Prefactura 244609

INFORME MEDICO OCUPACIONAL Fecha de Examen 20/07/2023

NOMBRE COMPLETO : FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE TIPO DE EXAMEN

DOC. DE IDENTIDAD : 43200845 Preocupacional X

PUESTO DE TRABAJO : RESIDENTE DE OBRA
COMPAÑIA : ALERCOGE S.A.C.
ALERGIAS : NIEGA
ANTECEDENTES PERS. : NIEGA
MED. OCUPACIONAL : DR. RENSO LOPEZ LIÑAN

DATOS ANTROPOMETRICOS Edad Peso (Kg) Talla (cm) IMC PA P. Abdominal (cm) F.C. F.R. Temp. SPO2
Y FUNCIONES VITALES
37 79.000 1.57 32.0 100/60 89.00 71 20 36.5 96 %

EXAMENES AUXILIARES EXAMENES DE LABORATORIO

EVALUACION MEDICA ADULTO NORMAL A LA ECTOSCOPIA HGB HEMOGLOBINA 14.9000 g/dl
TEST DE ALTURA ESTRUCTURAL (1.80 APTO HCT HEMATOCRITO 45.0000 %
AUDIOMETRIA NORMAL PLT PLAQUETAS 250.0000 x10^3/ul
TORAX F (1 P) - (RAYOS X) NORMAL GRUPO SANGUINEO ABO Y FACTOR RH "O" POSITIVO ml
ESPIROMETRIA POSIBLE RESTRICCIÓN: LIGERA TRIGLICERIDOS 125.0000 mg/dl
CONSULTA PSICOLOGIA APTO COLESTEROL - TOTAL 156.0000 mg/dl
MUSCULOESQUELETICO OSTEOMUSCULAR NORMAL GLUCOSA 90.0000 mg/dl
CONSULTA OFTALMOLOGIA AMETROPIA CON LENTES SUFICIENTES

DIAGNOSTICOS MEDICOS CIE 10

EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL Z10.0
TRASTORNO DE LA REFRACCION. NO ESPECIFICADO H52.7
DEFICIENCIA DE LA VISION CROMATICA H53.5
OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS E66.0
PIE CAVUS Q66.7
RESULTADOS ANORMALES EN ESTUDIOS FUNCIONALES DEL PULMON R94.2

RECOMENDACIONES (Controles Médicos)

CONTROL POR OFTALMOLOGÍA PARA USO DE LENTES CORRECTORES
NO TRABAJAR CON CÓDIGOS DE COLORES
CONTROL NUTRICIONAL, DIETA HIPOCALÓRICA Y ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA
CONTROL ORTOPEDICO
CONTROL POR ESPIROMETRÍA EN 06 MESES

APTITUD MEDICA: APTO CON RESTRICCIONES

Fecha de Atención: 20/07/2023 Prefactura 244609 FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE CERTIFICA
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL
CERTIFICA que el(la) Sr.(a):

APELLIDOS Y NOMBRES : FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE

DOC. DE IDENTIDAD : 43200845 EDAD 37 AÑOS GENERO MA

PUESTO QUE POSTULA U OCUPA : RESIDENTE DE OBRA

EMPRESA : ALERCOGE S.A.C.

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh : "O" POSITIVO

ALERGIAS : NIEGA

CONCLUSIONES:
no laborar en altura estructural hasta bajar de peso, al menso 3 kg el primer
APTO (para el puesto que trabaja o postula) mes
uso de lentes correctores
no laborar en actividades que requieran discriminacion de colores

APTO CON RESTRICCION (para el puesto que trabaja o postula) x

NO APTO (para el puesto que trabaja o postula)

RECOMENDACIONES

CONTROL POR OFTALMOLOGÍA PARA USO DE LENTES CORRECTORES

NO TRABAJAR CON CÓDIGOS DE COLORES
CONTROL NUTRICIONAL, DIETA HIPOCALÓRICA Y ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA
CONTROL ORTOPEDICO
CONTROL POR ESPIROMETRÍA EN 06 MESES

Fecha de Atención: 20/07/2023 Prefactura 244609 FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE CERTIFICA
 DOCUMENTO TECNICO
PROTOCOLOS DE EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES Y GUIAS
DE DIAGNOSTICO DE LOS EXAMENES MEDICOS
OBLIGATORIOS POR ACTIVIDAD
Anexo No. 02
Ficha Médico Ocupacional Prefactura: 244609
No. de Ficha Médica 0099706 Fecha Día 20 Mes 07 Año 2023
Tipo de Evaluación Pre Ocupacional X Periódica Retiro Otros
Lugar del Exámen Departamento LORETO Provincia MAYNAS Distrito IQUITOS
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social ALERCOGE S.A.C.
Actividad Económica CONTRUCTORA
Lugar de Trabajo
Ubicación Departamento LORETO Provincia MAYNAS Distrito IQUITOS
Puesto al que Postula (Solo Pre Ocupacional) RESIDENTE DE OBRA
II. FILIACION DEL TRABAJADOR
Apellidos y Nombres FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE
Fecha de Nacimiento Día 23 Mes 09 Año 1985
Edad 37
Documento de Identidad (Carnet de Extranjería, DNI, Pasaporte) 43200845
Domicilio Fiscal
Avenida, Calle, Jirón, Pasaje HOTEL VS IQUITOS
Número/Departamento/Jirón/Interior Urbanización
Distrito IQUITOS Provincia MAYNAS Departamento LORETO
Residencia en Lugar de Trabajo SI NO Tiempo de Residencia en Lugar de Trabajo Años
ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO
Correo Electrónico Teléfono 996581189
Estado Civil CASADO (A) Grado de Instrucción SUPERIOR
No. Total de Hijos Vivos 1 No. dependientes 0
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Empresa Area de Trabajo Ocupacion Fecha Tiempo Exposición Ocupacional EPP
IDER ANDINA PROYECTO OBRAS SUP. OBRA CIVIL I 2019 FISICO ERGONOMICO SI
F 2023 PSICOLOGICO
I
F
I
F
I
F
I
F
IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Alergias SI NO X Diabetes SI NO X TBC SI NO X Hepatitis B SI NO X
Asma SI NO X HTA SI NO X ITS SI NO X Tifoidea SI NO X
Bronquitis SI NO X Neoplasia SI NO X Convuls. SI NO X Otros
Quemaduras SI NO X Cirugías SI NO X Intoxicaciones SI NO X
Observaciones: PSORIASIS

Hábitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia

Alcohol SI X NO Cerveza X Otros Mucho Poco X Nada Nunca Ocasional X Frecuente
Tabaco SI NO X Cigarros Otros Mucho Poco Nada X Nunca X Ocasional Frecuente
Drogas SI NO X Mucho Poco Nada X Nunca X Ocasional Frecuente
Medicamentos SI NO X Mucho Poco Nada X Nunca X Ocasional Frecuente

Firma del Paciente (Con la cual declara que la

Huella Digital Nombre, Firma y Sello de Médico Evaluador
Información declarada es veraz)
Protocolo: EMPRESAS - ALERCOGE S.A.C.
 DOCUMENTO TECNICO
PROTOCOLOS DE EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES Y GUIAS
DE DIAGNOSTICO DE LOS EXAMENES MEDICOS
OBLIGATORIOS POR ACTIVIDAD

Prefactura: 244609
V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Padre V X F APS Madre V X F APS Hermanos V 0 F 0
Esposo(a) V X F APS Hijos Vivos S X No. 1 Hijos Fallecidos S No.
Otras Observaciones

Ausentismo: Enfermedades y Accidentes (Asociados al Trabajo o no)

Enfermedad, Accidente Asociado al Trabajo Año Dias de Descanso
SIN ANTECEDENTES

VI. EVALUACION MEDICA

Anamnesis:
Examen Clínico Talla (m) 1.57 Peso (Kg) 79.000 IMC 32.0 Perimetro Abdominal 89.00 cm
F.Resp. 20 x' F. Cardiaca 71 x' PA 100/60 Temperatura 36.5 °C
SPO2 96 % Otros
Ectoscopia ADULTO NORMAL A LA ECTOSCOPIA
Estado Mental APARENTEMENTE SANO

Sin
Organo o Sistema Hallazgos
Hallazgos

Piel X
Cabello X
Ojos y Anexos X
Agudeza Visual OD OI Con Correctores OD OI
Fondo de Ojo Vision de Colores
Vision de Profundidad
Oidos X
Nariz X
Boca X
Laringe X
Cuello X
Aparato Respiratorio X
Aparato Cardiovasc. X
Aparato Digestivo X
Aparato Genitourinario X
Locomotor X
Marcha X
Columna X
Miembros Superiores X
Miembros Inferiores X
Sistema Linfático X
Sistema Nervioso X

Firma del Paciente (Con la cual declara que la

Huella Digital Nombre, Firma y Sello de Médico Evaluador
Información declarada es veraz)
Protocolo: EMPRESAS - ALERCOGE S.A.C.
 DOCUMENTO TECNICO
PROTOCOLOS DE EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES Y GUIAS
DE DIAGNOSTICO DE LOS EXAMENES MEDICOS
OBLIGATORIOS POR ACTIVIDAD

Prefactura: 244609
VII. Conclusión de Evaluación Psicológica
Apto X No Apto

VIII. Conclusiones Radiológicas

Normal X Anormal

IX. Hallazgos Patológicos de Laboratorio

SIN ALTERACIONES

X. Conclusión Audiométrica
Normal X Anormal

XI. Conclusión de Espirometría

Normal Anormal X POSIBLE RESTRICCIÓN: LIGERA
XII. Otros
EKG CARDIOLOGIA ODONTOLOGIA

EX. ERGOMETRICO EV. OSTEOMUS. PIE CAVUS

OFTALMOLOGIA AMETROPIA CON LENTES SUFICIENTES ECOGRAFIA

AMETROPIA CORREGIDA A/O: 20/20 / TASHIHARA EN ROJO Y VERDE (
XIII. Diagnóstico Médico Ocupacional CIE - 10
EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL D Z10.0
TRASTORNO DE LA REFRACCION. NO ESPECIFICADO D H52.7
DEFICIENCIA DE LA VISION CROMATICA D H53.5
OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS D E66.0
PIE CAVUS Q66.7
RESULTADOS ANORMALES EN ESTUDIOS FUNCIONALES DEL PULMON R94.2

APTO APTO CON RESTRICCIONES X NO APTO

XIV. Recomendaciones CONTROL POR OFTALMOLOGÍA PARA USO DE LENTES CORRECTORES, NO TRABAJAR CON CÓDIGOS DE COLORES
CONTROL NUTRICIONAL, DIETA HIPOCALÓRICA Y ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA, CONTROL ORTOPEDICO

CONTROL POR ESPIROMETRÍA EN 06 MESES,

,
,

Huella Digital Firma del Paciente (Con la cual declara que la Nombre, Firma y Sello de Médico Evaluador
información es veraz

Nombre, Firma y Sello de Médico Auditor

Protocolo: EMPRESAS - ALERCOGE S.A.C.

 EVALUACION MEDICA PARA TRABAJOS EN ALTURA
ESTRUCTURAL MAYOR A 1.8 METROS
APELLIDOS Y NOMBRES FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE DNI 43200845 H.C. 0099706
EMPRESA ALERCOGE S.A.C. SEXO MA EDAD 37
PUESTO DE TRABAJO RESIDENTE DE OBRA TIEMPO DE TRABAJO

FECHA DE EXAMEN 20/07/2023 12:00:00 AM TIPO DE EXAMEN

ANTECEDENTE LABORAL EN ALTURA MAYOR A 1.8 METROS:

SI/NO
Experiencia en altura estructural anteriormente?
SI
Ha tenido problemas con su salud en trabajos de altura?
NO

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

SI/NO OBSERVACIONES SI/NO OBSERVACIONES

Convulsiones, epilepsia NO Diabetes no controlada NO

Cefaleas, migrañas NO HTA no controlada NO

Mareos, vértigos NO Acrofobia/Agorofobia NO

Tec. Moderado - severo NO Asma bronquial n/c NO

Insomnio NO Epoc NO

Enferm. Psiquiatricas NO Medicamentos Psicotrópicos NO

Enferm. Cardiovasculares NO Consumo de drogas NO

Enferm. Oculares NO Alcoholismo NO

Hipoacusia severa NO Otros declarados NO

OBSERVACIONES
EXAMEN FISICO NORMAL/ANORMAL

Visión estereoscópica NORMAL

Sustentación en un pie por 15 seg. NORMAL

Caminar libre sobre recta 3m. (sin desvio) NORMAL

Caminar libre ojos vendados 3m (sin desvio) NORMAL

Caminar libre ojos vendados punta-talon 3m (sin desvio) NORMAL

Limitación de fuerza o movilidad en extremidades NORMAL

Hiperventilación inducida NORMAL

Diadococinesis NORMAL

CONCLUSION APTO

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA FIRMA DEL MEDICO

TODA LA INFORMACION QUE HA PROPORCIONADO EL TRABAJADOR ES VERDADERA,
NO HABIENDO OMITIDO NINGUN DATO EN FORMA VOLUNTARIA
 ANEXO No. 3 - FICHA DE EVALUACION OSTEOMUSCULAR
APELLIDOS Y NOMBRES: FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE FECHA: 20/07/2023

I. ANAMNESIS (PUESTO DE TRABAJO ACTUAL - NO APLICA PARA PREOCUPACIONAL)

PUESTO: ADMINISTRATIVOS OPERARIOS

POSTURA: SEDENTE BIPEDESTACION

POSTURAS FORZADAS?

MOVIMIENTOS REPETITIVOS?

MOVIMIENTO MANUAL DE CARGA

PESO: ENTRE:.............. Kg y .................. Kg

METODO:

¿USUARIO DE PANTALLA DE VISUALIZACION DE DATOS (PVD)?

No. DE HORAS / DIA:.................

DOMINANCIA:

II. EXAMEN FISICO

A. COLUMNA VERTEBRAL
BIPEDESTECION
CURVATURAS NORMAL HALLAZGOS
(+, x) INCREMENTADA DISMINUIDA (Si, No) DORSAL LUMBAR
LORDOSIS CERVICAL ESCOLIOSIS NO NO
CIFOSIS DORSAL

LORDOSIS LUMBAR

MOVILIDAD DOLOR
INFLEXIONES SIN DOLOR AL MOVIMIENTO
COLUMNA FLEXION EXTENSION LATERALES ROTACION
(+, x)
DER IZQ
CERVICAL

LUMBAR

PALPACION

APOFISIS ESPINOZA DOLOROSA NO

CONTRACTURA MUSCULAR NO
DOLOR ESPALDA BAJA NO

MANIOBRAS RADICO/DISCOPATIAS
CIATICO (+/-)
DER -
SIGNO DE LASEGUE
IZQ -
DER -
SIGNO DE BRAGARD
IZQ -
B. EXTREMIDADES SUPERIORES/INFERIORES
PIE SI/NO
MUÑECAS DER NO
(+/-)
CAVO
IZQ NO
DER - DER NO
PLANO
TEST DE PHALEN PALMAS 90°
IZQ - IZQ NO
DER -
TEST DE TINEL (Percutir mediano)
IZQ -

GRADOS: 0,1+,2+
REFLEJOS Descripción de anormalidades si son (+)
(NORMAL), 3+, 4+
DER 3+ POSITIVO A PIE CAVO SIN ALTERACION MOTRIZ
ROTULIANO
IZQ 3+
DER 3+
AQUILEO
IZQ 3+

C. ARTICULACIONES
FUERZA DOLOR
ARTICULACION FLEXION EXTENSION ROT. INT. ROT. EXT. ABDU. DU. /TONO (SI/NO)
DER NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO
HOMBRO
IZQ NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO
DER NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO
CODO
IZQ NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO

DER NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO

MUÑECA
IZQ NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO
DER NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO
CADERA
IZQ NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO

DER NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO

RODILLA
IZQ NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO
DER NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO
TOBILLO
IZQ NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO

CONCLUSION:
OSTEOMUSCULAR NORMAL

III. DIAGNOSTICOS
1. PIE CAVUS Q66.7
2. EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL Z10.0
3.

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA FIRMA DEL MEDICO

 Prefactura 244609

RESULTADOS DE LABORATORIO Fecha de Examen 20/07/2023

PACIENTE FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE EDAD 37

EMPRESA ALERCOGE S.A.C.

HEMOGRAMA AUTOMATIZADO

PARAMETROS RESULTADO RANGO DE REF. UNIDAD

WBC LEUCOCITOS 6.50 ADULTO: 4.00 - 10.00 x10^3/ul

LYM% 33.30 A: 20.0 - 40.0 %

MID% 7.40 1.0 - 15.0 %

GRAN% 59.30 50.0 - 70.0 %

LYM# 2.20 A: 0.8 - 4.00 x10^3/ul

MID# 0.50 0.1 - 1.8 x10^3/ul

GRAN# 3.80 2.0 - 7.8 uL

RBC ERITROCITOS 4.95 H: 4.00 - 5.50 x10^3/ul

HGB HEMOGLOBINA 14.90 H: 12.0 - 16.0 g/dl

HCT HEMATOCRITO 45.00 H: 40.0 - 54.0 %

MCV (VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO) 84.90 A: 80.0 - 100.0 fL

MCH /HEMOGLOBINA CORPUSCULAR 32.30 A: 27.0 - 34.0 pg

MCHC (CONCENTRACION MEDIA HGB) 35.60 A: 32.0 - 36.0 g/dl

RDW-CV (ANISOCITOSIS EN CV) 13.60 G: 11.0 - 16.00 %

RDW-SD (ANISOCITOSIS EN SD) 40.60 G: 35.0 - 56.0 fL

PLT PLAQUETAS 250.00 150 - 450 x10^3/ul

MPV (VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO) 10.20 A: 6.5 - 12.0 fL

PDW (ANISOCITOSIS EN PLAQUETAS) 15.60 A: 15.0-17.0 NE

PCT (PLAQUETOCRITO) 0.16 A: 0.108 - 0.282 %

P-LCR 25.00 13.0 - 43.0 %

INFORMES Y CONTACTO: SALUD OCUPACIONAL

Calle Ricardo Palma N° 838 924 039 769
965 988 191 - 960 408 229 saludlaboral@smgsanjuan.pe
(065) 223542
admision@smgsanjuan.pe
 Prefactura 244609

RESULTADOS DE LABORATORIO Fecha de Examen 20/07/2023

PACIENTE FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE EDAD 37

EMPRESA ALERCOGE S.A.C.

BIOQUIMICA

PARAMETROS RESULTADO RANGO DE REF. UNIDAD

TRIGLICERIDOS
- TRIGLICERIDOS 125.00 AD: 0-150 mg/dl

COLESTEROL - TOTAL
- COLESTEROL 156.00 0-200 mg/dl

GLUCOSA
- GLUCOSA 90.00 ADULTO: 70-110 mg/dl

INFORMES Y CONTACTO: SALUD OCUPACIONAL

Calle Ricardo Palma N° 838 924 039 769
965 988 191 - 960 408 229 saludlaboral@smgsanjuan.pe
(065) 223542
admision@smgsanjuan.pe
 Prefactura 244609

RESULTADOS DE LABORATORIO Fecha de Examen 20/07/2023

PACIENTE FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE EDAD 37

EMPRESA ALERCOGE S.A.C.

HEMATOLOGIA - VARIOS

PARAMETROS RESULTADO RANGO DE REF. UNIDAD

GRUPO SANGUINEO ABO Y FACTOR RH -
- GRUPO SANGUINEO "O" POSITIVO

INFORMES Y CONTACTO: SALUD OCUPACIONAL

Calle Ricardo Palma N° 838 924 039 769
965 988 191 - 960 408 229 saludlaboral@smgsanjuan.pe
(065) 223542
admision@smgsanjuan.pe
 Prefactura 244609

PACIENTE : FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE EDAD 37

EMPRESA : ALERCOGE S.A.C. Fecha de Examen 20/07/2023

AUDIOMETRIA: CUESTIONARIO Y EXAMEN PRE AUDIOMETRICO

ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS actuales SI NO
Consumo de Tabaco X Disminución de la Audición X
Servicio Militar X Dolor de Oidos X
Hobbies con exposición a ruido X Zumbidos X
Exposición laboral a químicos X Mareos X
Infección al Oido X Infección del Oido X
Uso de Ototoxicos X Otra X
OTOSCOPIA: HACE 4 AÑOS TUVO VERTIGO .

1. Antecedentes Otorrinológicos
SI NO SI NO
Rinitis ( ) ( ) Parotiditis ( ) ( X)
Sinusitis ( ) ( ) Audifonos musicales ( ) ( X)
Otitis media crónica ( ) ( ) Sordera Familiar ( ) ( X)
Practica de tiro ( ) ( ) Meningitis ( ) ( X)
Acufenos ( ) ( ) Otalgias ( ) ( X)
Vértigo (X) ( ) Otorrea ( ) ( X)
Sarampión ( ) ( )
2. Exposición previa a ruido SI ( ) NO ( ) Si la respuesta es NO, pasar a la 3.
SI NO SI NO
Frecuente ( ) ( ) ¿Usó protección auditiva? ( X ) ( )
Eventual ( ) ( )
Constante (X) ( )
3. Exposición actual a ruido
Frecuencia Tipo Protección
Frecuente ( ) ( ) Maquinarias (X) ( ) Tapones ( ) ( )
Eventual ( ) ( ) Motores ( ) ( ) Orejeras ( ) ( )
Constante (X) ( ) Ambos ( ) ( ) Doble protección ( X ) ( )

ACTIVIDAD LABORAL QUE DESEMPEÑA

4. Exposición a ruido en las últimas 12 horas SI ( ) NO ( X )
5. Cambio de altitud geográfica mayor a 1000mt en las ultimas 48 horas SI ( X ) NO ( )
6. Otoscopía Normal Anormal Normal Anormal
a) Oido derecho ( ) ( ) b) Oido izquierdo ( ) ( )
7. Observaciones
 CLINICA SAN JUAN
RICARDO PALMA # 838
CEL. 965865379

PACIENTE: CARLOS JOSE FIESTAS SANCHEZ - 23/09/1985 (37 años) - H

1: Audiometría tonal - 20/07/2023 08:46 - PICCOLO

Derecho Izquierdo
dB HL dB HL
-10 -10
Normal DCH IZQ BIL Normal
VA
0 0
VA Enmasc.
UCL
10 10
VO
Leve VO Enmasc. Leve
20 20
FF
Ligera FF Enmasc. Ligera
30 30
FF Aided

40 40
Moderada Moderada

50 50

Mod. grave Mod. grave

60 60

70 70

80 80

90 90
Profunda Profunda

100 100

110 110

Hz Hz
120 120
125 250 500 1k 2k 4k 8k 125 250 500 1k 2k 4k 8k
750 1.5k 3k 6k 750 1.5k 3k 6k

125 250 500 750 1k 1.5k 2k 3k 4k 6k 8k 125 250 500 750 1k 1.5k 2k 3k 4k 6k 8k
VA DCH Umbral 20 10 5 10 10 10 20 10 VA IZQ Umbral 20 15 5 15 10 20 5 20

Exámenes Dispositivo SN. Información adicional

1 INVENTIS PICCOLO PLUS AU1PH18207053 Fecha calibración dispositivo: 18/04/2023; Transductor VA: DD45
NOTAS DE LOS EXÁMENES

1: Audiometría tonal OPERADOR PICCOLO

NOTA
CONCLUSION:

normoacusia
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------…

RECOMENDACIONES:

USAR PROTECTORES AUDITIVOS ANTE LA EXPOSICION A RUIDOS INTENSOS.

FECHA DE IMPRESIÓN: 20/07/2023 - 08:51

Maestro PÁGINA: 1/1
 Prefactura 244609

INFORME RADIOLOGICO DE TORAX (P-A) CON METODOLOGIA OIT - 2000

PLACA N° HOJA DE TRAMITE 111344 LECTOR
NOMBRES FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE EMPRESA ALERCOGE S.A.C. EDAD 37
FECHA DE LECTURA DIA 20 MES JULIO AÑO 2023
1 BUENA 1 SOBRE EXPOSICION 5 ESCAPULAS

I. Calidad 2 ACEPTABLE 2 SUB EXPOSICION 6 ARTEFACTOS

CAUSAS
Radiográfica 3 BAJA CALIDAD 3 POSICION CENTRADA 7 Otros
4 INACEPTABLE 4 INSPIRACION INSUFICIENTE

COMENTARIOS SOBRE
DEFECTOS ENCONTRADOS

II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (Si no hay anormalidades parenquimatosas, pase a III) SI ( ) NO ( )

2.2. Profusión (Escala de 12 2.3. Formas y Tamaños

2.1. Zonas afectadas (consulte las radiografías 2.4. Opacidades Grandes (marque 0
puntos) (opacidades pequeñas)
estándar, se requieren dos
(marque todas las afectadas) p: 1.5 mm; q>1.5mm si no hay ninguna o marque A, B, C)
símbolos; marque un primario
r: >3 mm hasta 10mm y un secundario)

UBICACION DERECHA IZQUIERDA 0/ 0/0 0/1 PRIMARIA SECUNDARIA 0

SUPERIOR 1/0 1/1 1/2 p s p s A

MEDIO 2/1 2/2 2/3 q t q t B
INFERIOR 3/2 3/3 3/4 r u r u C
III. ANORMALIDADES PLEURALES (Si no hay anormalidades pase al símbolo IV) SI ( ) NO ( )

3.1. Placas Pleurales ( O = Ninguna; D = Hemitorax derecho; I = Hemitorax Izquierdo

Extensión (pared torácica, combinada Ancho (opcional) (Ancho mínimo
para placas de perfil y frontal) elegido 3mm)
Sitio De 3 a 5 mm
Calificación 1 < 1/4 De la pared lateral del tórax a
(Marque las casillas
(Marque)
adecuadas) Entre 1/4 y 1/2 De la pared lateral del
2 b De 5 a 10 mm
tórax

3 > 1/2 De la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm

Pared Torácica O D I O D I O D O I D I
De Frente O D I O D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
Diafragma O D I O D I
Otro(s) Sitio(s) O D I O D I
Obliteración del ángulo costo frénico O D I
3.2. Engrosamiento difuso de la pleura ( O = ninguna; D = Hemitorax derecho; I = Hemitorax Izquierdo)
Pared Torácica Calcificación Extensión Ancho
De Perfil O D I O D I O D O I D I
De frente O D I O D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
IV. SIMBOLOS (Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba en comentarios) SI ( ) NO ( )
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih ki me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS:
TORAX NORMAL
 Prefactura 244609

CUESTIONARIO DE ESPIROMETRIA Fecha de Examen 20/07/2023

PACIENTE :
FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE EDAD 37
EMPRESA ALERCOGE : S.A.C.

PREGUNTAS PARA TODOS LOS CANDIDATOS A ESPIROMETRIA (Relacionadas a criterios de exclusión)

SI NO
1. ¿Tuvo desprendimiento de la retina o una operación (cirugía) de los ojos, tórax o abdomen, en los últimos 3 meses?
X
2. ¿Ha tenido algún ataque cardiaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses?
X
3. ¿Ha estado hospitalizado (a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses?
X
4. ¿Está usando medicamento para la tuberculosis en éste momento?
X
5. En caso de ser mujer ¿Está usted embarazada actualmente?

6. ¿Ha tenido o tiene alguna enfermedad respiratoria? Asma ( ) Bronquitis ( ) Bronquios ( ) Neumonía ( ) Pulmonía ( )
X
7. ¿Ha tenido Tuberculosis?
X
8. ¿Ha tenido Covid 19? MARZO 2020
X

PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

SI NO SI NO
8. HEMOPTISIS X 14. INFARTO RECIENTE X
9. PNEUMOTORAX X 15. INESTABILIDAD CV X
10. TRAQUEOSTOMIA X 16. FIEBRE, NAUSEA, VOMITO X
11. SONDA PLEURAL X 17. EMBARAZO AVANZADO

12. ANEURISMA CEREBRAL, ABDOMEN, TORAX X 18. EMBARAZO COMPLICADO

13. EMBOLIA PULMONAR X 19. RESFRIO X

CONCLUSION: NORMAL
RECOMENDACIONES:
CLINICA SAN JUAN
RICARDO PALMA 838
IQUITOS, PERU

Referencia: 244609 Fecha: 20-07-2023 Hora: 09:13

Nombre: FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE
Sexo: Hombre Edad(a): 37 Talla(cm): 157 Peso(Kg): 79
Temp(ºC): 26 Pres(mmHg): 760 Humedad(%): 60 I.Fuma: NO
Motivo: IMC : 32.0
Procedencia:
Técnico: Transductor:Turbina
Referencias: NHANES III-EEUU Mexicano-America F.étnico: 90
F.BTPS: 1.083
Versión: 511-BLA-2.08

INFORME DE FVC SIBELMED W20s

PARÁMETRO M1 %REF M2 %REF M3 %REF REF LLN
Mejor FVC (l) 3.22 79 3.22 79 3.22 79 4.05 3.34
Mejor FEV1 (l) 3.13 96 3.13 96 3.13 96 3.27 2.67
MFev1/MFvc (%) 97.14 119 97.14 119 97.14 119 81.94 72.84
FVC (l) 3.22 79 3.10 76 3.01 74 4.05 3.34
FEV1 (l) 3.13 96 3.03 93 2.94 90 3.27 2.67
FEV1/FVC (%) 97.14 119 97.76 119 97.93 120 81.94 72.84
PEF (l/s) 8.95 107 9.27 111 8.95 107 8.34 6.27
FEF25%-75% (l/s) 5.22 151 5.19 150 5.37 155 3.46 2.12
MTT (s) 0.36 0.32 0.33
FIVC (l)
Vext. (l) 0.10 0.10 0.09
GRADO CALIDAD C
Repetibilidad ATS/ERS: FVC: No, FEV1: No
Avisos NLHEP : M1: FP M2: FP M3: FP
Diagnóstico : Diagnóstico ATS/ERS
Posible restricción:
Ligera

10 (l/s) M1
M2
8
M3 M1
6
6 (l) M2
M3
4 5

2
(l) 4
0
1 2 3 4 5 6
3
-2

-4 2

-6
1
-8
(s)
0
-10
2 4 6 8 10 12
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ANEXO No. 3 Prefactura 244609

Ficha Psicológica Ocupacional Fecha de Examen 20/07/2023

I. DATOS GENERALES

PACIENTE :
FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE EDAD 37
EMPRESA ALERCOGE S.A.C.

II. MOTIVO DE EVALUACION:

SALUD OCUPACIONAL

III. DATOS OCUPACIONALES:

3.1. EMPRESA ACTUAL
ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:
CONSTRUCCION, MANTENIMIENTO DE OBRAS

AREA DE TRABAJO:
CAMPO Superficie ( X) Subsuelo ( ) Tiempo Total Laborando:

PUESTO:
RESIDENTE DE OBRA

PRINCIPALES RIESGOS:
RUIDOS FUERTES, ALTURAS, MATERIALES PELIGROSOS.

MEDIDAS DE SEGURIDAD:
USO DE EPPS COMPLETOS Y ADECUADAS - PREVENCION DE RIESGOS

3.2. ANTERIORES EMPRESAS (Experiencia Laboral)

NOMBRE DE LA TIEMPO
FECHA ACT. DE LA EMPRESA PUESTO CAUSA DEL RETIRO
EMPRESA SUP SUB
2019-2023 HIDRANDINA SERVICIOS ELECTRICOS SUPERVISOR OBRAS 3 AÑOS CESE CONTRATO

IV. HISTORIA FAMILIAR

ACTUALMENTE POR TRABAJO VIVE SOLO
ESPOSA DE 36 AÑOS E HIJA 4 AÑOS
FAMILIA NUCLEAR DE DINAMICA FUNCIONAL
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ANEXO No. 3 Prefactura 244609

Ficha Psicológica Ocupacional Fecha de Examen 20/07/2023

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

NO REFIERE

VI. HABITOS: (Pasatiempo, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

LEER, VER PELICULAS, CAMINATAS

CONSUMO DE ALCOHOL OCASIONAL

NO CONSUMO DE TABACO

VII. OTRAS OBSERVACIONES:

NO INDICADORES DE FOBIAS

VIII. EXAMEN MENTAL:

8.1. OBSERVACION DE CONDUCTAS:

- Presentación: Adecuado ( X ) Inadecuado ( )
- Postura: Erguida ( X ) Encorvada ( )
- Discurso: Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido ( X)
Tono: Bajo ( ) Moderado ( X ) Alto ( )
Articulación: Con dificultad ( ) Sin dificultad ( X)
- Orientación: Tiempo: Orientado ( X ) Desorientado ( )
Espacio: Orientado ( X ) Desorientado ( )
Persona: Orientado ( X ) Desorientado ( )
8.2. PROCESOS COGNITIVOS
- Lúcido, atento: CONSERVADO - Pensamiento: CONSERVADO

- Percepción: ESTABLE - Memoria: Corto Plazo ( X ) Mediano Plazo ( X ) Largo Plazo ( X )

- Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( ) Promedio ( X ) N. Torpe ( ) Fronterizo ( )
RM Leve ( ) RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )
- Apetito: CONSERVADO - Sueño: CONSERVADO

- Personalidad: ESTABLE - Afectividad: ESTABLE

- Conducta Sexual: SANO, ESTABLE

IX. DIAGNOSTICO FINAL:

Area Cognitiva: ADECUADO RACIOCINIO CONSERVANDO SUS ACTITUDES MENTALES

Area Emocional: ADECUADO MANEJO DE EMOCIONES

Conclusión: APTO ( X ) NO APTO ( )

Recomendaciones:
 TEST DE ESPACIOS CONFINADOS
______________________________
Prefactura 244609

I. DATOS GENERALES Fecha de Examen 20/07/2023

PACIENTE :
FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE EDAD 37
EMPRESA ALERCOGE: S.A.C.

PUESTO:

1. ¿Tienes temor de estar en espacios pequeños o cerrados, como SI ( ) NO ( X )

por ejemplo; entrar en un ascensor?

2. En el espacio donde laboraba ¿Ingresaba con dificultad? SI ( ) NO ( X )

3. ¿Tenía condiciones peligrosas? SI ( X ) NO ( )

(Si contestó afirmativamente, indique cuales)
RIESGO ELECTRICO, DESLIZAMIENTO DE ROCAS

4. ¿Tenía entradas o salidas restringidas? SI ( ) NO ( X )

5. ¿El espacio era adecuado para trabajar? SI ( X ) NO ( )

6. ¿Usaba Equipos de Protección Personal (EPP)? SI ( X ) NO ( )

(Si contestó afirmativamente, diga cuales y para que sirven).
CASCO, GUANTES, ARNES

7. ¿El lugar donde laboraba, estaba ventilada? SI ( X ) NO ( )

8. ¿Hacía mucho calor? SI ( ) NO ( X )

Diagnóstico Apto No Apto

 Test de Fobias
_____________ Prefactura 244609

Fecha de Examen 20/07/2023

I. DATOS GENERALES

PACIENTE :
FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE EDAD 37
EMPRESA ALERCOGE: S.A.C.

PUESTO: RESIDENTE DE OBRA

1. ¿Usted tiene miedo a las arañas (Aracnofobia)? SI ( ) NO ( X )

2. ¿Usted presenta temor intenso y miedo a ser juzgado negativamente en situaciones sociales?

(Sociofobia)? SI ( ) NO ( X )

3. ¿Usted tiene miedo a viajar en avión (Aerofobia)? SI ( ) NO ( X )

4. ¿Usted no se siente seguro y tiene miedo a espacios abiertos? SI ( ) NO ( X )

5. ¿Usted presenta temor o miedo a espacios encerrados (Claustrofobia), por ejemplo;

quedarse encerrado en un ascensor? SI ( ) NO ( X )

6. ¿Usted presenta miedo o ansiedad a las alturas (Acrofobia)? SI ( ) NO ( X )

7. ¿Usted tiene miedo ante la presencia de rayos y truenos de las tormentas en climas extremos,

sintiéndose con ansiedad al respecto (Bronlofobia)? SI ( ) NO ( X )

8. ¿Usted tiene miedo ante la presencia de víboras e insectos y animales menores, sintiéndose

con ansiedad al respecto (Ofidiofobia, Zoofobia)? SI ( ) NO ( X )

Tu salud en buenas manos!!!

 Prefactura 244609

Fecha de Examen 20/07/2023

:
EXAMEN OFTALMOLOGICO
PACIENTE :
FIESTAS SANCHEZ CARLOS JOSE
EDAD 37 CARGO RESIDENTE DE OBRA
EMPRESA ALERCOGE S.A.C.
:
OFTALMOLOGIA DIRECTA O OD OI
BIOMICROSCOPIA
* Parpados nl X anl nl X anl
* Cornea nl X anl nl X anl
* C. Anterior nl X anl nl X anl
* Iris Pupila nl X anl nl X anl
* Cristalino nl X anl nl X anl
* Vitreo nl anl nl anl
* Nervio-Retina nl anl nl anl
X Motilidad ocular nl X anl nl X anl
X Agudeza Visual nl anl X 20/200 nl anl X 20/200

Tonometria nl anl nl anl

X Visión de Colores nl X anl nl X anl
X Campo visual por confrontación nl X anl nl X anl
X Test de la Mosca nl X anl nl X anl

CONCLUSIONES
EMETROPE
X AMETROPIA CON LENTES SUFICIENTES
AMETROPIA CON LENTES INSUFICIENTES
AMETROPIA NO CORREGIDA
PRESBICIA CON LENTES SUFICIENTES
PRESBICIA CON LENTES INSUFICIENTES
PRESBICIA NO CORREGIDA
HIPERTENSION OCULAR GLAUCOMA
OTRAS AMETROPIA CORREGIDA A/O: 20/20 / TASHIHARA EN ROJO Y VERDE ( DISCROMATOPSIA )
VISION CERCA A/O: 0.75M 20/25

RECOMENDACIONES
VISITA AL OFTALMOLOGO CONTROL PROXIMO CHEQUEO VISITA AL OFTALMOLOGO EN UN (01) AÑO

Esfera Cilindro Eje Distan. Pup. Agudeza

OD
LEJOS
OI
OD
CERCA
OI