GUIA PRACTICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON TBC EN 1º NIVEL ATENCION (2019) – Farreras

Tuberculosis INTRODUCCIÓN
TBC continua siendo la principal causa de muerte por agente
infeccioso (aun por encima de VIH). El 18% de los casos notificados se
dan en personas de 20 años. 9 de cada 10 fueron clasificados como casos
nuevos y recaídas. Entre los 35-49 años 1/3 de muertes por TBC estuvo
asociado a VIH. La tasa es de 26.5 cada 100000 habitantes (6 de cada 10
son varones).
DEFINICIÓN
Es una enfermedad de origen infeccioso, curable causada por Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch).
Debido a su resistencia a la decoloración en ciertas tinciones es informado como BAAR (bacilo acido alcohol
resistente).

Otros agentes etiológicos son: Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum (subtipos I y II) y bacilo de Calmette-
Guérin (BCG). Estas especies, junto con Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti, Mycobacterium caprae y
Mycobacterium pinnipedii, se consideran integrantes del complejo de Mycobacterium tuberculosis.

TRANSMISIÓN
Se trasmite persona a persona a través del aire, por inhalación de microgotas que contienen los bacilos. Suelen ser
eliminadas por persona enferma de TBC pulmonar al toser, escupir, estornudar o hablar. Solo las formas
pulmonares y laríngeas son contagiosas.
La probabilidad de transmisión depende de infectividad del paciente (mientras mas bacilos se expelen, mayor riesgo),
de factores ambientales que favorecen concentración de bacilos (lugares cerrados, pequeños, ventilación inadecuado),
de la exposición (mas cerca y tiempo de contacto, mayor riesgo) y de susceptibilidad huésped (estado nutricional y
estado inmunológico). Aunque no es frecuente, el contagio de embarazada hacia su hijo puede darse por diseminación
hematógena (TBC congénita).
PATOGENIA
Bacilos inhalados ingresan al aparato respiratorio hasta llegar a alveolos. Son ingeridos por macrófagos que los
transportan hacia ganglios locales que filtran partículas extrañas e impiden que se desarrolle enfermedad. En
ciertas circunstancias la infección no es contenida en este nivel y se disemina por sangre hacia cualquier órgano.

Si el paciente tiene inmunidad conservada, los linfocitos entran a las áreas de infección junto a macrófagos y se
organizan en granulomas. Dentro de ellos, las bacterias permanecen vivas pero impedidas de multiplicarse o
diseminarse constituyendo TBC
latente (infección presente pero
controlada por sistema inmune).

Si sistema inmune falla en organizar

la barrera defensiva, los bacilos se
replican y se desarrolla TBC activa.
El órgano que habitualmente es
afectado es el pulmón dando origen a
la TBC pulmonar.
Si se localiza en otro lugar se
denomina TBC extrapulmonar.
(Farreras). El principal reservorio de M. tuberculosis es el humano enfermo. En la mayoría de los casos, es el resultado
de la inhalación de las gotas de Pflügge que albergan el bacilo. Las gotas de secreción son fácilmente conducidas
por la corriente aérea hasta regiones subpleurales, por lo general, de los lóbulos inferiores, que son los que
proporcionalmente tienen más ventilación.

Al establecerse en los alvéolos pulmonares, el bacilo es fagocitado por los macrófagos alveolares, pero evita su
destrucción, impidiendo la unión del fagosoma y el lisosoma, y se multiplica en el interior del macrófago hasta
posteriormente destruirlo.
El macrófago infectado secreta citocinas (entre ellas, el factor de necrosis tumoral [TNF]) y quimiocinas que
desencadenan un proceso inflamatorio local, y con ello una respuesta inespecífica de defensa que se caracteriza
por el acúmulo inicial de neutrófilos y posteriormente de nuevos macrófagos en el foco de infección. Esta respuesta
innata fracasa en la contención del bacilo, de manera que consigue diseminarse, afectando prácticamente de todos
los tejidos del paciente.
Este crecimiento bacilar es detenido con la generación de una respuesta inmunitaria basada en linfocitos T de tipo
CD4 (o helper) mayoritariamente, pero también de linfocitos T CD8 y linfocitos B. Los linfocitos Th1 migran hacia el
foco de infección y liberan citocinas activadoras de macrófagos, tales como el interferón gamma (IFN-g) y el TNF-a; son
los integrantes mayoritarios de los granulomas.
 En el 90% de los casos la pequeña población bacilar del granuloma crónico acaba por ser destruida previa
fibrosis y reabsorción del granuloma, en un proceso de años de evolución.
 En un 5% puede originar una enfermedad primaria, en el caso de que el crecimiento bacilar no sea contenido
inicialmente, para ocasionar cuadros patológicos de diferente gravedad.
 El 5% restante de los infectados puede desarrollar una enfermedad posprimaria durante toda la vida del
paciente, a partir de la reactivación de focos infecciosos localizados. Se considera que la inmunodepresión
aumenta el riesgo de reactivación, sin embargo, la mayoría de los individuos que reactivan no presentan
inmunodepresión evidente.

En la TBC se desarrollan básicamente dos tipos de lesiones (Farreras):

 Lesión cavitada se forma a partir del incremento de la necrosis caseosa granulomatosa en una localización
anatómica que favorece la reactivación de M. tuberculosis y una inmunodepresión local, como es el caso del
ápex pulmonar, debido a la ↑[O2].
Posteriormente, debido a la síntesis de proteasas por parte de los macrófagos (o los mismos bacilos), se destruye
el tejido fibrótico que estructura al caseum y se licuefacta, esto constituye un excelente caldo de cultivo para
los bacilos, que se multiplican extracelularmente a gran velocidad, lo que induce la expansión acelerada del
granuloma y, con ello, la destrucción del tejido que lo circunda.
 Lesiones miliares se asocia a una inmunodepresión muy acusada del paciente que permite una gran diseminación
del bacilo. Se pone de manifiesto una gran concentración de pequeños granulomas en diferentes tejidos del cuerpo
(semillas de mijo). Tienen tamaño pequeño y poco tejido necrótico.

IMPORTANTE: ITBL (latente) y TBC activa extrapulmonar NO son infecciosas para otras personas. En la forma de TBC
pulmonar, el contagio es principalmente a través del aire y no por contacto superficiales o utensilios compartidos. Mientras
no se inicie el tratamiento, el
paciente TBC pulmonar sigue
contagiando. Mejor forma de evitar
contagio es que paciente haga
tratamiento efectivo. En general
después de 2-3 semanas la
cantidad de bacilos disminuye al 1%
y paciente deja de contagiar.
 Es aquella producida por M. tuberculosis, pero contenida efectivamente por el sistema
inmune (se genera por la respuesta inmune persistente en reacción a la presencia de Ag de la
bacteria), sin ninguna evidencia de actividad clínica ni de enfermedad (son asintomáticas,
baciloscopía y cultivos son (-) y Rx de tórax es normal.
TBC LATENTE No requieren aislamiento respiratorio ya que no pueden trasmitir la infección. Sin embargo,
(ITBL) hasta un 10% de los mismos pueden, a lo largo de la vida, generar una TBC activa. Este riesgo
de activación está dado por múltiples factores, siendo el más importante el estado inmunológico.
Habitualmente se diagnostican por prueba tuberculínica (+) (PPD). No constituye un caso de
TBC. Su tratamiento se considera en determinadas circunstancia para evitar desarrollo de forma
activa.
PULMONAR. Es la más frecuente. Comprende el 85% de casos. Se caracteriza por tos
(inicialmente seca, luego productiva) y expectoración (mucosa o purulenta) 15 días con
o sin hemoptisis, acompañado en mayoría de casos por perdida de peso, fiebre, sudoración
nocturna y perdida de apetito.
IMPORTANTE: todo paciente con tos y expectoración 15 días se lo define como
sintomático respiratorio (SR) y debe ser estudiado para descartar TBC pulmonar.

TBC ACTIVA EXTRAPULMONAR. Suele manifestarse con síntomas constitucionales (fiebre, perdida de
peso y sudoración nocturna) acompañados de síntomas específicos relacionados al lugar de
asiento de la infección. Puede involucrar cualquier órgano aunque los mas comunes son:
ganglionares (adenomegalias grandes, asimétricas y dolorosas en ocasiones), pleurales
(derrame pleural con exudado a predominio linfocitario), meníngeas (cefalea persistente,
meningismo, síndrome confusional), pericárdica (derrame pericárdico con exudado
linfocitico) y otras como osteoarticular, abdominal, genitourinaria, etc.

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico oportuno e inicio precoz tratamiento reducen riesgo de transmisión y secuelas clínicas, económicas y
sociales de la enfermedad.
El diagnóstico se confirma identificando el agente causal y para eso se usan métodos bacteriológicos.
1. Baciloscopía (BK). Observación directa mediante microscopio de muestras de esputo (u otros materiales)
luego de la tinción Ziehl-Neelsen. Busca identificar presencia de BAAR. Técnica simple, bajo costo y rápida.
Resultado están en pocas horas. Sensibilidad en TBC pulmonar alcanza el 80%. En paciente VIH, niños y formas
extrapulmonares, sensibilidad es 65% (puede ser negativa la prueba) por lo que SIEMPRE solicitar cultivo de la
muestra.
Baciloscopía (+) hace diagnostico de la enfermedad y permite inicio de tratamiento antiTBC de manera
inmediata. Una vez diagnosticado el caso se debe notificar.

Examen de esputo
Se deben recolectar 2 muestras de expectoración en lo posible en ayunas y antes de cepillarse los dientes.
Muestras de nariz y garganta o saliva no son buenas para el análisis.
Primera muestra: se recoge el mismo día que consulta y paciente recibe recipiente para llevar una segunda muestra
al día siguiente.
Segunda muestra: se recoge temprano en su casa y lo lleva al establecimiento. El mejor esputo es el primero de la
mañana.

2. Métodos moleculares. Método que utiliza prueba de amplificación de ácidos nucleicos y detecta presencia de
gen particular de la bacteria. Evidencia simultáneamente la presencia de M. tuberculosis y resistencia a
Rifampicina. Presenta sensibilidad 88% y especificidad 99%. Se hace directamente en la muestra de esputo o
muestras extrapulmonares seccionadas (LCR, ganglios, etc). La ventaja es que el resultado se tiene en 2 horas y
puede detectar hasta el 68% de formas de TBC activa con baciloscopías (-).
IMPORTANTE: Si se dispone de este método se recomienda como método diagnóstico inicial en niños y
adultos con sospecha TBC resistente, TBC asociada a VIH y TBC meníngea.
3. Cultivo. Mucho más sensible que baciloscopía
y puede aumentar confirmación diagnóstica un
30%. Permite identificación de micobacteria y
provee el aislamiento necesario para realizar
pruebas de sensibilidad a los fármacos. El
resultado suele demorar entre 2-8 semanas
(depende de crecimiento de bacteria y del medio
de cultivo liquido o solido).
Se debe solicitar cultivo a toda muestra con
TBC. Como requiere equipamiento de laboratorio
específico y entrenamiento técnico, puede no ser
accesible en todos los casos.

4. Prueba de sensibilidad a las drogas (PSD). Son

aquellas pruebas que detectan si un ATB es
eficaz para tratar la infección. Puede hacerse
por métodos convencionales en métodos solidos
(como método de proporciones que suele tardar 4-
8 semanas) o en medios líquidos (como método MGIT que suele tardar 2 semanas) o por métodos rápidos
moleculares (Xpert).

Todo paciente con aislamiento inicial de M. tuberculosis debería ser testeado para determinar sensibilidad al
menos a Rifampicina (cuando se tiene acceso a test rápido) o al menos a Isoniacida y Rifampicina (si es a través
de métodos convencionales)

Si se detecta aislamiento resistente a Rifampicina debe ser testeado al menos a Fluoroquinolonas e inyectables de 2º
línea.
Es imprescindible solicitar pruebas de sensibilidad a
drogas en todos los casos que se sospeche
resistencia.
El resultado permite elegir correctamente el
tratamiento y detectar precozmente las formas
resistentes.

5. Rx de tórax. Elemento complementario de mucha

importancia ya que formas pulmonares son las
más frecuentes. Es poco específica pero si es
sospechosa obliga a hacer estudios
microbiológicos. De ser posible, es recomendable
hacer una Rx al inicio del tratamiento, otra antes
de pasar a fase de consolidación para evaluar
evolución del tratamiento y otra al finalizar para evaluar
secuelas.
 IMPORTANTE: en inmunodeficiencia grave los hallazgos radiológicos suelen ser atípicos, puede haber signos
de diseminación hematógena (infiltrado intersticial difuso o patrón miliar) e incluso presentar Rx normal.

6. Prueba de tuberculina. Prueba cutánea que pone en

evidencia solamente el contacto con el bacilo por lo que
NO constituye en ninguna circunstancia un elemento
para diagnosticar enfermedad. Su utilidad se limita a
formas de ITBL.

Complementarios. Hemograma con plaquetas, hepatograma,

glucemia, función renal (urea y creatinina), eritrosedimentación,
serología para VIH, VHB y VHC, VDRL y Chagas de ser posible.
 CLASIFICACIÓN
 TBC bacteriológicamente confirmado: presenta una muestra biológica (+) por baciloscopía, cultivo o prueba
rápida.
 TBC clínicamente diagnosticada: aquel que no cumple con criterios para confirmación bacteriológica pero ha sido
diagnosticado con TBC activa por un medico sobre la base de anomalías a los rayos x o histología sugestiva y casos
extrapulmonares sin confirmación de laboratorio.

Según localización anatómica:

 TBC pulmonar: compromete el parénquima pulmonar y/o el árbol tráqueobronquial. La TBC miliar se clasifica
como TBC pulmonar porque hay lesiones en los pulmones. Adenopatías intratorácicas o el derrame pleural
tuberculoso, sin alteraciones radiológicas en los pulmones no constituyen un caso de TBC pulmonar. Un paciente
con TBC pulmonar y extrapulmonar debe clasificarse como un caso de TBC pulmonar.
 TBC extrapulmonar (TBE): involucra otros órganos que no son los pulmones como pleura, ganglios linfáticos,
abdomen, tracto genitourinario, huesos y meninges.

Según exposición a TBC (Farreras):

 TBC primaria: afecta a individuos que nunca han estado expuestos a TBC. También es una forma habitual en
los enfermos infectados por el HIV. En la mayoría de los casos pasa inadvertida y sólo es detectada por la
positividad de la tuberculina. Afecta más frecuentemente a campos medios e inferiores del pulmón. En una
proporción variable de enfermos, se presentan manifestaciones radiológicas; las más frecuentes son:
 Complejo primario: infiltrado parenquimatoso asociado a adenopatías hiliares homolaterales.
 Adenopatía hiliar o paratraqueal que a veces provoca atelectasia por compresión, características y muy
prominentes en los pacientes HIV (+).
 Infiltrado parenquimatoso, más frecuente en segmentos anteriores, y no acostumbra a cavitarse.
 Derrame pleural. Patrón miliar, que corresponde a la forma más grave. En esta forma clínica a menudo
no se consigue el diagnóstico bacteriológico; la Rx y la prueba de la tuberculina positiva son las claves para
identificarla. En ocasiones puede aparecer un eritema nudoso.

 TBC pulmonar post primaria (secundaria o de reactivación): incide básicamente en los adultos y es debida a la
reactivación endógena de lesiones primarias antiguas, aunque se ha demostrado que algunos pacientes también
pueden sufrir una reinfección exógena a pesar de haber padecido ya una TBC, si se exponen a una fuente de
infección muy contagiosa. La localización típica es en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos
superiores, y apicales de los inferiores.
Las formas radiológicas son muy diversas, aunque los patrones más frecuentes por orden son:
 Infiltrado apical, unilateral o bilateral, exudativo, infraclavicular y difícil de reconocer en las fases iniciales.
 Cavitación, única o múltiple en el seno de lesiones exudativas o fibrosas, y que se debe a la necrosis
caseosa y su posterior vaciamiento a través de los bronquios, ocasionando diseminaciones
broncógenas.
 Derrame pleural, que también se observa en la primoinfección.
 Neumonía tuberculosa, similar a la bacteriana pero con mayor protagonismo del broncograma aéreo.
 Empiema.
 Tuberculoma.
 Patrón miliar.

En las dos primeras formas, el examen bacteriológico del esputo o por broncoaspirado es con frecuencia positiva y,
por tanto, con capacidad de contagio. La evolución de la TBC del adulto tras el tratamiento puede conseguir una
normalización de la radiografía de tórax, pero la tendencia es hacia la producción de cicatrices fibrosas que pueden
calcificar y a la limitación al flujo aéreo.
Según historia de tratamiento antiTBC previo: casos nuevos y recaídas son casos incidentes de TBC.
 Pacientes nuevos: nunca han sido tratados por TBC o han recibido medicamentos antiTBC por ˂1 mes.

 Pacientes previamente tratados:

 Pacientes con recaída: fueron declarados curados o tratamiento completo al final de su último ciclo y ahora son
diagnosticados con un episodio recurrente de TBC.
 Pacientes con tratamiento después de fracaso: declarados como fracaso al final de su tratamiento más
reciente.
 Pacientes con tratamiento después de pérdida de seguimiento: declarados pérdida de seguimiento al final de su
tratamiento más reciente.
 Otros pacientes previamente tratados: aquellos cuyo resultado después del tratamiento más reciente es
desconocido o indocumentado.

Según el estado de VIH:

 Paciente con TBC y VIH: tienen un resultado (+) de la prueba del VIH realizado al momento del diagnóstico de TBC.
 Paciente con TBC y sin VIH: cualquier caso que tiene un resultado (-) de la prueba del VIH realizada al momento
del diagnóstico de la TBC. Si posteriormente se encuentra que tiene VIH debe ser reclasificado.
 Paciente con TBC y estado de VIH desconocido: cualquier caso que no tiene ningún resultado de la prueba del
VIH.

Según resultado del tratamiento: tratamiento exitoso  suma de curados y tratamientos completos.
 Curado: paciente con TBC pulmonar con bacteriología confirmada al inicio del tratamiento y que tiene baciloscopía
o cultivo (-) en el último mes de tratamiento y al menos en una ocasión anterior.
 Tratamiento completo: completó el tratamiento sin evidencia de fracaso, pero sin constancia que muestre que
la baciloscopía o el cultivo de esputo del último mes de tratamiento y al menos en una ocasión anterior fueron
(-), porque las pruebas no se hicieron, o porque los resultados no estén disponibles.
 Fracaso de tratamiento: baciloscopía o cultivo de esputo (+) en el mes 5 o posterior durante el tratamiento.
 Fallecido: paciente que muere por cualquier razón antes de comenzar o durante el curso del tratamiento.
 Pérdida en el seguimiento: no inició tratamiento o
interrumpió el tratamiento durante ≥2 meses consecutivos.
 No evaluado: no se le ha asignado el resultado de
tratamiento. Incluye los casos «transferidos» y los casos
cuyo resultado del tratamiento se desconoce.

TRATAMIENTO
Es gratuito y provisto por el Programa Nacional. En la
mayoría de las situaciones puede realizarse de forma
ambulatoria en el primer nivel de atención, aunque las siguientes
situaciones pueden requerir derivaciones a centros de
referencia e internación:

DROGAS DE 1º LÍNEA. Son esenciales y constituyen la base

del tratamiento estandar: Isoniacida (H),
Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y
Etambutol (E).
Rifabutina es una droga sustituta de
Rifampicina cuando no se puede usar por
sus interacciones farmacológicas. Se
considera fármaco de 1º línea.
Estreptomicina (S), previamente considerada como droga de 1º línea, aun se usa en situaciones puntuales como
parte del tratamiento inicial (ante hepatotoxicidad por drogas de 1º línea), usar con precaución por el aumento global de
resistencia a la misma.

DROGAS DE 2º LÍNEA. Se reservan para situaciones especiales de intolerancia, EA a fármacos de 1º línea o esquemas
para TBC resistente.
Fluoroquinolonas: Levofloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina. Agentes inyectables: Amikacina, Capreomicina,
Kanamicina, Estreptomicina.

Otros agentes orales: Etionamida,

Protionamida, Cicloserina, Ácido para-amino-
salicílico (PAS), Terizidona, Linezolid,
Clofazimina, Bedaquilina, Delamanid.

ASOCIACIONES DE MEDICAMENTOS:
Son combinaciones de fármacos de 1º línea
formuladas en un solo compuesto con dosis
fijas. Permiten disminuir los errores de prescripción, dosificación y dispensa, como también simplificar el número
de comprimidos para el paciente, haciendo más fácil la adherencia al tratamiento.

 Asociación doble (HR): contiene 150 mg de Isoniacida y 300 mg de Rifampicina.

 Asociación triple (HRZ): contiene 75 mg de Isoniacida, 150 mg de Rifampicina y 400 mg Pirazinamida.
 Asociación cuádruple (HRZE): contiene 75 mg de Isoniacida, 150 mg de Rifampicina, 400 mg de Pirazinamida
y 275 mg de Etambutol.

Tratamiento estándar para pacientes con TBC sensible tiene 2 fases:

1. Fase intensiva: El objetivo es lograr reducir rápidamente el número de bacilos activos y de esa forma disminuir
la severidad de la enfermedad, previniendo la muerte y la transmisión.

Consta de 2 meses de tratamiento con 4 drogas: Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida (potente asociación
bactericida) más Etambutol (ayuda a prevenir la emergencia de cepas resistentes).

2. Fase de consolidación: Su objetivo es erradicar toda la población de bacilos presentes en el organismo, ya

sin capacidad replicativa intensa, para alcanzar la curación y evitar la recaída de la enfermedad.

Consta habitualmente de 4 meses de tratamiento

con 2 drogas: Isoniacida más Rifampicina, aunque
puede extenderse de acuerdo con ciertas
circunstancias.

El régimen recomendado tanto en la fase intensiva como en

la fase de consolidación es de administración diaria.

En los casos de recaída o nuevo inicio de tratamiento tras una pérdida en el seguimiento, el esquema recomendado
también consiste en 2HRZE / 4HR siendo fundamental el cultivo y las pruebas de sensibilidad al inicio, con la
posterior modificación del esquema en caso de informarse resistencia.
La estrategia de administración trisemanal no está recomendada para ninguna de las fases ya que se asoció a mayor
riesgo de fracaso, recaídas y resistencia adquirida cuando la sensibilidad era desconocida. De ser utilizada (sólo en fase
de consolidación), se debe asegurar que el paciente no pierda ninguna de las dosis estipuladas y estas deben ser siempre
bajo tomas supervisadas. La dosis de Isoniacida utilizada en este caso es de 10 mg/kg/día (máximo = 900 mg). La dosis
de rifampicina no se modifica.
Esta estrategia puede afectar a las poblaciones más vulnerables que presentan mayores riesgos de perder dosis
fundamentales o de no absorber correctamente la medicación debido a las comorbilidades asociadas.
TIEMPO RECOMENDADO DE TRATAMIENTO: es de 6 meses.
1. Fase intensiva: siempre 2 meses. Finalizada la misma, se debe solicitar baciloscopía y cultivo de control.
2. Fase de consolidación: Formas de TBC sensible tanto pulmonares como extrapulmonares (pleural, ganglionar,
pericárdica) que no conllevan un riesgo grave de discapacidad ni mortalidad: 4 meses de consolidación. Total = 6
meses (2HRZE 4HR).

CIRCUNSTANCIAS EL TRATAMIENTO DEBE PROLONGARSE a expensas de la segunda fase:

 TBC ósea o articular: 7 meses de consolidación. Total = 9 meses (2HRZE 7HR).
 TBC con compromiso de SNC: 10 meses de consolidación. Total = 12 meses (2HRZE 10 HR)
 Tratamientos cuya primera fase no pudo incluir Pirazinamida: 7 meses de consolidación. Total = 9 meses.
 Pacientes con TBC sensible con lesiones extensas, cavitarias y cultivo de control positivo a los dos meses: 7 meses
de consolidación. Total = 9 meses (2HRZE 7HR)
 Monoresistencia confirmada a Isoniacida: entre 6 y 9 meses de RZE (puede agregarse una Fluorquinolona) ejemplo:
6 RZE-Lfx

Pacientes que presentan cavitación en Rx inicial y cultivo (+) al final de la primera fase (2 meses) tienen una tasa
de recaída del 22% en comparación con el 2% de los pacientes sin ningún FR.
Este escenario justifica extender la segunda fase bajo estas circunstancias (previa prueba de sensibilidad que descarte
resistencia). Si está presente solo uno de los factores (cavitación o cultivo (+) al 2do mes) las tasas de recaída son del
6% y la decisión de prolongar la segunda fase debe individualizarse.

TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO (TDO): es la forma más eficiente de garantizar un tratamiento

adecuado. Es una estrategia en donde otra persona observa y supervisa la toma de la medicación y de esta manera,
a través del contacto cercano puede identificar rápidamente suspensiones, efectos adversos y la necesidad de
soporte social adicional.
La supervisión puede efectuarse en un
centro de salud (cercano al domicilio), en
el lugar de trabajo, en la comunidad o
directamente en el domicilio; y debe ser
llevada a cabo por alguien responsable,
empático y aceptado por el paciente.
Idealmente el equipo de salud debe
organizar y llevar a cabo esta
modalidad de tratamiento.

Efectos adversos: la gran mayoría

completa su tratamiento sin sufrir ningún
EA, sin embargo, deben tenerse en cuenta
para informar al paciente y establecer
pautas de alarma, así como interrogar por
ellos en cada control clínico. Algunos EA
son comunes, no conllevan una
situación de riesgo y permiten continuar
la administración del tratamiento. (Ver
cuadro).

Tener en cuenta que la Rifampicina

genera interacciones farmacológicas con muchas otras drogas, entre ellos los ACO, en los que puede disminuir su
eficacia. No olvidar recomendar el uso de otros métodos anticonceptivos como preservativos o dispositivos intrauterinos
mientras continúe el tratamiento antiTBC. Otro grupo de fármacos con los que genera interacciones, son los
dicumarínicos y los hipoglucemiantes orales. De utilizarse simultáneamente, se debe considerar un monitoreo más
estricto de la patología de base.
CUANDO SUSPENDER MEDICAMENTOS: es necesario ante la ocurrencia de un EA mayor. Por la gravedad de la
situación debe retirarse inmediatamente el medicamento bajo sospecha y referir al paciente para un manejo
hospitalario o un cambio de
esquema que no contemple incluir el
fármaco agresor.

Un evento infrecuente pero

potencialmente fatal, lo constituye el
Síndrome de DRESS. (Drug Rash
with Eosinophilia and Systemic
Symptoms). Es una reacción de
hipersensibilidad grave causada
por fármacos y caracterizada por
exantema cutáneo, alteraciones
hematológicas (eosinofilia intensa y
linfocitosis atípica), asociada a síntomas sistémicos como fiebre y compromiso multiorgánico, fundamentalmente
hepatotoxicidad. Como todo EA mayor, requiere una sospecha temprana, la suspensión de todos los fármacos y
derivación urgente a un tercer nivel de atención.

Como manejar una hepatotoxicidad: Cualquier fármaco

antiTBC puede generar una hepatotoxicidad, aunque es
más común que suceda con Isoniacida, Pirazinamida y
Rifampicina. En caso de evidenciar un aumento del nivel
de transaminasas 3 veces mayor al valor de referencia
acompañado de síntomas (náuseas, vómitos, dolor
abdominal), o un aumento 5 veces mayor en ausencia
de síntomas, es necesario suspender todos los
fármacos y evaluar de cerca al paciente.

SEGUIMIENTO
De ser posible se recomiendan visitas mensuales. En cada una de ellas es importante registrar el peso del paciente
(ajustar las dosis de acuerdo con el mismo), interrogar sobre la reaparición de síntomas, reforzar adherencia al
tratamiento y prestar atención a posibles EA de los fármacos.

El control bacteriológico en pacientes con TBC

pulmonar permite evaluar la respuesta al tratamiento.
Se realiza de la siguiente forma:
El control con Rx de tórax puede ser útil al inicio,
al pasar a la fase de consolidación y para evaluar
las secuelas, una vez finalizado el tratamiento.
Antes de pasar a la fase de consolidación se debe
asegurar la evaluación clínica, bacteriológica y
radiológica.
Los métodos moleculares NO sirven para realizar
seguimiento ni control de tratamiento.
 DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS LATENTE (ITBL)
Se realiza a través de la prueba tuberculínica (reacción de Mantoux). En
esta prueba se inyecta debajo de la piel una sustancia denominada PPD
(proteína purificada derivada). En la mayoría de los pacientes que
tienen una infección, el sistema inmune reconoce esta proteína (que es
extraída del bacilo) y produce una reacción de hipersensibilidad
retardada, que puede leerse como una sobreelevación en la piel, a las
48-72 horas.
Se considera un valor (+) si la sobreelevación (y no el eritema) es 10
mm. En pacientes con VIH y otros inmunocompromisos, se considera
(+) a un valor 5 mm.

Se considera viraje tuberculínico cuando un sujeto con una PPD (-) se

convierte en (+) en un plazo ˂2 años. Se estima que esto representa
una infección reciente con M. tuberculosis.
Para diagnosticar una ITBL no debe haber evidencia de lesiones
radiológicas sospechosas de una forma activa, de lo contrario podemos
diagnosticar y tratar erróneamente una TBC pulmonar con monoterapia (Isoniacida), lo que puede generar formas
resistentes, por ende, todo paciente con una PPD (+) debe evaluarse con una Rx de tórax y con muestras de
esputo, si presenta síntomas respiratorios.

¿A quién debo diagnosticar y tratar? No todos los pacientes desarrollan una forma activa. El diagnóstico y el
tratamiento de la forma latente (PPD positiva) debe realizarse sistemáticamente en aquellos que presenten un gran
riesgo de progresar a enfermedad tuberculosa:
 Pacientes con VIH, independientemente de sus recuentos de CD4.
 Pacientes sin VIH con algún tipo de compromiso inmunológico: tratamiento anti-TNF, pacientes en diálisis,
pacientes en preparación para un trasplante, pacientes con silicosis.
 Algunos contactos de un caso índice de TBC pulmonar
 ˂20 años, independientemente de exposición previa conocida y de que presenten algún grado de
inmunosupresión.
No se recomienda la búsqueda sistemática en pacientes en comunidades cerradas (privados de la libertad), trabajadores
de la salud y en poblaciones vulnerables (pacientes en situación de calle, usuarios de drogas) salvo que estén incluidos
en las poblaciones mencionadas previamente.

TRATAMIENTO TBC LATENTE: fundamental excluir presencia de enfermedad activa. El tratamiento de elección es
una toma diaria de Isoniacida (dosis = 5 mg/kg en adultos y 10 mg/kg en niños. Máximo = 300 mg/día) durante 6
meses. Como alternativa también son efectivos los siguientes esquemas:
 Isoniacida más rifampicina, en tomas diarias, durante 3 meses
 Rifampicina sola, en una toma diaria, durante 3- 4 meses
 Rifapentina e Isoniacida, semanalmente, durante 3 meses

¿CÓMO BUSCO A LOS CONTACTOS Y QUE HAGO?

El objetivo global de investigar a los contactos es: identificar a quienes tengan una TBC activa previa; identificar aquellos
candidatos con ITBL que requieran tratamiento; evitar la infección. Se recomienda la investigación de los contactos
íntimos y los contactos cercanos de todo paciente con TBC.

 Caso índice es aquel paciente en el que se centra la investigación. Suele ser quien se identifica
inicialmente con TBC activa, aunque no necesariamente es la fuente de infección.
 Contacto es toda persona expuesta a un caso índice.

Potencialmente cualquier contacto puede adquirir la infección y desarrollar la enfermedad, sin embargo, como el riesgo
está íntimamente relacionado con la intensidad y la duración de la exposición, los contactos pueden clasificarse en:
 Contactos íntimos (conviviente): se considera a aquellas personas que comparten el mismo espacio por una o
más noches, o durante periodos extensos del día (4 horas), en los últimos 3 meses desde la identificación
del caso índice o desde el inicio de los síntomas. Considerar en este grupo al contacto escolar.
 Contactos cercanos o frecuentes: aquella persona que no es conviviente, pero comparte un mismo espacio
cerrado (como lugares de trabajo, estudio o salones de reunión social), durante periodos extensos del día, en los
últimos 3 meses.
 Contactos esporádicos: aquellos que ocasionalmente tienen contacto con el caso índice (ej.: transporte
público).

¿QUE DEBO HACER?

 Identificar los contactos. Se debe interrogar al caso
índice e identificar nombre, apellido, edad y domicilio de
todos los contactos íntimos. Por ellos es donde debe
comenzar la investigación, idealmente dentro de la primera
semana. Se recomienda una visita activa al domicilio por el
equipo de salud, para verificar la información y entrevistar
a los contactos, además de evaluar las condiciones estructurales de la vivienda y la condición social de los
convivientes. Una vez finalizada la evaluación, se continúa con los contactos cercanos.
 Priorizar los contactos. Se deben establecer prioridades en la evaluación de los contactos según la probabilidad
de tener una forma de TBC no diagnosticada, o de presentar un alto riesgo de desarrollar la enfermedad.

 Evaluación clínica. El objetivo es

poder descartar una TBC activa. Por
ende, todos los contactos deben ser
interrogados por síntomas de TBC
(tos, fiebre, sudoración nocturna o
pérdida de peso) y si están presentes,
continuar con estudios diagnósticos
que confirmen o descarten la
enfermedad
En los contactos sin sospecha de
enfermedad, se debe evaluar la
posibilidad de infección
(habitualmente a través de una prueba
tuberculínica y una Rx de tórax), para
identificar a quienes sería
beneficioso tratar.

A QUE CONTACTO TRATAR: El tratamiento de los contactos tiene como objetivo disminuir el riesgo de desarrollar una
forma de TBC activa. Es imprescindible antes de iniciar el tratamiento haber descartado la presencia de enfermedad
activa. Debe tratarse a:
 ˂19 años:
 Paciente con VIH: La infección por HIV es el factor que más impacta en la progresión a formas activas de
tuberculosis, así como en el desarrollo de formas diseminadas y graves. Por ende, esta población se considera
especialmente vulnerable y debe ser tratada independientemente del resultado de la prueba de tuberculina.
Dosis: Isoniacida 300 mg en una toma diaria al menos 6 meses, pudiendo extenderse a 9 meses.
 Contactos con viraje tuberculínico: Los contactos con una prueba de tuberculina recientemente (+) (viraje
tuberculínico) presentan más riesgo de desarrollar la forma activa de la enfermedad en los siguientes 2 años. Se
considera el tratamiento con Isoniacida 300 mg en una toma diaria por 6 meses.
Todo contacto, independientemente de si fue tratado o no, debe tener pautas de alarma ante la aparición de
cualquier síntoma que haga sospechar una TBC activa.

Para algunos contactos del hogar, podría considerarse el tratamiento preventivo basado en la evaluación
individualizada del riesgo (especialmente en contactos de alto riesgo) y con justificación clínica sólida según
indicación de especialista.
POBLACIONES ESPECIALES.
1. Embarazo y lactancia: Se recomienda el mismo tratamiento estándar con drogas de 1º línea. A pesar de que todas
atraviesan la placenta, no se han demostrado efectos teratogénicos, con excepción de los aminoglucósidos
que puede generar ototoxicidad fetal y por tal razón no deben utilizarse.
La lactancia debe continuar y no se debe separar al bebé. La pequeña concentración de droga que pasa a la
leche materna no es tóxica para el lactante. La madre debe utilizar un barbijo para amamantar, si posee
baciloscopía positiva en esputo.
El recién nacido debe ser vacunado con BCG e iniciar quimioprofilaxis, luego de descartar la forma activa. No olvidar
suplementar con Piridoxina 25 mg/día a toda mujer embarazada y en período de lactancia bajo tratamiento
con Isoniacida.
2. Infección por VIH: La TBC representa la causa de muerte de una de cada tres personas con sida en el mundo;
y la coinfección el 26% de todas las muertes por TB. Ambas enfermedades se relacionan mutuamente potenciando
los efectos negativos: la TBC acelera la progresión de la infección por VIH a sida y, con ello, a la muerte; y la infección
por VIH causa una disminución de la inmunidad empeorando la evolución y la mortalidad de la tuberculosis.
Por ello es fundamental establecer servicios integrados de TBC/VIH.
Se debe buscar activamente TBC en todo paciente con diagnóstico de VIH. Se debe realizar la prueba de VIH en
todo paciente con sospecha o diagnóstico de TBC.
La coinfección TBC/VIH presenta algunas particularidades:
• Clínica: la forma pulmonar es también la forma más frecuente en personas con VIH, sin embargo, la tos crónica y
la hemoptisis pueden no estar presentes debido a menor capacidad inflamatoria y menos cavitación. Los
síntomas pueden ser sutiles y limitarse a fiebre asociada a un síndrome de impregnación (pérdida de peso y
sudoración).
• Diagnóstico: la baciloscopía seriada
continúa siendo útil para establecer el
diagnóstico, pero presenta baja
sensibilidad (67%), por ende, todos los
casos sospechosos de TBC deberán
contar también con cultivo y pruebas de
sensibilidad a drogas. De estar
disponible, Xpert MTB/RIF debe
utilizarse como prueba diagnóstica
inicial de elección en pacientes con VIH.
• Tratamiento: se utilizan los mismos
fármacos y las mismas dosis. Es
fundamental, siempre que sea posible,
incluir Rifampicina en el
esquema. En pacientes
bajo tratamiento
antirretroviral efectivo
(TAR) se recomienda un
esquema de 6 meses
sobre un esquema de 8
meses o más, salvo para
formas pulmonares extensas, óseas, articulares y de SNC.

En caso de no disponerse de una prueba de resistencia basal o si la urgencia clínica no permite esperar el resultado
de la misma, debe considerarse el uso de inhibidores de integrasa como Raltegravir 400 mg cada 12hs o Dolutegravir
50 mg cada 12hs, sustituyendo Efavirenz.
La Rifampicina es un potente inductor del citocromo P-450, disminuye en un 75-90% las concentraciones plasmáticas
de las dosis de los inhibidores de proteasas (Atazanavir/Ritonavir/Darunavir/Lopinavir) por lo que no deben utilizarse
conjuntamente con estos antirretrovirales.
Si deben incluirse estos ARV, la opción recomendada es el reemplazo de Rifampicina por Rifabutina. La dosis es de
150 mg una vez al día en presencia de IP (inhibidores de la proteasa).

3. TBC infantil: Los niños representan una población particularmente vulnerable con mayor riesgo de desarrollar
formas severas y/o diseminadas, asociadas a una alta morbimortalidad fundamentalmente ˂5 años.
El desarrollo de la enfermedad suele ocurrir dentro de los 2 años desde la primoinfección, es por ello que la carga
de TBC infantil refleja la transmisión reciente y continua dentro de una población y muy posiblemente dentro del
núcleo familiar o íntimo. La presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento presentan algunas particularidades
propias:
Clínica: TBC pulmonar es la forma más frecuente en niños. Sus manifestaciones comunes son pérdida o progreso
inadecuado de peso, fiebre, tos y fatiga con disminución del grado de actividad. Los síntomas respiratorios
pueden ser escasos e involucrar hallazgos por compresión ganglionar de la vía aérea (tos y sibilancias). Las
formas extrapulmonares pueden comprometer cualquier órgano (pleura, ganglios linfáticos, SNC) y llegar a ser hasta
el 30% de las formas infantiles.
 En niños pequeños e inmunosuprimidos predomina la forma diseminada, con focos pulmonares, formas
meníngeas y formas abdominales con presencia de adenomegalias, engrosamiento de las paredes intestinales
y liquido ascítico.

Diagnóstico:
• Radiografía de tórax: solicitar frente y perfil. En la TBC primaria, se observan con frecuencia adenopatías
intratorácicas. En la progresión pueden acompañarse de atelectasia, áreas de consolidación con derrame
pleural o sin él, consolidación multifocal, bronconeumonía o formas miliares. Las formas radiológicas típicas, con
compromiso en campos pulmonares superiores y áreas de cavitación, suelen observarse en niños mayores y
adolescentes.
• Prueba tuberculínica: el viraje tuberculínico pone en evidencia una infección reciente. Los criterios de positividad
son similares al adulto (>5mm en niños inmunocomprometidos; >10mm en niños inmunocompetentes).
• Diagnóstico microbiológico: la enfermedad en edades pediátricas suele ser paucibacilar por lo que debe
solicitarse examen directo y cultivo. En niños que pueden expectorar, la muestra debe ser de esputo seriado.
Para obtener secreciones broncopulmonares de niños pequeños sin capacidad de expectorar, se debe recurrir a
muestras de contenido gástrico (5 a 10 ml) a través de una SNG. Debe realizarse por la mañana con 3 o 4 horas
de ayuno. De disponerse, la técnica de Xpert se recomienda como diagnóstico inicial en niños con sospecha de
TBC resistente o en casos asociados al
VIH. TODAS las muestras pediátricas
deben ser siempre cultivadas.
Tratamiento: consta de 2 fases (intensiva y
consolidación) y se utilizan los mismos
fármacos que en la población adulta. Las
dosis recomendadas son las siguientes 

En niños menores de 2 años (acetiladores

rápidos) se aconseja utilizar la dosis de
isoniacida en el rango mayor (15 mg/kg/día)
para asegurar niveles adecuados en sangre.

El Programa Nacional cuenta con asociaciones

de fármacos dispersables para niños:
• Doble asociación: Rifampicina 75
mg/Isoniacida 50 mg
• Triple asociación: Rifampicina 75
mg/Isoniacida 50 mg/Pirazinamida 150 mg

Precisan agregar entre 5-10 ml de agua y

deben ser ingeridas en un plazo no >10
minutos de haberse preparado.
IMPORTANTE: descartar coinfeccion con VIH en todo paciente pediátrico con diagnostico de TBC, así como
investigar presencia de TBC en todo niño con VIH.

TUBERCULOSIS RESISTENTES
CUANDO SOSPECHAR: Son formas de TBC causadas por organismos que son resistentes a los fármacos
utilizados habitualmente para tratar la enfermedad. Se transmiten de la misma manera que las formas sensibles y no
son más infecciosas que estas, sin embargo, constituyen un gran problema de salud pública ya que la falta de
reconocimiento y de tratamiento efectivo oportuno permite el avance de la enfermedad y el contagio persistente.

TBC multirresistente (MDR) es aquella causada por organismos resistentes a las drogas antiTBC más efectivas:
Isoniacida y Rifampicina conjuntamente.

TBC extensamente resistente (XDR) es aquella con resistencia a Isoniacida y Rifampicina, más una
fluoroquinolona con acción antituberculosa y al menos a una droga inyectable de 2º línea (Kanamicina, Amikacina o
Capreomicina).
La resistencia puede desarrollarse en forma primaria, es decir por infección directa por bacilos resistentes; o en forma
secundaria, cuando la resistencia se genera durante el tratamiento porque el paciente no realiza el régimen apropiado
(tomas y dosis incorrectas, tomas irregulares, abandonos, errores en la prescripción, etc).
Es fundamental sospechar y diagnosticar a tiempo estas formas de TBC resistente para evitar complicaciones graves y
contagio a terceros. El tratamiento debe realizarse en un centro de referencia.

Vacuna BCG: La vacuna BCG (bacilo de Calmette y Guérin) está constituida por bacilos vivos y atenuados. Ha
demostrado prevenir las formas graves de TBC, en particular la meningitis y la miliar, ambas asociadas con una
elevada mortalidad en los lactantes y en niños pequeños. Es por ello que debe formar parte del esquema de vacunación
infantil.
El equipo de salud debe asegurar la aplicación de la BCG en el recién nacido, antes del alta en la maternidad o,
en su defecto, durante la primera semana de vida; y verificar en el primer control de salud del recién nacido la
aplicación de esta vacuna, para aplicarla en caso de que no se haya realizado.
Los niños no vacunados en la maternidad, con esquemas atrasados, deben recibir una dosis hasta la edad de 6 años
inclusive.
Es común que en el sitio de aplicación se forme un nódulo que puede, en algunos casos ulcerarse y luego
cicatrizar en 3 meses, sin necesidad de ningún tratamiento específico más que la limpieza de la zona. Que no se genere
la cicatriz o el nódulo, no significa que el niño no esté protegido. No se recomienda la revacunación de niños y
adolescentes ni tampoco la vacunación en adultos, ya que la eficacia preventiva contra la TB pulmonar solo ronda el
50%. Hay un alto riesgo de enfermedad diseminada por BCG en los lactantes infectados por el VIH o en los que sufren
alguna forma de inmunodepresión, por lo que la vacuna está contraindicada en estos escenarios.

Alimentación y TBC:
La nutrición juega un papel
fundamental en las personas que
padecen tuberculosis. Las
necesidades nutricionales del
paciente con TBC son muy variables,
éstas dependen del proceso de la
enfermedad, la edad del enfermo y
el estado nutricional previo. La mayoría de los pacientes con TBC presentan hiporexia, tienen alteración del sentido
del gusto y padecen debilidad muscular.

El manejo es individual y los objetivos deben adecuarse a cada caso. El tratamiento nutricional debe contribuir a
resolver los problemas de pérdida de peso, diarrea, apetito, náuseas, y desordenes específicos por deficiencias de
micronutrientes.