Guía clínica para el profesional para atención al

paciente en clínicas fervor dental.

PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTOS.

RESTAURACION EN DIENTES POSTERIORES.

DR MIGUEL ANGEL GUZMAN VAZQUEZ

 INDICE
INTRODUCCION………………………………………………………………………..3
TECNICAS DE ANESTESIA…….……………………………………………………….
………………...4

PROCEDIMIENTO CLINICO……………………………………...
…………………………………………….6

MATERIALES DE PROTECCIÓN PULPODENTINARIA……………………….……8

PROTOCOLO DE RESTAURACIONES DIRECTAS PROXIMALES
POSTERIORES DE RESINAS COMPUESTAS
Estas restauraciones se ubican en las caras proximales de los premolares y
molares.
El desarrollo de técnicas y materiales han permitido lograr restauraciones
funcionales, estéticas y adhesivas. Las restauraciones de resinas compuesta en
dientes posteriores han permitido realizar odontología mínimamente invasiva, que
reemplaza solo el tejido dañado y conserva el tejido sano.
INDICACIONES
 En casos en que la pérdida de tejido dentario sea menor o igual a un tercio
de la distancia Inter cuspídea
 Margen de la preparación cavitaria en esmalte ya que se trata de un
proceso restaurador adhesivo' Cavidades supragingivales que permitan
aislación absoluta del campo operatorio
CONTRAINDICACIONES
 En casos de bruxismo no controlado.
PROCEDIMIENTO CLÍNICO
MANIOBRAS PREVIAS
 LLENADO DE HISTORIA CLINICA Y USO DE HERRAMIENTAS DE
DIAGNOSTICO, TOMA DE FOTOGRAFIAS.
 Diagnóstico clínico y radiográfico, para realizar el plan de tratamiento de
acuerdo a las necesidades del paciente.
 Examen clínico intraoral
 Diagnóstico de los tejidos periodontales y proceder a su intervención
cuando corresponda (IHO, gingivectomía por ej).
 Una vez localizada la lesión proximal clínicamente, por radiografía o por
transiluminación, se elegirá la vía de acceso, la más directa para así
lograr la menor destrucción de tejido sano. Esta puede ser oclusal,
lingual o vestibular.
 Observación de la anatomía dentaria, curvaturas de las caras
proximales y libres
 Registro de los contactos oclusales y proximales, para respetarlos y/o
modificarlos en caso de ser necesario
 SELECCIÓN DEL COLOR: La selección debe hacerse antes de la
colocación de la goma dique, con el diente limpio y húmedo, análisis
efectuado en conjunto con el paciente.
  ANESTESIA: protocolo de anestesia eligiendo la técnica que mejor
convenga y el anestésico indicado tomando en cuenta antecedentes
patológicos del paciente.
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
TÉCNICA ANESTÉSICA INFILTRATIVA
Indicaciones
• Se indica para realizar procedimientos de corta duración en las distintas
especialidades odontológicas, tanto para tejidos blandos como para tejidos duros,
en todo el maxilar superior y de canino a canino en la maxilar inferior
Procedimiento Clínico
• El paciente debe mantener la boca entre abierta para permitir visualización y
tracción de los tejidos blandos.
• Se expone el vestíbulo a nivel de la pieza a tratar separando los labios y se
pincela con un anestésico tópico, solo aplicar en pacientes sin antecedentes de
hipertensión o problemas cardiacos.
• Ubicamos la aguja en el fondo del vestíbulo con el bisel mirando hacia al plano
óseo y paralelo a éste
• El tejido debe ir hacia la aguja y NO al revés
• Penetramos la aguja 1cm e inyectamos lentamente el anestésico
TÉCNICA ANESTÉSICA AL NERVIO DENTARIO INFERIOR O SPIX
Definición
Anestesia troncular, que tiene como objetivo bloquear la conducción nerviosa de
los ramos dentario inferior, lingual y bucal, al nivel del espacio pterigomandibular,
bloqueando así la sensibilidad de los territorios inervados por ellos
Indicaciones
• Todas las acciones odontológicas que se realicen en la hemiarcada mandibular
correspondiente.
Procedimiento Clínico
 Con el dedo índice de la mano izquierda en clínico diestro y a la inversa en
un zurdo, y el paciente con la boca abierta, se palpa y se observa el
triángulo formado por el ligamento ptegrigomandibular y el borde anterior de
la rama. Luego, calculamos aproximadamente 1 cm sobre el plano oclusal,
introducimos la aguja unos 4 a 5 mm, y depositamos unas gotas de
solución anestésica para bloquear el nervio bucal.
  Luego giramos la jeringa hacia la línea media, y profundizamos la aguja
(unos 12 mm) e infiltramos un cuarto de tubo y con esto bloqueamos el
nervio lingual.
 Después, debemos girar la jeringa hacia la comisura opuesta, para que la
aguja se vaya hacia afuera, y se ponga en contacto suavemente con el
periostio que cubre la cara interna de la rama, inmediatamente por sobre la
espina de Spix (se profundiza unos 22 mm). Se deposita el resto del tubo
bloqueando el nervio dentario inferior
 Se deben esperar aproximadamente unos 7 minutos para que haga efecto.
Si el labio inferior está manifestando alteraciones de la sensibilidad, quiere
decir que hemos empleado correctamente la técnica.
 Para verificar que la zona este anestesiada se puede solicitar al paciente
que haga movimientos con el labio como silbar o soplar.
TÉCNICA MENTONIANA
Definición Anestesia troncular, que tiene como objetivo bloquear la conducción
nerviosa del nervio mentoneano, una de las ramas terminales del nervio dentario
inferior, bloqueando así la sensibilidad de los territorios inervados por el, entre
ellos: la mucosa y piel del labio inferior y mentón, estructuras periodontales de la
región incisivo-canina y las pulpas de los dientes de esa hemiarcada. Indicaciones:
• Todas las acciones odontológicas que se realicen en la hemiarcada mandibular
anterior correspondientes (zona de incisivos y canino).
Procedimiento Clínico
• El paciente con la boca entre abierta y mediante tracción se retira el labio y la
comisura de la zona a anestesia.
• Buscamos los premolares inferiores, en la zona del punto de contacto se
proyecta una línea hacia apical de 10 a 15 mm, que es la zona en donde emerge
el nervio mentoneano.
• Se punciona entrando alrededor de 3 a 4 mm con la aguja y se infiltra. Al ser una
técnica troncular tiene un tiempo de latencia similar al de la técnica infiltrativa
PREPARACIÓN DEL CAMPO
Aislamiento: el dique de goma evita la contaminación con humedad y protege a los
tejidos gingivales. La colocación de un dique de goma con grapa es obligatoria, el
no mantener el campo operatorio seco resultará en un fracaso clínico a no ser que
se use la técnica de aislamiento relativo y se controle la humedad con un eyector
durante todo el procedimiento.
Durante el aislamiento absoluto se hará uso de los siguientes elementos e
instrumentos:
• Goma Dique: Único elemento capaz de proporcionar aislamiento absoluto.
Pueden ser de látex o silicona, presentados de diferentes espesores y tamaños.
Previamente es necesario conocer si el paciente es alérgico al látex.
• Porta Dique: Elemento utilizado para sostener en tensión la goma por delante de
la cavidad oral. Existen metálicos y plásticos con retenedores para ubicar en
posición la goma dique, también denominado Arco de Young.
• Porta Grapa: Pinza destinada al transporte de inserción y remoción de las
grapas del cuello de los dientes.
• Grapas: Pequeños arcos de acero que terminan en dos aletas o abrazaderas
horizontales que se ajustan al cuello de los dientes utilizados para mantener la
goma dique en posición. Existen de distintos diámetros y formas según la
morfología dentaria, pueden clasificarse como para molares, premolares,
anteriores y retractores gingivales.
• Hilo o seda dental: Sirve para constatar la existencia de mayor o menor espacio
entre las piezas dentarias. Adicionalmente se utiliza para limpiar los espacios
interproximales. Delata bordes filosos que podrían romper la goma dique al
colocarla.
• Perforador de Ainsworth (de goma dique): La goma dique debe ser perforada
para permitir el paso de los dientes. Se realizan cortes circulares precisos en la
goma de acuerdo al diámetro de las piezas a aislar y el espesor de la goma dique.
Procedimiento Clínico:
• Asegurar el clamp con seda dental para poder rescatarlo si se desprende durante
el procedimiento
• Probar el clamp seleccionado en el diente que lo sostendrá antes de la
colocación del dique de goma.
• Ubicar la goma dique centrada en el arco de Young.
• El arco de Young se ubica por delante de la goma dique, con la parte abierta del
arco hacia arriba.
• La parte cóncava del arco debe ir hacia la cara del paciente para darle espacio al
mentón.
• Asegurar la goma al arco sujetándola en los enganches metálicas que tiene en
los lados externos.
• La zona abierta del arco de Young debe quedar hacia las fosas nasales del
paciente.
• La goma dique debe cubrir toda la cavidad bucal, aunque se trabaje en maxilar
superior o inferior. Esto impedirá la presencia de humedad en el campo operatorio.
Se deben cubrir bien los labios sin obstruir las fosas nasales.
• Colocar la goma sujeta en el arco y llevar el clamp en el porta clamp a la zona
que va a aislar. • Una vez que se asegure el clamp en posición, recorra todos los
puntos de contacto con hilo dental para que la goma se ajuste en los cuellos de las
piezas dentarias.
Eliminación de Caries y/o Restauración Defectuosa
Preparación cavitaria dependiendo el tipo de lesión y/o restauración defectuosa,
se realiza con instrumental de corte rotatorio, es importante elegir la fresa del
material indicado según la estructura dental a tratar, seleccionado según el tejido
dentario en que se esté interviniendo y la extensión y profundidad de la lesión.
Apoyarse con detector de caries para evitar retirar tejido sano.
En caso de haber dentina reblandecida usar cucharilla de dentina para retirar el
mayor tejido lesionado posible, apoyándose de la toma de radiografías para evitar
hacer contacto pulpar.
Desinfección de la preparación cavilaría y secado de la cavidad
Lo que usualmente se realiza con clorhexidina al 2% tomando una torunda de
algodón y frotándolo durante 20 segundos en la cavidad, enjuagando con la
jeringa triple y secando indirectamente con la jeringa triple.

MATERIALES DE PROTECCIÓN PULPODENTINARIA

La selección del material de protección pulpodentinaria debe hacerse en función
del grosor de dentina remanente entre el piso de la preparación cavilaría y la
pulpa, se clasifican en:
1. Liners: se definen como una delgada capa de material (0,5 mm) puesta en
la superficie de la preparación dentaria. Se usan para sellar los túbulos
dentinarios reduciendo o eliminando la permeabilidad dentinaria,
protegiendo así la pulpa de los materiales restauradores, fluidos intraorales
y, en último lugar, del ambiente externo. Ejemplo de liners son los cementos
de hidróxido de calcio fraguables los que están indicados para
recubrimientos pul pares directos e indirectos y cuando el grosor de dentina
remanente es menor a 0,5mm, debido a sus propiedades biológicas,
actuando como estimulante para la producción de dentina reparativa.
2. Bases: se definen como un material que se usa para reemplazar dentina
perdida y, por lo tanto, se ocupan como una capa gruesa (>lmm) entre el
material restaurador y la preparación dentaria. Se usan bajo restauraciones
permanentes para otorgar aislamiento térmico y eléctrico a la pulpa,
protección mecánica y permitir crear una preparación dentaria ideal en
cavidades profundas También permiten realizar reconstrucciones internas y
relleno de cavidades en zonas sin soporte dentinario. Ejemplo de ellos son
los cementos de vidrio ionómero, los que son de elección al requerirse una
base
3. Adhesivos dentinarios: Permiten proteger la pulpa por el sellado de la
interfase diente-restauración que se logra con ellos.
INDICACIONES PARA EL USO DE BASES Y LINERS BAJO
RESTAURACIONES
1. Grosor de dentina remanente entre el piso cavitario y la pulpa mayor a
1,5mm: En restauraciones de amalgama o restauraciones indirectas se
recomienda el uso de un liner de vidrio ionómero que perm ita el sellado
de los túbulos dentinarios. En caso de restauraciones de resina
compuesta se recomienda sólo el uso del sistema adhesivo, que selle
los túbulos dentinarios y la interfase diente-restauración.
 2. Grosor de dentina remanente mayor de 0,5mm y hasta 1,5mm: En
restauraciones de amalgama o restauraciones indirectas se recomienda
el uso de una base de vidrio ionómero. En caso de restauraciones de
resina compuesta se recomiendauso de vidrio ionómero como liner o
base, dependiendo de las características de la dentina remanente y del
volumen cavitario disponible para el material restaurador.
3. Grosor de dentina remanente menor a 0,5mm: En restauraciones de
amalgama o restauraciones indirectas se recomienda el uso de cemento
de hidróxido de calcio cubierto por un cemento de vidrio ionómero. En
restauraciones de resina compuesta se recomienda el uso de un
cemento de hidróxido de calcio cubierto por un cemento de vidrio
ionómero y un adhesivo dentinario. Debido a las bajas propiedades
físicas y mecánicas de los cementos de hidróxido de calcio, estos deben
ser aplicados sólo en los puntos más profundos de la preparación en
una capa delgada y deben ser cubiertos por un liner de vidrio ionómero.
Durante la aplicación de la base y/o liner se debe evitar contaminar los
márgenes de la cavidad. En caso de ocurrir, se deben remover los restos, ya
que deben ser aplicadas sólo en el piso cavitario, en las zonas más profundas
de la preparación
PROTOCOLO DE ADHESION.
1. Grabado ácido selectivo con ácido ortofosfórico al 35%. Se aplicará en
esmalte y luego en dentina, en esmalte se considera un tiempo de grabado de
20 segundos y en dentina un tiempo de 10 a 15 segundos.
2. Eliminación del gel ácido con motilas de algodón, para favorecer el lavado.
3. Lavado de la superficie dentaria por el doble de tiempo, para asegurar la
eliminación de cualquier residuo del gel y eliminación de los minerales de
fosfatos de calcio.
4. Secado de la superficie tratada con papel absorbente para evitar el
desecado de la dentina ("secar sin desecar").
5. Aplicación del agente adhesivo frotando con un micro brush sobre la
superficie por un tiempo de 15 segundos para favorecer la infiltración dentinaria
6. Soplar con la jeringa triple durante 5 segundos, asegurándose previamente
que la jeringa no elimine agua ni aceite, para la evaporación del solvente.
Cuidando de no incorporar burbujas y mantener la continuidad de la capa.
7. Aplicación de una segunda capa de adhesivo, de la m isma manera
mencionada anteriormente (pudiendo aplicarse hasta un máximo de 4 cuatro
capas sin afectar la resistencia).
8. Soplar con la jeringa triple.
9. Foto polimerizar al menos por el tiempo descrito por el fabricante,
prefiriéndose un tiempo mínimo de 20 segundos.
Inserción, adaptación y modelado de resina
Buscando devolver la anatomía oclusal normal, en cavidades clase I es
conveniente ir restaurando cúspide por cúspide, llegando sólo hasta la zona
que corresponde a dentina si se está utilizando técnica incremental, para que
en un incremento posterior y con una resina de mayor translucidez, se pueda
reproducir la parte adamantina de la cúspide. Cada incremento de material no
debe sobrepasar los 2 milímetros de espesor, para asegurar su correcta
polimerización. Esto cambia si lo que se está usando es una resina compuesta
de baja contracción, especialmente diseñada según sus fabricantes para ser
colocada en un solo tiempo operatorio en la cavidad, en la técnica conocida
como "bulk filling", según la cual pueden colocarse incrementos de hasta 6 mm
de espesor sin que se afecte la integridad marginal de la restauración.
Control oclusal:
En esta etapa se verifica ausencia de excesos a nivel oclusal que puedan
interferir con la correcta articulación con el diente antagonista.
Terminación y Pulido de la Restauración: Este procedimiento, tiene por
objetivos lograr una mejor apariencia de la restauración y una menor
acumulación de placa, disminuir la irritación a los tejidos blandos circundantes
y otorgar a la restauración mayor longevidad y mejor resistencia a la
pigmentación.
Terminación: Remoción de excesos gruesos y entrega del contorno anatómico
final de la restauración. Normalmente se realiza en la misma sesión clínica, con
fresas y discos de lija gruesos.
Pulido: Remoción de las irregularidades superficiales para dar como resultado
una superficie lisa y libre de defectos. Se realiza comúnmente en una sesión
posterior, utilizando instrumentales de variadas formas como discos, puntas y
copas, impregnadas con abrasivos como óxido de aluminio y carburo de silicio,
en grano fino.
Brillo: Obtención de una superficie de alto brillo con apariencia glaseada o
lustrosa. Se obtiene con instrumentos de grano ultrafino de óxido de aluminio,
carburo de silicio o diamante micrométrico, y algunos sistemas adicionan una
pasta pulidora para realzar el efecto.