MINISTERIO

DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL Limpiar Formulario TESORERÍA GENERAL

Y MIGRACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0040
SOLICITUD DE: ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS/SUSPENSIÓN/REANUDACIÓN DEL CONVENIO
ESPECIAL
1. DATOS DEL SUSCRIPTOR
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

FECHA DE NACIMIENTO TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

Día Mes Año NIF NIE PASAPORTE

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL
DOMICILIO

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA

TELEMÁTICOS
DATOS

CORREO ELECTRÓNICO
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SÍ NO TELÉFONO MÓVIL

2. TIPO DE SOLICITUD

ALTA VARIACIÓN DE DATOS/SUSPENSIÓN/REANUDACIÓN BAJA

3. TIPO DE CONVENIO ESPECIAL (Se deberá marcar un único tipo de convenio especial)

NORMAL U ORDINARIO (Si selecciona este tipo de convenio, deberá indicar la causa de alta en el apartado 4.1.)

OTROS TIPOS DE CONVENIOS ESPECIALES

PERCEPTOR DE SUBSIDIO DESEMPLEO ASISTENCIA SANITARIA PENSIONISTAS SUIZOS FUNCIONARIOS/AGENTES UNIÓN EUROPEA
MAYORES 52 AÑOS RESIDENTES EN ESPAÑA

TRABAJADOR DE TEMPORADA Y SIST. ESPECIAL PLURIEMPLEO O PLURIACTIVIDAD.

TRABAJADOR CON CONTRATO A TIEMPO PARCIAL
FRUTAS Y HORTALIZAS Y CONSERVAS VEGETALES CESE DE EMPLEO/ACTIVIDAD

REDUCCIÓN JORNADA TRABAJO CON TRABAJADORES AGENCIAS ADUANAS

DEPORTISTA DE ALTO NIVEL
DISMINUCIÓN PROPORCIONAL SALARIO

TRABAJADOR FIJO DISCONTINUO PERCEPTOR DEL

ADVERTENCIA:

TRABAJADOR TEMPORADA SIN ACTIVIDAD HUELGA O CIERRE PATRONAL

SUBSIDIO DE DESEMPLEO
INDIQUE LA FECHA DE FINALIZACIÓN:

CUMPLIMIENTO DEBERES PÚBLICOS, PERMISOS Y LICENCIAS QUE NO DEN LUGAR A Día Mes Año
EXCEDENCIA EN EL TRABAJO. PERMANENCIA EN ALTA SIN RETRIBUCIÓN

CONVENIOS PARA EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES

RESIDENTES EN EL EXTRANJERO RETORNADOS RESIDENTES EN ESPAÑA A BORDO

DE EMBARCACIONES EXTRANJERAS
EMIGRANTES HIJOS DE EMIGRANTES EMIGRANTES HIJOS DE EMIGRANTES

CONVENIOS PARA FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAÑOLES DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES INTERGUBERNAMENTALES

CON SEDE EN ESPAÑA CON SEDE EN EL EXTRANJERO

CONVENIOS PARA TRABAJADORES INCLUIDOS EN EXPEDIENTES DE REGULACIÓN DE EMPLEO 76/2000 Y 25/2001

Indique la fecha de cese en la empresa por ERE SINTEL: Día Mes Año

¿El suscriptor realiza alguna actividad por cuenta ajena o por cuenta propia? SÍ NO

¿El suscriptor recibe el subsidio de desempleo para mayores de 52 años? SÍ NO

4. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD DE ALTA

4.1 CAUSA DEL ALTA
Si ha seleccionado Convenio especial normal u ordinario en el apartado anterior, debe identificar la última situación en la que se encuentra de las siguientes:
TRABAJADOR CUENTA PROPIA CON MÁS DE 65 AÑOS, BAJA EN UN RÉGIMEN POR SOLICITUD DE
BAJA EN UN RÉGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL
EXENTO DE COTIZAR PENSIÓN, POSTERIORMENTE DENEGADA

BAJA EN UN RÉGIMEN DE LA SEGURIDAD SOCIAL CONTRATACIÓN CON BASE DE COTIZACIÓN INFERIOR BAJA EN EL SISTEMA ESPECIAL PARA
SIENDO PENSIONISTA DE INCAPACIDAD AL PROMEDIO DE BASES DE COTIZACIÓN DE LOS EMPLEADOS DE HOGAR
PERMANENTE TOTAL 12 MESES ANTERIORES A LA BAJA
BAJA EN LA PRESTACIÓN O EL SUBSIDIO POR REVISIÓN DE PENSIÓN DE INCAPACIDAD
DESEMPLEO PERMANENTE *
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TRABAJADOR CUENTA AJENA CON MÁS DE ANULACIÓN DE PENSIÓN DE INCAPACIDAD

65 AÑOS, EXENTO DE COTIZAR PERMANENTE O JUBILACIÓN *

(*) Estas causas únicamente podrán marcarse cuando el suscriptor disponga de la resolución en virtud de la cual haya sido declarado plenamente capaz o con incapacidad
permanente parcial para la profesión habitual como consecuencia del expediente de revisión por mejoría o error del diagnóstico, o de la resolución en virtud de la cual se haya
anulado su pensión.
4.2 EFECTOS DEL ALTA (Cumplimentar únicamente en los supuestos indicados en las instrucciones)
DÍA SIGUIENTE A LA BAJA EN EL RÉGIMEN O INICIO DE LA DÍA DE LA PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD
SITUACIÓN POR LA QUE SE SOLICITA EL CONVENIO
 4.3 BASE DE COTIZACIÓN DEL CONVENIO (Cumplimentar únicamente en los supuestos indicados en las instrucciones)

PROMEDIO (ÚLTIMOS 12 INTERMEDIA. INDIQUE LA CUANTÍA ELEGIDA:

MÁXIMA MÍNIMA
MESES CONSECUTIVOS)

ACTUALIZACIÓN DE LA BASE DE COTIZACIÓN

(Para la cumplimentación de este apartado, lea las instrucciones que figuran al respecto en este documento)
SÍ NO

INCREMENTO AUTOMÁTICO DE LA BASE DE COTIZACIÓN

(Para la cumplimentación de este apartado, lea las instrucciones que figuran al respecto en este documento)
SÍ NO

5. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD DE VARIACIÓN DE DATOS/SUSPENSIÓN/REANUDACIÓN DEL CONVENIO ESPECIAL

CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS/SUSPENSIÓN/REANUDACIÓN

FECHA DE LA VARIACIÓN DE DATOS/SUSPENSIÓN/REANUDACIÓN Día Mes Año

6. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD DE BAJA

CAUSA DE LA BAJA
INICIO ACTIVIDAD CON BASE DE COTIZACIÓN IGUAL
VOLUNTARIA FALLECIMIENTO ADQUISICIÓN DE LA CONDICIÓN DE PENSIONISTA* O SUPERIOR A BASE DEL CONVENIO
OTRAS CAUSAS (Indíquese cual)

(*) La causa "adquisición de la condición de pensionista" únicamente podrá marcarse cuando el suscriptor del convenio especial disponga de la resolución de reconocimiento de la
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

pensión de que se trate, expedida por el organismo competente.

7. DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE (En caso de que el suscriptor resida en el extranjero, será obligatorio designar representante)
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL DEL REPRESENTANTE

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

NIF NIE PASAPORTE

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA COD. POSTAL
DOMICILIO

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA

TELEMÁTICOS

CORREO ELECTRÓNICO
DATOS

ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SÍ NO TELÉFONO MÓVIL

8. DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES

ADVERTENCIA:

DOMICILIO DEL SUSCRIPTOR DOMICILIO DEL REPRESENTANTE

9. DATOS RELATIVOS AL SUJETO RESPONSABLE DEL INGRESO DE LAS CUOTAS Y A LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL SUJETO RESPONSABLE DEL INGRESO DE CUOTAS
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL DEL SUJETO RESPONSABLE DEL INGRESO DE CUOTAS

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda)

Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO Nº IDENTIFICATIVO DE SEGURIDAD SOCIAL (1)
NIF NIE

DATOS PARA LA DOMICIALIZACIÓN

CÓDIGO DE CUENTA BANCARIA E S

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

NIF NIE

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA COD. POSTAL
DOMICILIO

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA

TELEMÁTICOS

CORREO ELECTRÓNICO
DATOS

ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SÍ NO TELÉFONO MÓVIL

FIRMA

Mediante la firma de esta orden/mandato, el titular de los datos de domiciliación autoriza: Firma del titular de la cuenta (2) Firma del responsable de pago (2)
(I) A la Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS) a enviar instrucciones de adeudo a
la entidad financiera indicada, en concepto de cuotas de Seguridad Social a cargo del
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trabajador o del sujeto responsable de pago.

(II) A la Entidad Financiera para efectuar los adeudos en su contra siguiendo las instrucciones
de la TGSS.

(1) Nº de Afiliación. Código de cuenta de cotización, o número de expediente. FECHA DE FIRMA

(2) Firma tanto del titular de la cuenta, como del responsable de pago aún en el caso de ser la
misma persona. Día Mes Año
 10. DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA SOLICITUD DE ALTA/VARIACIÓN DE DATOS DE DETERMINADOS CONVENIOS
Se cumplimentará únicamente en los siguientes supuestos:

● CONVENIOS ESPECIALES PARA ASISTENCIA SANITARIA DE PENSIONISTAS DE SUIZA CON RESIDENCIA EN ESPAÑA
● CONVENIO ESPECIAL PARA EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES
● CONVENIO ESPECIAL PARA FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAÑOLES DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES INTERGUBERNAMENTALES
10.1 CONVENIOS ESPECIALES PARA ASISTENCIA SANITARIA DE PENSIONISTAS DE SUIZA CON RESIDENCIA EN ESPAÑA

FECHA DE RETORNO O DE FIJACIÓN DE LA RESIDENCIA HABITUAL EN ESPAÑA O DE RECONOCIMIENTO DE LA PENSIÓN (SI ES POSTERIOR)
Día Mes Año

CONTINGENCIA DE LA QUE DERIVA LA PENSIÓN, RENTA O CANTIDAD A TANTO ALZADO PERCIBIDA POR EL PAÍS EN EL QUE SE DESEMPEÑÓ SU ACTIVIDAD LABORAL
ENFERMEDAD COMÚN O ACCIDENTE DE TRABAJO O
ACCIDENTE NO LABORAL ENFERMEDAD PROFESIONAL

DATOS DEL PENSIONISTA SUIZO RESIDENTE EN ESPAÑA FALLECIDO

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FALLECIMIENTO DNI/PASAPORTE NÚMERO SEGURIDAD SOCIAL

FIRMA
SÍ
¿EL SUSCRIPTOR TIENE DERECHO A LA ASISTENCIA SANITARIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL?
NO

LA TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL PROCEDERÁ A COMPROBAR, MEDIANTE CONSULTA A LA PLATAFORMA DE INTERMEDIACIÓN DE DATOS, EL
CUMPLIMIENTO DEL REQUISITO DE DOMICILIO Y RESIDENCIA ESTABLECIDO LEGALMENTE PARA LA SUSCRIPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE ESTE CONVENIO ESPECIAL.

ME OPONGO A LA CONSULTA
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

10.2 CONVENIO ESPECIAL PARA EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES

RESIDENTES EN EL EXTRANJERO
FECHA DE INICO DE LA ACTIVIDAD EN EL EXTRANJERO
ACTIVIDAD PROFESIONAL DESARROLLADA EN EL EXTRANJERO
Día Mes Año

FECHA DESDE FECHA HASTA

PAÍS DE RESIDENCIA EN EL EXTRANJERO
Día Mes Año Día Mes Año

RETORNADOS A ESPAÑA

ÚLTIMA ACTIVIDAD PROFESIONAL DESARROLLADA EN EL EXTRANJERO FECHA DE CESE DE LA ACTIVIDAD EN EL EXTRANJERO

Día Mes Año

PAÍS DONDE REALIZÓ LA ÚLTIMA ACTIVIDAD PROFESIONAL FECHA DE RETORNO A ESPAÑA

Día Mes Año

FIRMA
ADVERTENCIA:

SÍ
¿EL EMIGRANTE RETORNADO SE ENCUENTRA INCLUIDO EN ALGÚN RÉGIMEN JURÍDICO DE
PREVISIÓN SOCIAL?
NO

LA TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL PROCEDERÁ A COMPROBAR, MEDIANTE CONSULTA A LA PLATAFORMA DE INTERMEDIACIÓN DE DATOS, EL
CUMPLIMIENTO DEL REQUISITO DE DOMICILIO Y RESIDENCIA ESTABLECIDO LEGALMENTE PARA LA SUSCRIPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE ESTE CONVENIO ESPECIAL.

ME OPONGO A LA CONSULTA

10.3 CONVENIO ESPECIAL PARA FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAÑOLES DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES INTERGUBERNAMENTALES
DENOMINACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL INTERGUBERNAMENTAL

LA TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL PROCEDERÁ A COMPROBAR, MEDIANTE CONSULTA A LA PLATAFORMA DE INTERMEDIACIÓN DE DATOS, EL
CUMPLIMIENTO DEL REQUISITO DE DOMICILIO Y RESIDENCIA ESTABLECIDO LEGALMENTE PARA LA SUSCRIPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE ESTE CONVENIO ESPECIAL.

ME OPONGO A LA CONSULTA

11. FIRMA DE LA SOLICITUD

FIRMA DEL SUSCRIPTOR FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE

12. DOCUMENTACIÓN QUE SE DEBE APORTAR EN FUNCIÓN DEL TIPO DE SOLICITUD Y DE CONVENIO ESPECIAL

CONSULTAR EL APARTADO 12 DE LAS INSTRUCCIONES DE ESTA SOLICITUD, DONDE SE RELACIONA LA DOCUMENTACIÓN A APORTAR EN CADA CASO.
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 INSTRUCCIONES

El documento deberá cumplimentarse a máquina o con letras mayúsculas, sin enmiendas ni tachaduras.
Este modelo se utiliza para efectuar las solicitudes de alta, baja o variación de datos de convenios especiales, excepto si se trata de convenio especial de
cuidadores no profesionales, convenio especial de personas con discapacidad, convenio especial ERE (salvo ERE SINTEL), y convenio especial por
prácticas que disponen de formularios específicos.

1. DATOS IDENTIFICATIVOS DEL SUSCRIPTOR

(Se cumplimentará en todos los casos)
Apellidos y nombre: se indicarán los apellidos y nombre completo del suscriptor del convenio especial.
Número de Seguridad Social: se anotará el Número de Seguridad Social o Número de Afiliación del suscriptor.
Fecha de nacimiento: se indicará la fecha de nacimiento del suscriptor.
Tipo y número de documento identificativo: marque con una "X": Número de Identificación Fiscal (NIF), Número de Identidad de Extranjero (NIE) o
Número de pasaporte, e indique el número de éste.
Domicilio: se hará constar el domicilio de residencia habitual del suscriptor. Las denominaciones del nombre de la vía pública y del municipio/entidad de
ámbito territorial inferior al municipio se anotarán completas. Este domicilio se utilizará a efectos de notificaciones, salvo que en el apartado 8, relativo al
domicilio a efecto de notificaciones, se opte por recibir las notificaciones en el domicilio del representante.
Datos Telemáticos: La anotación de “sí” supondrá la aceptación de comunicaciones informativas de la Seguridad Social.

2. TIPO DE SOLICITUD
(Se cumplimentará en todos los casos)
Se marcará con "X" de qué tipo de solicitud se trata: alta, variación de datos, baja, suspensión o reanudación del convenio especial.

3. TIPO DE CONVENIO ESPECIAL

(Se cumplimentará en los casos en los que se solicite el alta en el convenio especial)
Normal u ordinario: Se marcará con “X” si la solicitud es relativa a este tipo de convenio especial.
Convenios para emigrantes e hijos de emigrantes: Se marcará con “X” la identificación del convenio respecto del cual se realiza la solicitud
(Residentes en el extranjero, retornados o residentes en España a bordo de embarcaciones extranjeras). Asimismo, en caso de haber marcado las
opciones residentes en el extranjero o retornados, se marcará con “X” si el suscriptor del convenio especial es emigrante o hijo de emigrante. Para los
solicitantes de este tipo de convenio especial, es obligatorio cumplimentar el apartado 10.2 de este formulario.
Convenios para funcionarios o empleados españoles de Organizaciones Internacionales Intergubernamentales: Se marcará con “X” si se trata
de organismo con sede en España o con sede en el extranjero. Para los solicitantes de este tipo de convenio especial, es obligatorio cumplimentar el
apartado 10.3 de este formulario.
Convenios para trabajadores incluidos en expedientes de regulación de empleo 76/2000 y 25/2001 (SINTEL): Será obligatorio anotar la fecha en
que causó baja en la empresa como consecuencia del expediente de regulación de empleo. Asimismo, se indicará si el suscriptor realiza o no alguna
actividad por cuenta ajena o por cuenta propia. Además, se indicará si el suscriptor es o no perceptor del subsidio para mayores de 52 años, con derecho
a cotización por la contingencia de jubilación.
Otros tipos de convenios especiales: Se marcará con "X" el tipo de convenio especial del cual se realiza la solicitud. En caso de haber marcado
Huelga o cierre patronal, se indicará la fecha de finalización de la huelga o del cierre patronal.
4. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD DE ALTA
(Se cumplimentará en los casos en los que se solicite el alta en el convenio especial)
4.1. Causa del alta: Se cumplimentará únicamente si el tipo de convenio especial anotado en el apartado 3 es el Normal u ordinario. Se marcará con "X"
la causa que motiva la solicitud del convenio especial.
4.2. Efectos del alta: Se cumplimentará únicamente si el tipo de convenio especial anotado en el apartado 3 es alguno de los siguientes: Normal u
ordinario, perceptor de subsidio de desempleo para mayores de 52 años, trabajador fijo discontinuo perceptor del subsidio de desempleo, reducción de
la jornada de trabajo con disminución proporcional del salario, trabajadores contratados a tiempo parcial o funcionarios o empleados españoles de
organizaciones internacionales intergubernamentales.
La opción “Día siguiente a la baja en el régimen o inicio de la situación por la que se solicita el convenio”, únicamente podrá marcarse cuando la solicitud
de alta en el convenio especial se presente dentro de los 90 días naturales siguientes a la fecha del cese en la actividad o en la situación que determine la
suscripción del convenio especial. Si se presenta fuera del plazo indicado, el convenio especial surtirá efectos desde el día de la presentación de la
solicitud, con independencia de la opción seleccionada.
4.3. Base de cotización del convenio: Se cumplimentará únicamente si el tipo de convenio especial anotado en el apartado 3 es alguno de los
siguientes: Normal u ordinario, Perceptor del Subsidio desempleo mayores de 52 años, Trabajador fijo discontinuo perceptor del subsidio de desempleo,
Reducción de jornada de trabajo con disminución proporcional del salario, Trabajador con contrato a tiempo parcial, Deportista de alto nivel,
Funcionarios/empleados de organismos internacionales, Funcionarios o agentes de la Unión Europea.
En el supuesto de solicitud de alta en convenio especial Normal u ordinario por haber causado baja en el Sistema especial para Empleados/as de hogar,
si se opta por cotizar por la “base mínima” se le aplicará la base mínima del Régimen Especial de Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos.
Actualización de la base de cotización: En el supuesto de que haya elegido la BASE MÁXIMA o la BASE PROMEDIO, se indicará si se desea o no que
esta base se incremente en cada ejercicio posterior a la baja en el trabajo o al cese en la actividad en el mismo porcentaje en que aumentó la base
máxima del grupo de cotización correspondiente a su categoría profesional o la del régimen en el que hubiera estado encuadrado. Este apartado
únicamente podrá cumplimentarse en el supuesto de que la baja en el trabajo y los efectos del convenio no se produzcan en el mismo año natural.
Incremento automático de la base de cotización: En el supuesto de que haya elegido BASE MÁXIMA, BASE PROMEDIO o BASE INTERMEDIA, se
indicará si se desea o no que esta base se incremente automáticamente en el mismo porcentaje en que aumente en lo sucesivo la base máxima de
cotización del Régimen de la Seguridad Social de que se trate. En el supuesto de no optar por este incremento, la base se incrementará
automáticamente en el mismo porcentaje en que aumente en lo sucesivo la base mínima de cotización del Régimen Especial de Trabajadores por
cuenta propia. Asimismo, este último incremento se aplicará en el caso de que haya elegido BASE MÍNIMA.

5. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD DE VARIACIÓN DE DATOS/SUSPENSIÓN/REANUDACIÓN

(Se cumplimentará en los casos que se solicite la suspensión, reanudación o extensión del convenio especial)
Causa de la variación de datos/suspensión/reanudación. Se indicará la causa que motiva la variación de datos, suspensión o reanudación del
convenio especial.
Fecha de la variación de datos/suspensión/reanudación. Se indicará la fecha de la variación de datos, suspensión o reanudación del convenio
especial.
 6. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD DE BAJA
(Se cumplimentará en los casos que se solicite la baja del convenio especial)
Se marcará con "X" la causa por la que se solicita la baja en el convenio especial. En caso de causa distinta de las previstas, se indicará cuál es la causa.
Si la causa elegida es "voluntaria", el convenio especial se extinguirá el último día del mes de la fecha en que se haya presentado la solicitud de baja.
La causa "adquisición de la condición de pensionista" únicamente podrá marcarse cuando el suscriptor del convenio especial disponga de la resolución
de reconocimiento de la pensión de que se trate, expedida por el organismo competente. En este supuesto, la baja en el convenio especial será el día
anterior al de la adquisición de la condición de pensionista, con independencia del momento en el que se presente la solicitud.
7. DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE
(Se cumplimentará en los casos en los que se presente la solicitud por un representante del suscriptor)
Nombre y apellidos o razón social del representante: se indicarán los apellidos y nombre completo del representante o la razón social.
Tipo y número de documento identificativo: marque con una "X": Número de Identificación Fiscal (NIF), Número de Identidad de Extranjero (NIE) o
Pasaporte e indique el número de este.
Número de Seguridad Social: se anotará el Número de Seguridad Social o Número de Afiliación del representante.
Domicilio: se hará constar el domicilio del representante.
Datos Telemáticos: La anotación de “sí” supondrá la aceptación de comunicaciones informativas de la Seguridad Social.
8. DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES
Se marcará con "X" si se prefiere, a efecto de recibir las notificaciones de la Administración de la Seguridad Social, el domicilio anotado en los datos del
suscriptor o del representante.
9. DATOS RELATIVOS AL SUJETO RESPONSABLE DEL INGRESO DE LAS CUOTAS Y A LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO
(Se cumplimentarán, de forma obligatoria, todos los datos correspondientes a este apartado)
El sujeto responsable del ingreso de la cotización es, con carácter general, el suscriptor del convenio especial. En este caso, en los datos relativos al
sujeto responsable del ingreso de la cotización se deberán anotar los datos del propio suscriptor.
No obstante, podrá asumir la responsabilidad del pago una persona física o jurídica distinta del suscriptor. En este caso, en los datos relativos al sujeto
responsable del ingreso de la cotización se deberán anotar los datos de quien asuma la citada responsabilidad.
Además, existe la posibilidad de que el titular de la cuenta bancaria dónde se domicilie el pago de las cuotas sea distinto del sujeto responsable del
ingreso de las cuotas. En este caso, se deberán cumplimentar los datos del titular de la cuenta de adeudo.
En todo caso, debe firmar tanto el titular de la cuenta, como el responsable de pago aún en el caso de ser la misma persona.
Mediante la domiciliación del pago de cuotas la Tesorería General de la Seguridad Social efectuará una orden de adeudo a su Banco o Caja para el pago
de sus cotizaciones en período voluntario que se realizará el último día hábil del mes.

10. DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA SOLICITUD DE ALTA/VARIACIÓN DE DATOS DE DETERMINADOS

TIPOS DE CONVENIO
10.1 CONVENIOS ESPECIALES PARA ASISTENCIA SANITARIA DE PENSIONISTAS DE SUIZA CON RESIDENCIA EN ESPAÑA.
Fecha de retorno o de fijación de la residencia habitual en España o de reconocimiento de la pensión (si es posterior): se anotará la fecha de
fijación de su residencia habitual en España o, de ser posterior al retorno, la fecha de adquisición de la condición de pensionista del sistema de previsión
social extranjero.
Contingencia de la que deriva la pensión, renta o cantidad a tanto alzado percibida por el país en el que desempeñaron su actividad laboral. Se
indicará si la contingencia de la que deriva la pensión, renta o cantidad a tanto alzado percibida deriva de contingencias comunes o de contingencias
profesionales.
Datos del pensionista suizo residente en España fallecido: en el supuesto de que el convenio especial se suscriba por familiar del pensionista de
Suiza fallecido, se indicarán los datos identificativos del pensionista de Suiza fallecido, así como la fecha de fallecimiento.
Declaración sobre el derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social: si el convenio especial es solicitado por algún familiar del pensionista
de Suiza fallecido, el familiar efectuará la presente declaración, marcando con "X" el apartado que proceda. Además, deberá firmar en el recuadro
correspondiente.
Oposición a la consulta a la Plataforma de Intermediación de Datos: se marcará esta casilla si el suscriptor se opone a la consulta por parte de la
TGSS del cumplimiento del requisito de domicilio y residencia a través de la Plataforma de Intermediación de Datos. En caso de oponerse, deberá
aportar obligatoriamente junto a esta solicitud certificado de empadronamiento.

10.2 CONVENIO ESPECIAL PARA EMIGRANTES E HIJOS DE EMIGRANTES

Se cumplimentarán todos los datos del apartado "RESIDENTES EN EL EXTRANJERO" o del apartado "RETORNADOS A ESPAÑA", en función de si se
solicita el alta o variación de datos en un convenio especial de emigrantes residentes en el extranjero o de un convenio especial de emigrantes
retornados a España, respectivamente.
Si el convenio especial es solicitado por emigrante retornado, se deberán cumplimentar los siguientes campos:
Declaración sobre inclusión del suscriptor en algún régimen jurídico de previsión social: se deberá marcar, obligatoriamente, si el suscriptor se
encuentra o no incluido en algún régimen de Previsión Social. Además, se deberá firmar en el recuadro correspondiente.
Oposición a la consulta a la Plataforma de Intermediación de Datos: se marcará esta casilla si el suscriptor se opone a la consulta por parte de la
TGSS del cumplimiento del requisito de domicilio y residencia a través de la Plataforma de Intermediación de Datos. En caso de oponerse, deberá
aportar obligatoriamente junto a esta solicitud certificado de empadronamiento.

10.3 CONVENIO ESPECIAL PARA FUNCIONARIOS O EMPLEADOS ESPAÑOLES DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES

INTERGUBERNAMENTALES
Se cumplimentará, de forma obligatoria, el campo relativo a la denominación de la organización internacional intergubernamental para la que presta sus
servicios el suscriptor del convenio especial.
Oposición a la consulta a la Plataforma de Intermediación de Datos: se marcará esta casilla si el suscriptor se opone a la consulta por parte de la
TGSS del cumplimiento del requisito de domicilio y residencia a través de la Plataforma de Intermediación de Datos. En caso de oponerse, deberá
aportar obligatoriamente junto a esta solicitud certificado de empadronamiento.
11. FIRMA DE LA SOLICITUD
La firma de la solicitud es obligatoria.
12. DOCUMENTACIÓN QUE SE DEBE APORTAR
A.- SOLICITUD DE ALTA
Junto a todas las solicitudes de alta, será obligatorio presentar la siguiente documentación
- Documento identificativo del suscriptor: Documento Nacional de Identidad -NIF-, tarjeta de identidad de extranjero -NIE- o Pasaporte, en función de
la opción seleccionada en el apartado 1 de este formulario.
- Si el suscriptor no se encuentra afiliado a la Seguridad Social española, deberá disponer del Número de Afiliación (NAF) o de Seguridad Social
(NUSS) para poder suscribir este convenio. El NAF/NUSS se puede obtener de forma telemática a través del servicio "Solicitar el Número de la
Seguridad Social" disponible en el Portal de la Tesorería General de la Seguridad Social, apartado "Altas, bajas y modificaciones". Alternativamente,
junto a esta solicitud, puede aportar el modelo TA.1 disponible en la página web de la Seguridad Social.
A continuación, se indica la documentación específica que se debe aportar junto a la solicitud de alta, en función del tipo de convenio:

NORMAL U ORDINARIO: Cuando se haya seleccionado como CAUSA DE ALTA:

- Revisión de pensión de incapacidad permanente: copia de la resolución en virtud de la cual el suscriptor haya sido declarado plenamente capaz
o con incapacidad permanente parcial para la profesión habitual como consecuencia del expediente de revisión por mejoría o error de
diagnóstico.
- Anulación de pensión de incapacidad permanente o jubilación: copia de la resolución administrativa o sentencia firmes de anulación de la
pensión.
- Baja en un régimen por solicitud de pensión, posteriormente denegada: copia de la resolución administrativa o sentencia firmes de denegación
de la pensión.

DEPORTISTAS DE ALTO NIVEL: Acreditación de su condición como deportista de alto nivel.

TRABAJADORES INCLUIDOS EN EXPEDIENTES DE REGULACIÓN DE EMPLEO 76/2000 Y 25/2001 (SINTEL): Modelo oficial establecido por
el SPEE de solicitud de concesión de la ayuda regulada en el R.D. 1010/2009, de 19 de junio, dirigida al SPEE.

FUNCIONARIOS/AGENTES DE LA UNIÓN EUROPEA:

- Certificación de la condición de funcionario o agente al servicio de la Unión Europea, expedido por el correspondiente organismo, refrendada por
el Ministerio de Asuntos Exteriores, Unión Europea y Cooperación.
- Acreditación de haber ejercitado el derecho a la transferencia desde el sistema de Seguridad Social, al sistema de previsión del personal de la
Unión Europea.

TRABAJADORES INCLUIDOS EN EL RÉGIMEN ESPECIAL DE LA MINERÍA DEL CARBÓN: Certificado de la empresa o empresas, donde figure
la categoría profesional en la empresa en la que cesa para suscribir el convenio.

PERCEPTORES DE PENSIONES SUIZAS, RESIDENTES EN ESPAÑA:

- Documento acreditativo de que el solicitante es titular de una pensión o renta concedida exclusivamente en virtud de la legislación federal suiza
de Seguridad Social.
- Documento acreditativo de ostentar nacionalidad suiza o española.
- En caso de haberse opuesto a la consulta a la Plataforma de Intermediación de Datos indicada en el apartado 10.1 de esta solicitud, deberá
aportar documento acreditativo de la fecha de fijación de su residencia habitual en España (certificado de empadronamiento).

Respecto de los familiares del titular fallecido:

- Certificado de defunción.
- Documento acreditativo del parentesco, dependencia económica y convivencia con el fallecido.
- Misma documentación señalada en el apartado anterior exigida al titular (salvo que el fallecido fuera ya suscriptor de convenio de asistencia
sanitaria).

EMIGRANTES E HIJOS DE ÉSTOS, SEGLARES, MISIONEROS Y COOPERANTES ESPAÑOLES QUE TRABAJEN EN EL EXTRANJERO
- En el caso de que domicilie la cuota en una cuenta abierta en España, cuyo titular carezca de DNI, deberá aportar NIF expedido por el Consulado
o Embajada española del país donde reside.
- La estancia en el extranjero del emigrante podrá acreditarse con copia del permiso de residencia o de estancia, extendidos por las autoridades
correspondientes de dicho país, compulsada por la Consejería de Trabajo e Inmigración española o por el Consulado español del país de
inmigración, o mediante certificado de inscripción en el registro de matrícula de la embajada o consulado español.
- El trabajo, la prestación de servicios o la formación en el extranjero podrá acreditarse por cualquiera de los medios admitidos en derecho y, en
especial, traducido y compulsado por la consejería o el consulado, por:
- Copia del permiso de trabajo o certificado de trabajo expedido por la empresa.
- Certificado de la condición de seglar, misionero o cooperante expedido por la organización o institución de la dependa.
- Certificado de la participación en programas formativos o de investigación expedido por la empresa, entidad o institución.

EMIGRANTES E HIJOS DE ÉSTOS, ESPAÑOLES RETORNADOS

- La realización de actividad en el extranjero se acreditará mediante la aportación de cualquier documentación admitida en derecho (por ejemplo:
última nómina, liquidación del contrato de trabajo) que acredite la realización de actividad, cese en la misma y su inclusión en la Seguridad Social
del país desde el que se efectuó el retorno al territorio español.
- El retorno a territorio español se acreditará mediante copia del certificado de Subdelegación del Gobierno en el que se indique la fecha de
retorno a territorio español, o en su defecto, el certificado de baja en el Registro de Matrícula Consular.
- En caso de haberse opuesto a la consulta a la Plataforma de Intermediación de Datos indicada en el apartado 10.2 de esta solicitud, deberá
aportar certificado de alta en el padrón municipal correspondiente.

ESPAÑOLES QUE OSTENTEN LA CONDICIÓN DE FUNCIONARIOS O EMPLEADOS DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES

INTERGUBERNAMENTALES CON SEDE EN EL EXTRANJERO.
- La condición de funcionario o empleado de dichas organizaciones se acreditará mediante certificación expedida por el correspondiente
Organismo, refrendada por el Ministerio de Asuntos Exteriores, Unión Europea y Cooperación.
- La residencia en el extranjero se podrá acreditar mediante copia del permiso de residencia o de estancia, expedidos por las autoridades
correspondientes de dicho país, compulsada por la Consejería de Trabajo e Inmigración española o por el Consulado español de dicho país, o
mediante certificado de inscripción en el registro de matrícula de la embajada o consulado español.

ESPAÑOLES QUE OSTENTEN LA CONDICIÓN DE FUNCIONARIOS O EMPLEADOS DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES

INTERGUBERNAMENTALES CON SEDE EN ESPAÑA
- La condición de funcionario o empleado de dichas organizaciones se acreditará mediante certificación expedida por el correspondiente
Organismo, refrendada por el Ministerio de Asuntos Exteriores, Unión Europea y Cooperación.
- En caso de haberse opuesto a la consulta a la Plataforma de Intermediación de Datos indicada en el apartado 10.3 de esta solicitud, deberá
aportar certificado de alta en el padrón municipal correspondiente.
B.- SOLICITUD DE VARIACIÓN DE DATOS
Las solicitudes de variación de datos han de ir acompañadas de la documentación que justifique la variación en el convenio especial de que se trate.
C.- SOLICITUD DE BAJA
Las solicitudes de baja en el convenio especial han de ir acompañadas de la documentación que justifique la baja, excepto cuando se trate de una
solicitud de baja voluntaria.
Información Básica sobre Protección de Datos del Tratamiento "AFILIACIÓN E INSCRIPCIÓN DE EMPRESAS"

Sub. Gral. Afiliación, Co zación y Recaudación en Periodo Voluntario - Tesorería General

Responsable
de la Seguridad Social.

Ges ón integrada de la afiliación de trabajadores, inscripción de empresas y

Finalidad autorizaciones RED. Ges ón, actualización y consulta de los datos de afiliación, altas,
bajas y variaciones de trabajadores y de inscripción de las empresas

▪ RGPD. - Ar culo 6. 1. a) el interesado dio su consen miento para el

tratamiento de sus datos personales para uno o varios fines específicos.
▪ RGPD. - Ar culo 6. 1. c) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de
una obligación legal aplicable al responsable del tratamiento.
Legitimación
▪ RGPD. - Ar culo 6. 1. e) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de
una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos
conferidos al responsable del tratamiento.
▪ Ley General de Seguridad Social, Texto Refundido (RD - Legisla vo 8/2015).

En dades Gestoras de la Seguridad Social, Inspección de Trabajo y Seguridad Social,

Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social, Fondo de Garan a Salarial, Departamentos
Des natarios Ministeriales, Agencia Estatal de Administración Tributaria, Ins tuto Nacional de
Estadís ca, Comunidades Autónomas, En dades Locales, Juzgados y Tribunales, Agentes
Sociales y En dades Financieras.

Tiene derecho a acceder, rec ficar y a oponerse a tratamientos no consen dos, así como
Derechos otros derechos, según se detalla en la información adicional.

Puede consultar la información detallada sobre protección de datos y este tratamiento,

Información Adicional en nuestra sede electrónica