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    Diazepam 5 MG

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    RECETA

    MÉDICA
    EJEMPLAR PARA EL FARMACÉUTICO

    PRESCRIPCIÓN (Consignar el medicamento - forma Duración del tratamiento Paciente (Nombre y apellidos, año de nacimiento y número de identificación)
    farmacéutica, vía de administración, dosis por unidad y 2 MESES Nombre: Didac Segura Pareja
    unidades por envase)
    Posología Año de nacimiento: 23/12/2006
    Núm. envases/unidades: 1 1COMP CADA 24H Numero de identificacion: 55533251G
    DIAZEPAM 5MG 30 COMP unidades pauta
    1 811
    Nº orden dispensación
    Prescriptor (Nombre, especialidad y firma)
    Nombre: Javier Herrera
    Fecha prevista dispensación
    Num. Colegiado: 282853404
    18 / 05 / 2024
    Especialidad: Medicina general
    Sustituyo por: Advertencia para el farmacéutico:

    Justificar causa: Firma del farmacéutico:

    x Urgencia Fecha de la prescripción 22 / 05 / 2024


    Desabastecimiento Farmacia (NIF/CIF, datos de identificación, fecha de dispensación)
    Otros

    La validez de esta receta expira a los 10 días naturales de la fecha Se informa que sus datos serán incorporados en un archivo responsabilidad
    prevista para la dispensación // La medicación prescrita no superará de __________________________________________________________
    los 3 meses de tratamiento // La receta es válida para una única Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
    dispensación. delante del responsable. (Art. 5 LOPD)

    RECETA
    MÉDICA
    PRESCRIPCIÓN (Consignar el medicamento - forma Duración del tratamiento Paciente (Nombre y apellidos, año de nacimiento y número de identificación)
    farmacéutica, vía de administración, dosis por unidad y 2 MESES
    unidades por envase)
    Nombre: Didac Segura Pareja
    Posología
    INFORMACIÓN AL PACIENTE

    Año de nacimiento: 23/12/2006


    Núm. envases/unidades: 1 1COMP CADA 24H Numero de identificacion: 55533251G
    DIAZEPAM 5MG 30 COMP unidades pauta
    1 811
    Nº orden dispensación
    Prescriptor (Nombre, nº colegiado, especialidad y firma)

    Nombre: Javier Herrera


    Fecha prevista dispensación
    18 / 05 / 2024 Num. Colegiado: 282853404
    Especialidad: Medicina general
    Diagnóstico/s (si procede)
    TRASTORNO DE INSOMNIO

    Fecha de la prescripción 22 / 05 / 2024

    Instrucciones al paciente (si procede)

    TOMAR 1 COMPRIMIDO CADA 24H

    Se informa que sus datos serán incorporados en un archivo responsabilidad


    El paciente conservará este documento de información durante el de __________________________________________________________
    período de validez del tratamiento. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
    delante del responsable. (Art. 5 LOPD)

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