Banmedica Fun Adecuación 2024

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FORMULARIO UNICO DE NOTIFICACION

COPIA AFILIADO FOLIO 26996240 -99

SECCION A - TIPO DE NOTIFICACION ISAPRE


Nº DE CONTRATO TIPO COTIZANTE
1. Suscripción de Contrato. 5. Cambio de Fecha para contabilizar los 8. Modificación de cotización pactada. 1 COTIZANTE TITULAR
2. Término de contrato por parte de la periodos anuales. 9. Cambio de Plan. 99663195 1
2 BENEFICIARIO COTIZANTE
ISAPRE. 6. Variación de precio por cambio de tramo 3 MUERTE TITULAR
3. Situaciones Especiales. de edad.
4. Sustitución, adición, o eliminación de 7. Modificación de tipo de beneficiario y/o 38 SERIE DE CONTRATO AA
Empleador. Cambio de situación laboral rectificación e incorporación de antecedentes TIPO DE NOTIFICACION
beneficiario. del beneficiario.

SECCION B - ANTECEDENTES DEL COTIZANTE Y SU GRUPO FAMILIAR

13977369 - 1 wgonzalezvillalon@gmail.com
Nº DE CEDULA DE IDENTIDAD (RUN) CORREO ELECTRONICO

GONZÁLEZ VILLALÓN WALDO ENRIQUE


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Manuel antonio mata 1118


CALLE NUMERO DEPTO BLOCK VILLA O POBLACION CASILLA

ILLAPEL ILLAPEL 4
COMUNA CIUDAD REGION TELEFONO TELEFONO CELULAR CORREO
1. DOMICILIO D. DEPENDIENTE Sexo
FECHA 17 02 1976 ENVIO DE 2. EMPLEADOR TIPO DE D I. INDEPENDIENTE 1 M M.MASC
NAC. DOCUMENTACION 3. CASILLA TRABAJADOR P. PENSIONADO F.FEM
V. VOLUNTARIO INSTITUCION DE SALUD ANTERIOR A.F.P. O INST. DE PREVISION
DIA MES AÑO TOTAL BENEFICIARIOS
IDENTIFICACION DE LOS BENEFICIARIOS
COD. FECHA DE NACIMIENTO TIPO COD
Nº MOV. RUT BENEFICIARIO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DIA MES AÑO SEXO BENEF. RELAC.

CODIGO DE MOV.01. ENTRA SEXO TIPO BENEFICIARIO CODIGO RELACION 01.CONYUGUE 04.HIJO
02. SALE M.MASCULINO 01.FAMILIAR BENEFICIARIO 02.PADRE 05.OTROS
03. MODIFICA F.FEMENINO 02.CARGA MEDICA 03.MADRE 06.CONVIVIENTE CIVIL

SECCION C - ANTECEDENTES DEL EMPLEADOR O ENTIDAD ENCARGADA DEL PAGO O PENSION

INGENIERIA CIVIL VICENTE S.A.


RAZON SOCIAL
93546000
RUT
- K

MARCHANT PEREIRA 221 P. 10


CALLE NUMERO DEPTO BLOCK VILLA O POBLACION

PROVIDENCIA SANTIAGO 13 2090137


COMUNA CIUDAD REGION TELEFONO TELEFONO CELULAR
Nº DE ENTIDADES S. SUSTITUYE
1 ENCARGADAS DEL PAGO MODIFICACION A. ADICIONA FAX CORREO ELECTRONICO
E. ELIMINA

SECCION D - ANTECEDENTES DEL CONTRATO


FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACION PACTADA (MONTOS Y MODALIDAD)

TOTAL COTIZACION PACTADA

COMPENSACION POSITIVA
=

+
2,676 1
M
+
M

RUN AFILIADO ASOCIADO A LA


-
(M) MODALIDAD DE PAGO
COMPENSACION
1 U.F

-
COMPENSACION NEGATIVA -
2 PESOS
COTIZACION OTRO(S) EMPLEADOR(ES) - 3 7%
RUN BENEFICIARO CON APORTE

-
M
COTIZACION TOTAL A PAGAR 2,676 1
POR EMPLEADOR, COTIZANTE O ENTIDAD +
Nº DE INSCRIPCION (SOLO PENSIONADOS) RUT OTRO EMPLEADOR ASOCIADO AL
ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSION PAGO DE LA COTIZACION PACTADA

INICIO DE VIGENCIA DE BENEFICIOS COTIZACION A DESCONTAR A CONTRATO ANUALIDAD RENUNCIA ANEXO RENUNCIA EXCEDENTES FECHA DE TERMINO CONTRATO TIPO DE
MES INCLUIDO DE LA REMUNERACION DE MES EXCEDENTE SEGURO MUERTE TITULAR PLAN
1 SI I INDIVIDUAL
04 2024 03 2024 06 2 2 NO I G GRUPAL
C INDIVIDUAL
MES ANO MES ANO COMPENSADO

DESCOMPOSICION DE LA COTIZACION PACTADA CODIGO DE PLAN DE SALUD IDENTIFICADOR DEL PLAN DE SALUD
PRECIO BASE PLAN FACTOR GRUPO FAMILIAR PRECIO DEL PLAN COMPLEMENTARIO
M BNCISA1851 Salud Clasico Reg. Norte Integ
1,349 X 1,2 = 1,619 1
RENTA IMPONIBLE 1100000
VALOR UF EDAD > ó = 2 AÑOS Y < 65 + 0,045 1
EQUIVALENCIA EN PESOS DEL PRECIO DEL PLAN $59.800
PRECIO GES + 0,602 1 A LA FECHA DE SUSCRIPCION DEL CONTRATO

PRECIO CAEC + VIGENCIA ANTICIPADA

MES AÑO
PRECIO BENEF. ADICIONALES + 0,41 1
OBSERVACIONES

2,676 1 NEF
TOTAL COTIZACION PACTADA +

SECCION E - ANTECEDENTES DE LA ISAPRE

3202 RAÚL CÁRCAMO PÉREZ 9553832 - 0

CENTRO COSTO FIRMA AGENTE DE VENTAS NOMBRE AGENTE DE VENTAS RUN AGENTE DE VENTAS

FIRMA, FECHA HABILITADO ISAPRE FIRMA, FECHA COTIZANTE FIRMA, FECHA HABILITADO, EMPLEADOR, AFP, INST. DE PREVISION

29/02/2024 / / / /
DIA MES AÑO DIA MES AÑO DIA MES AÑO

SR. EMPLEADOR, ESTE DOCUMENTO NO REGISTRARA LA FIRMA DE SU TRABAJADOR EN EL EVENTO DE OPERAR LA ACEPTACION TACITA DE LA ADECUACION CONTRACTUAL PROPUESTA POR LA ISAPRE Y EN OTRAS
SITUACIONES PREVISTAS EN LA NORMATIVA VIGENTE
“NOTAS EXPLICATIVAS DEL LLENADO DEL FUN”

a) Precio Base Plan: Es el precio asignado por la Isapre a cada plan de salud complementario.
b) Factor Grupo Familiar: Corresponde a la suma de factores etáreos asignado al afiliado y sus beneficiarios, de conformidad a la respectiva
tabla de factores del plan de salud.
c) Precio del Plan Complementario (Monto y Modalidad): Corresponde al precio total a pagar por el plan de salud complementario y se
obtiene de la multiplicación del precio base del plan de salud por el factor del grupo familiar. En el caso de planes grupales cuyo precio
sea un porcentaje equivalente a la cotización legal de salud, se deberá indicar el monto y su modalidad, esto es 7%.
d) Precio GES: Precio que la Isapre cobra por las Garantías Explícitas en Salud correspondiente al valor total del grupo familiar.
e) Precio CAEC: Corresponde al precio que cobra la Isapre por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas otorgada al afiliado
y sus beneficiarios.
Este campo sólo deberá completarse cuando el precio de la CAEC no esté incluído en el precio base del plan de salud
complementario.
f) Precio Beneficio Adicional: Corresponde al precio del o los beneficios adicionales contratados por el afiliado.
g) Total Cotización Pactada: Corresponde al monto total pactado y que está conformado por la suma del precio del plan de salud
complementario, el precio GES, el precio CAEC y el precio de los Beneficios Adicionales. La expresión de este monto podrá combinar
modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $). Lo anterior, cuando los precios asignados a la GES, CAEC y Beneficio
Adicional, se encuentren en una expresión monetaria distinta al precio del plan de salud complementario.
h) Compensación Positiva: Monto que aporta el cotizante que suscribe este FUN para financiar la cotización pactada por el Afiliado
asociado a la Compensación.
i) Compensación Negativa: Monto que recibe el cotizante que suscribe este FUN por parte del Afiliado asociado a la Compensación, para
financiar la cotización pactada.
j) Cotización otro(s) Empleador(es): Refleja el monto por concepto de cotización que entera uno o más empleadores distintos del
identificado en este FUN . Este valor deberá presentarse siempre con signo negativo, dado que debe descontarse del total de la
cotización pactada.
k) Cotización Total a Pagar: Corresponde al monto que debe descontar el empleador o la entidad encargada del pago de la pensión,
cotizante independiente o cotizante voluntario, registrado en este FUN. Este monto debe reflejar la compensación, si la hubiere, que se
agrega o se descuenta para el pago de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada,
cuando existe más de una entidad encargada del pago de la cotización y/o se está recibiendo la compensación de otro afiliado; o mayor
a la cotización pactada, cuando se está compensando otro contrato. La expresión de este total a pagar podrá combinar modalidades (7%
+ UF) y unidades monetarias (UF + $).
l) RUN Afiliado asociado a la Compensación: Se debe indicar al RUN de la persona cuya cotización pactada se está compensando, o bien,
que compensa la cotización pactada del afiliado que suscribe este FUN.
m) RUT otro Empleador asociado al pago de la cotización pactada: Se debe indicar el RUT del otro empleador que entera parte de la
cotización pactada por el afiliado.

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