Formulario Unico Notificación

SECCION A: TIPOS DE NOTIFICACION FOLIO N° 354436440 - 78

1. Suscripción de Contrato. 5. Cambio de Fecha para contabilizar los periodos anuales.
2. Término de Contrato por parte de la Isapre. 6. Variación del Precio por cambio del tramo de edad.
TIPOS DE NOTIFICACION 8 9
3. Situaciones Especiales. 7. Modificación de tipo de beneficiario y/o rectificación e
4. Sustitución, adición o eliminación de Empleador, incorporación de antecedentes del beneficiario. 1 Cotizante Titular
Cambio de situación laboral o previsional del cotizante. 8. Modificación de la cotización pactada. TIPOS DE COTIZANTE 1 2 Beneficiario Cotizante
9. Cambio de Plan.

SECCION B: ANTECEDENTES DEL COTIZANTE Y SU GRUPO FAMILIAR Nº Cédula de Identidad (RUT) 14501426 - 3

HSU . HUNG 152 CHILE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Codigo País Nombre Pais
CHILOE 1680 8360756
Calle Número Depto. / Block / Sector / Villa / Población Casilla
SANTIAGO SANTIAGO 13 2-25511043 9-99519820 9-99519820
Comuna Ciudad Región Teléfono Comercial Teléfono Celular Teléfono Particular Teléfono Contacto
Cod
1999 SIN A.F.P. Act.
2 EMPRESARIO jyc@jyc.hiisp.com
Nombre A.F.P. o Inst. de Previsión Nº Inscripción (Pensionados INP) Laboral Descripción Act. Laboral Correo Electrónico Particular 1
1
Correo Electrónico Particular 2 Correo Electrónico Comercial Total Beneficiarios
1. Soltero
D = Dependiente
999 FONASA P I = Independiente
Fecha 21/11/1951 1 2. Casado F
M = Masculino
3. Viudo F = Femenino
Institución de Salud Anterior Tipo Afiliado P = Pensionado Nac. Día Mes Año Estado Civil 4. Divorciado Sexo
V = Voluntario
5. Conviviente Civil

FECHA NAC. CODIGO DE MOVIMIENTO

COD. CEDULA IDENT. Nacionalidad TIPO COD.
ITEM APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SEXO 1. Entra
MOV. BENEFICIARIO Cod. País Nombre País Dia Mes Año BEN. REL.
2. Sale
1 3. Modifica
2 TIPO DE BENEFICIARIO
1. Carga Legal
3
2. Carga Médica
4 CODIGO DE RELACION
5 1. Cónyuge
6 2. Padre
3. Madre
7
4. Hijos
8 5. Otros
9 6. Conviviente Civil
10

SECCION C: ANTECEDENTES DEL EMPLEADOR O ENTIDAD ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSION (Dirección de Cobranza en caso de Cotizante Independiente o Voluntario)

96812960-0 PENTA VIDA COMPANIA DE SEGUROS VIDA S A 2-25204400 2-20000000

R.U.T Nombre o Razón Social Teléfono Comercial Teléfono / Fax
HENDAYA 60 PISO 7 7550188
Calle Número Depto. / Block / Sector / Villa / Población Casilla
LAS CONDES SANTIAGO 13 COMPENSACIONYBENEFICIOS@PENTAVIDA.C
Comuna Ciudad Región Correo Electrónico 1 Correo Electrónico 2
S = Sustituye Nº Entidades
999 OTROS 2
A = Adición encargadas del
Cód. Act. Ec. Descripción Act. Económica Mod. E = Elimina R.U.T. Empleador a eliminar o sustituir pago de cotizaciones

SECCION D : ANTECEDENTES DEL CONTRATO NUMERO DE CONTRATO 2904546 XB

Valor Base Ges. 0.740 Número Grupal Nombre Grupal
FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACION PACTADA (Monto y Modalidad)
Total Cotización Pactada 8.780 UF RUT Afiliado asociado a la Compensación -
Compensación Positiva + 0.000 UF FUN Asociado a la Compensación
Compensación Negativa - 0.000 UF
RUT otro Empleador asociado al
Cotización otro(s) Empleador(es) - 8.427 UF 14501426 - 3
pago de la cotización pactada.
COTIZACIÓN TOTAL A PAGAR RUT otro Empleador asociado al -
Por Empleador, Cotizante o Entidad encargada del = 0.353 UF pago de la cotización pactada.
pago de la pensión
I. Individual
Cotización a descontar a partir 08/2024 Inicio de Vigencia de Beneficios (mes incluido) 09/2024 I
Tipo Plan G. Grupal
de Remuneración/Pensión de Mes Año Mes Año C. Individual Compensado

Anualidad 1.SI
DESCOMPOSICION DE LA COTIZACION PACTADA 06 Renuncia Excedentes 2
2.NO
Precio Base Plan Factor Grupo Familiar Precio Plan Complementario (Monto y Modalidad)
MES
3.35 * 2.40 = 8.04 UF Renta Imponible $ 200,000
Valor UF edad> ó = 2 años y <65 + 0.000 UF Arancel Asociado al Plan ISAPRE CRUZ BLANCA -31
Precio GES + 0.740 UF Identificación del Plan PCBO60A324
Precio CAEC + 0.000 UF Equivalencia en pesos del Precio del Plan $ 329,881
0.00 UF a la fecha de Suscripción del Contrato
Precio Beneficio Adicional +
TOTAL COTIZACION PACTADA = 8.780 UF
SECCION E: DE LA ISAPRE Nombre Agente Venta SARA IBSIA ESPINOZA SOTO R.U.T 15217639-2
INES CECILIA ESPINOZA ARAVENA * 1 = PAC ** S = SI
BENEFICIOS ADICIONALES
2 = PAT N = NO
Nº Mandato Producto Total Valor U.F.
Agencia * Via de Pago Indep. y Voluntario
GM64 0.00
**Depósito en cuenta para pagos futuros

Firma Agente de Ventas

Firma Habilitado Isapre Firma Cotizante Firma Hab. Empleador, AFP o Inst. Previsional
Huella Cotizante
Fecha 17/07/2024 Fecha 17/07/2024 Fecha

“NOTA: Sr. Empleador, en caso que la adecuación sea aceptada tácitamente por el afiliado, este documento no registrará la firma de su trabajador.”
Sección A: Constancia de contratación y entrega de documentos
Con fecha 17/07/2024 entre don HUNG HSU . y la Isapre Cruz Blanca S.A.,representado por su Gerente Operaciones, doña YAXENIA JACQUELINE LARA SEPULVEDA y su Gerente
Legal doña ANA MARIA VERGARA RUIZ , se ha celebrado un contrato de salud previsional de plazo indefinido, conviniendo las prestaciones y beneficios incluidos, así como la forma,
modalidad y condiciones para el otorgamiento conforme a lo establecido en el artículo 189 y demás disposiciones pertinentes del DFL N°1 de, 2005, de Salud y las instrucciones de la
Superintendencia.
Son parte integrante del Contrato de Salud los documentos que a continuación se individualizan y respecto de los cuales se deja constancia a través de este documento, de su entrega
y medio a través del cual ésta se efectuó.

A.1.- Las “Condiciones Tipo” comprenden los siguientes documentos uniformes regulados y/o aprobados por la Superintendencia:
1.- Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud. 2.- Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
3.- Condiciones Particulares Plan Preventivo de Isapres. 4.- Condiciones para Acceder a la Cobertura de las Garantías Explícitas en Salud
Las partes dejan constancia que las “Condiciones Tipo” se han entregado al afiliado, en este acto, en la modalidad que se indica a continuación:
Tarje el casillero que corresponda: CD Papel E-mail X Escriba su e-mail: jyc@jyc.hiisp.com
Las “Condiciones Tipo” se encuentran disponibles para usted en cualquier oficina comercial de la Isapre y, además, se encuentran en la página web de laIsapre y en la página web de la
Superintendencia de Salud.
A.2.- Otros documentos del contrato de salud que se entregan en este acto, en formato papel:
5.- Plan de Salud X
6.- Selección de Prestaciones Valorizadas del Plan X
7.- Formulario Único de Notificación (FUN) X
8.- Declaración de Salud X FIRMA COTIZANTE
NOTA IMPORTANTE: Sr. Cotizante firme esta constancia solo si recibió los documentos contractuales de acuerdo a la forma elegida por Ud.

Sección B: Constancia de Impedimento de notificación del FUN

CAUSALES QUE IMPIDEN LA NOTIFICACIÓN
A) RECHAZO POR EL EMPLEADOR B) EMPLEADOR NO ES HABIDO
DESAFILIADO
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR ERRONEA
EMPLEADOR SE NIEGA A NOTIFICAR
FALTA FIRMA COTIZANTE
FINIQUITO. Indicar fecha del Finiquito: ( / / )
FIRMO OTRO FUN
FUERA DE PLAZO
NO ES TRABAJADOR DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL ERRONEA
OTRO
Sección C: Constancia Aceptación Notificación FUN
Certifico haber recibido copia Empleador
FUN Nº (Verde)
EMPRESA

Nombre del Encargado (Empleador):

RUT:
Fecha: Firma Habilitado Empleador

Empresa Notificadora:
RUT Empresa Notificadora:
Nombre Notificador:
RUT:
Fecha: Firma Notificador
Sección D: Notas Explicativas del llenado del FUN
a) Precio Base Plan: Es el precio asignado por la Isapre a cada plan de salud complementario.
b) Factor Grupo Familiar: Corresponde a la suma de factores asignado al afiliado y a sus beneficiarios, de conformidad a la respectiva tabla de factores del plan de salud.
c) Precio Plan Complementario (Monto y Modalidad): Corresponde al precio total a pagar por el plan de salud complementario y se obtiene de la multiplicación del precio base
del plan de salud por el factor del grupo familiar. En el caso de planes grupales cuyo precio sea un porcentaje equivalente a la cotización legal de salud, se deberá indicar el monto y
su modalidad, esto es 7%.
d) Precio GES: Precio que la Isapre cobra por las Garantías Explícitas en Salud correspondiente al valor total del grupo familiar.
e) Precio CAEC: Corresponde al precio que cobra la Isapre por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas otorgada al afiliado y sus beneficiarios. Este campo sólo
deberá completarse cuando el precio de la CAEC no esté incluido en el precio base del plan de salud complementario.
f) Precio Beneficio Adicional: Corresponde al precio del o los beneficios adicionales contratados por el afiliado.
g) Total Cotización Pactada: Corresponde al monto total pactado y que está conformado por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio GES, el precio CAEC y
el precio de los Beneficios Adicionales. La expresión de este monto podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $). Lo anterior, cuando los precios
asignados a la GES, CAEC y Beneficio Adicional, se encuentren en una expresión monetaria distinta al precio del plan de salud complementario.
h) Compensación Positiva: Monto que aporta el cotizante que suscribe este FUN para financiar la cotización pactada por el Afiliado asociado a la Compensación.
i) Compensación Negativa: Monto que recibe el cotizante que suscribe este FUN por parte del Afiliado asociado a la Compensación para financiar la cotización pactada.
j) Cotización otro (s) Empleador (es): Refleja el monto por concepto de cotización que entera uno o más empleadores distintos del identificado en este FUN. Este valor deberá
presentarse siempre con signo negativo, dado que debe descontarse del total de la cotización pactada.
k) Cotización Total a Pagar: Corresponde al monto que debe descontar el empleador o la entidad encargada del pago de la pensión, cotizante independiente o cotizante voluntario,
registrado en este FUN. Este monto debe reflejar la compensación, si la hubiere, que se agrega o se descuenta para el pago de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser
menor al total de la cotización pactada, cuando existe más de una entidad encargada del pago de la cotización y/o se está recibiendo la compensación de otro afiliado; o mayor a la
cotización pactada, cuando se está compensando otro contrato. La expresión de este total a pagar podrá combinar modalidades (7%+UF) y unidades monetarias (UF+ $).
l) RUT Afiliado asociado a la Compensación: Se debe indicar el RUT de la persona cuya cotización pactada se está compensado, o bien, que compensa la cotización pactada del
afiliado que suscribe este FUN.
m) RUT otro Empleador asociado al pago de la cotización pactada: Se debe indicar el RUT del otro empleador que entera parte de la cotización pactada por el afiliado.