Teoricos Cirugia III (FO-UNC)

Teóricos Cirugía III | Jorgelina Torres
Procesos agudos
- Periodontitis apical: por necrosis y gangrena de la pulpa dentaria, se genera una periodontitis apical, que evoluciona
a granuloma y el granuloma evoluciona a un proceso quístico dentro de la zona del periápice.
Procesos crónicos
- Granuloma.
- Absceso dentoalveolar.
- Quiste paradentario: evolución del absceso dentoalveolar.
Diagnóstico: generalmente iniciamos con una radiografía panorámica.

De ser necesario se puede solicitar una Cone Beam y podemos apreciar el tamaño de los procesos debido a que puede
medirse milimétricamente y saber cuánto mide en altura y en sentido antero-posterior a través de los diferentes cortes.
A partir de la Cone Beam obtenemos cortes sagitales, coronales, frontales, horizontales o cortes en 3D.
Es muy importante obtener un buen diagnóstico para elaborar un buen plan de tratamiento.
Ubicación de los procesos periapicales

Pueden ser
- Periapicales.
- Laterales: cuando el delta apical termina en un lateral de la raíz.
Procedimientos terapéuticos
Radicales:
 Exodoncia simple: es el curetaje del proceso por vía alveolar. Importante el estudio rx previo para determinar la
extensión del proceso; si hacemos una exodoncia simple y el proceso es pequeño, lo más probable es que logremos
una exéresis completa; pero si hacemos una exodoncia simple y el proceso es extenso, seguramente quedará un
remanente, lo que permite que siga creciendo.
 Exodoncia a colgajo: curetaje es por vía transmaxilar, respetando o no el margen óseo. El colgajo debe ser amplio,
de base amplia hacia arriba (en maxilar), y base amplia hacia abajo (mandíbula) para que cuando repongamos ese
colgajo, haya una buena fuente de nutrición y no se necrose tejido.
 Respetando el margen óseo: implica trazar una incisión (tipo Neumann), donde solo se hace la osteotomía de
forma centrífuga (del centro a la periferia) hasta descubrir el ápice para poder hacer la exéresis del proceso,
siempre respetando el puente óseo para que, una vez rebatido el colgajo, tenga buen soporte óseo y no se
invagine en la zona donde realizamos la osteotomía.
 Sin respetar el margen óseo: se hace la extracción de la pieza dentaria con osteotomía, por alveolectomia. La
zona que queda sin el elemento dentario, queda sin sostén óseo y es probable que el colgajo en esa zona, se
invagine.
Tenemos que ver el requerimiento estético de cada uno de los pacientes.
Respetando el margen óseo Sin respetar el margen óseo
Conservadores:
 Endodoncia: todo debe ser precedido del tratamiento endodóntico para salvar la pieza dentaria.
 Apicectomía: debe tener hecha la endodoncia. Si la endo no es adecuada, debe hacerse un re-tratamiento para
después realizar la apicectomía.
 Curetaje apical.
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 Obturación retrograda.
 Radectomía.
 Odontectomía.
 Reimplante.
Procedimiento quirúrgico que consiste en la exéresis de un proceso periapical, en conjunto con la porción apical del
diente causante por vía transmaxilar.
Finalidad: conservación del elemento dentario por motivos estéticos y funcionales.
Indicaciones de la Apicectomía:
- Anatómicas: cuando la pieza dentaria tiene dilaceración radicular y endodónticamente no logramos obturar a los
2mm del tercio apical. También cuando hay conductos laterales cercanos al ápice o bifurcación del tercio apical.
- Mecánicas: cuando el paciente tiene la pieza dentaria involucrada, o perno y corona. Pernos difíciles de remover (al
querer desobturar corremos riesgo de que se fracture la raíz).
- Patológicas: cuando hay procesos quísticos, reabsorciones cementarias, cálculos piógenos, calcificación del tercio
apical, apexificación incompleta, calcificaciones en conducto. Todo esto se valora cuando hacemos el diagnóstico
clínico-radiográfico.
- Accidentales: fractura del tercio apical, falso conducto en el tercio apical (podemos sobreinstrumentar con la lima y
abrir un falso conducto), instrumentos fracturados, sobreobturación apical.
- Otros: control quirúrgico de una obturación apical, fracaso del tratamiento de conducto por causas desconocidas.
Contraindicaciones de la Apicectomía
- Anatómicas: dientes temporarios, 3° molares, dientes en estrecha relación con reparos anatómicos importantes
(vasos, nervios, seno maxilar).
- Mecánicas: enanismo radicular (evaluar si en lugar de apicectomía podemos hacer un curetaje alveolar).
- Patológicas: elementos dentarios paradentósicos, procesos patológicos que afectan más de los 2/3 de sostén óseo.
Momento en que se puede realizarla endodoncia:

 Antes de la intervención: mediato (si el proceso es infeccioso, se puede reagudizar y quedaría contraindicada la
apicectomía) o inmediato.
 Durante la intervención: después de realizar la ventana ósea o post amputación apical.
 Después de la intervención: contraindicado. Porque el proceso periapical esta generado por la necrosis pulpar,
entonces debemos realizar primero la endodoncia y esperar entre 3 y 4 meses para ver si ese proceso remite.
Lo ideal es realizarla antes de la intervención, de forma inmediata.
Intervención
 Anestesia.
 General: solicitar valoración cardiovascular, análisis de laboratorio y solicitud de la intervención. Especialmente
en pacientes que requieren este tipo de anestesias.
 Local: troncular o terminal.
 Incisiones: condiciones que debe reunir:
 En un solo trazo.
 Asiento sobre hueso sano.
 Amplia: para poder ver bien la zona quirúrgica.
 Mucoperióstica.
 Diseño: Wassmund (con esta incisión logro que, si las piezas dentarias tienen perno y corona, no le quito
inserción a la encía y evito dejar el cuello al descubierto dando mejor estética), Neumann (la más usada),
Partsch.
 Despegamiento: con espátulas, legras, con gasas interpuestas, comenzando por el fondo de surco.
 Separación del colgajo: puede hacerse con separadores de tipo Farabeuf o con puntos de tracción (óptimo). Los
puntos de tracción se colocan en el extremo del colgajo, levantamos el colgajo y nos ayudamos con los separadores
de Farabeuf. De esta forma manejamos el colgajo de forma regular, firme y suave lo que hace menos ruidoso el
post-operatorio.
 Ventana ósea: como ubicar el ápice de la pieza dentaria: Podemos tener una fistula ósea, una medición radiográfica
(la obtenemos cuando hacemos la endo), conductometría. A partir de allí, tratamos de localizar la zona del ápice y
en forma centrifuga hacemos la osteotomía hasta descubrir el ápice junto con el proceso.
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 Exéresis del proceso: podemos hacerlo pre-apicectomía (con una cureta elimino el proceso y queda el ápice), post-
apicectomía (seccionamos el ápice, lo retiramos y después se hace la exéresis del proceso) o en forma simultánea
(trazamos la apicectomía y sacamos el proceso periapical con el ápice empleando una cureta).
 Apicectomía:
 Características: con bisel vestibular.
 Lavado y prolijado de la cavidad.
 Posibilidad de relleno de la cavidad.
 Síntesis: primero suturamos los extremos, luego las descargas laterales.
 Post-operatorio: inmediato (se colocan gasas iodoformadas o furacinadas y se coloca un vendaje
circunferencial compresivo) y mediato (a los 12-14 días se retiran las suturas).
Es la variante de la apicectomía, que consiste en realizar una cavidad en el neoápice y su obturación.

La cavidad que debemos tallar, podemos realizarla con fresa esférica, cono invertido o cilíndrica. En estos casos no
importa la planimetría; lo importante es que la profundidad sea igual o mayor al diámetro de esa cavidad para que no
se eyecte el material. Acá no hay intervención de las fuerzas de la masticación.
Dentro de los materiales obturatrices varían desde la amalgama, ionómero vítreo, composite o gutapercha.
Indicaciones:
 Obturaciones radiculares de difícil remoción: cuando hay tratamiento de conducto, con
perno y corona y hay un proceso periapical con microorganismos en ese 1/3 apical. Acá
tendríamos que hacer apicectomía y obturación retrógrada.
 Fracasos de tratamientos quirúrgicos anteriores: cuando hay fracasos en las apicectomías
o en las endodoncias.
Condiciones:
 Necesidad de tratamiento de la parte del conducto no obturado: los 2mm que hay hasta
llegar al delta apical.
 La obturación retrógrada debe llegar hasta el perno de manera tal que podamos eliminar
todos los restos que puedan quedar en ese remanente del conducto.
Técnica de realización
- Después del corte apical y exéresis del proceso.
- Preparamos la cavidad con la fresa esférica, cilíndrica o cono invertido (pequeña).
- Prolijado y secado de la cavidad.
- Obturación.
A veces se usa cera para diploe (reabsorbible) que es hemostática para que la cavidad que tallamos en el neoápice, no
quede húmeda. Una vez colocada la cera, secamos con una gasa y obturamos. La cera para diploe podemos retirarla
con una cureta o dejarla y que se reabsorba.
Curetaje apical: cuando el proceso abarca 2/3 de la raíz.
: casi no se hace.
Muchas veces, cuando los pacientes no pueden hacerse algún tipo de prótesis o implantes, la
Radectomía es una buena opción.
Paciente derivado para hacer endodoncia (elemento 26); no se podía hacer perno y corona o
implante; por lo que se decidió hacer la endodoncia y una Radectomía.
Se trazó una incisión por mesial del 25, se realiza el colgajo, se secciona la raíz mesiovestibular,
se extrae con elevador y posteriormente se hace una obturación retrógrada con amalgama y
después se reconstruyó toda la pieza dentaria con amalgama.
Asi se mantuvieron en boca las llaves de la oclusión (2° premolar y 1° molar) y se devuelve la
función; el paciente estuvo con esa restauración durante 10 años.
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Paciente sin recursos, se decide hacer odontosección coronoradicular, extrayendo la

porción distal y se obtura con amalgama. Se premolariza el 1° molar, para que
posteriormente se pueda hacer una corona provisoria de acrílico para seguir
manteniendo la función y algo de estética, aunque sea el sector posterior.
Relleno de cavidades post-apicectomía

Antes se rellenaba con fosfato tricálcico y con iodoformo en polvo. Se preparaba, se rellenaba la cavidad y el resultado
era óptimo.
Hace 15-20 años aparecen los biomateriales para rellenos y reconstrucciones y se empieza a usar una hidroxiapatita
brasilera para rellenar espacios después de sacar quistes. Este material, no dio buenos resultados (generaba fistulas y
no favorecía la formación de nuevo hueso) por lo que se prefiere siempre el coágulo que rellena la cavidad, se retrae a
las 48-72 horas y permite la neoformación de tejido óseo, aunque si, el coágulo es grande, también corre riesgo de
infección.
Después se empezó a trabajar con hueso de Hemoderivados de la UNC y posteriormente se hicieron trabajos y estudios
en levantamiento de piso de seno con excelentes resultados.
En cavidades pequeñas es preferible que el coágulo rellene la cavidad. Si la cavidad es muy grande se puede combinar
hueso del propio paciente (que tiene células mesenquimales vivas) que se saca de la tuberosidad con una trefina y se
mezcla con hueso cadavérico de hemoderivados (tiene mejores resultados).
Plasma rico en plaquetas: los mezclaban con hueso liofilizado de banco y se obtuvieron muy buenos resultados. Lo
bueno es que no tiene ningún tipo de efecto adverso porque viene de la sangre del paciente. Se lleva a una centrifuga
con 5000 revoluciones y se obtienen las células progenitoras que se mezclan con el hueso liofilizado y se coloca, también
se puede usar a modo de transporte de hueso porque amalgama el injerto.
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Procesos quísticos extramaxilares:

 Dermoides.
 Epidermoides.
 Quistes por retención: ránula y mucocele.
 Mucocele de los senos maxilares.
Procesos quísticos de los maxilares – Odontogénicos: clasificación didáctica.

 Paradentarios o periapicales: aparecen por necrosis o gangrena de la pulpa.
 Residuales: cuando hacemos la extracción de un resto radicular y queda el proceso periapical que sigue
evolucionando transformándose en un quiste residual.
 Foliculares: simples y múltiples.
 Queratoquiste: es de contenido semisólido por lo que a la punción aspirativa da negativo.
 Dentígero: muy frecuente, va asociado a una pieza dentaria retenida. Suele aparecer en 3° molares superiores e
inferiores, caninos superiores e inferiores, en general, entre el 10 y el 20% de estos elementos retenidos pueden
llegar a generar un proceso quístico (queratoquiste, quiste dentígero u odontoclámide) o un proceso tumoral
(ameloblastoma, mixoma).
 Odontoclámide.
 Periodontales.
Procesos quísticos de los maxilares – No Odontogénicos:

 Fisurarios:
 Medios:
 Interincisivo.
 Palatino medio posterior.
 Sinfisiario.
 Del conducto palatino.
 De la papila palatina.
 Laterales:
 Nasopalatino: se suele ubicar entre el incisivo lateral y el canino y adopta la forma de corazón. No guarda
relación con ninguna de las piezas dentarias.
 Glóbulomaxilar.
Pseudoquistes: tienen características de un proceso quístico, pero no tienen una membrana completa. Encontramos:
 Quiste traumático: se produce por un trauma que genera una extravasación sanguínea a nivel de la medula ósea y
va generando una cavidad con contenido hemático; las piezas dentarias mantienen su vitalidad por eso es necesario
hacer un buen diagnóstico, la biopsia es solo de confirmación de quiste traumático o no.
 Cavidad ósea idiopática o cavidad de Stafne: suele darse por debajo de la línea milohioidea y algunos autores dicen
que se trata de una glándula salival aberrante que deja su impronta en la cara lingual del cuerpo de la mandíbula.
Solo reviste un diagnostico porque no requiere ningún tipo de tratamiento.
Quiste Periapical
Proceso quístico muy común. Hay una pequeña boca de fistula. Generalmente en estudio de la rx
periapical se ve de menor tamaño a lo que podemos apreciar en la clínica; por eso es importante,
cuando extraemos una pieza dentaria, hacer un estudio rx para ver si hay o no quistes, evitando
así, que un quiste periapical se transforme en un quiste residual que por presión oncótica y
osmótica va a seguir creciendo hasta soplar la tabla vestibular.
Cuando hay abultamientos a nivel palatino, puede estar afectado el incisivo lateral cuya
manifestación siempre que hay algún proceso (absceso, granuloma, quiste), lo hace hacia palatino
por su inclinación hacia esa zona de la superficie radicular. En este caso debemos hacer
diagnóstico diferencial con adenoma pleomorfo, con granuloma o algún tipo de tumor.
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Quiste Residual
Proceso de crecimiento lento, paulatino, en donde el organismo
forma una barrera de defensa por lo que tendremos un halo
radiopaco con un contenido radiolúcido (continente y
contenido).
Queratoquiste
Paciente de 53 años, con molestia en fondo de surco y se solicita rx
panorámica.
Se observa un 3° molar inferior retenido, con una marcada lisis ósea. En estas
condiciones podemos pensar que es un quiste (puede ser dentígero,
queratoquiste) o un tumor como el ameloblastoma. Lo primero que tenemos
que saber es, si es quiste o tumor y después ver qué tipo de quiste o tumor
es.
Otra entidad tumoral es el mixoma que generalmente se ubica en el maxilar
inferior, a la altura del 3° molar.
Odontoclamide
Quiste de la erupción que puede observarse en niños a partir de los 6 años, que además de los incisivos, aparece en el
1° molar inferior permanente y si no logra romper la canastilla ósea, forma lo que es un odontoclámide o quiste de la
erupción.
Es importante el diagnostico; por lo que debemos pedir siempre una panorámica,
después, para focalizar algún elemento podemos pedir una periapical y a esto sumarle
otros elementos de diagnóstico como Cone Beam.
Tratamiento: el quiste genera un aumento de volumen, de aspecto eritematoso. Se
realiza una marsupialización (elimina el polo de exteriorización) para percibir el 1°
molar inferior. Al eliminarlo (porque el molar no puede romper la canastilla),
colocamos una gasa iodoformada.
Latero coronario del 3° molar

Hay un ensanchamiento de la porción distal del 3° molar. Por eso decimos que todo
elemento dentario retenido, especialmente el 3° molar, suelen extraerse. No asi con los
caninos que a veces con tratamiento ortodóncico se puede tratar. Muchas veces los
quistes de los 3° molares, terminan en un tumor y la conducta terapéutica que debemos
tener, es radical. Si lo descubrimos de forma tardía, muchas veces termina en una
hemiresección de la mandíbula.
Quiste del conducto palatino

El diagnóstico diferencial se hace colocando una sonda. Estos quistes suelen tomar todo el
conducto esfenopalatino. En estos casos hay que explicarle al paciente que no va a perder la
sensibilidad porque se tocan la papila palatina con la lengua y lo tienen anestesiado. A diferencia
de la disestesia que puede ser parestesia, hipoestesia, hiperestesia en el labio, producto de la
lesión que se le puede adjudicar al nervio mentoniano.
Quiste traumatico
Paciente que va a realizarse una endodoncia en el 1° molar inferior y cuando comienza el tallado, el paciente dice que
le duele. Se pide una panorámica y se ve una lesión osteolítica. Al ser derivado, se le pregunta
al paciente si tuvo algún golpe en la zona y dice que sí, lo que genero la extravasación
sanguínea.
El quiste traumático es un pseudoquiste, cursa con piezas dentarias vitales. La biopsia es para
rectificar o ratificar el diagnóstico.
Existen varios tratamientos, pero el fundamental es hacer una ventana ósea, aspirar el
contenido hemático y colocarle sangre del propio paciente para que el coágulo se forme, se
retraiga y así forme tejido óseo. No hay que entrar para curetear, porque el curetaje puede
lesionar el paquete vásculonervioso que pende del ápice del molar y es lo que lo mantiene vital.
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Quistes de las glandulas salivales

 Ránula: quiste por retención. A veces el paciente lo punciona y pierde el contenido.
 Mucocele: el paciente se muerde el labio. Esto genera obliteración del conducto de las glándulas salivales labiales;
a medida que pasa el tiempo y se sigue traumatizando, la capsula se vuelve más fibrosa. También es un quiste por
retención.
Ránula Mucocele
Características clínicas y su evolución

 Período intramaxilar: pasa desapercibido, generalmente es asintomático y silencioso.
 Período extramaxilar: es sintomático. El proceso quístico empieza a crecer.
Si empezamos con la mortificación pulpar, lo primero que tenemos es un absceso dentoalveolar agudo, que luego se
transforma en crónico, hace boca de fistula, después se transforma en granuloma y pasa luego a ser un quiste periapical
o residual que sigue su curso.
En la medida en que esa presión osmótica y oncótica se mantienen, el proceso crece paulatinamente y se va
transformando en un periodo extramaxilar donde es sintomático. Se ve un abultamiento, el paciente tiene asimetría
facial (indica un periodo de exteriorización, sea quiste o tumor), hay un abombamiento en fondo de surco, crepitación
apergaminada (indica que es un quiste), embaldosado flojo (por la presión que genera el crecimiento del proceso, va
minando la tabla vestibular a diferencia de los tumores que afectan V y L o V y P – Los quistes, generalmente toman una
sola tabla). El proceso sigue creciendo y tendremos renitencia (cuando palpamos, se deprime y cuando soltamos, vuelve
a la posición habitual) y la fluctuación (al presionar sobre la zona, se tiene una sensación de onda, como agua).
Esto sirve para hacer un diagnóstico presuntivo y ver si estamos frente a un proceso quístico o tumoral.
Algo que no debemos pasar por alto es la punción exploratoria; si sale liquido es por presencia de un proceso quístico.
Si el líquido es amarillento, contiene cristales de colesterolina que flotan, esto indica casi con seguridad que estamos
frente a un proceso quístico.
El único quiste que da punción aspirativa negativa, es el queratoquiste; altamente recidivante y agresivo localmente.
Diagnóstico
 Clínico (períodos intra y extramaxilar).
 Punción exploratoria.
 Presencia de fístula.
 Biopsia: por incisión (patologías extensas) o por escisión (patología relativamente chica).
 Sustancia de contraste (ya no se usan).
 Radiografías: panorámica inicialmente, puede ser alguna periapical y si o si debemos pedir Cone Beam.
Tratamientos
- Conservadores: cuando sacamos parte de esa capsula quística y se mantiene el remanente capsular dentro del
maxilar.
 Partsch I o Marsupialización.
Ventajas Desventajas
- Intervención quirúrgica sencilla (riesgo - La restitución ad integrum puede no ser
mínimo). completa dependiendo de la edad. En pacientes
- Protección del tejido óseo y estructuras jóvenes la restitución de tejidos es rápida y se
anatómicas vecinas. logra completar la formación de tejido óseo.
- Evita la formación de grandes coágulos que se En adultos probablemente la restitución ad
pueden infectar. integrum no se logre porque se forma hueso y
- Elimina el riesgo de posibles lesiones en se detiene en un punto, donde puede que
estructuras anatómicas adyacentes. después de un tiempo se necesite hacer un
injerto de hueso.
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- Permite la conservación de las piezas - La posibilidad de cierre de la apertura. Se

dentarias. eliminó el polo de exteriorización y si no
- Cuando no se puede realizar técnica radical colocamos ningún aditamento para mantenerlo
por el acceso inadecuado a por otras y favorecer a la neoformación de tejido óseo, se
dificultades técnicas (si son demasiado puede cerrar favoreciendo la formación de un
extensas, si toma cuerpo y rama dicho proceso quístico.
proceso). - La degeneración ameloblástica. Puede aparecer
en algunas paredes del queratoquiste y quistes
dentígeros que, si no son observadas
permanentemente, eso puede sufrir una
transformación a ameloblastoma.
- La dificultad que causa la existencia de una
cavidad. Por cuestiones de higiene y estética.
- Post operatorios relativamente largos.
- Necesidad de colaboración del paciente.
 Técnica descompresiva de Neuschmidts-Waldrom:

Indicaciones:
- Procesos quísticos que produjeron desplazamiento de piezas dentarias en evolución ocasionando la
retención de los mismos.
- Quistes dentígeros u odontoclámide en los que se puede recuperar la pieza dentaria retenida.
- Quistes grandes que afecta a personas disminuidas o en condiciones precarias a causa de una enfermedad.
 Además de las mencionadas en la  Paciente no colaborador.
marsupialización.  Peligro de cierre de la apertura.
 Mantenimiento de las formas: no hacemos  Molestias ocasionadas por la cánula o el
extracción, el mismo organismo va haciendo la accesorio empleado para la técnica.
neoformación hasta lograr la restitución  Posibles degeneraciones ameloblásticas o
completa. carcinomatosa no observada por nosotros.
 Mayores posibilidades de recuperar piezas  Seguimiento del paciente por mucho tiempo
dentarias retenidas: si se produjo un quiste hasta completar la osteogénesis.
dentígero en un 3°molar esa migración, por
técnica descompresiva, hace que ese 3° migre
hacia la superficie y a los 8-10 meses y
dependiendo de la edad del paciente,
podemos hacer la extracción del 3° molar.
 Los dientes vecinos no involucrados en la
etiología del proceso conservan su vitalidad, y
pueden ser mantenidos a pesar de estar
íntimamente relacionados.
Técnica descompresiva:
1. Pre-operatorio.
2. Levantamiento de colgajo y toma de material para estudio anatomopatológico (biopsia). Se coloca en formol al
10% o al 20% y se llena un protocolo para enviar a laboratorio.
3. Colocación de drenaje permanente (para que se vaya achicando el proceso) y lavajes periódicos.
4. Reducción de la cavidad quística.
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- Radicales: se hace la exéresis completa de la patología quística.

 Partsch II:
 Con sutura: se elimina todo el proceso periapical y se puede mantener o no la pieza dentaria.
 Eliminación completa del tejido patológico.  Intervención más complicada.
 Conservación de las formas.  Posible infección del coágulo.
 Posibilidad de empleo de relleno.  Posible comunicación con cavidades
 Post-operatorio más corto. vecinas.
 Posible lesión en vasos o nervios vecinos.
 Eventual pérdida de la vitalidad de las piezas
vecinas.
 Imposibilidad de promover la erupción de
dientes retenidos desplazados o
involucrados con el quiste.
 Sin sutura:
 Eliminación completa del tejido patológico.  Intervención más compleja.
 Control visual de la cicatrización.  Cicatrización más lenta.
 Evita el riesgo de infección del coágulo  Difícil conservación de la vitalidad de las
(cuando el coágulo es muy grande). piezas: si el proceso es extenso y se hace una
exéresis completa del proceso quístico,
seguramente arrasemos con los paquetes
vásculonerviosos de cada una de las piezas
dentarias.
 Posible lesión en las estructuras anatómicas:
por ej si el proceso está en maxilar sup y
guarda relación con el seno maxilar,
probablemente al extirparlo, genere una
comunicación bucosinusal.
 Molestias ocasionadas por el cuidado de la
cavidad.
Queratoquiste: paciente de 53 años, con dolor. En estos casos el tratamiento siempre debe ser radical, no puede ser
conservador porque aparecen quistes “hijos”.
Se le informa al paciente que puede perder la sensibilidad por la proximidad del quiste al nervio dentario inferior y que
corría riesgo de fractura.
Se hace un abordaje amplio, con incisión de distal a mesial, preservando el triángulo (por donde viene el nervio lingual),
sigue por un buen decolado, osteotomía y se extrae el 3° molar y todo el proceso queratoquístico. Antes se colocaba
liquido de carnoy (por 1 minuto) que momificaba a los quistes hijos que el queratoquiste dejaba a nivel del tejido óseo
y disminuía la posibilidad de recidiva.
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Quiste residual: paciente desdentado total que no podía utilizar la prótesis porque estaba generando una pequeña
hiperplasia con aumento de volumen, el quiste se encuentra en la zona anterosuperior.
Se realiza el colgajo amplio, siempre mantenido con puntos de tracción, la tabla vestibular se encontraba fenestrada, se
hace la osteotomía y la técnica que se realiza es radical por la edad del paciente, aunque la restitución ad integrum
seguramente no se va a lograr. En un paciente joven se optaría por una técnica más conservadora.
Se realiza la exéresis completa del proceso, se curetea para que se forme el coágulo y se sutura.
Quistes extramaxilares
 Dermoides.
 Epidermoides.
 Quistes por retención: ránula y mucocele.
 Mucocele de los senos maxilares: se ve mucho cuando se piden panorámicas. La conducta terapéutica no siempre
es quirúrgica, a veces es expectante. Siempre debemos informarle al paciente, aunque no sea de gravedad.
Ranula: quiste por retención que a veces, cuando el proceso se insufla, el paciente suele pincharlo y pierde el
contenido. El contenido de la ránula es mucinógeno. Para retirarlo, hay que tratar de hacer marsupialización para
eliminar el polo de exteriorización del quiste.
Si se hace punción y dejamos que se asiente toda la mucosa en el piso de boca, pierdo lo que es la ránula, por eso hay
que individualizarla bien.
Se hace punción de alginato bien líquido y por otro lado se hace la aspiración del contenido. Una vez que fragúa el
alginato, deja bien armado lo que sería la ránula de manera que tal que se puede sacar completamente el proceso
quístico. Manteniendo con una pinza de disección, hacemos divulsión, eliminamos el polo de exteriorización del quiste
y después se empaqueta gasa iodoformada que se retira a los 7-8 días y queda bien conformado lo que es el piso de
boca.
Mucocele: quiste por retención que se origina en glándulas salivales menores,

generalmente por trauma como morderse el labio y lo que ocurre es la obliteración de los
conductillos de las glándulas. Primero se deforma, se aprieta, hace que pierda el
contenido y en la recidiva, la capsula se vuelve cada vez más fibrosa y se hace imposible
que pierda su contenido.
Se coloca anestesia en fondo de surco y en la mucosa se hace una incisión lonsángica
suave (mucosa y submucosa), tomando con una pinza de disección, entramos con una
tijera de Metzenbaum (entra cerrada y se abre dentro del tejido), hacemos divulsión con
cuidado, tratando de sacar el quiste de forma completa.
Mucocele de senos maxilares: se pide Cone Beam, seno del lado derecho ocupado, seno
del lado izquierdo parcialmente ocupado. Se realiza anestesia local. El colgajo que se
realiza es amplio, seguimos por la osteotomía (muy similar a lo que se hace cuando hay
levantamiento del piso del seno) y se descubre la cápsula del mucocele, se toma esa
capsula con pinza de disección y se retira dejando a la vista el interior del seno maxilar.
Por último, se hace la sutura.
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Proceso quístico en maxilar superior, se hace el diagnóstico a partir de una panorámica, el 3° molar está ubicado encima
del 2°. Se realiza punción aspirativa y sale un contenido liquido con infección (al paciente le dolía). El diagnóstico: quiste
dentígero.
Bajo anestesia local, se hace un colgajo amplio, hasta mesial del 1° premolar, se hace una osteotomía superior, se extrae
el 3° molar y el proceso quístico completo. Se sutura y se hace prueba de Valsalva. Después se hacen los controles
correspondientes de la vitalidad de las piezas dentarias que estaban en estrecha relación con el proceso quístico.
Paciente de 24 años, maxilar inferior, lado derecho. En la Cone Beam se ve el grado de reabsorción que hay. Clínicamente
se ve un ligero aumento de volumen. Se realiza punción aspirativa y sale líquido, lo que indica que puede ser un quiste
dentígero o un ameloblastoma uniquístico que suele darse entre la 1° y la 2° década de vida. En los inicios de esta lesión
tumoral, se puede aplicar una técnica descompresiva. En este caso se hizo toma de material, se colocó gasa iodoformada
y en radiografías posteriores (6 meses aprox), se ve que el 3° va migrando y ya hay tejido óseo. Se pudo salvar el 2°
molar y la restitución ad integrum se está logrando.
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Cirugía paraprotética o proprotética: es aquella cirugía que reacondiciona el terreno para la posterior colocación de una
prótesis, sea fija o removible o a través de la implantología.
Momento de realización: importante al momento de hacer el diagnóstico.

 Pre protética.
 Inmediata.
 Post protética.
Según los tejidos que abarque, será:

- Tejidos duros:
 Alveolectomia estabilizadora.
 Alveolectomia correctora.
- Tejidos blandos:
 Bridas cicatrizales.
 Frenillos.
 Hiperplasia fibrosa paraprotética.
- Mixto: toma tejidos duros y blandos. Ej. Hiperostosis de las tuberosidades.
Cirugia Paraprotetica de Tejidos Blandos

 Bridas cicatrizales: cuando hacemos puntos de tracción, usamos esa brida de
puente. Si en esa zona colocamos una prótesis removible, el flanco vestibular se va
a ver interferido por esa zona de la brida, por lo tanto, la prótesis perderá
estabilidad.
Conducta a seguir: anestesia por mesial y distal de la bandeleta, incisión tipo Partsch
o semicircular que puede ser mucoperióstica y se hace el desprendimiento del
colgajo hacia fondo de surco. Realizo la sutura correspondiente quedando la tabla
vestibular totalmente denudada en donde se coloca un apósito de gasa iodoformada
para que se produzca la cicatrización por 2° intención.
 Frenillos:
 Frenillo labial superior: une el labio superior con la apófisis alveolar, se extiende sobre esta en los lactantes y forma
un rafe que llega a la papila palatina. Si queda atrapado entre los mamelones maxilares, genera un frenillo corto y
diastema entre los incisivos centrales, lo que indica que debemos hacer una frenectomía. Algunos autores
recomiendan esperar hasta los 11-12 años, hasta que erupcione el canino y ver si se va cerrando ese espacio.
Muchas veces, si en esa instancia se toma una rx periapical se vería una grieta en donde el frenillo quedó atrapado
y queda unido a la papila palatina. Debemos ver las técnicas quirúrgicas para la eliminación del frenillo.
Frenectomía Frenotomía
Sección y retiro del frenillo. Sección y desplazamiento del frenillo.
Diagnóstico: se hace tracción del labio hacia adelante y arriba; asi veremos en qué zona se genera isquemia lo que
dará la pauta de que ese frenillo es corto. La inserción normal del frenillo es de 6 a 7mm por arriba de lo que sería
el reborde del maxilar superior.
Técnicas quirúrgicas:
- Pinzado simple: cuando no nos permite tomar con 2 pinzas, lo hacemos con una
sola pinza hemostática porque el frenillo es demasiado corto. Hacemos
anestesia, con la pinza hemostática tomamos el frenillo y secciono por fuera de
la pinza. Se va a formar un triángulo quedando en el fondo la túnica interna o el
periostio. Se puede tomar con pinza de allis o de greef, retirarlo y realizar la
sutura. Se puede colocar una gasa iodoformada y posteriormente hacer un
vendaje circunferencial (que dé vuelta por toda la cabeza) para que ejerza Pinzado simple
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presión el labio sobre la gasa lo que también sirve para hacer hemostasia y queda bien dibujado el fondo de
surco.
- Técnica del doble pinzado: es la más empleada. Se realiza cuando el frenillo tiene una
base superior y un vértice inferior que nos permite colocar 2 pinzas hemostáticas. Una de
las pinzas entra perpendicular a la tabla vestibular y la otra formando un ángulo de 90°
con respecto a la pinza superior. En este caso, la sección del frenillo es por fuera de las
pinzas; cuando retiro las pinzas, viene el frenillo con su túnica interna tomada de las
pinzas.
Se hace anestesia por vestibular a la izquierda y a la derecha del frenillo y se hace un
botón anestésico a la altura de la papila palatina. Se hace incisión mucoperióstica
Pinzado doble
(previamente se toma el frenillo con las 2 pinzas confrontadas, formando un ángulo recto)
por fuera de las pinzas y se retira el frenillo. Con una tijera de Metzenbaum (con bordes
romos) la introduzco cerrada, abro la tijera y la retiro separando mucosa y submucosa para realizar la sutura sin
problemas.
- Sección directa: no se coloca pinza porque es frenillo es muy corto. Lo que usamos es una tijera de Metzenbaum,
traccionando lengua o labio superior o labio inferior, voy seccionando en la parte media del frenillo para que se
libere la lengua, el labio y luego tomo la túnica interna y la retiro.
- Zetaplastía: en esta técnica se entrecruzan los triángulos y si no hacemos una toma precisa del colgajo, se pierde
y se desdibuja la zetaplastía y no podemos suturar.
- Frenotomía: secciono el frenillo con incisión de Partsch, de forma
mucoperióstica y lo desplazo (mucosa, submucosa y periostio) hacia fondo
de surco. El triángulo que queda es la exposición del tejido óseo que al
colocar un apósito de gasa iodoformada, queda perfectamente sellado y se
produce la cicatrización por 2° intención por debajo de lo que sería la base.
La Frenotomía de Ríes Centeno se usa mucho en desdentados totales, donde
se secciona y se desplaza el frenillo hacia fondo de surco. En este caso, el
frenillo tiene forma cuadrangular; se anestesia a la derecha y a la izquierda Frenotomía – Frenillo cuadrangular
del frenillo, se traza una incisión vertical del lado derecho (paralelo al
frenillo), una incisión horizontal (casi sobre el reborde) y otra incisión vertical del lado izquierdo, paralela a la de
la derecha. La incisión es mucoperióstica. Se realiza el decolado y ese colgajo que es el frenillo desplazado hacia
fondo de surco, se sutura hacia el periostio mientras que la pared ósea vestibular queda expuesta. Se coloca una
gasa iodoformada, el epitelio repta por debajo de la misma, tapizando toda la tabla vestibular. A los 10-15 días
se puede retirar la gasa y queda todo tapizado por mucosa normal.
 Frenillo labial inferior: produce retracción gingival generando pérdida de soporte entre los incisivos centrales
inferiores. La inserción normal del frenillo es de 6 a 7mm por debajo del reborde. Cuando la inserción del frenillo
es alta, el paciente al hablar o gesticular va generando una retracción gingival con exposición de parte de los
incisivos centrales.
 Frenillos linguales: suele detectarlo la maestra en niños que no tienen buena pronunciación, tiene dislalia, disartria
y produce dificultad para pronunciar algunas palabras. En la frenectomía del frenillo lingual, la sección se hace por
dentro de las pinzas porque éstas protegen estructuras anatómicas aledañas como las carúnculas linguales, el
conducto de desembocadura de las glándulas submaxilares y de las sublinguales. Tener cuidado con la sutura de
no obliterar esos conductos con la posterior insuflación de las glándulas por la saliva.
La técnica que aplicaríamos en esta situación es pinzado simple pero la ideal sería
la sección directa en la parte media del frenillo. Se hace anestesia a ambos lados
del frenillo, tomar la punta de la lengua con un punto de tracción para que no
interfiera. Se hace frenectomía, sección y eliminación del frenillo. Entramos con
una tijera de Metzenbaum con cuidado de no afectar las carúnculas linguales,
venas raninas, arteria lingual. A medida que voy seccionando el frenillo, se va
liberando la lengua. Posteriormente saco la túnica interna del frenillo, divulsiono
el tejido hacia el lado derecho y hacia el izquierdo, tomo la mucosa y suturo. La Frenectomía por sección directa
técnica de doble pinzado es imposible por lo corto que es el frenillo.
Hecha la intervención, el paciente debe ir a fonoaudiología para que le enseñen
a ubicar y manejar la lengua y reeducar los músculos linguales para poder articular bien las palabras.
 Hiperplasia fibrosa paraprotética: es la que comúnmente se ve. La causa es la prótesis desadaptada, pacientes con
prótesis de muchos años, con falta de acondicionamiento de tejidos blandos, rebasado, o por uso de una prótesis
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nueva. Estas lesiones (son tumores por aumento de volumen) interfieren en la colocación de la prótesis completa o
ya interfiere ocupando el lugar de lo que tenía a nivel de rebordes que se fue perdiendo fisiológicamente con los
años. Están sobre rebordes alveolares y marginales.
Etiología de las lesiones:

 Crestas alveolares filosas.
 Prótesis desadaptadas.
 Trauma protético en la zona.
 Prótesis inmediata que no se modificó.
 Prótesis con ganchos mucosos.
 Cámara de succión: al hacer succión genera inflamación y con el tiempo se hace la hiperplasia a nivel del
paladar.
Estas lesiones tienen 2 componentes: un componente inflamatorio que es el que recién se inicia que va con
exulceración y terminan en verdaderas ulceras e hiperplasia, aumentando el tejido blando. El otro componente es
el fibroso. Si a la prótesis inicialmente le hacemos un alivio, cuando aparece el componente inflamatorio puede
remitir y si a esto se le suma un rebasado con acondicionador de tejido, hay más posibilidades de remitir la
inflamación. Cuando ya hay componente fibroso lo que debemos hacer es hacer desaparecer la inflamación y
después hacer resección del componente fibroso con electrobisturí o con bisturí frio.
Dentro de las características tenemos que:

- Puede estar asociada o no con reabsorciones óseas.
- Más frecuente en la zona anterosuperior.
- Sesiles o pediculadas.
- Únicas o múltiples.
- Simples.
- Complicadas con reabsorciones óseas: por ej el paciente desdentado total bilateral posterior, portador de prótesis
completa, es dentado de canino a canino. Este paciente cuando ocluye solo lo hace con el sector anterior, entonces
esa prótesis superior se va “clavando” en el maxilar superior, generando la lesión hiperplásica y va generando
también una reabsorción en el arco superior. En este caso hay que hacer reposo protético, eliminar el componente
inflamatorio y el componente fibroso y restablecer la oclusión, prótesis superior nueva y removible inferior para
que el paciente ocluya como corresponde.
Localización de las lesiones:

 Fondo de surco.
 Cara interna de labios y mejillas.
 Paladar duro y blando.
 Piso de boca.
 Puede rellenar prótesis mal adaptadas.
Doble labio
Anomalía poco frecuente que se caracteriza por un repliegue o exceso de la mucosa que sobrepasa el borde libre del
labio superior. Ocasionalmente puede afectar al labio inferior o a ambos. Generalmente
solo se manifiesta al sonreír o cuando el paciente habla. Aunque es congénito, se
manifiesta a partir de la erupción de los dientes temporales. El crecimiento del defecto se
estabiliza con la edad. La clínica es meramente estética.
Se toma con pinzas de allis, se hacen las incisiones derecha e izquierda (tener en cuenta
que es una zona muy sangrante por la presencia de las arterias coronarias), podemos
tomar el vaso con una pinza hemostática y cauterizar con electrobisturí. Con esto evitamos
que sangre en el post operatorio. Se sutura y se debe reeducar el labio.
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Hiperplasia paraprotética: paciente con prótesis de más de 30 años. Presenta hiperplasia con presencia del componente
inflamatorio y fibroso. En este caso debemos retirar la prótesis, como mínimo, por 60 días. Si el paciente se opone al
retiro de la prótesis, debemos eliminar con torno, todo el flanco vestibular; esperar que se vaya todo el componente
inflamatorio y resecar el componente fibroso.
En las fotos puede verse la presencia de hiperplasias de forma pediculada, sesiles. El señor dice que desde que le hicieron
la prótesis, no volvió a consulta por lo que, por la pérdida ósea fisiológica, la lesión empezó a ocupar todo lo que antes
era reborde. Clínicamente la lesión estaba inmersa en la zona chapeable de la prótesis. Se hace la resección de la lesión,
siendo una zona muy sangrante, sin hacer suturas porque borraría el fondo de surco y la prótesis no tendría un buen
montaje sobre el remanente de reborde que podría quedar, por lo tanto, no tendría buen sellado periférico.
Como queda mucha superficie ósea expuesta, se ponen gasas iodoformadas con puntos de sostén.
Después el terreno queda apto para hacer una prótesis nueva, conformándose bien el reborde y el fondo de surco.
Cámara de succión: prótesis realizada por un laboratorista, con cámara de succión. Realizada de esa forma para que
tenga estabilidad. Al colocarse la prótesis, hacia efecto ventosa que con el tiempo fue generando una lesión a nivel del
paladar lo que hizo que la prótesis terminara perdiendo adaptación.
Gancho mucoso: con la masticación, la succión, el habla, va generando lesiones

hiperplásicas.
Hiperplasias marginales: el flanco vestibular de la prótesis completa se interpone entre la

lesión hiperplásica y el reborde generando con la masticación, ulceras en el fondo de Gancho mucoso
surco. Si se alivia la prótesis, las ulceras tienden a desaparecer.
Si retiramos la prótesis por presencia de ulceras y a los 15 días esa ulcera no desaparece,
debemos tomar material y enviarlo al histopatólogo porque quizá no sea una ulcera por
traumatismo de la prótesis, sino que, probablemente puede ser una úlcera carcinomatosa.
Si no acondicionamos el tejido (eliminando componente inflamatorio y fibroso), o
rebasamos bien la prótesis o no hacemos una nueva, las posibilidades de recidiva de la
hiperplasia es muy alta.
Hiperplasia marginal
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Profundización de surcos
 Técnicas vestibulares: son técnicas que ya no se usan porque ante la pérdida sustancial de tejido óseo, es poco lo
que se gana con la profundización del surco para después colocar una prótesis y que tenga buena estabilidad y
adaptación.
- Kazanjian: se hace incisión mucoperióstica sobre el reborde y se baja ese tejido hacia lo que sería el fondo de
surco dejando el tejido óseo denudado, se sutura en fondo de surco y puedo lograr 8-10mm.
- Clark: la incisión se hace sobre el borde bermellón del labio y se lleva todo el tejido a fondo de surco. Es una
cirugía demasiado sangrante. Generalmente estos pacientes, son personas de 60 años para arriba por lo que
pueden presentar hipertensión y puede ser una cirugía traumática.
Técnica de Kazanjian Técnica de Clark
Hoy se usan técnicas 3D que nos hacen ganar tiempo facilitando el diseño y el diagnóstico de las diferentes situaciones
antes las cuales nos encontramos: en la cirugía paraprotética, para el diseño en la colocación de implantes, guías
quirúrgicas, guías para el levantamiento de piso de seno, etc.
Existen softwares gratuitos y las imágenes se pueden obtener en varios formatos. Después se imprimen.
Profundización de surco superior: se hace incisión mucoperióstica con una compensadora, despego el colgajo y lo llevo
a fondo de surco dejando tejido óseo expuesto, se sutura y se coloca gasa iodoformada. El tramado de la gasa deja una
impronta sobre el tejido de cicatrización que va migrando y cubriendo el tejido óseo. Con la profundización del surco se
ganan unos 10mm.
Esto se puede realizar cuando no hay acceso a la implantología o a los injertos, después de realizar el estudio clínico y
radiográfico, se puede realizar una mejora en el paciente con una profundización de surco.
 Técnicas linguales: técnicas que ya no se usan.

- Trauner.
- Caldwell: consiste en la desinserción del milohioideo, bajar y suturar al fondo; es muy sangrante.
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Cirugia Paraprotetica de Tejidos Duros

 Alveolectomia estabilizadora:
 Irregularidades del proceso alveolar: se regularizan con fresón o limas para hueso.
 Secuelas post exodoncia.
 Exodoncia de piezas dentarias aisladas.
 Exodoncias múltiples: tenemos que pensar si el paciente será portador de una prótesis inmediata o no. Debemos
hacer regularización del reborde, eliminar las espinas irritativas que puedan quedar. Al principio la prótesis de
adapta bien y a medida que pasa el tiempo empieza a ceder el grado inflamatorio, empiezan las reabsorciones y
todas las irregularidades que hayan quedado, van a actuar como espinas irritativas y cuando el paciente ocluya
con la prótesis, va a tener mucho dolor.
 Exodoncias en zona canina: importante por la presencia de la eminencia canina. Si al hacer una extracción del
canino, saco la tabla vestibular, quedan bordes filosos y cuando el paciente coloque su prótesis, ésta va a actuar
como factor irritativo lo que generará mucho dolor.
 Regularización en exodoncias con alveolectomia.
Es necesario hacer un buen estudio clínico y radiográfico ya sea con panorámica o Cone Beam.
Tener en cuenta que cuando hacemos una cirugía con colocación inmediata de prótesis, tenemos que decirle al
paciente que debe volver (como mínimo al mes) para hacer un acondicionamiento de tejidos y un rebasado en la
prótesis debido a que cuando desaparezca el factor inflamatorio, la prótesis se va a desadaptar y va a favorecer la
aparición de hiperplasias.
 Alveolectomia correctora:
 Protrusión alveolar.
 Tuberosidades hipertróficas: pueden ser a nivel óseo, a nivel mucoso o de ambos. Con estudios radiográficos o
Cone Beam podemos ver y saber cuánto hueso debemos resecar para poder colocar una prótesis o implantes en
el caso que se pueda, teniendo siempre en cuenta la relación que gurda con el piso del seno.
Se hace incisión, resección con fresa, con cinceles en sentido anteroposterior gastando la tabla vestibular y en
altura lo que corresponde al reborde. Al momento de suturar se pasa el tejido palatino (porque es más resistente)
hacia vestibular.
 Torus palatino: no siempre es necesario sacarlo. Son exostosis óseas que pueden ser sesiles o pediculadas. La
incisión se hace en la línea media por el aporte nutricio que tiene a través del agujero palatino anterior (emerge
el esfenopalatino) y por el agujero palatino posterior por donde pasan los vasos palatinos anteriores. Después
de la incisión se hace un decolado y con una fresa podemos tallar, después retirarlo con el bisel del cincel. Luego
se pasa un fresón para alisar la superficie y evitar que queden espinas irritativas que lesionen la mucosa.
Tener en cuenta que cuando reposicionemos el colgajo, va a sobrar un poquito de tejido por lo que debemos
recortarlo antes de suturar para que queden bien enfrentados los bordes. Posteriormente podemos colocar una
placa (tipo placa de relajación) para que haga compresión por 72 horas aproximadamente favoreciendo a la
hemostasia y para que quede bien adherida la mucosa a la superficie ósea.
Se puede pedir panorámica y Cone Beam en donde se ve la exostosis ósea. Cuando el paciente siente que se le
irrita o que se ulcera cuando come, debemos resecarlo.
 Torus mandibular: generalmente se ubican a ambos lados, en forma de espejo, a nivel de los premolares. Se hace
anestesia regional al lingual bilateral, también toma el dentario. Se sigue con incisión sobre el torus, se desprende
suavemente la mucosa y la submucosa (son muy finas); con turbina y fresa cilíndrica, pasamos en sentido
anteroposterior del torus y en profundidad, teniendo cuidado de no lesionar los vasos del piso de boca, luego
con elevador hacemos palanca para desprender el hueso. Con una espátula ancha sin filo, protejo las estructuras
blandas y nervio lingual. Posteriormente con un fresón, abundante irrigación acuosa, buena separación y
aspiración, se pasa el fresón para regularizar la superficie ósea para poder reposicionar el colgajo lingual y
suturar.
 Rebordes de base socavada.
 Apófisis geni alta.
 Línea milohioidea por pérdida de altura del maxilar.
 Rebordes filosos.
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Tuberosidad hipertrófica
Torus palatino
Torus mandibular
Implantología
¿Qué es un implante dental?
Los implantes dentales son pequeños dispositivos artificiales de titanio que se insertan en el
hueso del maxilar superior o inferior. Su aspecto puede ser el de un cilindro hueco, tipo tornillo
y su tamaño es muy reducido, similar al de una raíz natural.
Los implantes se unen al hueso (no hay ligamentos entre implante y hueso) mediante un proceso
denominado osteointegración y actúan como soporte para los dietes artificiales de reemplazo,
asumiendo las funciones que antes cumplían los dientes naturales.
Después de colocado el implante, entre los 3 y 5 meses, se pone un muñón y la restauración
protética permanente.
Factores que condicionan la oseointegración:

- Tiempo de fresado y tallado del lecho receptor del implante. No debe ser mayor a 1 minuto.
- Velocidad: de 700 revoluciones/min.
- Presión: no mayor a 1kg.
- Irrigación: debe ser abundante durante el fresado para no sobrecalentar el tejido óseo y provocar necrosis, lo que
llevaría a un fracaso del implante.
¿En qué caso conviene realizar un implante?

1. Sustitución de un diente: cuando se pierde un único diente, se puede colocar un implante en ese espacio,
recubriéndolo posteriormente con una corona de porcelana. Este procedimiento ofrece la ventaja de que no hay
que tallar los dientes contiguos para preparar un puente como se hacía tradicionalmente.
2. Grandes espacios entre los dientes: cuando existen grandes espacios en la boca, imposibles de cubrir con un puente
convencional, se pueden insertar varios implantes sobre los que se apoyara una prótesis fija, combinando o no
estos apoyos con los dientes propios.
También en pacientes parcialmente desdentados, con ausencia de piezas dentarias en sectores posteriores.
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Se pueden usar implantes para colocar un puente fijo o bien en 2 implantes, o en 1 implante y en un diente natural.
Primero debemos saber qué tipo de prótesis haremos para determinar el número de implantes, el largo de los
mismos, para que lo que pongamos sobre el implante, tenga éxito.
Estos métodos están especialmente indicados para aquellas personas que no pueden soportar una prótesis
removible, que era la solución empleada en estos casos.
3. Desdentados totales: pacientes totalmente desdentados en los que las prótesis no se sujetan y molestan al
masticar. Se puede colocar un numero variable de implantes para estabilizar, retener y sujetar mejor una prótesis
removible o incluso para sujetar una prótesis total fija.
Situaciones en las que se contraindica la colocación de implantes:

 Pacientes con higiene oral muy deficiente, ya que los implantes una vez colocados, requieren una higiene
meticulosa para conservarlos en boca durante muchos años.
 Pacientes afectados por una dependencia al alcohol o a las drogas.
 Pacientes con enfermedades generales o sometidos a determinados tratamientos que puedan interferir en la
cicatrización normal de los tejidos tras la cirugía de implantación como diabetes no controlada, radioterapia o
quimioterapia en tratamientos oncológicos.
 Pacientes medicados con antiresortivos como alendronato, ácido zoledrónico (para cáncer de mama, cáncer de
próstata), ibandronato (para osteoporosis), etc. Lo que logran es la fijación del calcio dejando como secuela, sobre
todo en el maxilar inferior, una osteonecrosis
Estudio y planificación:
 Historia clínica.
 Estudios radiográficos.
 Análisis de laboratorio.
 Elaboración de un plan de tratamiento.
En pacientes que toman ácido zoledrónico, al ser el de mayor agresión por la osteonecrosis que genera en la mandíbula
(relación 3-1 con el maxilar), se contraindica la colocación de implantes porque lleva directamente al fracaso de la
intervención.
Elección del tipo de fijación

- ¿Cuántos implantes colocaremos?
- ¿De qué diámetro? Hay implantes entre 3 y 6mm de diámetro. Esto depende del capital óseo que tengamos, del
reborde, del volumen en sentido V-P/V-L y que no requiera injerto o reconstrucción de reborde.
- ¿Cómo va a ser su superficie? Requiere de estética, pero debemos tener en cuenta que el implante se coloca de forma
3D, es decir, en sentido ápico-coronario, mesio-distal y en sentido vestíbulo-palatino/lingual y ese implante debe estar
rodeado, por lo menos, de 2mm de hueso para que tenga un buen anclaje y perdure en el tiempo.
- ¿Cómo vamos a diseñar el perfil de emergencia? El muñón, la corona.
- ¿Qué tipo de prótesis realizaremos después?
Evaluar:
- Calidad ósea: va a depender del tiempo que pasó el paciente sin las piezas dentarias debido a la reabsorción que se
genera. A medida que se va reabsorbiendo, especialmente el maxilar inferior, la calidad ósea pasa de córtico-
esponjosa a ser casi cortical donde el tallado del lecho receptor del implante genera elevación de temperatura y el
implante puede tener un anclaje inicial y perderse en el tiempo.
- Longitud de los implantes: es importante dependiendo de la rehabilitación que vamos a hacer.
- Fuerzas oclusales: que van a soportar dependiendo del antagonista y si el paciente es parafuncional o no (bruxómano
o apretador). Si tengo implantes cortos y coronas largas, es probable que haya fuerzas tumbantes y que se fracturen
los implantes o los muñones.
- La proporción entre la longitud del implante y la corona clínica.
- La edad.
Muñón y corona: frente a la perdida de, por ej. un incisivo central sup, tenemos como opciones la colocación de una
prótesis removible o un puente donde tomamos 2 elementos vecinos que muchas veces son dientes sanos y con el
tiempo pueden sufrir filtraciones y terminar perdiendo esas dos piezas dentarias que estaban sanas. Por eso se recurre
a la colocación del implante y preservamos los elementos vecinos más allá de lo que pueda durar el implante.
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Todos los sistemas de implantes son iguales, tienen la fresa de apertura, fresa lanza,
ensanchador, hasta llegar al diámetro del implante hasta 1/10 de mm menor. Si vamos
a colocar un implante de 3.45, se puede trabajar con la fresa de diámetro 3.
Mientras vamos tallando con refrigeración interna y externa o solo externa, se talla el
lecho receptor en tejido óseo. Para colocar un puente y luego 3 coronas, es suficiente
colocar 2 implantes. Debemos ver si los implantes serán cortos o largos; si son largos y
anchos, con 2 está bien; si son cortos y finos, se sugiere poner 3 implantes para que haya
mejor repartición de fuerzas. Una vez que pasaron 3-4 meses, se saca la tapita dejando
al descubierto los implantes, se colocan cicatrizales que van a delinear el perfil de emergencia desde el punto de vista
estético. Es por ello, que la porción gingival debe sobrepasar entre 1 y 2mm.
Una vez descubierto el implante, con las cofias de transferencia, se hace la prueba de las coronas de porcelana.
Generalmente desde premolares hacia atrás, las coronas son atornilladas. Desde el canino hacia adelante, las coronas
son cementadas.
En algunos casos podemos colocar el implante de forma inmediata. Se realizada la extracción teniendo cuidado de
preservar las 4 paredes del alveolo. El tallado para colocar el implante, se hace a expensas de la pared palatina/lingual
para que quede un buen reparo óseo vestibular y no se produzca reabsorción. Se coloca el implante y podemos colocar
el cicatrizal o (en caso de ser una carga inmediata) se coloca el muñón, hacemos un provisorio de acrílico para ir
dibujando el perfil de emergencia y a los 4-5 meses reemplazar el provisorio por una corona de porcelana. Tener en
cuenta que, en el sector anterosuperior, el requerimiento estético es muy alto, especialmente en aquellos pacientes
que tienen sonrisa gingival.
Incisiones
Hacemos la extracción, colocamos de forma directa el implante tallando por palatino.
Tenemos incisiones paracrestales cuando vemos que el paciente no cuida muy bien la higiene. El implante queda
cubierto en su totalidad y no hay acumulación de placa bacteriana, en el post operatorio inmediato el colgajo no va a
sufrir retracción y el implante tiene menos posibilidades de sufrir mucositis o periimplantitis.
Incisión crestal, hay reborde fino, se talla el lecho receptor y se coloca el implante.
Incisión paracrestal Incisión crestal
Paciente para colocación de implante. Se pide radiografía panorámica y periapical. Clínicamente se ve una pequeña
depresión cerca del surco vestibular, por eso es importante saber cuál es el capital óseo con el que contamos para
colocar el implante.
Se realiza el colgajo y lo mantengo con puntos de tracción, no con separador porque podemos lesionar el tejido.
Pasamos un punto desde vestibular hacia palatino para que, cuando reposicionemos, solo tomemos el extremo que sale
de palatino. Se empieza a tallar el lecho receptor del implante y quedan algunas espiras medio expuestas; desde el
punto de vista estético, habría que hacer un relleno. Se coloca la tapa del implante. En este caso se hizo una
reconstrucción de la tabla vestibular con vidrio bioactivo (en este caso no dio resultado) que no se integraba al tejido
óseo. Se realiza sutura y se coloca un apósito de gasa iodoformada.
El implante queda colocado en 3 dimensiones: en sentido ápico-coronario, mesio-distal y vestíbulo-palatino.
En caso de tener elementos dentarios con procesos infecciosos activos, se hace curetaje
después de la extracción, por vía alveolar. Si el proceso es crónico, se hace la extracción y en
forma momentánea se puede colocar el implante.
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¿En qué tiempo se colocan los implantes?

Normalmente entre 1 y 2 meses para que no empiece la reabsorción fisiológica del alveolo. En este caso el paciente
tiene un buen capital óseo lo que hace innecesaria la colocación de injerto.
Todas las marcas, traen una grilla para medir los implantes, pero no se mide en 3D, por eso es necesario pedir una Cone
Beam; los diferentes cortes del estudio nos permiten medir los mm que tenemos de reborde en sentido V-L, en sentido
vertical (tenemos que poner el implante a 2mm, mínimo, del nervio dentario para evitar dolor por la presión o
parestesia). En el caso de los implantes inferiores, nunca debemos hacer anestesia regional, se hace infiltrativa terminal
a fondo de surco y por lingual porque, si en el tallado del lecho receptor me acerco al dentario, el paciente refiere dolor.
Si hacemos un bloqueo regional podemos afectar el nervio y en el post operatorio el paciente se da cuenta que perdió
la sensibilidad.
Se hace incisión crestal sobre el reborde con puntos de tracción lingual y vestibular, tallado del lecho receptor y
colocación del implante.
Barra Dolder: se hace en pacientes desdentados totales. El paciente presenta atrofia grado 4-5 donde está plano, las
apófisis geni están sobre el reborde donde se inserta el geniogloso y una prótesis convencional no daría resultado ni de
asiento ni de retención.
Se colocan 4 implantes, de canino a canino. A los 3-4 meses se transfieren lo que está en la boca del paciente a un
modelo de yeso, en donde están los análogos (copias de los implantes). Sobre los análogos se colocan los calcinables y
se hace la barra dolder.
Se hace la incisión, se colocan los 4 implantes. Dependiendo de la altura ósea, se pueden colocar implantes en el sector
posterior. Una vez colocada la barra (atornillada a los implantes), se ponen unos clips sobre la prótesis que traban sobre
la barra dolder quedando asi, una prótesis implanto-soportada e implanto-retenida. Las fuerzas de la masticación se
transmiten desde la prótesis a la barra y de la barra a los implantes.
La barra puede ser fina en sentido V-L o plana donde va a tener una mejor distribución de las fuerzas cuando el paciente
ocluye, sin asentar ni lastimar la mucosa.
En este caso, realizo anestesia regional bilateral e infiltrativa en fondo de surco.
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Ball Atach: es una prótesis más simple, implanto-retenida y

mucosoportada. La función de 2 o 4 implantes sería para
retener, pero la prótesis asiente sobre mucosa.
Se hace el tallado, se colocan los implantes y el o´ring de goma.
Se toma la impresión y se realiza la prótesis.
Levantamiento de piso de seno maxilar

El recurso terapéutico del levantamiento de piso de seno, es importante sobre todo cuando se quiere hacer
reconstrucción en el sector posterior del maxilar superior donde, por ej, hay perdida de piezas dentarias del sector de
molares y premolares, uni o bilateral y el paciente quiere hacerse una reconstrucción fija. En este caso hay que ver el
grado de neumatización que tiene el seno y cuál es la altura del reborde para colocar los implantes; por eso es
importante hacer una buena evaluación del caso.
Es un procedimiento quirúrgico que nos permite aumentar en altura el tejido óseo existente entre el reborde óseo
alveolar del maxilar y el piso del seno maxilar, que se ha perdido o atrofiado, con ayuda de los biomateriales y técnicas
de regeneración tisular, para poder instalar implantes oseointegrados y sobre ellos, una rehabilitación protética para
devolver las funciones a la cavidad oral.
Anatomía del seno maxilar: tiene forma de pirámide cuadrangular, con base interna y vértice externo. Tiene 4 caras.
Está tapizado por una mucosa que tiene un epitelio con cilias. La inervación e irrigación del maxilar superior pasan por
debajo de la membrana sinusal para dar sus ramilletes a nivel de la tuberosidad.
Los elementos dentarios que guardan relación con el seno son 1° molar, 2° premolar, 2° molar, 1° premolar y algunos
autores hablan del canino y del 3° molar.
 Levantamiento subantral: técnica de Caldwell Luc. Mediante colgajo y generando una ventana vestibular a través de
la osteotomía, se levanta la mucosa sinusal, se coloca el injerto y después los implantes.
Se puede hacer:
- En un estadío: levantamiento y colocación simultanea de implantes. Lo hacemos cuando tenemos un mínimo de
4 a 5mm de altura del reborde, es decir, el implante tiene un anclaje inicial. Hago levantamiento del piso de seno,
coloco el implante y esperamos de 4 a 6 meses para hacer la rehabilitación protética.
- En dos estadíos: hacemos levantamiento y colocación de material de injerto. Después de 4-6 meses, se hace la
colocación diferida de los implantes. Si pasa más tiempo, se produce reabsorción del hueso. Cuando casi no existe
reborde (1-2mm).
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Levantamiento en un estadío
Levantamiento en dos estadíos
 Levantamiento atraumática: técnica de Summers. Se puede hacer una elevación atraumática sin injerto cuando solo
queremos una elevación de 1-2mm; o una elevación atraumática con injerto cuando queremos elevar de 4 a 5mm.
Si tenemos 4mm de reborde en altura y queremos colocar un implante de 10mm, necesitamos elevar el piso del
seno 4-5mm para que el implante tenga mejor anclaje.
En realidad, ninguna técnica quirúrgica es atraumática, pueden ser más o menos traumáticas. La menos traumática es
la técnica de Summers, donde se emplean los osteótomos y se hace disyunción ósea (cuando el reborde es muy finito
se colocan los osteótomos y se hacen golpecitos generando microfracturas. Ahí se talla el lecho receptor y en todo el
intersticio, en la superficie periimplantaria se rellena con hueso para que quede bien conformado el reborde).
Técnica de Caldwell Luc
Se hace una osteotomía en forma circunferencial, se hace retiro del chip (hay que tener cuidado porque suele romperse
la membrana sinusal y cae el injerto al interior del seno, algo que no debería suceder) que viene adherido a la mucosa
sinusal y después, con una espátula o con una cureta acodada con bordes lisos para no lesionar la mucosa sinusal, vamos
despegando y desprendiendo el piso del seno.
Levantamiento con técnica de Caldwell Luc, en dos estadíos: el piso del seno de la paciente estaba muy neumatizado.
Bajo anestesia local, se realiza levantamiento bilateral en simultaneo; es una técnica totalmente predecible en el tiempo
con resultados óptimos cuando se respeta y se sigue el protocolo de levantamiento.
Se traza una incisión paracrestal hacia palatino, se realiza la ventana ósea lo que se puede completar con un osteótomo
bien finito para no lesionar la mucosa sinusal. Muchos usan el Piezo Surgery que solo trabaja en tejido óseo sin lesionar
la mucosa sinusal, otros usan turbina o micromotor a baja velocidad, completando muy suavemente con un cincel.
Después se coloca el injerto óseo. El injerto se puede hacer con hueso en polvo combinado con plasma rico en plaquetas
o con Rifocina (antibiótico de acción local) y después se coloca una membrana de PRF que protege el injerto. Esta
membrana, según estudios, aumenta la angiogénesis, la vascularización y la regeneración ósea se logra en menor
tiempo.
23
La sutura se hace paramediana a la incisión paracrestal porque si se sale algún punto y el colgajo sufre una ligera
retracción, no deja expuesto al injerto, entonces se produce una epitelización por 2° intención.
Se logró aumentar a 12mm en el levantamiento de piso de seno. A los 4-6 meses se colocan los implantes.
En pacientes bruxómanos que tengan implantes, se recomienda el uso de placas de relajación para que las fuerzas de
oclusión caigan sobre la placa y no lo hagan individualmente sobre los elementos rehabilitados.
Levantamiento con técnica de Caldwell Luc, en un solo estadío: tengo un remanente de 4-5mm de reborde, el implante
queda anclado inicialmente. Se hace incisión paracrestal, el tallado se puede hacer con micromotor a contrarreloj para
no lesionar la mucosa sinusal, se completa con osteótomo y se levanta la tapita ósea para evitar romper la membrana
sinusal y se va despegando hasta la pared interna del seno maxilar. Posteriormente se levanta el colgajo, se talla el lecho
receptor del implante y se colocan los implantes antes de realizar el injerto óseo, también se puede colocar primero el
injerto óseo rellenando bien la cavidad y después colocar los implantes (más recomendado) para que por palatino quede
bien condensado el tejido óseo. Se produce la remodelación ósea y a los 4-5 meses se retiran los cicatrizales y se
confeccionan las coronas de porcelana.
Técnica de Summers – técnica atraumática.

Empleamos los osteótomos. Este instrumental tiene un ancho y un largo
determinado, también se ven marcas oscuras que indican el largo de los
implantes que vamos a usar. Estos osteótomos aparecieron en 1998.
Mecanismo de acción: se hace la apertura con fresa y se colocan los diferentes

osteótomos; primero se usa el n° 1 que se puede introducir hasta 2mm del piso
del seno, después utilizamos el diámetro que sigue. Este instrumental actúa
Osteótomos de Summers
como un émbolo (sus extremos son cóncavos) y van empujando el tejido óseo
hacia arriba para provocar la microfractura del piso del seno para poder colocar
el injerto (hueso liofilizado, bovino, equino o cadavérico) y después el implante.
Con la técnica de Summers ha sucedido que el osteótomo se va hacia adentro y lesiona la mucosa sinusal. En casos asi
se puede pasar a una técnica de Caldwell Luc o abortamos la técnica porque el injerto óseo iría directamente al interior
del seno y no cumpliría la función que buscamos. Para corroborar esto, se hace la técnica de Valsalva. Le pedimos al
paciente que inspire, obliteramos las narinas y le decimos que cierre la boca y largue el aire por la nariz. Si hay burbujeo,
significa que hay comunicación bucosinusal.
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Injertos
Historia
 Ollier en 1887, fue quien estableció las bases científicas para el estudio de los injertos óseos, siendo el primero en
distinguir entre injerto autólogo (del mismo paciente), homólogo (de la misma especie – hueso cadavérico humano)
y heterólogo (de diferente especie - hueso equino, bovino).
 Barth y Axhausen, en 1893 y 1907 demostraron que la sustancia ósea trasplantada muere, pero sobreviven algunas
células y el periostio, que conserva gran poder osteogénico.
 No es hasta 1980 cuando Breine y Branemark publican sus experiencias con injertos óseos autólogos e implantes
con evolución predecible.
 Con posterioridad, Boyne, Keller, Misch, Sailer y otros, publican sus experiencias con autoinjertos e implantes en
diversas modalidades quirúrgicas, pero con un porcentaje de éxito que se acercaba bastante al de los implantes
colocados en hueso no sometido a procedimiento de aumento.
Cirugía reconstructiva pre-protética - Clasificación en grados de Cawood – Howell (1991).

- Clase I: paciente dentado.
- Clase II: post extracción.
- Clase III: la cresta comienza a redondearse y hay una altura adecuada y un ancho adecuado. Podemos colocar un
implante y puede estar indicado un injerto.
- Clase IV: ya hay una cresta filosa, en forma de cuchillo. La altura es adecuada pero el ancho es inadecuado. Acá ya
necesitamos hacer reconstrucción.
- Clase V: es plano. No hay altura ni ancho adecuados.
- Clase VI: esta todo deprimido, se forma un valle. En la mandíbula, ya tenemos en nervio dentario sobre el reborde.
Injertos y reconstrucción
A medida que el paciente va perdiendo sus piezas dentarias va sufriendo una reabsorción.
Paciente de 23 años. Si trazamos una línea En esta paciente de 84 años, a medida que pasa
horizontal verdadera y una línea perpendicular a el tiempo, la perdida de las piezas dentarias
ésta, se ve la armonía del perfil. hacen que el mentón sea más prominente y
Esta paciente fue intervenida con cirugía ambos labios pierden tonicidad.
ortognática por presentar clase III.
En estos casos tenemos que evaluar, según la clasificación de Cawood y Howell, el grado de atrofia de los maxilares a
medida que pasa el tiempo, desde la perdida de la pieza dentaria. A partir de esto, podemos elaborar el plan de
tratamiento.
En el caso de la paciente de 84 años, la radiografía panorámica revela

litiasis de la glándula sublingual. En esta situación no se puede hacer
ningún tipo de reconstrucción, excepto si se colocan injertos de cresta
iliaca, pero debemos saber cuál es el costo-beneficio de someter a la
paciente a una intervención de este tipo y que pueda o no dar buenos
resultados finales en cuanto al injerto.
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Aspectos a tener en cuenta en la pérdida ósea

 Es mucho mayor en la mandíbula que en el maxilar (hasta 4 veces).
 El hueso alveolar va cambiando con un patrón predecible, la reabsorción es predominantemente horizontal en los
sectores anteriores y vertical en los posteriores. Es por esto que, cuando en la mandíbula hay atrofia grado IV o V,
las apófisis geni están sobre el reborde, donde se inserta el geniogloso, lo que hace imposible colocar una prótesis
porque se desadapta. Una profundización de surco tampoco funcionaria. Hay que hacer el planteo sobre la
colocación de implantes, ver la cantidad, el largo y ver si hace falta injerto o no.
 Como consecuencia, las arcadas se acortan en sentido antero-posterior y en sentido transversal. La arcada superior
se angosta, se hace filoso según la clasificación de Cawood y Howell; la inferior se ensancha y el reborde se ve
plano.
 Osteogénicos: es hueso del propio paciente. A veces hay zonas dadoras que no son suficientes para cubrir la zona
receptora. Tienen sus células mesenquimales vivas que hacen que se forme hueso.
 Osteoinductivos: por ej cuando se hace levantamiento de piso de seno, ese levantamiento de la membrana se hace
hasta la cara interna del seno siendo ese, el lugar donde se encuentran las células osteoprogenitoras. Por eso,
cuando colocamos el injerto, debemos llegar hasta la pared interna del seno para que ese hueso osteoinductivo, sea
reemplazado por hueso del propio paciente.
 Osteoconductivos: cuando se coloca el material de injerto, hace como una malla donde se depositan las sales cálcicas
para formar tejido óseo.
Osteogénesis: hace referencia a los materiales que puedan formar nuevo hueso, incluso sin la presencia de células
mesenquimatosas indiferenciadas locales. Los materiales de injerto osteógenos están formados por células óseas vivas
que producen grandes cantidades de factores de crecimiento para el hueso.
Osteoinducción: un material osteoinductivo es capaz de inducir la transformación de células indiferenciadas en

osteoblastos o condroblastos en una zona en la que no cabe esperar dicho comportamiento. Estos materiales
contribuyen especialmente en la formación ósea durante el proceso de remodelación.
Osteoconducción: es el crecimiento óseo por aposición a partir de hueso existente y por encima del mismo. Por
consiguiente, para dicho proceso se necesita la presencia de hueso o de células mesenquimatosas diferenciadas.
A veces se hacen mix de hueso cadavérico, hueso bovino, hueso equino mezclado con hueso del propio paciente para
que tenga parte de células vivas y haya osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción.
Clasificación de Biomateriales
 Hueso autógeno.
 Homoinjertos o aloinjertos óseos.
 Xenoinjertos.
 Heteroinjertos.
 Biomateriales sintéticos.
Injertos en bloque: tenemos

- Injertos monocorticales: cresta ilíaca y mentón. La cresta ilíaca se emplea mucho cuando se hacen hemiresecciones
mandibulares por algún tumor como por ej el ameloblastoma plexiforme, ameloblastoma mural o en caso de
mixomas odontogénicos. Estos son tumores fronterizos, localmente destructivos y agresivos, pero no comprometen
la vida del paciente.
El mentón es lo que más se emplea para la colocación de implantes, si bien es una zona dadora, tenemos que ver
siempre cuanto hueso necesitamos para reconstruir algunas otras zonas receptoras para colocar implantes.
- Injertos bicorticales:
Factores a tener en cuenta al extraer un injerto:

 Tipo de hueso a injertar: si es cortical, bicortical, medular.
 Cantidad que necesitamos: el mentón por ej es una zona dadora muy reducida. Se toma el chip mentoniano a
unos 4-5mm delante de la salida del nervio mentoniano debido al asa anterior que hace para emerger hacia atrás
y arriba. Esa asa anterior, lleva unos 4-5mm por delante del agujero mentoniano. Por eso es importante medir
bien esta zona.
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 Facilidad y sencillez del procedimiento para su extracción: algunos autores hablan de la toma de la rama del
maxilar inferior, zona del gonion, pero resulta más invasiva para el paciente que la zona del mentón.
Método de obtención
 Instrumental manual: escoplo o cincel fino para desprender el chip óseo.
 Instrumental rotatorio: turbina o Piezo Surgery. Con fresa de lindemann se hace la osteotomía o el trazado de la
incisión en tejido óseo, bajo mucha refrigeración acuosa.
Irrigación y tiempo
- Irrigación continua durante el fresado: para evitar sobrecalentamiento en la zona del trazado a nivel óseo que pueda
generar necrosis.
- Filo del instrumental: cuando se desgastan las fresas, en lugar de fresar va a bruñir lo que favorecerá una elevación
de temperatura generando necrosis ósea y después el chip óseo no se va a adherir al hueso del propio paciente.
- Tiempo de permanencia del injerto fuera del organismo: después de preparar el lecho receptor, pasamos al lecho
dador, se retira el injerto del mentón por ej, y lo posiciono en la zona. El tiempo no es de más de 3-4 min que incluye
el traslado del chip óseo de la zona mentoniana a la zona del reborde o al lugar donde se haga la reconstrucción.
- Ventaja de la fijación rígida: generalmente estos injertos van fijados con un tornillo de titanio para que se integre a
la superficie ósea del paciente.
Diferentes injertos
 Superpuesto de mentón: cuando se hace alguna extracción, se acompaña con malla de titanio, a veces se interpone
hueso liofilizado de banco (en polvo) y se fija el chip óseo con un tornillo de titanio. En la zona receptora, se levanta
el colgajo tratando de preservar las papilas interdentarias por estética, después debemos cribar la tabla vestibular
para comunicar el endostio con el periostio para que sangre. Se coloca hueso liofilizado de banco y posteriormente
se coloca el chip óseo y se fija con tornillos de titanio. Por fuera del chip, se puede rellenar con más hueso liofilizado.
También se puede colocar una membrana reabsorbible para evitar que la adherencia epitelial migre entre esos
gránulos y haga una buena remodelación ósea. Al momento de colocar el implante (entre 4 y 6 meses después de
colocar el injerto) hay que retirar los tornillos de titanio.
 Cresta ilíaca: se retira cresta y se la secciona. Después de coloca en el lecho receptor y se fija con tornillos de titanio.
 Rama horizontal.
 Trígono.
 Rama ascendente mandibular.
 Tuberosidad: es grado 4. A veces se extrae hueso de esta zona para combinar con hueso liofilizado de banco para
que haya células mesenquimales vivas indiferenciadas y actúen como material osteogénicos, osteoinductivo y
osteoconductivo.
Injerto superpuesto de mentón
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Reconstrucción de maxilar superior atrófico

Paciente de 54 años. En la radiografía panorámica se ven senos procidentes (que salen o caen al exterior) de ambos
lados, en la Cone Beam se ve lo fino que estaba el reborde del maxilar superior. En la imagen intraoral se puede
distinguir una atrofia de grado V o VI.
La paciente llego a la consulta con 5 juegos de prótesis para hacer una nueva pero lo indicado es hacer reconstrucción.
Bajo anestesia local en todo el maxilar superior, punzando en el agujero palatino anterior para anestesiar al
esfenopalatino, se hace punción en los agujeros palatinos posteriores por donde emergen los nervios palatinos
anteriores. Se hace la incisión vertical, paracrestal a expensas del palatino, se hace decolado y se procede a realizar un
levantamiento bilateral de piso de seno y reconstrucción del reborde en una sola sesión.
Se indica antibiótico la mañana antes de la cirugía, corticoide (si no es diabética o hipertensa).
Al realizar la ventana, al chip óseo (monocortical de hemoderivados) se hacen las perforaciones y se mantiene embebido
en plasma rico en plaquetas de la paciente. Se redondean las puntas del chip óseo para evitar laceraciones en el colgajo.
Se reconstruye en sentido vertical y en todo el intersticio por vestibular se colocó hueso liofilizado de banco, la
membrana de PRP y una membrana reabsorbible de colágeno. Se logra aumento en altura y en sentido V-P.
A los 6 meses aproximadamente, se le colocan los implantes y se hace una barra dolder con 4 ball atach lo que hace casi
imposible retirarse la prótesis. También se extrajeron los elementos inferiores, se colocan implantes y quedan ambos
maxilares con prótesis. De esta manera se devuelve funcionalidad y estética.
Rama horizontal: zona más cruenta y complicada para hacer retiro del chip óseo. No es tan común utilizar esta zona
como dadora, normalmente se extrae del mentón porque hay mayor cantidad de tejido; también se suele extraer de
cuerpo y rama del maxilar
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Problemática muy común, lo importante es conocer bien la anatomía del seno maxilar.
Senos paranasales: son extensiones neumatizadas de la porción

respiratoria de la cavidad nasal en los huesos frontal, maxilar, esfenoides
y etmoides. Se nombran según el hueso en el que se localizan:
- Senos maxilares.
- Senos frontales.
- Seno esfenoidal.
- Celdillas etmoidales.
Estos senos guardan una estrecha relación; por ejemplo, cuando hay
sinusitis de los senos frontales también se transmiten a los senos
maxilares; cuando hay sinusitis de los senos maxilares, pueden verse involucrados los senos frontales al igual que los
senos esfenoidales.
Como característica del seno maxilar, tiene una mucosa con epitelio estratificado ciliado. Las cilias llevan a todo cuerpo
extraño o todo lo que ingrese al seno maxilar, hacia una vía de drenaje que es el ostium. El ostium es un canal que
comunica al seno maxilar con fosas nasales y suele tener entre 0,8 y 1mm o 2mm con fosas nasales; este canal debe
estar permeable porque cuando se produce la comunicación buco-sinusal (por extracción de elementos sinusógenos) y
esa comunicación aguda no se soluciona en primera instancia, se cronifica y hay que permeabilizar el ostium para poder
cerrar la comunicación buco-sinusal y que no se vuelva a abrir.
Senos maxilares
 Son importantes para el odontólogo debido a su localización cercana a las piezas dentarias.
 Las enfermedades de los senos pueden extenderse al proceso alveolar y viceversa.
 En varias de las radiografías de uso odontológico se observa el seno maxilar. En las periapicales en donde vemos un
proceso periapical en un 1° molar o en el 2° premolar, a veces por continuidad o por contigüidad se ve involucrado
el seno, genera un proceso infeccioso en el seno, produciéndose una sinusitis de índole odontogénica.
Cuando decimos que es por continuidad, es porque la mucosa es semipermeable. Cuando ocurre por contigüidad es
porque rompe el piso del seno, y ese proceso periapical en las piezas dentarias que guardan estrecha relación con
el seno, afecta a dicho seno maxilar.
 Por estas 3 razones el odontólogo debe estar familiarizado con la apariencia normal del seno maxilar.
Neumatización
 El mayor desarrollo del antro va a coincidir con la erupción de los dientes permanentes, llegando a su máxima
neumatización con la erupción de los 3° molares superiores. Esto debemos tenerlo presente porque a veces el
profesional confunde un quiste periapical con la neumatización del seno.
 La neumatización puede ocurrir después de la exodoncia de piezas de la zona. Tenemos que saber si la sinusitis es
uni o bilateral; si es unilateral, hay que ver si es generada por un proceso periapical de alguna de las piezas dentarias,
por eso es importante que podamos implementar un tratamiento los odontólogos y no un otorrinolaringólogo.
 Las alergias, los traumatismos, etc alteran su desarrollo de neumatización.
Anatomía
- En el cráneo desarticulado de un adulto, la pared medial del
hueso maxilar tiene un gran agujero, el hiato maxilar que
expone el interior del seno maxilar.
- Sin embargo, en vida o en un cráneo articulado, este agujero
está parcialmente cubierto por porciones de 4 huesos
(cornete inferior, etmoides, palatino y lacrimal).
- En la imagen se ve el atrium o meato medio donde está
ubicado el ostium siendo el sitio en donde se hace la
permeabilización para luego hacer la plástica del seno.
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En primera instancia lo que podemos realizar son radiografías periapicales que tienen que estar bien tomadas y bien
reveladas para poder ver el contenido del seno, la relación que guarda la pieza dentaria y también para ver si existe
algún engrosamiento o no de la mucosa sinusal.
En las periapicales de molares En las periapicales de molares con

con técnica de la bisectriz, se técnica paralela, se observa el piso
observa la pared laterobasal del seno maxilar.
del seno maxilar.
¿En qué consiste la radiografía periapical? Si vemos que la cortical del piso de seno está interrumpida, es porque hay
una solución de continuidad.
Si hubiese algún proceso en esas raíces, es probable que esté la solución de continuidad y el seno esté involucrado.
Entonces, cuando vamos a hacer extracción de un resto radicular, debemos pensar si lo hacemos por alveolectomia, por
colgajo; también debemos saber cómo lo vamos a pinzar porque al realizar la avulsión de la pieza es probable que se
genere una comunicación y tenemos que estar preparados para hacer el cierre de esa comunicación.
Cortical del piso del seno
Pared laterobasal del seno maxilar
Gran neumatización del seno maxilar, parece que las

Lo que está marcado no es un proceso. Es una
raíces de estos molares están dentro de la cavidad
tabicación del seno. Son puntos a tener en cuenta
neumática, pero es una proyección en la rx. Al hacer la
cuando se hace levantamiento de piso de seno
exodoncia de alguna de esas dos piezas, es mucho más
probable que se produzca una comunicación por la íntima
relación que tienen los molares con el piso del seno.
En este caso no podríamos colocar implantes, deberíamos

Por perdida de un 2° premolar superior derecho, hay una hacer levantamiento de piso de seno y colocar un injerto
gran neumatización y no hay reborde. (técnica de Caldwell Luc).
30
Radiografía panorámica: cuando vamos a hacer la extracción de una pieza dentaria en el maxilar superior,
fundamentalmente 1° molar, 2° premolar, 2° molar que son las piezas que están estrechamente relacionadas con el piso
del seno, tenemos que tener cuidado de no producir una comunicación bucosinusal y estar preparados para producir el
cierre y que esa comunicación aguda no se convierta en crónica.
En las rx panorámicas se observa el piso del seno maxilar, además de la pared medial, posterior y techo del seno.
Pared medial Pared posterior Pared inferior o piso
Técnica de Waters: mentonasoplaca. Utilizada cuando el paciente tiene escasos recursos o cuando hay comunicación
en un dispensario y no hay para hacer Cone Beam o tomografía, para salir del apuro se pide esta técnica para ver si el
seno esta velado o no.
Con boca cerrada Técnica modificada

Con boca abierta
1. Hueso frontal. 14. Agujero infraorbitario.

2. Hoz del cerebro. 15. Seno maxilar.
3. Seno frontal. 16. Seno esfenoidal.
4. Apófisis crista galli. 17. Cresta cigomatoalveolar.
5. Orbita. 18. Sombra de la lengua.
6. Hueso nasal. 19. Apófisis condílea mandibular.
7. Cavidad nasal. 20. Apófisis coronoides.
8. Tabique nasal. 21. Porción petrosa del temporal.
9. Seno etmoidal. 22. Apófisis odontoides del axis.
10. Ala menor del esfenoides. 23. Apófisis mastoides.
11. Línea innominada. 24. Escama occipital.
12. Hueso cigomático. 25. Cuerpo de la mandíbula.
13. Arco cigomático. 26. Angulo de la mandíbula.
Cuando el seno se ve bien radiolúcido es porque está sano.
Tomografía computarizada
Corte horizontal
Paredes:
- Anterior.
- Medial.
- Laterales.
- Posterior: por donde entra la irrigación e inervación del seno.
Apófisis Pterigoides
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Corte frontal Corte sagital

- Pared superior. - Pared superior.
- Pared medial. - Pared anterior.
- Pared lateral. - Pared posterior.
- Pared inferior. - Pared inferior.
Afecciones quirurgicas de los senos maxilares

Anatomía: siempre tener en cuenta la relación que guarda el seno con las piezas dentarias. A medida que se van
realizando extracciones, va perdiendo altura y el seno se neumatiza cada vez más.
Clasificación:
 Apertura operatoria: se realiza la extracción y se produce una fistula o comunicación bucosinusal.
 Apertura traumática (no quirúrgica): un traumatismo del tercio medio facial, accidente en moto o por hacer
extracción de algún 1° molar que vino con todo el proceso dentoalveolar y produjo una gran comunicación
bucosinusal.
 Caída de raíz, diente o cuerpo extraño: la caída de un resto a veces tiene que ver con no hacer un buen planeamiento
del tratamiento.
 Sinusitis odontógena: infecciones de piezas dentarias por continuidad o contigüidad.
 Fístula buco-sinusal.
 Quistes y tumores.
Diagnóstico:
 Hemorragia bucal.
 Hemorragias nasales: si ingresa sangre al seno se comunica con fosas nasales por el ostium que es una vía de drenaje
fisiológica del seno maxilar.
 Penetración de líquidos en el seno: después de la extracción el paciente se quiere hacer un buche y le sale liquido
por la nariz. Probablemente no se formó bien el coágulo y por eso no se cerró la comunicación.
 Signo del soplo: le decimos al paciente que tome aire, cierre la boca y que trate de largar el aire con la boca cerrada.
Si hay comunicación, el aire que está en la boca va a pasar por el alveolo, va a ingresar al seno, del seno pasa por el
ostium y va a salir aire por fosas nasales.
 Signo de Valsalva: esta técnica es inversa a la del soplo; le pedimos que tome aire y obliteramos las narinas pidiéndole
que largue el aire por la nariz. Cuando hay comunicación, vemos el burbujeo en la zona del alveolo que se produce
al largar el aire.
 Exploración roma: si no tenemos una sonda oliva (sonda roma), lo que se hace es palpar a través del alveolo. Tener
cuidado de no lesionar la mucosa y generar nosotros la comunicación bucosinusal. También podemos tomar un cono
de gutapercha con una pinza hemostática o con portagujas, palpamos y si se va hacia el fondo es porque estamos
ingresando al seno por existencia de comunicación bucosinusal.
 Observación directa: en aperturas grandes.
 Radiografías: panorámicas o periapicales.
Causas:
- Desconocimiento anatómico.
- Falta de estudio previo.
- Mala técnica de exodoncia.
- Uso de instrumental inadecuado.
- Maniobras violentas.
- Íntima relación de tejido patológico con el seno maxilar; por continuidad o contigüidad, hacemos la extracción y se
viene un proceso quístico lo que genera grandes comunicaciones bucosinusales.
Ejemplo: hay un resto radicular y no se hizo la incisión para colgajo ni la osteotomía; aplico el elevador recto y con el
mismo instrumental impulso el resto al interior del seno. Se hace una mala técnica y se emplea el instrumental que no
es adecuado. Entonces, si tengo un resto radicular cariado, debo hacer un colgajo amplio y osteotomía en la tabla
32
vestibular, aplicar bien el elevador a modo de cuña y realizando maniobras suaves para que el instrumental a medida
que va ocupando el alveolo, vaya expulsando ese resto radicular.
Prevención
 Conocimiento de la relación de los dientes sinusógenos con el seno maxilar: además de saber que pieza dentaria
vamos a extraer, saber en qué condiciones se encuentra (si está cariada, si no tiene corona).
 Estudio clínico y radiográfico preoperatorio minucioso. La radiografía es indispensable.
 Planeo cuidadoso de la intervención: disminuye las posibilidades de complicaciones o accidentes.
 Selección del instrumental adecuado.
 Evitar maniobras violentas.
Diagnóstico
Se planea extraer la pieza dentaria. El resto radicular se encuentra Raíz proyectada al interior del
En la rx se observa por donde para cariado, sin tratamiento seno. Cuando haga prehensión es
el piso del seno. endodóntico y con un proceso posible que se fracture por la caries
periapical. Se planea incisión por que presenta a nivel coronario.
alveolectomia
Comunicación bucosinusal crónica que no fue tratada en su momento. Siempre a nivel mucoso, es pequeña.
Se traza incisión para colgajo y la lisis que hay es mucho mayor. Debemos ver si el ostium está permeable porque no se
puede raspar y hacer un punto de sutura; lo más probable es que, si el seno está enfermo, se abra la comunicación. Lo
que se debe hacer es lavar, permeabilizar el ostium.
A nivel óseo, la lisis es mucho

mayor que lo que se percibe a
nivel mucoso.
Lo que se hace es tomar una sonda oliva (no es punzante) que permite palpar suavemente. Lo más probable es que, si
hay comunicación, la sonda ingrese al seno. Si no hay comunicación voy a hacer tope en la mucosa, por eso debemos
hacerlo muy suavemente.
Seno derecho Seno izquierdo

sano, se ve velado. Es Seno izquierdo
radiolúcido. radiopaco. está radiolúcido.
Estudio radiográfico. Técnica de Waters

Estudio radiográfico. Técnica de Waters
a boca cerrada.
a boca abierta.
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Técnicas quirúrgicas para su cierre
 Comunicación bucosinusal aguda: cuando realizamos la extracción de una pieza dentaria que gurda estrecha relación
con el seno maxilar (1° molar, 2° premolar, 2° molar, 1° premolar, 3° molar y según algunos criterios, el canino).
Cuando se produce comunicación bucosinusal después de la exodoncia de la pieza dentaria, debemos realizar la
prueba de Valsalva. Siempre priorizar la formación del coágulo por ser un “corcho” fisiológico.
Lo más importante es realizar el cierre de la comunicación mediante puntos de sutura tratando de aproximar el
borde el borde vestibular al borde palatino (1° imagen). Si de esta manera no se aproxima el borde, debemos tratar
de realizar una incisión mucoperióstica en sentido horizontal a unos 8-10mm del alveolo para esa porción (que queda
entre la incisión y el alveolo) sea extensible y oblitere totalmente el alveolo (2° imagen). De esta manera esa sutura
mantiene bien el coágulo en cuanto a situación y a posición.
Recordar
Si hacemos prueba de valsalva, prueba del soplo o implentamos el uso de la sonda
oliva, no debemos intervenir colocando gasa iodoformada ni cemento quirurgico.
NO SE COLOCA ABSOLUTAMENTE NADA. Lo mejor es que sangre, se forme el coágulo
y esto oblitere completamente la comunicación bucosinusal.
Si lo mencionado anteriormente no sucediera en primera instancia, para aproximar los bordes, hacemos corticotomía
de la cresta palatina, corticotomía de la porción vestibular lo que nos permitirá aproximar el colgajo y favorece la
formación del coágulo.
Tener presente que a veces la comunicación bucosinusal por un 1° molar, puede ser referente a una raíz palatina donde
ésta es muy pequeña, entonces con la formación del coágulo es suficiente porque se va a obliterar.
Colgajo aproximado
Porción vestibular Porción palatina
También vamos a ver que frente a la extracción de un 1° molar superior, cuando guarda estrecha relación con el seno
maxilar, la apertura operatoria es muy grande. Lo primero que debemos hacer es usar la sonda oliva o colocar un cono
de gutapercha con la precaución de tomarlo con una pinza hemostática para evitar que ingrese al seno. Previa anestesia,
realizamos la corticotomía vestibular, seguimos por la corticotomía palatina con pinza gubia y de esa manera nos
permite confrontar la porción vestibular con la palatina, lo que nos va a contener el coágulo. Debemos curetear bien
para que ese tapón fisiológico oblitere la comunicación entre el alveolo y el seno maxilar. Posteriormente se hace
regularización con lima.
Si la comunicación es demasiado grande, por ejemplo, por extracción de 1° molar con proceso periapical importante y
guarda relación con el seno, lo que debemos hacer es la planificación de un colgajo de
Wassmund: anestesia por vestibular y por palatino, trazado de la incisión mesial y distal
manteniendo con puntos de tracción y en la base del colgajo, mientras realizamos tracción
del mismo, vamos tocando el periostio (tejido inextensible) y con la sección vamos
logrando que el borde del colgajo vestibular oblitere totalmente la comunicación y se
pueda hacer el cierre.
En esta instancia el seno tiene que estar sano.
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Técnica de Wassmund
Trazado de incisiones M y D.
Se secciona el periostio, que es un Se hace sutura para obliterar
Mantenimiento del colgajo con
tejido inextensible. Mientras hago totalmente la comunicación
puntos de tracción.
tracción, secciono el periostio con bucosinusal.
cuidado de no desgarrar el colgajo.
Caso clínico – Técnica de Wassmund

Se va a hacer extracción del elemento 27 con caries macropenetrante. Lo que se quiso hacer fue extracción simple, pero
en la rx periapical se observa la estrecha relación que hay entre el molar y el piso del seno.
En la rx tomada con la técnica de Waters, se puede ver que el seno del lado derecho se encuentra sano y el del lado
izquierdo está velado.
En primera instancia y a modo de demostración se quiso sacar la pieza dentaria sin realizar colgajo y se fracturó el
remanente coronario, entonces se traza un colgajo para seguir la técnica de Wassmund y poder hacer la exodoncia de
la pieza. Con una cureta se ingresa al seno para poder eliminar toda la mucosa poliposa. Como la amplitud de la
comunicación era considerable, se recurre al colgajo de Wassmund, donde con puntos de tracción, se secciona el
periostio en la base (permite que el colgajo sea extensible) y con esos mismos puntos de tracción se puede volver a
posicionar para hacer posteriormente la sutura.
Terminada la sutura se realiza la prueba Valsalva para verificar que este bien cerrada la comunicación. Lo que se puede
hacer es colocar Rifocina a través de la mucosa, dejando que quede ese antibiótico de acción local bañando el interior
del seno maxilar.
Dar indicaciones al paciente de no hacer esfuerzos, que no haga descarga nasal obliterando sus narinas porque
produciría probablemente que se suelte algún punto de sutura lo que favorecería que evolucione de una comunicación
bucosinusal crónica.
 Comunicación bucosinusal crónica: lo primero que tenemos que hacer es permeabilizar el ostium (vía de drenaje
fisiológica). Se hacen lavajes con iodopovidona y luego con Rifocina. Por ejemplo, si tengo una comunicación
bucosinusal del lado derecho, a través de la fistula ingreso la aguja con los líquidos pidiéndole al paciente que agache
la cabeza hacia adelante, abajo y hacia el lado opuesto para que el líquido pase del seno a través del ostium y sale
por fosas nasales. El líquido debe salir en las mismas condiciones en las que entra, esto nos indica que el seno está
limpio y sano y es momento de hacer el cierre. Si al inyectar el líquido a través de la fistula bucosinusal y no sale por
fosas nasales significa que el ostium no está permeable, hay que seguir lavando. Si el líquido entra por la fistula y
sale por fosas nasales con contenido mucopurulento, quiere decir que es seno aún no está sano entonces debemos
seguir con los lavajes, a veces 3 veces por semana o todos los días. También podemos enseñarle al paciente como
hacérselo.
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Una vez que está sano el seno, tenemos las distintas técnicas quirúrgicas para cerrarlo.
 Técnica del decorticado palatino: es una de las técnicas más importantes. Consiste en hacer anestesia a fondo
de surco, cerrando circuito por palatino, usando la sonda oliva o un cono de gutapercha que marca la solución
de continuidad. Debemos tener cuidado porque a veces en las comunicaciones crónicas, sucede que a nivel
mucoso parece que la comunicación es pequeña pero cuando se levanta el colgajo, la comunicación por la lisis
ósea es mucho más grande y puede haber pólipos que actúan como válvulas obturatrices de dicha comunicación.
Si hacemos Valsalva da negativo, la prueba del soplo también es negativa, entonces hay que recurrir a la sonda
oliva o a un cono de gutapercha.
La flecha marca la comunicación crónica a nivel

mucoso. Se ve pequeña.
Cuando se traza el colgajo y se levanta, se ve la lisis

ósea.
Se secciona el periostio, lo que va a permitir
sobrepasar la comunicación y apoyar la porción del
colgajo vestibular en una pequeña caja que se talla
en la submucosa palatina.
Tallado de la cajuela por decorticado palatino para

apoyar el colgajo.
Colgajo reposicionado. Se sutura y se realiza prueba

de Valsalva para verificar que no haya perdida de
aire. Sobre el colgajo se coloca como apósito una
gasa iodoformada. A los 10-15 días se retira la
sutura.
 Técnica del bolsillo: es una de las técnicas más usadas. Paciente a quien le realizaron una extracción y quedo la
comunicación por 5 años. Tenía secreción mucopurulenta de fosa nasal del lado derecho, acompañando de
cacosmia y halitosis.
Radiograficamente se ve además de una boca descuidada, solución de contigüidad y de continuidad. A través de
la técnica de Waters se observa que el seno del lado derecho esta completamente velado y el seno del lado
izquierdo se encuentra sano. Se realiza la incisión y cuando se levanta el colgajo se observa la gran lisis ósea, se
ve la presencia de pólipos sinusales que trabajan a modo de válvulas obturatrices y tejido de granulación;
probablemente si en este paciente se hace prueba de valsalva, dará negativa. Se ingresa al seno y se realiza
curetaje (lo que sería una sinusotomía) haciendo un barrido de toda la mucosa sinusal. Todo el procedimiento se
realiza bajo antestesia local. También hay que hacer lavajes y permeabilizar el ostium.
La técnica del bolsillo consiste en (despues de haber seccionado el periostio) colocar el colgajo a modo de sobre,
por debajo de la fibromucosa palatina. Ingreso un punto de sutura desde palatino, desde afuera hacia adentro,
tomo el colgajo vestibular y lo saco desde adentro hacia afuera y queda como una rienda. Se hace de la misma
forma en el otro extremo del colgajo y al traccionar las dos riendas, se introduce por debajo de la fibromucosa
palatina quedando un aspecto de bolsillo, se realizan más puntos de sutura para asegurar. Se hace prueba de
Valsalva para verificar que no hay pérdida de aire lo que indica que la comuncación está bien sellada.
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Seno velado. Lisis ósea con pólipos

que obturan a modo de
válvula.
 Técnica del colgajo pediculado o en raqueta: no se utiliza mucho, pero es necesario tenerla en cuenta. Se realiza
cuando no queda tela vestibular para hacer la técnica del bolsillo o la técnica del decorticado palatino.
En este caso clínico, la comunicación a nivel mucoso es pequeña, se retira toda la fístula bucosinusal, hago
anestesia por vestibular y por palatino, y tomo el bisturí a modo de violín y luego se hace el despegamiento
mucoperióstico por palatino, luego hago despegamiento por vestibular y luego se rota esa raquetita para ubicarla
por debajo de la porción vestibular. Se sutura quedando los puntos en fondo de surco vestibular.
La desventaja de este colgajo es que deja zona cruenta y en el post operatorio inmediato, el paciente presenta
mucho dolor al tomar algo frio o caliente porque queda parte del periostio palatino denudado cubierto con
apósitos de gasas iodoformadas. Estas gasas permiten que el epitelio repte por debajo de las mismas. A los 10
días aproximadamente, el paciente deja de tener molestias y a los 12-15 días se retiran las suturas.
Otras formas de hacer cierre de comunicación bucosinusal es con bola adiposa de Bichat, con injertos, con malla de
titanio.
Caída de cuerpo extraño: a medida que se van haciendo extracciones, el seno se

neumatiza y hay cada vez más posibilidades de introducir un elemento dentro del
seno.
En el caso de la extracción de un resto radicular, se puede encontrar debajo de la
mucosa sinusal, dentro del seno, hacia vestibular debajo de la mucosa o hacia
palatino debajo de la mucosa. Si se hace una técnica de Waters, se ve el seno del
lado izquierdo totalmente velado, tomado por ese resto y el seno del lado derecho
está sano.
Se hace el abordaje por vía alveolar y se tomó el resto sin problemas. Se indica antibióticos como amoxicilina 1gr cada
8 horas. También podemos poner Rifocina para que actúe a nivel local en el seno maxilar.
Siempre hacer prueba de Valsalva.
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Algunas alternativas:
- Fracturas de maxilar superior por exodoncia del 1° molar superior izquierdo: por mal uso de elevador se produjo
fractura de todo el proceso dentoalveolar. No hubo un buen diagnóstico y no se aplicó bien el instrumental. Llegó a
la consulta con el proceso dentoalveolar colgando y fractura del 2° premolar con exposición de los dos cuernos
pulpares. Se hizo la extracción, colgajo, cierre y control, también se derivó a un endodoncista y a rehabilitación.
- Mucocele de los senos maxilares: en las imágenes de diagnóstico se puede ver que a veces ocupan la totalidad del
seno. Se puede hacer la técnica de Caldwell Luc como si se hiciera levantamiento del piso de seno y bajo anestesia
local se realiza una incisión amplia por mesial del 13. Se retira el quiste por retención y se sutura. Si se hace incisión
de Newmann queda totalmente obliterado cuando se repone el colgajo.
- Implante en seno maxilar: se coloca un implante en monobloque y un puente de porcelana. Cuando el paciente
siente que le sangra la nariz constantemente unilateral, va al otorrino. Por esto es importante informarle al paciente
lo que pasa cuando ocurre alguna complicación.
En las imágenes se ve el seno del lado derecho sano y el del lado izquierdo, velado.
Bajo anestesia local se hace un colgajo amplio seguido de la osteotomía y se ve la mucosa poliposa y el implante al
cual se toma para retirarlo, se limpia el seno y se realiza la sutura correspondiente y prueba de Valsalva.
Conclusión:
Siempre realizar
- Historia clínica.
- Interrogatorio
- Observación Diagnóstico Tratamiento
- Inspección
- Palpación
- Estudios complementarios: laboratorio, panorámicas.
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Conjunto de maniobras por las que se extrae del organismo vivo, un trozo de tejido para su examen y observación por
personal especializado que hará un informe sobre la naturaleza, características anatómicas, histológicas y patológicas
etc. y dará finalmente un diagnóstico.
- Debe ser una toma amplia, para que el patólogo pueda hacer la lectura correspondiente del material.
- En el consultorio debemos tener formol al 10 o al 20%, el protocolo impreso y completo, podemos adjuntar una rx
panorámica o enviar la imagen y dialogar con el patólogo para comentarle nuestro diagnostico presuntivo, el que será
rectificado o ratificado por la anatomía patológica.
Aplicaciones:
 Diagnóstico de lesiones: si es quiste, para ver qué tipo de quiste es. Si es un tumor, ver si es benigno o maligno.
Nos indica “nombre y apellido” del tumor.
 Valoración de malignidad: nos indica que grado tiene el tumor. Por ej si es un carcinoma semidiferenciado,
diferenciado o altamente diferenciado. De acuerdo a esto se elige un plan a seguir.
 Determinar amplitud de la enucleación: si es un proceso quístico amplio, debemos saber si tratamos a esta entidad
de manera conservadora o de forma radical haciendo la exéresis completa del proceso. Si se trata de un tumor
como un ameloblastoma o mixoma, sabemos que son tumores fronterizos, localmente agresivos y altamente
recidivantes por lo que no se pueden tratar como un proceso quístico, la sección se hace con un margen de
seguridad o hacer una hemireseccion mandibular (en ameloblastoma que se da más en mandíbula).
 Reconocimiento de métodos: biopsia por punción, incisión, escisión.
 Evaluación de resultados terapéuticos.
Factores que deciden su elección:

 Lugar de asiento.
 Accesibilidad.
 Exteriorización o no (puede ser intraóseo).
 Localización ósea (si está o no recubierto por tejido óseo, sano o enfermo).
Métodos para realizar la biopsia

Métodos cruentos Métodos incruentos
 Por raspaje o curetaje.  Por recolección de secreciones (no es el más
 Con sacabocados, pinzas gubias o punch. efectivo).
 Punción biópsica, con agujas convencionales.  Por irrigación y lavaje de cavidades (no es el más
 Por corte, bisturí convencional o electrobisturí. efectivo).
 Por aspiración o punzoaspiración: contenido
liquido generalmente es un proceso quístico, si no
hay contenido posiblemente es un tumor.
CLASIFICACIÓN:
 Según la técnica empleada:
1. Incisión: remoción de una parte del tejido enfermo y parte del tejido sano para el estudio comparativo. Cuando
la patología es muy grande. Remoción de una parte de tejido enfermo y parte de tejido sano para el estudio
comparativo.
2. Escisión: cuando la lesión es pequeña, la patología es eliminada por completo.
3. Punción: extendido de células o líquidos que están dentro de una lesión.
 Según el momento en que se realiza la biopsia:

1. Preoperatoria: se realiza previa al tratamiento para obtener un dx definitivo. Ej: diferenciar si es quiste o tumor
y de acuerdo a esto, se planea un tratamiento.
2. Intraoperatoria: durante la intervención. Por ej cuando se trabaja con el paciente bajo anestesia general, donde
se hacen cirugías comando con vaciamiento ganglionar y se va sacando ganglio por ganglio. Se habla con
patólogo con anterioridad. Indica si el ganglio tiene o no células cancerosas.
3. Postoperatoria: después del tratamiento. Evalúa la efectividad del tratamiento aplicado.
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Intervención quirúrgica cuyo objetivo primario y esencial es que el material obtenido sea representativo de la lesión a
explorar. Ej si tenemos una ulcera de 3cm probablemente hagamos una biopsia por escisión con buen margen de
seguridad. Puede suceder que el patólogo informe que los bordes de la lesión están limpios, eso significa que realmente
se cumplió con el margen de seguridad.
 Preparación del paciente:

 Topicación. Una vez que recibimos los resultados del
 Anestesia. anatomopatólogo, es conveniente hacer
 Toma quirúrgica. una copia o escaneo del documento y
 Fijación en formol al 10 o 20%. darle el original al paciente. Esto se hace
 Protocolo bien completo y rotulado al igual que el frasco con la para poder tener un seguimiento del
muestra. paciente y de la patología.
 Envío al laboratorio.
 Factores que deciden su elección:
 Lugar de asiento.
 Accesibilidad.
 Exteriorización o no.
 Localización ósea (si está o no recubierto por tejido óseo sano o enfermo).
 Métodos:
 Biopsia abierta: la que realizan generalmente los odontólogos. Bajo visión directa. Si está dentro del maxilar,
realizamos incisión y lo colocamos en formol.
 Biopsia cerrada: sin observaciones de las estructuras. Muy difícil de hacer. Ejemplo: de pulmón, hígado, riñón.
 Informe: debe ser escrito preparado por el laboratorio de patología.
 Identificación del material y detalles técnicos.
 Descripción del estudio propiamente dicho.
 Diagnóstico.
 Comentarios.
Clínica períodos: Características clínicas y evolución.

 Periodo intramaxilar: asintomático y silencioso.
 Periodo extramaxilar: sintomático. Se manifiesta con asimetría facial, aumento de volumen, crepitación
apergaminada, embaldosado flojo, renitencia, fluctuación.
¿Quiste o Tumor?
- Observar radiografías, ubicación, extensión, etc.
- Biopsia o punción aspirativa. En punción, observar el contenido, purulento, hemático etc. Cuando es serohemático
indica proceso quístico. El contenido líquido descarta al tumor, aunque el ameloblastoma uniquístico tiene
contenido hemático.
- Si no sale líquido, podemos pensar en tumor. Realizar biopsia.
Diagnóstico:
 Clínico (periodo intra/extramaxilar).
 Punción exploradora.
 Presencia de fistula.
 Biopsia. SIEMPRE para ratificar o rectificar el diagnóstico.
 Sustancia de contraste era con alcohol yodado, ya no se usa más.
 Radiografías.
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Son los tumores que con mayormente aparecen en la cavidad bucal y tienen una frecuencia bastante importante en la
práctica clínica diaria. Son de origen dentario, por ello se los llama Odontogénicos.
Los tumores de los maxilares de origen dentario, la OMS los denomina tumores odontogénicos; estos abarcan una parte
importante de la patología de asiento en los maxilares.
Características comunes:
 Referidas a la marcha y a la evolución de estos tumores, a la benignidad y al pronóstico que tiene cada uno de ellos.
 Su origen, en cuento a su inicio, es también común o único: el germen dentario (muy relacionado al 3° molar inferior),
total o parcial, de restos dejados por parte del germen en su evolución o involución.
Clasificación: según la OMS.

 Ameloblastoma: tumor considerado mixto. Es agresivo, no maligno, pero localmente se comporta como maligno.
 Odontomas: tenemos
- Odontoma compuesto.
- Odontoma complejo.
 Cementomas.
 Mixomas.
Pseudotumores: siempre están relacionados con el elemento dentario.

 Granuloma gigantocelular: puede ser
- Central
- Periférico: como el épulis.
 Hiperplasias localizadas con o sin calcificación (épulis calcificado).
 Displasias fibrosas.
Odontomas
 Complejos: generalmente se presenta en el tejido post extracción. En la rx se ve una zona radiopaca en donde hay
una configuración desorganizada de todos los tejidos que forman al elemento dentario; tenemos cemento, dentina,
periodonto, todo en un solo tumor.
Ante este tipo de tumores (confirmados) la actitud que debe tomar el odontólogo/cirujano, es tomar una conducta
expectante porque a veces se hace mucho más daño eliminando la tumoración que si la dejamos debido a que tienen
un límite de crecimiento y luego se detienen. Generalmente no son tan grandes.
 Compuestos: es más frecuente que necesite cirugía. Cuando el niño tiene entre 9 y 10 años y no vemos todos los
incisivos o vemos que persiste algún elemento temporario, tenemos que ver el fondo de surco que puede tener
aumento de tamaño y radiográficamente vemos una zona radiolúcida. En la rx oclusal se observa el elemento
temporario y una zona que no puede identificarse correctamente. Los dentículos que se ven en la masa pueden ser
5 o 130 y cada uno de esos dentículos tiene todas las características en cuanto a sus tejidos, de forma normal, es
decir presenta dentina, cemento, pulpa, etc.
Puede verse también que cuando hay gérmenes de permanentes, es odontoma actúa reteniendo la pieza dentaria.
Para extirpar estos tumores se hace una incisión, una osteotomía que apenas se
empieza a realizar se ven los dientes. Al extraer el elemento permanente se ven
más dentículos que lo rodeaban. Hecha la avulsión, se curetea bien porque
suelen tener una especie de cápsula.
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En caso de ser necesario se sigue haciendo osteotomía para extirpar los dentículos que falten. Después se hace la
sutura correspondiente. Cuando la cavidad que queda es demasiado grande se puede poner iodoformo en polvo
para rellenar, también pueden colocarse otros materiales.
Epulis
Tumoración bastante frecuente, totalmente benigna y generalmente corresponde a
pacientes que tienen su boca descuidada, que presentan mucho sarro en los elementos
dentarios y si tocamos esos elementos, veremos la movilidad que tienen.
Se hace retracción con una pinza para ver el piso, por lo general en el épulis, el piso está
adherido al periodonto del elemento dentario. Lo correcto es extraer los elementos que
guardan relación con la tumoración. En este caso, se debe hacer extracción de los
elementos y una tarterectomía para dejar la cavidad bucal limpia y se sutura.
Épulis calcificado: paciente de 56 años, portadora de prótesis superior que no puede usarla por la presencia de la
tumoración. Relata que fue creciendo de a poco. Las características que presenta son diferentes a las que habitualmente
se ven; tiene tamaño similar a un huevo y lo que llamo la atención fue que daba
trabajo introducir la aguja para anestesiar, esto se debía a la gran calcificación que
tenía ese épulis. Se va extrayendo de a poco con electrobisturí, pero costaba hacer las
incisiones para luego realizar el decolado de la tumoración. Se saca hasta que la zona
quede totalmente lisa. Después se protege con una gasa iodoformada y se
confecciona una prótesis nueva, muchas veces se suele utilizar acondicionador de
tejidos, pero no es aconsejable.
Ameloblastoma
Es uno de los tumores m89ás emblemáticos y más frecuentes en la cirugía.
Los patólogos del CIRTO (OMS), lo definen como una neoplasia benigna, aunque localmente invasora, constituida por
una proliferación del epitelio odontogénico en un estroma fibroso. Nosotros lo clasificamos como un tumor
odontogénico fronterizo o borderline.
 Localización: el 80% de los casos asientan en el maxilar inferior, principalmente en la zona molar y del ángulo de la
mandíbula, está muy relacionado con el germen del 3° molar. En 2° lugar, aparecen en la sínfisis mentoneana (porque
embriológicamente, en un inicio, los maxilares están separados y a medida que el feto va creciendo y formándose,
se unen los dos hemimaxilares y siempre queda una línea donde se unen los maxilares y suelen quedar restos
epiteliales que favorecen la formación de este tumor) y en la zona de premolares.
En el maxilar superior se lo puede observar en el seno maxilar hacia el lado de la tuberosidad.
También pueden ubicarse secundariamente en las paredes de los quistes dentígeros; es decir, en las paredes del
quiste, aparecen brotes de ameloblastoma, denominándose Ameloblastoma mural de Kant. Por eso, todo tejido que
retiramos de la cavidad bucal y en especial las capsulas quísticas, debemos colocarlas en formol al 10% y hacerle el
estudio histopatológico correspondiente.
 El ameloblastoma puede ser sólido (en pompas de jabón), quístico o mixto. Podemos destacar que originalmente
todos son sólidos, luego se produce su degeneración a quístico.
 Diagnóstico: ni aun después de un prolijo ejercicio sobre el diagnóstico diferencial clínico y radiográfico puede
lograrse el diagnóstico positivo de ameloblastoma. Por lo tanto, solo la biopsia confirma o niega las sugerencias
clínico-radiográficas.
 Evolución: el tumor crece por expansión y/o infiltración. Al aumentar el volumen, puede invadir regiones y cavidades
comunes al esqueleto facial y cefálico e incluso penetrar dentro del cráneo. Esto puede llevar a la muerte del
paciente, aunque es raro.
Por su gran tendencia a la recidiva, debido a la penetración en los espacios medulares se considera al ameloblastoma
de gran agresividad o malignidad local.
 Tratamiento: existe casi unanimidad de que el tratamiento de elección para el ameloblastoma es quirúrgico radical.
La irradiación no es considerada terapia adecuada, aunque muchos artículos a nivel mundial, la recomiendan.
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Cuando hablamos de técnicas conservadoras, nos referimos únicamente a la conservación del tejido óseo maxilar,
NO del tumor que debe ser extirpado en un 100%.
 Ubicación y clasificación según la OMS: puede ser

- Fibroma ameloblástico.
- Fibrodentinoma ameloblástico.
- Odontoameloblastoma.
- Tumor odontogénico adenomatoide.
- Quiste odontogénico calcificante.
- Odontoma compuesto.
- Odontoma complejo. Ameloblastoma
De acuerdo a las características que presenta el ameloblastoma radiográficamente, en diferente bibliografía se describe
que tiene aspecto de pompas de jabón o panal de abejas por el crecimiento y los círculos que va formando de osteolisis
en el maxilar.
Caso clínico
En la rx se observa la magnitud del tumor que afectó hueso en sector de molares hasta el canino y se ve la lisis ósea que
presenta. Para poder diferenciar este tumor de un quiste, radiográficamente se ve que el quiste desplaza a los
elementos dentarios, pero no reabsorbe las raíces como ocurre en este caso en el
1° molar inferior; esto es muy característico de un tumor tan agresivo como el
ameloblastoma.
En la parte que correspondería al plano oclusal (aunque haya ausencia de
elementos dentarios) tiene hueso que no está afectado por el tumor. Se hace
incisión para colgajo seguido de osteotomía con turbina y fresa esférica, se extrae
una capa de tejido y por debajo se ve el 3° molar que estaba retenido. Se toma
una pinza de prehensión y se puede extraer el molar sin demasiado esfuerzo, otras
veces puede estar sostenido por tejido óseo y no es conveniente hacer demasiada
fuerza para evitar la fractura del maxilar. Una vez extirpado el molar, se limpia muy bien la cavidad y se coloca gasa
iodoformada. Se va controlando y cambiando la gasa dándole al hueso la oportunidad de crecer desde la periferia hacia
el centro. A medida que esto sucede, debemos colocar gasas (haciendo lavajes con solución fisiológica y pervinox) cada
vez más chicas porque la cavidad está siendo ocupada por hueso nuevo.
Ameloblastoma Uniquístico
Tratamiento conservador: siempre hablando de conservar tejido óseo, nunca se
conserva el tumor.
En el examen radiográfico se ve la radiolucidéz que presenta el tumor, no se ven
pompas de jabón y apenas se puede apreciar el borde de la basilar. Podría
confundirse con un quiste, pero las raíces de los elementos dentarios se ven
reabsorbidas que no es producido por un quiste. Un quiste puede desplazar las
raíces, pero no reabsorberlas.
En la inspección bucal el fondo de surco esta borrado y cuando se hace punción
aspirativa se obtiene liquido color purpura o rojo que parece sangre (muy
característico del ameloblastoma uniquístico). Se realiza extracción de los
elementos dentarios que estaban en relación directa con el tumor, debido a que
tienen las raíces reabsorbidas. Hecho esto, se hace la extirpación completa de la
patología, NO del maxilar. Se coloca en ambos maxilares, un arco de Erich por si se
llega a fracturar el maxilar durante la cirugía. En la foto se puede ver como esta
soplada la tabla vestibular. Una vez que se sacó la capsula y todo el tejido, queda la
tabla vestibular con aspecto de cáscara de huevo.
Se retiran los arcos de Erich cuando empieza a formarse tejido óseo y comienza a desplazarse el 3° molar buscando
erupcionar.
43
Displasia Fibrosa
En este caso se ve bien la saliencia que también se percibe clínicamente. Se decide

En la imagen (tomografía) se
colocar una placa debido a que se perdía el maxilar por el tamaño de la displasia y
ve cómo afecta al maxilar y a
porque invadió la basilar. Se realiza la cirugía por vía intraoral, bajo anestesia general.
los tejidos aledaños, a las fosas
Prácticamente no queda tejido óseo.
nasales y en parte está
afectada la órbita.
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Lo ideal sería que los tumores malignos tengan un enfoque hacia su diagnóstico precoz porque mientras antes se
diagnostique, más posibilidades de sobrevida tiene el paciente debido a la frecuencia que presentan en cavidad bucal.
Según la OMS, el cáncer es un proceso de crecimiento y diseminación incontrolados de células. Puede aparecer
prácticamente en cualquier lugar del cuerpo. El tumor suele invadir el tejido circundante y puede provocar metástasis
en puntos distantes del organismo.
Muchos tipos de cáncer se podrían prevenir evitando la exposición a factores de riesgo comunes como el humo de
tabaco. Además, un porcentaje importante de cánceres pueden curarse mediante cirugía, radioterapia o quimioterapia,
especialmente si se detectan en una fase temprana.
Cáncer bucal según la OMS: el cáncer oral es un serio problema que está aumentando en prácticamente todo el mundo.
Es más común en pacientes de 50 años en adelante y en muchos países es más común en hombres que en mujeres. Esto
aplica en nuestro país, pero también hay mucha gente joven que tiene cáncer bucal.
Se debe a hábitos de riesgo o exposición al sol como partes algunas profesiones. Es una enfermedad multifactorial, en
la que el tabaco y el alcohol juegan un papel muy importante, pero se puede prevenir evitando los factores de riesgo
pertinentes, asi como acudir a revisiones anuales al odontólogo.
El 90% de los tumores malignos primarios son carcinomas orales de células escamosas, siendo más frecuente en borde
lateral de la lengua y su tratamiento dependerá del estadío en el que se encuentre la lesión. También se ven mucho en
el paladar.
El cese de hábitos como el tabaco y el alcohol o cualquier factor de riesgo que pueda aumentar el riesgo de padecer
cáncer oral, así como el diagnóstico temprano de las lesiones orales precancerosas y de cáncer en estadíos iniciales,
pueden facilitar el tratamiento y ayudar a mejorar el pronóstico, reduciendo la mortalidad.
El desarrollo del cáncer en el ser humano es un proceso muy complejo que ocurre durante muchas décadas. La
carcinogénesis es el mecanismo por el cual se desarrolla una neoplasia maligna.
En los últimos años se han estudiado más en profundidad los mecanismos moleculares que se encuentran involucrados
en el desarrollo del cáncer como la detección molecular del marcador anti BCL-2, el marcador pro caspasa 3 y el
marcador de proliferación celular Ki-67 que nos informaran sobre la situación más o menos grave del paciente respecto
de su proceso canceroso. En este sentido, Bascones y Cols. Observan que las alteraciones en estas proteínas sumadas a
los estados premalignos epiteliales crean estados celulares (que pueden confundir o hacer más favorable la
presentación) e hiperproliferación que favorecen la adquisición de errores oncogénicos confiriendo capacidad invasiva.
Las células están bajo la amenaza constante de varios factores citotóxicos y mutagénicos que dañan al ADN, y pueden
ser endógenos o exógenos.
Estado de los ganglios linfáticos (N):

Descripción del tamaño del tumor primario (T): Nx: ganglios regionales no pueden ser evaluados.
Tx: el tumor primario no puede ser evaluado porque no N0: no hay evidencias de ganglios tumorales.
se pone de manifiesto. N1: metástasis de un solo nódulo linfático menos a
T0: no hay evidencias de tumor primario. 3cm.
Tis: carcinoma in situ. N2: metástasis de un nódulo linfático mayor de 3 a 6cm
T1: tumor de 2cm de tamaño. y puede ser bilateral.
T2: tumor entre 2 y 4cm. N3: metástasis de nódulos linfáticos mayores a 6cm.
T3: tumor mayor a 4cm.
T4: tumor que invade otras estructuras como hueso Metástasis a distancia (M)
cortical, seno maxilar, piel, musculo pterigoideo. M0: no hay metástasis a distancia.
M1: hay metástasis a distancia.
45
Tumores Malignos
 Carcinoma mucoepidermoide a células claras: uno de los tumores más frecuentes.
En este caso, la paciente de 26 años concurre a la consulta porque dice que se quemó
tomando mates y le aparecio esa lesion. Se ve un aumento de tamaño con una
pequeña ulcera. En primera instancia se puso un diagnóstico de adenoma pleomorfo
pero la confirmación del diagnóstico SIEMPRE se hace con el estudio histopatológico.
En la rx se ve que no hay una gran manifestación a nivel óseo. Se decide hacer la
extirpación y la confección de un modelo de yeso para poder hacer una placa de
contención una vez que se eliminó la tumoración.
Se realiza una incisión semilunar y cuando se empieza a eliminar la patología se
empieza a “caer” el diagnostico presuntivo de adenoma pleomorfo por la adherencia
que presentaba, no era una masa uniforme (como es el adenoma pleomorfo). La
masa no tenía fin y se termina haciendo una comunicación con seno maxilar y fosas
nasales. Se toma tejido y se colocan gasas iodoformadas. Después se sutura y se
coloca la placa de contención.
Una vez que se lleva la muestra de tejido a patología, se confirma que es un
carcinoma mucoepidermoide de células claras. Cuando se informa a la paciente sobre el diagnostico, cuenta que
está embarazada y no se quiso operar por cuestiones religiosas. Después de unos años la situación empeora,
tomando seno maxilar y fosas nasales por lo que la paciente tenia dificultad para respirar y termina falleciendo.
 Sarcoma de maxilar superior: paciente que se realiza la extracción del 34, a los dos
meses consulta porque no cicatriza y le apareció un bultito en el paladar. Se pide una rx
panorámica pero no se ve nada raro.
Se hace biopsia y el resultado fue de sarcoma. Se realiza una cirugía bajo anestesia
general para extirpar el maxilar y se coloca una placa de acrílico para que el paciente
pueda alimentarse correctamente y no haya comunicación con seno y fosas nasales.
 Carcinoma espinocelular: paciente de 60 años derivada por su

odontólogo. La mujer relata que va al odontólogo porque
manchaba su almohada con sangre. Al hacer la biopsia, se
arrojan resultados correspondientes con carcinoma
espinocelular con metástasis en pulmones, por lo que no hubo
forma de salvarla.
 Carcinoma adenoideo quístico – Cilindroma: son muy frecuentes y se presentan sobre todo en el maxilar superior
y la zona de “confort” es el paladar. El paciente concurre a la
consulta porque tenía una pelotita y nota que aumentó de
tamaño. Se hace biopsia. El cilindroma comienza a crecer a
partir de las células de las glándulas salivales accesorias que
están en el paladar.
Con electrobisturí se retira la tumoración y se coloca gasa
iodoformada para ir viendo la evolución.
Muchas veces pueden verse como una ulceración.
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Tenemos:
- Traumatismos leves.
- Traumatismos moderados.
- Traumatismos graves.
Dentro de la odontología por lo general se manejan traumatismos leves y moderados. Cuando se presentan
traumatismos graves, se realiza la intervención dentro de equipos multidisciplinarios para solucionar problemas
inherentes a toda el área.
Clasificación de los traumatismos

1. Dentarios.
2. Dentoalveolares.
3. Maxilofaciales:
a. Tercio superior.
b. Tercio medio.
c. Tercio inferior: maxilar inferior.
Evaluación
Historia del accidente
Indagar datos del paciente o del accidente
¿Cómo? ¿Dónde? ¿Cuando?
Ubicación, tejidos involucrados, posible contaminación

de las heridas y tiempo transcurrido del trauma.
Así determinar el plan de tratamiento y el pronóstico.
*¿Cómo?: por ej se cayó de la bicicleta y pegó con la cara. Hay que investigar posibles fracturas en la región del mentón
y si hay fractura por contragolpe a nivel de los cóndilos.
*¿Dónde fue? Saber dónde se cayó y ver por ej si tiene fractura expuesta, considerar posible contaminación.
*¿Cuándo? No es lo mismo asistir a la consulta a los 20 días del accidente para solucionar el tema de la fractura, que
hacerlo 2 o 3 días después de producido el traumatismo. Esto tiene que ver con el tiempo que tarda en formarse en
callo óseo (14-15 días). Si pasado ese tiempo pretendemos hacer cirugía para hacer reducción, fijación e inmovilización,
probablemente tengamos que re-fracturar, ubicar los cabos de fractura y fijarlo para que continúe en forma correcta.
Causa o etiología: pueden ser accidentes vehiculares (auto, moto, bicicleta), accidentes en deportes (rugby, futbol).
Lesiones que implican la actuación del cirujano buco-máxilo-facial:

- Necrosis pulpar con proceso apical.
- Fracturas del tercio apical.
- Luxaciones (intrusiva, extrusiva, lateralidades).
- Expulsiones – Avulsiones.
- Fractura dentaria conminuta.
- Lesiones del hueso de sostén.
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- Repercusiones sobre gérmenes dentarios: importante a saber cuándo los niños se caen y pegan con el borde incisal
de diente temporario, ese diente sufre una intrusión y esto genera en el germen una alteración morfológica que
puede traducirse en problemas en la erupción.
- Fractura de maxilar inferior.
- Fractura de maxilar superior.
 Fracturas coronarias:
 Infracción.
 Fractura adamantina.
 Fractura amelodentinaria sin exposición pulpar.
 Fractura amelodentinaria con exposición pulpar: se hace endodoncia para eliminar el filete pulpar y
reconstrucción del elemento dentario.
 Fracturas coronoradiculares.
Infracción Fractura Fractura Fractura

amelodentinaria sin amelodentinaria amelodentinaria con
exposición pulpar exposición pulpar
 Fracturas radiculares:
 Dientes primarios:
 Exodoncia para evitar daño en el germen del permanente.
 Mantenedor de espacio.
 Dientes permanentes: de acuerdo a estos parámetros evaluaremos si se puede salvar la pieza dentaria o se
hace exodoncia.
 Altura: cervicales, 1/3 medio, 1/3 apical.
 Dirección: verticales, horizontales, oblicuas.
Clínica:
 Primero debemos controlar el dolor.
 Controlar perfectamente la oclusión. Es un punto clave ver las facetas de desgaste que tienen las piezas dentarias
y si hay confrontación de las mismas, seguramente nos indique que no hay desplazamientos. Si el paciente esta
con mordida abierta sea, anterior, posterior, unilateral estamos haciendo control de la oclusión.
 Ver si el paciente tiene trismus. Si no puede abrir la boca podemos pensar que hay fractura de cóndilo por
contragolpe. Importante saber cómo fue la fractura.
 Parestesia o disestesia. Por fractura por ej del maxilar inferior en donde hay un bisel favorable al desplazamiento
y al desplazarse seccionó al nervio dentario generando la parestesia.
 Anestesia.
 Hemorragia por seccionarse la arteria alveolar por desplazamiento de los cabos de fractura. La hemostasia se
produce cuando hacemos la reducción y la fijación del hueso.
Historia clínica
- Tranquilizar al paciente y a la familia, especialmente cuando el traumatizado es el niño.
- Observación, por ej si hay hundimiento en el piso de la órbita o del malar. Pararse detrás del paciente y palpar
rebordes infraorbitarios, pedirle que abra y cierre la boca. Debe ser sumamente detallada y determinar la presencia
o no de:
 Posibles lesiones en las partes blandas.
 Dientes que ocasionan alteraciones funcionales, cuando el paciente ocluye, primero contacta un sector.
 Zonas edematizadas.
 Dientes desplazados, heridas.
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 El paciente evita hablar o deglutir para no mover el maxilar. Si habla, la lengua suele tocar los dientes móviles y
genera dolor donde está la fractura.
- Interrogatorio: como, donde y cuando fue. Para determinar características del traumatismo y evaluar la actitud que
vamos a tomar. Tener en cuenta si hay repercusión general: la lesión puede pasar a un segundo plano por ej cuando
el paciente está inconsciente.
- Inspección.
 Diente ausente: saber cuál es la causa.
 Alteraciones de la oclusión, zona y causa.
 Pérdida parcial de dientes o movilidad.
 Posible toma de la vitalidad.
 Dentición primaria o permanente.
- Palpación.
 De tejidos blandos.
 De dientes: ver si hay dolor a la presión, posibilidad de llevarlo a posición (reducción). Ej: si el paciente sufrió un
golpe de frente y el proceso dentoalveolar está hacia palatino, con el dedo pulgar o índice llevamos el proceso
dentoalveolar hacia adelante, previa anestesia. Controlamos bien la oclusión, observando minuciosamente las
facetas de desgaste y realizar la fijación e inmovilización.
- Examen radiográfico: inicialmente se puede pedir ortopantomografía y complementar con cone beam o tomografía
con reconstrucción multiplanar para ver toda el área de cabeza y cuello. También podemos pedir periapicales,
oclusales, extraorales de frente y de perfil.
Caso clínico
Paciente niño sufre traumatismos por la patada de un caballo.
En la panorámica se observa la pérdida de un incisivo central y la extrusión del lateral, intrusión del canino.
En la rx periapical se ve una luxación de lateralidad, por mesial se percibe un aumento del espacio periodontal y por
distal prácticamente no tiene espacio periodontal.
En la rx oclusal se percibe el trazo de la fractura que parece favorable al desplazamiento; si al paciente lo hacemos ocluir
seguramente ocluye primero del lado izquierdo.
En la tomografía (otro caso – accidente de auto) se ve una fractura del proceso dentoalveolar.
Férulas: son tablillas de madera, hierro, alambre, plásticas, etc. Pueden ser rígidas o flexibles que se colocan para
mantener en su posición, partes móviles o desplazadas, especialmente hueso y dientes fracturados o desplazados.
Condiciones:
 Inmovilizar los dientes afectados.
 Abarcar elementos no traumatizados.
 Rápida y fácil aplicación.
 No generar fuerzas activas.
 Permitir tratamientos endodónticos.
 Conservar la estética.
 Fácil remoción.
 No interferir en la oclusión habitual.
 Permitir buena higiene.
 Permitir cierta movilidad fisiológica. Cuando se colocan arcos de Erich no se cumple este punto y cuando no hay
movilidad fisiológica, los elementos dentarios sufren anquilosis.
 Es importante elegir la férula adecuada para cada caso y determinar el tiempo que va a estar colocada. Para que
se consolide una fractura de maxilar inferior, tiene que estar la férula colocada con bloqueo intermaxilar,
aproximadamente 40-60 días.
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Si la fractura se da en el cóndilo, es desbloqueo se realiza a los 15 días para que tenga cierto movimiento fisiológico
y volver a bloquearlo para que no se produzca hemartrosis o anquilosis del cóndilo y que el paciente en el post
operatorio tenga dificultad para abrir la boca.
Tipos de férulas:
 Rígidas: se emplean especialmente en fracturas de hueso.
 Semirrígidas o flexibles: para luxaciones o avulsiones dentarias.
Resina compuesta con malla metálica: es una férula fisiológica que permite cierto
movimiento a las piezas dentarias. Se colocan cuando hay traumatismo y lesión de
concusión; por el desplazamiento, cuando le hacemos ligera percusión en la pieza dentaria,
al paciente le duele.
Férulas plásticas: se hacen con resinas compuestas y acintadas.
Férulas puntiformes: con composite. Se hace un ligero grabado ácido y se coloca el

composite (entre las caras proximales). Asi evitamos desplazamiento y favorece la fijación
dentaria.
Férulas alámbricas: con alambre 0.4/0.5 maleable. No es igual al de uso ortodóncico. Se va

pasando entre las piezas dentarias y se hace la fijación.
Arcos de Eric o arco peine: cuando se coloca el arco, las arcadas que presenta, deben ir
hacia arriba en maxilar superior y hacia abajo en maxilar inferior porque en esas pestañas
se colocan las gomitas para llevar a oclusión habitual del paciente.
Brackets: también se usan para hacer reducción, fijación e inmovilización de elementos dentarios.
Férulas combinadas: se coloca acido, se puede usar composite y también una placa de relajación confeccionada con
Vacupress logrando una fijación.
Resina compuesta con hilo de nylon: se coloca la tanza y se va adhiriendo el composite.
Resina compuesta con refuerzo metálico: se puede colocar por palatino o por vestibular para reforzar la fijación y la
inmovilización de las piezas dentarias.
Desplazamientos dentarios:
 Subluxación.
 Luxación intrusiva.
 Luxación lateral.
 Luxación extrusiva.
Luxación intrusiva o intrusión dentaria:

- Dientes temporarios:
 Extracción dentaria por posible trauma al permanente o
anquilosis del temporal que impida la erupción del
permanente.
 Control radiográfico.
- Dientes permanentes:
 Actitud expectante.
 Vitalidad pulpar.
 Control radiográfico.
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Avulsión dentaria:
- Dientes temporarios:
 No realizar reimplantación porque podemos lesionar el germen del permanente.
 Colocar mantenedor de espacio, para que luego pueda erupcionar el permanente y no se cierre el espacio por
los elementos vecinos.
- Dientes permanentes:
 Reimplantación - Colocación de férulas
Es el resultado de pequeñas lesiones en la capa más interna del ligamento periodontal, lo que
genera un ataque osteoclástico superficial de la raíz dentaria. Es reversible y la cicatrización
se inicia desde el ligamento periodontal adyacente quedando a veces según el tamaño,
pequeñas marcas de zonas rodeadas por ligamento periodontal normal que pueden
evidenciarse radiográficamente.
Tenemos que tener en cuenta que cuando vamos a hacer un reimplante puede haber
(dependiendo el tiempo que paso desde que sufrió el trauma) cierto grado de reabsorción.
En general si pasó 1 o 2 horas, se da mayormente la reabsorción sustitutiva. Se genera cuando

se lesiona ampliamente la capa interna del ligamento periodontal y el cemento. Aquí el hueso
adyacente participa también en la cicatrización resultando en reabsorción radicular
sustitutiva por tejido óseo, desapareciendo el ligamento periodontal intermedio. Puede ser
transitoria o permanente. Es decir, pequeñas zonas de anquilosis pueden romperse con la
funcionalidad del sistema masticatorio o continuar reabsorbiendo en forma gradual toda la
raíz sustituyéndola por tejido óseo.
Un profundo ataque osteoclástico expone los túbulos dentinarios que ponen en

comunicación bacterias de origen pulpar produciendo una reacción inflamatoria muy activa
que no se detiene sin un tratamiento endodóntico que elimine el componente bacteriano.
Algunos autores hablan de una recurrencia del proceso inflamatorio.
Avulsión – Reimplante
Tejido pulpar Tejido periodontal
Dependiendo del estadío en el que se 1. Curación.
encuentre la pieza dentaria, habrá: 2. Reabsorción superficial.
1. Revascularización. 3. Reabsorción substitutiva.
2. Calcificación. 4. Reabsorción inflamatoria.
3. Reabsorción.
4. Necrosis.
Si hay un trauma y hay un germen en el que no se completó la apexogénesis, puede haber revascularización del tejido
pulpar y puede haber curación del ligamento periodontal. Es por esto que cuando hay avulsión del elemento por
traumatismo, no debemos curetear ni el alveolo ni la superficie radicular del diente para no eliminar las fibras
periodontales.
Por esto es importante, cuando hay avulsión por traumatismos, conservar a la pieza en saliva, debajo de la lengua o se
puede colocar en leche que tiene pH neutro; se puede limpiar muy suavemente con solución fisiológica para luego poder
reimplantar la pieza dentaria, fijarla e inmovilizarla. A los 30-40 días se toma la vitalidad para ver si hay revascularización
y curación.
Consideraciones en el reimplante:
 Tratamiento del alveolo:
 No debemos curetear el alveolo para no eliminar o dañar las fibras periodontales que quedaron en las
paredes del mismo
 Lavar con solución fisiológica.
 Eliminar focos sépticos.
 Eliminar tejido necrótico.
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 Tratamiento del diente:

 No curetear la superficie radicular de la pieza dentaria.
 Mantener al diente en saliva, leche o solución fisiológica. También puede ser en fluoruro estañoso o fluoruro
de sodio.
 Menor tiempo posible fuera del alveolo.
 Limpiar impurezas.
 Luego realizar la reimplantación en el alveolo, su fijación y a los 30-40 días se toma la vitalidad pulpar para
determinar si hubo o no revascularización.
 Tratamiento general:
 Antibióticos sistémicos.
 Analgésicos.
 Antitetánica.
Son lesiones o alteraciones que sufre el complejo alveolo-dentario ocasionado por un trauma que repercute en la
integridad del mismo produciendo trastornos a la salud con dolor, alteraciones funcionales, estéticas, etc.
Ante los mismos tenemos dos opciones:
 Adoptar una conducta expectante.
 Tratamiento
Siempre realizar: interrogatorio, observación e inspección de tejidos dentarios y blandos y solicitar estudios
radiográficos, para evaluar cuál es el mejor tratamiento.
Caso clínico – Traumatismo dentoalveolar

Paciente de 17 años con traumatismo por caída de una moto y no llevaba casco. En maxilar inferior, uno de los
elementos presenta exposición pulpar.
Se solicita panorámica pero no se ve ninguna fractura a nivel de maxilares, pero si se observa la intrusión del canino. En
una imagen de cone beam se puede ver que el canino superior derecho se intruyó desplazando piso de fosas nasales.
Dentro de los cuáles debemos tener en cuenta los traumatismos del ⅓ superior, ⅓ medio y ⅓ inferior (mandíbula).
FRACTURA: es una solución de continuidad de un tejido duro.
Estudio del paciente fracturado:

 Signos vitales.
 Interrogatorio: historia del trauma e historia clínica general (paciente o acompañante).
 Examen facial: observar presencia o no de:
 Tumefacción y heridas en tejidos blandos.
 Edema.
 Hematoma.
 Palpación.
 Movilidad ósea.
 Crepitación.
 Parestesia
 Examen bucal: observar y evaluar:
 Oclusión y sistema dentario.
 Movilidad anormal en apertura y cierre.
 Mordida en dos tiempos.
 Piezas dentarias móviles, desplazadas, fracturadas.
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 Heridas o laceraciones de la mucosa.

 Hemorragia.
 Estudio radiográfico:
 Periapicales.
 Panorámicas.
 Extraorales.
 Tomografía.
 Lesiones asociadas:
 En otra región anatómica.
 Signos vitales.
Fracturas de maxilar inferior

Clasificación de las fracturas:
 Verdaderas: traumáticas.
 Espontaneas: patológicas.
 Directas/Indirectas: contragolpe.
 Simples/Compuestas: conminutas.
 Completas/Incompletas.
 Abiertas/Cerradas.
 Horizontales, verticales, oblicuas.
Causas:
- Determinantes.
 Golpes (peleas, accidentes).
 Deportes.
 Trabajo.
 Transporte. Líneas de refuerzo
 Violencia de género.
 Quirúrgicas: iatrogenia
- Predisponentes.
 Enfermedades generales que afectan hueso.
 Líneas de menor resistencia.
 Características óseas en niños y ancianos.
 Afecciones patológicas de los maxilares.
Elementos que condicionan el tratamiento:

 Bisel.
 Bisel favorable al desplazamiento: cuando va de arriba hacia abajo, de
adelante hacia atrás, la tracción muscular favorece el desplazamiento de Líneas de menor resistencia
los cavos de fractura, y es difícil el tratamiento.
 Bisel desfavorable al desplazamiento: cuando va de arriba hacia abajo, y de atrás hacia adelante, es
desfavorable al desplazamiento y favorable al tratamiento.
 Acción muscular.
 Engranamiento: al reducir y confrontar los cavos fracturarios, deben
coincidir.
 Dientes.
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Clasificación de fractura según la zona anatómica:

 Condílea.
 Subcondíleas.
 Coronoideas.
 De rama ascendente.
 Angulares.
 Preangulares.
 Del cuerpo mandibular.
 Sinfisiarias.
 Parasinfisiarias.
 Del reborde alveolar.
Clasificación de Kazanjian: las dividió en 3 clases de acuerdo a la presencia o ausencia de

dientes a ambos lados del trazo de fractura.
 Clase I: dientes útiles en ambos fragmentos.
 Clase II: dientes útiles en un solo fragmento.
 Clase III: fragmentos desdentados.
Principios fundamentales o maniobras básicas en el tratamiento de las fracturas:

1. Reducción:
a. Mediata/Inmediata.
b. Cruenta/Incruenta.
2. Fijación:
a. Directa/Indirecta.
3. Inmovilización:
a. Intermaxilar/Craneana.
Consideraciones previas al tratamiento:

- Diagnóstico correcto y completo.
- Estado general del paciente: prioridades.
- Dientes: oclusión, facetas de desgaste, foco de fractura.
- Tratamiento medicamentoso.
- Anestesia general o local.
- Prever complicaciones de orden odontológico.
Tratamiento local:
- Higiene local y de las heridas.
- Eliminación de fragmentos y cuerpos extraños.
- Dientes: examen meticuloso.
- Sutura de los tejidos blandos.
- Posibilidad de inmovilización provisoria.
Tratamiento Clase I Tratamiento Clase II Tratamiento Clase III

 Arcos vestibulares.  Arcos vestibulares  Prótesis o rodetes de mordida
 Brackets auto-adhesivos. complementados con placas fijados a los maxilares.
 Ojal o asas múltiples. de mordida (para llevar a una  Alambrado circunferencial.
 Inmovilización con gomas o oclusión habitual).  Osteosíntesis.
alambres.  Osteosíntesis.  Miniplacas.
 Miniplacas de titanio  Miniplacas.
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Miniplacas Arco de Eric o vestibulares Alambrado circunferencial
Consideraciones finales
 Inmovilización de acuerdo a la edad y estado del hueso.
 Alimentación controlada.
 Higiene meticulosa.
 Control frecuente.
 Posible mantenimiento de fijación.
Fracturas de maxilar superior

El maxilar superior se relaciona con estructuras nobles como cerebro, globo ocular, aparato respiratorio.
Clasificación: de acuerdo al golpe y a la velocidad del impacto, Lefort dividió en:

- Lefort I:
 Línea de fractura externa: la fractura pasa por
apertura piriforme, fosa canina, apoyo cigomático,
encima piso de seno, apófisis pterigoides.
 Línea de fractura interna: meato inferior, tabique
nasal, hueso palatino, apófisis pterigoides.
- Lefort II: disyunción craneofacial baja. La fractura es más
importante, en donde la masa y la velocidad del impacto
es mayor. Fractura piramidal. Se extiende a través de los
huesos propios de la nariz hacia abajo y hacia atrás por la
pared medial de la órbita, cruza el reborde infraorbitario y pasa por el arco cigomático-maxilar.
- Lefort III: disyunción craneofacial. Es el desprendimiento de la cara del cráneo. Pasa por la sutura frontonasal, pared
medial de la órbita hasta la fisura orbitaria inferior y por la pared lateral de la órbita hasta la sutura cigomato frontal
y cigomato temporal. Hacia atrás las apófisis pterigoides del esfenoides. La sutura frontocigmática se separa del
cráneo. Pone en riesgo la vida del paciente.
Tratamiento:
 Salvar la vida.
 Salvar los elementos óseos.
 Salvar la función del complejo ortognático de la cavidad bucal.
 Cobertura antibiótica y analgésica.
 Control de la hemorragia y remitir a centro especializado.
 Si existe rinolicuorrea (salida de líquido cefalorraquídeo por la nariz) NO
realizar taponamiento nasal y prescribir tratamiento antibiótico.
 Fijación rígida con miniplacas y reconstrucción de las zonas conminutas o
defectos óseos de más de 5-7 mm con injertos óseos primarios.
Alternativas de tratamientos:
- Miniplacas.
- Férulas.
- Vendajes (mínimo mantener 40 días).
- Ligaduras por transficción.
- Prótesis.
- Ortopedia.
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Generalidades
Las patologías de las glándulas salivales cubren un amplio espectro. Van desde procesos inflamatorios simples hasta los
procesos tumorales malignos que comprometen la vida del paciente.
- Sialoadenitis: es una entidad inflamatoria.
- Autoinmunes: encontramos la enfermedad de Sjögren y la enfermedad de Mikulicz.
- Litiasis.
- Quistes.
- Tumores.
Definimos a una inflamación del parénquima glandular y están representadas por 2 grandes grupos que son:
1. Virósicas: representada por la Parotiditis Epidémica. Se presenta con aumento de volumen en la región parotídea
que produce el levantamiento del lóbulo de la oreja. Presenta aumento de temperatura, la compresión genera
dolor y comienza unilateral y con el curso del tiempo se convierte en bilateral.
A nivel intrabucal, en la inspección podemos ver un aumento de volumen en el conducto excretor parotídeo. Al
presionar la glándula para estimular la salivación se percibe un contenido purulento que sale a través del conducto
excretor.
2. Bacterianas: tenemos
- Sialoadenitis aguda purulenta producida por estafilococo aureus.
- Sialoadenitis crónica que pueden ser recidivantes o específicas. Dentro de la sialoadenitis crónica especifica
tenemos la tuberculosis, la sífilis y la actinomicosis.
Es la formación de concreciones cálcicas o cálculos en los conductos excretores o en la glándula propiamente dicha. Se
presentan con mayor frecuencia en el aparato submaxilar (85%), en la parótida (10%) y en glándula sublingual y
glándulas menores sobre todo en labio inferior (5%).
Anatomía del aparato submaxilar y sublingual
Litiasis del conducto de Warthon: debilidades anatómicas.

 El sistema glandular submaxilar y su conjunto yacen en una posición declive, (debajo del milohioideo) lo que
favorecería la infección retrograda.
 El conducto excretor es más amplio a lo largo de su curso que a nivel de su desembocadura (carúnculas). En su
nacimiento es más ancho y cuando llega a la desembocadura, se afina.
 El conducto al emerger de la glándula realiza un giro radical que favorece las obstrucciones.
Esto nos ayuda a determinar por qué se pueden llegar a producir las litiasis.
Diferentes teorías de la formación del calculo

1. Teoría microbiana: se produciría por introducción de los microorganismos al conducto, ya sea por traumatismos,
por infección o sepsis bucal. Las bacterias ingresan por el conducto excretor y se instalan en la glándula.
2. Teoría mecánica: por el trayecto tortuoso y ascendente del conducto de Wharton.
3. Teoría química: por ser una saliva rica en mucinas, por una variación del pH hacia la alcalinidad o por la formación
de un soporte proteico.
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4. Teoría neurohormonal: se produce una distonía entre el sistema nervioso vegetativo predominantemente en el
simpático o parasimpático que produce una estenosis o una dilatación del conducto.
Diagnóstico de Sialolitiasis
Sintomatología clínica:
Maniobras: palpación binamual.
Imágenes: para determinar la instalación de un cálculo en alguna de las glándulas. Tenemos
a nuestro alcance
- Radiografías intraorales: rx oclusal total para ver si hay litiasis en el conducto de Wharton.
- Radiografías extraorales: laterales de cuerpo y rama.
- Sialografías: se inyectan sustancias de contraste a través del conducto excretor.
- Ecografías: se solicitan ecografías de la región parotídea o submaxilar. Es muy útil para Visualización de un cálculo
realizar el diagnóstico de procesos inflamatorios. Se ve radiopaco.
- T.A.C o resonancia magnética: muy útiles para hacer diagnóstico.
Formas y tamaños: pueden ser de forma redondeada, alargada.
El sialolito está formado por fosfato cálcico en un 75%, carbonato cálcico en un 10%, materia
orgánica y sales solubles.
Manifestaciones clínicas:
 Tumefacción de la región submaxilar, muy dolorosa y que generalmente aumenta de Imagen por ecografía
tamaño cuando el paciente se alimenta o visualiza ciertos alimentos por la retención
salival que se genera ante esos estímulos.
 Supuración: al hacer examen intrabucal debemos destacar que se produce en el piso de boca, entre la
desembocadura y 1/3 posterior del conducto, un aumento de volumen con cambio de coloración, doloroso a la
palpación y si presionamos el sector submaxilar, se puede obtener contenido purulento a través del conducto
excretor y a ambos lados del frenillo.
 Localización del cálculo: a nivel del 1/3 anterior del conducto excretor, a nivel del 1/3 medio o a nivel del 1/3
posterior. El 30% de las litiasis se producen a nivel del ostium (1/3 anterior), 20% en la porción media del conducto
y un 35% en el 1/3 posterior. El 15% restante suele aparecer intra glandular; en este caso el abordaje es externo y
se debe extirpar la glándula.
 En algunos casos podemos llegar a palpar el polo de exteriorización del cálculo, en piso de boca. Es decir, se
proyecta el cálculo hacia el piso bucal.
Caso clínico
Paciente con un cálculo submaxilar. Al presionar la glándula se observa la salida de contenido purulento y la paciente
relata muchísimo dolor.
Tratamiento: se realiza anestesia en piso de boca y punta de la lengua para colocar un punto de tracción. Después se
realizan 2 puntos de tracción: uno posterior al cálculo (punto por transficción, que abraza al conducto) y el otro por
delante del cálculo, también por transficción para evitar que el cálculo se traslade por el conducto al momento de la
cirugía. Una vez localizado bien el cálculo, se hace la incisión en sentido póstero-anterior siguiendo la trayectoria del
conducto excretor, NUNCA se hace incisión en forma transversal para evitar producir una fibrosis que posteriormente
genera una estenosis del conducto y provocara la acumulación de saliva dentro de la glándula submaxilar.
Una vez que se realizó la incisión, se toman los planos de mucosa, se incide el conducto excretor también y se empieza
a despegar el cálculo (diéresis por divulsión) para poder desalojarlo y se toma con pinza de disección para retirarlo.
Lo que sigue es dejar abierto un nuevo conducto. Se sutura la pared incidida del conducto con la mucosa del piso de
boca. Asi queda una nueva desembocadura. El conducto no se cierra para que no se genere una fibrosis.
57
- Mucocele: se presenta frecuentemente en labio inferior, aunque también puede aparecer en piso de boca o en cara
ventral de la lengua. Se presenta con aumento de volumen, de superficie lisa, de base sésil a veces pediculada, indoloro
y con una coloración similar a la mucosa normal o con un tinte ligeramente violáceo por la presión que genera en
liquido sobre una mucosa que es muy delgada.
A la palpación el mucocele es blando y renitente. Estos Mucoceles son producto de traumatismos o de pequeñas
infecciones.
Técnica quirúrgica mucocele labial: el paciente cuenta que se agranda y cuando pierde el contenido, se achica. Se
hace anestesia en un sitio alejado a la zona a intervenir para no distorsionar el campo operatorio. Se toma con una
anilla para realizar hemostasia quirúrgica preventiva o se le pide al 2° ayudante que comprima las arterias coronarias
del labio para que sea lo menos sangrante posible. Se hace la incisión sobre el polo de exteriorización y puede ser una
incisión única o en forma losángica (2 incisiones que se juntan en un extremo); esto permite tomar la superficie con
una pinza de disección y evitar la efracción del mucocele con pérdida del contenido. Seguimos por el despegamiento
del mucocele realizando divulsión (con tijera de Metzenbaum) para despegarlo de los planos más profundos. La sutura
se hace a puntos separados.
Recordar que no solo debemos sacar el mucocele sino también las glándulas salivales menores que estaban alrededor
de dicho mucocele, debido a que también están traumatizadas y pueden ser futuros mucoceles con el transcurso del
tiempo.
Técnica quirúrgica mucocele en cara ventral de la lengua: por traumatismo a repetición se produjo el mucocele.
Luego de la anestesia se realiza la incisión que puede hacerse con bisturí frio o con electrobisturí. Se aspiró el contenido
para facilitar la intervención quirúrgica. Después de eliminar el polo de exteriorización del mucocele y se realiza una
marsupialización o Partsch I. Se hace sutura a puntos separados y se coloca gasa iodoformada.
- Ránula: destacar que el paciente acude a la consulta por dificultad para masticar. Muchas veces al ocluir, se sigue
traumatizando la ránula. Se produce por traumatismo o por infección a nivel de la glándula submaxilar o de las
glándulas accesorias del piso de boca. Esto genera un aumento de volumen.
Diagnóstico diferencial: con neurofibrona que es de consistencia fibrosa.
Clínicamente la ránula se presenta con aumento de volumen que produce la protrusión de la lengua hacia el lado
opuesto al que se encuentra la ránula. El paciente presenta dificultad para alimentarse y para hablar. Presenta
coloración azulina por la presión que genera el mucus sobre la capsula de la ránula.
Cuando estos procesos se ubican por encima del milohioideo, abren las fibras del musculo y se dirigen hacia la parte
superior del cuello, se denominan quistes perforantes profundos.
Técnica quirúrgica: luego de la anestesia, se realiza aspiración del contenido y la jeringa se llena de líquido amarillento.
Se hace la incisión sobre el polo de exteriorización a modo de pinceladas y se hace la técnica de marsupialización
utilizando bisturí frio o electrobisturí. En ránulas pequeñas se puede hacer una extirpación total. Una vez que se
eliminó el polo de exteriorización se realiza sutura desde la capsula de la ránula al epitelio del piso de boca. Se colocan
gasas iodoformadas dentro de la cavidad para que no se colapsen las paredes de la ránula y se produzca una recidiva
de la misma.
Todo lo que se saca va a estudios histopatológicos.
 Adenomas: se dividen en 2 grandes grupos:

1. Adenomas monomorfos:
 Tubulares o canaliculares y su exponente principal es el adenoma mucinoso.
 Quísticos: como el cistoadenoma papilar linfomatoso o tumor de Whartin que es muy frecuente en la
parótida.
 Solidos: representado por el oncocitoma (adenoma de células oxifílicas), el adenomioepitelioma, el adenoma
de células basales y el fibroadenoma.
2. Adenomas pleomorfos.
Esto representa a los tumores benignos. Es súper importante hacer un
diagnóstico precoz actuando
Dentro de las tumoraciones malignas tenemos: rápidamente haciendo dx clínico, a
 Cilindroma o carcinoma adenoideo quístico través de imágenes. Realizar la PAAF,
 Tumor mucoepidermoide. enviar a estudiar, luego hacer biopsia
 Adenocarcinoma para obtener resultados y un diagnóstico
certero.
58
Caso clínico
Paciente que acude a la consulta con un aumento de volumen a nivel de la mucosa yugal en la unión del 1/3 medio con
el 1/3 posterior.
Diagnóstico diferencial: se supone un mucocele, pero a la palpación es de consistencia fibrosa, está ubicada más en
profundidad. También se hace diferencial con lipoma, con fibroma, pero no se descarta la presencia de un adenoma.
Técnica quirúrgica: se hace incisión en sentido anteroposterior incidiendo la mucosa yugal, incidiendo también el
musculo buccinador e inmediatamente por debajo se encuentra ubicado el aumento de volumen. Se realiza la
extirpación y la sutura a puntos separados.
El estudio anatomopatológico revelo la presencia de un cistoadenoma linfomatoso o tumor de Whartin.
Diagnóstico diferencial – Tumoración palatina

Siempre debemos realizar el diagnóstico diferencial con alguna otra entidad. Esto se hace
porque si trazamos una línea desde premolares hacia atrás, inmediatamente por debajo de
la mucosa, están ubicadas las glándulas salivales menores en paladar duro, paladar blando
e istmo de las fauces.
Cuando vemos alguna patología asentada en la región palatina, debemos realizar la
semiología correspondiente para determinar si estamos ante la presencia de una lesión con
contenido liquido puede ser una patología quística (si realizamos punción aspirativa es
positivo) y si extraemos contenido sanguinolento corresponde a un tumor sólido (indoloro).
Cuando el paciente acude a la consulta con un aumento de tamaño, también debemos hacer
diagnóstico diferencial con un absceso dentoalveolar agudo que es muy doloroso por la
presión del líquido purulento entre la fibromucosa palatina y el tejido óseo.
Otro diagnóstico diferencial del tumor solido se corresponde con osteosarcoma de maxilar
superior.
El 50% de los tumores que asientan en paladar es benigno y el otro 50% es maligno.
¿Qué debemos realizar?

Frente a un aumento de volumen de consistencia fibrosa es muy útil realizar un diagnóstico por punción aspirativa para
realizar la citopatología tumoral que se denomina citopatología con aguja fina o PAAF (punción aspirativa con aguja
fina).
Se utiliza para realizar diagnósticos extrabucales, para región submaxilar o parotídea, para punción ganglionar e incluso
de tiroides.
Luego se procede a realizar la biopsia.
 Adenoma pleomorfo: muy frecuente en las glándulas salivales mayores, especialmente en la parótida. Aparece un
aumento de tamaño a nivel parotídeo que produce el levantamiento del lóbulo de la oreja, es de consistencia firme.
Tratamiento: cuando asientan en paladar, antes se hacía un

colgajo y se extirpaba la tumoración, pero al ser un tumor
borderline (no presenta una capsula bien definida) entonces
la recidiva es bastante frecuente.
Lo que se debe realizar ante un adenoma pleomorfo de
paladar es la extirpación, pero sacando también la
fibromucosa que lo recubre y en el momento final de la
extirpación se debe ligar la arteria y la vena palatina anterior
que emergen por el agujero palatino posterior porque ser
una zona muy sangrante.
También se ven este tipo de tumores en la mucosa del labio superior. En este caso el paciente acude a la consulta
presentando un aumento de volumen, que creció lentamente, pero tenía periodos de aceleración.
Se hace incisión losangica y se va presentando el adenoma, se realiza disección para despegarlo del tejido.
Se denomina adenoma pleomorfo porque en su interior tiene tejido epitelial, tejido conectivo, puede tener tejido
cartilaginoso e inclusive tejido óseo.
 Carcinoma adenoideo quístico: clínicamente se presenta con una coloración ligeramente azulina, mas aplanado que
adenoma pleomorfo, suele estar más cerca de la línea media (el adenoma pleomorfo es más lateral) y produce
metástasis; una de las características es que la produce por vía perineural.
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Cirugía paraprotética de tejidos duros.

Técnica aplicada para aumento de rebordes alveolares residuales atróficos.
Cuando se extraen las piezas dentarias y las apófisis alveolares comienzan a sufrir fuerzas de reabsorción. Por lo tanto,
los tejidos blandos van perdiendo sus características normales comenzando a pronunciarse otras características que nos
llevan a la identificación o al diagnóstico clínico.
Manifestaciones faciales de la reabsorción alveolar:

 Reabsorción de apófisis alveolares a causa de las extracciones dentarias.
 Perdida de altura (Dimensión Vertical).
 Tercio inferior de la cara hundido con respecto a los demás planos.
 Se acentúan surcos.
 Desaparición de labios y comisuras (se van hacia abajo). Esto se da por la falta de sostén de los tejidos blandos
debido a la reabsorción de los maxilares.
Dirección de la reabsorción alveolar

Maxilar superior Maxilar inferior
 Mayor reabsorción en la tabla externa.  Mayor reabsorción en la tabla interna.
 Reducción de todas las superficies de  Zona anterior, la cresta se desplaza hacia
soporte (el maxilar se aplana). atrás y al centro.
 Dirección centrípeta.  Dirección centrífuga.
 Su dimensión se estrecha.  Su dimensión se ensancha (toma aspecto
de una pseudo clase III).
Esta diferencia en las dimensiones de los maxilares dada por las reabsorciones, es la que nos dificulta la rehabilitación
protésica convencional. Es por esto que se recurre a las técnicas de adición.
Manifestaciones bucales de la reabsorción alveolar

 Perdida de la estabilidad protésica: la prótesis vascula, se mueve por perdida de la altura y ancho del reborde.
 Lesión de la mucosa por la desadaptación de la prótesis. Puede haber enrojecimiento o úlceras.
 Dolor por compresión en zona del nervio mentoniano: la atrofia es tal que la emergencia del nervio está expuesto
a la cresta del reborde y queda comprimido por el flanco de la prótesis, lo que genera dolor por compresión.
 Hiperplasias.
 Ulceraciones.
Factores que afectan la cantidad y velocidad de la reabsorción ósea

 Edad: mientras más joven sea el paciente cuando le realizan las exodoncias, es más rápidamente se instala la
reabsorción ósea. La presión de la masticación actúa y la remodelación y la perdida de la apófisis alveolar hace que
se instalen las cuencas de reabsorción.
 Estado de salud general: afecta en la velocidad en la que se reabsorben los maxilares.
 Infección ósea local: como abscesos o infecciones no tratadas, aceleran los factores de reabsorción.
 Atrofia por falta de función: paciente que no le realizaron prótesis; el hueso está más expuesto a las fuerzas
masticatorias y la reabsorción se produce más rápido.
 Cargas funcionales excesivas: prótesis desadaptadas, desbalanceadas oclusalmente también aceleran la
reabsorción.
 Errores del odontólogo y paciente.
Atrofias del reborde alveolar: clasificación según Cawood y Howell en base

a la reabsorción que surge luego de la perdida de los elementos dentarios.
- Estadío 1: elemento dentario en su alveolo, con altura y espesor de
tabla ósea normales.
- Estadio 2: post extracción. Hay alto y ancho, adecuados.
- Estadio 3: corresponde a los rebordes residuales en mesetas o en U, en
donde el ancho es adecuado y la altura de las tablas V y P son
adecuadas para cualquier rehabilitación protésica.
60
- Estadio 4: la reabsorción comienza a actuar primero espesor y los rebordes están en filo
de cuchillo.
- Estadio 5: la reabsorción se da en altura y los rebordes están planos.
- Estadio 6: combina estadios 5 y 6.
Es una clasificación muy didáctica y fácil de reconocer en un examen clínico. Teniendo en

cuenta que la reabsorción se instala en la cara externa y sigue la dirección de los elementos
dentarios, hay puntos fijos que no se reabsorben como la basal del maxilar inferior y la
apófisis palatina; con la palpación podemos darnos cuenta en que estadio de reabsorción
está el paciente.
Diferentes terapéuticas para el levantamiento de los rebordes atróficos: la finalidad es poder hacer una rehabilitación.
 Implantes oseointegrados.
 Injertos óseos.
 Regeneración tisular guiada.
 Distracción osteogénica gradual: basada en una técnica de reparación del organismo frente a una injuria
programada (fractura programada). A través de la colocación de un aditamento generamos un segmento de
distracción o de fibras colágenas que luego mediante una tracción incremental (del aditamento que colocamos)
producimos la formación de nuevo hueso, logrando así altura y volumen ideal para colocar un implante.
Distracción osteogénica gradual (DOG)

Proceso biológico de formación de nuevo hueso, entre los márgenes correctamente vascularizados de los segmentos
óseos, que son gradualmente separados por una tracción incremental. Cuando tensionamos al hueso favorecemos la
neoformación ósea y cuando presionamos favorecemos la reabsorción. El hueso tensionado con una fuerza incremental,
gradual y pausada, produce regeneración. Es una técnica que apunta a los principios de reparación de fracturas.
La técnica consiste en realizar una osteotomía de la cortical ósea en un área apropiada del hueso a elongar (el hueso
crece en el sentido que nosotros queremos de acuerdo al vector de distracción), seguida de la aplicación de tracción,
mediante un aparato externo o interno fijado a los segmentos óseos por medio de tornillos (mono o bicorticales).
Fundamentos de la DOG:
Ley de tensión-strees.
“Los tejidos vivos, sometidos a una tracción lenta y estable, llegan a ser metabólicamente activados. Este fenómeno se
produce por la estimulación de las funciones celulares proliferativas y biosintéticas”.
Es uso de la DOG va a estimular no solo al tejido óseo, sino también los vasos, tejidos blandos y de todo el conjunto de
la región anatómica que queremos desarrollar. Esto da múltiples ventajas frente a otras técnicas de adición como los
injertos óseos. Diferencia con injerto óseo: la DOG permite regenerar tejido óseo y tejido blando.
Indicaciones Contraindicaciones
 Corrección de deficiencias combinadas de hueso  Enfermedades sistémicas que afecten los
y tejidos blandos. procesos normales de curación: diabetes,
 Tratamiento alternativo para lograr la elevación osteoporosis, pacientes inmunodeprimidos,
ósea que permita luego la colocación de medicados con bifosfonatos (el tejido óseo no
implantes en sitios donde faltaba la altura responde correctamente a los procesos
correcta. quirúrgicos) porque se apunta a la neoformación
 Expansiones alveolares para movimientos de neocapilares para tener un coágulo sano y
ortodóncicos. Ej. ensanchamiento de maxilares. organizado.
 En cirugía ortognática para corrección de  Cuando hay una altura mecánica insuficiente que
hipoplasias mandibulares uni o bilaterales, que no permita labrar 2 segmentos estables (que no
forman parte de diversos síndromes: Treacher se fracturen en la fuerza de elevación).
Collins, Pierre Robin que cursan con Microsomia  Pacientes poco colaboradores.
Hemifacial.
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Ventajas Limitaciones
 Permite la resolución de displasias severas.  Debe existir una altura mínima de hueso
 Posibilidad de intervenir a edades que permita crear segmentos óseos que
tempranas, sin esperar la maduración resistan la fuerza de tracción (cuando hay
esquelética total. menos de 6mm no podemos actuar porque
 Elimina la morbilidad del sitio donante en los cabos serían muy lábiles y se pueden
los casos de injertos. fracturar).
 Elimina la fijación post-quirúrgica  La expansión ocurre solo en la dirección del
prolongada. vector de fuerza.
 Minimiza la lesión a estructuras nerviosas.  El paciente debe colaborar durante el
proceso de activación.
Complicaciones
 Fractura del segmento a transportar.
 Fractura en el segmento de anclaje.
 Prematura consolidación de los cabos porque el ritmo de activación no es el adecuado.
 Desviación del vector de distracción por fallas mecánicas en el aparato.
Principios biológicos
 Rigidez de fijación de los segmentos óseos, que no vasculen entre sí.
 Grado de daño al realizar la osteotomía (debe ser muy prolija, que no haga daño) del hueso medular, de los tejidos
blandos, periostio, vasos sanguíneos. La técnica quirúrgica debe ser muy cuidadosa y prolija para tener un buen post
operatorio.
 Periodo de latencia que permita la formación de un callo óseo inmaduro de fractura: periodo en el que se forman
las fibras colágenas a partir de las cuales el hueso se va a expandir. A los 7 días. Las fibras colágenas van a disponerse
de forma paralela al vector de distracción y genera el patrón en donde se formará el nuevo hueso.
 Frecuencia y ritmo de distracción controlados: según cuanto se activa o se gira el tornillo de elevación. El ritmo ideal
es 1mm cada 24hs. Un ritmo prematuro me puede llevar a la formación de cartílago y un ritmo más espaciado puede
generar la consolidación prematura del coágulo y no lograr la altura deseada.
 Periodo de consolidación adecuado: es el depósito de sales cálcicas en el callo óseo formado entre los segmentos
de distracción.
Principios biomecánicos: estarán dados por el aparato que se elige para realizar la técnica.
 Fijación estable de los cabos de fracturas.
 Posición y orientación del distractor el cual debe ser paralelo al eje de distracción (vertical para aumenta en altura y
horizontal si quiero aumentar el largo del maxilar inferior).
Aparato distractor yuxtaóseo.

Aparato distractor extraoral.
El tornillo de distracción da la altura y el vector de
Para moverlo en los 3 planos del espacio y hace crecer la
distracción (en este caso es vertical).
rama y el cuerpo mandibular. Se utiliza en los casos de
Eleva el segmento óseo superior, hacia arriba.
microsomías hemifaciales.
El espacio que queda se llama GAP o segmento de
El crecimiento en alto y en largo que se puede lograr es
distracción es donde se produce la formación del callo
de 15 a 30mm.
óseo inmaduro.
También vienen distractores reabsorbibles que se utilizan para tratamientos de hipoplasias mandibulares.
62
Secuencia clínica:
1. Etapa quirúrgica: se coloca el distractor.
- Incisión: debe ser adecuada para llegar a la cara vestibular.
- Decolado de la mucosa: también debe ser adecuado para descubrir la cara vestibular del hueso.
- Colocación del aparato distractor: se coloca en forma yuxtaósea, se usan 2 miniplacas con múltiples orificios y
un tornillo distractor milimetrado y cuando giramos una vuelta completa del distractor, obtenemos 1mm en
altura. Para hacer esto, se presenta el distractor, se marcan los orificios y luego se conforma el segmento superior
a través de una fractura reglada y cuando hay movilidad del segmento (sup) se coloca el distractor.
2. Etapa post quirúrgica: consta de 3 periodos.
a. Periodo de latencia: periodo posterior a la instalación del distractor, sin realizar movimientos ni aplicar fuerza.
Aproximadamente de 7 días, puede ser menos en pacientes niños. Comprende los días posteriores a la
osteotomía hasta que se forma el coágulo (periodo de formación del callo óseo primario) por la disposición
de las fibras colágenas organizadas. Se retiran las suturas y cicatrizan las partes blandas.
b. Periodo de activación-distracción propiamente dicha: proceso mediante el cual los fragmentos se separan y
movilizaran gradualmente, con un destornillador de activación (momento en el que empezamos a girar el
tornillo de distracción). La frecuencia es de 1mm por día (altura ideal 10mm). La distracción inmediata debería
ser evitada por la posibilidad de formación de una dehiscencia y la exposición de hueso regenerado al
ambiente oral.
c. Periodo de consolidación: etapa final donde se deja el distractor sobre el hueso todavía blando (inmaduro),
hasta el nivel deseado, durante 6-12 semanas hasta su formación completa (45 días como una fractura). Se
espera que en este periodo no haya rotación de los cabos y que se permita el depósito de sales cálcicas.
3. Cirugía de retiro del distractor.
Secuencia de la técnica quirúrgica.
Incisión Decolado Colocación del distractor
¿Qué pasa en el segmento de distracción?

La osteogénesis asociada con la distracción ocurre primariamente a partir de la acumulación y diferenciación de células
primitivas mesenquimatosas (osificación membranosa).
Con la disrupción de la cortical sucede la migración de células inflamatorias y hematoma. A medida que la distracción
progresa, se observa una marcada reacción vascular con la aparición de células mesenquimales y la síntesis de colágeno
tipo I. Se establece un puente fibrovascular y las fibras colágenas aumentan en densidad y se orientan a lo largo del eje
de distracción.
La mineralización comienza entre 10-14 días en el borde de disrupción ósea, mientras se mantiene una zona central
(zona de tejido fibroso). Espículas óseas eventualmente reemplazan los nudos colágenos y el espacio se cierra
gradualmente después de la cesación de la distracción.
En experimentos en ratas con distracción mandibular se han encontrado proteínas óseas morfogenéticas (BMPs),
factores de crecimiento insulínicos tipo I y II, miembros de la familia de transformadores de factores de crecimiento
(TGFBs) y factores básicos de crecimiento de fibroblastos (BFGF); estos tienen efectos sobre las células precursoras y
promueven la quimiotaxis, mitosis y la formación acelerada de hueso durante la distracción y promocionan una más
rápida consolidación de la zona de distracción.
La osificación se origina lateralmente y progresa centralmente hasta que se organiza en 4 zonas:
- La zona de tejido fibroso.
- La de formación de tejido óseo.
- La de remodelación.
- La de hueso maduro.
Clínicamente este proceso de osificación centrípeta ocurre continuamente durante todo el proceso de distracción. Por
eso es una técnica basada en principios biológicos y de reparación.
Estudios pre-quirúrgicos
 Ortopantomografía.
 T.A.C.
63
: pasaje de las piezas dentarias en el mismo o diferente

individuo. Por ejemplo, el 3 molar (sin su apexogénesis completa) al lugar del
segundo o en el lugar del primer. Debe ser un trasplante VITAL “estadio de bermuda”,
se calcifico el piso de cámara pulpar, pero los tercios cervical y radicular están en
formación: MOMENTO IDEAL.
En la actualidad se realizan autotransplante (de dientes autólogos).
A diferencia de los reimplantes, en el autotrasplante el diente solo está fuera de su
ambiente natural por unos segundos, la regeneración periodontal es la regla y no la
excepción. El mantenimiento del ligamento periodontal y el cemento de la superficie es crucial y exige una manipulación
mínima.
Trasplante
Intervención quirúrgica que consiste en trasladar una pieza
dentaria de un punto a otro de la boca de un individuo, a la
boca de otro individuo de igual o de distinta especie.
Clasificación de los trasplantes:

 Autólogos: del mismo paciente.
 Heterólogos: de una especie diferente.
 Homólogos: se utilizaba antes. De un paciente a otro. Ya no se utiliza por las enfermedades infecciosas.
Pueden ser:
 Vitales: lo ideal es que esté formado y calcificado el piso de la cámara pulpar para que cuando se trasplante el
diente no quede la papila dentaria en el alveolo dador.
 No vitales: apexogénesis completa.
 El primer molar es el primero en erupcionar y  Índices de caries elevada.
generalmente es el que se destruye más  Ausencias múltiples.
rápidamente. Si se realiza la extracción se le  Gingivitis o periodontitis generalizada.
puede hacer un trasplante.  Afecciones sistémicas.
 Ortopédicas - ortodónticas.
 Protésicas.
 Traumáticas.
Procedimiento:
 Extracción del diente a reemplazar y posteriormente la extracción “no traumática” del diente a trasplantar.
 Conservar en solución de: suero fisiológico (10 cc), penicilina G (2 millones UI), metronidazol (2 gr).
 Posterior creación del nuevo alveolo (fresado del hueso).
 Tras el trasplante es preciso proceder a la contención del diente en el alveolo neoformado.
 El diente debe tener un tamaño mesio- distal adecuado: medir el ancho mesio distal del primer molar. y con una
rx medir el ancho mesio distal del 3 molar, si es más grande se debe desgastar distalmente.
 Desarrollo radicular de 3-5mm.
 Si el diente tiene la raíz formada debe realizarse la endodoncia en el mismo acto o con posterioridad.
64
Procedimiento:
1. Extracción del primer molar.
2. Preparar el lecho receptor, eliminado el septum radicular con un
fresón, perseverando las paredes alveolares.
3. Incisión y osteotomía.
4. Tomar el germen del 3 molar. Se lo suele tomar con pinza para no
lesionar la pulpa.
5. Ubicación del germen del 3 molar en el lecho receptor.
6. Se le hace ocluir al paciente para evitar que quede un punto de
trauma.
7. Sutura en cruz.
8. Controlar oclusión y vitalidad pulpar.
: maniobra que tiene como objetivo volver a colocar un diente en el alveolo que le corresponde.
Es la reubicación de una pieza dentaria en su alveolo de la que fue extraída en forma accidental o intencionalmente.
Relativas:  Excesivo apiñamiento.
 Perforación lateral de la raíz (en caso de  Elementos primarios.
contraindicación de la endodoncia y de la  Pacientes con policaries.
obturación retrograda).  Reabsorciones muy marcadas.
 Dientes vecinos a reparos anatómicos vecinos de  Procesos periapicales muy amplios.
importancia.  Fractura alveolar importante.
 Imposibilidad de instrumentar el conducto  En arcadas con pocas piezas remanentes.
radicular. Avulsión por traumatismo.  Caries avanzada.
 Extracción iatrogénica de un diente.  Grandes fracturas del alveolo.
 Dientes deciduos.
Consideraciones importantes:
 Exodoncia prolija, sin trauma, sin colgajo. Para preservar las 4 paredes del alveolo.
 Disminución del largo, apicectomía sin tocar el perímetro radicular: porque se rompe el ligamento periodontal y
no podemos curetearlo ya que produciríamos una reabsorción radicular muy rápida.
 Inmovilidad inmediata, puede ser con puntos de sutura.
Tratamiento del diente

 Menor tiempo posible fuera del alveolo.
 Limpiar de impurezas.
 No curetear la raíz.
 Sumergir en leche, saliva o solución fisiológica.
 También fluoruro estañoso y fluoruro de sodio.
Tratamiento del alveolo

 Evitar curetear las paredes para no dañar las fibras periodontales.
 Lavar con solución fisiológica.
 Eliminar focos sépticos.
 Eliminar tejido necrótico.
Tratamiento general
 Antibióticos sistémicos.
 Analgésicos.
 Antitetánica.
 Enjuagues con clorhexidina.
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Respuesta de los distintos tejidos:

Tejido pulpar Tejido periodontal
 Revascularización  Curación
 Calcificación  Reabsorción superficial
 Reabsorción  Reabsorción substitutiva
 Necrosis  Reabsorción inflamatoria
Reabsorción radicular:
 Inflamatoria
 Sustitutiva
 Superficial
Conclusiones
 La restitución ad integrum NO se logra.
 Infección, movilidad, falta de higiene pueden llevar al fracaso inmediato de la
intervención.
 La reabsorción radicular sustitutiva es paulatina y hasta ahora es imposible prevenir o
controlar, llevando a la pérdida del elemento.
66
Definición:
Intervención quirúrgica que se encarga de corregir las deformidades dentocráneo-maxilofaciales para lograr el equilibrio
perfecto entre todos los rasgos faciales del paciente.
Este tipo de alteraciones faciales aparecen en la fase de crecimiento de la persona y se estabilizan al finalizar la misma.
Cirugía de la “personalidad” – se produce un cambio en el rostro.
La mayoría de estos pacientes buscan la estética y no la función. Hay que ver que buscan en su rostro. La cirugía
ortognática mantiene una estrecha relación con la ortodoncia. Así, la corrección de las deformidades dento-cráneo-
maxilofaciales es un trabajo siempre en equipo entre el ortodoncista y el cirujano maxilofacial.
DEFORMIDADES DENTOFACIALES
 Alteraciones sagitales.
 Alteraciones verticales.
 Alteraciones transversales.
Técnicas cefalométricas.
1. Exploración clínica y dental.
Cirugía de modelos.
2. Evaluación estética del paciente.
Plan de tratamiento.
3. Estudio de motivación y evaluación psicología.
Predicción de resultado en cirugía
4. Estudio radiográfico.
ortognática.
CLASIFICACION DE LAS DEFORMIDADES DENTOFACIALES

- Prognatismo mandibular.
- Retro y micrognatismo mandibular.
- Protrusión maxilar.
- Retrusión maxilar.
- Mordida abierta.
- Asimetría facial.
- Mal posición mentoniana.
CAUSAS
 Hereditarias.
 Embrionarias.
 Adquiridas.
 Postnatales.
ESTUDIO DEL PACIENTE: dx y plan de tratamiento.

• Modelos.
• Estudio cefalométrico de frente y de perfil.
• Estudio cefalométrico de los tejidos blandos de frente y perfil.
• Fotografía.
• Calcos con predicción.
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
• Ortodoncista.
• Cirujano odontólogo.
• Psicólogo.
• Fonoaudiólogo.
67
FASES DEL TRATAMIENTO

El tratamiento habitualmente dura un poco más de dos años y se divide en distintas fases:
1. Etapa inicial:
- Diagnóstico clínico-rx.
- Motivación del paciente.
- Entrevista con el paciente y/o familiares.
- Valoración psicológica.
2. Ortodoncia pre quirúrgica: de aproximadamente un año y medio de duración.
- Radiografía de frete, telerradiografía de perfil, estudios cefalométricos.
- Durante esta fase puede ser necesaria la extracción de los terceros molares.
- Durante esta fase el ortodoncista endereza y alinea los dientes de cada arcada dentaria por separado.
- Con el ortodoncista vemos cuando mm tenemos que retruir, protruir, descender, etc.
- A veces con la ortodoncia prequirúrgica se exacerba la anomalía (si el paciente tuvo ortodoncia antes y
lingualizo los elementos para camuflar la clase 3, se los va a tener que vestibularizar, para luego acomodar
de manera esqueletal retruyendo la mandíbula, y que se produzca un correcto engranaje con el MS).
- Se confeccionan los posicionadores o guías quirúrgicas para llevar a una correcta oclusión los maxilares.
Generalmente en softwares 3D.
3. Cirugía: con un periodo de recuperación de aproximadamente 5 semanas. El cirujano coloca en buena relación el
maxilar superior y la mandíbula.
- Valoración médica.
- Análisis de rutina.
- Profilaxis antibiótica.
- Intervención quirúrgica: la intubación se debe hacer nasotraqueal para corroborar la oclusión.
- Control postoperatorio inmediato: contención del paciente, síntomas, nutrición.
4. Ortodoncia postquirúrgica: durante esta fase (de aproximadamente 6 meses de duración) el ortodoncista ajusta
los últimos detalles de la oclusión dentaria.
5. Etapa final.
Ortodoncista Cirujano
Diagnostica, identifica, prepara los arcos Actúa sobre los maxilares, buscando la
dentarios, finaliza y estabiliza la dentición correcta relación y el correcto equilibrio
tras el tratamiento quirúrgico. entre ambos y con respecto a otras
estructuras faciales.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
❖ Osteotomías maxilar superior
• Segmentarias: anterior – posterior.
• Totales: Lefort I – Lefort I alto – Lefort fragmentado.
• Disyunción maxilar.
❖ Retrusión maxilar
• Osteotomía maxilar horizontal Lefort I.
• Osteotomía alveolar anterior del maxilar por vía vestibular.
❖ Osteotomías mandibulares
• De cuerpo:
- Segmentaria anterior.
- Mentoplastía.
• De rama: vertical – oblicua – anterior.
Osteotomía maxilar Lefort I

Alteraciones dentofaciales a nivel del MS o maxila y puede ser desplazado en varias
direcciones.
En mordidas abiertas, caras cortas o largas, underbite o deficiencia horizontal del maxilar,
hipoplasias y retrognatias.
68
Osteotomía vertical, oblicua y sagital de rama ascendente

• Vertical de rama (técnica de Letterman).
• Oblicua de rama (técnica de Hinds).
• Sagital de rama y cuerpo (técnica de Obwegeser-Dal Pont).
TIPOS DE CIRUGÍA ORTONGNÁTICA

❖ Cirugía de avance mandibular: realizada cuando la mandíbula está por detrás del maxilar superior, es decir que los
dientes inferiores y el mentón están retrasados respecto al resto de la cara.
❖ Cirugía de avance maxilar: recomendada cuando hay una desigualdad entre el maxilar superior e inferior que
provoca que la mandíbula sobresalga, ya sea debido a que la mandíbula es demasiado prominente, a un déficit del
maxilar superior o a la combinación de ambos.
❖ Cirugía de corrección de la asimetría facial: realizada cuando hay una marcada asimetría entre los dos lados del
rostro y que puede afectar tanto a la mandíbula como a otras partes de la cara.
❖ Cirugía de cierre de la mordida abierta: realizada cuando los dientes superiores e inferiores dejan un espacio al
cerrar la boca, provocando problemas de dicción, masticatorios y estéticos.
❖ Cirugía bimaxilar: recomendada cuando se produce el efecto de la “sonrisa gingival”, es decir que se muestran
demasiado las encías superiores al sonreír. También está indicada en casos de prognatismo o de retrognatia cuando
queremos mejorar el perfil facial. Se corrige llevando el maxilar superior verticalmente hacia arriba y adaptando la
mandíbula a la nueva posición de este.
POSTOPERATORIO
La intervención de cirugía ortognática se realiza en un hospital y, en la mayoría de casos, precisa ingreso hospitalario de
entre 24 y 48 horas.
En algunas técnicas menores (SARPE, mentoplastia), no suele ser necesario este ingreso. Gracias a las técnicas de fijación
con miniplacas, el paciente es capaz de hablar, comer y bostezar desde el primer día.
Las molestias más habituales tras de la intervención son:
• Hinchazón que suele desaparecer en unos 15 días. Alcanza su pico entre los días 3 y 5.
• Congestión nasal, cuando la zona tratada es sobre el maxilar superior.
• Dificultad en la masticación que obliga a adoptar una dieta blanda durante los primeros días.
• Sensación de hormigueo en la zona de los labios.
En general, los pacientes podrán reanudar su actividad laboral o volver a su lugar de estudio en aproximadamente unos
10-14 días.
69
Son procesos infecciosos que están en el maxilar y van desde un proceso apical agudo hasta abscesos, osteomielitis,
etc.
Osteomielitis: inflamación del tejido medular de los maxilares (de la parte esponjosa). Es de origen bacteriano y puede
darse por traumas o por actos quirúrgicos que fueron complicados. Se divide en:
- Agudas: muy difíciles de encontrar y de diagnosticar en personas adultas. En niños en más fácil. En la radiografía
no suele haber manifestaciones
- Crónicas: inicia con infección en la cavidad medular, anidamiento bacteriano y obstrucción del lecho capilar.
Produce isquemia, edema, hiperemia y congestión vascular; esto aumenta la presión intramedular y se crea un
círculo vicioso, produciendo un absceso medular y finalmente produce necrosis del tejido óseo, lo que se llama
secuestro óseo y se hace secuestrectomía.
Radiográficamente se ve una imagen radiopaca rodeada de radiolucidéz. También puede haber muchas fistulas
pequeñas o una fistula importante que es por donde la infección drena a la cavidad bucal.
Tratamiento
Complicaciones Antibióticoterapia de 4 a 6 semanas (amplio espectro).
 Osteomielitis crónicas. Produce excelentes resultados en etapas tempranas,
 Fracturas patológicas. pudiendo curar completamente sin secuelas, eso
dependerá:
 Secuelas articulares.
- De la virulencia del germen.
 Alteración en los cartílagos aledaños a la zona. - La resistencia del huésped.
- El tiempo de evolución.
Secuestrectomía: Cuando estamos ante la presencia de
Osteoradionecrosis: un secuestro óseo.
Se define como la exposición del hueso irradiado que es
incapaz de curar tras un periodo de 3 meses en ausencia del tumor local.
Según su gravedad puede ser:

• Grado I: Dolor, tumefacción, trismus, exposición ósea de más de 6 meses.
• Grado II: Además de lo anterior, hay presencia de secuestros óseos, pero no afecta toda la altura mandibular.
• Grado III: Afección total (afecta hasta la basal). Podemos tener algún tipo de fractura patológica.
Osteoradionecrosis por bifosfonatos

Los bifosfonatos son drogas que están indicadas para estabilizar la pérdida
de masa ósea en mujeres post menopaúsicas con osteoporosis.
Típicamente comienzan con una alveolitis post extracción, evoluciona a
una osteomielitis con secuestros óseos, inflamación y supuración.
También suelen ocurrir durante el tratamiento con implantes, por lo
tanto, es muy importante ante la colocación de los mismos tener la
certeza de que el paciente no cuenta con dicho tratamiento.
Cámara hiperbárica: También conocida como oxigenoterapia hiperbárica.

Es el uso médico del oxígeno puro al 100%, en una cámara presurizada llamada cámara hiperbárica a presiones de 1,5
a 3 A.T.A según lo especificado por la UHMS referente mundial.
Se utiliza el transporte del oxígeno mediante el torrente sanguíneo a las áreas donde existan deficiencias.
Utilización:
• Terapéutica en el pie del diabético.
• Osteomielitis.
• Quemaduras.
• Injertos de piel o colgajos comprometidos.
• Intoxicación por monóxido de carbono.
70
Alveolitis:
 Seca: Enfermedad del alveolo post extracción, ocurre cuando el coagulo sanguíneo del lugar de la extracción no
se desarrolla, o se disuelve antes que la herida haya cicatrizado.
La exposición del hueso y los nervios ocultos provocan dolor intenso, no solamente de la zona, sino también
irradiado.
Suelen comenzar luego de 48 a 72 hs post extracción.
Es la complicación más frecuente de las extracciones dentarias.
Síntomas:
Causas:
• Dolor intenso en la zona.
• Contaminación bacteriana del
• Pérdida total o parcial del coagulo. alveolo.
• Aspecto vacío, seco del alveolo. • Exodoncias complicadas.
• Dolor irradiado. • Exodoncias por colgajo.
• Halitosis.
• Sabor desagradable en la boca.
Factores predisponentes: Complicaciones:

• Anticonceptivos orales: Los altos niveles de • No cursan con complicaciones
estrógenos alteran los procesos normales de la graves, sin embargo, puede
producir infecciones óseas crónicas
cicatrización.
(osteomielitis).
• Mala higiene bucal.
• También puede evolucionar a una
• Infecciones de dientes vecinos. osteomielitis cuando el profesional
• Infecciones gingivitis. durante su tratamiento curetea
• Tabaquismo. vigorosamente el alveolo y perfora
la cortical y expone la esponjosa del
Tratamiento: maxilar.
• Lavajes de la cavidad alveolar con agua destilada,
diluida en iodopovidona.
• Colocación en su interior de gasa iodoformada con anestésico local, y cambiar la misma cada 48 hs.
Una vez que epitelizó el alveolo realizar enjuagues con agua y sal para mantener limpia la cavidad.
Analgésicos
Antiinflamatorios.
 Húmeda: Se produce cuando se infecta el alveolo y el coagulo, hay supuración, puede haber alveolo sangrante
con abundante exudado. Suele ser producido por reacciones a cuerpos extraños dentro del alveolo, luego de
haber realizado la extracción.
Celulitis infecciosa:
Es una infección bacteriana común de la piel y el tejido celular subcutáneo. Suele aparecer como un área enrojecida,
con temperatura y sensible al tacto.
El agrandamiento y enrojecimiento suele propagarse rápidamente pudiendo ir a los ganglios linfáticos, al torrente
sanguíneo, y si no se trata a tiempo al igual que los abscesos odontógenos, pueden llegar a ser mortales.
Síntomas: Síntomas más graves:

• Dolor y sensibilidad en el área afectada. • Temblores.
• Abombamiento e irritación de la piel. • Escalofríos.
• Piel estirada, hinchada y brillante. • Mareos.
• Calor en la zona. • Fatiga.
• Fiebre. • Aturdimiento.
• Dolores musculares.
• Sudoración.
71
Tratamiento:
• Antibióticos de 14 a 21 días por vía oral.
• Analgésicos.
• Antiinflamatorios.
• Reposo absoluto.
Puede desaparecer de 7 a 10 días, dependiendo si el sistema inmunitario del paciente está debilitado o no.
Y, dependiendo de la severidad. Si en 5 a 7 días no mejora, puede subir la temperatura, bajar la presión arterial, pueden
aparecer signos de deshidratación, es necesario:
• Internación del paciente.
• Hidratación mediante suero, y la colocación de antibióticos por vía intravenosa.
Abscesos odontogénicos:
Es el estado siguiente a una celulitis, caracterizado por una acumulación de
secreción purulenta, constituido en una cavidad con:
• Tejido necrótico.
• Células necróticas.
• Bacterias.
• Estreptococos 90%.
• Estafilococos al 10%.
Caracterización:
• Fluctuantes.
• Dolorosos.
• Bordes bien definidos.
• Hipertermia.
• Hiperemia.
Etapas clínicas:
Es importante la extensión y a gravedad de la infección odontógenos para establecer el tratamiento si es:
 Hospitalario.
 Ambulatorio.
 Disnea.
 Trismus intenso.
 Onicofagia (deglución dolorosa).
 Disfagia (deglución difícil no dolorosa).
 Fiebre superior a 38 grados.
 Espasmos.
 Deshidratación.
 Anorexia.
 Cefalea.
Tratamiento:
Eliminación del foco rápidamente:
• Debridación.
• Eliminación del tejido necrótico.
• Exodoncias de elementos dentarios.
Antibiótico terapia:
• Oral.
• Intravenosa (dependiendo del estado general del paciente).
• Antiinflamatorias.
72

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Teóricos Cirugía III | Jorgelina Torres

Diagnóstico: generalmente iniciamos con una radiografía panorámica.

Ubicación de los procesos periapicales

Respetando el margen óseo Sin respetar el margen óseo

Momento en que se puede realizarla endodoncia:

Es la variante de la apicectomía, que consiste en realizar una cavidad en el neoápice y su obturación.

Curetaje apical: cuando el proceso abarca 2/3 de la raíz.

Paciente sin recursos, se decide hacer odontosección coronoradicular, extrayendo la

Relleno de cavidades post-apicectomía

Procesos quísticos extramaxilares:

Procesos quísticos de los maxilares – Odontogénicos: clasificación didáctica.

Procesos quísticos de los maxilares – No Odontogénicos:

Latero coronario del 3° molar

Quiste del conducto palatino

Quistes de las glandulas salivales

Características clínicas y su evolución

- Permite la conservación de las piezas - La posibilidad de cierre de la apertura. Se

 Técnica descompresiva de Neuschmidts-Waldrom:

- Radicales: se hace la exéresis completa de la patología quística.

Mucocele: quiste por retención que se origina en glándulas salivales menores,

Momento de realización: importante al momento de hacer el diagnóstico.

Según los tejidos que abarque, será:

Cirugia Paraprotetica de Tejidos Blandos

Etiología de las lesiones:

Dentro de las características tenemos que:

Localización de las lesiones:

Gancho mucoso: con la masticación, la succión, el habla, va generando lesiones

Hiperplasias marginales: el flanco vestibular de la prótesis completa se interpone entre la

Técnica de Kazanjian Técnica de Clark

 Técnicas linguales: técnicas que ya no se usan.

Cirugia Paraprotetica de Tejidos Duros

Factores que condicionan la oseointegración:

¿En qué caso conviene realizar un implante?

Situaciones en las que se contraindica la colocación de implantes:

Elección del tipo de fijación

Incisión paracrestal Incisión crestal

¿En qué tiempo se colocan los implantes?

Ball Atach: es una prótesis más simple, implanto-retenida y

Levantamiento de piso de seno maxilar

Levantamiento en dos estadíos

Técnica de Caldwell Luc

Técnica de Summers – técnica atraumática.

Mecanismo de acción: se hace la apertura con fresa y se colocan los diferentes

Cirugía reconstructiva pre-protética - Clasificación en grados de Cawood – Howell (1991).

En el caso de la paciente de 84 años, la radiografía panorámica revela

Aspectos a tener en cuenta en la pérdida ósea

Osteoinducción: un material osteoinductivo es capaz de inducir la transformación de células indiferenciadas en

Injertos en bloque: tenemos

Factores a tener en cuenta al extraer un injerto:

Injerto superpuesto de mentón

Reconstrucción de maxilar superior atrófico

Senos paranasales: son extensiones neumatizadas de la porción

En las periapicales de molares En las periapicales de molares con

Cortical del piso del seno

Pared laterobasal del seno maxilar

Gran neumatización del seno maxilar, parece que las

En este caso no podríamos colocar implantes, deberíamos

Pared medial Pared posterior Pared inferior o piso

Con boca cerrada Técnica modificada

1. Hueso frontal. 14. Agujero infraorbitario.