Evaluacion Preanestesica

La evaluación preanestésica es un acto médico en el cual se evalúa y determina en forma objetiva la

condición de un paciente que será sometido a un acto anestésico, sea éste para un acto quirúrgico o un
procedimiento diagnóstico.

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Evaluación Preanestésica

Evaluación Preanestésica

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La evaluación preanestésica es un acto medico en el cual se evalúa y determina en forma objetiva la

condición de un paciente que será sometido a un acto anestésico, sea éste para un acto quirúrgico o un
procedimiento diagnóstico. El objetivo final de esta evaluación es la determinación de un riesgo
perioperatorio y la planeación de la técnica anestésica que ofrezca la mayor seguridad para el paciente.
La escala que tradicionalmente se ha utilizado para la determinación del riesgo asociado al acto
anestésico es la clasificación de ASA, según la cual se distinguen cinco niveles:
ASA I: Paciente sano.

ASA II: Paciente con alguna enfermedad sistémica que no limita su condición fisiológica.

ASA III: Paciente con enfermedad sistémica que limita su condición, pero no lo incapacita

ASA IV: Paciente con una enfermedad incapacitante, que requiere de tratamiento continúo para vivir

ASAV: Paciente moribundo, que no se espera que viva mas de 24 horas con a sin cirugía.

E : paciente que es intervenido de emergencia, no se puede esperar la optimización de su condición

antes de realizar la intervención.

Esta visión algo contemplativa de extrapolar el riesgo anestésico preoperatorio como riesgo
perioperatorio ha ido cambiando paulatinamente durante el tiempo. En la actualidad existe una gran
diversidad de recursos que permiten obtener el mismo resultado final, inducir un estado de anestesia,
con diferentes grados de repercusión en los distintos sistemas. Además, durante el intraoperatorio se
pueden realizar diversas intervenciones para corregir alteraciones previas del paciente o que se han
generado en el transcurso de la intervención. No hay que olvidar que, si bien el riesgo anestésico es
parte del riesgo perioperatorio global de un paciente, no lo es todo, ya que también influye el riesgo
inherente a la cirugía que se realizará.

La evaluación preanestésica debe ser realizada por un anestesiólogo y comprende las siguientes etapas:

1.- Revisión de la ficha clínica del paciente

2.- Anamnesis y examen físico dirigido del paciente.

3.- Solicitud de exámenes de laboratorio y evaluaciones complementarias

4.- Educación respecto de las técnicas anestésicas que pueden utilizarse, así como del perioperatorio
inmediato.

5.- Obtener el consentimiento informado del paciente

1.- Ficha Clínica

La ficha clínica es un documento médico legal, privado, desde el cual se debe extraer la mayor cantidad
de información respecto de la condiciona actual del paciente que motiva al intervención o examen
diagnóstico. Es por esto que debe aparecer claramente cual es diagnóstico del paciente, así como que es
lo que se quiere realizar. El paciente, o los familiares si corresponde, deben estar informados al respecto
previo a la evaluación preanestésica.

Actualmente muchas de las fichas clínicas son electrónicas, lo que facilita que la información esta
ordenada y legible, de igual forma, es importante que lo que se escriba en la fiche sea lo más objetivo
posible. Debe quedar claramente escrito cual es el riesgo al cual se expone el paciente y si este los
acepta.

2.1- Anamnesis

La entrevista que se tiene con el paciente persigue obtener la mayor cantidad de información relevante
respecto de:

A.- Enfermedad actual, el paciente debe estar en conocimiento de su diagnóstico y respecto a lo que se
le hará.

B.- Hábito del consumo de tabaco, alcohol y drogas. Se ha demostrado que el tabaquismo crónico
aumenta las complicaciones pulmonares postoperatorias. El daño inducido por tabaco no es reversible.
La suspensión del habito tabáquico para que tenga algún sentido debe ocurrir al menos tres a cuatro
semanas previo a la intervención, ya que suspensiones menores sólo hacen que aumente la tos y la
secreción bronquial matutina de estos pacientes. El abuso de alcohol es bien evaluado mediante la
clasificación de Child-Pugh y el abuso de drogas favorece el desarrollo de arritmias, y colapso
cardiovascular.

C.- Antecedentes de enfermedades previas y la repercusión que han tenido cada una de ellas en los
distintos sistemas.

D.- Antecedente de anestesias previas. Hay que buscar dirigidamente complicaciones asociadas a las
técnicas de anestesia regional o general que se hayan utilizado. En el caos de la anestesia general
también son importantes los antecedentes que se puedan rescatar de lo sucedido a familiares cercanos
directos (padres, hermanos e hijos).

E.- Tratamiento farmacológico. Es importante conocer los medicamentos que consume el paciente.
Actualmente, se acepta que la mayoría de la medicación que reciben los pacientes debe mantenerse
hasta inmediatamente previo a la cirugía. La excepción a esta regla lo dan los siguientes medicamentos
antidepresivos inhibidores de la MAO (monoamino oxidasa), terapia anticoagulante, antiagregantes
plaquetarios y tratamiento hipoglicemiante. Respecto de la terapia anticoagulante, cuando se lleva a
cabo con anticoagulantes orales, estos deben suspenderse de 3 a 5 días previo a la cirugía, y requieren
de control con tiempo de protrombina e INR.

Si se utiliza dosis plena cada 12 horas de heparinas de bajo peso molecular, debe suspenderse por 24
horas. Debe considerarse que de las heparinas de bajo peso molecular que actualmente dispone el
mercado, dalteparina (Fragmin), es la que tiene menor acumulación en caso de falla renal. Existen
reportes que señalan que la protamina puede revertir parcialmente en efecto anticoagulante de las
heparinas de bajo peso molecular. Respecto de la infusión de heparina estándar, esta debe suspenderse
4 a 6 horas previo a la cirugía o revertirse con protamina, y requiere de un control con tiempo parcial de
tromboplastina activada. En el caso de utilizarse anestesia espinal o peridural, son válidas las mismas
recomendaciones, pero debe tenerse presente que en el caso de terapia profiláctica con heparinas de
bajo peso molecular, la última dosis debe haberse recibido 12 h horas previo, mientras que con la
heparina estándar subcutánea debe suspenderse por 4 a 6 horas.

Los antiagregantes plaquetarios se recomiendan suspender 7 a 14 días previo a la cirugía.

En el caso de la terapia hipoglicemiante, cuando son orales, se suspenden y se controla la glicemia con
hemoglucotest (HGT) cada 6 horas, dependiendo de la evolución de esta se inicia un esquema con
insulina cristalina. Se reinician al empezar a comer por boca. En el caso de tos tratamientos con insulina,
el esquema del paciente se suspende el día de la cirugía y se pasa a un esquema de HGT e insulina
cristalina subcutánea cada 6 horas.

Por otro lado, existen trabajos serios respecto a que el uso de beta bloqueadores y estatinas previo a la
cirugía disminuyen las complicaciones cardiovasculares de los pacientes en el postoperatorio inmediato.

En el caso de uso crónico de esteroides se debe administrar una suplementación endovenosa durante la
cirugía, como respuesta al estrés que significa la misma.

F.- Ayuno del paciente. Este persigue disminuir las posibilidades de aspiración de contenido gástrico
durante la intubación del paciente, ya que en este periodo el paciente pierde sus reflejos de vía aérea.
Actualmente se acepta para los adultos un ayuno de 6 horas para alimentos sólidos o líquidos opacos
(leche), y de 4 horas para los líquidos claros (agua, te, jugo de fruta sin pulpa). Debe tenerse en cuenta
que existen condiciones (embarazo) o enfermedades (diabetes e insuficiencia renal crónica) que
retardan el vaciamiento gástrico y deben ser consideradas como estomago lleno siempre.

G.- Antecedente de alergia: Debe explicarse al paciente que las reacciones alérgicas son raras en
anestesia, pero que pueden ocurrir.
2.2.- Examen físico

No existe ningún trabajo que demuestre que el examen físico del paciente disminuya el riesgo
perioperatorio, sin embargo, no se puede negar la importancia de este en la planificación del acto
anestésico.

Uno de los aspectos que deben evaluarse es el nivel de conciencia y el grado de deterioro psicorgánico
del paciente. De ser necesario debe objetivarse con imágenes o estudios funcionales. Esto es importante
si previo a la intervención existió algún cambio brusco en el nivel de conciencia que pueda hacer suponer
la presencia de algún proceso en evolución. Los accidentes cerebrovasculares dejan zonas de penumbra,
susceptibles de nueva injuria por hipoxia o hipotensión, por un periodo de 4 a 6 semanas luego del
mismo. Los estatus epilépticos no convulsivos se traducen muchas veces en solo un compromiso del
nivel de conciencia, y si no son tratados adecuadamente pueden dejar secuelas neurológicas
permanentes. Por otro lado, existen cirugías que en el postoperatorio evolucionan con agitación y
desorientación, las cuales son mas importantes y frecuentes a mayor edad o si existe algún grado de
daño previo.

La evaluación de la vía aérea es sin duda una de las más importantes en la evaluación preoperatorio, por
las implicancias que tiene respecto de potenciales complicaciones, así como por la necesidad de requerir
apoyo tecnológico o humano al momento de realizar la intubación. Clásicamente se ha utilizado la
clasificación de Mallampati. Esta clasificación se basa en el grado de visualización de estructuras
faríngeas con el paciente sentado, máxima apertura de la boca, máxima protrusión de la lengua, sin
fonar. Los grados descritos son:

I visualización completa de las amígdalas, úvula y paladar blando

II visualización de la porción superior de las amígdalas y úvula, y paladar blando

III solo es visible la base de la úvula y el paladar blando

IV solo es visible el paladar duro

Está bien documentado que un grado IV se correlaciona con intubación difícil y apnea del sueño. Sin
embargo, no debe olvidarse que esta clasificación no es la única para evaluar las condiciones de
intubación. Debe tenerse en cuenta otros aspectos, como apertura bucal y prominencia de los dientes
superiores, movilidad cervical, estado de las articulaciones, así como el uso crónico de esteroides;
distancia tiromentoniana; la presencia de masa en el piso de la boca, que obstruyan la misma, o en
mediastino, que desvíen la traquea.
Respecto del control de signos vitales, existen algunos reportes que sugiere un cambio en la conducta
con respecto a la presión arterial. De no existir una crisis hipertensiva que indique la suspensión de la
cirugía electiva, los pacientes hipertensos deben manejarse en el perioperatorio con cifras tensionales
más menos un 20% de la basal al ingresar a pabellón. El tratar de llevar los valores de presión arterial a
cifras normales puede significar una hipoperfusión de territorios nobles como el corazón, cerebro y
riñón.

3.- Exámenes de laboratorio y evaluaciones complementarias

Muchas veces dada las patologías concomitantes del paciente, algunos signos o síntomas que presenta
durante la evaluación previa, se hace necesario objetivar algunas funciones o condiciones fisiológicas
mediante el uso de exámenes de laboratorio, o la interconsulta con determinados especialistas.

Respecto de los exámenes de laboratorio, se han diseñado estrategias para identificar que exámenes
realizar a una determinada población, estratificada por edad y el sexo. Estos algoritmos de trabajo sólo
tienen una justificación desde el punto de vista de costo beneficio. Considerando que un porcentaje
importante de los pacientes que son intervenidos ingresan el mismo día de la intervención y que el
anestesista no los puede evaluar sino inmediatamente antes de la misma, el establecer algoritmos en la
solicitud de exámenes pretende disminuir el número de suspensiones por falta de ellos. En el caso de las
interconsultas a especialistas, estas deben ser lo suficientemente claras en determinar cuál es el riesgo
que se quiere objetivar y si este es optimizable antes del acto anestésico o no, de manera tal de evitar las
respuestas ambiguas que conducen a nuevas reevaluaciones y exámenes innecesarios.

Finalmente, tanto en el caso de los exámenes como de las interconsultas que se solicitan, es importante
ver si los resultados que se obtienen traducen la repercusión sistémica de una enfermedad que
modifique el riesgo perioperatorio del paciente, y si existe la posibilidad de implementar una maniobra o
terapia que permita optimizar la condición del paciente, de forma tal de disminuir dicho riesgo.

3.1.- Hematocrito y hemoglobina

No es un examen que se pida de rutina, salvo en niños y mujeres o pacientes que hayan sufrido
recientemente una intervención donde haya existido una perdida no cuantificada de sangre. No existe
consenso respecto a cual es el nivel mínimo de hemoglobina aceptable para un paciente. Es necesario
evaluar caso a caso como la disminución de la hemoglobina es tolerada por el paciente. Siempre esta la
posibilidad de indicar transfusiones de sangre, riesgo del cual debe ser informado el paciente.

3.2.- Recuento de glóbulos blancos

Solo está indicado en el caso de cuadros infecciosos en curso.

3.3.- Recuento de plaquetas

Solo cuando existe el antecedente de una alteración funcional o cuantitativa de las plaquetas, se someta
al paciente a una cirugía con altas tasas de sangramiento, o presente una condición que cursa con
disminución de las mismas (preeclamsia, eclamsia, sepsis severa, purpura, etc.). También debe tomarse
en los casos que se sospeche un secuestro esplénico o consumo de las mismas.

3.4.- Glicemia

La incidencia de hiperglicemias en paciente asintomático mayores de 60 años, puede llegar a un 20%.

Esto hace que solo se justifique pedirlo en pacientes con antecedentes de diabetes, falla hepática aguda
o resecciones de páncreas. Se sabe que la hiperglicemia mantenida en el perioperatorio aumenta la
incidencia de infecciones de la herida operatoria. Se recomienda manejar glicemias cercanas a los 120
mg/dL.

3.5.- Electrolitos plasmáticos

No es un examen que se justifique pedir de rutina en paciente sano. Solo debe ser solicitado en casos
donde la información que entregue de los lineamientos para modificar una conducta. Los pacientes con
insuficiencia renal y hepática tienen frecuentemente alteraciones en los electrolitos plasmáticos.
Algunos pacientes que usan antidepresivos desarrollan hiponatremias que se traducen en somnolencia o
compromiso de conciencia. El uso crónico de diuréticos puede inducir hipocalemia. Cirugías en las cuales
se esperan grandes transfusiones de soluciones salinas o hemoderivados, en la resección transuretral de
próstata y en la neurocirugía pueden verse trastornos importantes en la natremia. Las hipokalemias (K+ <
3,5 meq/L) aumentan la probabilidad de desarrollar arritmias. Las variaciones bruscas de la natremia
pueden causar trastornos graves del sistema nervioso central (mielinolisis pontina), por lo que las
correcciones de ésta deben ser de 0,5 a 1 meq/L por hora.

3.6.- Creatininemia

No es un examen que se solicite de rutina. Aproximadamente un 10% de los pacientes entre 45 y 60 años
pueden presentar creatininemias elevadas. Esto, sumado al hecho que las alteraciones en la
creatininemia traducen una alteración de la función renal que puede ser asintomático en sus inicios,
hace que se deba solicitar este examen a pacientes mayores de 45 años, con antecedentes de
enfermedades sistémicas que repercuten en el riñón, como es la diabetes y la hipertensión. Una
creatininemia sobre 2,0 mg/dL aumenta el riesgo de falla renal aguda en el postoperatorio. Debe tenerse
especial cuidado en aquellas cirugías donde pueden existir episodios de hipotensión o donde se pueden
utilizar soluciones nefrotóxicas (medio de contraste yodado o antiinflamatorios no esferoidales). La única
terapia que se ha demostrado disminuye la incidencia de falla renal es la sobrehidratación con
cristaloides. El uso profiláctico de infusiones con bicarbonato de sodio o de N-acetil-cisteina no se ha
evaluado como protección renal preoperatorio.
3.7.- Pruebas de coagulación

No se justifica pedir este examen de rutina a los pacientes que no tiene un trastorno de coagulación
conocido, estén utilizando una terapia anticoagulante, o presenten una condición que pueda significar
una alteración en la coagulación (falla renal crónica, sepsis grave, falla hepática descompensada,
preeclamsia o eclamsia).

3.8.- Electrocardiograma

En pacientes asintomáticos puede observarse hasta un 50% de alteraciones en el ECG, sin embargo, en
un porcentaje importante de los casos estas no condicionan ninguna modificación del acto anestésico. La
solicitud de este examen persigue la identificación de alteraciones importantes de la conducción
(bloqueos trifasciculares), arritmias graves o signos de isquemia reciente o antiguos, todas condiciones
que aumentan la morbimortalidad de los pacientes. Se acepta que este examen se solicite
rutinariamente en mayores de 40 – 45 años.

3.9.- Radiografía de tórax

Este examen no se justifica como examen de rutina. Las alteraciones en la radiografía de tórax son
significativamente mas frecuente en los mayores de 60 años, respecto de los menores de esta edad. Las
alteraciones de este examen traduce patología pulmonar o cardiaca, sin embargo, en un bajo porcentaje
estas alteraciones condicionan una modificación en la conducta anestésica. Debe dejarse como un
examen dirigido para pacientes con patología pulmonar y cardiaca descompensada o cirugía de tórax.

3.10.- Gases en sangre arterial (GSA)

Este no es un examen que se solicite de rutina. Debe dejarse para los pacientes con patología pulmonar
conocida sometidos a una cirugía de alto riesgo. No ha demostrado ser un factor predictor de
complicaciones pulmonares en el postoperatorio de los pacientes, sin embargo, su importancia radica en
la documentación de hipoxemia crónica (PaO2 < 60 mmHg) o retención crónica de CO2 (PaCO2 > 45
mmHg), ambas condiciones que pueden modificar las conductas en el acto anestésico propiamente tal,
ayudando en la evaluación de la decisión de intubación y extubación del paciente.

3.11.- Espirometría

Solo se justifica en los pacientes con función pulmonar limitada sometidos a cirugía de alto riesgo o
donde existe resección pulmonar. Los índices más utilizados en la valoración de la capacidad pulmonar
de los pacientes don la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado del primer segundo, o la
relación entre ambos. Valores por debajo de un 65 a 79 % son considerados negativos, a pesar de esto,
este examen tampoco predice la mayor tasa de complicaciones pulmonares en el postoperatorio.
3.12.- Evaluación cardiaca

La evaluación cardiaca preoperatorio se solicita con el fin de objetivar la función cardiaca o el riesgo de
isquemia que puede desarrollar el corazón. Los estándares actuales respecto de las conductas de
evaluación cardiaca están dados por el American Collage of Cardiology (ACC) y la American Herat
Association (AHA).

Según los lineamientos de estas sociedades, si la cirugía es electiva deben considerarse los siguientes
puntos antes de solicitar mas pruebas para la evaluación cardiaca.

A.- Tiempo transcurrido desde la revascularización coronaria

B- Fecha de la última valoración cardiaca favorable.

C.- Presencia de morbilidades concurrentes en los pacientes clasificadas como indicadores de predicción
clínica mayor:

- síndrome coronario agudo

- infarto al miocardio agudo, menos de una semana de evolución

- infarto al miocardio reciente, menos de un mes de evolución

- insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada

- arritmias importantes

- enfermedades valvulares

indicadores de predicción clínica intermedio:

- angina estable

- infarto al miocardio de mas de un mes

- antecedentes de ICC

- diabetes

- insuficiencia renal crónica con creatininemia > 2,0 mg/dL

indicadores de predicción clínica menor:

- hipertensión arterial

- edad avanzada

- antecedente de accidente cerebrovascular

D.- Estado funcional del paciente.

Este se define como bueno o malo. Para objetivar esta condición se ha definido como mala condición
funcional si un paciente no es capaz de llevar a cabo actividades mayores a 4 equivalentes metabólicos
(MET) sin presentar síntomas de dolor precordial o disnea. Un MET es el índice metabólico en reposo o
la cantidad de oxígeno consumido estando sentado en reposo y es de 3,5 ml/kg/min.

E.- Riesgo de la cirugía propuesta.

Este se clasifica como alto, moderado o bajo dependiendo de si la tasa de acontecimientos cardiacos
perioperatorios en mayor a un 5%, va entre un 1 a 5 % o es menor del 1 %, respectivamente.

Un paciente sometido a una cirugía electiva no requiere de valoración cardiaca adicional si tiene una
cirugía de revascularización coronaria en los últimos cinco años, o si tiene una valoración cardiaca
favorable en los últimos dos años, sin cambios en la sintomatología cardiaca.

Si no se cumple ninguno de estos criterios, se hace necesario considerar las morbilidades del paciente, el
estado funcional y el riesgo de la cirugía propuesta, según las cuales existen tres condiciones que
ameritan seguir con la valoración cardiaca.

1º La presencia de un predictor clínico mayor

2º La presencia de un predictor clínico intermedio o mal estado funcional en un paciente sometido a

cirugía de alto riesgo.

3º La presencia de un predictor clínico intermedio y un mal estado funcional de cirugía de riesgo

intermedio.

Lo que se persigue saber cuando se solicita una evaluación cardiológica en una evaluación objetiva de la
función y la irrigación del corazón, de manera tal de poder planear el grado de monitorización y
determinar cual sería el rango de valores aceptables para un paciente determinado.
Dentro de la evaluación de la función cardiaca, el índice más estudiado es la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo determinada a través de ecocardiografía transtoráxica. Este índice se correlaciona
con la función sistólica del corazón. Valores por sobre el 40% no requieren mayor monitorización invasiva
en el intraoperatorio. Dentro de sus limitaciones está el hecho que es operador dependiente y tiene una
baja sensibilidad.

Respecto de los test de esfuerzo que pretenden entregarnos información de la reserva coronaria del
corazón y se ocupan con predictores de eventos isquémicos, tenemos el test de esfuerzo
electrocardiográfico y la ecocardiografía estimulada con dobutamina. El primero de estos no es realizable
o no se puede concluir hasta el final en todos los paciente, por lo que un número importante es no
concluyente. El segundo por su parte es operador dependiente, de baja sensibilidad (valores predictivos
positivos bajos), pero de alta especificidad (valores predictivos negativos altos).

A pesar de esto, debemos considerar que ambos exámenes evalúan la reserva coronaria estimulando el
consumo de oxígeno con taquicardia, en condiciones de normovolemia, niveles estables de hemoglobina
e hipertensión, Sin embargo, en el transcurso de una intervención quirúrgica, la isquemia miocárdica se
presenta en el contexto de un aumento en el consumo de oxigeno, dado por la magnitud de la
taquicardia, pero acompañado de un aporte disminuido en la oferta de oxígeno, dado por los diferentes
grados de hipotensión, hipovolemia y disminución de la hemoglobina.

Respecto de la revascularización miocárdica profiláctica debe considerarse que la morbimortalidad de la

coronariografía, angioplastía o cirugía propiamente tal, deben ser menor que la de la cirugía que se
pospone. Debe considerarse además que de realizarse la cirugía posteriormente, debe esperarse seis
semanas en el caso de las angioplastías y cuatro semanas en el caso de la cirugía abierta.

Las valvulopatías requieren de una valoración ecocardiográfica, ya que es la única manera de objetivar
las eventuales repercusiones del acto anestésico en la función cardiaca. Esto es particularmente valido
en el caso de la estenosis aórtica, la cual ha demostrado ser un factor de riesgo de morbimortalidad
independiente.

4.- Educación y explicación del paciente respecto del procedimiento anestésico

Es importante que luego de la evaluación realizada por el anestesiólogo, apoyado por los exámenes de
laboratorio y las opiniones de los especialistas que fueron solicitadas, se comunique al paciente cual es
la conclusión respecto de su riesgo perioperatorio. Se debe explicar cuales han sido las conclusiones de
dicha evaluación, las cuales justifican el realizar una determinada intervención o no. Debe explicarse
cuales son las complicaciones mas frecuentes que conlleva la realización del acto quirúrgico anestésico
que se planea realizar. Esto obliga al anestesiólogo a tomar todas las precauciones necesarias respecto
de implementación, drogas, intervenciones, equipo o apoyo humano que requiera para la realización del
acto anestesiológico en forma segura y con la menor incidencia de riesgos.

5.- Consentimiento informado

Luego de la evaluación realizada y la conversación con el paciente, la explicación de los riesgos, las
principales complicaciones y la exposición del plan anestesiológico diseñado para disminuir las mismas,
es importante dejar constancia escrita de esto en la ficha clínica. Debe quedar claramente establecido
que el paciente entiende lo que se le ha dicho así como que acepta los riesgo y las complicaciones. Esto
no resta responsabilidad al anestesiólogo sobre posibles complicaciones.

Bibliografía recomendada

- Ali M, Davison P, Pickett W and Ali N. ACC/AHA guidelines as predictors of postoperative cardiac
outcomes. Can J Anesth, 2000, 47: 10 – 19.-

- American College of Cardiology and American Heart Association. ACC/AHA Guidelines on perioperative
cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. Circulation, 2007; 116: e418 – e499.-

American Society of Anesthesiologists approved by the House of Delegates on October 16, 1987.-

American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification. Newsletter. 1963. -

Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. Anestesia Vascular. Editorial Mc Graw Hill, Nº 2, 2004.-

- Fischer S. Cost-effective preoperative evaluation and testing. Chest, 1999; 115: 96 – 100.-

- Gibby GL, Gravenstein JS, Layon AJ, et al. How often does preoperative interview change anesthetic
management? Anesthesiology. 1992; 77: A1134.-

Miller Ronald (ed). Preoperative Evaluation. In Anesthesia. 5th Edition. New York, Churchill-Livingstone.
2000.-

Narr BJ, Hansen TR, Warner MA. Preoperative Laboratory Screening in healthy Mayo patients: cost
effective elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo Clin Proc. 1991; 66:155-159.
- Takata M. The preoperative evaluation form: assessment of quality from one hundred thirty-eight
institutions and recommendations for a high-quality form. Journal of Clinical Anesthesia, Volume 13,
Issue 5, Pages 345-352

Goldman , 1977 El estudio o valoración prequirúrgica de pacientes que van a ser sometidos a cirugía no
cardíaca puede señalarnos problemas potenciales a nivel cardiovascular, pulmonar o metabólico, que
podrían poner en riesgo al paciente en la sala de operaciones.8 dic 2011
Guía de Procedimiento de Evaluación

Pre Anestésica en Pacientes Pediátricos

Servicio de Centro Quirúrgico y Anestesiología

Elaborado por:

Equipo Técnico del Servicio de

Centro Quirúrgico y

Anestesiología

Revisado por:

 Unidad de Atención Integral

Especializada

 Servicio de Centro Quirúrgico y

Anestesiología

 Unidad de Gestión de la Calidad

Aprobado por:

Dr. Antonio Ricardo Zopfi Rubio

Director del Instituto Nacional de

Salud del Niño - San Borja

Guía de Procedimiento de Evaluación Pre Anestésica en Pacientes Pediátricos

Fecha: Mayo - 2019 Código: GP-005/INSN-SB/UAIE-ANESTESIOLOGÍA

Y CENTRO QUIRÚRGICO-V.01 Página 2 de 13

Guía de Procedimiento de Evaluación

Pre Anestésica en Pacientes Pediátricos

I. Título........................................................................................................................... 3

II. Finalidad...................................................................................................................... 3

III. Objetivos..................................................................................................................... 3

a. Objetivo General......................................................................................................... 3

b. Objetivos específicos .................................................................................................. 3

IV. Ámbito de aplicación .................................................................................................. 3

V. Nombre del Proceso o Procedimiento a Estandarizar y Código CPT......................... 3

VI. Consideraciones Generales ......................................................................................... 3

a. Definiciones Operativas.............................................................................................. 3

1. Definición del Procedimiento.................................................................................. 3

2. Aspectos Epidemiológicos importantes................................................................... 4

3. Consentimiento Informado...................................................................................... 4

b. Conceptos Básicos ...................................................................................................... 4

c. Requerimientos Básicos.............................................................................................. 5

VII. Consideraciones Específicas....................................................................................... 5

a. Descripción detallada del Proceso o Procedimiento ................................................... 6

b. Indicaciones ................................................................................................................ 7

1. Indicaciones Absolutas..................................................................................... 7

2. Indicaciones Relativas...................................................................................... 7

c. Riesgos o complicaciones frecuentes.......................................................................... 7

d. Riesgos o complicaciones poco frecuentes................................................................. 8

e. Contraindicaciones...................................................................................................... 8

VIII. Recomendaciones........................................................................................................ 8

IX. Autores, fecha y lugar................................................................................................. 8

X. Anexos ........................................................................................................................ 8

XI. Bibliografía ............................................................................................................... 13

Guía de Procedimiento de Evaluación Pre Anestésica en Pacientes Pediátricos

Fecha: Mayo - 2019 Código: GP-005/INSN-SB/UAIE-ANESTESIOLOGÍA

Y CENTRO QUIRÚRGICO-V.01 Página 3 de 13

Guía de Procedimiento de Evaluación

Pre Anestésica en Pacientes Pediátricos

I. Título

Guía de Procedimiento de Evaluación Pre Anestésica en Paciente Pediátrico.

II. Finalidad

Unificar criterios de Evaluación Pre Anestésica para identificar factores que puedan incrementar

riesgos o efectos adversos peri o posoperatorios inmediatos.

III. Objetivos

a. Objetivo General

Establecer un protocolo de atención de Evaluación Pre Anestésica en pacientes pediátricos

en el Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja.

b. Objetivos específicos

 Brindar a los Anestesiólogos del Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja, una

herramienta necesaria para la evaluación Pre Anestésica del paciente pediátrico de

acuerdo a los conocimientos científicos disponibles en la actualidad.

 Unificar criterios en la evaluación Pre Anestésica en el marco de Seguridad Anestésica.

IV. Ámbito de aplicación

La evaluación Pre Anestésica se realizará en todos los pacientes que serán sometidos a cirugías,

procedimientos quirúrgicos, exámenes invasivos y no invasivos bajo anestesia. Esta evaluación se

llevara a cabo en consultorio de Anestesiología, en hospitalización, en el área de Imágenes y en

situaciones que lo requieran en Centro Quirúrgico.

V. Nombre del Proceso o Procedimiento a Estandarizar y Código CPT

Evaluación Pre Anestésica CPT: 01999

VI. Consideraciones Generales

a. Definiciones Operativas

1. Definición del Procedimiento

La evaluación Pre anestésica pediátrica es aquella que se realiza antes del acto

quirúrgico con el fin de determinar según criterios, el estado de salud del paciente,

optimizar su situación, prevenir complicaciones y favorecer una adecuada recuperación

post operatoria. Es necesaria para identificar factores que puedan incrementar riesgos o

efectos adversos peri o posoperatorios inmediatos y así poder desarrollar estrategias de

manejo médico que los prevengan.

Guía de Procedimiento de Evaluación Pre Anestésica en Pacientes Pediátricos

Fecha: Mayo - 2019 Código: GP-005/INSN-SB/UAIE-ANESTESIOLOGÍA

Y CENTRO QUIRÚRGICO-V.01 Página 4 de 13

La evaluación Pre Anestésica se encuentra a cargo del anestesiólogo, quien revisara los
exámenes auxiliares, y si fuera necesario pedirá evaluaciones médicas por sub

especialistas. La evaluación anestesiológica debe ser realizada posterior a la consulta

quirúrgica y luego de definir el tratamiento quirúrgico, a fin de tomar las medidas

recomendadas. En caso que el tiempo de espera para el procedimiento quirúrgico sea

prolongado y surja alguna intercurrencia, el paciente deberá ser reevaluado. En caso de

suma urgencia esta evaluación se llevará a cabo en Centro Quirúrgico.

2. Aspectos Epidemiológicos importantes

En la actualidad tenemos un promedio de 6000 cirugías anuales y 2500 procedimientos

bajo anestesia en el Instituto Nacional De Salud del Niño San Borja, lo que hace un

promedio de 700 evaluaciones Pre Anestésicas mensuales.

La conducta Anestésica Pediátrica presenta muchos desafíos únicos dados la

variabilidad de comportamiento del paciente pediátrico y la respuesta de los padres

frente a la posibilidad de Anestesia en sus menores hijos. Los trastornos de conducta y

las comorbilidades juegan un papel fundamental en la toma de decisiones durante la

evaluación Pre anestésica. A nivel mundial se establecen protocolos de seguridad de

Anestesia Pediátrica en un territorio repleto de particularidades como lo es el territorio

pediátrico. Todos estos protocolos incluyen una adecuada y minuciosa Evaluación Pre

Anestésica, para minimizar los riesgos anestésicos per se.

La seguridad del paciente es una de las principales características que marcan la

“anestesiología y reanimación”, que se considera la especialidad líder en esta área. Está

influida por las actitudes personales, y por el clima y cultura de seguridad presentes en

un servicio y en un hospital, ya que requiere tener en cuenta todo el período

perioperatorio, desde la consulta Pre Anestésica y el intraoperatorio hasta los cuidados

postoperatorios.

La “Declaración de Helsinki sobre la seguridad del paciente en anestesiología” supone

un hito en los esfuerzos por parte de la anestesiología para promover unos cuidados

perioperatorios seguros.

3. Consentimiento Informado

Terminada la evaluación Pre Anestésica, se procederá a la firma del consentimiento

informado para permitir proceder con el acto anestésico en sí, completando de esta

manera la Evaluación Pre anestésica.

b. Conceptos Básicos

La Evaluación Pre Anestésica del paciente pediátrico, es aquella que se realiza antes del acto

Anestésico con el fin de optimizar las condiciones de salud del paciente, para prevenir

complicaciones y favorecer una adecuada recuperación post operatoria.

Identifica factores que puedan incrementar riesgos o efectos adversos peri o posoperatorios

inmediatos, informándose a los padres y equipo quirúrgico para el desarrollo de estrategias

de manejo médico que los prevengan.

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Esta evaluación se encuentra a cargo del anestesiólogo, quien revisara la Historia Clínica,

los exámenes auxiliares, y si fuera necesario pedirá evaluaciones médicas por subespecialistas. La
evaluación anestesiológica debe ser realizada posterior a la primera consulta

quirúrgica y luego de determinar el tratamiento quirúrgico, a fin de tomar las medidas

necesarias según sea el caso.

La evaluación Pre Anestésica tendrá una vigencia de 15 días. En caso que el tiempo de

espera para el procedimiento quirúrgico sea prolongado y /o surja alguna intercurrencia, el

paciente deberá ser reevaluado.

c. Requerimientos Básicos

Se requiere Historia Clínica completa del paciente que será sometido a una cirugía o un

procedimiento bajo Anestesia. No requiere Consentimiento informado para la evaluación Pre

Anestésica en si misma.

 Equipos Biomédicos

 No requiere en la mayoría de los casos

 De acuerdo a la gravedad del paciente se requerirá de un monitor de funciones

vitales.

 Materiales Médicos No Fungibles

 Estetoscopio

 Tensiómetro

 Balanza

 Materiales Médicos Fungibles

 Bajalenguas

 Guantes descartables

 Medicamentos

 No requeridos.

 Otros

 Útiles de escritorio

 Espacio físico para la entrevista (consultorio, cama del paciente, o sala de

operaciones en caso de urgencias que lo ameriten).

VII. Consideraciones Específicas

Esta guía deberá ser aplicada en todos los pacientes que van a recibir anestesia para cirugía o

procedimiento. En casos de suma urgencia esta Guía será modificada en beneficio del paciente a

criterio del Anestesiólogo de Guardia.

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a. Descripción detallada del Proceso o Procedimiento

La valoración puede ser realizada en el consultorio, en el servicio de emergencia, en los

servicios de hospitalización o en la misma sala de cirugía

Ser revisara exhaustivamente la Historia Clínica de pacientes y dado que los pacientes son

menores de edad, se interrogara a la madre, padre o tutor legal. Se realizara un examen físico

adecuado.

Se tomará en cuenta en la valoración Pre Anestésica lo siguiente:

 Antecedentes personales:

 Prematuridad: riesgo de apnea postoperatoria hasta las 60 semanas de

Post concepción e inversamente proporcional a la edad gestacional y post conceptual,

agravado si confluye con anemia.

 Enfermedades y tratamientos (asma): seguir inhaladores en preoperatorio.

 Infección vías respiratorias altas: mayor incidencia de laringoespasmo,

broncoespasmo, desaturación. Diferir la cirugía si además presenta fiebre,

secreciones mucopurulentas, estridor inspiratorio, sibilantes. Salvo sea emergencia.

 Enfermedades cardiovasculares, enfermedades congénitas, enfermedades

neurológicas, trastornos endocrinológicos.

 Historia de transfusión de hemoderivados.

 Alergias.

 Experiencias anestésicas previas.

 Medicación actual.

 Antecedentes Familiares:

 Se deben considerar aquellos incidentes patológicos quirúrgicos y anestesiológicos,

haciendo énfasis en patologías como hipertermia maligna o parálisis prolongada

después de la anestesia.

 Exploración física:

 Nivel cognitivo según edad para valorar el grado de colaboración. Evaluar también

el estado neurológico consignando el estado de conciencia, y evaluando tono

muscular y presencia de reflejos protectores de vías aéreas (tos, deglución, etc.)

 Es fundamental el examen de vía aérea, consignando Mallampati, movilidad

cervical, la presencia de micrognatia, retrognatia, hipoplasia mandibular, amígdalas

hipertróficas, sialorrea, macroglosia, pérdida dental o piezas dentales móviles.

Especialmente importante es la evaluación en pacientes que tengan síndromes con

trastornos de vías aéreas conocidas (Ej.: síndrome de Down, Pierre Robin, Cornelia

de Lange, Klippel-Feil, síndrome de Goldenhar, etc.)

 Auscultación cardio-pulmonar (roncantes, sibilantes, soplos, etc.). Considerar en esta

evaluación aquellas malformaciones de la pared torácica o malformaciones

vertebrales que alteren la dinámica respiratoria.

 Evaluar el órgano o sistema relacionado a la enfermedad actual o comorbilidad.

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 Evaluar el acceso venoso.

 Exploraciones complementarias

 Análisis preoperatorios. La vigencia de los análisis preoperatorios será de tres meses,

salvo intercurrencias que ameriten solicitar nuevos resultados.

 Evaluación pediátrica. La cual tendrá una vigencia de un mes, salvo intercurrencias

que ameriten la solicitud de una nueva evaluación.

 Interconsultas a otras especialidades según patología o comorbilidades.

 Finalmente:

 Se establecerá el riesgo anestésico (ASA) según la clasificación de la Sociedad de

Anestesia Americana.

 Se definirá la necesidad de suspender, mantener, ajustar y o iniciar medicamentos

preoperatorios como broncodilatadores, corticoides, etc.

 Se podrá diferir la cirugía o procedimiento electivo según criterio del Anestesiólogo

al finalizar la evaluación Pre Anestésica.

 Se determinará la pre medicación Anestésica adecuada para el paciente evaluado o la

decisión de no pre-medicar.

 Se determinara el tiempo de ayuno del paciente evaluado. (ver anexo)

 Se explicará en términos sencillos al familiar responsable o tutor legal, la técnica

anestésica planificada, el porqué de su aplicación y los riesgos que implican la

administración de Anestesia. Se deberá lidiar con las preocupaciones de la familia,

ya que los sentimientos de ansiedad de los padres pueden ser transmitidos a los

niños, así mismo, cualquier práctica que reduzca la ansiedad de los padres también

podrá reducirla en los niños.

 Se firmará junto con el padre, madre o tutor legal el consentimiento informado de

anestesia (ver Anexo N° 03). En situaciones de emergencia se procederá conforme a

ley.
 Se firmará y sellará la hoja de evaluación pre anestésica.

b. Indicaciones

1. Indicaciones Absolutas

En todo paciente que requiera anestesia, sea para una cirugía o un procedimiento.

2. Indicaciones Relativas

No existen indicaciones relativas puesto que esta debe ser realizada incluso en los casos

de emergencia con las modificaciones pertinentes según la gravedad del paciente.

c. Riesgos o complicaciones frecuentes

No existe ninguna complicación por el acto de evaluación Pre Anestésica.

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d. Riesgos o complicaciones poco frecuentes

No existe ninguna complicación por el acto de evaluación Pre Anestésica.

e. Contraindicaciones

No existen contraindicaciones.

VIII. Recomendaciones

 Es importante valorar si algún miembro de la familia es apta para acompañar al niño durante

la inducción anestésica.

 Tomarse el tiempo necesario en explicar al familiar la importancia del cumplimiento del

ayuno pre operatorio y los riesgos de no cumplirlo.

 La premedicación anestésica debe plantearse siempre que se consideren los rangos de

seguridad para el paciente.

IX. Autores, fecha y lugar

Instituto Nacional de Salud del Niño - San Borja

Servicio de Centro Quirúrgico y Anestesiología

Fecha de Elaboración: mayo 2019

Vigencia: 02 (dos) años a partir de la aprobación de la Resolución Directoral

Autores:
 Dr. Ronal Arellano Rodríguez harellani_r@hotmail.com

 Dra. Denisse Campos Caicedo denibeth@hotmail.com

 Dra. Ruth Rocío Rojas Sandoval rrojas@insnsb.gob.pe

X. Anexos

 Anexo N° 01: Ayuno recomendado

 Anexo N° 02: Riesgo Anestésico según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)

 Anexo N° 03: Consentimiento Informado de Anestesia

 Anexo N° 04: Revocatoria del Consentimiento Informado

 Anexo N° 05: Evaluación de Mallampati

 Anexo N° 06: Fluxograma

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Tipo de Alimento Tiempo de Ayuno Mínimo

Líquidos claros 2 horas

Leche Materna 4 horas

Fórmula Láctea 6 horas

Alimentos sólidos grasos 8 horas

Clasificación del Estado Físico según ASA

ASA 1: Paciente saludable sin enfermedad orgánica, bioquímica o psiquiátrica.

ASA 2:

Paciente con enfermedad sistémica leve, por ejemplo, asma leve o hipertensión

bien controlada. No hay impacto en la actividad diaria. Improbable que tenga

impacto en la anestesia y cirugía.

ASA 3:

Enfermedad sistémica significante o severa que limita la actividad normal. Por

ejemplo, falla renal con diálisis o falla cardiaca congestiva clase 2. Impacto

significativo en la actividad diaria. Probable impacto en la anestesia y cirugía.

ASA 4:
Enfermedad severa que es una amenaza constante a la vida o que requiere

terapia intensiva. Por ejemplo, infarto miocárdico agudo, falla respiratoria que

requiere ventilación mecánica. Limitación seria de la actividad diaria. Impacto

mayor en la anestesia y cirugía.

ASA 5: Paciente moribundo que tienen la misma probabilidad de morir en la siguientes

24 horas con o sin cirugía

ASA 6: Donador de órganos, con muerte cerebral.

ANEXO N° 01: AYUNO RECOMENDADO

ANEXO N° 02: RIESGO ANESTÉSICO SEGÚN LA SOCIEDAD AMERICANA DE

ANESTESIOLOGÍA (ASA)

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1. Yo, __________________________________________, identificado con documento de identidad

tipo*

_________N°___________________, _________del paciente

________________________________________con HC: _____________, por la

presente autorizo a los anestesiólogos del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO SAN BORJA a
realizar

en el paciente el procedimiento anestésico adecuado para la siguiente intervención quirúrgica

____________________________________________________________

2. El Médico Anestesiólogo ____________________________________________ me ha explicado la

naturaleza y propósito del

acto anestésico; también me ha informado de las ventajas, complicaciones, molestias y riesgos que
puedan

producirse, así como las posibles alternativas de los diferentes métodos anestésicos. Se me ha dado la

oportunidad de hacer preguntas y han sido contestadas satisfactoriamente.

3. Se me ha informado de la necesidad del ayuno preoperatorio y de todas las precauciones necesarias

antes del

procedimiento anestésico.

4. 4. Se me ha informado exhaustivamente sobre las alternativas existentes y los procedimientos de la

anestesia general [ ], local-regional [ ], local [ ], mixta [ ] y de la sedación. Además se ha informado sobre

las técnicas de monitoreo de las funciones vitales y colocación de catéteres para monitoreo invasivo si
fuera

necesario.

5. Se me ha informado que la anestesia adecuado para este caso es:

_____________________________________________________________________________________
___________________________________________

6. Se me ha explicado que todos los procedimientos anestésicos tienen un margen de riesgo

(morbimortalidad),

inclusive actuando según las reglas de la práctica clínica, los cuales pueden ser

_____________________________________________________________________________________
________________________________________

7. Entiendo que en el curso de los procedimientos anestésicos puedan presentarse situaciones

imprevistas que

requieran procedimientos adicionales como:

_____________________________________________________________________________________
________________________________________

8. Reconozco que me han informado que el acto anestésico, practicado con los debidos cuidados, puede
producir

efectos colaterales tales como dolor de cabeza, mareo, náuseas, vómito, inflamación del sitio de
venopunción,

dolor de garganta, lesiones en los dientes, en mucosas y encías, además de otras complicaciones
asociadas al

procedimiento y a las patologías previas.

9. Me han informado que en algunas ocasiones es necesario colocar al paciente en posiciones que son
necesarias

para realizar un adecuado abordaje quirúrgico, lo que puede producir lesiones de presión en piel.

10. Certifico que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y me encuentro en capacidad de

expresar mi

decisión y conozco mi derecho a rechazar o aceptar el tratamiento.

San Borja, ________de ____________del 20_____

HUELLA

DIGITAL Firma de Testigo

Nombre:……………………………………………

DNI / CE /Pasaporte N°:……………………

Firma del Familiar/Responsable legal

Nombre:……………………………………………

DNI / CE /Pasaporte N°:……………………

HUELLA

DIGITAL

Certifico que he explicado los posibles riesgos de anestesia y que el tutor comprende(n) completamente
lo que

he explicado:

______________________________________ Fecha: ____ / ____ / ______

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO ANESTESIOLOGO

* DNI (Documento Nacional de Identidad), CE (Carnet de Extranjería), PA (Pasaporte)

ANEXO N° 03: CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ANESTESIA

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Yo, ___________________________________________________________________ , identificado con

DNI [ ] / CE [ ] / Pasaporte [ ]

Nº ________________ en mi calidad de Madre [ ] /Padre [ ] /Apoderado [ ] / Representante legal

[ ]del(la) paciente

_________________________________________, luego de haber sido informado de la naturaleza y

riesgos del

procedimiento/tratamiento propuesto, me niego a que se realice el procedimiento propuesto en mi

menor hijo(a)/

representado(a), haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de mi decisión.

San Borja, a las _____ horas del ________de ___________del 20_______

HUELLA

DIGITAL

Firma de Testigo
Nombre:……………………………………………

DNI / CE /Pasaporte N°:……………………

Firma del Familiar/Responsable legal

Nombre:……………………………………………

DNI / CE /Pasaporte N°:……………………

HUELLA

DIGITAL

ANEXO N° 04: REVOCATORIOA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

ANEXO N° 05: EVALUACIÓN DE MALLAMPATI

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ANEXO N° 06: FLUXOGAMA

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XI. Bibliografía

1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Practice

Advisory for Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2012;116:1-17

2. Coté CJ. Preoperative Preparation and Premedication. Br J Anesth 1999;83:16-28

3. Kanwal F, Jamil Y, Khan H. Effect of Parental Anxiety on Child