Ecografía y Biométrica Ocular DIGITAL

ECOGRAFÍA Y
BIOMETRÍA
OCULAR
NUEVA EDICIÓN CON UBM Y OCT
Guillermo Talevi
Carina Tallano
EDITORES
EDICIONES DEL
CONSEJO ARGENTINO
DE OFTALMOLOGÍA
ECOGRAFÍA Y
BIOMETRÍA
OCULAR
Guillermo Talevi
Carina Tallano
EDITORES
Segunda edición aumentada
EDICIONES DEL
CONSEJO ARGENTINO
DE OFTALMOLOGÍA
Talevi, Guillermo, 1956-
Ecografía y biometría ocular / Guillermo Talevi, Carina Tallano (coordinadores).
— 2a. ed. amp. – Buenos Aires : Consejo Argentino de Oftalmología, 2021.
Libro digital (PDF)
Archivo digital: descarga.

ISBN 978-987-1572-20-5
1. Ecografía ocular. 2. Biometría ocular. I. Tallano, Carina Andrea, 1976-
Director Ediciones del CAO

Dr. Javier Casiraghi
Coordinación editorial
Lic. Raúl Escandar
Diagramación y diseño
Sebastián Centurión
Coordinación bibliográfica
Lic. Jorge Martins
Producción editorial
Ediciones Científicas Argentinas
Segunda edición actualizada, 2021
© 2021 Consejo Argentino de Oftalmología

Tte. Gral. Juan D. Perón 1479, PB
(C1037ACA) Buenos Aires, Argentina
Tel. +(54-11) 4374-5400
www.oftalmologos.org.ar
Impreso en Argentina
ISBN 978-987-1572-20-5
AUTORES
Dr. Guillermo Talevi Dra. Carolina María Gentile
Jefe de Sección de Estudios Especiales de Retina, Médica oftalmóloga
Hospital Oftalmológico Pedro Lagleyze Hospital Italiano de Buenos Aires
Buenos Aires carolina.gentile@gmail.com
ecotalevi@yahoo.com
Dr. Julio Oscar Fernández Mendy
Dra. Carina Tallano Director del Instituto de la Visión
Médica oftalmóloga Buenos Aires
Unidades de Atención Médica (UAM). jofemendy@gmail.com
Salta, Argentina
carinatallano@hotmail.com Dr. Alvaro Fernández Mendy
Médico oftalmólogo
Dra. Guadalupe Domínguez Hospital Oftalmológico Pedro Lagleyze
Servicio de Ecografia Instituto de la Visión
Hospital Oftalmológico Pedro Lagleyze Buenos Aires
Buenos Aires alvarofmendy@gmail.com
lupedominguez84@yahoo.com.ar
………… Dr. Alejandro José Lávaque
Centro de Especialidades Oftalmológicas (CEO).
Dr. Carlos Agüero Nuevo Instituto Tucumano de Innovación y Desarrollo en
Centro de Especialidades Oftalmológicas (CEO). Oftalmología (NITIDO).
Nuevo Instituto Tucumano de Innovación y Desarrollo en San Miguel de Tucumán, Argentina
Oftalmología (NITIDO). alavaque@intramed.net
San Miguel de Tucumán, Argentina
carlosaguero@intramed.net Dra. Natalia Ramón Brim
Centro de Especialidades Oftalmológicas (CEO).
Dr. Carlos Arzabe Nuevo Instituto Tucumano de Innovación y Desarrollo en
Centro de Especialidades Oftalmológicas (CEO). Oftalmología (NITIDO).
Nuevo Instituto Tucumano de Innovación y Desarrollo en San Miguel de Tucumán, Argentina
Oftalmología (NITIDO). nataliaramonbrim@gmail.com
San Miguel de Tucumán, Argentina
arzabe@hospitaldelojo.net Dra. María Fernanda Sánchez
Médica oftalmóloga
Dra. Clarisa Catalano Hospital Oftalmológico Pedro Lagleyze
Médica oftalmóloga Buenos Aires
Hospital Oftalmológico Pedro Lagleyze mariafernanda.sanchez1@gmail.com
Buenos Aires
clarisacatalano@yahoo.com.ar
AGRADECIMIENTOS
En primer término queremos agradecer la colaboración de los autores; sin
ellos este libro no se hubiese podido realizar. El trabajo de ellos fue hecho en
forma totalmente desinteresada y han podido expresar de forma clara y práctica
sus vastos conocimientos en el tema. Varios de ellos son jóvenes oftalmólogos
que han demostrado conocimientos suficientes para participar en este libro, y
es idea del doctor Javier Casiraghi y nuestra incentivarlos en este campo.
El objetivo de este libro y del Consejo Argentino de Oftalmología es la trans-
misión de los conocimientos y la experiencia a las generaciones de oftalmólogos
que nos siguen. El trabajo del médico no es solamente curar a los pacientes sino
formar a los jóvenes médicos.
Por lo tanto, queremos agradecerle al Dr. Javier Casiraghi por la oportunidad
y la confianza otorgada.
Este tratado no aborda las patologías oculares, sino su diagnóstico y segui-
miento. El interesado por saber más de determinadas enfermedades deberá
recurrir a bibliografía sobre cada tema en particular.
Por último un reconocimiento especial a Raúl Escandar y su equipo, que gra-
cias a su conocimiento en el tema y su trabajo fue posible la edición de este libro.
Dr. Guillermo Talevi

Dra. Carina Tallano
DEDICATORIAS
A los médicos jóvenes que perpetuarán nuestra tarea.
Guillermo Talevi
A mis padres, a Sebastián y a Juani, con quienes es un placer

compartir la experiencia de construir una vida feliz cada día.
Carina Tallano
PRÓLOGO A LA NUEVA EDICIÓN
Nos conocimos en 1987 cuando fuimos dos de los doce que hicimos el Curso
de Especialista de Ecografía en Medicina y Ciencias Biológicas. Esos dos jóve-
nes inquietos e impetuosos éramos residentes en dos hospitales diferentes (él
en el Lagleyze y yo en el Clínicas), y el curso de marras nos acercó y nos hizo
amigos. Ese curso anual —verdadero formador de ecografistas— despertó en
él, Guillermo Talevi, el amor por la ecografía y, de hecho, llevan más de treinta
años enamorados; tanto es así que para la enorme mayoría de los médicos
oftalmólogos argentinos, Talevi y Ecografía son una misma cosa.
Le tocó en suerte cruzarse en el camino de la profesión con Carina Tallano,
quien al terminar su residencia en el Lagleyze comenzó a decirle: “Doctor, tiene
que escribir un libro de ecografía, de lo contrario se van perder tantos años de
trabajo, de casos y de experiencia”.
Dicen que la insistencia venció y esa terquedad se transformó afortunada-
mente en el libro de Ecografía y biometría ocular, de Talevi y Tallano de 2007.
Esta obra y la de ultrasonografía del inmenso maestro Sampaolesi aportaron
a la ciencia oftalmológica décadas de experiencia, aprendizaje y conocimiento
sobre este método complementario que en su momento revolucionó el ejercicio
de la oftalmología; tanto en la morfometría de patologías oculares y orbitarias
como en la biometría y, con esta última, el poder medir desde un tumor hasta
el largo axial del ojo.
Han pasado doce años desde aquel libro de Talevi y Tallano, de manera que
les propuse que lo actualizaran para publicar una nueva edición desde Ediciones
del CAO, le agregaran aspectos recientes del método, incursionaran en ultra-
biomicroscopía, ampliaran los capítulos de biometría y cálculo de lentes intrao-
culares, etc.
Esta nueva edición del libro de Ecografia de Talevi y Tallano les llevó a con-
vocar nuevos colaboradores y casi un año de trabajo.
Quienes hayan leído el libro de 2007, al incursionar en la nueva edición
encontrarán desde reminiscencias de la primera hasta la incorporación de nue-
vos capítulos y temas. Han agregado más de una década de trabajo, de casos
nuevos y de nuevos conocimientos en esta área de nuestra especialidad para
nada quedada o dejada en el pasado.
Como presidente del CAO y director de Ediciones del CAO me causa profundo
placer presentarles la segunda edición del libro Ecografía y biometría ocular de
los doctores Guillermo Talevi y Carina Tallano.
Javier Casiraghi
PRÓLOGO DE LA PRIMERA EDICIÓN
Es para mí un verdadero gusto prologar, a pedido de los autores, el libro
Ecografía y biometría ocular.
Este volumen aborda los aspectos de la ecografía ocular moderna con sim-
plicidad y precisión: la patología vitreorretinal, los traumatismos, los tumores,
las inflamaciones, la patología orbitaria y las patologías más frecuentes del
niño. Además, le da un lugar destacado a la biometría ocular que es de extrema
importancia en nuestros días dada la necesidad de realizar el cálculo de la lente
intraocular con gran precisión.
De su lectura se detectan conocimientos sólidos, producto de la experiencia
que da un trabajo metódico, riguroso y entusiasta.
Es para mí una gran satisfacción ver cristalizarse tan fecunda labor en esta
obra, que será muy útil tanto para el oftalmólogo que recién comienza como
para el que ya tiene más experiencia.
¡Felicitaciones, Guillermo y Carina!
Prof. Dr. Carlos Argento

(1946-2009)
TABLA DE CONTENIDOS
1. Historia de la ecografía ocular
Dres. Guadalupe Domínguez y Guillermo Talevi
2. Principios físicos de la ecografía
Dres. Carina Tallano y Guillermo Talevi
3. Examen del globo ocular normal
4. Patología vitreorretinal
Dres. Guillermo Talevi y Carina Tallano
Dr. Oscar Donato (revisor)
5. Ecografía y traumatismos oculares
6. Melanoma coroideo y su diagnóstico diferencial
7. Inflamaciones oculares
Dr. Cristóbal Couto (revisor)
8. Ecografía de la órbita
Dr. Daniel Weil (revisor)
9. Ecografía en oftalmopediatría
Dra. Adriana Fandiño (revisora)
10. Ultrabiomicroscopía
Dres. María Fernanda Sánchez, Clarisa Catalano, Álvaro Fernández Mendy
11. Biometría ocular
Dres. Julio Fernández Mendy y Carina Tallano
12. Ecometría en niños
13. Ecografía Doppler en oftalmología: utilidad en tumores intraoculares
Dra. Carolina María Gentile
14. Tomografía de coherencia óptica (OCT)
Dra. Carina Tallano
Dr. Alejandro Lávaque (revisor)
15. Angiografía por OCT (OCTA)
Dres. Alejandro José Lávaque, Carlos Agüero, Natalia Ramón Brim, Carlos Arzabe
1
HISTORIA DE LA ECOGRAFÍA OCULAR
Dres. Guadalupe Domínguez y Guillermo Talevi
Las primeras líneas en la historia de la ecogra- todos los oftalmólogos pudieran obtener resulta-
fía ocular1-2 fueron escritas por dos oftalmólogos dos confiables y reproducibles16-21. Para tal fin desa-
norteamericanos: Mundt y Hughes3. En 1957 publi- rrolló el primer ecógrafo modo A estandarizado: el
caron cómo la ecografía modo A podría cumplir Kretztechnik 7200 MA. Este aparato por primera
un rol fundamental en el diagnóstico de tumores vez podía diferenciar los tejidos del ojo de manera
intraoculares. Poco tiempo después en Finlandia confiable. Luego, Ossoinig agregó el modo B (fig.
se expandió el uso de la ecografía modo A para el 1) y estandarizó el uso de ambas técnicas, lo que
diagnóstico de otras enfermedades oculares4 y se dio nacimiento a la ecografía estandarizada como
publicaron las velocidades del ultrasonido en dife- se la conoce hoy.
rentes tejidos del globo ocular5. En la Argentina, el precursor de la ecografía fue
Un año más tarde, se desarrolló el primer método J. R. Sampaolesi22, quien fue uno de los primeros
de ecografía modo B de inmersión para uso en la en utilizar ecografía modo A para el diagnóstico y
oftalmología6. A principios de los sesenta, Jansson⁷-⁸ seguimiento de pacientes con glaucoma congénito23.
y sus colaboradores usaron el ultrasonido para A principios de los noventa, Pavlin y colabora-
medir distancias entre las estructuras del ojo7-8, lo dores popularizaron el uso del ultrasonido de alta
que dio el puntapié inicial muchos años después frecuencia para mejorar la resolución de las estruc-
para el cálculo de lentes intraoculares en cirugía turas anteriores del globo ocular24-27. Estos hallazgos
de catarata, entre otros usos. facilitaron mucho la comprensión de patologías y
Una década más tarde, en los setenta, gracias a los alteraciones del segmento anterior.
trabajos de Purnell9 y luego Coleman10-11, se desa- El uso de la ecografía doppler en oftalmología
rrolló de manera comercial el primer ecógrafo de se remonta a los años setenta28, pero no fue hasta
inmersión modo B. En 1972 Bronson introdujo el los ochenta que se comenzó a utilizar de manera
método B de contacto, portable y de fácil manejo, estandarizada el doppler color para el diagnóstico
ya que la sonda ecográfica se apoyaba en los párpa- de enfermedades y tumores oculares29-31.
dos tal como se usa hoy12. Con el desarrollo de este Es gracias a todos los arriba mencionados y a
nuevo instrumento, la ecografía comenzó a ser parte aquellos que omitimos, cuyos esfuerzos y estudios
fundamental en la práctica oftalmológica. contribuyeron a nuestro entendimiento de la eco-
Fue Ossoinig13-15, un oftalmólogo austríaco, quien grafía, a quienes debemos el conocimiento que nos
durante la década del 60 subrayó la importancia de ayuda en nuestra labor diaria como oftalmólogos
estandarizar los instrumentos y la técnica para que y ecografistas.
ECOGRAFÍA Y BIOMETRÍA OCULAR
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2
PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA ECOGRAFÍA
Definición de ecografía ■Córnea y cristalino: 1641 m/s.

■Humor acuoso y vítreo: 1532 m/s.
El ultrasonido es un grupo de ondas acústicas ■Retina: 1550 m/s.
producidas por la oscilación (condensación y dila- ■Aceite de silicón: 980 m/s.
tación) de partículas en un medio a una frecuen- ■Hueso: 3500 m/s.
cia mayor a 20.000 ciclos/seg. o 20 kHz, inaudibles ■Acero: 5900 m/s.
para el ser humano (las frecuencias por debajo de • Frecuencia (f): si se observa un punto fijo en
20 kHz son perceptibles para una persona con audi- el trayecto del ultrasonido, la frecuencia es el
ción normal)1-5. Los medios sólidos y líquidos son número de veces que alcanza la máxima con-
incompresibles en sí mismos y la velocidad con que densación o dilatación en un segundo. Un ciclo
se transmite la onda acústica depende de la densidad o período (T) es el tiempo que tarda el punto en
de moléculas del medio y de la fuerza de cohesión ir de una máxima dilatación a otra máxima dila-
y repulsión entre ellas. La oscilación de partículas tación (fig. 1a y b). En otras palabras la frecuencia
describe ondas mecánicas. A diferencia de las ondas es el número de ciclos por segundo cuya unidad
electromagnéticas (por ejemplo, la luz), la energía es el Hertz (Hz o ciclo/seg). 1.000 Hz = 1 KHz;
mecánica (ultrasonido) no puede propagarse por el 1.000.000 Hz = 1 MHz.
vacío ya que requiere de partículas para transmitirse.
ƒ=1/T
Comparte con las ondas electromagnéticas las
siguientes propiedades: • Longitud de onda (λ): si detenemos el tiempo y
• Velocidad (V: metros/seg): el ultrasonido viaja a observamos la onda de ultrasonido en un instante
distinta velocidad, dependiendo de la densidad determinado, la distancia entre dos crestas suce-
del tejido que atraviesa y de la fuerza de cohesión sivas es la longitud de onda (λ) (fig. 1a y b). La
y repulsión de las moléculas que lo componen. A distancia recorrida por la onda de ultrasonido en
mayor densidad, mayor velocidad. Por ejemplo, en el tiempo correspondiente a 1 ciclo (T) es la longi-
el vítreo, el ultrasonido viaja más lento que en el tud de onda y depende de la velocidad del sonido
cristalino, que posee mayor densidad de moléculas. en el medio (V), expresándose matemáticamente
Las velocidades del ultrasonido en los distintos en función del período (T) o de la frecuencia (f)
medios son: según las siguientes fórmulas:
■Aire (gases): 300 m/s.
λ=VxT o λ=V/ƒ
■Agua: 1480 m/s.
Principios físicos de la ecografía
ALTA
Figura 1a. Relación entre frecuencia y longitud de onda del ultrasonido al Figura 1b. La alta frecuencia mejora la resolución axial, disminuye la
atravesar un medio (baja frecuencia). penetración y hay mayor absorción tisular.
De lo anterior se deduce que a mayor frecuencia ha sido convertido en energía eléctrica y proce-
(f), menor longitud de onda (λ), y siendo λ el límite sado contribuye a la formación del ecograma. La
teórico para distinguir dos interfaces como sepa- refracción permite que el ultrasonido continúe su
radas (resolución axial) se concluye que a mayor propagación en profundidad para luego reflejarse
frecuencia (f), mayor resolución axial (fig. 1b). permitiendo la obtención de ecos provenientes de
• Absorción: otra característica del ultrasonido es interfaces ubicadas cada vez a mayor profundidad.
que a medida que aumenta la frecuencia de la Son estas propiedades las que permiten utilizar el
onda (f), mayor es la absorción tisular y dismi- sonido, y por ende el ultrasonido, para medir dis-
nuye su penetración (fig. 1b). tancia entre un emisor y el elemento reflector. Si se
Al correlacionar lo enunciado se concluye que: imagina un valle frente a una gran montaña y se
“A mayor frecuencia, mejor resolución y menor emite un grito hacia la pared, al cabo de un tiempo
penetración”. se escucha un eco. Si se mide el tiempo (t) que tarda
Según el órgano a examinar se utilizan diferentes el sonido en ir y volver, conociendo la velocidad
frecuencias: 1 a 5 MHz para ecografía abdominal, del sonido en el aire (V: 300 m/seg) se podrá saber
ya que se requiere mayor penetración y 8 a 20 MHz cuál es la distancia que existe entre el emisor y la
para oftalmología, obteniéndose mayor resolución con montaña mediante la siguiente ecuación:
menor penetración. Ejemplo: si se usa una sonda de
2 x distancia = V x t por lo que distancia = (V x t) / 2
10 MHz (alta frecuencia) en un medio en el que la
velocidad del ultrasonido es de 1600 m/seg, la longitud Este principio “pulso-eco” es el fundamento del
de onda es de 0.16 mm (baja longitud de onda). Esto uso del ultrasonido en medicina para la medición de
determina la identificación de dos interfaces ubicadas distancias entre diferentes estructuras anatómicas.
a 0.16 mm como separadas (resolución axial) (fig. 1b). Para ello, se requiere de un instrumento que per-
• Reflexión y refracción: al seguir las leyes de la física mita visualizar los “ecos” y medir los tiempos entre
óptica, el ultrasonido se propaga de manera longi- ellos convirtiéndolos —al conocer la velocidad del
tudinal. Al encontrar una interfaz acústica se puede ultrasonido en cada medio— en “distancia”. Este
reflejar y refractar, propiedades que determinan instrumento es el ecógrafo.
su utilidad diagnóstica. La reflexión constituye el • Difracción, dispersión y absorción: las ondas de
eco que retorna al transductor y que una vez que ultrasonido también se pueden dispersar, absor-
Figura 2a. Modo en que la incidencia del haz de ultrasonido afecta la Figura 2b. Si la incidencia del ultrasonido es oblicua, las ondas reflejadas
amplitud del ecograma. Si la incidencia es perpendicular, la reflexión será alcanzan parcialmente la sonda, produciendo un eco de menor amplitud.
máxima y el ecograma, de máxima amplitud.
Figura 3. Equipos de ecografía y ecometría usados por los autores.
ber y difractar, propiedades que disminuyen la Ecógrafo

cantidad de ecos que retornan a la sonda y, dado
que no contribuyen a la formación del ecograma, El ecógrafo está constituido por cuatro elementos:
causan atenuación (ver más adelante). el generador, el transductor (con el cristal piezoeléc-
• Ángulo de incidencia del US: si el haz de ultraso- trico) ubicado en el extremo distal de la sonda, el
nido incide perpendicular a la interfaz y además receptor y la pantalla (fig. 3). El generador produce
ésta es grande y lisa (ejemplo: retina), la reflexión pulsos eléctricos (1000/seg) de manera intermitente
es especular y el eco tiene alta energía, por lo que y, en los segundos en que no genera, actúa como
el ecograma modo A será un pico de ascenso receptor de la información proveniente de los teji-
abrupto (rápido y derecho) y, en modo B, ten- dos (sistema pulso-eco) que le envía el transductor.
drá máximo brillo. Si la incidencia es oblicua, Cada pulso eléctrico, al llegar al cristal piezoeléctrico
las ondas al reflejarse alcanzan parcialmente la (sonda), modifica su forma provocando compresión y
sonda, produciendo un eco de menor amplitud. descompresión de sus moléculas que inician su propa-
Siempre se debe orientar la sonda perpendicular gación en forma de ondas de ultrasonido; es decir que
a la superficie que se desea visualizar (fig. 2a y b). el cristal actúa como transductor de energía eléctrica
Figura 4a. Cuerpo extraño intraocular (CEIO). Ecograma obtenido de dos Figura 4b. Cuerpo extraño intraocular. Ecograma obtenido de dos medios
medios con distinta densidad de moléculas. Fácil identificación del CEIO. con similar densidad de moléculas. Difícil identificar el CEIO.
en mecánica. El ultrasonido se propaga longitudinal- eco. Ejemplo: el eco proveniente de la interfaz vítreo/
mente por los tejidos y, al encontrarse con un cambio cuerpo extraño intraocular (CEIO) es mayor que el
de densidad (interfaz acústica), se refleja y esta parte que se originaría de hemorragia vítrea/CEIO, porque
de la onda de ultrasonido que retorna a la sonda se la diferencia de densidad de moléculas es mayor en
denomina eco. El eco es ultrasonido (energía mecá- el primero (fig. 4a y b). Si uno de los medios que
nica) que al pasar por el transductor se convierte en constituyen la interfaz es aire o hueso, la impedancia
energía eléctrica y se envía al receptor, el cual procesa acústica es máxima, el eco se refleja totalmente y no
la información y la muestra en la pantalla (ecograma). hay refracción del ultrasonido que permita visualizar
estructuras por detrás de ellos. Por dicha razón se los
Impedancia e interfaz acústica considera enemigos del ultrasonido y fundamenta
el uso de gel u otro elemento acoplante para evitar
La impedancia acústica de un medio se expresa el aire entre la sonda y el punto de contacto tisular.
por la velocidad del sonido a través de él multipli-
cada por su densidad. Comportamiento del ultrasonido en las
Z = (impedancia acústica) = velocidad x densidad distintas interfaces
Interfaz acústica es la unión de dos medios de Las interfaces o el tipo de lesión ecográfica pue-
diferente impedancia acústica. den ser (fig. 5a, b y c):
La relación entre la Amplitud del eco (Ae) y la • Grandes (mayores de 0.5 mm): membranas o
Amplitud de la onda incidente (Ai) se llama coefi- lesiones sólidas. Lisas y planas (ejemplo: retina6)
ciente de reflexión (r) y depende de las impedancias el eco se refleja especularmente, dando un eco-
acústicas de los medios que definen la interfaz acús- grama agudo (pico bien definido), de gran ampli-
tica (Z1 y Z2): tud y corta duración. Lisas y convexas (ejemplo:
melanoma): las porciones laterales de la interfaz
r = Ae / Ai = (Z2 - Z1) / (Z2 + Z1) reflejan de manera no especular y parte del eco se
A mayor diferencia de impedancia acústica entre dispersa alejándose de la sonda, lo que confiere un
los dos medios que forman la interfaz mayor es el ecograma obtuso, débil. Irregular (ejemplo: retina
desprendida con PVR o atrofia): casi todo el ultra-

sonido se difracta en los bordes y, aunque la inci-
dencia sea perpendicular, el eco resulta atenuado,
obtuso y débil (de poca intensidad).
• Puntiformes (de 0.16 mm a 0.5 mm): cuando la
lesión es muy pequeña, aun cuando sean múltiples
(ejemplo: glóbulos de grasa de la órbita) dispersan
el ultrasonido e, independientemente del ángulo de
incidencia, el eco resulta atenuado. La difracción
es la dispersión de energía ultrasónica para todos
lados. No se afecta por la perpendicularidad de la
sonda pero depende del tamaño de la interfaz, y la
agrupación de pequeñas interfaces genera difrac- Figura 5a. Tipos de lesiones ecográficas: grande, lisa y plana. La reflexión
ción; no así una interfaz pequeña aislada. especular determina alta amplitud.
Ultrasonido estandarizado
Ossoinig realizó experiencias con sangre citra-
tada (anticoagulada) en las que varía la relación
plasma/eritrocitos y a veces, sangre/eritrocitos/
glóbulos blancos7-9.
1. Primero introdujo la sonda en la sangre anticoa-
gulada, recientemente extraída, obteniendo un eco-
grama con un primer pico agudo (sonda), seguido por
múltiples picos en forma decreciente (células sanguí-
neas vivas suspendidas en el plasma que crean inter-
faces acústicas) y otro pico agudo al final (base del
recipiente) (fig. 6). Este modelo es aplicable a tumores Figura 5b. Lesión lisa y convexa. Las porciones laterales reflejan de
cuyas células se encuentran separadas por abundante manera no especular. Parte del eco se dispersa. Ecograma de menor
sustancia intercelular (ejemplo: hemangioma). amplitud.
2. Al centrifugar la sangre, se separa el plasma
de las células y por ende no hay ecos en el área
correspondiente sólo a plasma homogéneo; sigue
un eco correspondiente a la interfaz plasma-células
sedimentadas; luego sigue un área sin ecos de célu-
las sedimentadas en alta concentración y, al final,
el eco del recipiente (fig. 7). Este modelo se aplica
a tumores de alta densidad de células sin sustancia
intercelular ni vascularización significativa, como
el grupo linfomas-pseudotumor-sarcoma. Se sabe
que, cuando la densidad celular está por debajo de
50.000 células por mm3, no se producen ecos por-
que no hay interfaces de tamaño suficiente como
Figura 5c. Lesión irregular. Casi todo el ultrasonido se dispersas y el
para producirlos. Si aumenta la densidad celular ecograma es de muy baja amplitud.
hasta 5.000.000 se producen ecos cada vez de mayor
Figura 6. Ecograma obtenido de sangre anticoagulada recién extraída. Figura 7. Ecograma de sangre centrifugada. El primer pico corresponde a la
El primer eco corresponde a la interfaz sonda/sangre; luego hay ecos interfaz sonda/plasma. Luego hay un área anecoica de plasma sin células. A
múltiples y decrecientes que corresponden a las células suspendidas en el continuación, el eco P que corresponde a la interfaz plasma/células. Después
plasma y el pico final, a la interfaz sangre/base del recipiente. una nueva área anecoica de células en alta densidad sedimentadas
y el pico C corresponde a la interfaz células/base del recipiente.
Figura 8a. Osciloscopio (esquema modo A). Figura 8b. Osciloscopio (esquema modo B).
reflectividad; pero, a partir de 7.000.000 de células, Representación de la imagen: procesamiento

comienzan a disminuir para estar ausente de ecos de la información
con 11.000.000 y producirse un ecograma similar
al de menos de 50.000 células. Esta vez se debe a El osciloscopio es la parte del ecógrafo que per-
que la masa celular es tan densa y homogénea que mite visualizar señales eléctricas (fig. 8a y b).
no produce ecos. Si llega a las placas horizontales una señal que
Queda así demostrado que cada célula no da eco “barra” la pantalla en un tiempo conocido y a las
independientemente debido a que su tamaño está placas verticales la señal eléctrica que producen los
por debajo de la resolución ecográfica (longitud de “ECOS” al impactar con el transductor, se podrán
onda). Los acúmulos celulares pueden dar ecos fuer- medir los tiempos entre “picos” o “ecos”. A esta
tes y las variaciones en la densidad celular pueden presentación de los ecos se la denomina MODO
producir ecogramas muy diferentes. A (Amplitud) y se la emplea en la ecometría para
La sensibilidad al cambio de tamaño de las inter- determinar el largo axial del ojo (fig. 8a).
faces es una de las bases para la diferenciación tisu- Una vez emitido el ultrasonido y finalizada su
lar en ecografía10-12. recepción se mide el TIEMPO empleado en ida y
vuelta; se lo divide por 2 y se calcula la DISTANCIA más altos, en este modo son más brillantes y vice-
entre determinadas estructuras. versa, utilizando la escala de grises. Tal escala debe
ser ajustada en la impresora para que la imagen en
DISTANCIA = VELOCIDAD x TIEMPO / 2 el papel sea fiel a la de la pantalla. La imagen semeja
Es importante remarcar que lo que se mide es una rebanada en la que cada punto es un eco y que
tiempo y, si se tiene en cuenta que el ultrasonido tarda se visualiza en “tiempo real”. Esto se debe a que el
distinto tiempo en atravesar igual distancia en medios transductor oscila entre 30º y 60º para realizar múl-
de diferente densidad, se deduce que, cuando los atra- tiples cortes por segundo, y la sucesión de imágenes
viese, será necesario modificar la velocidad para que es tan rápida que el ojo del observador lo interpreta
la conversión tiempo-distancia sea la correcta. Esto como tiempo real. Con este modo no sólo se iden-
tiene máxima relevancia en ecometría. tifican distintas interfaces situadas en profundidad
Hay ecógrafos que aplican velocidad promedio sino también las que están posicionadas lateralmente.
(ejemplo: 1550 m/seg en ojo fáquico y 1532 en ojo Este modo se utiliza para evaluar el movimiento, la
afáquico por la mayor velocidad que supone el paso forma y la topografía de diferentes interfaces.
del ultrasonido por el cristalino). Los ecógrafos en
modo A con mayor tecnología identifican las inter- Procesamiento de los ecos recibidos
faces con marcas (gates), asignando la correspon-
diente velocidad al espacio comprendido entre ellas. • Amplificación: consiste en aumentar las dife-
Si, en cambio, se utilizan las placas horizontales rencias entre ecos para determinar su distinta
y verticales para posicionar cada eco y al cañón de procedencia tisular. En cierta manera es una
electrones (eje Z) llegan las señales producidas por función que podría representar la regulación
los ecos recibidos, se obtendrá una imagen bidimen- del contraste. Hay tres tipos:
sional (MODO B). A mayor amplitud del eco, el punto Lineal: muestra pequeñas diferencias entre fuen-
será más brillante (según la escala de grises seleccio- tes generadoras de ecos (gran sensibilidad) pero
nada); delineándose así las interfaces, se “dibujan” las el rango de intensidades es limitado (0 a 15 db).
estructuras que estas delimitan (fig. 8b). Logarítmica: el rango es amplio (0 a 80 db) pero la
sensibilidad es baja. Se amplifican más las señales
Sistemas de visualización de ecos pequeñas que las grandes.
Curva de amplificación en S: combina rango
• Ecograma modo A (tiempo-amplitud): una mayor que en la amplificación lineal (0 a 33 db)
dimensión, en el eje de las X se representa el tiempo pero con mayor sensibilidad que la logarítmica,
y en el de las Y, la amplitud. Cada eco es un pico lo que confiere mayor diferenciación tisular.
que asciende desde la línea de base y cuya distancia • Ganancia: sería análogo a aumentar o disminuir el
entre ellos depende del tiempo que tarda el haz de volumen. Se mide en decibeles (unidades relativas
ultrasonido en alcanzar la interfaz y reflejarse como de intensidad de US). Al modificar la ganancia
eco a la sonda. Su principal aplicación es en eco- no se modifica la cantidad de energía eléctrica ni
metría. Dado que la amplitud de cada eco indica su el US; sólo se altera el ecograma. Al aumentar la
intensidad, se lo usa para establecer objetivamente ganancia, aumenta la amplitud (es decir, aumenta
(decibeles) la reflectividad de una interfaz. la sensibilidad), pero disminuye la resolución. Suele
• Ecograma modo B (bidimensional): visualización aumentarse la ganancia (ejemplo: 80 db) para ver
en dos dimensiones; el eje horizontal representa la hemorragias vítreas posvitrectomía, dado que por
profundidad tisular y el vertical, el segmento del ojo u ausencia de vítreo no coagulan, su reflectividad es
órbita visualizado. La amplitud o intensidad está dada muy baja y se suele disminuir la ganancia (ejem-
por el brillo de los distintos puntos del ecograma. plo: 20 db) para diferenciar retina de coroides y/o
Los ecos (puntos o pixeles) que en el modo A serían esclera o para detectar CEIO. Durante el examen
modo B constantemente se modifica la ganancia

dependiendo de lo que se busque.
Algunos ecógrafos tienen funciones que realizan
modificaciones selectivas de la ganancia para opti-
mizar sus prestaciones tales como:
TGC (time gain compensation): en el ecógrafo
usado por los autores esta función permite 7 puntos
de ajuste para aumentar la ganancia de segmentos
específicos del ojo sin modificar la procedente de
estructuras adyacentes. Por ejemplo: se amplifican
los ecos en cavidad vítrea sin modificar los ecos
procedentes de la pared orbitaria para el diagnóstico
Figura 9a. TGC: esquema de distribución de segmentos con posibilidad de de hemorragia vítrea en pacientes con ojos vitrec-
modificación selectiva de la ganancia. tomizados (fig. 9a, b y c).
Función aumentadora (enhanced): elimina la escala
de grises y los ecos de cierto umbral se muestran con
igual intensidad (funciona como contraste). Por ejem-
plo: se lo utiliza cuando se sospecha que en un ojo con
abundantes flotadores hay un DR en embudo cerrado
que se visualiza mejor con esta función (fig. 10).
• Resolución espacial: es la capacidad de discri-
minar dos estructuras como separadas. Hay dos
tipos de resolución:
1. Resolución lateral: es la mínima distancia entre
dos interfaces ubicadas perpendicularmente al
ultrasonido que pueden identificarse como sepa-
radas. Depende del ancho del haz del ultrasonido
Figura 9b. TGC sin modificar. Cristalino aumentado de tamaño y y de la forma del cristal que, si es cóncavo, per-
reflectividad compatible con catarata. mite una mejor focalización.
2. Resolución axial: es la mínima distancia entre dos
interfaces ubicadas longitudinalmente al ultraso-
nido que pueden identificarse como separadas.
Dado que depende de la frecuencia del transductor,
en caso de sondas cuya frecuencia es 10 MHz, la
resolución axial es de 0,16 mm (dada por la longitud
de onda). La presencia de un material amortiguador,
ubicado detrás del cristal, favorece el acortamiento
del pulso eléctrico y mejora la resolución axial.
Otras funciones más fáciles de comprender son:
zoom, freezado y memoria de imagen digital.
Artefactos
Figura 9c. TGC seleccionado y modificado. Desprendimiento de retina en
ojo con aceite de silicón. En rigor de verdad, el término “artefacto” deriva
de la traducción anglosajona que es un término
Figura 10. Ecografía en función enhanced. Desprendimiento de retina en Figura 11. Ecos de reverberación en la retina producidos por restos de SF6.
embudo. Abundantes flotadores vítreos y subretinales.
poco feliz. En realidad, son hallazgos ecográficos de continuidad en la pared o aparentar un cuerpo
debido a errores de técnica o eventos propios del extraño en el ángulo esclerocorneal.
comportamiento del ultrasonido dentro del globo Un efecto parecido se produce al hacer pasar el
ocular. ultrasonido directamente sobre el cristalino catara-
Los hallazgos encontrados en la examinación toso. Se ve una imagen posterior similar a un esta-
ecográfica no siempre coinciden con la realidad del filoma con los bordes sobreelevados que podrían
globo ocular. Para saber identificarlos es necesario confundirse con una lesión sólida. Ese artefacto se
tener una correcta interpretación de la imagen y la produce por la refracción del ultrasonido al pasar
técnica14-15. por el cristalino, en donde los polos tienen espesor
Los artefactos más frecuentes son: máximo y mínimo hacia su ecuador. Para evitarlo
Reverberación externa: se producen por la falta conviene colocar la sonda periférica al limbo evi-
de gel y/o el correcto contacto de la sonda con el tando el cristalino.
párpado. También se debe a que el transductor
está localizado justamente sobre el canto externo o Referencias
interno. Tal artefacto se evita colocando la necesa-
ria cantidad de sustancia de acople o posicionando 1. Bushong SC, Archer BR. Diagnostic ultrasound:
bien el transductor. physics, biology, and instrumentation. St Louis:
Reverberación interna: se deben a cuerpos extra- Mosby, 1991.
ños intraoculares, restos de perfluorocarbono SF6 2. Kremkau FW. Diagnosis ultrasound: principles
(fig. 11), gotas de aceite de silicón o burbujas de gas. and instruments. 7th ed. Philadelphia: St. Louis:
Sombra acústica: se manifiesta por un sector Saunders Elsevier, 2006.
anecogénico posterior a una superficie de alta 3. McDicken WN. Diagnostic ultrasonics: prin-
reflectividad, por ejemplo calcificaciones, cuer- ciples and use of instruments. 3rd ed. Edinburgh:
pos extraños intraoculares o explantes de silicón Churchill Livingstone, 1991.
y esponja. Puede aparecer además por el efecto 4. Hedrick WR, Hykes DL, Starchman DE.
que produce la reflexión total del ultrasonido en Ultrasound physics and instrumentation. 4th ed. St
un pliegue escleral. Louis: Elsevier Mosby, 2005.
Otro artefacto similar se produce en el limbo 5. Zagzebski JA. Essentials of ultrasound physics. St
esclerocorneal, donde parece haber una solución Louis: Mosby, 1996.
6. Oksala A, Lehtinen A. Diagnostics of detach- gement of posterior segment disorders. Am J

ment of the retina by means of ultrasound. Acta Ophthalmol 2004; 137: 24-9.
Ophthalmol 1957; 35: 461-7. 11. Coleman DJ. Reliability of ocular and orbital
7. Ossoinig KC. Quantitative echography: the basis of diagnosis with B-scan ultrasound. 1. Ocular diag-
tissue differentiation. J Clin Ultrasound 1974; 2: 33-46. nosis. Am J Ophthalmol 1972; 73: 501-16.
8. Ossoinig KC. Standardized echography: basic 12. Coleman DJ. Reliability of ocular tumor diag-
principles, clinical applications, and results. Int nosis with ultrasound. Trans Am Acad Ophthalmol
Ophthalmol Clin 1979; 19: 127-210. Otolaryngol 1973; 77: 677-86.
9. Ossoinig KC. Standardized ophthalmic echogra- 13. Kremkau FW. Diagnostic ultrasound: principles,
phy of the eye, orbit and periorbital region: a compre- instruments, and exercises. 3rd ed. Philadelphia: W.
hensive slide set and study guide. 3rd ed. Iowa City: B. Saunders, 1989, p. 147.
Goodfellow Company, 1985, p. 29-36. 14. Zagzebski JA. Essentials of ultrasound physics.
10. Scott IU, Smiddy WE, Feuer WJ, Ehlies FJ. The St. Louis: C. V. Mosby, 1996.
impact of echography on evaluation and mana-
3
EXAMEN DEL GLOBO OCULAR NORMAL
Sistemátización para realizar ecografías b) u horizontal (figs. 4a y b), con la marca siem-
pre arriba o temporal. Este abordaje es más fácil
Al realizar ecografías lo más importante es esta- de interpretar porque en el ecograma aparecen el
blecer una sistemática que, al ser respetada, ayude cristalino y el nervio óptico. Sin embargo, debido
a no pasar por alto ningún detalle. a la atenuación que sufre el US al pasar a través del
Hay tres abordajes básicos según sea la posición cristalino, pueden perderse algunos detalles del polo
de la sonda: longitudinal, transversal y axial. Para posterior. Una variante de este abordaje es el para-
los dos primeros se coloca la sonda sobre el párpado axial, que consiste en oscilar levemente la sonda a
a nivel de la conjuntiva que rodea a la córnea; para partir de la posición axial para evaluar mejor las
lo cual se le solicita al paciente que dirija la mirada lesiones que se relacionan con el NO. Al realizar
hacia la hora reloj que se va a evaluar (el paciente el abordaje para-axial vertical inclinando la sonda
nunca cierra los ojos de modo tal que podamos hacia nasal, se evalúa temporal al NO y es ideal para
monitorear la posición de la mirada en el ojo que la evaluación macular. Siempre que se visualizan
no está siendo evaluado). lesiones es importante realizar múltiples abordajes
En caso de abordaje longitudinal, la marca de la a fin de obtener una idea tridimensional de ellas.
sonda va dirigida hacia el centro de la córnea en Cada ecografista tiene su propia sistemática. A
cada una de las ocho orientaciones a explorar (horas continuación se presenta la utilizada por los autores
12, 1.30, 3, 4.30, 6, 7.30, 9 y 10.30 (fig. 1a). Por (cuadro 1 y figs. 1 a 4).
ejemplo, si se quiere examinar la hora 6, el paciente Se comienza el screening mediante abordaje lon-
mira hacia hora 6 y la sonda se coloca en la hora gitudinal (figs. 1a, b y c) en las ocho posiciones; si se
12 con la marca hacia la hora 6 (fig. 1b). Para el identifican membranas se le solicita al paciente que
abordaje transversal, la marca de la sonda se coloca mire a la derecha y a la izquierda, a fin de efectuar
hacia arriba si es transversal vertical u oblicuo, y la evaluación cinética (movilidad de la membrana
hacia temporal si es transversal horizontal (figs. 2a, para el diagnóstico diferencial). Si no se detectan
b y c), de tal modo que siempre que se pase por el lesiones, debe evaluarse el NO, la región peripapilar
polo posterior la mácula esté por encima del nervio y la mácula (abordaje axial y/o para-axial) (figs. 3a
óptico (NO). y b, fig. 4a y b). Si durante el screening se detectan
Para el abordaje axial, la sonda se coloca sobre lesiones (cuadro 2), se realiza abordaje transversal
el párpado con el paciente en posición primaria de (figs. 2a, b y c) en sus distintas orientaciones, a fin
la mirada, pudiendo ser axial vertical (figs. 3a y de tener una idea tridimensional de la lesión. Para
Examen del globo ocular normal
Figura 1a. Abordaje longitudinal: ubicación de la sonda en todas las Figura 1b. Abordaje longitudinal: ubicación de la sonda sobre el párpado
orientaciones a examinar. La marca de la sonda siempre va dirigida hacia en hora 12 con la marca hacia el centro de la córnea para examinar hora 6.
el centro de la córnea. Se solicita al paciente que mire hacia hora 6.
Figura 1c. Abordaje longitudinal: esquema del área de segmento Figura 2a. Abordaje transversal: ubicación de la sonda en las
posterior examinada en la figura 1b. orientaciones a examinar. La marca de la sonda siempre va dirigida hacia
arriba o hacia temporal.
Figura 2b. Abordaje transversal: ubicación de la sonda sobre el párpado Figura 2c. Abordaje transversal: área de segmento posterior examinada
en hora 12 con la marca hacia temporal para examinar desde hora 4.30 a en la figura 2b.
hora 8.30. Se solicita al paciente que mire hacia hora 6.
Figura 3a. Abordaje axial vertical: ubicación de la sonda sobre el párpado Figura 3b. Abordaje axial vertical: área de segmento posterior examinada
dirigida hacia polo posterior pasando por el nervio óptico. La marca de en la figura 3a.
la sonda hacia arriba. Se solicita al paciente que mire derecho al frente
(posición primaria de la mirada).
Figura 4a. Abordaje axial horizontal: ubicación de la sonda sobre el Figura 4b. Abordaje axial horizontal: área de segmento posterior
párpado dirigida hacia polo posterior pasando por el nervio óptico y la examinada en la figura 4a.
fóvea. La marca de la sonda hacia temporal. Se solicita al paciente que
mire derecho al frente (posición primaria de la mirada).
su diagnóstico se realizan análisis topográfico, cuan- obteniendo así una noción aproximada de su forma,
titativo y cinético. dimensiones y extensión lateral. Para determinar la
extensión ántero-posterior, se realiza abordaje lon-
Análisis topográfico gitudinal (siempre opuesto a la lesión) y se evalúan
las mismas características anteriores. Finalmente,
Se realiza abordaje transversal opuesto a la lesión con este abordaje, se ubica la lesión en relación con
(por ejemplo, si la lesión está en hora 6 se coloca estructuras oculares como lo son el cristalino y/o
la sonda en hora 12, con la marca hacia tempo- el nervio óptico.
ral y el paciente mirando hacia hora 6). Luego se • Vítreo anterior: membrana ciclítica, flotadores
oscila la sonda desde el limbo hacia el fondo de saco, inflamatorios iniciales en endoftalmitis exógena.
barriendo la lesión en dirección póstero-anterior, • Vítreo medio: hialosis asteroide.
Cuadro 1. Sistemática del examen ecográfico sugerido por los autores.

características suele ser suficiente para establecer
Screening el diagnóstico.
• Máxima: osteoma, calcificaciones.
ABORDAJE LONGITUDINAL (marca hacia el centro de la córnea) • Alta: desprendimiento de retina.
Membrana Examen cinético: se pide mover • Media: melanoma.
el ojo hacia la izquierda y derecha • Baja: desprendimiento de vítreo posterior.
sucesivamente
• Nula: vítreo en paciente joven normal.
dudas
Estructura interna (lesiones sólidas): si la histo-
logía es homogénea, la estructura interna es regu-
Nervio óptico y ¿excavación? ¿lesiones peripapilares?
mácula lar; y si la histología es heterogénea, la estructura
interna es irregular.
dudas Atenuación: disminución del brillo del ecograma
dentro o detrás de la lesión. Puede causarse por
ABORDAJE AXIAL ABORDAJE PARAXIAL edema palpebral, cuerpos extraños, membranas
Lesiones sólidas o sospechosas de cuerpo extraño intraocular muy densas o lesiones de calcio, que producen som-
bra acústica e impiden la evaluación de estructuras
ABORDAJE TRANSVERSAL (marca hacia arriba o temporal) que se encuentran por detrás. La atenuación dentro
de la lesión es a veces una característica que ayuda
al diagnóstico (por ejemplo, el melanoma uveal).
Diagnóstico diferencial
forma
Topográfico ubicación Análisis cinético
extensión
reflectividad Evalúa la presencia de tres tipos de movimientos:
Análisis Cuantitativo estructura interna
atenuación Posmovimientos: persisten una vez que cesa el
posmovimientos movimiento de la cabeza o del ojo. Son impor-
Cinético movimientos vasculares espontáneos
movimientos de convección tantes al analizar membranas (hialoides o retina)
y se evalúan solicitándole al paciente que mire a
la derecha y a la izquierda, sucesivamente, anali-
zando el comportamiento de la membrana cuando
cesa el movimiento del ojo. Pueden ser fluidos
(hialoides), moderados (retina) o nulos (coroi-
• Vítreo posterior: DVP. des desprendida).
Movimientos vasculares: son ecos producidos por
Análisis cuantitativo movimientos espontáneos tipo centelleo (destellos)
y se deben al flujo de sangre que circula por los
Se evalúan: vasos. Es importante en caso de tumores y se deter-
Reflectividad: brillo del ecograma en modo B o mina con el paciente y la sonda estáticos.
altura de los picos en modo A. El modo A estanda- Movimientos de convección: también son espon-
rizado es muy preciso, ya que expresa las diferencias táneos pero más lentos; se evalúan de igual manera
de reflectividad en términos objetivos (decibeles), y se deben a corrientes de convección en el interior
pero en la actualidad se usa predominantemente el de las cavidades (vítreo o quiste). Generalmente
modo B. Este se basa en la comparación con estruc- se trata de un contenido de cierta densidad, tal
turas normalmente ecolúcidas (vítreo) o ecodensas como la hemorragia vítrea de larga evolución,
(retina o esclera). Si bien este último es un análisis que contiene cristales de colesterol o material
subjetivo, al combinarlo con el análisis de las otras inflamatorio.
Cuadro 2. Tipos de lesiones ecográficas. Cuadro 3. Indicaciones de ecografía.

Puntiformes Medios opacos Medios transparentes
Generalmente se corresponden con cúmulos de células (pequeñas Segmento anterior Tumores
interfaces). Pueden ser: • Opacidad corneales Desprendimientos de retina
• Escasas: flotadores vítreos. • Leucomas Desprendimientos coroideos
• Abundantes: hialosis asteroide, hemorragia vítrea e • Hipema Focos inflamatorios
inflamación. • Hipopión Sospecha de cuerpo extraño
• Miosis intraocular
Membranas
• Catarata Patología del nervio óptico
Bidimensionalmente se observan como líneas; en el vítreo lo • Membrana pupilar o Patología orbitaria
importante es ver su relación con la pared ocular y la papila. ciclítica Pliegues coroideos
• Alta reflectividad, posmovimientos escasos, inserta en los Segmento posterior
bordes de la papila: desprendimiento de retina. • Hemorragia vítrea
• Baja reflectividad, posmovimientos fluidos sin inserción a la • Inflamación
papila: desprendimiento de vítreo posterior.
• Alta reflectividad, posmovimientos nulos, forma de domo sin
llegar a los bordes de la papila: desprendimiento coroideo.
Sólidas
• Tumorales.
• No tumorales.
Importancia de la impresión en ecografía • Evaluación de cuerpo extraño intraocular: 5%.

• Caracterización de desprendimiento coroideo: 2%.
A diferencia de lo que sucede con la retinofluores- • Otras: 6%.
ceinografía o el campo visual —en los que se puede La ecografía confirmó el diagnóstico y el trata-
analizar el resultado del estudio a través de lo que miento pre-ecografía en el 83% de los casos; permi-
se ve en la impresión—, la ecografía es un método tió hacer o subclasificar el diagnóstico en el 13% de
de diagnóstico dinámico y no permite realizar un ellos, y determinó o cambió el manejo en el 8% de
análisis fidedigno a través de las fotos; estas sólo los casos. Esto confirma la utilidad de este método
sirven para fundamentar e ilustrar el diagnóstico complementario.
que realizó el ecografista al momento del estudio.
Indicaciones
Indicaciones de ecografía
Al igual que otros estudios complementarios en
Según un estudio realizado en el Departamento medicina, la ecografía sirve para:
de Oftalmología del Instituto Bascom Palmer de la • Obtener de datos que no podrían obtenerse de
Universidad de Miami, las indicaciones de ecografía otra manera.
en orden de frecuencia son las siguientes: • Confirmar una sospecha clínica.
• Detección de desgarro o desprendimiento de • Determinar un tratamiento.
retina: 54%. • Evaluar su evolución.
• Evaluación del segmento posterior (ejemplo: • Documento médico legal.
pre-extracción de cataratas): 26%. Las indicaciones clásicas se dividen entre ojos
• Evaluación de endoftalmitis: 7%. con medios transparentes u opacos (cuadro 3).
Limitaciones Ecografía del globo ocular normal

• Lesiones planas Vítreo normal: persona joven, anecoico o libre de
• Órbita posterior ecos (vítreo homogéneo sin interfaces).
• Detalles del segmento anterior Paredes oculares normales: describen la curva-
• Gas (relativa) tura habitual del globo.
Con el paso de los años la sinéresis vítrea se mani-
Se debe tener en cuenta que una ecografía fiesta como:
normal NO significa un ojo u órbita normal. Tipo de lesión ecográfica: ecos puntiformes.
Ubicación: mitad posterior del vítreo.
Contraindicaciones Reflectividad: baja.
Posmovimientos: máximos.
No es recomendable realizar ecografías en donde Suele acompañarse de un desprendimiento de
se podría comprimir el ojo ante la sospecha de un vítreo posterior.
ojo abierto (herida penetrante, estallido ocular)
4
PATOLOGÍA VITREORRETINAL
Dr. Oscar Donato (revisor)
En las enfermedades vitreorretinales la evalua- Con el paso de los años la sinéresis vítrea se mani-
ción ecográfica incluye: fiesta como:
• Vítreo. Tipo de lesión ecográfica: ecos puntiformes.
• Hialoides posterior. Ubicación: mitad posterior del vítreo.
• Espacio retrohialoideo. Reflectividad: baja.
• Retina. Posmovimientos: máximos.
• Espacio subretinal. Suele acompañarse de desprendimiento de
vítreo posterior (DVP) (fig. 1) que, cuando se
Vítreo separa completamente del nervio óptico, a veces
puede verse una opacidad en forma de anillo (ani-
Evaluar la presencia de ecos puntiformes o llo de Weiss)1.
membranas.
Hialosis asteroide
Normal
Tipo de lesión ecográfica: ecos puntiformes (fig. 2).
Persona joven: anecoico (vítreo homogéneo sin Ubicación: en el vítreo medio separado de la
interfaces). retina por área anecoica (no es DVP).
Figura 1. Flotadores vítreos con desprendimiento vítreo posterior. Figura 2. Hialosis asteroide.
Patología vitreorretinal
Reflectividad: muy alta, los ecos persisten al bajar

la ganancia (por la presencia de jabones de calcio).
Posmovimientos: altos (el vítreo está firme y los
jabones se mueven adelante y atrás como una rueda
de carro).
Sínquisis centellante
Tipo de lesión ecográfica: ecos puntiformes.
Ubicación: vítreo medio; si hay espacio anecoico
posterior es por DVP.
Reflectividad: media-baja (cristales de colesterol).
Figura 3a. Hemorragia vítrea y retrohialoidea. Desaparecen al bajar la ganancia.
Hemorragia vítrea
Después de la catarata es la causa más frecuente
por la que se solicita una ecografía modo B2-3.
Tipo de lesión ecográfica: ecos puntiformes (si es
reciente o posvitrectomía).
Ubicación: todo el vítreo (si es fluido); si ya tiene
algún tiempo de evolución por decantación es más
denso inferior y en polo posterior (fig. 3a).
Reflectividad:
• muy baja si el paciente está vitrectomizado.
• media si es reciente en un paciente no
vitrectomizado.
Figura 3b. Hemorragia vítrea con desprendimiento vítreo posterior • alta si coaguló por la formación de interfaces
colapsado hacia anterior. (hemorragia vítrea organizada).
Posmovimientos: muy fluidos (mayores si se
acompaña de DVP) (fig. 3b).
Con el tiempo las células sedimentan y las inter-
faces forman membranas que, por gravedad, tien-
den a ser más abundantes inferiormente. A veces
esas membranas o la hialoides, en contacto con la
sangre, aumentan su reflectividad y disminuyen los
posmovimientos, y hay que diferenciarlas del des-
prendimiento de retina (DR) parcial.
Se diferencia de éste porque la membrana, cuando
no es retina, disminuye su reflectividad hacia arriba
ya que la sangre, por decantación, aumenta más la
reflectividad en inferior, y además estas membra-
Figura 3c. Hemorragia vítrea con desprendimiento vítreo posterior nas, en lugar de terminar en la pared del globo, se
adherido a proliferante. pierden en la cavidad vítrea. Sin embargo, la dife-
renciación no es tan fácil y se han registrado hasta
un 18.9% de falsos positivos de DR en casos de Desprendimiento de vítreo posterior (DPV)

hemorragia vítrea en pacientes diabéticos.
Causas (en orden de frecuencia): orientan los Tipo de lesión ecográfica: membrana fina (por
antecedentes y la edad del paciente. momentos se interrumpe).
• Retinopatía diabética: buscar proliferantes neo- Ubicación: mitad posterior del vítreo.
vasculares (35%) (fig. 3c). Dudar cuando se recibe Reflectividad: baja (si se asocia con hemorragia
una ecografía donde se informa DR inferior en vítrea o inflamación es media-alta, principalmente
hemorragia vítrea por retinopatía diabética, ya inferior y posterior).
que en estos casos el DR más frecuente es DR Posmovimientos: máximos (en presencia de
traccional a nivel de las proliferantes, y lo que se hemorragia vítrea o inflamación, disminuyen)
ve inferiormente suele ser la hialoides engrosada Hay que determinar si el DVP es total (comple-
con menos posmovimientos por el contacto con tamente despegado de la pared posterior) o parcial
la sangre. (fig. 1). Habitualmente, en ausencia de patología,
• Degeneración macular relacionada con la edad es total pero patológicamente se adhiere a proli-
(DMRE): buscar irregularidad macular. ferante neovascular en la papila o en las arcadas
• Oclusión venosa de rama antigua: suele obser- vasculares (fig. 3c) (ejemplo: retinopatía diabética
varse desprendimiento de vítreo posterior adhe- u oclusión venosa de rama), a un desgarro (ejemplo:
rido a proliferantes que potencialmente puede hemorragia vítrea espontánea en personas jóvenes
generar DR traccional. La oclusión de vena cen- sin causa aparente), a placa inflamatoria (ejemplo:
tral de la retina no suele dar proliferantes a dife- toxoplasmosis) o al sitio de una herida penetrante.
rencia de la oclusión de rama. Cuando quedan dudas acerca de si se trata de hialoi-
• Desgarro de retina (en el 50% de los casos no se des o de retina, hay que evaluar su reflectividad en
lo visualiza en la ecografía). polo posterior y en la periferia, ya que la hialoides
• Traumatismo. puede tener alta reflectividad en polo posterior pero
Toda vez que se diagnostique hemorragia vítrea disminuye hacia la periferia; en cambio, la retina
se debe informar la presencia de: siempre tiene alta reflectividad (cuadro 1).
• Lesión sólida
• DR Hemorragia retrohialoidea
• DVP total o parcial. Si es parcial se deben indicar
sus adherencias, ya que esto influye en el pronós- Puede asociarse o no a hemorragia vítrea y gene-
tico de la hemorragia vítrea. Si el DVP es total, ralmente resulta del sangrado de una proliferante
el pronóstico posvitrectomía es bueno; si no hay neovascular ubicada no en la papila sino en las arca-
DVP ni membranas es excelente pero, si el DVP das vasculares (fig. 4a).
es parcial con múltiples adherencias retinales, el Tipo de lesión ecográfica: ecos puntiformes.
pronóstico es malo ya que se pueden producir Ubicación: entre hialoides posterior y retina. La
nuevas hemorragias o roturas retinales. hialoides tiene mayor reflectividad por depósito de
Diagnóstico diferencial (principalmente en elementos sanguíneos en su cara posterior.
pacientes con opacidad de medios): Reflectividad: media a baja (en el espacio retro-
• Hialosis asteroide. hialoideo la sangre no coagula, por lo que la
• Sínquisis centellante. reflectividad no se modifica con el tiempo, pero sí
• Vitreítis (ver cap. Inflamaciones oculares). aumenta la reflectividad de la hialoides con la que
se contacta).
Cuadro 1
TIPO DE LESIÓN ECOGRÁFICA Desprendimiento de vítreo Desprendimiento de retina regmatógeno Desprendimiento coroideo
Membrana lisa* posterior (DPV). (DRR). seroso (DCS).
REFLECTIVIDAD Baja (aumenta inferior si se asocia Alta (disminuye por atrofia en DR de larga Alta.
a hemorragia o inflamación). evolución o luego de endoftalmitis).
INSERCIÓN ANTERIOR Ora serrata (base del vítreo). Ora serrata. Pars plana.
INSERCIÓN POSTERIOR Sin adhesiones (DVP total), Adherido a los bordes del nervio óptico (si el No suele llegar hasta el nervio
adhesión puntual al centro del desprendimiento retinal regmatógeno es total). óptico.
nervio óptico (DVP parcial).
FORMA Embudo abierto. Embudo abierto (desprendimiento retinal Convexo (típico).
regmatógeno total). Convexo (desprendimiento Plano (desprendimiento
regmatógeno focal bulloso). Plano. coroideo periférico pequeño).
CONTENIDO Anecoico. Anecoico. Anecoico.
POSMOVIMIENTOS +++ ++ -
Flamea. Disminuyen con proliferación vitreorretinal.
SIGNOS SUGERENTES Membrana delante de otra Quistes, embudo cerrado por proliferación Vena vorticosa en su interior.
membrana de alta reflectividad. vitreorretinal (desprendimiento de retina Doble pico al modo A.
antiguo).
*La membrana es lisa excepto cuando el desprendimiento retinal se asocia a importante proliferación vitreorretinal.
Posmovimientos: fluidos.
Diagnóstico diferencial:
• Lesión sólida: la sangre al sedimentar puede
manifestarse como hipema posterior4 que, al
tener un nivel horizontal, impresiona como una
lesión sólida (diagnóstico diferencial con tumor).
Para el diagnóstico diferencial de este tipo de
lesiones se le solicita al paciente que mueva el
ojo hacia atrás y hacia delante, sin mover la sonda,
observándose un deslizamiento en bloque de la
sangre decantada.
• Desprendimiento retinal plano: porque la sangre
Figura 4a. Hemorragia retrohialoidea con desprendimiento de retina se reabsorbe y la hialoides tiene reflectividad alta
traccional. (fig. 4b). Al seguir la membrana hacia arriba se
verifica que disminuye la reflectividad, lo cual
confirma que es hialoides.
• Hemorragia subretinal (considerar antecedentes).
Causas: retinopatía diabética, oclusión de rama
venosa y síndrome de Terson.
Retina
Desgarros
En presencia de opacidad de medios, principal-
mente hemorragia vítrea sin causa aparente o con
antecedente de traumatismo.
Tipo de lesión ecográfica: membrana pequeña.
Figura 4b. Hemorragia retrohialoidea con hipema posterior.
Ubicación: si bien puede ser variable, se examina

con más detalle temporal inferior por ser el lugar
más frecuente y riesgoso. Se observa como una
pequeña membrana que va desde la retina hacia
el vítreo, donde flota (opérculo traccionado por la
hialoides) (fig. 5a y b).
Reflectividad: alta.
Posmovimientos: moderados.
Determinar si el vítreo está adherido al desgarro
porque la tracción modifica el pronóstico.
Si hay desprendimiento retinal peridesgarro con-
firma el diagnóstico de desgarro (fig. 5c). Se ha demos-
trado que los desgarros suelen estar dentro de las dos Figura 5a. Desgarro retinal.
horas reloj del área más bullosa del desprendimiento5.
Tanto los desgarros tratados (con láser o criote-
rapia) como los no tratados son ecográficamente
iguales por lo que el seguimiento ecográfico pos-
tratamiento consiste en confirmar la no progresión
a desprendimiento de retina.
A veces, cuando no se ve el fondo de ojos por
hemorragia vítrea y el diagnóstico ecográfico evi-
dencia desgarro con tracción, se puede realizar crio-
coagulación con guía ecográfica6.
Diagnóstico diferencial:
• Proliferante neovascular en arcadas hacia el
vítreo: considerar antecedente de retinopatía
diabética u oclusión de rama venosa.
• Desprendimiento de retina traccional: considerar Figura 5b. Desgarro retinal.
antecedente de retinopatía diabética u oclusión
de rama venosa.
• Acumulación focal de fibrina o de sangre en el
sitio de adherencia vitreorretinal: es importante
el seguimiento porque disminuye con el tiempo.
Desprendimiento de retina
La ecografía es importante no sólo para su
diagnóstico en presencia de medios opacos, sino
también para determinar sus características y así
planificar la cirugía. A veces es posible inferir el pro-
nóstico según sean las características ecográficas.
Tipo de lesión ecográfica: membrana continua.
Reflectividad: alta, si el desprendimiento es de Figura 5c. Desgarro con borde evertido que indica comienzo de
larga evolución o es posterior a una endoftalmitis, proliferación vitreorretinal.
la retina está atrófica y la reflectividad disminuye
DVP DR
Figura 6. Desprendimiento retinal regmatógeno plano con DPV. Figura 7. Desprendimiento de retina traccional.
Figura 8a. Desprendimiento retinal seroso asociado a melanoma. Figura 8b. Desprendimiento retinal seroso con shifting asociado a uveítis.
(diagnóstico diferencial desprendimiento vítreo En un paciente panfotocoagulado, un desprendi-

posterior). miento que comienza periférico puede bloquearse y
Ubicación: desde los bordes de la papila hasta no progresar a polo posterior8 (diagnóstico diferen-
la ora serrata (desprendimiento retinal total). Para cial con desprendimiento coroideo [DC] anular por
observar la inserción típica de este tipo de despren- antecedentes). El desprendimiento regmatógeno
dimiento conviene el abordaje longitudinal. puede tener inserciones atípicas cuando es por
Desprendimiento de retina regmatógeno parcial: diálisis o desgarro gigante, generalmente aparece
suele comenzar cercano a un agujero o desgarro la retina con múltiples pliegues (fig. 9).
periférico y extenderse lateralmente y hacia el polo Posmovimientos: limitados (menores que los del
posterior (fig. 6). desprendimiento de vítreo posterior y mayores que
Desprendimiento de retina traccional: peripapilar el desprendimiento coroideo). Aumentan si el des-
o en las arcadas vasculares (fig. 7). prendimiento retinal es bulloso reciente por ausen-
Desprendimiento de retina seroso: cerca de un cia de proliferación vitreorretinal (fig. 6) y cuando
tumor7 (fig. 8a) o de causa inflamatoria (fig. 8b). el o los desgarros son grandes (fig. 9), o cuando la
Figura 9. Desprendimiento retinal regmatógeno con retina plegada por Figura 10. Desprendimiento retinal regmatógeno plano con
desgarro gigante. desprendimiento vítreo posterior.
Figura 11. Desprendimiento retinal total en embudo (proliferación Figura 12a. Desprendimiento de retina total con proliferación
retinal) con cristalino luxado. vitreorretinal (embudo cerrado).
retina está atrófica. Disminuyen los posmovimien-

tos por proliferación vitreorretinal.
El desprendimiento de retina seroso que acom-
paña a las inflamaciones está constituido por un
líquido de alto contenido proteico que genera un
movimiento llamado shifting, el cual se eviden-
cia haciendo la ecografía (fig. 8b), primero con
el paciente acostado y luego haciéndolo sentar. El
líquido se desplaza al movilizar la cabeza y la ima-
gen cambia.
Forma: el desprendimiento retinal regmatógeno
puede ser plano y liso (descartar diálisis) cuando es
reciente (fig. 10) pero clásicamente, cuando es total, Figura 12b. Desprendimiento de retina total con proliferación
es bulloso y convexo. La proliferación vitreorretinal vitreorretinal (embudo cerrado).
Figura 13. Quistes retinales en un desprendimiento retinal de larga Figura 14. Retina calcificada (desprendimiento en embudo cerrado).
evolución.
Causas:
Desprendimiento de retina regmatógeno: des-
garros o agujeros.
Desprendimiento de retina traccional: retinopa-
tía diabética, oclusión venosa, complicación pos-
traumática, endoftalmitis, toxocara, retinopatía del
prematuro.
Desprendimiento de retina seroso: efusión uveal,
tumores, inflamación.
Figura 15. Desprendimiento de retina traccional. Diagnóstico diferencial (cuadro 1): desprendi-
miento de vítreo posterior adherido a la papila con
menos movilidad (por retinopatía diabética, hemo-
rragia vítrea, uveítis)9 (fig. 16a, b y c).
se manifiesta por pliegues en la retina desprendida
que aumentan con el tiempo hasta adquirir la forma En el informe ecográfico debe constar:
de un embudo que al principio está abierto (cóncavo • Forma del desprendimiento retinal.
o triangular) (fig. 11) y luego se cierra (en T) (fig. • Extensión: meridianos afectados, inserción en
12). Cuando son triangulares o en T, implican una papila y periferia, compromiso macular.
proliferación vitreorretinal importante. Cuando el • Movilidad (posmovimientos): adherencias vitreo-
desprendimiento retinal es antiguo aparecen quistes rretinales (proliferación vitreorretinal).
en el espesor de la retina (fig. 13). Esta puede cal- • Signos de antigüedad: retina plegada por prolife-
cificarse (fig. 14) y acumular detritos de colesterol ración vitreorretinal, quistes, calcificación retinal.
y líquido subretinal. • Sitio de máxima elevación retinal.
El desprendimiento de retina traccional es cón- • Características del espacio subretinal.
cavo a partir de una membrana o banda vítrea que • Signos asociados: hemorragia vítrea, lesión
se adhirió a la retina y la traccionó (fig. 15). sólida, etc.
Figura 16a. Hemorragia vítrea, desprendimiento vítreo posterior adherido Figura 16b. Desprendimiento vítreo posterior adherido a proliferante
a proliferante papilar. extrapapilar.
Hemorragia subretinal
Tipo de lesión ecográfica: ecos puntiformes
múltiples.
Ubicación: entre la retina y el epitelio pigmentario
retinal (fig. 17a, b y c).
Reflectividad: media-baja; a veces hay que elevar
la ganancia para verla.
Posmovimientos: altos, al igual que la hemorra-
gia retrohialoidea no coagula pero decanta y puede Figura 16c. Desprendimiento vítreo posterior adherido a densa
producir un hipema posterior. proliferante.
Es indicación de vitrectomía.
• Desprendimiento de vítreo posterior: si cuando la
Retinopatía diabética hialoides comienza a desprenderse se desarrolla
proliferación neovascular, la hialoides permanece
La ecografía no reemplaza a la biomicroscopía ni adherida (fig. 18). Generalmente las proliferan-
a la oftalmoscopía binocular indirecta en el segui- tes se producen en la papila (fig. 16a) y sobre las
miento de la enfermedad. Está indicada, en presen- arcadas vasculares (fig. 16b) que, con el tiempo,
cia de opacidad de medios10, para el diagnóstico de ejercen tracción y finalmente, desprendimiento
complicaciones, el seguimiento y la determinación de retina traccional (fig. 15).
del momento en el que debe realizarse la vitrecto- • En pacientes con retinopatía proliferativa y hemo-
mía y, en ese caso, orienta la correcta ubicación de rragia vítrea, la corteza vítrea posterior se lamina
los instrumentos. Es posible inferir —según el tipo (vitreosquisis posterior), produciendo cavidades
de lesiones visibles a la ecografía— el pronóstico pseudoquísticas cuya pared posterior permanece
visual. También es de utilidad una ecografía luego junto a la hialoides posterior adherida a la pared
de la vitrectomía para el seguimiento. ocular, y la pared anterior del pseudoquiste puede
Figura 17a. Hemorragia subretinal. Figura 17b. Hemorragia vítrea, desprendimiento de vítreo posterior con
desprendimiento de retina y hemorragia subretinal.
Figura 17c. Hemorragia subretinal. Figura 18. Hialoides adherida a pequeña proliferante papilar.
confundirse con desprendimiento de vítreo pos- A este tipo de desprendimiento traccional hay
terior (fig. 19a y b)11. que diferenciarlo de hialoides posterior engro-
• Hemorragia vítrea: generalmente por neovascu- sada que persiste adherida a las arcadas temporal
larización papilar (fig. 3a y c). superior e inferior, pasando a manera de puente
• Hemorragia retrohialoidea: más frecuente por sobre la mácula, que semeja un desprendimiento
sangrado de proliferantes en las arcadas vascu- de retinal traccional en tabla de mesa con com-
lares. Puede producir hipema posterior (fig. 20). promiso macular. En ojos fáquicos vitrectomiza-
• Engrosamiento retinal difuso y focal: principal- dos puede producirse una proliferante neovas-
mente macular (compatible con edema)12. cular sobre la hialoides anterior remanente con
• Desprendimiento de retina traccional: papilar, tracción y desprendimiento traccional periférico
peripapilar (fig. 21a y b) y a nivel de las arcadas; anular13. Para determinar la correcta extensión de
cuando el punto de tracción es único tienen forma los desprendimientos retinales es imprescindible
de carpa (fig. 8) o Y invertida (fig. 21c) y, cuando realizar abordajes múltiples a fin de reconstruir
es múltiple (fig. 21d), tiene forma de tabla de tridimensionalmente la morfología del despren-
mesa (fig. 21e) o X (fig. 21f) y es más extenso. dimiento de retina.
Figura 19a. Vitreosquisis con cavidades quísticas. Figura 19b. Vitreosquisis.
Retinosquisis
Tipo de lesión ecográfica: membrana continua. Hipema
Forma: domo lisa (figs. 22a y b).
Ubicación: generalmente temporal inferior y
bilateral.
Reflectividad: alta, levemente menor que la retina
(DR) y mayor que la hialoides (DVP).
Posmovimientos: ausentes.
Diagnóstico diferencial: DCS (la membrana es
más gruesa y en modo A tiene doble pico) (fig. 23), Figura 20. Hemorragia retrohialoidea con hipema posterior.
desprendimiento de retina (suele ser más extenso,
membrana más gruesa con posmovimientos (fig.
10); si aún quedan dudas, realizar identación mien-
tras se visualiza la ecografía; si es un desprendi-
Maculopatía
miento retinal, se aplana casi completamente por-
que el líquido subretinal pasa por el agujero o En presencia de opacidad de medios:
desgarro; en cambio en la retinosquisis se aplana Tipo de lesión ecográfica: lesión sólida general-
levemente). mente poco sobreelevada (fig. 24a).
Ubicación: zona temporal a la papila (área foveal
Epitelio pigmentario de la retina o perifoveal).
Reflectividad: si tiene el suficiente espesor como
El epitelio pigmentario de retina no se ve en la para permitir su evaluación, suele ser media-alta,
ecografía salvo en condiciones patológicas tales aumenta en presencia de calcificación (fig. 24b).
como el desprendimiento seroso (reflectividad Estructura interna: homogénea (edema) o hete-
baja) o hemorrágico (reflectividad media o alta) rogénea (hemorragia y exudados por degeneración
que acompaña a la degeneración macular relacio- macular relacionada con la edad), sin movimientos
nada con la edad (ver maculopatía). vasculares espontáneos ni de convección.
Figura 21a. Hemorragia vítrea, desprendimiento de retina traccional, Figura 21b. Hemorragia vítrea, desprendimiento de retina traccional,
desprendimiento de vítreo posterior y bandas vítreas. desprendimiento de vítreo posterior y membranas.
Figura 21c. Desprendimiento de retina traccional en Y invertido. Figura 21d. Múltiples desprendimientos traccionales de retina unidos por
la hialoides.
Figura 21e. Desprendimiento de retina traccional en table top. Figura 21f. Desprendimiento de retina traccional en X.
Figura 22a. Retinosquisis. Figura 22b. Retinosquisis.
Forma: domo; a veces es sólo una alteración del

perfil o un aumento de la reflectividad a nivel macu-
lar (fig. 24c y d).
Causas:
• Edema macular (diabetes, uveitis).
• Degeneración macular relacionada con la edad14.
Dado que la estructura interna es irregular,
cuando es poco elevada y se acompaña de des-
prendimiento del EPR hay que hacer diagnóstico
diferencial con metástasis (figs. 24e y f).
• Agujero macular: la ecografía complementa al
OCT en la evaluación de la interfaz vitreorretinal,
determinando la presencia de tracción. Ambos Figura 23. Desprendimiento coroideo seroso periférico.
estudios determinan el estadio evolutivo del
agujero macular para una eventual vitrectomía
y, además, para evaluar el estado de la hialoides
en el ojo contralateral, de importante valor pro-
nóstico1, 15-19.
• Hemorragia macular: se sospecha por los ante-
cedentes: HTA, shaken baby, macroaneurisma,
síndrome de Terson (fig. 25). gico que implica. En casos de ojos con importante
• Maculopatía postraumática: conmoción retinal, estafiloma posterior, aún en presencia de medios
roturas coroideas, desprendimiento de retina claros, se usa la ecografía para diagnóstico de
traccional con compromiso macular, hemorragia desprendimiento de retina macular, clínicamente
premacular (retrohialoidea o detrás de la limi- inaparente (fig. 27).
tante interna) o macular (subretinal) (fig. 26). • Maculopatía por hipotensión: es una alteración
• Compromiso macular del desprendimiento de del perfil macular en presencia de engrosamiento
retina: es importante determinar su presencia y de la pared ocular (retina-coroides-esclera), en
tiempo de evolución, por el pronóstico posquirúr- ojos hipotensos por traumatismo o cirugía.
Figura 24a. Maculopatía. Forma de domo con superficie irregular. Figura 24b. Maculopatía calcificada.
Figura 24c. Maculopatía. Irregularidad del perfil retinal posterior. Figura 24d. Maculopatía. Irregularidad del perfil retinal posterior.
Estructura interna heterogénea. Estructura interna heterogénea.
Figura 24e. Maculopatía por degeneración macular relacionada con la Figura 24f. Maculopatía por degeneración macular relacionada con la
edad. Desprendimiento del epitelio pigmentario. edad. Desprendimiento seroso del epitelio pigmentario, diagnóstico
diferencial con metástasis.
Figura 25. Hemorragia macular (subretinal). Figura 26. Hemorragia macular (subretinal) postraumática.
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5
ECOGRAFÍA Y TRAUMATISMOS OCULARES
El examen oftalmológico del ojo traumatizado Traumatismo contuso

es difícil porque muchas veces el paciente no
puede abrir los ojos debido al edema palpebral o al En este tipo de trauma se conserva la hermeti-
dolor1. En estos casos la ecografía cumple un papel cidad del globo pero el daño puede ser mayor que
insustituible2. lo que se evidencia clínicamente en la evaluación
El estudio se realiza a través de los párpados inicial. El tipo de lesiones se correlaciona con el
cerrados. Si el edema es significativo, produce ate- mecanismo del trauma y con el tamaño y la veloci-
nuación y por lo tanto debe incrementarse la ganan- dad del elemento contuso. Los traumatismos con-
cia. Toda solución de continuidad debe repararse tusos más frecuentes se producen con pelotas y la
o su sospecha explorada previo a la realización de causante de los peores es la pelota-paleta por su
la ecografía debido al riesgo de extrusión del con- tamaño, pero principalmente por su aceleración.
tenido intraocular y a que la herida sin suturar es Otra causa frecuente de este tipo de traumatismos
una vía de acceso de gérmenes. Sólo en casos excep- son los golpes de puño o de pie. Una de las lesiones
cionales, en los que la ecografía pueda cambiar la contusas que ha ido en crecimiento en el último
conducta quirúrgica, se la realiza previa al cierre tiempo es el que producen los air bags —incluso en
de la herida3. Tanto en tales circunstancias como accidentes a baja velocidad— ocasionando lesiones
luego de la cirugía, el procedimiento diagnóstico con secuelas graves y permanentes.
debe realizarse evitando la compresión excesiva y se Los traumatismos contusos producen lesión ocular
debe usar una mayor cantidad de gel que la habitual. por golpe y contragolpe. Dado que el globo tiene un
En esta situación clínica la certeza de los hallaz- volumen fijo de líquido, este se desplaza y genera una
gos ecográficos se reduce y por ello los hallazgos deformación momentánea de los tejidos. La córnea
deben tomarse con cautela. La ecografía se repite y la parte anterior de la esclera sufren un desplaza-
periódicamente ya que con los días el cuadro se va miento brusco posterior, disminuye el largo axial y
aclarando hasta obtener una descripción más pre- hay una expansión compensadora del ecuador del
cisa de las lesiones. globo (fig. 1). Así, los siete anillos tisulares ubicados
Los tres tipos de traumatismos oculares son: delante del ecuador sufren una súbita expansión y
contuso, penetrante y cuerpo extraño intraocular pueden desgarrarse generando las típicas lesiones:
(CEIO)4. Dado que la cirugía constituye un trauma 1. Desgarro radial del esfínter pupilar.
se desarrollarán en este capítulo los hallazgos eco- 2. Iridodiálisis.
gráficos correspondientes. 3. Ciclodiálisis.
Ecografía y traumatismos oculares
4. Separación de la porción longitudinal de la cir-

cular del músculo ciliar.
5. Desgarros de la red trabecular.
6. Desgarros zonulares que causan subluxación o
luxación del cristalino.
7. Diálisis retinal y/o desprendimiento de retina.
La distensión ecuatorial se transmite como una
onda de distensión anteroposterior que, según su
intensidad, puede ir desgarrando también tejidos
del segmento posterior. La retina y los vasos coroi-
deos son especialmente vulnerables, pero todas las
fuerzas, ya sean las concéntricas como las lineales
Figura 1. Secuencia de deformaciones del globo ocular luego de un horizontales, convergen en el polo posterior justi-
traumatismo contuso. ficando el hecho de que la maculopatía traumática
sea un hallazgo frecuente3.
Hallazgos ecográficos
Segmento anterior
Si el edema palpebral, la opacificación corneal y/o
el hipema impiden observar detalles a la biomicros-
copía y el ojo no es muy enoftálmico, se coloca la
sonda en temporal o temporal inferior con abordaje
transversal donde se la puede oscilar para intentar
evaluar segmento anterior5.
A veces es posible observar:
• Hipema (fig. 2).
Figura 2. Cristalino aumentado de tamaño y reflectividad (cataratoso) • Catarata: aumento de tamaño y/o de reflectividad
que provoca hipotalamia, sangre en cámara anterior. del cristalino (fig. 2). Puede tratarse de catarata
previa al traumatismo. La catarata característica
de la lesión contusa (en roseta) tiene escasa mani-
festación ecográfica.
• Subluxación o luxación de cristalino o LIO (figs.
3 y 4).
• Rotura capsular anterior o posterior: es impor-
tante su detección para planificar el abordaje qui-
rúrgico de la catarata (figs. 5a y b).
Segmento posterior
• Hemorragia vítrea: múltiples ecos puntiformes
dispersos u organizados. Suele acompañarse de
Figura 3. Cristalino subluxado adherido a la zónula. desprendimiento de vítreo posterior extenso y
mayor condensación inferior (fig. 6).
• Hemorragia retrohialoidea (fig. 7).
Figura 4. Cristalino luxado a segmento posterior con hemorragia vítrea. Figura 5a. Rotura cápsula posterior con material cristalino cataratoso que
sale hacia el vítreo.
Figura 5b. Rotura cápsula posterior del cristalino (sin elemento Figura 6. Hemovítreo con desprendimiento de vítreo posterior adherido y
penetrante). desprendimiento retinal.
• Hemorragia subretinal: es muy importante El desprendimiento retinal por diálisis suele

informar al cirujano ya que requiere cirugía ser plano, principalmente en jóvenes con vítreo
antes de los 7 días de producida porque la san- forme, aunque también puede ser una membrana
gre en contacto con los fotorreceptores los altera de alta reflectividad no adherida a la ora serrata
irreversiblemente. con múltiples pliegues (fig. 8).
• Desprendimiento de vítreo posterior (DVP): • Desgarro retinal periférico: generalmente tem-
puede también desprenderse la base del vítreo poral inferior o nasal superior (fig. 9).
(avulsión) ocasionando un desprendimiento de • Desprendimiento de retina por trauma contuso6:
retina entre un 10% y un 15% de los casos (figs. membrana de alta reflectividad con posmovi-
6 y 7). mientos moderados dependiendo de la antigüe-
• Diálisis retinal: para su diagnóstico el mejor abor- dad, adherida a la ora serrata y al nervio óptico
daje es el longitudinal con especial atención en cuando es total. Puede producirse inmediatamente
los cuadrantes inferotemporal o superonasal5. después del traumatismo o luego de un período de
Figura 7. Desprendimiento de vítreo posterior parcial con hemorragia Figura 8. Diálisis retinal.
retrohialoidea.
• Desprendimiento coroideo hemorrágico (DCH):

es el signo ecográfico que más hace sospechar
rotura de la pared ocular (estallido de globo).
El DCH es una membrana de alta reflectivi-
dad con forma de domo (fig. 10a), con esca-
sos posmovimientos con doble pico al modo A,
sin llegar hasta los bordes del nervio óptico. El
contenido es de reflectividad media-alta según
Figura 9. Hemovítreo con desgarro y desprendimiento retinal. el tiempo de evolución. Con menos frecuencia
son lo suficientemente grandes para adosarse
(DCH en beso), fundamentalmente en afáqui-
cos en los cuales el trauma causa reapertura de
la incisión o en pseudofáquicos en los cuales
latencia variable, incluso hasta dos años después, se puede expulsar la LIO por dehiscencia de la
y suele producirse cuando el vítreo se desprende, herida (fig. 10b). La presencia de DCH puede
por lo que es de tipo regmatógeno, a diferencia del alterar el momento de la cirugía y/o la técnica
desprendimiento retinal por trauma penetrante, quirúrgica7-10.
que suele ser traccional (figs. 6 y 9). • Rotura de pared ocular (estallido de globo ocular)6,
• Hemorragia subretinal: múltiples ecos de baja 11
: se sospecha cuando hay importante quemosis
a media reflectividad con posmovimientos flui- hemorrágica y hemorragia vítrea. En la ecografía
dos entre la retina desprendida y la pared ocu- se puede observar una zona de esclera irregular, de
lar. Como la sangre subretinal en ausencia de reflectividad disminuida focalmente, indicando el
vítreo no coagula, permanece fluida, se puede sitio de la solución de continuidad (fig. 11). Puede
depositar y dar hipema posterior (ver capítulo no ser evidenciada y sospecharse por signos eco-
de Enfermedades vitreorretinales). gráficos indirectos: engrosamiento retinocoroi-
• Engrosamiento coroideo. deo adyacente, hemorragia vítrea, DCH (fig. 12),
Figura 10a. Desprendimiento coroideo hemorrágico en forma de domo. Figura 10b. Hemorragia coroidea masiva.
Figura 11. Rotura escleral posterior por traumatismo contuso. Figura 12. Desprendimiento coroideo hemorrágico con desprendimiento
retinal y pliegue escleral.
incarceración vítrea y/o hemorragia en el espacio • Engrosamiento focal o difuso de la retina: suele
epiescleral adyacente (retrobulbar focal)12. El vítreo deberse a conmoción retinal, más frecuente en
incarcerado se ve como bandas de tracción desde la el polo posterior.
cavidad vítrea hacia la rotura. En estos casos suele
haber también incarceración retinal. Trauma penetrante
• Avulsión del nervio óptico13: solución de conti-
nuidad en la esclera adyacente al nervio óptico Suele causar una importante distorsión de la ana-
asociada con hemorragia vítrea (fig. 13). tomía normal.
• Cristalino o LIO luxado a segmento posterior
(fig. 14a y b). Segmento anterior
• Irregularidad macular: puede corresponder a
edema, rotura coroidea o conmoción retinal. • Hipema.
Figura 13. Avulsión del nervio óptico. Figura 14a. Lente intraocular luxado a segmento posterior (lente acrílica).
Figura 14b. Lente intraocular luxado a segmento posterior (lente de Figura 15. Desprendimiento ciliocoroideo 360º. Imagen en guirnalda.
silicón). Sólo se sospecha su presencia por antecedentes y sombra acústica
posterior.
• Iridodiálisis. • Crecimiento epitelial: en heridas penetrantes

• Aplanamiento de la cámara anterior. de larga evolución se observa en ocasiones una
• Cristalino: catarata, (sub)luxación, rotura de cáp- membrana que reviste las estructuras del seg-
sula y reabsorción del cristalino, cuerpo extraño mento anterior y a veces prolifera como un quiste
en el interior del cristalino (fig. 27) o en el ángulo o masa sólida (cuadro muy poco frecuente).
de la cámara anterior.
• Dislocación de la LIO (fig. 14a y b). Segmento posterior
• Membrana ciclítica: detrás del cristalino, de la
LIO o del iris si es afáquico. • Hemorragia vítrea: es signo de compromiso pene-
• Desprendimiento del cuerpo ciliar o ciliocoroi- trante del segmento posterior (fig. 16).
deo: puede ser secundario a hipotonía o por trac- • Tracto hemorrágico en el vítreo: producido por
ción de la membrana ciclítica (fig. 15). algún objeto punzante (aguja, uña, lápiz, etc.) o
Figura 16. Hemorragia vítrea con desprendimiento de vítreo posterior. Figura 17a. Tracto hemorrágico en vítreo sin cuerpo extraño intraocular.
por cuerpo extraño tipo proyectil. Es una ima-

gen bandiforme a lo largo del trayecto del cuerpo
extraño. Puede terminar en el vítreo o impactar
en la pared ocular orientando acerca de la ubi-
cación del cuerpo extraño o de su salida poste-
rior (doble perforación) (fig. 17a-c). En el sitio
del impacto suele haber engrosamiento o des-
prendimiento de retina y/o coroides. Para poder
identificar enteramente la banda es indispensable
alinear la sonda con la banda para lo cual es nece-
sario conocer el sitio de entrada, poner la sonda
sobre él y en la dirección desde donde provenía Figura 17b. Tracto hemorrágico en vítreo sin cuerpo extraño intraocular.
el cuerpo extraño. Para refinar el alineamiento
se debe rotar la sonda sobre sí misma.
• Incarceración vítrea en el sitio de la herida pene-
trante: si la herida es perforante la incarceración
puede estar en el sitio de entrada y en el sitio de
salida. Una vez que el sitio de incarceración ha
sido determinado, hay que evaluar el área opuesta
del globo para descartar desprendimiento de
retina traccional.
• Desprendimiento de retina por herida perforante:
las heridas penetrantes anteriores con significativa
pérdida vítrea producen contra tracción en el sec-
tor opuesto de la retina, pudiendo ocasionar un
desprendimiento de retina traccional. Este puede
producirse inmediatamente después del trauma Figura 17c. Tracto hemorrágico en vítreo sin cuerpo extraño intraocular.
o algún tiempo después15. El seguimiento ecográ-
fico frecuente es útil para detectar el comienzo del que tienen el mayor impulso, ya que los que atraviesan
desprendimiento traccional (fig. 18). la córnea suelen frenarse en la cámara anterior, en el
• Desprendimiento coroideo hemorrágico (DCH): cristalino o en el iris.
generalmente presente por lesión de los vasos coroi- Es importante tener en cuenta que, dada la frecuen-
deos con el elemento penetrante o al deformarse el cia de 10 Mhz que determina una longitud de onda de
globo con el trauma (ver DCH en trauma contuso). aproximadamente 0.16 mm, sólo dan respuesta acús-
• Pliegues esclerales16: colapso de la pared escleral tica aquellas interfaces mayores a 0.16 mm. Los cuer-
por descompresión brusca del globo ocular. La pos extraños que alcanzan el segmento posterior sue-
esclera se pliega dando una imagen en forma de len tener más de 0.25 mm de longitud. Cuando queda
domo cuyo vértice de alta reflectividad y la sombra suspendido en el vítreo, su alta reflectividad —dada
acústica en los tejidos orbitarios posteriores obli- por gran diferencia de impedancia acústica entre el
gan al diagnóstico diferencial con cuerpo extraño vítreo y el CEIO— permite una mejor visualización;
intraocular. Otros diagnósticos diferenciales más pero cuando se alojan en la pared ocular se requiere un
fáciles de descartar son los explantes esclerales y el mayor tamaño para su detección (habitualmente >0.75
DCH focal. Estos pliegues son también frecuentes mm), ya que las capas altamente reflectivas adyacentes
luego de una cirugía de glaucoma con hipotonía dificultan su visualización.
marcada o prolongada. Las situaciones y los mecanismos que con más fre-
cuencia se asocian al cuerpo extraño y que por ello
Cuadro 1 deben investigarse a través de un exhaustivo interro-
Signos de perforación escleral gatorio son:
DIRECTOS • Paciente o alguien cercano a él, martillando metal
• Solución de continuidad en la pared ocular (fig. 19). sobre metal (martillo sobre cincel o utilización de
INDIRECTOS instrumentos mecánicos como la piedra esmeril).
• Incarceración vítrea y/o retinal (fig. 20). • Accidentes de tránsito.
• Desprendimiento de retina perilesional. • Balines de goma en trifulcas.
• Hematoma coroideo. • Elementos orgánicos introducidos por trauma pene-
• Sangre o vítreo extraocular. trante (ejemplo: ramas).
Signos de hipotonía ocular (postraumatismo • Penetración de cuerpo extraño mientras se miran
contuso o perforante) fuegos artificiales o durante tiroteos.
• Protrusión del nervio óptico (fig. 21). Siempre que haya una herida penetrante debe des-
• Engrosamiento coroideo. cartarse el cuerpo extraño intraocular. El primer estudio
• Pliegues esclerales (fig. 22a y b). por imágenes que debe realizarse es una radiografía de
• Desprendimiento ciliar y/o coroideo. cráneo para determinar el número y la ubicación apro-
ximada del o de los cuerpos extraños. Luego la ecografía
Cuerpo extraño intraocular (CEIO) complementa la información dando su ubicación más
El cuerpo extraño intraocular debe tener impulso precisa y estimando el daño intraocular asociado. Tiene
y energía suficientes para perforar el ojo y alcanzar el la ventaja de que se puede repetir tantas veces como sea
segmento posterior17. Por ello, la mayoría de los cuerpos necesario. La radiografía sólo detecta cuerpos metálicos,
extraños del segmento posterior son fragmentos metá- mientras que la ecografía detecta elementos de distintos
licos18-19. La materia vegetal, como la madera, puede materiales y, en caso de estar ubicado en la pared del
alcanzar el segmento posterior, pero más frecuente- globo, permite determinar si se ubica por dentro o por
mente queda confinada al segmento anterior o en la fuera de ella (fig. 29a y b). Es más difícil su diagnóstico
superficie ocular. Los cilios, cuando llegan al segmento si se encuentra cerca de la pared o en presencia de pato-
posterior, lo hacen transportados con otro elemento. logía vitreorretinal asociada porque todo constituye un
Los cuerpos que penetran a través de la esclera son los magma de membranas de alta reflectividad.
Figura 18. Desprendimiento retinal por herida perforante. Figura 19. Solución de continuidad escleral.
Figura 20. Incarceración vitreorretinal. Figura 21. Protrusión del nervio óptico.
Figura 22a. Pliegue escleral. Presenta sombra acústica posterior y Figura 22b. Pliegue escleral. Presenta sombra acústica posterior y
requiere diagnóstico diferencial con cuerpo extraño intraocular. requiere diagnóstico diferencial con cuerpo extraño intraocular.
Al sospechar un cuerpo extraño se deben analizar

las siguientes características:
• Reflectividad: alta (sus ecos persisten aun al reducir
la ganancia a 20 o 30 db) (fig. 23).
• Localización: debe determinarse la proximidad a
tejidos intraoculares, cuadrante y hora reloj en que
se ubica. Se lo evalúa con la sonda colocada sobre el
cuerpo extraño (fig. 24) y luego en posición opuesta.
Si se trata de determinar si éste está ubicado por den-
tro de la pared intraocular o por fuera se debe hacer
incidir el ultrasonido de manera tangencial a la pared
y perpendicular al cuerpo extraño a fin de disminuir
Figura 23. Modo A+B: nótese alta reflectividad del cuerpo extraño. la reflectividad de la pared y mantener la del elemento
(fig. 29a y b).
• Movilidad: depende de su ubicación, de la licuefac-
ción del vítreo y de su posible encapsulamiento por
tejido fibroso. Este dato es importante para decidir
el tipo de cirugía.
• Atenuación: muy fuerte porque el cuerpo extraño
refleja gran parte del ultrasonido, lo que impide la
visualización de tejidos oculares y orbitarios que
están detrás de él. Se traduce como una sombra
acústica que imposibilita visualizar las estructuras
ubicadas por detrás (fig. 25).
• Daño ocular asociado: hemorragia vítrea, bandas
vítreas y fibrosis peri-cuerpo extraño, desprendi-
miento coroideo hemorrágico, desprendimiento
Figura 24. Cuerpo extraño con la sonda ubicada sobre él. retinal o solución de continuidad en la pared ocular
(fig. 26a y b).
Cuerpos extraños metálicos

Todo paciente con posible cuerpo extraño intrao-
cular debe examinarse lo más pronto posible con
OBI, ya que habitualmente puede detectarse en ese
primer momento. Si se deja pasar esta oportunidad
diagnóstica suele no poder verse directamente a pos-
teriori por opacificación progresiva de los medios.
En la ecografía se observa una importante som-
bra acústica en los tejidos oculares y orbitarios ubi-
cados detrás de él y su detección puede facilitarse
siguiendo el tracto hemorrágico en la cavidad vítrea.
Figura 25. Atenuación y sombra acústica generados por el cuerpo extraño. Siempre es importante identificar el nervio óptico
en relación con el cuerpo extraño porque a veces su
sombra acústica se puede confundir con el nervio
Figura 26a. Daño asociado a cuerpo extraño. Figura 26b. Daño asociado a cuerpo extraño.
óptico y no detectarse. Si el elemento extraño es

menor a 0.5 mm de diámetro (tamaño por debajo
del límite de resolución ecográfico) o son delga-
dos pedazos de alambre, si bien son eco-densos, no
producen sombra acústica. En estos casos es nece-
sario recurrir a otros métodos de imágenes para
confirmar su presencia y, dado que son metálicos, la
radiografía convencional es de gran ayuda. Siempre
que se sospeche un cuerpo extraño se debe solicitar
una radiografía de cráneo ya que, aun cuando sean
suficientemente pequeños para la ecografía, se pue-
den ver en la placa. Se han presentado demandas
por cuerpos no diagnosticados por ecografía en los Figura 27. Cuerpo extraño dentro del cristalino.
que no se solicitó la radiografía, la cual habría hecho
el diagnóstico.
Los cuerpos extraños metálicos alcanzan a pene-
trar en el segmento anterior (fig. 27) porque su ace-
leración es menor que los que llegan al segmento
posterior; producen menor daño ocular; suelen como de caras paralelas. El mismo comportamiento
diagnosticarse mediante biomicroscopía con o sin suelen tener las burbujas de aire con las que hay que
gonioscopía, pero es importante sospechar su pre- hacer diagnóstico diferencial ya sea en presencia de
sencia, fundamentalmente debido al mecanismo herida penetrante como luego de la cirugía repara-
y al elemento con que se produjo el traumatismo. dora (fig. 28a y b). Con cada reverberación una parte
del ultrasonido vuelve al transductor produciendo
Cuerpos extraños esféricos una serie de ecos de amplitud decreciente que apa-
recen a la derecha del eco del cuerpo extraño. Estos
Los balines de aire comprimido o las municiones ecos permiten la fácil detección y localización de
producen típicos ecos de reverberación múltiples este tipo de cuerpo extraño. A veces puede tener
debido al rebote del ultrasonido en las caras anterior un cono de sombra acústica que dificulta ver las
y posterior del cuerpo esférico, que se comporta estructuras ubicadas detrás. También hay que hacer
diagnóstico diferencial con burbujas de aire produ-

cidas por bacterias anaeróbicas (fig. 28c).
Cuerpos extraños de vidrio y orgánicos

Generalmente entran al ojo en forma de astilla
(larga y delgada). Cuando el haz de ultrasonido
incide paralelo a la cara lisa y delgada del elemento
penetrante, un haz muy pequeño de ultrasonido se
refleja hacia la sonda y produce un eco muy débil.
Por esta razón, un trozo relativamente grande de
vidrio puede pasar inadvertido en la ecografía o
Figura 28a. Burbujas de aire. Pueden ingresar con algún elemento confundido con uno pequeño. Sólo cuando el ultra-
penetrante o ser colocadas durante la cirugía de herida penetrante. Los sonido se dirige en forma perpendicular a la superfi-
ecos de reverberación dificultan el examen de segmento posterior.
cie lisa y larga del cuerpo extraño produce una señal
ecodensa que indica con precisión la presencia y el
tamaño de aquel. Por ello, cuando se sospecha un
elemento de vidrio es esencial un examen exhaus-
tivo a fin de asegurarse su detección y localización.
Cuando el cuerpo es de madera u otro material
orgánico similar (por ejemplo, cartón) puede produ-
cir hallazgos variables, dependiendo del tiempo de
permanencia intraocular. Los primeros días suelen
ser altamente reflectivos pero su reflectividad decae
con el tiempo, lo que hará su detección extremada-
mente difícil.
Las heridas penetrantes pueden introducir pes-
Figura 28b. Gotas de PFC poscirugía de retina. tañas cuya forma fina y elongada se visualiza en la
ecografía. No producen sombra acústica pero son
relativamente ecodensas.
Burbujas de aire
Con la penetración de un elemento en el ojo
pueden ingresar pequeñas burbujas de aire. Si
son de muy alta reflectividad es importante dife-
renciarlas de verdaderos cuerpos extraños (fig.
28a y b) y de burbujas de aire por anaerobios. El
Bacteroides suele ingresar en heridas contami-
nadas y es importante considerar la posibilidad
de infección, ya que este tipo de gérmenes puede
destruir el globo ocular en 48 horas (fig. 28c). Los
Figura 28c. Burbujas por anaerobios (diagnóstico diferencial poscirugía de cuerpos extraños rara vez son múltiples, pero sí lo
herida penetrante).
son las burbujas. La radiografía es de gran ayuda

ya que —como se ha dicho— la mayoría de los ele-
mentos que llegan al segmento posterior son metá-
licos. Dado que la mayoría de los cuerpos extra-
ños son irregulares, las características ecográficas
suelen diferir según la orientación de la sonda, a
diferencia de lo que sucede con las burbujas, que
dan siempre los mismos ecos, independientemente
de la orientación de la sonda. Además, los verda-
deros cuerpos extraños no se mueven al cambiar
la posición de la cabeza o el cuerpo del paciente;
por el contrario, las burbujas, al estar en el vítreo y
al ser más livianas que él, se mueven en dirección Figura 29a. Cuerpo extraño en la pared ocular (intraocular).
opuesta a la inclinación de la cabeza. Si a pesar de
todo esto, el diagnóstico es dudoso, el seguimiento
de uno o dos días hará que las burbujas se disipen
y se esclarezca el diagnóstico.
Cuerpos extraños extraoculares

Es difícil detectarlos ya que se encuentran en teji-
dos más profundos, donde la atenuación del ultra-
sonido, la ausencia de artefactos evaluables más allá
del cuerpo extraño y la alta reflectividad en general
de los tejidos orbitarios, sólo permiten identificar
cuerpos extraños grandes y/o esféricos. Hay cuerpos
extraños que si bien son extraoculares, al rozar la
pared escleral producen coriorretinopatía esclope- Figura 29b. Cuerpo extraño en la pared ocular (extraocular).
taria con hematoma coroideo y/o edema epiescleral.
Es importante determinar —aunque difícil—si está
del lado de adentro o por fuera de la pared escleral
(fig. 29a-c).
Toda vez que se tengan dudas acerca de la presen-
cia y/o ubicación de uno o más cuerpos extraños se
debe solicitar una tomografía computada con cortes
axiales y coronales cada 2 mm. Esto último es indis-
pensable para el diagnóstico de cuerpos extraños
muy pequeños.
La ecografía que no detecta un cuerpo extraño
intraocular no excluye su presencia. Siempre se debe
solicitar una radiografía de cráneo y/o tomografía
computada, nunca resonancia magnética nuclear,
porque si el cuerpo extraño es metálico su movili- Figura 29c. Cuerpo extraño esférico en la órbita (balín de goma).
zación aumenta el daño.
Indicaciones de vitrectomía en traumatismos a retraerse el coágulo y por ende disminuye la reflec-

tividad en el interior de la bolsa. A medida que el
• Desprendimiento de retina regmatógeno o trac- desprendimiento coroideo se reduce de tamaño
cional (con o sin hemorragia vítrea). espontáneamente o posdrenaje puede hacerse evi-
• Hemorragia subretinal. dente un desprendimiento retinal. Estos desprendi-
• Cuerpo extraño intraocular retenido. mientos pueden ser causados por efecto de masa del
• Rotura de cristalino hacia el segmento posterior coroideo y cuando éste se resuelve el retinal puede
(fig. 5a). disminuir, desaparecer o persistir (fig. 30d).
• Incarceración vítrea en la herida con tracción. Material cristalino retenido: generalmente por
rotura de la cápsula posterior durante la cirugía de
Complicaciones intra o posquirúrgicas catarata, que permite que todo el cristalino o par-
tes de él caigan al vítreo (fig. 31). Tanto el material
La ecografía es un importante método para eva- cortical como nuclear aparece de forma irregular,
luar algunas de las más importantes complicaciones con reflectividad media a alta por su imbibición
posquirúrgicas. y tamaño variable. Las masas de cristalino sue-
Hemorragia vítrea en ojos vitrectomizados: pro- len acompañarse de flotadores inflamatorios y/o
duce ecos muy débiles debido a que la sangre per- membranas. Cuando el núcleo está completo se lo
manece sin coagular en ausencia de vítreo, a dife- observa de forma oval y la reflectividad depende de
rencia de lo que sucede cuando éste está presente. la densidad de la catarata. El núcleo dislocado puede
Cuando uno examina ojos vitrectomizados debe flotar en el vítreo y tener movimiento o adherirse
usar ganancias mayores para determinar la pre- fijo a la retina, dependiendo de la consistencia del
sencia de sangre en la cavidad vítrea. vítreo, de la duración del cuadro y de la reacción
Desprendimiento de retina. inflamatoria asociada.
Endoftalmitis. Lente intraocular dislocado: si se trata de una
Hemorragia expulsiva (desprendimiento coroideo lente de PMMA o acrílico aparece como un gran
hemorrágico masivo): es una de las complicacio- cuerpo extraño en la cavidad vítrea (fig. 14a), pero
nes más devastadoras de la cirugía ocular7-8,10. A si es de silicón solo se ve la sombra acústica (fig.
veces produce expulsión del contenido intraocular 14b). Dada la constitución de caras casi paralelas
durante la cirugía y es imposible para la ecogra- pueden tener ecos de reverberación.
fía identificar las estructuras oculares normales. Irregularidad macular compatible con edema.
La imagen es similar a una hemorragia vítrea. Un Penetración inadvertida de la pared ocular:
signo que puede ayudar a identificar membranas durante inyección retrobulbar o parabulbar. Puede
en la cavidad vítrea es la presencia de movimientos observarse sólo un pequeño HV y DVP localizado y
espontáneos correspondientes a los vasos sanguí- otras veces, incarceración vítrea, desprendimiento
neos de la coroides que flota en el vítreo y que son coroideo, desprendimiento retinal y engrosamiento
más visibles al disminuir la ganancia (fig. 30a y b). escleral (fig. 32).
La ecografía en el seguimiento del desprendi- Oftalmía simpática.
miento coroideo hemorrágico ayuda a determinar
la necesidad y el momento oportuno para su dre- Hallazgos posquirúrgicos habituales
naje (fig. 30c). Cuando son bullas suelen disminuir
de tamaño hasta reabsorberse completamente en Se deben al cambio de las estructuras norma-
unas cuantas semanas o meses. Cuando los des- les inducido por la cirugía y a implantes o dispo-
prendimientos coroideos son de gran volumen y sitivos insertados dentro o alrededor del ojo. Es
no modifican su tamaño con el tiempo, se pueden importante estar familiarizado con estos hallazgos
drenar siendo el momento óptimo cuando comienza y con los artefactos que estos producen para evitar
Figura 30a. Hemorragia expulsiva. Figura 30b. Hemorragia expulsiva.
Figura 30c. Comienza licuefacción del desprendimiento coroideo Figura 30d. Desprendimiento coroideo que al absorberse deja
hemorrágico. Momento para drenaje. desprendimiento retinal (ver pliegue escleral).
Figura 31. Masas de cristalino en segmento posterior. Figura 32. Hallazgos ecográficos luego de punción inadvertida con
anestesia parabulbar (pliegue por hipotensión).
y, para detectar desprendimientos retinales más

allá del límite posterior del explante, se recurre al
abordaje longitudinal.
Suele verse con relativa frecuencia por delante del
explante un pequeño desprendimiento de retina que
queda bloqueado entre la ora serrata y el explante
(fig. 34d). Este hallazgo debe informarse y explicar
claramente que hacia el sector posterior la retina
se encuentra aplicada porque la presencia de esta
condición no requiere de ningún tratamiento.
Posvitrectomía20
Figura 33. Lente intraocular en posición luego de cirugía de cataratas (ver Corteza vítrea: es el resto de vítreo en la base que
ecos de reverberación). persiste luego de la vitrectomía y puede pasar inad-
vertido si el examen no incluye la extrema periferia.
la confusión diagnóstica. Otras veces la ecografía Es importante saber la existencia de este hallazgo
en estos casos aporta datos relevantes a la historia porque, de lo contrario, puede ser confundido con
clínico-quirúrgica del paciente. un desprendimiento retinal periférico o con restos
de hemorragia vítrea. Para evidenciarla más clara-
Poscirugía de catarata mente debe realizarse una incidencia transversal
Lente intraocular: la superficie lisa altamente en la que se observará la corteza vítrea de configu-
reflectiva y con caras casi paralelas, genera múl- ración circunferencial en la periferia extrema. Con
tiples señales (ecos de reverberación). Estos arte- incidencia longitudinal se observa el resto de vítreo
factos dificultan el examen del segmento posterior adherido a su base, con la porción posterior movién-
cuando la sonda se coloca en abordaje axial, por lo dose libremente hacia la cavidad vítrea. La reflec-
que es necesario utilizar incidencia paraxial para tividad del remanente vítreo es baja (fig. 35a y b).
evitar que el ultrasonido atraviese la lente intrao- Gas o aire intraocular21: las burbujas de gas (por
cular (fig. 33). ejemplo: PFC) o de aire, dificultan o impiden el exa-
men del segmento posterior debido a que reflejan el
Poscirugía de desprendimiento de retina ultrasonido y determinan sombra acústica posterior
Explante escleral: se lo utiliza para producir (fig. 36). A veces pueden observarse ecos de rever-
identación en la pared ocular evidenciable con la beración, ya que las burbujas se comportan como
ecografía. La reflectividad depende del material cuerpos extraños esféricos. Las burbujas de gas son
del explante. Los de silicona sólida son altamente pequeñas y no llenan totalmente la cavidad por lo
reflectivos, indistinguibles de la esclera, pero el que, para examinar la parte inferior del globo, se
interior del explante es de baja reflectividad debido le solicita al paciente que se siente de modo que las
al material homogéneo que lo constituye (fig. 34a burbujas se eleven y permitan el examen; además,
y b), a diferencia de los explantes de esponja, que para ver el sector temporal o nasal, se le solicita que
son de alta reflectividad en todo su espesor debido lateralice la cabeza. El seguimiento periódico ayuda
a que el material es heterogéneo, alternando áreas a que las burbujas se disipen.
sólidas y aire (fig. 34c). Ambos tipos de implan- Las burbujas de aire suelen desaparecer en 24
tes producen sombra acústica con atenuación que horas, pero las de gas aumentan en número y
imposibilita la visualización de los tejidos orbita- tamaño con el paso del tiempo, durante los prime-
rios ubicados por detrás. Los implantes circunfe- ros tiempos, según el tipo de gas.
renciales de silicona producen una identación leve
Figura 34a. Explante de silicón (abordaje transversal). Figura 34b. Explante de silicón (abordaje longitudinal).
Figura 34c. Explante de esponja (abordaje transversal). Figura 34d. Pequeño desprendimiento de retina que queda
bloqueado entre la ora serrata y el explante.
Figura 35a. Corteza o base del vítreo luego de la vitrectomía (abordaje Figura 35b. Corteza o base del vítreo luego de la vitrectomía (abordaje
longitudinal). longitudinal, otro paciente).
realiza una ecografía. El hallazgo más frecuente es

un desprendimiento anular ciliocoroideo 360º (fig.
38a) no detectable al fondo de ojo pero que puede
ser, por sí mismo, la causa de hipotonía. A veces el
desprendimiento coroideo es más bulloso (fig. 38b),
incluso con visualización de la vena vorticosa, pero
en estos casos es casi siempre de contenido seroso. Si
la hipotonía es marcada y se prolonga en el tiempo,
puede causar maculopatía por hipotensión que eco-
gráficamente puede manifestarse como una irregu-
laridad macular, con o sin desprendimiento del epi-
telio pigmentario retinal o desprendimiento focal.
Figura 36. Gota de SF6. El cuadro sostenido en el tiempo lleva a la pre-ptisis
bulbi (disminución del largo axial, engrosamiento
retinocoroideo y calcificación de las paredes ocula-
res) y, finalmente, a la ptisis bulbi (desorganización
Aceite de silicón22: la velocidad del ultrasonido de las estructuras intraoculares).
en el aceite es mucho más lenta que en el vítreo. Hipertensión posquirúrgica. Tras haber descar-
Por ello, cuando se realizan ecografías en ojos lle- tado obstrucción de la trabeculectomía se realiza
nos de aceite de silicón, el globo aparece de mayor una ecografía para descartar:
tamaño. El silicón, por su mayor densidad, produce • Desprendimiento coroideo hemorrágico tar-
una importante atenuación, lo que impide la eva- dío: requiere seguimiento ecográfico y trata-
luación detallada del segmento posterior. Si bien se miento conservador, salvo que progrese a despren-
considera que la ecografía no es altamente confiable dimiento coroideo en beso, que puede requerir
para diagnóstico de desprendimiento de retina en drenaje al lisarse el coágulo. Habitualmente hay
presencia de aceite de silicón, la visualización de dos bolsas mayores, una nasal y una temporal,
una membrana sospechosa (fig. 37a) y su persisten- que comprimen las que se encuentran hacia hora
cia al cambiar la posición del paciente es altamente 12 y hora 6 (fig. 39a). Es de buena práctica para
sugestiva. Generalmente la cavidad no queda total- el seguimiento medir el espacio que las separa
mente llena de aceite y permite pasar con el corte cuando las bolsas son muy grandes (fig. 39b). En
ecográfico por debajo del aceite y ver el ojo como cambio, cuando se empiezan a reducir, es con-
una ecografía normal. Se solicita al paciente que veniente medir la altura máxima de cada bolsa.
se siente o que deje caer la cabeza de la camilla y • Glaucoma maligno: cámara anterior estrecha
se escanea desde el sector opuesto para lograr ver con desprendimiento ciliocoroideo periférico y, a
el área deseada (fig. 37b y c). Si el aceite está total- veces, se verifica una rotación iridociliar anterior.
mente emulsificado es casi imposible determinar No se pueden detectar con ecografía las lagunas
el estado de las estructuras en segmento posterior de acuoso mezclado con vítreo que —se dice—
(fig. 37d). constituyen la fisiopatología del cuadro.
Infecciones: en el postquirúrgico inmediato o tar-
Poscirugía de glaucoma dío el paciente puede presentarse con signos infec-
Hipotonía con Seidel negativo y ampolla que no ciosos en el segmento anterior (dolor, ampolla y ojo
impresiona hiperfiltrar (cámara anterior formada) congestivo, hipopión). La ecografía se solicita para
se debe hacer un fondo de ojo buscando la presencia diagnóstico diferencial entre blebitis o endoftalmi-
de un desprendimiento coroideo seroso. A veces los tis ya que la conducta quirúrgica es diferente. En
medios no lo permiten o no se lo ve; entonces se la blebitis el segmento posterior no está compro-
Figura 37a. Membrana en un ojo con aceite de silicón. Figura 37b. Parte superior sin aceite y la inferior con aceite.
Figura 37c. Ecografía en ojo con aceite de silicón pasando por la parte que Figura 37d. Ecografía en ojo con aceite de silicón emulsificado. Imposible
no tiene aceite. identificar estructuras.
Figura 38a. Desprendimiento coroideo seroso 360º. Figura 38b. Desprendimiento coroideo seroso (bolsa voluminosa) con
vena vorticosa.
Figura 39a. Desprendimiento coroideo hemorrágico tardío (bolsa). Figura 39b. Desprendimiento coroideo hemorrágico tardío (medición).
Figura 40a. Válvula de Molteno. Figura 40b. Válvula de Molteno (otro paciente).
metido y el tratamiento es médico. Si la ecografía acústica que producen los bordes. La detección de
es compatible con endoftalmitis según la agudeza ampolla es signo de permeabilidad del tubo, pero su
visual se opta por intravítrea o vitrectomía. tamaño no se correlaciona con la presión intraocular.
Dispositivo de filtración: luego de colocar un dis- Los implantes de silicón (Baerveldt, Ahmed) son más
positivo de filtración, la ecografía se usa para veri- gruesos y menos reflectivos que los tipo Molteno, por
ficar la adecuada ubicación del plato (fig. 40a y b) lo que se hace más difícil el monitoreo.
y la formación de ampolla (halo anecoico debajo y Interpretación de los hallazgos ecográficos según
encima del plato). A diferencia de la ampolla pos- la presión intraocular:
trabeculectomía, la ampolla es difícil de evaluar a • PIO alta sin ampolla: obstrucción del sistema
la biomicroscopía porque se forma por debajo del o tubo apretado.
plato, y la que se ubica por encima muchas veces es • PIO alta con ampolla: ampolla encapsulada
demasiado posterior para su visualización en lámpara (generalmente 2 o 3 meses posquirúrgico;
de hendidura. Si no hay ampolla es difícil localizar el requiere tratamiento médico o quirúrgico).
plato por su alta reflectividad similar a la esclera. Sin • PIO baja sin ampolla: disminución de la pro-
embargo, se puede inferir su ubicación por la sombra ducción de humor acuoso generalmente medi-
camentosa, o más probablemente exceso de fil- 12. Hughes JR, Byrne SF. Detection of posterior
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6
MELANOMA COROIDEO Y SU DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Sin duda este es el tumor intraocular primario • Lesión sólida subretinal.

más frecuente¹ y el que comúnmente se ve en la • Forma de domo o de hongo.
práctica diaria. La ecografía se utiliza para: • Reflectividad media.
• Diagnóstico diferencial entre los distintos • Atenuación importante.
tumores intraoculares en segmentos posterior • Excavación coroidea.
y anterior. • Movimientos vasculares espontáneos (MVE).
• Análisis bidimensional y medición del tumor • Desprendimiento de retina seroso.
intraocular2-3. • Evidencia de crecimiento.
• Seguimiento luego de tratamientos conservadores. Tipo de lesión ecográfica: se trata de una lesión
Si bien el límite de resolución de la ecografía es sólida (sin posmovimientos) subretinal.
aproximadamente 0.16 mm, esto es válido para Anatomía patológica: es el elemento determi-
interfaces en áreas de gran contraste como un nante de la estructura acústica y, por ende, de la
cuerpo extraño en el vítreo. En el caso de tumo- reflectividad. Habitualmente los melanomas coroi-
res que se originan en la pared ocular, se requiere deos tienen células tumorales densamente empa-
que la lesión tenga más de 1 mm de grosor para quetadas que constituyen un tejido parcialmente
su detección y de 1.5 a 2 mm para su diferencia- homogéneo sin grandes interfaces. Algunas veces,
ción tisular. cuando el tumor es grande y ha perforado la mem-
Si se trata de lesiones a nivel de cuerpo ciliar brana de Bruch, puede presentar áreas de necrosis
requieren aun un tamaño mayor por su ubicación o sistemas vasculares complejos que generan más
anterior y la naturaleza irregular del cuerpo ciliar. interfaces y, por lo tanto, una mayor reflectividad.
En estos casos para el diagnóstico, la medición y el La ausencia de posmovimientos permite diferen-
seguimiento se recurre a la ultrabiomicroscopía. Es ciarlo de la hemorragia coroidea y subretinal no
importante tener en cuenta que suelen ser melano- organizada.
mas más agresivos que los melanomas coroideos. Ubicación: polo posterior (macular, peripapilar,
También las lesiones de reflectividad alta requie- etc.), en el ecuador, delante del ecuador pudiendo
ren de un mayor tamaño para su diagnóstico. extenderse hasta el cuerpo ciliar.
Tamaño (biometría tumoral)2-3: más difícil
Melanoma coroideo de determinar cuanto más difuso y grande es el
tumor. A veces es necesario disminuir la ganancia
Sus principales características ecográficas son (fig. 2) para identificar mejor la superficie anterior
(fig. 1)4: del tumor, en contacto con la retina y la superficie
Figura 1. Melanoma coroideo. Figura 2. Melanoma coroideo. Debido a su tamaño fue necesario
disminuir la ganancia para medirlo.
Figura 3a. Medición de melanoma coroideo. Se obtiene la medida de la Figura 3b. Medición de melanoma coroideo. Se obtiene la medida de la
base longitudinal y transversal y luego el máximo espesor. base longitudinal y transversal y luego el máximo espesor.
posterior, en contacto con la esclera, ambas de alta En caso de planificarse placa radiactiva, en fun-
reflectividad. Se debe medir e informar (fig. 3a-b): ción de estas mediciones el radioterapeuta planifica
• Altura máxima o grosor: alternar abordaje longi- las semillas que son necesarias colocar en la placa
tudinal (mejor para lesiones periféricas), trans- y el tiempo a dejarlas actuar en el ojo del paciente.
versal (mejor para lesiones ecuatoriales) y axial/ Los melanomas coroideos se clasifican según su
paraxial (para lesiones peripapilares) hasta obte- tamaño en:
ner el grosor tumoral máximo. • Pequeños: menores a 3 mm de grosor.
• Base máxima: el abordaje longitudinal permite • Medianos: entre 3 y 10 mm de grosor.
medir la extensión anteroposterior y el abordaje • Grandes: mayores a 10 mm de grosor y/o 15 mm
transversal, la extensión lateral. Luego, teniendo de base máxima.
en cuenta el diámetro basal máximo, si los medios Forma: la mayoría tienen forma de domo (fig.
están claros, se compara con la medición clínica. 4a) pero lo más característico es la forma de hongo5
Para la toma de decisiones terapéuticas y segui- (fig. 1) o de botón de camisa (fig. 4b-c) que impli-
miento del comportamiento tumoral se utilizan can rotura de la membrana de Bruch a nivel de la
las mayores medidas obtenidas. escotadura.
Melanoma coroideo y su diagnóstico diferencial
Figura 4a. Melanoma coroideo con forma de domo. Figura 4b. Melanoma coroideo con forma de botón de camisa.
Figura 4c. Melanoma coroideo con forma de botón de camisa. A nivel de Figura 5. Melanoma coroideo. Nótese la atenuación y excavación
la escotadura se ha roto la membrana de Bruch. coroidea.
Estructura acústica: regular. la naturaleza sólida de la lesión y es un signo muy

Reflectividad interna: media cuando la estructura sugestivo de melanoma coroideo). Requieren por
histológica es homogénea. Cuando son pequeños lo menos 2 mm de grosor para su visualización y a
pueden tener reflectividad más baja por mayor den- veces se necesita modificar la ganancia, la función
sidad celular y, cuando son grandes, pueden tener enhanced y mucha paciencia. Se los observa más
reflectividad media-alta por necrosis6 o sistemas frecuentemente en melanomas medianos porque en
vasculares complejos7-9 que generan más interfa- tumores grandes las áreas de necrosis y los sistemas
ces. Cuando rompen la membrana de Bruch pueden vasculares complejos7-8 alteran su visualización.
tener distinta reflectividad a un lado y otro de la Atenuación: es importante debido a su alta den-
escotadura debido al aumento brusco de tamaño sidad celular12. Se manifiesta como:
sin modificarse la celularidad (fig. 1). Muy rara vez • disminución de la reflectividad en la parte pos-
los melanomas de origen coroideo pueden presentar terior del tumor (fig. 5),
cavidades quísticas10-11. • excavación coroidea: zona hipoecoica en el área
Movimientos vasculares espontáneos: destellos coroidea correspondiente al tumor13. Es más fre-
que representan la circulación tumoral (confirman cuente en los melanomas con forma de domo
Figura 6a. Melanoma coroideo con invasión escleral. Figura 6b. Melanoma coroideo con invasión escleral (igual paciente con
diferente abordaje).
del nervio óptico, principalmente al evaluar el

melanoma en polo posterior. Tener en cuenta
que a veces es difícil diferenciar atenuación con
invasión escleral (fig. 6a y b).
Desprendimiento de retina seroso secundario:
adyacente o a distancia de la masa tumoral (fig. 7)14.
Generalmente en el ápex tumoral la retina perma-
nece adherida. Cuando predomina la base sobre la
altura y además la superficie es irregular se asocian
generalmente a desprendimiento de retina seroso
Figura 7. Melanoma coroideo asociado con desprendimiento de retina con o sin hemorragia vítrea y su comportamiento es
seroso. bastante agresivo (fig. 8a y b). El desprendimiento
retinal seroso es más frecuente cuanto mayor es el
(fig. 5). Existen varias teorías al respecto: algunos tamaño tumoral. En casos de tumores medianos
opinan que se trata del contraste entre la baja (mayores o iguales a 6 mm), es mecánico pero, en
reflectividad tumoral y la más alta de la coroides los tumores más pequeños, este está influenciado
normal adyacente; otros dicen que se trata de un por el aumento de permeabilidad de los vasos tumo-
artefacto que haría el ultrasonido al atravesar los rales y por la alteración funcional del epitelio pig-
límites tumorales; y hay quienes postulan que se mentario de la retina.
debe a una infiltración coroidea del melanoma. Evidencia de crecimiento tumoral: confirma el
Actualmente se creería que la excavación coroidea diagnóstico de melanoma coroideo, fundamental-
es secundaria a la compresión tumoral a la esclera mente si es en poco tiempo. Puede manifestarse
y que puede acompañarse de un abombamiento como un aumento de la altura, de la base o un cam-
escleral posterior. bio de forma. Un incremento superior a 0.5 mm
• sombra acústica posterior: es un cono ecolúcido sugiere crecimiento tumoral. Es el principal aspecto
a nivel de la grasa orbitaria posterior al tumor. Se a tener en cuenta en lesiones planas o muy peque-
debe al debilitamiento del ultrasonido al pasar ñas que no permiten la caracterización tisular3, 15.
por la masa tumoral. Es importante diferenciarla Signos menos frecuentes:
Figura 8a. Melanoma coroideo con base mayor a su espesor y superficie Figura 8b. Melanoma coroideo con base mayor a su espesor y superficie
irregular. irregular.
Figura 9a. Melanoma coroideo con hemorragia vítrea. Figura 9b. Hemorragia macular (subretinal), diagnóstico diferencial con
melanoma coroideo.
• Estructura acústica irregular12 y reflectividad se presenta en las membranas neovasculares extra-

alta, principalmente cuando se trata de melano- foveales y raras veces yuxtapapilares, en donde san-
mas grandes que han invadido la Bruch. Estas gran y se manifiestan ecográficamente como una
características suelen observarse en la cabeza del lesión sólida. En estos casos la sangre acaba por
tumor, de comportamiento clínico e histológica- reabsorberse y deja ver la membrana subyacente.
mente más agresivo o postratamiento con placa La hemorragia de la DMRE tiende a disminuir con
radiactiva (fig. 4c). el tiempo mientras que el melanoma aumenta de
Hemorragia vítrea y/o hemorragia subretinal (fig. tamaño. En caso de hemorragia vítrea muy densa,
9a y b) plantean fundamentalmente el diagnóstico la búsqueda de un melanoma coroideo u otro
diferencial con degeneración macular relacionada tumor intraocular debe ser exhaustiva y amerita
con la edad exudativa (DMRE). Los melanomas un seguimiento.
coroideos que se acompañan de hemorragia sue- • Calcificación: rara.
len ser de tamaño considerable, cosa que no sucede • Inflamación asociada6: puede haber escleritis,
con las maculopatías. Un gran desafío diagnóstico edema subtenoniano o inflamación orbitaria
Figura 10a. Melanoma coroideo. Invasión escleral. Figura 10b. Melanoma coroideo. Invasión escleral.
Figura 10c. Melanoma coroideo. Invasión escleral. Figura 11. Melanoma coroideo que ocupa toda la cavidad vítrea.
adyacente, que requieren diagnóstico diferen- Tamaño: requiere al menos 1.5 mm para que se
cial con la extensión extraocular. Además, puede detecte.
existir inflamación intratumoral que aumenta las Anatomía patológica: células densamente
interfaces. empaquetadas.
Estructura acústica: regular.
Extensión extraocular Reflectividad interna: baja a media.
Hay casos en los que el melanoma coroideo ocupa
Puede estar presente aun con melanomas peque- toda la cavidad vítrea y puede confundirse con una
ños2, 16-17. hemorragia vítrea (fig. 11).
Tipo de lesión ecográfica: sólida, única o múltiple,
bien delimitada. Diagnóstico diferencial de melanoma
Ubicación: cerca de la esclera en la base tumoral coroideo focal
(si la esclera disminuye de reflectividad es un signo
de sospecha) (fig. 10a, b y c). Puede o no estar en Las características más relevantes para el diag-
contacto con la masa tumoral. nóstico de melanoma coroideo son la estructura
acústica regular, la reflectividad interna de media contralateral, como así también en la órbita y en
a baja y la evidencia de crecimiento al seguimiento. los músculos extraoculares. Es de buena práctica
Falsos positivos más frecuentes: hemorragia hacer la ecografía en el ojo contralateral aunque no
coroidea focal o subretinal sin antecedente de se haya solicitado, como así también revisar ambas
trauma o cirugía (fig. 9b) y los carcinomas metas- órbitas y músculos extraoculares.
tásicos coroideos. Desprendimiento de retina seroso: suele ser
Falsos negativos más frecuentes: melanoma con extenso, mayor que el que tendría un melanoma
necrosis, fibrosis y/o patrones vasculares malignos, coroideo de igual tamaño. El desprendimiento
que varían el comportamiento acústico. puede estar alejado de la lesión metastásica (fig.
12d).
Carcinoma coroideo metastásico Elementos a considerar para el diagnóstico dife-
rencial: ausencia de atenuación y movimientos vas-
El carcinoma coroideo metastásico descrito a conti- culares espontáneos, lesión más difusa, estructura
nuación corresponde al más frecuente en la experiencia acústica irregular y reflectividad media-alta. Las
de los autores: cáncer de mama. hemorragias vítreas y subretinales son raras en car-
Clínica: tumor intraocular maligno más frecuente. cinomas. Las metástasis de otros carcinomas como
Sólo cerca del 10% de las personas que tienen una o oat cell de pulmón, Grawitz de riñón, tumores de
más lesiones metastásicas intraoculares se detectan estómago como la linitis plástica, son tumores muy
clínicamente antes de la muerte18. Se presenta como celulares que reproducen una lesión de estructura
lesión amarillenta de bordes irregulares, poco elevada, interna regular y generalmente de menor reflectivi-
uni o bilateral en polo posterior; suele acompañarse dad que las metástasis de cáncer de mama.
de desprendimiento de retina seroso19. Hay algunos El seguimiento clínico y ecográfico de las metás-
informes de carcinomas metastásicos de pulmón que se tasis se justifica ya que hay casos de carcinomas de
presentan como lesión única con forma de hongo19-20. células renales en los que, luego de la resección del
Las metástasis del carcinoma de mama se manifies- tumor primario, se produjo regresión completa de
tan más de 5 años después del diagnóstico del tumor la metástasis20.
primario y puede ser el primer sitio de diseminación. Si bien parecería fácil la diferencia entre carcino-
En el carcinoma de pulmón con frecuencia son la pri- mas y el melanoma, hay casos de melanomas coroi-
mera manifestación de la enfermedad o aparecen den- deos de alta reflectividad, muy heterogéneos por
tro del año de haberse hecho el diagnóstico del tumor necrosis o sistemas vasculares complejos en los que
primario21. solamente la presencia de movimientos vasculares
Tipo de lesión ecográfica: sólida subretinal única espontáneos típicos de melanoma y muy raros en
(60%) o múltiple (40%), uni o bilateral. carcinoma orienta al diagnóstico.
Anatomía patológica: cúmulos de células tumorales
rodeadas de tejido coroideo normal que genera inter- Leiomioma
faces a intervalos irregulares.
Ubicación: generalmente en polo posterior (fig. 12a). Se presenta en mujeres jóvenes, sobre todo aque-
Forma: lesión plana y difusa (bordes mal delimita- llas que cursaron embarazo, ya que es un tumor
dos) poco sobreelevada (placa) (fig. 12b y c). estrógeno dependiente. Raramente puede gene-
Estructura acústica: irregular. rarse un leiomioma del músculo ciliar ectópico en
Reflectividad interna: alta. la coroides.
Movimientos vasculares espontáneos: no presenta. Clínica: sus características clínicas y ecográfi-
Atenuación: baja o ausente. cas son indistinguibles de un melanoma coroideo
Crecimiento: puede tenerlo y además pueden apa- amelanótico, salvo que la transiluminación suele ser
recer nuevas metástasis en el mismo ojo y/o en el positiva en el leiomioma.
Figura 12a. Metástasis peripapilares. Figura 12b. Metástasis. Forma en placa irregular.
Figura 12c. Metástasis. Forma en placa irregular con hemorragia vítrea y Figura 12d. Metástasis con desprendimiento de retina seroso extenso.
desprendimiento de vítreo posterior.
Hemangioma coroideo circunscripto

Clínica: lesión rojo-naranja (salmón) habitual-
mente cerca de la papila; suele acompañarse de des-
prendimiento retinal seroso, lo cual resulta causa
de disminución visual (fig. 13) 22-24.
Tipo de lesión ecográfica: lesión sólida subretinal.
Anatomía patológica: constituido por una red de
vasos de mayor calibre que los del melanoma, que
contienen sangre pero de circulación más lenta, lo
que genera interfaces, pero a intervalos regulares.
Ubicación: generalmente en polo posterior.
Figura 13. Hemangioma coroideo focal. Forma: plana o domo poco sobreelevada.
Estructura acústica: regular (por la regularidad
de las interfaces).
Figura 14a. Maculopatía. Figura 14b. Maculopatía.
Figura 14c. Maculopatía calcificada. Figura 14d. Maculopatía con hemorragia vítrea.
Maculopatía disciforme
Reflectividad interna: alta (por la presencia de
interfaces). Tipo de lesión ecográfica: lesión sólida subretinal
Movimientos vasculares espontáneos: ausentes o uni o bilateral (fig. 14a, b y c)18, 25-26.
menores (por circulación más lenta). Anatomía patológica: está constituida por un
Atenuación: ausente. tejido fibrovascular con numerosas interfaces a
Crecimiento: variable. intervalos irregulares.
Desprendimiento de retina seroso: presente en la Ubicación: generalmente en el polo posterior
gran mayoría de los casos. (habitualmente macular aunque puede ser extra-
Elementos a considerar para el diagnóstico dife- macular o extendida).
rencial: ausencia de atenuación y movimientos vas- Forma: lesión plana poco sobreelevada, a veces
culares espontáneos, lesión más plana, reflectividad la superficie es irregular.
alta, de crecimiento lento. Estructura acústica: irregular.
Figura 15a. Nevus coroideo. Figura 15b. Nevus coroideo.
Reflectividad interna: alterna áreas de reflectivi- Ubicación: variable.

dad baja (desprendimiento seroso del epitelio pig- Forma: lesión plana poco sobreelevada (si tiene
mentario), media y alta (zonas de fibrosis, atrofia menos de 0.75 mm puede ser ecográficamente no
o hemorragia). detectable).
Movimientos vasculares espontáneos: no presenta. Tamaño: menos de 3 mm de altura.
Atenuación: no presenta. Estructura acústica: regular.
Crecimiento: suele disminuir de tamaño con el Reflectividad interna: alta.
seguimiento. Movimientos vasculares espontáneos: no
Desprendimiento de retina seroso: no presenta, presenta.
pero puede mostrar desprendimiento del epitelio Atenuación: no presenta.
pigmentario seroso o hemorrágico en forma de Crecimiento: lento o ausente.
domo adyacente a la lesión. Desprendimiento de retina seroso: puede tener
Elementos a considerar para el diagnóstico dife- pero es muy raro.
rencial: ausencia de atenuación y movimientos Elementos a considerar para el diagnóstico dife-
vasculares espontáneos, lesión más plana, estruc- rencial: reflectividad alta, menor tamaño, ausen-
tura acústica irregular y reflectividad variable, sin cia de atenuación y movimientos vasculares
desprendimiento seroso asociado y con regresión espontáneos.
en el tiempo. Siempre se debe realizar una eco-
grafía del ojo contralateral y un examen clínico Melanocitoma
de ambos ojos. Evaluar la mácula adelfa, ya que
seguramente presenta algún signo de la misma Este tumor benigno de rara malignización
patología. (menos del 1-2%)28, muy pigmentado de color
negro y bordes nítidos, debe diferenciarse del
Nevus coroideo melanoma. Debido a que muchas veces en una
consulta de rutina se evalúa la papila con oftal-
Tipo de lesión ecográfica: lesión sólida subretinal moscopía directa, suelen aparecer como hallazgo
(fig. 15a y b)27. lo cual llama la atención del observador.
Anatomía patológica: engrosamiento coroideo Tipo de lesión ecográfica: lesión sólida en forma
focal por proliferación de células névicas. de domo, redondo.
Anatomía patológica: hamartoma conformado

de melanocitos ovales densamente empaquetados29.
Ubicación: típicamente yuxtapapilares.
Reflectividad interna: alta.
Movimientos vasculares espontáneos: ausentes.
Atenuación: presente.
Crecimiento: ausente (crecen 10-15%).
Consideraciones para el diagnóstico diferencial:
por su localización típica y atenuación posterior
no debe confundirse con el nervio óptico. Para
diferenciarlo del melanoma, los parámetros a
considerar son su color negro característico y su Figura 16. Osteoma.
reflectividad alta. No presenta desprendimiento de
retina seroso asociado ni movimientos vasculares
espontáneos.
Condiciones asociadas a calcificación coroidea
Osteoma coroideo
• Osteoma coroideo
Los osteomas coroideos son tumores benignos • Retinoblastoma
raros frecuentes en mujeres jóvenes, unilaterales, • Angioma retinal
que se presentan como masas ligeramente sobree- • Hamartoma astrocítico retinal
levadas e irregulares, de color blanco amarillento • Melanoma coroideo (descriptos en la literatura,
yuxtapapilares, con bordes geográficos y múlti- no visto por los autores)
ples redes vasculares en la superficie del tumor30. • Hemangioma coroideo
Pueden presentar neo-vascularización coroidea. • Drusen de nervio óptico
Tipo de lesión ecográfica: sólida subretinal (fig. • Lesiones disciformes
16). • Maculopatías
Anatomía patológica: tejido óseo bien • Placas antiguas de coriorretinitis
diferenciado. • Cicatrices de criocoagulación excesivas
Ubicación: generalmente parapapilar. • Granulomas
Forma: lesión placoide poco sobreelevada. • Cisticercosis
Estructura acústica: regular. • Cataratas maduras
Reflectividad interna: máxima (persiste al dis- • Desprendimiento de retina antiguo
minuir la ganancia). • Ptisis bulbi
Movimientos vasculares espontáneos: no • Placas de Cogan
presenta.
Atenuación: sombra acústica posterior máxima. Hemorragia subretinal
Crecimiento: no presenta o es muy lento.
Desprendimiento de retina seroso: puede, aunque Tipo de lesión ecográfica: lesión sólida subretinal
generalmente es plano y localizado. (figs. 9b y 17).
Elementos a considerar para el diagnóstico Anatomía patológica: células sanguíneas
diferencial: ausencia de movimientos vasculares subretinales.
espontáneos, reflectividad máxima, crecimiento Ubicación: puede tener cualquier ubicación. En
lento y sombra acústica posterior. la mácula suele asociarse a membrana neovascular
Figura 17. Hemorragia subretinal. Figura 18. Desprendimiento coroideo hemorrágico focal.
exudativa y, cuando se presenta en una mujer joven, mientos y el hecho de no tener movimientos vascu-
considerar como causa un aneurisma sangrante. lares espontáneos hace sospechar que no se trata
Forma: lesión sobreelevada en forma de domo de una masa tumoral (fig. 18).
bien delimitada. Anatomía patológica: coroides desprendida con
Estructura acústica: regular, la sangre no coagula; sangre en el espacio subcoroideo.
por lo tanto la reflectividad se mantiene. Ubicación: generalmente desde la periferia, sin
Reflectividad interna: media. llegar a la papila (periférico).
Movimientos vasculares espontáneos: ausentes. Forma: lesión sobreelevada en forma de domo
Puede haber movimientos de convección por el bien delimitada.
movimiento de las células sanguíneas subretina- Estructura acústica: regular, pero varía según el
les. Es el principal signo que ayuda al diagnóstico estado de la sangre (coagulada o luego de la lisis
diferencial si los medios son opacos. del coágulo).
Atenuación: no presenta. Reflectividad interna: media (cuando está coa-
Crecimiento: no; disminuye de tamaño con el gulada por ausencia de interfaces entre las células
seguimiento. sanguíneas).
Desprendimiento de retina seroso: no hay, pero Movimientos vasculares espontáneos: ausen-
la retina está desprendida por efecto mecánico en tes. Puede haberlos en forma espontánea por el
el área de la hemorragia, con el consiguiente mal movimiento de las células sanguíneas en el espacio
pronóstico funcional. subcoroideo.
Elementos a considerar para el diagnóstico dife- Atenuación: no presenta.
rencial: ausencia de atenuación y movimientos vas- Crecimiento: no; disminuye de tamaño con el
culares espontáneos, presencia de movimientos de seguimiento y aparecen zonas anecoicas en el inte-
convección por la actividad de las células en su interior del espacio subcoroideo por lisis del coágulo.
rior y disminución de tamaño con el tiempo. Esto se suele producir aproximadamente a los 14
días y es el momento ideal si se desea drenar.
Desprendimiento coroideo hemorrágico focal Desprendimiento de retina seroso: no.
Elementos a considerar para el diagnóstico dife-
Tipo de lesión ecográfica: sólida subretinal. Se rencial: ausencia de atenuación y movimientos vas-
comporta como sólida por ausencia de posmovi- culares espontáneos; disminuye de tamaño con
Figura 19. Escleritis nodular. Figura 20. Astrocitoma.
el tiempo. El diagnóstico diferencial se facilita si mente en jóvenes como un retinoblastoma o como

existe el antecedente de trauma o de cirugía como un melanoma coroideo amelanótico32.
elemento favorecedor del sangrado. Ecográficamente es una lesión sólida, de estruc-
Cuando el desprendimiento coroideo hemo- tura interna irregular, de reflectividad interna
rrágico es masivo, sin los mencionados antece- media-alta, similar al retinoblastoma. La carac-
dentes o en presencia de hemorragia vítrea densa, terística diferencial de estos tumores es el grupo
es imprescindible la búsqueda exhaustiva de una etario en el que se presentan, aunque pueden
lesión neoplásica. El elemento diferencial impor- superponerse.
tante —entre un melanoma coroideo que ocupa
toda la cavidad y una hemorragia— es la observa- Cristalino luxado al vítreo
ción de movimientos vasculares espontáneos. Si se
trata de un desprendimiento coroideo en beso, se Genera dudas diagnósticas cuando está fijo a
pueden ver las membranas adosadas en la cavidad la retina y su reflectividad aumenta por cataratas
vítrea y con el tiempo el cuadro sufre regresión. (fig. 21a y b)33. Ayuda a establecer el diagnóstico, la
visualización de bandas vítreas hacia el cristalino, su
Escleritis nodular posterior (fig. 19)31 ausencia en posición habitual y su aspecto al hacer
el fondo de ojo.
Ver el capítulo titulado Inflamaciones oculares.
Cristalino intumescente en posición habitual
Astrocitoma
Cuando se realiza un abordaje transversal muy
Clínica: normalmente el paciente consulta por anterior, se ve como si existiera una lesión sólida de
disminución visual. Es una masa amelanótica en tipo melanoma coroideo periférico o melanoma de
el polo posterior que puede aumentar lentamente cuerpo ciliar (fig. 22). Al cambiar el abordaje a axial
de tamaño (fig. 20) y tener asociado un desprendi- o a longitudinal, se observa el cristalino aumen-
miento de retina seroso. Suele también asociarse a tado de tamaño y de reflectividad sin otra lesión.
facomatosis, principalmente esclerosis tuberosa, Es frecuente la confusión cuando no se tiene mucha
pero puede ser aislado. Puede presentarse clínica- experiencia al realizar ecografías.
Figura 21a. Cristalino luxado al vítreo. Figura 21b. Cristalino luxado al vítreo.
Figura 22. Cristalino intumescente en su ubicación habitual. Figura 23. Quiste retinal con sangre.
Quiste retinal con sangre y masa de fibrina

adosada a superficie retinal
Son situaciones poco frecuentes que se han con-
fundido con melanoma coroideo (figs. 23 y 24).
Melanoma coroideo difuso

Su diagnóstico es más difícil y su comporta-
miento es más agresivo (fig. 25a, b y c).
Tipo de lesión ecográfica: sólida.
Figura 24. Masa de fibrina adosada a la superficie retinal. Forma: plana, poco sobreelevada, de superficie
irregular y límites mal definidos. Este tipo de mela-
nomas son difíciles de medir, ya que presentan dife-
Figura 25a. Melanoma difuso. Figura 25b. Melanoma difuso.
Figura 25c. Melanoma difuso. Figura 26. Melanoma irradiado (disminución de la reflectividad por
necrosis).
rentes alturas. Al tener base muy extendida, su medi- • Maculopatía disciforme25.

ción resulta a veces imposible.
Estructura acústica, reflectividad interna y movi- Tratamiento radiactivo
mientos vasculares espontáneos, igual que el mela-
noma focal, pero frecuentemente no tiene suficiente El ultrasonido se utiliza para controlar la adecuada
espesor para poder evaluar en detalle tales caracte- ubicación de la placa radiactiva35-38 (en combinación
rísticas acústicas. con la transiluminación). En este sentido la ecografía
Extensión extraocular: más frecuente que el mela- es más importante en los tumores posteriores, donde
noma coroideo focal. la transiluminación tiene poca utilidad.
Diagnóstico diferencial: Los hallazgos ecográficos de respuestas favorables
• Metástasis. al tratamiento son (fig. 26)35, 38:
• Nevus coroideo difuso. • Estructura acústica irregular: por el desarrollo de
• Vogt-Koyanagi-Harada. áreas de necrosis, inflamación y fibrosis que gene-
• Hiperplasia linfoide uveal34. ran interfaces acústicas.
• Hemangioma coroideo difuso. • Aumento de la reflectividad.
• Disminución de movimientos vasculares 9. Silverman RH, Folberg R, Boldt CH et al.

espontáneos. Correlation of ultrasound parameter imaging with
• Disminución de tamaño: a veces inmediatamente microcirculatory patterns in uveal melanomas.
después del tratamiento se puede observar un Ultrasound Med Biol 1997; 23: 573-81.
incremento del tamaño tumoral debido a edema. 10. Becerra EM, Saornil MA, Blanco G et al.
Si luego no disminuye de tamaño constituye un Cavitary choroidal melanoma. Can J Ophthalmol
signo de progresión. 2005; 40: 619-22.
• Aparece un área anecoica en el espacio subteno- 11. Ward SD, Byrne BJ, Kincaid MC, Mann ES.
niano a nivel de la base tumoral, debido a la infla- Ultrasonographic evidence of mushroom-shaped
mación generada por la placa. choroidal metastasis. Am J Ophthalmol 2000; 130:
• Persiste atenuación pero puede disminuir la exca- 681-2.
vación coroidea. 12. Green RL. Echographic diagnosis of large cho-
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7
INFLAMACIONES OCULARES
Dr. Cristóbal Couto (revisor)
La ecografía se indica en caso de inflamaciones Cuadro 1.

para determinar su ubicación y extensión y para CAVIDAD VÍTREA
intentar inferir su causa en presencia de opacidad Opacidades intravítreas (flotadores) (fig. 1).
de medios, pero también con medios transparentes.
Membranas (fig. 2).
Como todo método complementario aporta datos
que deben correlacionarse con la clínica, siempre Desprendimiento de vítreo posterior total o parcial (fig. 1).
soberana. Opacidades retrohialoideas (fig. 2).
Al realizar la ecografía de un ojo con inflamación
o sospecha de ella, se evalúan tres áreas, buscando PARED OCULAR
los signos correspondientes en cavidad vítrea, pared Engrosamiento esclerocoriorretinal, focal o difuso (fig. 3).
ocular y extraoculares (cuadro 1)1. Desprendimiento de retina traccional, seroso o regmatógeno (fig. 3).
Opacidades subretinales (fig. 4).
Endoftalmitis
Desprendimiento coroideo (DC) seroso, hemorrágico, inflamatorio (fig. 5).
En presencia de signos de sospecha (ejemplo: hipo- Opacidades supracoroideas (fig. 5).
pión) y con antecedentes de trauma, cirugía ocular
o foco séptico en alguna parte del cuerpo, se solicita Absceso coroideo, granuloma (fig. 6)2.
una ecografía a fin de corroborar el diagnóstico, deter- Irregularidad macular.
minar su extensión y la severidad de la infección2-4. Protrusión papilar (fig. 7).
Hallazgos ecográficos1-2:
• Flotadores vítreos: Son ecos puntiformes en mayor EXTRAOCULAR
cantidad que en el ojo contralateral. Con frecuen- Edema epiescleral (fig. 8).
cia es necesario subir la ganancia para su visua-
Inflamación orbitaria (fig. 8).
lización, pero debe usarse la misma cantidad de
decibeles en las ecografías realizadas a posteriori.
Su coalescencia genera membranas que constitu-
yen una red cada vez más densa cuando empeora en el vítreo anterior para luego generalizarse. En
la evolución. Si la endoftalmitis es posterior a casos en los que el diagnóstico de endoftalmitis
una cirugía de segmento anterior, los flotadores es dudoso y lo único que se ve son flotadores
suelen ser más densos al comienzo del cuadro con medios opacos, hay que diferenciarlos de la
Inflamaciones oculares
Figura 1. Flotadores vítreos. Vitreosquisis. Desprendimiento de vítreo Figura 2. Endoftalmitis. Opacidades retrohialoideas. Membranas vítreas y
posterior total. retrohialoideas.
Figura 3. Flotadores vítreos. Desprendimiento retinal exudativo. Figura 4. Desprendimiento retinal con exudado subretinal.
Engrosamiento de la pared ocular.
hemorragia vítrea. En la hemorragia vítrea el des- • Irregularidad del perfil retinal.

prendimiento de vítreo posterior suele ser más • Desprendimiento de retina: si es regmatógeno,
extenso y la sangre —por decantación— tiende cambia la conducta de tratamiento médico a
a depositarse en los cuadrantes inferiores. quirúrgico y, al igual que el desprendimiento
• Desprendimiento de vítreo posterior (DVP): si había seroso, son signos de mal pronóstico ya que en
DVP previo al desarrollo de la infección, evaluar presencia de infección la retina desprendida sufre
el espacio retrohialoideo (fig. 2). Si está compro- un proceso de disolución (fig. 10)6.
metido, la inflamación, que está en íntimo con- • Desprendimiento coroideo: la presencia de éste
tacto con la retina, implica daño inminente5. Si no en la evaluación inicial se correlaciona con mal
había DVP, la vitreítis favorece la mayor adhesión pronóstico visual5. Además, dificulta el manejo
de la hialoides posterior a la retina y constituye un quirúrgico (fig. 11).
andamiaje para las membranas vítreas que evolu- • Protrusión de la papila compatible con papilitis
tivamente podrán traccionar de la retina (fig. 9). (fig. 7).
• Engrosamiento retinocoroideo (fig. 3). • Burbujas de gas: es un signo preocupante en
• Irregularidad macular compatible con edema. pacientes con antecedente de trauma con ele-
Figura 5. Desprendimiento coroideo purulento. Figura 6. Granuloma por tuberculosis (paciente con SIDA) inicialmente
diagnosticado como melanoma coroideo que remitió totalmente con
tratamiento.
Figura 7. Protrusión papilar. Figura 8. Edema epiescleral y absceso retrobulbar.
Figura 9. Densa banda vítrea desde retina a hialoides posterior. Figura 10. Comienzo de desprendimiento retinal regmatógeno.
Figura 11. Desprendimiento retinal y coroideo con bandas de tracción Figura 12. Burbujas de gas producidas por anaerobios. Diagnóstico
vítreas. diferencial con cuerpo extraño intraocular.
Figura 13. Panoftalmitis: edema epiescleral mínimo con gran cantidad de Figura 14. Marcado edema epiescleral y flotadores retrohialoideos.
flotadores.
mento contaminado porque, si bien pueden hay que considerar toxocariasis y cisticercosis.
hallarse burbujas luego de un trauma penetrante, Recientemente se han incrementado las endoftal-
también podría ser un germen productor de gas mitis postinyección intravítrea dado el auge de la
como el Bacteroides que, sin el tratamiento espe- triamcinolona, ya sea como tratamiento aislado o
cífico, puede destruir al ojo en 24 horas (fig. 12). combinado con vitrectomía para tratamiento de
• Panoftalmitis: es una endoftalmitis más avanzada ciertos edemas maculares refractarios7.
con compromiso de toda la pared ocular incluso Si bien la conducta terapéutica está determinada
esclera, epiesclera y tejidos orbitarios adyacentes. por la agudeza visual y la clínica del paciente, la
El edema periocular, hipoecoico (signo de la T) ecografía ayuda a determinar la ubicación más
pone en evidencia la extensión de la infección adecuada de la punción vítrea en caso de despren-
con el consiguiente mal pronóstico que puede dimientos coroideos pequeños o la necesidad de
culminar en la evisceración (figs. 13 a 15). vitrectomía en presencia de desprendimiento reti-
Las causas pueden ser: postraumática, pos- nal regmatógeno o traccional. Como regla general la
quirúrgica aguda o tardía3 y endógena. En niños vitreítis que se observa al hacer una vitrectomía suele
Figura 15. Marcado edema epiescleral y desprendimiento de retina total. Figura 16. Secuencia de 24 horas. Paciente con endoftalmitis.
ser mayor que lo que se sospecha por los flotadores y

membranas visibles en la ecografía6.
Seguimiento: de acuerdo con la evolución puede
ser necesario repetir la ecografía en horas o diaria-
mente (figs. 16 y 17). Si los hallazgos ecográficos a
las 24 horas de comenzado el tratamiento no evi-
dencian signos evolutivos, es decir, si la ecografía
es estable, es un signo de respuesta a él. La mejoría
clínica no necesariamente se acompaña con una
mejoría ecográfica. También sucede que, luego de
realizar intravítrea de antibióticos y/o corticoides, Figura 17. Secuencia de 24 horas, aumento de flotadores y membranas
el aumento de flotadores vítreos o retrohialoideos vítreas.
no es signo de progresión, dado que las partículas
inyectadas pueden dar esa impresión.
Es importante remarcar que las ecografías infor- Por ende, es más útil en uveítis posteriores. En unos
madas como “libres de ecos” no necesariamente se pocos casos ayuda a esclarecer la etiología.
corresponden con cavidad vítrea “libre de gérme- Hallazgos ecográficos8:
nes”; ecografías silentes pueden dar una falsa sen- • Flotadores vítreos compatibles con vitreítis: la
sación de tranquilidad, ya que la contaminación vitreítis que acompaña a las uveítis, principal-
vítrea puede haberse iniciado y todavía no ser lo mente de larga evolución, está constituida por
suficientemente significativa como para ser obje- ecos puntiformes y membranas que forman una
tivada en el examen ecográfico3. red con áreas anecoicas y vitreosquisis, todo con
mucha movilidad. Este es el hallazgo más fre-
Uveítis no infecciosas cuente pero el menos específico (figs. 18 y 19).
• Desprendimiento de vítreo posterior.
El principal aporte de la ecografía en las uvei- • Flotadores retrohialoideos (fig. 2).
tis es determinar la presencia de complicaciones, • Engrosamiento retinocoroideo (fig. 20).
principalmente cuando hay opacidad de medios. • Edema macular.
Figura 18. Vitreosquisis.

Figura 19. Membranas vítreas densas.
Figura 20. Engrosamiento coroideo. Figura 21. Banco de nieve. Desprendimiento de vítreo posterior muy
colapsado.
• Desprendimiento coroideo.
• Desprendimiento de retina (regmatógeno o seroso).
• Bancos de nieve: se evidencia con ecógrafos de
alta resolución y escaneando la extrema periferia.
Suelen acompañarse de opacidades y membranas
adyacentes (fig. 21).
• Protrusión papilar compatible con papilitis.
• Membrana ciclítica: en uveítis muy agresivas esta
membrana puede traccionar del cuerpo ciliar des-
prendiéndolo (hipotonía) o desprender la retina
periférica (fig. 22).
Si la uveítis es recurrente o crónica, el fondo de ojos
Figura 22. Desprendimiento de retina total. Flotadores subretinales. es difícil por opacidad de medios (catarata o vitreítis)
Membrana ciclítica. o porque las sinequias impiden la dilatación pupilar.
Además de los signos anteriores, se puede encontrar:
Figura 23. Catarata. Desprendimiento de vítreo posterior engrosado. Figura 24. Catarata. Flotadores vítreos. Desprendimiento de vítreo
Flotadores vítreos. posterior.
Figura 25. Ptisis bulbi. Calcificaciones coroideas con sombra acústica. Figura 26. Flotadores vítreos. Desprendimiento vítreo posterior engrosado
y adherido a irregularidades del perfil vitreorretinal (posible placa de
retinocoroiditis).
• Cristalino aumentado de tamaño y reflectividad puede encontrarse un área focal de engrosamiento

compatible con catarata (figs. 23 y 24). coriorretinal, ubicado por lo general en el polo
• Membrana ciclítica con las complicaciones men- posterior con abundantes flotadores vítreos. Si la
cionadas (fig. 22). hialoides no se había desprendido suele hacerlo
• Signos de ptisis: engrosamiento coriorretinal, cal- pero permanece adherida (desprendimiento vítreo
cificaciones de la pared ocular y disminución del posterior parcial) a la placa de retinitis y a veces
largo axial (fig. 25). al nervio óptico (figs. 26 a 28). Con el transcurso
del tiempo el área de engrosamiento disminuye
Retinocoroiditis por toxoplasmosis su espesor incluso hasta por debajo del nivel de la
retina y aumenta la reflectividad debido a atrofia
Si un paciente tiene uveítis anterior con catara- coriorretinal. Esta puede calcificarse cuando es
tas o vitreítis muy intensa no se puede determinar muy antigua con máxima reflectividad y sombra
el compromiso inflamatorio del segmento poste- acústica. La hialoides persiste adherida a la placa
rior y se solicita ecografía. Al realizarla, a veces pero disminuyen los flotadores.
Figura 27. Flotadores vítreos. Desprendimiento vítreo posterior engrosado Figura 28. Flotadores vítreos. Desprendimiento vítreo posterior engrosado
y adherido a irregularidades del perfil vitreorretinal. y adherido a irregularidades del perfil vitreorretinal.
Figura 29a. Engrosamiento coroideo difuso. Figura 29b. Engrosamiento coroideo. Protrusión papilar compatible con
papilitis.
• Desprendimiento retinal seroso con shifting a

Vogt Koyanagi Harada
predominio inferior (fig. 30).
Paciente joven, generalmente de sexo femenino • Escasos flotadores vítreos.
con cefalea, tinitus y fotofobia. Al examen oftalmo- • Protrusión papilar (no constante) compatible con
lógico evidencia panuveítis bilateral con desprendi- papilitis (fig. 29b).
miento de retina seroso (DRS), alteración del epitelio • Desprendimiento coroideo anular (no constante)10.
pigmentario de la retina e hiperemia papilar, todos La ecografía ayuda luego en el seguimiento prin-
signos bilaterales aunque pueden ser asimétricos. cipalmente en presencia de opacidad de medios,
Tanto con medios opacos como con transparen- dado que no se puede evaluar el fondo de ojos
tes, la ecografía corrobora el diagnóstico y es impe- ni la agudeza visual. Lo primero que disminuye
rativo iniciar un tratamiento9. es el desprendimiento retinal seroso y queda una
Hallazgos ecográficos: alteración del perfil retinal o puntos de hiperre-
• Engrosamiento coroideo bilateral difuso más flectividad como signo de la aplicación reciente
importante en polo posterior (fig. 29a y b). de la retina9. Lo último en disminuir es el engro-
Figura 30. Desprendimiento retinal exudativo y engrosamiento coroideo. Figura 31. Desprendimiento de vítreo posterior engrosado y membranas
vítreas. Flotadores confluentes retrolentales. Banco de nieve.
BN
BN
Figura 32. Desprendimiento de vítreo posterior engrosado y membranas Figura 33. Banco de nieve. Desprendimiento de vítreo posterior adherido
vítreas. Flotadores confluentes retrolentales. Banco de nieve. a la papila.
samiento coroideo, difícil de evaluar porque, al neando bien en la periferia en busca de bancos de
ser bilateral, no se puede comparar con el ojo nieve en la base del vítreo principalmente inferior.
contralateral. Estos generalmente se asocian a ecos puntiformes
La oftalmía simpática presenta los mismos signos y membranas más condensadas adyacentes al
ecográficos en un paciente que ha tenido un trauma banco (figs. 31 a 33). Se puede realizar criotera-
o cirugía previos sin la epidemiología mencionada pia del banco de nieve a ciegas o con seguimiento
para el Vogt Koyanagi Harada. ecográfico. Luego, la ecografía puede ayudar a con-
trolar la disminución del espesor del banco, aun-
Pars planitis que se sabe que, aunque el mismo no disminuya
su espesor, puede tener una buena respuesta a la
Cuando hay opacidad de medios o la pupila no crioterapia con regresión de la neovascularización.
dilata (ejemplo: sinequias posteriores) y la epide- Si los medios no permiten la evaluación de la neo-
miología sugiere el diagnóstico, se debe realizar la vascularización en el banco, la respuesta al trata-
ecografía con un aparato de alta resolución, esca- miento se controla según la clínica del paciente.
Figura 34. Granuloma en polo posterior. Desprendimiento de vítreo Figura 35. Granuloma. Desprendimiento de vítreo posterior y bandas
posterior y bandas vítreas adheridas al granuloma y a la papila. vítreas adheridas al granuloma y a la papila.
Cuando quedan dudas acerca de la presen- delimitados que, si bien es quística, tiene en su
cia de bancos de nieve, se debe recurrir a la pared interna un nódulo de alta reflectividad que
ultrabiomicroscopía. corresponde al escolex y que en ciertas circunstan-
cias puede presentar movimientos espontáneos (fig.
Toxocariasis 36)13-14.
Si bien puede presentarse como una endoftal- Escleritis

mitis, lo más frecuente es que se trate de un niño
con antecedentes de contacto con cachorros, que El diagnóstico de escleritis anterior nodular o
presenta uveítis posterior con vitreítis densa, que difusa es clínico y la ecografía sólo se utiliza para
no deja ver el fondo de ojos. determinar la presencia de un desprendimiento
En la ecografía se puede observar11: ciliocoroideo asociado. En casos de uveítis ante-
• Lesión sólida leve a moderadamente sobreele- rior crónica o necrotizante, la atrofia escleral per-
vada, ubicada en la periferia (granuloma)12. mite que se transparente y a veces protruya la úvea
• Membrana que va desde el granuloma hacia el (estafiloma) simulando un tumor pigmentado. En
polo posterior (generalmente a la papila), que estos casos la ecografía ayuda a descartarlo (fig.
puede ejercer tracción y por ende, desprenti- 37).
miento de retina traccional (figs. 34 y 35). Escleritis posterior: paciente con dolor ocular
El cuadro justifica realizar un ELISA para (principal síntoma), inflamación periocular (no
Toxocara canis a fin de corroborar el diagnóstico. constante) y pérdida visual (no constante)15-16.
Si la lesión es antigua, puede calcificarse y en Hallazgos ecográficos característicos17:
estos casos es imperativo el diagnóstico diferencial • Engrosamiento escleral focal o difuso, de alta
con retinoblastoma. reflectividad, con estructura interna regular. La
escleritis focal posterior se diferencia del mela-
Cisticercosis noma por su alta reflectividad, pero es más difícil
diferenciarla del hemangioma coroideo o de las
Con la ecografía se observa en el vítreo una metástasis, que suelen tener también una alta
estructura oval o retrohialoidea de bordes bien reflectividad (fig. 37).
Figura 36. Cisticercosis. Figura 37. Escleritis nodular.
• Signo de la T: acumulación de líquido subteno-

niano que se evidencia como una línea anecoica
por fuera de la esclera, principalmente en polo
posterior por encima y por debajo del nervio
óptico, más frecuente con escleritis posterior
difusa18-19. Corresponde a la epiescleritis adya-
cente (fig. 38).
• Engrosamiento esclerocoroideo: puede obser-
varse como masa subretinal, pliegues coriorre-
tinales o retinales.
• Desprendimiento retinal seroso (no constante): Figura 38. Escleritis posterior difusa.
es un signo de escleritis más agresiva.
• Protrusión papilar (no constante): por papilitis.
• Desprendimiento coroideo o ciliocoroideo (no toria de tuberculosis se debe considerar esa etiología
constante)20. en presencia de coroiditis multifocal21-22, fundamen-
Hay casos, principalmente de escleritis nodular talmente si existen causas de inmunocompromiso
posterior, en los que la sintomatología es muy sutil y/o hacinamiento.
y el fondo de ojos es silente, por lo que la ecogra- A la ecografía se suelen observar lesiones coroi-
fía es el pilar diagnóstico e indispensable para el deas sólidas de reflectividad media (tuberculomas)
seguimiento. con o sin desprendimiento seroso de retina adya-
cente y vitreítis (vitreosquisis) variable según el
Tuberculosis estado inmunológico21-22. El cuadro justifica solici-
tar PPD y radiografía de tórax para descartarla; y, si
Se considera que la incidencia de esta patología estos son negativos o dudosos y la clínica es compa-
ha crecido debido al mayor número de pacientes tible, se puede realizar una prueba terapéutica. Las
con HIV y a las migraciones desde países en vías de lesiones sólidas y el desprendimiento retinal seroso
desarrollo. Aun cuando el paciente no presente his- desaparecen con el tratamiento antibiótico (fig. 6).
disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;

Otras causas de vitreítis
242: 355-8.
• Úlcera corneal infectada con hipopión estéril 11. Wan WL, Cano MR, Pince KJ, Green RL.
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vítreo más frecuente en pacientes afáquicos o Ophthalmology 1991; 98: 28-32.
pseudofáquicos. 12. Tran VT, Lumbroso L, LeHoang P, Herbort CP.
• Uveítis asociadas a catarata hipermadura o por Ultrasound biomicroscopy in peripheral retinovitreal
restos luxados al vítreo durante la cirugía. toxocariasis. Am J Ophthalmol 1999; 127: 607-9.
• Uveítis asociada a tumores: melanoma, retino- 13. Fishman M, Kerman B, Foxman S. Intraocular
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8
ECOGRAFÍA DE LA ÓRBITA
Dr. Daniel Weil (revisor)
Introducción putada y ecografía puede ser intervenido sin reso-

nancia nuclear magnética.
La ecografía modo B, que actualmente se uti- Otra de las ventajas de la ecografía es su uso en
liza de rutina para evaluar las estructuras ocu- niños pequeños, en ciertos casos sin necesidad de
lares, es la que también se usa para examinar la recurrir a anestesia general y evitando exponerlos a
órbita. Con el advenimiento de métodos comple- radiaciones. Además, pueden ser repetidas las veces
mentarios tales como la tomografía computada que sea necesario. Una vez hecho el diagnóstico, la
(TC) y la resonancia nuclear magnética (RNM), ecografía puede servir para el seguimiento y/o la
el rol de la ecografía es aportar datos para el diag- evaluación de respuesta al tratamiento.
nóstico y la diferenciación de lesiones orbitarias. La limitación de la ecografía es el diagnóstico
Su carácter no invasivo, la posibilidad de reali- de lesiones ubicadas en el vértice de la órbita, dado
zarla en el consultorio y el hecho de que sea hecha que el ultrasonido que se usa en oftalmología tiene
habitualmente por un oftalmólogo, la convierten alta frecuencia para lograr una buena resolución de
en ideal para screening de las lesiones orbitarias las estructuras oculares y por ello sufre atenuación
a fin de determinar así qué otro método com- y pierde resolución en la profundidad de la órbita.
plementario solicitar. Muchas veces el paciente En estos casos están indicados la tomografía y/o
llega a realizarse la ecografía con imágenes de fundamentalmente, la resonancia. Se podría con-
otros métodos complementarios, lo cual resulta cluir que cuanto más cerca del globo ocular esté
de gran ayuda si el ecografista está familiarizado la lesión, más información aportará la ecografía,
con ellas. máxime si está en contacto con él. Por el contrario,
La tomografía tiene mejor visualización de tejido cuanto más grasa orbitaria separe el globo de la
óseo mientras que la resonancia aporta importantes lesión, más difícil será su examen.
datos sobre tejidos blandos, fundamentalmente en En los casos en los que con la ecografía no se
cuanto al contenido de la lesión y a sus estructu- obtiene un diagnóstico específico, su utilidad con-
ras adyacentes. Ambos estudios son mejores que la siste en excluir ciertas lesiones y/o categorizar la
ecografía para la ubicación topográfica de la lesión. lesión en un grupo específico (sólida, quística, vas-
Sin embargo, no siempre es necesario realizar todos cular o no vascular).
los estudios; por ejemplo, un paciente con supuesto De indiscutible importancia es la experiencia
hemangioma cavernoso según la tomografía com- del examinador. Cuanto más conocimiento tenga
Ecografía de la órbita
el ecografista sobre clínica orbitaria, mejor será el La marcada heterogeneidad de los tejidos blandos
diagnóstico. oculares (compartimentos grasos, septos de tejido
conectivo, nervios y vasos sanguíneos) producen imá-
Indicaciones (sospecha de masa orbitaria) genes muy ecodensas. Pero, dado que las lesiones orbi-
tarias suelen tener estructura histológica más homo-
La masa orbitaria se detecta con ecografía si tiene génea que los tejidos orbitarios normales, se facilita su
más de 3 mm en órbita anterior y más de 5 mm en detección ecográfica (excepto en la órbita posterior).
órbita posterior. Con el paciente acostado y su cabeza cerca de la
• Exoftalmía unilateral: primero se busca masa pantalla del ecógrafo, se usan dos abordajes para la
orbitaria (diagnóstico, localización, tamaño y evaluación orbitaria:
diagnóstico diferencial); luego, si no la hay,
se miden los músculos extraoculares para Transocular (a través del globo)
descartar oftalmopatía tiroidea unilateral
o asimétrica y, por último, se mide el largo Sirve para evaluar lesiones ubicadas en la órbita
axial para descartar miopía axial unilateral media y posterior (intra y extraconales). Los cortes
(pseudoexoftalmía). longitudinales, transversales, axiales y paraaxiales
• Exoftalmía bilateral: primero se miden los mús- son similares a los usados para examen ocular, sólo
culos extraoculares y, si están normales, se busca que con la atención dirigida a estructuras periocu-
tumor orbitario bilateral (por ejemplo, un linfoma). lares. Es decir que para los cortes longitudinales
• Enoftalmos uni o bilateral. la marca de la sonda se ubica perpendicular al
• Desplazamientos del globo ocular. limbo (dirigida hacia el centro de la córnea). Se
• Masa visible o palpable. usan para determinar la extensión anteroposterior
• Pliegues coriorretinales (oftalmoscopía binocular de la lesión orbitaria. En los cortes transversales
indirecta). la marca de la sonda se ubica paralela al limbo y
• Anomalías palpebrales sin causa aparente (ptosis, se oscila hacia delante y hacia atrás para evalua-
retracción, edema, equimosis). ción póstero-anterior de la órbita y determinar
• Disturbios de la motilidad ocular, diplopía. la extensión lateral de la lesión. La hora reloj de
• Dolor ocular sin causa aparente. la órbita que se examina es la opuesta a la incli-
• Edema o atrofia de papila. nación de la sonda en los dos tipos de cortes. Los
Una vez realizado el diagnóstico de masa orbita- cortes axiales (horizontales con la marca dirigida
ria se solicita una ecografía para: a temporal y verticales con la marca dirigida a
• Orientación diagnóstica. hora 12) se realizan con el paciente mirando en
• Clarificación de hallazgos a la tomografía y/o posición primaria de la mirada. Así, el ultrasonido
resonancia. atraviesa el cristalino y el nervio óptico por lo que
• Seguimiento, evaluación o respuesta al tratamiento. su interpretación es más fácil, pero resulta más
conveniente realizar una leve oscilación a fin de
Técnicas de examen evitar el cristalino (cortes paraxiales) y disminuir
así la atenuación que este produce. Con estos cor-
En cualquier ecógrafo que se utilice se deberá tes se evalúa el espacio retrobulbar, especialmente
aumentar la penetración a expensas de la disminu- intraconal.
ción del globo ocular1-2.
La órbita se divide en tres áreas a examinar: Paraocular (al lado del globo)
1. tejidos blandos orbitarios,
2. músculos extraoculares, Sirve para evaluar lesiones ubicadas en la órbita
3. nervio óptico retrobulbar. anterior, su relación con el globo ocular y la pared
orbitaria o lesiones ubicadas en los párpados. Los trucción tridimensional de la forma (redonda, oval,
cortes son similares al abordaje transocular pero fusiforme o irregular) y del tamaño de la lesión (se
con la sonda colocada no sobre el globo sino entre puede medir con cursores); finalmente con cortes
el reborde orbitario y el globo o sobre la lesión. axiales se determina la relación de la lesión con la
Al igual que en el examen del globo ocular, se pared ocular y orbitaria, con los músculos y el ner-
recomienda tener una estrategia que sea respetada vio óptico. Si la lesión es muy grande puede que no
siempre a fin de poder evaluar los distintos aspec- se pueda visualizar en su totalidad con los cortes
tos de una lesión. Generalmente se comienza con precedentes y, si es muy anterior, hay que recurrir
ganancia media y se la va variando en función de al abordaje paraocular.
los hallazgos. Se usa primero abordaje transocular Bordes: pueden ser bien delimitados, lo cual
con cortes longitudinales, luego transversales, y se generalmente implica la presencia de una cápsula
recurre a axiales y paraaxiales según los hallazgos o pseudocápsula, tratándose generalmente de una
y su ubicación. Se puede realizar una ecometría lesión redonda u oval; o pueden ser mal delimitados,
para objetivar el diagnóstico de pseudoexoftalmos dando un contorno irregular. A veces la atenuación
o pseudoenoftalmos por diferencia de largo axial que genera la lesión dificulta la evaluación de su
entre un ojo y el otro. También se puede solicitar borde posterior.
al paciente un cambio en la posición de la cabeza Cambios en el contorno del globo y del hueso:
o maniobra de Valsalva, si por la sintomatología cuando una masa orbitaria (quiste, músculo agran-
o los hallazgos ecográficos se sospecha una várice dado, tumor, hemorragia o absceso) ejerce presión
orbitaria que solamente se ve cuando se llena. Otro sobre el globo, puede aplanar su pared o menos
aspecto a evaluar en las lesiones orbitarias es la com- frecuentemente, identarla. A la oftalmoscopía se
presibilidad, aunque su utilidad es controvertida. El observan pliegues coriorretinales. También con
tejido blando orbitario es fácilmente compresible la ecografía se puede detectar una alteración en el
pero esto varía entre las distintas lesiones. contorno óseo. En general, si la lesión es de larga
evolución, puede provocar una deformación ósea
Evaluación de lesiones y si es maligna, osteólisis, aunque estos cambios se
evidencian mejor con la tomografía.
Los aspectos a tener en cuenta para evaluar una
lesión son1- 2: Evaluación cuantitativa
Evaluación topográfica Se correlaciona con la estructura histológica
(número, tamaño y distribución de cúmulos celu-
Ubicación: intraconal con compromiso del nervio lares y presencia de interfaces tales como vasos
óptico (ejemplo: glioma) o entre el nervio óptico y sanguíneos, septos de tejido conectivo y/o calcifi-
los músculos extraoculares (ejemplo: hemangioma cación, etc.).
cavernoso); extraconal (ejemplo: mucocele) en Reflectividad: es la intensidad del brillo teniendo
región anterior, media y/o posterior de la órbita; o como referencia su ausencia (vítreo) y su máxima
compromiso de estructuras en particular. ecodensidad (ósea). Si la lesión es muy grande, la
La ubicación ayuda al diagnóstico diferencial y a reflectividad debe evaluarse en su parte anterior.
la decisión de manejo (ejemplo: el tipo de abordaje Baja reflectividad (mucocele) y alta (hemangioma
quirúrgico). cavernoso o metástasis).
Al realizar un abordaje transocular con cortes Estructura interna (estructura acústica): se refiere
longitudinales se determina la extensión anteropos- a la homogeneidad de la lesión en todo el ecograma.
terior y con cortes transversales, la extensión late- Si tiene diferencias de ecodensidad se dice que es
ral, con lo cual se realiza mentalmente una recons- irregular, infiriéndose una arquitectura histológica
heterogénea. Por el contrario, si la lesión es homo- estructuras adyacentes, de lo contrario se infiere

génea, se dice que su estructura interna es regular. que están adheridas al globo ocular, a un músculo,
Atenuación del ultrasonido (por dispersión, al nervio óptico o a la pared ósea.
reflexión y/o absorción): es mayor cuando uno exa- Movilidad de su contenido: pueden observarse
mina a través de párpados edematizados: membra- tres tipos de movimientos no vasculares en el inte-
nas, opacidades muy densas o medios altamente rior de la lesión:
reflectivos tales como hueso, calcio o cuerpos 1. shifting: movimiento del fluido de una posi-
extraños. Estos últimos suelen producir una som- ción a otra al variar la postura del cuerpo (san-
bra acústica. Estas circunstancias contribuyen gre en el interior de un linfangioma, quiste o
a la degradación de la capacidad diagnóstica del hematoma).
ecograma. 2. de convección: movimiento continuo con ten-
dencia circular no asociado a los movimientos cor-
Evaluación cinética porales, producido generalmente por cristales de
colesterol dentro de un quiste hemático.
Si bien se puede realizar con modo A y B y téc- 3. posmovimientos: de membranas intralesio-
nicas de Doppler, a continuación se expondrá la nales (ejemplo: septos dentro de un linfangioma).
aplicación del modo B con el cual los autores están
más familiarizados. Tumores orbitarios sólidos en adultos
Consistencia: la firmeza de la lesión se determina
Enfermedades linfoproliferativas orbitarias
mediante la evaluación de compresibilidad. Se trata
(ELO)
de obtener un ecograma con abordaje transocular o
paraocular en el que se observe la máxima extensión Incluye pseudotumor inflamatorio en la forma
anteroposterior de la lesión y se presiona levemente clínica que no afecta a estructura orbitaria en parti-
la sonda sobre ella. Se observa si la lesión dismi- cular; hiperplasia linfoide reactiva; linfoma y masas
nuye de tamaño, cambia de forma o de arquitec- de tejido granulomatoso (sarcoidosis, granuloma-
tura interna (reflectividad y estructura interna). tosis de Wegener).
La sonda debe mantener su eje de evaluación dado Se detalla a continuación la presentación clínica
que, si cambia el alineamiento, puede escanearse de estas patologías.
una zona de la lesión de menor espesor e inferirse
pseudocompresibilidad. Si la lesión es anterior se Pseudotumor inflamatorio
puede desplazar hacia atrás y dar una impresión de Representa el 5% de las lesiones orbitarias; se
pseudofirmeza. El valor diagnóstico de la compre- suelen presentar a cualquier edad pero es más
sibilidad es controvertido. frecuente a los 45 años, de manera aguda o suba-
Vascularización: evalúa la presencia de flujo vascu- guda, unilateral (aunque puede ser bilateral simul-
lar dentro de la lesión. En el área de mayor espesor se táneo o secuencial) con dolor, inyección conjun-
mantiene la sonda inmóvil y se observa la presencia tival, quemosis, edema palpebral y/o disturbios
de destellos espontáneos debido a la rápida circula- de los músculos extraoculares (el 50% se mani-
ción de la sangre por los vasos. En algunos ecógra- fiesta con restricción de la motilidad ocular con
fos se puede usar la función enhanced, que ayuda a diplopía)3-5. Puede presentarse con proptosis si hay
localizar ecos débiles y elimina la escala de grises. compromiso de la órbita posterior y, si es anterior
Movilidad de la masa orbitaria: se evalúa el com- se puede palpar debajo del reborde orbitario. No
portamiento de la lesión cuando el paciente par- presenta compromiso sistémico asociado. Suelen
padea o tiene un movimiento sacádico. Las lesio- tener rápida respuesta inicial al tratamiento con
nes móviles se mueven independientemente de las corticoides.
Figura 1a. Pseudotumor inflamatorio. Figura 1b. Pseudotumor inflamatorio en músculo extraocular
Hiperplasia linfoide Atenuación: baja.

Una neoplasia que comienza con proptosis indo- Bordes: difusos, suele estar adherido a estructuras
lora entre los 45 y 65 años, suele ubicarse en la órbita perioculares.
anterior y palparse a través del párpado superior; Consistencia: firme.
si se la ve a través de la conjuntiva, se manifiesta Forma: variable; focal o multifocal, circunscripta
como un tejido asalmonado6. Se asocia o evoluciona o difusa.
a linfoma en el 36% de los casos en el momento del Ubicación: variable.
diagnóstico o hasta 6 años después. Crecimiento: posible.
Movimientos vasculares espontáneos: ausentes.
Linfoma Características particulares: engrosamiento de
Representa hasta un 10% de las masas orbitarias músculos extraoculares adyacentes, edema sub-
y un 60% de las enfermedades linfoproliferativas tenoniano, escleritis asociada, lesión unilateral y
orbitarias7. Tienden a ocurrir en la órbita anterosu- consistencia firme, hacen sospechar más en un
perior con predilección por la glándula lagrimal en pseudotumor inflamatorio. Por el contrario, una
pacientes de 50 a 70 años. Se manifiesta de manera proptosis indolora lentamente progresiva y bilate-
similar a la hiperplasia linfoide. Pueden presentarse ral, hace pensar más en un linfoma. Sin embargo
con edema palpebral, ptosis, masa palpable o asal- —como se ha mencionado—, ni la clínica, ni las
monada subconjuntival. La limitación de la motili- imágenes (ecografía, tomografía o resonancia) pue-
dad ocular y/o compromiso visual sólo se observa en den diferenciar un pseudotumor de hiperplasias lin-
casos avanzados. En el 40% hay evidencia de com- foides o linfomas y es la biopsia la que establece el
promiso sistémico, por lo cual se deben investigar diagnóstico definitivo. Pueden asociarse a linfoma
los síntomas generales que orientan el diagnóstico. intraocular (fig. 2).
A la ecografía todos presentan similar manifesta-
ción y sólo la biopsia hace el diagnóstico definitivo Tumores bien delimitados en adultos
(fig. 1a y b).
Reflectividad: baja por alta densidad tisular con Son tumores sólidos redondeados, de reflecti-
escaso tejido intercelular. vidad variable según la lesión, estructura interna
Estructura interna: regular. regular con atenuación débil a moderada y vascu-
Figura 2. Linfoma intraocular en paciente con linfoma orbitario. Figura 3a. Hemangioma cavernoso.
Figura 3b. Hemangioma cavernoso. Figura 3c. Hemangiona cavernoso. Modo A y B (gentileza Dr. Daniel Weil).
larización variable, consistencia firme sin producir Reflectividad: alta.

defectos óseos. Incluyen: Estructura interna: regular.
Atenuación: fuerte.
Hemangioma cavernoso Bordes: bien delimitados (con cápsula sin adhe-
Es el tumor vascular benigno más común de la rencias a estructuras adyacentes, por lo que si es
órbita en adultos, principalmente en mujeres de pequeño puede ser móvil).
20 a 60 años8-13. Se presenta con proptosis indolora Forma: redonda u oval.
lentamente progresiva. Está constituido por gran- Ubicación: intraconal.
des canales vasculares llenos de sangre estancada Crecimiento: presente (puede aplanar la pared ocu-
(reflectividad media) cuyas paredes vasculares lar sin llegar a identarla y/o desplazar el nervio óptico).
(reflectividad alta) componen grandes interfaces Compresibilidad: tardía a medida que se van
cuya estructura interna es regular, dado que se vaciando sus espacios vasculares.
suceden a intervalos regulares (aspecto ecográfico Movimientos vasculares espontáneos: difícil de
en panal de abejas) (fig. 3a, b y c). observar debido a la lenta circulación de la sangre.
Figura 4a. Metástasis orbitarias. Figura 4b. Extensión local de carcinoma epidermoide de seno maxilar
(gentileza Dr. Daniel Weil).
Su frecuencia, reflectividad y ubicación orien- que produce desplazamiento del globo hacia abajo16.
tan al diagnóstico. Sin embargo, hay que tener en Clínica y ecográficamente es similar al hemangioma
cuenta que se han visto casos de lesiones que pare- cavernoso, aunque a veces puede tener quistes en
cían hemangiomas cavernosos cuyo patrón ecográ- su interior. Puede presentarse con edema palpebral
fico no era muy claro y resultaron ser linfangiomas superior intermitente, alteración de la motilidad y/o
que llegaron con mucha lentitud a la adultez. disminución visual. El 40% puede malignizarse.
Schwannoma (neurilemoma) Tumores mal delimitados en adultos

Es el segundo tumor benigno más frecuente en la
órbita del adulto entre 20 y 60 años14-15. Representa Metástasis
el 1% de los tumores orbitarios. Son lesiones de En personas mayores de 50 años pueden proce-
lento crecimiento por lo que suelen presentarse con der de cualquier parte del cuerpo (más del 50%,
proptosis indolora (axial si son intraconales o hacia mama; y con bastante menor frecuencia le siguen
abajo si están en la órbita superior). Es esporádico próstata, riñón y colon) o invadir la órbita desde
o asociado a neurofibromatosis (lesiones en piel), el globo ocular (melanoma)17-21. En el 20% de los
lo cual ayuda a sospechar el diagnóstico. casos las metástasis son bilaterales. El carcinoma
Reflectividad: media/baja. metastásico de mama suele presentarse con prop-
Estructura interna: irregular (por presentar quis- tosis rápidamente progresiva, diplopía, quemosis,
tes en su interior). pérdida visual y a veces enoftalmos por fibrosis.
Atenuación: moderada. Su rápida progresión y dolor en ausencia de ante-
Bordes: netos. cedentes del carcinoma primario, puede simular
Forma: redondo u oval. enfermedad inflamatoria y retrasar el diagnóstico.
Ubicación: intraconal u órbita superior. Los tumores periorbitarios constituyen el gran capí-
Crecimiento: lento (puede producir excavación ósea). tulo de malignidades periorbitarias de Ossoinig con
Movimientos vasculares espontáneos: pueden las mismas características que las metástasis, pero
estar presentes. resultan de la extensión local de un tumor maligno
en estructuras adyacentes a la órbita (fig. 4a y b).
Hemangiopericitoma Reflectividad: alta (pueden tener menor reflec-
Es raro y se presenta en adultos jóvenes, más fre- tividad en el centro de la lesión debido a mayor
cuentemente en la parte superior de la órbita, por lo
densidad celular, y en la periferia la mayor cantidad en la órbita25. Con frecuencia es espontáneo, sub-
de tejido fibroso aumenta las interfaces). perióstico generalmente en el techo de la órbita o
Estructura interna: irregular. postraumático (50% antecedente de traumatismo
Atenuación: moderada. meses o años antes) o deberse a problemas de coa-
Bordes: difusos, infiltrativos (no encapsulado) y gulación o hipertensión arterial.
adheridos a estructuras adyacentes, lo cual impide Se presenta como proptosis unilateral de
su movilidad y le da al ojo un aspecto de congelado. comienzo agudo, sin dolor significativo. Puede
Consistencia: dura. haber equimosis palpebral y a veces, disturbios de
Forma: irregular. la motilidad ocular. Ecográficamente se manifiesta
Ubicación: variable, aunque es más frecuente en como una lesión quística redondeada, bien delimi-
la parte superior de la órbita. tada, por lo general temporal superior asociada a
Crecimiento: presente y de manera infiltrativa. un defecto óseo si es subperióstico. Posee estructura
Movimientos vasculares espontáneos: ausentes. interna irregular y reflectividad baja, aunque puede
Características particulares: pueden producir tener cúmulos altamente reflectivos en su interior
extensa destrucción ósea. con movimientos de convección producidos por los
cristales de colesterol, producto del metabolismo
Neurofibroma plexiforme sanguíneo. Dada su lenta evolución puede producir
Se diferencia de las metástasis en que es más excavación ósea pero nunca destrucción. No pre-
compresible; no produce destrucción ósea, su presenta vascularización y su consistencia es dura.
sentación clínica suele ser diferente y en pacientes
más jóvenes22. Hematoma/absceso
Tumores quísticos en adultos El antecedente traumático y/o infeccioso orienta

el diagnóstico, pero no siempre es claro26. El abs-
Quiste dermoide profundo ceso orbitario es, en realidad, una celulitis orbi-
Es la lesión quística orbitaria más común; suele taria localizada que suele ubicarse adyacente a la
crecer lentamente a expensas de acumulación de pared interna, asociada a sinusitis etmoidal o, en el
material sebáceo y queratina23-24. Si el crecimiento techo, asociada a sinusitis frontal. Algunos abscesos
es externo suele protruir a nivel palpebral (masa se presentan con fiebre y malestar general. Puede
subcutánea) y se presenta en niños o jóvenes; en presentarse como una lesión redondeada de conte-
cambio, cuando crece en la profundidad de la órbita nido líquido y puede ser multiloculada (fig. 6). Si
(fig. 5) su manifestación es más tardía y puede pre- bien a veces es difícil distinguirlo, en el hematoma
sentar erosión ósea. Esta último se manifiesta con la sangre tiene más tendencia a depositarse, mien-
proptosis y/o alteraciones de la motilidad ocular. Se tras que el contenido del absceso suele tener movi-
ha visto que, cuando el contenido del dermoide es mientos de shifting o convección, pero en ambos la
heterogéneo, la reflectividad aumenta. Si se rompe reflectividad es media-baja y la estructura interna es
o se filtran elementos de su interior, suele dar un regular (figs. 7 y 8). El hematoma va disminuyendo
cuadro similar a una celulitis, lo cual dificulta el su tamaño con el tiempo, mientras que el absceso
diagnóstico. tiende a aumentar sin el tratamiento adecuado.
Muchas veces sólo la punción aclara el diagnóstico.
Quiste hemático Si el hematoma/absceso es subperióstico es bien
delimitado por una membrana de alta reflectividad
Es la acumulación de sangre o productos de la (periostio) adyacente a la pared orbitaria, de forma
degradación sanguínea que ejerce efecto de masa fusiforme al corte longitudinal y consistencia firme.
Figura 5. Quiste dermoide profundo (sonda colocada opuesta al quiste). Figura 6. Absceso orbitario.
Figura 7. Hematoma retrobulbar. Figura 8. Hematoma retrobulbar.
Mucocele Forma: redondeada.

Ubicación: nasal superior adyacente a senos
Son lesiones quísticas que se originan en los etmoidales o frontales.
senos paranasales por obstrucción del orificio de Movimientos vasculares espontáneos: ausentes.
drenaje, que produce aumento de presión dentro de Características particulares: presenta una lesión
la cavidad sinusal, lo que favorece su extensión a la ósea única, grande y regular, que lo comunica con
órbita27. Representan el 4% de las masas orbitarias el seno del cual se origina. Puede alcanzar gran
(fig. 9). El más común es el frontoetmoidal. tamaño y desplazar el globo ocular (hacia abajo y
Reflectividad: baja (contenido anecoico por la afuera) y/o el nervio óptico. La clave diagnóstica es
presencia de mucus). el hallazgo del defecto óseo por el que la lesión se
Estructura interna: regular. extiende del seno a la órbita. Si bien ayuda la com-
Atenuación: débil. paración con el ojo contralateral, muchas veces
Bordes: bien delimitados (pared). es necesario realizar una tomografía con ventana
Consistencia: firme. ósea para determinar el defecto. A veces puede
Figura 9. Mucocele. Figura 10. Rabdomiosarcoma.
infectarse y el contenido purulento constituirá un Reflectividad: baja, aunque si tiene septos que
mucopiocele, que suele acompañarse de celulitis pueden aumentar la reflectividad.
orbitaria. Estructura interna: regular (si tiene septos, irregular).
El principal aporte de la ecografía, en estos casos, Atenuación: moderada.
consiste en diferenciar esta lesión benigna de otras Bordes: bien delimitados.
malignas como: rabdomiosarcoma de senos para- Consistencia: firme.
nasales, carcinoma epidermoide o adenocarcinoma Forma: variable aunque habitualmente redondeada.
(fig. 4b). Ubicación: puede estar en cualquier parte de la
Otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta en órbita, no necesariamente asociado a un músculo,
nuestro medio es el quiste hidatídico. A diferencia pero frecuentemente es superior.
del mucocele, suele ubicarse intraconal, extenderse Crecimiento: presente.
posteriormente o hacia la pared externa de la órbita, Movimientos vasculares espontáneos: presentes,
situación en la cual es importante el aporte de la ayudan a establecer el diagnóstico.
ecografía para que el abordaje quirúrgico se rea- Características particulares: el hueso adyacente
lice sin lesionarlo. La ubicación y la epidemiología no se afecta, salvo en casos muy avanzados sin tra-
orientan el diagnóstico. tamiento, que puede generar osteólisis.
Si bien ecográficamente es similar al grupo de
Tumores orbitarios sólidos en niños enfermedades linfoproliferativas orbitarias, la edad
y la forma de presentación ayudan a diferenciarlos,
Rabdomiosarcoma y las características ecográficas son diferentes a las
Es el tumor primario maligno más frecuente en lesiones que se presentan en niños (quiste dermoide,
niños por lo que, a todo infante con proptosis rápi- hemangioma capilar y linfangioma con hemorragia).
damente progresiva (días o semanas) debe realizár- Hay que hacer diagnóstico diferencial con metástasis
sele una ecografía sospechando este diagnóstico28-29. del neuroblastoma que —por ser secundario— suele
Se presenta más frecuentemente en varones de 7 a presentarse con problemas abdominales, mientras
9 años (fig. 10). que el rabdomiosarcoma tiene buen estado general.
Figura 11a. Linfangioma. Nótese el aspecto en panal de abejas. Figura 11b. Linfangioma orbitario (gentileza Dr. Daniel Weil).
Hemangioma capilar Linfangioma

Puede estar presente al nacer pero se hace clí- Puede presentarse en niños y adultos jóvenes
nicamente manifiesto en los primeros meses pos- con proptosis fluctuante9. Es un tumor frecuente
natales12-13. Su arquitectura histológica, en la que que suele crecer lentamente, producir edema pal-
se alternan capilares con espacios delimitados por pebral o desplazamiento progresivo del globo, pero
células endoteliales pero de mayor calibre que un la proptosis aguda por sangrado espontáneo es el
capilar, determina alta reflectividad y estructura cuadro más preocupante que requiere diagnóstico
interna irregular. Suelen ser subcutáneos y pue- diferencial con rabdomiosarcoma. La estructura
den extenderse a la órbita anterior. Tienen una histológica del linfangioma, con espacios llenos
fase de crecimiento hasta los 6 o 12 meses y luego de linfa (baja reflectividad) y espacios de revesti-
involucionan (75% de los casos) hasta los 7 años. miento endotelial (alta reflectividad), determinan
Habitualmente son mal delimitados con bordes irre- una mezcla de reflectividad alta y baja con estruc-
gulares. Cuando se presentan en forma postnatal tura interna irregular, que ayuda al diagnóstico
suelen ocupar toda la órbita y su alta reflectividad diferencial. Es una lesión poliquística difusa (no
hace muy difícil su diferenciación del tejido blando encapsulada), con bordes mal delimitados que
orbitario normal. La comparación con el ojo contra- puede ocupar toda la órbita (infiltrantes) como
lateral ayuda al diagnóstico. Son blandos, fácilmente los hemangiomas capilares. No tiene movimientos
compresibles, con movimientos vasculares espon- vasculares espontáneos. Cuando sangra, los espa-
táneos y a veces pueden determinar la dilatación cios cavernosos se dilatan conteniendo sangre que
de la vena oftálmica superior, pero al Doppler el no coagula (baja reflectividad), lo que constituye
flujo sigue su dirección fisiológica. La utilidad de el quiste achocolatado. No olvidar en estos casos
la ecografía no es tanto diagnóstica, principalmente hacer diagnóstico diferencial con el rabdomiosar-
en aquellos niños que tienen un componente en coma. Los espacios linfáticos dilatados con aspecto
piel, sino para controlar su involución espontánea de panal lo diferencian del contenido homogéneo
o postratamiento. del aquél (fig. 11a y b).
Metástasis de neuroblastoma bordes bien delimitados, anecoicos y de estructura

interna regular, compresible, sin movimientos vas-
En niños menores de dos años es el tumor que culares espontáneos (fig. 12).
más frecuentemente metastatiza en la órbita. Su
localización primaria suele ser en las suprarrenales Anoftalmos con quiste
o en la cadena ganglionar simpática de tórax o abdo-
men. Se presenta con proptosis rápidamente progre- Anomalía del desarrollo en la cual no hay ojo
siva con equimosis palpebral, y puede ser bilateral sino sólo un quiste vestigial, sin estructuras ocula-
en el 50% de los casos. Ecográficamente tiene una res identificables.
estructura interna irregular, reflectividad media-
alta y ausencia de atenuación, no compresible y sin Teratoma
vascularización evidente. Es importante buscar des-
trucción ósea si se sospecha este diagnóstico. Lesión congénita que se presenta con proptosis
rápidamente progresiva y que causa queratopatía
Tumores orbitarios quísticos en niños por exposición. Es redondo, bien delimitado con
reflectividad interna alta y puede llegar a contener
Quiste dermoide o epidermoide elementos calcificados (dientes) en su interior.
No se pueden distinguir ecográficamente porque
la diferencia radica en la presencia de anexos en su Malformaciones vasculares
pared: es el quiste orbitario más común28, 30. Se trata
Fístula carótido cavernosa (de alto flujo)
de un quiste epitelial que quedó atrapado durante la
embriogénesis. Cuando se presenta en niños, habi- Se forma generalmente luego de un traumatismo
tualmente es superficial y temporal superior. La eco- craneal en adultos jóvenes. Se presenta con exoftal-
grafía informa de su extensión posterior dado que mía aguda, quemosis, vasos epiesclerales dilatados y
puede tener comunicación con otras cavidades a tra- soplo audible31. En la ecografía, el signo guión para
vés de fisuras (generalmente con la fosa temporal). el diagnóstico es la visualización de la vena oftál-
Su alta reflectividad y estructura interna irregular se mica superior dilatada (en condiciones normales,
deben a que contiene queratina, material sebáceo, ésta no se ve) por arterialización de las venas orbi-
folículos pilosos y células inflamatorias en su inte- tarias (fig. 13). La vena oftálmica superior circula
rior. No es compresible. Hay casos en que la lesión entre el recto superior y el nervio óptico desde nasal
es hipoecoica y si con el seguimiento crece, requiere superior (anterior) hacia temporal superior (poste-
de biopsia para descartar rabdomiosarcoma. rior). Su reflectividad es baja con marcado flujo. A
veces puede verse el pulso sobre la pared ocular. No
Microftalmos con quiste es compresible por la alta presión que tiene.
Otros signos son:
Se produce por falla de cierre de la fisura embrio- • Aumento de volumen de tejidos blandos orbi-
naria; está presente desde el nacimiento y suele tarios (por edema).
manifestarse clínicamente con asimetría facial (ojo • Engrosamiento de músculos extraoculares con
más pequeño). Al realizar la ecografía se corrobora reflectividad media a alta (por edema).
microftalmos con globo ocular deformado. El quiste • Engrosamiento del nervio óptico (por aumento
es típicamente inferior por la ubicación de la fisura, de líquido subaracnoideo).
desplazando el globo hacia arriba. Ecográficamente • En casos extremos puede haber desprendi-
el quiste está en contacto con el globo y a veces miento ciliocoroideo (por gran hipertensión
se establece una comunicación. Son redondos, de venosa).
Figura 12. Microftalmos con quiste colobomatoso. Figura 13. Fístula arteriovenosa de alto flujo. Nótese dilatación
de la vena oftálmica superior.
La sospecha diagnóstica con ecografía ame- Ecográficamente, la vena, que previamente tenía
rita su confirmación con angiografía, y se debe baja reflectividad, puede aumentar su dilatación
considerar la posibilidad terapéutica en el mismo pero fundamentalmente aumenta su reflectivi-
procedimiento. dad debido a que la sangre coagulada produce
interfaces.
Fístula dural-cavernosa (de bajo flujo)
Várice orbitaria
Se produce generalmente en mujeres de edad
avanzada sin antecedente traumático. Se presenta Malformación venosa congénita (no asociada
con congestión epiescleral importante, sin proptosis a fístulas) que puede producir proptosis intermi-
ni soplo pero sí con un aumento de la presión intrao- tente. Se intensifica con la inclinación de la cabeza,
cular refractaria al tratamiento. El cuadro ecográfico maniobras de Valsalva, tos o compresión yugu-
es similar al anterior pero menos florido, y resulta lar; todas situaciones que causan que la sangre
a veces difícil ver la vena oftálmica superior si no se acumule pasivamente en los espacios anóma-
está bien dilatada. Cuando se la ve, la reflectividad los. El paciente puede desarrollar enoftalmos con
es un poco mayor por el menor flujo y probable- el tiempo por atrofia grasa debido a la fluctua-
mente se deba a trombosis parcial que causa más ción de tamaño. Dado que cuando la várice está
interfaces. Si no se ve la vena y los músculos están colapsada no se la puede ver ecográficamente, se
agrandados, requiere diagnóstico diferencial con le solicita al paciente que incline la cabeza hacia
oftalmopatía tiroidea. abajo o que haga maniobras de Valsalva para que
se llene. Aparece como una lesión bien delimitada,
Trombosis de la vena óptica superior de reflectividad baja, estructura interna regular,
atenuación mínima y consistencia blanda y puede
Cuadro agudo —generalmente como evolu- tener forma tubular o redondeada, sin flujo vas-
ción de una fístula— que clínicamente se mani- cular visible a la ecografía (dado que no está arte-
fiesta con proptosis, quemosis y edema palpebral. rializada) (fig. 14a y b).
Figura 14a. Várice orbitaria puesta de manifiesto Figura 14b. Várice orbitaria (gentileza Dr. Daniel Weil).
con maniobra de Valsalva.
Malformación arteriovenosa 2. Byrne SF, Green RL. Ultrasound of the eye and
orbit. St Louis: Mosby-Year Book, 1992.
Puede ser congénita o postraumática. Dado que 3. Goes F, Rijckaert S, Gelisken O et al.
está constituida por ovillo de venas y arterias, su Ultrasonographic and clinical characteristics of
forma es difusa, de bordes irregulares, estructura orbital pseudotumours. Bull Soc Belge Ophtalmol
interna irregular con áreas de reflectividad alta y 1986; 213: 99-107.
baja. Estas lesiones son blandas y compresibles. 4. Günalp I, Gündüz K, Yazar Z. Idiopathic orbi-
Puede asociarse a edema de tejidos orbitarios adya- tal inflammatory disease. Acta Ophthalmol Scand
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Se forma generalmente por dilatación sacular o orbital diseases. Philadelphia: W. B. Saunders, 2000.
fusiforme de una arteria ubicada en la parte ante- 7. Neudorfer M, Kessler A, Anteby I et al.
rior de la órbita. Las características ecográficas de Co-existence of intraocular and orbital lymphoma.
la lesión vascular son similares a las de la fístula de Acta Ophthalmol Scand 2004; 82: 754-61.
alto flujo pero sin clínica de fístula y con ubicación 8. Alfred PR, Char DH. Cavernous hemangiomas
diferente de la vena oftálmica superior. of the orbit. Orbit 1996; 15: 59-66.
Las características ecográficas diferenciales entre 9. Davis KR, Hesselink JR, Dallow RL, Grove AS
las distintas lesiones orbitarias a tener en cuenta Jr. CT and ultrasound in the diagnosis of cavernous
para el diagnóstico6, 32 se resumen en el cuadro 1. hemangioma and lymphangioma of the orbit. J
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Cuadro 1. Características ecográficas diferenciales de lesiones orbitarias en adultos y niños.
Grupo Diagnóstico EI Reflectividad Atenuación Forma Bordes Consistencia Vascularización Características

especiales
ELO PTI-HL-L R Baja - Variable Difusos Firme - Hacer tomografía
computada
Hemangioma R Media y +++ Redonda Netos Firme - Intraconal.
cavernoso alta (panal ♀20 a 60
T TBDA abejas) Compresibilidad tardía
S
A Swannoma I Baja-media ++ Redonda Netos Firme + Quistes-excavación ósea
Metástasis I Alta +/- Irregular Difusos Dura - M >50 años♀mama,
osteólisis
TMDA
Neurofibroma I Media-alta ++ Irregular Difusos Blanda + Esporádico o
plexiforme NF-NO osteólisis
Quiste dermoide I Variable +/- Redonda Netos Dura - Defecto óseo: joven
o niño
Quiste hemático R Baja-media - Redonda Netos Dura - Nivel fluido- temporal
sup.
TQA
Absceso I Baja-media - Irregular Difusos Firme - Septos densos da
multiloc.
Mucocele R Baja - Redonda Netos Firme - Defecto óseo frontal o
etmoidal
Rabdomiosarcoma R Baja-media ++ Variable Netos Firme +++ ♂7 a 9-
Septos↑
reflectividad
Hemangioma I Alta +/- Irregular Difusos Blanda +++ 6 a 12 meses- órbita
capilar anterior
TSN Linfangioma I Baja y alta +/- Irregular Difusos Blanda - Quiste achocolatado da
(panal proptosis aguda
abejas)
Metástasis del I Media-alta - Irregular Difusos Firme - < 2 años: osteólisis,
neuroblastoma malestar general.
Referencias: EI: estructura interna. ELO: enfermedades linfoproliferativas orbitarias. HL: hiperplasia linfoide. I: irregular. L: linfoma. NF: neurofibromatosis.PTI: pseudotumor inflamatorio. R: regular.
TBDA: tumores bien delimitados del adulto. TMDA: tumores mal delimitados del adulto. TQA: tumores quísticos del adulto. TSA: tumores sólidos del adulto. TSN: tumores sólidos en niños.
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9
ECOGRAFÍA EN OFTALMOPEDIATRÍA
Dra. Adriana Fandiño (revisora)
La ecografía es un importante método de imáge- Retinoblastoma

nes para el diagnóstico de enfermedades oftalmo-
lógicas en la infancia, sobre todo las condiciones El retinoblastoma (RB) es el tumor maligno
asociadas a leucocoria. intraocular más frecuente en niños; es un tumor
La leucocoria es un signo clínico consistente en embrionario de origen retinal. Su incidencia es de
la presencia de un reflejo pupilar blanquecino que 1:15-20.000 en recién nacidos vivos y su etiología
puede asociarse a distintos procesos, todos impor- esporádica en el 60% de los casos o hereditaria, en
tantes de cara al pronóstico visual, entre los que el 40%.
destaca el retinoblastoma por el riesgo de vida que Se trata de una patología más frecuente en lac-
supone. tantes (frecuencia de 14% dentro las malignidades
Entre el 70% y el 80% de los casos de leucoco- en lactantes) disminuyendo la frecuencia, general-
ria, la ecografía evidencia patología del segmento mente en niños menores de 5 años, sobre todo los
posterior y por ello el aporte de este método com- casos unilaterales, aunque pueden diagnosticarse
plementario es insustituible. a mayor edad; uno de los autores ha diagnosticado
Cuando las lesiones son clínicas y ecográfica- y corroborado por anatomía patológica un caso de
mente típicas el diagnóstico es relativamente evi- retinoblastoma en una paciente de 35 años con diag-
dente, pero hay casos en los cuales la diferencia no nóstico previo de uveitis.
es tan clara y se deben tener en cuenta algunos sig- Dejado a su evolución, el retinoblastoma es casi
nos para efectuar la disquisición. siempre fatal y un retraso en su tratamiento suele
Hay descritas series en las que el diagnóstico ini- suponer un pronóstico visual precario, de ahí la
cial debe cambiarse en cerca del 50% de los casos1-2; transcendencia del diagnóstico precoz. Actualmente
la persistencia de la vasculatura fetal, la enferme- diagnosticado a tiempo y con los nuevos tratamien-
dad de Coats, la toxocariasis ocular y los facomas tos la sobrevida es mayor al 97% en países que cuen-
retinales en la enfermedad de Bourneville son las tan con grupos especializados de diagnóstico y tra-
entidades más frecuentemente confundidas con tamiento. Felizmente en la Argentina se ha logrado
el retinoblastoma. Una completa anamnesis y una esa sobrevida.
cuidadosa exploración oftalmológica permitirán El gen responsable —el RB1— está localizado en
catalogar la mayor parte de casos; TC y RMN son el cromosoma 13 y actúa de forma dominante; es
accesorias de la ecografía para completar el diag- decir, en células donde las dos copias del gen estén
nóstico y la estadificación. dañadas. El 35%-40% de los pacientes correspon-
Ecografía en oftalmopediatría
den a casos hereditarios que son portadores de una

mutación germinal. De ellos, más de dos tercios
representan nuevas mutaciones (mutación de novo)
sin historia familiar previa.
Clínica: generalmente las consultas son por
leucocoria, estrabismo y, menos frecuentemente,
por ojo rojo (forma inflamatoria) o disminución
visual. Se observa como una lesión sobreelevada
blanco-cremosa. Dado que raras veces produce
catarata, se debe evaluar el fondo de ojos, ya que
la correlación clínico-ecográfica es muchas veces
la clave diagnóstica. El 75% es multifocal (uni o
Figura 1. Retinoblastoma con crecimiento extenso endofítico y forma bilateral) y el 25%, unifocal (unilateral). Para tal
irregular. 75% corresponde un examen ecográfico exhaustivo
y por ende toda vez que se solicite ecografía en un
niño por leucocoria deber ser bilateral.
La ecografía tiene un valor incuestionable a la
hora del diagnóstico y además se utiliza para moni-
toreo postratamiento conservador.
Ecográficamente son diferentes los retinoblas-
tomas con gran crecimiento intraocular de los
pequeños y, si bien la clasificación hace referencia
al tamaño, es su comportamiento biológico el prin-
cipal elemento diferencial.
Retinoblastoma de gran crecimiento

intraocular
Figura 2. Retinoblastoma grande con calcificaciones.
Es el tipo más típico, clínica y ecográficamente3.
Anatomía patológica: son células tumorales muy
empaquetadas que alternan con áreas de sustancia
intercelular, múltiples zonas de necrosis y calcifica-
ción. Todo esto genera grandes interfaces.
Tipo de lesión ecográfica: lesión sólida (la retina
no puede identificarse en el área tumoral).
Ubicación: cuando son multifocales, los primeros
tumores suelen aparecer en el polo posterior y los
ulteriores suelen ubicarse desde las arcadas vascu-
lares hasta la ora serrata.
Forma: irregular por extenso crecimiento. Según
el tipo de crecimiento y en relación con la retina
puede ser endofítico (crece hacia la cavidad vítrea)
Figura 3. Retinoblastoma con sombra acústica por las calcificaciones. (figs. 1 a 8) o exofítico (subretinal). Puede ocurrir
también la necrosis de la superficie tumoral, dando
lugar a múltiples focos del tumor que quedan flo-
Figura 4a. Retinoblastoma con sombra acústica por las calcificaciones. Figura 4b. Retinoblastoma. Calcificaciones que persisten al bajar la
ganancia.
Figura 5. La sombra acústica posterior impide determinar tamaño y Figura 6a. Retinoblastoma pequeño en cuadro bilateral (OD).
extensión tumoral extraocular.
tando en el vítreo, denominadas siembras vítreas.

Se puede observar una condición similar cuando
esas siembras son subretinales.
Atenuación: muy importante con sombra acústica
posterior debido a que el calcio refleja el ultrasonido
(figs. 3 a 5).
Estructura acústica: irregular (figs. 1 a 3).
Reflectividad interna: reflectividad máxima que
persiste al disminuir la ganancia por la presencia
de calcio (fig. 4a y b), alternada con áreas de menor
reflectividad. Las calcificaciones suelen tener un Figura 6b. Retinoblastoma pequeño en cuadro bilateral (OI).
patrón tipo cúmulos, que pueden ocupar toda la
Figura 7a. Retinoblastoma con siembras vítreas. Figura 7b. Retinoblastoma pequeño con siembras vítreas.
Figura 8a. Enfermedad de Coats. Desprendimiento de retina total con Figura 8b. Enfermedad de Coats. Desprendimiento de retina total con
proliferación vitreorretinal y abundante exudado subretinal. Abordaje proliferación vitreorretinal y abundante exudado subretinal. Abordaje
longitudinal. transversal.
lesión o ser pequeños focos. El 91.3% de los reti- (superficie anterior de la esclera). En casos en los que
noblastomas tiene calcificaciones4. la sombra acústica es importante, no se puede deter-
Movimientos vasculares espontáneos: a veces pre- minar el límite posterior. La ecografía no sirve para
sentes (a veces es necesario disminuir la ganancia evaluar la extensión tumoral a la órbita y al nervio
para visualizarlos). óptico (para ello se requiere de tomografía compu-
Desprendimiento de retina seroso secundario: tada y/o resonancia magnética nuclear). Es muy difí-
puede haber aunque si el tumor es muy grande no cil determinar tanto la base como la altura tumoral
se identifica retina como membrana separada. debido a la presencia de calcificación que genera la
Largo axial: normal. sombra acústica posterior que dificulta la visualiza-
Medición: se realiza desde la superficie anterior del ción de los límites de la masa tumoral (fig. 5).
retinoblastoma (retina) hasta la superficie posterior Crecimiento: sí.
Retinoblastoma pequeño bien es sumamente dificultoso realizar la ecogra-

fía y localizar todas las lesiones, su ubicación y sus
El concepto de tamaño se relaciona con la agre- medidas, esto deberá realizarse con suma paciencia
sividad tumoral y el manejo terapéutico. Lo impor- y tomarse el tiempo necesario.
tante es distinguir entre los tumores con crecimiento Seguimiento del retinoblastoma: las lesiones exi-
homogéneo que empujan la limitante interna, com- tosamente tratadas por cualquier método empleado
portamiento que suelen presentar hasta aproxima- ecográficamente se manifiestan igual: se observa
damente los 5 o 6 mm (pequeños) (fig. 6a y b) y una placa calcificada, muchas veces de forma irre-
aquellos que comienzan a desestructurarse cuyo gular, pero con límites bien netos y gran sombra
comportamiento es más agresivo. Estos últimos acústica posterior. Es de vital importancia observar
desarrollan necrosis y calcificación que favorece la la superficie de la lesión, ya que en el caso de una
rotura de la limitante interna. reactivación ese límite neto se tornará difuso y pro-
Anatomía patológica: son células tumorales muy ducirá hacia el vítreo una imagen que al inicio se
empaquetadas, con mínima sustancia intercelular, observará como flotadores que parten de la placa,
sin necrosis ni calcificación. Se trata de un tumor y luego una masa que crece hacia el vítreo.
cuya nutrición es suficiente y por ende no tiene
necrosis ni calcificación. Diagnóstico diferencial
Tipo de lesión ecográfica: lesión sólida.
Ubicación y tipo de crecimiento: igual que los reti- Es más fácil en presencia de retinoblastomas de
noblastomas grandes. gran tamaño con calcificación, sombra acústica y
Forma: regular. largo axial normal, pero si es un retinoblastoma
Atenuación: variable. Dado que no suelen tener pequeño requiere de gran destreza diagnóstica y,
calcio, la atenuación es menor. aun así, son la clínica, las imágenes y la experiencia
Estructura acústica: regular. los que dan la respuesta8. Algunas de las lesiones que
Reflectividad interna: baja a media. se citan a continuación pueden tener calcificación
Movimientos vasculares espontáneos: sí. Cuando secundaria por su cronicidad pero, esta suele ser en
presentes, difíciles de ver muchas veces por la poca placa, distinta de la del retinoblastoma, que es en
colaboración del niño. cúmulos (dato muy importante a tener en cuenta).
Desprendimiento de retina seroso secundario: Falsos negativos más frecuentes (6.1%)9: retino-
raro. blastomas pequeños o infiltrativos difusos.
Largo axial: normal. Falsos positivos más frecuentes (3.8%)9: enfer-
Crecimiento: sí. medad de Coats en niños pequeños con lesiones
En niños mayores, si bien pueden presentarse calcificadas, toxocariasis con granuloma calcifi-
retinoblastomas típicos5-6, suelen hacerlo como cado en niños mayores y ojos en ptisis bulbi con
una lesión más difusa (forma clínica infiltrativo calcificaciones.
difuso), poco elevada, de contorno irregular, con
poco o nada de calcio. Suele debutar como uveítis Enfermedad de Coats
con pseudohipopión, vitreítis (fig. 7) y a veces hasta
con inflamación orbitaria7. En estos casos el diag- Clínica: más frecuente en varones de aproxima-
nóstico puede requerir punción biopsia de cámara damente 5 años3, 10-14, unilateral15. Con frecuencia y
anterior. con medios transparentes se observan telangiecta-
IMPORTANTE: la ecografía debe realizarse en sias en los vasos retinales que, por la alteración de
ambos ojos aunque se solicite el estudio en uno solo, su permeabilidad, determinan el desprendimiento
ya que si se está ante la presencia de un retinoblas- de retina exudativo con contenido lipídico. Dado
toma bilateral, se llegará tarde al segundo ojo. Si que los pacientes con Coats no suelen desarrollar
(en placa) por metaplasia del epitelio pigmentario

de la retina.
Reflectividad interna: depende del tipo de pre-
sentación; cuando hay desprendimiento retinal el
líquido subretinal tiene reflectividad media, pero
si los exudados se condensan y calcifican la reflec-
tividad es alta.
Movimientos vasculares espontáneos: no, pero el
líquido subretinal tiene movimientos de convección.
Desprendimiento de retina seroso secundario:
cuando está presente, por sus características ayuda
Figura 9. Retinopatía del prematuro grado V. Desprendimiento retinal en al diagnóstico diferencial, ya que el líquido subre-
embudo cerrado con proliferación vitreorretinal. Ojo pequeño. tinal contiene ecos puntiformes de reflectividad
media-alta debido a la presencia de cristales de
colesterol (fig. 8a y b).
catarata, la biomicroscopía y el fondo de ojos reve- Largo axial: normal. En estadios avanzados
lan desprendimiento retinal seroso con cristales puede estar disminuido con coroides engrosada.
de colesterol en el líquido subretinal que le dan un Crecimiento: no. Cuando se trata de una con-
aspecto amarillento. Raras veces se presenta como densación de exudados, esta puede involucionar
una masa (por organización del exudado) que hay lentamente.
que distinguirla de un retinoblastoma. Lo más
importante clínicamente es su color amarillento y Retinopatía del prematuro grado V
la presencia de telangiectasias en vasos retinales
(alteraciones focales del calibre vascular), a dife- Clínica: se trata de niños con antecedente de pre-
rencia del retinoblastoma que es más blanco y los maturez que no fueron seguidos por su patología y
vasos dilatados adyacentes entran y salen del tumor que consultan por leucocoria bilateral y mal com-
con vasodilatación generalizada. portamiento visual17-20.
Anatomía patológica: telangiectasias de vasos de Anatomía patológica: neovascularización por
la retina con desprendimiento retinal seroso y exu- hipoxia en la retina periférica, con formación de
dado subretinal de contenido lipídico. membrana retrolental, cuya tracción produce des-
Tipo de lesión ecográfica: membrana de alta prendimiento de retina traccional.
reflectividad (DRS), ecos puntiformes (cristales de Tipo de lesión ecográfica: no es lesión sólida; sólo
colesterol) (fig. 8a y b), rara vez lesión sólida (orga- una membrana de alta reflectividad (desprendi-
nización del exudado de larga evolución) que puede miento retinal en embudo cerrado) que cuando
calcificarse y aumentar el dilema del diagnóstico es muy gruesa hay que diferenciarla de una lesión
diferencial16. Al comienzo del cuadro se observan sólida (fig. 9). Se describen como característicos
múltiples desprendimientos de retina serosos foca- unos bucles a nivel de pars plana que podrían
les planos. corresponder a quistes retinales en contacto con la
Ubicación: hacia el vítreo. membrana retrolental.
Forma: regular. Ubicación: retrolental, forma de embudo anclado
Atenuación: variable. Dado que pueden tener cal- en la papila; a veces predomina hacia temporal.
cificación, puede haber atenuación. Lo más orien- Cuadro bilateral.
tador para el diagnóstico diferencial es que la calci- Movimientos vasculares espontáneos: no.
ficación en el exudado condensado suele ser lineal Desprendimiento de retina: traccional.
Figura 10a. Persistencia de vasculatura fetal (PVPH) completa. Figura 10b. Persistencia de vasculatura fetal (PVPH) completa con
desprendimiento de retina traccional.
Figura 10c. PVPH posterior (papila de Bergmeister). Figura 10d. PVPH posterior (papila de Bergmeister).
Largo axial: disminuido, aunque puede ser de presentación según la parte de tejido fetal per-
normal. sistente. Puede traccionar de la retina peripapilar y
Crecimiento: no suele modificarse con el tiempo. producir un desprendimiento de retina traccional
(fig. 10b).
Persistencia de vítreo primario hiperplásico Tipo de lesión ecográfica: membrana o lesión
(PVPH) sólida (fig. 10a y b); según la cantidad de tejido
persistente su reflectividad depende del grosor; si
Clínica: leucocoria, microftalmía, estrabismo es muy delgada a veces cuesta identificarla y otras
y/o mal comportamiento visual21. Unilateral (sólo es tan gruesa que puede identificarse vasculariza-
el 2.4% es bilateral22). Córnea pequeña. ción en su interior.
Anatomía patológica: membrana o masa retrolen- Diagnóstico diferencial: desprendimiento retinal
tal de tejido fibrovascular que cuando es completa en embudo cerrado, aunque a veces el tejido persis-
se adhiere a la cápsula posterior del cristalino y se tente puede traccionar y generar desprendimiento
extiende hasta el nervio óptico siguiendo el canal de retina traccional peripapilar pero el patrón es
hialoideo (fig. 10a-d). Existe un espectro variable distinto (comparar figs. 9 y 10b).
Ubicación: retrolental. Cuando es completa va Anatomía patológica: larva de Toxocara canis.

desde cápsula posterior del cristalino hasta el ner- Granuloma periférico (blanquecino) con banda
vio óptico. que se dirige a polo posterior pudiendo traccionar
Atenuación: no. y provocar desprendimiento de retina traccional.
Movimientos vasculares espontáneos: no. Tipo de lesión ecográfica: sólida leve a moderada-
Desprendimiento de retina: traccional peripapilar mente elevada, ubicada con frecuencia en la peri-
(no constante). feria (granuloma) que, en fase aguda, se acompaña
Largo axial: disminuido. de importantes ecos puntiformes (vitreítis) y de una
Crecimiento: no. membrana única o múltiple que va desde el granu-
No siempre la persistencia del vítreo primario loma al polo posterior (fig. 12a); puede ejercer trac-
es hiperplásica, es decir, no siempre hay un des- ción con desprendimiento de retina traccional (fig.
prendimiento de retina peripapilar asociado. Suele 12b).
presentar un desafío identificar el cordón ya que Ubicación: el granuloma suele ser periférico.
puede ser muy fino, y para ponerla de manifiesto es Estructura acústica: irregular.
necesario que el plano del corte lo tome totalmente. Reflectividad interna: media.
En algunos casos es a predominio posterior Atenuación: no. Sólo a veces cuando el granuloma
donde se detecta una columna de forma piramidal se calcifica.
que sale de la papila. Movimientos vasculares espontáneos: no.
Desprendimiento de retina: puede ser traccional
Cisticercosis secundario a la tracción de una o varias bandas
vítreas (figs. 12a y c).
Clínica: masa blanquecina con vitreítis adyacente Largo axial: normal.
o en toda la cavidad vítrea (fig. 11). Diagnóstico diferencial: retinoblastoma (tipo
Anatomía patológica: infestación ocular por larva infiltrativo difuso que puede presentarse como
de T. solium. Quiste subretinal que genera inflama- inflamación) y cuando el granuloma se calcifica
ción crónica en los tejidos adyacentes. hay que diferenciarlo del retinoblastoma típico.
Tipo de lesión ecográfica: lesión quística oval Crecimiento: no.
subretinal con ecos puntiformes en su interior. A El cuadro justifica realizar un ELISA para
veces puede verse un nódulo de alta reflectividad Toxocara canis a fin de corroborar el diagnóstico,
en la pared interna del quiste (scolex). aunque un test negativo no descarta el diagnóstico.
Ubicación: subretinal o intravítreo.
Estructura acústica: irregular. Meduloepitelioma
Reflectividad interna: baja a media.
Atenuación: no. Clínica: es una lesión a nivel de cuerpo ciliar blan-
Movimientos vasculares espontáneos: no. co-grisácea con ligero tinte amarillento, con forma
Desprendimiento de retina: no. de domo23-24. Por el momento del desarrollo genera
Largo axial: normal. una muesca en el cristalino con el consiguiente
Crecimiento: puede variar el tamaño o romperse astigmatismo que puede ser progresivo.
al vítreo. Anatomía patológica: células malignas de origen
embrionario a nivel del cuerpo ciliar, dispuestas en
Toxocariasis islotes pequeños y cordones pobremente diferencia-
dos, separados por abundante sustancia intercelular
Clínica: niños de aproximadamente 5 años con- con algunas áreas de diferenciación condroide. Gran
sultan por ojo rojo (uveítis) o disminución visual heterogeneidad celular.
(catarata, vitreítis). Tipo de lesión ecográfica: sólida en cuerpo ciliar25.
Figura 11. Cisticercosis. Figura 12a. Toxocariasis con granuloma periférico y banda vítrea a polo
posterior.
Figura 12b. Toxocariasis con bandas vítreas que generan desprendimiento Figura 12c. Toxocariasis con bandas vítreas múltiples.
de retina traccional.
Ubicación: a nivel de cuerpo ciliar, identando la clínica (color blanco-grisáceo-rosado, identación

cristalino. lenticular) ayudó a establecer el diagnóstico diferencial.
Estructura acústica: irregular.
Reflectividad interna: baja a media. Puede tener Otras lesiones a tener en cuenta
reflectividad alta si contiene cartílago en su interior.
Atenuación: puede tener. • Melanoma coroideo: se han diagnosticado en
Movimientos vasculares espontáneos: moderados. niños de hasta 6 años.
Desprendimiento de retina: no. • Rabdomiosarcoma de cuerpo ciliar en niño de
Largo axial: normal. 6 años.
Crecimiento: puede. • Astrocitoma de retina: puede calcificarse26, presentar
En el servicio consultó un paciente con un medu- crecimiento progresivo27 y no siempre se presenta
loepitelioma cuyas características ecográficas eran en el contexto de esclerosis tuberosa (fig. 14)28.
totalmente compatibles con melanoma (fig. 13), pero • Toxoplasmosis29.
Figura 13. Meduloepitelioma. Ecográficamente no se diferencia de un Figura 14. Astrocitoma.

melanoma coroideo.
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10
ULTRABIOMICROSCOPÍA
Dres. María Fernanda Sánchez, Clarisa Catalano, Álvaro Fernández Mendy
Introducción Técnica
Se designa ultrabiomicroscopía (UBM) a uno de La técnica para la obtención de imágenes es simi-
los estudios complementarios que se utiliza cada lar a la ecografía convencional. Se utiliza técnica de
vez con mayor frecuencia en nuestro medio para inmersión o de contacto; se usa una serie de copas
el diagnóstico y el seguimiento de determinadas para mantener los párpados separados previa ins-
patologías. tilación de anestésico tópico. Los autores utilizan
Este estudio, al igual que la ecografía conven- técnica de inmersión por lo que se requiere un
cional, utiliza el ultrasonido para la obtención de medio transmisor que se interponga entre el globo
imágenes pero con frecuencias mucho más altas (de ocular y el transductor: puede ser agua destilada o
40 a 100 MHz), lo que permite obtener imágenes del gel (metilcelulosa al 1% o al 2,5%).
interior de los tejidos con resolución microscópica. La técnica nos permite evaluar la córnea, la
Posee una penetración de 5 mm en el interior del cámara anterior, el ángulo iridocorneal, el cuerpo
globo ocular, con una resolución axial y lateral de ciliar, parte de la cámara posterior, el cristalino, la
37 a 50 micras con un transductor de 50 MHz. Al zónula, la esclera, la pars plana y la retina perifé-
tener alta resolución, la penetración es baja1. rica. Las mejores imágenes se obtienen cuando el
Cabe mencionar que la aplicación de estos ultrasonido incide de forma perpendicular en la
conocimientos físicos que aportaron a la oftal- estructura a analizar. Las sondas tienen una marca
mología Foster y Sherar en la década del ochenta, que permite la orientación en la pantalla.
fue realizada por Charles Pavling en 1990, hecho Cortes radiales: la marca de la sonda se coloca
que abrió una nueva dimensión en el examen perpendicular al limbo (gráf. 1).
oftalmológico. Cortes transversales: La marca de la sonda se
La UBM nos permite obtener imágenes y nues- coloca paralela al limbo (gráf. 2).
tro trabajo consiste en interpretarlas. Del mismo
modo que en la ecografía convencional, no debe
realizarse en ojos recientemente operados o con
heridas penetrantes.
Gráfico 1. Corte radial. Gráfico 2. Corte transversal.
UBM EN ESTRUCTURAS NORMALES Ángulo iridocorneal
Se puede obtener la imagen del ángulo mediante

Córnea un corte radial a través del limbo. Tanto la unión
esclerocorneal como el espolón escleral pueden eva-
En condiciones normales se distinguen dos líneas luarse con la UBM, y es el espolón escleral la estruc-
anteriores de alta reflectividad, correspondientes tura de referencia para la medición del ángulo2.
al epitelio y la capa de Bowman, y otra línea de Se puede medir al ángulo de dos formas: una
alta reflectividad correspondiente a Descemet- opción es tomando un punto 500 micras por delante
endotelio, que en condiciones normales no pue- del espolón escleral (trabeculado) y extender una
den diferenciarse. Entre ellas se observa una zona línea desde ese punto (perpendicular al plano del
de mayor espesor, reflectividad más baja y estruc- trabeculado) hacia el iris. La longitud de esa línea
tura más regular, correspondiente al estroma. La correspondería a la distancia de apertura angu-
unión esclerocorneal se ve por la transición que lar (DAA). La medida normal es de 347 +/- 181
existe entre la baja reflectividad de la córnea y la micras. También puede medirse al ángulo en gra-
alta reflectividad correspondiente a la esclera. Esta dos, tomando como vértice el receso del iris y dos
diferencia de reflectividad se da por la disposición lados, el iris y la pared interna corneoescleral. En
de las fibras de colágeno en esas estructuras. este caso, la medición promedio de casos normales
es de 30 +/- 11 grados (fig. 2)1. Debido a la variación
Cámara anterior que puede surgir como consecuencia de la ilumina-
ción y los cambios pupilares, se recomienda hacer
El dato más importante de esta estructura es esta evaluación en condiciones de poca iluminación.
medir su profundidad. Se toma desde la cara pos- Los autores utilizan solo iluminación de la pantalla
terior de la córnea hasta la superficie anterior del del equipo para medir ángulos.
cristalino. El promedio de la profundidad axial es
de 3128 +/- 372 µm. Los márgenes del iris deben Iris
orientar para que la medición sea lo más central a la
pupila posible. En condiciones normales no existen La posición del iris es muy variada en ojos
ecos en la cámara anterior (fig. 1). normales y se pueden encontrar inserciones
Ultrabiomicroscopía
más altas o bajas. Tanto el iris como el cuerpo

ciliar convergen en esta zona para insertarse en
el espolón escleral. La zona definida entre la
parte posterior de la raíz del iris y la anterior
del cuerpo ciliar corresponde al sulcus ciliar (fig.
3). El estroma del iris presenta una reflectividad
media con espacios hipoecogénicos (vasos iri-
dianos y criptas) y en la parte posterior presenta
una línea de alta reflectividad, una importante
estructura para definir límites en presencia de
lesiones sólidas posteriores.
Cuerpo ciliar Figura 1. Cámara anterior.
Tanto la pars plana como los procesos ciliares

pueden estudiarse con claridad con la UBM. En los
cortes radiales puede evaluarse todo el cuerpo ciliar;
en los cortes transversales los procesos ciliares se
ven con su forma en dedo de guante.
Zónula
Se ven como líneas de reflectividad media que se
extienden desde el cuerpo ciliar al cristalino, cuya
máxima tensión se refleja luego de la instilación de
gotas cicloplégicas.
Cristalino Figura 2. Angulo iridocorneal. DAA: distancia de apertura angular. EE:

espolón escleral.
Se observa como una estructura de baja reflecti-
vidad, donde resaltan la cápsula anterior y posterior
como áreas más reflectivas que dibujan el contorno
del cristalino. En cristalinos cataratosos aumenta la
reflectividad central (fig. 4).
Retina periférica
No en todos los casos se puede explorar adecua-
damente. Generalmente la zona de más fácil acceso
es la temporal. No es posible diferenciar las capas de
la retina, el complejo retina neurosensorial-epitelio
pigmentario se ve como una banda hiperreflectiva
por debajo de la coroides hiporreflectiva. Figura 3. Sulcus ciliar.
UBM EN PATOLOGÍA OCULAR

Una de las principales utilidades de la ultrabio-
microscopía se da en el glaucoma y ante la presencia
de tumores oculares; aunque también aporta datos
útiles en otras patologías, como por ejemplo enfer-
medades de la córnea y en uveítis (fig. 5).
Inflamaciones de la úvea
En casos de uveítis intermedias se puede encon-
trar inflamación en el vítreo periférico y en el caso
Figura 4. Mediciones de cámara anterior y diámetro anteroposterior del específico de la pars planitis es frecuente hallar el
cristalino. típico banco de nieve a nivel de la pars plana (fig. 6).
En las uveítis posteriores suelen encontrarse
ecos puntiformes a nivel del vítreo periférico que,
cuando son muy abundantes, pueden dar el aspecto
de una malla trabecular (fig. 7).
Retina periférica
En la mayoría de los casos la patología de retina
periférica puede estudiarse sin dificultad con la eco-
grafía convencional, pero la UBM, debido a su alta
resolución, puede brindar más detalles e inclusive
hacer el diagnóstico de pequeños desprendimien-
tos que no se adviertan por otros métodos (fig. 8).
Figura 5. Nótese la presencia de sinequias anteriores centrales con Nótese el pequeño desprendimiento de retina donde
engrosamiento corneal y alteración de la banda hiperreflectiva se aprecia la separación del neuroepitelio del epi-
correspondiente a la Descemet-endotelio.
telio pigmentario de la retina. Muchas veces están
asociados a pequeños desprendimientos coroideos
que no son advertidos clínicamente y que pueden
estar asociados a desprendimientos de retina.
Quistes iridociliares
Pueden ser primarios o secundarios a trauma-
tismos perforantes o intervenciones quirúrgicas.
Únicos o múltiples. Suelen presentarse clínicamente
como una elevación a nivel del iris periférico y en
la UBM como una imagen con fina pared y un área
anecogénica en su interior, lo que los diferencia de
Figura 6. Pars planitis con banco de nieve. lesiones sólidas (figs. 9 a 12)3.
Figura 7. Ecos puntiformes en cavidad vítrea, membrana ciclítica y Figura 8. Pequeño desprendimiento de retina y coroideo plano.
desprendimiento plano cilio-coroideo.
Figura 9. Gran quiste secundario con nivel en cámara anterior. Figura 10. Gran quiste secundario con nivel en cámara anterior.
Figura 11. Quiste iridociliar simple. Figura 12. Quiste iridociliar simple.
Figura 13a. Glaucoma de dispersión pigmentaria. Figura 13b. Glaucoma de dispersión pigmentaria.
Diagnóstico en distintos tipos de glaucoma cristalino y la disminución de la profundidad de la

cámara anterior aumenta el contacto iridozonular
Glaucoma de ángulo abierto y la despigmentación iridiana senil es bastante fre-
En el glaucoma primario de ángulo abierto la cuente; pero el glaucoma pigmentario raramente se
UBM no presenta imágenes diferentes al ángulo presenta luego de la quinta década; Por lo tanto, en
normal ya que sus alteraciones están por debajo él, además de las relaciones anormales existentes
de la resolución de este estudio. El espolón escleral entre los procesos ciliares y el epitelio pigmentario
es fácilmente identificable, lo que permite realizar del iris, están involucrados otros mecanismos aún
las mediciones angulares. no esclarecidos5.
En el glaucoma pigmentario se comprueba con En el glaucoma asociado a pseudoexfoliación
UBM un desplazamiento posterior de la inserción capsular con la UBM se encuentran depósitos gra-
iridiana en el cuerpo ciliar. La superficie anterior nulares a nivel de la zónula con aumento de la eco-
del iris presenta una concavidad aumentada y un genicidad y su espesor, que se correlaciona con una
contacto anómalo de su superficie posterior con mayor fragilidad. También pueden observarse estos
las fibras zonulares (fig. 13) provocando la disper- depósitos en la cápsula del cristalino, en el ángulo
sión del pigmento. Sin embargo, existe otro grupo y en los procesos ciliares.
de pacientes que sólo manifiestan estos cambios
durante la acomodación4. No existe consenso acerca Glaucoma de ángulo cerrado
de la utilización de la iridotomía periférica con yag La UBM constituye un gran aporte en el diag-
láser para el tratamiento del glaucoma pigmentario. nóstico del glaucoma de ángulo cerrado, ya que se
Con la UBM se puede comprobar la reducción de puede observar la causa del estrechamiento del seno
la concavidad del iris luego de la iridotomía (fig. camerular.
14) pero no siempre logra evitar la progresión del Los mecanismos que producen el cierre angular
glaucoma. A su vez, en algunos pacientes miopes, se pueden dividir en dos categorías:
en pacientes afectados con megalocórnea o incluso 1. El iris es empujado hacia adelante:
en ojos normales existe un aumento de la concavi- • Bloqueo pupilar (primario y secundario).
dad anterior del iris sin que presenten glaucoma. • Iris plateau.
Con el envejecimiento, el crecimiento continuo del • Cierre mecánico (quistes iridociliares).
Figura 14. Iridotomía periférica en glaucoma pigmentario. Figura 15. Bloqueo pupilar relativo.
• Efusión y/o hemorragia coroidea.

2. El iris es atraído hacia adelante:
• Rubeosis.
• Inflamación.
• Síndrome irido-córneo-endotelial.
Bloqueo pupilar primario

El bloqueo pupilar primario o relativo es la causa
más frecuente de glaucoma de ángulo cerrado. Se
incrementa con la edad a medida que el cristalino
crece y la pupila se torna miótica, y es de mayor riesgo Figura 16. Iridotomía periférica.
en ojos hipermétropes porque presentan cámaras
anteriores más estrechas. Con la UBM se aprecia la
cámara anterior poco profunda, el desplazamiento
hacia adelante del diafragma irido-cristalineano, el
área de contacto puntiforme del iris con el cristalino Bloqueo pupilar secundario
y la estrecha entrada al seno camerular. Se observa el En el bloqueo pupilar absoluto se producen sine-
aumento de la convexidad de la superficie anterior del quias posteriores entre el iris y la cápsula anterior
iris por las diferencias de presiones entre las cámaras del cristalino. Con la interrupción del flujo del
anterior y posterior. El sulcus ciliar está presente. A su acuoso desde la cámara posterior a la anterior, el
vez la UBM permite medir en el corte longitudinal el iris se torna bombé y ocluye la malla trabecular;
grado de apertura del ángulo (fig. 15). Luego que se pudiéndose ver con la UBM la extensión de las sine-
realiza la iridotomía periférica, con la UBM no sólo quias (fig. 17). El cristalino intumescente puede
se comprueba su permeabilidad como un trayecto aumentar el bloqueo pupilar, cerrar el ángulo y dar
anecoico en el iris, sino además sus consecuencias: lugar a un glaucoma facomórfico. Los cristalinos
el perfil del iris se aplana, el ángulo se abre, aumenta luxados con dehiscencia zonular también pueden
el área de contacto del iris y el cristalino, y la cámara aumentar el bloqueo. En el síndrome de Marfan (fig.
anterior aumenta su profundidad (fig. 16). 18) y la homocistinuria, si la dehiscencia zonular
Figura 17. Bloqueo pupilar secundario. Figura 18. Síndrome de Marfan, cristalino subluxado.
Figura 19. Iris plateau. Figura 20. Iris plateau con iridotomía periférica.
es parcial, presentan subluxación del cristalino y el del seno camerular con la UBM. Si se realiza irido-
bloqueo es intermitente. tomía periférica se ve cómo el ángulo permanece
estrecho con las características de configuración
Iris plateau plateau (fig. 20).
El iris plateau o en meseta se sospecha por
gonioscopía (ángulo cerrado u ocluible, iris plano Cierre mecánico
y signo de la doble giba) y su diagnóstico se con- Los quistes iridociliares pueden desplazar el iris
firma a través de la UBM. Con este método se com- hacia adelante con el consecuente estrechamiento
prueba el posicionamiento anterior de los proce- del seno camerular. Los cuadros que presentan quis-
sos ciliares con estrechamiento del receso angular tes múltiples dan una configuración pseudoplateau
y una cámara anterior de amplitud normal (fig. 19). (fig. 21).
También puede coexistir un componente de blo-
queo pupilar dando una configuración “mixta”. En Glaucoma maligno
estos casos está indicada la iridotomía periférica y El glaucoma maligno es una complicación poco
un posterior control de los cambios en la apertura frecuente y grave de una cirugía intraocular, aun-
Figura 21. Pseudoplateau por presencia de quistes. Figura 22. Glaucoma maligno.
que puede ocurrir por otras causas relacionadas en

general con la descompresión brusca del ojo. Existe
una relación entre el glaucoma crónico de ángulo
cerrado (71%), la pseudoexfoliación y el glaucoma
maligno6. Se lo ha documentado posterior a cirugía
de glaucoma, cirugía láser, extracción de catarata
(con o sin colocación de lente intraocular), coloca-
ción de explante escleral, capsulotomía láser, ciclo-
fotocoagulación láser, suturolisis de flap escleral,
uso de mióticos y espontáneo7. Presenta presión
intraocular elevada, atalamia, ángulo cerrado, aun
Figura 23. Goniosinequias en glaucoma neovascular.
en presencia de iridotomía realizada. La parte peri-
férica del cristalino y el cuerpo ciliar anterior se
posicionan produciendo bloqueo ciliar, una altera-
ción en la dinámica del flujo del humor acuoso que
se acumula en el vítreo, desplazando las estructuras
hacia el sector anterior, lo que provoca un bloqueo Tratamiento quirúrgico del glaucoma
angular secundario. El acceso anatómico entre la La UBM es de gran utilidad para obtener infor-
cámara posterior y la anterior debe estar presente mación sobre los procedimientos quirúrgicos anti-
para facilitar el diagnóstico. También puede darse en glaucomatosos como la iridotomía láser, iridoplas-
pacientes pseudofáquicos donde se desplaza hacia tia, trabeculectomía e implantes valvulares.
adelante el complejo formado por la lente y la cáp-
sula del cristalino. Con la UBM se puede observar Iridotomía periférica
contacto iridocorneal, rotación anterior de los pro- Fue descripta previamente.
cesos ciliares, que empujan contra la cara posterior En la trabeculectomía la UBM muestra la presen-
del iris y el cierre angular (fig. 22). En el glaucoma cia del ostium interno, una ruta de drenaje escleral y
neovascular se pueden ver las goniosinequias y su una ampolla con zonas hipoecoicas de característico
extensión (fig. 23). aspecto esponjoso que permite generalmente inferir
Figura 24. Trabeculectomía con iridectomía periférica. Figura 25. Dispositivo valvular. Se observa el tubo como imagen de alta
reflectividad y punta biselada que no contacta con iris ni córnea.
que es funcionante. También se aprecia la iridectomía existe algún tipo de obstrucción en la punta bise-
(fig. 24). La UBM es un complemento muy útil para el lada de los tubos de drenaje. Esto es principalmente
cirujano de glaucoma en el seguimiento y tratamiento útil en caso de opacidad corneal o en el caso de
de ciertos pacientes después de una trabeculectomía8 colocación por pars plana. En el área del plato se
ya que permite confirmar el diagnóstico de las posi- observa un espacio anecoico dentro del quiste. En
bles causas de fracaso de este procedimiento. la figura 25 se observa el tubo como imagen de alta
La iridoplastia se utiliza para adelgazar y aplanar reflectividad con ecos de reverberación en la cámara
el iris periférico en los casos de iris plateau. anterior sin contactar con la córnea ni con el iris.
Una variante de trabeculectomía diseñada para
Dispositivos de drenaje reducir las complicaciones de esta técnica es la colo-
En los casos de fracaso de la trabeculectomía con cación del implante Ex-PRESS® debajo del colgajo
antimetabolitos, glaucoma neovascular, glaucoma escleral. Es un dispositivo de acero inoxidable no
posvitrectomía o posqueratoplastia y glaucoma valvulado de alta biocompatibilidad identificable a
uveítico refractario, se utilizan dispositivos de dre- la UBM (fig. 26).
naje o ciclocoagulación. Tales dispositivos producen Si bien la cirugía de filtración de glaucoma conven-
una comunicación directa entre la cámara anterior cional proporciona un efecto de reducción excelente
y el espacio subconjuntival. El tubo penetra en la de la presión intraocular, esto se logra a expensas de
cámara anterior a través de una esclerotomía y el riesgos significativos. A medida que la fisiología del
humor acuoso fluye hacia un reservorio implantado espacio supracoroideo se ha comprendido mejor, su
en el espacio epiescleral. A su vez disponen de un potencial como fuente de drenaje del acuoso ha gene-
dispositivo valvular que regula el drenaje del humor rado un interés significativo. Esto ha resultado en la
acuoso lo que permite su salida sólo cuando la pre- creación de varios dispositivos supracoroideos con
sión de la cámara anterior alcanza un determinado excelente capacidad para reducir la PIO y un perfil de
nivel. Con la UBM es fácil reconocer los implan- efectos secundarios mucho más favorable. Este tipo
tes valvulares debido a su hiperecogenicidad (fig. de dispositivos como Starflo® y CyPass® aumentan el
25). Informa sobre su posición, su relación con las flujo de salida uveoescleral (figs. 27 y 28). El dispo-
estructuras del segmento anterior y permite ver si sitivo CyPass fue retirado del mercado.
Figura 26. Dispositivo Ex-Press®. Figura 27. Dispositivo Starflo®.
Figura 28. Dispositivo Cypass®. Figura 29. Tumor de limbo que respeta la córnea.
Conjuntiva y anexos
se ven como lesiones bien delimitadas que no suelen
La UBM puede aportar información sobre el afectar la malla trabecular ni el borde pupilar; de
diagnóstico diferencial de tumores y la profundi- aspecto homogéneo que no altera la estructura nor-
dad de las lesiones conjuntivales y limbares (fig. 29). mal del iris. Es frecuente observar una línea hipo-
Es importante evaluar su extensión y presencia de rreflectiva por delante de la lesión sólida. Cuando la
compromiso corneal y delaminación. lesión se encuentra en la parte media del iris adopta
forma de “ratón”; mientras que cuando está cerca
Tumores de la pupila adopta una forma fusiforme4. Algunos
pueden crecer y complicar el diagnóstico diferencial
Los nevus del iris suelen ser lesiones planas y pig- con el melanoma, por lo que en esos casos se indica
mentadas compuestas por melanocitos del estroma. punción aspiración con aguja fina. Siempre se han
La localización más frecuente es la inferior. Su tomado las características clínicas y el seguimiento
malignización es poco frecuente. Ecográficamente fotográfico como indicadores en el monitoreo de
Figura 30. Nevus de iris. Figura 31. Lesión sólida en iris con vasos en su interior.
cambios. Con la UBM se puede además evaluar la atenuación posterior. Los cambios en la reflectivi-
existencia de variaciones en las mediciones y exten- dad son orientadores sobre los límites de la lesión
sión de las lesiones, ya que el ultrasonido puede (figs. 32 a 35).
atravesar las estructuras y el pigmento y evaluar las
tumoraciones en su total extensión (fig. 30). UBM y traumatismos oculares
Trauma contuso
Melanoma
El melanoma de iris es un tumor maligno origi- El trauma ocular contuso tiene gran diversidad
nado en los melanocitos del estroma. A diferencia de de presentaciones clínicas y de pronósticos visua-
los nevus, presenta crecimiento rápido y puede cau- les según la magnitud del impacto y las estructu-
sar glaucoma unilateral. La lesión suele presentar ras oculares que afecte. Las lesiones producidas
características diferentes a los nevus, a saber, suele son consecuencia de un movimiento brusco de
ser más extenso, deforma el borde pupilar, tiene compresión y descompresión del globo ocular.
vasos propios dentro del tumor, y puede invadir el Esquemáticamente se describen siete anillos inter-
ángulo. Presenta reflectividad alta en la superficie nos que pueden verse afectados en un traumatismo
y baja en la zona más posterior por atenuación (fig. contuso (fig. 36). De adelante hacia atrás se obser-
31). Los tumores de cuerpo ciliar pueden localizarse van: el esfínter pupilar con su posible desgarro; la
únicamente en esa estructura o pueden presentarse base del iris que al separarse se presenta como
también como lesiones no tan definidas que com- iridodiálisis; el cuerpo ciliar anterior que por sepa-
prometen además iris y/o coroides. Los más fre- ración de las fibras del músculo ciliar provoca un
cuentes son los melanomas. Dada su localización en retroceso angular; la unión del cuerpo ciliar con
un primer momento pueden ser asintomáticos. Al el espolón escleral que al desinsertarse produce
aumentar de tamaño pueden producir aumento de una ciclodiálisis; la malla trabecular con posibles
la presión intraocular, astigmatismo cristalineano, desgarros; las fibras zonulares que al seccionarse
catarata o hemorragia. A nivel de la superficie generan subluxaciones o dislocaciones del crista-
ocular pueden verse vasos epiesclerales dilatados. lino; y la ora serrata con la posible diálisis retinal.
Ecográficamente se observan como lesiones sólidas, La evaluación de un paciente con un trauma ocu-
de reflectividad media, estructura interna regular y lar debe ser minuciosa, se debe recorrer toda la
Figura 32. Melanoma de cuerpo ciliar y coroides que compromete el Figura 33. Melanoma de cuerpo ciliar y coroides.
ángulo.
Figura 34. Melanoma de cuerpo ciliar con extensión posterior e Figura 35. Melanoma de cuerpo ciliar.
indentación del cristalino.
circunferencia realizando cortes radiales, evaluar importantes y en ocasiones, una evidente asimetría
dinámicamente el movimiento de las estructuras en la extensión del cuerpo del iris.
internas y, una vez advertido el sitio de lesión,
complementar con cortes longitudinales para Iridodiálisis
dimensionar la extensión del daño. La diálisis traumática del iris presenta una solu-
ción de continuidad entre la raíz y el cuerpo iri-
Lesión del esfínter pupilar diano. El ángulo iridocorneal no presenta altera-
Las lesiones del esfínter de la pupila suelen ser ciones estructurales (fig. 38). Es muy frecuente la
asintomáticas y advertirse exclusivamente por la lesión zonular asociada.
anisocoria; sin embargo, cuando dan síntomas
se manifiestan con fotofobia y alteración visual. Retroceso angular
Resultan complejas de evaluar con UBM, aunque se El retroceso angular puede ser sutil o muy evi-
puede distinguir un acortamiento y rectificación del dente (fig. 39). Se produce por la separación entre
cuerpo del iris (fig. 37), especialmente en traumas las fibras circulares y longitudinales del músculo
2 4
1
6
1. Desgarro radial esfínter pupilar. 2. Iridodiálisis. 3. Retroceso angular.
4. Ciclodiálisis. 5. Desgarro del trabeculado. 6. Subluxación del cristalino.

Desgarro zonular.
7. Diálisis retinal.
Figura 36. Esquema de los siete anillos que pueden sufrir lesiones por traumatismos contusos (dibujos: Gonzalo Javier Artacho Ledo).
Figura 37. Lesión de esfínter pupilar. Figura 38. Iridodiálisis.
Figura 39. Retroceso. Figura 40. Subluxación de cristalino.
Figura 41. Dezonulación. Figura 42. Cristalino subluxado.

Figura 43. Ciclodiálisis. Figura 44. Herida penetrante.
ciliar. En el período agudo puede coexistir con célu- Ciclodiálisis

las hemáticas en la cámara anterior. La diálisis del cuerpo ciliar se produce por su
desinserción en su unión con el tejido escleral, espe-
Subluxación del cristalino cíficamente en el espolón. Es a través de este espa-
La subluxación del cristalino se produce tras la cio por donde se empieza a filtrar el humor acuoso
rotura de fibras zonulares (fig. 40) que permiten generando el desprendimiento coroideo asociado
consecuentemente el desplazamiento del cristalino y la hipotonía ocular.
en sentido anteroposterior y/o lateral. En ocasiones El examen de un paciente con hipotonía pos-
se acompaña de prolapso del vítreo a la cámara ante- traumática debe ser minuciosa. Los cortes radia-
rior (fig. 40). Suele ser fácil de advertir una sublu- les permitirán advertir la desinserción del cuerpo
xación en el examen con lámpara de hendidura; sin ciliar (fig. 43) y así determinar su localización. Por
embargo, no siempre es posible evaluar la magnitud otra parte, los cortes longitudinales ayudarán para
y extensión de la lesión zonular. determinar su extensión.
En los casos donde se lesionan las fibras zonu- El éxito quirúrgico de este complejo cuadro clí-
lares en toda la circunferencia ocular, el cristalino nico se debe en gran medida a la precisa localización
se puede luxar a cámara anterior o caer al vítreo. de la lesión.
En la figura 41 se puede observar una lesión
zonular que también compromete la cápsula ecua- Trauma penetrante
torial del cristalino.
Una herramienta importante para evaluar despla- El trauma penetrante es una urgencia oftalmo-
zamientos poco evidentes del cristalino es la utiliza- lógica y como tal requiere una rápida resolución
ción del caliper; este nos permite medir la distancia con un objetivo tectónico en primera instancia. El
entre la pars plicata del cuerpo ciliar y el ecuador estudio con UBM solamente será posible una vez
cristalino. Como se puede observar en la figura 42, recuperada la hermeticidad del globo ocular, como
una marcada diferencia en estas distancias entre mínimo siete días posteriores al cierre.
diferentes cuadrantes nos permite identificar, loca- La magnitud del daño es muy variable, se puede
lizar y medir el desplazamiento lenticular. tener desde heridas corneales sin compromiso de
ninguna otra estructura hasta lesiones que compro-
Figura 45. Cuerpo extraño intraocular. Figura 46. Estallido.
meten todo el segmento anterior sin posibilidad de pierde la normal arquitectura ocular, resultando
reconocer estructuras sanas. difícil reconocer estructuras durante la examina-
En los casos de lesiones capsulares del crista- ción, incluso con la UBM. Frecuentemente se pro-
lino, la UBM es un elemento determinante para duce la apertura del globo por las zonas de mayor
definir el plan quirúrgico y su pronóstico. Ante el debilidad tisular: esclera debajo de la inserción de
desarrollo inmediato de una catarata densa, sin los músculos extraoculares, córnea en ectasias, cica-
presencia de vítreo en cámara anterior, resulta trices quirúrgicas, especialmente queratoplastias o
imposible sospechar una ruptura de la cápsula pos- extracapsulares. En la figura 46 se observa un caso
terior sin la ayuda de la UBM, ni tampoco evaluar de estallido ocular traumático en un queratocono
su integridad global. En la figura 44 se observa donde la herida se produjo extensamente en el cen-
una catarata provocada por un trauma penetrante tro corneal casi de limbo a limbo.
corneal con compromiso de la cápsula anterior y
posterior con prolapso de material cortical hacia Catarata y lentes intraoculares
la cavidad vítrea.
Evaluación estática y dinámica
Ante la sospecha de un cuerpo extraño intrao-
cular se debe buscar minuciosamente en el ángulo Para cualquier cirujano de catarata o segmento
iridocorneal, en el espacio retroiridiano y en el espe- anterior una buena imagen tomada por UBM podría
sor del cristalino. Mediante el ultrasonido se verá un resultar imprescindible para definir un plan quirúr-
elemento hiperecogénico con importante sombra gico. La evaluación estática permite determinar la
acústica posterior. Si existe sospecha de un cuerpo disposición e integridad de las estructuras vitales
extraño metálico, se puede complementar su bús- del segmento anterior. Así, se puede ver el normal
queda con una tomografía computada de órbita. En centrado del cristalino con respecto de la pupila y el
la figura 45 se observan las características descriptas ápex corneal, la integridad de sus cápsulas anterior
previamente por un fragmento metálico escondido y posterior, el ángulo iridocorneal con su grado de
en el ángulo iridocorneal. apertura y también la disposición del cuerpo ciliar,
El estallido de globo ocular, muchas veces ori- la presencia de fibras zonulares anteriores y poste-
ginado por traumatismos contusos y otras por riores equidistantes dirigidas de la pars plicata al
penetrantes, es un catastrófico escenario con mal ecuador cristalineano en toda su circunferencia, la
pronóstico visual y anatómico. Habitualmente se extensión del tejido iridiano libre de adherencias
Figura 47. Segmento normal. Figura 48. Lente intraocular en bag.
fundamental para determinar irido o facodonesis.

El movimiento pupilar ante los cambios de ilumi-
nación o por acomodación también resulta deter-
minante en este aspecto.
En la figura 48 se puede ver una imagen del seg-
mento anterior en estado pseudofáquico normal,
con una lente intraocular esférica centrada con sus
hápticas en el saco capsular y una herida quirúrgica
en el espesor corneal del lado derecho de la ima-
Figura 49. Anillo de Soemmering. gen. Una variante de la normalidad es la presencia
del anillo de Soemmering, producto de la continua
formación de fibras cristalinas en el ecuador cris-
talineano (fig. 49). En este caso se observan dos
cordones esféricos de ecogenicidad media que ocu-
anteriores o posteriores y con centrado pupilar; y pan un espacio entre las fibras zonulares y el borde
por último, la observación de la base vítrea libre de de la lente.
ecos (fig. 47).
La evaluación dinámica supone la posibilidad Cataratas blancas intumescentes
de observar de manera directa el comportamiento El estudio con UBM en cataratas blancas intu-
en acción del segmento anterior. Además de la mescentes permite realizar una adecuada evalua-
observación en vivo, actualmente existen softwares ción preoperatoria. El espesor del cristalino y la
capaces de grabar secuencias de frames en formato profundidad de la cámara anterior, así como las
de video para poder ayudar a la evaluación y a la características ultrasónicas de esfericidad y ecoge-
interpretación por parte del médico examinador. nicidad interna heterogénea, son datos de gran valor
Con los movimientos oculares se puede observar la predictivo para definir los riesgos de provocar un
sujeción del cristalino a las fibras zonulares junto signo de la bandera argentina o una fuga capsular
con la estabilidad del diafragma iridiano, elemento durante la capsulorrexis.
Figura 50. Catarata intumescente. Figura 51. Compromiso en cápsula posterior.
Espesores de cristalino mayores a 500 µm, pro-

fundidades de CA menores a 200 µm, reducción del
ángulo iridocorneal, heterogeneidad del cristalino
y una marcada balonización de este son factores
indirectos que sugieren un aumento de la tensión
intracapsular (fig. 50).
Frente a este escenario se puede modificar el
plan quirúrgico según las posibilidades técnicas y
el acceso a la tecnología; desde Manitol endovenoso,
punción-aspiración, capsulotomía central preope- Figura 52. Catarata reducta.
ratoria con Nd:Yag láser, hasta capsulotomía con
femtosegundo.
Cataratas polares posteriores cristalino sufre una reabsorción de su contenido

Existe gran diversidad de presentaciones según provocando la fusión de las cápsulas anterior y pos-
el grado de compromiso de la cápsula posterior, terior (fig. 52). El objetivo de la evaluación previa
aspecto fundamental para predecir la complejidad con UBM radica en confirmar la existencia de sufi-
de la cirugía y por ende el pronóstico visual. Por eso ciente sostén capsular.
es que la UBM resulta indispensable como herra-
mienta diagnóstica y para el plan quirúrgico, ya que Lentes de pseudofaquia (lentes intraoculares)
permite identificar irregularidades o soluciones de
continuidad en la cápsula posterior (fig. 51). Malposiciones de lentes intraoculares (LIO)
La posición final de una LIO no suele ser mate-
Cataratas reductas ria de evaluación en la mayoría de los pacientes.
Las cataratas reductas son poco frecuentes y sue- Generalmente porque no existen dudas ante el exa-
len presentar una importante complejidad técnica men biomicroscópico, pero también por la falta de
para todo cirujano. Trauma de por medio o no, el sintomatología asociada a pequeños desplazamien-
Figura 53. Pseudofaquia. Figura 54. Luxación.
tos o pérdida del centrado. Sin embargo, en algunos una sombra en el sector temporal, de forma con-
casos la UBM ayuda a interpretar qué es lo que está vexa hacia afuera en el campo medio externo. La
sucediendo. sombra se produce por la diferencia de los haces
Si un háptica de lente monopieza se escapa del de luz que entran temporales al ojo y se dividen,
saco capsular puede generar dispersión pigmentaria pasando una parte por la LIO y otra por fuera de la
con hipertensión secundaria y una atrofia sectorial lente (entre el iris y la lente). Este fenómeno sería
del iris. En casos de insuficiente dilatación pupilar más pronunciado cuanto mayor distancia exista
este cuadro es únicamente advertido por la UBM entre la cara posterior del iris y la cara anterior de
(fig. 53). la LIO. Osher describió que las disfotopsias negati-
vas existen en el 15% al primer día postoperatorio
Luxación y descienden al 2,4% a los 3 años. Con la UBM
La debilidad zonular puede presentarse en estado se comprueba ese importante “gap” entre la cara
fáquico y pseudofáquico. Desde el punto de vista posterior del iris y la cara anterior de la LIO y
diagnóstico, la UBM no suele ser indispensable para permite tomar una decisión terapéutica en caso
la mayoría de los casos; sin embargo, hay situacio- de persistencia.
nes sutiles de subluxación que sólo se ponen de En las figuras 55 y 56 se presenta un caso bilateral
manifiesto en la posición de decúbito dorsal (gran de disfotopsias negativas persistente luego de dos
ventaja de la examinación con UBM respecto de la años que se trató con una lente neutra de silicón y
biomicroscopía con lámpara de hendidura en la que de tres piezas al surco ciliar como piggyback.
el paciente está sentado).
En la figura 54 se puede observar el desplaza- Lentes fáquicas
miento de un complejo LIO-BAG en posición decú-
bito dorsal. Preoperatorio
Independientemente del tipo de lente a colocar,
Disfotopsias negativas cuando se evalúa un candidato a LIO fáquica resulta
Las disfotopsias negativas pueden ser respon- indispensable descartar alteraciones estructurales
sables de insatisfacción postoperatoria. Son fenó- del segmento anterior como quistes ciliares,
menos ópticos descriptos por los pacientes como sinequias anteriores y posteriores, desplazamientos
Figura 55. Disfotopsias. Figura 56. Disfotopsias.
del cristalino y configuración de iris plateau con

marcado cierre del surco ciliar.
Por otro lado, se debe medir el segmento con pre-
cisión. Para conseguirlo debemos lograr centrar el
ojo y realizar mediciones consistentes y similares en
las distintas tomas realizadas. El centrado se pone
de manifiesto cuando en una imagen se pueden ver
el ápex corneal, la cápsula anterior y posterior del
cristalino y ambos surcos ciliares abiertos. Al tra-
zar los calipers las líneas deben ser rectas y cruzar
en el centro de la imagen con las perpendiculares. Figura 57. Evaluación preoperatoria.
La profundidad de cámara anterior se debe medir
desde el endotelio a la cápsula anterior, el espesor
cristalino de cápsula anterior a posterior, y el surco
a surco desde el extremo periférico del epitelio pig-
mentario iridiano al opuesto (fig. 57).
trar vaultings muy bajos o muy altos, descentrado
Postoperatorio por menor diámetro y hasta LIO colocadas al revés
Actualmente existen dos grandes grupos de LIO (fig. 59).
fáquicas: las iris claw y las de cámara posterior.
Como medida general para evaluar una correcta Referencias
colocación debemos tomar las distancias de la LIO
al endotelio y de la LIO a la cápsula anterior del cris- 1. Pavlin C, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of
talino (denominado vaulting) en las retroiridianas the eye. New York: Springer, 1995, p. 13-29.
(fig. 58). También resulta imprescindible evaluar la 2. Pavlin CJ, Harasiewicz K, Foster FS: Ultrasound
apertura angular y el centrado de la lente. biomicroscopy of anterior segment structures in
En el conjunto de complicaciones más frecuentes normal and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol
de la colocación de LIO fáquicas se pueden encon- 1992; 113: 381-9.
Figura 58. Vaulting. Figura 59. Lente intraocular colocado al revés.
3. Shields JS. Primary cyst of the iris. Trans Am 6. Trope GE, Pavlin CJ, Bau A et al. Malignant
Ophthalmol Soc 1991; 97: 772. glaucoma: clinical and ultrasound biomicroscopic
4. Pavlin CJ, Macken P, Trope GE et al. feautures. Ophthalmology 1994; 101: 1030-5.
Accommodation and iridotomy in the pigment dis- 7. Foreman-Larkin J, Netland PA, Salim S. Clinical
persion syndrome. Ophthalmic Surg Lasers 1996; management of malignant glaucoma. J Ophthalmol
27: 113-20. 2015; 2015: 283707.
5. Cronemberger S, Calixto N. Biomicroscopia 8. McWhae JA, Crichton AC. The use of ultra-
ultrasônica do olho. São Paulo: Guanabara Koogan; sound biomicroscopy following trabeculectomy.
Cultura Medica, 2009, p. 102-4. Can J Ophthalmol 1996; 31: 187-91.
11
BIOMETRÍA OCULAR
Dres. Julio Fernández Mendy y Carina Tallano
Actualmente, las cirugías que se realizan sobre el refracción era de -2.5 D, le correspondía una lente
cristalino extrayéndolo y reemplazándolo con una de 18+ (-2.5 x 1.49) = 14.275 D.
lente intraocular (LIO) se han convertido en proce- Este método fue muy útil mientras no existieron
dimientos refractivos, por lo cual es imprescindible otros que permitieran medir el ojo con precisión,
la predictibilidad en el cálculo del poder de esa lente pero generaba errores debido al desconocimiento
intraocular que vamos a implantar. de la refracción previa al desarrollo de la catarata,
Para lograrlo, además de una técnica depurada, a la miopización generada por cataratas nucleares
se requiere de una correcta medición de varias u otras dificultades como cataratas completas, sub-
dimensiones del ojo: el largo axial, el poder cor- capsulares posteriores o corticales densas.
neal, la medida de la profundidad de la cámara El cálculo de la LIO más exacto comenzó a par-
anterior, el espesor del cristalino y la medida del tir del momento en que se desarrollaron métodos
diámetro corneal (blanco a blanco) y por medio para obtener algunas dimensiones del ojo, como
de fórmulas adecuadas puede alcanzarse la exac- el ecómetro y el desarrollo de fórmulas de cálculo
titud deseada. —teóricas o regresivas— con las que se pudiera
La historia del cálculo de LIO es un tema apa- obtener el poder de la LIO más exacto.
sionante y, como en otras ramas de la ciencia, es Las fórmulas de primera generación fueron un
el resultado de sucesivos intentos incansables por grupo de ecuaciones matemáticas que cambiaron la
alcanzar mejores resultados. historia de la carrera hacia conseguir la emetropía.
A partir de la primera lente implantada por Sir El primer eslabón de la cadena fue el ruso
Harold Ridley en 1949, cuya refracción fue -18 -6 Sviatoslav Fyodorov, quien en 1967 presentó su
a 90, se ha evolucionado con sucesivos progresos primera fórmula teórica para calcular el poder de
en la medida que las tecnologías fueron aportando la LIO en la cirugía de catarata1. Basado en óptica
en el tema. geométrica, utilizaba medidas ecográficas y quera-
Al principio, el cálculo se realizó con el standard tométricas por primera vez.
lens method, que consideraba un valor de 18 D al En la década del 70 otras fórmulas teóricas se
que se le debía sumar la refracción preoperatoria, sumaron, como la de Colenbrander en 1973 para
modificada por una constante que fue calculada en la colocación de las LIO iris clip que se utilizaron en
1.49. De esta manera, a un paciente con una refrac- esa época3, o la de Van der Heijde en 1975 para el
ción preoperatoria de +2.5 D, le correspondía una cálculo de LIO de cámara anterior tipo iris claw5, o
lente de 18+ (+2.5 x 1.49) = 21.725 D, y otro cuya la de Binkhorst en 1975 que fue diseñada para LIO
prepupilares y retropupilares6. Todas estas últimas BIOMETRÍA ULTRASÓNICA

basadas en óptica geométrica y utilizando constan-
tes del ojo esquemático. La medida del globo ocular con ultrasonido se
En 1974 Hoffer y Ossoinig crearon el Santa denomina ecometría o biometría ultrasónica y
Mónica Lens Calculator Laboratory, equipado con puede realizarse con el método de contacto o de
un ecógrafo Kretz que fue muy utilizado en esos inmersión11. En el primero, la sonda del ecógrafo
años, el cual realizaba sólo ecografía modo A, y toca la córnea, mientras que en el de inmersión
contribuyó a mejorar de manera significativa el se crea un espacio con líquido entre la sonda y la
resultado refractivo postoperatorio en la cirugía de córnea.
catarata. Durante más de tres décadas la biometría
ultrasónica fue el procedimiento más exacto y, por Técnica de contacto
ser un método muy operador dependiente, estimuló
a los ecografistas a perfeccionar sus mediciones e Consiste en colocar la sonda directamente sobre
intentar ser cada día más precisos4. la córnea sujetándola manualmente, pero también
La exactitud del cálculo era el resultado de una se puede realizar colocándola en un soporte de tonó-
suma de errores, en la medida y en las fórmulas, que metro en la lámpara de hendidura.
podían compensarse y obtener un resultado mejor La técnica manual es la más utilizada en nuestro
o sumarse, y así generaba errores más significativos medio a pesar de que genera un error por la posibi-
en la refracción postoperatoria. lidad de comprimir la córnea e inferir largos axiales
En 1982, Donald Sanders, John Retzlaff y Manus erróneos, más cortos que los reales, que pueden
Kraff, basados en 2500 pacientes operados, crearon estar en el rango de los 0.25 a 0.33 mm13.
la primera fórmula regresiva, la famosa SRK que La medida con el soporte del tonómetro de
durante muchos años fue la elegida para el cálculo Goldman se debe hacer en posición sentada, mien-
del poder de la lente intraocular7-10. tras que el de sostén manual se hace en forma supina
(fig. 1a). El paciente debe parpadear entre medi-
ciones para evitar la sequedad corneal que podría
ocasionar abrasiones.
La imagen da lugar a la aparición de cuatro picos
principales (fig. 1b):
■Interfaz sonda-córnea
■Interfaz acuoso-cápsula anterior del cristalino
■Interfaz cristalino-cápsula posterior del cristalino
■Interfaz vítreo-retina
Las fuentes de error al medir el largo axial con
la técnica de contacto son:
1. La compresión corneal: es variable, altamente
dependiente del operador. Se obtiene una longi-
tud axial más corta que la real y por ende una LIO
de mayor poder con la consiguiente miopización
del paciente. Se trata de la principal fuente de error
en el cálculo de la LIO por ecometría.
2. La mala alineación: es muy dependiente del ope-
rador y de la colaboración del paciente.
3. El uso de velocidad promedio en lugar de utilizar
la velocidad individualizada según cada medio
Biometría ocular
Figura 1a. Ecometría de contacto con paciente en posición supina. Figura 1b. Ecometría de contacto.
Figura 2a. Ecometría de inmersión con copita de Prager. Figura 2b. Ecometría de inmersión.
atravesado (córnea, cámara anterior, cristalino y de mayor predictibilidad refractiva posquirúrgica.

vítreo). Anteriormente estaba especialmente indicada en la
medición de ojos cortos en los cuales la compresión
Técnica de inmersión se magnifica en términos de resultados refractivos.
En la ecometría por inmersión (fig. 2a) cambia
La técnica de inmersión15 es más confiable por- ligeramente el patrón del ecograma (fig. 2b).
que la sonda, al estar sumergida en una solución Las ventajas de la técnica de inmersión compa-
sin contactar con la superficie corneal, elimina la rada con la de contacto son16-17:
compresión16. • Alineación consistente cuando se usa con la
Su reproductibilidad es superior a la técnica de copa de Prager.
contacto, ya que elimina la variabilidad asociada a la • Al no existir contacto corneal disminuye la
compresión corneal. Su uso se ha ido incrementando compresión.
con el advenimiento de las LIO multifocales y el auge • Menor dependencia del operador.
de la lensectomía clara (refractiva) que requieren • Precisión mejorada.
Los ecógrafos utilizan una velocidad promedio En este modo, si el sistema tiene cursores para velo-
de transmisión del ultrasonido de 1550 a 1555 m/ cidad individualizada, se requiere ajuste manual de
seg en ojo fáquico (lo sugerido es 1553 m/seg). Si su ubicación. Se recurre al modo manual cuando el
el ojo tiene largo axial normal (22.5 a 24.5 mm) la paciente no fija, en ojos en los que las alteraciones
medición es confiable, siempre y cuando la profun- de la pared posterior hacen que se obtengan medi-
didad de cámara anterior y el grosor del cristalino das variables. Con el modo manual, se selecciona
sean normales pero, dado que la velocidad varía el ecograma cuya morfología sea compatible con
si el ojo es corto, largo, afáquico o pseudofáquico, alineación foveal.
es necesario modificarla de la siguiente manera18: También se usa este modo en ojos cortos, en
los que la escasa profundidad de cámara ante-
• Ojo corto: 1560 m/segundo18 rior impide obtener un ecograma con el modo
• Ojo largo: 1550 m/segundo19 automático.
• Ojo afáquico: 1532 m/segundo20
• Ojo pseudofáquico: Pautas para la obtención de un buen
■LIO PMMA: 2660 m/segundo. ecograma14
■LIO silicón: 980 m/segundo.
■LIO acrílico: 2200 m/segundo. Si el paciente es usuario de lentes de contacto
recordar su discontinuación siete días antes en caso
Los ecómetros más avanzados miden velocidad de lentes blandas y quince días para las flexibles.
individualizada para cada medio con cuatro cur- Siempre se debe realizar primero la querato-
sores ubicados en las interfaces principales12. Estos metría, dado que la sonda de ultrasonido puede
últimos son más confiables, principalmente en ojos producir irregularidades corneales que alteren la
largos y cortos, en los que la relación sólido-líquido medición de la curvatura corneal.
no es la habitual (ver fig. 7). En ojos afáquicos se El paciente debe estar cómodamente reclinado o
selecciona ese modo y en pseudofáquicos se selec- acostado, con la cabeza cerca de la pantalla para que
ciona el tipo de lente intraocular que tiene el ojo que el operador pueda comprobar la correcta alineación
se desea medir (fig. 3a-d). Cuando hay cursores para de la sonda en función del aspecto del ecograma.
velocidad individualizada siempre se debe corrobo- Se coloca anestésico tópico y se le solicita al
rar su correcta ubicación en la interfaz, principal- paciente que fije la vista en un punto en el techo,
mente cuando se realiza medición en modo manual. en la pared o en su mano, ya que en este último
caso el estímulo propioceptivo ayuda en casos de
Medición automática y manual visión limitada.
La sonda debe colocarse perpendicular a la super-
Automática: el software selecciona automáti- ficie corneal para que el ultrasonido incida perpendi-
camente el ecograma cuyas características sean cularmente a la fóvea, obteniéndose ecos de máxima
próximas a un trazado normal y los cursores sue- amplitud provenientes de las distintas interfaces. Si
len ubicarse correctamente, aunque también hay la incidencia es oblicua, parte del eco se refleja en
que corroborarlo. Suele emitir un tono en cada dirección distinta a la sonda y no contribuye a la for-
medición y un doble tono al completar todas las mación del ecograma, obteniéndose un eco de menor
mediciones. Se usa de rutina en ojos normales y amplitud. Cuanto mayor es la amplitud del eco reti-
en pacientes colaboradores. Le permite al operador nal y mayor la perpendicularidad de los trazados, se
concentrarse en evitar la compresión cuando se usa infiere mejor alineación con el eje visual.
el modo contacto. Se suele usar ganancia media para que los ecos
Manual: cuando visualiza un ecograma ade- no aparezcan truncados en su vértice ni demasiado
cuado el operador congela la imagen con el pedal. bajos, pero hay casos en los que se requiere dismi-
Biometría ocular
Figura 3a. Modo afáquico. Figura 3b. Modo pseudofáquico. LIO de acrílico.
Figura 3c. Modo pseudofáquico. LIO de PMMA. Figura 3d. Modo pseudofáquico. LIO de silicón.
nuir la ganancia (por ejemplo, cuando hay hemo- escleral podrá observarse que ese ojo es más largo
rragia vítrea) para evitar que se registre como retina que el contralateral.
una membrana o aumentarla, por ejemplo, en cata- Se deben conocer los valores normales:
ratas muy densas para minimizar la atenuación. Se • Largo axial normal: 22 a 24.5 mm (promedio
requiere uniformidad de la interfaz acústica. 23.55 según Retzlaff con técnica de contacto)21-22.
Cuando existe irregularidad macular el eco se • Espesor corneal central: 0.55 mm
dispersa y el pico correspondiente a retina es de • Profundidad de cámara anterior (desde super-
menor amplitud en el ecograma. ficie anterior de la córnea a superficie anterior
Si se usa la técnica de contacto se deberá realizar del iris): 3.24 mm.
la medición con la mínima compresión posible. • Grosor de cristalino: 4.63 mm (o 4 mm por edad
Siempre se deben medir ambos ojos y es impor- del paciente)22.
tante contar con la historia clínica del paciente, fun- • La diferencia de largo axial entre ambos con simi-
damentalmente su historia refractiva, para corre- lar historia refractiva se debe atribuir a error de
lacionar los datos obtenidos en la queratometría y medición o a una anomalía uni o bilateral que
en la ecometría. Por ejemplo, en ojos con cerclaje afecta la mácula.
Si al realizar la ecometría alguno de estos valo-

res no es normal se deberá repetir la medición y
en ciertos casos se tendrá que realizar la ecografía
modo B para correlacionar los hallazgos (figs. 4a,
b y c, 5a y b, 6a y b) y determinar las causas por las
que la medición es atípica.
Se requieren al menos tres mediciones confiables.
Se considera medición confiable aquella que cumple
las características de los picos antes mencionadas.
Ecometría según el tipo de ojo a medir

Ojo fáquico normal (22 a 24.5 mm)
Figura 4a. Largo axial mayor al habitual, ecograma atípico. Ecografía
modo B.
Representa el 72% de pacientes. Se trata de ojos
sin anomalías intraoculares y con buena fijación
del paciente. Habitualmente se realiza con modo
automático (fig. la).
Ojo corto (<22 mm)

Representa el 8% de los pacientes. La proporción
de grosor del cristalino (medio sólido) es mayor en
relación con los medios líquidos (acuoso y vítreo)
(fig. 7) por lo cual, si se usa velocidad promedio,
ésta debe modificarse a 1560 m/seg ya que con la
velocidad habitual se mediría un ojo más corto
Figura 4b. Quiste retroocular. que lo real. Si se utiliza un ecómetro con velocidad
individualizada y no se logran medidas automáti-
cas porque la cámara anterior es muy estrecha, se
debe usar modo manual. En dicho caso es necesa-
rio corroborar la correcta ubicación de los curso-
res en las interfaces principales. Hay que tener en
cuenta que toda presión ejercida sobre la córnea
se magnifica, por lo que se sugiere realizar técnica
de inmersión23, 38.
Ojo largo (>24.5 mm)

Representa el 20% de los pacientes. La proporción
de grosor del cristalino (medio sólido) es menor en
relación con los medios líquidos (acuoso y vítreo)
Figura 4c. Ubicación correcta del cursor correspondiente a retina. (fig. 7) y además el vítreo es más fluido18, 37. Si se
usa velocidad promedio se debe seleccionar 1550
m/seg. Es frecuente que los pacientes miopes tengan
Biometría ocular
Figura 5a. Grosor cristalino aumentado en ojo con largo axial normal. Figura 5b. Ecografía modo B. Subluxación cristalina. Haz de ultrasonido
Ecografía modo B. pasa oblicuo y se infiere mayor grosor.
Figura 6a. Grosor del cristalino disminuido. Ecografía modo B (ver fig. 6b). Figura 6b. Ecografía modo B. Catarata reducta. Aporte importante para
plnaificar estrategia quirúrgica.
estafiloma posterior, maculopatía u otras alteracio-

nes de la pared posterior que dificultan la ecome- Ojo corto Ojo largo
tría (fig. 8). Si la fóvea está en una zona declive, la
incidencia del ultrasonido es oblicua y el ecograma
de baja amplitud. En estos casos suelen obtenerse
mediciones muy distintas entre las tomadas en la
pared normal y las de la zona del estafiloma. Se
recomienda el uso simultáneo de ecografía modo B
a fin de localizar luego con modo manual la ubica- 72% agua 82% agua
ción correcta de la fóvea. Puede recurrirse al modo
simultáneo A + B. En la actualidad, la biometría
óptica de no contacto es el método de elección en Figura 7. Relación líquido-sólido en ojo corto y largo.
estos ojos cuando la densidad del cristalino lo per-
mite. En efecto, se obtiene más exactitud y estabi-
lidad en las mediciones con los modelos con tec-
de los cursores, entonces se mide el largo axial en

modo afáquico y se le suma el factor de corrección
sugerido por Holladay según se conozca o no el gro-
sor de la LIO25.
Si no se conoce el grosor de la lente intraocular:

• LIO de PMMA: LA +0.4 mm
• LIO de silicón: LA -0.8 mm
• LIO de acrílico: LA +0.2 mm
Si se conoce el grosor de la lente intraocular:

• LIO de PMMA: LA +0.44 x grosor de la LIO.
Figura 8. Esfiloma posterior en ojo largo. • LIO de silicón: LA -0.56 x grosor de la LIO.
• LIO de acrílico: LA +0.28 x grosor de la LIO.
En caso de disponer de biometría óptica, al medir
nología Sweept Source OCT en los que se puede ojos fáquicos se selecciona directamente el material
verificar en imagen bidimensional la fijación foveal de la lente colocada y el equipo hace los cálculos
para confirmar la medida. automáticamente para obtener el largo axial.
Ojo afáquico Ojos con aceite de silicón

En este tipo de ojo, por la ausencia de los ecos del El aceite de silicón favorece el desarrollo de cata-
cristalino, se hace más difícil el alineamiento. Si se ratas26. Dado que hoy en día se obtienen mejores
usa velocidad promedio se deberá seleccionar 1532 resultados visuales posvitrectomía, se debe intentar
m/seg y, si el ecómetro tiene velocidad individua- la máxima precisión al hacer ecometrías en estos
lizada, se seleccionará el modo afáquico (fig. 3a). ojos.
La velocidad de transmisión del ultrasonido
Ojo pseudofáquico en un medio con aceite es muy baja y el índice de
refracción muy alto en comparación con el vítreo
En estos casos se obtiene un ecograma con tres normal, por lo que el ultrasonido tarda más tiempo
picos: córnea, LIO (que produce un pico único por- en traspasar el aceite que lo que demora en atravesar
que su grosor suele ser menor a 1.5 mm) y retinal17. el acuoso o vítreo. Se obtiene así un ecograma largo
A partir del eco de la LIO se produce una suce- y atenuado (fig. 9a y b).
sión de ecos de reverberación debido al rebote del La situación ideal sería poder realizar la ecome-
ultrasonido en las caras casi paralelas de la lente. tría antes de la colocación del aceite, pero habitual-
Si el ecógrafo tiene velocidad individualizada y se mente las patologías que motivan la vitrectomía
conoce el material de la lente intraocular se selec- impiden la medición correcta del largo axial.
ciona modo pseudofáquico y el tipo de lente. De Cuando no se dispone de una medición previa se
esta manera la medición a nivel de la LIO se realiza puede comparar la historia refractiva de ambos ojos
según la velocidad de conducción en cada tipo de para determinar si se puede usar el largo axial del
lente (fig. 3b-d). Cuando se mide un ojo con lente ojo contralateral. Sin embargo, a veces, a pesar de
de PMMA el ecograma tiene picos sucesivos múl- que ambos ojos tienen igual historia refractiva, si la
tiples de amplitud decreciente; en cambio, cuando cirugía de retina requirió explante, la comparación
es de silicón, la cantidad de ecos suele ser menor. Si no es válida porque el cerclaje altera el largo axial y
los ecos de reverberación imposibilitan la ubicación por ende, la refracción.
Biometría ocular
Figura 9a. Ecometría con aceite de silicón. Si no se usara velocidad Figura 9b. Ecografía en ojo con aceite de silicón.
individual para este aceite (980 m/seg) se mediría largo axial de aprox. 39
mm. Al colocar velocidad individual se corrige a 27.06 mm.
Si el aceite está emulsificado suele ser imposible • Si no se puede cambiar la velocidad promedio,
medir el largo axial. Las múltiples gotitas producen se mide como si fuera un ojo normal y se usa
ecos de alta reflectividad con gran atenuación que fórmula de conversión:
no permiten identificar el eco retinal.
Si se planifica extraer el aceite se sugiere hacerlo y PCV1532 = LA - (PCA + GC)
luego efectuar la ecometría para obtener resultados PCVcorregida = PCV1532 x 980*/1532
más confiables. LAcorregido = PCVcorregida + PCA + GC
Si el aceite no está emulsificado y se piensa
PCV1532: profundidad de cavidad vítrea a 1532 m/s. LA: largo axial. PCA:
extraer durante la cirugía de cataratas, se deben profundidad de cámara anterior. GC: grosor de cristalino. PCV corregida:
tener en cuenta las siguientes pautas a la hora de profundidad de cavidad vítrea corregida a 980*m/s o 1040 rn/s (según la
la medición: viscosidad del aceite de 1000 o 5000 cSt respectivamente).
• Medir al paciente sentado para que, si la cavi-
dad está parcialmente ocupada por aceite, éste Ejemplo: medición con velocidad promedio de
decante y el vítreo licuefacto ascienda. Así se ultrasonido de 1532 m/seg. LA = 37 mm, PCA =
intenta liberar el eje óptico para hacer posible 3.5 mm y GC = 4.5 mm.
la medición. PVC1532 = 29 = 37 - (3.5 + 4.5)
• Aumentar la ganancia porque la atenuación que PVCcorregida = 18.55 = 29 X 980 / 1532
produce el aceite de silicón hace difícil la identi- LAcorregido = 26.55 = 18.55 + 3.5 + 4.5
ficación del eco retinal. La predictibilidad refractiva es de aproximada-
• Si el ecómetro tiene velocidad de ultrasonido mente +/-0.75D.
individualizada, modificarla en cavidad vítrea • Corregido el largo axial se calcula la lente intrao-
a 980 m/seg (para aceite cuya viscosidad sea de cular como es habitual.
1000 cSt) o 1040 m/s (aceite con viscosidad de • Se debe colocar una LIO de óptica grande para
5000 cSt)27. un mejor control del segmento posterior.
• Si no tiene velocidad individualizada, se modi- • Si el ojo vitrectomizado es largo y además tiene
fica la velocidad promedio a 1139 m/s (fáquico aceite de silicón se puede dificultar la medición
con largo axial normal) o 1052 m/s (afáquico)18. dada la penetrancia limitada que tienen las son-
das de 10 MHz, por lo que se sugiere usar, si se la medición. A veces, cuando no se puede posponer
dispone, una sonda de 8 Mhz que permite mayor la cirugía, se intenta medir inclinando la cabeza del
penetración. Existen equipos en los que se puede paciente de modo que las burbujas se desplacen y
cambiar la penetrancia de 3 a 5 mm, que permite liberen el eje óptico.
medir estos ojos. Cuando por traumatismo o cirugía no se puede
El aceite de silicón miopiza el ojo afáquico (-6 D medir el largo axial se mide el ojo contralateral y
aproximadamente) e hipermetropiza el ojo fáquico se ajusta el largo según la refracción original del
(+5 D aprox.)26; por lo cual, si no se retira el aceite de paciente. Se agrega 0.1 mm por cada -0.25 D de
silicón, será necesario añadir poder a la lente para miopía adicional o se sustrae 0.1 mm por cada
compensar la hipermetropía generada por el aceite. +0.25 D de hipermetropía adicional. Si el ojo tiene
Si no se va a retirar el aceite y se cuenta con una explante escleral circular por cirugía de desprendi-
ecometría previa a la inyección, el poder dióptrico miento de retina se adiciona 0.3 mm al largo axial
a añadir a una LIO de PMMA plano-convexa en un por la elongación que genera la identación. En la
ojo de dimensiones normales suele ser de + 3 o +3.5 mayoría de los casos en que el largo axial debe
(la cara plana de la lente se coloca hacia el vítreo). aproximarse de esta manera el ojo suele tener pato-
Si se desea confirmar lo anterior con mayor pre- logía que limita la recuperación visual por encima
cisión, se calcula según la fórmula de Patel28: de 20/40, lo cual minimizaría la imprecisión del
cálculo.
Poder dióptrico a añadir = [(IR silicón - 1.336)
/ (LA mm - PCA mm)] x 1000 Causas de error en la ecometría
Esta fórmula requiere del conocimiento del La principal causa de error refractivo postope-
índice de refracción del aceite (IR silicón), habi- ratorio en la ecometría es el fallo en la medición
tualmente se usa 1.4034, pero se modifica según del largo axial. Las causas de ese yerro son las
su viscosidad. siguientes:
Si la catarata no es muy densa se puede medir el
largo axial con biometría óptica, en cuyo caso no se Compresión corneal
necesita hacer ninguna corrección del valor obte-
nido. Como habitualmente la catarata producida Es la principal causa de error14. Se puede dismi-
por el aceite de silicón es muy frecuente y ocurre en nuir realizando el mínimo contacto, separando la
corto tiempo luego de su inyección, es aconsejable sonda en cada medición y seleccionando los valo-
hacer la medición con interferometría óptica, antes res con máxima profundidad de cámara anterior
de que se desarrolle la catarata y en esas condicio- y máximo largo axial. Este factor se elimina reali-
nes la medida es muy exacta, ya que, colocada en la zando ecometría de inmersión.
opción de ojo lleno con aceite de silicón, no requiere
correcciones ni fórmulas especiales. Mala alineación del ultrasonido
Por técnica inadecuada, por falta de fijación del
Ojos con gas intraocular paciente (falta de colaboración o problemas tales
Dado que la cirugía de cataratas suele ser electiva como nistagmus, estrabismo, blefaroespasmo) o
y programada se sugiere esperar que el gas se reab- por la presencia de alteraciones intraoculares como
sorba completamente para realizar la ecometría a estafilomas posteriores adyacentes a la mácula. En
fin de obtener resultados más precisos. este último caso la ecografía modo B ayuda a deter-
En presencia de burbujas de gas el ultrasonido minar la correcta ubicación de la fóvea y se sugiere
atraviesa múltiples interfaces que hacen imposible realizar B-biometría.
Biometría ocular
Figura 10a. Ecometría en hialosis asteroide. Figura 10b. Ecografía modo B en hialosis asteroide.
Figura 11a. Ecometría en desprendimiento de retina. Figura 11b. Ecografía que corresponde a ecometría de desprendimiento
retinal.
Alteraciones intraoculares En todos estos casos conviene recurrir al modo

B para determinar la causa del ecograma atípico.
Se pueden sospechar por la historia clínica (ejem- Los estafilomas suelen localizarse adyacente a la
plo: antecedente de trauma, diabetes o degeneración mácula y ésta, al hallarse en una pendiente, genera
macular en el ojo contralateral) o por características un ecograma atenuado por la irregularidad y obli-
anómalas del ecograma29-30: cuidad de la superficie haciendo sospechar alinea-
• Picos entre los ecos de cápsula posterior y retina ción incorrecta. Si tomamos la medición mayor
(hemorragia vítrea o hialosis asteroide) (fig. 10a como la correcta (parte más declive del estafiloma)
y b). estaremos midiendo un ojo más largo31. Por ello
• Separación entre el eco de retina y el escleral (sos- siempre que se sospeche estafiloma se debe realizar
pecha de desprendimiento retinal) (fig. 11a y b). ecografía modo B.
• Eco retinal de poca amplitud (maculopatía). En casos de edema macular o degeneración rela-
• Variación mayor a 0.2 mm entre ecometría de un cionada con la edad se suele medir un ojo más corto
mismo ojo o mayor a 0.3 mm entre ambos ojos de lo real por lo que se sugiere comparar con el ojo
con similar historia refractiva. contralateral para tener como referencia.
Artefactos y atenuación ralmente cuatro cursores para las cuatro interfaces

principales). El paciente se ubica en posición supina
En presencia de cataratas muy densas y ojos con y previa anestesia tópica se le coloca una celda o
LIO se pueden observar ecos múltiples de reverbera- copita de acrílico.
ción que obligan a corroborar la correcta ubicación Existen varios modelos de copa: uno es la copa de
de los cursores37-38. Hansen (fig. 12) a la que, una vez colocada (como
En presencia de gas intraocular, aceite de silicón una lente de gonioscopía), se le adiciona metilcelu-
o cataratas muy densas, el eco retinal se atenúa dis- losa al 1% sin burbujas (es indispensable para evitar
minuyendo la confiabilidad de la medida. En este la atenuación del ultrasonido), luego se introduce
caso la medición del ojo contralateral ayudará en la sonda manteniéndola a una distancia de 5 a 10
los casos en donde haya habido una refracción igual mm de la córnea.
en ambos ojos. Los autores utilizan la copa de Prager (fig. 13a y
Si a pesar de tomar todas las precauciones per- b). La particularidad es que en esta copita la sonda
siste la variabilidad de mediciones se sugiere repetir se ubica en un receptáculo y se ajusta una perilla que
la medición con otro biometrista y siempre aclarar permite que ambas queden firmemente conectadas
en el informe: “la refracción puede variar más de lo sin que se requiera mantener la sonda flotando (fig.
habitual por ...” y explicar la o las causas que moti- 14). Se conecta a la infusión una botella de solución
van tal aclaración. salina balanceada (SSB) que, mientras se coloca la
copita, se la deja sobre el pecho del paciente; se
Optimización de la ecometría coloca papel absorbente en el canto externo para
evitar deslizamiento de gotas —especialmente si el
Ecometría de inmersión paciente utiliza dispositivos auditivos— y una vez
El desarrollo de nuevas tecnologías como las que la copita está en posición se comprime la botella
lentes intraoculares multifocales genera mayores de SSB para llenar la celda y obtener el ecograma
expectativas refractivas por parte de los pacientes en la pantalla.
y no en todos los casos se puede alcanzar el resul- Se le solicita al paciente que con el ojo contrala-
tado esperado. teral mire una marca ubicada en el techo y mirando
Un error en el contexto de la actual cirugía en la pantalla se mueve la sonda levemente para,
facorrefractiva es inadmisible, si bien existen basados en el ecograma, alinearse con el eje óptico.
algunas soluciones como el recambio de la lente, El ecograma de izquierda a derecha presenta (fig.
la corrección del error en córnea con excímer 2b):
láser o el implante de una lente en piggyback que 1. Primer eco: generado por la interfaz sonda-lí-
corrija la diferencia refractiva, la disconformi- quido (clínicamente no significativo).
dad de los pacientes puede conducir a reclamos 2. Eco corneal: debe ser doble por cara anterior y
judiciales. posterior, ambos de igual amplitud (C).
Si se tiene en cuenta que en un ojo con largo 3. Eco cápsula anterior del cristalino: debe tener
axial normal un error de 1 mm en la medición del 100% de altura (CAC).
largo axial producirá tres dioptrías de error en la 4. Eco cápsula posterior del cristalino: la altura debe
refracción postoperatoria, es crítica la precisión en ser consistente con la densidad de la opacidad;
este procedimiento. usualmente es menor que el de la cápsula ante-
Con la ecometría de inmersión se mejora signi- rior (CPC).
ficativamente la reproducibilidad y la precisión15. 5. Eco retinal: debe ascender a 90º desde la línea de
Para su realización se requiere de sonda modo base (ascenso abrupto), lograr 100% de altura para
A y ecómetro con velocidad individualizada (gene- asegurar la perpendicularidad de la sonda (R).
Biometría ocular
6. Eco escleral: ubicado detrás del eco retinal pero de

menor altura. Su presencia asegura estar ubicado
en la fóvea y no en el nervio óptico (E).
7. Ecos orbitarios múltiples con disminución pro-
gresiva de la amplitud (O).
Es necesario tener en cuenta, al igual que en
Figura 12. Celdas de Hansen.
el método de contacto, que la marca del eco debe
estar ubicada siempre en la misma fase de todos los
ecos, es decir, siempre en el ascenso o siempre en
la fase de máxima amplitud, pero nunca en la fase
de descenso.
En la técnica de inmersión con sonda fija el ope-
rador no está concentrado en evitar la indentación
corneal por lo que puede concentrarse más en la
pantalla y realizar ajustes con micromovimientos
de la copita para optimizar las características del
ecograma.
Este método cuya curva de aprendizaje es de sólo
cinco pacientes asegura precisión, consistencia y Figura 13a. Celda de Prager con sistema de infusión.
reproducibilidad en la medición del largo axial.
Elimina la variabilidad producida por la compre-
sión corneal y se puede realizar en el mismo tiempo
que la ecometría de contacto con una precisión que
llega a ser de 0.12 mm, es decir, 0.25 dioptrías en
ojos con largo axial normal.
Esta precisión es mayor que la posibilidad de
salto de poder de las lentes intraoculares que es de
media dioptría.
Ecometría guiada con modo B (B-biometría)

La ecometría modo A era el gold standard para
medir el largo axial (y por ende para el cálculo de
la lente intraocular) hasta que la aparición de la
biometría por interferometría óptica la superó; no
obstante, siguen existiendo casos en los cuales el
único método es la biometría ultrasónica.
En el modo B la sonda se alinea subjetivamente
con el eje visual y las mediciones se consideran
correctas cuando se obtiene el mayor largo axial
con la máxima amplitud de los ecos, indicando
perpendicularidad de las sucesivas interfaces con
el ultrasonido. Las limitaciones de las técnicas exis-
tentes son:
Figura 13b. Celda de Prager.
a) El uso de la técnica de contacto que disminuye axial. Para que la medida sea confiable se requieren
la profundidad de cámara anterior 0.24 a 0.33 mm; al menos tres mediciones con un desvío estándar
se mide menor largo axial, se calcula mayor poder menor a 0.2 mm entre ellas.
de lente intraocular con la consiguiente miopiza- Si bien los estudios realizados confirman que
ción del paciente. Esto se evita usando la técnica este método es más eficaz que el método de con-
de inmersión. tacto en todos los ojos, su principal aplicación es
b) Si el ojo tiene un estafiloma posterior es difícil en ojos largos. Mayor número de ojos medidos con
obtener un eco retinal alto debido a que el ultra- B-biometría tuvieron una refracción final ± 0.50 D
sonido incide la foveola de manera oblicua (plano que los ojos medidos con técnica de contacto (74%
macular oblicuo implica un eco retinal atenuado) vs. 70% en el grupo no miope y 73% vs. 46% en el
y no se sabe cuál ecograma es el que corresponde grupo miope).
al eje visual, ya que no siempre el mayor largo axial Las principales ventajas de este método son:
es el correcto en estos casos. 1. Posibilidad de identificar el eje visual en una ima-
c) Si el ojo tiene hialosis asteroide, vitreítis, gen bidimensional.
hemorragia vítrea, desprendimiento de retina o 2. Evita la compresión corneal.
maculopatía, es difícil determinar correctamente 3. Asegura que el eco de la cápsula anterior corres-
la ubicación de la interfaz vitreomacular. ponda al cristalino y no al iris y que el eco de
La ecometría guiada con modo B o B-biometría la cápsula posterior corresponda al cristalino y
es una técnica de inmersión con imagen de un plano no a la hialoides anterior o a flotadores de tipo
ocular en dos dimensiones que pasa por el nervio hemorrágicos o inflamatorios.
óptico y la mácula. Este método permite corrobo- 4. Aporta el examen vitreorretinal simultáneo
rar el alineamiento del haz de ultrasonido con el cuando no se ve el fondo de ojo.
eje visual32.
Se abren los párpados manualmente y se coloca Indicaciones
abundante gel; se coloca la sonda modo B como 1. Miopes de más de 24 mm33.
flotando sobre el gel sin contactar con la córnea. Se 2. Diferencia mayor a 2 mm entre ambos ojos o
obtiene una sección axial óptima del ojo con ganan- variabilidad superior a 0.15.
cia reducida, se congela y luego se colocan las cuatro 3. Interfaz vitreorretinal que genera eco mellado.
marcas del vector A (de líneas punteadas) a nivel 4. Dificultad para identificar límites del cristalino.
de las siguientes interfaces: 5. Presencia de ecos patológicos en segmento
1. Interfaz corneal (cara anterior y posterior) posterior.
2. Cápsula anterior del cristalino (CAC) a nivel
del plano del iris. Debe visualizarse a pesar de la Contraindicaciones
ganancia reducida corroborando la perpendiculari- Falta de colaboración (temblor, distrés respirato-
dad del vector y que está pasando por el área pupilar. rio), problemas de superficie (deficiencias de film
3. Cápsula posterior del cristalino (CPC): debe lagrimal, queratopatías), nistagmus, anormalidades
estar alineada con la marca corneal y la de cápsula palpebrales o hendidura palpebral pequeña.
anterior del cristalino. Las dos marcas que delimi-
tan el cristalino deben pasar por la zona de mayor
espesor cristalino.
4. Interfaz vitreomacular (R) temporal al nervio
óptico donde se ubica la foveola.
El alineamiento correcto de las cuatro interfaces
mediante el vector coincide con el eje visual y por
ende permite mejorar la precisión al medir el largo
Biometría ocular
QUERATOMETRÍA (KRT) Causas de error en la queratometría

Mide el radio de curvatura de la superficie ante- 1 D error KRT = 1 D error refracción
rior de la córnea (en mm) y calcula la potencia cor- posquirúrgica29-34
neal (en dioptrías) que no es sólo de la superficie Superficie corneal anómala: ectasia, leucoma,
anterior sino la potencia corneal total. La córnea astigmatismo irregular, warpage inducido por len-
es responsable de dos tercios del poder refractivo tes de contacto, cirugía refractiva35. En estos casos,
total del ojo. de obtenerse medición, no se considera confiable y
Se sabe que la superficie corneal anterior es asfé- debe realizarse topografía. En caso de antecedente
rica dado que cambia el radio de curvatura desde de cirugía refractiva (PRK, LASEK o LASIK) será
el centro (más bajo) a la periferia (más alto). La necesario recalcular el poder corneal porque si se
zona donde se realiza la medición es la zona óptica usan las mediciones obtenidas con queratómetros
central (2.8 a 3.2 mm centrales) y dada su escasa o topógrafos de reflexión se sobreestima el poder
extensión puede considerarse esférica. corneal entre un 14% y 25%36 (ejemplo: si se ablacio-
El radio de curvatura promedio de la superficie naron 9 D y con el queratómetro se mide 37.50 D, en
anterior es 7.8 mm y el de la superficie posterior realidad esa córnea mide aproximadamente 36 D).
es 6.5 mm, lo que determina una potencia de la Distorsión de las miras queratométricas: por alte-
superficie anterior de aproximadamente 48 D y de ración de la película lagrimal, instilación previa de
la superficie posterior -6 D con una potencia cor- ungüento, alteraciones epiteliales, mala fijación del
neal total de 42 D. La conversión de mm a dioptrías paciente o parpadeo frecuente (ejemplo: blefaroes-
se obtiene mediante la ecuación para superficies pasmo). En caso de alteración de la película lagrimal
refractivas esféricas derivada de la ley de Snell: o epitelial es conveniente colocar lágrimas artificia-
les para facilitar la obtención de medida.
P = índice refracción corneal - 1/ radio de Queratómetro mal calibrado: sucede con frecuen-
curvatura cia al movilizar el aparato. La mayoría de los equipos
traen un kit de calibración que el operador debe
Si se usara la fórmula precedente con el índice de utilizar regularmente35.
refracción corneal habitual (1.376) se obtendría la Debe repetirse la medición cuando hay35:
potencia de la superficie anterior de la córnea; por • Mala colaboración del paciente.
ello se recurre a un índice de refracción menor o • Miras irregulares.
índice queratométrico estandarizado de 1.337. Por lo • Valores anómalos: K mayor a 47 o menor a 40 D.
tanto, este es el fundamento del funcionamiento del • Diferencia de 1 D entre ambos ojos. Se deben
queratómetro (y de la queratometría simulada de la medir ambos ojos para comparación.
topografía de reflexión), y toda vez que la relación • Falta de correlación entre astigmatismo quera-
entre superficie anterior y posterior de la córnea se tométrico y refractivo.
altere (por ejemplo, en el LASIK) las mediciones Si persiste el problema en la medición hay que
obtenidas no son confiables. recurrir a otros métodos.
Si bien se pueden usar queratómetros manuales
tipo Helmhontz o Javal-Schiötz, los más usados en Topografía corneal
la actualidad son los automáticos, ya sean fijos o
portátiles (fig. l5a y b)3. El operador debe intentar Se indica en casos de:
que la mira se ubique en el centro de la córnea. Los • Córneas irregulares (queratocono, cicatrices, pos-
queratómetros manuales pueden ser útiles en caso queratoplastia, poscirugía refractiva)
de córneas irregulares. • Astigmatismo: > 3 D
Figura 14. Acople del sistema de infusión a la copita de Prager.
Figura 15a. Autoqueratómetro portátil. Figura 15b. Autoqueratómetro fijo.
• Queratometrías extremas: > 47 D y < 40 D damento que los queratómetros para calcular
• Planificación de cirugía incisional o con lentes el poder corneal total; por lo tanto, no sirven
tóricas, en casos de astigmatismo asociado a la para determinar queratometría en pacientes con
cirugía de catarata. cirugía refractiva por miopía o astigmatismo
• Sospecha de ectasia corneal. miópico (procedimientos de ablación). En este
En las tres primeras situaciones se saca el pro- último caso el cálculo del poder corneal consti-
medio de las cuatro mediciones centrales y se tuye un desafío y será desarrollado más adelante.
usa esa KRT para el cálculo de la LIO (fig. 16a, Los sistemas de elevación como Orbscam y
b y c). más recientemente Pentacam (fig.16a) permiten
La información que provee la queratometría conocer datos de la superficie anterior y poste-
simulada de los topógrafos de reflexión (fig. 16c) rior, importantes en los pacientes que recibieron
(Eyemap, EyeSys, Tommey, etc.) tiene igual fun- procedimientos de ablación (fig. 17).
Biometría ocular
BIOMETRÍA ÓPTICA
En el Congreso de la European Society of Cataract
and Refractive Surgeons (ESCRS) de Viena, reali-
zado en 1999, se lanzó oficialmente el IOLMaster.
Este equipo fue el primero en utilizar el principio
de interferometría óptica y fue desarrollado por la
firma Karl Zeiss.
Curiosamente en ese evento se celebró el cin-
cuenta aniversario del primer implante de un lente
intraocular de Harold Ridley, a quien se le rindió
homenaje en la ceremonia inaugural.
La aplicación en la práctica diaria de la interfe- Figura 16a. Impresión de topografía de elevación (Orbscan).
rometría óptica es, sin lugar a duda, un hito impor-
tantísimo en la búsqueda de una mayor exactitud en
el cálculo de la lente intraocular (LIO) para lograr
la emetropía.
Interferometría de coherencia óptica

El principio de la biometría óptica está basado
en los estudios sobre interferometría que realizó el
físico alemán Albert Michelson y que le valieron el
Premio Nobel de Física en 1907.
La interferometría es un método de medición
que utiliza el fenómeno de interferencia de ondas
(generalmente, ondas de luz, aunque también se
pueden utilizar las de radio o sonido)39. Figura 16b. Topografía Orbscan (tipo reflexión).
Además de las mediciones, el método puede
aportar algunas otras características de las propias
ondas y de los medios por los que se propagan.
Alrededor de 1880, Michelson había desarrollado
métodos muy eficientes para generar patrones de
interferencia y demostró cómo esos procedimientos
de interferometría podían influir de una manera sig-
nificativa en la metrología (mediciones precisas con
errores menores a los micrones), también en la geo-
desia (metro patrón), en la astrofísica y en otros cam-
pos de la física incluyendo la teoría de la relatividad.
A partir de 1960, con el advenimiento de la luz
láser, la interferometría se revitalizó y se produjeron
muchas aplicaciones en varias ciencias.
El interferómetro de Michelson crea un par de Figura 17. Mapa queratométrico (Orbscan).
haces coherentes de luz infrarroja de 780 nm de lon-
gitud de onda y de aproximadamente 130 micrones
sos equipos, con una dispersión muy grande de

resultados, pero con diseños de estudio muy varia-
dos: ojos cortos y largos se discriminan, utilización
de fórmulas no equivalente, manejo de estadísticas
con distintos coeficientes y pruebas que impiden
todavía tener una exacta valoración de la proble-
mática en cuestión40, 44-45.
Una gran ventaja es sin duda la de tratarse de un
método de no contacto, que evita la compresión,
como es el caso de la ecometría de contacto, abra-
siones o erosiones en la córnea y la probabilidad de
transmitir algunas infecciones.
Figura 18. Interferómetro de Michelson. Otra gran ventaja, además, es la de disponer en
un único aparato todas las mediciones, con la posi-
bilidad de almacenar los estudios en la memoria
interna por un tiempo de seis meses y transferirlo
de diámetro, en el caso de los primeros biómetros a través de puerto USB a un dispositivo externo;
ópticos. Estos haces se logran a partir de una fuente además de acudir, luego de realizado el estudio, a la
única que incide en un cristal plano que actúa por base de datos para seleccionar otro modelo de LIO,
reflexión sobre un espejo y por refracción sobre el cambiar la refracción postoperatoria deseada, tener
otro. La luz reflejada en esos dos espejos vuelve a una lente alternativa, etc.
alinearse en el eje Z, y luego de incidir en una lente Otra es la de poder incorporar, en su base de
L, alcanza la interferencia en el plano X. datos, todas las constantes para cada modelo de
Un esquema de haces coherentes de la biometría lente intraocular. Esto permite una presentación de
de interferometría óptica puede verse en la figura 18. los resultados mucho más amigable, teniendo en
una hoja solamente los datos deseados de varias
Ventajas de la biometría óptica fórmulas o elegir una fórmula para varias lentes.
Se puede conectar con el Callisto Eye System
La principal ventaja de la biometría óptica (Zeiss), que es una interfaz de asistencia en el quiró-
es la mayor exactitud en el cálculo de la lente fano para realizar marcaciones de meridiano donde
intraocular29-30. debe orientarse el eje de las lentes tóricas, transfi-
Innumerables trabajos comparan la medición riendo las mediciones directamente sin necesidad
ultrasónica con la óptica, dando resultados muy de cargar los datos.
aceptables de medida cuando se efectúa el método También se puede conectar a cable de red por
de inmersión41-43. puerto Ethernet que permite tener acceso a impre-
No ocurre lo mismo cuando se compara la exacti- sora remota y conexión a internet para descar-
tud en el cálculo del poder de la LIO, en donde inter- gar actualizaciones de las constantes de las lentes
vienen otros factores como la queratometría o el intraoculares.
tema de las fórmulas que se analizará más adelante.
En este tema, ampliamente es superior el acceso que Desventajas de la biometría óptica
se puede tener a ellas con los diferentes equipos de
biometría óptica42. Los medios opacos son el principal obstáculo
El advenimiento de los nuevos biómetros con para el cálculo con la interferometría de coheren-
la tecnología sweep source OCT (SS-OCT) produjo cia óptica parcial. En efecto:
innumerables estudios comparativos entre los diver- • Cataratas completas
Biometría ocular
• Cataratas intumescentes método de no contacto, ya que el haz incide a tra-

• Cataratas polares posteriores o anteriores vés de los tejidos desde la córnea hasta el epitelio
• Cataratas subcapsulares posteriores pigmentado subfoveal sin que ningún instrumento
• Cataratas corticales densas toque el ojo.
• Leucomas corneales El modelo original 500, que ha evolucionado con
• Hipema, hemovítreo un upgrade importantísimo en la versión V5, tiene
• Vitreítis un rango de medidas de 14 a 38 mm de largo axial
Si bien existen limitaciones en algunos pacientes, (LAX), de 5 a 10 mm de radio de curvatura, de 1.5
en los cuales no se puede realizar, como en todos a 6.5 mm de profundidad de la cámara anterior
estos casos de opacidad de medios, el porcentaje (ACD) y de 8 a 16 mm en la medición de la distancia
de los casos que quedan sin medirse es muy bajo. del blanco a blanco (WTW). Las medidas se reali-
Este número de casos se puede disminuir más aún zan con una escala mínima de visualización de 0.01
si se lo realiza de rutina en los pacientes antes de mm en el LAX, la ACD y los radios de curvatura,
desarrollar cataratas densas, en estadios en los que mientras que en el WTW es de 0.1 mm.
quizás no es quirúrgico, en los pacientes que van a El examen resulta más repetible y exacto que con
ser sometidos a vitrectomía (y pueden desarrollar el ultrasonido; el error de medida es de 0.02 mm,
luego cataratas por aceite de silicón o gas). cinco veces menor que el ultrasónico, donde es 0.1
mm.
Análisis de los equipos disponibles Su utilización requiere de una menor curva de
aprendizaje y es menos operador-dependiente que
El uso de la interferometría de coherencia parcial la ecometría, aunque hay que considerar que no
para la medición de la longitud axial del ojo humano debe minimizarse la participación del examina-
lo informó en 1986 el colectivo de científicos del dor, quien debe conocer todos los secretos de cómo
Institut für Medizinische Physik de la Universidad tomar una buena medida.
de Viena39.
El desarrollo de este nuevo método y su empleo Técnica de medida
en la biometría del ojo humano hicieron posible la
obtención de mediciones más exactas que las brin- 1. Introducción de datos
dadas por los antiguos biómetros ultrasónicos. El primer paso del estudio es escribir el apellido,
En la actualidad existen varios equipos disponi- nombre y fecha de nacimiento del paciente. Estos
bles en el mercado. datos son fundamentales para almacenar los estu-
Los modelos han evolucionado mucho y se han dios, pero además la edad es imprescindible para
adicionado otras tecnologías —como la OCT Sweep algunas fórmulas de cálculo de la LIO que necesitan
Source— a la medición del ojo humano para el cál- de ella para el cálculo del espesor del cristalino.
culo de la LIO47.
Estos equipos tienen algunos elementos en 2. Ubicación del paciente
común y aportan otros que los hace diferentes y El estudio debe comenzar con una correcta colo-
más útiles. cación del paciente, cómodamente sentado, apo-
yando la cabeza firmemente en la mentonera y con-
IOLMaster (Karl Zeiss) tactando hacia adelante en la vincha.
La altura de los ojos deberá corregirse modifi-
El IOLMaster es un equipo que utiliza un haz cando la mentonera y ajustando la altura de la mesa
de láser coherente de 160 micras, infrarrojo y con para evitar posiciones incómodas que conspiren
una longitud de onda de 780 nanómetros. Es un contra la estabilidad requerida (fig. 19).
diferencia del ultrasonido, se acompaña de dos ecos

pequeños: uno delante y otro detrás.
Si el paciente es pseudofáquico, afáquico o tiene
aceite de silicón en cavidad vítrea, debe modificarse el
largo axial tocando el botón en la pantalla que corrige
el largo axial. Se despliega un menú de opciones que
comprende diferentes materiales para las LIO y las
otras variantes. Esto se puede realizar antes o después
de la medición. En el informe está explícitamente
anotado si el ojo es fáquico, afáquico, pseudofáquico,
con aceite de silicón, etc.
Figura 19. Posicionamiento. 4. Medición de la queratometría

A continuación de la anterior, tocando la barra
espaciadora nuevamente, se pasa a la siguiente pan-
talla de la queratometría. En este caso aparecen seis
puntos brillantes que, proyectados en la cara ante-
3. Medición del largo axial rior de la córnea, deben alinearse y enfocarse lo más
Se solicita al paciente que mire una luz central nítidamente posible.
de fijación derecho adelante, en la pantalla del ope- En esta medición es donde la mala lubricación
rador se observa el ojo del paciente y, mediante un pueden generar problemas, al punto extremo de no
joystick centramos el eje visual. poder realizar la medición.
El examinador congela la imagen presionando el El equipo incorpora un sistema de semáforo que
botón cuando consigue alinear unas miras proyec- mientras se enfoca en la superficie anterior va cam-
tadas en la pantalla con el eje visual. biando desde el rojo hasta el verde, lo cual indicaría
Luego, presiona la barra espaciadora del teclado que se ha alcanzado una buena imagen para realizar
de la computadora y pasa a la siguiente pantalla la medición. Sólo mide si está en verde.
en la que se ve la pupila en retroiluminación. En Una vez que llega a verde comienza a realizar las
esta etapa se mide el largo axial: se pueden reali- tres medidas que automáticamente efectúa.
zar 20 mediciones sucesivas, aunque se necesitan Una vez alcanzadas las tres medidas aparecen
al menos cinco para obtener un promedio. Al rea- a derecha o izquierda de la pantalla —según el
lizar la medida el operador puede advertir el grado ojo examinado— los valores de las mediciones
de opacidad de la catarata, especialmente en las sub- queratométricas.
capsulares e intentar descentrar el haz incidente Aquí es muy importante el examinador, que debe
para atravesar la opacidad. verificar si las tres tomas son confiables, si no difie-
Las mediciones aparecen escritas en milímetros ren entre sí en el eje y poder del astigmatismo.
a la derecha o a la izquierda de la pantalla (según el En la impresión completa del examen aparecen
ojo examinado) y entre paréntesis se ve un número con círculos o cruces cuáles puntos no se pudieron
que corresponde al SNR (relación entre el ruido y la medir bien (fig. 20).
señal) que indica el grado de precisión y confiabilidad
de la toma. Cuanto mayor es la SNR más preciso y 5. Medición de la profundidad de la cámara anterior
confiable es la medición. La obtención de las queratometrías posibilita esta
En cada medida se puede observar en la parte infe- medición. Sin las K la profundidad de la cámara
rior de la pantalla el gráfico de ondas que, al igual anterior no se puede obtener. La ACD es la más difí-
que en la ecometría, tiene un pico máximo, pero a cil para el que comienza a hacer biometría óptica:
Biometría ocular
aparece un rectángulo y una luz puntual que debe

enfocarse en la cara anterior del cristalino.
El equipo ayuda al guiar al operador con unas
flechas que indican hacia dónde desplazar el rec-
tángulo. Una vez alcanzado el centrado realiza
cinco tomas continuas con un solo disparo del
joystick.
6. Medición del diámetro corneal horizontal (WTW)

Consiste en la distancia entre dos semicírculos
que se dibujan en el limbo temporal y nasal.
No es muy exacta ya que si el ambiente no está
bien iluminado pueden ubicarse muy fuera del
limbo o por dentro y así será totalmente inexacto.
Se debe verificar que las líneas estén sobre el
limbo, pues un error de medida puede influir en Figura 20. Impresión de IOLMaster (examen completo).
el poder de la LIO.
Al hacer la medición WTW también se mide el
ángulo kappa, es decir la distancia entre el vértice
de la córnea y el eje visual, dato útil en el implante
de LIO multifocales.
7. Cálculo de la lente intraocular

Una vez efectuadas todas estas medidas, se pasa
a una pantalla donde se realiza el cálculo de la lente
y se procede a imprimir el informe.
Antes de elegir la fórmula y el modelo de la lente
se puede imprimir lo que se ha medido tocando el
ícono de impresora en la parte inferior de la pan-
talla. Así se puede reevaluar lo trabajado y repetir Figura 21. Informe multifórmula IOLMaster.
alguno de los procedimientos si se advierten errores
de medición (fig. 3).
El cálculo de la LIO, que es lo más importante
para quien solicita el estudio, se puede hacer eli- el equipo las constantes de cada LIO para cada
giendo la fórmula que está en la parte superior. fórmula.
Las fórmulas que calcula el IOLMaster 500 son: Disponer de esta representación es de gran utili-
la Hoffer Q, la Holladay 1, la Haigis, la Haigis L, dad, pues cuando se comparan los resultados de las
la SRKT y SRKII. Además, se puede seleccionar el diferentes fórmulas y son muy similares, se estará
botón de multifórmula, que permitirá ver todas en seguro sobre el poder de la LIO que se implantará
una sola hoja y así elegir entre ellas para un deter- (fig. 21).
minado modelo de LIO, que se puede seleccionar
de un listado muy extenso que se obtiene bajándolo 8. Impresión del informe
de la página de la User Group for Laser Interference El informe aporta mucha información para el
Biometry (ULIB) o si se insertan manualmente en que solicita el estudio, pero debe revisar prolija-
Figura 22. IOLMaster con LAX cambiado manualmente. Figura 23. IOLMaster con datos introducidos manualmente, es decir que
no se han realizado mediciones.
mente todos los datos para no cometer errores. En obtiene sin cálculo de la lente, simplemente tocando
principio hay que verificar el nombre, la fecha de el botón de la impresora en la parte inferior de la
nacimiento, el modelo de LIO que fue calculada, pantalla.
la refracción intentada. En esta era de la cirugía Esta hoja permitirá observar todas las medidas
facorrefractiva se deben aprovechar las constantes obtenidas y el grado de confianza que se puede tener
optimizadas de cada LIO, el concepto de utilizar la con ellas (fig. 24).
constante A ultrasónica debe evitarse, pues si se
tiene una LIO con una constante A ultrasónica de Lenstar LS900
118, eso no quiere decir que las constantes ópticas
de las fórmulas del equipo sean equivalentes. Esto En 2008 la firma Haag-Streit (Koeniz, Suiza)
se puede advertir en la página de las optimizaciones presentó un nuevo equipo basado en el principio
al comparar lentes de igual constante A ultrasónica de la interferometría óptica de coherencia parcial
y al ver cómo difieren en las ópticas. (optical low-coherent reflectometry) que está siendo
Otro punto muy importante a la hora de analizar utilizado con muy buenos resultados en el cálculo
el informe es cuando aparecen asteriscos, en oca- de las lentes intraoculares (fig. 25).
sión entre paréntesis, a continuación de los datos Es un biómetro de no contacto que realiza nueve
numéricos de LAX, K o ACD. Esto significa que el mediciones diferentes en un mismo disparo. Son
número (o los números) no es el resultado de una muy útiles en pacientes candidatos para cirugía de
medición, sino que ha sido introducido, no medido. catarata y cirugía refractiva.
La traducción impresa en el informe no es clara pues El equipo Lenstar utiliza como fuente de luz un
dice “cambiar manualmente” cuando debería decir diodo súper luminiscente (SLD) de longitud de onda
“introducido manualmente” (figs. 22 y 23). de 820 nm lo que le permite una adecuada penetra-
La hoja de impresión del informe más común ción en cristalinos de dureza moderada.
es la del cálculo de la LIO, que puede contener Por tratarse de un método óptico depende como
cuatro modelos de lentes para una sola fórmula o —el IOLMaster— de la facilidad de propagación de
cuatro fórmulas con una solo LIO (multifórmula) la luz a través del ojo.
(fig. 20). El Lenstar viene provisto de un software que se
No obstante, la hoja que nos brinda más informa- denomina Eyesuite, que es el que contiene los ele-
ción de cómo han sido las mediciones es la que se mentos para el cálculo de la lente intraocular.
Biometría ocular
Lin. Regression Analysis: Axial Length

El Lenstar realiza más mediciones que el
Lenstar IOLM vs. LS - OD
IOLMaster 500: paquimetría corneal central (CT)
con un rango de 300 a 800µ, medida del radio de 28
la curvatura corneal (K) con rango de 5 a 10.5 mm,
diámetro pupilar (de 2 a 13 mm), excentricidad del 26
eje visual, distancia blanco-blanco (WTW) entre 7
y 16 mm, profundidad de cámara anterior (ACD) 24
de 1.5 a 6.5 mm, espesor del cristalino (LT) de 0.5
a 6.5 mm, longitud axial (ALX) de 14 a 32 mm y el 22
espesor de la retina (RT).
Realiza 16 escaneos rápidos que, ante la pérdida 22 24 26 28
de la fijación, no anulan la medición y continúa IOL Master
cuando ésta se reestablece. Es muy útil en ojos con
miopía elevada, afáquicos o con aceite de silicón. Lin. Regression Analysis: Axial Length
Aun disponiendo de esta estrategia de búsqueda Lenstar IOLM vs. LS - OI
y recaptura de la fijación, este equipo es poco útil 27
cuando existe maculopatía, nistagmus, pacientes 26
con dificultades en mantener la fijación central o
25
poco colaborativos.
La medida del radio de curvatura corneal incluye 24
32 diodos emisores de luz dispuestos en dos anillos 23
con 16 puntos de medidas cada uno.
22
Las medidas del globo ocular se representan en
un gráfico que refleja el promedio de las mediciones 22 24 26 28
realizadas y la desviación estándar de cada una. El IOL Master
gráfico obtenido recuerda la imagen del ultrasonido
modo A y los picos corresponden a la superficie IOL M: IOL Master, LS: Lenstar, OD: Ojo derecho, OI: Ojo izquierdo.
anterior y posterior de la córnea, cápsula anterior Figura 24. Comparación de los valores de ALX mediante el análisis de
y posterior del cristalino y la retina (fig. 26). regresión lineal IOLMaster y Lenstar.
Las fórmulas disponibles para el cálculo de la
LIO incluyen:
• Método Hill-RBF (inteligencia artificial).
• Hill-RBF/Abulafia-Koch toric calculator.
• Fórmula de Olsen.
• Barrett suite: Barrett toric calculator; fórmula
Barrett true K y fórmula Universal II.
• Haigis suite.
• Fórmulas SRK T, SRK II.
• Fórmula de Hoffer Q.
• Fórmulas de Holladay 1 y 2 (a través de Holladay
IOL consultant professional edition).
• Fórmulas de Masket y Masket modificada.
• Fórmula Shammas no history (para los Figura 25. Lenstar LS 900.
pos-refractivos).
En los últimos años se han desarrollado otros

equipos que utilizan la tecnología de Sweept Source
OCT para el cálculo de lentes. Esta tecnología se
utiliza en oftalmología desde 201248.
En el OCT Spectral Domain la fuente de luz es
un diodo súper luminiscente, mientras en el Swept
Source OCT es un láser sincronizable (es decir con
longitud de onda modificable).
En el SD-OCT la luz se divide en un espectro por
difracción y de allí se proyecta a un espectroscopio
donde alcanza la luz interferida. En el SS-OCT la luz
se divide en el espectro a través del láser sincroniza-
Figura 26. Mediciones con el Lenstar LS-900. ble, por lo cual no es necesario el espectroscopio45.
Este mecanismo simplificado reduce el tiempo de
adquisición de datos a la mitad y mejora la profun-
didad de penetración en los tejidos. La longitud de
onda media de 840 nm en SD-OCT, alcanza a 1050
IOLMaster 700
nm en SS-OCT.
Este nuevo modelo de la casa Zeiss incorpora Hay numerosos estudios que comparan las medi-
muchos de los avances del Lenstar, como las medicio- ciones de estos equipos nuevos con el que se con-
nes del espesor del cristalino (LT), con un rango desde sidera el gold standard (IOLMaster) con resultados
1 a 10 mm en el ojo fáquico y 0.8 a 2.5 mm en el pseu- comparables46-47.
dofáquico; también mide el espesor de la córnea de 0.2
a 1.2 mm y extiende el radio de curvatura hasta 11 mm. Pentacam AXL Oculus
Una de las ventajas más importantes de este
equipo es la incorporación de las fórmulas de última Este equipo combina la tecnología de la cámara
generación: de Scheimpflug rotacional para las mediciones de la
• Barrett suite: Barrett Toric Calculator; Fórmula córnea, con un interferómetro de coherencia parcial
Barrett True K y Fórmula Universal II. que mide el largo axial40.
• Haigis suite : Haigis, Haigis-L (posquirúrgicos Incluye un calculador de LIO estándar en casos
refractivos), Haigis T (para LIO tórica). de poscirugía refractiva y fórmulas para LIO tóricas.
• Hoffer Q. Tiene un display para evaluar factibilidad o no de
• Holladay 1 y 2. lentes premium.
• SRK-T. Permite cuantificar el nivel de dureza del crista-
lino y de la selección del tipo de LIO asférica según
Equipos disponibles las aberraciones esféricas.
Incluye mapas topográficos axiales y tangencia-
• IOLMaster (Karl Zeiss Meditec) (1999) les, mapas paquimétricos, de elevación anterior y
• Lenstar LS 900 (Haag-Streit) (2008) posterior, análisis de frente de onda corneal con
• Aladdin (Topcon Europa Medical/Visia Imaging) índices de Zernike (fig. 27).
• AL-Scan (Nidek) Es una herramienta muy útil para decidir la indi-
• Galilei G6 (Ziemer Ophthalmology) cación de una LIO premium, es decir cuando es un
• OA 000 (Tomey) buen candidato y cuando no conviene o directa-
• Argos (Movu) mente está contraindicado. Para ello hay que adver-
• Pentacam AXL (Oculus Optikgeräte) tir si la córnea es multifocal o no, que se detecta en
Biometría ocular
el mapa de distribución de potencias, en el cual una

imagen en punta indica una córnea que en los 4 mm
tiene valores similares de K, mientras es amesetada
cuando existe mucha variación en las K, es decir es
multifocal.
Los mapas topométricos permiten ver irregulari-
dades en cara posterior, teniendo en cuenta aberra-
ciones de alto orden y el ángulo kappa. Evita alguna
sorpresa biométrica al detectar diferencias quera-
tométricas debido a cambios en la cara posterior.
Tiene software para detección y estadificación de
queratocono y el Belin/Ambrosio para detección de
ectasia corneal. Incluye el reporte Holladay con el Figura 27. Informe de Pentacam AXL.
equivalente K en casos de queratocono y en posci-
rugía refractiva.
Actualmente el Pentacam AXL se une al micros-
copio Leica Proveo 8, que permite el marcado del eje
del astigmatismo gracias a la interfaz True Vision. memente las medidas de los radios de curvatura. Se
Selecciona la LIO premium en cuatro pasos, en trata de un queratoscopio con 24 anillos sobre una
los que hay que evaluar: esfera teórica de 43 D, que analiza más de 100.000
1. Astigmatismo corneal total. puntos y mide 6.000 puntos en un diámetro de 9.8
2. Aberraciones esféricas corneales totales. mm con un índice de refracción de 1.3375. Tiene
3. Irregularidades corneales totales. screening para queratocono, índice de asimetría y de
4. Influencia de la superficie posterior de la córnea. probabilidad de queratocono (KPI), con gradiente
Los estudios comparativos entre el AXL y el apical de curvatura.
Lenstar muestran que no existen diferencias en la El equipo Aladdin utiliza un diodo súper lumi-
medida del LAx; son intercambiables, pero difieren niscente (SLD) de larga longitud de onda (830 nm),
estadísticamente en las medidas de las K, ACD y con adecuada penetración en cristalinos de dureza
CCT40. moderada45.
Mide largos axiales de 15 a 38 mm, radios de
Aladdin (Topcon) curvatura corneal de 3 a 37.5 mm y de 9 a 101.5 D
(en el modelo HW2.0) y de 5 a 12 mm y 28 a 67 D
Fue desarrollado con tres ideas básicamente: (en el HW3.0), espesor corneal central (CT) de 300
1. Velocidad en la adquisición de las medidas. a 800µ solamente con el interferómetro en modelo
2. Exactitud en las medidas por una tecnología ya HW3.0; diámetro pupilar dinámico en fotópica y
probada como la interferometría y la nueva del mesópica de 2 a 13 mm; distancia blanco-blanco de
radio corneal real (RCR), que provee una precisa 6 a 18 mm en HW2.0 y de 8 a 14 mm en HW3.0; la
longitud axial y de la curvatura corneal para cal- profundidad de cámara anterior (ACD) de 1.5 a 5.5
cular el poder esférico de la LIO. mm con iluminación de hendidura (HW2.0) y de
3. Facilidad de uso: con tres clics el operador es 1.5 a 6.5 mm con interferometría (HW3.0).
capaz de imprimir el informe de la lente y el El espesor del cristalino sólo en el modelo HW3.0
monitor touchscreen, de amplio ángulo y buena entre 1.5 y 6.5 mm en ojos fáquicos y entre 0.5 y
visualización, es muy confortable. 3.5 mm en los pseudofáquicos, con interferometría.
Uno de los puntos fuertes de este equipo es el Las fórmulas que utiliza para el cálculo de LIO
topógrafo de Plácido incorporado que mejora enor- son Haigis, Hoffer Q, Holladay 2, SRK II & SRKT,
Figura 28. Imagen de SS-OCT de la biometría con Argos (Movu).
Barrett Universal II y Olsen; estas dos últimas dispo- cidad y exactitud, permite una medición del globo
nibles en la versión HW3.0 que además tiene conec- ocular muy precisa y cuenta además con una ima-
tividad con el Phaco Optics® de Olsen. Incluye las gen 2D de tiempo real que confirma un correcto
fórmulas para pos-refractivos de Camellin Calossi alineamiento en el eje visual (fig. 28).
& Shammas no history, Olsen, Barrett True K. Es un equipamiento muy exacto comparado
Posee un calculador genérico de LIO tóricas y con los otros anteriormente descriptos y tiene una
uno para LIO Oculentis. ventaja adicional: la visualización en tiempo real
Los informes del equipo incluyen el IOL power de la medida del largo axial en el OCT en 2D, una
report, que es un overview del poder esférico para mayor facilidad en atravesar cataratas más densas
cada modelo de LIO y fórmula para ambos ojos; y una exactitud comparativa con los otros equipos
el reporte con las medidas realizadas y el Aladdin en todas las dimensiones medidas en un estudio
report, que es un panorama de los datos relevantes sobre 107 ojos47.
de la topografía y de la pupilometría, que puede ser Ha sido premiado en los Estados Unidos en el
importante a la hora de elegir una LIO premium. 2017 en la categoría debido a su rapidez en la toma
Además, se puede imprimir la topografía con todos de medidas y su facilidad de manejo.
los detalles del examen.
Argos (Movu Inc.)

El biómetro Argos utiliza la técnica de swept-
source OCT, es de muy fácil uso, con mayor velo-
Biometría ocular
FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DEL PODER DE las fórmulas en el contexto de la tecnología utilizada
LA LENTE en las mediciones.
De acuerdo con esta idea los autores proponen
Desde la aparición de las fórmulas de primera una clasificación de las fórmulas de acuerdo con las
generación se han sucedido numerosas fórmulas etapas en que fueron utilizadas y que se publicaron
(regresivas o teóricas)50 para calcular el poder de en el relato anual 2017 de la Sociedad Argentina
las lentes intraoculares de cámara posterior en la de Oftalmología bajo el título “Tecnologías para la
cirugía de catarata o del cristalino transparente, en emetropía” y publicado en la revista Archivos argen-
el de las lentes fáquicas, en el de los suplementos tinos de oftalmología, nº 11 (mayo 2018).
(piggy bag) para corregir errores refractivos.
La aparición de las lentes premium, la cirugía Primera etapa en el cálculo de la lente intraocular
facorrefractiva, el aumento de las lentes intraocu- 1950-1960: Método estándar (standard lens
lares fáquicas de cámara posterior, lleva a necesitar method).
un nivel de precisión en el resultado refractivo con 1960-1971: Fórmula de Sviatoslav Fiódorov (pri-
un margen muy pequeño. mera fórmula teórica, 1967)1.
La gran variabilidad en los resultados que exis- 1970: Coleman y Hoffer diseñan el primer ecó-
ten en las diferentes fórmulas entre los ojos cortos, metro ocular.
menores a 22 y los largos mayores a 26 mm, obligan 1973: Fórmula de Colenbrander (fórmula
a utilizar distintas fórmulas según las características teórica)3.
del globo ocular del paciente que se debe operar. 1975: Fórmula de Van der Heijde (fórmula
Algunos ecógrafos incorporan fórmulas que ya teórica)5.
no deberían utilizarse, como las Colenbrander, 1976: Fórmula de Binkhorst (fórmula teórica)6.
Binkhorst, SRK y SRK II debido a que son antiguas 1980: Fórmula SRK (Sanders, Retzlaff y Manus
y tienen una posibilidad de error refractivo inad- Kraff), primera fórmula regresiva4, 7-8.
misible para la exactitud requerida hoy. 1985: Fórmula SRK II (primera con corrección
En la actualidad, con la incorporación de nue- por largo axial).
vas tecnologías en numerosos equipos encargados En esta etapa se utilizaron dos instrumentos para
de medir mejor el globo ocular, aparecen nuevas medir el globo ocular: por un lado, el queratómetro,
fórmulas que están disponibles como la de Olsen, que durante mucho tiempo fue el oftalmómetro de
Barrett Universal II, o la de Warren Hill-RBF —que Javal; por otro lado, el ecógrafo con sonda de bio-
utiliza inteligencia artificial—, las cuales ya comien- metría de 12 Mhz (a excepción del método estándar
zan a demostrar un error refractivo absoluto medio que es pre-ecográfico).
de 0.14 D. Todo este desarrollo de las fórmulas teóricas
coincide con el desarrollo de los ecógrafos.
Historia de las fórmulas para el cálculo de la En 1974 Hoffer y Karl Ossoinig crearon el Santa
lente intraocular Mónica Lens Calculator Laboratory, equipado
con un ecógrafo Kretz que fue muy utilizado en
Clásicamente se dividen las fórmulas en aquellas esos años y que sólo realizaba ecografía modo A.
de primera, segunda, tercera o cuarta generación. Contribuyó a mejorar de manera significativa el
Es verdad que estas fórmulas han ido cambiando resultado refractivo postoperatorio en la cirugía
matemáticamente desde la primera utilizada por de catarata. Durante más de tres décadas fue el
Fiódorov, pero además de la ecuación propiamente método más exacto, muy operador dependiente,
dicha han ido evolucionando las tecnologías invo- con errores en la medida y en las fórmulas que se
lucradas en la medición del globo ocular. Por este combinaban de una u otra manera, compensán-
motivo es más apropiado elegir una clasificación de dose a veces —obteniendo entonces un resultado
Tabla 1. Error refractivo postoperatorio de Menezo y colaboradores49.

Entre ± 1 D Entre ± 1 y 2 D Entre ±2 y 3 D Entre ±3 y 4D Mayor a ± 4 D
SRK 48,45 % 28,64% 10,90% 6,36% 5,65%
Fiódorov 30,44% 21,62% 18,36% ,73% 13,48%
Método estándar 16,25% 22,65% 26,48% 20,31% 14,31%
mejor— o sumándose otras, y así generando errores la lente está principalmente determinada por la
más grandes en la refracción postoperatoria. posición de su ecuador y del espesor del cristalino.
En 1980, Donald Sanders, John Retzlaff y Manus
Kraff, basados en 2500 pacientes operados, crearon 1990: Fórmula SRK T.
la primera fórmula regresiva: la famosa SRK que 1995: Fórmula teórica Holladay.
durante muchos años fue la elegida para el cálculo 1993: Fórmula universal de Barrett.
del poder de la LIO. (En el libro de Marvin Kwitko 1995: Fórmula teórica de Haigis.
y Charles Kelman titulado The history of modern 1997: Fórmula de Holladay 2.
catarat surgery, hacen referencia a una fórmula de 1999: Aparición de la IOLMaster
regresión previa a la SRK que ideó en 1975 Thomas
Lloyd, un técnico que trabajaba con James Gills, La SRK-T optimiza la ACD postoperatoria, intro-
pero que no fue muy difundida.) duce un factor de corrección del espesor retinal, ya
Numerosos trabajos fueron publicados en esa que el largo axial que mide el ultrasonido va hasta
época para calcular el error refractivo de diferen- la membrana limitante interna y el que debería
tes fórmulas y, en general, la SRK funcionaba mejor medirse es hasta la capa de conos. También modi-
que las teóricas y el método estándar, como en el fica el índice de refracción corneal.
trabajo publicado por Menezo en 1984 (tabla 1). La aparición de esta fórmula hace caer en desuso
la vieja SRK y la modificada SRK II, de la que vio su
Segunda etapa en el cálculo de la lente intraocular poca predictibilidad.
Los factores que más inciden en el cálculo del Jack Holladay en 1995 lanzó su fórmula teórica
poder de la LIO son: el poder de la cara anterior de que se conoce como Holladay 1 y en 1997 presentó
la córnea, el largo axial (AL) del ojo y la posición la fórmula Holladay 2, un software que no tiene
en la cual queda ubicada la lente luego de la cirugía acceso libre y es de licencia paga. Esta última fór-
(ELP). Este último parámetro es algo más complejo mula apareció como la más exacta en la época. En
de calcular porque depende de dos factores: uno 2006 publicó una comparación entre sus fórmulas
relacionado con la lente y otro que depende del ojo 1 y 2 con SRK T y Hoffer Q, donde los resultados
del paciente. El relacionado con la LIO depende del concluyeron que funcionan muy similar en largos
tipo de perfil de LIO: si es biconvexa, plano con- axiales de 22 a 30 mm, pero donde se observa cómo
vexa o si tiene más poder en la cara anterior o en se separan las curvas: la Holladay 2 se acerca a un
la posterior. error menor a 1 D, mientras que las restantes en ojos
El componente de la posición efectiva de la cortos menores a 22 mm generan errores refractivos
lente que depende de factores relacionados con el de hasta 5 D (fig. 29).
paciente es en función de las dimensiones del ojo, El australiano Graham Barrett lanza su fórmula
no solamente del largo axial y de la geometría del Universal en 1993, que no tuvo en nuestro medio la
cristalino, que hace que una LIO pueda ubicarse repercusión que más adelante tendría su versión II.
ligeramente anterior (resultando en una miopía) Numerosos estudios comparan resultados entre
o posterior (hipermetropía). La posición final de las diversas fórmulas y el método de medición. En
Biometría ocular
un estudio de 2008 que compara IOLMaster versus Formula Performance

6
biometría ultrasónica en ojos más largos de 25
mm, la combinación mejor con el error absoluto 5 Holladay 1
Hoffer Q
Mean absolute error (D)

medio (MAE, por sus siglas en inglés) significati- 4 SRK/T
vamente más bajo fue con la fórmula Haigis y el Holladay 2
IOMaster49. 3
A estas fórmulas se le incorporaron la aparición N = 997
2
de la interferometría óptica —con todas las venta-
1
jas que se vieron anteriormente— y la de las lentes
tóricas y multifocales, que significaron un desafío 0
para el cálculo. 15 20 25 30
Hasta el lanzamiento de las lentes tóricas el Axial length (mm)
manejo del astigmatismo corneal estaba limitado Figura 29. Comparación del error absoluto medio según el largo axial de
a las incisiones arqueadas, relajantes limbares (LRI) Jack Holladay.
o incisiones arqueadas a 6 mm con una gran varia-
bilidad en los resultados refractivos.
La utilización de las lentes tóricas complejizó
el cálculo y generó la necesidad de un elemento
diagnóstico imprescindible: el topógrafo corneal. 2017: Fórmula de Warren Hill-RBF (inteligencia
Además, fue necesario que cada cirujano cono- artificial).
ciese fehacientemente su astigmatismo inducido En esta etapa, que es la que transitamos actual-
para cada tipo, localización y tamaño de incisión mente, los elementos tecnológicos involucrados son
de manera muy precisa. otros: por un lado, la aparición de la biometría de
Apareció concomitantemente una herramienta coherencia óptica con Swept Source OCT en los últi-
que se transformó en algo habitual para la prác- mos modelos: el IOLMaster 700 Eye Suite y otros
tica como lo son hoy día los calculadores en línea, que introducen un avance notable en la medición
originalmente provistos por la empresa fabricante del astigmatismo al incorporar topógrafos y mejo-
de cada lente, que consideraban exclusivamente la rar el método en la medida queratométrica y del
cara anterior de la córnea. Luego de un tiempo de espesor del cristalino real.
uso fueron reemplazados por otros más precisos, Las fórmulas nuevas de esta etapa son la de Olsen
que consideraban también la participación de la y Barrett universal II que utilizan el espesor del cris-
cara posterior en el astigmatismo refractivo corneal. talino medido para calcular la ELP en lugar de la
El Barret toric calculator es hoy quizás el más edad.
utilizado para calcular las lentes tóricas y resulta La fórmula de Haigis optimizada, que introduce
ser muy preciso. tres constantes (a0 a1 a2) y la medición de la pro-
fundidad de la cámara anterior (ACD) mejoró la
Tercera etapa en el cálculo de la lente intraocular exactitud del cálculo al estimar la posición en la
2001: Fórmula de Haigis optimizada. que se supone quedaría la lente (ELP) con mayor
2008: Fórmula de Haigis L para pos-refractiva. precisión. En efecto, en un estudio de 2017 que
2013: Lanzamiento del Lenstar 900 EyeSuite. investigó los parámetros preoperatorios utiliza-
2014: Lanzamiento del IOLMaster 700 Eye Suite. dos en predecir la posición estimada de la lente
2014: Fórmula de Thomas Olsen con la Constante —edad, ACD, espesor del cristalino, largo axial,
C (Phaco Optics®)51. white to white, curvatura corneal y cómo se corre-
2015: Fórmula de Barrett Universal II. lacionan con la posición en la que efectivamente
quedaron las lentes intraoculares de cien pacientes
en donde se implantaron una monopieza en un En varios equipos se incluye la Barrett Suite de

ojo y tres piezas en el congénere— se encontró 2013, que comprende el Barrett Toric Calculator
que la ACD correlacionaba mucho y el largo axial para las lentes tóricas, la fórmula Barrett universal
en menor medida, mientras que el resto de los II, para calcular el poder esférico de la LIO en ojos
parámetros no correlacionaba. vírgenes de tratamiento, la Barrett true K para el
La fórmula Haigis L fue la primera disponible cálculo posterior a cirugía refractiva. La fórmula
en el IOLMaster para el cálculo de la LIO pos-re- toma en cuenta la córnea posterior, calcula la posi-
fractiva miópica52. ción de la LIO midiendo el espesor del cristalino,
Otra contribución importante de Wolfgang no estimándolo por la edad. La Universal II es un
Haigis fue la optimización de las constantes de método basado en la predicción de la óptica gaus-
todas las lentes intraoculares a partir de la par- siana y utiliza esta información para calcular el
ticipación de varios cirujanos del mundo que efecto de la cara posterior de la córnea, considera el
enviaron los resultados de sus casos. Funcionó espesor y la forma de la LIO. Esta fórmula es capaz
perfectamente hasta su retiro en 2015. La lista de de predecir la curvatura corneal posterior para
constantes optimizadas es accesible para todos un paciente individual ya que utiliza un modelo
los oftalmólogos en la página de User Group Laser teórico más que por medidas directas.
Interference Biometry (ULIB). Su última actua- La fórmula de Olsen está disponible en los
lización fue en octubre de 2016. equipos en los que se pueden realizar las medi-
La fórmula de Thomas Olsen (Dinamarca) das fehacientes del espesor de la córnea central
es novedosa ya que las fórmulas tradicionales y del espesor del cristalino. Esta fórmula propor-
estiman el espesor del cristalino con la edad ciona un cálculo muy preciso en todos los tipos
del paciente. La inexactitud de la ELP, como se de ojo independientemente de su longitud axial.
sabe, es la mayor fuente de error en el cálculo Utiliza un nuevo concepto desarrollado por Olsen
del poder de la lente intraocular según Sverker que se denomina constante C que predice el ELP
Norrby53-54. La fórmula de Olsen utiliza el con- con mayor exactitud y es una función entre la pro-
cepto de la constante C y describe la ELP como fundidad preoperatoria de la cámara anterior y
una función entre la ACD y el espesor del crista- el espesor del cristalino. Esta constante funciona
lino (LT). Como este dato trabaja independien- independientemente de otra medida convencional
temente de los factores tradicionales —longitud como longitud axial, queratometría, medida de
axial, queratometría, white-to-white, poder de blanco a blanco, poder de la LIO, etc. lo que lo hace
LIO, edad o género— puede funcionar en cual- preciso para todo tipo de ojo (fig. 30)51.
quier tipo de ojo2. En un gran estudio multicéntrico Olsen com-
El Lenstar 900 (interferometría de coherencia probó en el postoperatorio —medido con ray-tra-
parcial) contribuye en el cálculo de la LIO tórica cing— la exactitud de la predicción preoperatoria
por contar con un topógrafo y el calculador de con un SD de ± 0.17 mm y, asumiendo que 0.10
Barrett. mm modifican 0.2 D, indican un error de ± 0.34
El IOLMaster 700 (Zeiss) con Swept Source D de SD, que implica alcanzar el 95.5% de los 2000
OCT permite detectar si el haz que está midiendo casos dentro de ± 0.5 D51.
el largo axial está bien orientado hacia la mácula. En la actualidad se ha incorporado otro con-
Una concavidad anterior indicará que está fijando cepto de fórmula para calcular el poder de la lente
con la fóvea, mientras que si la imagen es recta intraocular: la que utiliza inteligencia artificial.
significa que no está orientado hacia la fóvea. Hasta este momento, las fórmulas utilizaban
Además, permite detectar irregularidades ana- dos tipos de ecuaciones: las teóricas, basadas en
tómicas, como un tilt del cristalino o subluxa- principios de física óptica sobre el ojo teórico, y las
ciones, etc. regresivas, que utilizaban constantes que modifica-
Biometría ocular
Cápsula pre y postoperatorio

ban variables mensurables. Con ellas se obtuvieron
muy buenos resultados en el rango de ojos con
largos axiales normales, cámara anterior normal
y radios de curvatura normales, pero cuando las
dimensiones se apartaban de esos valores prome-
dio los resultados comenzaron a variar mucho
entre las diversas fórmulas y el error refractivo
medio es mayor y con gran dispersión.
En este contexto, se comenzó a utilizar otro C LIO
tipo de fórmulas basadas en inteligencia artificial
con las cuales se pueden manejar una cantidad
inmensa de datos. Estos datos provienen de una
gran base de casos ya operados. De esta manera,
aparecen relaciones no lineales que son las que no
utilizan las fórmulas tradicionales entre los pará-
metros que se miden y el programa brinda suge-
rencias sobre el poder de la LIO más aconsejable
para alcanzar la emetropía.
Este método da lugar a la fórmula Hill-RBF (de
LIOc = ACDpre +C x LTpre
Warren Hill, basada en la radial basis function o
RBF) que utiliza patrones de reconocimiento basa- Figura 30. Concepto de constante C de Olsen. LIOc es el centro de la lente
implantada. ACDpre es la medida preoperatoria de la profundidad de la
dos en la interpolación de datos provenientes de cámara anterior incluyendo la córnea. LTpre es el espesor del cristalino
un gran número de casos —originalmente 3.400 preoperatorio y C es una constante que depende del tipo de lente.
y actualmente más de 12.000— en los cuales se
conocen la biometría y los resultados refractivos
postoperatorios. A partir de esta nube, la RBF es
capaz de encontrar distintos patrones comparables
con el caso que se quiere calcular. En este universo El tema más complejo sigue siendo el de los ojos
de los casos originales se utilizó el Lenstar 900 y muy cortos, que es un grupo infrecuente y allí la
lentes Acrysof SN60WL. dispersión de los resultados puede variar en 5 D
El calculador en línea (rbfcalculator.com) es de con las diversas fórmulas, la Hill-RBF no acepta
uso universal y se puede acceder desde el sitio web ingresar largos axiales menores a 19 mm y todavía
del Dr. Warren Hill o del de la ASCRS. no puede ayudar a mejorar los resultados en esta
Los primeros resultados comparativos publica- franja de pacientes tan complejos para el cálculo.
dos muestran una mejor performance de la fór- Otra tecnología actual para el cálculo de la LIO es la
mula Hill RBF en los ojos cortos (19 a 22 mm) con aberrometría de frente onda intraoperatoria que rea-
un resultado en ± 0.5 D del 84.5% de los casos; liza el ORA® System con VerifEye Technology (Alcon).
seguido por 81% de la fórmula de Olsen (sobre Este equipo se instala en el microscopio quirúr-
58 casos) y en otro estudio, en ojos miopes de lar- gico y tiene como funciones verificar y guiar al ciru-
gos axiales superiores a 25 mm, la aberrometría jano luego de la extracción del cristalino. En efecto,
intraoperatoria de frente de onda con la fórmula el ORA calcula la refracción resultante en el ojo afá-
de Hill-RBF demostró ser significativamente más quico luego de la aspiración de la corteza, lleno el
exacta que los cálculos preoperatorios con otras bag con viscoelástico y listo para implantar la lente.
fórmulas55. El ORA verifica y calcula el poder esférico de la
lente a implantar y guía el eje de la LIO tórica en Cálculo en casos especiales

función del cilindro resultante por frente de onda, Poscirugía refractiva
aconsejando si debe rotarse, en cuántos grados se
debe hacer o si ya está correctamente alineada y no El cálculo del poder de la LIO luego de una ciru-
se la debe rotar. gía refractiva ha mejorado sustancialmente con la
En un estudio comparativo, en el 89% de los casos aparición del calculador en línea, disponible en
en que se utilizó el ORA, el astigmatismo residual la página de la ASCRS. Esta herramienta permite
postoperatorio fue de ± 0.50 D, versus 76% con el utilizar, si se dispone de los datos necesarios, las
método estándar (P=0.006); mientras que el pro- diferentes fórmulas para los casos como los que se
medio del error del cilindro refractivo fue 0.29 D detallan en la tabla 2.
vs 0.36 D, respectivamente (P=0.41)56. En los casos Los métodos desarrollados en el sitio de la ASCRS
con cirugía refractiva previa ha demostrado un error surgen de diferentes fuentes de datos de los distintos
refractivo medio de 0.43 D vs 0.77 D sin su utili- topógrafos, de variados algoritmos, de ecuaciones
zación, con una P=0.03, comparando casos medi- más o menos complejas, de fórmulas teóricas, de
dos con ORA intraoperativamente y con biometría biómetros, etc.
óptica previa56. Adjusted EffRP: método originado en los estu-
Otro estudio en ojos miopes, en los que compara dios de Koch y Wang, ajusta el poder utilizando el
la aberrometría de frente de onda intraoperatoria y effective refractive power del Holladay Diagnostic
la medida previa con varias fórmulas, también es Summary del Eye Sys Corneal Analysis System. Este
más preciso, aun con la de Hill-NBF55. valor se reduce luego 19% por cada dioptría de mio-
Existen todavía controversias sobre su real bene- pía corregida. Así se obtiene el valor de K con el que
ficio para conseguir un resultado cercano a 0. Una se calcula la lente intraocular.
crítica que se realiza a este método es que puede ser Adjusted Atlas 9000: modificación de un método
modificable según el tipo de viscoelástico que se de Wang, Booth y Koch 2004, donde se toma del
utiliza, ya que resulta mayor el error medio absoluto topógrafo Zeiss Humphrey Atlas 9000 el valor de la
con Amvisc Plus y DiscoVisc57. zona de 4 mm – (corrección en la refracción x 0.2)
Otras críticas tienen que ver con que existen = K que se va a usar en el posLASIK con la fórmula
variantes según cuánto se inyecta del viscoelástico, de Shammas.
la presión ocular que se alcanza y si esto modifica el Adjusted Atlas Ring Value: La K se obtiene pro-
largo axial y la posición de la cápsula posterior (y por mediando el 0 mm, 1 mm, 2 mm y 3 mm de los ani-
consiguiente en qué posición va a quedar finalmente). llos del Atlas 992-995 series. Este valor se modifica
Las críticas también alcanzan a un tema no como el anterior.
menor, ya que puede generar problemas operati- Masket Formula: Obtiene el poder de la lente
vos en cuanto a disponer de un stock muy grande calculándolo con la K posLASIK + (corrección
de lentes para modificar el cálculo previo a la hora refractiva x 0.326) + 1.01 = poder de la lente a
de implantar una lente diferente a la prevista en el implantar.
examen preoperatorio. Modified Masket: W. Hill presenta una modi-
El futuro dirá si la medición intraoperatoria, con ficación de la anterior multiplicando por 0.4385 la
esta u otra tecnología, será el método con el cual corrección de la refracción y sumando 0.0295.
se calculen las lentes intraoculares y si las fórmulas Adjusted ACCP/ACP/APP: El ACCP, promedio
serán algunas de las que hoy estamos utilizando o del poder central de la córnea de los anillos de
continuará esta evolución constante que viene ocu- Plácido dado por el Tommey, se resta por (correc-
rriendo en los últimos 50 años. ción refractiva x 0.16) = K posLASIK/PRK para
Biometría ocular
Tabla 2. Fórmulas para calcular la LIO pos-refractiva (herramientas en línea de la American Society of Cataract and Refractive Surgery).
LASIK/PRK miópico previo LASIK/PRK hipermetrópico previo Queratotomía radial previa
CON datos previos SIN datos previos CON datos previos SIN datos previos SIN Datos previos
Adjusted EffRP Wang Koch Maloney Adjusted EffRP EyeSys EffRP
Adjusted Atlas 9000 Shammas Shammas Average Central Power
Adjusted Atlas Ring Values Haigis L Haigis L Atlas 1-4
Masket formula Galilei Masket Formula Pentacam
Modify Masket Potvin-Hill Pentacam Modify Masket IOLMaster/Lenstar
Adjusted ACCP/ACP/APP OCT OCT OCT
Barrett true K Barrett true K no history Barrett true K Barrett true K no History Barret True K
calcular la LIO. ACP Mangellan y APP del OPD obtenidos con el Optovue RTVue o RTVueXR. ACD
scan III Nidek se pueden utilizar con la misma y largo axial se miden con el IOLMaster.
fórmula. Barrett True K NO History: fórmula teórica pre-
Barrett True K: Es una fórmula teórica presen- sentada en 2009 en ASCRS que no requiere ninguna
tada en el ASCRS de 2009 que requiere el dato del información previa.
cambio refractivo producido por el LASIK/PRK. EyeSys EffRP: Fang, Hill, Wang y Koch presenta-
Método de Wang, Koch, Maloney: utiliza el ron este método en 2007. Utilizan el effective refrac-
(valor de K Atlas 4 mm x 1.114) – 5.59 D = K que tive power del resumen diagnóstico de Holladay del
va a utilizar en fórmula de Shammas PL. EyeSys Corneal Analysis system.
Método de Shammas: utiliza un análisis de Average Central Power: usa el poder central de
regresión, de acuerdo con este (Kpos x 1.14) – 6.8 = otros equipos.
K a utilizar para el cálculo del poder con la Shammas Atlas 1-4: el poder corneal promedio se
PL. La K post era el promedio del IOLMaster. obtiene promediando los anillos de 1, 2, 3, 4 mm
Haigis L: usa un radio corregido que surge de en el Numerical View del Zeiss Humphrey Atlas
331.5 / (-5.1625 x radio medido +82.2603-0.35). Topographer.
Este radio corregido es con el que se calcula el Pentacam: utiliza el poder de la LIO resul-
poder en la fórmula de Haigis con las constantes tado del cálculo con Holladay 1 (PWR_SF_40),
a0 a1 a2. que es el poder de la LIO obtenido por Holladay
Galillei: Wang y Koch, usando el TCP (Ray tra- 1 doble K considerando K preop 43.86, y la postop
ced) de los 4 mm centrales. El posLASIK/PRK cen- es el promedio de la Sagital Front a 4 mm del
tral power es igual a 1.057 x TCP-1.8348. Pentacam, centrado en pupila y el CT_MIN es
Potvin Hill Pentacam: publicado en 2015, uti- mínimo espesor corneal medido por Pentacam.
liza un análisis de regresión con TNP Apex Zone40 La fórmula es LIO a implantar = Holladay1
del Pentacam AXL, también LAxial y ACD, con la (PWR_SF_40)-4.4554+0.0084xCT_MIN.
fórmula de Shammas PL. IOLMaster/LENSTAR: en este método se calcula
OCT: utiliza los valores de net corneal power, con la Holladay1 doble K, utilizando una K previa
posterior corneal power, central corneal thickness de 43.86 tanto con el Lenstar o el IOLMaster.
Tabla 3.
plo, si hay que colocar +47 D y el máximo poder
Poder de la LIO residual en el bag Ajuste para el sulcus disponible es +30 D, éste va atrás y el residual de
+30 D a +25 D Restar -1.50 D + 17 D delante, pero este debe modificarse si se
+25 D a 15.50 D Restar -1 D coloca en el sulcus.
+15 D a +8.50 D Restar -0.50 D 4. Determinar el poder de la LIO residual para
+ 8 D a +1 D No cambia implantar en el surco: el método de ajuste depende
del poder de la segunda lentilla a implantar, según
la conversión de la tabla 3.
5. Calcular la LIO anterior: de acuerdo con la tabla
+17 D -1.00 D = + 16 D (poder de la LIO ante-
rior al sulcus).
6. Elegir el par de lentes, forma y material más
adecuado: para ubicar en el bag puede ser Alcon
Poliseudofaquia
MA50BM, disponible hasta +30.00 D como
Otro de los cálculos especiales incluye la situación máximo, con 4/5 del poder localizado en la super-
en la cual se debe colocar más de una lente intrao- ficie posterior o un SA60AT, disponible hasta +40
cular. Es lo que se denomina piggyback59. D. La segunda, para ser ubicada en el sulcus, debe
Este puede ser primario, cuando se colocan tener un diámetro mayor en las hápticas, bajo
ambos en el mismo momento quirúrgico, porque no perfil de la óptica, con borde redondeado, bicon-
existe una lente del poder adecuado para el cálculo vexo y de nueva generación de silicón, como el
del paciente, como ocurre en los ojos muy cortos, o Staar AQ-2010V de +16 D o de +7 D (si el pos-
puede hacerse secundario en un segundo tiempo en terior es de +40 D). En poderes hasta +5 podría
casos de errores refractivos pseudofáquicos. implantarse el Sulcoflex (Rayner).
El primer piggyback fue publicado por Gayton En los casos en los cuales se ha producido un
y Sanders en un caso de catarata en microftalmos error refractivo poscirugía de catarata existen tres
cuyo cálculo daba 46 D58. Luego se comenzó a uti- alternativas: cambiar la lente (la opción mejor antes
lizar en la corrección de errores en pseudofaquia y que la cápsula se fibrose), realizar una corrección
pseudofaquia posqueratoplastia59. en la córnea (LASIK, LASEK, PRK) o colocar una
Las dos LIO se colocaron inicialmente en el bag, LIO secundaria.
pero cuando el material era acrílico hidrofóbico se Esta última da lugar a la poliseudofaquia secun-
producía una opacificación interlenticular que era daria. En la actualidad se dispone de varios tipos
muy difícil de manejar. y modelos de lentes para este fin: algunas diseña-
Warren Hill propone un método en seis pasos das para ser implantadas en el sulcus y para este
para calcular las LIO en poliseudofaquia primaria60: propósito, como el Sulcoflex Add On (Rayner), que
1. Medir el largo axial tan exacto como sea posible: pueden ser monofocales, tóricas y aun multifocales
con IOLMaster, Lenstar, Zeiss AC Master o eco- y trifocales.
metría por inmersión. Para calcular el poder de estas lentes se debe
2. Calcular el poder de la LIO a implantar en la cáp- ingresar en el Raytrace, que es un calculador en
sula: Holladay 2 aparece como la fórmula más línea de Rayner u otros calculadores.
exacta; la Hoffer Q y la Haigis optimizada consti- Las otras lentes que pueden utilizarse en la poli-
tuyen alternativas razonables. Se calcula el poder seudofaquia secundaria son las de óptica de silicón
total a implantar. y hápticas de prolene como el Soflex AO (Bausch &
3. Poner el poder máximo disponible atrás y calcular Lomb) o las que se mencionaron anteriormente en
el poder residual para la segunda lente: por ejem- los casos de poliseudofaquia primaria.
Biometría ocular
En estos casos, el cálculo se realiza con la refrac- tantes no hayan sido optimizadas correctamente,
ción prolijamente realizada a una distancia al vertex estén mal calculadas o mal cargadas en la base de
de 12 mm61-62. datos del equipo.
Cuando el error refractivo es negativo se multi- Es necesario que los tres parámetros (LAx, K,
plica por 1.0 D y si es positivo bajo se debe multipli- ACD) sean normales y no quedarse solamente con
car por 1.5 D61. En pseudofaquia posqueratoplastia el largo axial. Una K elevada puede enmascarar un
también se puede corregir el error refractivo con un queratocono y una cámara muy profunda u otra
piggy back calculado con la refracción manifiesta. muy poco profunda puede cambiar el resultado
refractivo por una estimación del ELP errónea.
Resumen En estos casos habrá discordancia entre los valo-
res del poder de la LIO en las fórmulas, se deberán
A modo de repaso, es importante volver a pun- hacer más estudios —como una topografía cor-
tualizar que hoy se debe ser extremadamente cuida- neal— y utilizar otros valores de K del Pentacam (o
doso a la hora de seleccionar una lente intraocular, del Nidek OPD) para el cálculo de la lente en quera-
haciendo mediciones prolijas, repetibles, con todas toconos. Si la diferencia proviene de la profundidad
las garantías de la mayor exactitud posible, pero de la cámara anterior, hay que utilizar fórmulas en
también considerando específicamente la LIO que las que la ELP se calcula con medidas específicas y
se implantará en ese paciente en particular (asfé- no relacionadas con el LAx, como la Haigis optimi-
rica, esférica, tórica, multifocal, trifocal, de rango zada, la de Olsen o la de Barret Universal II.
extendido o seudoacomodativa).
Una vez realizadas las medidas se debe analizar Fórmulas para ojos largos (mayores de 25 mm)
muy bien todos los resultados. Es muy diferente
si se trata de un ojo normal, un ojo corto, un ojo En estos ojos se encuentran discordancias signi-
largo o un ojo que haya sido operado previamente ficativas entre las fórmulas. Las diferencias surgen
de cirugía refractiva, y en estos, el tipo de procedi- de los hallazgos que Holladay presentó hace más de
miento realizado. 10 años sobre los nueve tipos de ojos (tabla 4). En el
Las fórmulas que se pueden elegir para cada 90% de los ojos largos, el segmento anterior está en
grupo de ojo se pueden esquematizar como se pre- valores de rango normal y en el 10% solamente es
senta a continuación. más grande. Si el ELP se calcula teniendo en cuenta
el LAx, el resultado será muy diferente del que se
Fórmulas para ojos medios calcula con medidas específicas.
En esta franja de ojos existen numerosos estudios
En los ojos con largos axiales de 22 a 24.5 mm, que comparan las distintas fórmulas.
con queratometrías de 43 D y profundidad de la En general, entre las fórmulas más frecuen-
cámara anterior (ACD) normales (3 a 3.5mm), la temente usadas hasta ahora, la Haigis y la SRKT
inmensa mayoría de fórmulas funcionan muy bien. funcionan mejor. Haigis tiene menor error que la
Si se dispone de un cálculo con el IOLMaster o SRKT en los ojos con K mayor a 43 y LAx mayo-
algunos de los equipos disponibles que realizan res a 30 mm63. Pero como se vio anteriormente, las
biometría óptica, se verá que el informe multifór- más nuevas de Olsen y Barrett van ganando terreno.
mula con SRKT, Haigis (optimizada con a0a1a2), En otro estudio se analiza el error refractivo en la
Holladay 1 y Hoffer Q nos brinda un resultado simi- predicción tomando en cuenta 9 fórmulas64 y dos
lar para la inmensa mayoría de los modelos de lentes equipos: Lenstar y IOLMaster. Los resultados mos-
intraoculares. Si un modelo de LIO, en este caso, traron a la Olsen como la más exacta con las medi-
presenta diferencias significativas de más de media ciones del Lenstar, pero fue la peor con los valores
dioptría, podría indicar que algunas de las cons- obtenidos por el IOLMaster; la Barrett Universal II
Tabla 4. "Los nueve tipos de ojo" de Jack Holladay.

Grande Megalocórnea + Megalocórnea Ojo grande
hipermetropía axial (2%) Buftalmos
(0%) Megalocórnea + miopía axial
Tamaño segmento anterior
(10%)
Normal Hipermetropía axial (80%) Normal Miopía axial
(96%) (90%)
Pequeño Ojo pequeño Microcórnea (2%) Miopía axial

Nanoftalmos (0%)
(20%)
Corto Normal Largo
Largo axial
fue la mejor con las medidas del IOLMaster. La de mulas de Hoffer y Holladay 2 obtuvieron una leve
Olsen que viene en el equipo (Lenstar) funcionó miopía (-0.22 D y -0.23 D) y la de Olsen una leve
peor que la versión comprada (Standalone Olsen). hipermetropía (+ 0.27 D), mientras que la de Hill-
En otro estudio donde se compararon dos series de RBF (que no aplica para ojos menores a 19 mm)
fórmulas preinstaladas en Lenstar y IOLMaster se tuvo el menor error absoluto, que es cuando no se
obtuvo mejor resultado con Olsen, seguido por la considera el signo65.
Haigis, en todos los tipos de ojo65.
Otro método para calcular el poder de la lente Referencias
en ojos mayores de 25 mm es el del ajuste del largo
axial que proponen Koch y Wang, usando la fórmula 1. Fiodorov SN, Kolinko AI, Kilinko AI. Metodika
Holladay 1. rascheta opticheskoi sily intraokuliarnoi linzy [A
El largo axial ajustado con biometría óptica = method of calculating the optical power of the
(0.8289 x LAx medido) + 4.2663. No se debe utilizar intraocular lens]. Vestn Oftalmol 1967; 80: 27-31.
en pacientes con cirugía refractiva previa (tabla 4). 2. Wang JK, Hu CY, Chang SW. Intraocular lens
power calculation using the IOLMaster and various
Fórmulas para ojos cortos (menores de 22 mm) formulas in eyes with long axial length. J Cataract
Refract Surg 2008; 34: 262-7.
En esta franja de ojos la problemática es muy 3. Colenbrander MC. Calculation of the power of
compleja: por un lado, la relativa infrecuencia de an iris clip lens for distance vision. Br J Ophthalmol
estos casos crea un universo menor de pacientes 1973; 57: 735-40.
y, por el otro, existe gran falta de disponibilidad 4. Retzlaff J, Sanders D, Kraff M. A manual of
de lentes intraoculares en el segmento de poderes implant power calculation. Oregon: Medford, 1982.
mayores de 40 dioptrías. Entre las fórmulas tradi- 5. Van der Heijde GL. A nomogram for calculating
cionales clásicamente se la considera a la Hoffer the power of the prepupillary lens in the aphakic
Q como la mejor, ubicándose luego la de Holladay eye. Bibl Ophthalmol 1975; 83: 273-5.
2 y la de Haigis. Las que no funcionan bien son 6. Binkhorst RD. The optical design of intraocular
todas las SRK66. En este estudio, que comprende lens implants. Ophthalmic Surg 1975; 6: 17-31.
28 ojos, los resultados arrojaron que con la Hoffer 7. Retzlaff J. A new intraocular lens calculation
Q, el 39% resultó en ± 0.50 D, el 61% en ± 1 D y el formula. J Am Intraocul Implant Soc 1980; 6: 148-52.
89% en ± 2 D. 8. Sanders D, Kraff M. Improvement of intraocular
En otro estudio que evaluó ojos menores de 22 lens power calculation using empirical data. J Am
mm —pero no extremos— se concluyó que las fór- Intraocular Implant Soc 1980; 6: 263-7.
Biometría ocular
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12
ECOMETRÍA EN NIÑOS
Ecometría y cataratas 2 mm y alcanza su largo axial final entre los 6 y los

25 años (tabla 1, fig. 2)1.
Las principales dificultades para lograr la eme- El aumento del LA se compensa con la dismi-
tropía luego de una cirugía de catarata en niños son: nución de la potencia de la córnea y del cristalino.
• Medición del largo axial (LA) y del poder cor- La córnea al nacer tiene 51D promedio y se aplana
neal (KRT). a 45D durante los primeros 6 meses. A los 2 años
• Determinación del objetivo refractivo. baja a 44D y alcanza su valor definitivo de 43.5D
• Elección de la fórmula a utilizar. promedio a los 4 años2. El cristalino al nacer tiene
de 38 a 40D; disminuye 10D durante el primer año
Medición del LA y KRT de vida y en los cuatro años siguientes se reduce
progresivamente hasta su potencia final de adulto:
En niños menores de un año y mayores de 3 se 20D1.
pueden obtener medidas bastante confiables sin A pesar de tantos y tan grandes cambios, la
anestesia general, aunque las mediciones con anes- refracción sólo se modifica de +3D aproximadas
tesia son siempre mejores. al nacer a emetropía en el adulto (miopización a la
Se prefiere utilizar para la queratometría los que- emetropía) debido a la disminución en el poder de la
ratómetros automáticos portátiles (fig. 1). córnea y del cristalino, paralelos a la elongación del
Se debe tener en cuenta que, al medir ojos cortos, globo ocular3. Sin dudas, la presencia del cristalino
el error de las mediciones se magnifica. Por ejemplo, juega un papel importante en estos cambios, ya que
en un ojo de 18 mm, un error en la medición de si se lo extrae durante los primeros dos años de vida
LA de 0.5 mm equivale a un error en la refracción —aunque se implante una LIO— el ojo sufre un shift
final de 2.5 dioptrías. Por ello es importante obtener miópico, mayor al habitual en los años siguientes.
buena alineación y evitar la compresión corneal. Esta es la razón por la que muchos cirujanos de cata-
ratas pediátricas optan por la adaptación de lentes
Emetropización y los cambios en las de contacto en niños menores de dos años en lugar
estructuras oculares de colocar una lente, dado el carácter impredecible
de tal miopización. Sin embargo, hay lugares en el
Al nacer, el ojo mide entre 17 y 18 mm; luego mundo donde la tendencia actual es colocar LIO
crece rápidamente a 21 mm durante los dos pri- a menores de dos años. La miopización es mayor
meros años; entre los 2 y los 6 años crece sólo 1 o cuanto más temprano se instaure la afaquia. En
Ecometría en niños
Correlación entre largo axil y edad

36 ojos normales
25
24
23
22
Largo Axil (mm)

21
20
y = 18,7 + 2,245 (log x)
19
r = 0,9044
18
17 sig. p < 0,01
glaucoma congénito
16 banda normal
Figura 1. Queratómetro portátil. 1 2 4 6 9 12 18 24 36 48 60 72 84
Edades en meses (escala logarítmica)
Figura 2. Correlación entre largo axial y edad. La edad está en escala
logarítmica; por ello se grafica una recta.
menores de 2 años, el shift miópico puede oscilar contacto. Si se coloca LIO se disminuye 20% el
entre 5 y 14D4, aunque lo más frecuente es que sea poder calculado para emetropía o se selecciona
-5D. Después de los dos años, la miopización deter- el poder de la lente que corresponda al objetivo
mina refracción final de -4 a -6D, por lo que se reco- refractivo +2D. Al tener como objetivo la hiper-
mienda colocar LIO de 3D menor al calculado para metropía posquirúrgica inmediata se genera ani-
emetropía. Si la hipocorrección es mayor, el niño sometropía, que también se puede corregir con
queda en el posquirúrgico inmediato con anisome- lentes de contacto pero que, si los padres no son
tropía hipermetrópica capaz de causar ambliopía. muy comprometidos y constantes, la no coloca-
Teniendo como objetivo refractivo inmediato +3 se ción no es tan ambliopizante como cuando el niño
sabe que en la adultez seguramente evolucionará está afáquico*. Además se ha demostrado que la
a algún grado de miopía que será posible corregir miopización es mayor en ojos afáquicos que en
sin problemas con anteojos, lentes de contacto o pseudofáquicos. En casos de afaquia en la niñez
cirugía refractiva. se realiza el implante secundario.
• Entre 2 y 4 años: la miopización posquirúrgica
Determinación del objetivo refractivo tardía suele oscilar entre 1 y 3D. En base a ello
se disminuye el poder de la LIO un 10%, es decir
Teniendo en cuenta la miopización que ocurre que se usa un objetivo refractivo de +1D. De este
en los niños durante el crecimiento ocular, máxime modo la hipermetropía leve resultante es poco
cuando es pseudofáquico y existe el riesgo de gene- ambliopizante con corrección aérea tolerable y,
rar ambliopía, hay que decidir el objetivo refractivo de evolucionar a la miopía con los años, ésta no
del postoperatorio inmediato y en la adultez5-7. suele ser significativa.
Las sugerencias son: • Entre 4 y 7 años: la variación de la refracción es
• Entre 0 y 2 años: si bien hay oftalmólogos que mínima. Si se decide hipocorregir la sugerencia
colocan LIO en niños de esta edad8-10 la mayoría es aproximadamente un 5%.
opta por la afaquia con adaptación de lente de • A partir de los 7 años se calcula para emetropía.
Tabla 1. Correlación entre largo axial y edad en ojos normales.

Edad
(en meses) Largo axial Intervalo del 95% de confianza de la línea de predicción
1 18,7 18,2 – 19,1 17,3 – 20,1
2 19,4 19,0 – 19,7 18,0 – 20,7
3 19,8 19,4 – 20,1 18,4 – 21,1
4 20,0 19,8 – 2 0,3 18,7 – 21,4
5 20,3 20,0 – 20,5 19,9 – 21,6
6 20,4 20,2 – 20,7 19,1 – 21,8
7 20,6 20,3 – 20,8 19,3 – 21,9
8 20,7 20,5 – 20,9 19,4 – 22,0
9 20,8 20,6 – 21,1 19,5 – 22,2
10 20,9 20,7 – 21,2 19,6 – 22,3
11 21,0 20,8 – 21,3 19,7 – 22,4
12 21,1 20,9 – 21,3 19,8 – 22,4
18 21,5 21,3 – 21,8 20,2 – 22,8
24 21,8 21,5 – 22,1 20,5 – 23,1
30 22,0 21,7 – 22,3 20,7 – 23,3
36 22,2 21,9 – 22,5 20,8 – 23,5
42 22,3 22,0 – 22,7 21,0 – 23,7
48 22,5 22,1 – 22,8 21,1 – 23,8
54 22,6 22,2 – 22,9 21,2 – 23,9
60 22,7 22,3 – 23,1 21,3 – 24,0
66 22,8 22,4 – 23,2 21,4 – 24,1
72 22,9 22,5 – 23,3 21,5 – 24,2
78 22,9 22,5 – 23,3 21,6 – 24,3
84 23,0 22,6 – 23,4 21,6 – 24,4
(Tomado de: Sampaolesi R. Ultrasonidos en oftalmología. Buenos Aires: Panamericana, 1985).
Fórmula a utilizar En niños menores de dos años hay una mayor

proporcionalidad en el tamaño del segmento ante-
Se aconseja usar fórmulas de tercera generación rior y posterior, por lo que el error de predictibilidad
y preferentemente la Hoffer-Q, ya que calcula la LIO teóricamente debería ser menor al usar fórmulas de
más potente para ojos cortos. No usar SRK-II porque tercera generación.
presenta el mayor error predictivo11.
En ojos cortos de adultos, la principal fuente de Ecometría y glaucoma
error de las fórmulas es la falsa estimación de la
profundidad de la cámara anterior, dándole una La ecometría es fundamental en el diagnóstico
profundidad menor a la real, cuando el 80% de los del glaucoma congénito (fig. 3)12. Durante los dos
ojos cortos de adultos lo son a expensas del seg- primeros años de vida, la medición del LA es mejor
mento posterior, dando LIO de potencia menor a incluso que la toma de presión intraocular (PIO).
la necesaria con hipermetropía resultante. La PIO sufre variaciones diarias que no pueden
*
La alternativa es piggy-back con una LIO en el bag, con potencia probable para emetropía en la adultez y otra LIO en el sulcus que permita emetropía
o leve miopía los primeros meses o años posteriores a la cirugía. Esta opción disminuye el riesgo de ambliopía por anisometropía hipermetrópica posqui-
rúrgica inmediata, sin necesidad de usar lentes de contacto. El ajuste refractivo tardío se realiza sacando la LIO ubicada en el sulcus cuando se considera
que la miopía se ha estabilizado.
Ecometría en niños
Correlación entre largo axil y edad 2. Inagaki Y. The rapid change of corneal cur-
25 36 ojos normales
vature in the neonatal period and infancy. Arch
24
23 Ophthalmol 1986; 104: 1026-7.
22 3. Gwiazda J, Thorn F, Bauer J, Held R.
Largo Axil (mm)
21 Emmetropization and the progression of mani-

20 fest refraction in children followed from infancy
19 y = 18,7 + 2,245 (log x)
18
to puberty. Clin Vis Sci 1993‚ 8: 337-44.
r = 0,9044
17 4. McClatchey SK, Parks MM. Myopic shift
sig. p < 0,01
16 after cataract removal in childhood. J Pediatr
1 2 4 6 9 12 18 24 36 48 60 72 84
Ophthalmol Strabismus 1997; 34: 88-95.
Edades en meses (escala logarítmica) 5. Hoffer KJ. Selection of lens power for implan-
Figura 3. Correlación PIO-edad en ojos con glaucoma congénito. tation in infants and children. J Am Intraocul
Implant Soc 1975; 1-49.
(Tomado de: Sampaolesi R. Ultrasonidos en oftalmología. Buenos Aires: Panamericana, 1985).
6. Sinskey RM, Patel J. Posterior chamber intrao-
cular lens implants in children: report of a series.
J Am Intraocul Implant Soc 1983; 9: 157-60.
registrarse en el niño porque se necesitan múlti- 7. Dahan E, Druseau MU. Choice of lens and
ples tomas bajo anestesia y además se afecta por los dioptric power in pediatric pseudophakia. J
anestésicos generales. Por el contrario, el largo axial Cataract Refract Surg 1997; 23: 618-23.
no se afecta y además refleja la variación ocurrida 8. Crouch ER Jr, Pressman SH, Crouch ER.
durante un período de tiempo relativamente largo. Posterior chamber intraocular lenses: long-term
El agrandamiento del globo ocular es consecuencia results in pediatric cataract patients. J Pediatr
del aumento de la PIO. Ophthalmol Strabismus 1995; 32: 210-8.
Si el largo axial es mayor al ojo contralateral 9. Awner S, Bucley EG, DeVaro JM, Seaber JH.
sumado a la sintomatología del glaucoma congé- Unilateral pseudophakia in children under 4 years.
nito, la ecometría sustenta la indicación quirúrgica. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1996; 33: 230-6.
La ecometría ayuda a diferenciar glaucoma con- 10. Vasavada A, Chauhan H. Intraocular lens
génito de megalocórnea. En la megalocórnea ambos implantation in infants with congenital cataracts.
largos axiales son simétricos y dentro de valores J Cataract Refract Surg 1994; 20: 592-8.
normales (tabla 1, fig. 2). 11. Andreo LK, Wilson ME, Saunders RA.
Luego de la cirugía de glaucoma congénito es Predictive value of regression and theoretical IOL
importante la ecometría en el seguimiento. Si el LA formulas in pediatric intraocular lens implanta-
no aumenta se considera que la PIO se ha regulari- tion. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997; 34:
zado; pero si se verifica que el ojo continúa aumen- 240-3.
tando el LA se debe realizar un control estricto de 12. Sampaolesi R. Ocular echometry in the diag-
la PIO porque es probable que no esté estabilizada nosis of congenital glaucoma. En: Thijssen JM,
y se requiera una nueva cirugía12. Verbeek AM (eds.). Ultrasonography in ophthal-
mology: proceedings of the 8th SIDUO Congress,
Referencias Nijmegen, Netherlands. The Hague: Dr. W. Junk,
1981, p. 177-190. (Documenta Ophthalmologica
1. Gordon RA, Donzis PB. Refractive develop- proceedings series; 29).
ment of the human eye. Arch Ophthalmol 1985;
103: 785-9.
13
ECOGRAFÍA DOPPLER EN OFTALMOLOGÍA:
UTILIDAD EN TUMORES INTRAOCULARES
Dra. Carolina María Gentile
La ecografía Doppler es un método que combina audioespectral a la vez. El sistema triplex combina
la ecografía de modo B en tiempo real y el análisis imagen modo B, Doppler pulsado y Doppler color.
por Doppler del flujo sanguíneo, proporcionando El Doppler de poder o energía es una modalidad
información tanto morfológica como funcional del más reciente en color que posee mayor sensibilidad
ojo. El instrumento Doppler emite un haz de ultra- que el Doppler color para registrar flujo en peque-
sonido pulsado o continuo que se usa para detectar ños vasos y en vasos con bajo flujo. Por otra parte,
flujo sanguíneo evaluándolo con el efecto Doppler. es ángulo independiente1-2.
Se considera efecto doppler (Efecto Doppler en La unidad Doppler analiza el espectro de los ecos
Hz= 2FV cos θ /C) al cambio en la frecuencia de de ultrasonido que retornan al equipo luego de la
la onda del sonido causado por el movimiento de intersección con las células sanguíneas y evalúa el
un elemento o fuente reflectora. La ecuación del cambio en la frecuencia de ecos que se emiten y que
efecto Doppler relaciona la frecuencia de la onda retornan. Si el movimiento de la reflexión se acerca
transmitida (F), la velocidad de la sangre (V) en al transductor la frecuencia del eco que retorna es
m/s, la velocidad del sonido a través de “C” (m/s) mayor que la emitida y viceversa. Cuanto mayor es
y el coseno del ángulo formado por la dirección del la velocidad del elemento reflector (más velocidad
movimiento y el eje de las ondas ecográficas. del flujo), mayor es la diferencia entre las frecuen-
cias emitidas y reflejadas. Cuando el flujo sanguíneo
Efecto Doppler se acerca al transductor, se visualiza de color rojo y
cuando se aleja, de color azul. Por lo tanto, el Doppler
2 Fc US emitido x vel de GR x cos alfa
permite calcular la velocidad a la que se mueve la
Frecuencia Doppler =
C (vel de sonido en tejidos = 1540 m/s)
sangre dentro de un vaso, el volumen de sangre que
pasa por un vaso en función del tiempo (vol/min)
Existen distintos tipos de Doppler. Inicialmente y la dirección y los disturbios del flujo sanguíneo.
se utilizó el continuo, que estaba formado por un También permite medir índices, que son relaciones
transductor monocristal que emitía sonido y recibía entre las velocidades que se miden en cm/seg.
su eco. Posteriormente se asoció al modo B (sis- Ejemplo de ello es el índice de resistencia:
tema dúplex). Este utiliza transductores electróni- Velocidad sistólica – Velocidad diastólica
cos multicristales que permiten la observación de
Velocidad sistólica
la imagen en modo B en tiempo real y el registro
La autora agradece la colaboración de M. Fernanda Dovasio, médica especialista en diagnóstico por imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Ecografía Doppler en oftalmología: utilidad en tumores intraoculares
Para realizar el estudio Doppler, el paciente debe

encontrarse en posición supina, con los párpados
cerrados y se utilizará metilcelulosa entre el transduc-
tor y el párpado. Se realizarán cortes longitudinales y
transversales primeramente reconociendo las estruc-
turas intraoculares de referencia como el cristalino,
la pared ocular, la cavidad vítrea y el nervio óptico,
para poder luego localizar y medir la lesión intraocu-
lar. Una vez identificado el tumor intraocular con el
modo B, se realiza el estudio con el sistema Doppler
color y pulsado, y en algunos casos el Doppler de
energía. Cuando se localiza una región vascular uti-
Figura 1. A) Lesión pigmentada sobreelevada en el ojo derecho (melanoma lizando la ecografía Doppler color, se procede a rea-
pequeño) con pigmento naranja en superficie, de localización temporal e lizar el estudio y análisis espectral. El análisis de la
inferior a la mácula y presencia de líquido subretinal. B) Ecografía Doppler
pretratamiento donde se observa vascularización intratumoral con un vascularización intralesional y el análisis de Doppler
índice de resistencia de 0,54. C) Tomografía de coherencia óptica de la lesión pulsado en las regiones vasculares intratumorales y
pigmentada. OCT con área de hiperreflectividad sobreelevada con sombra en la base tumoral (vasos coroideos) se realiza utili-
posterior (flechas azules). Desprendimiento del epitelio pigmentario (flechas
fucsia). Desprendimiento del neuroepitelio con compromiso macular (flechas zando valores estimados de velocidad de flujo vascu-
blancas). D) Ecografía Doppler postratamiento conservador del globo lar en sístole y en diástole y se calculan índices, como
ocular (36 meses). Se observa ausencia de la vascularización intratumoral y
disminución del tamaño de la lesión. por ejemplo el índice de resistencia (IR: velocidad
sistólica – velocidad diastólica/velocidad sistólica).
Si bien el estudio y los hallazgos de la ecografía
Doppler fueron previamente utilizados para el estu-
En particular los diferentes índices brindan dio de los tumores intraoculares3, hoy en día el avance
información sobre la resistencia de lecho distal3-4. en la tecnología y el equipamiento con nuevas unida-
La medición de los índices es más confiable que la des de última generación ha hecho posible la obten-
medición de velocidades, las cuales son ángulo de ción de imágenes de mayor resolución y un estudio
incidencia dependiente. más detallado de la morfología y la vascularización
La precisión de la medición de las velocidades de los tumores coroideos y su diagnóstico diferencial.
depende de la estimación del ángulo de incidencia A través de la ecografía Doppler color se pueden
que puede no ser adecuado si el vaso sanguíneo rea- aportar datos cualitativos y cuantitativos en forma no
liza un recorrido tortuoso. En cambio, el índice de invasiva acerca de la vascularización de las lesiones
resistencia no está sujeto a esta limitación ya que es sólidas intraoculares, lo cual permite conocer más
un radio entre dos lecturas de velocidades obtenidas profundamente la biología, el diagnóstico y también
con el mismo ángulo de incidencia. evaluar el tratamiento y su seguimiento. Es decir, se
Una vez que se visualiza el vaso sanguíneo y se puede estudiar la presencia de vasos intralesionales
corrige el ángulo de incidencia, se congela la ima- y las características de su vascularización (flujo e
gen y se obtiene una imagen espectral del flujo. El índice de resistencia). Otra de sus utilidades reside
operador mide entonces la velocidad sistólica pico en el seguimiento de las lesiones diagnosticadas y
y la diastólica final, corrigiendo previamente en el por lo tanto es útil como complemento en diagnós-
equipo el ángulo de incidencia a menos de 60 gra- tico de tumores intraoculares y en su seguimiento.
dos. La correcta evaluación de la velocidad del flujo Es efectivo para el monitoreo y el seguimiento de los
sanguíneo requiere de esa compensación angular; pacientes con melanoma de coroides a los cuales se
así, si el ángulo de incidencia es mayor a 60 grados, realizará tratamiento conservador del globo ocular
la velocidad no será un parámetro confiable5. (placa de I125) (figs. 1 a 4)6-7.
Figura 2. Melanoma coroideo peripapilar con pigmento naranja. Vascularización por ecografía Doppler: intralesional. También se observa la arteria
central de la retina.
Figura 3. Hemangioma coroideo. Presentan bajo flujo al ser evaluados por Doppler debido a que están formados por pequeños vasos en los que la
circulación pasa tan lentamente que muchas veces no puede detectarse con el efecto Doppler, aunque se utilicen los parámetros físicos correctos para la
adquisición de bajos flujos. En esta imagen se detecta flujo muy bajo con un patrón vascular venoso.
Figura 4. Ecografía de paciente de 65 años con metástasis por adenocarcinoma de pulmón. Lesión sólida irregular donde se observa por ecografía Doppler
abundante flujo vascular y predomina el patrón arterial.
Ecografía Doppler en oftalmología: utilidad en tumores intraoculares
Figura 5. Ecografía Doppler color de la lesión coroidea pseudotumoral. Maculopatía pseudotumoral. Sin presencia de vascularización intralesional por
ecografía Doppler.
La determinación del grado de vascularización También pudo utilizarse como herramienta adi-
de los melanomas es de utilidad en el planeamiento cional para el diagnóstico diferencial de tumores
terapéutico. Cuanto mayor vascularización presenta melanocíticos pequeños con algún factor de riesgo a
el melanoma, mayor es su radiosensibilidad (ya que melanoma cuando las características determinadas
aumenta cuando la concentración de oxígeno es ele- por otros estudios complementarios no resultaron
vada)8-9 y, por otra parte, cuanto menos vasculari- concluyentes. El melanoma presentaba caracterís-
zado sea el tumor, más sensible será al tratamiento ticas de vascularización intratumoral, que por lo
hipertérmico10-11. Por otra parte, permitiría evaluar general están ausentes o muy poco cuantificables en
la eficacia del tratamiento efectuado9 y determinar lesiones compatibles con nevus coroideos (fig. 6)7.
patrones vasculares sugestivos de progresión del Sería de utilidad contar con nuevos estudios dise-
tumor postratamiento, incluso antes de detectar ñados de forma tal que permitiesen estandarizar los
un aumento de su tamaño. índices evaluados, el momento de realización del
Luego del tratamiento conservador se espera estudio y correlacionarlos con la patología oftalmo-
encontrar una disminución en el índice de resis- lógica y el seguimiento de los pacientes.
tencia de los vasos intratumorales como también Existen otros usos de la ecografía Doppler en
una disminución de vascularización12. oftalmología que exceden a este capítulo, como lo
La ecografía Doppler color y pulsado es de suma son el análisis de ecos de membrana, la evaluación
utilidad en el estudio de la vascularización y el flujo de flujos vasculares en arteria central de la retina y la
de lesiones con diagnóstico diferencial entre hema- evaluación de flujo en vena cava superior (tabla 1).
toma —hemorragia coroidea— y melanoma avan-
zado en pacientes con opacidad de medios. Con Referencias
el estudio Doppler, la presencia de vascularización
intratumoral en los melanomas puede detectarse y 1. Cejas C, Benavides S, Sanguinetti M, Zuk C,
cuantificarse en la base tumoral e intratumoral, lo Saubidet G. Ecografía y doppler ocular y orbitario.
que permite una fácil diferenciación entre hemato- Buenos Aires: Ediciones Journal, 2004.
mas-hemorragias subretinales. Estas últimas gene- 2. Urs R, Ketterling JA, Yu ACH et al. Ultrasound
ralmente son avasculares mientras que los tumores imaging and measurement of choroidal blood flow.
intraoculares presentan vascularización (fig. 5). Transl Vis Sci Technol 2018; 7: 5.
Figura 6. Nevus coroideo. Lesión pigmentada marrón-verdosa, coroidea, sobreelevada, de bordes parcialmente nítidos, con drusen en superficie, sin
pigmento de lipofucsina en su ojo derecho (nevus). Ecografía Doppler de la lesión coroidea sobreelevada de reflectividad alta de 2 mm de espesor, donde
no se observó vascularización intralesional ni captación con Doppler pulsado. Sólo se advirtió vascularización en la base (vasos coroideos). Paciente
seguida en la institución con estabilidad de la lesión por 10 años.
Tabla 1. Velocidades y resistencias de parámetros normales.

Pico sistólico Media Índice de resistencia (IR)
Arteria oftálmica 37.7 cm/seg +- 7 0,75
Arteria central de la retina 9,5 cm/seg +- 1,5 0,72
Vena central de la retina 4,2 cm/seg +- 0,8
Arterias ciliares posteriores 11,3 cm/seg +- 2,2 0,68
Vena oftálmica superior 7,6 cm/seg +- 1,8
Venas vorticosas 8,5 cm/seg +- 2,2
3. Wolff-Korman P, Kormann BA, Hasenfratz G, nomas: the role of B-scan and Doppler-technique.
Spengel FA. Duplex and color Doppler ultrasound Acta Ophthalmol Suppl 1992; 204: 59-61.
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Acta Ophthalmol Suppl 1992; 204: 66-70. et al. Quantitative color Doppler imaging in untrea-
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8. Guthoff R, Winkler P, Helmke K, Berger R.
Diagnosis and treatment control of choroidal mela-
14
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA
(OCT)
Dra. Carina Tallano
Dr. Alejandro Lávaque (revisor)
Principios y características básicas paciente y el otro es de referencia. Se proyecta un haz

sobre la retina cuya longitud de onda se encuentra
El examen de tomografía de coherencia óptica en el infrarrojo cercano (820nm); tal haz se refleja
(OCT, por sus iniciales en inglés) está basado en y se refracta en las diferentes capas retinales y la
las propiedades de reflexión de la luz en los tejidos reflexión que regresa al equipo se compara con la
retinales. luz reflejada en espejos de referencia.
Las secciones transversales obtenidas con equi- Este principio se denomina interferometría y de
pos de dominio espectral tienen resolución axial de él surge la imagen que puede verse en escala de
3 a 8 µ y resolución transversal de 15 a 20 µ. grises (del blanco —la máxima reflectividad— al
El principio de funcionamiento se asemeja al negro) o en escalas de color del rojo al azul (figs.
del ultrasonido, pero como emplea luz en lugar de 2a y b)1.
ultrasonido y la velocidad de la luz es mayor, esto
mejora la resolución de 100 a 10 µ. Datos para obtener mejores imágenes
La OCT es un examen estructural/morfológico,
no funcional. La imagen que provee se asemeja a Puede realizarse el estudio sin dilatar la pupila
un corte histológico (biopsia in vivo) de la retina pero si ésta tiene menos de 3 mm sería conve-
(figs. 1a y b). niente dilatarla para mejorar la calidad de la ima-
Se pueden sacar conclusiones sobre la función gen. Este aspecto adquiere mayor relevancia al
retinal pero son indirectas con lo cual nunca puede escanear el nervio óptico, ya que suele ser nece-
hacerse un diagnóstico definitivo solamente con la sario identificar su ubicación con la cámara para
imagen sin su correlación con la evaluación fun- centrar el escaneo.
cional que dan otros exámenes complementarios. Si la superficie ocular está seca deberían instilarse
Consecuentemente su principal aplicación es en lágrimas artificiales para mejorar la transparencia
el estudio de patología retinal. de los medios.
El estudio tiene como ventaja adicional que no La lente debe estar limpia y el paciente puede
requiere de contacto, no es invasivo, es rápido y se parpadear entre la toma de las imágenes.
puede repetir las veces que sea necesario. Si el paciente tiene catarata subcapsular posterior
La OCT utiliza un diodo como fuente de ilumi- o cortical significativa y no colabora o no fija, estas
nación; esa luz llega a un espejo semitransparente circunstancias pueden contribuir al deterioro de la
que la divide en dos haces: uno se dirige al ojo del calidad de la imagen (figs. 3a y b)2.
CFNR
Microanatomía de la retina
Plexo vascular superficial
CCG
CPI CNI Vaso retinal
CPE
CNE
Coriocapilaris
Plexo vascular profundo Capa de Sattler
Capa de Haller
Unión esclero-coroidea
Retina: 5 tipos diferentes de células

1- Fotorreceptores
Membrana limitante interna
2- Células horizontales
3- Células bipolares
4- Células amácrinas
Membrana limitante externa 5- Células ganglionares
Zona mioide Zona elipsoide Cuerpos celulares
1- Capa nuclear externa (núcleo fotorreceptores)
Zona de 2- Núcleo de la células ganglionares
interdigitación 3- Capa nuclear interna
Sinapsis celular (capas plexiformes)
1- Plexiforme externa (FR - CH - CB)
Membrana de Bruch-coriocapilaris
2- Plexiforme interna (CB - CA - CG)
Figura 1a. OCT normal. Capas retinales visibles en OCT DE (biopsia in vivo).
Indicaciones
• Edema macular diabético (EMD).
• Coroidorretinopatía central serosa (CCS).
• Agujero macular (AM).
• Membrana epirretinal (MER) y síndrome de trac-
ción vítreo-macular (STVM).
Figura 1b. Capas visibles en OCT DT.
• Oclusiones vasculares retinales (OVR).
• Degeneración macular relacionada con la edad
(DMRE). con DE es mayor porque mide desde la capa limi-
• Glaucoma. tante interna hasta el epitelio pigmentario de la
retina (EPR). Con DT se mide desde la capa limi-
Mediciones tante interna hasta la unión del segmento interno
y externo de los fotorreceptores. Se considera que
Cuando se miden espesores no se puede extra- las medidas obtenidas con DE son más confiables
polar los hallazgos de dominio de tiempo (DT) a por la incorporación de sistemas de seguimiento
dominio espectral (DE). El espesor retinal medido del ojo (eye tracker).
Tomografía de coherencia óptica (OCT)
Figura 2a. Principio de funcionamiento de OCT DT.
Espectrómetro
Figura 2b. Principio de funcionamiento de OCT dominio espectral (DE).

Figura 3a. Artefacto por catarata o pupila menor a 3 mm. Figura 3b. Artefacto por temblor del paciente.
No es posible correlacionar las mediciones obte- ■La interna corresponde a la interdigitación entre
nidas de diferentes equipos aunque ambos sean, por las terminaciones de los segmentos externos de
ejemplo, de dominio espectral, por lo cual en tales los conos y el microvilli de las células del EPR.
casos el análisis es subjetivo. • Segmentos externos de los fotorreceptores:
hiporreflectiva.
Interpretación • Zona elipsoide: corresponde a la parte externa del
segmento interno de los fotorreceptores donde
Para interpretar correctamente una imagen de hay la más alta concentración de mitocondrias*.
OCT se requiere: • Zona mioide: es la parte interna del segmento
• una imagen con buena calidad y resolución. interno de los fotorreceptores (hiporreflectiva).
• reconocer las estructuras en la imagen corres- La unión entre ambas zonas se denomina “línea
pondientes a las diferentes áreas histológicas y de integridad de los fotorreceptores”3.
funcionales que el sistema es capaz de evaluar y de • Membrana limitante externa (MLE): cuarta y
ese modo determinar la ubicación de la patología. última hiperreflectiva; su indemnidad tam-
• conocer la terminología para describir los bién sugiere buena funcionalidad de los
hallazgos. fotorreceptores.
• Capa nuclear externa (ONL) y capa de fibras
Ubicación topográfica de Henle: en la OCT están fusionadas en una,
hiporreflectiva.
Desde el exterior encontramos las siguientes • Capa plexiforma externa: hiperreflectiva.
capas en una OCT dominio espectral (figs. 4a y b)2: • Capa nuclear interna: hiporreflectiva.
• Esclera: hiporreflectiva; se ve sólo en miopes altos • Capa plexiforme interna: hiperreflectiva.
o con métodos especiales como Swept-Source o • Capa de células ganglionares: moderadamente
EDI (Spectralis®). reflectiva.
• Coroides externa (capa de Haller) e interna (capa • Capa de fibras de células ganglionares (capa de
de Sattler) o complejo coriocapilar. fibras nerviosas [CFN]): hiperreflectiva.
• Epitelio pigmentario de la retina (EPR): es la pri- • Vítreo: si el desprendimiento de vítreo posterior
mera capa de la retina histológica y en la OCT se es reciente y/o incompleto se detecta corteza pos-
ve como doble capa. terior y espacio prerretinal.
■La externa es la membrana de Bruch (límite En el modo EDI (enhanced depth imaging) las
interno de la coroides) más las células propias capas más posteriores son más visibles y es posible
del EPR. distinguir la capa de Haller (grandes vasos coroi-
2- Capa de Fibras Nerviosas de la Retina
3- Capa de células ganglionares

1. Membrana limitante interna 4- IPlexiforme Interna
5- Capa Nuclear Interna
6- Capa Plexiforme Externa
7- Capa Nuclear Externa 8- Membrana Limitante Externa
9.3- Zona de Interdigitación
9.1- Zona Mioide Coriocapilaris
Capa de Sattler
9.2- Zona Elipsoide Capa de Haller
10- EPR . Membrana de Bruch - Coriopailaris
Unión esclero-coroidea
Tres Zonas Diferentes:

1- Zona Mioide
Membrana limitante interna 2- Zona Elipsoide
3- Zona de Interdigitación
Membrana limitante externa

Zona mioide Zona elipsoide
Zona de
interdigitación
EPR. Membrana de Bruch-coriocapilaris
Figura 4a. Ubicación de capas de la retina en OCT (DE).
Sinopsis
teminal Placa de la
membrana limitante
externa
Núcleo
Membrana limitante interna
Mioide
Segmento Membrana limitante externa
Elipsoide interno
(Mitocondrias) Zona mioide Zona elipsoide
Zona de
interdigitación
Segmento EPR. Membrana de Bruch-coriocapilaris
externo
Figura 4b. Ubicación de capas retinales en zona foveal OCT DE.

Figura 6. Calipers colocados automáticamente de forma incorrecta.
Figura 5. Miopía con retinosquisis en la zona del estafiloma posterior.
deos) de la de Sattler (vasos coroideos medianos). Patrones de hallazgos patológicos

Permite ver además el límite coroideo-escleral y
fundamentalmente medir el espesor coroideo. Son los cambios que pueden suceder en las capas
de la OCT y que son compatibles con patologías
Causas de errores o dificultad de coriorretinales. Pueden ser alteraciones de la forma,
interpretación2 del grosor o de la reflectividad.
• Irregularidad: alteración de la forma como sobre-
Mala calidad de imagen: por opacidad de medios elevaciones y/o depresiones en lugar de la forma
(catarata, opacidades vítreas o alteraciones cor- lineal habitual.
neales) que pueden requerir de uso de lubricantes, • Interrupción o disrupción: aparece solución de
midriasis y mejorar la polarización (fig. 3a). continuidad (falta un fragmento aislado).
Artefactos: por movimiento del paciente o falta • Fragmentación: interrupciones pequeñas múlti-
de fijación (fig. 3b). ples (faltan varios fragmentos).
Presentación correcta de la lesión: para lo cual se • Ruptura: interrupción con desplazamiento de la
requiere que el solicitante detalle lo que sospecha capa a otro nivel.
o busca y su ubicación para centrarse y amplificar • Depresión: desplazamiento de una capa sin
en tal localización. interrupción hacia inferior (localización más
Particularidades anatómicas: en refracciones externa).
extremas se puede intentar realizar el estudio con • Elevación: desplazamiento de una capa sin inte-
lentes de contacto, sobre todo en miopes altos (fig. 5). rrupciones hacia superior (localización más
Errores en la segmentación de capas: por artefac- interna).
tos cualitativos o cuantitativos, lo cual genera medi- • Adelgazamiento: disminución del grosor de la
ciones equivocadas. En estos casos deben realizarse capa (en OCT-DT sería menor a 160 micras).
evaluaciones subjetivas y mediciones manuales • Engrosamiento: aumento del grosor de la capa
usando calipers para disminuir los errores (fig. 6). (en OCT-DT sería mayor a 240 micras).
No comparar resultados de aparatos diferentes: • Hiperreflectividad: compatible con infiltrados
sólo se puede realizar una comparación subjetiva. inflamatorios en cualquier capa de la retina,
fibrosis o cicatrices, exudados duros y hemorra-

gias (hemorragias leves se evidencian como finas
bandas de alta reflectividad y las hemorragias
gruesas atenúan significativamente la reflectivi-
dad de tejidos subyacentes).
• Hiporreflectividad: hay que diferenciarlas de
artefactos (ejemplo: opacidad de medios). Puede
hallarse en el edema retinal por líquido seroso
acumulado, hipopigmentación del epitelio pig- Figura 7a. Atrofia foveal localizada.
mentario retinal. Cuando el líquido es un exu-
dado su reflectividad es intermedia.
Patrones anormales en patologías específicas

Atrofia Indicar localización de la atrofia sectorial para
Áreas de menor reflectividad de lo habitual, correlacionar con la clínica del paciente (figs. 7c
adelgazamiento o ausencia de determinada capa): y d).
según la ubicación se asocia con determinadas pato-
logías o patogenia de enfermedades4. Manchas hiperreflectivas
• Atrofia del epitelio pigmentario de la retina5
Causas: DMRE no exudativa y estadios avanzados Zonas de mayor reflectividad que lo habitual.
de distrofias y retinopatías tóxicas. • Depósitos lipídicos (figs. 8a y b)
Aspecto: provoca atrofia secundaria de las capas Patogenia: extravasación de los vasos sanguíneos.
externas (FR) de la retina e hiperreflectividad de la Causas: retinopatía diabética, hipertensiva, obs-
coroides subyacente. trucciones venosas, aneurismas retinales, retino-
• Atrofia de capa nuclear externa sin compro- patía por radiación, enfermedad de Coats, heman-
miso del EPR: gioma capilar.
Patogenia: afectación primaria de FR. Aspecto: pequeño, hiperreflectivos.
Causas: distrofias retinales y neurorretinopatías. Ubicación: plexiforme externa.
Ubicación: si se encuentra en el área macular o • Manchas algodonosas
extramacular se podría inferir además atrofia de Patogenia: la isquemia retinal causa edema focal
conos o de bastones (fig. 7a). en los axones.
*Si es por cloroquina o hidroxicloroquina se pierde Causa: patologías vasculares.
la depresión foveal habitual (signo del plato volador) Aspecto: mancha grande de reflectividad media.
aun en estadios iniciales con buena agudeza visual6. Ubicación: en la capa de fibras nerviosas de célu-
• Atrofia de capas internas las ganglionares (CFNR).
Patogenia: pérdida de células bipolares, ama- • Puntos blancos intrarretinales
crinas y ganglionares generalmente secundaria Patogenia: la inflamación crónica de la retina
a isquemia por alteración de la vascularización genera depósitos proteínicos o acumulación de
retinal. células inflamatorias.
• Atrofia de capa ganglionar (CCG) y fibras ner- Causa: DMRE (exudativa o no exudativa) crónica.
viosas (CFNR) Aspecto: puntiforme, hiperreflectivos.
Causas: glaucoma o neuropatía óptica isquémica Ubicación: en todas las capas de la retina.
anterior (fig. 7b). • Migración del EPR
Figura 7c. Atrofia sectorial miópica.
Figura 7b. Mapa de atrofia difusa foveal y perifoveal (glaucoma

avanzado).
Figura 8a. Exudados duros hiperreflectivos.
Figura 7d. Atrofia sectorial parafoveal donde aumenta la reflectividad de

capas profundas.
Figura 8b. Exudados duros hiperreflectivos.
Patogenia: sería el contenido de las drusas que a Aspecto: reflectividad moderada y uniforme.
veces se drena hacia las capas externas de la retina que Ubicación: capas externas (no se identifican
podría contribuir al deterioro de las células retinales. como separadas las capas hiperreflectivas externas)
Causa: drusas que drenan o DMRE incipiente. aunque a veces puede comprometer otras capas más
Aspecto: puntiforme, hiperreflectivo. internas.
Ubicación: en capas externas de la retina, a
menudo sobre una drusa cuticular grande que Drusas o drusen
drena y se colapsa pudiendo preceder a la atrofia
de capas retinales. Discretas elevaciones del epitelio pigmentario de
• Puntos blancos por inflamación de la retina la retina7. Su mayor o menor asociación a DMRE
externa justifica su estudio y clasificación siendo el tamaño
Patogenia: edema inflamatorio multifocal. el principal criterio actual a considerar.
Causas: síndromes de puntos blancos multifoca- • Drusas cuticulares: son depósitos debajo del
les inflamatorios. EPR.
Figura 9b. Drusas pequeñas múltiples.
Figura 9a. Drusas pequeñas. Figura 10. Drusa grande subfoveal.
• Drusas reticulares: son depósitos debajo de ven como drusas blandas (riesgo alto de DMRE)
la retina encima del EPR, adyacentes a los (fig. 10).
fotorreceptores. • Desprendimientos drusenoides del EPR (>
• Drusas pequeñas: < 63µ, son un rasgo fisiológico 360µ): dada su tendencia a confluir son una carac-
del envejecimiento (fig. 9a). terística de muy alto riesgo de DMRE evolutiva.
• Drusas intermedias (63 a 125µ): pueden for- Hay estudios que ponen en evidencia que el con-
mar parte de una DMRE incipiente, suelen tener tenido del drusen a nivel de su ápex, cuando atra-
reflectividad alta, ser cupuliformes o triangulares viesa la barrera del EPR, es tóxico para las células
y en el fondo de ojos se ven como drusas duras retinales y puede evolutivamente constituir DMRE
(riesgo moderado de DMRE) (fig. 9b). atrófica o exudativa. La visualización de migración
• Drusas grandes (> 125µ): suelen formar parte de material pigmentario al espacio retinal al igual
o preceder a la DMRE, cupuliformes, de reflec- que la disrupción de la capa elipsoide son signos
tividad moderada o baja y en el fondo de ojos se de mal pronóstico.
Figura 11a. DMRE activa con proliferación neovascular subfoveal y edema.
En el borde de la zona de atrofia la separación

del complejo EPR/Bruch en dos o más bordes es de
riesgo intermedio de progresión.
El resto de los hallazgos no han demostrado ser
significativos.
Membrana neovascular
Figura 11b. DMRE activa con desprendimiento del EPR subfoveal.
• Desprendimiento del EPR: seroso por el fluido
hiporreflectivo o sólido, hiperreflectivo por la
membrana neovascular (MNV) (figs. 11a y b)8.
Como a veces no es posible identificar la ubica-
Atrofia geográfica
ción de la membrana se la llama oculta.
La autofluorescencia y la OCT tienen criterios • Complejo subretinal hiperreflectivo: MNV
morfológicos asociados a riesgo y velocidad de pro- entre la retina y el EPR, bien o mal delimitada,
gresión. Consiste en adelgazamiento de las capas que suele observarse como un agrandamiento
externas de la retina y del EPR (fig. 7d)4. fusiforme de la banda hiperreflectiva (MNV clá-
En la zona de atrofia la presencia de tubulaciones sica) (fig. 12a y b)8.
en retina externa y elevación irregular del complejo • Fluido subretinal: indica desprendimiento del
EPR/Bruch son signos de alto riesgo de progresión. neuroepitelio y actividad de la MNV.
Esas tubulaciones o pequeñas cavidades hiporre- • Zonas densas subretinales: son exudados y
flectivas son cicatriciales y no signos de exudación. hemorragias de reflectividad media.
Figura 12a. DMRE activa húmeda con desprendimiento del neuroepitelio.
• Puntos blancos intrarretinales: depósitos hipe-

rreflectivos por inflamación crónica.
• Edema macular en forma de quistes: indica
actividad y compromiso neurosensorial de la
retina.
• Interrupción o desplazamiento de la limitante Figura 12b. DMRE con edema intrarretinal y pérdida del contorno foveal.
externa.
• Engrosamiento o interrupción de la zona
elipsoide.
La OCT es de elección para el diagnóstico y segui-
miento principalmente en relación con la respuesta
al tratamiento.
En estadios avanzados, cicatriciales o discifor-
mes (fig. 13); se pueden hallar tubulaciones (quis-
tes hiporreflectivos con margen hiperreflectivo de
bordes rectificados) en la retina interna que podrían
corresponder a reorganización de fotorreceptores
en disposición tubular. Figura 13. DMRE cicatricial.
men, se unifican ambos desprendimientos y los

pólipos quedan unidos al EPR elevado dando el
signo de la burbuja.
■Signo de la capa doble debido a que las ramifi-
caciones polipoides duplican la línea correspon-
diente al EPR/Bruch o las engrosan.
■Fluido subretinal que indica actividad y es más
rebelde al tratamiento antiangiogénico.
■Ausencia de drusas.
■Engrosamiento de la coroides.
Figura 14a. Angiografía por fluoresceína de vasculopatía polipoide. Membrana neovascular por proliferaciónn
angiomatosa retinal (RAP): es una MNV que
puede originarse de los capilares coroideos o
retinales profundos. Si es de origen coroideo se
conecta con los vasos retinales por anastomosis
coriorretinales, proliferación intra y subretinal
(fig. 15).
■Zona densa intrarretinal (neovasos) con una
interrupción a nivel del EPR (anastomosis
Figura 14b. OCT vasculopatía polipoide. coriorretinal).
■Se asocia a drusas cuticulares grandes.
La tendencia mundial es a estudiar este tipo de
lesiones utilizando angio-OCT10.
Telangiectasia macular idiopática: son dilata-
Diagnóstico diferencial ciones de los capilares maculares que se visualizan
Vasculopatía coroidea polipoide: es una pro- mejor con angio-OCT por lo cual los hallazgos de
liferación de red vascular anormal coroidea cuyas sospecha motivan la evaluación con dicha tecno-
ramificaciones terminan en lesiones polipoides y logía (fig. 16).
causan desprendimientos EPR serohemorrágicos Tipo I: edema macular unilateral con exudados
grandes. Con los hallazgos de la OCT se sospecha duros tipo Coats (depósitos pequeños puntiformes
el diagnóstico por algunas particularidades dife- hiperreflectivos en la retina interna)11.
renciales respecto de DMRE pero se requiere angio- ■Tipo II: edema cistoide bilateral que suele evo-
grafía con verde de indocianina o angio-OCT para lucionar a la atrofia macular12.
visualizar la vasculatura coroidea (fig. 14)9.
Hallazgos a la OCT: Síndrome de tracción vitreomacular (STVM)
■Pequeño desprendimiento primario del EPR de
reflectividad media debido a que representa los El motivo de consulta suele ser metamorfopsia. La
pólipos y está desde los primeros estadíos de la hialoides posterior permanece adherida a la región
enfermedad. macular y es hiperreflectiva dado que suele estar
■Desprendimiento secundario del EPR seroso o engrosada. La fóvea adyacente suele tener edema
hemorrágico por la actividad del pólipo y suele macular difuso o cistoide y suele sobreelevarse por
estar conectado con el desprendimiento prima- la tracción predominantemente anteroposterior. La
rio por un ángulo agudo. A veces, cuando este retina externa puede estar conservada dependiendo
desprendimiento secundario aumenta de volu- de la tracción (fig. 17a-d)13.
Figura 15a. RAP. Fisiopatología.
Figura 15b. RAP. Angiografía por fluoresceína.
Figura 15c. RAP. Edema macular cistoide con la proliferación intrarretinal

activa.
Figura 15d. RAP. Mapa de engrosamiento retinal foveal por el edema.
Figura 16b. OCT. Telangiectasias maculares.
Figura 16a. Angiografía con fluoresceína. Telangiectasias maculares. Figura 16c. Telangiectasias maculares.
Figura 17a. STVM con conservación del contorno foveal. Figura 17b. STVM con pérdida del contorno foveal.
Figura 17c. STVM con MER en paciente diabético. Figura 17d. STVM con deformación del contorno foveal.
Agujero macular14 Estadio 4*: la hialoides posterior se ha despren-

dido completamente sin verse opérculo ni adheren-
Estadio 1: AM inminente. Engrosamiento a nivel cias al nervio óptico (fig. 18d).
foveal por la tracción vitreofoveal con un quiste *En estadios 3 y 4 se mide tamaño y espesor del
foveal subyacente a esa tracción con apertura de AM ya que estos datos se correlacionan con el pronós-
las capas externas de la retina (fig. 18a). tico visual posquirúrgico. Si el agujero tiene mucho
Estadio 2: AM de espesor total. Se rompe el techo tiempo de evolución no se visualiza la hialoides, la
del quiste del estadio anterior persistiendo la adhe- retina periagujero no presenta edema y el agujero
sión de la hialoides en el borde del agujero que tiene un tamaño significativo que justificaría la ten-
suele ser menor a 400 micras. En los bordes del dencia a no operar estos agujeros ya que su pronóstico
agujero hay edema que causa el engrosamiento de recuperación anatómico funcional es reservado.
peri-agujero macular (fig. 18b). Luego de la cirugía la OCT confirma el cierre exi-
Estadio 3*: la hialoides posterior se separa de toso del AM, y en ciertos casos es de ayuda para com-
los bordes del agujero formando un opérculo, el prender por qué la agudeza visual no mejora. Puede
vítreo no se suele desprender del nervio óptico. detectarse persistencia de líquido subfoveal que con
Cuando este estadio tiene más tiempo de evolución el tiempo puede reabsorberse, haber adelgazamiento
suele haber pequeñas proliferaciones en la base del de la capa de fotorreceptores o cierre incompleto del
agujero macular a nivel del epitelio pigmentario AM. Si persiste edema macular cistoide luego el cierre
(fig. 18c). del AM puede causar su reapertura.
Figura 18a. Agujero macular inminente. Figura 18b. Agujero macular de espesor total reciente.
Figura 18c. Agujero macular con opérculo. Figura 18d. Agujero macular estadío IV: espesor total.
Diagnóstico diferencial y contracción que con frecuencia causa pérdida del

Agujero macular lamelar o pseudo-agujero contorno foveal normal y repliegues en la retina
macular: se detecta alteración en la morfología superficial (a veces son los únicos signos visibles de
foveal, falta el declive suave del adelgazamiento la presencia de la MER)16. La hialoides suele estar
foveolar pero no hay ausencia de células en la fóvea desprendida. Las áreas de mayor clivaje deben ser
como sucede en el verdadero agujero15. Esta entidad informadas porque suelen orientar al cirujano por
suele ser resultado de la tracción tangencial efec- dónde comenzar el peeling de la membrana (fig.
tuada por una membrana epirretinal que ocasiona 20 a-d).
cierta rectificación de los bordes con la consiguiente Actualmente se establecen estadíos del 1 al 4 en
metamorfopsia en el paciente. A veces es este el cuanto a pérdida del contorno foveal, a la presencia
único indicio de una membrana epirretinal incide capas foveales ectópicas y desorganización de
piente (fig. 19). las capas retinales que a medida que se presentan
sus síntomas comprometen el pronóstico visual del
Membrana epirretinal o epimacular (MER) paciente antes y después de la cirugía16.
La OCT ha demostrado que el espesor macu-
Membrana tensa hiperreflectiva en la superficie lar disminuye luego de la cirugía de la membrana
interna de la retina que ejerce tracción tangencial epirretinal.
Figura 19. Agujero macular lamelar con MER sin clivaje. Figura 20a. MER con clivaje e irregularidades superficie retinal interna.
Figura 20b. MER sin clivaje, pérdida del contorno foveal, edema y la Figura 20c. MER con contorno parcialmente conservado y clivaje.
hialoides aún adyacente.
4. Edema con tracción vitreorretinal: la hialoides

suele estar parcialmente adherida y engrosada
(hiperreflectiva) en el área foveal a modo de MER
o temporal sobre arcadas vasculares. La retina
adyacente a esas tracciones suele estar desorgani-
zada con edema de origen traccional y exudativo
(fig. 17c).
Figura 20d. MER con agujero macular lamelar. • Cuando se evidencia edema perifoveal con
importante adelgazamiento foveal es impera-
tivo sospechar que podría tratarse de isquemia
foveal y debería complementarse el estudio con
Edema macular
angiografía.
Presente en patologías vasculares tales como la • Cuando estamos en presencia de oclusión arterial
retinopatía diabética y las oclusiones venosas. El el edema es intracelular y se diferencia porque se
edema se detecta como engrosamiento hiporreflec- observa como un engrosamiento hiperreflectivo
tivo de las capas retinales comprometiendo princi- de las capas internas de la retina por su isquemia.
palmente las capas nucleares17. La ausencia de perfusión puede ser confirmada
El edema puede ser (figs. 21a y b): con angiografía (fig. 21d).
1. Edema focal. • El edema de origen inflamatorio asociado a uveí-
2. Edema difuso. tis o posterior a cirugías es indistinguible del de
3. Edema con desprendimiento seroso subfoveal del otros orígenes y habitualmente se determina su
neuroepitelio (fig. 21c). causa por la clínica, los antecedentes y la aso-
Figura 21a. Tipos de edema macular diabético.
Figura 21b. Tipos de edema macular diabético.

ciación con otros hallazgos patológicos en el

paciente.
• La presencia de exudados duros en edemas de
origen diabético o uveítico ha sido descripto
como un indicio de mayor inflamación y por ende
podría usarse como indicación para tratamiento
con corticoides intravítreos17.
La OCT permite el diagnóstico y la cuantifica-
Figura 21c. Edema macular cistoide con desprendimiento del
neuroepitelio subfoveal. ción del edema y la posibilidad de repetir el estu-
dio sin invasión para determinar la respuesta al
tratamiento.
Los mapas de grosor se basan en el ETDRS al
mostrar 1 mm centro foveal y dos anillos de 3 mm
rodeando a la fóvea (fig. 21e).
Figura 21d. OCT en obstrucción arterial. Nótese engrosamiento retinal por

edema intracelular.
Figura 21e. Mapa de grosores maculares en presencia de edema macular.

Retinitis pigmentaria Coriorretinopatía central serosa (CCS)

Interrupción de la capa nuclear externa desde el • Suele observarse desprendimiento de retina
área perimacular hacia la periferia por degeneración seroso o desprendimientos del EPR (fig. 22a y b).
de los fotorreceptores (distrofia de bastones) con • Si se detectan depósitos hiperreflectivos sobre la
conservación de las capas internas. Disminución capa de fotorreceptores pueden indicar cronici-
del espesor de las capas retinales a ese nivel. A veces dad del proceso.
puede detectarse edema macular cistoide. • En modo EDI puede detectarse coroides
engrosada.
Enfermedad de Best Es muy útil para descartar la presencia de mem-
brana neovascular y confirmar la sospecha clínica
• Estadio I (viteliforme): acumulación de material diagnóstica21.
hiperreflectivo subretinal sin anormalidad en el Si el proceso no se resuelve espontáneamente y se
tejido retinal suprayacente. planifica su tratamiento con láser de argón se reque-
• Estadio II (fragmentación): el material subreti- rirá de la angiografía con fluoresceína u angio-OCT
nal pierde homogeneidad por aparición de áreas para detectar sitio de filtración (no evidenciable con
hiporreflectivas. OCT) y así proceder a realizar el tratamiento con
• Estadio de atrofia: el material subretinal desapa- precisión.
rece o disminuye pero dada su toxicidad sobre
los fotorreceptores les genera atrofia. Hipertensión arterial
Estadio neovascular: simula aspecto de DMRE.
Es este un campo de estudio creciente de la Desprendimiento seroso de retina con puntos
angio-OCT19. hiperreflectivos por los exudados duros (suele ser
parte de un cuadro de HTA descompensada, no tra-
Miopía tada o eclampsia).
La angio-OCT tiene como campo de estudio la
En OCT dominio espectral puede verse a veces densidad vascular macular en estos pacientes.
adelgazamiento coroideo. La presencia de estafi-
loma deforma el perfil retinal y a veces dificulta la Pit de papila
obtención de imágenes para diagnóstico20.
• Degeneración macular miópica: se sospecha por Desprendimiento seroso de retina que parte del
disminución visual o metamorfopsia y suelen ser nervio óptico hacia la fóvea (fig. 23)22.
lesiones exudativas/hemorrágicas subEPR que Otras causas de desprendimientos serosos de
responden mejor al tratamiento antiangiogénico retina son:
que las relacionadas con la edad. • Uveitis posteriores (VKH en fase aguda comienza
• Retinosquisis: consiste en la separación de las con pequeños desprendimientos serosos que tien-
capas externas de la retina en el polo posterior den a coalescer).
con puentes de tejido que unen la retina interna • Tratamiento de cáncer.
con la externa (fig. 5). • Desprendimiento retinal regmatógeno (quistes
• Irregularidad de grosores retinales por la atrofia sec- intrarretinales o pliegues de la retina externa son
torial que afecta las miopías degenerativas (fig. 7c). signos de estrés retinal).
Figura 22a. CCS con desprendimiento del neuroepitelio. Figura 22b. CCS con desprendimiento de neuroepitelio y del EPR.
■Hiporreflectividad de capas subyacentes por-

que el desprendimiento del EPR genera efecto
pantalla.
■Bilaminación de la Bruch.
■Grosor de la coroides (dominio espectral/modo
EDI).
4. Análisis de las estructuras suprayacentes:
■Alteraciones en el vítreo.
■Alteración del contorno foveal.
■Presencia de fluido y localización.
■Aumento o disminución del grosor retinal (mapa
de grosores o uso de calipers).
■Alteración de la zona elipsoide como indicador
Figura 23. OCT de nervio óptico y mácula evidenciándose de la indemnidad de FR y de la función visual
desprendimiento del neuroepitelio y edema secundarios a pit de papila
exudativo. del paciente.
■Atrofia de capas retinales (diferenciar entre atro-
fia de capas internas o externas).
5. Comparación con estudios anteriores: deter-
minar progresión de la enfermedad o respuesta a
Sistemática de análisis de la OCT
un determinado tratamiento, fundamentalmente
1. Localizar el EPR. con mapas de cambios de grosores comparativos
2. Analizar el EPR: buscar alteraciones como irre- en el tiempo (fig. 24).
gularidad, fragmentación, ruptura, etc. 6. En relación con la DMRE exudativa los signos
3. Analizar de las estructuras subyacentes: de actividad son:
■Hiperreflectividad del EPR por fibrosis o de las ■Fluido sub e intrarretinal.
capas profundas por atrofia del EPR. ■Desprendimiento del EPR.
OCT EN GLAUCOMA
Fundamentos para solicitar OCT en glaucoma

El glaucoma se caracteriza por: la pérdida acele-
rada de células ganglionares (CG) y de sus axones
que constituyen la capa de fibras nerviosas de la
retina (CFNR); los cambios anatómicos en la cabeza
del nervio óptico (ONH); y los hallazgos estructu-
rales preceden en años los cambios funcionales
encontrados en el campo visual (CVC)23.
Al comienzo del glaucoma se produce una gran
pérdida de células ganglionares de la retina la cual
tiene un impacto muy pequeño en el descenso de
decibeles del CVC. En esas etapas tempranas son de
elección los estudios estructurales como el OCT de
ONH Y CFNR. En estadíos más avanzadas los cam-
bios serán más notables a nivel funcional (CVC) y
por ello en los glaucomas moderados se realiza una
correlación estructural/funcional que sirve para su
seguimiento. Ya en estadíos avanzados los estudios
estructurales pierden utilidad por el “efecto piso”
para medir la pérdida de células ganglionares, ya
Figura 24. Mapa de cambios comparativo para estudio de respuesta al
que quedan pocas y resulta más útil usar un OCT tratamiento o evolución con el tiempo.
que mida grosores maculares y CVC macular24.
Indicaciones de OCT en glaucoma

• Sospecha de glaucoma o hipertensión ocular.
• Seguimiento para detectar estabilidad o Datos a tener en cuenta para interpretar
progresión. correctamente un OCT de glaucoma
• Glaucomas avanzados: estudios maculares.
Es un estudio sencillo y cómodo para el paciente Es importante consignar correctamente la fecha
que permite repetirse sin invasividad. de nacimiento del paciente ya que la CFNR se com-
Cada equipo tiene su propio software, patro- para con una base normativa al igual que sucede
nes de exploración y algoritmos de segmentación en los CVC.
patentados. El ANR y la CFNR varían con el área de disco
No es posible interpretar dos estudios del mismo (micro y macrodisco) y el largo axial (miopías dege-
paciente realizados en equipos diferentes y tampoco nerativas), ya que los anillos de escaneo tienen una
es posible comparar mediciones usando la misma ubicación fija alrededor del borde de la papila y los
marca de equipos pero de distinta generación (ejem- nervios, al ser variables tanto en tamaño como en
plo: dominio de tiempo vs. dominio espectral). Esto orientación, obligan a que su interpretación deba
dificulta el seguimiento de pacientes al adquirir tec- correlacionarse con la visualización directa para evi-
nología más sofisticada. tar errores. Además, el escaneo alrededor del nervio
Figura 25a. OCT de nervio óptico en paciente con glaucoma avanzado.
debe estar correctamente centrado y eso se verifica en tratamiento se requiere más colaboración del
la imagen de fondo de ojo que acompaña al informe. paciente (buena fijación), medios transparentes,
Confiabilidad: hay que considerar la calidad de la buena superficie ocular y en lo posible, dilatación
señal (strength signal). Un estudio de mala calidad de la pupila.
puede dar resultados incorrectos e interpretación erró-
nea. Cuanta más alta es la señal, más confiables serán Análisis e interpretación de los gráficos
los resultados. Se debe conocer la calidad mínima que
recomienda cada una de las compañías para poder El software de OCT delimita y segmenta con pre-
tomar a ese estudio como confiable. Una buena calidad cisión cada una de las capas de la retina, lo que
de señal es lo que asegura tener medidas confiables. permite una medición objetiva en diferentes sec-
Las opacidades de medios como lo son las tores que resultan de utilidad para el diagnóstico y
cataratas o las opacidades capsulares o cornea- el seguimiento del glaucoma.
les disminuyen la calidad e inducen a errores de • En el análisis de la cabeza del nervio óptico
interpretación. (ONH analysis results) son relevantes (fig. 25a):
En el OCT de glaucoma, como son más impor- ■Área de disco
tantes las mediciones, para tomar decisiones de ■Área del anillo
Figura 25b. OCT de capa de fibras retinales en paciente con glaucoma avanzado.
■Relación copa/disco —dependiendo del sector— ya no disminuye más

• El gráfico CFNR tiene la banda de normalidad el grosor de la capa de fibras dado que las células
con la “doble giba” que sirve de marco para infe- ganglionares se reemplazaron por tejido vascular
rir alteraciones cuando el paciente cae fuera de y glial. En estos casos el seguimiento debería rea-
ella. Se debe ser cauto y fijarse que los calipers lizarse con mapas de grosores maculares.
automáticos estén correctamente ubicados para • Gráficos pastel: permiten el análisis por cua-
evitar errores de segmentación del software, que drante o segmento para detectar defectos por
puede ocurrir por tilted disk, señal de baja cali- sector y correlacionarlos con el CVC. Como se
dad, estafiloma de nervio óptico, atrofia peripapi- sabe, los primeros defectos suelen aparecer en
lar extensa o membranas epirretinales (fig. 25b). los cuadrantes inferotemporal y superotemporal.
• En el gráfico cuantitativo el valor más represen- Recientemente se ha postulado el uso de dife-
tativo es el promedio de grosor de la CFNR (AVG rentes softwares de medición de grosor de capas
thickness) que se considera patológico por debajo retinales en la mácula (fig. 25c) basados en el hecho
de 80 micras. Se debe recordar que el efecto piso de que más del 50% de los cuerpos de células gan-
indica que, por debajo de 50 a 35 micras de grosor glionares están en la mácula y las CG con sus axo-
Figura 25c. OCT macular con mapa de grosores en paciente con glaucoma avanzado.
nes, es decir la CFNR representan el 35% del grosor en el tiempo de manera temprana y con menos
de capas retinales a nivel macular. Si se tienen en variación. Se realiza evaluando el adelgazamiento
cuenta estos datos, cuando se evalúan los 20 grados por sectores en micras; se considera que esto pre-
centrales, se está midiendo la presencia o pérdida de cede a la manifestación funcional en el CVC e
hasta un 50% de células ganglionares de la retina. indica progresión con la consiguiente necesidad
Este recurso objetivo sería, junto con el CVC macu- de intensificar el tratamiento de glaucoma.
lar, las herramientas útiles para el seguimiento de Por lo expuesto, se considera que la OCT es un
glaucoma en estadios avanzados25. método complementario confiable, reproducible y
Es de remarcar que en esta ubicación se evalúa un preciso para evaluación, diagnóstico y monitoreo de
sector de la retina crucial para el desempeño psico- cambios que se producen en las estructuras neurales
físico y por ende la calidad de vida del paciente, ya afectadas por el glaucoma.
que estamos adyacentes al punto de fijación.
• Seguimiento: se requieren al menos tres estudios Referencias
confiables para aplicar análisis de progresión en
el tiempo que tienen cada uno de los equipos. Es 1. Theelen T, Teussink MM. Inspection of the
importante considerar que los OCT de dominio human retina by optical coherence tomography.
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between the ganglion cell-inner plexiform layer
15
ANGIOGRAFÍA POR OCT
(OCTA)
Dres. Alejandro José Lávaque, Carlos Agüero, Natalia Ramón Brim, Carlos Arzabe
El algoritmo matemático splits-spectrum amplitu- obtener en el mismo momento un técnico con un

de-decorrelation angiography (SSADA, por sus siglas mínimo de entrenamiento y —en muchos casos—
en inglés) de análisis de señal por OCT ha enrique- incluso sin producir una dilatación farmacológica
cido las posibilidades diagnósticas de los equipos de la pupila3. Al poder contar con ambos estudios
de tomografía de retina de cuarta generación1. Esta en un solo dispositivo se produce un significativo
tecnología permite la realización de angiografías de ahorro del espacio físico.
coroides, retina y nervio óptico sin la necesidad de En los pacientes con diagnóstico de glaucoma
inyectar medios de contraste en la circulación sis- existe evidencia creciente de que los cambios a nivel
témica de los pacientes estudiados. Este algoritmo de circulación del nervio óptico preceden al daño
detecta el movimiento de los eritrocitos en el inte- de las células ganglionares. Estos capilares puede
rior de los vasos de la retina delineando la pared cuantificarse por medio de un coeficiente de flujo
vascular2. Al dividir la señal completa del OCT en en la papila. Los datos obtenidos de la circulación
bandas estrechas se reducen significativamente los de la papila se analizan en conjunto con el espesor
ruidos e interferencias logrando imágenes de alta de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR),
calidad que permiten ver los capilares intrarretina- el área del anillo neurorretinal, el volumen ocupado
les en detalle y los plexos vasculares que lo confor- por las células ganglionares y el espesor macular
man (plexo superficial y profundo, principalmente) central (fig. 2)4.
(fig. 1). Mediante la utilización de un láser infrarrojo En pacientes con diagnóstico de retinopatía
de 840 nm se logran imágenes de angiografía de alta diabética o degeneración macular asociada con la
resolución y en 3D. La circulación a nivel del polo edad es sencillo distinguir entre las zonas de retina
posterior puede estudiarse en diferentes niveles, perfundida y los sectores isquémicos. Los neovasos
desde los vasos radiados que se encuentran alre- asociados a DMAE húmeda se pueden detectar en
dedor del nervio óptico hasta la circulación coroi- su localización intrarretinal y seguirse fácilmente
dea localizada por debajo del epitelio pigmentado hasta su origen en la circulación coroidea. Son tres
de la retina (EPR). Al no requerir de la inyección los estratos vasculares que conforman la coroides (la
de contraste, además de evitar la siempre molesta capa de Ruysch o coriocapilaris; la capa intermedia
venopuntura, se eliminan los riesgos de anafilaxia u o de Sattler, y finalmente la capa de Haller —la más
otras reacciones adversas. Amplios B-scans junto a externa—, conformada por vasos de mayor cali-
estas novedosas imágenes de angiografía las puede bre). De esta manera se puede realizar un detallado
Figura 1. En la parte superior se observan por separado los dos plexos vasculares principales de la retina (superior e inferior). La retina externa y el
EPR que, al no tener vasos en condiciones normales, aparecen de color negro. La coriocapilaris está representada con su textura normal. Las imágenes
vasculares se acompañan de dos cortes de B-scan: uno vertical y el otro horizontal. Ambos automáticamente centrados en la fóvea (sector medio). En la
parte inferior se encuentran los análisis estadísticos de densidad vascular y mapas de espesores.
análisis de la circulación retinal y coroidea sin la profundo. Se han detectado conexiones verticales
administración de fluoresceína sódica o verde de que intercomunican ambos plexos. Ambos estra-
indocianina5. tos vasculares están conformados por vasos de tipo
OCTA divide a los plexos vasculares de la retina arterial y venoso, de tal forma que a cada capilar
en superficial y profundo. El primero está localizado arterial le sigue una vénula poscapilar. Se ha com-
en la CCG y la CFNR. Se evidencia la distribución probado que en el interior de la retina, al igual que
vascular sobre un fondo negro, representada por en el resto del globo ocular, no existen vasos linfá-
estructuras lineales blancas múltiples, en un patrón ticos típicos7.
centrípeto que se origina en las arcadas vasculares Los vasos que conforman el plexo superficial
largas convergiendo en la fóvea. Alrededor de la adoptan una disposición radial que convergen alre-
zona avascular foveal los capilares forman arcadas dedor de la fóvea formando la red capilar perifoveal
perifoveales continuas en una malla regular6. que delimita la denominada zona foveal avascu-
El plexo profundo está localizado entre la capa lar (ZFA). Estos vasos largos se localizan 3 μm por
nuclear interna (CNI) y la capa de plexiforme debajo de la MLI y hasta 15 μm por debajo de la
externa (CPE). Existe un plexo intermedio pero a capa plexiforme interna (CPI) con una profundidad
los fines prácticos, éste se considera parte del plexo promedio de 120 μm. El plexo profundo se extiende
Angiografía por OCT (OCTA)
Figura 2. Arriba: OCTA de cabeza de nervio óptico donde se analiza la densidad vascular a diferentes alturas. Desde el plexo radiado peripapilar hasta la
circulación que se encuentra por detrás de la lámina cribosa. Abajo: paciente con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto donde se ve pérdida
de la circulación peripapilar (flechas amarillas y rojas según el grado de deterioro). La ausencia de capilares en un área determinada se asocia con lesiones
arqueadas a nivel de la CFNR y con adelgazamiento del ANR.
entre las porciones externa y la más interna de la paciente y sin los riesgos potenciales que supone
capa plexiforme externa (CPE). Esta área mide en la inyección de un agente de contraste.
promedio cerca de 60 μm. La zona que representa Las enfermedades de la retina pueden clasifi-
la retina externa y el EPR aparece como un sector carse en retinovasculares y coriomaculares. OCTA
sin señal vascular (oscura) debido a que en condi- es especialmente útil en estas últimas (fig. 4). Se
ciones normales no existen vasos que atraviesen sugiere su realización en cuanto se sospechan las
esas estructuras. Por debajo del EPR se encuentra siguientes patologías:
la señal vascular que corresponde a la coroides (fig. 1. Seguimiento de DMAE seca8.
3)8. 2. Diagnóstico y seguimiento de DMAE húmeda
Mientras que la angiografía con fluoresceína (fig. 5)1.
muestra imágenes en dos dimensiones, la angio- 3. Síndromes paquicoroideos5.
OCT lo hace en tres. Por medio de esta última se 4. Membranas neovasculares miópicas y otras secun-
logran escaneos en cubo similares a los obtenidos darias a otros diagnósticos menos frecuentes6.
con el sistema en-face. Al no requerir de la inyección 5. Maculopatía y edema macular diabético (fig. 6)9.
de medio de contraste, la OCTA puede repetirse 6. Edemas maculares de otras etiologías5.
las veces que sea necesario sin molestias para el 7. Telangiectasias maculares idiopáticas6.
Figura 3. Arriba: OCTA de plexo superficial con su esquematización correspondiente. Abajo: se encuentra representado el plexo vascular profundo.
8. Coriorretinopatía central serosa2. El uso de los OCT de dominio espectral de alta

9. Distrofias en patrón (fig. 7)7. resolución y mayor velocidad (OCT-DE) proveen
También aporta información útil en glaucoma y información que se compara con un corte histoló-
otras neuropatías ópticas (fig. 2)4, 10-12. gico de la retina. Al mejorarse el desarrollo de los
softwares apareció la presentación en cubo y las imá-
Breve historia de la angiografía por OCT genes tipo en-face en la región macular. Estos dos
hitos fueron los predecesores de la OCTA (fig. 8).
Desde su llegada a la práctica clínica en 1991 En-face fue la primera estrategia de adquisición
la tomografía de coherencia óptica ha tenido un de imágenes para mostrar la microvasculatura intra-
desarrollo considerable. Las primeras generaciones rretinal. La imagen capturada y luego analizada es
de OCT (dominio tiempo y dominio espectral) son una tomografía de retina y coroides a diferentes
estructurales. niveles (desde la membrana limitante interna hasta
Angiografía Angiografía
por OCT con
(OCTA) fluoresceína
(AF)
Enfermedades coriomaculares Enfermedades retinovasculares

1- DMAE tipo 1 y 2 1- Retinopatía diabética
2- Maculopatía miópica 2- Retinopatía hipertensiva
3- Síndomes paquicoroideos 3- Oclusiones venosas retinianas
4- Edema macular diabético 4- Oclusiones arteriales retinianas
5- Otras causas de edema macular 5- Enfermedad de Coasts
6- Telangiectasias yuxtafoveales 6- Tumores oculares
7- Corioretinopatía central serosa 7- Vasculitis retinianas
8- Distrofias en patrón 8- Enfermedad de Harada
9- Distrofias retinianas
Figura 4. Izquierda: enfermedades coriomaculares: OCTA es de elección para su estudio. Derecha: enfermedades retinovasculares, la angiografía con
fluoresceína es de elección para su estudio. Nota: este concepto no es excluyente ya que en la mayoría de los casos ambos métodos se complementan
entre sí.
Figura 5. Arriba: en la retina externa y la coriocapilaris se observa ovillo neovascular (círculo rojo). Medio: B-scan de la izquierda revela desprendimiento
fibrovascular del EPR. La señal en rojo indica presencia de circulación. Abajo y a la izquierda: mapa de densidad vascular intrarretinal revela pérdida difusa
de capilares.
Figura 6. OCTA de paciente diabético de años de evolución y seguimiento donde se observa progresiva pérdida de capilares intrarretinales en el plexo
superficial. Este daño progresivo conduce a isquemia retinal.
Figura 7. Arriba: paciente con diagnóstico de DMAE seca. Se observa marcada pérdida de capilares intrarretinales sin evidente alteración del EPR. Abajo:
diagnóstico de distrofia en patrón en alas de mariposa. Obsérvese la marcada alteración del EPR sin pérdida de capilares en el interior de la retina.
las capas más externas de la úvea). Este método Angiografía y split-spectrum amplitude
tiene la posibilidad de detectar las áreas de movi- decorrelation angiography (SSADA)
miento en B-scans y contrastarlas con sectores
vecinos estáticos. Tanto en la retina como en la Los tomógrafos de coherencia óptica estructura-
coroides la estructura en movimiento es el conte- les convencionales no pueden proveer información
nido intravascular que difiere de los otros tejidos directa del flujo sanguíneo. Desde el 2007 se dispone
vecinos, los que se pueden considerar estructuras de varios sistemas de OCTA para mapeos no inva-
sin movimiento13. sivos de la vasculatura en forma tridimensional a
En el año 2006 se reportó por primera vez la posi- nivel microcirculatorio. La OCTA usa el flujo vascu-
bilidad de obtener imágenes de la circulación utili- lar y el movimiento de los eritrocitos como si fuera
zando la tomografía de coherencia óptica (OCT) sin un medio de contraste; por lo tanto no es necesario
la inyección de medio de contraste. Imágenes de los inyectar ninguna sustancia extraña al organismo. El
vasos retinales y coroideos se obtuvieron en forma flujo se detecta como una variación sobre el tiempo
simultánea, reemplazando la necesidad de utilizar en un patrón de puntos formado por interferencia
fluoresceína sódica y/o verde de indocianina, lo de luz difusa desde las células sanguíneas y el tejido
que compensó así los artefactos ocasionados por estructural adyacente.
movimientos involuntarios utilizando algoritmos Se desarrollaron varias técnicas para detectar el
matemáticos. En 2011 se patentaron por primera flujo basadas en variaciones en amplitud o en-face
vez dos estrategias para la obtención de imágenes de las señales de los OCT en la misma localización
de angiografía por OCTA. En 2012 se dispuso del sobre el marco de imágenes consecutivas. Estas téc-
primer prototipo —fabricado por Optovue— al que nicas son sensibles al flujo en una dirección axial
se le adicionó la tecnología SSADA (split spectrum y transversal5. Es lo que hace la diferencia con el
amplitude decorrelation algorithm) que se utilizó OCT Doppler, el cual únicamente mide velocida-
para los posteriores ensayos clínicos3. En el con- des axiales.
greso de la Academia Americana de Oftalmología En la técnica de SSADA, la señal de la OCT se
de 2014 se lanzó el primer dispositivo comercial divide primero dentro de varias bandas espectra-
para la realización de OCTA: el AngioVue®. En 2015 les (cuatro o más), por lo que en lugar de un sim-
salió al mercado AngioAnalytics, el primer software ple cuadro de imagen con una resolución axial alta
que permite la cuantificación de lesiones macula- se obtienen varias imágenes de resolución baja.
res y la cantidad de capilares en área macular; y en La resolución axial baja promedia una entrada de
2017 apareció el primer OCTA de la alta definición coherencia ancha sobre la cual las señales reflejadas
(HD-OCTA). Este último provee de imágenes en desde una célula sanguínea en movimiento pue-
alta definición de la circulación retinal y del nervio den interferir con las estructuras adyacentes; por
óptico. Surgió así por primera vez la posibilidad de lo tanto incrementa el punto de contraste. Además,
realizar montajes de las imágenes. La densidad vas- cada banda espectral forma un patrón de contraste
cular se representa en un cuadro donde los colores diferente y provee de información independiente al
cálidos, amarillos y rojos, intepretan zonas densa- flujo. Cuando las imágenes de amplitud decorre-
mente pobladas por capilares y las áreas frías, repre- lacionadas desde bandas espectrales múltiples se
sentadas por colores azules, son zonas de isquemia suman en conjunto, la señal de flujo se incrementa.
y de pérdida de capilares (figs 1 y 3). Actualmente La resolución axial baja del OCT de espec-
la mayoría de los fabricantes de sistemas de OCT tro dividido también disminuye los ruidos de los
cuentan con una versión que realiza toma de imá- movimientos axiales del ojo por las pulsaciones
genes de OCTA. retrobulbares.
Línea de tiempo en el desarrollo de OCTA

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Heidelberg Heidelberg
OPTOVUE Estudios OCTA Spectralis
Prototipo
Prototipo Clínicos Integrado
Ruikang Wang Topcon
ZEISS Prototipo SS-OCTA
OHSU Topcon
Prototipo Estudios
OMAG OPTOVUE
ZEISS Clínicos
US patent: OPTOVUE AngioVUE
Estudios
9013555 Estudios Aprobación
Clínicos ZEISS
Clínicos FDA
Yali Jia and David OPTOVUE Angioplex
Huang OPTOVUE
AngioVUE
OHSU OPTOVUE AngioVue
Lanzamiento
SSASA Angio HD-OCTA
Internación
US patent: Analystics OPTOVUE
del Primer
2013/0244594 Software AngioVue
OCTA
Evolución
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Figura 8. Breve historia sobre los hechos más relevantes en la evolución de OCTA.
La angiografía de SSADA puede trabajar con rias y secuenciales; se aplica un algoritmo de correc-
cualquier OCT de alta velocidad. Se puede obtener ción de movimientos para remover los artefactos
información cuantitativa como la densidad vascu- sacádicos. Esto mejora la definición de las imágenes
lar, el área vascular y el índice de flujo. El patrón y permite contar con un OCTA factible y práctico
de escaneo y el procesamiento del SSADA pueden clínicamente.
implementarse en los OCT de dominio espectral Limitaciones
sin ninguna modificación especial en su estructura • Sólo escaneos del polo posterior por el momento.
(fig. 9)6. • En la mayoría de los equipos se obtienen escaneos
2x2, 3x3, 6x6 y 8x8.
Detalles en el diseño • La midriasis pupilar facilita el escaneo de áreas
Visualización en-face: esta modalidad de visua- de mayor tamaño aunque no es estrictamente
lización se basa en la anatomía de la retina. Debido necesaria.
a que es una estrategia de adquisición de imágenes • Se obtienen imágenes de mejor calidad con
disponible en la mayoría de los OCT, se puede obte- medios ópticos transparentes.
ner información sobre los diferentes estratos de la • Si la fijación del paciente es buena mejora la cali-
retina y generar una visualización en-face de los dad del estudio8.
vasos de las diferentes capas, como los capilares • El OCTA no es la técnica de elección en pacien-
superficiales y profundos de la retina y los capilares tes con diagnóstico de inflamaciones coroideas o
de la coroides (fig. 1). vasculitis retinales ya que no permite observar la
Corrección de los movimientos: se realiza tinción de paredes vasculares o el escape a nivel
mediante el ajuste de dos imágenes complementa- coroideo.
Figura 9. Arriba, izquierda: determinación del área de la zona foveal avascular. Arriba, derecha: análisis de la densidad capilar alrededor de la fóvea. Abajo:
determinación de la acircularidad de zona foveal avascular. Cuanto menos circular sea la fóvea, mayor será el índice de acircularidad. Modificado de: Tam J
et al.16.
Terminología clínica. Para ello, la mayoría de los equipos permite

Nivel o profundidad de las lesiones en el OCTA: corrección manual de la segmentación.
es esencial la localización en relación con su profun- Reflectividad: es la diferencia de intensidad
didad en la retina o coroides. Los niveles de segmen- entre las distintas estructuras que se pueden encon-
tación están generalmente localizados en la mem- trar en un corte de OCT. En un OCT estructural, la
brana limitante interna (MLI), la capa plexiforme densidad del tejido se muestra por la variación de
interna (CPI), el epitelio pigmentario de la retina reflectividad. Esto permite individualizar práctica-
(EPR) y la membrana de Bruch (MB). Una interpre- mente cada una de las diez capas que conforman
tación adecuada del OCT en-face (corte topográfico) la retina.
y de la OCTA requiere de un cuidadoso y preciso En presencia de patología ocurren cambios en la
examen de los diferentes niveles. La presencia de reflectividad de las finas estructuras retinales que
patologías retinales produce en ocasiones errores en pueden estudiarse tanto por OCT como por OCTA.
la segmentación y por ende en el reconocimiento Morfología: se refiere al aspecto de los vasos y
de las diferentes capas. La interpretación correcta su disposición en los diferentes plexos retinales. El
puede requerir del examen exhaustivo de las imá- plexo superficial está compuesto por vasos linea-
genes en-face y además imágenes de sección cruza- les regularmente distribuidos que desarrollan una
das en el área de la patología para la interpretación red vascular interconectada de arterias y venas. La
disposición radial de aproximadamente 9 pares de Dentro de los cambios patológicos que pueden
arterias y venas que convergen alrededor de la fóvea ocurrir en la región macular en los pacientes miopes
conforman la denominada red capilar perifoveal. se encuentra la aparición de una membrana neovas-
El plexo profundo está compuesto por unidades cular coroidea. OCTA es muy sensible para detectar
poligonales en las cuales un conjunto de capilares estas alteraciones en pacientes donde se sospecha
converge en epicentros denominados vortex capilar la presencia de actividad neovascular.
(VC). Cada VC representa una anastomosis vertical Recientemente se ha descrito un espectro de
con forma de paraguas. enfermedades de la coroides que afectan a la retina
Segmentación: son los cortes que realiza la denominados síndromes paquicoroideos. Todos
OCTA para su posterior análisis. Automáticamente ellos tienen en común un aumento en el espesor
el B-scan del OCT es segmentado internamente coroideo cuyo valor normal debajo de la fóvea es de
en al menos cuatro diferentes áreas de la retina. hasta 300 micras. El incremento del espesor coroi-
Desde la MLI hasta la plexiforme interna (incluye el deo puede estar acompañado de alteraciones del
plexo superficial); desde esta última hasta la plexi- EPR (desprendimientos serosos o fibrovasculares)
forme externa (plexo profundo); y desde la nuclear y la aparición de drusen. La presencia de pólipos
externa hasta el EPR y finalmente la coriocapilaris o membranas neovasculares coroideas pueden
por debajo de este último. complicar el cuadro y son parte del espectro de la
Densidad: se refiere a la concentración de capila- enfermedad5.
res en los plexos superficial y profundo. La cantidad Con la introducción de la OCTA se evidenció que
de capilares se determina por el software y se com- los pacientes diabéticos suelen perder capilares en
para con los de una base normativa. En condiciones los plexos retinales aun en ausencia de retinopatía
normales el plexo profundo está más densamente diabética evidente. La detección temprana de esta
poblado. Existe evidencia de que la densidad del alteración puede llevar a indicar cambios de hábi-
plexo vascular superficial está condicionada por la tos en estos pacientes y/o lograr un mejor control
presión atmosférica, de tal forma que a mayor altura metabólico por parte de su endocrinólogo. De esta
existiría una mayor densidad vascular. forma se podrían evitar las complicaciones típicas
Reporte: en la actualidad la mayoría de los equi- de los estadios avanzados de la enfermedad donde
pos genera un reporte de forma automática donde ocurre la aparición de neovasos y/o edema macular
se observan los plexos superficial y profundo por diabético. La OCTA es muy sensible en lograr la
separado. Seguidos de la retina externa que en con- detección de zonas de isquemia (fig. 10)9.
diciones normales es avascular y por ese motivo Las telangiectasias maculares yuxtafoveales pue-
no muestra vasos o circulación y finalmente la den ser muy difíciles de diagnosticar en estadios
señal que representa la circulación a nivel de la iniciales. La OCTA logra detectar los primeros
coriocapilaris. cambios de la enfermedad consistentes en sutiles
alteraciones, principalmente en el plexo profundo
Hallazgos patológicos en OCTA de la retina.
En un paciente con DMAE seca se suele observar La forma aguda de coriorretinopatía central
una pérdida de la densidad capilar tanto en el plexo serosa (CRCS) suele cursar con exudación a nivel
superficial como en el profundo. La disminución en de la coroides seguida de desprendimientos serosos
la población capilar ocurre de una forma exagerada del EPR y del neuroepitelio retinal. La presencia de
en comparación con la pérdida esperable para la líquido en la región central de la retina produce dis-
edad. Esta isquemia podría ser el estímulo angio- minución de la visión asociada con metamorfopsias
génico para la aparición de neovasos y la transfor- y micropsias. La angio-OCT suele mostrar las áreas
mación hacia la forma húmeda de la enfermedad6. de hiperflujo coroideo que eventualmente pueden
Figura 10. Izquierda: pérdida evidente de capilares en un paciente diabético, sin evidencia de retinopatía y sin alteraciones de la visón, pero con
antecedentes de pobre control metabólico. Meses después de la introducción del uso de la insulina y un mejor control glicémico parece ocurrir una
recuperación en la densidad capilar del plexo superficial.
ser tratadas con láser de micropulso para acortar ocurriría antes de la aparición de una disminución
la evolución natural de la enfermedad y probable- del espesor de la CFNR o alteración del anillo neu-
mente evitar recurrencias8. rorretinal (fig. 2)14-15.
Las distrofias en patrón de la retina son un grupo En conclusión, la OCTA se basa en un algoritmo
de enfermedades de evolución más o menos benigna matemático presente en los OCT de cuarta genera-
que suele afectar la región macular y que frecuen- ción que permite la detección de los movimientos
temente se confunden con DMRE. Típicamente de los glóbulos rojos en el interior de los vasos de
no existe una evidente pérdida de capilares en este la retina. De esta forma, asume que donde existe
grupo de enfermedades. Esta característica reve- movimiento de los eritrocitos hay un vaso que los
lada por OCTA es útil para hacer el diagnóstico conduce y se delínea de forma precisa la circulación
diferencial. en el interior de la retina. Todo esto se realiza sin
Estudios recientes demuestran que los pacientes la inyección de medio de contraste y sin dilatar la
con hipertensión ocular suelen tener una pérdida pupila. El proceso de segmentación permite evaluar
evidente de capilares en la región peripapilar. Esto los plexos vasculares retinales de manera individual
y detallada. El grupo de enfermedades que se defi- 9. Johannesen SK, Viken JN, Vergmann AS,
nen como patologías coriomaculares son las que Grauslund J. Optical coherence tomography angio-
más se benefician del uso de esta tecnología. graphy and microvascular changes in diabetic reti-
nopathy: a systematic review. Acta Ophthalmol
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Optical coherence tomography angiography. Prog
Retin Eye Res 2018; 64: 1-55.
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ECOGRAFÍA Y

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1. Ecografía ocular. 2. Biometría ocular. I. Tallano, Carina Andrea, 1976-

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© 2021 Consejo Argentino de Oftalmología

Dr. Guillermo Talevi

A mis padres, a Sebastián y a Juani, con quienes es un placer

Prof. Dr. Carlos Argento

7. Jansson F, Sundamark E. Determination of the

medica: proceedings = Kongressberichte = Comptes 23. Sampaolesi R, Caruso R. Ocular echometry

Definición de ecografía ■Córnea y cristalino: 1641 m/s.

Figura 3. Equipos de ecografía y ecometría usados por los autores.

ber y difractar, propiedades que disminuyen la Ecógrafo

desprendida con PVR o atrofia): casi todo el ultra-

reflectividad; pero, a partir de 7.000.000 de células, Representación de la imagen: procesamiento

modo B constantemente se modifica la ganancia

6. Oksala A, Lehtinen A. Diagnostics of detach- gement of posterior segment disorders. Am J

Cuadro 1. Sistemática del examen ecográfico sugerido por los autores.

Cuadro 2. Tipos de lesiones ecográficas. Cuadro 3. Indicaciones de ecografía.

Importancia de la impresión en ecografía • Evaluación de cuerpo extraño intraocular: 5%.

Limitaciones Ecografía del globo ocular normal

Reflectividad: muy alta, los ecos persisten al bajar

un 18.9% de falsos positivos de DR en casos de Desprendimiento de vítreo posterior (DPV)

Ubicación: si bien puede ser variable, se examina

(diagnóstico diferencial desprendimiento vítreo En un paciente panfotocoagulado, un desprendi-

retina está atrófica. Disminuyen los posmovimien-

Figura 19a. Vitreosquisis con cavidades quísticas. Figura 19b. Vitreosquisis.

Figura 22a. Retinosquisis. Figura 22b. Retinosquisis.

Forma: domo; a veces es sólo una alteración del

El examen oftalmológico del ojo traumatizado Traumatismo contuso

4. Separación de la porción longitudinal de la cir-

• Hemorragia subretinal: es muy importante El desprendimiento retinal por diálisis suele

• Desprendimiento coroideo hemorrágico (DCH):

• Iridodiálisis. • Crecimiento epitelial: en heridas penetrantes

por cuerpo extraño tipo proyectil. Es una ima-

Al sospechar un cuerpo extraño se deben analizar

Cuerpos extraños metálicos

óptico y no detectarse. Si el elemento extraño es

diagnóstico diferencial con burbujas de aire produ-

Cuerpos extraños de vidrio y orgánicos

son las burbujas. La radiografía es de gran ayuda

Cuerpos extraños extraoculares

Indicaciones de vitrectomía en traumatismos a retraerse el coágulo y por ende disminuye la reflec-

Figura 30a. Hemorragia expulsiva. Figura 30b. Hemorragia expulsiva.

y, para detectar desprendimientos retinales más

realiza una ecografía. El hallazgo más frecuente es

Sin duda este es el tumor intraocular primario • Lesión sólida subretinal.

Estructura acústica: regular. la naturaleza sólida de la lesión y es un signo muy

del nervio óptico, principalmente al evaluar el

• Estructura acústica irregular12 y reflectividad se presenta en las membranas neovasculares extra-

Hemangioma coroideo circunscripto

Figura 14a. Maculopatía. Figura 14b. Maculopatía.

Figura 15a. Nevus coroideo. Figura 15b. Nevus coroideo.

Reflectividad interna: alterna áreas de reflectivi- Ubicación: variable.

Anatomía patológica: hamartoma conformado

Figura 19. Escleritis nodular. Figura 20. Astrocitoma.

el tiempo. El diagnóstico diferencial se facilita si mente en jóvenes como un retinoblastoma o como