Protocolos de Vigilancia Epidemiológica

Protocolos de la
Vigilancia Epidemiológica
Parte I
PERU/MINSA/OGE - 04/001 & Serie normas de vigilancia

epidemiológica en salud pública
Mayo del 2005
Lima, Perú
Serie normas de vigilancia epidemiológica en salud pública N° 001
Ministerio de Salud del Perú
Oficina General de Epidemiología
Camilo Carrillo # 402, Jesús María - Lima 11
Teléfono 433-6140 / 330-3403
Telefax 433-5428 / 433-0081 / 330-1534
Hecho el depósito Legal N°: 1501012004 - 5818

ISBN: 9972-820-48-3
URL: http://www.oge.sld.pe
postmaster@oge.sld.pe
Perú. Ministerio de Salud

Protocolos de vigilancia epidemiológica. Parte I. Lima: Oficina General de Epidemiología; 2004
N° de pág. 202; mapas; figuras; tablas
PROTOCOLOS/VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA/ DEFINICIONES DE CASO/ MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL/

NORMAS EN SALUD PÚBLICA/PERÚ.
Se autoriza la reproducción total o parcial bajo cualquier forma siempre y cuando se cite la fuente de procedencia y con
la debida autorización del Ministerio de Salud. La Oficina General de Epidemiología agradecerá cualquier comentario o
sugerencia al presente documento.
Portada:
De izquierda a derecha una niña con el signo de Romaña tomado del capítulo de la enfermedad de Chagas, personal de
epidemiología de la Dirección de Salud de Chota en trabajo de campo, cortesía del Dr. Carlos Gambirazio, finalmente, un
criadero de Anopheles sp., tomado del capítulo de malaria
Diseño de portada: Juan Gabriel Pardo Sotelo.

Ministerio de Salud
Oficina General de Epidemiología
ALTA DIRECCIÓN
Dra. Pilar Mazzetti Soler
Ministra de Salud
Dr. José Del Carmen Sara
Vice Ministro de Salud
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

Dr. Luis Antonio Nicolás Suárez Ognio
Director General
Dr. Luis Beingolea More
Director Ejecutivo
Oficina Ejecutiva de Vigilancia Epidemiológica
Dr. José Bolarte Espinoza
Director Sectorial
Oficina Sectorial de Vigilancia Epidemiológica
Compiladores
Dr. Luis Suárez Ognio

Médico Epidemiólogo PREC
Dra. Isabel Nakamoto Tamashiro

Dr. José Bolarte Espinoza

Blgo. Rufino Cabrera Champe

Biólogo, estudios de Maestría en Epidemiología
Cuidado de Edición
Blgo. Rufino Cabrera Champe
Diseño y Diagramación
Sr. Juan Gabriel Pardo Sotelo
v
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Presentación
La vigilancia epidemiológica, ha demostrado en las últimas décadas ser una de las herra-
mientas mas importantes con que cuenta la salud pública que nos permite tener un cono-
cimiento actualizado del estado de salud de la población, permitiendo identificar
precozmente los brotes o epidemias para su oportuna intervención y control. Asimismo,
conocer la tendencia de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica, su evolu-
ción mediante la observación de la curva epidémica, las regiones geográficas comprome-
. y los grupos poblacionales que tienen las mayores tasas de incidencia; no solo nos
tidas
brindan las evidencias científicas necesarias a quienes tenemos la responsabilidad de
.
tomar decisiones en la gestión sanitaria, sino también, nos permite evaluar los resultados
de las intervenciones e inversiones que el sector salud realiza en la prevención y el con-
trol de las enfermedades.
.
En 1991 ocurrieron dos sucesos importantes en la salud pública peruana, por un lado se
inició la epidemia del cólera, una de las epidemias mas grandes que sufrió la población
peruana, donde solo en el primer año de la epidemia, fueron notificados al Ministerio de
Salud más de 300 000 casos incluyendo 3000 muertes. De otro lado, en este año se noti-
ficaba el último caso de poliomielitis aguda en nuestro país. En ambos casos la vigilancia
epidemiológica jugó un papel importante; en el caso de la epidemia del cólera, permitió
determinar el patrón de diseminación y orientar la atención de los pacientes y las medi-
das de prevención y control. En el caso de la poliomielitis aguda, la vigilancia de las
parálisis flácidas permitió detectar los últimos casos, alrededor de los cuales se realizaron
las estrategias de vacunación que incluyeron los barridos nacionales. Estas dos situacio-
nes son solo ejemplos de la contribución de la vigilancia epidemiológica a la salud públi-
ca.
La vigilancia epidemiológica se inicia desde los servicios de salud, donde los profesiona-
les y otros trabajadores de la salud aplican el protocolo de vigilancia con la "sospecha" de
un caso de una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiológica, luego se inicia inmediata-
mente la investigación del caso que permite reclasificarlo como "probable" y luego como
"confirmado" o "descartado"; en cada uno de estos pasos se cumplen normas de notifica-
ción, evaluación clínica, investigación de antecedentes, investigación de contactos, se
obtienen las muestras para laboratorio, y finalmente se efectúan las medidas de preven-
ción y control en el núcleo familiar y la comunidad. Esta información fluye rápidamente
a través de las redes de servicios de salud, las oficinas de epidemiología de las direcciones
regionales de salud, y finalmente llega a la Oficina General de Epidemiología donde, una
vez procesadas y analizadas se toman las decisiones más adecuadas y se informa a la
Alta Dirección del Ministerio de Salud y a los organismos internacionales de salud en
cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional y otros acuerdos internacionales
de salud.
La Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud ha preparado el presente

documento técnico "Protocolos de Vigilancia Epidemiológica", que en esta primera parte
nos presentan los protocolos que corresponden a 13 enfermedades y daños prioritarios
para la salud pública peruana. Este documento nos presenta en forma muy esquemática
y práctica las medidas que deben ser realizadas por el personal de los servicios de salud,
desde la sospecha del caso; además de tener la fortaleza por ser fruto de la experiencia
de los epidemiólogos peruanos que en los últimos 15 años han sido los responsables de
conducir la vigilancia epidemiológica en el Perú en el nivel local, regional y nacional.
El MINSA presenta ante el Sector Salud y de la sociedad peruana este documento técni-
co, que estoy segura es una herramienta importante para el mejor desempeño en nues-
tro trabajo por la salud de los peruanos.
Dra. Pilar Mazzetti Soler

Ministra de Salud
Agradecimientos
La Oficina General de Epidemiología agradece la participación de las personas que han

hecho posible esta publicación al Dr. Rogger Zapata, Blgo. Fernando Chapilliquén y
Dr. Carlos Gambirazio que han contribuido significativamente al plan de elaboración
de este documento y que ha sido prácticamente la columna vertebral para su elabora-
ción.
En la redacción del documento al Dr. Manuel Espinoza y Dr. Eduardo Ticona del Hos-
pital Nacional Dos de Mayo, por la elaboración de las primeras versiones de los algoritmos
y revisión del texto de algunos protocolos. Asimismo, a los alumnos de la cuarta promo-
ción del Programa de Entrenamiento de Epidemiología de Campo (PREC) que partici-
paron en este proceso.
Al Dr. Carlos Gambirazio Carbajal, por haber redactado los primeros borradores del
protocolo de cólera y al Blgo. Miguel Luna por haber elaborado los gráficos y mapas.
Al Lic. Luis Roldán por el apoyo en la estandarización de las fichas clínico-

epidemiológicas y por la elaboración de los gráficos para la sección de situación
epidemiológica y tendencias.
Asimismo, se agradece a los epidemiólogos que realizaron sugerencias a los protocolos

durante la RENACE 2003, en la ciudad de Ica, que ha permito mejorar la presentación
del documento en cuanto a su estructura y contenido. A la Dra. Liduvina Gonzáles por
las acertadas observaciones a algunos protocolos.
A todos los revisores anónimos de nuestra oficina y de otras instituciones que han per-
mitido mejorar el contenido, la calidad y la legibilidad de los protocolos de vigilancia
epidemiológica.
Al equipo técnico de la Dirección de Salud de Lima Ciudad y a sus Redes por haber
participado en la validación del protocolo de Sarampión/Rubéola.
Al Dr. Alan Bisso por le revisión de las versiones finales de los protocolos.
También se agradece la participación de la TM. Carmen Aranzamendi por haber parti-

cipado en la recopilación de la información bibliográfica y elaboración de los primeros
borradores de algunos protocolos.
Contenido
Presentación
...................................................................................................................................
Fiebre amarilla.........................................................................................................
Rogger Zapata Torres
Julio Ruiz Olano
Cólera .......................................................................................................................
Luis Suárez Ognio
Peste...........................................................................................................................
Jorge Gómez Benavides
Malaria......................................................................................................................
Luis Beingolea More
Fernando Chapilliquén Alban
Rufino Cabrera Champe
Carlos Mariños Anticona
Dengue y dengue hemorrágico................................................................................

Luis Beingolea More
Fernando Chapilliquén Alban
Carlos Mariños Anticona
Leishmaniasis............................................................................................................
Enfermedad de Chagas............................................................................................
Sarampión y Rubeóla...............................................................................................
Rogger Zapata Torres
Maria Ticona Zegarra
Carbunco o ántrax....................................................................................................
Rabia urbana y silvestre............................................................................................

Ofidismo....................................................................................................................
Muerte materna........................................................................................................
Omar Napanga Saldaña
Judith Fabain Manzano
Fichas de notificación e investigación (Anexo).......................................................
Glosario ....................................................................................................................
Siglas y acrónimos usados en este documento
INS : Instituto Nacional de Salud.
INRENA : Instituto Nacional de Recursos Naturales.
MINSA : Ministerio de Salud.
OGE : Oficina General de Epidemiología.
OMS : Organización Mundial de la Salud.
OPS : Organización Panamericana de la Salud.
PREC : Programa de Especialización en Epidemiología de

Campo.
RENACE : Red Nacional de Epidemiología.
SENASA : Servicio Nacional de Sanidad Agraria.

Características clínicas y Agente etiológico

epidemiológicas
La fiebre amarilla es producida por un virus
Descripción ARN del grupo de Arbovirus, familia
Flaviviridae, género Flavivirus, al cual tam-
Enfermedad febril aguda de corta duración, bién pertenecen otros virus como del dengue,
trasmitida por mosquitos y causada por el vi- virus del Nilo del Este y del Oeste, virus en-
rus de la fiebre amarilla1. Es enzoótico y no cefalitis de Saint Louis, entre otros, por lo cual
tiene tratamiento específico, pero puede pre- existe la posibilidad de una reacción cruza-
venirse mediante la vacunación. El cuadro clí- da con estos virus2. El virus de la fiebre ama-
nico varía desde formas asintomáticas -o en- rilla tiene un solo serotipo.
fermedad febril moderada (90%) de evolución
favorable- hasta formas graves con sangrado Distribución
masivo con una letalidad hasta 50% 2.
Se reconocen tres fases: La fiebre amarilla silvestre está distribui-
Congestiva o roja. da en las regiones tropicales de América
Dura aproximadamente 3 días. Es de inicio Latina (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador
brusco y se manifiesta con síntomas genera- y Perú) y del África 5. En nuestro país se
les, como: fiebre, escalofríos, cefalea inten- han identificado 12 cuencas endémicas
sa, lumbalgia, postración, eritema facial, in- ubicadas en la vertiente oriental de los
yección conjuntival, náuseas y vómitos. En Andes en la región selva baja (80 a 400
esta fase hay presencia del virus en la san- msnm) y selva alta (400 a 1000 msnm).
gre (viremia)3. Ellas son: 1.Río Huallaga (Huánuco y San
Remisión. Martín); 2. Río Urubamba (Cusco); 3. Río
Dura de horas hasta 2 días. Se observa caí- Tambo (Junín); 4. Río Marañón - Bajo
da de la temperatura y disminución de los Huallaga - Amazonas (Amazonas y
síntomas que provocan una sensación de Loreto); 5. Ríos Tambopata - Alto Inambari
mejoría en el paciente1. (Madre de Dios y Puno); 6. Río Apurimac
Intoxicación, amarilla o icterohemorrágica. - Ene (Ayacucho y Cusco); 7. Río Pachitea
Dura hasta 10 días. Reaparecen los sínto- (Huanuco, Pasco y Ucayali); 8. Río Madre
mas generales, predomina la insuficiencia de Dios (Madre de Dios); 9.Río Ucayali
hepática caracterizada por ictericia y mani- (Ucayali); 10. Ríos Mantaro - Ene (Junín);
festaciones hemorrágicas como hematemesis 11. Ríos Santiago y Cenepa; 12.Río
("vómito negro"), melena, epistaxis, y hemo- Chinchipe. (Mapa)
rragias de cavidad oral. Además, hay com-
promiso renal caracterizado por manifesta- Reservorio
ciones de oliguria/anuria, albuminuria y
postración intensa. El pulso es lento, a pe- El hombre infectado es el reservorio de la fie-
sar de la fiebre elevada (signo de Faget) y bre amarilla urbana. En el ciclo selvático son
finalmente, aparece encefalopatía hepática, los primates no-humanos (monos) y, posible-
choque y muerte3-4. mente, algunos marsupiales arborícolas4.
Complicaciones
Los pacientes pueden presentar parotiditis Modo de transmisión
supurativa, neumonía bacteriana o morir
durante la convalecencia, debido a daño del No se ha comprobado transmisión de perso-
miocardio o arritmia cardíaca. na a persona, se transmite a humanos por
picadura de mosquitos infectados (Figura 1).
Diagnóstico diferencial Se describen dos ciclos:
Las formas leves y moderadas de la fiebre a) Urbano. Transmitido por el mosquito do-
amarilla son difíciles de diferenciar de otras méstico Aedes aegypti infectado con el virus
enfermedades febriles, por lo cual es impor- por alimentarse de sangre de personas en-
tante conocer bien el cuadro clínico y los fermas.
antecedentes epidemiológicos. Las formas b) Selvático. Transmitido por mosquitos sil-
severas o fulminantes deben diferenciarse de vestres pertenecientes al género Haemagogus
la malaria por Plasmodium vivax o P. y Sabethes y otros que han picado animales
falciparum, leptospirosis, formas fulminantes enfermos. En el Perú, se han identificado el
de hepatitis B y D, dengue clásico o hemo- H. janthinomys, S. belisarioi y A. fulvus7.
rrágico, bartonelosis y septicemias4.
Fiebre amarilla 3
Fiebre amarilla
puede transmitir el virus al mosquito y esto

ocurre entre 24 y 48 horas antes de que
presente la fiebre hasta los primeros 5 días
de la enfermedad.
Susceptibilidad
Todas las personas que no han sido

inmunizadas son susceptibles de infectarse.
Inmunidad
Figura 1. Ciclo de transmisión de la fiebre amarilla La inmunidad es permanente cuando una

persona adquiere la infección en forma na-
tural1. La vacuna protege emtre 30 y 35 años
Período de incubación y probablemente de por vida 8-9. La resisten-
cia para adquirir la fiebre amarilla puede
En el ser humano es entre 3 y 6 días después estar asociada con inmunidad cruzada al
de ser picado por el vector. En A. aegypti el dengue u otros flavivirus10.
período de incubación es entre 9 y 12 días1.
El mosquito se mantiene infectado el resto Letalidad
de su vida (50% de vectores mueren en 7
días y 95% mueren en un mes). En la forma clásica varía entre 20% y 50%.
El paciente fallece, generalmente, entre el
Período de transmisibilidad 7mo al 10mo día10, situación que depende
de la fase clínica en que se encontraba en el
Es el tiempo en que una persona infectada momento de su captación.
4 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Situación epidemiológica y tendencias en el país
Mapa. Distribución de casos notificados

de Fiebre Amarilla.
Perú 1994-2003
Código* Departamento
1 Amazonas
5 Ayacucho
8 Cusco
10 Huánuco
12 Junín
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
21 Puno
22 San Martín
25 Ucayali
Fuente: MINSA OGE-RENACE
* Código por departamentos.
En el mapa se presenta los distritos que notifica-

ron casos de fiebre amarilla en el Sistema de Vi-
gilancia de la OGE/RENACE entre 1994 y 2003.
Como se aprecia, los casos proceden de la cuenca
amazónica.
En el gráfico siguiente se muestra la tendencia
por semana epidemiológica de los casos de fie-
bre amarilla. El mayor número de casos se ha
reportado en el año 1995, después de ese año la
curva se ha mantenido en forma sostenida, a ex-
cepción del año 2000.
Fiebre amarilla 5
Fiebre amarilla
Vigilancia epidemiológica población, para ello se requiere coordinar

y anticipar estratégicamente las acciones
Antecedentes y justificación de vigilancia. De otro lado, esta enferme-
dad es de importancia para la salud públi-
La fiebre amarilla ocurre en regiones sel- ca internacional y es objeto de vigilancia y
váticas y es mantenida por la transmisión notificación internacional; su reporte in-
del virus entre monos, u otros mamíferos, mediato es requerido universalmente de
con la participación de los mosquitos. La acuerdo al Reglamento Sanitario Interna-
transmisión a los humanos ocurre en loca- cional.
lidades intermedias (zonas de transición)
entre áreas urbanas y selváticas, a partir Objetivos
de estas puede ingresar al ciclo urbano a
través del A. Aegypti cuando se dan facto- General
res de riesgo predisponentes como cober-
turas bajas de vacunación o índice aédico Detectar precozmente áreas de transmisión del
superior al 5 %. Las epidemias se presen- virus salvaje de la fiebre amarilla.
tan en forma cíclica con intervalos de si-
lencio epidemiológico entre 5 y 10 años. Específicos
Entre 1987 y 1998 se produjeron las tres
más grandes epidemias en el Perú . Desde a. Notificar inmediatamente un caso de fie-
los años 50 no se presenta el ciclo urbano bre amarilla selvática.
de la enfermedad en el Perú. b. Vigilar los factores de riesgo en la pobla-
ción residente y migrante, epizootias y den-
La vigilancia epidemiológica de la fiebre sidad vectorial.
amarilla debe comprometer a todos los sec- c. Evitar la reurbanización de la fiebre ama-
tores involucradas en ella y debe ser ca- rilla selvática.
paz de predecir y detectar tempranamen- d. Evaluar la efectividad de las medidas de
te un brote antes que estos afecten a la control.
Definición de caso: fiebre amarilla

Caso probable Detección del secuenciamiento genético del
Toda persona de cualquier edad procedente virus de fiebre amarilla por PCR (reacción
de zona endémica de fiebre amarilla, que en cadena de la polimerasa).
presenta fiebre de inicio agudo seguido por Por nexo epidemiológico
ictericia y/o uno de los siguiente criterios: 1) Contacto de uno o más casos probables
sangrado de mucosa nasal y de encías, o san- con uno o más casos confirmados, proce-
grado digestivo alto (hematemesis o melena); dentes de la misma área endemo -
2) muerte 3 semanas después de haberse ins- enzoótica.
talado la enfermedad. Contacto de un caso probable que fallece
en menos de 10 días, sin confirmación
Caso confirmado laboratorial y que provenga de área don-
Por laboratorio de hay casos confirmados.
Todo caso probable cuyo resultado de labo-
ratorio es positivo por uno o más de los mé- Caso confirmado
todos siguientes: Todo caso que después de la investigación
En suero no cumple con el criterio de caso probable o
Aislamiento del virus de la fiebre amarilla que tiene resultados negativos en el labora-
Presencia de IgM específica para fiebre torio.
amarilla o un aumento de 4 veces o más
de los niveles de IgG en muestras de suero Caso sospechoso*
pareadas (agudo y convaleciente) Es todo paciente con fiebre e ictericia de ini-
Detección del secuenciamiento genético del cio agudo y procedente de zona enzoótica.
virus de fiebre amarilla en suero por PCR
(reacción en cadena de la polimerasa). Caso asociado a vacuna**
En tejidos Caso probable con antecedente de haber sido
Muestra de hígado por inmuno- vacunado 10 días antes del inicio de la icte-
histoquímica (postmortem). ricia.
fiebre amarilla
6 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
inmediata y obligatoria por la vía más rápi-

Caso sospechoso* da (teléfono, fax o correo electrónico) al ni-
vel inmediato superior y dentro de las 24
Sólo se usa en: horas de conocido el caso. La ficha de inves-
a. Caso de epidemia con la finalidad de cap- tigación clínico-epidemiológica debe enviarse
tar oportunamente una mayor cantidad obligatoriamente a OGE-MINSA.
de casos.
b. Lugares donde se sospeche pueda ocurrir El cumplimiento de una adecuada notifica-
un incremento de la actividad epidémica. ción es responsabilidad de las autoridades
de salud regionales y nacionales. Todo caso
será investigado y finalmente clasificado
como caso confirmado o descartado.
Caso asociado a vacuna **
Flujo de notificación
En estos casos en que se sospeche la asocia-
ción a la vacuna será muy importante docu- En el sector público el flujo será ascendente
mentar la vacunación y tomar muestras para a partir del nivel en donde se detecta un caso
asilamiento viral. Su investigación se mane- (puesto de salud, centro de salud; microrred,
jará como ESAVI. red, epidemiología DISA, Oficina General de
Epidemiología (OGE), Dirección General de
Salud a las Personas, Instituto Nacional de
Notificación Salud (INS), OPS y OMS. El sector privado
notificará al nivel que se establezca en coordi-
Los casos probables de fiebre amarilla urba- nación con la DIRESA o con quién designe.
na o selvática son de notificación individual
Medidas de prevención y Se debe vacunar a través de:

control Puesto fijo. Ubicados en zonas de acceso
obligado de migrantes hacia zonas endemo
Medidas de prevención - enzoóticas. Deben ser permanentes y fun-
cionar en horarios que aseguren la mayor
Existen dos escenarios geográficamente di- captación de personas a vacunar.
ferentes, pero ligados por fenómenos socia- Vacunación regular. Ofertar la vacuna
les y económicos: i) zonas enzoóticas (endé- antiamarílica en todos los establecimien-
micas) y ii) zonas expulsoras (no endémicas) tos de salud a personas susceptibles (no
en las cuales se implementarán oportuna- vacunadas).
mente estas medidas.
b. Vigilancia de los factores de riesgo
Prevención para zonas enzoóticas Vigilancia de epizootias. Coordinar con
SENASA, INRENA u otras entidades a ni-
a. Inmunización vel local para establecer la vigilancia de
La vacuna antiamarílica (17 D de virus ate- muerte de monos o de marsupiales por fie-
nuado) es la forma más efectiva para pre- bre amarilla (epizootia). La vigilancia comu-
venir y evitar la dispersión de los casos hu- nal con participación de promotores, líde-
manos. Se aplica 0,5 mL de la vacuna por res comunales, autoridades, entre otros, es
una sola vez, por vía subcutánea, a perso- útil para desarrollar esta actividad.
nas susceptibles mayores de 9 meses de Coberturas de vacunación. Monitorear las
edad (residentes, turistas, migrantes u coberturas por localidad o distrito. Será ne-
otros grupos de riesgo no vacunados). Se cesaria la participación de promotores y
debe vacunar 10 días antes de ingresar a líderes comunales.
zonas enzoóticas. La eficacia de la vacu- Identificar áreas de expansión de fron-
na es cercana al 100 %11. tera agrícola. Registrar esta información
a través de líderes comunales, autoridades
locales o de agricultura. La identificación
No se deben vacunar a los menores de 9 y extensión de estas áreas debe graficarse
meses, a mujeres durante el primer trimes- en un mapa.
tre de embarazo3, ni a pacientes con com- Establecer el flujo migracional. Tiene el
promiso inmunológico. propósito de identificar los lugares de pro-
cedencia de la población migrante para
Fiebre amarilla 7
Fiebre amarilla
focalizar la vacunación. Se realizará dos b. Educación Sanitaria

veces al año: uno entre febrero y marzo, y Se impartirá los mismos contenidos des-
otra entre octubre y noviembre. critos para zonas enzoóticas, priorizando
Procedimiento: la promoción de la vacunación.
1. Aplicar la encuesta (Anexo 1) en horas
y puntos de llegada de los medios de VIGILANCIA
transporte.
2. Identificar y registrar los colaterales en La fiebre amarilla está asociada a la migra-
la ficha de investigación de un caso sos- ción y tiene un comportamiento estacional
pechoso o confirmado. que permite estimar el periodo de aparición
3. Consolidar los datos del ítem "Trabajo o incremento de casos; por este motivo la vi-
de campo" de la ficha de investigación gilancia (Figura 2) se plantea en dos situa-
por localidad, distrito y departamento. ciones:
4. Enviar los consolidados a la OGE al tér-
mino de cada período. (Abril y diciem- I. Período de pre brote o interepidémico
bre).
5. OGE canalizará la información consoli- Epidemia
dada al nivel central y DISAS expulsoras. Aparición de un caso confirmado de fiebre
amarilla en áreas endémicas o enzoóticas.
c. Educación sanitaria
Se impartirá en lugares de mayor ingreso Sospecha de brote
de migrantes en las zonas enzoóticas o de Se sospechará de un probable brote cuando
salida en áreas expulsoras. Es una activi- exista uno o más de los siguiente elementos:
dad permanente, para ello se establecerán i) incremento inusual de notificación de ca-
coordinaciones inter e intrasectoriales. La sos sospechosos (posibles); ii) desviación del
oficina de comunicaciones de la DISA debe comportamiento usual de síndromes febri-
garantizar que las acciones y mensajes se les, ictéricos, o hemorrágicos; iii) epizootias
preparen con la debida anticipación en zonas enzoóticas; iv) zonas de silencio
. Objetivo. Educar a la población sobre: epidemiológico en las últimas 52 semanas
1. Riesgo de enfermar o morir si se in- epidemiológicas.
gresa a zonas enzoóticas sin haber
sido vacunado por lo menos 10 días
antes, y Este concepto permitirá identificar áreas don-
2. Identificar signos de alarma para de- de hay un comportamiento anormal de al-
mandar una atención inmediata. gunas patologías o síndromes y donde la vi-
. Estrategias. Comunicación inter perso- gilancia debe hacer más sensible.
nal en establecimientos de salud: char-
las informativas en salas de espera, uso
de medios masivos de comunicación: Objetivos
perifoneo, diarios locales, radio, decla- a. Identificar el comportamiento inusual de
ración de autoridades locales, sermones patologías consideradas en el diagnósti-
dominicales, entre otros. co diferencial de fiebre amarilla.
b. Identificar el comportamiento anormal
d. Saneamiento básico y vigilancia de síndromes relacionados: febril, ictéri-
entomológica co, hemorrágicos febriles, etc.
Con el objetivo de prevenir siste- c. Reconocer las áreas geográficas poten-
máticamente el incremento de la población ciales de transmisión activa.
vectorial se debe evaluar periódicamente d. Intensificar las acciones de vigilancia y
el índice aédico. (Ver medidas de preven- vacunación en las áreas identificadas.
ción de dengue y dengue hemorrágico)
Procedimiento
Prevención para zonas expulsoras a. Análisis de la morbilidad/mortalidad.
La mayoría de los casos de fiebre amarilla
a. Inmunización el cuadro clínico es leve o subclínico y es
Se vacunará rutinariamente, o en campa- similar a otras enfermedades; por esta ra-
ña, a la población de localidades identifi- zón, el personal de las DISAs deben man-
cadas como expulsoras de migrantes por tener un elevado índice de sospecha y ana-
el estudio de procedencia. lizar oportuna y sistemáticamente los ca-
sos de fiebre que no responden a
8 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
antimaláricos o antibióticos. También se fallecidos por hepatitis o muertes no ex-

evaluará el incremento en la incidencia de plicadas en presencia de fiebre .
Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiológica de la fiebre amarilla
b. Detección precoz de un caso. II. Período epidémico

En áreas enzoóticas el personal, especial-
mente médico, buscarán en los pacientes Objetivo
que acudan a consulta con enfermedad
leva o moderada, signos sugestivos de fie- Evaluar la posible expansión del brote y la
bre amarilla: fiebre casi siempre presente, posibilidad de controlar el mismo.
signo de Faget`s: frecuencia cardiaca len-
ta en relación a fiebre elevada, congestión Procedimiento
de conjuntiva, cara y cuello, enrojecimien-
to de la lengua y su borde y punta, y dis- Generar la alerta epidemiológica para to-
cretas hemorragias gingivales12. Se tendrán dos los establecimientos involucrados o
en cuenta que estas formas pueden ocu- según la magnitud a toda la DIRESA.
rrir en niños de corta edad que recibieron Ampliar el uso de la definición de caso.
anticuerpos vía transplacentaria. En nues- Análisis conjunto con el personal de los
tro país hubo un ligero incremento en el establecimientos de salud de la epidemia
número de casos en menores de 15 años priorizando aspectos relacionados con su
en las primeras semanas epidemiológicas tendencia, sus posibilidades de control y
del año 200413. recursos disponibles para ello.
c. Vigilancia del síndrome ícterohemo - INVESTIGACIÓN

rrágico.
En pacientes portadores de este síndrome Los casos captados deben investigarse en
se priorizará el descarte de fiebre amarilla considerando siete pasos básicos:
mediante exámenes de laboratorio. 1. Notificación inmediata, antes de las 24 ho-
ras de conocido el caso
2. Elaboración de la ficha de investigación:
Se recomienda el uso de la definición de caso llenado completo de datos solicitados. Es
sospechoso en lugares identificados en este muy importante conocer el estado vacunal
momento, donde hay un "comportamiento y debe ser documentado.
anormal" es recomendable.
Fiebre amarilla 9
Fiebre amarilla
3. Obtener muestra de suero para exámenes MEDIDAS DE CONTROL EN ZONAS

de serología y cultivo y/o de segunda ENZOÓTICAS
muestra de suero si es necesario. Si es fa-
llecido actuar de acuerdo a lo indicado. Participación de otros actores sociales.
4. En un mapa o croquis construir el área de La fiebre amarilla se abordará en forma
transmisión. Señalar áreas de expansión multisectorial (agricultura, transporte, edu-
agrícola. cación, etc.); y con participación de las orga-
5. Elaborar un listado de los colaterales a par- nizaciones de base. Una primera acción es
tir de la ficha epidemiológica y programar organizar o convocar al comité local de lu-
su seguimiento hasta por una semana. cha contra la fiebre amarilla (COLFA). Se
6. Medidas de control. Son de inicio inme- recomienda:
diato, no se espera resultado de laborato- Presentar la situación actual, los riesgos,
rio. epizootias y acciones a seguir.
Vacunación de bloqueo Negociar responsabilidades del comité: di-
Búsqueda activa de febriles con la defi- fusión logística, presupuesto, etc.
nición de caso sospechoso y obtener Evaluar la respuesta y presentar los resul-
muestras para laboratorio. tados al comité.
Monitoreo rápido de coberturas. Planificar actividades comunicacionales.
7. Investigación entomológica en busca del Mantener informado regularmente al co-
vector y enviar muestras al laboratorio re- mité.
gional y/o al INS.
8. Clasificación final de casos Medidas específicas para evitar la evitar
la expansión del brote
Dos aspectos muy importantes que no se debe
dejar de hacer es: Vacunación antiamarilica de bloqueo.
Vacunar a los migrantes, agricultores, tu-
a. Evaluar la capacidad de respuesta local. ristas, etc en toda la comunidad donde se
¿Hay un adecuado manejo de las mues- presentó el caso o centros laborales acce-
tras?, ¿El (os) casos están siendo tratados sibles. La mejor estrategia es casa por casa.
adecuadamente?, ¿Hay suficientes Vigilancia de febriles. Monitorear la apa-
insumos y personal (trabajadores capaci- rición de febriles hasta 14 días después de
tados, líquidos EV, vacunas, mosquiteros, haber vacunado al último poblador.
etc.)?. El personal ¿Puede intervenir sobre Control vectorial. Un aumento en la den-
la población de vectores y criaderos? y sidad vectorial y de los casos confirmados
¿Pueden conducir una campaña de vacu- incrementan el riesgo de urbanización de
nación?. Las recomendaciones que se den la fiebre amarilla. Debe realizarse la des-
para el control siempre deben considerar: trucción de criaderos y rociado químico
Promoción, vacunación, vigilancia, y se- (ver dengue) y uso de mosquiteros con la
guimiento de "colaterales" o contactos. participación de la comunidad.
b. Análisis en tiempo espacio y persona, Disminución de la letalidad y manejo

considerar: clínico
Persona: ¿Cuantos casos y/o fallecidos
hay? ¿Cuál es la tasa de letalidad?, ¿Cuál Los servicios deben establecer un sistema de
es la tasa de ataque específica por edad y referencia y contrarreferencia institucional
sexo?, ¿Cuál es el estado vacunal por eda- y comunitario que asegure el traslado opor-
des? y ¿Cuál es la tasa de ataque según tuno y tratamiento precoz del paciente.
estado vacunal?.
Lugar: Establecer los corredores sociales y
económicos de la zona donde ocurren los La captación precoz y tratamiento proto-
casos. ¿El brote puede o se está diseminan- colizado oportuno contribuye a disminuir la
do a nuevas áreas?, ¿Hay establecimien- letalidad
tos de salud accesibles en la zona afecta-
da? y ¿Hay dificultades para la referencia
contrarreferencia?. No existe tratamiento específico. En forma
Tiempo: Construir gráficos mostrando el general se recomienda:
número de casos y fallecidos por semana Evaluación clínica y obtención de un per-
epidemiológica. fil hematológico, bioquímico y urinario.
10 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
En la fase inicial el paciente debe estar Indicadores para la evaluación de la

en reposo absoluto y cubierto con mos- vigilancia epidemiológica
quitero para ser protegido de las pica-
duras y evitar la diseminación de la en- Se proponen los siguientes indicadores:
fermedad.
Hidratar con suero oral. a. Tasa de incidencia:
Evaluar la función renal (evitar o tratar
el desequilibrio hidroelectrolítico) y la Número de casos de fiebre amarilla en un período x 100 000
albuminuria, ambos son indicadores de Número de población total expuesta en este período
gravedad del paciente. Los cuadros clá-
sicos o fulminantes requieren hospitali-
zación inmediata para tratamiento de so- b. Tasa de letalidad:
porte.
En cuadros severos seguir el protocolo Número de fallecidos por fiebre amarilla x 100 000
de tratamiento de la encefalopatía hepá- Número de personas enfermas por fiebre amarilla
tica y hemorragia digestiva para preve-
nir la hipovolemia y el shock 2.
c. Porcentaje de casos con notificación inme-
diata: estándar 100 %.
Nunca aplicar inyecciones intramusculares d. Porcentaje de casos investigados en las pri-
meras 48 horas de notificado: estándar:
100%.
Información NOTI e. Porcentaje de casos con investigación com-
pleta (visita domiciliaria, ficha clínico-
Todos los casos se ingresan a la base NOTI. epidemiológica completa y censo de cola-
Se obtendrán reportes semanales sobre la si- terales) estándar: 100 %.
tuación de la fiebre amarilla, el cumplimien- d. Porcentaje de casos con medidas de con-
to de los indicadores y clasificación de los trol ejecutadas, estándar: 100 %.
casos para adoptar las medidas pertinentes. f. Porcentaje de casos probables con mues-
La base se actualizará continuamente para tras adecuadas de suero enviada a labo-
evitar la acumulación de casos en condición ratorio referencial o INS dentro de las 72
de probables. horas de haber sido notificado, estándar:
> 80%.
Monitoreo g. Porcentaje de resultados de laboratorio en-
viados al laboratorio regional o INS en un
Se hará empleando la tabla semanal de cla- tiempo menor de 2 días de haber recibido,
sificación de casos y cumplimiento de estándar: > 80%.
indicadores (Anexo 2) esta última es de dis- h. Porcentaje de cobertura vacunal con va-
tribución nacional y se trabajará conjunta- cuna antiamarílica en población residen-
mente con el INS. te en áreas de riesgo, estándar: 100 %.
i. Porcentaje de casos fatales con necropsia
y obtención de muestra para inmuno
histoquímica: 100 %.
Diagnóstico de laboratorio Muestras para examen serológico (ELISA

de captura IgM)
Consideraciones
Obtención de suero
Los laboratorios de referencia regional reali- Colectar 10 mL de sangre venosa y luego
zan la prueba por ELISA de detección de Ig proceder a su centrifugación, si no se dispo-
M de la fiebre amarilla. Sólo si el laboratorio ne de centrífuga dejar reposar la muestra y
cumple con las normas de control de cali- esperar la retracción del coágulo, luego se-
dad del diagnóstico está autorizado para parar el suero en dos partes iguales
emitir resultados de este tipo. Estos labora- (alícuotas). Todo caso debe tener siempre
torios deben enviar al INS las muestras de sueros pareados:
suero y tejidos para aislamiento viral, detec- Primera muestra obtenida de un paciente
ción de ARN viral, estudio anato- que tenga no más de 7 días de enferme-
mopatológico e inmunohistoquímico. dad (fase aguda).
Fiebre amarilla 11
Fiebre amarilla
Una segunda muestra de un paciente en Envío

fase convaleciente entre los 8 y 15 días La muestra debe enviarse al INS inmediata-
(máximo 30 días) después de obtener la mente después de haber sido obtenida y acom-
primera muestra. Si está hospitalizado pañada de la ficha clínico-epidemiológica.
debe obtener la segunda muestra antes del
alta o de un posible deceso del paciente. Muestras para examen de histopatología
e inmunohistopatología.
Conservación
Mantener el suero en refrigeración entre 4° Obtención
y 8° C. La muestra para la prueba de inmuno-
peroxidasa debe obtenerse por necropsia to-
Envío tal o parcial:
La muestra debe enviarse de inmediato al Total (anatomía patológica). Se obtiene te-
laboratorio regional y/o al INS en condicio- jido de hígado, bazo o riñón de 3 a 2 cm
nes de refrigeración, debidamente rotulada por lado, si el cadáver esta al medio am-
y acompañada de su respectiva ficha clíni- biente dentro de las 24 horas de fallecido
co-epidemiológica . el caso, pero si está en cámara fría el teji-
do puede obtenerse hasta 48 horas después
del deceso.
Ante un resultado indeterminado se obtendrá Parcial (biopsia). Se puede usar el visce-
una muestra adicional, si carece de ella se ana- rótomo. Obtener fragmentos de hígado,
lizará el cuadro clínico y epidemiológico para bazo o riñón enteros no mutilados.
confirmarlo o descartarlo.
Conservación
La muestra no requiere refrigeración para su
Muestras para aislamiento viral y conservación, se coloca inmediatamente en
detección de ARN viral (diagnóstico formol al 10% en un volumen cinco veces
molecular) mayor que el volumen de la muestra. Si no
hay formol puede ser fijada en alcohol co-
Obtención de sangre rriente.
Obtener la sangre, como se ha descrito ante-
riormente, de un paciente en fase aguda y Envío
proceder a separar el suero de inmediato. Como se ha descrito para el aislamiento viral
o el diagnóstico molecular; sin embargo, debe
Conservación asegurarse que el frasco esté herméticamen-
Las muestras, desde su obtención, deben te cerrado.
conservarse en medios estériles.
De preferencia deben congelarse entre -20° Rotulación
y -70 °C, si no fuera así, enviar inmediata- Toda muestra debe ser rotulada con los si-
mente en un recipiente que mantenga una guientes datos: nombre, edad, localidad, fe-
temperatura entre 4° y 8° C, empleando cha de toma, fecha de envío, dirigido al la-
cojines de hielo. boratorio regional o al INS.
Coordinar con el laboratorio de referencia
para el apoyo respectivo y se garantice la Muestra postmorten de monos
conservación de la muestra.
La muestra debe obtenerse bajo los mismos
procedimientos establecidos para humanos
Evitar los cambios bruscos de temperatura y procesars para el aislamiento viral, la de-
porque pueden alterar los resultados. tección de ARN viral y el diagnóstico
anatomopatológico.
12 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la fiebre

amarilla
1. Identificar aparición Evaluación de los casos según
de casos semanas epidemiológicas
PRE- BROTE
2. Incrementar índice Estudio migración.

de sospecha Revisión de morbilidad.
Alertar personal médico.
Evaluar Caso probable fiebre amari- BROTE

condición lla
clínica
Notificación dentro de 24 hrs

Hospitalización al nivel inmediato superior.
NO
SI
Asegurar Manejo
seguimiento según
protocolo - Ficha completa
Investigación - Obtener muestras pareadas
antes de 48 h. - Medidas de control.
- Identificar área de transmisión.
Notificación dentro de 24 h al - Referencial: serología.

nivel inmediato superior. - INS: aislamiento/cultivo.
Coordinar NO Resultado
con Lab serología en 2
Ref y/o INS días
SI
NEGATIVO Valor POSITIVO Post vacunal

IgM (-) indetermina- IgM (+) (?)
do
Descartar el caso Obtener segunda Caso confirmado Investigar como

Reforzar vigilancia muestra (emergencia ESAVI
sanitaria)
NEGATIVO Identificar áreas

IgM (-) de transmisión
Búsqueda Seguir Vacunar en Evaluar

activa colaterales por corredores capacidad
1 semana sociales respuesta EE SS
Nuevo caso(s)
Evaluar uso de definición
de caso sospechoso
Fiebre amarilla 13
Fiebre amarilla
Referencias bibliográficas Prevention. Yellow fever vaccine;

recommendations of the advisory
1. Chin J, editor. El control de las enfer- Committee on Immunization Practices
medades transmisibles. 17ma ed. Orga- (ACIP). MMWR 2002; 51(Nº RR - 17):
nización Panamericana de la Salud. 1-11.
Washington D.C: OPS; 2001. Publica- 9. American Academy of Pediatrics.
ción Científica y Técnica 581. Arboviruses (including Yellow Fever).
2. Vasconcelos, PFC. Febre amarela. Rev En: Pickering LK, ed. 2000 Red Book:
Soc Bras Med Trop 2003; 36 (2):275-293. Report of the Committee on Infectious
3. Cabezas CS. Fiebre amarilla en el Perú Diseases. 25th ed. Illinois: Elk Grove
y riesgo de urbanización. En: Curso in- Village, 2000: p. 170-175.
ternacional en enfermedades virales 10. Monath TP. Flavivirus (fiebre amarilla,
emergentes. Lima: Ministerio de Salud. dengue, fiebre dengue hemorrágica,
Instituto Nacional de Salud (INS). Na- encefalitis japonesa, encefalitis de St.
val Medical Research Institute Louis, encefalitis transmitida por garra-
Detachment (NAMRID). Universidad patas). En: Mandell GL, Bennett JE,
de Texas. editores; 1997. Dolin R. editores. Mandell, Douglas y
4. Brasil: Ministério da Saúde. Manual de Bennett. Enfermedades infecciosas:
vigilância epidemiológica da febre Principios y práctica. 4ta ed. Buenos Ai-
amarela. Brasília : , Fundação Nacio- res: Panamericana SA, 1997. p. 1643-
nal de Saúde, 1999. 1666.
5. Van der Stuyft P, Gianella A, Pirard M, 11. Asociación Española de Pediatría. Ma-
Cespedes J, Lora J, Peredo C, et al. nual de vacunas en pediatría. 2da. Ed.
Urbanisation of yellow fever in Santa Madrid: Latinoamericana; 2000.
Cruz, Bolivia. Lancet 1999; 353 (9164): 12. Center for Disease Control and
1558-1562. Prevention. Technical guidelines on
6. Perú. Oficina General de Epidemiología. detection and control of epidemic
Presentación para la XIII Reunión de la Yellow Fever. monografía en la internet.
Región Andina y XVII del Cono Sur de Ginebra: WHO; 2003. citado 2004 abr
Enfermedades Prevenibles por Vacuna- 30. URL disponible en: http://
ción; 2003 set 1-3; Lima: OGE; 2003. www.cdc.gov/epo/dih/ddm/
7. Perú. Ministerio de Salud. Situación ac- yfpdf.htm
tual del mapa entomológico del Perú. 13. Perú. Ministerio de Salud. Oficina Ge-
Documento Técnico. Proyecto Vigía/ neral de Epidemiología. Bol Epidemiol
MINSA/USAID. Lima: 1999. Semanal 2002; 11: Semana Epide-
8. Centers for Disease Control and miológica 10.
14 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Fiebre amarilla 15
Fiebre amarilla
16 Fiebre amarilla
Fiebre amarilla
Características clínicas y toxigénica cuando está infectado con este

epidemiológicas virus5.
Descripción Distribución
Enfermedad bacteriana intestinal aguda cau- Hasta mediados del siglo XVIII el cólera
sada por la enterotoxina de Vibrio cholerae. estaba limitado a la India y Bangladesh,
Clínicamente, se caracteriza por presentar desde ahí se ha extendido al mundo en seis
comienzo repentino, diarrea acuosa, profu- pandemias grandes. En 1961 en Indonesia
sa, generalmente, sin dolor abdominal, náu- se inició la séptima pandemia, a diferen-
seas y vómitos, luego, las heces adquieren el cia de las anteriores ésta fue causada por
típico aspecto de "agua de arroz". El cólera el biotipo "El Tor" O1 toxigénico, que se
es una de las enfermedades que evoluciona extendió a gran parte de Asia, luego a Eu-
rápidamente a una severa deshidratación, ropa oriental y al África.
choque y muerte si el paciente no recibe tra-
tamiento oportuno 1-2. El cuadro clínico se En enero de 1991, se inició en el Perú la
debe a la pérdida de agua y sales de los es- más grande epidemia latinoamericana des-
pacios intravasculares y extravasculares. de la última descrita en 1864; los primeros
Aproximadamente, solo 2% de los infecta- brotes ocurrieron casi simultáneamente en
dos por V. cholerae "El Tor" desarrollan for- Chancay, Chimbote y Piura6, luego se di-
mas graves de la enfermedad, 5% formas seminó rápidamente a toda la costa, sie-
moderadas, 18% formas leves y hasta 75% rra, y también a los países vecinos7. Fue-
formas inaparentes o asintomáticas; en los ron más vulnerables las poblaciones más
infectados con el biotipo "Clásico" las formas pobres de las zonas urbanomarginales
graves llegan al 11%, las moderadas y leves "pueblos jóvenes" y las zonas rurales, que
15% cada una respectivamente y las no cuentan con agua potable ni servicio de
inaparentes 59% (Figura 1)3. alcantarillado8-9; la epidemia en la región
andina del Perú se transmitió principal-
mente a través de los alimentos contami-
nados que se servían durante los funera-
les, y a la selva afectando también a la po-
blación ribereña pobre que no contaba con
agua potable.
A fines de 1996, se había extendido a 21

países de América Latina y causó más de
1 millón de casos y alrededor de 12 000
muertes 10 . Después de la epidemia entre
1991 y 1995, la actividad disminuyó nota-
blemente entre 1996 y 1997.
En 1998, en el Perú durante el fenómeno

Figura 1. Espectro clínico del cólera (Gangarosa, 1974)3 . de El Niño se observó un nuevo incremen-
to de la incidencia y aparición de brotes,
favorecidos probablemente por la tempe-
Agente etiológico ratura ambiental elevada11. En los años si-
guientes la actividad del cólera disminuyó
El cólera es causado por Vibrio cholerae O1 y progresivamente, el 2002 se confirmaron
V. cholerae O139, el V. cholerae serogrupo O1 solo 2 casos entre todos los sospechosos no-
es un bacilo Gram-negativo, tiene dos tificados, y el 2003 no se confirmó ningún
biotipos: Clásico y El Tor, cada uno de ellos caso. Actualmente, se mantiene activa la
tiene los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima1. vigilancia epidemiológica del cólera en el
El V. cholerae serogrupo O139 llamado "vibrio Perú, en todos los servicios de salud.
Bengala" fue identificado por primera vez en
Madras (India) en 1992 como agente del có- El serogrupo V. cholerae O139 "Vibrio Ben-
lera epidémico4. El bacteriófago CTX (virus) gala" ocasionó brotes en 11 países de Asia,
es el responsable de transmitir al V. cholerae actualmente los casos por este serotipo solo
el gen de la enterotoxina, la bacteria solo es se presentan en Asia, y hasta la fecha no
Cólera 3
Cólera
se han reportado brotes de cólera en las hervida o no clorada y previamente almace-

Américas. Se han reportado casos aisla- nada en lugares sin abastecimiento de agua
dos de V. cholerae O139 en México, Ar- potable o donde había deficiencias en el sa-
gentina y Perú 12, pero aún se desconoce neamiento ambiental.
su importancia epidemiológica.
En la región andina del Perú, el cólera se
Reservorio transmitió principalmente, durante los fune-
rales de muertos por cólera, cuando los asis-
El reservorio del V. cholerae es el hombre. tentes al velatorio consumieron alimentos y
Durante la epidemia el hombre propaga y agua contaminados con la bacteria, manipu-
excreta los vibrios hasta 2 semanas después lados por los familiares que habían tenido
de la enfermedad; los portadores crónicos contacto con el cadáver durante los ritos fu-
albergan la bacteria en la vesícula biliar y nerarios15. En la Amazonia la transmisión
pueden excretarlos por las heces durante fue fundamentalmente por agua contamina-
meses. El V. cholerae serogrupo O1 también da16, la más afectada fue la población que se
puede encontrarse en el fitoplancton y abastecía agua del río.
zooplancton en aguas salinas y dulces13.
Los primeros en enfermar en una familia fue-
Modo de transmisión ron, generalmente, varones entre 15 y 50
años. Los segundos en enfermar en una fa-
El principal mecanismo de transmisión es a milia, frecuentemente, fueron mujeres que se
través de la ingesta de agua contaminada con contaminaban al atender a los casos índices
heces de los enfermos de cólera o portado- al entrar en contacto con la diarrea o los vó-
res, también se puede trasmitir por ingerir mitos, los niños fueron los casos terciarios que
alimentos, en especial los que contienen gran se contaminaban por consumir alimentos pre-
cantidad de agua como el arroz14 o el mote parados por sus madres17.
"maíz cocido" contaminados después de la
cocción, las ensaladas preparadas con vege- Período de incubación
tales de tallo corto regadas con aguas conta-
minadas con el vibrio han sido considerados De 3 ó 4 horas a 5 días, por lo común, de 2 a
como vehículos potenciales. Los alimentos se 3 días, es más corta cuando el inóculo inge-
pueden contaminar en forma directa o indi- rido fue mayor1.
recta con las heces o vómitos de pacientes
infectados. La dosis infectante (inóculo) re- Período de transmisibilidad
querida para la transmisión del cólera es 109
(1 000 000 000) bacterias, a diferencia de Dura mientras persiste el estado de porta-
otras bacterias como Salmonella typhi y dor de heces positivas a V. cholerae, que sue-
Shigella spp., que requieren 105 y 102 bacte- le ser de unos pocos días después del resta-
rias, respectivamente3. Estas características blecimiento, pero puede persistir por meses
microbiológicas explican la dinámica de en las vesículas biliares de los portadores cró-
transmisión del cólera, principalmente a tra- nicos. El tratamiento con antibióticos adecua-
vés del agua contaminada, donde el vibrio dos reduce significativamente el riesgo de
puede alcanzar grandes inóculos sobre todo tiempo de excreción del vibrio, por lo tanto,
en el verano. tiene importancia en el control
epidemiológico.
Al inicio de la epidemia en el Perú fue
involucrado como fuente de infección al Suceptibilidad
"cebiche" plato preparado con carne de pes-
cado de origen marino o marisco crudo ma- La susceptibilidad es variable, en un área que
cerado con jugo de limón; sin embargo, no nunca ha tenido transmisión de cólera el
se logró comprobar esta hipótesis, por el con- 100% de la población es susceptible, mien-
trario, se ha demostrado la actividad tras que en una población que ha sido afec-
vibriocida del jugo de limón, por lo tanto, la tada anteriormente es mucho menor. En po-
reducción del consumo del "cebiche" por la blaciones que recientemente han sufrido
población no modificó la curva epidémica. grandes epidemias (la tasa de ataque puede
Estudios realizados en diferentes partes del alcanzar hasta 2%) considerando los casos
país encontraron que los casos de cólera y el leves y asintomáticos, es probable que que-
consumo de "cebiche" no se asociaron, pero den pocos susceptibles. Los anticuerpos son
sí lo estuvieron al consumo de agua no transferidos a los lactantes a través de la lac-
4 Cólera
Cólera
tancia materna que tienen un efecto to la muerte se produce en horas y la tasa de

protector. La hipoclorhidria favorece la infec- letalidad puede superar el 50%, en cambio
ción por inóculos pequeños. Los casos severos con tratamiento oportuno es menos del 1%.
de cólera por el biotipo "El Tor" se han asocia- En el Perú entre 1991 y 1995, la letalidad en
do a una mayor susceptibilidad del grupo san- la costa donde hubo mayor probabilidad de
guíneo "O" positivo, lo mismo se ha observado atención oportuna de los enfermos la
en los infectados con el serogrupo O139 1,18 letalidad fue menor del 1%; sin embargo, fue
más elevada en la región andina que varió
Inmunidad entre 5 y 20% porque el acceso al tratamien-
to fue más difícil. Las tasas de ataque más
La infección por V. cholerae O1 u O139 pro- elevadas entre 1991 y 1995 se presentaron
voca el aumento de anticuerpos aglutinantes en mayores de 65 años.
y antitóxicos, al parecer la inmunidad es muy
duradera y protege de una nueva infección; Además de la rehidratación oportuna es im-
las reinfecciones fueron extremadamente portante reconocer precozmente la insuficien-
raras en el Perú entre 1991 y 1998. cia renal aguda, sobre todo en pacientes que
han desarrollado una deshidratación severa
Letalidad o shock, especialmente si son ancianos, el no
reconocimiento y tratamiento oportuno
En los casos graves que no reciben tratamien- incrementa la letalidad intrahospitalaria.
Cólera 5
Cólera

Mapas (1-8). Evolución de cólera en el Perú por tasa de ataque entre 1991 y 1998
1991 1992
Estratificación
según tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
1993 1994
Estratificación
según tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
1995 1996
Estratificación
según tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
6 Cólera
Cólera
1997 1998
Estratificación
según tasa de
ataque
> 2,00%
1,01 - 2,00%
0,50 - 1,00%
< 0,50%
sin casos
Gráfico 1. Casos de cólera según notificación, Perú 1991-2004
Hasta 1998, se consideraban como casos notificados la suma de los ca-

sos confirmados por laboratorio más los casos probables, pero la confir-
mación solo se hacía por nexo epidemiológico; sin embargo, a partir de
1999, cuando disminuyó significativamente el número de casos repor-
tados, las muestras de heces de los casos reportados fueron examina-
das por coprocultivo, por lo tanto, un caso confirmado tenía examen
positivo por laboratorio.
Cólera 7
Cólera
Vigilancia epidemiológica Objetivos
Antecedentes y justificación 1. Detectar oportunamente la ocurrencia

de casos y brotes por cólera para su rá-
El cólera es una enfermedad sujeta a vigi- pida intervención.
lancia epidemiológica internacional y de no- 2. Evitar las muertes por cólera y dismi-
tificación obligatoria e inmediata en el Perú. nuir la letalidad.
La vigilancia en el país ha permitido cono- 3. Identificar precozmente la fuente de in-
cer la evolución de la epidemia que se inició fección para cortar la cadena de trans-
en 1991. misión.
4. Evaluar el impacto de las medidas de
En el Perú la vigilancia del cólera se justifica intervención.
por el riesgo de reaparición de epidemias 5. Identificar los serogrupos circulantes.
nuevas por el serogrupo O1 y por la intro-
ducción del serogrupo O139, por el impacto
económico y social en la población.
Definición de caso cólera

Caso sospechoso diagnóstico (PCR, etc).
Persona de cualquier edad que presenta un Todo caso probable en una localidad
cuadro de diarreas acuosas de aparición donde se han confirmado casos de có-
brusca que lleva rápidamente a la deshidra- lera en las últimas 2 semanas.
tación. Todo caso probable durante un brote
epidémico donde se han confirmado el
Esta definición tiene mayor utilidad durante un Vibrio cholerae O1 u O139 en los nue-
brote o epidemia con el fin de captar precozmente vos casos.
los casos. Todo caso probable contacto familiar de
un caso confirmado.
Caso probable
Persona de cualquier edad que presen- Caso compatible
ta bruscamente un cuadro clínico de Cualquier caso clasificado como sospechoso
diarrea acuosa con o sin vómitos, con o probable que no puede ser confirmado o
deshidratación severa o shock, y sin descartado en un lapso de 30 días posterio-
presencia de fiebre o res a la clasificación inicial
Persona de cualquier edad que muere
por un cuadro de enfermedad diarreica Portador asintomático de Vibrio cholerae
aguda acuosa. Toda persona en quien se ha aislado V.
cholerae O1 u O139, sin evidencia de cuadro
Esta definición tiene mayor utilidad en ausencia clínico.
de actividad epidémica o cuando la incidencia es
baja, cada caso debe ser investigado. Caso descartado
Todo caso sospechoso o probable sin aisla-
Caso confirmado miento por coprocultivo de V. cholerae o con-
Caso sospechoso o probable con aisla- firmación de otro método y sin nexo
miento por coprocultivo de Vibrio epidemiológico.
cholerae O1 u O139 u otro método de
cólera
Vigilancia sindrómica de brotes o lugar afectado, y pueden iniciarse en luga-
epidemias res alejados donde no hay profesionales de
la salud. El personal técnico y los agentes co-
Vigilancia del Síndrome Diarreico Agudo munitarios deben estar capacitados para re-
Grave (SDA). portar el brote de inmediato en los siguien-
tes casos:
Los brotes de cólera son generalmente "ex- Todo incremento inesperado de casos
plosivos", en muy pocas horas pueden com- de enfermedad diarreica acuosa.
prometer a gran parte de la población del Todo caso de enfermedad diarreica con
deshidratación severa.
8 Cólera
Cólera
Toda muerte por enfermedad diarreica Investigación de brotes

a cualquier edad.
La investigación de brotes de cólera debe ser
Vigilancia comunal a través de promoto- dirigido principalmente a la identificación de
res de salud la fuente de infección primaria de los casos,
generalmente es el agua o alimentos conta-
Durante la epidemia de cólera en el Perú se minados con la bacteria.
observaron brotes sorpresivos en áreas rura- Para identificar las fuentes de infección se
les, principalmente, en la región andina con deben diseñar estudios de casos y controles,
una letalidad relativamente elevada. Es de que fueron fundamentales durante los bro-
suma importancia mantener una red de vi- tes ocurridos en el Perú, porque han permi-
gilancia epidemiológica de base comunal in- tido identificar al agua contaminada y algu-
tegrada por promotores de salud, Unidades nos alimentos de venta ambulatoria como las
de Rehidratación Oral Comunales (UROCs) principales fuentes de infección en la costa9,20
y otros agentes comunitarios quienes deben y la selva16, mientras que en la región andina
notificar inmediatamente al establecimiento los alimentos ofrecidos durante los funerales
de salud más cercano la presentación de: fue la fuente de infección mas importante15.
Casos sospechosos de cólera. Después del inicio de un brote puede existir
Todo fallecimiento por EDA. también transmisión secundaria a través de
Cualquier incremento inusual de casos la contaminación de agua y alimentos en el
de EDA. hogar por las heces y vómitos de los casos
índices familiares. Notificar el brote en for-
La vigilancia debe estar asociada a un forta- ma inmediata al sistema de vigilancia
lecimiento de la capacidad local para aten- epidemiológica dentro de las 24 horas de
der inmediatamente casos de enfermedad conocido el caso e iniciar la búsqueda activa
diarreica aguda con sales de rehidratación de contactos.
oral. Es necesario la capacitación y abasteci-
miento con sales de rehidratación (SRO) y Indicadores para la vigilancia epidemio-
los insumos necesarios para su administra- lógica en salud pública
ción a través de UROs.
Para evaluar la vigilancia epidemiológica en
Vigilancia centinela salud pública de cólera se usarán los siguien-
tes indicadores:
Cada región del país debe contar con labo-
ratorios con capacidad para aislar y Sensibilidad de la vigilancia:
serotipificar V. cholerae, con la finalidad de
conocer la circulación de serotipos y el pa- Número de casos sospechosos + número de
trón de resistencia antimicrobiana. En la eta- casos probables
x 100 000
pa interepidémica o de baja incidencia es =
Población vigilada
importante el papel de los centros de vigi-
lancia centinela quienes deben mantener la
vigilancia de la reaparición de V. cholerae Circulación del V. cholerae:
como agente etiológico de la EDA acuosa.
Número de casos confirmados por laboratorio
Vigilancia ambiental = x 100
Número total de casos notificados de cólera
Se ha demostrado la circulación de V.
cholerae en aguas residuales y aguas conti- Eficiencia de la vigilancia (compatibles):
nentales (ríos, lagos y lagunas) en especial
cuando estos son contaminados por los des- Número de casos descartados
x 100
agües de las ciudades. Es importante reali- =
Número de casos probables notificados de cólera
zar estudios periódicos para vigilar la circu-
lación de vibrios en el ambiente, ya que suele
anteceder a la aparición de epidemias. Las Severidad de casos de EDA
técnicas recomendadas para el aislamiento
de V. cholerae son la del Hisopo de Moore Número de casos de EDA tratados con Plan C
(para aguas corrientes) o la del Hisopo de = x 100
Número de casos tratados con
Spira (para aguas estancadas)19. Plan A + Plan B + Plan C
Cólera 9
Cólera
Prevención doméstica Estratificación de riesgo comunitario
Número de muestras de agua almacenada en Número de viviendas que cuentan con conexión
intradomicilio con cloración adecuada de agua potable
= x 100 = x 100
Número total de muestras tomadas Número total de viviendas en la localidad o distrito
Determinante ecológico
= Temperatura promedio máximo semanal
Diagnóstico de laboratorio cúbito lateral (de costado), ésta últi-

ma se recomienda para mayor co-
El cultivo microbiológico de heces modidad del personal de salud que
(coprocultivo) es la prueba de laboratorio toma la muestra y para el paciente.
recomendada para confirmar o descartar un 4. Retirar la cubierta o protección del
caso sospechoso o probable de cólera2, tam- hisopo estéril y se introduce en el
bién se puede cultivar muestras de vómitos. medio de transporte con el fin de
embeberlo, inmediatamente, con una
Obtención de la muestra de las manos abrir ligeramente el es-
pacio interglúteo para ubicar la po-
Para la obtención de la muestra se debe usar sición del ano e introducir el hisopo
mandil de manga larga, mascarilla y guan- entre 2 y 3 cm, luego inclinar el hiso-
tes21. La muestra de heces se puede colectar po y rotar el hisopo sobre su eje y
por dos técnicas: sobre la pared del ano.
5. Se retira suavemente el hisopo del
ano y se introduce en el tubo de Cary
La muestra de heces debe colectarse antes Blair o en el medio Amies, el palito
de la administración de cualquier tratamiento sobrante del hisopo se rompe para
antibiótico (INS, 1997)21 tapar el tubo fuertemente o cerrarlo
con un tapón de algodón, si no so-
bresale el palito del hisopo sellarlo
a. Hisopado rectal. Previamente debe dis- adecuadamente.
ponerse de un hisopo de algodón esté-
ril, un tubo de ensayo o frasco pequeño b. Colecta de materia fecal. El procedi-
con medio de transporte Cary-Blair o miento es el siguiente:
Amies y guantes19.
1. Si el paciente no presenta shock, pe-
Procedimiento21-22: dirle que coloque sus deposiciones en
un recipiente seco y limpio22.
1. Si el paciente es ambulatorio visitar 2. Tomar una muestra de heces con la
a su domicilio, en cambio si se en- ayuda del baja lengua, aproximada-
cuentra en el establecimiento de sa- mente, entre 10 y 12 mL o entre 8 y
lud debe identificarse el estableci- 10 g de heces diarreicas y depositar-
miento y el servicio donde se encuen- lo en un frasco de boca ancha y ta-
tra. parlo herméticamente.
2. Verificar los datos de la ficha de la-
boratorio y la ficha clínico- Si el paciente esta en estado de shock o
epidemiológica, luego rotular el fras- con deshidratación grave o severa se
co donde se colectará la muestra puede recoger la muestra directamente
registrando los nombres y apellidos, del depósito que se usa para colectar las
fecha y hora de toma de la muestra. heces. Provisto de guantes y un hisopo
3. Colocarse los guantes y pedir al pa- estéril sumergirlo en las heces, luego
ciente que adopte una posición de introducirlo en el medio de transporte
decúbito ventral (boca abajo) o de- como se ha descrito anteriormente.
10 Cólera
Cólera
Transporte y envío de muestras. Las cajas para el envío de las muestras de-
ben ser de madera o cartón duro, indicando
Las muestras obtenidas por cualquiera de los en el exterior, la posición de la muestra y en
procedimientos descritos deben enviarse de- una etiqueta la dirección del laboratorio que
bidamente rotuladas acompañada de la fi- procesará la muestra. Las muestras serán en-
cha clínico-epidemiológica (Anexo). Las viadas al Laboratorio de Referencia Regio-
muestras conservadas en el medio de trans- nal o al Instituto Nacional de Salud. Se reco-
porte Cary-Blair o Amies se pueden mante- mienda que las muestras deben llegar antes
ner a temperatura ambiente19 si se procesa- de las 24 h al laboratorio para su procesa-
ra dentro de las 24 h o en refrigeración a 4°C miento.
si el procesamiento demorara mas de 24 h.
Medidas de prevención y Medidas de control y prevención en caso

control de epidemia:
Medidas de prevención: Durante las epidemias las acciones de con-

trol deben de dirigirse simultáneamente a
1. El mejoramiento del sistema comunal reducir el riesgo de enfermar en grupos de
de abastecimiento de agua y sanea- mayor riesgo y a brindar atención oportuna
miento básico son las medidas de ma- y adecuada a los enfermos.
yor eficacia y de mayor sostenibilidad
para la prevención y protección del Reducir el riesgo de enfermar en grupos
cólera23. El Ministerio de Salud debe vi- de mayor riesgo
gilar permanentemente la calidad del
agua de consumo. 1. Identificar el vehículo y las circunstan-
2. En lugares que no cuentan con sumi- cias de la transmisión y en base a los
nistro continuo de agua, donde se abas- datos obtenidos, plantear adecuada-
tecen de pilones públicos o donde se dis- mente las medidas de control. Se reco-
tribuye el agua a través de camiones miendan estudios de casos y controles
cisterna y la población está obligada a o transversales analíticos.
almacenar el agua, debe de educarse a 2. Garantizar que el agua que dispone la
la población sobre las formas para pro- población para consumo está adecua-
teger el agua y mantenerla potable re- damente desinfectada, la manera más
comendándose su cloración o hervido, práctica es a través de la cloración. Pue-
previo al consumo. de utilizarse hipoclorito de calcio en
3. En los lugares donde no se cuenta con tabletas o granulado o hipoclorito de
sistemas de suministro de agua domés- sodio (lejía o blanqueador). Existen
tico o público, y la población se abaste- otras formas de desinfección rápida
ce de fuentes naturales: ríos, acequias, como la plata coloidal y otros. En un
pozos, manantiales, debe de mantener- brote la desinfección del agua debe de
se programas permanentes de supervi- ser supervisada por técnicos sanitarios
sión de descontaminación del agua con entrenados y organizar a la comunidad
tabletas de cloro, asociadas a progra- para la supervisión posterior a la inter-
mas de letrinización, medidas de higie- vención.
ne personal y de higiene de los alimen- 3. Abastecer a la población afectada de
tos. jabón para el lavado de manos y de in-
4. Deben educarse sobre los modos de trans- formación adecuada para evitar la
misión del cólera, la importancia de la des- transmisión intrafamiliar, en especial
infección del agua, las medidas de higie- cuando hay enfermos en la casa, gene-
ne personal (lavarse las manos después ralmente, las personas que atienden a
de las deposiciones, y antes y durante la los enfermos son las mismas que pre-
preparación de alimentos) en la escuela paran los alimentos.
y en las poblaciones con déficit de sanea- 4. Los muertos por cólera deben de ente-
miento ambiental como parte de infor- rrase lo más pronto posible, recomen-
mación sobre salud. dar a los familiares la desinfección de
las ropas o utensilios contaminados con
heces o vómitos por hervido o con lejía.
Cólera 11
Cólera
Es muy difícil suspender los ritos fune- y fluidos parenterales (cloruro de sodio
rarios como el lavado del cadáver y sus al 9 por 1000 y soluciones poli-
ropas en los ríos en las regiones electrolíticas como la solución de lactato
andinas15. En lo posible personal de sa- de Ringer u otras).
lud pública debe realizar la desinfección 3. Tratamiento con antibióticos.- La
general, cloración del agua y recomen- antibioticoterapia precoz reduce la gra-
dar consumo de alimentos recién coci- vedad de la enfermedad y el período de
nados. excreción de vibrios después de la en-
5. Se recomienda la quimioprofilaxis fermedad. Se debe administrar bajo el
antibiótica a los asistentes al funeral, esquema siguiente:
ésta es efectiva cuando se han identifi- a. Para mayores de 8 años:
cado personas en alto riesgo o que han Tetraciclina por vía oral (VO), 500
sido expuestas a una fuente contami- mg cada 6 h por 3 días (si el en-
nada. Debe ser utilizada en casos índi- fermo pesa menos de 40 kilos, ad-
ces identificados en una familia, asis- ministrar a razón de 50 mg/kg/
tentes a un funeral de un muerto por día)
cólera, en brotes en poblaciones cauti- Ciprofloxacina 500 mg VO en
vas (cárceles, orfanatorios, asilos, sana- dosis única diaria por 3 días.
torios mentales, cuarteles etc.), en estas Doxiciclina 500 mg VO en dosis
circunstancias la fuente de infección única diaria por 3 días.
común es altamente probable. Se reco- b. Para menores de 8 años:
mienda el siguiente esquema de Cotrimoxazol (trimetropin-
quimioprofilaxis: sulfametoxazol), 10 mg/kg/día,
a. Mayores de 8 años: dividido en dos dosis por 3 días.
Ciprofloxacino 500 mg en dosis Furazolidona por vía oral, 7,5
única o mg/kg/día, divido en 4 tomas
Doxiciclina 100 mg en dosis úni- por 3 días.
ca o Las gestantes y las madres
Tetraciclina 500 mg cada 6 horas lactantes recibirán el mismo es-
durante 3 días. quema antibiótico que los adultos.
b. Niños: (Menores de 8 años) 4. Los ancianos o las personas que han
Cotrimoxazol. (trimetropin- permanecido varias horas con una des-
sulfametoxazol), 10 mg/kg/día, hidratación severa o en estado de shock
dividido en dos dosis durante 3 pueden desarrollar una insuficiencia
días. renal aguda (prerenal), y si no se trata,
puede presentar complicaciones duran-
Atención oportuna y adecuada a los enfer- te la rehidratación en especial el edema
mos. agudo de pulmón.
5. Para aspectos logísticos debe de consi-
El principal objetivo del control del brote de derarse un tratamiento promedio por
cólera debe ser evitar muertes, esto depen- paciente consistente en: 10 Lt de fluido
derá de la rápida y adecuada atención mé- IV, 8 sobres de Sales de Rehidratación
dica de los casos. Oral, un esquema antibiótico básico, 2
equipos de venoclisis y 2 abocat núme-
1. Implementar instalaciones eficaces para ro 18.
la atención y tratamiento de pacientes 6. Durante la actividad epidémica en lu-
con el cólera. En el Perú se gares donde existe el riesgo de expan-
implementaron las Unidades de Aten- sión de la epidemia a áreas rurales dis-
ción de Cólera (UTC) en todos los hos- persas sin infraestructura hospitalaria,
pitales, puestos y centros de salud, don- deben formarse brigadas para despla-
de se concentraban esfuerzos y recur- zarse rápidamente e instalar el trata-
sos para el tratamiento de los pacien- miento endovenoso.
tes. 7. La clasificación de la deshidratación y
2. Las UTC deben abastecerse de solucio- el manejo de los pacientes se describen
nes orales (Sales de Rehidratación Oral) en el cuadro 1 y gráfico 2.
12 Cólera
Cólera
Cuadro 1. Evaluación del estado de hidratación del paciente con diarrea (modificado)23.
ACCIONES A B C
Observe
Estado de conciencia Bien, alerta Intranquilo, irritable Comatoso hipotónico*
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos
Lágrimas Presentes Escasas o ausentes Ausentes
Boca y lengua Húmedas Secas Muy secas
Sed Bebe normal, sin sed Sediento bebe rápido y Bebe mal o no es capaz
ávidamente de beber*
Explore
Signo del pliege Desaparece rápidamente Desaparece lentamente Desaparece muy lenta-
mente (> 2 segundos)
Decida
No tiene deshidratación Si presenta dos o más Si se presentan dos o más
signos tiene algún grado signos incluyendo por lo
de deshidratación menos un signo clave*
tiene DESHIDRATA-
CIÖN SEVERA
Trate Use plan A Use plan B. Use plan C, vigile la

Pese al paciente función renal y equili-
brio hidroelectrolítico,
pese al paciente
(*) La presencia de estos signos indica shock hipovolémico

(1) El signo del pliegue debe ser cuidadosamente evaluado en el desnutrido severo, obeso edematoso y anciano porque
puede dar datos falsos. El pulso puede ser empleado en mayores de 5 años.
(†) Puede estar húmeda si ha vomitado recientemente.
Gráfico 2. Flujo del manejo del paciente deshidratado con shock, incluido cólera23
¿Puede administrar líquidos por SI Inicie rápidamente infusión intravenosa con solución
vía EV inmediatamente? polielectrolítica o lactado de Ringer (*) a 50 mL/kg hora
por 1 hora, luego a 25 mL/kg/hora por 2 horas. Según el
siguiente esquema:
1 hora 2 horas 3 horas
50 mL/kg 25 mL/kg 25 mL/kg
Evaluar continuamente al paciente. Si no mejora aumente
la velocidad de infusión.
NO Iniciar lo más rápido posible la administración de
SRO, apenas el paciente pueda beber.
Al terminar el EV, evalúe al paciente para conti-
nuar con el plan A, plan B o repetir el plan C.
¿Puede referirlo a un estableci- SI Refiéralo inmediatamente, administrándole salvadora

miento de salud cercano? (a 30 (SRO) por gastroclisis, con jeringa o gotero durante el
minutos de distancia). traslado.
NO
¿Sabe usar sonda Nasigástrica? SI Administre salvadora (SRO) por sonda nasogástrica a
razón de: 0,5 mL/kg/ minuto o 10 gotas/kg/ minuto.
NO Si tolera incrementar a:
1 mL/kg/ minuto ó 20 gotas/kg/ minuto continuar hasta
Urgente refiera para EV o rehidratarlo.
Si no mejora después de 2 horas, refiéralo para tratamien-
Gastroclisis al establecimiento to EV al establecimiento más cercano.
más cercano, administrando
SRO con jeringa.
(*) De no disponer de estas soluciones puede usarse solución salina fisiológica (ClNa 0,9%) con el mismo
Cólera esquema.
13
Cólera
Notificación La Oficina General de Epidemiología notifica

los casos de cólera confirmados del país a la sede
Los casos sospechosos y confirmados de de la Organización Panamericana de la Salud
cólera deben ser notificados en forma in- en cumplimiento del Reglamento Sanitario In-
dividual e inmediata (dentro de las 24 h ternacional.
de tener conocimiento del caso) por la vía
más rápida (teléfono, fax o correo electró-
nico) a la oficina de epidemiología corres- La investigación se hace a partir de casos
pondiente, bajo responsabilidad de las au- sospechosos a través de la ficha clínico-
toridades regionales y nacionales en el for- epidemiológica que debe enviarse junto con
mato de notificación individual (Anexo). las muestras hasta las Direcciones de Salud
14 Cólera
Cólera
Algoritmo para la vigilancia epidemiológica del cólera

en situación de epidemia establecida
Caso de diarrea aguda
Verificar si cumple la defini-

ción de CASO SOSPECHOSO
No - Manejo de EDA según

Cumple la plan de tratamiento.
definición - Ingresa a notificación
colectiva
Si
CASO SOSPECHOSO DE
CÓLERA
(el objetivo es detectar
oportunamente los casos para
que reciban tratamiento
oportuno y adecuado)
Laboratorio Tratamiento Medidas de Investigación

Vigilancia prevención y
control
- Notificación individual Obtener muestra Tratamiento Investigación

en 24 horas hasta OGE. de heces o vómitos y rehidratación en brote
- Llenar ficha clínico y enviar para según plan A,
epidemiológica cultivo de Vibrio. B o C.
cholerae* Investigar los
factores asocia-
INDIVIDUAL: dos a la infección
Evitar que contamine el entorno a través de con el diseño de
medidas de bioseguridad. casos y controles
Verificar si está asociado a otro No
caso confirmado en la misma Tiene
localidad (nexo epidemiológico) muestra
FAMILIAR:
Quimioprofilaxis a los miembros de la fami-
lia bajo el siguiente esquema:
Si > de 8 años:
Ciprofloxacina a 500 mg en dosis única. V.O.
Enviar al Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 días. V.O.
laboratorio < de 8 años:
Cotrimoxazol 10 mg/kg/día en 2 dosis x 3 días
Educación sanitaria por visita domiciliaria.
Medidas preventivas:
Lavado frecuente de manos con jabón,
desinfección con cloro o hervir la ropa u otros
No No objetos posiblemente contaminados.
Asociado CASO Muestra
DESCARTADO Clorar el agua.
positiva Cuidado del paciente.
Actualizar base COMUNITARIO:

de datos Quimioprofilaxis solo a poblaciones cerradas
Si Si (colegios, presos, albergues, etc.).
Supervisar la cloración del sistema de
abastecimiento de agua.
CASO Educación sanitaria por medios masivos.
CONFIRMADO Medidas preventivas: las mismas recomenda-
CÓLERA
ciones para el grupo familiar.
(*) La muestra está indicada para los primeros casos en un brote que se presenta por primera vez en el año y en el
área o en un brote en una población cerrada (colegios, presos, albergues, etc.), dependiendo de la disponibilidad del
laboratorio.
Cólera 15
Cólera
Algoritmo para la vigilancia epidemiologica del cólera

en ausencia de epidemia o en una epidemia inicial
Caso de diarrea aguda
Verificar si cumple la defini-

ción de CASO PROBABLE
No - Manejo de EDA según

Cumple la plan de tratamiento.
definición - Ingresa a notificación
colectiva
Si
CASO PROBABLE DE
CÓLERA
(el objetivo es detectar la
circulación de Vibrio cholerae
O1 y evitar la introducción del
serotipo O139)
Vigilancia Laboratorio Tratamiento Investigación
- Notificación Obtener muestra Tratamiento

individual de heces o vómitos y rehidratación
en 24 horas hasta y enviar para según plan A, Investigación
OGE. cultivo de V. B o C. individual
- Llenar ficha cholerae*
clínico epidemio- Establecer cadena de
lógica transmisión a través
de investigación de
caso (viajes, alimenta-
CASO No Prueba ción fuera de la casa,
DESCARTADO positiva contacto con un
pariente con EDA o
con muertos por EDA
en los últimos 7 días)
Actualizar base Si
de datos
CASO
CONFIRMADO**
Actualizar la Medidas de
base de datos prevención y
control
INDIVIDUAL: FAMILIAR: COMUNITARIO:

Evitar que contamine el Quimioprofilaxis a los miembros de la Quimioprofilaxis solo a
entorno a través de medidas familia bajo el siguiente esquema: poblaciones cerradas (cole-
de bioseguridad. > de 8 años: gios, presos, albergues, etc.) y
Ciprofloxacina a 500 mg en dosis única. a los contactos que participan
V.O. en los funerales de muertos
Tetraciclina 500 mg c/6h x 3 días. V.O. por cólera.
< de 8 años: Supervisar la cloración del
Cotrimoxazol 10 mg/kg/día en 2 dosis x 3 sistema de abastecimiento de
días. agua.
Educación sanitaria por visita domiciliaria. Educación sanitaria a través
Medidas preventivas: de medios masivos.
Lavado frecuente de manos con jabón, Medidas preventivas: las
desinfección con cloro o hervir la ropa u mismas recomendaciones
otros objetos posiblemente contaminados.. para el grupo familiar.
Clorar el agua.
Cuidado del paciente.
(*) Todo caso probable de cólera debe tener obligatoriamente una muestra para confirmarse o descartarse.
(**) La confirmación de dos o más casos asociados constituye un brote, por lo tanto, debe usarse el algoritmo en
situación epidémica.
16 Cólera
Cólera
Referencias bibliográficas 12. Instituto Nacional de Salud. Aislamien-

to de Vibrio cholerae O139 en el sur de
1. Chin J, editor. El control de las enfer- Lima, Perú, diciembre 2004. [serie en la
medades transmisibles. 17ma ed. Orga- Internet]. 2005 Ene [citado 2005 Abr
nización Panamericana de la Salud. 11]; 2(1): [aprox. 6 p.]. Disponible en:
Washington D.C: OPS; 2001. Publica- http://www.ins.gob.pe/downloads/
ción Científica y Técnica Nº 581. boletin/2005/ReporteEpidemiologico
2. Seas C, Gotuzzo E. Vibrio choleare. En: INS01.pdf
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, edi- 13. Borroto RJ. La ecología de Vibrio
tores. Enfermedades infecciosas: prin- cholerae serogrupo O1 en ambientes
cipios y práctica. 5ta ed. Buenos Aires: acuáticos. Rev Panam Salud Publica
Panamericana SA; 2002. p.2748-2756. 1997; 1:3-8.
3. Gangarosa E. Base epidemiológica del 14. Perú, Ministerio de Salud, Oficina Ge-
control del cólera. Bol Ofic Sanit Panam neral de Epidemiología, Programa de
1974; 77(4):281-291. Entrenamiento en Epidemiología de
4. Ramamurthy T, Garg S, Sharma R, Campo - Unidad Departamental de
Bhattacharya SK, Nair GB, Shimada T, Piura - Center for Disease Control
et al. Emergence of novel strain of (CDC). Epidemia de cólera en Perú: es-
Vibrio cholerae with epidemic potential tudio caso - control en Piura. Febrero -
in southern and eastern India. Lancet Marzo 1991. Bol Epìdemiol 1991; 1(2):7.
1993; 341(8846):703-704. 15. Suárez OL, Swayne DE, Castañeda R,
5. Levin BR, Tauxe RV. Cholera: nice bac- Sniadack D. Rol de los funerales en la
teria and bad viruses. Curr Biol 1996; trasnmisión del cólera en una comuni-
6(11):1389-1391. dad andina del Perú. Hipótesis de un
6. Perú. Ministerio de Salud, Oficina Ge- modelo común de transmisión en los
neral de Epidemiología. Epidemiología pequeños poblados de la región andina.
del cólera en el Perú: situación actual. Rev Per Enfer Inf Trop 2002; 2 (2):65-
Bol Epidemiol 1991; 1(1):2-6. 70.
7. Seas C, Miranda J, Gil AI, León-Barúa 16. Mujica OJ, Quick RE, Palacios AM,
R, Patz J, Huq A, et al. New insights on Beingolea L, Vargas R, Moreno D, et al.
the emergence of Cholera in Latin Epidemia cholera in the Amazon: the
America during 1991: The peruvian role of produce in disease risk and
experience. Am J Trop Med Hyg 2000; prevention. J Infec Dis 1994;
62:513-517. 169(6):1381-1384.
8. Ries AA, Vugia DJ, Beingolea L, Pala- 17. Gotuzzo HE, Seas RC, Cabezas SCA,
cios AM, Vasquez E, Wells JG, et al. Carrillo C, Ruiz R. Estudio de transmi-
Cholera in Piura, Peru: a modern urban sión familiar en pacientes con cólera en
epidemic. J Infect Dis 1992;166(6):1429- Lima 1991. Rev Med Hered 1991;
1433. 2(3):117-20.
9. Mujica O, Seminario L, Tauxe R, 18. Swerdlow DL, Mintz ED, Rodríguez M,
Beingolea L, Palacios A, Vásquez CL, Tejada E, Ocampo C, Espejo L, et al.
et al. Investigación epidemiológica del Severe life-threatening Cholera
Cólera en el Perú: lecciones para un associated wirh blood group O in Peru:
Continente en riesgo. Rev Med Hered Implications for the Latin American
1991; 2(2):121-129. epidemic. J Infect Dis 1994; 170:468-
10. World Health Organización (WHO). 472.
Report on global surveillance of 19. Centros para el Control y la Prevención
epidemic-prone infectious diseases. de Enfermedades (CDC), Centro Na-
WHO/CDS/CSR/ISR/2000.1. cional de Enfermedades Infecciosas
Chapter 4: 2000 [en la Internet]. (NCID), Organización Panamericana
Geneva: WHO; 2004. [citado 2004 Set de la Salud (OPS). Métodos de labora-
23]. Disponible en: http:/www.who.int torio para el diagnóstico de Vibrio
/emc-ocuments/surveillance/docs/ cholerae. Washington DC: CDC, NCID,
whocdscsrisr2001.html/cholera/ OPS; 1994.
cholera.htm 20. Swerdlow DL, Mintz ED, Rodríguez M,
11. Speelmon EC, Checkley W, Gilman RH, Tejada E, Ocampo C, Espejo L, et al.
Patz J, Calderón M, Manga S. Cholera Waterborne transmission of epidemic
incidence and El Niño - related higher cholera in Trujillo, Peru:lessons for a
ambient temperature. JAMA 2000; continent at risk. Lancet 1992;
283:3072-3073 340(8810):28-33.
Cólera 17
Cólera
21. Perú, Ministerio de Salud, Instituto de laboratorio de cólera. Serie de Nor-

Nacional de Salud, Centro Nacional de mas Técnicas Nº 2. Lima: Instituto Na-
Laboratorios de Salud Pública. Manual cional de Salud; 1997.
de procedimientos de laboratorio para 23. Perú, Ministerio de Salud. Programa
la obtención y envío de muestras (I). Nacional de Control de Enfermedades
Serie de Normas Técnicas Nº 15. Lima: Diarreicas y Cólera (RONACEDCO).
Instituto Nacional de Salud; 1997. Normas técnicas para el manejo, pre-
22. Perú, Ministerio de Salud, Instituto vención y control de la enfermedad
Nacional de Salud, Centro Nacional de diarreica aguda y cólera. Lima: Minis-
Laboratorios de Salud Pública. Manual terio de Salud; 1996.
18 Cólera
Cólera
Características clínicas y
epidemiológicas
Descripción
La peste es una infección zoonótica bacte-

riana aguda que afecta principalmente a los
roedores, quienes pueden transmitirla a otros
mamíferos y accidentalmente al ser humano
a través de la picadura de la pulga.
La peste se presenta en las siguientes formas
clínicas1:
a) Bubónica
Es la forma más frecuente y en el Perú re-
presenta más del 95% de los casos. Es de
inicio brusco, con manifestaciones de fie-
bre elevada (39 a 40 °C), escalofríos, cefa-
lea, dolores generalizados y malestar ge- Figura 1. Nótese el bubón en la región inguinal. Cortesía
neral; simultáneamente aparece un bubón del Dr. Carlos Gambirazio - Oficina General de Epide-
miología.
(tumefacción dolorosa de ganglios
linfáticos) relacionado con el sitio de la
picadura de la pulga infectada1 (Figura la peste neumónica es altamente conta-
1). Las localizaciones más frecuentes son: giosa y se clasifica en:
inguinal, crural o femoral, axilar, cervi- Peste neumónica secundaria. La infec-
cal, postauricular, poplítea y epitroclear. ción llega a los pulmones por disemina-
La bacteria se multiplica causando ción hematógena de la Yersinia pestis des-
necrosis y abscesos, los mismos que puede el bubón. Es ocasionada por un retra-
den fistulizarse y drenar al exterior, o so en el diagnóstico o por un inadecuado
involucionar lentamente. En los casos sin tratamiento de la peste bubónica o
tratamiento oportuno pueden presentarse septicémica primaria.
bacteriemia y diseminación al bazo, híga- Peste neumónica primaria. Se adquiere
do, pulmones y al sistema nervioso central. por vía aérea a partir de un enfermo con
peste neumónica. Este tipo de peste pue-
b) Septicémica de producir brotes localizados o epidemias
Está determinada por una bacteriemia devastadoras.
masiva con compromiso sistémico y se
presenta como: d) Peste tonsilar o amigdaliana.
Peste septicémica secundaria. Se desa- Afecta a las amígdalas, las cuales se
rrolla a partir de la forma bubónica. El hipertrofian y alcanzan el tamaño de una
compromiso del estado general es mayor; nuez.
además, ocasiona toxemia, hemorragias
de la piel y deshidratación. e) Peste cutánea o carbón pestoso.
Peste septicémica primaria. Se produce Se observan nódulos negruzcos de aproxi-
bacteriemia sin presencia de bubones. En madamente 2 cm de diámetro que produ-
un brote de peste todo paciente febril debe cen un dolor discreto.
ser tratado como caso, porque puede pro-
gresar muy rápidamente a la muerte. Diagnóstico diferencial
c) Peste neumónica La peste bubónica debe distinguirse de la

Se manifiesta con focos infecciosos de lo- sífilis, el linfogranuloma venéreo y las
calización pulmonar. En forma brusca adenitis regionales supurativas. La forma
aparece fiebre alta, tos, expectoración septicémica debe diferenciarse de las sep-
purulenta, dolor torácico y a menudo, ticemias bacterianas, el tifus exantemático
hemoptisis. Además de tener una alta y el tifus murino.
letalidad -la muerte se produce entre 2 y
3 días después de iniciada la enfermedad Agente etiológico
Es la Yersinia pestis, un bacilo gramnegativo2.
Peste 3
Peste
Distribución y en el laboratorio la transmisión se produce

rara vez por contacto directo de heridas o
La peste se extiende en todo el mundo en zo- mucosas con tejidos de animales infectados3.
nas enzoóticas. La infección se mantiene en La forma neumónica se adquiere por la vía
roedores silvestres y se puede transmitir oca- respiratoria (gotas de Pflüge) mediante trans-
sionalmente a ratas sinantrópicas o a roe- misión de persona a persona.
dores domésticos2.
En el Perú, los brotes se han presentado, lue- Período de incubación
go de varias décadas de silencio epide-
miológico, en Piura, Lambayeque, Ca- Es entre 2 y 6 días, para la forma bubónica y
jamarca y La Libertad3. El brote de mayor entre 2 y 3 días para la forma neumónica1.
importancia se presentó en el Distrito de
Mórrope, Departamento de Lambayeque, Período de transmisibilidad
donde se reactivó un foco después de 80 años.
Se ha planteado la hipótesis de que estaría Las pulgas se vuelven infectantes entre 3 y 5
asociada con el fenómeno de "El Niño"4. días después de contraer la infección y pue-
den permanecer así en condiciones propicias
Reservorio de temperatura y humedad durante días,
semanas o meses.
En el Perú, los reservorios son roedores sil-
vestres de los géneros Akodon, Oryzomys, Susceptibilidad
Sigmodon, Thomasomys, Phillotys,
Olygoryzomys, Rattus, Mus y Sciurus, los cua- Todos los seres humanos son susceptibles2.
les pueden mantener los ciclos enzoóticos.
Además, los géneros Lepus y Cavia pueden Inmunidad
ser afectados cuando los roedores si-
nantrópicos (Rattus rattus y R. norvegicus) son La inmunidad es relativa y temporal, y las
infectados 3. Es probable que el gato este personas que han sufrido la enfermedad
involucrado en la transmisión de la forma pueden volver a adquirirla1.
neumónica al hombre5.
Letalidad
Modo de transmisión
La peste no tratada puede tener una letalidad
La transmisión del agente etiológico se pro- de más de 50% y puede evolucionar hacia
duce por la picadura de la pulga infectante una enfermedad complicada como septice-
de la especie Xenopsylla cheopis. En el campo mia o shock séptico1.
4 Peste
Peste
Situación epidemiológica y tendencias en el Perú
Mapa. Distribución de casos

notificados de peste
Perú 2004
Código Departamento
6 Cajamarca
14 Lambayeque
En el mapa se indica los distritos en-

zoóticos que notificaron casos de peste
en el 2004. Como se aprecia la peste se
ha presentado en cuatro departamen-
tos al norte del país.
En el gráfico se presentan los casos no-

tificados de peste por semana epide-
miológica. Se observa que después de
la epidemia de peste en 1994, su pre-
sencia ha sido esporádica, con brotes
pequeños y localizados.
Leyenda
Distritos con casos
Distritos sin casos
Gráfico. Casos notificados de peste.

Perú. 1994-2004
Peste 5
Peste
Vigilancia epidemiológica potencial epidémico y su alta letalidad. Oca-

siona pérdidas en la productividad de los
Antecedentes y justificación pacientes y por el elevado costo para el Mi-
nisterio de Salud y las familias afectadas. El
La peste ingresó al Perú en 1903, por los costo total de los casos de peste entre los años
puertos de Pisco y Callao. En 1969, el Regla- 1994 y 1999, en las provincias de San Mi-
mento Sanitario Internacional declara a la guel, San Pablo y Contumazá ascendió a
peste como enfermedad de notificación in- 2,333 169 dólares americanos6.
ternacional obligatoria.
En el Perú, la vigilancia se inició a partir de Objetivos
1971 y desde entonces es de notificación obli-
gatoria inmediata en el nivel nacional. La vi- 1. Detectar rápidamente un brote de peste
gilancia nos permite conocer la distribución para implementar oportunamente medi-
de la enfermedad, los factores de riesgo, los das de prevención y control y disminuir
reservorios, vectores y la tendencia, para la letalidad.
orientar de manera oportuna y adecuada las 2. Identificar a los reservorios que son la
medidas de prevención y control, y reducir fuente de infección para cortar la cade-
la letalidad de la peste ya que se presenta en na de transmisión.
forma de brotes.
La vigilancia de la peste se justifica por el Definiciones de caso3
Definición de caso: peste

Caso probable de peste bubónica toración hemoptoica y dificultad respirato-
Todo sujeto con antecedente epidemiológico ria de evolución rápida y progresiva.
de residencia o procedencia de área endémi-
ca de peste que presente cuadro febril (39 a Caso confirmado7
40 °C) de inicio súbito y dolor en zona gan-
glionar y/o linfoadenopatía regional. Todo caso probable con:
1. Aislamiento de Yersinia pestis de un espé-
Caso probable de peste neumónica cimen clínico, o
Todo sujeto con antecedente epidemiológico 2. Cuadruplicación o un cambio grande de
de residencia o procedencia de área endémi- los títulos serológicos de anticuerpos para
ca de peste que se presente con cuadro febril la fracción-1 (F-1) del antígeno de Yersinia
(39 a 40 °C) de inicio brusco, tos con expec- pestis.
Peste
culación de Y. pestis por presencia de casos
Contacto humanos o animales, o serología positiva en
un periodo igual o menor de un año.
Todo caso que ha permanecido en la misma Área en silencio epidemiológico. Áreas con
casa del enfermo por un período de 7 días antecedente de peste en su historia, sin ca-
antes y 14 días después de la fecha de inicio sos actuales y sin serología positiva, en ani-
de la enfermedad del primer y último caso males por un período mayor de un año.
de esa vivienda. También debe considerarse Área sin antecedente de peste. Áreas don-
como contacto a toda persona que hubiera de no se tienen reportes de casos en su histo-
asistido al velatorio de un difunto pestoso o ria.
haber atendido el caso.
Brote
Caracterización de áreas de riesgo En el Perú, los brotes ocurren por el ingreso

de personas al nicho ecológico de la enfer-
La vigilancia de peste se debe realizar de medad o por el contacto de reservorios sil-
acuerdo a las siguientes áreas3: vestres con roedores sinantrópicos o domés-
Área infectada. Áreas donde se detecta cir- ticos.
6 Peste
Peste
Notificación y flujo de información particular entre el número total de roedo-

res de una especie particular.
Se debe notificar todos los casos probables y
confirmados por laboratorio, dentro de las Número de pulgas por especie
IE=
primeras 24 h, en los formatos de notifica- Número de roedores por especie
ción individual, por la vía más rápida (telé-
fono, radio, telegrama, fax, correo electróni-
co) del establecimiento de salud donde se IE >1, con relación a la Xenopsilla cheopis,
detectó, a la dirección de salud y a la Oficina significa situación de riesgo.
General de Epidemiología.
Índice porcentual (IP). Se calcula dividien-
Como enfermedad sujeta al Reglamento Sa- do el número encontrado de huéspedes
nitario Internacional, se notificará obligato- roedores específicos infestados de una es-
riamente a la Organización Panamericana pecie de pulga particular, entre el número
de la Salud, Organización Mundial de la total de los roedores específicos captura-
Salud y a los países vecinos, el primer caso dos por 100.
importado, transferido o autóctono de cual-
quier zona donde antes no se había presen- Número de roedores específicos infestados por
una especie de pulga específica
tado8. La investigación de los casos se inicia IP= x 100
con los casos probables y se realiza en la fi- Número de roedores específicos capturados
cha de investigación clínico-epidemiológica
(Anexo).
Índice General de Pulgas (IGP). Se cal-
Vigilancia en reservorios3 cula dividiendo el número de pulgas co-
lectadas entre el número de roedores cap-
Se debe realizar en áreas afectadas y en las turados.
que han tenido antecedentes de peste.
Número de pulgas colectadas
IGP=
Estimación de la densidad poblacional Número de roedores capturados
de roedores. Estimar la población de roe-
dores a través del Índice de Atrape o de
Captura en áreas de silencio epide- Índice de Infestación de pulgas por vi-
miológico y con antecedente de peste de vienda (IIPP). Nos permite medir el gra-
acuerdo a las condiciones ambientales, do de infestación de una vivienda y la efec-
estacionalidad y para evaluar el impacto tividad de la desinsectación en la misma.
de las actividades de control. Se considera Se obtiene dividiendo el número de pul-
que la población de roedores es elevada gas colectadas entre el número de especies
cuando el índice es igual o mayor a 5%. (*) espulgadas.
Índice de Atrape (IA). Es la proporción Número de pulgas colectadas

IIPP=
que existe entre el número de trampas po- Número de especies(*) espulgadas
sitivas. Es decir, el número de trampas con
roedores y el número de trampas coloca-
das por 100. La fórmula es: Especies(*): Animales domésticos y objetos.
Número de trampas con roedores

IA= x 100 Vigilancia serológica en perros centinela
Número de trampas colocadas
Se debe realizar la vigilancia de la circula-
Vigilancia de vectores ción de anticuerpos anti F1 de Y. pestis, en
perros de 6 meses a un año. La muestra de
Vigilar la densidad poblacional de pulgas en sangre se obtiene con una jeringa de 2 mL
forma trimestral, para conocer como varía con aguja Nº 20. La punción se realiza en la
la tendencia. La vigilancia se debe realizar vena más accesible y luego se impregna la
mediante los siguientes indicadores3: parte A de la tira de Nobuto, cuidando que
la absorción sea uniforme. Luego, dejar se-
Índice Específico (IE). Se calcula dividien- car a temperatura ambiente, anotar los da-
do el número de pulgas de una especie tos en la parte B e introducirlo en un sobre
para enviarlo al laboratorio regional3.
Peste 7
Peste
Indicadores para la evaluación de la Tasa de letalidad (TL):

vigilancia epidemiológica
Número de personas fallecidas por peste
IA= x 100
Tasa de incidencia (TI): Número total de personas afectadas por peste
Número casos nuevos de peste en un período

TI= x 100 000
Número de la población total de un período
Diagnóstico de laboratorio 2. Limpiar la tapa del frasco con alcohol

yodado y luego con alcohol 70% dejándo-
Los métodos de diagnóstico presuntivo en el lo secar hasta obtener la sangre.
hombre son: inmunofluorescencia directa 3. Desinfectar la vena con alcohol yodado dos
(IFD), cultivo de muestras de exudado de veces y la última con alcohol 70%.
bubón, esputo u órganos, y la aglutinación 4. Obtener 10 mL de sangre en adultos y 5
por látex del suero. La confirmación del diag- mL en niños, retirar el algodón con alco-
nóstico se realiza por serología (ELISA) por hol al 70% e inocular a través del tapón 5
detección de anticuerpos contra Y. pestis y mL en adultos y 2,5 mL en niños. El resto
cultivo. depositarlo en un tubo de ensayo sin
anticoagulante.
Obtención y envío de bubón para 5. Dejar coagular y separar el suero; luego
diagnóstico serológico y aislamiento9. enviar en crioviales con hielo seco al labo-
ratorio de referencia, para la prueba de
1. Seleccionar un bubón de 3 cm de diáme- aglutinación de látex.
tro, desinfectar la piel con alcohol yodado
y alcohol al 70% y dejar secar. Obtención y envío de muestras de esputo
2. Aspirar 0,5 mL de solución salina estéril para diagnóstico serológico y
con una aguja Nº 20 y una jeringa de 10 aislamiento9
mL.
3. Sosteniendo la jeringa entre el índice y el La muestra de esputo deberá tomarse sólo
pulgar de la mano derecha, introducir la en pacientes con sospecha de peste
aguja en el bubón. neumónica y de quienes también se toma-
4. Con la mano izquierda tirar lentamente rán muestras para hemocultivo y examen
del émbolo de la jeringa, para obtener un serológico.
líquido seroso. En caso de no obtener una
muestra, inyecte la solución en el bubón, 1. Solicitar al paciente que expectore den-
empuje suavemente el émbolo con el pul- tro de un recipiente estéril, con tapa rosca
gar y aspire lentamente. y de boca ancha, tomando en cuenta las
5. Retirar la jeringa y limpiar con alcohol al medidas de bioseguridad y rotular con
70% el sitio de la punción. Inocular, con los datos del paciente.
la aguja hacia abajo, parte del aspirado 2. Flamear el asa de siembra y realizar un
en el medio de transporte Cary Blair. frotis en una lámina portaobjeto limpia,
6. Con una gota del exudado del bubón rea- tratando de realizar movimientos de vai-
lizar un frotis en una lámina; luego dejar vén para obtener una muestra homogé-
secar y enviar al laboratorio de referen- nea.
cia, para la prueba de IFD. 3. Dejar secar a temperatura ambiente y fi-
7. Descartar el material contaminado su- jar al calor. Después del frotis el asa debe
mergiéndolo en una solución de fenol al flamearse en el mechero; luego, colocar
5%, extrayendo suavemente el émbolo. en un frasco con arena y fenol al 5%
antes de autoclavar. Enviar el frotís con
Obtención de sangre para diagnóstico la ficha de investigación al laboratorio
serológico y aislamiento9 de referencia para la prueba de IFD.
1. Para hemocultivo debe obtenerse cuatro Parte de la muestra de esputo debe inocu-
muestras seriadas, tomadas en 90 minu- larse un en frasco con Cary Blair y enviar-
tos, de pacientes febriles en fase septi- lo al laboratorio de referencia con hielo
cémica. La primera debe ser 10 mL (cinco seco para su cultivo acompañado de la fi-
para serología y cinco para cultivo) y los cha clínico-epidemiológica.
restantes de 5 mL cada uno, para cultivo.
8 Peste
Peste
Toma de muestras de órganos de vestigación. Los roedores vivos (ratas y

fallecidos cuyes), deben ser introducidos en un saco de
tela con algodón empapado con éter o cloro-
Se debe tomar una muestra de tejido de hí- formo e insecticida. Luego, el animal, colo-
gado, bazo y bubón, para un frotis por ne- carlo en una bandeja de fondo claro, allí se
cropsia, a los cuerpos no refrigerados de los realiza la búsqueda y recuento de pulgas con
fallecidos entre 24 y 48 horas. El resto debe la ayuda de un peine. Las pulgas para aisla-
conservarse y enviar con hielo seco en Cary miento se depositarán en frascos con solu-
Blair para el cultivo respectivo. ción salina estéril con Tween 80 y para la
identificación taxonómica se fijarán con al-
cohol al 70%.
En los fallecidos que tengan más de 48 horas
sin refrigeración, las muestras deben También se debe recolectar pulgas de la ropa
procesarse inmediatamente. de cama espolvoreada con insecticida; y, de
igual modo, proceder en los perros, gatos y
conejos. Rotular y enviar al laboratorio re-
gional e Instituto Nacional de Salud para el
Obtención y envío de muestras de aislamiento de la Y. pestis.
animales
Los animales vivos anestesiados se colocan
Captura de roedores. sobre una mesa de disección y se anotan las
Se realiza con cebos (pulpa fresca de coco, características del pelaje, sexo, peso, entre
guayaba, plátano, camote, yuca, maíz y pes- otros (Figura 2). También se debe colectar
cado seco) en puertos y caletas, de áreas en sangre en papel filtro (tiras de Nobuto) de la
silencio epidemiológico, debe realizarse tri- cola u oreja y anotar con lápiz los datos del
mestralmente durante dos noches consecu- animal; luego, dejar secar a temperatura de
tivas. Instalar al menos 100 trampas por no- ambiente las tiras y enviarlas en un sobre con
che y contar con no menos de cuatro perso- la ficha al laboratorio de referencia 9. Las
nas. La captura en zonas sin antecedente de muestras deben remitirse inmediatamente al
peste debe hacerse cada 6 meses. Para la cap- laboratorio de referencia para su procesa-
tura de roedores vivos se usarán trampas de miento.
metal u otro material (Tomahawk o
Sherman), y para obtener roedores muertos,
se usan trampas tipo guillotina3.
La captura es:
Captura intradomiciliaria. Instalar en el
interior de la vivienda el 5% del total de
trampas.
Captura en el peridomicilio. Se conside-
ra peridomicilio a la zona circundante a
la vivienda, hasta un radio de 25 metros
de distancia. Debe instalarse el 25% del
total de trampas y a una distancia entre
trampas de 10 metros.
Captura extradomiciliaria o silvestre. El
resto de trampas (70%) debe colocarse a
una distancia de 100 metros del área ha-
bitada a lo largo de las cercas, acueductos
de irrigación, quebradas, pequeños valles,
carreteras, trochas y la distancia entre las Figura 2. Medición de un roedor. Cortesía del Dr. Carlos
trampas debe ser de 10 metros. Las tram- Gambirazio - Oficina General de Epidemiología, Lima.
Perú.
pas deben observarse cada 2 a 3 horas,
para colectar los roedores capturados y
evitar la rapiña por otros animales.
Nunca debe mezclarse las pulgas de un roe-
Recolección de pulgas3. dor con otro y siempre mantener en frascos
Los roedores muertos deben ser introducidos separados con los siguientes datos: número
individualmente en bolsas de polietileno, con de identificación, lugar de captura, fecha y
insecticida, acompañado de la ficha de in- hospedero (roedor).
Peste 9
Peste
Medidas de prevención y Peste neumónica. Tratar inmediatamen-

control te con estreptomicina 15 mg/kg, vía IM
cada 12 horas y cloramfenicol en dosis ini-
Medidas preventivas cial de 25mg/kg/día, vía endovenosa
(EV), y continuar con 50 mg/kg/día, vía
1. Educar a la población de zonas enzoóticas EV, dividido en tres dosis, una cada 8 ho-
sobre los modos de transmisión de la pes- ras, hasta lograr una evolución favorable.
te. En situación de brote debe educarse a Caso no grave. Estreptomicina 15 mg/kg,
la población para que reconozcan los sín- vía IM, cada 12 horas, sólo el primer día y
tomas y signos de la peste, conozcan los continuar con cloramfenicol, VO, hasta el
mecanismos de transmisión y acudan 7mo día, en dosis de 50 mg/kg/día, divi-
oportunamente a consulta para que reci- dido en cuatro dosis, una cada 6 horas.
ban tratamiento. Además, la capacitación En los menores de 6 meses sólo debe ad-
del personal de salud en diagnóstico, tra- ministrarse estreptomicina.
tamiento, control y vigilancia de la enfer-
medad. 3. Atención de contactos. En menores de 8
años y en gestantes administrar
2. Realizar evaluaciones periódicas de la po- cotrimoxazol y en mayores de 8 años ad-
blación de roedores, así como el control de ministrar cotrimozaxol o tetraciclinas a
ratas en barcos y muelles dosis estándar. No se debe administrar
tetraciclinas en menores de 8 años.
Medidas de control 4. Aplicación de un insecticida de acción re-
sidual contra las pulgas (Carbaryl al 5%),
1. Notificación a la autoridad de salud local. por espolvoreo, en las paredes de las ca-
2. Tratamiento de casos3 sas (intra y peridomiciliario), hasta una
altura de 50 cm. Previamente se debe ba-
Caso grave. Administrar estreptomicina rrer la casa3.
15 mg/kg, vía intramuscular (IM), cada 5. Desinfección concurrente del esputo,
12 horas, hasta que el paciente supere los secreciones purulentas y objetos contami-
síntomas severos (dosis máxima: 2g/día); nados con ellas. Los cadáveres de perso-
luego, continuar con cloramfenicol 50 mg/ nas y animales deben manejarse con pre-
kg/día, vía oral (VO), dividido en cuatro caución y asepsia.
dosis, una cada 6 horas, hasta el séptimo 6. Aislamiento. Es para los contactos de los
día del inicio del tratamiento (dosis máxi- pacientes de peste neumónica y acompa-
ma 3 g/día). ñado de quimioprofilaxis.
10 Peste
Peste
Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de peste
Identificación de
caso probable de peste
Evaluación clínica
¿Cumple con - Reevaluación clínica

la definición de No - Observación
caso de peste? - Atención según corresponda
Si
Notificación de
caso probable de
peste
Actividades de Atención individual Toma de muestra y

control de brote inmediata remisión al laboratorio
Aspirado de bubón Suero

o de órganos
Búsqueda activa de
casos y atención
Búsqueda activa
de contactos y ¿Aislamiento e ¿Diferencia en 4
quimioprofilaxis identificación de títulos o más en 2 No
No muestras de suero
Yersinia pestis en CASO DESCARTADO
aspirado de bubón tomadas con un
o muestra de intervalo de 1 mes?
Control de
vectores órganos?
Control de
roedores
Si Si
Educación
sanitaria
CASO CONFIRMADO
Peste 11
Peste
Referencias bibliográficas 5. Gage KL, Dennis DT, Orloski KA,

Ettestad P, Brown TL, Reynolds PJ, et
1. Butler T. Especies de Yersinia (incluida al. Cases of cat-associated human
Y. pestis). En: Mandell GL, Bennett JE, plague in the Western US, 1977-1998.
Dolin R, editores. Enfermedades infec- Clin Infect Dis 2000; 30(6):893-900.
ciosas: Principios y práctica. 4ta ed. 6. Modesto CJ, Morales PA, Cabanillas O,
Buenos Aires: Panamericana SA, 1997. Díaz C. Impacto económico de la peste
p. 2320-2329. bubónica en Cajamarca - Perú. Rev peru
2. Chin J, editor. El control de las enferme- med exp salud publica 2002; 19(2):74-
dades transmisibles. 17ma ed. Washing- 82.
ton D.C.: Organización Panamericana de 7. Centers for Disease Control and
la Salud; 2001. Publicación Científica y Prevention (CDC). Case definitions for
Técnica 581. infectious conditions under public
3. Perú. Ministerio de Salud. Dirección health surveillance. MMWR 1997; 46
General de Salud de las Personas/Di- (10):25-26.
rección de Programas de Control de 8. Perú. Ministerio de Salud. Manual de
Enfermedades Transmisibles/Progra- procedimientos de laboratorio para el
ma Nacional de Control de Zoonosis. diagnóstico de Peste. Lima: Ministerio
Normas y procedimientos para la pre- de Salud, Instituto Nacional de Salud;
vención y control de la Peste en el Perú. 1997. Serie de Normas Técnicas 12.
Lima: Ministerio de Salud; 2001. 9. Perú. Ministerio de Salud. Vigilancia
4. Alva DV, Arrieta TM, Olguín MC, La- epide miológica de las enfermedades
guna-Torres VA, Pun CM. Surto de transmisibles. Guía para el nivel local.
peste bubónica na localidade de Lima: Oficina General de Epidemiología,
Jacocha, Huancabamba, Perú. Rev Soc Ministerio de Salud; 1997.
Bras Med Trop 2001; 34(1):87-90.
12 Peste
Peste
epidemiológicas
Descripción
Conocida también como paludismo o terciana,

la malaria es una parasitosis febril aguda oca-
sionada por parásitos perteneciente al género
Plasmodium.
El paroxismo palúdico es un cuadro propio de

la malaria que después de un pródromo de va-
rias horas se presenta típicamente en tres fa-
ses: frío o escalofríos, elevación de la tempera-
tura y sudoración1. La forma más grave es pro-
ducida por el P. falciparum (terciana maligna),
la cual se caracteriza por fiebre, escalofríos,
cefalea, sudoración, vómitos, hepatomegalia, Figura 2. Criadero temporal de especies de Anopheles en
palidez, ictericia y alteración del sensorio2. La una zona de la selva baja. Cortesía Dr. Luis Suárez Ognio
malaria cerebral, convulsiones, coma, insufi- Oficina General de Epidemiología.
ciencia renal aguda, anemia severa y edema
pulmonar, son también complicaciones del
paludismo por P. falciparum. La ruptura del Distribución
bazo es una complicación que se ha reportado
en algunos casos de malaria por P. vivax1 Se distribuye en las zonas tropicales y
subtropicales3. En el Perú, la malaria por
P. falciparum es principalmente endémica
en Loreto, Piura y Tumbes4; en cambio, la
malaria por P. vivax se distribuye en todo
el país, observándose casos esporádicos en
los valles de la costa sur (de Ica a Tacna).
(mapa).
Reservorio
El hombre infectado es el único reservorio

conocido3.
Modo de transmisión
La malaria se transmite a través de la pica-

dura de una hembra del mosquito del gé-
nero Anopheles infectada con las formas de
Figura 1. Criadero temporal de Anopheles pseudo Plasmodium infectantes para el hombre
punctipennis en un valle interandino occidental. Cortesía (esporozoitos). También se transmite de
Blgo. Rufino Cabrera, Oficina General de Epidemiología.
madre a feto a través de la placenta y por
transfusión sanguínea3. En el Perú, los vec-
Agente etiológico tores principales son: An. pseudopunctipennis,
ubicado en los valles interandinos costeros
Se considera a cuatro especies de proto- y selva alta, An. albimanus, ubicado en las
zoarios sanguíneos del género Plasmodium: P. región nororiental y la costa (de Tumbes a
falciparum, P.vivax, P. malariae y P. ovale. En el Lima), An. darlingi, ubicado en la región
Perú, la malaria es ocasionada por P. oriental de Loreto y Madre de Dios, y An.
falciparum, P. vivax y, ocasionalmente, por P. benarrochi, ubicado en la región oriental y
malariae. No se ha reportado infecciones por en la selva baja 5.
P. ovale.
Malaria 3
Malaria
Período de incubación Susceptibilidad
El período de incubación varía entre 8 y Todos los humanos son susceptibles; sin em-
30 días, de acuerdo a la especie de bargo, la raza negra africana es resistente al P.
Plasmodium 3. vivax3.
Período de transmisibilidad Son factores de riesgo para adquirir la mala-

ria: la cercanía de las viviendas a las irri-
Los pacientes no tratados, o aquellos que gaciones6, criaderos naturales y artificiales de
no completan el esquema de tratamiento, larvas (Figura 1 y 2), y habitar en viviendas
son fuente de infección para los mosquitos desprotegidas7.
debido a la circulación de los gametocitos
en la sangre. El mosquito permanece Inmunidad
infectante durante toda su vida (30 a 45
días, aproximadamente). El parásito pue- La infección por una especie no protege con-
de permanecer infectante durante un mes tra las demás.
en el contenido de las bolsas de los bancos
de sangre3. Letalidad
La tasa de letalidad de la malaria por P.

falciparum en el Perú es menor de 0,1%.
4 Malaria
Malaria
Mapa 1. Indice Parasitario Anual de los

casos notificados por Plasmodium vivax
Perú 2004*
1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurímac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
8 Cusco
9 Huancavelica
10 Huánuco
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
24 Tumbes
25 Ucayali
(*) IPA x 1000 habitantes
Leyenda mapa 1
IPA de malaria por
P. vivax
50 - = > El mapa 1 presenta el Índice Parasitario Anual
10 - 50 > (IPA) de los casos notificados de malaria por
1 - 10 > Plasmodium vivax en el 2004. Los casos se concen-
<1
tran a la costa norte y la selva peruana, con muy
pocos casos en los valles de la costa sur.
No hay riesgo
Gráfico 1. Casos notificados

de malaria P. vivax.
Perú 1996-2004
Malaria 5
Malaria
Mapa 2. Indice Parasitario Anual de los casos

notificados por Plasmodium falciparum
Perú 2004*
1 Amazonas
6 Cajamarca
8 Cusco
10 Huánuco
13 La Libertad
14 Lambayeque
16 Loreto
17 Madre de Dios
20 Piura
22 San Martín
24 Tumbes
25 Ucayali
(*) IPA x 1000 habitantes
El mapa 2 presenta el Índice Parasitario Anual

(IPA) de los casos notificados de malaria por P.
falciparum en el año 2004. Los casos se concentran
Leyenda mapa 2 a la costa norte y la selva peruana.
IPA de malaria por En el gráfico se señala la tendencia semanal de
P. falciparum casos de malaria por especies de parásitos en el
país, entre 1999 y 2004. El pico más elevado se
50 - = > reportó en 1999; sin embargo, tiene un compor-
10 - 50 > tamiento estacional en todos los años.
1 - 10 >
<1
No hay riesgo
Gráfico 2. Casos notificados

de malaria P. falciparum.
Perú 1999-2004
6 Malaria
Malaria
Antecedentes y justificación 1. Determinar las tendencias de la malaria en

el nivel nacional.
En el Perú, la Oficina General de Epide- 2. Identificar oportunamente un brote para
miología vigila la malaria por P. falciparum cortar la cadena de transmisión.
desde 1994, y la malaria por P. vivax des- 3. Vigilar los factores asociados al riesgo de con-
de 1998. Debido a su elevada incidencia, traer la infección, tales como: resistencia pa-
la malaria es considerada un problema rasitaria a los fármacos, resistencia de pesti-
prioritario de salud pública y por esta ra- cidas del vector y migración de la población*.
zón es importante fortalecer su vigilancia 4. Identificar el riesgo de transmisión a través
epidemiológica a fin de conocer su distri- del monitoreo de la densidad vectorial de
bución, magnitud, factores de riesgo, evo- anofelinos.
lución y cambios en la tendencia, para to-
mar las medidas adecuadas de prevención (*) Esta información es generada por diferen-
y control. tes fuentes y es útil para el análisis integral com-
partido de los factores de riesgo de la malaria
en el Perú.
Definición de caso: malaria

Caso probable inmediata hospitalización y tratamiento es-
Toda persona con fiebre, escalofríos, cefalea pecializado.
y malestar general, con antecedente de ex-
posición, procedencia -o residencia- en áreas Muerte por malaria confirmada8
endémicas de transmisión de la malaria. Muerte de un paciente con síntomas y/o sig-
nos de malaria complicada y confirmada por
Caso confirmado8 laboratorio.
Toda persona notificada como caso proba-
ble más el hallazgo del parásito por gota Fracaso terapéutico de la malaria8
gruesa o por cualquier otro método de diag- Paciente con diagnóstico confirmado de
nóstico de laboratorio. malaria, no complicada, sin síntomas que in-
diquen otra enfermedad concomitante,
Caso confirmado de malaria complicada8 quien ya ha ingerido la dosis correcta de
Todo caso confirmado que presenta uno o antimaláricos, pero presenta deterioro clíni-
más de los siguientes signos de alarma: dete- co o recurrencia de los síntomas dentro de
rioro del estado de conciencia, anemia seve- los 14 días siguientes desde el inicio del tra-
ra, parasitemia elevada, signos de insuficien- tamiento, en combinación con el hallazgo de
cia aislada -o asociada- de tipo renal, cardio- parasitemia (formas asexuadas).
vascular, hepática, pulmonar que requiere
malaria
Brote va y con información de la localidad. A tra-
vés de los formatos de notificación oficial se
Es el incremento inusual y súbito del núme- realiza la notificación al nivel inmediato su-
ro de casos autóctonos de malaria por P. perior y a nivel nacional. La notificación de
falciparum y/o P. vivax en un lugar y tiempo todo caso confirmado de P. falciparum es in-
establecidos en un área endémica, o en aque- dividual e inmediata, referida al nivel inme-
llas que no han reportado casos anteriormen- diato superior y a nivel nacional. La investi-
te. gación se realiza a través de la ficha (anexo).
Notificación
La ficha clínico-epidemiológica debe ser usa-
Es de carácter obligatorio y se realiza en for- da sólo para malaria por P. falciparum, en
ma semanal. Se notifica todo caso confirma- situación de brotes y en malaria complicada
do de malaria por P. vivax en forma colecti- (Anexo).
Malaria 7
Malaria
Flujo de información vigilancia epidemiológica de malaria a tra-

vés del Índice Parasitario Anual (IPA) y otros
La notificación de casos de malaria se debe indicadores:
realizar desde el puesto de salud al centro de
salud, luego a la Microrred, a las cabeceras de Número de casos con gota gruesa positiva
IPA= x 1000
Red y de ahí a la Dirección de Salud (DISA). Población total de la jurisdicción en el período
La notificación a la Oficina General de de un año
Epidemiología se realiza en formato electróni-
co. Sin embargo, las DISAs deben consolidar Cobertura de laboratorio adecuado en es-
la información recogida en las fichas de inves- tablecimientos de salud hasta nivel de
tigación epidemiológica. Micro-Red
Casos de malaria con gota gruesa (+) que
Indicadores para la evaluación de la reciben tratamiento completo
vigilancia Cobertura de promotores de salud imple-
mentados a nivel de Micro-Red
Se realizará una evaluación anual de la
Diagnóstico de laboratorio 7. La presencia de las especies de Plasmodium

en la muestra de sangre confirma los casos
Obtención, fijación y procedimiento de de malaria.
la gota gruesa y frotis9-10 8. Para mayor detalle revisar los documentos
de diagnóstico de laboratorio del INS9-10
1. Limpiar el dedo con algodón ligeramente
humedecido en alcohol al 70%, punzar la Diagnóstico inmunológico
yema del dedo medio con lanceta estéril (me-
diante un movimiento rápido), dejar salir la Pruebas rápidas
primera gota de sangre y limpiarla con al-
godón seco. 1. Mediante una punción en el dedo obtener
2. Colocar una gota de sangre en el centro del sangre total en un capilar con heparina.
tercio externo de la lámina portaobjeto lim- 2. Colocar 30 µl de solución tamponada en
pia y desengrasada (para la gota gruesa), y el pocillo de la muestra. Agregar 10 µl de
la otra en el centro de la lámina para el frotis, sangre total (capilar) al pocillo y mezclar
en cada caso aplicar una suave presión. durante 60 segundos.
3. Con el borde menor de otro portaobjeto, rea- 3. Colocar una tira de la prueba rápida (la
lizar rápidamente entre 3 y 6 movimientos parte mas delgada hacia abajo) dentro del
circulares en la lámina con la muestra de pocillo de la muestra y dejar que la mues-
sangre en el tercio externo, para distribuir tra sea absorbida completamente por la tira
la sangre de manera uniforme en un círculo (esto toma 10 minutos). Si la muestra de-
de, aproximadamente, 1 cm de diámetro. mora en absorberse dejarlo por 5 minutos
4. Con el borde de la lámina auxiliar formar más.
un ángulo de 45 o con la lámina que contie- 4. Llevar la tira de la prueba rápida a un se-
ne la gota del frotis, luego, hacer correr la gundo pocillo, para el lavado de la mues-
lámina auxiliar sobre la superficie desde la tra conteniendo 100 µl (4 ó 5 gotas) de bu-
gota hacia el externo opuesto. Se recomien- ffer. Dejar que el buffer sea absorbido por
da que el frotis esté formado por una capa la tira. Leer la tira después de que el color
muy delgada y fina. de la sangre se haya aclarado (10 minu-
5. Fijar sólo el frotis con metanol durante 3 se- tos).
gundos, luego, secar sobre una superficie 5. La prueba completa se lleva a cabo en 15
protegida de los insectos, polvo y de la luz a 20 minutos
solar. La presencia de bandas específicas confir-
6. Marcar la lámina con lápiz de cera o car- ma el caso de malaria.
bón. Colorear la gota gruesa y el frotis con
Giemsa, ésta debe colorearse en los tres pri-
meros días de haberse fijado la lámina se- Existen pruebas rápidas que utilizan diferen-
gún el manual del INS9-10. tes volúmenes de sangre o plasma y las espe-
Examinar la gota gruesa y el frotis por ob- cificaciones vienen en el kit respectivo.
servación microscópica.
8 Malaria
Malaria
Medidas de prevención y 5. Vigilar a quienes viajan de zonas no endé-

control micas a las zonas de riesgo y viceversa.
6. En áreas endémicas se debe monitorear la
Medidas de prevención y control densidad vectorial (población de mosqui-
comunitario tos), para mantener niveles que no signifi-
quen riesgo.
1. Realizar el examen de gota gruesa a todo 7. En epidemias, desastres o cuando ocurra
paciente febril y descartar la malaria en cambios climáticos, evaluar su naturaleza
zonas endémicas. y extensión e intensificar la búsqueda de
2. Diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos, la vigilancia y el control de los vec-
pacientes de malaria por los servicios de tores3.
salud de acuerdo al esquema de tratamien- Medidas de prevención y control
to del MINSA. personales
3. Control del vector
1. Usar mosquiteros impregnados con insec-
Control de larvas: ticidas, así como ropa de manga larga y
Control físico. Eliminar charcos, relle- repelentes6.
nos y drenaje; modificar el flujo del 2. Administrar quimioprofilaxis a los viaje-
agua, limpiar la vegetación de canales, ros o turistas (adultos) a zonas de riesgo.
estanques y ríos. Dos semanas antes de que ingresen a la
Control químico. Aplicar larvicidas11 zona endémica deben recibir cloroquina
como el Temephos al 1%, en concen- (300 mg) dos tabletas por semana por vía
tración de 1 g/10 L de volumen de oral y después de haber salido del área,
agua, con prioridad en ciraderos per- igual dosis, durante dos semanas.
manentes. 3. Educación sanitaria sobre el riesgo de in-
fección y sobre las medidas de prevención
Control de mosquitos adultos: antes indicadas en áreas endémicas.
Control químico. En casos de brotes, o 4. Educación sanitaria en situación de brote:
desastres, y en áreas con alta densidad debe educarse a la población para que re-
vectorial realizar el rociamiento conozcan los síntomas y signos, conoz-
intradomiciliario con insecticidas de can los mecanismos de transmisión y acu-
acción residual12 y tratamiento espacial dan oportunamente a consulta para que
(fumigación) (ULV). reciban tratamiento oportuno. Finalmen-
4. Proteger las puertas y ventanas de las vi- te capacitar al personal de salud en diag-
viendas con mallas, para evitar el ingreso nóstico, tratamiento, control y vigilancia
de "zancudos" o "mosquitos"6. de la enfermedad.
5. Tratamiento. Ver tabla.
Tabla 1. Tratamiento de malaria por Plasmodium vivax 12
N° Días
Grupo Medicamentos total
días 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7°
Cloroquina Tableta 3 4 4 2
x 250 mg (150 mg tabletas tabletas tabletas
base) 10 mg/ 10 mg/ 5 mg/
Adultos
kg/día kg/día kg/día

2 2 2 2 2 2 2
Primaquina Tableta 7 tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas
x 15mg ó 7.5mg 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/
kg/día kg/día kg/día kg/día kg/día kg/día kg/día
4 4 4 4 4 4 4
tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas tabletas
Cloroquina mg 3 10 mg 10 mg 5 mg
Niños*
base/kg base/kg base/kg base/kg
Primaquina mg/kg 7 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/ 0,5 mg/
kg kg kg kg kg kg kg
(*) A los niños menores de 1 año no se les administra primaquina.

FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atención curativa de la malaria, nuevos esquemas terapéuticos del
tratamiento de la malaria en el Perú12
Malaria 9
Malaria
Gestantes
Administrar solo cloroquina 10 mg/kg/día;
luego, una dosis semanal de dos tabletas ó 5 Todo paciente con tratamiento de malaria
mg/kg de peso hasta la semana del parto. por P. vivax debe ser evaluado clínica y para-
Después del parto se administrará prima- sitológicamente el día 14. Para mayor infor-
quina 15 mg/día, durante 7 días. mación revisar la norma de tratamiento12.
Tabla 2. Tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina 11
Días
Grupo Medicamentos N° total
días 1° 2° 3°
Sulfadoxina 500 mg + 3 tabletas

Primetamina 25 mg 1 S (25 mg/kg/día)
Adultos
(tableta) P (1,25mg/kg/día)
Artesunato 50 mg 3 5 tabletas 5 tabletas 5 tabletas

(tableta) 4 mg/kg/día 4 mg/kg/día 4 mg/kg/día
Sulfadoxina 500 mg +
Pirimetamina 25 mg 1 25 + 1,25 mg/kg
(mg S + mg/kg)
Niños*
Artesunato 50 mg mg/kg 3 4 mg/kg/día 4 mg/kg/día 4 mg/kg/día
Las gestantes, niños < 6 meses y personas con alergia no deben recibir sulfadoxina + pirimetamina
FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atención curativa de la malaria, nuevos esquemas terapéuticos del
tratamiento de la malaria en el Perú 12
Malaria resistente a la sulfadoxina-pireme- Intervención en un brote y epidemia

tamina
Adultos y niños. Artesunato 4 mg/kg/día, 1. Notificar el brote a las instancias superio-
durante 3 días, en dosis única diaria. res en la semana epidemiológica corres-
Mefloquina 12,5 mg/kg/día, en dosis única pondiente
el segundo y tercer día del tratamiento, los 2. Realizar coordinaciones intra e inter sec-
dos fármacos se administrarán en una sola toriales y con la comunidad organizada
toma, cada día del esquema de tratamiento. 3. Implementar una sala situacional, para
una adecuada toma de decisión en el con-
Malaria resistente al artesunato-mefloquina trol
Adultos12. Administrar seis tabletas de qui- 4. Realizar el diagnóstico a través de gota
nina por día (30 mg/kg/día), dividido en tres gruesa o frotis o aplicación de pruebas rá-
dosis de dos tabletas cada una (10 mg/kg/ pidas de las muestras de los pacientes fe-
dosis), durante 7 días (total: 42 tabletas). briles
Clindamicina cuatro cápsulas por día (20 5. El barrido hemático (gota gruesa y frotis)
mg/kg/día), dividido en dos dosis de dos sólo se hará en poblaciones cerradas o pe-
cápsulas cada una (10 mg/kg/dosis) durante queñas y de ninguna manera será la inter-
el 3º al 7º día de tratamiento (total: 20 cáp- vención de elección en el control de bro-
sulas). El tercer día de tratamiento debe ad- tes. La búsqueda de pacientes febriles se
ministrarse primaquina (tableta de 15 mg) hará de preferencia en la población afec-
en dosis de 45 mg (tres tabletas), a razón de tada. Las pruebas rápidas se harán en po-
0,75 mg/kg, en una sola toma. blaciones que se encuentran en zonas ale-
jadas que no dispongan del diagnóstico
Todo paciente con tratamiento de malaria por por gota gruesa o frotis.
P. faciparum debe ser evaluado clínica y para- 6. Monitorear diariamente la tendencia de los
sitológicamente a los 3, 7 y 14 días del trata- pacientes febriles y determinar la magni-
miento. tud y extensión del brote.
10 Malaria
Malaria
7. Todos los casos confirmados de malaria 9. Realizar el control vectorial integrado

deben tratarse según la especie y de acuer- 10. Evaluar la pertinencia del tratamiento es-
do a la norma establecida pacial (fumigación)
8. Estratificar el área de riesgo de acuerdo al 11. Evaluar el impacto de las medidas de con-
Índice Parasitario Anual (IPA), IFA e IVA trol
con datos de los casos que han ocurrido 12. Elevar un informe al nivel inmediato
en el mes y por localidades, y no con los superior al finalizar el control del bro-
acumulados en el año te.
Malaria 11
Malaria
Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la malaria
Paciente febril
Evaluar si cumple con la

denifición de caso probable
No - No se notifica
Cumple - Buscar otras
causas.
Si
CASO PROBABLE
- Llenar ficha clínico Examen de laboratorio

epidemiológica.
Si No
CASO CONFIRMADO Positivo CASO DESCARTADO
Notificar según Búsqueda de Evaluar clínicamente Buscar otras causas

tipo de malaria colaterales
Si No
CASO CONFIRMADO CASO CONFIRMADO
DE MALARIA Complicado
DE MALARIA NO
COMPLICADA COMPLICADA
Actualizar base de Manejo clínico y Medidas de Actualizar base de Manejo clínico y Medidas de
datos tratamiento según prevención y datos tratamiento según prevención
especie control(*) especie
No
MUERE - Informar. No
- Dar de alta FRACASO
Curado TERAPÉUTICO
DE LA MALARIA
Si
Si
CASO CONFIRMADO
DE MUERTE POR Informar. Actualizar base de
MALARIA datos
Actualizar base de Otro esquema

esquema de
de
datos Otro
tratamiento según
tratamientos egún
protocolo
protocolo
(*) Control vectorial en caso de brotes de acuerdo al protocolo
12 Malaria
Malaria
Referencias bibliográficas Trans R Soc Trop Med Hyg 2001; 95

(6):577-583.
1. Krogstad DJ. Especies de Plasmodium (pa- 8. Organización Panamericana de la Sa-
ludismo). En: Mandell GL, Bennett JE, lud. Normas y estándares en epide-
Dolin R. editores. Enfermedades infeccio- miología: Lineamientos para la Vigi-
sas: Principios y práctica. 4ta. ed. Bue- lancia Epidemiológica del paludismo
nos Aires: Panamericana SA; 1997. p. y de la poliomielitis. Bol Epidemiol
2710-2723. 1999; 20 (2):11-13.
2. Quino H, Durand S, Maguiña C. Estu- 9. Ministerio de Salud. Manual de pro-
dio prospectivo de malaria por cedimientos técnicos para el diagnós-
Plasmodium falciparum en adultos hospita- tico de malaria. Lima: Instituto Na-
lizados en Hospital de Apoyo Iquitos: cional de Salud; 1995. Serie de Nor-
aspectos clínico epidemiológicos. Rev Per mas Técnicas 14.
Enf Inf Trop 2001; 1(3):127-133. 10. Gutiérrez GSC, Arróspide VN. Ma-
3. Chin J, editor. El control de las enferme- nual de procedimientos de laborato-
dades transmisibles. 17ma ed. Washing- rio para el diagnóstico de la malaria.
ton D.C.: Organización Panamericana de Instituto Nacional de Salud; 2003. Se-
la Salud; 2001. Publicación Científica y rie de Normas Técnicas 39.
Técnica 581. 11. Organización Panamericana de la Sa-
4. Perú. Ministerio de Salud. Análisis de la lud/Organización Mundial de la Sa-
situación de salud del Perú. 2001. Lima: lud. División de Prevención y Control
Oficina General de Epidemiología, Minis- de Enfermedades Transmisibles, Pro-
terio de Salud; 2001. grama de Prevención y Control de
5. Calderón G, Fernández R, Valle J. Espe- Enfermedades Transmisibles. Control
cies de la fauna anofelina, su distribución selectivo de vectores de malaria: Guía
y algunas consideraciones sobre su abun- para el nivel local de los sistemas de
dancia e infectividad en el Perú. Rev Per salud. Washington D.C.: Organiza-
Epidem 1995; 8:5-23. ción Panamericana de la Salud; 1999.
6. Guthmann JP, Llanos-Cuentas A, Pala- 12. Perú. Ministerio de Salud. Dirección
cios A, Hall AJ. Environmental factors as de prevención, Control de Riesgos y
determinants of malaria risk. A des- Daños - Programa de Prevención y
criptive study on the northern coast of Control de Malaria y Otras Enferme-
Peru. Trop Med Int Health 2002; 7 dades Metaxénicas. Atención curati-
(6):518-525. va de la malaria, nuevos esquemas te-
7. Guthmann JP, Hall AJ, Jaffar S, Palacios rapéuticos en el tratamiento de la ma-
A, Lines J, Llanos-Cuentas A. Environ- laria en el Perú. Lima: Ministerio de
mental risk factors for clinical malaria. A Salud; 2001.
case-control in the Grau region of Peru.
Malaria 13
Malaria
Características clínicas y de 20 mmHg) o hipotensión, piel fría y hú-

epidemiológicas meda, y alteración del estado mental1.
Descripción Diagnóstico diferencial
El dengue es una enfermedad viral que pue- El dengue clásico debe diferenciarse, prin-
de evolucionar en forma asintomática o pre- cipalmente, de la influenza, la bartonelosis,
sentar síntomas como un proceso febril indi- el tifus exantemático, la fiebre de Oro-
ferenciado 1 . pouche, la fiebre tifoidea, la brucelosis, la
rubéola y el sarampión; en tanto que el
Los pacientes que presentan cuadro clínico dengue hemorrágico debe distinguirse de
se pueden distinguir en: la leptospirosis, la fiebre amarilla, la ma-
laria por Plasmodium falciparum, la hepati-
Dengue (CIE-10: A90). tis viral y la influenza.
Enfermedad aguda conocida como “fiebre
rompehuesos” que en las zonas urbanas Agente etiológico
es trasmitida al hombre por el mosquito
Aedes aegypti2 . Se caracteriza por tener ini- Cuatro serotipos de virus diferentes denomi-
cio brusco con fiebre alta (39 a 40 º C) de 3 nados DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4 que
a 5 días de duración -rara vez más de 7-, pertenecen al grupo B del Arbovirus, género
cefalea severa, dolor retroocular, mialgias, Flavivirus y miembro de la familia
artralgias, anorexia, náuseas, alteraciones Togaviridae2
del gusto y erupción máculo papular ge-
neralizada (rash) entre el tercer y sexto día Distribución
de la enfermedad3-4 . También se pueden
presentar hemorragia de poca intensidad, El dengue clásico y el hemorrágico se distri-
petequias, epistaxis y gingivorragia3. buye en países tropicales4. En el Perú, la for-
ma clásica es endémica en Tumbes, Piura
Dengue hemorrágico (CIE-10: A91). (Sullana ha sido el mayor foco en la Costa),
Enfermedad aguda y grave, trasmitida Loreto, Ucayali y San Martín. Se han repor-
también por el Ae. aegypti. La Organiza- tado brotes en Bagua (Amazonas), Trujillo
ción Mundial de la Salud (OMS) recomien- (La Libertad), Casma (An-cash), Olmos y
da para su diagnóstico el cumplimiento de José Leonardo Ortiz (Lam-bayeque) (Mapa
los siguientes criterios: 1). A inicios del año 2004 ha ocurrido una
1. Fiebre o antecedente reciente de haberla epidemia en los distritos de Pátapo, Motupe,
padecido. Cayaltí, Tumán y Olmos en Lambayeque. El
2. Manifestaciones hemorrágicas que in- 14 de abril de 2005 detectado el brote de
cluyan al menos uno de los siguientes dengue en Comas (Lima).
aspectos: prueba del torniquete positi-
vo; presencia de petequias, equimosis o El dengue hemorrágico se presenta en for-
púrpura; hemorragias en mucosas, vía ma epidémica4. En el Perú, se han reporta-
gastrointestinal y en lugares de punción. do brotes en Ucayali y Huánuco en el 2002 5
3. Trombocitopenia (recuento de y en Sullana (Piura) en el 2003 (ver Mapa 2)
plaquetas igual o menor a 100 000 /
mm3) El Mapa 1 muestra los serotipos circulantes
4. Extravasación del plasma con aumen- por departamentos (ver Mapa)6
to mayor del 20% del hematócrito -se- Hasta la actualidad, el único vector reporta-
gún la edad y sexo- y disminución del do es el Ae. aegypti; el mismo que se distribu-
hematocrito en 20%, o más, después de ye en 19 direcciones de salud3 y en 15 de-
la reposición de las pérdidas en com- partamentos. Aún no se ha notificado su pre-
paración con el nivel basal1. sencia en Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna,
Apurímac, Huancavelica, Ayacu-cho, Cusco
Síndrome de choque por dengue y Puno.
Los cuatro criterios recomendados por la
OMS, anteriormente descritos, más eviden- El Ae. albopictus es considerado como vector
cia de colapso circulatorio caracterizado extradomiciliario del dengue y está presente
por presencia pulso rápido y débil, dismi- en las zonas fronterizas entre Colombia y
nución de la presión arterial diferencial (< Brasil.
Dengue clásico y dengue hemorrágico 3

Dengue clásico y dengue hemorragico
Para orientar las medidas de prevención y escenarios epidemiológicos dinámicos (una

control en el Perú, se ha determinado tres área geográfica puede cambiar de escena-
rio)3, 7 .
Tabla. Escenario epidemiológico para el control y vigilancia del dengue en el Perú
Escenario Características del escenario
I Donde no está presente el vector ni la enfermedad
II Presencia del vector sin presencia de casos autóctonos.
Presencia del vector, la enfermedad y ámbito geográfico (distrito, localidad) con

factores de riesgo de tipo ambiental, presencia del mosquito Aedes aegypti, casos
autóctonos de dengue y circulación del virus de dengue
III Escenario III - A endémico:
Áreas geográficas en la que existe el A. aegypti y el dengue es permanente y existe
incremento periódico.
Escenario III - B epidémico:
Áreas geográficas en la que se presenta un brote de dengue y se diferencia por la
magnitud y severidad en dengue clásico y dengue hemorrágico
Reservorio Período de transmisibilidad
El hombre es el reservorio más importante, Los pacientes que presentan virus en la san-
pero también lo es el mosquito Ae. aegypti (fi- gre (virémicos) sirven como fuente para in-
gura) y algunos primates no humanos (mo- fectar a los mosquitos, los cuales se vuelven
nos)3. infectantes entre 8 y 12 días después de ali-
mentarse con sangre infectada y permane-
cen así el resto de su vida que, en promedio,
es de 30 días4.
Susceptibilidad
Todos somos susceptibles, pero los niños sue-

len desarrollar una enfermedad más leve que
los adultos4.
Inmunidad
Figura. Ciclo de transmisión de dengue La infección con uno de los serotipos pro-
porciona una inmunidad duradera para esa
cepa, pero no protege contra las otras2. Los
Modo de transmisión niños eutróficos (bien nutridos) tienen ma-
yor riesgo de adquirir el dengue hemorrágico
La enfermedad se transmite por la picadura que los demás grupos.
del mosquito hembra denominado Ae.
aegypti infectado con el virus del dengue en Letalidad
las zonas urbanas.
La letalidad es menor del 1% en la forma clá-
Período de incubación sica1, pero es mayor del 10% en la forma
hemorrágica y el síndrome de choque si el
Varía entre 3 y 14 días, en la mayoría de los tratamiento es inadecuado8.
casos entre 4 y 6 días3.
4 Dengue clásico y dengue hemorrágico

Mapa 1. Incidencia acumulada de

casos notificados de dengue clásico en
el Perú, 2004*
1 Amazonas
2 Ancash
6 Cajamarca
7 Callao(**)
10 Huánuco
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima(**)
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
22 San Martín
24 Tumbes
25 Ucayali

(*) Incidencia Acumulada por 100 000
Leyenda habitantes.
Incidencia de dengue (**) Casos importados.
clásico
66,29 - 3812,16
17,62 - 66,29
0,85 - 17,62 En el mapa 1 se presenta la incidencia acu-
Sin datos mulada de los casos notificados de dengue
clásico en el 2004.
También se presenta los serotipos del virus
del dengue que han circulado en el país des-
Serotipos del virus de 1994 hasta el 2004. Nótese que algunos
dengue que han departamentos tienen cuatro serotipos, lo
circulado en el Perú cual incrementa el riesgo del dengue
hemorrágico.
DEN-1
DEN-2 En el gráfico 1 se presenta el número de ca-
DEN-3 sos anuales de dengue que han sido notifi-
DEN-4
cados desde el 1994 hasta el 2004.
Gráfico 1. Distribución anual de casos

notificados de dengue.
Perú 1994 - 2004

Mapa 2. Distribución de casos de

dengue hemorrágico
Perú 2004
16 Loreto
22 San Martín
24 Tumbes
25 Ucayali
El mapa 2 muestra los distritos que

notifican casos de dengue hemorrágico
por OGE/RENACE desde la semana
epidemiológica (SE) 1 del 2001 hasta la
SE 53 de 2003.
El gráfico 2 presenta la tendencia de

dengue hemorrágico por semana
epidemiológica. Durante el 2001 se no-
Leyenda tificaron más casos que en los dos últi-
Casos de dengue mos años como consecuencia del brote
hemorrágico en la costa norte.
Distritos con casos
Distritos sin casos
Gráfico 2. Casos notificados de

dengue hemorrágico.
Perú 1994 - 2004

Antecedentes y justificación 1. Conocer la magnitud, distribución y evo-

lución de las tendencias, para disminuir
En el Perú, el dengue es una enfermedad la morbilidad del dengue y prevenir la
emergente que se vigila desde 1990. Desde mortalidad
entonces, y hasta la actualidad, se ha dis- 2. Detectar oportunamente los brotes y cor-
persado en forma sostenida a todas las re- tar la cadena de transmisión.
giones del país con una elevada incidencia 3. Identificar la circulación del serotipo del
en las grandes ciudades de la selva y de la virus dengue.
costa norte. 4. Monitorear los indicadores entomológicos
(índice aédico, índice de Breteau e índice
La vigilancia permite conocer el comporta- de recipientes), para conocer el comporta-
miento del agente etiológico, la distribución de miento y la distribución del vector según
los casos, el vector y los factores de riesgo aso- escenarios epidemiológicos a fin de orien-
ciados a la infección, a fin de realizar una efec- tar las actividades de control.
tiva toma de decisiones para la prevención y 5. Incorporar la vigilancia comunal a través
control. de la participación de la población orga-
nizada, para contribuir a la prevención y
el control del vector.
Definiciones de caso9-10
Definición de caso: Dengue clásico

Caso probable de anticuerpos IgG o IgM en cuatro ve-
Todo caso con antecedente reciente de fie- ces o más en muestras de suero parea-
bre de 2 a 7 días de duración y dos o más de das.
los siguientes síntomas: 3. Detección del secuenciamiento genético
1. Cefalea viral por reacción en cadena de la
2. Dolor retroocular polimerasa (PCR) en muestras de suero
3. Mialgias u otro.
4. Artralgias 4. Demostración del antígeno de virus den-
5. Rash gue en tejidos de necropsia por
6. Pueden haber manifestaciones inmunohistoquímica o inmunofluores-
hemorrágicas cencia, o en suero por la prueba ELISA.
5. Nexo epidemiológico:
Caso confirmado Caso que cumpla con la definición de
Todo caso probable de dengue clásico con caso probable que resida o provenga de
cualquiera de lo siguiente: una localidad con transmisión confirma-
1. Aislamiento del virus del dengue del da (presencia de casos de dengue con-
suero. firmados) por laboratorio en los últimos
2. Demostración de un cambio en el título 15 días y con presencia del vector11.
Dengue clásico
Definición de caso: Dengue hemorrágico

Caso probable Petequias
Todo caso que presente cuatro de los siguien- Equimosis o púrpura
tes criterios: Hemorragias espontáneas a nivel de
1. Fiebre mucosas, zonas de punción, genitouri-
2. Presencia de manifestaciones hemo- nario o gastrointestinal
rrágicas, con uno o más de lo siguientes: 3. Trombocitopenia: plaquetas < 100 000
Prueba de lazo positiva (>20 petequias mm 3
en una pulgada cuadrada y/o >3 4. Extravasación del plasma por aumento de
petequias en 1 cm2. la permeabilidad capilar, manifestado por
Dengue hemorrágico
al menos uno de los siguientes: hematocrito arterial diferencial disminuida (20 mmHg o
> 20% del basal; según edad, y proceden- menos) o hipotensión, piel fría y húmeda, y
cia, o descenso del 20 % o más del alteración del estado mental.
hematocrito postratamiento. Signos asocia-
dos a la extravasación del plasma: derra- Caso confirmado dengue hemorrágico
me pleural, ascitis, hipoproteinemia. Todo caso probable de dengue hemorrágico
con resultados de laboratorios positivos (si-
Caso síndrome de choque del dengue milares al dengue clásico).
Todo caso con los cuatro criterios anteriores,
más evidencia de colapso circulatorio carac-
terizado por pulso rápido y débil, presión Dengue hemorrágico
Notificación Indicadores para la evaluación de la

vigilancia epidemiológica
Los casos probables de dengue clásico deben
notificarse obligatoriamente en forma sema- La evaluación de la vigilancia epidemiológica
nal e individual en los formatos de notifica- del dengue es anual y a través de la inciden-
ción (Anexo). En situación de brote debe cia de los casos. Además, se incluye los si-
notificarse en forma diaria al nivel inmedia- guientes indicadores:
to superior. En todos los escenarios se deter-
minará el lugar probable de la infección y Nº de establecimientos con adecuado diag-
deben ser clasificados como casos autóctonos nóstico de virus circulante.
o importados. Detección de nuevas cepas circulantes de
virus de dengue.
Los casos probables de dengue hemorrágico Nº de establecimientos con personal capa-
deben ser notificados obligatoriamente en for- citado y manejo de pacientes.
ma inmediata. La investigación de los casos
debe hacerse en la ficha clínico-epidemiológica Índice de infestación domiciliaria:
(Anexo), la cual debe ser enviada de cualquier
unidad notificante hasta la DISA correspon- Número casas positivas a larvas de Aedes
diente, para ser analizada. = x 100
Número total de casas inspeccionadas
Flujo de notificación
Porcentaje de casas con control vectorial:
La notificación de los casos probables de den-
gue se hará desde el puesto de salud al cen-
Número casas que han tenido control vectorial
tro de salud, luego a la microrred, a las cabe- = x 100
ceras de red y de ahí a la dirección de salud. Total de casas infestadas con el vector
La notificación a la Oficina General de
Epidemiología se realiza a través de un for-
mato electrónico.
Diagnóstico de laboratorio 2. Una vez retraído el coágulo centrifugar y

separar el suero en dos alícuotas y mante-
Criterios de selección de pacientes para toma nerlas refrigeradas.
de muestra: 3. Enviar las muestras debidamente rotula-
Que procedan de áreas nuevas. das, en cadena de frío a 4 ºC acompaña-
Incremento en la curva de febriles; en este das con su respectiva ficha.
caso debe tomarse sólo el 10%. 4. Si el envío al laboratorio va ha demorar
Caso complicado. debe congelarse a -20 ºC12.
Obtención de muestra, conservación y Obtener dos muestras de sangre, una en la

envío para estudio serológico fase aguda (período de viremia) y otra en la
fase de convalecencia, 10 a 15 días después
1. Obtener 10 mL de sangre por venopunción de la primera muestra12.
con tubo al vacío y dejar reposar.
8
Dengue clásico y dengue hemorrágico
En la fase aguda se busca la IgM por la prue- de referencia o al Instituto Nacional de

ba ELISA (MAC-ELISA) y en la fase de con- Salud (INS) debe ser con hielo seco. Debe
valecencia se investiga la IgG también por la evitarse los cambios bruscos de tempera-
prueba ELISA (GAC-ELISA). Para estudios tura para su cultivo en líneas celulares de
de seroprevalencia se determinan y cuantifi- mosquitos3.
can anticuerpos totales3. 5. En los casos fatales debe enviarse una
muestra de 2 x 1 cm2 de hígado, bazo y
Obtención de muestra, conservación y riñón dentro de las 10 primeras h del fa-
envío para aislamiento viral llecimiento, estas muestras se conservarán
con hielo seco y se enviarán inmediatamen-
1. En fase aguda (1 a 5 días de enfermedad) te al laboratorio de referencia para su ais-
tomar 10 mL de sangre y dejar reposar lamiento3.
durante 2 a 6 horas.
2. Una vez retraído el coágulo, centrifugar, Obtención de muestras, conservación y
separar el suero en alícuotas y enviar la envío para histopatología
muestra al laboratorio en cadena de frío a
4 º C. En los casos fatales, debe enviarse una mues-
3. Si no se va ha enviar la muestra en forma tra de 2 x 1 cm2 de hígado, bazo y riñón fija-
inmediata, debe ser mantenida en conge- das en formol neutro al 10% dentro de las
lación a - 20 º C. primeras 10 h después del fallecimiento3.
4. El transporte de la muestra al laboratorio
Medidas de prevención y Escenario II y III

control
1. Educación sanitaria sobre las medidas de
Escenario I prevención, para controlar la infestación
del vector. En situación de brote debe edu-
1. Educar a la población para evitar la infes- carse a la población para que reconozcan
tación por el vector (tapar los recipientes los síntomas y signos del dengue clásico o
de agua de consumo y evitar almacenar hemorrágico, conozcan los mecanismos de
agua por más de 3 días) e informar sobre transmisión y acudan oportunamente a
los mecanismos de transmisión y preven- consulta para que reciban tratamiento. Fi-
ción de la enfermedad. nalmente la capacitación del personal de
2. Realizar la vigilancia entomológica trimes- salud en diagnóstico, tratamiento, control
tral de las larvas de Ae. aegypti a través de y vigilancia de la enfermedad.
un muestreo probabilístico, para conocer 2. Control vectorial. Se realiza mediante con-
la magnitud de los indicadores entomo- troles físicos y químicos.
lógicos: Indice de Infestación Aédica, In- Control físico. Destruir o eliminar los
dice de Recipientes y el Índice de Bretau12. criaderos (inservibles) de las larvas del
3. Vigilar a los pacientes febriles a través de vector o tapar herméticamente los cilin-
la vigilancia clínica y serológica en forma dros, baldes y otros recipientes donde
pasiva, para detectar los casos importados se almacena el agua. Debe desecharse o
de dengue y el dengue hemorrágico3. vaciar el agua permanentemente3,13.
Control químico. Mediante el uso de lar-
En el caso que este escenario tenga zonas vicidas y adulticidas. El uso de larvici-
fronterizas con el escenario II (presencia del das requiere la inspección del 100% de
vector) o con el III (presencia de casos las viviendas y el tratamiento focal con
autóctonos), las actividades que podrían de- Temephos de los recipientes que no se
sarrollarse en las zonas fronterizas corres- puedan destruir como los cilin-
ponderán al escenario II ó III, según el caso. dros,"chavos", tanques. Aplicar 1 g (Te-
mephos 1% G) por cada 10 L de agua.
Los adulticidas se usan contra los mos-
Ante la presencia de un caso de dengue clási- quitos adultos mediante tratamientos es-
co o hemorrágico en una localidad determina- paciales con insecticidas en formulación
da, debe investigarse la presencia del vector de emulsión concentrada, dependiendo
de la densidad vectorial3, 4.

3. Vigilancia entomológica de las larvas de 7. Participación comunitaria en la vigilancia

Ae. aegypti debe ser mensual y por entomológica. Lograr cambios de conducta
muestreo al 33% del número total de vi- en la población, para prevenir el riesgo de
viendas habitadas. En forma opcional la infestación vectorial y contraer la en-
puede hacerse por muestreo proba- fermedad13.
bilístico, el cual dependerá de los recur-
sos y factibilidad de las direcciones de Intervención en situación de brotes
salud.
4. Evaluación del impacto de las interven- 1. Instalar una sala situacional de emergen-
ciones a través de los indicadores ento- cia, lo cual implica recoger información
mológicos3. sobre infraestructura, recursos humanos,
5. Vigilancia epidemiológica activa y pasi- mapas locales con datos específicos y ca-
va de los casos febriles por los estableci- racterizar la distribución del brote en tiem-
mientos de salud, para el diagnóstico po espacio y persona, información que
serológico, virológico y de tipificación debe ser actualizada diariamente.
del serotipo de virus que circula. La me- 2. Identificar el serotipo circulante en el brote
dida se realiza en coordinación con los 3. Identificar y delimitar las localidades afec-
laboratorios de referencia de salud pú- tadas, así como el índice aédico y otros
blica 3. indicadores entomológicos.
6. Control del paciente mediante la imple- 4. Implementar las acciones de control
mentación de un protocolo de atención. vectorial ya señaladas. Contra los adultos
El choque hipovolémico requiere la ad- se aplicarán tratamientos espaciales (mí-
ministración de oxígeno y la reposición nimo: tres ciclos) usando formulaciones de
rápida de líquidos. Los casos más gra- emulsión concentrada.
ves pueden necesitar expansores del 5. Manejo de pacientes de acuerdo al proto-
plasma o ambos. colo establecido.

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica del dengue clásico

y dengue hemorrágico
Sujeto sintomático
de dengue
Evaluar trastornos hemorrágicos

y de coagulación
CASO PROBABLE DE Si No CASO PROBABLE DE

DENGUE Trastornos
DENGUE CLÁSICO
HEMORRÁGICO
- Llenar ficha Examen de Manejo clínico - Llenar ficha Examen de Procedencia de

- Notificar laboratorio - Notificar laboratorio (*) escenario III
No No Caso
Positivo Positivo
DESCARTADO
Actualizar
Si Si base de
datos
CASO CONFIRMADO CASO CONFIRMADO
Actualizar base Manejo clínico y Medidas de Actualizar Tratamiento Medidas de Control

de datos tratamiento prevención y base de datos (ver protocolo) prevención vectorial (ver
control (ver protocolo)
protocolo)
(*) Sólo tomar el 10% del total de casos probables.

Referencias bibliográficas Dolin R, editores. Enfermedades infec-

ciosas: Principios y práctica. 4ta ed. Bue-
1. World Health Organization (WHO). nos Aires: Panamericana SA; 1997, p.
Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, 1643-1666.
treatment, prevention and control. 2nd 9. World Health Organization. Reco-
ed. Geneva: World Health Orga- mmended Surveillance Standards. 2nd
nization, 1997. ed. WHO/CDS/CSR/ISR/99.2. De-
2. Gubler DJ, Clark GG. Dengue/dengue partment of Communicable Disease
hemorragic fever: The emergence of a Surveillance and Response WHO,
global health problem. Emerg Infect Dis UNAIDS. 1999.
1995; 1(2):55-57. 10. Organización Panamericana de la Sa-
3. Perú. Ministerio de Salud. Dengue clá- lud. Definiciones de caso: dengue y
sico y dengue hemorrágico. Lima: INS, leptospirosis. Bol Epidemiol 2000;
OGE; 2000. Módulos técnicos. Serie de 21(2):14-16.
documentos monográficos Nº.: 7. 11. Organización Panamericana de la Sa-
4. Chin J, editor. El control de las enfer- lud OPS)/Organización Mundial de la
medades transmisibles. 17ma ed. Orga- Salud (OMS), Ministerios de Salud de
nización Panamericana de la Salud. Centroamérica y República Dominica-
Washington D.C: OPS; 2001. Publica- na, Banco Interamericano de Desarro-
ción Científica y Técnica 581. llo (BID). Estrategia de gestión integra-
5. Perú. Ministerio de Salud. Oficina Ge- da de prevención y control del dengue
neral de Epidemiología. Boletín Epide- en Centroamérica y Republica Domini-
miológico Semanal 2002; 16 N° 52. cana (EGI-CAD). OPS/DPC/CD/V/
6. Mostorino ER, Rosas AA, Gutierrez PV, 285/04. San Pedro de Sula: OPS, OMS;
Anaya RE, Cobos ZM, García MM. Ma- 2004.
nifestaciones clínicas y distribución geo- 12. Náquira VC, Guillén OA, Palacios SR,
gráfica de los serotipos del dengue en Guevara RM. Manual de procedimien-
el Perú - año 2001. Rev peru med exp tos de laboratorio para la obtención y
salud publica 2002; 19(4):171-180. envío de muestras (I). En: Zavaleta
7. Perú. Ministerio de Salud. Vigilancia en MVA, Carrillo PC, Cabezas SC, Chang
salud pública de dengue - dengue hemo- NJ, editores. Lima: Centro Nacional de
rrágico. Lima: Oficina General de Epi- Laboratorios de Salud Pública, Institu-
demiología; 2001. Serie Vigilancia Epi- to Nacional de Salud, Ministerio de Sa-
demiológica de Riesgos y Daños Nº.: 27. lud. Serie de Normas Técnicas 15; 1997.
8. Monath TP. Flavivirus (fiebre amarilla, 13. Organización Panamericana de la Sa-
dengue, fiebre dengue hemorrágica, en- lud (OPS). Dengue y dengue hemo-
cefalitis japonesa, encefalitis de St. rrágico en las américas: guías para su
Louis, encefalitis transmitida por garra- prevención y control. Washington,
patas). En: Mandell GL, Bennett JE, D.C.: OPS; 1995. Publicación Científi-
ca 548.

epidemiológicas
Descripción
La leishmaniasis es una enfermedad de

evolución crónica que se adquiere en zo-
nas rurales y es producida por parásitos
del género Leishmania.
El cuadro clínico varía de acuerdo al tipo
del parásito, al medio ambiente y a la res-
puesta inmune del huésped1. Se distinguen
cuatro formas clínicas:
Leishmaniasis cutánea (CIE 10: B55.1)

Se presenta con una lesión inicial única o
múltiple denominada "uta", la cual se ini-
cia como una pápula eritematosa de 3 mm Figura 2. Leishmaniasis mucocutánea. Cortesía del Dr.
en un área expuesta del cuerpo y evolu- Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de San
ciona a una lesión ulcerosa de bordes níti- Marcos, Lima, Perú.
dos y elevados, semejante a un cráter 1 (Fi-
gura 1). Algunas veces puede presentarse Leishmaniasis cutánea difusa
en forma costrosa o como grandes úlceras Se caracteriza por presentar nódulos cutá-
mutilantes 2. neos aislados o agrupados, así como pápulas,
placas infiltradas y lesiones verrucosas. Es-
tas últimas no curan espontáneamente y tien-
den a la recaída después del tratamiento. Se
ha sugerido que esta forma de leishmaniasis
se relaciona con un estado inmunológico
deprimido del paciente1.
La forma cutánea y mucocutánea se conoce
también como leishmaniasis tegumentaria.
Leishmaniasis visceral
Conocida como "Kala-azar", se caracteriza
por manifestaciones de hepatoespleno-
megalia, fiebre, debilidad y anorexia2. No se
han reportado casos de leishmaniasis visceral
en el Perú; sin embargo, existe el riesgo de su
ingreso al país por las zonas fronterizas con
Brasil y Bolivia.
Diagnóstico diferencial
Figura 1. Caso de Leishmaniasis cutánea Cortesía del
Dr. Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de La leishmaniasis cutánea debe diferenciarse
San Marcos. Lima, Perú. de las úlceras traumáticas, la hanseniasis, la
tuberculosis cutánea, la esporotricosis, el
paracoccidiomicosis, las neoplasias cutáneas
Leishmaniasis mucocutánea (CIE 10: B55.2) y la sífilis terciaria. La forma mucocutánea
Denominada "espundia", esta forma de debe diferenciarse del rinoescleroma, las
leishmaniasis se presenta después de haber- neoplasias, el paracoccidiomicosis, la tuber-
se manifestado la forma cutánea. Se localiza culosis nasal y el pián1.
principalmente en las vías aéreas superiores
en forma de lesiones úlcero-granulomatosas Agente etiológico
que destruyen al tabique nasal, incluso con
caída de la punta de la nariz ("nariz hua- Parásitos del género Leishmania. Las especies
nacoide", "nariz tapiroide"), o con compro- más importantes en el Perú son: Leishmania
miso de la úvula y el paladar1. (Figura 2) (Viannia) peruviana, agente de la "uta", y L.
(V.) brazileinsis, agente de la "espundia"3.
Leishmaniasis 3
Leishmaniasis
Distribución Período de incubación
La leishmaniasis está distribuida en 88 paí- Es variado puede ser desde de 2 semanas has-
ses, con excepción de Chile y Uruguay, está ta varios meses1.
presente en América del Sur y América Cen-
tral. En el Perú, la mayoría de los casos de la Período de transmisibilidad
forma cutánea andina "uta" y de la forma
mucocutánea "espundia", se notifican en el Mientras las lesiones de una persona no cu-
Cusco, Madre de Dios, Loreto y Huánuco3-4. ren, existe el riesgo que los mosquitos flebo-
(Mapas 1 y 2). tómos se infecten y puedan seguir infectan-
do a otras personas sanas.
Reservorio
Susceptibilidad
Mamíferos silvestres y domésticos, y el hom-
bre. En el Perú, los reservorios de la L. Todos los seres humanos son susceptibles. En
peruviana (agente de la forma cutánea "uta") el Perú, la forma cutánea andina se presenta
son el perro5, zarigüeyas y roedores domés- generalmente en menores de 15 años1, 3, 7, lo
ticos1. cual estaría asociado con el tipo de vestido.
La forma mucocutánea afecta más a los adul-
Modo de transmisión tos jóvenes1,3 que viajan a zonas endémicas
para desarrollar actividades económicas.
No existe transmisión de persona a persona.
El parásito se transmite por la picadura de Inmunidad
un flebótomo (mosquito) hembra infectada
con Leishmania. En el Perú, los vectores tie- La infección por especies de Leishmania exis-
nen diferentes nombres, "titira" o "manta tentes en el país, al parecer no protege con-
blanca" en Huánuco; "angelillo" o "capa blan- tra otra exposición y se cree que la forma di-
ca" en Ayacucho; "pumamanchachi" o seminada está asociada a estados de inmuno-
"chuspi" en Ancash; "lalapo" en Cajamarca depresión.
y "quitis" en el Cusco6. Se sospecha que los
vectores principales de la leishmaniasis cu- Letalidad
tánea en los valles occidentales1 son los mos-
quitos Lutzomyia peruensis y Lutzomya La letalidad de la leishmaniasis cutánea y
verrucarum, ambos de hábitos antropofílicos mucocutánea es muy baja, pero es elevada
(pican al hombre) y endofílicos (pican den- en la forma diseminada.
tro de la casa); en cambio, los vectores de la
forma mucocutánea en la región oriental son
los mosquitos Lutzomya tejadai y Lutzomyia
maranonensis.
4 Leishmaniasis
Leishmanisis
Mapa 1. Distribución de casos de leishmaniasis

cutánea
Perú 1999-2003
1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurímac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
7 Callao
8 Cusco
9 Huancavelica
10 Huánuco
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
25 Ucayali
Leyenda de leishmaniasis
cutánea (IA) En el mapa 1 se presenta la incidencia acumulada
de casos los notificados de leishmaniasis cutánea
283,46-7189,54 por OGE/RENACE en el año 2003. Los valles
89,43-283,46 interandinos accidentales y la selva amazónica son
áreas de mayor riesgo.
24,95-89,43
0,66-24,95 El gráfico 1 señala la tendencia anual de los casos
Sin casos de leishmaniasis cutánea en el país desde el año
1999 hasta el 2003. En los dos últimos años com-
parados con los anteriores se ha notificado un
mayor número de casos.
Gráfico 1. Distribución anual de casos notificados

de leishmaniasis cutánea. Perú 1999-2003
Leishmaniasis 5
Leishmaniasis
Mapa 2. Distribución de casos de

leishmaniasis mucocutánea
Perú 1999-2003
1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurímac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
8 Cusco
10 Huánuco
12 Junín
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
25 Ucayali

(*) Incidencia Acumulada por 100 000
habitantes.
Leyenda de leishmaniasis
mucocutánea (IA) En el mapa 2 se presenta la incidencia acumulada
de los casos notificados de leishmaniasis
33,78-257,33 mucocutánea por OGE/RENACE en el año 2003.
15,02-33,78 La mayoría de los casos provienen de la selva
amazónica.
7,17-15,02
0,62-7,17 En el gráfico 2 señala la distribución anual de los
Sin casos casos de leishmaniasis mucocutánea en el país.
El gráfico muestra una tendencia hacia una dis-
minución de los casos a partir del año 2001.
Gráfico 2. Distribución anual de casos notificados

de leishmaniasis mucocutánea. Perú 1999-2003
6 Leishmaniasis
Leishmanisis
Vigilancia epidemiológica destructivas e incapacitantes y reduce el im-

pacto psicológico, social y económico en la
Antecedentes y justificación población afectada.
En 1999, la Oficina General de Epidemiología Objetivos

inició la vigilancia de la leishmaniasis como
una enfermedad de notificación regional. La 1. Identificar precozmente un caso de
vigilancia proporciona información sobre la leishmaniasis, para su tratamiento opor-
magnitud y distribución de la enfermedad, tuno y evitar la progresión de la lesión.
lo cual permite identificar a los grupos de 2. Monitorear los indicadores entomológicos,
riesgo, detectar oportunamente los brotes y para determinar la densidad vectorial y la
cambios en la tendencia, y orientar para las distribución de los vectores*.
medidas de prevención y control.
La detección temprana de los casos permite (*) Esta información generada por otras fuen-
el tratamiento adecuado, así disminuye el tes es útil para el análisis integral de los fac-
riesgo de evolución de las lesiones a formas tores de riesgo de la leishmaniasis en el país.
Definición de caso: leishmaniasis cutánea

Caso sospechoso inmunológico, histopatológico o cultivo) de-
Toda persona con una lesión de úlcera cutá- muestra la leishmania
nea única o múltiple, procedente -o residen-
te- en una zona endémica de leishmaniasis. Caso compatible
Caso probable8-9 ble de leishmaniasis cutánea que se pierda al
Toda persona procedente -o residente- en seguimiento por cualquier causa y no se lo-
una zona endémica de leishmaniasis con gre obtener una muestra de frotis y/o biop-
cuadro clínico caracterizado por la presen- sia, para realizar los exámenes parasi-
cia de una o múltiples lesiones cutáneas que tológicos, o no se logre realizar las pruebas
se inician en forma de nódulos (pruriginosos serológicas.
o no) con progresión a lesiones ulcerativas o
ulcerocostrosas, poco profundas, de aspecto Caso descartado
redondeado, no dolorosas, de bordes bien Se define como caso descartado de
definidos y signos inflamatorios; con tiempo leishmaniasis cutánea a los siguientes:
de evolución no menor de 4 semanas y con a. Toda persona con resultado negativo a
falta de respuesta al tratamiento convencio- uno o más exámenes parasitológicos y/o
nal. a dos pruebas serológicas (IFI e intrader-
moreacción).
Caso confirmado b. Cuando las lesiones son producidas por
Todo caso probable de leishmaniasis cutá- otras causas.
nea que a los exámenes (parasitológico, Leishmaniasis cutánea
Definición de caso: leishmaniasis mucocutánea

Caso sospechoso proceden -o residen- en zonas endémicas de
Toda persona con una o varias lesiones leishmaniasis espúndica de la Selva Alta o
mucosas en la nariz, boca, faringe, laringe o Baja.
tráquea, procedente -o residente- en zonas
endémicas de leishmaniasis. Caso compatible
Caso probable ble de leishmaniasis mucocutánea que se
Toda persona con cuadro clínico caracteri- pierda a la investigación por cualquier cau-
zado por lesiones granulomatosas elevadas sa y de quien no se logre obtener una mues-
o ulcerosas de la mucosa nasal, boca, pala- tra de frotis y/o biopsia, para realizar los
dar blando, faringe, laringe o tráquea. Los exámenes parasitológicos o no se logre reali-
sujetos afectados manifiestan antecedentes zar las pruebas serológicas.
de lesiones cutáneas activas o cicatrices y
Leishmaniasis mucocutánea
Leishmaniasis 7
Leishmaniasis
Caso confirmado Caso descartado

Todo caso probable de leishmaniasis Se define así a los siguientes:
mucocutánea, que sometido a un examen
parasitológico, inmunológico, his- a. Toda persona con resultado negativo a
topatológico o cultivo demuestre resultado uno o más exámenes parasitológicos y a
positivo para Leishmania. dos pruebas serológicas (IFI e intrader-
moreacción).
b. Cuando las lesiones son producidas por
otras causas, como: paracoccidiomicosis,
sífilis y neoplasias.
Leishmaniasis mucocutánea
Brote Evaluación de la vigilancia
En el Perú no se han comunicado brotes. Sólo La evaluación de la vigilancia epidemiológica

en algunas áreas endémicas de Brasil se han de la leishmaniasis cutánea y mucocutánea
producido brotes asociados a colonización se realiza a través de la tasa de incidencia
por inmigrantes10. acumulada y también a través de los siguien-
tes indicadores: proporción de los casos con-
Notificación firmados por mes de acuerdo a la clasifica-
ción y proporción de los casos compatibles,
Todo caso probable de leishmaniasis cutá- los cuales se expresan de la siguiente forma:
nea y mucocutánea debe notificarse men-
sualmente, en forma obligatoria, al nivel in- Proporción de casos compatibles :
mediato superior y a nivel nacional, a través
del formato de notificación individual Casos compatibles notificados x 100
(Anexo). La investigación debe reportarse en Total de casos probables notificados
la ficha clínico-epidemiológica (Anexo), la
misma que deberá enviarse con las muestras
al laboratorio regional o al Instituto Nacio- Proporción de casos confirmados:
nal de Salud y obligatoriamente a las DISAs
correspondientes.
Casos conformados notificados x 100
Total de casos probables notificados
Se notificará una misma persona como un

nuevo caso si la lesión está en un sitio dife- Tasa de incidencia acumulada de leish-
rente del anterior y si ésta apareció después maniasis cutánea:
de los 3 meses de la primera lesión.
Casos leishmaniasis cutánea notificados
en un período x 100 000 hab
Población total en este período
Flujo de información
El flujo de la notificación debe ser del puesto Tasa de incidencia acumulada de leish-
de salud al centro de salud, luego, a la maniasis mucocutánea:
microrred, a las cabeceras de red, de ahí a la
dirección de salud y en formato electrónico
a la Oficina General de Epidemiología. Casos leishmaniasis mucocutánea
notificados en un período x 100 000 hab
Es obligatorio que los casos detectados en Población total en este período
otras direcciones de salud se notifiquen a la
dirección de salud en cuya jurisdicción se ha
infectado la persona.
8 Leishmaniasis
Leishmanisis
Diagnóstico de laboratorio Obtención, y fijación de muestras de bio-

psia para estudio histopalógico
Diagnóstico parasitológico11
1. Las muestras se toman de la lesión ulcerada
Obtención, conservación y procesamiento de piel o mucosas. Si es menor de 0,5 cm de
de muestra para frotis diámetro se retirará toda la lesión y si es más
grande se dividirá en cuatro cuadrantes para
1. Lavar la lesión con agua y jabón, desin- tomar una muestra de cada uno de ellos.
fectar los bordes con alcohol al 70%. 2. Las muestras deben ser fijadas en formol al
2. Presionar firmemente los bordes y hacer 10%; luego, rotular y enviar al laboratorio
una incisión con bisturí. de referencia.
3. Secar la sangre, raspar la piel y realizar
un frotis en una lámina procurando dejar La biopsia sólo se tomará en los establecimien-
una película delgada. tos que tengan material y personal entrena-
4. Fijar en alcohol metílico por 3 minutos y do.
colorear con Giemsa. El frotis también se
puede realizar con el líquido tisular, biop- Diagnóstico inmunológico11
sia o raspado de mucosas.
5. Cuando no se obtuviera los materiales Intradermorreacción de Montenegro
para colorear, debe enviarse las láminas
rotuladas y acompañadas de su ficha clí- 1. Desinfectar la superficie ventral del tercio
nico-epidemiológica al laboratorio de re- anterior del antebrazo izquierdo con alco-
ferencia. hol al 70%.
2. Inyectar 0,1 mL de leishmanina (antígeno
Obtención, conservación y envío de mues- preparado a base de promastigotes del pa-
tra para cultivo rásito), vía intradérmica.
3. Llenar la ficha clínico-epidemiológica del
1. Para obtener muestras de tejido, el proce- paciente.
dimiento de limpieza es igual que para el 4. Recomendar al paciente no ingerir bebidas
frotis, pero debe hacerse la desinfección alcohólicas, ni fumar, ni frotarse en la zona
con agua oxigenada. de aplicación hasta después de evaluar la
2. Administrar anestesia con 0,5 mL de reacción.
lidocaína, introducir el punch en el borde 5. La lectura debe realizarse a las 48 horas des-
y girar varias veces pués de la aplicación. Se considera la reac-
3. Extraer el punch y la hoja de bisturí, cor- ción como positiva cuando el diámetro de
tar la base del tejido, presionar la lesión la pápula es >5 mm en el lugar del inóculo12.
hasta que deje de sangrar, cubrir la heri-
da y secar la sangre. Obtención de suero para diagnóstico por
4. Colocar el material en un vial con inmunofluorescencia indirecta (IFI)11
antibióticos y enviar con hielo seco al la-
boratorio de referencia, para cultivo con Se recomienda sólo para los pacientes con
Agar sangre, NNN o Seneckjie, adjuntan- leishmaniasis mucocutánea y cuando los exá-
do su ficha clínico-epidemiológica. menes parasitológicos son negativos.
5. Para obtener muestra de linfa, el procedi- 1. Obtener entre 5 y 10 mL de sangre venosa
miento es similar, pero con la diferencia en un tubo al vacío.
que se requiere una jeringa de tuberculina, 2. Centrifugar, separar y conservar el suero
la cual se carga con 0,2 mL de SSF estéril en refrigeración a 4 ºC en dos alícuotas.
más antibióticos11. 3. Enviar la muestra en refrigeración al la-
boratorio de referencia, adjuntando la fi-
cha clínico-epidemiológica.
Leishmaniasis 9
Leishmaniasis
Medidas de prevención y 3. Control de los pacientes

control Es importante el diagnóstico oportuno y el
tratamiento adecuado de los casos de acuer-
Medidas personales y comunitarias1 do a la forma clínica8:
1. Educar sobre las medidas de prevención a a. Leishmaniasis cutánea o "uta". Admi-

la comunidad de las zonas endémicas; a nistrar antimoniales pentavalentes
madereros, extractores de oro, agricultores (Antimoniato de N-glucamina o esti-
y turistas que viajan a las áreas de riesgo. bogluconato de sodio) en dosis de 20
2. Las personas deben usar mosquiteros de mg de Sbv/kg/día, durante 20 días con-
malla fina impregnados con insecticidas, secutivos, por vía intramuscular (IM) o
vestir ropa delgada de manga larga y usar endovenosa (EV)13. La saturación intra-
repelentes, para protegerse de la picadura lesional puede utilizarse en lesiones úni-
de los zancudos o mosquitos cas no inflamadas (ausencia de celuli-
3. Las familias que habitan en las zonas endé- tis y linfadenitis) y cuando el tratamien-
micas deben colocar telas y mallas finas en to no requiera más de una ampolla dia-
las puertas y ventanas, para evitar el ingre- ria14. En caso de leishmaniasis cutánea
so de mosquitos a sus habitaciones. selvática se debe administrar 20 mg de
Sbv/kg/día, durante 20 días, por vía
Medidas de control1 IM o EV.
b. Leishmaniasis mucocutánea o "espun-
1. Control de los mosquitos dia". Administrar 20 mg de Sbv/kg/día,
a. Control físico. Deforestar hasta alrede- durante 30 días consecutivos por vía
dor de 300 m a la redonda de las casas, IM o EV.
para disminuir la densidad (población)
de los mosquitos transmisores, así como Para mayor información revisar la norma
limpiar las malezas, piedras y troncos nacional del MINSA sobre aplicación y uso
de las viviendas. del antimonial pentavalente estibogluconato
b. Control químico. En zonas de transmi- de sodio en el tratamiento de la leishma-
sión activa realizar el rociado intra do- niasis14.
miciliario y peridomiciliario de insecti-
cidas de acción residual hasta 300 m a
la redonda. La administración por vía intravenosa será
2. Control de los reservorios utilizada solamente bajo indicación médica
El control de los perros es importante, para y supervisión de una enfermera entrenada13
prevenir el riesgo de la transmisión al hombre.
10 Leishmaniasis
Leishmanisis
Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la

leishmaniasis
CASO SOSPECHOSO
Evaluar si cumple o no con la

definición de caso probable
No
Cumple No se notifica
Si
CASO PROBABLE
- Notificar. Examen de Se pierde

- Llenar ficha laboratorio al seguimiento
CASO
COMPATIBLE
No CASO
Positivo DESCARTADO Actualizar la
base de datos
Actualizar la
base de datos
Si
CASO CONFIRMADO
Manejo clínico y Medidas de prevención

Actualizar base tratamiento (ver y control si es pertinen-
de datos protocolo) te (ver protocolo)
Leishmaniasis 11
Leishmaniasis
Referencias bibliográficas ción del Programa de Control de En-

fermedades Transmisibles - Control de
1. Perú. Ministerio de Salud. Leish- Malaria y Otras Enfermedades
maniasis.Lima: Oficina General de Metaxénicas. Doctrina, normas y pro-
Epidemiología, Instituto Nacional de cedimientos para el control de las
Salud; 2000. Módulos Técnicos. Serie de leishmaniasis en el Perú. Lima: Minis-
Documentos Monográficos 8. terio de Salud; 1997.
2. Pearson RD, De Queiroz Souza A. Es- 9. Perú. Ministerio de Salud. Oficina Ge-
pecies de Leishmania: Leishmaniasis neral de Epidemiología. Dirección Eje-
visceral (kala-azar), cutáea y mucosa. cutiva de Vigilancia y Evaluación
En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Epidemiológica. Directiva N° 001-99-
editores. Enfermedades infecciosas: OGE-OEVEE. Anexo N° 2 - Definicio-
Principios y práctica. 4ta ed. Buenos Ai- nes de caso.
res: Panamericana SA, 1997. 2724- 10. Marzochi MC. Leishmaniosis no Brasil:
2739. as leishmanioses tegumentares. J Bras
3. Lucas CM, Franke ED, Cachay MI, Med 1992; 63:82-104.
Tejada A, Cruz ME, Kreutzer RD et al. 11. Perú. Ministerio de Salud. Manual de
Geographic distribution and clinical procedimientos de laboratorio para el
description of leishmaniasis cases in diagnóstico de la leishmaniasis. Lima:
Peru. Am J Trop Med Hyg 1998; 59 (2): Instituto Nacional de Salud; 1995. Se-
312-317. rie Normas Técnicas 13.
4. Perú. Ministerio de Salud. Oficina Ge- 12. Minaya G, Torres Y, Farfán M,
neral de Epidemiología. Bolet Epidemiol mendizábal L, Colchado M, Arroyo E.
Semanal 2002; 11: Semana Epide- Evaluación de la intradermorreacción
miológica 52. con antígenos de Leishmania (Viannia)
5. Reithinger R, Davies CR. Is domestic peruviana y Leishmania (Viannia)
dog (Canis familiaris) a reservoir host of braziliensis en áreas endémicas de
american cutaneous leishmaniasis? A leishmaniasis en el Perú. Rev med exp
critical review of current evidence. Am 1999; 15 (1-2):5-14.
J Trop Med Hyg 1999; 61(4):530-541. 13. Perú. Ministerio de Salud. OFIC. CIRC
6. Cáceres GA, Galati EAB, Pinto J, Pare- Nº 3377 -11-2003-DGSP/MINSA. In-
des R, Reátegui R, Pérez J et al. dicaciones, uso y de del estibogluconato
Psychodidae (Diptera) del Perú I: de sodio (nueva presentación) en el tra-
Phlebotominae en Huánuco, Pasco y tamiento de las leishmaniosis.
Cusco, su relación con la enfermedad 14. Perú. Ministerio de Salud. Dirección Ge-
de Carrión y la leishmaniasis tegu- neral de Salud de las Personas. Progra-
mentaria. Rev per biol. 2000; 7:27-43. ma de Control de Malaria y OEM. Di-
7. Velásquez OJ. Leishmaniasis tegumen- rectiva DGSP -PNCMOEM Nº 005 -
taria en San Marcos (Cajamarca). Bol 2000. Aplicación y uso del antimonial
Soc Per Med Inter 1995; 8:3-9. pentavalente - estibogluconato de sodio
8. Perú. Ministerio de Salud. Dirección Ge- en el tratamiento de la leishmaniasis.
neral de Salud de las Personas. Direc- 6pp.
12 Leishmaniasis
Leishmanisis
SARAMPIÓN calor, luz, pH ácido, éter y tripsina y tiene

un período corto de vida en el aire o sobre
Características clínicas y objetos o superficies (<2 horas). El
epidemiógicas secuenciamiento del genoma permite dife-
renciar entre sarampión salvaje y vacunal2.
Descripción (CIE-10).
Distribución
Es una enfermedad febril, aguda,
exantemática, causada por el virus del sa- Se ha modificado de manera importante
rampión, es sumamente contagioso1. Evolu- como consecuencia de los esfuerzos de erra-
ciona en forma característica en tres fases: dicación que se desarrollan en todo el mun-
do, especialmente en las Américas. Actual-
a. Prodrómica. mente existen casos en algunos países euro-
Dura de cuatro a cinco días. Se carac- peos como Alemania, Francia, Suiza y otros,
teriza por malestar general, fiebre alta, de estos países es posible que ingresen casos
tos, coriza conjuntivitis, falta de apeti- importados.
to, puntos de color gris azulado sobre
una base roja en la mucosa de la boca Reservorio
conocida como "manchas de Koplik".
El único conocido es el hombre1.
b. Eruptiva.
Dura alrededor de cinco días. La erup- Modo de transmisión
ción es eritematosa y se inicia en la re-
gión retroauricular (detrás de la oreja), El virus se transmite de persona a persona
luego compromete la cara y el cuello, por contacto directo con las gotitas elimina-
en los tres días siguientes se extiende das en secreciones respiratorias o por con-
gradualmente hacia el tronco y las ex- tacto directo con artículos recién contamina-
tremidades, no afecta la palma de las dos con secreciones nasales o faríngeas de
manos ni la planta de los pies. personas infectadas1.
c. Convalecencia. Período de incubación

La erupción disminuye progresivamen-
te en el mismo orden en que apareció Varía entre 7 y 18 días desde la exposición
desde la cabeza a las extremidades, pre- hasta el inicio de la fiebre, y de unos 14 días
sentan descamación fina, la piel queda hasta que aparece el exantema.
con manchas de color café claro.
Período de transmisibilidad
Complicaciones
Es frecuente observar otitis media, neu- La máxima contagiosidad es 7 días antes y
monía, laringotraqueobronquitis, dia- hasta 5 días después de la aparición del exan-
rrea con pérdida de proteínas que pue- tema.
de llevar a la desnutrición, úlcera
corneal y encefalitis. Las personas Suceptibilidad e inmunidad
inmunocomprometidas (p.e. infección
por el Virus de la Inmunodeficiencia Son susceptibles todas las personas que no han
Humana), pueden desarrollar neumo- padecido la enfermedad o aquellos que no han
nía sin evidencia de erupción. En las sido vacunados adecuadamente1. La inmuni-
gestantes el sarampión se asocia con el dad adquirida después de la enfermedad es
aborto espontáneo y parto prematuro. permanente. Los lactantes tienen anticuerpos
maternos transferidos a través de la placenta,
Diagnóstico diferencial esto les confiere protección temporal contra el
Se deben distinguir de las siguientes en- sarampión que puede persistir hasta el año de
fermedades: rubéola, eritema infeccioso, edad. La vacuna confiere inmunidad activa en
parvovirus B19, exantema súbito, escar- el 98 % de personas susceptibles y tal vez por
latina (Tabla 1) y dengue (ver dengue). toda la vida1-2.
Agente etiológico Letalidad
Es el virus del sarampión que pertenece a la La letalidad de la epidemia que ocurrió en el

familia Paramyxoviridae, género Morbillivirus. Perú en 1992 fue 1,49% ( 347/22 605 casos).
El virus es rápidamente inactivado por el
Sarampión/Rubeóla 3
Sarampión/Rubeóla
RUBEÓLA las manifestaciones hemorrágicas es de

1 por 3,000 casos, afecta más a niños
Características clínicas y que adultos, pueden ser secundarias la
epidemiógicas disminución de plaquetas y daño
vascular, con púrpura como la mani-
Descripción (CIE-10 B6). festación común. También se observa
hemorragia gastroin-testinal, cerebral,
Es una infección aguda exantemática de ni- o intrarenal, orquitis, neuritis, y rara vez
ños y adultos, generalmente de poca intensi- panencefalitis progresiva2-5.
dad, causada por virus de la rubéola.
Clínicamente se distinguen dos formas: Diagnóstico diferencial de rubéola
posnatal.
a. Rubeóla adquirida o postnatal Se debe diferenciar de sarampión, es-
Muchos casos son subclínicos. Los ni- carlatina, parvovirus B19, exantema
ños no experimentan la fase súbito, roséola infantil, Coxsackie y
prodrómica pero los adultos pueden Echo virus y ciertas infecciones por
presentar malestar, fiebre y anorexia Toxoplasma gondii o enterovirus4 (Tabla
por algunos días. La manifestación 1) y dengue (Ver dengue).
principal es rash y adenopatías
posauriculares, cervicales posteriores, y b. Rubéola congénita o Síndrome de
cadena suboccipital, estas duran algu- Rubéola Congénita (SRC)
nas semanas; ocasionalmente ocurre La rubéola puede ocasionar defectos
esplenomegalia. El rash se inicia en cara congénitos durante la gestación tempra-
y se desplaza hacia abajo, es maculo- na y cuya aparición puede tardar entre
papular pero no confluente, puede 2 y 4 años o producir hasta la muerte
acompañarse de coriza leve y conjunti- fetal. Las deficiencias congénitas oca-
vitis, usualmente dura entre 3 y 5 días. sionan sordera que es la más común y
La fiebre, si está presente. En la fase de a menudo la única manifestación, ca-
convalecencia se puede presentar des- taratas, glaucoma, retinopatía,
camación. Se describe un enantema microftalmia, ductus arterioso persis-
consistente en lesiones petequiales en el tente, defectos del septum ventricular,
paladar blando (manchas de estenosis pulmonar y coartación de aor-
Forscheimer) pero este no tiene valor ta. En el sistema nervioso ocasiona re-
diagnóstico. tardo mental, microcefalia. Otras ano-
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las principales enfermedades febriles eruptivas
Complicaciones malías son lesiones óseas, espleno-

Artritis o artralgia hasta en 70 % de megalia, hepatitis y trombocitopenia
mujeres adultas, es raro en niños y adul- con púrpura y diabetes mellitus que
tos varones3, se presenta en el mismo aparece con frecuencia en la niñez tar-
momento o poco después del rash y día.
dura hasta un mes. Encefalitis su fre-
cuencia es de 1 en 5000 casos, es más Diagnóstico diferencial del SRC
usual en mujeres adultas, la mortalidad Debe descartarse de las infecciones con-
varía entre 0 y 50%. La frecuencia de génitas por Toxoplasma gondii,
4 Sarampión/Rubeóla
Sarampión/Rubeóla
citomegalovirus, de la sífilis, herpes y minadas en secreciones respiratorias. En po-

otros. En nuestro país el Síndrome de blaciones cautivas (cerradas) como escuelas,
Rubéola Congénita se realiza la vigilan- centros militares, etc, pueden infectarse to-
cia centinela en establecimientos5. das las personas susceptibles expuestas. Los
lactantes con SRC expulsan grandes canti-
Agente etiólógico dades de virus por secreciones faríngeas y
en la orina que es la fuente de infección para
El virus de la rubéola pertenece a la familia sus contactos1.
Togaviridae, género Rubivirus. El virus es re-
lativamente inestable y es inactivado por sol- Período de incubación
ventes grasos, tripsina, formalina, y luz
ultravioleta, calor y pH extremos y Varía entre 14 y 17 días.
amantadina 6.
Distribución
La máxima contagiosidad es hasta 7 días
Se ha modificado notablemente en los países antes y hasta 4 después de la aparición del
que consideran la vacuna antirubeólica en exantema.
su calendario de vacunación y en aquellos
que han iniciado campañas de erradicación Suceptibilidad
del Síndrome de Rubéola Congénita. En
nuestro país se distribuye en todo el territo- Toda persona que no ha padecido la enfer-
rio nacional. Hasta la semana epidemiológica medad o que no ha sido vacunado adecua-
11 del 2004, la DISA Lima Este tenía la tasa damente1.
de incidencia más alta.
Inmunidad
Reservorio
Parece ser de por vida después que una per-
El único conocido es el ser humano1. sona tuvo la enfermedad o fue vacunado1.
Los lactantes hijos de mujeres inmunes sue-
Modo de transmisión len estar protegidos por 6 a 9 meses según la
cantidad de anticuerpos maternos transferi-
El virus se transmite de persona a persona dos a través de la placenta.
por contacto directo a través de gotitas eli-
Sarampión/Rubeóla
Situación epidemiológica y tendencia del sarampión en el país

En marzo de 2005 se cumplieron 5 años desde que fue notificado el último caso confirmado
de sarampión en el Callao. Hasta este momento no hay evidencias de la circulación del
virus salvaje de sarampión. Este impacto es el resultado del esfuerzo sostenido y del trabajo
conjunto de todos los trabajadores de salud y la comunidad en el ámbito nacional.
La tendencia actual en nuestro país y América es la erradicación definitiva, para ello es

necesario contar con un sistema de vigilancia epidemiológica activa muy sensible y capaz
de responder frente a la notificación de un caso sospechoso de sarampión.
Mapas. Casos confirmados de sarampión por direcciones de salud. Perú 1992-2004
Gráfico 1. Tasa de incidencia de sarampión y cobertura de vacunación en el grupo de

edad de 1 año. Perú. 1986-2004*
Situación epidemiológica y tendencia de la rubeóla en el país

La rubéola es endémica en el Perú y ha mostrado actividad permanente entre el 2000 y
2001, época donde se presentó una epidemia en todo el país que comprometió con mayor
intensidad a los departamentos de Arequipa e Ica. La vigilancia conjunta del sarampión y
rubéola se viene realizando desde el 2000, lo cual ha permitido conocer mejor el comporta-
miento de esta enfermedad, la introducción de la vacuna trivírica (SPR) y el compromiso de
eliminar la rubéola y el Síndrome de la Rubéola Congénita.
Sarampión/Rubeóla
Vigilancia Epidemiológica lógica altamente sensible que permita iden-

conjunta de Sarampión - tificar un caso, cualquiera sea su proceden-
Rubeóla cia, e impedir la transmisión secundaria.
Antecedentes y justificación Con relación a rubéola, ésta aún circula li-

bremente, muchos casos notificados como
En 1994, los ministros de salud de las Amé- sarampión finalmente son confirmados como
ricas aprobaron la meta de erradicar el sa- rubéola. En el país se ha integrado la vigi-
rampión del continente para fines de 2000. lancia de estas enfermedades desde el 2000
El último caso autóctono en América ocu- y desde el 2003, ha asumido el compromiso
rrió en Venezuela en la semana de erradicar la rubéola y el síndrome de la
epidemiológica (SE) 47 de 2002. En nuestro rubéola congénita del territorio peruano y
país, la última gran epidemia de sarampión desde abril de 2004, se ha implementado la
se presentó en 1992, no se han reportado ca- vigilancia centinela del síndrome de rubéola
sos confirmados desde hace 5 años. El últi- congénita.
mo caso confirmado ocurrió en Ventanilla
(Callao) en la SE 13 del 2000. Objetivos de la vigilancia
La erradicación del sarampión en el Perú es 1. En sarampión: Detectar oportunamente

una prioridad de política sanitaria, en este un caso primario de cualquier proceden-
contexto se desarrollan intensas actividades cia (autóctono o importado) para inte-
de vacunación y de vigilancia epidemiológica rrumpir la cadena de transmisión.
con miras a consolidar este proceso y lograr 2. En rubéola: Detectar precozmente la cir-
la certificación internacional, para ello es culación del virus de la rubéola.
necesario mantener coberturas superiores a 3. Monitorear la cobertura de vacunación
95% con vacuna antisarampionosa, y con- según niveles para evaluar el impacto de
tar con un sistema de vigilancia epidemio- la inmunización.
Definición de caso5
Caso sospechoso de Sarampión-Rubeóla epidemiológica. Se incluyen aquí los ca-
Toda persona de cualquier edad, de quién sos que no tienen muestra para serología
un trabajador de salud sospecha que tiene o muestras inadecuadas (> de 30 días,
sarampión o rubéola o todo caso que pre- hemolizadas, contaminadas o mal conser-
sente fiebre y erupción exantemática maculo vadas) y en los que no se demuestre el nexo
papular generalizada, NO vesicular. epidemiológico.
Todo caso al término de la investigación debe ser Caso descartado

clasificado en algunas de las siguientes categorías Todo caso sospechoso se descarta como:
según corresponda a. Sarampión, si el resultado IgM es negati-
vo por método de ELISA indirecto, o
Caso confirmado b. Rubéola, si el resultado es IgM negativo
Todo caso sospechoso se confirmará: por método de ELISA directo.
a. Por laboratorio:
. Es sarampión: Si el resultado es IgM (+) Caso importado de sarampión
por el método ELISA indirecto, o Es un caso confirmado de sarampión por la-
. Es rubéola: Si el resultado es IgM (+) por boratorio, en una persona que viajó a otro país
el método ELISA directa. (entre 7 y 18 días antes de la aparición de la
b. Por nexo epidemiológico: erupción) donde circula el virus del sarampión.
. Es sarampión: si el caso sospechoso tuvo
contacto con un caso confirmado por la- Caso asociado a la vacuna
boratorio como sarampión. Es todo caso sospechoso de sarampión con-
. Es rubéola: si el caso sospechoso tuvo confirmado por laboratorio y que tiene como
tacto con un caso confirmado por labora- antecedente haber recibido vacuna
torio como rubéola. antisarampionosa entre 7 y 18 días antes de
c. Por clínica: la erupción. Este antecedente debe ser verifi-
Un caso solo se puede clasificar como tal, cado con el carné o a través de los registros
luego de ampliar la investigación clínica del establecimiento de salud.
sarampión/rubeóla
Sarampión/Rubeóla
Notificación Flujo de información

Todo caso sospechoso de sarampión se noti- Todo caso sospechoso de sarampión se noti-
ficará obligatoriamente dentro de las 24 ho- ficará del puesto de salud al centro de salud,
ras (inmediata) por cualquier medio o vía de de ésta a la Microrred, Red y de ésta a la
comunicación disponible a través del forma- DISA, en determinados casos debido a crite-
to de notificación individual (Anexo), tam- rios de accesibilidad, esta notificación se rea-
bién se notificará en forma semanal aún liza de acuerdo a lo establecido por la DISA;
cuando no se notifiquen casos. La investiga- estas notifican a la Oficina General de
ción se hará a través de la ficha clínico- Epidemiología (OGE), quién notifica a los
epidemiológica respectiva (Anexo). organismos internacionales en el marco del
cumplimiento de los compromisos asumidos
Semanalmente, analizar reportes simultá- por el país.
neos del MESS - NOTI para monitorear la
calidad de la información, los indicadores,
clasificar los casos y adoptar las medidas
pertinentes.
Diagnóstico de laboratorio7-8
Obtención de muestra para examen por en casos posvacunales. Se colecta muestra de
ELISA indirecta orina o secreción nasofaríngea entre 1 y 5
1. Extraer 5 mL de sangre venosa sin días después de iniciada la erupción.
anticoagulante.
2. Centrifugar a 2500 rpm durante 10 minu-
tos, si no hay centrífuga dejar el tubo en Todo caso sospechoso de sarampión debe
reposo por 2 horas para que se separe el tener muestra para aislamiento viral
coágulo del suero.
3. Trasvasar entre 0,5 y 2 mL a un vial esté-
ril. Orina:
4. Hasta 30 días después de la erupción to- En un frasco estéril colectar entre 50 y 100
mar una muestra de sangre del primer con- mL de orina, de preferencia la primera de
tacto. la mañana y del chorro intermedio.
Centrifugar y colocar el sedimento en me-
La segunda muestra: Sólo será necesaria dio de transporte viral (MTV).
cuando: No congelar la muestra de orina.
La muestra está contaminada, hemolizada
o es insuficiente para el diagnóstico, en este Hisopado nasal o faríngeo:
caso, obtener una muestra adicional de in- Humedecer hisopo de dacrón estéril con
mediato. medio de transporte viral.
Al examen de ELISA es indeterminado o Introducir en orificios nasales o frotar re-
es un caso posvacunal, en este caso debe gión faríngea.
tomarse la muestra 15 días después de la Retirar y colocar la muestra en MTV.
primera muestra para evaluar la Para tapar el vial romper primero el man-
seroconversión. go de madera sobrante del hisopo.
Se tomará una tercera muestra al mes de Conservación. El suero y las muestras para
haber sido obtenida la primera cuando sea aislamiento viral se mantienen a temperatu-
estrictamente necesaria. ra entre 2 y 8 ºC.
Obtención de muestra para aislamiento Envío de muestras. El suero, orina o

viral: hisopado se envía inmediatamente en caja
Identificar la cepa viral circulante lo que tie- térmica conservadas a temperatura indica-
ne importancia en casos confirmados, sobre da al laboratorio de referencia regional, y
todo si son importados, en indeterminados o luego al Instituto Nacional de Salud.
Sarampión/Rubeóla
Rotulación. Rotular el frasco con los datos

Ninguna muestra debe permanecer mas de de: nombre, edad del paciente, fecha de ob-
un día en el establecimiento de salud. tención, fecha de vacunación y dirección de
salud remitente.
Medidas de prevención y debe hacerse en:

control Durante la investigación de cada caso
sospechoso.
Prevención: Al finalizar la campaña de vacuna-
ción para medir el impacto, y
1. Prevención de la enfermedad Periódicamente en lugares en silencio
Administrar 0,5 mL por vía subcutánea de epidemiológico, áreas con coberturas
la vacuna antisarampionosa al año de bajas, etc. (Ver guía técnica de
edad. La eficacia vacunal es del 95 %. A monitoreo rápido).
partir del 2003, se ha universalizado en el c. Estimación del índice de riesgo (IR).
Perú el uso de la vacuna trivírica (saram- Calcular trimestralmente en redes y
pión, papera, rubéola o SPR), la divírica microrredes el número de susceptibles
SR (sarampión, rubéola) se usa, preferen- por distritos o establecimientos para
temente, en mujeres en edad fértil. identificar las áreas de riesgo con el fin
de focalizar las intervenciones y evitar
2. Prevención del riesgo la circulación del virus salvaje de saram-
A través de: pión. El cálculo se hace a partir del últi-
a. Búsqueda activa. Para detectar un caso mo barrido, eventualmente de los últi-
que no haya sido captado por el sistema mos 5 años (Tabla 2).
formal de vigilancia epidemiológica. A
través de la revisión de los diagnósticos Procedimiento:
de un período determinado o comunita- 1º Dividir el número total de susceptibles
ria a través de entrevistas con autorida- encontrados en la población menor de
des locales, profesores o líderes comuna- un año, del último año considerado para
les. Se buscará todo caso sospechoso, o el cálculo.
periódicamente en lugares en silencio 2º Luego, agrupar los distritos o estableci-
epidemiológico, áreas con coberturas mientos en orden descendente (de ma-
bajas, etc. Generalmente, se debe desa- yor a menor) de acuerdo a los índices de
rrollar en paralelo con el monitoreo rá- riesgo obtenidos.
pido de coberturas. (Ver guía técnica de 3º Comparar los resultados obtenidos con
búsqueda activa). los datos de monitoreo rápido de cober-
b. Monitoreo rápido de coberturas. Para turas, notificación de casos, y distritos
conocer el estado vacunal se estiman las notificantes.
coberturas de vacunación de una locali- 4º Graficar en un mapa los resultados (Rojo
dad, por visita casa por casa a través del alto riesgo, amarillo bajo riesgo).
carné. No tiene en cuenta la población y
tampoco se puede inferir. El monitoreo
Tabla 2. Formato para calcular el índice de riesgo en sarampión.
Sarampión/Rubeóla
d. Intervenciones según el índice de ries- acuerdo a los índices obtenidos en los

go. En la tabla 3 se mencionan las accio- distritos o establecimientos con el propó-
nes principales que se deben realizar de sito de disminuir el IR a 0,50.
Tabla 3. Actividades a desarrollar de acuerdo al índice de riesgo.
Brote 1. Ampliar anamnésis y antecedentes per-

. En sarampión: Es la presencia de un caso sonales.
sospechoso de sarampión. 2. Examinar clínicamente en forma minu-
En rubéola: Es la presencia en un área ciosa.
geográfica determinada, de uno o mas 3. Tomar la segunda muestra de suero (Ver
casos confirmados por laboratorio. laboratorio).
4. Ampliar el ámbito de la búsqueda acti-
Epidemia va institucional y comunitaria.
Sarampión: La presencia de un solo 5. Caracterizar el brote por espacio, tiem-
caso confirmado por laboratorio se con- po y persona (grupo de edad, estado
sidera como epidemia y constituye una vacunal, tasa de ataque en vacunados,
emergencia sanitaria. tasa de ataque por edad, etc).
6. Calcular el acúmulo de susceptibles.
Investigación 7. Verificar circulación de otros agentes
virales, por ejemplo, varicela.
En caso de brote
1. Notificar el caso dentro de las 24 horas. En caso de epidemia
2. Llenar todos los datos en la ficha de in- 1. Todo lo señalado anteriormente en los
vestigación. puntos a o b.
3. Obtener muestra de suero y sangre para 2. Seguimiento de los contactos
serología y aislamiento, respectivamen- asintomáticos del caso confirmado has-
te, en el primer contacto con el paciente. ta por 3 semanas con una visita sema-
4. Construir la cadena de transmisión e nal. Usar la cadena de transmisión.
identificar los contactos y registrarlos en 3. Tomar muestras para aislamiento de los
la ficha. contactos que inicien erupción
5. Aplicar las medidas de control (Vacuna- maculopapular.
ción de bloqueo, búsqueda activa y
monitoreo rápido de coberturas). En los casos en que se detecte una gestante
6. Seguir a los contactos hasta por 3 sema- vacunada inadvertidamente ésta será cap-
nas si el caso se confirma. tada y referida a los servicios de salud co-
7. Clasificación final de casos. rrespondientes de acuerdo al protocolo esta-
blecido.
En casos especiales
Si el resultado para la detección de IgM para Investigación de la cadena de transmisión
sarampión es indeterminado o es un caso Investigar todos los puntos de contacto de
posvacunal o exista inconsistencias en el pro- un caso sospechoso y confirmado de saram-
ceso de investigación, se procederá a: pión o y también los puntos de los primeros
Sarampión/Rubeóla
casos de un brote de rubéola. El área de cir- Conocer la cadena de transmisión es de uti-

culación se define la zona donde se ha con- lidad para:
firmado un caso. El objetivo es identificar a. Vacunar en todos los puntos de contac-
posibles áreas geográficas de transmisión. to.
b. Si hubo contactos fuera de su jurisdic-
Procedimiento: ción o si éstos migraron comunicar el
a. Identificar la fecha de inicio de la erup- hecho a los establecimientos o DISAS a
ción (rash). los que corresponda.
b. Preguntar por los contactos individua- c. En las viviendas donde estuvo el caso
les o colectivos (asistencia a la escuela, evaluar la posibilidad de vacunar a los
espectáculos públicos, fiestas familiares, adultos coordinar con la Dirección de
etc.) que hayan ocurrido 18 días antes y Salud de las Personas.
hasta 7 días después de la aparición del d. En instituciones vacunar bajo listado y
rash. en las localidades rurales vacunar en los
c. Registrar en la ficha de investigación y corredores sociales o económicos.
graficar según se muestra en el esquema e. Realizar seguimiento de contactos
(Figura 1). asintomáticos.
Figura 1. Esquema de la investigación de una cadena de transmisión.
Medidas de control de 5 manzanas alrededor del domicilio

del caso, es decir 20 manzanas.
Zona rural: se vacunará a todo niño sus-
Las medidas de control se inician inmedia- ceptible entre 1 y 4 años, de todos los ca-
tamente, no se debe esperar el resultado de seríos o comunidades que se encuentren
laboratorio. vinculados al lugar de donde procede el
caso por corredores sociales y económi-
cos (ferias, fiestas patronales, etc).
a. Bloqueo. Ante un caso sospechoso de sa-
rampión (brote): b. Barrido. Ante un caso confirmado de sa-
Zona urbana: se vacunará a todo niño rampión (epidemia), generalmente, es
susceptible entre 1 y 4 años, en un radio ampliación del bloqueo ya iniciado.
Sarampión/Rubeóla
Vacunar a todo menor de 5 años inde-

pendientemente de su estado vacunal, Nº de distritos en silencio epidemiológico o con
para la vacunación de los adultos coor- TM=
notificación negativa de sarampión o rubéola
x 100
dinar con el componente de Total de distritos
inmunizaciones de la Dirección de Sa-

lud de las Personas. El barrido puede ser El 100% de los casos sospechosos de saram-
distrital, provincial, departamental o re- pión o rubéola se notificarán antes de las 24
gional. horas por la vía de comunicación disponi-
ble.
Indicadores de evaluación epidemiológica
Nº casos sospechosos de sarampión o rubéola
Indicadores Internacionales. notificados antes de 24 horas
TM= x 100
El Perú para lograr la erradicación del sa- Total de casos sospechosos de sarampión o
rampión debe cumplir con los siguientes rubéola notificados 7
indicadores:
1. Tasa ajustada de notificación En 80% del total de sospechosos sarampión
2. Notificación oportuna semanal. o rubéola debe realizarse visita domiciliaria
3. Porcentaje de casos investigados ade- y elaborar la cadena de transmisión antes de
cuadamente (llenado de ficha e inves- las 48 horas.
tigación).
4. Porcentaje de muestras que llegan al Nº de casos sospechosos sarampión o rubéola con cadena
INS dentro de los 5 días de haber sido TM=
de transmisión conocida antes de las 48 horas
x 100
tomadas. Total de casos sospechosos de sarampión
o rubéola notificados
5. Porcentaje de resultados en la DISA
dentro de los 4 días de haber sido reci-
bidas por el laboratorio. El 100% de los sospechosos de sarampión o
rubéola se clasificará antes de los 15 días en
Estos indicadores son enviados semanal- la base del NOTI, en su ficha de investiga-
mente a la Organización Panamericana de ción epidemiológica y en el MESS.
la Salud (OPS), Organización Mundial de
la salud (OMS) y al Organismo Andino de Nº de casos sospechosos de sarampión o rubéola
Salud - Convenio Hipólito Unanue TM=
con clasificación final de casos antes de los 15 días
x 100
(CONHU). Total de casos sospechosos de sarampión
o rubéola notificados
Indicadores nacionales.
Contribuyen con el cumplimiento de los Para conocer la eficiencia del sistema de vi-
indicadores internacionales y en el nivel gilancia del sarampión se hará un monitoreo
local asegura una investigación de calidad. a través de los indicadores y clasificación de
los casos que indica el riesgo actual de las
El distrito con notificación negativa o en DISAS, es de circulación nacional y su fre-
silencio epidemiológico durante 12 sema- cuencia es semanal (ver formato).
nas consecutivas debe realizar la búsque-
da activa institucional y comunitaria.
Sarampión/Rubeóla
Tabla 4. Monitoreo de los indicadores de vigilancia epidemiológica y estimación del

riesgo en sarampión y rubéola.
(1) Datos de vacuna proporcionados por DISAs

(2 y 3) Porcentaje de menores de 80% indica el no cumplimiento de los indicadores
(----) No se cuenta con información
Sarampión/Rubeóla
Algoritmo para la vigilancia epidemiológica del sarampión

CASO CON FIEBRE Y ERUP-
CIÓN EXANTEMÁTICA
Verificar si cumple la definición

de caso sospechoso de Saram-
pión/Rubeóla
Cumple No Buscar otras causas
Si
CASO SOSPECHOSO DE
SARAMPIÓN/RUBEÓLA
- Llenar la ficha
Notificar dentro de Investigar antes - Medidas de control
las 24 h al nivel de las 48 horas - Construir cadena de
superior transmisión
No Obtener mues-
Confirmar por clínica
tra y enviar al
laboratorio
Investigar como caso

especial Si
Coordinar con No
laboratorio Resultado en
referencial o del INS DISA en 4 días
Si
Negativo IgM (-) Valor límite (inde- Postvacunal

terminado)
Investigar como caso

Investigar como caso Positivo IgM (+) especial
CASO DESCARTADO especial
Reforzar la vigilancia
Negativo IgM (-)

CASO CONFIRMADO
(emergencia sanitaria)
Seguimiento de Barrido
cadena de transmi-
sión (*)
Seguir contactos Vacunar en puntos

por 4 semanas de contacto
Nuevo caso: necesario

muestra para aislamiento
Confirmado por nexo Actualizar base de

datos
Sarampión/Rubeóla
Referencias bibliográficas Health Organization. WHO document

WHO/V&B/99.22.
1. Chin J, editor. El Control de las enfer- 5. Perú, Ministerio de Salud. Protocolo de
medades transmisibles. 17ma ed. Orga- vigilancia epidemiológica centinela del
nización Panamericana de la Salud. Síndrome de Rubéola Congénita. Lima:
Washington D.C: OPS; 2001. Publica- Ministerio de Salud; 2003.
ción Científica y Técnica 581. 6. Organización Panamericana de la Sa-
2. Gherson AA. Virus del sarampión. En: lud. Definiciones de casos: sarampión
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, edito- y rubéola. Bol Epidemiol 1999; 20:10-
res. Enfermedades infecciosas: princi- 11.
pios y práctica. 5ta ed. Buenos Aires: 7. Instituto Nacional de Salud, Centro Na-
Panamericana SA; 2002. p. 2194-2203. cional de Laboratorios de Salud Públi-
3. Gherson AA. Virus de la rubéola (sa- ca. Manual de procedimientos para el
rampión alemán). En: Mandell GL, diagnóstico de laboratorio de las enfer-
Bennett JE, Dolin R, editores. Enferme- medades febriles eruptivas. Instituto
dades infecciosas: principios y prácti- Nacional de Salud. Serie de Normas
ca. 5ta ed. Buenos Aires: Panamerica- Técnicas N°11. Lima: Instituto Nacio-
na SA; 2002. p. 2084-2091. nal de Salud; 1995.
4. Cutts FT, Best J, Siqueira MM, Engstrom 8. Perú, Ministerio de Salud. Sarampión.
K, Robertson SE. Guidelines for Módulos técnicos. Serie de documentos
surveillance of congenital rubella monográficos Nº9. Lima: Instituto Na-
syndrome and rubella. Field test cional de Salud, Oficina General de
version, May 1999. Geneva: World Epidemiología; 2000
Sarampión/Rubeóla
epidemiológicas
Descripción
Carbunco o "ántrax" es una zoonosis bacte-

riana aguda causada por el ingreso de espo-
ras de Bacillus anthracis a través de abrasiones
en la piel, o por inhalación o ingesta de las
mismas1. Las formas clínicas dependen de la
vía de ingreso2 y se describen de la siguiente
manera:
a. Localizado
Se adquiere por contacto y se presenta
como una lesión papular, pruginosa, que
entre 1 y 2 días se transforma en una úlce- Figura 2. Lesión cutánea típica. Cortesía Dr. Jorge Gómez.
ra rodeada de vesículas, que evoluciona a Oficina General de Epidemiología.
una úlcera con fondo necrótico "lesión
carbonosa" (Figura 1 y 2), acompañada de
edema perilesional y puede presentar de esporas de B. anthracis; la sintoma-
linfangitis, linfadenopatía regional y fie- tología es inespecífica al inicio y por un
bre1. Una variante es el "edema maligno" período breve, se asemeja a una enferme-
caracterizado por la presencia de un ede- dad respiratoria viral aguda, seguida por
ma extenso y toxemia grave3. La lesión disnea, hipoxia y fiebre alta. La forma
usualmente no es dolorosa4 (Figura 3 y 4). meníngea es de rápida aparición y se pre-
senta con fiebre alta, convulsiones, pérdi-
da de conciencia, signos meníngeos y
muerte.
Figura 1. Lesión cutánea típica. Cortesía Dr. Carlos Gambirazio

y Miguel Luna. Oficina General de Epidemiología.
Figura 3. Edema maligno. Cortesía Blgo. Miguel Luna Pineda.

b. Sistémica Oficina de Epidemiología. Dirección de Salud de Ica.
La forma intestinal se adquiere por ingesta
de alimentos contaminados con esporas
de B. anthracis. Su presentación es rara y Diagnóstico diferencial
el cuadro clínico se caracteriza por males-
tar abdominal, náuseas, vómitos y ano- El carbunco debe distinguirse principalmen-
rexia, seguidos por fiebre. Progresivamen- te del loxoscelismo (mordedura de araña), el
te, se desarrolla hemorragia digestiva, cual se presenta como una lesión dolorosa
toxemia, shock, cianosis y muerte5. La for- pálida, equimótica y que rápidamente ad-
ma pulmonar se adquiere por inhalación quiere un color púrpura3.
Carbunco o Ántrax 3
Carbunco o Ántrax
Agente etiológico Modo de transmisión
Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo, El carbunco cutáneo se adquiere por mani-

aeróbico o anaeróbico facultativo (puede vi- pulación del ganado vacuno que ha muerto
vir en presencia de oxígeno o sin él) y con por ántrax3. La forma pulmonar se adquiere
capacidad para formar esporas6-7. por inhalación de esporas; la forma intesti-
nal y orofaríngea se adquiere por ingesta de
carne contaminada insuficientemente coci-
da, ahumada o salada5,9. En el Perú, el án-
trax cutáneo se adquiere principalmente por
el faenado clandestino de ganado enfermo o
muerto por carbunco, o por la manipulación
de carne o sangre contaminada con la bac-
teria.
Período de incubación
El período de incubación de la forma cutá-

nea es entre 1 y 7 días, pero en el ántrax
inhalatorio este período es desconocido y se
consideran hasta 43 días10,11.
Figura 4. Edema maligno. Nótese las vesículas. Cortesía Blgo. La transmisión de una persona a otra es muy
Miguel Luna Pineda. Oficina de Epidemiología. Dirección de rara. Los objetos y los suelos contaminados
Salud de Ica. por esporas pueden permanecer infectantes
durante décadas8.
Distribución Susceptibilidad
El carbunco humano es endémico en regiones La susceptibilidad es indeterminada8, es de-

agrícolas donde la enfermedad es común en cir no se sabe si una primera infección prote-
los animales8. Es un riesgo ocupacional para ge contra una siguiente.
ganaderos y matarifes que manipulan anima-
les infectados, así como para los trabajadores Inmunidad
que preparan pieles, pelos, huesos u otros pro-
ductos, y en los veterinarios8. En el Perú, el En los Estados Unidos existe una vacuna de
carbunco es enzoótico en las zonas rurales exotoxina obtenida a partir de bacilos muer-
agrícolas de Lima, Ica, Huancavelica, tos que confiere una protección del 92,5%5.
Cajamarca, Ayacucho3, etc. (Mapa).
Letalidad
Reservorio
El carbunco cutáneo sin tratamiento antibió-
El suelo contaminado con esporas y los her- tico tiene una letalidad de 20%, pero en la
bívoros domésticos (bovinos, caprinos, forma inhalatoria se ha reportado cifras en-
ovinos, equinos y porcinos) y herbívoros sil- tre 86% y 89%. En el brote de ántrax
vestres infectados. Los animales enfermos inhalatorio, asociado con la liberación inten-
contaminan el ambiente al expulsar el B. cional de esporas de B. anthraccis, la letalidad
anthracis en hemorragias terminales (antes fue de 45%11. La letalidad por carbunco cu-
de morir). Las formas vegetativas de B. táneo en un hospital nacional en el Perú,
anthracis esporulan cuando se exponen al entre 1969 y 1987, fue de 4,4% y de 75% res-
aire5. pectivamente en los casos que se presenta-
ron con meningoencefalitis12.
4 Carbunco o Ántrax
Carbunco o Ántrax
Mapa. Distribución de casos de

Carbunco
Perú 2004
11 Ica
15 Lima
20 Piura
23 Tacna
En el mapa se señala la distribución geo-

gráfica de los distritos que notificaron
casos de carbunco por OGE/RENACE
durante el 2004.
En cambio, en el gráfico se muestra la

tendencia semanal de los casos de car-
bunco notificados a través del sistema
de vigilancia epidemiológica. La notifi-
Leyenda de casos de
carbunco humano cación de los casos es esporádica.
Distritos con casos
Distritos sin casos
Gráfico. Casos notificados de ántrax o

carbunco. Perú 2000-2004
Carbunco o Ántrax
Vigilancia epidemiológica tectar la presentación de los brotes para

orientar las medidas de prevención y con-
Antecedentes y justificación trol, y reducir su letalidad. Si bien, la magni-
tud de la enfermedad ha disminuido a par-
En el Perú, el carbunco o "ántrax" se con- tir de los primeros años de los 90, el carbun-
vierte en una enfermedad de notificación co es un problema de salud pública por el
nacional por la Oficina General de Epide- potencial epidémico que posee, sobre todo en
miología después del brote de carbunco en las formas adquiridas por vía digestiva o
el Callao en enero de 199513; sin embargo, inhalatoria.
ya venía vigilandose en el nivel regional. En
nuestro país, casi todos los casos son de la Objetivos
forma cutánea, algunos se presentan como
septicemias casi siempre letales. La Libertad 1. Detectar precozmente un brote de carbun-
es el único departamento que ha reportado co para establecer las medidas de control,
un brote de carbunco cutáneo donde un caso y facilitar la prevención en forma oportu-
presentó compromiso intestinal14. na.
2. Identificar en forma oportuna la fuente de
La vigilancia del carbunco nos permite co- transmisión, a fin de cortar la cadena de
nocer su distribución, factores de riesgo y su transmisión.
comportamiento en el tiempo, así como de-
Definición de caso: carbunco o ántrax2

Caso probable de carbunco cutáneo Caso probable de carbunco meníngeo
Todo caso con antecedente de contacto di- Todo caso con antecedente de contacto con
recto con animales infectados (vivos, muer- un caso confirmado -o sospechoso- en ani-
tos o con sus productos) que presenta lesión males o con productos de origen animal con-
cutánea que en el curso de 1 y 6 días evolu- taminados que se presenta con un cuadro
ciona de una etapa papular a una vesicular agudo de fiebre alta, convulsiones, pérdida
y, finalmente, se convierte en una escara ne- de la conciencia y signos meníngeos.
gra, deprimida y acompañada de edema leve
o extenso. Caso confirmado de carbunco
Todo caso probable que es confirmado por
Caso probable de carbunco intestinal uno
. o varios de los siguientes elementos:
Todo caso que presente náuseas, vómitos y Aislamiento de Bacillus anthracis de un es-
anorexia, seguidos de fiebre, luego de haber pécimen clínico (por ejemplo, sangre, le-
ingerido carne procedente de animales in- . siones, exudados)
fectados. Comprobación de la presencia de B.
anthracis en un espécimen clínico median-
Caso probable de carbunco inhalatorio te el examen microscópico de frotis teñi-
Todo caso con antecedente de contacto con dos de líquido vesicular, sangre, líquido
un caso confirmado -o sospechoso- en ani- cefalorraquídeo, líquido pleural, heces, u
males o con productos de origen animal con- . otro fluido.
taminados que luego de un pródromo breve Serología positiva (ELISA, Western Blot,
que se asemeja a una infección respiratoria detección de toxinas, ensayo croma-
viral aguda, evoluciona rápidamente a las tográfico, prueba de anticuerpos fluores-
manifestaciones de hipoxia, disnea y fiebre . centes)
alta, y cuyo examen radiográfico de pulmo- PCR (reacción en cadena de la polimerasa)
nes muestra ensanchamiento de mediastino. positiva.
carbunco o antrax
Brote En situación de brote, para el carbunco cu-
táneo se puede utilizar una definición de caso
En el Perú, los brotes usualmente se presen- sospechoso y evaluar si la lesión evoluciona
tan por el faenado de animales infectados y o no a la necrosis.
la carne puede ser transportada desde de un
lugar a otro presentándose casos en zonas
no endémicas.
Carbunco o Ántrax
sibilidad, y más aún si hubo tratamiento pre-

vio.
Caso sospechoso
El Servicio Nacional de Sanidad Agraria
Todo paciente con lesión cutánea con ante- (SENASA), organismo del Ministerio de Agri-
cedente de contacto directo con animales cultura, realiza la vigilancia y el control de
infectados (vivos, muertos, o sus productos). los casos de carbunco animal. La informa-
ción es recogida a través de las agencias agra-
rias que informan a las sedes departamenta-
Notificación y flujo de información les, éstas, a su vez, informan al SENASA14.
Es importante la coordinación entre las ofi-
Notificación inmediata y obligatoria de todo cinas de epidemiología y las sedes departa-
caso probable o confirmado de carbunco, mentales del SENASA para el control de las
mediante los formatos de notificación indi- epizootias.
vidual al nivel inmediato superior, a nivel
nacional hasta la Oficina General de Indicadores de vigilancia de ántrax o
Epidemiología. carbunco:
La notificación debe ser por la vía más rápi- N° de casos de ántrax o carbunco huma-
da (fax, correo electrónico, teléfono, radio, u no (probables y confirmados)
otro medio). La investigación de los casos N° de casos de ántrax o carbunco en ani-
humanos debe hacerse en la ficha clínico- males por especies
epidemiológica (Anexo) Tasa de letalidad de ántrax o carbunco en
humanos
Un resultado negativo de tinción Gram, o de
cultivo, no descarta un caso cuando existe
Número de persona fallecidas por ántrax
cuadro clínico y epidemiológico compatible, TL=
Número de personas enfermas por ántrax
x 100
debido a que estos exámenes tienen baja sen-
Diagnóstico de laboratorio y procedencia, y enviar junto con la ficha

al laboratorio de referencia para su colo-
1. Obtención, conservación y envío de ración por Gram y cultivo en agar15.
muestras de humanos y animales no
tratados.
Las muestras tomadas con hisopos nunca
deben enviarse refrigeradas.
Para muestras de lesiones cutáneas en
humanos:
Para muestras de lesiones en animales
1. Limpiar cuidadosamente la piel alrededor
de la vesícula o escara con alcohol al 70%, 1. Las muestras se toman directamente de los
o con jabón líquido. orificios naturales cuando se presentan con
2. Enjuagar con agua bidestilada, secar con hemorragias y la sangre se colecta cuando
una gasa estéril y embeber dos hisopos es- el animal ha sido sacrificado, o a través de
tériles secos (de preferencia con punta de un pequeño corte de oreja. Las muestras
dacrón) en el fluido de una vesícula intac- deben obtenerse a las pocas horas de la
ta (líquido seroso). muerte del animal.
3. Introducir uno de los hisopos con la mues- 2. Se preparan frotices de la sangre obtenida
tra en un tubo estéril en el medio de trans- con hisopos y luego se flamea. Enviar la
porte Amies o Cary Blair, con el otro hiso- muestra en un tubo con medio de trans-
po, realizar dos extensiones en la parte porte al laboratorio regional dentro de las
central de la lámina portaobjeto limpia, primeras 6 horas de haber tomado la mues-
fijar con metanol al 95% durante 30 a 60 tra, para su coloración de la cápsula por
segundos y dejar secar. Una vez termina- el método de M'Fadyean (azul de metileno
do, colocar el hisopo en otro tubo estéril. policromo)7.
4. En el caso de la escara rotar dos hisopos 3. Realizar un frotis fino de sangre desfi-
debajo de ella sin removerla y proceder brinada, o de exudado de tejido, forman-
como se ha descrito para la vesícula15. do una capa delgada sobre una lámina
5. Rotular con los datos del paciente la fecha portaobjeto limpia.
Carbunco o Ántrax
4. Luego fijar con metanol al 95% durante nias mucoides. Se tomará una muestra
30 a 60 segundos, dejar secar y enviar con para colorear la cápsula por la técnica de
la ficha clínico-epidemiológica al labora- coloración antes descrita. El tratamiento
torio de referencia, para su procesamien- antibiótico previo reduce la probabilidad
to y lectura. En todo el proceso se debe te- de aislamiento del B. anthracis.
ner en cuenta las medidas de bioseguridad.
Muestras en la forma inhalatoria
Muestra de sangre humana para cultivo:
Obtener muestras de esputo. Es mejor si se
1. Entre 2 y 8 días después de la exposición, obtienen en la primera etapa de la enferme-
obtener 10 mL de sangre venosa en tubo dad.
al vacío, desfibrinar 2,5 mL y luego enviar
tan pronto como sea posible al laboratorio Muestras en la forma gastrointestinal
de referencia para su cultivo en agar, de
acuerdo al protocolo establecido15. Las heces son la muestra ideal durante la
2. Las muestras no deben transportarse en primera etapa de la enfermedad.
cadena de frío.
3. La formación de cápsulas de B. anthracis En algunos casos de meningitis se puede pro-
se evidenciará por la formación de colo- cesar el líquido cefaloraquídeo (LCR) del pa-
ciente.
Medidas de prevención y "cama" de cal viva. La manipulación debe

control realizarse con guantes.
3. Tratamiento
Medidas preventivas a. Edema maligno, meningitis por carbun-
co, carbunco intestinal o inhalatoria*:
1. La prevención del carbunco se basa en la Adultos. Administrar penicilina G
vacunación anticarbonosa del ganado, el sódica, 2000 000 UI cada 4 horas por
cual es ejecutada por SENASA. La vacuna vía endovenosa (EV) durante 7 a 10
de uso humano sólo está disponible en al- días. Alternativas: cloramfenicol EV,
gunos países. o ciprofloxacina EV, o doxiciclina
2. Higiene industrial para reducir la exposición Niños. Administrar penicilina G
del trabajador a materiales infecciosos y sódica, 200 000 a 300 000 UI/kg/
aerosoles5. día, EV, fraccionada en 4 a 6 dosis
3. Vigilancia en grupos de alto riesgo (matari- por 7 a 10 días. Alterativa:
fes, carniceros, ganaderos y veterinarios)8. cloramfenicol 50 a 100 mg/kg/día,
4. Educación sanitaria a trabajadores que ma- EV, fraccionada en 4 dosis por 7 a
nipulan productos que pueden estar conta- 10 días.
minados. Educación sobre los modos de tras-
misión, cuidado de las lesiones cutáneas y (*) La forma inhalatoria requiere no
el aseo personal. menos de 60 días de tratamiento
antibiótico.
Medidas de control
b. Carbunco cutáneo. Administrar peni-
1. Notificación inmediata del brote. Realizar cilina clemizol o procaínica, 1000 000
la investigación del brote para determinar UI/d por vía intramuscular por 7 días.
la fuente de transmisión, así como la bús- Alternativas: eritromicina, o tetra-
queda activa de casos y contactos, a fin de ciclina, o doxiciclina, o cloranfenicol, o
brindar una atención oportuna8. ciprofloxacina, por vía oral, por 7 días,
2. Los cadáveres de animales deben ser en- como mínimo. En niños no se recomien-
terrados a 2 m bajo tierra y sobre una da administrar tetraciclinas ni quino-
lonas.
Carbunco o Ántrax
Algoritmo para la vigilancia epidemiológica del carbunco o ántrax humano
Identificación de caso
probable de carbunco
humano
Investigación Identificación de caso

epidemiológica probable de carbunco animal
¿Se verifica el No
¿Se verifica No Brote de carbunco humano
brote de epizootia por contacto con materiales
carbunco? de carbunco? contaminados: suelos,
Carbunco o Ántrax
Descartar brote de cuero, peño, lana, etc.
Notificación de caso carbunco humano
probable de carbunco Si Notificación de caso
Carbunco o Ántrax
humano a Epidemiología Si probable de carbunco
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I
animal a SENASA
No
¿Animales
Control de brote de muertos?
Control de foco de
carbunco humano carbunco animal
Atención de personas Búsqueda activa de Búsqueda activa de Si

y tratamiento Identificar fuente de
casos humanos transmisión casos animales
antibiótico
Toma de muestras:
Caleado: Oreja del animal
Identificar fuente de Búsqueda de casos de Educación sanitaria De áreas contaminadas y
transmisión carbunco animal de la comunidad muerto
Del ingreso y salida del predio
Toma de muestras de lesión Medidas de control Vacunación focal y perifocal

cutánea para Gram y Cultivo de infecciones y del ganado suceptible por
antes de iniciar tratamiento bioseguridad SENASA Continuar investiga-
antibiótico o hemocultivo en las ¿Resultado ción. Diagnóstico
otras formas clínicas Evaluar coberturas de positivo? diferencial y manejo
Búsqueda activa de
contactos vacunación anticarbonosa veterinario
en el ganado
Educación sanitaria a Evaluar coberturas de Cuarentena del

No la comunidad vacunación anticarbonosa predio
¿Resultado
positivo? en el ganado
Confirmar brote
de carbunco
9
Si
Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Confirmar caso de Continuar investigación.

carbunco humano Un resultado negativo no
descarta el caso
Referencias bibliográficas Organización Panamericana de la Sa-

lud. Washington D.C: OPS; 2001. Pu-
1. Dixon TC, Meselson M, Guillemin J, blicación Científica y Técnica 581.
Hanna PC. Anthrax. N Engl J Med 9. Morens DM. Epidemic anthrax in the
1999; 341(11):815-826. eighteenth century, the Americas.
2. Organización Panamericana de la Sa- Emerg Infect Dis 2002; 8(10):1160-
lud. Definiciones de caso: brucelosis, 1162.
carbunco (ántrax) y rabia. Bol 10. Centers for Disease Control and
Epidemiol 2000; 21(3):12-14. Prevention. Use of anthrax vaccine in
3. Perret C, Maggi L, Pavletic C, Vergara the United States: recommendations of
R, Abarca K, Dabanch J, et al. Ántrax the Advisory Committee on Immu
(Carbunco). Rev chil infectol 2001; 18 nization Practices (ACIP). MMWR
(4):291-299. Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49 RR-
4. Gotuzzo E, Maguiña C, Guerra H, Seas 15:1-20.
C. Ántrax en Perú. Rev chil infect 2001; 11. Bartlett JG, Inglesby TV Jr, Borio L.
18:309-311. Management of anthrax. Clin Infect Dis
5. Lew D. Bacillus anthracis (carbunco). En: 2002; 35(7):851-858.
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, edito- 12. Maguiña C, Flores del Pozo J,
res. Enfermedades infecciosas: princi- Terashima A, Gotuzzo E, Guerra H.
pios y práctica. 4a ed. Buenos Aires: Pa- Carbunco cutáneo y compromiso
namericana SA, 1997. p.2113-2117. meningoencefálico: estudio clínico
6. Swartz MN. Recognition and mana epidemiológico de 68 casos en Lima.
gement of anthrax--an update. N Engl Rev Per Soc Med Intern 2002; 15
J Med 2001; 345 (22):1621-1626. Errata (3):150-160.
en: N Engl J Med 2002; 346(8):634. 13. Portugal W, Nakamoto I. Brote epidé-
7. Turnbull PCB. Guidelines for the mico de carbunco - Callao 1995. Rev
surveillance and control of antharx in Peru Epidemiol 1995; 8(2):5-13.
human and animals. 3th ed. World 14. Laguna-Torres VA, Gómez-Benavides
Health Organization. Emerging and J. Carbunco o ántrax en el Perú. Rev
other communicable diseases, Per Enf Inf Trop 2001; 1(4):148-156.
surveillance and control. WHO/EMC/ 15. Perú. Ministerio de Salud. La emergen-
ZDI/98.6. cia del ántrax como arma biológica.
8. Chin J, editor. El control de las enfer- Lima: Instituto Nacional de Salud, Mi-
medades transmisibles. 17ma ed. nisterio de Salud; 2001.
Carbunco o Ántrax
Características clínicas y Diagnóstico diferencial5

epidemiológicas
El cuadro clínico de la rabia puede diferen-
Descripción ciarse en rabia furiosa, cuando predomina
la sintomatología de la fase de excitación, y
La rabia, conocida también como "hidrofo- en rabia paralítica, cuando predomina la fase
bia", es una infección viral aguda del siste- de parálisis. Si se considera la rabia furiosa
ma nervioso central que ocasiona una ence- se debe realizar el diagnóstico diferencial con
falitis, o encefalomielitis, casi siempre letal otras encefalitis infecciosas. Es así como se
una vez que se inician los síntomas clínicos1,2. puede confundir con el tétanos, ya que en
ambos casos se pueden presentar opistótonos
Se conocen dos ciclos de transmisión: el ciclo (la cabeza y los talones se doblan hacia atrás
urbano, o "rabia urbana", que tiene como y el cuerpo hacia delante). En cambio, la ra-
reservorio al perro, y el ciclo silvestre, o "rabia paralítica puede confundirse con
bia silvestre", que tiene como reservorio a ani- polineuropatía inflamatoria aguda, mielitis
males silvestres. transversa, poliomielitis y con la
encefalomielitis posvacunal, la cual se pue-
Aunque los pacientes con rabia pueden mos- de presentar después de la aplicación de la
trar una amplia variedad de manifestacio- vacuna antirrábica producida con tejido ner-
nes clínicas, la enfermedad sigue una evolu- vioso.
ción característica con una duración entre 7
y 14 días3. La muerte, a menudo, sobreviene Agente etiológico
por parálisis respiratoria1.
El virus de la rabia pertenece al género
Lyssavirus de la familia Rabdoviridae3.
Cuadro 1. Períodos clínicos de la rabia en humanos4
Exposición Períodos clínicos
Períodos Períodos de Período Períodos de estado

clínicos incubación prodromico Fase de Fase de Muerte
excitación parálisis
Duración 42 días 3 a 6 días 3 a 5 días 1 a 2 días 65 días

(promedio)
Síntomas Ninguno Locales: Nerviosismo Coma

Dolor Ansiedad Fiebre
Ardor Desasosiego
Parestesias Intranquilidad
Insomnio
Generales: Logorrea
Anorexia Gritos
Fiebre
Cefalea
Irritabilidad
Depresión
Vómitos
Cambios de
conducta
Signos Ninguno Convulsiones Hidrofobia Paresia

Hiperreflexia Aerofobia Parálisis
Taquicardia Fotofobia flácida
Estimulación Sialorrea
del simpático
Rabia urbana y silvestre 3
Rabia urbana y silvestre

Distribución
La rabia tiene distribución mundial1. En el

Perú, la rabia urbana ha sido enzoótica en
muchos departamentos. En los dos últimos
años se ha notificado rabia canina en La Li-
bertad, Piura, Puno, Lambayeque y Lima. La
rabia silvestre es enzoótica en la selva y en
algunos valles interandinos, como el valle del
río Pampas, entre los departamentos de
Ayacucho y Apurímac. La distribución de
los casos humanos se presenta en el mapa.
Reservorio
El perro es el reservorio principal de la rabia
urbana en los países en desarrollo. Los prin-
cipales reservorios de la rabia silvestre inclu-
yen al murciélago hematófago, en América Figura 1. Un especímen de Desmodus rotundus. Cortesía
Latina; la mangosta y al chacal, en el África; del Dr. Jorge Gómez Benavides. Oficina General de Epide-
miología.
el zorro, en Europa, Canadá y las regiones
Árticas y Subárticas; y el lobo, en el oeste de
Asia3,6. En los Estados Unidos los reservorios
del virus son: mapaches, zorrillos, murciéla- Período de transmisibilidad
gos insectívoros y zorros7. En nuestro país,
el reservorio principal de la rabia silvestre es En perros y gatos es entre 3 y 7 días antes de
el murciélago hematófago Desmodus rotundus que comiencen los signos clínicos, y durante
o "vampiro"8 (Figura 1). todo el curso de la enfermedad1.
Modo de transmisión Susceptibilidad
La transmisión del virus de la rabia se pro- Todos los mamíferos incluyendo al hombre
duce a través de la mordedura o rasguño de son susceptibles, pero puede estar influen-
un carnívoro o quiróptero rabioso (el virus ciada por la variante de virus1.
rábico se encuentra en la saliva), o por con-
tacto de la saliva con una lesión reciente o Inmunidad
con mucosas1.
En las infecciones naturales la respuesta in-
Período de incubación mune está retardada porque el virus perma-
nece secuestrado en el sistema nervioso y se
Dura entre 20 y 90 días después del conta- considera que la inmunidad celular puede
gio3. Es raro que sea mayor de un año9. En el estar deteriorada3.
Perú se ha reportado rangos entre 10 y 312
días. Este período depende de la magnitud Letalidad
de la herida, ubicación de la lesión
(inervación y la distancia al encéfalo), La tasa de letalidad de la rabia es de 100%
inóculo, cepa de virus y protección conferi- en los casos diagnosticados. Excepcional-
da por la vestimenta. mente sobreviven a la enfermedad.
4
Mapa. Distribución de casos notifica-

dos de rabia urbana y silvestre
Perú 2002-2004
1 Amazonas
3 Apurímac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
8 Cusco
10 Huánuco
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
25 Ucayali
Leyenda de casos de rabia

urbana y silvestre En el mapa que se muestra los distritos
enzoóticos que notificaron casos de Ra-
Rabia urbana (canes) bia humana silvestre a través de la vigi-
Rabia silvestre (murciélagos lancia epidemiológica entre 2002 y
y animales de importancia
económica)
2004.
Rabia silvestre (humanos) En el gráfico se presenta la distribución
anual de los casos desde 1970. El nú-
mero de casos notificados ha disminui-
do desde el año 1999.

Gráfico. Casos de rabia humana urbana y silvestre. Perú 1970-2005 (*)
Vigilancia epidemiológica control, y reducir la mortalidad cuando se in-

terviene un brote en forma oportuna.
Antecedentes y justificación
Objetivos
En el Perú, los casos probables o confirmados
de rabia humana, así como los casos confir- 1. Detectar precozmente las epizootias o bro-
mados de rabia en animales, son de notifica- tes de rabia a fin de realizar una interven-
ción inmediata y obligatoria a nivel nacional. ción oportuna y reducir la mortalidad.
2. Detectar en forma oportuna las epizootias
La vigilancia nos permite conocer la distribu- de rabia para implementar acciones de
ción, factores de riesgo, reservorios y el com- prevención y control.
portamiento de las tendencias, para orientar 3. Identificar la fuente de infección
adecuadamente las medidas de prevención y (reservorios) y los mecanismos de transmi-
sión para cortar la cadena de transmisión.
Definición de caso: rabia humana10,11

Con fines de notificación se utilizará las si- muerte. La muerte se genera por insuficien-
guientes definiciones: cia respiratoria entre los 4 y 7 días después
de la aparición del primer síntoma, en caso
Caso probable de no administrarse un tratamiento intensi-
Todo caso que presenta síndrome neu- vo. Puede existir o no el antecedente de mor-
rológico agudo (encefalitis) caracterizado por dedura o contacto con un animal presunta-
formas de hiperactividad seguidos por una mente rabioso.
parálisis que progresa hacia el coma y la rabia urbana y silvestre
6
Caso confirmado 5. Identificación de antígenos víricos por re-

Todo caso probable que es confirmado por: acción en cadena de la polimerasa (PCR)
1. Detección del virus rábico por inmuno- en tejido fijo obtenido post mortem o en
fluorescencia directa (IFD) en tejido cere- un espécimen clínico (tejido cerebral o cu-
bral (obtenido postmortem) táneo, córnea o saliva)
2. Detección del virus rábico por IFD en biop-
sia cutánea o frotis corneal (obtenido ante Caso sospechoso
mortem). Durante un brote, o en una zona enzoótica
3. Detección de virus rábico por IFD en cere- de rabia silvestre, para la búsqueda de ca-
bros de ratones adultos o en lactantes y en sos, se puede utilizar la siguiente definición:
cultivo celular, después de la inoculación
con tejido cerebral, saliva o líquido Todo paciente con un síndrome neurológico
cefalorraquídeo (LCR) del caso. agudo (de encefalitis o parálisis flácida) con
4. Detección de anticuerpos neutralizantes o sin antecedente de mordedura o contacto
del virus rábico en el LCR de una persona con un animal presuntamente rabioso.
no vacunada. rabia urbana y silvestre
Brote microrred, cabeceras de red, de ahí a la Di-
rección de Salud y en formato electrónico a
La presentación de uno o más casos proba- la Oficina General de Epidemiología.
ble de rabia humana en un lugar y tiempo
determinado es un brote de rabia. Indicadores para la evaluación de la
vigilancia epidemiológica de la rabia
Epizootia
Los indicadores que se usarán son los siguientes:
La presentación de uno o más casos proba-
ble o confirmados de rabia en animales. Las N° de casos de rabia humana (probables y
epizootias confirmadas por laboratorio son confirmados)
de notificación inmediata y obligatoria. N° de casos de rabia en animales:
N° de casos confirmados de rabia canina
Notificación N° de casos confirmados de rabia bovina
N° de casos confirmados de rabia en mur-
Luego de identificar un caso probable de ra- ciélagos (hematófagos y no hematófagos)
bia humana la notificación inmediata es obli- N° de casos confirmados de rabia en otros
gatoria al nivel inmediato superior y a nivel animales.
nacional, en el formato de notificación indi-
vidual (Anexo). Tasa de mordeduras en humanos:
La investigación debe hacerse con los casos Número de personas mordidas x 100 000
probables a través de la ficha clínico- TM=
Población
epidemiológica (Anexo), la cual debe ser en-
viada de cualquier unidad notificante hasta la
DISA correspondiente a fin de ser analizada. En comunidades rurales se puede utilizar la
tasa de ataque de mordeduras por murciéla-
Para descartar un caso notificado como pro- go hematófago
bable se debe tener un resultado negativo a
virus rábico por IFD en la muestra obtenida
Número de personas mordidas por
posmortem; la impronta de córnea o la biop- murciélago hematófogo
sia cutánea no descartan un caso clínico, TM=
Población de la comunidad
x 100
debido a que su sensibilidad es baja. 7
Flujo de la información Tasa de mordeduras por murciélago en bo-

vinos:
La notificación de los casos se hará del pues-
to de salud al centro de salud, luego, a la Número de bovinos mordidos por murciélago
x 100
TM=
Población de bovinos del hato

7
Diagnóstico de laboratorio occipital y dos longitudinales en ambos

parietales uniendo los cortes, y tratando
Obtención de muestras animales, conser- de formar un rectángulo.
vación y envío 5. Levantar la tapa del cráneo y exponer el
cerebro, cortar las meninges, con la ayuda
1. Extraer cuidadosamente la masa encefá- de una pinza levantar el cerebro hasta lle-
lica (cerebro, cerebelo y tronco encefálico) gar al bulbo y cortar a ese nivel, para reti-
de murciélagos, ratones y hamsters, to- rar el cerebro, cerebelo y tronco encefáli-
mando en cuenta las normas de co. Depositar todas las muestras en un fras-
bioseguridad. co con tapa hermética.
2. Rotular el recipiente y enviarlo acompa-
ñado de la ficha con los datos del animal Procedimiento en animales grandes
examinado y de la(s) persona(s) o
animal(es) mordido(s). En el caso de ani- Es similar al de los animales medianos. Debe
males menores (perros y gatos) y mayores tomarse una muestra del tamaño del cere-
(bovinos y equinos), debe utilizarse cuchi- bro de un canino. Extraer muestras de corte-
llo y una sierra12. za, cerebro, carebelo, Asta Ammon y médu-
la, y colocarlos en un frasco rotulado12.
Procedimiento en animales menores
Conservación, embalaje y transporte de
1. Sobre una mesa de disección fijar la cabe- muestras
za del animal con la cara dorsal hacia arri-
ba; sujetar la piel de la parte posterior de Para conservar las muestras por varios días
la cabeza y realizar un corte con la tijera deben depositarse en un recipiente de plásti-
abriendo la piel y extender hasta la órbita co resistente, de tapa hermética y de boca
de los ojos. ancha con 50% de glicerina y 50% solución
2. Sujetar con la «pinza de ratón» la cabeza fisiológica estéril (proporción 1:1), agua des-
del animal, tomándolo por la órbita; lue- tilada o en su defecto agua hervida. Las
go introducir por la parte posterior del crá- muestras que no puedan trabajarse en el día
neo con la punta de la tijera y cortar alre- y que no están conservadas, se podrán con-
dedor del cráneo. gelar a - 20 ºC, o menos, de temperatura.
3. Retirar la tapa del cráneo dejando expues- No se recomienda usar formol ni alcohol.
to el cerebro y con la ayuda de una tijera,
extraer el cerebro, cerebelo y tronco ence- Las muestras deben embalarse en tres enva-
fálico; luego colocar la muestra en un fras- ses: uno de plástico, con tapa rosca herméti-
co y rotular. ca, rotulado y que debe envolverse con ma-
terial absorbente (toallas o algodón hidrófilo);
Procedimiento en animales medianos12 otro resistente, impermeable, a prueba de fil-
traciones; y, finalmente, uno como envoltu-
1. En perros y gatos, de preferencia reali- ra de envío (caja de tecnopor forrada con
zar la disección en una madera de 30 x cartón), que debe ser rotulado y con la eti-
40 x 3 cm que tenga dos agujeros en el queta de material biológico. Enviar con las
centro por donde se introducirá un fichas correspondientes al laboratorio de re-
alambre para sujetar firmemente el ho- ferencia regional o al Instituto Nacional de
cico del animal. Salud, para que se realicen las pruebas de
2. Realizar una incisión profunda a lo largo inmunofluorescencia directa (IFD) y la ino-
de la línea media del cráneo, empezando culación en ratones (IR)12. Las muestras de
por delante y encima de los ojos hasta la bovinos pueden enviarse al laboratorio de
base del cráneo o cuello, a través de la piel, SENASA, Ministerio de Agricultura.
la fascia y el músculo.
3. Separar la piel lo máximo posible, expo- Muestras de humanos para diagnóstico
niendo los músculos temporales que están
adosados al cráneo; luego cortar los mús- En caso de que fallezca una persona con
culos temporales y levantarlos lateralmen- diagnóstico presuntivo de rabia, se debe en-
te para exponer el cráneo. viar una muestra de la masa encefálica, si-
4. Realizar cortes al cráneo con la sierra, un guiendo los mismos procedimientos descri-
corte transversal inmediatamente por de- tos para muestras de animales.
trás de la órbita ocular, otro en la base del
8
Medidas de prevención y antirrábico): 14 dosis aplicados por vía

control SC en forma diaria e ininterrumpida, y
dos refuerzos a los 10 y 20 días, conta-
Para la rabia urbana dos a partir de la 14va dosis.
Vacunas de cultivo de tejidos. Esque-
1. Vacunación antirrábica canina. ma intramuscular estándar según la
2. Eliminación selectiva de canes vagos y de OMS: una dosis administrada los días
animales mordidos por un animal rabioso 0, 3, 7, 14 y 28. Todas las inyecciones
3. Mantener una vigilancia activa de la di- deben ser aplicadas en la región del-
námica poblacional canina. toidea. En el caso de niños pequeños la
4. Observación clínica del animal mordedor vacuna debe aplicarse en la cara ante-
(perros, gatos) durante 10 días y sacrifi- rolateral del muslo. La vacuna nunca
carlo ante la presencia de signos sospecho- debe ser aplicada en la región glútea 13,
sos. Remitir la cabeza del animal, con hie- 14 , 4
. Esquema 2-1-1: puede ser utilizado
lo seco para su examen de laboratorio. Si como una alternativa, siempre y cuan-
se requiere dos o más días para que llegue do no se haya indicado suero
al laboratorio, remitir la muestra de masa antirrábico. Se aplican dos dosis el día
encefálica en glicerina al 50%. 0, una en la región deltoidea derecha y
5. Las personas con riesgo ocupacional (ve- otra en la izquierda. Dosis adicionales
terinarios, personal técnico de centros son aplicadas en la región deltoidea los
antirrábicos, personal de laboratorios que días 7 y 214.
trabajan con virus rábico, vacunadores de Educación sanitaria en la comunidad.
campañas antirrábicas) deben recibir tra- En situación de brote: debe educarse a
tamiento de preexposición de tres dosis a la población para que reconozcan los
los 0, 7 y 21 días, utilizando la vacuna de síntomas y signos de la rabia, conoz-
cerebro de ratón lactante (CRL) seguido can los mecanismos de transmisión y
de un refuerzo a los 90 días y posterior- acudan oportunamente a consulta para
mente en forma anual. que reciban manejo adecuado. Final-
6. Prevención de la rabia después de la mor- mente la capacitación del personal de
dedura. Tratamiento de post-exposición: salud en diagnóstico, tratamiento, con-
Lavado inmediato de la herida con trol y vigilancia de la enfermedad.
abundante agua y jabón.
Protección con suero antirrábico, de Para rabia silvestre
acuerdo a la norma nacional.
Administrar suero de origen humano Además de lo recomendado anteriormente
(20 UI/kg de peso) o equino (40 UI/kg se debe realizar:
de peso), tan pronto como sea posible 1. Vigilancia periódica de la circulación de
después de la exposición. virus rábico en murciélagos en áreas de
Vacuna de CRL. Esquema reducido: sie- riesgo.
te dosis administrados por vía subcutá- 2. Vigilancia de mordeduras por murciélagos
nea (SC) en forma diaria e ininterrum- en personas y ganado bovino en áreas de
pida, y tres refuerzos a los 10, 20 y 60 riesgo.
días, contados a partir de la 7ma dosis. 3. Eliminación selectiva de murciélagos
Esquema clásico (sólo si se utiliza suero hematófagos con vampiricidas.

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la rabia urbana

y silvestre
MANEJO DE LA EXPOSICIÓN A VIRUS RÁBICO
Exposición a virus rábico. Mordedu-

ra o contacto
¿Mordedura por animal

silvestre, huido o No(**)
sospechoso de rabia o Exposición leve
rabioso? o
¿M. localizada en CCC o
PD o M. profunda o
múltiple?
Observación del perro o gato Atención de la herida.

mordedor por 10 días Antibiótico.
Si (*) Profilaxis antitetánica.
Exposición grave
¿Animal No
enferma, se Alta al paciente
escapa o muere?
Mordedura por animal Provocada por perro o gato

silvestre, perro o gato huido, conocido y aparentemente Si
animal sospechoso de rabia o sano
rabioso Iniciar o continuar Si ha muerto enviar
tratamiento AR muestra de encéfalo al
laboratorio
Vacunación AR Observación
hasta el 5° día del animal
mordedor
¿Mordedura No
¿Mordedura por Esquema reducido de
animal silvestre? ubicada en CCC ó vacunación No Continuar
PD? Positivo
tratamiento AR
Si Si
Si
Ordenar su sacrificio y Suero AR + Esquema clásico
remisión de muestra al de vacunación Control de foco
laboratorio
CCC= Cara, cabeza, cuello. Esquema reducido= 7 dosis + 3 refuerzos.

PD= Pulpejo de dedos. Esquema clásico= 14 dosis + 2 refuerzos.
AR= Antirrábico. Suero AR equino= 40 UI/Kg/peso
M= Mordedura.
(*) Si a cualquiera de las preguntas
(**) No a todas las preguntas
10
Algoritmo para la vigilancia y control de la rabia
Caso probable de rabia en Identificación de un caso Caso probable de rabia
bovinos o animales silvestres probable de rabia humana en canes o gatos
Investigación Investigación Continuar (*) Investigación

epidemiológica epidemiológica epidemiológica
Necropsia del Necropsia del

animal y envío de animal y envío de
muestra de masa ¿Antecedente muestra de masa
encefálica para de mordedura por ¿Antecedente de encefálica para
laboratorio murciélago u otro mordedura por laboratorio
No perro o gato? o No
animal silvestre?
¿procede de área ¿procede de área
enzoótica de enzootica de
rabia rabia
¿Resultado No silvestre? urbana
Descartar Descartar No
positivo? caso Positivo
caso
Si Si
Caso probable de rabia
silvestre (RS) transmiti- Caso probable de
Si do por murciélago rabia urbana (RU) Notificación de caso
hematófago Si
Notificación de caso probable de rabia
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I
probable de RS urbana

Control de foco de Confirmar epizootia
Control de foco de rabia urbana de rabia urbana
Confirmar epizootia
de rabia silvestre rabia silvestre No
¿Fallecido? Búsqueda activa de
casos humanos
Búsqueda activa de casos Notificación de

humanos y animales epizootias de
Notificación de Atención de personas
epizootias de rabia expuestas rabia urbana
silvestre Atención de personas Si
expuestas (mordidas por
murciélago en los 3-6 meses Identificar fuente de
Necropsia y Impronta Repetir
anteriores) transmisión
envío de muestra de córnea o
al laboratorio biopsia de piel
Identificar fuente de o nuca Determinar extensión
Eliminación selectiva con transmisión focal
vampiricida de murciélagos
hematófagos (50%) Eliminación de animales
Captura de
murciélagos mordidos por animales rabiosos
Vigilancia circulación virus rábico: y de canes o gatos callejeros
. 50% de murciélagos hematófagos
. 10 a 20% de otros murciélagos Vacunación de ganado Positivo No No Vacunación de animales
Positivo
susceptible susceptibles (perros,
gatos, ganado)
Uso de
mosquiteros Evitar mordeduras Descartar Vigilancia circulación virus
en las personas caso rábico (mensual x 6m)
Protección de Si Si
viviendas Confirmar caso de
Eduación sanitaria rabia humana Educación sanitaria de la
de la comunidad comunidad
(*) Puede suceder que no hay antecedentes de mordeduras (no hay información), calificar el caso de acuerdo al contexto epidemiológico
11
(**) Cuando se presente rabia en animales silvestres, solicitar al INS examen con anticuerpos monoclonales (AcMo) en la muestra.
Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
Si existe el antecedente de mordedura por can y el contexto epidemiológico es de un brote de rabia urbana, calificar el brote como epizootia de rabia urbana y
solicitar examen de AcMo al INS.
Referencias biblográficas 1981-1993. JAVMA 1997; 210(2):195-

200.
1. Chin J. editor. El control de las enfer- 8. López RA, Miranda PP, Tejada VE,
medades transmisibles. 17ma ed. Fishbein DB. Outbreak of human rabies
Washington D.C.: Organización Pa- in the peruvian jungle. Lancet 1992; 339
namericana de la Salud; 2001. Publi- (790):408-412.
cación Científica y Técnica 581. 9. Smith JS, Fishbein DB, Rupprecht CE,
2. Haupt W. Rabies - risk of exposure Clark K. Unexplained rabies in the three
and current trends in prevention of inmigrants in the United States. A
human cases. Vaccine 1999; 17(13/ virologic investigation. N Engl J Med
14):1742-1749. 1991; 324:205-211.
3. Fishbein DB, Bernard KW. Virus de 10. World Health Organization. Recom
la rabia. En: Mandell GL, Bennett JE, mended surveillance standards. 2nd ed.
Dolin R. editores. Enfermedades in- WHO/CDS/CSR/ISR/99.2. Depart
fecciosas: Principios y práctica . 4ta ment of Communicable Disease
ed. Buenos Aires: Panamericana SA, Surveillance and Response WHO,
1997. p. 1714-1731. UNAIDS. Geneva: INHO. 1999.
4. Organización Panamericana de Salud 11. Organización Panamericana de la Salud.
(OPS) - Instituto Panamericano de Definiciones de caso: Brucelosis, Carbun-
Protección de Alimentos y Zoonosis co (Ántrax) y Rabia. Bol Epidemiol 2000;
(INPPAZ). Guía para el tratamiento 21(3):12-14.
de la rabia en el hombre: virus de la 12. López IR, Condori CR, díaz OA. Manual
rabia. 1994. Publicación Técnica 2. de procedimientos para el diagnóstico de
5. Bleck TP, Rupprecht CE. Virus de la la rabia. Lima: Instituto Nacional de Sa-
rabia. En: Mandell GL, Bennett JE, lud; 2002. Serie de Normas Técnicas 31.
Dolin R, editores. Enfermedades in- 13. World Health Organization. Expert
fecciosas. Principios y Práctica. 5ta ed. Committee on rabies. Technical Report
Buenos Aires: Panamericana SA, Series, Nº 824. Geneve: WHO, 1992.
2000. p. 2207-2217. 14. World Health Organization. Recom
6. Rupprecht CE, Hanlon CA, mendations on rabies post-exposure
Hemachudha T. Rabies re-examined. treatment and the correct technique of
Lancet Infect Dis 2002; 2(6):327-343. intradermal inmunization against rabies.
7. Feller MJ, Kaneene JB, Stobierski MG. WHO/EMC/ZOO/96.6. Geneva:
Prevalence of rabies in bats in Michigan, WHO; 1996
12
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud
epidemiológicas
Descripción
El ofidismo es un accidente provocado por

el veneno inoculado por la mordedura de una
serpiente venenosa1, 2. De acuerdo al tipo de
serpiente agresora los accidentes se dividen
en:
a. Accidente botrópico.
Ocasionado por especies del género
Bothrops, Bothrocophia y Bothriopsis. El ve-
neno es proteolítico (degrada las proteínas),
coagulante, vasculotóxico3 y nefro-tóxico2. Figura 2. Un espécimen de Lachesis muta muta "shushupe".
Cortesía de Blgo. Víctor Velásquez. Universidad Amazó-
El cuadro se caracteriza por dolor, edema, nica de Madre de Dios
equimosis, eritema y ne-crosis. En los casos
graves puede presentarse vesículas o ampo-
llas de contenido seroso y hemorrágico, así
como hema-temesis y choque1, 2, 3,4 5, 6 . c. Accidente crotálico.
Crotalus. El veneno tiene propiedades
necrotóxicas y mionecróticas 3. Los sín-
tomas se caracterizan por manifestacio-
nes de fascies miasténica con ptosis
palpebral, oftalmoplejía (parálisis de los
músculos oculares), anisocoria, y pará-
lisis muscular y respiratoria2.
d. Accidente elapídico.
Micrurus. Sus toxinas tienen acción neu-
rotóxica y hemotóxica3. Los síntomas son
similares al accidente crotálico, pero
además se presenta parálisis velopalatina
y parálisis flácida de las extremidades2.
Diagnóstico diferencial
Figura 1. Un espécimen de Bothrops atrox. Cortesía de Salvo excepciones, casi siempre está pre-
Blgo. Víctor Velásquez. Universidad Amazónica de sente el antecedente de haber sido ataca-
Madre de Dios.
do por una serpiente. Si el ataque se pro-
dujo durante la noche y no fue posible
b. Accidente lachésico. visualizar al animal atacante, es necesario
Ocasionado por especies del género Lachesis. descartar como agresoras a otras familias
El veneno es proteolítico, coagulante, de ofidios. Por lo general, el diagnóstico
necrotizante local y capaz de ocasionar he- diferencial deberá establecerse para sospe-
morragia local y sistémica3. El cuadro es si- char el género y la especie del animal ata-
milar al accidente botrópico, pero además cante, a través de los siguientes parámetros:
se observa síndrome de excitación vagal con longitud aproximada de la especie, locali-
manifestaciones de diarrea, bradicardia e zación de las lesiones y el sindrome clínico
hipotensión arterial2. manifestado 2.
Ofidismo 3
Ofidismo
Agente causal Reservorio
Es el veneno de las serpientes venenosas. En No tiene reservorio. El accidente es produci-

el Perú, existen 35 especies de serpientes ve- do por especies de serpientes venenosas que
nenosas agrupadas en tres familias: poseen el aparato inoculador7.
Viperidae, que incluye al género Bothrops y
cuyas especies más importantes son B. pictus Modo de transmisión
y B. atrox (Figura 1); Lachesis muta muta, lla-
mada "shushupe" (Figura 2) y el Crotalus La intoxicación por el veneno de serpiente
durissus sp., llamada "cascabel". La familia no se trasmite de persona a persona, se pro-
Elapidae, con el género Micrurus "naca naca", duce por inoculación accidental de sustan-
o "coralillo" y "shakira", cuyas especies im- cias venenosas a través de la mordedura de
portantes son: M. filiformis, M annellatua serpientes venenosas.
anellatus, M. annellatus mentanus. La familia
Hidrophiidae, con el único género y especie, Período de incubación
Pelamis platurus o "serpiente marina"1,2,4,6.
No tiene un período de incubación; sin em-
Distribución bargo, los síntomas y signos se presentan in-
mediatamente7.
El ofidismo se reporta en el Perú en las re-
giones con altitud menor a los 3000 msnm7. Período de transmisibilidad
La mayoría de los accidentes se producen
en la región amazónica, el 90% son causa- No tiene un período de transmisibilidad.
dos por especies de Bothrops, principalmen-
te por B. atrox, llamado "jergón" y B. Susceptibilidad
bilineatus, llamado "loro machaco"6.
Los agricultores de las zonas rurales y semi-
Los departamentos que registran la mayo- rurales tienen mayor riesgo, principalmente
ría de casos son: Loreto, Ucayali, Huánuco, los varones entre 10 y 50 años2, 9.
Cusco, Pasco, Ucayali y Madre de Dios2, 8.
En la costa, los accidentes son ocasionados Inmunidad
por B. barnetti, llamado "macanche" o "ma-
canchillo" y B. pictus, llamado "jergón de la El veneno de la serpiente produce una ele-
costa" o "víbora" o "sancarranca", ésta últi- vada respuesta de anticuerpos, pero es muy
ma es frecuente en Lima, Ica, Piura, Lamba- variable. Al parecer, una mordedura no confie-
yeque, La Libertad, Huancavelica y re inmunidad duradera contra los efectos de otra2.
Ayacucho2, 5 (Mapa).
Letalidad
En el Perú, la letalidad promedio por ofidismo

fue 2,15% de 7 717 accidentes reportados en-
tre 1998 y el 20017.
4 Ofidismo
Ofidismo
Mapa. Incidencia acumulada de casos

notificados de ofidismo en el Perú,
2003*
1 Amazonas
2 Ancash
5 Ayacucho
6 Cajamarca
7 Callao
8 Cusco
10 Huánuco
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
24 Tumbes
25 Ucayali

Leyenda de casos de (*) Incidencia Acumulada por 100 000 habitan-
ofidismo tes.
126,71-982
45,31-126,71
14,94-45,31 En el mapa se presenta la estratificación de
0,32-14,94
Sin casos riesgo de ofidismo por incidencia acumula-
da en el año 2003. Las áreas de mayor riesgo
se encuentran en la selva.
En el gráfico se muestra los casos de ofidismo

por año. Se observa un incremento en el nú-
mero de casos en todos los años, que se rela-
ciona con una mejora en la notificación.
Gráfico. Distribución anual de casos de

ofidismo. Perú 1999-2003
Ofidismo 5
Ofidismo
Vigilancia epidemiológica población de la zona rural, con menor acce-

sibilidad.
Antecedentes y justificación
Objetivos
En el Perú, los accidentes ofídicos se vigilan
desde 1996, pero la Oficina General de Epi- 1. Detectar en forma precoz un accidente por
demiología la realiza desde 1999. Esta vigi- ofidios, para su tratamiento oportuno y efi-
lancia permite conocer su distribución, gru- ciente.
pos de riesgo, factores de riesgo y evolución 2. Determinar la serpiente venenosa implica-
de la tendencia, para orientar adecuadamen- da en el accidente, para conocer su distri-
te las medidas de prevención y control. bución y orientar mejor la producción de
La vigilancia del accidente ofídico se justifi- biológicos específicos.
ca por que puede producir invalidez o muer-
te de la persona y afecta principalmente a la Definiciones de caso10
Definición de caso: ofidismo

Caso probable dedura por serpiente del género Bothrops,
Toda persona mordida por una serpiente en Crotalus, Lachesis o Micrurus, y otras espe-
áreas donde existen especies venenosas. cies de serpientes venenosas o se instala un
cuadro de descompensación hemodinámica
Caso confirmado y síntomas neurológicos o de dermonecrosis.
Caso probable en el que se comprueba mor-
Brote
ofidismo
Brote dad notificante hasta la DISA correspondien-
te, para ser analizada.
El accidente por ofidismo no se presenta en
forma de brotes. Indicadores de vigilancia epidemiológica:
Notificación Tasa de accidentes ofidicos (TAO):
Notificar todo caso probable de accidente por

ofidios en forma obligatoria, y semanal, al N° de personas con accidente ofídico
x 105
Población
nivel inmediato superior en los formatos de
notificación (Anexo). La información se hará
llegar a la Oficina General de Epidemiología
y a la Dirección General de Salud de las Per- Tasa de letalidad (TL):
sonas.
La investigación de los casos debe hacerse
en la ficha clínico epidemiológica (Anexo), N° de personas con accidente ofídico fallecidos
x 100
la cual debe ser enviada de cualquier uni- N° de personas con accidente ofídico
Identificación de la especie y arborícolas, y en caso de lesiones en miem-

exámenes de laboratorio bros inferiores puede sospecharse de
Bothrops, Lachesis y Porthidium.
Cuando se conoce a la serpiente agresora se 3. Cuadro clínico2.
debe establecer el género y la especie en base
a las siguientes características: La identificación se hace para aplicar el sue-
1. Longitud aproximada: > 2 m puede ser ro antiofídico específico. En el caso de que
Lachesis "shushupe" y < 2 m pueden ser no se haya visto al animal agresor, se debe
otros vipéridos). descartar mordedura de otros agresores.
2. Localización de las lesiones: mordedura en Ocasionalmente, los pacientes traen consigo
miembros superiores sugiere a la a la serpiente agresora, la cual debe ser iden-
Bothriopsis "loro machaco" y otras especies tificada para realizar la sueroterapia.
6 Ofidismo
Ofidismo
Exámenes auxiliares de laboratorio Hemograma: fórmula, numeración y re-

cuento de plaquetas.
Estos exámenes dependen del tipo de acci- Perfil de coagulación: Tiempo de
dente y deben ser realizados en el momento Protrombina (TP),TTP, fibrinógeno.
de la admisión del paciente y monitorizados Examen completo de orina
diariamente o cuando sea indicado, y de Grupo sanguíneo y factor Rh.
acuerdo a la disponibilidad de materiales. Electrolitos séricos, urea, creatinina sérica.
Además de un electrocardiograma se deben Transaminasa glutámico oxalacética
realizar los siguientes exámenes de labora- (TGO), transaminasa glutámico pirúvica
torio: (TGP)
Medidas de prevención y 2. Si presenta sintomatología inmovilizarlo

control inmediatamente empleando una férula,
entablillado u otro. No se recomienda la san-
Medidas preventivas2 gría, torniquetes ni la aplicación de hielo.
3. Lavar la zona de la mordedura con abun-
Educación sanitaria dante agua y jabón.
4. Trasladar al paciente al centro o puesto de
1. Las personas que caminen o trabajen en salud más cercano (cargado o en camilla)
zonas boscosas deben usar botas de jebe 5. Administrar analgésicos y ansiolíticos, si
de caña alta y en lo posible usar un "bas- fuera necesario y administrar hidratación
tón", especialmente en la selva, en épocas por vía endovenosa.
de cosecha y lluvias. 6. Si el paciente no está vacunado contra el
2. No se recomienda caminar de noche; si tétano, o tiene un esquema incompleto,
fuera así, acompañarse de otra persona y aplicar 500 UI de toxoide tetánico por vía
tomar precauciones extremas en áreas con intramuscular y suero antitetánico homó-
mucha vegetación. logo, de preferencia junto con el suero
3. Evitar el trepamiento de los árboles, por el antiofídico específico.
riesgo de accidentes por serpientes vene- 7. Manejar al paciente de acuerdo al proto-
nosas arborícolas. colo establecido7.
4. No introducir nunca las manos en árboles
huecos, hendiduras en las piedras ni orifi- Tratamiento
cios en la maleza, porque pueden ser mor-
didos por ofidios venenosos. 1. Aplicar una dosis única de suero
5. Las viviendas deben construirse sobre ta- antiofídico específico por vía endovenosa,
rimas con ponas que no tengan elementos con lentitud (30 a 60 minutos), diluido en
que sirvan como "trepaderas" para las ser- 500 mL de cloruro de sodio al 0,9% (suero
pientes. fisiológico) o dextrosa al 5% y observar al
6. Se recomienda la crianza de aves, para que paciente en las primeras seis a ocho horas
ahuyenten a las serpientes. del envenenamiento.
7. Evitar el capturar viva a una especie ve- 2. Para neutralizar un mínimo de 30 a 100
nenosa; además, se debe tener extremo cui- mg de veneno ofídico, aplicar entre uno a
dado cuando se tiene un ejemplar aparen- cuatro frascos/paciente. En las especies de
temente muerto, porque puede ser simu- L. muta muta y B. brazili, las dosis de suero
lador o estar moribundo. a aplicarse serán proporcionalmente ma-
8. Difundir a la población normas de preven- yores. El volumen de diluyente (dextrosa,
ción de acuerdo a la realidad local y nor- cloruro de sodio) deberá reducirse en los
mas de primeros auxilios. pacientes pediátricos hasta 100 mL7.
3. El suero antibotrópico polivalente (ABP),
Medidas de control antilachésico monovalente (ALM) y el
anticrotálico monovalente (ACM), deben
Manejo inicial2 garantizar la neutralización de por lo me-
nos la cantidad promedio de veneno in-
1. Mantener en observación al accidentado yectado en el paciente en el momento de
por 12 a 24 horas, aún cuando no tenga la mordedura. La dosis neutralizante es 25
signos o síntomas de envenenamiento. a 50 mg de veneno/frasco de suero6,11,12.
Ofidismo 7
Ofidismo
Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de ofidismo
CASO PROBABLE
- Notificar Manejo clínico Identificar a la serpiente Exámenes para evaluar trastornos sanguíneos y
- Llenar ficha clínico (ver protocolo) agresora neurológicos o signos de dermonecrosis
epidemiológica
No
Serpiente No
CASO
identificada Trastornos o DESCARTADO
signos
Actualizar base de
Si datos
Si
CASO
CONFIRMADO
Actualizar base de Manejo clínico Aplicar suero

datos antiofídico específico
Referencias bibliográficas estudio clínico-epidemiológico. Diag-

nóstico 2000; 39 (5):261-265.
1. Zavaleta A, Alvarez H, Maguiña C, Sa- 7. Perú. Ministerio de Salud. Norma
nabria H. Ofidismo en Lima por operativa sobre prevención y tratamien-
Bothrops pictus "jergón de la costa" - to de accidentes por animales ponzo-
Aspectos clínicos- epidemiológicos. ñosos. Dirección General de Salud de
Diagnóstico 1987; 20 (3): 78-83. las Personas (en prensa).
2. Perú. Ministerio de Salud. Ofidismo. 8. Perú. Ministerio de Salud. Oficina Ge-
Lima: Oficina General de Epide- neral de Epidemiología. Bol Epidemiol
miología, Instituto Nacional de Salud; Semanal 2002; 11 SE 52.
2000. Módulo Técnicos. Serie de Docu- 9. Chang J, Zavaleta A. Ofidismo en el
mentos Monográficos 10. Hospital General de la Merced: estudio
3. Rodríguez J, Calderón J. Ofidismo: uso retrospectivo de 116 casos. Diagnósti-
del suero antiveneno ofídico (SAVO). co 1987; 20 (4):115-120.
Diagnóstico 1994; 33:79-83. 10. Perú. Ministerio de Salud. Directiva Nº
4. Uribe L. Ofidismo en el Hospital Regio- 001-99 OGE-OEVEE. Oficina General
nal Cayetano Heredia de Piura. Fauna de Epidemiología. Dirección Ejecutiva
ofídica en el departamento de Piura. de Vigilancia y Evaluación Epide-
Diagnóstico 1987; 19 (6):178-183. miológica.
5. Maguiña C, Henríquez C, Ilquimiche L, 11. Zavaleta A. Nuevos aportes al uso ra-
Mostorino R, Gotuzzo E, Legua P, et al. cional de los sueros antiofídicos en el
Ofidismo por Bothrops pictus en el Hos- Perú. Rev Med Herediana 1993; 4 (1):52-
pital Nacional Cayetano Heredia: estu- 53.
dio prospectivo de 23 casos. Folia 12. Perú. Ministerio de Salud. Norma
Dermatol Peruana 1998; 9 (1/2):41-48. operativa sobre prevención y tratamien-
6. Loja D, Aviles R, Necochea Y, Vilca M, to de accidentes por animales ponzo-
Castro J. Ofidismo por Bothrops atrox: ñosos. Lima: Ministerio de Salud; 1995.
8 Ofidismo
Ofidismo
Características clínicas y go de su vida es más elevada en países de

epidemiológicas África, Asia, América Latina y el Caribe.
Definición En el Perú, 2 140 mujeres se embarazan dia-

riamente y de ellas 856 sufren complicacio-
Es la muerte de una mujer mientras está nes del embarazo, parto y puerperio, 94 se
embarazada o dentro de los 42 días siguien- atienden por aborto y dos mueren por com-
tes a la terminación del embarazo, indepen- plicaciones antes mencionadas. De acuerdo
diente de su duración y lugar, debida a cual- con los datos obtenidos por el sistema de vi-
quier causa relacionada con la gestación - o gilancia epidemiológica hasta el año 2002,
agravada por ésta - o con su forma de aten- 80% de muertes maternas proceden de 16
ción, pero no por causas accidentales o inci- direcciones de salud (Ancash, Ayacucho,
dentales1. Las muertes maternas pueden ser Cajamarca I, Cusco, Puno, Huancavelica,
directas o indirectas (cuadro 1 y 2). Huánuco, La Libertad, Lambayeque, Junín,
Piura I, Jaén, San Martín, Loreto, Cajamarca
Causas II y Luciano Castillo), y 20% corresponde a
las 18 direcciones restantes 3. Las muertes
Las causas más frecuentes de muerte mater- relacionadas con el embarazo son más fre-
na son: hemorragias, enfermedad hiper- cuentes en las áreas rurales y en zonas de-
tensiva del embarazo, infecciones y aborto. primidas de las ciudades4.
Distribución Factores de riesgo asociados
Según la OMS, la muerte materna constitu- Los factores son múltiples dentro de ellos se
ye la mayor inequidad en salud que enfren- mencionan: multiparidad, embarazos no
ta la mujer de los países en desarrollo. La deseados, intervalo intergenésico corto, em-
probabilidad de que una mujer muera por barazo en la adolescencia, ausencia de con-
causas relativas al embarazo y parto a lo lar- trol prenatal, desconocimiento de los signos
Cuadro 1. Esquema de clasificación de las muertes maternas directas más comunes2
Dagnóstico básico Diagnóstico específico

1. Muerte durante el embarazo temprano. a) Ectópico
b) Aborto:
1. Espontáneo, 2. Inducido y 3. Séptico
2. Sangrado antes del parto. a) Placenta previa
b) Desprendimiento prematuro de placenta
3. Sangrado durante el parto. a) Placenta retenida
4. Sangrado posparto. a) Atonía uterina
b) Trauma
c) Retención de restos placentarios
5. Parto obstruido. a) Ruptura del útero
b) Otra causa
6. Enfermedad hipertensiva. a) Preeclampsia
b) Eclampsia
c) Hipertensión crónica
7. Sepsis. a) Relacionadas con RPM
b) Tejido placentario retenido
c) Vía urinaria
d) Posoperatoria
Muerte Materna 3
Muerte Materna
Cuadro 2. Esquema de clasificación de las muertes maternas indirectas más comunes2
Diagnóstico básico Diagnóstico específico

1. Enfermedades de la sangre y de los órganos a) Anemia hemolítica
hematopoyéticos b) Defectos de la coagulación
c) Púrpura y otras afecciones hemorrágicas
d) Leucemias y linfomas
2. Enfermedades endocrinas, nutricionales y a) Enfermedades tiroideas
metabólicas b) Diabetes mellitus
3. Enfermedades del sistema circulatorio a) Insuficiencia cardíaca
b) Hipertensión arterial crónica
c) Coronariopatías
d) Cardiomiopatías.
e) Arritmias cardíacas.
f) Malformaciones arteriovenosas.
4. Enfermedades del sistema respiratorio a) Tuberculosis
b) Neumonías
c) Otras infecciones
d) Insuficiencia respiratoria
5. Enfermedades del sistema digestivo a) Úlcera gastroduodenal
b) Apendicitis
c) Hepatopatías
d) Colecistopatías
6. Otras Patologías presentes desde antes del embarazo
que son agravadas por la gestación, parto o
puerperio.
de alarma del embarazo, parto y puerperio, salud de las personas.

demora en acudir al establecimiento de sa- Sociales. La condición social, la educación,
lud en busca de ayuda, entre otros. Sin em- el estilo y la calidad de vida de las familias
bargo, también podemos clasificarlos en fac- influyen en el proceso salud-enfermedad
tores de riesgo sociales, económicos, ambien- de las mujeres embarazadas. Los factores
tales, educacionales, culturales, biológicos y sociales que condicionan la salud de los
otros. A continuación se presentan los facto- habitantes son:
res agrupados en: Ambiente. Tiene una gran influencia so-
Biomédicos. Hemorragia, complicaciones bre nuestro bienestar y es de dos tipos: el
del aborto, hipertensión del embarazo, in- ambiente asociado a la pobreza extrema
fección y complicaciones del parto. y el ligado al desarrollo e industrializa-
Obstétricos indirectos. Malaria, hepati- ción.
tis, anemia o enfermedad cardiaca post- Estado de salud. Dado por la conducta y
reumática, tuberculosis, diabetes, anemia los cuidados de la salud, por ejemplo, la
y desnutrición, entre otros. anemia puede ser el resultado de falta de
Económicos. Una población sin empleo - dinero (estado socioeconómico) o de hábi-
o subempleada- carece de los ingresos ne- tos alimentarios deficientes.
cesarios para acceder a un mínimo de bie- Accesibilidad y calidad de la atención de
nestar en salud y satisfacer otras necesi- salud. El acceso deficiente a una atención
dades como educación y alimentación. de salud de calidad, por razones de trans-
Vivienda y servicios básicos. Las malas porte, costo o por las características de
condiciones del piso, techo, iluminación y los servicios disponibles, tiene gran im-
ventilación; el escaso número de habita- pacto sobre la salud materna.
ciones, escasa disponibilidad de agua po- Comportamiento en materia de procrea-
table y alcantarillado, favorecen la apari- ción. Son las relaciones entre la muerte
ción de riesgos asociados a patologías co- materna y condiciones como la edad, pa-
munes. ridad, intervalo intergenésico y deseo del
Educación. Las tradiciones, creencias, há- embarazo, entre otros.
bitos y costumbres de los habitantes ejer- Mujeres que viven solas o que no reciben
cen gran influencia sobre el estado de ayuda.
4 Muerte Materna
Muerte Materna
Situación epidemiológica y. tendencias en el país
Razón de la muerte materna según quinquenios 1955-2000, Perú
Fuente: INEI - Encuestas Nacionales Demográficas y de Salud4
Muertes maternas notificadas por direcciones de salud. Año 2004
Fuente: OGE/RENACE/MINSA
Muerte Materna 5
Muerte Materna
Mapas de estatificación de muerte materna. Años 2002, 2003
2002 2003
Fuente: OGE/RENACE/MINSA
Antecedentes y justificación General
En el Perú, la vigilancia epidemiológica de la Fortalecer la vigilancia epidemiológica de la

muerte materna se incorpora a la Red Na- mortalidad materna, dentro del Sistema Na-
cional de Epidemiología (RENACE) en mar- cional de Vigilancia Epidemiológica, para
zo de 1999, pero recién desde agosto de ese orientar la toma de decisiones y ejecutar ac-
mismo año se reciben más datos a través de ciones oportunas dirigidas a la disminución
la ficha de investigación epidemiológica de de los problemas de la salud pública.
muerte materna5.
La vigilancia de la muerte materna permite Específicos
identificar, notificar, determinar y cuantifi-
car las causas de las muertes con el objeto de 1 Contar con instrumentos estandarizados
desarrollar medidas de prevención y progra- y con metodologías de análisis que permi-
mas de intervención para mejorar la salud tan obtener datos estadísticos comparables
de la madre, reducir la morbilidad materna a nivel regional, nacional e internacional
y mejorar la calidad en la atención de la sa- sobre mortalidad materna a fin de lograr
lud de la mujer durante el embarazo, el par- una adecuada toma de decisiones.
to y el puerperio2. 2 Establecer mecanismos adecuados de re-
La muerte de una madre tiene un efecto de- colección, registro y notificación oportu-
vastador sobre el bienestar y el equilibrio na de las muertes maternas
emocional de la familia. Este efecto puede 3 Identificar e investigar toda sospecha de
tener consecuencias sobre la salud física de muerte materna de mujeres en edad fértil
los sobrevivientes, el ingreso económico del y formular recomendaciones para realizar
hogar y el cuidado de los hijos; por ello, se una intervención adecuada y oportuna.
justifica su vigilancia.
6 Muerte Materna
Muerte Materna
Definición de caso: muerte materna1

Muerte o defunción materna barazo, parto y puerperio, así como de in-
Es la muerte de una mujer mientras está tervenciones, omisiones, tratamiento inco-
embarazada o dentro de los 42 días siguien- rrecto, o de una cadena de acontecimien-
tes a la terminación del embarazo, indepen- tos originada en cualquiera de las circuns-
diente de su duración y lugar, debida a cual- tancias mencionadas.
quier causa relacionada con la gestación -o Muerte materna indirecta. Es la que re-
agravada por esta- o con su forma de aten- sulta de una enfermedad existente desde
ción, pero no por causas accidentales o inci- antes del embarazo o de una enfermedad
dentales. que evoluciona durante este, no debida a
causas obstétricas directas, pero sí agra-
Muerte materna tardía vadas por los efectos fisiológicos del em-
Es la muerte de una mujer por causas obstétri- barazo
cas directas o indirectas, después de los 42 días
siguientes a la terminación del embarazo. Muerte no relacionada con el embarazo
La muerte materna puede subdividirse en Es la muerte materna debida a causas acci-
dos grupos: dentales e incidentales. Usualmente, inclu-
Muerte materna directa. Es la que resul- ye a las muertes por accidentes, suicidios,
ta de complicaciones obstétricas del em- homicidios y por violencia familiar.
muerte materna
Notificación En el nivel regional (Dirección de Salud) la
Dirección de Epidemiología es la responsa-
Ante la ocurrencia de una muerte materna ble de informar en forma inmediata la ocu-
institucional, o tomado el conocimiento de rrencia de una muerte materna a la Direc-
una muerte materna en la comunidad, el ción Ejecutiva de Salud de las Personas y a
personal de salud del establecimiento debe la Oficina de Estadística e Informática. El
notificar en forma inmediata al responsable responsable del llenado de la ficha de inves-
de epidemiología de su instancia superior, tigación epidemiológica de muerte materna
quien a su vez, notificará a su instancia su- es el personal de salud de la instancia co-
perior hasta notificar a la DISA, de acuerdo rrespondiente (Anexo).
con los medios disponibles.
La ficha de investigación epidemiológica de
A través de la Red Nacional de Epidemiología muerte materna y el certificado de defunción,
(RENACE), se debe realizar la notificación serán canalizados a los niveles correspon-
semanal de muertes maternas desde el nivel dientes y deben llegar a la Dirección Regio-
local hasta el nivel central, incluyendo la nal de Salud en un plazo no mayor de 15
notificación negativa, con el código CIE10: días de ocurrida la muerte. La ficha de in-
095 (Muerte obstétrica de causa no especifi- vestigación epidemiológica será enviada a la
cada)1 y luego de la investigación de la muer- Oficina General de Epidemiología en un pla-
te materna -a través de la ficha de investiga- zo no mayor de 30 días luego de ocurrida la
ción epidemiológica- se determinará si fue muerte, previo control de calidad en los di-
de causa directa, indirecta o no relacionada, ferentes niveles y debiendo contar con la fir-
lo cual garantiza que la vigilancia se está rea- ma y sello del Director General de la Direc-
lizando. Para este fin, se debe utilizar el "Re- ción de Salud.
gistro semanal de notificación epide-
miológica individual" (Anexo). Flujo de información
Para que la notificación semanal sea consi- La notificación de las muertes maternas se rea-
derada oportuna, debe llegar al nivel supe- lizarán desde los establecimientos de salud
rior hasta las 13 horas del día lunes de la hacia los niveles inmediatos superiores (según
semana siguiente y a la Oficina General de el flujo establecido), (unidad notificante, red,
Epidemiología (OGE) hasta las 17 horas del microrred, Dirección de Salud) y al Ministerio
día martes. de Salud, a través de la RENACE, incluyendo
la notificación negativa.
Muerte Materna 7
Muerte Materna
La ficha de investigación epidemiológica debe Identificar si es o no muerte materna y

enviarse hasta la Dirección Regional de Sa- si es directa o indirecta.
lud en un plazo no mayor de 15 días después Identificar los factores determinantes o
de haber notificado el caso y a la OGE en un de riesgo.
plazo no mayor a 30 días de ocurrida la muer- Establecer las condiciones que pudie-
te, previo control de calidad en la Dirección ron evitar la muerte.
de Salud Establecer intervenciones para evitar
muertes similares en el futuro.
La ficha de investigación epidemiológica es Definir las recomendaciones necesarias.
un formato oficial que está establecida según
la normatividad vigente del Ministerio de Sa- Para efectos del análisis se tomará en cuen-
lud y por lo cual no debe ser modificada bajo ta el modelo de las "demoras". Estas demo-
ninguna circunstancia (Ver flujo gramas). ras pueden ocurrir según el lugar y no tie-
nen que ser secuenciales. En algunos luga-
res solamente una demora será una barre-
Investigación de la muerte materna ra.
Primera demora : En reconocer la grave-
Toda muerte materna detectada por el sis- dad del problema.
tema de vigilancia deberá ser investigada Segunda demora: En decidir el buscar
en forma inmediata por el comité de pre- ayuda o atención.
vención de la muerte materna del nivel más Tercera demora: En acudir al estableci-
cercano donde se detectó el hecho, quie- miento de salud.
nes remitirán lo actuado al nivel inmedia- Cuarta demora: En recibir tratamiento
to superior y debiendo, a su vez, dejar una en un establecimiento de salud.
copia del informe al establecimiento don-
de ocurrió la muerte. Indicadores para medir la mortalidad
materna
El comité de prevención de muerte mater-
na analiza los factores que contribuyeron El indicador más común en la descripción
a la muerte con la ficha de investigación del riesgo de muerte por embarazo es la ra-
epidemiológica y todas las fuentes que zón de mortalidad materna (RMM), ésta re-
existen sobre ella (historia clínica, reporte quiere información sobre el número de muer-
de emergencia, carné de control prenatal tes maternas (el numerador) y el número de
y otros). El responsable de epidemiología nacidos vivos (el denominador) para cada
consolidará el resultado de la investigación grupo y período que se comparan.
y el análisis y, siguiendo el flujo de la Red
Nacional de Epidemiología, remitirá un Razón de mortalidad materna:
informe técnico a la Dirección Regional de
Salud respectiva, junto con la ficha y den- Muertes maternas
tro de los plazos establecidos en la presen- (directas e indirectas)
RMM = x 100 000 hab.
te norma técnica. El responsable del área Nº de nacidos vivos
de salud de la mujer es quien debe reali-
zar el análisis y el registro del informe de Tasa de mortalidad materna:
la investigación y de la muerte materna en
el libro de actas. Muertes maternas
(directas e indirectas)
TMM= x 100 000 hab.
Los elementos aportados por el análisis de- Nº de mujeres en edad fértil (15 a 49 años)
ben:
Identificar la causa o causas de la muerte.
8 Muerte Materna
Muerte Materna
Medidas de prevención Realizar la asistencia técnica en las redes

a fin que los equipos de VEA se fortalez-
Suministrar a los comités de prevención can en sus competencias.
de la muerte materna y perinatal toda la Participar activamente en los comités de
información necesaria y de manera opor- prevención de la muerte materna y
tuna, para realizar el análisis y tomar las perinatal.
medidas preventivas. Desarrollar acciones para mejorar el acce-
Implementar la vigilancia comunitaria de so a la atención calificada del parto, tales
la muerte materna para identificar áreas como: capacidad resolutiva de los estable-
de alto riesgo. cimientos, competencias técnicas de los re-
Fortalecer los sistemas de vigilancia cursos humanos, transporte, huma-
epidemiológica de muerte materna de los nización del parto, casas de espera y pro-
establecimientos de salud cesos de mejora continua de la calidad,
entre otros.
Muerte Materna 9
Muerte Materna
Flujograma de la secuencia de investigación de una muerte

materna
Muerte de una mujer en edad reproductiva
Muerte no relacionada con Muerte relacionada con el

el embarazo embarazo
Fuera del establecimiento En el establecimiento de

de salud salud
Llenar la ficha de investiga- Llenar la ficha de investiga-

ción epidemiológica con au- ción epidemiológica con au-
topsia verbal (llenado por el topsia verbal (llenado por el
responsable de registrar las responsable de registrar las
muertes comunitarias) muertes comunitarias)
Comité regional o local

Establece la causa de la muerte.
Determina las causas no médicas de la muerte.
Evalúa la calidad de la atención en el E.S.
Determina la probabilidad de prevención.
Formula recomendaciones para evitar casos si-
milares.
Acciones en el nivel local y Investigaciones compiladas

en el hospital
Retroalimentación con la Revisión mensual de las muer-

comunidad tes por el comité regional de
prevención de MM. Recomen-
daciones, acciones, investiga-
ciones compiladas remitidas al
Comité Nacional.
Revisión anual de las MM.

Recomendaciones, aciones
regionales.
Acciones en el nivel
nacional.
Retroalimentación a las
regiones.
10 Muerte Materna
Muerte Materna
Flujograma de notificación de la muerte materna
COMUNIDAD, PARTERA, PROMOTOR, AUTORIDAD, FAMILIARES
Establecimiento de Salud
24 horas
Investigación por el comité Llenado de ficha de investi-

de prevención de morbilidad Notificación a la gación epidemiológica por
materna, fetal y neonatal microrred equipo designado
07 días
Notificación a la
red
15 días
Notificación a la
dirección de salud
30 días
Dirección Oficina General Oficina General

General de Salud de Epidemiología de Estadística e
de las Personas Informática
Información
consolidada
Alta dirección del

Ministerio de
Salud
Muerte Materna 11
Muerte Materna
Referencias bibliográficas 3. Perú. Ministerio de Salud. Oficina Ge-

neral de Epidemiología. Vigilancia de
1. Organización Mundial de la Salud. Cla- la mortalidad materna. Reporte sema-
sificación estadística internacional de nal.
enfermedades y problemas relacionados 4. Perú. Instituto Nacional de Estadística
con la salud. - 10ma. revisión. vol 3. Lista e Informática. Encuesta demográfica y
tabular. Washington, D.C.:OPS; 1995. de salud familiar (ENDES). Lima: INEI;
(Publicación científica 554). 2001.
2. Berg C, Danel I, Mora G. Guías para la 5. Perú. Ministerio de Salud. Directiva
vigilancia epidemiológica de la mortali- OGE-DGSP Nº 002-99,1999 - Lima:
dad materna. Washigton, D.C., :OPS; MINSA; 26 de enero de 1999.
1999.
12 Muerte Materna
Muerte Materna
REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA INDIVIDUAL
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA
1. DISA 2. RED
3. ESTABLECIMIENTO 4. SEMANA DE NOTIFICACION
6. Edad 7. Lugar probable de infección 8. 9. Tipo de 10. Protegido 11. Fecha de 12. Ficha de
5. Apellidos y Nombres y Sexo Diagnóstico Dx (C.P o (vacuna) Investigación
CIE 10 D)*
M F Probable Distrito Localidad Dirección Inicio NO
SI NO IGN Defunción Notificación SI
Sintomas
* Tipo de diagnóstico: C: Confirmado, P: Probable, D: Descartado
13. DAÑOS SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

13. Firma y Sello de la persona que notifica 14. Director o Jefe del Establecimiento
A00 Cólera A44. Bartonelosis Anémica A95.0. Fiebre Amarilla B57 Chagas Agudo
A17.0 Meningitis Tuberculosa A44.1 Bartonelosis Eruptiva. B05 Sarampión O95 Mortalidad Materna
A20 Peste A50 Sifilis Congénita B06 Rubeóla P35.0 Sind. Rubeóla Congénita
A22 Carbunco A75.0 Tifus Exantemático B16 Hepatitis B ESV ESAVI (Evento Supuestamente
A33 Tétanos Neo-Natal A80.3 Parálisis Flácida Aguda B50 Malaria P. falciparum Atribuido a Vacunación o
A35 Tetanos A82.0 Rabia Humana Silvestre B52 Malaria P. malariae Inmunización)
A36 Difteria A82.1 Rabia Humana Urbana B501 Malaria mixta X20 Ofidismo
A37 Tos Ferina A90 Dengue Clásico B55.1 Leishmaniasis Cutánea
Fichas clínico
A39.0 Meningitis Meningococica A91 Dengue Hemorrágico B55.2 Leishmaniais Mucocutánea
epidemiológicas
REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA INDIVIDUAL
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA
1. DISA 2. RED
3. ESTABLECIMIENTO 4. SEMANA DE NOTIFICACION
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
LUGAR PROBABLE DE INFECCION DIARREA ACUOSA AGUDA

(NO INCLUYE SOSPECHOSOS DE COLERA)
7 N° DE CASOS 6 N° DE DEF. 9 N° DE HOSP. 10. N° DE CASOS 11. N° DE DEF 12. N° DE HOSP
5. PROVINCIA 6. DISTRITOS
< 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 1-4a 5a+ < 1a. 1-4a 5a+
IRAS, ASMA Y SOB
LUGAR PROBABLE DE INFECCION 16. Casos de

15. Casos de IRAS Neumonía (No 17. Casos de 17. Hospitalización 19. Defunción Intra 20. Defunción Extra 21. Casos de
(No neumonía) graves) NG+EMG NG+EMG hospitalaria hospitalaria SOB/ASMA
(N+NG+EMG)* (N+NG+EMG)*
13. PROVINCIA 14. DISTRITOS
2-11 2-11 2-11 2-11 2-11 2-11
< 2m m. 1-4a m. 1-4a < 2m m. 1-4a < 2m m. 1-4a < 2m m. 1-4a < 2m m. 1-4a < 2a 2-4a
MALARIA VIVAX
LUGAR PROBABLE DE INFECCION

25. CASOS
22. PROVINCIA 23. DISTRITOS 24. LOCALIDAD CONFIRMADOS P. Vivax
Fichas clínico
26. Firma y sello de la persona que notifica 27. Director o jefe del establecimiento
* Defunciones por neumonías no graves + NG + EMG ocurridas en el hospital o EESS
epidemiológicas
** Defunciones por neumonía + NG + EMG que hayan ocurrido fuera del hospital o EESS
MINISTERIO DE SALUD FIEBRE AMARILLA
OFICINA GENERAL DE (CIE-10: A95.0)
EPIDEMIOLOGÍA FICHA CLÍNICO - EPIDEMIOLÓGICA
Código: Fecha de notificación al nivel inmediato superior ____/____/____ Fecha de investigación del caso ___/____/____
I. DATOS GENERALES
DISA Red Establecimiento notificante
Captación del caso: Pasiva ( ) Activa ( )
II. DATOS DEL PACIENTE
Apellido paterno Apellido materno: Nombre:
Edad: Años ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 año anotar meses
Días ( ) Si es menor de 1 mes anotar días
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:

Ocupación:
Domicilio actual
Departamento Zona : [ ]
(especificar nombre)
Provincia
8
Vía : [ ]
Distrito
Localidad Número/km./mz.
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( ) Int/Dep/Lote
Para los residentes en otros países:

País de origen: Fecha de ingreso al país ___/____/____
III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS

¿Cuánto tiempo vive en este valle? Días ( ) Semanas ( ) Meses ( ) Siempre ( )
Si es semanas o meses, preguntar: ¿De dónde viene o procede usted? (Para identificar a un migrante)
Distrito: Provincia: Departamento:
¿Cuál ha sido el motivo de su presencia en este valle?
¿Ha sido vacunado contra la fiebre amarilla?: Si ( ) No ( ) Ignorado ( ). Verificar con el carné.
Lugar probable de infección:
¿Ha viajado en los últimos 10 días antes de enfermar?: Si ( ) No ( ) ¿A qué lugar?
¿En qué localidad o pueblo tuvo el contacto?

Provincia
8
Vía : [ ]
Distrito
¿En los últimos 10 días ha visto a personas con fiebre y la piel amarilla? : Si ( ) No ( ) Ignorado ( )
¿En los últimos 10 días ha visto o escuchado de personas que han fallecido con vómito negro?: Si ( ) No ( ) Ignorado ( )
¿En los últimos 30 días ha visto o escuchado de monos muertos? : Si ( ) No ( ) Ignorado ( )
IV .CUADRO CLÍNICO Y MANEJO (Marque con una “X” los síntomas que presenta)
Síntomas y signos Fecha de inicio de síntomas: ____/_______/_____
Ictericia (piel o mucosas amarillas [ ] Hematemesis (vómito con sangre) [ ] Proteinuria (orina espumosa) [ ]
Fiebre )temperatura mayor a 38ºC [ ] Petequias (puntos oscuros en la piel) [ ] Coluria (orina oscura) [ ]
Pulso lento con fiebre alta [ ] Diarrea [ ] Hepatomegalia (hígado grande) [ ]
Hemorragia nasal [ ] Hipotensión (tensión arterial baja) [ ] Náuseas [ ]
Melena (sangre negra que sale Oliguria (orina escasa) [ ] Otro: [ ]
por el recto) [ ]
Códigos de Zona: [1] Urbanización, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Vía: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirón, [5] Otro
8
Hospitalización
El paciente fue hospitalizado Si [ ] No [ ] Establecimiento: Nº Historia clínica Fecha: ___/____/___
Tiempo de enfermedad al ingreso: Tiempo de traslado al hospital: Diagnóstico (s) de ingreso:
Evolución: Recuperado [ ] Fecha de alta: ___/____/___ Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___
V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envío al laboratorio ___/_____/____
Establecimiento de Muestra Examen realizado Resultado Fecha de examen

Salud
Primera muestra: Cultivo [ ] Positivo: Si [ ] No [ ]
Sangre (fase aguda) PCR [ ] Reactivo: Si [ ] No [ ]
Suero (fase aguda) ELISA [ ] Genotipo:
Ig M: (Título):
Suero (segunda muestra
de pacientes en fase ELISA [ ] Ig G: (Título):
convaleciente)
Biopsia de hígado, bazo Inmunohistoquímica [ ]
o riñon Anatomía
patológica [ ]
Hallazgos de necropsia:
El caso de fiebre amarilla fue confirmado por laboratorio: Si ( ) No ( )

VI. TRABAJO DE CAMPO
COLATERALES (familiares, compañeros de trabajo, etc.)
Procedencia /lugar de Ocupación Fecha de Tiempo que reside en
Nº Apellidos y nombres donde ha venido a trabajar) vacunación (1) el lugar donde vive y
Localidad Distrito Departamento trabaja actualmente
(1) Si tiene más de dos dosis colocar la fecha de aplicación de la última dosis.
ACTIVIDADES DE CONTROL (cuando se presenta un caso probable)
Búsqueda activa (otros casos de la zona): Nº de casos hallados: Ingresan al sistema:
Se descartan: (por no cumplir el criterio) Vacunación susceptibles: Si( ) No( )
Fecha de inicio: ____/___/___Localidad: Distrito:
Nº total de vacunados migrantes: Nº de vacunados residentes:
VI. CLASIFICACIÓN (Marque con una “X” ) Clasificación final del caso probable: Fecha: ____/___/___
Clasificación Confirmado Caso descartado [ Anotar la causa ]
Fiebre Amarilla [ ]
Procedencia del caso: Autóctono [ ] Importado [ ]
VII. OBSERVACIONES
Nombre de la persona que investiga el caso:

Cargo Firma
Oficina General de Epidemiología - MINSA

Correo electrónico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jesús María Lima 11
Dirección electrónica: http://www.oge.sld.pe
INFOSALUD 0800-10828
Es una línea gratuita de notificación desde cualquier teléfono fijo o público de Telefónica
MINISTERIO DE SALUD CÓLERA
OFICINA GENERAL DE (CIE 10: A00)
I. DATOS GENERALES
Captación del caso: Pasiva ( ) Activa ( ) Vigilancia comunal ( )

Ocupación:
Domicilio actual
Provincia 8
Vía : [ ]
Distrito


Establecer la fuente de infección
3.1. ¿En los últimos 3 días el agua que tomó, de dónde la 3.5. Verificar si los recipientes tienen tapa
obtuvo?
3.6. ¿En los últimos tres días dónde ha consumido alimentos?
Del caño dentro de su casa ( )
Del caño público ( ) Solo los que han sido preparados en mi casa ( )
De un pozo ( ) En un restaurante ( )
De un río ( ) En una pensión ( )
De un “puquial” (manantial) ( ) En un mercado ( )
De un camión cisterna ( ) En un ambulante ( )
Fue embotellada ( )
3.7. Para los menores de 2 años
3.2. ¿Almacena el agua de consumo doméstico?
Ingiere leche en biberón ( )
3.3. ¿En qué tipo de recipiente lo almacena? Consume los mismos alimentos que los adultos en
la casa ( )
Recibe lactancia materna ( )
3.4. Verificar si el agua está clorada a través del comparador
(anotar el nivel de cloro):
3.8. La eliminación de las excretas se hace por:
Red pública dentro de la vivienda (alcantarillado) ( )

Red pública fuera de la vivienda pero dentro del edificio (alcantarillado) ( )
Pozo negro o ciego o silo/letrina ( )
Otro: ( )
Sin servicio ( )
3.9.¿ Algún miembro de su familia ha sufrido de diarrea en los últimos 3 días?: Si ( ) No ( )

Síntomas y signos Fecha de inicio de la diarrea ___/____/____
Fiebre ( ) Número de días de duración de la diarrea:
Diarrea ( ) Consistencia de la deposición:
Vómitos ( ) Acuosa o líquida ( )
Calambres ( ) Grumosa ( )
Dolor abdominal ( ) Pastosa ( )
Artralgias ( )
8
Características de la diarrea: Nº Historia clínica
Tipo de diarrea: EDA acuosa ( ) EDA disentérica ( ) EDA persistente ( )
Presencia de: moco ( ) Sangre ( ) Moco y sangre ( ) Número de deposiciones por día
Clasificación:
Con deshidratación ( ) Sin deshidratación ( )
Con deshidratación leve ( ) Con deshidratación moderada ( ) Con deshidratación moderada ( ) Shock ( )
Tratamiento:
Plan de tratamiento: A ( ) B ( ) C ( ) Tratamiento antibiótico: Si ( ) No ( )
Antibiótico usado: Tetraciclina ( ) Cotrimoxazol ( ) Doxiciclina ( ) Ciprofloxacina ( )
Cloranfenicol ( ) Otro:
Evolución del paciente:

Alta: Si ( ) No ( ) Hospitalizado: Si ( ) No ( ) Complicaciones: Si ( ) No ( ) Ignorado ( )
Complicaciones: Resultado: Si [ ] No [ ] Hora Fecha: ___/____/___
Shock hipervolémico ( ) Lugar de fallecimiento: En el establecimiento de salud [ ] Casa [ ]
Acidosis
Insuficiencia renal ( ) Transferido: Si [ ] No [ ]
Edema agudo de pulmón ( ) Para hospitalización [ ] Para diálisis [ ]
V. LABORATORIO
Fecha de recepción en laboratorio ___/_____/____
Establecimiento Muestra Examen realizado Resultado Serogrupo Serotipo

de Salud
Positivo Negativo
Heces [ ] Cultivo [ ] Ogawa [ ]
[ ] [ ] O1 [ ] [ ]
Suero [ ] Otro: [ ] Inaba
Hikojima: [ ]
Vómitos [ ] Cultivo [ ] [ ]
[ ] O139 [ ]
Otro: [ ]
Otro microorganismo aislado:
El caso de cólera fue confirmado por laboratorio: ( ) Nexo epidemiológico de un caso confirmado: ( )
VI. CLASIFICACIÓN (Marque con una “X” )
Clasificación final del caso probable: Fecha: ____/___/___
Sospechoso Probable Confirmado Compatible Caso descartado [ Anotar la causa ]
[ ] [ ] [ ] [ ]
VII. OBSERVACIONES
Cargo Firma

MINISTERIO DE SALUD PESTE
OFICINA GENERAL DE (CIE - 10: A20.9)
I. DATOS GENERALES

Ocupación:
Domicilio actual
Provincia
8
Vía : [ ]
Distrito


Inicio de la enfermedad: ___/___/___ Inicio de la atención: ___/___/___
Notificación: Defunción
Lugar donde estuvo 15 días antes de enfermar:
¿Asistió a un velorio?: ¿Cuándo?:
Ocurrencia anterior de peste: N° de casos:..........................
En la vivienda : SI [ ] NO [ ] Fecha: ___/___/___ N° de casos:..........................
En la localidad : SI [ ] NO [ ] Fecha: ___/___/___
Características de la vivienda:
Piso............................... Paredes:..................... Techo:.............................

Alimentos almacenados: [ ] Protegido: [ ] Desprotegido: [ ]
Basuras: [ ] Abundante: [ ] Escasa: [ ]
N° de personas en la vivienda: N° de habitaciones: N° de dormitorios:
Presencia de roedores : [ ] Referida : [ ] Verificada : [ ]

Presencia de pulgas : [ ] Referida : [ ] Verificada : [ ]
Presencia de cuyes : [ ] En casa : [ ] Fuera de casa : [ ]
Epizootia en roedores : [ ] Referida : [ ] Verificada : [ ]
Epizootia en cuyes : [ ] Referida : [ ] Verificada : [ ]
Síntomas y signos Fecha de inicio de síntomas: ____/_____/___
Fiebre [ ] Dolor en zona ganglionar [ ] Dificultad respiratoria [ ]

Escalofrío [ ] Dolor pectoral [ ] Delirio [ ]
Dolor de cabeza [ ] Tos [ ] Postración [ ]
Vómito [ ] Expectoración [ ] Coma [ ]
Mareos [ ] Cianosis [ ]
8
BUBÓN: Indicar localización, tamaño y dolor
A: Post auricular A: Post auricular
B: Pre-auricular B: Pre-auricular
C: Submandibular C: Submandibular
D: Epitroclear D: Epitroclear
E: Cervical E: Cervical
F: Axilar F: Axilar
G: Inguinal G: Inguinal
H: Popliteal H: Popliteal
V. ACTIVIDADES DE CONTROL REALIZADAS
Desinsectación :[ ] Fecha: ___/___/___ Insecticida utilizado:.........................................

Desratización :[ ] Fecha: ___/___/___ Método:.............................................................
Limpieza: Casa :[ ] Fecha: ___/___/___
Terrenos :[ ] Fecha: ___/___/___
Canales de :[ ] Fecha: ___/___/___
regadío
VI. CLASIFICACION (Marque con una “X” )
Clasificación Probable Presuntivo Definitivo Caso descartado [ Anotar causa ]
Peste bubónica [ ] [ ] [ ]
Peste septicémica [ ] [ ] [ ]
Peste neumónica [ ] [ ] [ ]
VII. OBSERVACIONES
Cargo Firma

MINISTERIO DE SALUD MALARIA *
OFICINA GENERAL DE CIE 10 B50-B54
I. DATOS GENERALES

Ocupación:
Domicilio actual
Provincia
8
Vía : [ ]
Distrito


¿Antecedentes de haber estado enfermo por malaria?: Si [ ] No [ ] Fecha: Mes Año:
¿Fue atendido por un establecimiento de salud?: Si [ ] No [ ]
¿Ha viajado a áreas con transmisión de malaria o paludismo en los últimos 15 días? (lugar probable de contagio): Si [ ] No [ ]
Ignorado [ ] ¿A qué lugar?
Tiempo
Fecha de Localidad Valle o río Distrito Provincia permanencia
viaje Días Semanas
¿Donde viven los zancudos o mosquitos?:

¿Usa mosquitero para protegerse de los “mosquitos” o “zancudos” cuando duerme?: Si [ ] No [ ]
¿Existe (n) otra (s) persona (s) con síntomas similares en la localidad donde vive o donde viajó?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
Investigación de colaterales:¨ ¿Cuantas personas viven en su casa? (verificar mediante visita a la vivienda):
Si 1 o más colaterales se confirma por laboratorio debe notificarse y debe registrarse en otra ficha.
Sexo/Edad Gota fresca Resultado

Apellidos y nombres Parentesco Fecha de toma
M F Fiebre Sin fiebre de muestra Positivo Negativo
(*) = Esta ficha es para uso exclusivo para la malaria por Plasmodium falciparum, excepcionalmente puede usarse hasta el nivel de DISA para
la infección por P. vivax cuando sea un caso complicado.
8
Dolor de cabeza [ ] Palidez [ ] Coma [ ] Sudoración [ ]

Dolores musculares [ ] Hepatomegalia [ ] Fiebre [ ] Ictericia [ ]
Escalofríos [ ] Esplenomegalia [ ] Otro: [ ]
¿Cada que tiempo presenta fiebre, sudoración y escalofríos?: Cada 24 horas [ ] Cada 48 horas [ ] Cada 72 horas [ ]
Hospitalizado : Si ( ) No ( ) Nº de Historia clínica: Fecha de hospitalización: ____/_____/____
Tratamiento del paciente: Fecha de inicio: ____/______/____ Medicamento:
Resultado del tratamiento: Curado ( ) Tratamiento incompleto ( ) Resistente ( ) Fallecido ( )
Fecha de fallecimiento: ____/____/_____
Causas del tratamiento incompleto: Vómitos [ ] Diarrea [ ] Abandono [ ] Otro: [ ]
V. LABORATORIO
Establecimiento de Muestra Exámen realizado Resultado Fecha de examen

Salud
Positivo Negativo
Gota fresca [ ] [ ] [ ]
Sangre Frotis [ ] [ ] [ ]
Pruebas rápidas (tiras
reactivas) [ ] [ ] [ ]
PCR [ ] [ ] [ ]
Suero IFI [ ] [ ] [ ]
Control parasitológico postratamiento: 7días ( ) 14 días ( ) 21 días ( ) 28 días ( ) Resultado:

Clasificación Probable Confirmado Caso descartado [ Anotar la causa ]
Malaria grave o complicada [ ] [ ]

Muerte por malaria [ ] [ ]
Fracaso al tratamiento terapéutico [ ] [ ]
VII. OBSERVACIONES
Cargo Firma

MINISTERIO DE SALUD DENGUE
OFICINA GENERAL DE Clásico (CIE-10: A90) - Hemorrágico (CIE-10: A91)
I. DATOS GENERALES

Ocupación:
Domicilio actual
Provincia
8
Vía : [ ]
Distrito


¿Anteriormente tuvo dengue?Si ( )No ( )
¿Existe (n) otra (s) persona (s) con síntomas similares en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
¿Ha viajado en los últimos 10 días antes de enfermar?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ] ¿A qué lugar?
Lugar probable de infección:

Provincia
8
Vía : [ ]
Distrito
¿Hay mosquitos del dengue (Aedes) en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]

¿De dónde obtiene el agua que consume? Red ( ) Pozo ( ) Cisterna ( ) Otro: ( )
¿Almacena el agua de consumo doméstico? Si [ ] No [ ]
Fiebre [ ] Hematemesis (vómito con sangre) [ ] Palidez [ ]

Dolor de cabeza [ ] Gingivorragia (sangrado de encías) [ ] Piel fría y húmeda [ ]
Dolor de ojos [ ] Ginecorragia (sangrado vaginal) [ ] Pulso rápido y débil [ ]
Dolor de cuerpo [ ] Hematuria (sangre en la orina) [ ] Alteraciones del sensorio [ ]
Dolor de huesos [ ] Ascitis (líquido en la cavidad abdominal) [ ] Diferencial de la PA < 20 mm [ ]
Dolor abdominal [ ] Derrame pleural [ ] Inapetencia (falta de apetito) [ ]
Erupción cutánea [ ] Hipotensión ortostática [ ] Hematocrito 20% más de lo normal [ ]
8
Prueba del lazo positiva o manguito [ ] Plaquetas < 100,000 [ ] Ictericia [ ]
Petequias [ ] Escalofríos [ ] Diarrea [ ]
Epixtasis (sangrado nasal) [ ] Congestión nasal [ ] Náuseas y/o vómitos [ ]
Otro: [ ]
Hospitalización
El paciente fue hospitalizado Si [ ] No [ ] Nº Historia clínica : Fecha: ___/____/___
Recibió tratamiento: Si [ ] No [ ] Fecha de inicio de tratamiento: ___/____/___
Resultado: Curado [ ] Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___
V. LABORATORIO
Muestra Establecimiento de Examen realizado Resultado Fecha de examen

Salud
Primera muestra: Cultivo [ ] Positivo: Si [ ] No [ ]

Sangre (fase aguda) PCR [ ] Reactivo: Si [ ] No [ ]
Serotipo:
Genotipo:
Suero (fase aguda) ELISA [ ] Ig M: (Título):
Segunda muestra: [ ] Ig M: (Título):

ELISA
Suero
El caso de dengue fue confirmado por laboratorio: Si ( ) No ( ), si es “Sí”, especificar:
Nexo epidemiológico:

Dengue clásico [ ] [ ]
Dengue hemorrágico [ ] [ ]
Con manifestaciones hemorrágicas [ ] [ ]
Síndrome de shock por dengue [ ] [ ]
VII. OBSERVACIONES
Cargo Firma

MINISTERIO DE SALUD LEISHMANIASIS
OFICINA GENERAL DE Cutánea (B55.1) - Mucocutánea (B55.2)
I. DATOS GENERALES

Ocupación:
Domicilio actual
Provincia
8
Vía : [ ]
Distrito


¿Antecedente de presentar enfermedad inmunosupresora?: Si [ ] No [ ] Si es Sí, especificar:
¿Viajes a áreas con transmisión de leishmaniasis en los últimos 30 días (lugar probable de infección)?: Si [ ] No [ ]
Tiempo
Fecha permanencia
Localidad Valle o río Distrito Provincia
de viaje
Días Semanas
¿Ha visto otra persona con “uta” o “espundia” en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
¿Ha visto “titira” o “manta blanca” o “lalapo” o “quitis” en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
¿Usa mosquitero para protegerse de los “mosquitos” o “zancudos” cuando duerme?: Si [ ] No [ ]
Dolor en la lesión [ ] Disfonía (ronquera) [ ] Cicatriz o secuela [ ]

Prurito local [ ] Dificultad respiratoria [ ] Otro: [ ]
Tupidez nasal [ ] Pérdida de peso [ ]
Lesión cutánea activa:
Número de lesiones: Secuela: Si [ ] No [ ]
Localización de la lesión activa (Marcar con una “X”): Cara/Cuello [ ] Miembro superior [ ] Tronco [ ] Miembro inferior [ ]
Lesión mucocutánea activa:
Número de lesiones: Secuela: Si [ ] No [ ]
Localización de la lesión (Marcar con una “X”): Úvula [ ] Paladar [ ] Faringe [ ] Epiglotis [ ] Fosas nasales [ ] Septum nasal [ ]
8
Tratamiento:
Sólo para los que han padecido la enfermedad anteriormente:
¿Ha recibido tratamiento contra la “uta” o “espundia”: Si [ ] No [ ] Recibió tratamiento Si [ ] No [ ]
¿Recibió o recibe tratamiento actual: Si [ ] No [ ]
Medicamento Vía de administración Ciclo Fecha de inicio Fecha de término Efectos colaterales
Resultado del tratamiento actual: Curado Si [ ] No [ ] Número de historia clínica:
V. LABORATORIO
Establecimiento de Muestra Examen realizado Resultado Fecha de examen

Salud Positivo Negativo
Frotis Microscópico [ ] [ ] [ ]
Tejido Histopatología [ ] [ ] [ ]
Cultivo [ ] [ ] [ ]
Suero IFI [ ] [ ] [ ]
Leishmania Infradermorreacción [ ] [ ] [ ]
El caso de leishmaniasis fue confirmado por laboratorio: Si ( ) No ( )

CLASIFICACIÓN Probable Confirmado Compatible Descartado [ Motivo de descarte ]
Leishmaniasis cutánea [ ] [ ] [ ]
Leishmaniasis mucocutánea [ ] [ ] [ ]
VII. OBSERVACIONES
Nombre de la persona que investiga el caso
Cargo Firma

MINISTERIO DE SALUD SARAMPIÓN (CIE 10: B05)
OFICINA GENERAL DE RUBEÓLA (CIE-10: B06)
I. DATOS GENERALES

Ocupación:
Domicilio actual
Provincia 8
Vía : [ ]
Distrito


A.¿Hubieron casos reportados de sarampión en los últimos 30 días en su jurisdicción?: Si [ ] No [ ]
B. ¿Se han reportado otras eruptivas febriles (varicela, exantema súbito, etc.) en su jurisdicción?: Si [ ] No [ ]
¿Cuál (es)?
Provincia
8
Vía : [ ]
Distrito
Fecha de inicio de fiebre: ___/____/____ Fecha de inicio de erupción máculo papular: ___/____/____
Nº de días de duración Nº de días de duración
Temperatura
Síntomas y signos (marque con “X”) Complicaciones
Tos [ ] Rinorrea [ ] Otitis media [ ]
Coriza [ ] Artralgias [ ] Neumonía [ ]
Agrandamiento de ganglios cervicales [ ] Otros [ ] Diarrea [ ]
Agrandamiento de ganglios retroauriculares [ ] Convulsiones [ ]
Conjuntivitis [ ] Lactancia materna < 1 año [ ] Otras [ ]
Describir la erupción (color, inicio, distribución, duración, prurito, secuela, etc.)
Hospitalización
Gestante: Si [ ] No [ ] Nº de semanas de gestación: Este caso tuvo contacto con gestante: Si [ ] No [ ]
Nº Semanas de gestación en que sucedió el contacto:
Resultado: Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___ Causa:
8
Antecedentes vacunales
Sólo considerar dosis de vacuna con componente antisarampionoso (ASA, SRP, SR) documentadas con el carné de vacunación,
si no lo hubiera, investigar en archivos de establecimiento de salud donde se vacunó.
A. Vacunado con ASA [ ] SPR [ ] SR [ ] : Nº de dosis recibidas: Fecha de la última dosis: ___/_____/____
Establecimiento de salud donde se vacunó: Nº de lote:
B. No vacunado [ ] Ignorado [ ] (se considera como tal si no hay carné de vacunación).
V. LABORATORIO
Fecha de Fecha de muestra Fecha de Fecha de Fecha de emisión Fecha de recepción
Tipo de obtención de adicional envío EESS envío resultado INS resultados en
muestra la muestra Red/Microred DISA a INS Epidemiología DISA
2da 3ra
Suero
Orina
Hisopado
nasofaringeo
VI. CLASIFICACIÓN Fecha de clasificación: ____/___/___
Caso confirmado como: Sarampión [ ] Se confirma por: Laboratorio: IgM Captura (+) [ ] IgM Directa (+) [ ] Posvacunal (*) [ ]
Rubeóla [ ] Clínica (*) [ ]
Descartado [ ] Nexo epidemiológico [ ]
(*) Estos casos sólo podrán ser clasificados como tal luego de hacerse el estudio adicional correspondiente según lo previsto
en el BUHO
VII. ACTIVIDADES DE CAMPO
1.- Cadena de transmisión: Objetivo: Identificar al caso primario. Instrucciones:
A.- Tomar como referencia la fecha de inicio de erupción del caso.
B.- Identificar los contactos individuales o de grupo que tuvo el caso 18 días antes y 7 días después del inicio de la erupción.
C.- Enumerar en orden cronológico en la siguiente tabla.
D.- Programar el seguimiento de los contactos asintomáticos hasta por 18 días a partir de su captación, para los que inician
erupción se apertura nuevas fechas.
Fecha del Lugar de contacto: puede Nombre del Edad Vacunación con ASA, SRP Fecha de Fecha
contacto ser su domicilio, un colegio, contacto o SR inicio obtención
etc. en una localidad o erupción de muestra
Nº Dosis Fecha última del
distrito
vacunación contacto
2.-Acciones de control (iniciar de inmediato cuando se presenta un caso probable)

Bloqueo Localidad (es) Búsqueda activa (otros casos similares en el área o localidades vecinas)
Fecha de inicio: Nº casos hallados Ingresan al sistema Se descartan (no cumplen criterio)
Total Casas abiertas Casas cerradas Casas Total
< 1 año 1- 4 5 -14 > 15 años
años años vacunados (casas donde se (sus residentes han salido) Abandonadas casas
vacunó)
IX. OBSERVACIONES
Cargo Firma

MINISTERIO DE SALUD ÁNTRAX O CARBUNCO
OFICINA GENERAL DE (CIE 10: A22)
I. DATOS GENERALES

Ocupación:
Domicilio actual
Provincia 8
Vía : [ ]
Distrito


Posible contacto en los últimos 14 días anteriores al inicio de la enfermedad: Si [ ] No [ ]
en caso afirmativo marque con una “X” la (s) alternativa (s)
Exposición (contacto) Especie (tipo de animal)
Vacuno Ovino Caprino Equino Otro
¿Participó o intervino en el sacrificio de un animal enfermo? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
¿Participó en el descuartizamiento de un animal muerto? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
¿Tuvo contacto con cuero, piel, lana, pelo, harina de carne y hueso? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
¿Consumió carne y/o visceras (menudencia) de animal enfermo? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
¿Manipuló carne y/o visceras (menudencia) de animal enfermo? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Otro tipo de contacto: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Provincia
8
Vía : [ ]
Distrito
¿Qué otras personas han estado expuestas (contactos)?
Sexo/Edad
Apellidos y nombres Tipo de contacto Dirección Localidad
M F (exposición)
8
Lesión cutánea: Si ( ) No ( ), en caso afirmativo indicar el número de lesiones:
Localización de la lesión: Cara/Cuello ( ) Miembro superior ( ) Tronco ( ) Miembro inferior ( )
Características de la lesión:
Prurito [ ] Edema extenso (puede abarcar la extremidad superior o inferior) [ ]

Enrojecimiento [ ] Dolor abdominal [ ]
Ampollas o vesículas [ ] Tos [ ]
Edema perilesional [ ] Expectoración [ ]
Fiebre [ ] Expectoración hemoptoica o hemoptisis [ ]
Dolores articulares [ ] Dificultad respiratoria [ ]
Diarrea: Si [ ] No [ ], en caso afirmativo indicar características: Acuosa [ ] Moco [ ] Sangre [ ]
Hospitalización
Resultado: Curado [ ] Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___
V. LABORATORIO
Establecimiento Muestra Examen realizado Resultado Fecha de examen

de Salud
Gram Cultivo Otro Positivo Negativo
Líquido seroso [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Exudado de lesión [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Heces [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Esputo [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Otra: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
El caso de carbunco fue confirmado por laboratorio: Si [ ] No [ ]
Carbunco cutáneo [ ] [ ]
Carbunco gastro-intestinal [ ] [ ]
Carbunco meníngeo [ ] [ ]
Carbunco inhalatorio [ ] [ ]
Carbunco septicémico [ ] [ ]
VII. OBSERVACIONES
Cargo Firma

MINISTERIO DE SALUD RABIA URBANA Y SILVESTRE
OFICINA GENERAL DE (CIE10: A82.1, CIE10: A82.0)
EPIDEMIOLOGÍA FICHA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA
I. DATOS GENERALES

Ocupación:
Domicilio actual
Provincia
8
Vía : [ ]
Distrito


Provincia
8
Vía : [ ]
Distrito
DATOS DE LA INFECCIÓN RÁBICA Y TRATAMIENTO Fecha de la exposición: ___/____/____

Exposición al virus por: Tenía vacunación anterior: Si ( ) No ( ) Desconocido ( )
Mordedura ( ) Contacto ( ) Ignorado ( ) Se aplicó antirrábica: Si ( ) No ( ) Desconocido ( )
Si es mordedura: Fecha de aplicación del suero: ___/____/____
Localización Fecha de la 1era dosis de vacuna: ___/____/___
Herida: única ( ) múltiple ( ) Fecha última dosis de vacuna: ___/____/____
Tipo: superficial ( ) profunda ( ) Número de dosis aplicadas: ___/____/____
DATOS DE LA ENFERMEDAD DATOS DE LA VACUNA UTILIZADA

Fecha de inicio de los primeros síntomas: ___/____/____ Tipo de vacuna:
Fecha de la muerte: ___/____/____ Laboratorio productor:
Medios de confirmación diagnóstica: Nº de lote:
DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE DE LA EXPOSICIÓN

Especie Condición del animal mordedor: Si es rabioso se confirmó por laboratorio:
Perro ( ) Escapado ( ) Observado ( ) No se informó ( ) Si ( )
Gato ( ) Rabioso: Si ( ) No ( ) No se informó ( ) No ( )
Otro ( ) Especificar: No se informó ( )
Desconocido ( )
8
IV) DATOS PARA INVESTIGACIÓN (SI EL PACIENTE RECIBIÓ VACUNA)
¿Existen muestras disponibles de Suero sanguíneo del paciente ¿A quién se puede solicitar la muestra?
vacuna utilizada?
Si ( ) No ( ) No sabe ( )
¿Tejido nervioso?
¿Líquido Céfaloraquídeo del paciente?

Clasificación del caso probable: Fecha: ____/___/___
Clasificación Sospechoso Probable Confirmado Caso descartado [ Anotar la causa ]
Rabia [ ] [ ] [ ]
VI) OBSERVACIONES
Cargo Firma

MINISTERIO DE SALUD OFIDISMO
OFICINA GENERAL DE CIE - 10: X20
EPIDEMIOLOGÍA FICHA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA
I. DATOS GENERALES

Ocupación:
Domicilio actual
Provincia
8
Vía : [ ]
Distrito


Datos del animal agresor:
Serpiente:
Género Especie
Nombre común
Lesión:
Localización:
Fecha: ____/_____/___ Hora de producida la mordedura:
Síntomas y signos Fecha de inicio de síntomas: ____/_____/___
Locales
Edema [ ] Eritema [ ] Equimosis [ ]

Dolor [ ] Parestesia [ ] Necrosis [ ]
Sistémicos
Sudoración [ ] Sialorrea [ ] Mialgia [ ]

Cefalea [ ] Mareos [ ] Vómitos [ ]
Hipotensión arterial [ ] Anuria [ ] Fascies neurotóxica [ ]
Dolor abdominal [ ] Epistaxis [ ] Gingivorragia [ ]
Hematuria [ ] Hematemesis [ ] Hemoptisis [ ]
Melena [ ] Oliguria [ ] Hipertensión arterial [ ]
HOSPITALIZADO SI NO AMBULATORIO SI NO
Fecha ____/_____/___ Hospital H.C.

Tiempo de enfermedad al momento de hospitalización (en días)
Tiempo en ser trasladado al hospital desde su domicilio Horas
Minutos
Diagnóstico de ingreso: 1 2
8
Evolución:
Condición de egreso
Alta/Recuperado Fallecido Incapacidad física
Diagnóstico Fecha ___/____/____ Si No

Fecha ___/____/____
V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envío al laboratorio ___/_____/____Nombre Laboratorio
PRUEBAS RESULTADOS
Tiempo de coagulación
Hemograma
Creatinina
Orina completo
VI. TRATAMIENTO
Antibotrópico polivalente INS Antibotrópico bivalente INS
Antilachésico INS Antiloxocélico INS
Otro
Dosis Frascos
VII. OBSERVACIONES
Cargo Firma

MINISTERIO DE SALUD MUERTE MATERNA
OFICINA GENERAL DE (CIE-10: O95; O96; O97)
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Institución de procedencia Conocimiento del caso: Ubicación del establecimiento:
1) MINSA 4) PNP 1) Notificación Red de salud Departamento
2) ESSALUD 5) Privado 2) Búsqueda activa Micro red de salud Provincia
3) FF.AA. 6) Otro Establecimiento Distrito
II. DATOS DE LA FALLECIDA

Identificación de la fallecida Estado conyugal/marital: Condición laboral: Grado de instrucción: Idioma:
Apellido paterno 1) Conviviente 1) Su casa 1) Sin educación 1) Castellano
Apellido materno 2) Casada 2) Eventual 2) Primaria 2) Bilingüe
Nombres 3) Viuda 3) Estable 3) Secundaria 3) Solo lengua
Edad 4) Divorciada 4) Ignorado 4) Superior materna
Doc. Identidad 5) Separada 5) Ignorado Sabe leer y escribir:
Religión 6) Soltera 1) Si 2) No
7) Ignorado Afiliado al SIS:
1) Si 2) No
Código de afiliación
Domicilio actual
Provincia
8
Vía : [ ]
Distrito
Apellidos y nombres: Condición laboral: Grado de Instrucción:

Datos: 1) Desocupado 3) Estable 1) Sin educación 4) Superior
Se ignora: Si No 2) Primaria 5) Ignorado
Sabe leer y escribir: 1) 2) 2) Eventual 4) Ignorado 3) Secundaria
Edad
IV. ANTECEDENTES
Datos de embarazos anteriores: Período intergenésico Antecedentes patológicos de la fallecida:
Gestas Abortos 1) < 2 años 3) > 4 años 1) Ninguno 4) Hiper Art. 7) Infecc. Urinaria
Nacidos a término Nacidos muertos 2) Anémica 5) Diabetes 8) Cirugía útero
Nacidos pretermino Hijos vivos act. 2) 2-4 años 4) No aplica 3) TBC 6) Infertilidad 9) Ignorado
10) Otra
V. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO ACTUAL

Control prenatal Lugar del control Fecha de la última regla: Última hosp. Embarazo actual:
1) Si prenatal: Día Mes Año (complicaciones durante el mismo)
2) No 1) P.S. 1) Si 2) No
3) Ignorado 2) C.S. Ignorado Día Mes Año
3) Hospital Edad gestacional Tiempo de permanencia: Días
N° CPN: 4) Otro al fallecer: Semanas No aplica:
Especifique: Tuvo visitas domiciliarias: 1) Si 2) No
Si No
Referido: 1) 2) Nombre del establecimiento que refiere:
Motivo de Referencia:
Diagnóstico de Ingreso:
VI. DATOS DEL ABORTO O PARTO
Aborto: Lugar: Tipo de aborto: Atendió el aborto Aborto complicado Evacuación Anestesia:
o evacuación: con: Uterina:
1) Si 1) P.S. 4) Clínica 1) Espontáneo 1) Ginecobstetra 1) Hemorragia 1) No 1) No
2) No 2) C.S. 5) Cons. Part 2) Médico 2) Infección 2) Iegrado 2) Gen
Fecha: 3) Hosp 6) Domic. 2) Inducido 3) Otro 3) Se ignora 3) AMEU 3) Epid
7) Otro 4) Otro 4) Asp. Elect 4) Analog
Hora: Especifique Especifique 5) Otro
Atendió el parto:
Parto: Lugar: Tipo: Tipo de parto Distócico:
1) G-O 5) Técnico
1) Si 1) P.S. 4) Clínica 1) Eutócico 1) Cesárea 4) Podálico
2) Médico 6) Partera
2) No 2) C.S. 5) Cons. Part 2) Forceps 5) Múltiple
3) Obst 7) Pareja/familiar
Fecha: 3) Hosp 6) Domic. 2) Distócico 3) Vacumm 6) Otro
4) Enferm 8) Otro
7) Otro
Hora: Especifique Especifique
Inicio de trabajo N° Inducciones Tiempo de inducción: Rotura prematura de Memb. Tiempo trabajo de parto:
de parto:
1) No hubo Indicación médica Horas 0 Ignora: 1 Si 2 No 1) Prolongado 2) Precipitado
2) Espontáneo 1) Si Tiempo antes del parto: > 12 hrs < 3 hrs
3) Inducido 2) No Minutos Días Horas 3) Se ignora 4) Otro
5) Especifique
Indicación de la cesárea:
Tipo de cesárea: Momento: Tiempo operatorio Tipo de Anestesia: Profesional que administra la anestesia:
1) Electiva 1) Anteparto 1) General 3) Epidural 1) Anestesiólogo 3) Enfermera
2) Emergencia 2) Intraparto 2) Raquídea 4) Otra 2) Médico general 4) Otro
VII. DATOS DEL ALUMBRAMIENTO

Alumbramiento: Lugar: Expulsión de la placenta: Complicaciones durante el
1) Si 1) P.S. 4) Clínica 1) Completa 3) Plac. Ret alumbramiento:
2) No 2) C.S. 5) Cons. Part > 30 m 1) Si
Fecha 3) Hosp 6) Domic. 2) Incompleta 4) Otra 2) No
Hora de Alum. Especifique
7) Otro
VIII. DATOS DEL PUERPERIO

Puerperio:
1) Normal 4) Endometritis Especifique
2) Atonía 5)Eclampsia
3) Hemorragia por desgarro 6) Otro
IX. OTROS PROCEDIMIENTOS

Procedimientos: Complicaciones durante Complicaciones después
el procedimiento: el procedimiento:
1) No 5) Histerectomía 1) No 5) Sangrado 1) Shock Hemorr. 3) CID
2) Cuidocentesis 6) Salpingooforect. 2) Vejiga 6) Shock Hemorr. 2) Shock Séptico 4) Otro
3) Revisión de cavidad Unilateral 3) Ureter 7) Anestesia
4) Legrado puerperal 7) Salpingooforect 4) Intestino 8) Coagul. Intrav. Especifique
Bilateral Disem.
8) Otro 9) Otro
X. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO: (incluya operaciones, tipo, tiempo y consignar datos de hospitalizaciones previas al embarazo actual)
Expansores plásticos: Requirio sangre: Transfusión: Dificultad para obtener sangre:

1) Si 2) No 1) Si 2) No 1) Si 2) No 1) Si 2) No
Especifique Volumen: ¿Porqué?
XI. DATOS DEL FALLECIMIENTO MATERNO

Fecha: Momento del fallecimiento Lugar de fallecimiento:
Embarazo: Parto: Puerperio 1) Trayecto 4) C.S.

Hora
1) Antes 22 Sem. 1) Trab. de parto 1) < 2 primeras Hr 2) Domicilio 5) Hosp.
Semana Epidemiológica: 2) 22-36 Sem. 2) De las 2 Hr a > 3) P.S. 6) otro

de 24 Hr sig.
3) 37-40 Sem. 2) Alumbramiento 3) De las 24 Hr a los Especifique
42 días
Departamento Provincia Distrito Localidad
Causas de muerte (llenar por el profesional de la investigación)

Causa genérica Causa Terminal Código CIE X Muerte materna:
1) Hemorrágica 1) Directa
Causa Intermedia
2) Toxemia 2) Indirecta
3) Infección Causa Intermedia: 3) Muerte incidental o accidental
4) Aborto 4) Muerte tardía

Causa Básica
5) Parto Obst Necropsia:
1) Si 2) No
6) Otro Causa Contributoria Dx Anatomo Patológico
7) Especifique
XII. DATOS DEL RECIÉN NACIDO

Nacido vivo: Obito: Apgar: Fallecido: Causa del fallecimiento:
1 Min 5 Min Si No
1) Si 2) No Anteparto 1) 2) 1) 2)
Sexo: 1) Edad gestacional (capurro): Fecha: Si No

Traslado: 1) 2)
Varón Mujer Intraparto Sem. Hora:
Especifique:
Peso: gr 2)
XIII. FACTORES RELACIONADOS CON LA MUERTE MATERNA

Tiempo de desplazamiento ¿Quién reconoció la Decisión para acudir Tiempo que demora en Tiempo que demora
del paciente al Est. De Salud gravedad de la enfermedad? a la atención: reconocer el problema: desde en inicio de
las molestias hasta
1) < 1 hora 1) Ella misma 5) Nadie 1) Propia 1) < 1 hora que decidió pedir
atención:
2) 1 a menos 2 h 2) Pareja ó 6) Autoridad 2) Pareja ó 2) 1 a menos de 2h
familiar local familiar Días
3) 2 a menos de 5 h 3) ACS 7) Ignorado 3) ACS 3) 2 a menos de 5h
Horas
4) 5 menos de 10 h 4) Personal 4) Personal 4) 5 a menos 10 h
Salud Salud No decidió buscar
5) > 10 h 5) Autoridad 5) > 10 h ayuda
local
6) No determ. 6) Ignorado 6) Ignorado
Tiempo que demora desde Tiempo de demora desde que llega ¿Vivía con su pareja?: Quien toma la decisión para que
que decide buscar ayuda al establec. hasta que recibe atención la fallecida no acuda al
hasta llegar al establec. 1) Si establecimiento de Salud
1) < 1 hora 1) < 10 min 2) No 1) Propia
2) 1 a menos 2 h 2) 10 a 30 min 2) Pareja/familiar
3) 2 a menos de 5 h 3) > 30 min 3) ACS
4) 5 menos de 10 h 4) No recibió at 4) Personal de Salud
5) > 10 h 5) Ignorado 5) Autoridad local
6) No determ. 6) Ignorado
XIV. DATOS SOBRE LA DEMORA EN LA ATENCIÓN
Limitaciones para la atención de la Emergencia en el EESS:
1) Experiencia negativa 4) Falta de apoyo familiar o comunitario 7) Otras
2) Transporte 5) Económica Especifique
3) Culturales 6) No llegó al establecimiento de Salud
XV. CONSIDERA USTED QUE HUBO DEMORA EN (PREGUNTAR AL FAMILIAR)
Reconocimiento del problema por la familia: 1) Si 1) No ¿Porqué?
Traslado del paciente al EESS 2) Si 2) No ¿Porqué?
La atención en el EESS 3) Si 3) No ¿Porqué?

XVI OTROS DATOS DE IMPORTANCIA (REFERENTE A LAS DEMORAS)
XVII DATOS DEL INFORMANTE E INVESTIGADOR

Nombre del informante: Parentesco o relación:
Nombre del investigador: Fecha de la entrevista:

Glosario Cadena epidemiológica

Secuencia a través de la cual se produce la
Agente etiológico transmisión de la infección. Comprende al
Organismo biológico (virus, bacteria, hongo agente etiológico, el reservorio, el lugar de
o parásito) capaz de producir enfermedad salida, el mecanismo de transmisión, el lu-
ya sea en forma directa o a través de sus gar de entrada y el huésped susceptible.
toxinas.
Caso
Aislamiento En epidemiología se refiere a una persona de
Es la separación de personas o animales in- la población, o de un grupo de estudio, que
fectados, de los demás, durante el período posee una enfermedad particular, trastorno
de transmisibilidad de la enfermedad, a lu- sanitario o un proceso que está sometido a
gares y condiciones tales que eviten o limi- investigación.
ten la transmisión directa o indirecta del agen-
te infeccioso a las personas susceptibles de
infectarse o que puedan transmitir la enfer- Caso autóctono
medad a otras En epidemiología de una enfermedad infec-
ciosa, un caso de origen local. Literalmente,
Anticuerpo una infección adquirida localmente.
Molécula de proteína formada en respuesta
a un "cuerpo" o a agentes extraños, por ejem- Caso importado
plo, frente a los microorganismos invasores En epidemiología de una enfermedad infec-
responsables de la infección o a la inmuni- ciosa, un caso que ha ingresado a una re-
zación activa. Son conocidos como gión por tierra, mar o por transporte aéreo,
inmunoglobulinas (Ig A, Ig E, Ig G, Ig M, a diferencia de uno adquirido localmente.
entre otros).
Caso índice
Antígeno Es el primer caso de una enfermedad en una
Cualquier sustancia capaz de inducir una familia o un grupo definido que se somete a
respuesta inmune específica y de reaccionar la atención del investigador.
con los productos de dicha respuesta, esto
es, con anticuerpos o con linfocitos T Caso primario
específicamente sensibilizados, o ambos. Individuo que introduce la enfermedad en
la familia o al grupo bajo estudio. No nece-
Antitoxina sariamente es el primer caso diagnosticado
Anticuerpo producido en respuesta a una en la familia o grupo.
toxina de origen bacteriana (habitualmente
una exotoxina), animal (zootoxina) o vege- Cobertura
tal (fitotoxina), que neutraliza los efectos de Porcentaje de la población programada que
una toxina. recibió o recibe una determinada atención o
servicio efectivo.
Artrópodo
Organismos con cuerpo duro y segmentado Cobertura útil
que llevan patas articuladas, tales como ara- Cobertura que disminuye al mínimo el nú-
ñas, crustáceos, insectos, entre otros. Algu- mero de sujetos susceptibles para interrum-
nos de ellos son parásitos o vectores de orga- pir la transmisión de la enfermedad. El tér-
nismos que ocasionan enfermedades. mino se utiliza en el campo de las enferme-
dades inmunoprevenibles.
Bacteriemia
Presencia de bacterias patógenas en la san- Contacto
gre. Cualquier persona o animal cuya asociación
con un individuo o animal infectado, o con
Brote un ambiente contaminado, haya creado la
Una epidemia localizada o un aumento lo- posibilidad de contraer la infección.
calizado en la incidencia de una enferme-
dad en una localidad, pueblo o una institu- Contaminación
ción cerrada. Presencia de un agente infeccioso, o tóxico,
Glosario 3
Glosario
en la superficie del cuerpo, vestimenta, ropa blaciones animales en un área geográfica

de cama, juguetes, instrumentos quirúrgicos, determinada.
apósitos u otros objetos inanimados o sus-
tancias, incluidos el agua y los alimentos. Epidemia
Manifestación de casos de una enfermedad
Cuarentena (o un brote), en una comunidad o región, con
Restricción de las actividades de personas o una frecuencia que exceda netamente a la
animales sanos que hayan estado expuestos incidencia normal prevista.
a un caso de enfermedad transmisible du-
rante el período de transmisibilidad o conta- Epidemia por fuente común
gio (como los contactos), a fin de evitar la Cuando un humano o animal o vehículo es-
transmisión de la enfermedad durante el pecífico ha sido el principal medio de trans-
período de incubación en caso de que haya misión del agente hacia los casos identifica-
ocurrido la infección. dos.
Cultivo Epidemia por fuente propagada

Propagación de microorganismos o células Cuando las infecciones son transmitidas de
vivas en medios propicios para su desarro- persona a persona o de animal en animal,
llo. de tal modo que los casos identificados no
pueden atribuirse al agente trasmitido a par-
Eficacia tir de una fuente común.
Grado en el que una determinada interven-
ción, procedimiento, régimen o servicio ori- Epizootia
gina un resultado beneficioso. Es el brote (epidemia) de una enfermedad en
una población animal con la connotación que
Endemia a menudo puede afectar también a la pobla-
Presencia continua de una enfermedad o un ción humana.
agente infeccioso en una zona geográfica
determinada. También puede denotar la pre- Especificidad
valencia usual de una enfermedad particu- Es la proporción de personas verdaderamen-
lar en dicha zona. te no enfermas que se catalogan así por me-
dio de una prueba de tamizaje.
Enfermedad infecciosa
Ver enfermedad transmisible. Estratificación epidemiológica
Proceso continuo de identificación (diagnós-
Enfermedad metaxénica tico), intervención y evaluación de los dis-
Cuyos agentes causales cumplen su ciclo evo- tintos riesgos de enfermar, morir o transmi-
lutivo en dos o más huéspedes de distintas tir la enfermedad en una población, clasifi-
especies. Principalmente, cuando interviene cándolos en estratos de riesgo similares para
como huésped intermediario un seleccionar y aplicar las intervenciones más
invertebrado artrópodo. adecuadas a fin de disminuir o eliminar los
factores de riesgo más importantes.
Enfermedad transmisible
Cualquier enfermedad causada por un agen- Definición de caso
te infeccioso específico, o sus productos tóxi- Es el conjunto de criterios de diagnóstico que
cos, que se manifiesta por la transmisión del se debe cumplir con el propósito de identifi-
mismo agente o sus productos, de una per- car una persona como un caso de una enfer-
sona o animal infectado o de un reservorio medad en particular. La definición puede
inanimado a un huésped susceptible. La basarse en criterios clínicos, de laboratorio o
transmisión puede ser en forma directa o in- ambos, o como un sistema de puntuación
directa a través de un huésped intermedia- para cada criterio del cuadro clínico de la
rio (de naturaleza vegetal o animal) o por enfermedad.
un vector o por un agente inanimado.
Desinfestación
Enzootia Cualquier proceso físico o químico realizado
Presencia constante, o prevalencia usual, de para destruir o eliminar animales pequeños
una enfermedad o agente infeccioso en po- indeseables, en particular roedores, o artró-
4 Glosario
Glosario
podos que se encuentren en el cuerpo o ves- Infección aparente

timenta de una persona. Presencia de signos y síntomas clínicos. De-
terminan la presencia de enfermedad.
Factor de riesgo
Comportamiento personal, exposición am- Infección inaparente
biental o características que se asocian a pro- Infección sin signos ni síntomas clínicos evi-
cesos relacionados con la salud y cuya apa- dentes.
rición es muy importante evitar.
Infección nosocomial
Fuente de infección Infección que se desarrolla en un paciente
Persona, animal, objeto o sustancia, desde el internado en un hospital u otro servicio de
cual el agente infeccioso pasa a un hospedero. atención de salud, y que la persona infecta-
da no padecía ni estaba incubando en el
Fumigación momento de la hospitalización anterior. Tam-
Cualquier procedimiento que por medio de bién incluye las infecciones contraídas en el
sustancias gaseosas logra la eliminación de hospital, pero que aparecen después de que
animales, especialmente artrópodos y roedo- el paciente ha sido dado de alta, y las que se
res. registran entre el personal y los visitantes del
hospital.
Germicida
Agente químico que destruye a los Infección oportunista
microorganismos que se encuentran en ob- Infección por microorganismos que son nor-
jetos inanimados o sobre tejido viviente. malmente inocuos (Vg. gérmenes comensa-
les en el ser humano), pero que se vuelven
Hiperendémica patógenos cuando está comprometido el sis-
Término que caracteriza a una enfermedad tema inmunitario del organismo.
de constante presencia y elevada incidencia
Infestación
Hospedero o húesped Colonización, desarrollo y reproducción de
Persona o animal vivo, incluidos aves y ar- artrópodos en el cuerpo, vestimenta, ropa de
trópodos, que en circunstancias naturales (en cama, entre otros. Los objetos infestados, in-
comparación con las experimentales) permi- cluyendo las viviendas, son aquellos que al-
ten la subsistencia o el alojamiento de un bergan animales, especialmente artrópodos
agente infeccioso. (insectos, ácaros, garrapatas) y roedores.
Hospedero accidental Inmunidad

Cuando el parásito llega accidentalmente y Es el estado de resistencia, generalmente aso-
no tiene ningún rol en la propagación o ciado a la presencia de anticuerpos, que po-
transmisión de un agente infeccioso. see acción específica sobre el agente respon-
sable de una enfermedad infecciosa específi-
Hospedero definitivo ca o sobre sus toxinas.
Hospedero en el cual el parásito llega a su
madurez o pasa su estadio sexuado. Inmunodeficiencia
Falta de capacidad para producir anticuerpos en
Hospedero intermediario respuesta a un antígeno (elemento extraño).
Hospedero en el cual el parásito se encuen-
tra en fase larvaria Insecticida
Son aquellos pesticidas (compuestos quími-
Incidencia cos) que sirven al hombre para disminuir o
Es el número de casos nuevos que aparecen eliminar las poblaciones de insectos perjudi-
en un período de tiempo dado, en una po- ciales. En salud pública se combate contra los
blación conocida. insectos vectores de las enfermedades que
afectan al hombre.
Infección
Ingreso y multiplicación o desarrollo de un Letalidad
agente infeccioso en el organismo humano o Número de defunciones ocurridas en un gru-
animal. po afectado por un daño determinado.
Glosario 5
Glosario
Melena puede ser transferido, directa o indirecta-

Excreción rectal de sangre ennegrecida, sola mente, de una persona a otra, o de un ani-
o mezclada con las heces, debido a hemo- mal infectado a un ser humano o de una
rragia gastrointestinal, generalmente proce- persona infectada a un animal, incluido los
dente de la vía digestiva alta. artrópodos.
Morbilidad Población
Cualquier cambio en el estado de bienestar Todos los habitantes de un país o área deter-
físico o mental. Puede expresarse en térmi- minada, considerado en conjunto. Número
nos de personas enfermas. de habitantes de un país o área. En un
muestreo se refiere a la colección completa
Mortalidad de unidades de las cuales se puede extraer
Defunciones ocurridas en la población (sana una muestra y no necesariamente referida a
o enferma), en un período y lugar determi- una población de personas. Las unidades
nados. pueden ser instituciones, registros o hechos.
Notificación de una enfermedad Población en riesgo

Comunicación oficial, a la autoridad corres- Grupo de habitantes de un país o área deter-
pondiente, de la existencia de una enferme- minada que presentan factores personales,
dad transmisible o de otra naturaleza en se- sociales y/o ambientales que condicionan o
res humanos y animales. facilitan la adquisición de una o más enfer-
medades.
Pandemia
Epidemia que ocurre en todo el mundo o Portador
afecta un área muy amplia; cruzan los lími- Persona o animal que alberga un agente in-
tes internacionales y afecta a un número feccioso específico, en ausencia de enferme-
grande de personas. dad clínica aparente, y que puede servir de
fuente de contagio. El estado de portador
Parásito puede ser de corta o larga duración (tempo-
Organismo vegetal o animal que vive a ex- ral o transitorio, o crónico).
pensas del hospedero donde reside ya sea en
su exterior o interior. Los parásitos no son Prevalencia
necesariamente dañinos para su huésped. Número de casos en una población determi-
nada en un momento específico de tiempo.
Parestesia
Síntoma neurológico que se manifiesta por Quimioprofilaxis
la percepción sensitiva anormal de cosqui- Administración de una sustancia química,
lleo, escozor, frío, entre otros, en determina- incluyendo antibióticos, para prevenir el de-
da área del cuerpo. sarrollo de una infección o la progresión de
una infección o enfermedad clínica.
Patogenicidad
Propiedad de un organismo que determina Reacción en cadena de la polimerasa
el grado de severidad de enfermedad en una (PCR)
población infectada. También se refiere a la Técnica rápida para la amplificación in vitro
potencia de un organismo para producir de secuencias específicas de ADN o ARN que
enfermedad. permite analizar cantidades pequeñas de
secuencias cortas.
Período de incubación
Lapso que transcurre entre la exposición ini- Reservorio
cial a un agente infeccioso y la aparición de Cualquier persona, animal, vegetal, materia
síntomas de la enfermedad que el mismo inorgánica, sustancia o combinación de los
agente produce. mencionados, en donde un agente infeccioso
vive, se multiplica y del que depende para su
Período de transmisibilidad o supervivencia y reproducción de modo que
contagiosidad pueda trasmitirse a un huésped susceptible.
Lapso durante el cual un agente infeccioso
6 Glosario
Glosario
Riesgo Tasa de morbilidad

Probabilidad de que ocurra un hecho, por Es la frecuencia (incidencia o prevalencia)
ejemplo, de que un individuo enferme o de la enfermedad o daño en una población.
muera, dentro de un período de tiempo o
edad determinados. Tasa de mortalidad
Proporción de población que fallece durante
Sensibilidad un período específico. El numerador es el
Es la proporción de personas verdaderamen- número de personas que mueren en este pe-
te enfermas, en la población sometida a ríodo y el denominador es el tamaño de la
tamizaje, que se han catalogado como tales población.
con dicha prueba.
Tendencia temporal
Serotipificación Cambios producidos durante un período
Caracterización de un microorganismo me- prolongado de tiempo, generalmente en años
diante la identificación de los antígenos que o décadas.
posee. Se utiliza para diferenciar cepas den-
tro de una misma especie. Toxoide
Una toxina bacteriana modificada que per-
Síndrome dió su toxicidad, pero que mantiene la capa-
Conjunto de signos y síntomas que caracte- cidad para estimular la formación de anti-
rizan a una enfermedad en particular. Un toxinas.
síndrome puede deberse a varias etiologías
que tienen en común el compartir diversos Transición demográfica
mecanismos fisiopatológicos. Es la transición desde unas tasas elevadas de
fertilidad y mortalidad hasta otras bajas.
Susceptible Generalmente está relacionada a los cambios
Es cualquier persona o animal que no posee tecnológicos y a la industrialización.
suficiente resistencia contra un agente pató-
geno determinado y que lo proteja contra la Transmisión
enfermedad en el caso de ponerse en con- Es la transmisión de agentes infecciosos. Se
tacto con ese agente. refiere a cualquier mecanismo mediante el
cual un agente infeccioso es diseminado des-
Tasa de una fuente o reservorio a una persona.
Es la medida de frecuencia con la que ocurre La transmisión puede ser de dos tipos:
un evento en una población determinada, ya a. Directa. Es la difusión directa por roces,
sea en algún instante o durante un período besos, o por proyección de gotitas sobre la
de tiempo en particular. conjuntiva, u otras mucosas, al estornu-
dar, toser, hablar, gritar, entre otros.
Tasa de ataque b. Indirecta. Es la difusión por vehículos de
Es el número de personas que contraen la diversos materiales u objetos contamina-
enfermedad en relación a todo el grupo ex- dos denominados fomites (juguetes, pañue-
puesto a dicha enfermedad. Se expresa en los, ropa, etc). También se refiere a la difu-
porcentaje. sión a través de vectores.
Tasa de incidencia Vacuna

Es la tasa de nuevos acontecimientos en una Una suspensión de microorganismos vivos
población. El numerador es el número de atenuados o muertos (bacterias, virus o
nuevos acontecimientos que se producen en ricketsias), o fracciones de ellos, que se ad-
un período determinado y el denominador ministran para inducir inmunidad y, por lo
es la población en riesgo de presentar el even- tanto, prevenir una enfermedad infecciosa.
to de interés durante dicho período.
Vector
Tasa de letalidad Portador que transfiere un agente infeccioso
Proporción de casos de una determinada de un huésped a otro. Principalmente es un
afección cuya evolución es mortal dentro de animal (generalmente un artrópodo).
un período específico de tiempo.
Glosario 7
Glosario
Vehículo Zoonosis
Objeto o sustancia que actúa como una fuente Una infección o enfermedad infecciosa trans-
de infección o intoxicación. Ejemplo: agua. misible, en condiciones naturales, de los ani-
males vertebrados a los seres humanos.
Referencias bibliográficas 3. Diccionario médico de bolsillo Dorland.

25a ed. McGraw-Hill - Interamerican de
1. Ministerio de Salud. Vigilancia epide- España, SAU. Madrid, 1998.
miológica de las enfermedades transmi- 4. Zaidi M, Wenzel RP. Desinfección, es-
sibles. Guía para el nivel local. Oficina terilización y control de desechos
General de Epidemiología. Programa de nosocomiales. En: Mandell GL, Bennett
Salud Básica para Todos. Lima, 1997. JE, Dolin R. editores. Enfermedades in-
2. Last JM. Dictionary of epidemiology. 4th fecciosas: principios y práctica. 5a ed.
ed. International Epidemiological Buenos Aires: Panamericana SA, 2001.
Association Inc. Oxford University p.3612-3624.
Press, New York, 2001.
8
Glosario
Glosario

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica

Cargado por

Copyright:

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica

Cargado por

Copyright:

Protocolos de la

PERU/MINSA/OGE - 04/001 & Serie normas de vigilancia

Mayo del 2005

Hecho el depósito Legal N°: 1501012004 - 5818

Perú. Ministerio de Salud

N° de pág. 202; mapas; figuras; tablas

PROTOCOLOS/VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA/ DEFINICIONES DE CASO/ MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL/

Diseño de portada: Juan Gabriel Pardo Sotelo.

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

Dr. Luis Suárez Ognio

Dra. Isabel Nakamoto Tamashiro

Dr. José Bolarte Espinoza

Blgo. Rufino Cabrera Champe

La Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud ha preparado el presente

Dra. Pilar Mazzetti Soler

La Oficina General de Epidemiología agradece la participación de las personas que han

Al Lic. Luis Roldán por el apoyo en la estandarización de las fichas clínico-

Asimismo, se agradece a los epidemiólogos que realizaron sugerencias a los protocolos

También se agradece la participación de la TM. Carmen Aranzamendi por haber parti-

Dengue y dengue hemorrágico................................................................................

Rabia urbana y silvestre............................................................................................

Fichas de notificación e investigación (Anexo).......................................................

INS : Instituto Nacional de Salud.

INRENA : Instituto Nacional de Recursos Naturales.

MINSA : Ministerio de Salud.

OGE : Oficina General de Epidemiología.

OMS : Organización Mundial de la Salud.

OPS : Organización Panamericana de la Salud.

PREC : Programa de Especialización en Epidemiología de

RENACE : Red Nacional de Epidemiología.

SENASA : Servicio Nacional de Sanidad Agraria.

Características clínicas y Agente etiológico

puede transmitir el virus al mosquito y esto

Todas las personas que no han sido

Figura 1. Ciclo de transmisión de la fiebre amarilla La inmunidad es permanente cuando una

Situación epidemiológica y tendencias en el país

Mapa. Distribución de casos notificados

Fuente: MINSA OGE-RENACE

* Código por departamentos.

En el mapa se presenta los distritos que notifica-

Vigilancia epidemiológica población, para ello se requiere coordinar

Definición de caso: fiebre amarilla

inmediata y obligatoria por la vía más rápi-

Medidas de prevención y Se debe vacunar a través de:

focalizar la vacunación. Se realizará dos b. Educación Sanitaria

antimaláricos o antibióticos. También se fallecidos por hepatitis o muertes no ex-

Figura 2. Etapas de la vigilancia epidemiológica de la fiebre amarilla

b. Detección precoz de un caso. II. Período epidémico

c. Vigilancia del síndrome ícterohemo - INVESTIGACIÓN

3. Obtener muestra de suero para exámenes MEDIDAS DE CONTROL EN ZONAS

b. Análisis en tiempo espacio y persona, Disminución de la letalidad y manejo

En la fase inicial el paciente debe estar Indicadores para la evaluación de la

Diagnóstico de laboratorio Muestras para examen serológico (ELISA

Una segunda muestra de un paciente en Envío

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la fiebre

2. Incrementar índice Estudio migración.

Evaluar Caso probable fiebre amari- BROTE

Notificación dentro de 24 hrs

Notificación dentro de 24 h al - Referencial: serología.

NEGATIVO Valor POSITIVO Post vacunal

Descartar el caso Obtener segunda Caso confirmado Investigar como

NEGATIVO Identificar áreas

Búsqueda Seguir Vacunar en Evaluar

Referencias bibliográficas Prevention. Yellow fever vaccine;