PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARP-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007

Versión 1 - 20/04/2010

ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ X ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARP: FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

20 / 11 / 2017 MM/DD/AA _____ / ____ / ______ MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO: MARIA CARGO: SST

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP
EPS SALUD XYZ ARL SURA
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO FONDO DE PENSIONES ABC CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA ACTIVIDADES DE MENSAJERIA CÓDIGO CIIU5320
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
TE LO LLEVAMOS SEGURO S A S NI CC CE N.U PA 123456789-9
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CALLE 1C # 2 AB SUR -345
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
MEDELLIN ANTIOQUIA U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

HENAO JIMENEZ JAVIER ESTEBAN
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA 1234567 1 0 0 8 1 9 8 9 M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
HABITUAL
9621 TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
0 5 0 2
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

1 4 0 9 2 0 1 7 $1.000.000 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

1 8 1 1 2 0 1 7 1 0 3 0 LU MA MI JU VI SA X DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
0 4 3 0
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
MUERTE U R
(1) SI (2) NO DD/MM/AA MEDELLIN
__ / __ / __

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)
(3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué paso, cuándo,
dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:

Javier Esteban Henao Jiménez se encontraba realizando APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
la labor de mensajería el día sábado 18 de noviembre de CARGO No:
2017 cubriendo la ruta asignada en su turno de horas
extra, cuando siendo las 10:30 horas mientras se dirigía DECLARACIÓN

a la Calzado Cuidando tus pies SAS para entregar un

paquete reporta que tuvo un accidente de tránsito en la
Avenida Los Militares en la que se encontraba lloviendo FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
cuando se la presento caída, mientras se desplazaba en CC CE N.U TI PA
la motocicleta de propiedad del empleado que causa CARGO No:
lesiones en miembro inferior derecho con imposibilidad
DECLARACIÓN
de mover el mismo, recibe primeros auxilios por parte
de la comunidad y es trasladado en ambulancia con
destino a centro de salud más cercano para el manejo FIRMA:
de las lesiones.
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE

D D M M A A A
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
Persona: Javier Esteban Henao Jiménez.
Papeles: registros de asistencias a capacitaciones en prevención de riesgos, se cuenta con plan estratégico de seguridad vial registrado ante la secretaria de
tránsito, croquis del accidente.
Partes: motocicleta de propiedad del empleado que presenta fallas mecánicas en el momento del accidente.
Posición: el empleado se desplazaba en la Avenida Los Militares, carril derecho en cumplimento de su ruta con dirección hacia la empresa Calzado Cuidando tus
pies SAS, se constata que se encontraba lloviendo en el momento del accidente cuando se presentaron las fallas mecánica en la motocicleta en la que desplazaba,
que lo hacen perder el control generando una caída sobre el lado derecho del cuerpo recibiendo todo el peso de la moto sobre su pierna derecha causando fracturas
en los huesos de la tibia y peroné.
VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)
VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
ASPECTOS PREVENTIVOS E INADECUADOS
PARA e inadecuados para: evaluación de
necesidades, lubricación y servicio, ajuste /
021 CARENCIA DEL EQUIPO DE PROTECCION ensamble, limpieza / pulimiento FALTA DE JUICIO
092 RIESGO DE TRANSITO EN CALLES, CAMINOS Y
VIAS PUBLICAS MANTENIMIENTO DEFICIENTE FALTA DE EXPERIENCIA
039 FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES NO ES
ESPECIFICADOS 007 RESBALOSO

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar FECHA
AREA O PERSONA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE con una X en donde aplica) FECHA EJECUCION EFECTIVIDAD DE RESPONSABLE DE
VERIFICACION
CAUSAS DD/MM/AA LA MEDIDA VERIFICACION DE LA
FUENTE MEDIO PERSONA DD/MM/AA
EMPRESA
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL X 20/11/2017 30/11/2017 SST
EVALUACION DIARIA DE LA CONDICION DEL VEHICULO X 20/11/2017 30/11/2017 JEFE DE AREA
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DEL VEHICULO X 20/11/2017 30/11/2017 JEFE DE AREA
POLITICA DEL USO DEL EPP X 20/11/2017 30/11/2017 EMPLEADOR

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA HORA FIRMA

NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF

REP. COPASO (Necesario)

JEFE INMEDIATO (Necesario)

COORDINADOR SO (Necesario)

BRIGADISTA

REPRESENTANTE DE LA
EMPRESA USUARIA O CLIENTE
(Si aplica)

REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

POR

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARP-SURA NO SE HACE

RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DE LA PROTECIÓN
SOCIAL
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARP) _MM__ / DD___ / AA___
S A ARP-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007

Versión 1 - 20/04/2010

ECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

____ / ____ / ______ MM/DD/AA

CARGO: SST
CÓDIGO ARP

CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

SEDE PRINCIPAL
CIIU5320
NÚMERO
123456789-9
FAX

ZONA

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE

TRABAJO:

FAX

ZONA

N DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

SEGUNDO NOMBRE
ESTEBAN
SEXO

FAX

CARGO

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

RMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

IPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
AGUDA O ALERGIA

(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U

OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(81) ASFIXIA
(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(90) LESIONES MÚLTIPLES
(99) OTRO. (Especifique)
 MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO

MOVIMIENTO

(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA

EXTREMA

(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,

RADIACIONES O SALPICADURAS
(9) OTRO. (Especifique)

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

No:

FIRMA:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

No:

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME

DEL ACCIDENTE

A
ACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO

gos, se cuenta con plan estratégico de seguridad vial registrado ante la secretaria de

ánicas en el momento del accidente.

erecho en cumplimento de su ruta con dirección hacia la empresa Calzado Cuidando tus
cidente cuando se presentaron las fallas mecánica en la motocicleta en la que desplazaba,
ho del cuerpo recibiendo todo el peso de la moto sobre su pierna derecha causando fracturas

XAR)

EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

ntradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES

FALTA DE JUICIO

FALTA DE EXPERIENCIA

R BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

AREA O PERSONA
RESPONSABLE DE
VERIFICACION DE LA
EMPRESA

SST
JEFE DE AREA
JEFE DE AREA
EMPLEADOR

FIRMA
DOC IDENTIF

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARP-SURA NO SE HACE

ONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DE LA PROTECIÓN