Tribuna de Opinión

A. Facal Ortodoncia Clínica 2002;5(2):70-76

A cerca de la primera fase de tratamiento...

¿Tratamiento ortopédico precoz?
- Sí, pero adecuado y corto

Ante el problema clínico de un niño pequeño que Para poder avanzar en este sentido será necesario
acude por primera vez a la consulta, nuestra actitud que revisemos nuestros esquemas clínicos, para po-
terapéutica va a estar determinada fundamentalmente der mejorar nuestras técnicas de tratamiento or-
por la formación clínica que hayamos recibido y por topédico.
nuestra propia experiencia profesional.
No se puede plantear la cuestión de si es recomen-
¿Es conveniente comenzar una primera fase de tra- dable o no la primera fase, en general. Es necesario
tamiento ortopédico1 o, será demasiado largo e in- concretar, en qué casos sí y en qué casos no.
útil, de manera que sería mejor esperar a que el
paciente termine todo el recambio dentario para Si en medicina existe el enfermo y no la enferme-
aplicar, más tarde2, una sola fase de tratamiento de dad, entre nosotros también cada caso será diferen-
ortodoncia? te y necesitará una decisión terapéutica adecuada.
Antonio Facal
– Si estamos convencidos de nuestra capacidad Algunas veces será preferible demorar el tratamien-
Ortodoncista exclusivo para influir sobre el crecimiento de los maxila- to hasta que completen el recambio de la dentición.
Miembro Diplomado res, nuestra actitud será intentar un tratamiento Se trata de maloclusiones con una correcta respira-
de la Sociedad Española Ortopédico precoz, siempre que hayamos podi- ción nasal y un patrón de crecimiento facial normal y
de Ortodoncia do diagnosticar algún problema esquelético. estable.
– Si nuestra formación se limita muy concreta-
Pero otros muchos pacientes necesitarán un trata-
mente al arco recto, estaremos condicionados a
miento ortopédico inmediato. Son casos dólicofa-
hacer un tratamiento tardío de Ortodoncia, al
ciales, con respiración bucal, cuyo patrón de creci-
final de la dentición mixta.
miento tiende a empeorar, debido a múltiples pro-
Entre ambos extremos teóricos están la mayoría de blemas morfológicos y funcionales, dentales y
los casos clínicos que podemos ver en nuestras con- esqueléticos.
sultas.
Nosotros debemos estar preparados para seleccio-
Generalmente, nuestra formación es demasiado es- narlos y para tratarlos adecuadamente.
quemática y a veces insuficiente, para que pueda ser
realmente útil y aplicable a la mayoría de los casos Todos esperamos hacer tratamientos muy fisiológi-
problemáticos. cos y muy funcionales, para poder obtener resulta-
dos estables y en poco tiempo. Pero muchas veces
Sería deseable que más pediatras, más dentistas, e no tenemos claro el concepto de “tratamiento fun-
incluso más ortodoncistas fuésemos capaces de de- cional”3.
cidir, con mejor criterio, si debemos hacer ya una
primera fase de tratamiento. Esta decisión debería ¿Es un tratamiento “funcional” porque con él logra-
de basarse en que el paciente la necesite o no. mos un alto grado de mejoría funcional o, simple-
mente lo es porque hemos utilizado aparatos “fun-
Sin embargo, muchos ortodoncistas, ya de entrada, cionales”?
no estarían de acuerdo con esta primera fase y en
Correspondencia gran parte tienen razón porque se basan en el hecho Por el simple hecho de emplear aparatos funciona-
Antonio Facal García de que la mayoría de los aparatos que manejamos les, ¿ya podemos pensar que vamos a tener mayores
Bolivia, 9 entresuelo habitualmente no son los más indicados para hacer posibilidades de hacer tratamientos más fisiológicos
36203 Vigo (Pontevedra) tratamientos ortopédicos. y más estables?

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En mi opinión, todos los aparatos, ya sean funciona- hacia delante, en el mismo sentido que el creci-
les o activos, tienen en común su característica prin- miento normal de la cara.
cipal, la capacidad para mover los dientes. La dife-
rencia entre los dos tipos de aparatos radica en la Si el tratamiento es un viaje que ha de llevarnos hacia
fuente de energía que utilicen, que en unos es mus- la morfología adecuada, el ortodoncista es el que ha
cular y en otros es ajena al organismo. En ambos de elegir el vehículo y ha de llevar el volante. Lo im-
casos, el movimiento de los dientes, con los cam- portante es el efecto morfológico del tratamiento. El
bios funcionales consecuentes, pueden llegar a des- tipo de aparato o vehículo utilizado es secundario.
viar la dirección de crecimiento de los maxilares, e El ortodoncista ha de hacer el tratamiento como él
incluso a producir cambios ortopédicos4. crea que debe hacerse y no como lo hagan los apa-
En el tratamiento ortopédico precoz lo que más debe ratos, prácticamente fuera del control del ortodon-
interesarnos es el efecto que el movimiento dentario cista.
pueda producir sobre la dirección de crecimiento de Los aparatos modifican la forma. Es el ortodoncista el
los maxilares.
encargado de controlar que esos cambios morfológicos
– Si los dientes fueron movidos en la dirección sean los adecuados para mejorar la función.
fisiológica, hacia delante, el efecto sobre la di-
Deben desaparecer de entre nosotros, frases como
rección de crecimiento será favorable y el resul-
estas:
tado será estable. No importa que se hayan uti-
lizado aparatos funcionales o aparatos activos. “... Voy a ponerle un activador, a ver que pasa...”
– Por el contrario, si se frena el crecimiento hacia
“... El crecimiento ha sido adverso después de la
delante de los dientes del maxilar superior, ya
fase de Activador...”
sea con un activador o con un anclaje extraoral,
el patrón de crecimiento de la cara empeorará, Yo tengo que saber para qué pongo un activador y en
haciéndose más dólico. qué momento lo hago.
¿Serán los aparatos funcionales los únicos responsa- Del mismo modo, es imprescindible que yo sepa va-
bles de la mejoría en la dirección de crecimiento de lorar, de entre los efectos producidos por el activador,
los maxilares? cual es el efecto esperado y cuáles han sido los des-
Esta es una pregunta semejante a esta otra: favorables y culpables del empeoramiento del patrón
de crecimiento facial.
¿Puede alguna técnica actual de arco recto terminar
un caso de manera fisiológica y estable? Si yo llego a tener claros los objetivos que necesito
alcanzar con el tratamiento, no me voy a conformar
Por muy bien diseñado que esté un aparato y por con lo que puedo conseguir actualmente; sin des-
muy bien indicada que esté su utilización, siempre canso, seguiré buscando otras aplicaciones técnicas
será necesario mantener su efecto actualizado a lo que me permitan llegar más lejos en mis resultados.
largo de todo el tratamiento. Y esto solo puede ha-
cerlo un clínico atento. Ningún aparato, funcional o ¿En qué caso debemos hacer una primera fase de
activo, será suficiente por sí solo, como parece que tratamiento ortopédico?
a veces quieren hacernos creer algunos maestros o
En general, los objetivos del tratamiento son
algunos fabricantes.
Ortopédicos y Ortodóncicos. Todos aceptamos que
Se supone que siempre será necesario un diagnósti- la primera fase de tratamiento será predominante-
co, un plan de tratamiento y sobre todo un control mente ortopédica y quedará para el final la segunda
del ortodoncista, con el fin de mantener durante todo fase de tratamiento ortodóncico.
el tiempo la marcha del tratamiento en la dirección
Pero el problema es particular. Lo importante para
correcta, establecida ya desde el principio.
mí es si realmente este paciente, que yo estoy estu-
Por eso, para poder valorar, en cualquiera de las fa- diando, necesita o no comenzar un tratamiento
ses de un tratamiento, dónde se encuentra y a dónde ortopédico inmediatamente.
tiene que ir, el ortodoncista necesita disponer de un
esquema clínico mínimo: Tanto la Clase II como la Clase III y la mordida cruza-
da unilateral, con un patrón de crecimiento dólicofacial
El principal objetivo de la primera fase es el trata- y una boca permanentemente abierta, tienden a
miento ortopédico precoz del patrón dólicofacial y empeorar, haciéndose cada vez más dólicos, tanto
consiste en guiar el crecimiento de los maxilares si no se tratan como si se tratan mal.

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Figura 1a. Figura 1b. Figura 2a. Figura 2b.

Cara Frente. Inicial Cara Frente. Final Cara Perfil. Inicial Cara Perfil. Final

Figura 3.
a. Boca Frente. Inicial
b. Boca Frente. Final

Figura 4.
a. Boca Lateral. Inicial
b. Boca Lateral. Final

3a 4a

3b 4b

Si es un caso que está progresivamente empeorando No comenzar el tratamiento porque en nuestro gru-
esqueléticamente, está claro que necesita un trata- po de estudios no se hacen tratamientos precoces,
miento precoz y adecuado para mejorar su patrón de no significa que el paciente no lo necesite.
crecimiento.

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Otras veces no comenzamos una primera fase de Posiblemente esta sea la razón por la que Aelbers9 y
tratamiento porque sabemos que los aparatos que Dermaut10 dudan del efecto ortopédico de los trata-
utilizamos, no sólo no son capaces de mejorar el mientos que estamos haciendo, que realmente es
patrón de crecimiento facial, si no que en muchos escaso y se va perdiendo a largo plazo.
casos lo empeoran5. Esto no quiere decir que haya
variado la realidad, ni que se pueda dejar de aplicar Mientras no podamos hacer primeras fases de trata-
la lógica más elemental: miento ortopédico que merezcan la pena, estamos
obligados a investigar mucho más en ese sentido en
Un paciente, cuyo patrón de crecimiento está pro- vez de caer en el camino más fácil de asegurar que
gresivamente empeorando, necesita un tratamien- el tratamiento ortopédico precoz no es aconsejable.
to ortopédico precoz y adecuado para mejorar, cuan-
to antes, la dirección de crecimiento de su cara.

Por tratamiento precoz, entiendo a partir de los cua- Caso clínico

tro años. Antes no es fácil la comunicación entre el
ortodoncista y el niño. Primera fase de tratamiento
Tratamiento adecuado implica que los efectos inde- Ortodóncico-Ortopédico
seables que produzca sean mínimos.
Paciente: FELIPE.
Para ello, el tratamiento no debe alterar la dirección Edad al inicio; 4 años y 5 meses.
normal de crecimiento de la cara, que ha de ser Edad al final; 5 años y 5 meses.
siempre hacia delante6.
Duración del tratamiento 1 año.
Tanto el maxilar superior como la mandíbula deben
tener un crecimiento predominantemente horizontal
durante todo el tiempo de tratamiento7. Diagnóstico Morfológico

Este cambio morfológico positivo irá acompañado Patrón dólicofacial.

de la normalización progresiva del tono muscular de Excesiva altura del tercio inferior de la cara.
maseteros y temporales8. Angulo nasolabial abierto. Labio superior plano.
La principal indicación y el objetivo prioritario del Compresión y retrusión maxilar.
tratamiento ortopédico precoz, consiste simplemen- Tendencia a clase III esquelética.
te en mejorar morfológicamente el patrón dólicofa- Relación dental de clase III bilateral.
cial. Solo así será posible normalizar las funciones Mordida abierta anterior.
oclusal y de cierre labial de manera estable.
Mordida cruzada anterior.
El intento erróneo de corregir una Clase II o una Clase Incoordinación total de las arcadas dentarias.
III dentaria, antes que el patrón esquelético de cara
alta, confundiendo objetivos ortopédicos y ortodóncicos,
dará como resultado un empeoramiento del patrón y Diagnóstico Funcional
el paciente dólico se hará aún más dólico, complican- Disfunción oclusal.
do el pronóstico y alargando el tratamiento.
Interposición lingual.
Un tratamiento precoz pero inadecuado, con resulta- Respirador bucal.
do de posterorrotación mandibular, alargamiento del
Hipotonía muscular.
tercio inferior de la cara, aumento de la incompeten-
cia labial… ciertamente sería mejor no hacerlo. Boca abierta habitual.
Incompetencia labial.
Si empeora el patrón de crecimiento no se debe a
que el paciente sea dólico, como generalmente se
cree, si no a que el tratamiento está mal hecho. Pronóstico
Y es que, hasta el momento actual parece muy difí- La hipotonía muscular de los elevadores modifica la
cil conseguir que el tratamiento ortopédico disminu- postura de la mandíbula hacia una boca abierta casi
ya la dimensión vertical del tercio inferior de la cara, permanente. Como consecuencia, el patrón dólico tien-
sobretodo en dólicofaciales, que son los pacientes de a empeorar con el tiempo, por lo que es necesario
que más lo necesitan. un tratamiento ortopédico precoz y adecuado.

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Figura 5.
a. Tele Inicial
b. Tele Final

Figura 6.
a. Superposición “SN”,
Inicial y Final
b. Superposición
de tejidos blandos

5a 6a

5b 6b

Tratamiento Objetivos Morfológicos del Tratamiento

Comenzará corrigiendo la Morfología, como medio Ortopédicos y Ortodóncicos: Para poder tratar con
para recuperar la Función. (Una rueda cuadrada nun- éxito la maloclusión dentaria, es imprescindible me-
ca podrá rodar bien...) jorar el patrón morfológico dólicofacial, guiando el

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crecimiento de ambos maxilares horizontalmente función oclusal. Sin embargo, no se descarta que en
hacia delante. el futuro, y dependiendo de la evolución del caso,
esté indicado hacerlo más tarde.
Solo así el tratamiento podrá ser corto, efectivo y
estable. De todas formas, una vez conseguido lo más difícil,
es de esperar que no haya demasiados problemas
para mantener a largo plazo un nivel muy aceptable,
Objetivos Funcionales del Tratamiento tanto morfológico como funcional.

Mejorar la función oclusal.

Mejorar la función lingual al aumentar el espacio
disponible.
Bibliografía comentada
Eliminar la incompetencia labial, consiguiendo un 1. Ricketts RM. Rev Esp Ortod 1995;25:227-236. Los
cierre labial suave y permanente. beneficios del tratamiento precoz superan ampliamen-
te los inconvenientes... Actualmente hay una tenden-
cia a alejarse del tratamiento precoz, sin embargo es
interesante clínicamente.
Efectos después de un año
2. Gianelli AA. Oportunidad del tratamiento. Rev Esp Ortod
de tratamiento 1995;25:237-246. El momento de iniciar el trata-
miento ha de ser al final de la dentición mixta. Si se
Mejoría Morfológica hace más precoz, no se obtienen grandes beneficios.
Si se hace más tarde, se reducen las posibilidades
Mejora el patrón facial después del crecimiento ho- clínicas.
rizontal de ambos maxilares.
3. Moriyón JM. Sobre el tratamiento funcional de la clase
El ángulo nasolabial aumentado, que representaba II, división 1. Revista Española de Ortodoncia, 1979;
el retrognatismo maxilar inicial, mejora espectacu- 9:189-219. El funcionalismo trata de eliminar trabas
larmente. para permitir en cada individuo su tendencia natural
de desarrollo.
Cierra la mordida abierta al mejorar el patrón esque- 4. Facal García A. Interpretación propioceptiva de la
lético. patogenia del síndrome Posterorrotación mandibular.
Aplicación clínica. Ortod. Esp 1977;21:69-88. Ex-
La clase III dental se hipercorrige, llegando hasta pone su experiencia clínica acerca del crecimiento
Clase II canina, después del tallado de sus cúspides. mandibular durante el tratamiento de la Clase II. Si se
retruye el Punto Incisivo Superior por detrás de su “ca-
Mejoría Funcional rril” de crecimiento normal, se producirá una desvia-
ción anormal hacia abajo del crecimiento mandibular.
Mejora la función oclusal, aumentando su efectivi- Esto va en contra de los objetivos de tratamiento.
dad. 5. Cross JJ. Facial growth: Before, during, and following
orthodontic treatment. Am J Orthod 1977;71:68-78.
Mejora la función lingual, que ya tiene más espacio. Durante el tratamiento con aparatología fija y tracción
extraoral, el crecimiento del maxilar superior, a nivel de
Mejora el cierre labial, que ya puede hacerlo sin la espina nasal anterior, se desvía hacia abajo y hacia
esfuerzo. atrás. La respuesta de la mandíbula es una desviación,
también hacia abajo y hacia atrás, similar a la del
Desaparece la incompetencia labial y puede respirar maxilar. Después vuelve a normalizarse la dirección de
bien. Ya no pensamos en operarlo de amígdalas. crecimiento. La conclusión es que las caras crecen
mejor antes y después del tratamiento que durante el
tratamiento.
Rehabilitación Funcional 6. Teuscher U. A growth-related concept for skeletal class
II treatment. Am J Orthod 1978;74:258-275. El tra-
Todos los objetivos funcionales conseguidos en este tamiento de la clase II por medio del anclaje extraoral,
caso hasta el momento se deben exclusivamente a retruye el maxilar y este efecto se acompaña de la
que los cambios morfológicos, producidos por el tra- posterorrotación de la mandíbula. Es más favorable el
tamiento durante el crecimiento, han sido en la di- anclaje de tiro alto. El activador también frena el maxi-
rección adecuada. lar, lo cual puede ser causa de la rotación mandibular.
Puede sumarse el efecto adverso del anclaje cervical al
Por ahora no se aplicó ningún tipo de mioterapia efecto del activador. Por eso propone su activador con
para rehabilitación, ni de la función lingual ni de la tiro alto, para no desviar el crecimiento maxilar de su

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línea normal de crecimiento. Intenta mejorar el perfil 9. Aelbers CMF, Dermaut LR. Orthopedics in Ortodontics:
por crecimiento de la mandíbula hacia delante. Part I, fiction or reality.- A review of literature. Am J
Orthod Dentofac Orthop 1996;110:513-519. Revi-
7. Mew J. Suggestions for forecasting and monitoring fa-
san la bibliografía del tratamiento ortopédico de Clase
cial growth. Am J Orthod Orthop Dentofac 1993;
104:105-120. Expone su teoría de que el crecimien- II. Activador, Activador y Anclaje cervical y alto, Herbst,
to de la cara hacia delante significa el camino más Herbst con anclaje, Anclaje cervical y Anclaje de tiro
fisiológico y el objetivo a seguir durante el tratamiento. alto. Sólo el Herbst puede modificar el crecimiento
mandibular de manera significativa en clínica.
8. Moss JP. Function. Fact or fiction? Am J Orthod 1975;
67:625-646. Compara casos tratados con activador, 10. Dermaut LR, Aelbers CMF. Orthopedics in orthodontics:
en los que la cara crece hacia delante y sus patrones de Fiction or reality. A review of literature. Part II. Am J
apretamiento de maseteros y temporales están dentro Orthod Dentofac Orthoped 1996;110:667-671. Es
de la norma, con otros casos tratados con técnica de la segunda parte del artículo de Aelbers y Dermaut.
Begg, con una gran retrusión maxilar, posterorrotación Revisa en la literatura el efecto del tratamiento
mandibular y el consiguiente alargamiento de la cara, ortopédico Transversal y de Clase III. Los aparatos
que presentan un patrón de actividad muscular ortopédicos producen una mejoría esquelética solo tem-
masticatoria muy disminuido. poral.

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