Ministerio de Salud Pública

Escuela Nacional de Salud Pública

La Investigación en Sistemas y Servicios de Salud

Autores: Dra. Julia Pérez Piñero

DrC Héctor Bayarre Vea
Dra María del Carmen Pría Barros MSc
Virginia Ranero Aparicio
Índice

Introducción............................................................................................................. 1
1. Generalidades ..................................................................................................... 2
1.1. Evolución y desarrollo histórico ..................................................................... 6
1.2. Problemas para la aplicación de resultados de la ISSS. ............................. 14
1.3. Clasificación de la ISSS. ............................................................................. 16
1.4. Características de la ISSS........................................................................... 16
1.5. Principales etapas de la ISSS. .................................................................... 18
1.5.1 Selección del problema de Investigación. .............................................. 18
1.5.2 Métodos de Identificación de problemas ................................................ 19
1.5.3 Métodos de identificación y priorización de problemas. ......................... 23
1.5.4. Métodos de priorización de problemas. ................................................. 29
2. Diseños de ISSS. .............................................................................................. 33
2.1 Estudios Exploratorios. ................................................................................. 34
2.2. Estudios Descriptivos. ................................................................................. 35
2.3. Estudios Analíticos. ..................................................................................... 36
2.3.1. Estudios de Casos y Controles ............................................................. 36
2.3.2. Estudios de Cohortes. ........................................................................... 38
2.4. Estudios de Intervención ............................................................................. 40
2.4.1. Estudios Experimentales....................................................................... 40
2.4.2. Estudios Cuasiexperimentales. ............................................................. 46
2.5. Validez de un estudio. ................................................................................. 52
2.6. Fiabilidad de un estudio............................................................................... 54
2.7. Evaluación de Programas. .......................................................................... 55
2.7.1. Evaluación Táctica. ............................................................................... 57
2.7.2. Evaluación Estratégica. ......................................................................... 59
2.7.3. Evaluación Operacional........................................................................ 60
2.8. Investigación Evaluativa. ............................................................................. 60
2.9. Evaluación de la Calidad de los Servicios. ................................................. 62
2.9.1. Dimensiones o atributos medibles de la calidad de la atención. ........... 63
2.9.2. Clasificación de las dimensiones de calidad con enfoque sistémico. .... 65
2.9.3. Indicadores para evaluar la calidad. ...................................................... 66
2.9.4. Pasos a seguir en la construcción de un indicador. .............................. 69
2.10. Pasos generales de la Investigación Evaluativa....................................... 70
Bibliografía ............................................................................................................ 72

1
Introducción
Los logros alcanzados en Cuba, en lo que a salud se refieren, han sido posibles
gracias a la sólida base científica en que se sustentan los programas
implementados por el Sistema Nacional de Salud. Los conocimientos científicos
aplicados a éstos y las tecnologías incorporadas, han estado asociadas a lo que
se conoce hoy como Investigación en Sistemas y Servicios de Salud (ISSS).

Su importancia como instrumento para el perfeccionamiento constante de la

eficacia y la eficiencia de los Sistemas de Salud y como parte integral de todos los
procesos de desarrollo socioeconómico, es cada vez mayor.

Precisamente, para organizar y sistematizar este tipo de investigación fue

aprobado, en 1996, el Programa Ramal de Investigación en Sistemas y Servicios
de Salud. En su documento rector, que fue reformulado recientemente, se adoptó
la definición que más ajusta al contexto cubano, entre otras cosas por su
compromiso social: “La ISSS es la aplicación del método científico al estudio de
las relaciones entre la población y el sistema para la atención en salud. Es la
búsqueda sistemática de información y nuevos conocimientos sobre las
necesidades de la población y la mejor manera que la sociedad tiene de responder
a esas necesidades con equidad, calidad, eficiencia, participación poblacional y
multisectorial”. 1

Aunque estas investigaciones se han fomentado en los últimos tiempos, aún no

son suficientes, están muy por debajo del potencial existente y de las necesidades
del Sistema Nacional de Salud, por lo que se trata de fortalecer la capacitación de
los recursos humanos en el tema, especialmente los vinculados a la dirección en
salud.

En el presente material se abordan aspectos esenciales de la ISSS, de la manera

más simple posible, esperando que la información que brinda sirva para mejorar el
desempeño y la calidad del trabajo.

1
1. Generalidades
Para adentrarse en el extenso tema de la ISSS se requiere, en primer lugar, del
establecimiento de un marco conceptual, cabe entonces considerar qué se
entiende por Sistema de Salud:

Un Sistema de Salud puede describirse como:

 El conjunto de creencias culturales sobre salud enfermedad, que constituyen

la base de los comportamientos de la población en cuanto a la búsqueda de
atención de la enfermedad y su prevención o a la promoción salud.

 El conjunto de medios institucionales, dentro de los cuales se desarrollan esos

comportamientos.

 El contexto socioeconómico, político y físico en que se dan esos

comportamientos.

En otras palabras, un sistema de salud comprende tanto lo que la sociedad

conoce y cree sobre su salud, como lo que hace para mantenerse en buen estado
de salud y curar sus enfermedades.

Los medios institucionales en los que se desarrollan los comportamientos de salud

alcanzan más allá que la atención médica que proporcionan los servicios de salud.
Claro, estos medios varían de una sociedad a otra, sin embargo se dividen
esencialmente en cuatro grupos:

1. Los individuos, las familias y la comunidad: ellos asumen una

responsabilidad primaria en promover salud, así como para los servicios
curativos (entre un 70% y un 90% de todas las actividades curativas de
cualquier sociedad tienen lugar en este entorno) Lógicamente, si un individuo
enferma, él y sus familiares o personas cercanas constituirán la principal fuerza
para buscar atención de salud y decidir si acuden o no a un servicio de salud.

2. Los servicios de atención: comprende servicios de tipo público (hospitales,

policlínicos, clínicas de especialidades, consultorios médicos de la familia, y

1
Programa Ramal de ISSS. Documento Rector. Escuela Nacional de Salud Pública. Ciudad de La Habana,
2003
2
 otros) y de tipo privado (curanderos, adivinos, herbolarios, prácticas privadas
modernas legales o ilegales, organizaciones religiosas y otros).

3. Los sectores relacionados con la Salud: agricultura y distribución de

alimentos, educación, abasto de agua, saneamiento, transporte, comunicación,
trabajo, vivienda. En Cuba se incluyen además las organizaciones de masas.

4. El sector Internacional: básicamente referido a las Organizaciones no

Gubernamentales.

Como se puede apreciar, contrario a lo que usualmente se piensa, hablar de

Sistema de Salud no significa referirse sólo a los servicios de salud, éstos
constituyen un subsistema dentro de éste, que incluye aquellas instituciones
encargadas de brindar atención sanitaria de tipo promocional, preventiva, curativa
o de rehabilitación. Aunque cabe destacar que puede considerarse uno de los
principales elementos de la respuesta general al estado de salud y a las
necesidades de salud de la población.

El funcionamiento del Sistema de Salud y sus subsistemas depende de una serie

de factores socioeconómicos, políticos, culturales, materiales, epidemiológicos,
entre otros.

Lograr una buena planificación de los recursos, una distribución adecuada de los
presupuestos por bajos que sean, una organización y administración cautelosa de
la salud y su relación con los servicios, la selección de tecnologías apropiadas, el
diseño y la evaluación de políticas y programas que puedan implementarse en el
contexto socioeconómico y político existente, acordes a las necesidades de salud
de la población, son premisas deseables para cualquier país, desarrollado o no,
pues sólo así se puede garantizar el buen funcionamiento del Sistema de Salud.

Sin embargo, ello requiere de una detallada y adecuada información acerca de las
necesidades de la población, las posibilidades, las consecuencias de las acciones
realizadas, que permita a los directivos de cualquier nivel, adoptar decisiones
acertadas para enfrentar y solucionar los problemas de salud de la comunidad.

3
En muchas ocasiones dicha información está ausente, incompleta o errónea,
basándose la toma de decisiones en supuestos y conclusiones injustificadas, que
llevan a adoptar políticas o establecer programas que lejos de solucionar los
problemas, conducen a una pérdida de recursos materiales y financieros, pues sus
consecuencias sólo se manifiestan después que han sido implementados.

Un recurso imprescindible para obtener información, basada en datos fidedignos,

es la investigación. Ella nos brinda poderosas armas para acelerar los adelantos
en materia de salud, a través de:

 La investigación básica: permite obtener nuevos conocimientos y tecnologías

que atiendan a problemas importantes de salud, que no han sido resueltos. Va
dirigida a generar futuros beneficios para la salud.

 La investigación aplicada: permite la identificación y la priorización de

problemas, el diseño y la evaluación de políticas y programas que sean de
beneficio para la salud, con un uso racional de los recursos disponibles. Va
dirigida a dar respuesta a las necesidades a corto y mediano plazo.

Cuando se habla de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud, se hace

referencia al estudio científico de la respuesta social organizada a las condiciones
de salud y enfermedad en las poblaciones.

El término ISSS define a aquellos estudios que tienen por objeto el Sistema de
Salud o alguno de sus componentes o interrelaciones, con el propósito de
suministrar elementos que permitan reorientarlos o reorganizarlos, de manera que
puedan responder mejor a las necesidades de la población. En dicho contexto
debe buscarse el equilibrio entre la Investigación básica y la aplicada, como
eslabón esencial del desarrollo.

El objetivo de la ISSS es proveer a los directivos de salud de todos los niveles

(central, local, institucional, operativo y comunitario) de información relevante
necesaria para la toma de decisiones.

4
Generalmente en un estudio no se consideran todos los componentes del Sistema
de Salud y las necesidades de información varían entre los diferentes niveles de
dirección.

Por ejemplo:

Los decisores en salud en el ámbito nacional pueden requerir información para

decidir entre, impedir la aparición de un determinado problema de salud, con la
consecuente redistribución de recursos materiales y humanos destinados a otros
fines, también necesarios, o enfrentarlo una vez que se presente dicho problema,
con los recursos disponibles.

A nivel de un municipio o provincia, el interés puede radicar en determinar las

razones por las cuales unas localidades o municipios muestran grandes
diferencias en algunos indicadores (mortalidad, morbilidad,) respecto a otros.

A nivel hospitalario puede requerirse información para determinar si los servicios

son adecuados y eficientes, para evaluar la calidad de la atención hospitalaria,
para determinar si los recursos disponibles en cuerpo de guardia están acordes a
las necesidades, etc.

En la atención primaria puede requerirse información, por ejemplo, para

determinar si se están utilizando óptimamente los servicios de emergencia de los
policlínicos, para conocer si la población está satisfecha con la atención recibida,
para identificar si un determinado programa resulta efectivo, o las razones por las
cuales existen pacientes que demandan atención secundaria, por problemas que
podrían resolverse en la atención primaria, entre otros.

Es necesario resaltar que con frecuencia, los problemas que se presentan en un

determinado nivel de salud, están relacionados con deficiencias en otros niveles.
Es por eso que a la hora de realizar una ISSS es preciso analizar la situación
desde distintas perspectivas, de manera que se pueda llegar a la raíz del
problema.

5
1.1. Evolución y desarrollo histórico

La aprobación de la meta Salud para todos en el año 2000 por la OMS, a partir de
la década del 70, representó el inicio de una etapa de múltiples cambios en el
sector de la Salud. Alcanzar dicha meta, requería en primer lugar reorientar los
sistemas de salud, para prestar servicios con equidad, calidad y eficiencia, dentro
de un marco de democratización y participación social.

Ello puso en evidencia la necesidad de realizar ISSS, lo que la convierte en un

instrumento crucial para enfrentar los procesos de cambio. A partir de aquí, se
fomentó el desarrollo de estas investigaciones y su mayor auge se produjo en los
años 80 y 90, con la implementación de políticas de reforma sectorial en
numerosos países.

En el área de Latinoamérica y el Caribe, se inician reformas en Brasil, Chile y

Colombia, lo que favoreció la proliferación de estos procesos en el resto de la
región y se extiende hoy, con diferentes grados de intensidad, prácticamente a
todos los países.

Entendiendo a los procesos de reforma del sector como una expansión de la

necesidad de los sistemas de salud de adaptarse a los cambios socioeconómicos
vigentes, éstos se expresan a través de dos vertientes: cambios en la
organización y en la financiación de la salud.

En este sentido, se orientan las reformas a lograr:

 Equidad financiera: esquemas financieros acordes a la capacidad de pago

de la población.

 Equidad distributiva: distribución de servicios acorde a las necesidades de la

población.

 Accesibilidad universal.

 Calidad, efectividad y eficiencia de la gestión de salud.

 Participación social.

6
Todo ello dentro de un contexto socioeconómico y político
particular.

Es de señalar la influencia que sobre los cambios organizativos de sistemas y

servicios de salud tienen las macrotendencias que se observan en el entorno
mediato e inmediato de éstos; entre ellos se destacan:

1. Procesos de democratización: estos procesos están en marcha en numerosos

países, demandan nuevas exigencias para que el estado y la sociedad
respondan a las necesidades de la población general, además de exigir nuevas
formas de participación y control social de las decisiones sobre política de
salud.

2. Procesos de descentralización del Estado y de la Sociedad Civil, lo que incluye

redefinir las funciones de los niveles centrales e intermedios del estado y
reforzar los niveles locales (desarrollo de Sistemas Locales de Salud –
SILOS) y municipales.

3. Visión de un nuevo modelo de atención con énfasis en la integridad, la

intersectorialidad, la promoción de salud, la prevención de enfermedades y
en la valoración de las tecnologías simples de bajo costo.

4. Avance de las tecnologías en las ciencias propias de la salud (genética,

biología molecular e inmunología), así como en otros campos (telemática,
cibernética e imagenología).

5. Transición demográfica: el envejecimiento de la población implica cambios en

el perfil de la enfermedad y en la demanda de los servicios de salud. Además
los procesos de urbanización creciente generan nuevas necesidades y
problemas que deben ser respondidos por los sistemas de salud.

6. Transición epidemiológica: considerada en parte por la anterior y caracterizada

por la coexistencia de enfermedades no transmisibles, con el creciente
papel de las crónicas, el resurgimiento de los problemas que habían
desaparecido (cólera) o controlado (dengue, tuberculosis, malaria), la aparición
de nuevos (SIDA) y el creciente problema del trauma por la violencia y los
accidentes.
7
7. Desarrollo de sociedades pluralistas en donde se otorga importancia
relevante a la actividad privada, no sólo en el campo económico sino social, lo
que exige mayor esfuerzo de coordinación y regulación.

Cuba, con un sistema de salud único, integral, regionalizado, descentralizado y

administrado por el Estado, del que recibe su presupuesto, no está exenta de
estos procesos de cambios. En la década de los ochenta se inicia el plan del
médico y la enfermera de la familia, equipo con un papel protagónico en la
estrategia de acuerdo a la meta de salud para todos, además en esta misma
década se consolida el desarrollo científico y tecnológico.

A partir del año 1992, se define una estrategia de Salud Pública sustentada en un
desarrollo superior de la promoción de salud y prevención de enfermedades y
daños, a la vez que se perfeccionan las acciones de recuperación y rehabilitación.
A partir de aquí se trata de mantener lo conquistado, en términos de cobertura y
calidad de la atención y de aprovechar el alto desarrollo de las fuerzas productivas
del sector para reforzar la movilización y la capacidad del conjunto de la sociedad,
en función de la transformación de los estilos de vida y las condiciones de vida de
diferentes sectores de la población.

Elementos claves de esta nueva estrategia de salud son el fortalecimiento del nivel
local, la intersectorialidad, la participación comunitaria y la adopción, a todos los
niveles del Sistema Nacional de Salud, de un nuevo estilo de dirección: más ágil,
creativo y participativo, dirigido a lograr mayor integralidad en la gestión de salud.
Especial énfasis recibe el fortalecimiento de la capacidad de análisis de la
situación de salud a nivel municipal, el diseño de estrategias de intervención y el
monitoreo y la evaluación de las acciones de intervención.

Los nuevos cambios en el ámbito de los sistemas de salud requieren de una

modificación en los recursos humanos y otras acciones que demuestren la
viabilidad y la factibilidad de los procesos de reformas y posibiliten la identificación
de factores que interfieren significativamente en la efectividad de éstos, lo que
facilita además la elaboración de propuestas e instrumentos que permitan evaluar
y obtener mejores niveles de equidad.

8
Los procesos como la descentralización y el desarrollo de los SILOS, deben
acompañarse de un movimiento científico de creación, renovación, validación de
políticas, conceptos y métodos con participación de todos los niveles y sectores
involucrados.

Si se toma en cuenta que la mayoría de los procesos que suceden hoy en el

mundo están fundamentados en suposiciones, o sea, no han tenido verificación
científica dada la escasez de información, se hace prácticamente imposible
realizar evaluaciones comparativas que muestren el impacto de las reformas en la
salud de las poblaciones. Todo ello pone de manifiesto el papel de la ISSS en el
campo de las reformas de salud.

El Comité ad hoc de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la

Investigación en Salud identificó, en 1996, diez áreas prioritarias para la
Investigación en Sistemas y Servicios de Salud:

 Establecimiento para distribución de recursos públicos.

 Financiamiento de servicios de salud.

 Traducción de políticas en planes y acción.

 Evaluación de necesidades de salud y sistemas de monitoreo.

 Descentralización.

 La mezcla público-privada en la provisión de servicios y

financiamiento.

 Estándares y calidad de la atención.

 Compromiso con organizaciones comunitarias.

 Establecimiento de la agenda de políticas.

 Gerencia de información.

Algunos estudios realizados en Latinoamérica han puesto de manifiesto las

principales líneas de ISSS, en las que se trabaja hasta el momento:

9
 Análisis de la Situación de Salud: analizar los determinantes del estado de
salud y estudiar grupos específicos ayuda a la toma de decisiones
para

10
 reorientar programas y prácticas sanitarias dirigidos a promover salud, prevenir
riesgos y proveer cuidados diferenciados para estos grupos. Esta línea es la
que mayor número de proyectos de salud tiene en la región, al incluir
estudios de corte clínico y epidemiológico, históricamente los más
desarrollados.

 Gestión y organización de Sistemas y Servicios de Salud: aquí se incluyen

estudios de recursos humanos y procesos de trabajo, modelos asistenciales y
prácticas de salud. Los más empleados son los estudios de recursos humanos
y procesos de trabajo.

 Evaluación de políticas, programas, servicios y tecnologías: incluye los de

corte metodológico que desarrollan técnicas, métodos e instrumentos de
evaluación. Los estudios de evaluación son escasos cuando se trata de
políticas, estrategias y tecnologías.

 Características de la demanda y la oferta de los servicios de salud: sobre

la demanda y oferta de los servicios encontramos muy pocos estudios, que se
orientan fundamentalmente a servicios específicos y no a servicios de salud en
términos globales.

Como la ISSS es un proceso científico que provee conocimientos para la toma de

decisiones en términos relevantes a políticas de salud, no se concibe ninguna
situación de reforma del sector que no se acompañe de un proceso
permanente de investigación que proporcione información sobre los resultados
medidos en: equidad, calidad y eficiencia.

Es de esperar que en los próximos quince años continúen los procesos de

reforma, concentrándose la atención de la ISSS en aspectos como:

 El desarrollo de Sistemas de Monitoreo de las condiciones de salud y sus

variaciones según distribución geográfica, factores socioeconómicos y sus
determinantes.

 Universalidad en los sistemas de salud: en el acceso a los servicios, barreras

que presentan y sus causas.

11
 Equidad: ¿Qué tanto han disminuido las diferencias de salud,
socioeconómicas, geográficas, culturales y cuáles persisten?

 Evaluaciones de la efectividad de intervenciones, tanto durante su ejecución

como al final.

 Eficiencia: hasta donde las nuevas formas de organizar los sistemas

conducen a una mayor eficiencia, estudios de costo beneficio, costo
efectividad, minimización de costo y costo utilidad.

 Evaluación de la calidad de los resultados y procesos, sobre todo en cuanto al

cumplimiento de protocolos diagnóstico terapéuticos y niveles de
satisfacción de usuarios y proveedores.

 Desarrollo de herramientas operativas para hacer funcionar la intersectorialidad

en todos los niveles.

 Análisis comparativo entre los diferentes países y contextos.

En Cuba, están definidas las líneas de investigación en este campo, reflejadas en

el ya mencionado documento rector del Programa Ramal. Estas líneas
responden a tres áreas de resultados fundamentales: situación de salud de la
población cubana, gerencia científica y estrategia de Atención Primaria de Salud.

1. Métodos para el Análisis de la Situación de Salud

(ASS).

Esta línea está dirigida a crear y perfeccionar los métodos y los procedimientos
para la ejecución del ASS en los distintos niveles organizativos del Sistema de
Salud Cubano, y su interrelación, desde consultorio del médico y la enfermera
de la familia en la comunidad y centros de trabajo, municipio, provincia y grupos
poblacionales específicos.

2. Situación de Salud. Tendencias, políticas y

estrategias.

Las investigaciones dentro de esta línea deben ayudar científicamente a

conocer cada vez mejor, cómo evolucionan históricamente las tendencias de la

12
situación de salud en los distintos niveles organizativos del SNS, las políticas y
las estrategias tanto de éste como extrasectoriales, que al realizarse o no,

13
 propicien esos cambios. Ello incluye los instrumentos metodológicos para
realizar esos estudios a los distintos niveles y la interrelación ente ellos.

3. Organización, estructura y funciones del sistema, instituciones y

servicios de salud.

En esta línea debe incluirse las investigaciones sobre organización y estructura

del sistema de salud cubano, en especial de las relaciones del mismo con otros
sistemas de la sociedad y entre sus componentes, unidades o elementos, así
como la estructura de las partes referidas y acerca de las funciones del sistema
como un todo, de sus instituciones y sus servicios, en especial en lo referente a
las anomalías y el deterioro de las mismas.

Tomando en cuenta, las palabras del Ministro de Salud Pública, en la

graduación XX Aniversario del Destacamento “Carlos J. Finlay”, donde
señalaba que la organización, la exigencia y el control son elementos
importantes de la solución de muchos de los problemas actuales en el sector
salud, se pone de manifiesto la trascendencia y la actualidad de la
investigación en este sentido.

4. Accesibilidad y equidad.

En esta línea las ISSS tratan los temas relacionados con las dificultades o los
obstáculos que se le presentan a las personas para lograr el acceso oportuno
a los servicios de salud y las desigualdades que pueden presentarse en este
sentido o las que pueden ocurrir por razones de género, edad, condiciones de
vida, entre otros aspectos.

5. Eficacia, efectividad, eficiencia, y calidad de los servicios.

Las investigaciones dirigidas a la identificación de los problemas de calidad en

la atención a la salud; en sus diferentes atributos o dimensiones, en distintos
servicios, en enfermedades o daños seleccionados; servirán para
determinar los factores causales de la mala calidad de la atención para
mejorarla, o los factores que permitan incrementar la buena calidad existente,
lo que contribuirá

14
 a mejorar la calidad de vida de las personas de todas las edades, objetivo
fundamental de nuestro programa de salud.

Las ISSS también se dirigen a encontrar las reservas ocultas que existen para
elevar la eficiencia, eliminando gastos innecesarios, disminuyendo costos en
determinadas actividades, logrando mayores resultados con los recursos
disponibles considerando los servicios actuales como en los enfoques de los
estudios para crear nuevos servicios.

6. Participación social, comunitaria e intersectorial.

La investigación en sistemas y servicios de salud posee una excelente

singularidad: la necesidad de la participación de equipos multidisciplinarios
y de la comunidad para su ejecución. Con esta línea se propone investigar, no
solamente el grado de participación, sino el tipo, las técnicas, los
procedimientos y especialmente los resultados de esa participación para
lograr la eficacia, eficiencia y calidad que requieren el sistema y los
servicios de salud.

7. Satisfacción de la población con los servicios de salud.

Esta línea de investigación se ha centrado en la aplicación de encuestas, pero

si precisáramos las expectativas y el grado de satisfacción de la población,
con técnicas cuali - cuantitativas para que el participante ofrezca información
útil, alcanzaríamos el objetivo de la investigación, que es básicamente elevar
la calidad de los servicios.

Nuestro Comandante en Jefe señaló recientemente: “El buen trato no

cuesta un centavo y debe haber un átomo de espíritu de solidaridad, de
sentimientos humanos hacia cualquier persona que necesita ser atendida”, lo
que evidencia que la satisfacción de la población con las servicios de salud es
un elemento importante a tomar en cuenta para elevar la calidad de la
atención y la investigación sobre este tema resulta necesaria para llegar a los
puntos cruciales de los problemas que generan insatisfacción.

8. Sistema de salud y satisfacción laboral.

15
 Se trata de investigar satisfacción / insatisfacción de todos los trabajadores del
sistema en su puesto de trabajo, responsabilidades, salario, régimen de
descanso, posibilidades de promoción, riesgos laborales y de todos aquellos
factores que llevan a una realización laboral positiva o la insatisfacción con el
trabajo, factor relevante en el origen de la ineficacia, la inefectividad y la
ineficiencia de los trabajadores.

9. Gestión de recursos humanos en salud.

A lo largo de más de cuatro décadas la Revolución Cubana ha creado un

capital humano en el campo de la salud y la base fundamental de las grandes
transformaciones que en la actualidad se están llevando a cabo en el sector
radica en el desarrollo científico de estos profesionales y técnicos.

En correspondencia con los planteamientos del Comandante en Jefe, en abril

del
2003, los resultados de esta línea permitirán mejorar la calidad y la efectividad de
la gestión de los recursos humanos en el sector, así como el desarrollo de su
desempeño laboral. Entre las áreas principales de estudio se encuentran: políticas
de reclutamiento y selección de personal; condiciones de trabajo; competencia,
capacitación y desarrollo de la fuerza de trabajo; sistemas de evaluación y
estimulación al trabajador; fluctuación laboral; productividad y rendimiento en el
trabajo; conducción, liderazgo y política de cuadros.

1.2. Problemas para la aplicación de resultados de la ISSS.

Una de las principales preocupaciones en el campo de la investigación en general

y particularmente en la ISSS es cómo lograr que los conocimientos obtenidos se
apliquen, se lleven a la práctica.

Según Weiss, las vías de comunicación entre la investigación y la práctica y

nuevamente la investigación, son complejas y la mayoría están mediadas por
numerosos “interesados directos”. Esto significa que aun cuando una investigación
formule interrogantes pertinentes, sea de alta calidad y exista un buen plan para
aplicar sus resultados, las decisiones pueden no ser afectadas por sus resultados.
14
En 1999 Trositle, Bronfman y Langer clasificaron los problemas para aplicar los
resultados de las investigaciones a partir de un estudio realizado en México en el
que se establecieron cuatro dimensiones:

 El contexto (ambiente social, político, y económico):

- La estabilidad política.

- El grado de centralismo en la toma de decisiones.

- El grado de continuidad en la implementación de las políticas.

- La disponibilidad de recursos económicos.

- La similitud de antecedentes sociales entre los investigadores y

decidores.

- La percepción del grado de urgencia del problema

investigado.

 El contenido (calidad y naturaleza de la investigación):

- El tipo de estudio, los cualitativos son menos respetados.

- La calidad del trabajo.

- La aplicabilidad de los resultados.

- El grado de tecnicidad del idioma usado.

- La oportunidad política.

 El proceso (la investigación, los procesos de toma de decisiones y sus puntos

de contacto):

- La poca difusión política.

- El debate político.

- La falta de canales de información entre la investigación y los

decisores.

 Los interesados directos (grupos de interés relacionados con los temas de

investigación y las áreas de toma de decisiones. Algunos pueden jugar la
función de mediadores, otros pueden impedir la interacción):

15
- La falta de una institución patrocinadora que sea activa en la definición de
las agendas de la investigación y en la recomendación de formulación de
políticas.

16
- El grado de legitimidad de la institución financiadora (positivo el resultado si es
la OMS, por ejemplo).

Vencer todos los obstáculos es una tarea que deben enfrentar los interesados
en resolver un problema de salud.

Cabe recordar que la ISSS provee información que permite enfrentar problemas
relacionados con salud, originados en un contexto socioeconómico y político dado,
con características propias según el nivel del sistema en que se presenten éstos.
Los interesados, ya sea la comunidad, los dirigentes de servicios, decisores e
investigadores, participan en la identificación y priorización de los problemas,
definiendo los temas a investigar, que proporcionen la información necesaria que,
junto a los conocimientos aportados por otras disciplinas (demografía,
epidemiología, economía, biomédicina, clínica, ciencias sociales, políticas,
estadística) permitan la toma de decisiones racionales.

1.3. Clasificación de la ISSS.

La ISSS junto a la investigación epidemiológica, clasifican dentro del grupo de

investigaciones en Salud Pública.

A su vez, la ISSS se divide en dos grupos:

1. Investigación en Organización y Sistemas de Salud (nivel micro) que

incluye:

- La Investigación en Servicios de Salud.

- La Investigación en Recursos para la Salud.

2. Investigación en Políticas de Salud (nivel macro)

1.4. Características de la ISSS.

1. Se centra en problemas prioritarios de salud y de la atención de

salud.

17
2. Requiere la participación en todas las etapas del proyecto de los interesados
en el mismo.

3. Está orientada a la acción, o sea a formular soluciones.

4. Es multidisciplinaria, son necesarios procedimientos investigativos de

muchas disciplinas.

5. Es genuinamente multisectorial.

6. Enfatiza en el análisis costo beneficio y costo efectividad.

7. Es una investigación oportuna, se programan los estudios de forma que se

obtengan resultados en el momento en que se necesitan.

8. Los diseños de investigación deben ser relativamente sencillos y a corto plazo,

para que produzcan soluciones prácticas con relativa rapidez.

9. Es iterativa, lo que permite evaluar el impacto de los cambios introducidos y

revisar la acción de los planes y políticas de salud.

La participación es una de las principales características de la ISSS. Cada parte

interesada desempeña un papel en la investigación que depende del grado de
complejidad del estudio y de los factores en que ésta se centra. Sin embargo,
hasta en los proyectos más complejos, en los que se requiera de un grupo
multidisciplinario de investigadores, todo el personal que de alguna manera se
verá afectado por los resultados deberá participar en cada etapa.

Por ejemplo:

Si los dirigentes sólo intervienen después de completarse un estudio, es muy

probable que pongan el informe a un lado, si el personal de salud participa
sólo en la recogida de los datos, no tendrá motivación para hacerlo
adecuadamente, pudiendo incluso falsearlos, si los investigadores profesionales
no intervienen en la aplicación de las recomendaciones, se preocuparían muy
poco por la viabilidad de éstas. Con relación a la comunidad, si se limita a
responder un cuestionario, podría no aceptar las recomendaciones del estudio.

18
1.5. Principales etapas de la ISSS.

La elaboración de una propuesta de ISSS tiene varias etapas o pasos a seguir,

similares a los de cualquier proyecto de investigación:

1. Selección y fundamentación del problema de investigación: en este

momento se identifica y prioriza el problema, se analiza detalladamente
y se expone.

2. Revisión bibliográfica para establecer el marco teórico y los

antecedentes históricos.

3. Formulación de objetivos: son los resultados que se esperan.

4. Método: donde se expone cómo se realizará la investigación.

5. Plan de trabajo: cronograma a seguir.

6. Planificación de la administración del proyecto y utilización de los

resultados: en esta etapa son elementos a tener en cuenta la forma en
que se administrará y supervisará el proyecto y la identificación de los
posibles usuarios.

7. Presupuesto: se determinarán los recursos materiales y financieros que

se necesitan y los que están disponibles.

8. Presentación del Proyecto a las autoridades pertinentes, organismos

financiadores y usuarios.

1.5.1 Selección del problema de Investigación.

Al proyectar una investigación, se busca dar respuesta a una o más interrogantes.

Esta respuesta en el ámbito de la ISSS se puede clasificar en tres categorías
según el tipo de información que se requiera:

1. Descripción de un problema de salud para planificar una intervención: La

formulación de políticas y la elaboración de planes de acción adecuados

19
 requieren que los planificadores estén informados acerca de la magnitud y
la distribución de las necesidades de salud y de los recursos disponibles.

2. Información para evaluar la marcha de una intervención con respecto

a:

- Cobertura de las necesidades de salud

- Cobertura de grupos priorizados

- Calidad

- Costos

- Eficiencia/impacto

3. Información para definir situaciones problémicas que surgen durante la

implementación de acciones de salud, con el objetivo de analizar causas y
encontrar soluciones.

Este último caso es el que con mayor frecuencia enfrentan los niveles medios
de dirección.

Estas situaciones problémicas requieren una investigación cuando:

- Se percibe una brecha, o sea, una gran discrepancia entre lo que existe y lo
que se espera encontrar (lo ideal o planificado).

- No se ven claramente los motivos de la diferencia.

- Existe más de una respuesta posible a la interrogante o solución del problema.

A continuación se exponen algunos procedimientos que se utilizan para la

selección del problema de investigación en cualquiera de las tres categorías
de clasificación mencionadas.

1.5.2 Métodos de Identificación de problemas

Clásicamente en el sector de la Salud, el método de identificación de problemas

más utilizado es el de indicadores del Sistema de Salud. Este procedimiento no

20
produce información nueva, se limita a analizar la que existe, comparando cada
indicador con estándares definidos previamente para cada uno de ellos.

21
Los indicadores pueden ser:

 Indicadores sanitarios: son medidas directas o indirectas del Estado de Salud

(morbilidad, invalidez, esperanza de vida y otros).

 Sociodemográficos: se consideran predictores de las necesidades (natalidad,

mortalidad, fecundidad, escolaridad, desempleo, pobreza y otros)

 Indicadores de utilización de los servicios de salud: son medidas de la

correspondencia entre el uso de los servicios y las necesidades en este sentido
(número de consultas médicas por habitantes, tasa de hospitalización, número
de pruebas citológicas).

 Indicadores de recursos: miden la cantidad y aprovechamiento de los recursos,

ya sean humanos, materiales o financieros (cantidad de camas, cantidad de
consultas médicos, número de médicos, enfermeras, médicos por habitantes).

Este método aunque importante, no debe ser el único que se utilice para identificar
problemas, pues existen personas ajenas al sector salud, que se desenvuelven en
el contexto en el que se pretende identificar situaciones que requieren
investigación para su solución, que pueden percibir otros problemas no medidos
con un indicador.

Para ello existen otros métodos, algunos serán abordados a continuación. Sin
embargo, muchos otros como la encuesta, la entrevista, los informantes claves, la
técnica de Delphi, las audiencias públicas, entre otros, no se abordan en este
tema, pues se encuentran descritos en numerosos textos.

Lluvia de Ideas.

Es una técnica grupal sencilla, también llamada Tormenta de Cerebros, que

requiere poca preparación y con la cual se pueden identificar de forma rápida
muchos problemas y sus causales. Parte de dos principios:

1. Los participantes del grupo no deben hacer valoraciones de las ideas que
”llueven“, ni preocuparse de su relevancia, procurarán emitir la mayor cantidad
de ideas posibles.

22
2. Un espacio de expresión libre hará surgir gran cantidad de ideas y la cantidad
conllevará calidad. Entre el conjunto de ideas habrán algunas originales y
nuevas.

Descripción de la técnica:

- Participarán personas (de 7 a 12) con conocimientos o experiencias en el tema

de estudio.

- Los problemas globales requieren de la participación de personas de

diferentes sectores y disciplinas y de líderes de la comunidad, además de los
investigadores y administradores.

- Se parte de establecer con claridad por qué se realiza la sesión y sobre qué
aspectos se quieren identificar problemas, para ello se escribe la pregunta en
un lugar visible.

- Un coordinador conducirá la sesión y será quien explique el objetivo y cómo se

realizará la misma, facilitando la participación de todos.

- Se trata de hacer “llover” la mayor cantidad de ideas.

- No se deben hacer críticas, valoraciones ni pedir aclaraciones sobre ideas

expresadas.

- Se permite emitir una sola idea cada vez, aunque cada participante
puede intervenir cuantas veces desee.

- Se pueden formular ideas ligadas a otras ya expuestas.

- Se establece el límite de horario.

- Las ideas se irán escribiendo en un lugar visible para facilitar la asociación.

- El coordinador puede intervenir con sus ideas, sin monopolizar la reunión ni

limitar la participación de otros. Para ello puede aprovechar los momentos
vacíos.

- Un registrador llevará la memoria gráfica del ejercicio, la cual se realizará en un

lugar visible, Ejemplo: pizarrón.

23
- Al llegar al límite de horario se finaliza la sesión. Generalmente dura de 30 a 60
minutos.

- Al final se toman las ideas y se procede a reducir la lista y se agrupan aquellas

con un sentido similar. Así queda conformada la lista de problemas que
identificó el grupo.

Esta técnica tiene la ventaja de generar ideas innovadoras, es sencilla, ágil,

rentable y no requiere de entrenamiento para su conducción. Como desventaja se
puede señalar la dificultad que representa evitar las críticas, además el tiempo de
reflexión es corto.

Grupo Focal.

Es una técnica útil para detectar problemas a investigar en instituciones,

servicios y obtener propuestas de mejoras para éstos. Por ejemplo, se aplica a la
mejora continua de la calidad, al ser un buen medio para conocer la opinión y
percepción de los usuarios respecto a la atención recibida.

Descripción de la técnica:

- Para su realización se reclutan entre 7 y 8 participantes, pueden aceptarse

hasta 12.

- Este grupo de individuos debe ser relativamente homogéneo en aspectos

como: nivel sociocultural, edad, sexo, nivel escolar y otros. Según el objetivo
deben ser usuarios de aquello que se valora.

- Las personas conocerán de antemano el asunto a tratar, el lugar y la fecha de

reunión. Si no se conocen entre ellos se favorece que no intercambien ideas
antes de la reunión, para evitar que los criterios de unos influyan sobre los de
otros.

- La reunión es conducida por un moderador que debe tener habilidad para

mantener al grupo activo y productivo durante toda la sesión y conseguir que
todos participen. No debe influir con su participación en los criterios de los
asistentes.

24
- Debe elaborarse una guía, o sea, una lista de temas a desarrollar en el grupo,
que facilite la tarea del moderador y evite desvíos del tema central. Además,
puede incluir algunas preguntas claves sobre el tema.

- Después de realizar la presentación, explicar los objetivos y el

procedimiento, comienza a desarrollarse la sesión siguiendo la guía elaborada.

- Un registrador tomará nota sobre la discusión y los asuntos tratados, si es

posible se grabará la sesión.

- Pueden registrarse aspectos emotivos surgidos durante la discusión.

- Después de la sesión, el moderador y registrador completan y transcriben las

notas buscando fidelidad a lo discutido.

- Se escogen los mejores aportes y se anotan para ilustrar las ideas

principales.

- Pueden hacerse tantos grupos focales como se requieran, en dependencia de

los objetivos.

Esta técnica tiene la desventaja de ser costosa y difícil de analizar, requiere

además la conducción por un profesional muy entrenado en las técnicas grupales
y en el análisis de información cualitativa.

1.5.3 Métodos de identificación y priorización de problemas.

Estos métodos, como su nombre indica, sirven para dos propósitos a un mismo
tiempo, identificar y priorizar.

Grupo nominal.

Esta técnica grupal permite obtener información sobre los problemas existentes y
consenso entre los participantes respecto a su priorización. Es muy utilizada para
detectar y priorizar problemas en servicios, organizaciones e instituciones.

Descripción de la técnica:

25
- Participan entre siete y once personas, generalmente las más conocedoras de
los problemas sobre el objeto de estudio o que más relacionadas estén con él
(expertos).

- El grupo es heterogéneo, o sea, las personas pueden ser de diferentes

disciplinas, edades, nivel escolar.

- Existe un coordinador cuya función es hacer cumplir cada una de las fases del
proceso.

- El coordinador no debe hacer aportaciones al trabajo de los demás miembros

del grupo.

- Un registrador tomará apuntes de los aportes de cada integrante del grupo y se

encargará de repartir los documentos de trabajo.

- Se inicia la sesión con la presentación y descripción de la técnica por parte del

coordinador. Se enuncia una pregunta alrededor de la cual se centrará el
trabajo y que deberá estar escrita a la vista de todos.

- Cada participante elabora una lista de problemas que responda a dicha

pregunta.

- Por orden, cada miembro lee un problema de su lista, que es escrito en un

lugar visible por el registrador.

- No se realizan en este momento aclaraciones, ni discusiones.

- Se repiten las rondas hasta que se forma una lista única.

- Se inicia una discusión para explicar cada problema enunciado.

- Los problemas repetidos, se unifican y se eliminan los que no respondan a

la pregunta, pueden añadirse nuevos.

- Elaborada la lista única por consenso, cada participante establece un orden de

prioridades, que puede obtenerse otorgándole puntajes a cada problema según
criterios preestablecidos por el coordinador.

26
- Se recogen las puntuaciones otorgadas a cada problema por cada participante
y mediante la suma se obtiene un puntaje global para cada problema. Tanto la
global como las individuales se escriben en un lugar visible.

- Se discuten los problemas y los puntajes, fundamentalmente en los que hayan

existido grandes discrepancias y se reinicia el proceso de otorgar puntuaciones
por cada participante.

- Se vuelve a obtener la suma global para cada problema y se obtiene la lista

consensuada por el grupo.

- Dura de dos a cuatro horas.

Tiene la ventaja de permitir tanto la identificación como la priorización, su

resultado final es por consenso de todo el grupo y genera nuevas ideas. Tiene
como desventajas que es larga y compleja, requiere de un coordinador entrenado,
además de menospreciar las posiciones extremas, por interesantes que sean.

Algunos autores plantean que debe dividirse en dos sesiones, una de

identificación y otra de priorización, separadas una de otra por varias semanas
(tres o cuatro), otros plantean que antes de iniciar la técnica, los participantes
deben haber hecho y entregado sus listas al coordinador y al registrador, que las
unifican, para comenzar la sesión con una lista de problemas que se entrega por
escrito.

Juicio grupal ponderado.

Esta técnica grupal, al igual que la anterior, permite detectar y priorizar problemas,
de hecho su primera etapa es un grupo nominal. Usualmente participan expertos o
conocedores del tema.

Descripción de la técnica:

- Se parte de tratar de identificar problemas de interés respecto al objeto de

estudio.

- Existe un moderador y un registrador, con conocimientos de la

técnica.

27
- El moderador hace la presentación, explica lo que se hará durante la
sesión.

28
- El registrador reparte tarjetas a los asistentes, en las que anotarán los
problemas.

- Se recogen las tarjetas, son leídas en voz alta y anotados los problemas
donde puedan ser vistos. Por ejemplo, en un pizarrón o un papelógrafo.

- Cada problema es leído y comentado con el grupo, buscando obtener

consenso respecto a su significado.

- Si un problema es muy general, se busca especificar más.

- Se agrupan los problemas que estén relacionados, siempre y cuando sea

posible.

- Los problemas ya esclarecidos y determinados por consenso se dejan en el

pizarrón. También se llega a consenso sobre la cantidad de problemas.

- El moderador explica la siguiente fase, asignación de puntajes a los

problemas identificados.

- Se le pide a los participantes que seleccionen los problemas que

consideran más importantes, se recogen los votos y aquellos que no recibieron
ninguno se eliminan.

- Sí la cantidad sobrepasa al número de problemas prefijado, se repiten las

votaciones hasta alcanzarlo.

- Se reparten tarjetas a los asistentes, en las que cada uno anota los problemas
y les asigna un puntaje. Así, si se escogieron 5 problemas, se asignará 1
punto al menos importante y así sucesivamente hasta otorgar 5 puntos al más
importante.

- Se recogen las tarjetas y se tabulan los datos, se ordenan de mayor a menor

todos los problemas identificados, por ejemplo, el primero será el que más
puntos reciba.

- En el caso de puntuaciones extremas, se revisa en grupo para detectar las

razones de las discrepancias, lo que puede deberse, entre otras, a diferencias

29
 de conocimiento, confusiones respecto al problema y diferencias de juicios
entre los participantes.

- Ya ordenados los problemas, se les otorga un rango, si sólo son 5 como en el

ejemplo, al de mayor puntuación se le da el rango 1, al que le sigue el 2, así
sucesivamente y si algunos están empatados, o sea, con la misma puntuación,
se les da el mismo rango.

- Los rangos son sumados obteniéndose el valor ideal o esperado (R), o sea,
el 100% de la intervención esperada para solucionar los problemas detectados.

- La siguiente etapa es la priorización de los problemas identificados.

- Se calcula el cociente de éxito que no es más que la posibilidad de intervenir

efectivamente sobre los problemas identificados. Ello requiere conocer bien los
problemas y los recursos disponibles para su solución.

- Para obtener dicho cociente se les pide a cada uno de los asistentes que
otorguen por escrito en una tarjeta, un valor entre 0% y 100%, a cada
problema. Cada participante debe tener una tarjeta para cada problema. Este
porcentaje representa la posibilidad de intervenir efectivamente sobre el
problema particular.

- Recolectadas las tarjetas con la ponderación del primer problema, se calcula el

cociente de éxito para el mismo, mediante la suma de los porcentajes
asignados por cada participante, dividida por la cantidad que éstos representan
(se trata de hallar una media aritmética de los porcentajes).

- El cociente de éxito se expresa en decimales y se halla para cada uno de los

problemas.

- Posteriormente se calcula la posibilidad real de intervenir sobre los problemas

o valor observado (TANTO F), para ello se multiplica el rango por el
cociente de éxito. Ello representa lo que realmente se espera lograr con la
aplicación de
los recursos disponibles en el momento.
TANTO F  Rango Cociente de éxito

30
- Los TANTO F son sumados y divididos por el valor ideal o esperado y se
obtiene el impacto mínimo observable que podemos lograr con los recursos
disponibles, de ello deriva el Tanto de Utilidad Global. Multiplicándolo por 100,
expresa el porcentaje de efectividad observado, con relación al esperado.

TANTO F
TUG  100
 Rango

- Luego se obtiene para cada problema, la diferencia entre el rango y el TANTO

F, lo que representa la magnitud de recursos adicionales que se necesitan
para
corregir la totalidad del problema en estudio.

Diferencia  Rango TANTO F

- Por último se calcula el Tanto de Utilidad Resultante, para cada problema,

éste representa la contribución o importancia del problema. Se calcula
de la
siguiente forma:
 TANTO F 
TUR  100
Diferencia
 Rango

Mientras más alto resulte el Tanto de Utilidad, mayor será la relevancia del
problema.

- Una vez obtenido el TUG y los TUR para cada problema, podemos determinar
si será mejor intervenir en todos los problemas identificados o en aquellos que
mayor TUR tuvieron, lo que indica que el impacto esperado al resolverlos será
mayor que si se intenta solucionar todos.

Por ejemplo:

Sí en un ejercicio de este tipo, el TUG fue del 60% y los dos problemas que mayor
TUR presentaron tienen cada uno 70%. Si calculamos otra vez el TUR, pero para
los dos problemas juntos, o sea, en lugar de sumar la diferencia de un solo

31
problema, se suman las diferencias para los dos y obtenemos un valor superior
a
60%, ello nos indica que se espera un mayor impacto si intervenimos en esos dos
problemas, que si se hace en todos juntos.

32
1.5.4. Métodos de priorización de problemas.

Existen métodos que se utilizan sólo para la priorización de problemas, como

el que se comenta a continuación:

Cada problema identificado, cuya solución requiere de una investigación debe

juzgarse de acuerdo a ciertos criterios, pues todos no pueden ser abordados en
un mismo momento y con igual dedicación. Cada propuesta debe ser comparada
con el resto de las opciones, de manera que se pueda establecer un orden de
prioridades.

1.5.4.1 Criterios para seleccionar un problema:

1. Relevancia: ¿cuán grave es el problema?, ¿a cuántas personas afecta?, ¿qué

grupos son los afectados?, ¿cuán importante es? Un problema que no resulte
relevante debe eliminarse de la lista.

Por ejemplo, un problema que resulta grave para la salud y que afecta a un
gran número de personas, de cualquier grupo de edad, es el dengue. Este es
un problema prioritario que la mayoría de las personas considera importante.

Recuerda que pueden existir miembros de la comunidad que otorgan más

importancia a problemas, por ejemplo económicos, que a los de la salud. Por
ello es importante definir muy bien el problema, de manera que todos
encuentren interés en resolverlo.

2. Ausencia de duplicidad: antes de iniciar el estudio, se debe indagar si otros

investigadores han llevado a cabo estudios similares, si es así, se deben
revisar los resultados, si la circunstancia en que se realizó son similares a las
actuales, ellos pueden dar respuesta al problema, entonces es mejor escoger
otra propuesta.

3. Factibilidad: ¿se podrá llevar a cabo el proyecto con los recursos

disponibles?, ¿es posible obtener ayuda de otros niveles o buscar fuentes
externas de financiamiento?

33
4. Aceptabilidad política: para que cualquier proyecto se lleve a cabo y sus
resultados puedan ser aplicados en la práctica, se necesita de voluntad
política. Cabrá preguntarse entonces: ¿el problema será de interés para las
autoridades?

En ocasiones el estudio se realiza para demostrar que se necesitan

cambios en algunas políticas, entonces se requiere interesar a los políticos por
el estudio. Ello necesita de esfuerzos extra para involucrar a decisores en el
problema, impidiendo luego grandes confrontaciones.

5. Aplicabilidad: ¿son aplicables las recomendaciones del estudio en la

práctica? Aunque como se mencionó con anterioridad, en ello influye la
voluntad política, también depende de la disponibilidad de recursos para
implementarlos y de la opinión de los usuarios.

6. Urgencia de resultados: ¿cuánto urgen los resultados para poder tomar

decisiones?

7. Aceptabilidad ética: ¿existe posibilidad de causar algún daño a terceras

personas durante la realización de la investigación? ¿es aceptada por aquellos
que forman parte del estudio?

Cada uno de estos criterios puede medirse utilizando una escala ordinal de
tres categorías.

Ejemplo:

Criterio: Relevancia:

Categoría Valor

No relevante 1

Relevante 2

Muy relevante 3

34
Como puede observarse, el valor mínimo se le otorga al no cumplimiento del
criterio, el máximo cuando se cumple óptimamente. De esta forma se hace con el
resto de los criterios.

Finalmente se suman los valores obtenidos en cada criterio, para llegar a la

puntuación que corresponde a cada problema, se ubican comenzando por el
de
mayor puntuación y terminando por el de menor como se muestra a
continuación:

Problemas A B C D E F G Total

1.

2.

3.

A- Relevancia

B- Ausencia de duplicidad

C- Factibilidad

D- ......

Existen otros criterios para la priorización, como son:

1. Tendencia: si el problema ha ido en ascenso y no se actúa, ¿a dónde

puede llegar?

2. Frecuencia: sí afecta a gran número de personas.

3. Gravedad: ¿cuán grave es?, ¿cuán letal?

4. Disponibilidad de recursos: ¿están disponibles los recursos necesarios para su

solución?

5. Vulnerabilidad: ¿es posible resolverlo con los conocimientos y los recursos

existentes?

35
6. Coherencia con la misión del que planifica: ¿el problema está acorde al
nivel de los que pretenden resolverlo?, o ¿escapa más allá de sus
posibilidades?. Un problema de nivel central, no es posible resolverlo en un
nivel local.

Estos son utilizados en el método de ranqueo, similar al anteriormente explicado, y

que se utiliza con frecuencia en la etapa de priorización del grupo nominal.

Existen otros métodos de priorización como el método de Hanlon descrito por

Pineault.

Para priorizar un problema, no basta identificarlo, es importante realizar el análisis

del mismo, de manera que se puedan aplicar los criterios antes mencionados. Por
otra parte, es necesario completar el análisis desmembrando el problema, de
modo que se identifiquen los factores que han contribuido al mismo. Llegar a
conocer los factores básicos que contribuyen al problema, permite proyectar
investigaciones que aporten información útil a la toma de decisiones, dirigidas a
modificarlos y solucionarlos.

El análisis o explicación del problema puede apoyarse en diagramas, que faciliten

su explicación, como la espina de pescado o diagrama causa-efecto, el árbol de
problemas, descritos en otros textos.

Una forma fácil es colocar el problema principal en un rectángulo, luego

señalar los factores que pueden haber contribuido al mismo, con flechas que
indican el sentido de la relación, ya sea de causa-efecto o relaciones mutuas.

Veamos un ejemplo:

36
En este ejemplo un factor importante es la calidad de los servicios de Atención
Primaria de Salud, (es importante tener en cuenta aspectos como la calidad de la
atención, la accesibilidad y la disponibilidad), además están los factores
socioculturales.

Este análisis debe realizarse en conjunto con investigadores, administradores,

personal de atención, representantes de la comunidad vinculados con el problema
en cuestión.

En ocasiones no es necesario elaborar un diagrama, por ejemplo, si la

información que se necesita es sobre los conocimientos, las habilidades, las
destrezas de los médicos para la investigación, con vistas a preparar un curso
de posgrado en dicho tema, sólo habría que enumerar aquellos conocimientos,
habilidades y destrezas que desearíamos desarrollar con el curso.

2. Diseños de ISSS.
Una vez definido el problema de investigación, se debe elaborar un marco teórico
y contextual, ello demanda una revisión crítica de la información existente,
publicada o no, además de argumentar las razones que generan el estudio del

37
mismo. El siguiente paso, como en todo proyecto de investigación, es la
formulación de los objetivos.

Una vez definidos, es imprescindible seleccionar el tipo de estudio que permitirá

alcanzar los objetivos propuestos. Ello depende fundamentalmente del grado de
conocimiento que se tenga acerca del problema, el tipo de interrogante a la que la
investigación dará respuesta y los recursos con los que se cuente para llevarlo a
cabo.

Los tipos de diseño que se utilizan en la ISSS no difieren de los conocidos dentro
de la Investigación Epidemiológica. A manera de recordatorio puede plantearse:

Según el nivel de conocimiento generado pueden

ser:

 Descriptivo
 Analítico
 Intervención

Un tipo de estudio, que algunos autores incluyen dentro de los descriptivos,

son los exploratorios.

2.1 Estudios Exploratorios.

Los estudios exploratorios son aquellos que abordan campos poco conocidos,
donde el problema que sólo se vislumbra, necesita ser aclarado y delimitado. Son
de duración relativamente corta y se realizan a pequeña escala.

Al realizar un estudio de este tipo podemos conocer acerca de las características

de un problema hasta el momento no bien definido y sus posibles causas. Para
ello no sólo podemos describir, sino también comparar la información que
proviene de diferentes fuentes.

Por ejemplo:

Un Programa Nacional de Control de ITS tiene establecido la creación de servicios

de asesoría para pacientes con diferentes enfermedades. Se desconocen

38
las necesidades de ayuda más frecuentes de personas VIH positivas, por ello
se

39
desea realizar un estudio exploratorio a través del cual se encueste a pacientes de
ambos sexos, casados y solteros, para describir las necesidades de varias
categorías de pacientes y las posibilidades para la acción, así como intentar
explicar diferencias entre grupos si éstas son identificadas, para lo que es
necesario compararlos.

La comparación permite identificar variables que ayuden a explicar los motivos

que diferencian un grupo de otro. Por ejemplo, comparar un área de salud
con alto índice de personas mayores incorporados a los clubes de ancianos, con
otra con bajo nivel de incorporación, para señalar los factores que contribuyen a
esta última.

Algunos problemas administrativos detectados con este tipo de estudio pueden

proporcionar información que resulte útil para la toma de decisiones. De lo
contrario, puede requerirse de estudios comparativos de mayor envergadura, con
el fin de detectar diferencias significativas entre grupos respecto a varias variables
independientes.

2.2. Estudios Descriptivos.

Los estudios descriptivos permiten, como su nombre lo indica, describir la
distribución (frecuencia) de características de salud de una población y las
asociaciones de éstas con otras variables.

Los estos estudios tratan de dar respuesta a preguntas como las

siguientes:

- ¿Cómo se comporta la situación o evento de salud?

- ¿Cómo se distribuye?

- ¿Quiénes son los afectados?

- ¿Con qué frecuencia se presenta el evento?

Los estudios descriptivos pueden ser longitudinales y transversales. De forma

general los más utilizados son los estudios de corte transversal o de prevalencia.

35
A continuación se presenta una situación en la que se realiza una ISSS, en la cual
se utiliza un diseño de este tipo:

36
En un municipio, en el que lleva tiempo funcionando una consulta de planificación
familiar, se decide realizar un estudio descriptivo de corte transversal, para
identificar posibles factores que expliquen la baja demanda de este servicio. Un
grupo de adultos de cada área de salud son seleccionados aleatoriamente y
encuestados con el objetivo de identificar el nivel de conocimientos, actitudes y
prácticas que poseen respecto al tema, además se valoran aspectos como edad,
sexo, creencias religiosas, estado civil y escolaridad.

Este estudio puede sugerir factores que afecten la demanda del servicio. Por
ejemplo, puede que gran parte de las personas desconozcan la existencia de
dicho servicio y su importancia, por lo cual no lo demandan. Sería entonces
necesario establecer nuevas estrategias de promoción para el mismo, incluyendo
planes de capacitación a la población. Cabría además analizar el papel de los
médicos de la familia en este sentido. También pueden surgir relaciones
interesantes como creencias religiosas y actitud negativa respecto al tema.

Los estudios de corte transversal pueden repetirse para medir los cambios
ocurridos en las características estudiadas con el de cursar del tiempo.

2.3. Estudios Analíticos.

Este tipo de estudio es muy utilizado en la Epidemiología, para intentar establecer
causas o factores de riesgo para determinados problemas.

Existen tres tipos fundamentales de estudios analíticos:

- Estudios transversales analíticos.

- Estudios de casos y controles.

- Estudios de cohortes

Los detalles referidos a cada uno no difieren de lo planteado en otros textos, sólo
se enfatizan a continuación algunos elementos de los dos últimos.

2.3.1. Estudios de Casos y Controles

36
Pueden definirse como estudios que comienzan con la identificación de un grupo
de personas con el evento de interés y un grupo de control en el que no
se

37
presenta el evento, donde se compara la frecuencia de presentación de uno o más
factores de riesgo en ambos grupos.

Un ejemplo de su uso:

Se desea evaluar el impacto de los programas de citología vaginal, en la

prevención de la mortalidad por cáncer de cuello. Se decide realizar un estudio de
casos y controles, tomando como casos a las mujeres con diagnóstico reciente de
cáncer cervical, cuya fuente puede ser el registro de cáncer o los registros de la
consulta de patología de cuello hospitalaria. Como controles se toman mujeres
sanas, de la misma edad, de los consultorios a los que pertenecen las pacientes.

Como factor de riesgo se considera la no realización de citología en un período

de
5 a 6 años, contándolo 12 meses atrás de comenzar los primeros síntomas y
diagnosticarse la enfermedad.

Este estudio permite medir el impacto de la citología y reorientar los programas

con el interés de extender la cobertura a grupos de alto riesgo, especialmente los
definidos por la variable edad.

Otro ejemplo puede ser la evaluación de programas de

inmunización:

En una comunidad ocurrió una epidemia de sarampión, afectando a escolares de

todos los centros educacionales. Se realiza un estudio de casos y controles,
tomando como casos aquellos que enfermaron durante la epidemia y como
controles niños de la misma escuela de los casos, que no enfermaron, ni nunca
antes lo habían hecho. El factor de riesgo fue la ausencia de vacunación.

Un resultado no significativo puede indicar fallas en la calidad de la

vacuna.

Recuerda que en este tipo de estudios se parte del efecto a buscar la causa,
además es importante realizar una buena definición de casos y seleccionar
adecuadamente la fuente de la cual serán extraídos. En el caso de los
controles, la selección resulta difícil, pues deben ser comparables con los
primeros, de manera que la diferencia con los casos esté dada por el evento de
38
interés. Otro elemento a tener en cuenta es la alta probabilidad que existe de
cometer sesgos.

39
2.3.2. Estudios de Cohortes.
Un estudio de cohorte se define como aquel en el que pueden identificarse grupos
de una población determinada, que están, han estado o estarán en el futuro
expuesto o no, o expuestos en diferente grado a un factor que supuestamente
influye sobre la probabilidad de aparición de un problema o evento. Los grupos
son seguidos durante un intervalo de tiempo, para determinar sí aquellos que
tienen el factor de riesgo están afectados en mayor proporción con el problema,
que los que no lo tienen.

A diferencia de los casos y controles, estos estudios parten de la causa a buscar

el efecto. Son básicamente longitudinales prospectivos. En ellos los individuos
están libres de la enfermedad en el momento de inclusión en la investigación.

Los estudios de cohortes pueden ser:

- Concurrentes: Si el efecto se produce después de haber iniciado el estudio, o

sea, primero se identifican los sujetos expuestos y luego son seguidos un
tiempo, en el que se van detectando aquellos que contraen la enfermedad o
respuesta investigada.

- Históricos: Se necesitan registros que puedan informar tanto de los niveles de

exposición como del estado de salud o acontecimiento de interés que
presentaron los sujetos en una época anterior al estudio, o sea, se identifican
los niveles de exposición de los sujetos y luego se comienza una fase de
rastreo, para detectar aquellos que presentaron la respuesta en estudio.

Un ejemplo no clásico, pero en el que se aprecia la utilidad de seguir los hechos a

medida que van sucediendo es el siguiente:

En el año 1973 se realizó en Cuba una investigación sobre mortalidad y morbilidad

perinatal. En una de las etapas de investigación se registraron todos los niños
nacidos en el país, en la semana comprendida entre el 1ro y el 7 de marzo
de
1973.

40
En cada caso se llenó un cuestionario con las circunstancias en que transcurrieron
el embarazo, el parto, y los primeros 7 días de vida del niño, además se anotaron
las características de la atención médica recibida.

De los niños nacidos esa semana, 4299 se encontraban vivos al cumplir sus 7
días de vida, constituyendo dicho grupo, una cohorte apropiada para estudios
posteriores.

A los 7 meses de vida, o sea, en la primera semana de octubre de 1973, se realizó

una segunda investigación a los niños, se pudieron localizar casi todos, debido a
un buen trabajo organizativo de los servicios de salud. Se investigaron los
siguientes aspectos: forma y duración de la lactancia materna, tipo, frecuencia,
edad en que se introdujeron los alimentos, consultas médicas requeridas, ingresos
hospitalarios, enfermedades padecidas.

La información acumulada se relacionó con el peso al nacimiento, el número de

hijos que eran de la misma madre, escolaridad de la madre, lugar de residencia
urbano o rural, entre otras capaces de influir en la salud del niño

De los resultados obtenidos se derivaron medidas encaminadas a perfeccionar la

atención al niño y la educación sanitaria a la población.

Otro ejemplo es el estudio realizado por Hammond y Hom (1958) sobre la relación
hábito de fumar cigarrillos y cáncer de pulmón, descrito por Lilienfeld (1983)

”Para esta investigación patrocinada por la Sociedad Norteamericana de Cáncer,

en 1952 se alistaron 22 000 voluntarios, a cada uno de los cuales se pidió anotara
en un formulario los antecedentes del hábito de 10 hombres blancos, de edad
50-
60 años, sobre quienes el voluntario supiera que no estaban enfermos
seriamente y que podría mantener contacto con ellos durante varios años.
Anualmente los voluntarios informaban sobre cada individuo, indicando su
condición: muerto, vivo o situación desconocida. Por cada muerte informada se
consiguió el respectivo certificado de defunción. Después de 44 meses de iniciado
el estudio, se tenía información de que el 92.7% de los hombres estaban vivos,
que el 6.2% había muerto y que no se había podido localizar al 1.1%”
41
Con los datos obtenidos se calcularon tasas de mortalidad específica por causas
según edad y tasas de mortalidad estandarizada por edad, de acuerdo al
antecedente del uso de tabaco.

Los investigadores concluyeron que el riesgo de morir por cáncer de pulmón crece
a medida que aumenta el número de cigarrillos fumados, las tasas de mortalidad
son más bajas entre los ex fumadores regulares de cigarrillos, que entre los
fumadores corrientes. Además se evidenció que la mortalidad entre los ex
fumadores regulares de cigarrillos disminuye conforme se alarga el período
transcurrido a partir de la suspensión del hábito, excepto entre quienes habían
dejado de fumar dentro del año anterior a su ingreso al estudio.

Estas investigaciones son bastante seguras, es decir, la probabilidad de cometer

sesgos es menor que en otros diseños. Son los únicos que proporcionan un modo
seguro de establecer relaciones causales.

2.4. Estudios de Intervención

Los estudios de intervención son aquellos en los cuales el investigador manipula
una exposición y mide los efectos de dicha manipulación.

Casi siempre se tienen dos grupos, uno en el que se realizó una intervención, por
ejemplo, la aplicación de un programa educativo sobre planificación familiar y otro
en el que no se realizó la intervención, ambos son comparados para evaluar los
efectos de la intervención. Dicha intervención puede ser terapéutica, preventiva
o la incorporación de una nueva tecnología.

Los estudios de intervención pueden ser de dos tipos:

- Estudios Experimentales.

- Estudios Cuasiexperimentales.

2.4.1. Estudios Experimentales.

El experimento es el instrumento más potente con que cuenta el científico para
probar una hipótesis. Con frecuencia el método experimental es utilizado en las
ciencias físicas. También en la biología son comunes los experimentos con
42
animales. La noción de este tipo de diseño fue sistematizada, refiriéndose al
conjunto de estudios realizados en laboratorio donde se ejercía un estricto control
de las variables o condiciones físicas, por ejemplo: el aislamiento, la esterilización.

Posteriormente la investigación en ciencias biológicas fue más allá del laboratorio,

diseñándose estudios de campo, realizados en un entorno más natural y menos
estricto. Al mismo tiempo se comenzó a referir la noción de “asignación aleatoria”
de los sujetos al tratamiento en la teoría del control experimental.

Actualmente en el campo de la salud, se utiliza el término experimento para

referirse al conjunto de estudios en los cuales el investigador “manipula” uno o
más factores con el objetivo de evaluar posteriormente los efectos producidos.

Dado que lo que se desea es comprobar el efecto específico de una intervención,

se le llama a esta última variable independiente o factor predictor y variable
dependiente al resultado o respuesta observada tras la intervención.

Los estudios prospectivos y retrospectivos anteriormente descritos, permiten

identificar las causas de un evento de salud. Los estudios experimentales son los
únicos que pueden realmente demostrar la relación causa efecto. Pero cuando en
un experimento se involucran humanos, las oportunidades de experimentar son
limitadas por razones éticas.

La información obtenida de los estudios experimentales resulta valiosa para

confirmar relaciones etiológicas sugeridas por estudios observacionales. Por
ejemplo: si se conoce que un programa para eliminar el hábito de fumar en
embarazadas fue efectivo en la prevención del bajo peso al nacer, entonces es un
fuerte apoyo para la conclusión de que fumar durante el embarazo es una causa
de bajo peso al nacer.

En este tipo de diseño, los sujetos son asignados aleatoriamente a cada grupo
experimental (el investigador manipula 1 ó varias variables independientes).
Asignar los sujetos al azar a cada grupo permite eliminar el efecto de variables
confusoras y asegurar la comparabilidad.

Las tres características fundamentales de un diseño experimental

son:
41
 Manipulación: el investigador modifica algunas cosas en el grupo de sujetos
bajo estudio.

 Control: el investigador introduce uno o más grupos de control para

compararlos con el grupo experimental.

 Aleatorización: los sujetos son asignados aleatoriamente tanto al grupo

experimental, como al grupo o a los grupos de control.

De esta forma cada sujeto tiene la misma probabilidad de ser asignado a un grupo
u otro. Ello garantiza homogeneidad y máxima comparabilidad entre grupos, ya
que las variables diferentes a la que se estudia (exposición) y que pudieran
afectar los resultados, están distribuidas de forma similar en cada grupo de
comparación, neutralizándose por tanto el efecto confusor de éstas.

A continuación se presenta un esquema este tipo de diseño:

Esquema del estudio experimental.

42
Este esquema representa de forma general el diseño más simple de este tipo
de estudios, cuando se utiliza un solo grupo de control.

De la clasificación de los tipos de investigación de Kleinbaum (1982) cabe

recordar que dividía los estudios experimentales en tres tipos:

- Estudios de laboratorio

- Ensayos clínicos

- Intervenciones comunitarias

En 1986 Rothman clasifica estos estudios en:

A- Ensayos clínicos

B- Ensayos de campo

C- Ensayos de intervención en comunidades

A esta última clasificación se hace una breve referencia:

A- Ensayos Clínicos: También son llamados ensayos terapéuticos, en ellos se

trata de demostrar que el tipo de tratamiento aplicado es la única causa de las
posibles diferencias observadas en los resultados de cada grupo.

La forma más sencilla es la representada antes en el esquema, cuando un

grupo recibe el tratamiento que se desea probar y otro grupo denominado
control, no recibe tratamiento, recibe un placebo 1 o un tratamiento estándar de
eficacia ya conocida.

Ambos grupos deben ser comparables, para ello en primer lugar deben
asignarse aleatoriamente los participantes a cada grupo de tratamiento. Es
importante distinguir entre la selección al azar de los sujetos de estudio de una
población, lo que puede ocurrir tanto en los estudios observacionales y
experimentales y la subsecuente asignación al azar de los sujetos
seleccionados para el estudio, a cada grupo de tratamiento (estudio y control),
que se presenta en los experimentos.

43
Por otra parte debe tenerse en cuenta que tanto los pacientes, como los
investigadores están sujetos a la influencia de sus respectivas expectativas,
así como a la eficacia del tratamiento. Ello puede introducir sesgos, por
ejemplo: si el paciente sabe que está recibiendo el nuevo tratamiento, puede
subjetivamente referir mejorías o. al contrario, sentirse inseguro; en el caso del
médico, si conoce qué grupo está recibiendo el tratamiento, puede tratarlo de
manera diferenciada, es decir, buscar más resultados que en el otro grupo.

Para reducir estos sesgos, se realiza lo que se conoce como

enmascaramiento. Este puede ser a simple ciegas (el paciente no sabe que
tratamiento recibe), a doble ciegas (ni el médico, ni el paciente conocen el
tratamiento) o a triple ciegas (ni el paciente, ni el médico, ni el evaluador
conocen cual es el tratamiento).

Por supuesto existen formas de conocer el tratamiento que está recibiendo

cada paciente, si es necesario, por ejemplo, cuando surge una reacción
adversa.

Los tres principios básicos de este tipo de ensayo son:

1. El uso del grupo de control

2. La aleatorización

3. El enmascaramiento

Un ejemplo en el que se utilizó este tipo de estudio es el ensayo realizado por

el Medical Research Council en 1948, en el que se demostró la eficacia de la
estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis (TB) pulmonar. En el mismo
dos grupos de pacientes con TB pulmonar documentada, fueron tratados, uno
con estreptomicina y reposo (grupo de estudio) y otro con reposo únicamente
(control). A los 6 meses después de iniciado el tratamiento se realizó
evaluación radiológica, “a ciegas”, por dos radiólogos y un clínico. Se
evidenció

44
1
El placebo es una sustancia neutra, inocua, que sustituye a un medicamento para controlar o provocar
los efectos psicológicos que acompañen a la
medición.

45
 un número significativamente mayor de pacientes con mejoría considerable en
el grupo tratado con estreptomicina respecto al grupo de control.

B- Ensayo de campo: este tipo de ensayo se efectúa en sujetos sanos, en ello

estriba la diferencia con los ensayos clínicos, ya que estos últimos se realizan
con enfermos. Algunos autores consideran a los ensayos de campo dentro de
los clínicos.

Este tipo de estudio requiere de más sujetos que el anterior, debido a que en
los ensayos con enfermos el efecto del tratamiento es muy probable que se
presente en un período de tiempo relativamente corto, pero cuando se trata de
poblaciones sanas, el riesgo de contraer la enfermedad es bajo, entonces se
necesitan muestras grandes, lo que además implica una elevación de los
costos.

Por otro lado cabe señalar que como su nombre lo indica, se requiere trabajo
de “campo”, o sea, los investigadores deben desplazarse al lugar donde se
encuentran los sujetos: comunidades rurales, fábricas, escuelas y otros.

El costo excesivo de este tipo de diseño, limita su uso a estudios

preventivos de enfermedades muy frecuentes o graves.

Por ejemplo, En 1975 se realizó un ensayo de campo para determinar la

eficacia de la vitamina C administrada en altas dosis, en la prevención del
resfriado común en sujetos sanos.

C- Ensayos de Intervención en comunidades: hablamos de este tipo de

ensayos, cuando la unidad de asignación de la intervención, no es el sujeto,
sino toda la comunidad o un colectivo de sujetos, como familias, escuelas,
viviendas, centros de trabajo y otros.

Se consideran estudios experimentales cuando estos colectivos de sujetos o

conglomerados se asignan al azar a los distintos grupos de tratamiento.

Un ejemplo de este estudio es el siguiente:

Se realiza un estudio experimental para evaluar 3 programas de prevención de

la malaria, para ello se seleccionaron tres comunidades rurales con
46
 características muy parecidas, que fueron asignadas aleatoriamente a los 3
grupos de tratamiento, una recibe educación en salud y lucha biológica
contra el vector, en otra se realiza diagnóstico precoz y tratamiento oportuno y
en la última se lleva a cabo un programa de educación en salud, lucha
biológica contra el vector y tratamiento.

Los indicadores para evaluar los resultados de estas intervenciones serán la

disminución de la mortalidad y la incidencia de malaria y se compararán las
comunidades.

El análisis estadístico en estudios experimentales incluye comparaciones de

medias, de proporciones, análisis de varianza y otras técnicas mucho más
complejas, que no son objetivo del presente material.

De forma general, estos estudios tienen la ventaja que son los que realmente
pueden demostrar la relación causa efecto y los únicos ideales para la evaluación
de drogas. Tienen la desventaja de ser pocas veces factibles de realizar en las
ciencias de la salud, ya que cuando los sujetos del experimento son personas, la
aleatorización puede ser problemática o imposible. De la misma manera, no
siempre se puede realizar una intervención sobre la variable independiente y en
muchos casos el investigador se limita a observar una exposición natural.
Además, son costosos.

2.4.2. Estudios Cuasiexperimentales.

Cuando los estudios experimentales no pueden ser realizados, deben sustituirse
por estudios denominados cuasiexperimentales, mucho más comunes en la ISSS.

Este tipo de investigación aparece justamente como una solución de compromiso

entre la investigación básica y aplicada. En ellos existe una ”exposición” o
intervención, una respuesta y una hipótesis a contrastar, pero falta la
aleatorización de los sujetos a los grupos de tratamiento y control. Ello trae
consigo, que se diferencien en otros aspectos además de la “exposición”. Es
necesario entonces diferenciar entre los efectos específicos del tratamiento

47
(exposición) y los inespecíficos, que surgen de la falta de comparabilidad de
los grupos.

Existen tres grandes bloques de diseños

cuasiexperimentales:

A- Estudio antes – después con grupo de control no equivalente.

B- Estudio antes – después sin grupo de control

C- Estudio cuasiexperimental de series temporales interrumpidas.

A- Estudio antes – después con grupo de control no equivalente.

Este es uno de los diseños cuasiexperimentales más comunes. En el se utilizan

dos o más grupos, uno en el que se lleva a cabo la intervención y otro en el que
no se interviene (grupo de control no equivalente), ya que los sujetos no son
asignados aleatoriamente a ninguno de los grupos.

Se realiza una medición en cada uno de ellos al inicio del estudio, es decir,
antes de la intervención y otra medición después que ésta se ha llevado a cabo.

De esta forma se evalúa si la intervención ha producido una

diferencia.

Esquema de un Diseño Cuasiexperimental con dos grupos.

Por ejemplo:

48
Se desea conocer los efectos de un proyecto de Educación Sanitaria dirigido a
elevar los niveles de participación de la población en una campaña de vacunación.
Para ello fueron seleccionadas dos comunidades rurales, de características
socioeconómicas y demográficas similares y con bajos porcentajes de
participación de la población en una campaña anterior. En una se realizaron una
serie de actividades de educación sanitaria acerca de la campaña de vacunación,
mientras que en otra no se realizó ninguna, sirviendo como grupo control.

La campaña de inmunización se realizó al mismo tiempo en ambas comunidades,

determinándose el nivel de cobertura en cada una. Finalmente, resultó
significativamente mayor la cobertura alcanzada en la comunidad en la que se
aplicó el proyecto.

Como se puede apreciar en este ejemplo, no hubo asignación aleatoria a cada

grupo, es por ello que hablamos de estudio cuasiexperimental.

En estos estudios, la interpretación causal debe darse con precaución, ya que no

existe asignación aleatoria, lo que no garantiza una eliminación completa de las
variables confusoras. No obstante los efectos de éstas, siempre pueden tratar de
controlarse durante el análisis.

En el ejemplo, si no se hubiese utilizado un grupo de control, la presencia de

factores como los medios de difusión masiva (radio, televisión, prensa) en los que
se le proporciona información a la población sobre las campañas, hubiesen
confundido los resultados, al atribuir el aumento de la cobertura sólo al proyecto,
lo que en realidad no sería así.

B- Estudios antes – después sin grupo de control.

Como su nombre lo indica, en este tipo de diseño se mide la variable de respuesta

antes y después de la ”exposición” de un grupo de sujetos a la variable
independiente (intervención). No se utiliza un grupo de comparación.

La situación es analizada antes y después de la intervención, para determinar

si se presenta cualquier diferencia en el problema observado.

Esquema de un diseño cuasiexperimental sin grupo de control.

49
La ausencia del grupo control hace que el grado de certeza para atribuir las
diferencias observadas en la respuesta a la intervención, sea menor que si se
hubiese realizado un verdadero experimento. Ello se debe a que pueden haber
actuado otros factores distintos a la exposición. Con este diseño no es posible
controlar el efecto de terceras variables, sólo puede ser controlada la selección de
los sujetos.

Un ejemplo de este tipo de estudio:

En una comunidad se realiza un programa educativo dirigido a modificar ciertas

opiniones respecto al uso del condón. Un grupo de personas son seleccionadas
aleatoriamente, encuestadas antes de iniciar el proyecto y al finalizar el mismo.
Los resultados se compararon posteriormente.

Este es un ejemplo muy sencillo de utilización de un diseño cuasiexperimental, sin

embargo, el hecho de no utilizar un grupo de control conlleva a que factores como
en el ejemplo de la campaña de vacunación, los medios masivos de difusión,
puedan influir en los resultados. No podemos entonces asegurar que los cambios
observados se deban sólo a la intervención realizada.

Cuando se trata de un problema que ocurre a gran escala o que pueda recibir
influencias ajenas a la intervención durante su ejecución, debe utilizarse un grupo
de control.

El diseño con un solo grupo se utiliza con frecuencia cuando se presentan

problemas organizativos en unidades asistenciales (hospitales, policlínicos)
también en escuelas, centros de trabajo y otros.

Por ejemplo:

50
En un policlínico, el servicio de laboratorio tiene gran demanda. Con frecuencia se
aglomeran pacientes en los pasillos, esperando hasta cuatro horas para realizarse
una extracción de sangre, incluyendo ocasiones en las que se termina el material
estéril y deben esperar a otro día. Los directivos del policlínico estudiaron la
situación y establecieron una serie de medidas que fueron puestas en práctica de
inmediato. A los dos meses se evaluó la situación, para determinar si los
problemas como tiempos de espera, dificultades con el material, aglomeración de
pacientes, se habían resuelto con las medidas implementadas o era necesario
adoptar nuevas estrategias.

Este diseño, pese a sus defectos, es muy utilizado por ser sencillo y fácil de
realizar.

Es importante tener presente los cambios que hayan podido acontecer en el

periodo que transcurre entre una y otra medición y que puedan estar asociados
con el efecto de eventos como cambios socioeconómicos, ambientales y otros.

C- Estudios Cuasiexperimentales de series temporales interrumpidas.

Las investigaciones cuasiexperimentales de series temporales interrumpidas son

estudios similares al antes – después, sólo que la variable independiente se
operativiza por el número y momento de repeticiones de la medida. ¿Qué significa
esto?, se realizan varias mediciones antes de la intervención en diferentes
momentos y luego de la misma, se efectúan otra vez varias mediciones,
también en momentos diferentes. De esta forma se tiene mayor certeza de
que los cambios en la respuesta a una intervención, entre la medición realizada
antes y la realizada después son consecuencias de la intervención.

La ventaja de este diseño respecto a los anteriores, es que permite contrastar la

existencia de ciclos temporales en la variable dependiente, o sea, puede verse
si la respuesta tiende a ir incrementando, disminuyendo o a ser cíclica con la
intervención, además da la posibilidad de detectar y controlar una tendencia al
inicio en alguno de los grupos, como el surgimiento de efectos negativos, en cuyo
caso se suspende la intervención. Por ello resultan más poderosos que el simple
estudio antes – después.
51
Pueden controlarse fundamentalmente los efectos debidos a la maduración, o
sea, a medida que pasa el tiempo, las personas pueden ir cambiando, por
ejemplo: el envejecimiento, y controlarse además los efectos debidos a la
historia (acontecimientos inesperados que pueden afectar los resultados). Este
último se controla fundamentalmente si se usa un grupo de control.

La desventaja está dada porque pueden requerirse muchos meses o años para
culminar el estudio. Además cuando se realizan múltiples pruebas, como los
individuos saben que son observados, pueden modificar su respuesta, la que
entonces no se deberá a la intervención propiamente dicha y, por otro
lado, pueden aprender la respuesta.

Un ejemplo de este diseño:

Para valorar el efecto hipotensor de un nuevo fármaco, se estableció una línea

base a partir de diversas mediciones de la tensión arterial (TA) en uno o varios
pacientes. A continuación se aplicó el tratamiento y se registró una nueva serie de
medidas de la TA.

El siguiente esquema, resume los diseños que se han presentado:

Uno de los principios básicos de la Investigación en Ciencias de la Salud, es la

posibilidad de generalizar los resultados al ámbito natural donde se desarrollan
los
52
procesos investigados. A continuación se abordan algunos aspectos esenciales
para que una investigación resulta válida.

2.5. Validez de un estudio.

El término validez, es sinónimo de exactitud, mientras menos errores en la
medición, más exactitud. Se necesita entonces que no existan errores
sistemáticos o sesgos y que los errores debidos al azar sean pequeños.

La validez de una prueba es el grado en una prueba mide realmente lo que

pretende medir. Un estudio es válido si sus resultados corresponden a la verdad,
o sea, si sus conclusiones son verdaderas.

La validez puede ser:

- Interna: expresa el grado en que los resultados de una investigación son

correctos para el grupo específico de sujetos de ese estudio. La validez interna
permite concluir que el efecto se debe realmente a la variable independiente y
no a factores de confusión siempre que éstos se hayan controlado en el
diseño, por ejemplo, el grado en que es posible deducir que la intervención
realizada es la causa de las diferencias observadas en la respuesta.

- Externa: grado en que los resultados de un estudio, pueden aplicarse para

sujetos no incluidos en el mismo. Permite generalizar los resultados a una
población mayor, a otras situaciones o acontextos más amplios. Por ejemplo:
si un programa de apoyo nutricional fue exitoso en una pequeña
comunidad urbana, ¿tendrá este el mismo éxito en una pequeña comunidad
rural?

Para que exista validez externa, debe existir validez interna, sin embargo,
la existencia de ésta, no garantiza la externa.

La mejor manera de garantizar la validez se consigue con un diseño de estudio

apropiado, que permita evitar y controlar los sesgos y con un análisis estadístico
adecuado.

Los sesgos afectan la validez interna de la investigación y se clasifican en tres

categorías.
53
- Sesgo de selección

- Sesgo de información o de observación

- Sesgo de confusión

Sesgo de selección: cuando las personas seleccionadas para el estudio difieren

en algunas características importantes respecto a la población a la que se
pretenden extender los resultados. Por ejemplo: si se quiere probar la efectividad
de un programa para eliminar el hábito de fumar y se solicitan voluntarios para que
participen, comparar la proporción de sujetos que participaron y abandonaron el
hábito, con los que no participaron, puede conducir a conclusiones erróneas, es
posible que aquellos que voluntariamente participaron estén fuertemente
motivados para dejar el hábito, mientras que los no participantes pueden no tener
motivación alguna para ello.

Puede controlarse con un diseño riguroso.

Sesgo de información: son errores sistemáticos en la medición de los datos, ya

sea de la exposición o del efecto. Puede ser de:

- Clasificación incorrecta no diferencial: las inexactitudes en la clasificación

del efecto o la exposición se producen en igual proporción en ambos grupos de
estudio. Ejemplo: las personas tratan de ocultar hábitos no admitidos
socialmente como los factores de riesgo en las ITS. En ocasiones los
instrumentos utilizados para medir los efectos o la exposición están mal
diseñados, lo que produce un efecto sobre los sujetos que distorsiona la
calidad de la información.

- Clasificación incorrecta diferencial: cuando las inexactitudes son más

intensas en un grupo que en otro. Por ejemplo: cuando los instrumentos no
recogen con igual exactitud los datos en un grupo y en otro.

El sesgo de información puede controlarse con un diseño cuidadoso, además

con ensayos cuidadosos de los instrumentos para obtener la informacuión.

54
Sesgo de confusión: la medición del efecto de una exposición se altera debido a
la presencia de un factor llamado confusor que está asociado a la exposición
(intervención) y al efecto y que además puede ser predictor de este último.

Puede controlarse tanto en la etapa de diseño como en el análisis

estadístico.

Un ejemplo que ya se ha mencionado antes, es el de los medios masivos de

difusión que actúan como confusores en el caso de la campaña de vacunación
y en el programa educativo para el uso del condón.

En resumen, para garantizar la validez:

1. Siempre que sea posible, debe utilizarse un grupo de control, lo que

permite disminuir los efectos de factores confusores.

2. Si es posible, debe realizarse la asignación aleatoria de los sujetos a los

grupos, ello disminuye el sesgo de selección.

3. Debe asegurarse un buen diseño y validación de los instrumentos de

recogida de la información, ello reduce los sesgos de clasificación.

4. La realización de mediciones antes y después de la intervención

permite valorar la pérdida de casos.

5. Hay que tener presente los acontecimientos externos, eventos que pueden
suceder inesperadamente y afectar los resultados.

6. Al recolectar la información, deben utilizarse métodos no llamativos, para

que los individuos bajo estudio, no alteren su conducta por sentirse
observados.

Otro aspecto importante que debe ser tenido en cuenta a la hora de realizar un
estudio es la fiabilidad.

2.6. Fiabilidad de un estudio.

La fiabilidad es el grado de estabilidad conseguido cuando una medición se repite
en condiciones idénticas. En otras palabras, si otra persona utiliza el mismo
método en las mismas circunstancias, deberá obtener las mismas conclusiones. Si
55
al aplicar un método repetidas veces, se obtienen resultados constantes podemos
decir que es fiable.

56
Para lograr la validez de un estudio, como se mencionó antes, deben controlarse
los sesgos, pero además el error aleatorio debe ser pequeño. La fiabilidad se
refiere a la variación debida a ese error aleatorio y, por tanto, está incluida en la
validez, sin embargo, la existencia de fiabilidad no es suficiente para que una
medición sea válida.

La falta de fiabilidad puede surgir por discrepancias entre los observadores o

instrumentos de medición. También puede deberse a inestabilidad del atributo
objeto de medición.

Una forma de determinar si existe fiabilidad se logra mediante la correlación de

diferentes medidas tomadas por observadores diferentes o en momentos distintos.
También pueden utilizarse instrumentos diferentes.

Hasta aquí se han considerado algunos elementos esenciales para la realización

de una propuesta de ISSS. A continuación se aborda un aspecto
importante dentro de la ISSS, la evaluación, en dos componentes: programas y
calidad de los servicios.

2.7. Evaluación de Programas.

La amplia variedad de programas implementados en el Sistema Nacional de
Salud, hace necesario abordar un tema muy importante dentro de la ISSS, la
evaluación de programas.

Evaluar implica emitir un juicio de valor acerca de algo. Su función es determinar

el grado de éxito o fracaso en la consecución del objetivo de “ese algo”, por
ejemplo, un programa de salud.

Dicho juicio de valor debe basarse en dos aspectos:

 Criterios: características observables, por ejemplo, un indicador o una

variable que se corresponde con los elementos de aquello que se evalúa.

 Normas: punto de referencia del criterio, o sea, un valor que indica el límite
entre lo que se acepta o no respecto a un criterio. Pueden establecerse de dos
formas:

57
A- Normativa: a partir de juicios y opiniones de expertos.

B- Empírica: por estudios anteriores y comparaciones con otros programas.

Tanto los criterios como las normas pueden ser implícitos o explícitos.

Los criterios implícitos son fijados por el evaluador, generalmente un experto o un

grupo de ellos. Su uso ha disminuido por la baja fiabilidad que tienen.

Los criterios explícitos se formulan por adelantado. Ello refuerza la posibilidad de

utilizarlos con consistencia. Son criterios conocidos y utilizados uniformemente por
distintos evaluadores. De esa forma, la comparabilidad y fiabilidad de las
mediciones serán mucho mejores respecto a los implícitos.

En ocasiones, se utiliza una combinación de ambos tipos de criterios. En

definitiva la elección de criterios implícitos o explícitos, depende de los sujetos
implicados en el proceso de evaluación.

La evaluación de un programa es definida por Pineault como un proceso que

consiste en determinar y en aplicar criterios y normas con el fin de emitir un juicio
sobre los diferentes componentes del programa, tanto en su concepción, como en
su ejecución, así como sobre las etapas del proceso de planificación que son
previas a la programación.

Pero ¿qué es un Programa?

Un Programa se define como una respuesta organizada dirigida a eliminar o

reducir uno o más problemas, donde la respuesta incluye uno o varios objetivos,
desarrollo de una o varias actividades y gasto de recursos.

Cuando se va a realizar la evaluación de un programa es importante determinar

que elementos del mismo serán evaluados.

Un programa tiene los siguientes componentes: recursos, actividades y objetivos.

Estos elementos se corresponden con la clasificación de criterios de evaluación
según Donabedian: evaluación de estructura, proceso y resultado.

La idoneidad de las actividades se relaciona con el proceso de atención, que no

es más que las actividades y relaciones entre profesionales y pacientes y
sus 58
consecuencias para la salud, incluyendo el uso de los servicios en relación a las
necesidades de salud.

La adecuación de los recursos se relaciona con la estructura, que incluye los

recursos para la atención y la organización de los mismos.

Por último, la consecución de los objetivos corresponde a los resultados de la

atención, cambios que ocurren en la situación de salud, tanto de las poblaciones
como de los individuos y que son atribuibles a la atención de salud.

La evaluación que se realiza sobre los componentes de un programa se

denomina
“Evaluación Táctica”.

2.7.1. Evaluación Táctica.

La evaluación táctica debe responder a las siguientes
interrogantes:

 ¿Han sido alcanzados los objetivos específicos del

Programa?

 ¿Eran apropiadas las actividades desarrolladas?

 ¿Eran apropiados los recursos movilizados en cuanto a cantidad y

calidad?

La respuesta a estas preguntas se obtiene a partir de la evaluación de

la estructura, el proceso y los resultados.

2.7.1.1. Evaluación de la Estructura.

La evaluación de la estructura se refiere a la cantidad, calidad y adquisición de

recursos financieros, humanos y físicos del programa.

Aborda fundamentalmente aspectos como:

- Número y calidad de equipos, tecnologías, instalaciones, disposición

geográfica de las mismas.

- Características de la organización, sistemas de información.

- Calificaciones del personal, competencia y experiencia.

57
- Disponibilidad del personal, accesibilidad.

- Presupuesto.

58
2.7.1.2. Evaluación del Proceso.

Aborda los servicios producidos y su utilización en el marco del programa.

Incluye:

- Técnicas y procedimientos normados.

- Calidad de la atención (diagnóstica, terapéutica).

- Continuidad de los servicios.

- Procesos organizativos implantados para asegurar accesibilidad, continuidad,

globalidad y humanización de los servicios.

- Relación médico paciente.

2.7.1.3. Evaluación de los Resultados.

Se evalúan los resultados específicos obtenidos por el programa en relación

con los objetivos propuestos o sobre las consecuencias o impacto del programa.

Los objetivos se definen en términos del estado de salud o

comportamientos relativos a la salud por los beneficiarios del programa.

Se evalúa:

- Eficacia del Programa o eficacia potencial: evaluación de los resultados en

función de la población a quién va dirigido el programa (resultados
obtenidos en condiciones ideales).

- Eficacia real o efectividad: evaluación de los resultados en función de la

población alcanzada por el programa (resultados obtenidos en situaciones
reales).

2.7.1.4. Evaluación de las Interrelaciones.

Los componentes del programa no sólo deben evaluarse individualmente, sino

también en interrelación. Se trata de conocer qué recursos (tipo, cantidad), formas
de organización y de proceso (actividades, consultas) se relacionan con un mejor
resultado. Por ejemplo: condiciones organizativas y estructurales en un consultorio
(privacidad, instrumental estéril) se relacionan con el desarrollo de actividades

59
como la prueba citológica, lo que a su vez influye en los resultados del
programa de pesquisaje de cáncer cervical (productividad, satisfacción de la
población).

Las interrelaciones se manifiestan fundamentalmente en la evaluación económica,

que constituye uno de los instrumentos más útiles para la toma de decisiones,
fundamentalmente cuando contempla indicadores de eficiencia, efectividad y
calidad.

2.7.2. Evaluación Estratégica.

Este tipo de evaluación, también denominada evaluación de la pertinencia, se
sitúa al inicio del proceso de la planificación o al final del mismo, a nivel del
impacto. Responde a las siguientes interrogantes:

 ¿Corresponden los objetivos del programa con los problemas y prioridades

identificadas?

 ¿Cuál es la contribución del programa a la solución del problema?

Interesan en este tipo de evaluación, los objetivos del programa en relación con
los problemas que afectan a la población. Incluye evaluación de la pertinencia
teórica y evaluación de la pertinencia real o empírica. La primera evalúa los
aspectos relacionados con la concepción del programa: objetivos planteados y
actividades, servicios y recursos necesarios para alcanzarlos. Para ello se utilizan
diferentes fuentes como otros estudios, documentos, testimonios.

La pertinencia real se evalúa sobre el programa tal y como ha sido implantado,

Provee información sobre su ejecución, funcionamiento y los efectos.
Fundamentalmente considera la evaluación de los resultados y del impacto.

El impacto se refiere a las consecuencias del programa, que van más allá que los
resultados específicos, son efectos a largo plazo sobre la salud poblacional.
Generalmente el impacto no se refiere a la población objetivo o alcanzada por el
programa, sino a una población más amplia.

Siempre debe especificarse a quién se refieren las consecuencias, si a la

población objetivo, la población beneficiaria o la población en general.
60
2.7.3. Evaluación Operacional.
Este tipo de evaluación se realiza sobre la etapa de ejecución e implantación del
programa. Se refiere a los objetivos operacionales en relación con las actividades
y recursos del programa.

Los objetivos operacionales son formulados desde el punto de vista de las

actividades del equipo de trabajo, a diferencia de los objetivos del programa
que se plantean en función de lo que se espera lograr en la población objetivo. Un
objetivo operacional, sólo especifica un resultado y precisa quiénes o quién son
los responsables de éste, así como la acción que se debe realizar.

En fin, están relacionados con los procesos organizativos y la gestión de

recursos y actividades. Por ejemplo, si se sospecha que un programa no está
funcionando como se planificó, puede realizarse una evaluación de este tipo para
buscar la causa.

En resumen, los tres tipos de evaluación abordados se utilizan en dependencia del

momento en que se evalúe.

La evaluación estratégica se sitúa al comienzo de la planificación del programa o

al final, es decir, cuando se determinan las bases del mismo, para identificar su
pertinencia teórica (a priori) y su pertinencia real (a posteriori).

La evaluación operacional o formativa se efectúa en el momento de implantación

del programa, para análisis del proceso.

La evaluación táctica se sitúa en la etapa de concepción y elaboración del

programa, donde se analiza el contenido del mismo y después que éste ha sido
implementado para analizar los resultados.

2.8. Investigación Evaluativa.

La aplicación de los métodos de investigación científica o empírica a la evaluación
de programas se conoce como Investigación Evaluativa y va dirigida a
determinar la relación entre los resultados observados y las actividades y recursos
movilizados.

61
Debe distinguirse de lo que se conoce como evaluación administrativa. Como ya lo
señala su nombre este tipo de evaluación se sitúa en el nivel de toma de
decisiones y se ocupa del nivel de funcionamiento e implementación del
Programa, lo que facilita el control de las actividades realizadas y regula los
recursos. Ello permite establecer juicios basados en normas y criterios implícitos o
explícitos que se utilizan para la toma de decisiones inmediatas. Como puedes ver
la investigación administrativa se corresponde con la evaluación operacional antes
expuesta.

La investigación evaluativa comienza por enunciar los objetivos del programa que
serán evaluados y la hipótesis acerca de la relación entre el programa (variable
independiente) y los resultados (variable dependiente) observados.

Es preciso elaborar un protocolo de investigación donde se puede emplear

cualquiera de los diseños mencionados antes, según corresponda. Es importante
tener en cuenta a la hora de escoger un tipo de diseño, que la evaluación no
resulte más cara que el programa en sí.

En el caso del diseño experimental, cuando se aplica en la evaluación de

programas de prevención, no tiene grandes problemas de ética, ya que se
manipulan factores de protección. Sin embargo, cuando se trata de una práctica
cuya eficacia es muy conocida, puede resultar difícil no aplicarla. Con frecuencia
se argumenta que si los recursos de salud son escasos, éstos deben ser provistos
a aquellos que más lo necesiten. Estos estudios son costosos y requieren de
tiempo.

La aplicación de este tipo de diseño a la evaluación de programas exige de forma

general:

- Seleccionar poblaciones con características lo más similares posibles.

- Asignación aleatoria al programa de estudio y al de control.

- Establecer indicadores de impacto y el período de tiempo en que se

esperan lograr.

- La evaluación debe ser a ciegas.

62
- Puede realizarse un diagnóstico inicial, por ejemplo, en un programa para
prevenir consumo de drogas en escuelas secundarias, se evalúa la diferencia
de proporciones de incidencia del consumo antes y después de la intervención
en el grupo experimental y se compara con el control. Se espera que la
disminución de la incidencia sea mayor en el grupo experimental que en el
control y que sea significativo desde el punto de vista estadístico.

- También puede realizarse una evaluación final y comparar la incidencia

después de un tiempo suficiente de implantado el programa para determinar el
impacto en ambos grupos.

- Una forma de valorar el impacto en determinado programa puede ser

la esperanza de vida.

En los diseños cuasiexperimentales, un estudio sencillo es el de antes después sin

grupo control. Ejemplo: se evalúa la mortalidad en menores de 5 años antes de
iniciar un programa de rehidratación oral para las enfermedades diarreicas agudas
y al cabo de un año de implantado.

Será válido si al cabo de un año no han cambiado los criterios diagnósticos y

terapeúticos y si las condiciones ambientales y socioeconómicas se han
mantenido estables, de manera que los cambios en la mortalidad sólo puedan
deberse al programa.

Si un programa ha sido iniciado y no se tiene un diagnóstico antes de su

comienzo, para evaluarlo se puede buscar un grupo de control con características
similares al que no se le ha aplicado ningún programa y comparar ambos.

Los estudios de casos y controles pueden aplicarse en la evaluación teniendo a su

favor el bajo costo y corto tiempo para su realización. Un ejemplo es el ya referido
en sobre el impacto del programa de citología vaginal.

2.9. Evaluación de la Calidad de los Servicios.

Brindar una atención médica de calidad es un requisito indispensable para lograr
resultados óptimos de la gestión de salud a cualquier nivel. Para evaluar la calidad

62
es necesario apoyarse en una definición conceptual y operativa de calidad de
la

63
atención, sin embargo, esa definición acabada no existe. Son varios los aspectos
incluidos en la calidad de la atención, cuya evolución ha sido notable.

En 1916, Codman consideró como elemento esencial de la atención médica la

efectividad, más tarde en 1933, Jones y Lee definieron la calidad de la atención
según 8 artículos de fé, algunos enunciados como atributos del proceso de
prestación de la atención y otros como objetivos de ese proceso, incluyendo
aspectos como la actuación científico técnica y la coordinación.

En 1958, Esseistyn habla de la accesibilidad y la aceptabilidad y en 1973, Harc y

Barmoon, de la eficiencia. Posteriormente en 1974, el Institute of Medicine
incorpora la satisfacción y la limitación de recursos.

La gama de definiciones que existen tienen relación con las variables, factores,
componentes o dimensiones que van a evaluarse, con el fin de mejorarlas.

Así la definición de calidad que se adopte en un estudio, dependerá de la

selección consciente de las dimensiones a evaluar, en un entorno, ya sea un
servicio, una institución, en un momento determinado.

Se trata de:

2.9.1. Dimensiones o atributos medibles de la calidad de la atención.

- Competencia profesional: numerosos autores utilizan el término capacidad
científico técnica para referirse a esta dimensión. Se refiere a la actuación
de los proveedores de salud, a partir de la aplicación de los conocimientos y
tecnologías existentes para mejorar la salud.

- Efectividad: resultado de las acciones de salud que conllevan a mejoría de

la misma.

64
- Eficiencia: relación entre los resultados obtenidos y los recursos disponibles.
Una acción de salud puede resultar efectiva, es decir, que conlleve a
mejorías de la misma, pero si resulta altamente costosa, no será eficiente.

- Accesibilidad: Dimensión muy controvertida. Posibilidad de que todos los

individuos que demanden la asistencia sanitaria puedan recibirla. Autores
como Donabedian no la consideran entre las dimensiones, porque entienden
que existen barreras financieras, sociales y psicológicas, que no dependen del
servicio e incluso valoran la posibilidad de que puedan producir daños a la
salud.

- Satisfacción del paciente: es la medida en que la atención sanitaria y el

estado de salud resultante alcanzan las expectativas del paciente. Autores
como Joint Cronon hablan de aceptabilidad y se refieren a la aceptación y el
cumplimiento por el paciente de los cuidados prescritos como demostración de
la satisfacción.

- Satisfacción de los proveedores de salud: Se relaciona con el salario,

horario, ambiente laboral y otros. No todos los autores la consideran dimensión
medible de la calidad.

- Adecuación: Sinónimo de atención médica adecuada, correcta, conveniente,

necesaria, acorde a las necesidades del individuo y de la población. Algunos la
relacionan con el componente distributivo de la accesibilidad. También se
relaciona con la efectividad y la competencia profesional.

- Continuidad: se refiere a la medida en que la atención médica necesaria se

provee de forma ininterrumpida y coordinada.

- Privacidad: derecho de los pacientes a que la información registrada de los

mismos no sea divulgada.

- Confidencialidad: derecho de los pacientes a que la información que posean

los profesionales sobre su problema de salud no sea divulgada a terceros a no
ser por razones muy específicas.

65
- Recursos disponibles: respecto a esta dimensión, existen dos tendencias,
una apoya la ”optimización de los recursos” como medida de calidad, otros
hablan de la utilización de recursos “ideales” (de última generación) en
concordancia con las mejores posibilidades tecnológicas.

2.9.2. Clasificación de las dimensiones de calidad con enfoque

sistémico.
Autores como Donabedian abogan por operacionalizar el concepto de calidad de
la atención en tres dimensiones, estructura, proceso y resultados e ir a la
búsqueda de indicadores para cada una de ellas.

Estructura: como se señaló antes, la estructura se refiere a los atributos estables

de que dispone la atención médica.

La evaluación se basa en aspectos como: adecuación de las instalaciones y

equipos, idoneidad del personal médico, recursos humanos y financieros,
estructura organizativa, programas e instituciones

Al evaluar estos aspectos, se están tomando en cuenta atributos de la calidad

como: adecuación, privacidad y confidencialidad, recursos disponibles y
accesibilidad.

La información requerida para la evaluación de estructura es bastante concreta y

accesible, sin embargo, no siempre están bien establecidos los límites entre
estructura y proceso y entre estructura y resultados.

Proceso: otra forma de enfocar la evaluación consiste en evaluar el proceso

mismo de la prestación de servicios. Interesa conocer si las tecnologías, los
recursos, se han aplicado como se debe. Incluye aspectos como: competencia
técnica en la aplicación de los procedimientos, coordinación y continuidad de la
atención, funcionamiento e interacción de los servicios.

En este caso se abordan los siguientes atributos: competencia profesional,

adecuación, continuidad.

Esta dimensión requiere que se especifiquen con cuidado los criterios, indicadores
y las normas o estándares.
66
Las estimaciones de calidad obtenidas desde este enfoque, son menos estables
que las obtenidas por otras dimensiones.

Resultado: la evaluación se realiza en función de los indicadores del estado de

salud de la población, por ejemplo: mortalidad, discapacidad, morbilidad. Incluye
aspectos como la satisfacción de los pacientes con relación al estado de salud
alcanzado.

Entre los atributos de la calidad que se corresponden con los resultados se

encuentran: efectividad, eficiencia, satisfacción del paciente.

La medición de los resultados como criterio para estimar la calidad de la atención

médica tiene la ventaja de ser fácil, concreta y segura. Sin embargo, es importante
tener en cuenta la pertinencia de las medidas utilizadas para evaluar la influencia
de la atención médica en el estado de salud. Por ejemplo, no se deben analizar
indicadores de mortalidad, si lo que se está evaluando no influye en ese resultado.
Por otra parte un resultado puede tardar mucho tiempo en alcanzarse, lo que
dificulta la evaluación en ese caso.

Cabe señalar además, que en un resultado pueden influir aspectos

no relacionados con la calidad de la atención y que actúan como confusores.

2.9.3. Indicadores para evaluar la calidad.

Un indicador es un valor absoluto o relativo que expresa los cambios que ocurren
en un objeto de estudio dado o una parte del mismo.

Para evaluar calidad pueden utilizarse diferentes tipos de

indicadores:

1. Indicadores según el enfoque sistémico: estructura, proceso,

resultado.

2. Indicadores según el resultado del suceso: positivo,

negativo.

3. Indicadores centinelas.

Entre los primeros se pueden citar ejemplos como:

Estructura:
67
Criterio: disponibilidad de consultas con condiciones adecuadas para la
asistencia.

68
Indicador: porcentaje de consultas con condiciones adecuadas.

Se calcula:

No. consultascon condiciones adecuadas

*100
total de consultasexistentes

En este caso se debe precisar qué se considera como condiciones adecuadas.

Por ejemplo, existencia de privacidad, iluminación, ventilación, camilla otros
elementos.

Locales para la asistencia con malas condiciones afectan la calidad de la atención,

por ejemplo: la relación médico paciente no puede fluir bien, si el paciente siente
que puede ser escuchado o visto al ser interrogado o examinado

Proceso:

Criterio: pruebas citológicas no útiles.

Indicador: porcentaje de pruebas citológicas no útiles.

Se calcula:
No. de pruebas citológicas no
útiles *100
No. de pruebas citológicas realizadas

La presencia de pruebas citológicas no útiles habla a favor de técnicas incorrectas

de toma de muestras, problemas con la preservación de la muestra, retrasos en el
envío y otras deficiencias en esta actividad.

Otro ejemplo:

Criterio: Tiempo transcurrido entre la toma de muestra y el diagnóstico

Indicador: Promedio de días entre la toma de muestra y el diagnóstico.

Se calcula:
No. de días entre la toma de muestra y diagnóstico
No. de pacientes diagnosticados

69
Este ejemplo se refiere a una enfermedad cuyo diagnóstico puede obtenerse
por laboratorio, como la sífilis a partir de la serología.

Resultado:

Criterio: pacientes que no se recuperan de la anestesia en la hora siguiente

al término de la misma.

Indicador: porcentaje de pacientes no recuperados de la anestesia después de

una hora de terminar la misma.

Se calcula:
No. de pacientes que no se recuperan de anestesia general en la hora siguiente al tér min o de la misma

*100
No.de pacientes que anestesia general
reciben

Otro ejemplo de resultado:

Criterio: satisfacción de usuarios externos.

Indicador: porcentaje de usuarios externos satisfechos.

Se calcula:
Total de usuarios externos con la atenciónrecibida
satisfechos *100
Total. de usuarios externos encuestados

Respecto a los indicadores según el resultado del proceso, consideramos positivo

aquel indicador que mide un resultado de la asistencia que es favorable o
deseable. Por ejemplo:

Criterio: Hipertensos controlados

Indicador: Proporción de hipertensos controlados.

Se calcula:
No. de hipertensos en un área
controlados *100
Total. de en el área
hipertensos

70
Este indicador se clasifica como positivo y es también un indicador de resultado.

71
Un indicador negativo es aquel que mide lo contrario al anterior, o sea, un
resultado no deseable de la asistencia.

Criterio: Fallecidos en las 48 horas siguientes a la administración de la

anestesia. Indicador: Mortalidad anestésica

Se calcula:
No. fallecidos durantelas 48 horas siguientesa la anestesia
*100
No. de pacientesoperados

Este indicador también mide resultado.

Otro indicador negativo es el ejemplo de las pruebas citológicas no

útiles.

Por último, los indicadores centinelas son aquellos que miden un resultado grave,
indeseable y a menudo evitable. La frecuencia de la incidencia de dichos sucesos
en general es baja, pero lo suficientemente grave como para requerir una
investigación completa en cada una de las incidencias (revisión del caso).

Ejemplo: una muerte infantil (menor de 1 año). Por ello son usados en la vigilancia
en salud.

Ahora que ya conoces algunos ejemplos de indicadores, es importante que

aprendas los pasos para su construcción.

2.9.4. Pasos a seguir en la construcción de un indicador.

1. Enunciado: si se trata de una tasa, un índice, un porcentaje, un número
absoluto.

2. Definición de términos: se definen los términos contenidos en el indicador

que puedan ser ambiguos o necesiten mayor explicación para su recopilación.
Ello permite asegurar que todo aquel que utilice el indicador, esté
recolectando y valorando las mismas cosas.

3. Identificar el tipo de indicador: estructura, proceso, resultado, positivo o

negativo, centinela.

72
4. Establecer el fundamento: explicar por qué es útil y sobre qué bases se
plantea, el indicador responde al problema que se mide, identificar qué
aspectos de la atención médica son valorados por el indicador.

5. Definición de la población del indicador: se identifican las subpoblaciones

en que se separarán los datos del indicador para el análisis. Ejemplo:
numerador y denominador.

6. Fuente de obtención de datos: se establece de donde se recolectarán los

datos que conforman el indicador. Por ejemplo: duración del acto quirúrgico se
obtiene del informe operatorio.

7. Factores de confusión: se deben enumerar aquellos factores que puedan

explicar las variaciones en los datos del indicador. Estos pueden estar
relacionados con el paciente (gravedad de la enfermedad, enfermedades
asociadas, factores de riesgo), con los proveedores de salud y con la
organización de los servicios, Estos dos últimos tienden a ser controlables, por
ello se consideran explicaciones inaceptables para la variación de los datos,
ejemplo: problemas de comunicación, inadecuados servicios de apoyo, falta de
personal, inadecuada aplicación de los procedimientos y otros.

2.10. Pasos generales de la Investigación Evaluativa.

En una investigación evaluativa ya sea de un programa o de un servicio, se siguen
una serie de pasos en los que deben participar tanto los evaluadores, como los
evaluados.

1. Delimitación del problema de estudio: debes tener en cuenta los

elementos mencionados antes, donde es muy importante la priorización del
problema.

2. Delimitación de criterios: se define el concepto de calidad, las

dimensiones a medir y su operacionalización. Se establecen los criterios
que darán salida a las dimensiones.

3. Definición de indicadores para medir los criterios: ya conoces como

construirlos.
73
 4. Definición de estándares: el estándar, como ya se mencionó, es un valor
que toma un criterio, que indica el límite entre lo aceptable y lo no
aceptable. Y puede establecerse de forma normativa o empírica. Puede
utilizarse un número o intervalo, ejemplo: 98% ó 90-98%.

5. Comparación de indicadores y estándares: una vez obtenido el indicador

y los estándares, ya estamos en condiciones de buscar los datos
requeridos para el cálculo del primero. El resultado se compara con el
estándar. Si está por encima o por debajo según el criterio que se mida. Por
ejemplo: la mortalidad dentaria debe estar por debajo del estándar para
considerarla aceptable.

En el caso de que se utilice un intervalo se puede hablar de un criterio aceptable,

medianamente aceptable o no aceptable según esté por encima, dentro o por
debajo del intervalo.

Por último, cabe señalar algunas situaciones en las que no debe realizarse una
evaluación:

- Cuando el costo de la evaluación es igual ó mayor que el de la concatenación

de un programa que “parece” ir bien.

- Cuando se ha demostrado que la actividad tiene un efecto desechable, pero

el público desea mantenerla a toda costa.

- Cuando las modificaciones hechas a un programa, después de haber sido

evaluado, corren el riesgo de ser muy costosas e incluso más peligrosas que
beneficiosas.

- Cuando una actividad es extremadamente popular y casi imposible de evaluar

por los problemas técnicos que se asocian a ella.

En estos casos, la evaluación lejos de descubrir y solucionar problemas, se

convierte en uno más.

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Bibliografía
1. Bayarre Vea H, Oliva Pérez M. Métodos y Técnicas aplicados a la
Investigación en Atención Primaria de Salud. Parte II. La Habana: ENSAP;
2001.

2. Bayarre Vea H, Ranero Aparicio V: Métodos y Técnicas aplicados a

la
Investigación en Atención Primaria de Salud. Parte III. La Habana: ENSAP;
2003.

3. Coutin Marie G. La ética de la investigación en salud. La Habana: ENSAP, 2001.

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