PROTECCIÓN DE DATOS.

- A los efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de

diciembre (B.O.E. del 14-12-1999), de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los
datos consignados en el presente modelo serán incorporados al Fichero General de Afiliación, regulado
por la Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados datos podrá ejercitar los derechos de acceso,
rectificación y cancelación, en los términos previstos en la indicada Ley Orgánica 15/1999.

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL

MODELO

GENERALES

- El documento deberá cumplimentarse a máquina o con letras mayúsculas, sin enmiendas ni tachaduras.

ESPECÍFICAS

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE

1.1- Apellidos y Nombre: Se indicarán los apellidos y el nombre completos del solicitante.
1.2- Sexo: Indicar H (hombre) o M (mujer).
1.3-Tipo de Documento Identificativo: Marque con una “X”: Documento Nacional de Identidad -DNI-,
Tarjeta de Extranjero o Pasaporte.
1.4- Número del Documento Identificativo: Se reflejará el número del documento identificativo, si se
trata de Tarjeta de Extranjero se anotará el Número de Identificación de Extranjero (N.I.E.).
1.5- Número de Seguridad Social: En el supuesto de tratarse de una solicitud de variación de datos,
se anotará el Número de Seguridad Social o número de afiliación del trabajador/a.
1.6- Grado de discapacidad: Si el/la solicitante es discapacitado/a, se anotará el grado de
discapacidad de conformidad con el certificado de la valoración efectuado por el IMSERSO o
por el organismo competente de la Comunidad Autónoma.
1.7- Apellido de soltera: Este dato, sólo se cumplimentará en el supuesto de nacionales de los
países de la Unión Europea, en los casos que proceda, con excepción de las españolas.
1.8- Domicilio:
Tipo de vía: Se indicará la denominación que a la misma corresponda (calle, plaza, camino, pasaje,
etc.)
Nombre de la vía pública: Se anotará el nombre completo de la misma, sin abreviaturas.
Municipio/Entidad de ámbito territorial inferior al Municipio: Se consignará la denominación
del municipio y, de ser otra entidad inferior al mismo, se indicará su denominación (concejos,
pedanías, aldeas, barrios, parroquias, caseríos, etc.), cuando sea necesario para su correcta
identificación. Las denominaciones, se escribirán completas y sin abreviaturas.
1.9 Datos Telemáticos:La anotación de estos datos supone la aceptación de comunicaciones
informativas de la Seguridad Social.

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD

2.1- Causa de la variación de datos: En el supuesto de variación de datos, indicar brevemente la causa de la
misma, reflejando además dicha variación en el apartado/s correspondiente/s de la solicitud. El resto de los

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE APORTAR CON LA SOLICITUD

Documento identificativo: D.N.I., Tarjeta de Extranjero o Pasaporte.

En su caso, certificado acreditativo del grado de discapacidad.
 MINISTERIO
DE TRABAJO, TESORERÍA GENERAL
MIGRACIONES Y DE LA SEGURIDAD
SEGURIDAD SOCIAL
SOCIAL

TA.1 Registro de presentación Registro de entrada

SOLICITUD DE: AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE

SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS

1. DATOS DEL SOLICITANTE

1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE 1.2 SEXO

1.3 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X”) 1.4 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO 1.5 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
D.N.I.:TARJETA DE EXTRANJERO:PASAPORTE:

FECHA DE NACIMIENTO NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE

Día Mes Año

LUGAR O MUNICIPIO DE NACIMIENTO PROVINCIA DE NACIMIENTO PAÍS DE NACIMIENTO

En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en

1.6 GRADO DE DISCAPACIDAD NACIONALIDAD 1.7 APELLIDO DE SOLTERA (Sólo nacionales Unión Europea excepto España)

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM.BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA

1.8

CORREO ELECTRÓNICO
DATOS
1.9

NO TELÉFONO MÓVIL
ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIALSI
ADVERTENCIA:

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)

AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL✔ ASIGNACIÓN NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL VARIACIÓN DE DATOS

2.1 CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS

A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:

✔ fotocopia DNI

3. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta)

A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente: El indicado a continuación
El indicado en datos del solicitante

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM.BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL/DE LA EMPRESARIO/A, CUANDO PROCEDA

Lugar: Fecha: Lugar: Fecha:

(29-06-
TA.1

Firma Firma

ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. :

 MINISTERIO
DE TRABAJO,
TESORERÍA GENERAL
MIGRACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA

SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE
SEGURIDAD
SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS (TA.1)

DATOS DEL TRABAJADOR/A

Con la fecha que se indica en este documento ha tenido PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para
APELLIDOS Y NOMBRE
entrada, en el registro de esta Dirección Provincial o dictar y notificar la resolución sobre la presente
Administración de la Seguridad Social, la solicitud cuyos solicitud será de cuarenta y cinco días contados
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO a partir de la fecha de su entrada en el registro
de la Dirección Provincial de la Tesorería General
Nº DE SEGURIDAD SOCIAL de la Seguridad Social o Administración de la
AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL ✔ Seguridad
ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
Social competente para su
VARIACIÓN DE DATOS tramitación. El plazo indicado podrá ser
suspendido cuando deba requerirse la
subsanación de deficiencias y la aportación de
(Resguardo)

CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS

documentos y otros elementos de juicio
TA.1

necesarios, así como en el resto de los

supuestos del art. 22.1 de la Ley 39/2015, de 1
de octubre, del Procedimiento Administrativo
Registro de entrada Común de las Administraciones Públicas.

MINISTERIO
DE TRABAJO, TESORERÍA GENERAL
MIGRACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y SEGURIDAD SOCIAL

SUBSANACIÓN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE

AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL,
ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
Y
VARIACIÓN DE DATOS (TA.1)
La solicitud de afiliación, asignación de número de seguridad
social y variación de datos, cuyos datos figuran a
continuación, no reúne los requisitos establecidos por el
artículo 66 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del
Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas, y/o los establecidos en el
Reglamento General aprobado por Real Decreto 84/1996, de
26 de enero, por lo que no se puede dictar resolución expresa PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para
en el mismo acto de la presentación de la solicitud. dictar y notificar la resolución sobre la presente
solicitud será de cuarenta y cinco días contados a
DATOS DEL TRABAJADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE
partir de la fecha de su entrada en el registro de
la Dirección Provincial de la
Nº DE SEGURIDAD SOCIAL
Nº DE DOCUMENTO Tesorería General de la Seguridad Social o
IDENTIFICATIVO
AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL ✔ Administración de la Seguridad Social competente
para su tramitación. El plazo indicado podrá ser
ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
VARIACIÓN DE DATOS
suspendido cuando deba requerirse la subsanación
de deficiencias y la aportación de documentos y
CAUSA DE LA VARIACIÓN DE otros elementos de juicio necesarios, así como en
DATOS
el resto de los supuestos del art. 22.1 de la Ley
39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento
Administrativo Común de las Administraciones
Públicas. Transcurrido el
De conformidad con lo establecido en el art. 68 de la Ley citado plazo sin que recaiga resolución expresa, la
39/2015, en un
solicitud podrá entenderse estimada, lo que se
plazo de DIEZ DÍAS, el solicitante deberá subsanar la falta
que se indica y/o acompañar los documentos que se comunica a efectos de lo establecido en el artículo
relacionan. 21.4 de la Ley 39/2015.
TA.1
(Subsanación)

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos solicitados, se le tendrá por desistido de su petición, dictándos
Registro de salida