Resumen Edgar

Fecha de nacimiento: 27 de agosto de 1998
Hospital General Dr. Gustavo Baz Prada
TELLEZ MARQUEZ EDGAR 24-2117

25 años
114/78 mmHg 36.6 °C 78 lpm 19 rpm 45 kg 1.63 mts
RESUMEN MÉDICO
P. Conforme la acción esencial para la seguridad del paciente [AESP] número 1 se identifica paciente de nombre Tellez Marquez Edgar con
23 de mayo de 2024 a las fecha de nacimiento 27 de Agosto de 1998, masculino de 25 años, el cual cursa su día 52 de estancia intrahospitalaria con los siguientes
10:00 Horas diagnósticos:
● LESIÓN HEPÁTICA GRADO IV + LESIÓN ESPLÉNICA GRADO III + DESPULIMIENTO DE SEROSA DEL COLON DE ÁNGULO HEPÁTICO +
APENDICITIS REACTIVA [02.04.24]
● HEMONEUMOTÓRAX DERECHO RESUELTO
● CHOQUE HIPOVOLÉMICO GRADO 3 SECUNDARIO A DEHISCENCIA DE RAFIA HEPÁTICA + HEMOPERITONEO (1,300cc) Y BILIOPERITONEO
(200 cc) EN TRATAMIENTO [12.04.24]
● LESIÓN HEPÁTICA GRADO IV + HEMOPERITONEO RESUELTO [16.04.24]
● NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD (19.04.2024)
● FÍSTULA BILIAR POSTRAUMÁTICA TRATADA MEDIANTE RECAMBIO DE SISTEMA ABTHERA + LAVADO Y SECADO DE CAVIDAD [23.04.24]
● FÍSTULA BILIAR POSTRAUMÁTICA EN TRATAMIENTO [30.04.24]
● FUGA BILIAR DE CONDUCTO INTRAHEPÁTICO IZQUIERDO DE BAJO GRADO(08.05.24)
● ABDOMEN HOSTIL BJORK IV (10.05.24)
Durante su estancia intrahospitalaria el dia 14 de Mayo, paciente presentó disminución considerable del gasto a través del sistema de
succión artesanal tipo Abthera, reportando debidos de características biliares, se encontraba tolerando la vía oral, canalizando gases, sin
datos de abdomen agudo, el dia 15 de Mayo del 2024 se reportó a través del sistema de succión un gasto de 120 cc en 24 horas de
características biliares lo que se consideró como un aumento con respecto al día previo (55c), así como detectando fluctuaciones en el
sistema de succión, el dia 16 de Mayo del 2024 se recaba hemocultivo el cual reporta ochrobactrum anthropi sensible a amikacina,
gentamicina, tobramicina y levofloxacino, el dia 17 de Mayo del 2024 se encuentra programado para retiro de sistema abthera, se realiza
retiro de sistema abthera de presión negativa + colocación de bolsa de bogotá, con los hallazgos de abdomen congelado con 40 cc de
material biliar, con diagnósticos post quirúrgicos de Fístula Biliar + Abdomen hostil Bjork IV, el dia 18 de Mayo del 2024 paciente el cual se
encontro clinica y hemodinamicamente estable sin datos de irritacion peritoneal, y se reporto un exudado escaso a traves del vertice de la
bolsa de bogota, el dia 19 de Mayo del 2024 paciente l cual se encuentra clinica y hemodinamicamente estable sin datos de irritacion
peritoneal sin embargo no se encuentra exento de reintervencion quirurgica.
S. Actualmente el paciente se refiere asintomático.
O. Previo lavado de manos según la AESP número 5 reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención de la salud, se explora
paciente consciente, orientado, con adecuado estado de hidratación de piel y mucosas, craneofacial sin compromiso, pupilas isometricas,
normoreflexicas, reactivas a la luz, narinas permeables, mucosa oral hidratada, cuello cilíndrico, sin adenopatías palpables, tráquea central
y desplazable, tórax normolíneo, adecuada mecánica ventilatoria, murmullo vesicular conservado, precordio rítmico, adecuado tono, sin
agregados, abdomen plano, con presencia de herida quirúrgica en línea media supra e infraumbilical abierta, con exposición de asas
intestinales peritonizadas en bloque , la cual se encuentra drenando por gravedad a través de vértice inferior, exudado escaso de
caracteristicas biliares, sin presencia de dolor a la palpación, genitales de acuerdo a edad y sexo, extremidades superiores e inferiores
hiportróficas, íntegras, con arcos de movilidad conservados, con llenado capilar de 2 segundos.
Se recaban laboratorios del 22 de mayo de 2024 reportando: GLU 127.8, BUN 7, UREA 15, CR 0.65, COL 96, TRG 79, PT 6.9, ALB 4.3,
GLOBULINAS 2.6, BT 0.51, BD 0.26, BI 0.24, TGO 16, TGP 26, CA 9.66, P 5.4, MG 2, NA 140, K 4.05, CL 106.3, AMILASA 46, LIPASA 30, LEU
10.6, NEU 5.8, HB 9.4, HTO 30.8, PLAQ 734.
A. Masculino de la tercera década de la vida, clínica y hemodinámicamente estable, con signos vitales dentro de parámetros normales en
las últimas 24 horas, reportando una uresis en 24 horas de 1050 cc en 24 horas lo cual corresponde a un gasto urinario de 0.97 ml/kg/h el
cual se encuentra dentro de rangos normales, sin datos de abdomen agudo que requiera intervención quirúrgica. Con abdomen abierto el
cuenta con débito biliar moderado esto proveniente de fístula biliar . Ingresos totales de 2830.4cc, egresos totales de 2384cc, presentando
el día de hoy balance positivo de 446.4cc, sin datos de sobrecarga hídrica ni deshidratación.
P: Dieta hiperproteica de 1,500 kcal, dieta polimerica, fluidoterapia de sostén, antibioticoterapia a base de fluoroquinolona en su día 13 de
14 contemplados, analgesia horaria, tromboprofilaxis farmacológica, cuidados de herida quirúrgica, reposición de pérdidas con solución
Hartmann 1:1. Continúa en vigilancia de datos de infección sistémica, así como cuantificación de débito de la herida. En espera de
respuesta de referencia al servicio de cirugía hepatopancreatobiliar para valorar tratamiento de fuga biliar crónica la cual no tiene
disminución del débito. Pronóstico reservado a evolución, no exento de complicaciones, manejo acorde a recursos disponibles en la unidad
y a guías internacionales, pronóstico reservado a evolución, no exento de complicaciones.
Dr. Guidos Gil Jose Cesar 11567975| R1CG Gonzalez Padilla Alberto Daniel

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