CONSTIPACIÓN

-Concepto clínico que no se circunscribe respuesta a situaciones estresantes o cambios

solamente a la frecuencia de las deposiciones en la rutina diaria.
(ausencia), si no que también engloba sus
características (tamaño, dureza) y las diferentes -La encopresis se define como la evacuación de
manifestaciones asociadas a la defecación (dolor, las heces, con consistencia normal o anormal, de
malestar, posturas de evitación y pérdidas forma repetida, involuntaria o voluntaria, en
fecales) lugares no apropiados para este propósito
-La constipación es una de las patologías más (incluida ropa interior o escuela), no debida a
frecuentes en gastroenterología pediátrica y en trastornos somáticos. Suele tener afectación
subespecialidades. Es importante definir si esta desde el punto de vista social pues puede
es funcional u orgánica (con signos de alarma). desencadenar en un trastorno de ansiedad. Suele
En general, los pacientes que son derivados a asociarse a una constipación crónica.
gastroenterología no han sido bien estudiados
y/o diagnosticados, pudiendo llegar con
alteraciones crónicas (anatómicas, fisiológicas,
etc), dificultando su manejo y tratamiento.
-Una constipación crónica suele derivar de un
trastorno funcional manejado incorrectamente
(no hubo diagnóstico precoz, no hubo manejo
adecuado o no hubo intervenciones de acuerdo a
las condiciones del niño) que alteró la fisionomía
defectaria normal.

La constipación crónica se define como:

DURACIÓN ≥ 8 SEMANAS + ≥2 de los siguientes:
1. <3 Deposiciones semanales
2. ≥ 1 Episodio de incontinencia fecal
3. Heces voluminosas en recto o palpables
en abdomen
4. Heces voluminosas que obstruyen el
inodoro
5. Posturas retentivas y comportamiento de
evitación de defecación.
6. Defecación dolorosa.

-Algunos de los diagnósticos diferenciales son la

disquecia funcional, incontinencia fecal no
retentiva o la encopresis.

-La disquecia funcional es un trastorno funcional

que se manifiesta en lactantes < 6 meses en NO ES CONSTIPACÓN...
forma de episodios de gran esfuerzo y llanto que DISQUECIA FUNCIONAL
duran unos 10 – 20 minutos (antes de la • Esfuerzo y llanto 10 – 20 minutos previos
defecación) y cesan con el paso de las heces, a la defecación
que suelen ser líquidas o blandas (por lo que no • Relajación durante la defecación.
hay cambio en sus características). La frecuencia • No hay dolor.
de las deposiciones es de 3 – 5 y durante el • Deposiciones normales.
proceso defecatorio no hay dolor. Se resuelve • Autolimitado.
espontáneamente a los 3 – 4 meses. Esto ocurre INCONTINENCIA FECAL NO RETENTIVA
debido a una discordinación en el aumento de la • Más común en niños con alteración
presión intra abdominal y la relajación de la neurológica o de comportamiento
musculatura del suelo pélvico. • Pérdidas fecales
• Puede ocurrir ante situaciones
-La incontinencia fecal no retentiva suele estresantes o cambios en la
manifestarse en niños con alteraciones rutina diaria
neurológicas o de comportamiento (TDAH, TEA, ENCOPRESIS
ansiedad, síntomas depresivos, etc). y presentan • Evacuación de las heces en lugares no
pérdidas fecales en ausencia de un hábito apropiados de manera repetida (voluntaria
intestinal estreñido, en ocasiones como o involuntariamente)
 • Consistencia normal o anormal ● LESIONES ANO-RECTALES
• No se debe a trastornos somáticos
-La defecación surge por una activación del -Si durante este proceso no hay una buena
movimiento del bolo fecal a nivel intestinal intervención del equipo de salud puede conllevar
(involucrando al colon, recto y ano). A nivel a un proceso crónico. Cada niño tiene un hábito
colónico hay aumento de las ondas peristálticas intestinal distinto, por lo que algunos factores
lentas (propulsan bolo fecal) y de masa (permiten pueden variar según el niño.
la llegada del bolo fecal al recto, se influencia por -El tránsito intestinal en los RN y lactante
el reflejo gastrocólico). menores es más rápido, por lo que su frecuencia
-Por otra parte, existen reflejos en el esfínter puede ser de 4 a 8 deposiciones diarias. Los
interno y externo. El reflejo del esfínter interno es lactantes mayores suelen realizar 2 a 3
de musculatura lisa e involuntario comandado deposiciones diarias, mientras que los
por el sistema autónomo. pre-escolares y escolares de 1 a 2. En
-Cuando ocurre el peristaltismo colónico y la adolescentes el tránsito es más similar al adulto
distensión rectal se presenta inicialmente un (1 – 2 deposiciones diarias).
reflejo inhibitorio anal dado por la relajación del -Cuando hay posturas defectorias anormales, mal
esfínter interno. Posteriormente se requiere de la entrenamiento o cambios en la parte
relajación del esfínter externo y el suelo pélvico biopsicosocial (duelo, cambios de casa o
para lograr evacuar las heces, así como del escuela, nacimiento de hermanos) puede haber
aumento de la presión intraabdominal. En este cambios en el hábito intestinal. En la
periodo aparece el reflejo aprendido, donde se escolarización muchas veces no tienen permiso
activa un mecanismo que permite controlar para ir al baño, por lo que comienza la retención
cuando defecar. Cuando hay episodios retentivos de las heces que pueden llevar a alteraciones en
se pierde la fisiología del proceso defectorio, el hábito intestinal.
conllevando a procesos crónicos. El reflejo del
esfínter externo evita que haya expulsión de las EVALUACIÓN
heces ante eventos fisiológicos como toser o El diagnóstico debe estar apoyado en una buena
estornudar. historia clínica que constate:
-Cuando hay manejo del esfínter A. ANTECEDENTES FAMILIARES
conscientemente y se decide no defecar hay un Enfermedad celiaca, constipación, enfermedad
reflejo anal excitatorio que se reflejará como una de Hirschprung, alergias alimentarias
contracción del esfínter externo, contracción B. ANTECEDENTES PERSONALES
puborrectar, acomodación del bolo en la pared Retraso en eliminación del meconio (> 48 horas),
rectal y desaparición de la urgencia. Si esto existencia de patología extradigestiva
ocurre de manera prolongada en el tiempo se (especialmente urinaria y respiratoria), atopía y
generará una constipación crónica. toma de fármacos
-Entonces, cuando se retienen las heces estas se C. HISTORIA DIETÉTICA
deshidratan y endurecen, causando distensión Ingesta de frutas, verduras, legumbres, lácteos y
de la cavidad rectal pudiendo conllevar a líquidos; se evalúa cuando corresponda según la
incontinencia fecal, reducción de la sensación edad.
rectal (por alteración de receptores) y
disminución del reflejo de defecación. Esto -La anamnesis debe ser dirigida describiendo las
produce un circulo vicioso. características de las deposiciones (frecuencia,
-Esto puede conllevar a fisuras o lesiones anales volumen y consistencia), edad del comienzo de la
que producirán más enlentecimiento y clínica y la sintomatología asociada (que pueda
constipación, pues será asociado a dolor y se orientar a trastorno funcional u orgánico, por
intentará evitar. ejemplo, dolor abdominal crónico). También debe
evaluarse la existencia de trastornos miccionales
Existen factores o situaciones que influyen en un como enuresis, infección urinaria o disuria.
episodio de constipación aguda: -En el examen físico debe realizarse la evaluación
● INICIO ALIMENTACIÓN nutricional, exploración abdominal (inspección,
COMPLEMENTARIA DIETA POBRE EN búsqueda de aumento de volumen, cambios de
FIBRA coloración, masas palpables, fecalomas), anal
● EXCESO DE LÁCTEOS EN LA DIETA (inspección, tacto rectal en algunos casos),
● CAMBIO LACT. MATERNA A ARTIFICIAL lumbo-sacra (si se sospecha espina bífida) y
APORTE REDUCIDO DE LÍQUIDOS neurológica.
FIEBRE U HOSPITALIZACIÓN -En pacientes con constipación aguda con
● AYUNO PROLONGADO aparente sustrato funcional y lesiones anales
● ESCOLARIZACIÓN sospechosas se debe considerar el abuso.
● CONTROL DE ESFÍNTER
-Respecto a los exámenes complementarios, es
CRITERIOS DE CONSTIPACIÓN FUNCIONAL
fundamental tener en consideración la siguiente
ROMA IV (>4 AÑOS)
frase:
≥ 2 de los siguientes criterios al menos 1 vez
Todo es orgánico hasta que se demuestre lo por semana por al menos 1 mes, con
contrario. insuficientes criterios para SII:

-En el contexto de una constipación crónica el 1. ≤ 2 defecaciones semanales

diagnóstico y manejo es más complejo ya que se 2. ≥ 1 episodio de incontinencia fecal por
han desarrollado malos hábitos intestinales, mala semana
dieta, mala adherencia al tratamiento, recaídas, 3. Antecedente de posturas de retención
etc. Por ende, es importante hacer el diagnóstico 4. Antecedentes de evacuaciones dolorosas o
a tiempo. heces duras
-Dentro de los exámenes complementarios se 5. Presencia de masa fecal en el recto.
encuentran: 6. Antecedente de heces de gran diámetro que
● HEMOGRAMA obstruyen el inodoro.
● BIOQUÍMICA SÉRICA Después de una evaluación exhaustiva, los
● CALCEMIA síntomas no pueden ser asociados a otra
● MARCADORES SEROLÓGICOS (ENF. condición médica.
CELIACA)
● HORMONAS TIROIDEAS -Se deben tener en cuenta los signos de alarma
● ELECTROLITOS PLASMÁTICOS (ß). El meconio puede causar un íleo meconial.
● SEDIMENTO DE ORINA + UROCULTIVO
● igA TOTAL

-En algunos casos se puede realizar una

radiografía de abdomen simple, especialmente
cuando se sospecha de impactación fecal,
cuadros obstructivos, etc.
-Otros exámenes invasivos son la ecografía
abdominal, enema baritado y manometría ano-
rectal.

DIAGNÓSTICO
Debe estar basado en los criterios de ROMA para
determinar si se trata de una constipación
funcional o no:
-Entonces, en una constipación crónica siempre
se debe tomar en cuenta la historia clínica y el
CRITERIOS DE CONSTIPACIÓN FUNCIONAL examen físico del paciente. Se deben descartar
ROMA IV (< 4 AÑOS) lesiones perianales y, de haberlas, se tiene que
hacer un tratamiento en base a ello. De haber
≥ 2 de los siguientes criterios al menos 1 vez al signos de alarma se deben realizar exámenes
mes: específicos y derivar a un especialista. Si no hay
signos de alarma y se sospecha una impactación
1. ≤ 2 defecaciones semanales
fecal se debe realizar una desimpactación. De no
2. Antecedentes de retención excesiva de
haberla, se debe hacer un tratamiento de
heces
mantención (ej. alimentación, ingesta de agua) y
3. Antecedentes de evacuaciones dolorosas o
seguir. Si no mejora se debe considerar
duras
tratamiento farmacológico
4. Antecedente de heces de gran tamaño 5.
-De haber impactación fecal, se debe analizar si
Presencia de masa fecal en el recto
se requiere o no hospitalización. Siempre se debe
tener en consideración que el manejo debe ser
Si ya no usa pañal (control de esfínter)...
inmediato y se le debe realizar un seguimiento.
6. ≥ 1 episodio de incontinencia fecal por
Además, se debe hacer una buena historia clínica
semana después de dejar el pañal
donde se constate si es la primera vez que
7. Antecedente de heces de gran tamaño que
presenta una impactación fecal y su posible
obstruyen el inodoro
etiología. El manejo debe ser clínico y, de ser
necesario, farmacológico. En general este es
prolongado (6 meses), hasta que se logre una
corrección del hábito intestinal (en horarios
específicos, consistencia blanda, sin dolor ni evite que las nalgas se hundan y tengan apoyo
otros síntomas asociados). Finalmente, se debe para los pies.
mantener una dieta adecuada. -Es importante que el lugar sea un baño limpio y
-Si el paciente presenta signos de alarma siempre agradable. Son útiles los protectores
debe ser derivado. Al igual que si hay alta desechables para inodoro y baños portátiles.
sospecha de enfermedad de Hirschsprung. -Es importante observar la aparición de posturas
-Es manejarse inicialmente con educación y retentivas (bailoteo, cruce de piernas, etc) y,
modificación de la dieta. De no haber buena además, animar al niño a defecar en ese
respuesta se inician fármacos. momento. Siempre debe hacerse un refuerzo
-La alergia (ej. APLV), aunque infrecuentemente, positivo.
puede causar constipación en vez de diarrea. -Es ideal aprovechar el reflejo gastrocólico que
se produce después de las comidas y sentar al
TRATAMIENTO niño después de las mismas durante periodos no
-Su objetivo es lograr evacuaciones con superiores a 10 – 15 minutos. Los periodos más
frecuencia y consistencia normal. largos causan intranquilidad y rechazo (y nadie
-El tratamiento no farmacológico consiste en quiere rechazar). Es conveniente acostumbrar al
tener una dieta rica en frutas y fibra con alta niño a defecar a una hora determinada. En el
ingesta de líquidos (especialmente agua), así fondo, se debe conseguir el habito intesitnal.
como aumentar la actividad física. En niños que -Se debe procurar una buena alimentación con
van al baño se recomienda que se sienten en el alta ingesta de fibra y agua. Se debe evitar el
inodoro después de la comida hasta 10 minutos y exceso de lácteos. Se recomienda realizar
con apoyo de un banquito para promover el pujo, actividad física a menudo y de intensidad
con la finalidad de lograr el hábito intestinal adecuada para la edad por al menos 20 minutos
diario. diarios.

Desde el punto de vista farmacológico se divide ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG

en fases, según haya o no impactación fecal: -Se trata de una dilatación e hipertrofia del colon,
sin obstrucción mecánica. Se debe a una
PRIMERA FASE: DESIMPACTACIÓN ausencia congénita de células ganglionares en el
Polietilenglicol 3350 (PEG 3350) en dosis de 1 – plexo mientérico de Auerbach y en el submucoso
1.5 g/kg/día por 2 a 3 días. de Meissner (que están en la pared del recto).
Si se requiere que sea más rápido se puede hacer Además, hay una hiperplasia de las fibras
un enema fleet y proctoclisis. Lo ideal en este nerviosas colinérgicas en la capa muscular
caso es hospitalizarlo. circular, muscularis mucosae y mucosa, con alta
actividad de la acetilcolinesterasa (al mismo nivel
SEGUNDA FASE: MANTENCIÓN de la zona aganglionar), lo que conlleva a una
Laxantes osmóticos orales dismotilidad intestinal y falta de relajación en el
PEG 3350 (0.2 – 0.8 g/kg/día) complejo esfinteriano anal.
Lactulosa (1 – 2 g/kg 1 – 2 veces al día) -Los pacientes suelen tener constipación precoz
Leche de magnesia (2 – 5 años: 0.4 – 1.2 g/día; 6 y es importante realizar un diagnostico precoz
– 11 años: 1.2 – 2.4 g/día; 12 – 18 años: 2.4 – 4.8 para evitar un empeoramiento en la calidad de
g/día) vida futura. Es importante derivar para que se
Laxantes estimulantes (en escolares o realice una intervención oportuna (cirugía).
adolescentes)
Bisacodilo (3-10 años: 5 mg/día; >10 años: 5-10 Su clasificación puede ser de tres tipos:
mg/día) Senosidos (2-6 años: 2.5-5 mg 1-2 SEGMENTO CORTO: Aganglionismo no se
veces/día; 6-12 años: 7.5-10 mg/día; >12 años: extiende más allá del sigma (80% de los casos)
15-20 mg/día).
Picosulfato sódico (1 mes-4 años: 2.5-10 mg/día; SEGMENTO ULTRACORTO O
4-18 años: 2.5-20 mg/día. YUSTANALES:Agangiolismo ocupa solo el recto
distal, debajo del suelo pélvico
PREVENCIÓN
-Se debe instruir correctamente a los padres SEGMENTO LARGO
tanto en el contexto de la casa o de la escuela. Es Aganglionismo es proximal al sigma (20%). En
importante una buena postura para defecar (pies una minoría de este grupo el defecto ocupa todo
apoyados para facilitar la prensa abdominal) que el colon (EH colónica) o todo el intestino (EH
puede conseguirse con pelelas sólidas y rígidas intestinal)
con base grande para evitar pérdida de equilibrio
(y sustos) o adaptadores para el inodoro que -Su principal clínica es la constipación de
aparición precoz. En general siempre hay dolor,
distensión abdominal, molestias a la hora de vómitos; puede llevar a peritonitis grave o
defecar, heces en pequeñas cantidades y alta reseción intestinal).
frecuencia, etc. Se puede presentar como un -Su diagnóstico se basa en historia clínica y
cuadro de obstrucción intestinal (distensión examen físico. Tiene una mayor predisposición
abdominal progresiva que se alivia con en varones y niños a término. Su etiopatogenia
estimulación rectal o enemas cuidadosos, y es desconocida. Para el diagnóstico invasivo se
vómitos que pasan de claros a biliosos) o un pueden realizar enema baritado, manometría
cuadro de enterocolitis (infección por recto-anal y biopsia rectal (confirma el hecho de
sobrecrecimiento bacteriano debido a la no encontrar células ganglionares).
retención de heces, conllevando a un cuadro
séptico: fiebre, CEG, distensión abdominal,