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    SWDA - FORMULARIO Consular

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    SWDA - FORMULARIO consular (2) (3) (1) (5) (2) (3)

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    FORMULARIO PLANTILLA CONSULAR.

    INFORMACIÓN PERSONAL PARTICIPANTE


    NOMBRE COMPLETO Iris Veronica Fagues Jacinto FECHA DE NACIMIENTO

    DÍA 11 MES 11 AÑO 1997 ESTADO CIVIL Soltera


    CÉDULA DE IDENTIDAD 402-1241669-3

    PASAPORTE (SI NO TIENE CÉDULA)

    TIENE OTRA NACIONALIDAD (CÚAL ES)

    SOCIAL SECURITY NUMBER (SI TIENE) 723420519

    TELÉFONO PRINCIPAL 829-210-7675

    TELÉFONO MÓVIL 829-210-7675

    TELÉFONO TRABAJO 806-550-7333


    HA TENIDO OTRO NÚMERO ADICIONAL EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS (CÚAL ES)

    EMAIL faguesveronica@gmail.com

    HA TENIDO OTRO EMAIL ADICIONAL EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS (CÚAL ES)

    DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA calle primera el buen samaritano #12 _


    CIUDAD La romana
    PROVINCIA La romana

    CÓDIGO POSTAL (SE ENCUENTRA PARTE TRASERA CÉDULA) 2207

    REDES SOCIALES QUE UTILIZA


    RED SOCIAL Facebook USUARIO veronica fagues

    RED SOCIAL Instagram USUARIO veronica fagues

    RED SOCIAL USUARIO

    INFORMACIÓN DE VIAJES

    QUIÉN PAGA POR SU VIAJE (ESCRIBA NOMBRE DE SU PADRE O MADRE)

    NÚMERO DE TELÉFONO julia jacinto 829-210-7675


    HA OBTENIDO VISADO AMERICANO (INCLUYENDO LA VISA J1) si

    INDICAR LA FECHA EN QUE OBTUVO EL VISADO Y TIPO DE VISA

    J1 14/04/2022
    DÍA 14 MES 04 AÑO 2022 TIPO DE VISA j1

    HA VIAJADO A ESTADOS UNIDOS (PROVEER TODAS LAS FECHAS DE ENTRADA Y TIEMPO DE


    ESTADÍA EN U.S.A)

    FECHA ENTRADA 05/05/2022 TIEMPO ESTADÍA 3 meses

    FECHA ENTRADA TIEMPO ESTADÍA

    FECHA ENTRADA TIEMPO ESTADÍA

    NÚMERO DE LA ÚLTIMA VISA APROBADA (NÚMERO CON LETRAS ROJAS EN SU VISA, INCLUYE
    LA J1)

    LE HAN NEGADO VISADO AMERICANO, O NO LE HAN ADMITIDO LA ENTRADA A U.S.A (INDIQUE


    MES, AÑO, TIPO VISA APLICÓ, RAZÓN DE LA NEGACIÓN, SI LA SABE)

    MES 04 AÑO 23 TIPO VISA APLICÓ j1

    RAZON NEGACIÓN ninguna

    ALGUNA VEZ LE HAN LLENADO PETICIÓN DE RESIDENCIA PARA U.S.A (SI LO HAN PEDIDO,
    QUIÉN, INDIQUE AÑO, Y EL MOTIVO DE LA PETICIÓN)
    NOMBRE COMPLETO AÑO
    MOTIVO PETICIÓN

    INFORMACIÓN FAMILIAR
    NOMBRES Y APELLIDOS DE SU PADRE

    FECHA DE NACIMIENTO PADRE DÍA MES AÑO

    DIRECCIÓN

    TELÉFONO

    SE ENCUENTRA SU PADRE EN U.S.A? SI NO


    NOMBRES Y APELLIDOS DE SU MADRE Julia Jacinto

    FECHA DE NACIMIENTO PADRE DÍA 15 MES 03 AÑO 1959

    DIRECCIÓN calle primera el buen samaritano #12

    TELÉFONO 809-762-6325

    SE ENCUENTRA SU PADRE EN U.S.A? SI NO *

    TIENE FAMILIA INMEDIATA, QUE NO SEAN SUS PADRES EN U.S.A (HIJOS, CÓNYUGE,
    HERMANOS, INDICAR NOMBRE COMPLETO, ESTATUS MIGRATORIO)
    NOMBRE COMPLETO Juan Roberto Baclio (hermano) ESTATUS MIGRATORIO ciudadano

    TIENE ALGÚN OTRO FAMILIAR EN U.S.A (TIOS, PRIMOS, ABUELOS)

    DATOS CÓNYUGE (Sólo aplica para participantes Casados o en Unión Libre)


    NOMBRE COMPLETO
    TELÉFONO

    DIRECCIÓN

    LUGAR DE NACIMIENTO
    FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO

    PAÍS

    DATOS PASAPORTE
    NÚMERO DE PASAPORTE RD RD6534306

    FECHA EMISIÓN DÍA 07 MES 10 AÑO 2021 FECHA

    EXPIRACIÓN DÍA 07 MES 10 AÑO 2027

    AUTORIDAD EMITIÓ PASAPORTE SAN PEDRO DE M.


    DATOS PASAPORTE EXTRAVIADO (en caso de haberlo perdido)
    NÚMERO PASAPORTE PERDIDO
    EXPLIQUE BREVEMENTE COMO PERDIÓ EL DOCUMENTO

    INFORMACIÓN DE ESTUDIOS
    NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD universidad o y m

    DIRECCIÓN

    PROVINCIA La Romana

    NÚMERO DE TELÉFONO 809-550-5019

    CARRERA QUE ESTUDIA Mercadeo

    FECHA INICIO UNIVERSIDAD DÍA 17 MES 09 AÑO 2022

    INFORMACIÓN LABORAL U.S.A (Sólo para Repitentes)


    NOMBRE LUGAR TRABAJO Atlantic beachwear DIRECCIÓN 12 SOMERSET OCEAN

    CITY, MD TELÉFONO 809-550-7333

    POSICIÓN TRABAJO SUMMER SALES CLERK


    NOMBRE COMPLETO SUPERVISOR ANA

    FECHA INICIO TRABAJO DÍA 11 MES 05 AÑO 2022

    FECHA TÉRMINO TRABAJO DÍA 11 MES 09 AÑO 2022

    INFORMACIÓN LABORAL RD
    HA SIDO EMPLEADO ANTERIORMENTE (ÚLTIMO LUGAR DONDE LABORÓ, SI NO ES UN
    TRABAJO FORMAL, INDICAR NO) SI

    NOMBRE EMPRESA Inversiones Cedeño Mendoza


    DIRECCIÓN EMPRESA Padre abreu # 4 la romana

    TELÉFONO 809-550-7333

    POSICIÓN TRABAJO Encargada de cxp

    NOMBRE COMPLETO SUPERVISOR Melissa Vásquez

    FECHA INICIO DÍA 03 MES 01 AÑO 2019 FECHA


    TÉRMINO (actualmente)DÍA MES AÑO
    CÚALES IDIOMAS HABLA INGLES, ESPAÑOL

    CUALES PAÍSES HA VISITADO EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS EE. UU

    INFORMACIÓN DOS REFERENCIAS PERSONALES (Que no sean familiares


    suyos)
    REFERENCIA No.1 (Obligatorio)
    NOMBRE DE CONTACTO Joan Corporán

    DIRECCIÓN _ Villa San Carlos

    CIUDAD La Romana

    PROVINCIA La Romana

    CÓDIGO POSTAL (SE ENCUENTRA PARTE TRASERA CÉDULA) 22007

    NÚMERO TELÉFONO

    REFERENCIA No.2 (Obligatorio)


    NOMBRE DE CONTACTO Ana Karen Ramírez DIRECCIÓN

    villa san Carlos

    CIUDAD La Romana

    PROVINCIA La Romana

    CÓDIGO POSTAL (SE ENCUENTRA PARTE TRASERA CÉDULA) 22007

    NÚMERO TELÉFONO

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