Cirugia

1 de 8 Florencia Beatriz Ruiz | Evaluación prequirúrgica
1 Evaluación prequirúrgica
Orientación REM
Este tema fue tenido en cuenta en los últimos exámenes, es importante abordar las características del procedimiento, como así también las parti-
cularidades en cada caso.
2. Evaluación inicial
Todo paciente que se va a operar debe recibir una “evalua-
1. Conceptos generales ción básica o inicial”. El objetivo de esta evaluación inicial es
detectar los pacientes que presentan riesgo, para que sean eva-
El objetivo de la evaluación prequirúrgica en pacientes sanos luados más profundamente. Involucra varios aspectos, la ma-
es detectar algún factor no conocido, que aumente los riesgos yoría relacionados con el paciente y otros relacionados con el
asociados a procedimientos y que permita implementar estra- tipo de cirugía.
tegias para reducirlos. Para cumplir con este objetivo es nece-
sario:
3. Historia Clínica
1. Mejorar la condición física del paciente a través de la detec-
ción y tratamiento preoperatorio de condiciones que podrí- Se debe tener en cuenta que más importante que una “com-
an incrementar su morbimortalidad pleta” historia clínica y examen físico, es una historia clínica
2. Recomendar la complejidad de los cuidados perioperatorios adecuada. De la misma forma, que una prueba diagnóstica tiene
(tipo de monitorización intraoperatoria, técnica anestésica, su aplicación, sensibilidad y especificidad (eficacia), una pre-
internación en la Unidad de Cuidados Intensivos o en la gunta del interrogatorio o una maniobra en el examen físico,
Unidad Coronaria). también la tiene.
3. Proveer un completo perfil del riesgo clínico. A los efectos de la evaluación del riesgo operatorio, un cues-
4. Brindar información al paciente. tionario útil, diseñado para establecer el estado preoperatorio,
es el que se describe en la tabla. Tabla 1-1
Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes a quienes se Este es un ejemplo de un cuestionario básico prequirúrgico,
les realiza una intervención quirúrgica no tienen otra enferme- si alguna de las preguntas es positiva, deberá indagarse más
dad, además de la que motiva la cirugía. profundamente. Si este interrogatorio es negativo, no es nece-
En estos pacientes, el riesgo de muerte relacionado con la sario realizar más preguntas en los pacientes asintomáticos.
cirugía es del orden de, 1 por cada 3000 operaciones y hasta 1
por cada 10 000; cuando se trata de cirugías simples como her-
nioplastias o legrados. Tabla 1-1. Cuestionario básico para la evaluación prequirúrgica
Debido a la baja sensibilidad y especificidad de las pruebas
comúnmente utilizadas (electrocardiograma, radiografía de tó- 1- ¿Se siente mal?
rax, KPTT, entre otros.), estas muertes, en su gran mayoría; no
serían prevenibles y en consecuencia evitables, mediante una 2- ¿Ha tenido alguna enfermedad seria?
extensiva evaluación prequirúrgica.

3- ¿Le falta el aire con ejercicios mínimos?
La realización de estudios prequirúrgicos en la población
asintomática no reduce la morbimortalidad y, muchas veces, 4- ¿Tiene tos?
retarda las cirugías necesarias. Además, pese a que el costo por
paciente no aumenta mayormente, este es inmenso cuando se 5- ¿Tiene silbidos en el pecho?
traslada a la población entera a la que se le realizan estos estu-
6- ¿Tiene dolor en el pecho al hacer esfuerzos?
dios.(REM MSAL 2017, P718) (REM MSAL 2016, P608)
A pesar de que existe sobrada documentación con respecto 7- ¿Se le hinchan los tobillos?
al escaso valor de la evaluación prequirúrgica “de rutina” en
pacientes sanos, los médicos se resisten a no realizar cuantio- 8- ¿Ha tomado algún medicamento los últimos meses?
sos estudios.
9- ¿Es alérgico?
Es muy importante reducir el tiempo de internación previo
al acto quirúrgico ya que existe evidencia que pasadas 48 horas 10- ¿Ha recibido anestesia los últimos meses?
posteriores a la internación el paciente está colonizado por flo-
ra hospitalaria lo que dificulta el tratamiento antibiótico ,si 11- ¿Ha tenido algún problema con anestesias previas?
fuera necesario, y predispone a infecciones. (REM MSAL 2013,
12- Fecha de la última menstruación (por posibilidad de embarazo)
P1142) (REM OTR 2020, P2611)
6/26/2022 © Editorial Médica Panamericana

Los pacientes de más de 60 años deben ser evaluados con más besos, antecedentes familiares de diabetes, uso de corticoides).
profundidad en la búsqueda de riesgo cardiovascular (enferme- Por lo tanto, se recomienda solicitar glucemia en pacientes con
dad coronaria, insuficiencia cardíaca, diabetes, entre otras.). alto riesgo para diabetes y en pacientes mayores de 60 años que
También es de fundamental importancia interrogar acerca de serán sometidos a una cirugía mayor.
la medicación consumida por los pacientes. El médico debe poner
especial énfasis, en las medicaciones de venta libre o que puedan
no ser tenidas en cuenta por el paciente (aspirina, antiinflamato- 5.3. Hepatograma
rios no esteroides, anticonceptivos, psicofármacos); ya que mu-
chas de estas drogas, modifican el riesgo intraoperatorio. Tal es el No se recomienda realizar hepatograma de rutina en la po-
caso de la aspirina, que aumenta el riesgo de sangrado. blación general antes de la cirugía. Solo debería indicarse este
análisis, ante la sospecha de enfermedad hepática o por el uso
de medicación que pueda comprometer la función hepática.
4. Examen físico
El examen físico en la evaluación prequirúrgica, se rige por las 5.4. Electrolitos
mismas normas, que las del examen físico en el paciente asinto-
mático; además de las maniobras que estén indicadas por la en- Las determinaciones de rutina de electrolitos no se reco-
fermedad que motiva la cirugía. Si surgen datos positivos del miendan, a menos que el paciente tenga una historia que au-
cuestionario, el paciente es mayor de 60 años o recibirá una ciru- mente la probabilidad de una anormalidad.
gía mayor, debe realizarse además un examen físico para evaluar
tórax y abdomen, con énfasis en la detección de indicadores de
riesgo cardiovascular. 5.5. Función renal
Determinación de la capacidad funcional o física. La capacidad
funcional o física es un parámetro indirecto del bienestar cardio- Se recomienda solicitar función renal (creatininemia) en pa-
vascular y, por lo tanto, una parte fundamental de la evaluación cientes mayores de 50 años que van a cirugía electiva, y en to-
inicial. Para determinar la capacidad funcional, se evalúa la acti- dos aquellos pacientes que tengan alguna condición clínica
vidad física de los pacientes. La capacidad de caminar dos cuadras preexistente, que pueda alterar su función renal (hipertensión
(sin pendiente) o subir un piso por escalera con una bolsa de arterial, enfermedad vascular, uso de medicación nefrotóxica,
compras sin agitarse, equivale a un esfuerzo de 4 MET (equiva- entre otras.).
lentes energéticos metabólicos). En un estudio que evaluó la rela-
ción entre estas actividades y el riesgo de complicaciones posope-
ratorias, los pacientes con capacidad funcional pobre (menos de 4 5.6. Recuento de plaquetas y prueba de
MET) tuvieron el doble de complicaciones que aquellos con ma- coagulación
yor capacidad, estos pacientes deben recibir una evaluación car-
diovascular más profunda. No se recomienda la determinación del recuento plaquetario
y de coagulación en aquellos pacientes que no presenten ante-
cedentes de sangrados anormales y que presenten un examen
5. Estudios de laboratorio físico normal. La mejor estrategia es la realización del cuestio-
nario de Rapaport, para seleccionar aquellos pacientes que se
La probabilidad de encontrar enfermedades desconocidas en beneficiarían con esta solicitud.
individuos sanos, es baja y depende de las características epide- A los pacientes que serán sometidos a cirugía mayor se debe
miológicas de cada paciente (edad, sexo, antecedentes familiares, solicitar KPTT, tiempo de protrombina y recuento de plaquetas.
entra otras.). (REM MSAL 2014, P519)
A continuación, haremos una breve reseña de la utilidad de las
pruebas bioquímicas más comúnmente solicitados en la evalua-
ción prequirúrgica. 5.7. Serología para virus de la
inmunodeficiencia humana
5.1. Hemograma La determinación de HIV no está recomendada de rutina en

el prequirúrgico. En caso de que se realice, debería seguir a una
Si bien no hay evidencia concluyente, se recomienda realizar consulta explícita con el paciente, donde se le expliquen las
una determinación de la hemoglobina antes de las cirugías mayo- implicancias del examen. Los cirujanos y el personal médico
res, que anticipan una pérdida de sangre significativa, debido al deberían tomar las medidas universales de prevención de acci-
posible, aunque no probado, valor de una determinación basal. dentes de trabajo con todos los pacientes y no solo con los que
son HIV positivos.
5.2. Glucemia
El pedido de rutina de glucemia no está recomendado, excepto
para pacientes con riesgo de diabetes (DBT) no diagnosticada (o-

En la guía de evaluación prequirúrgica para las cirugías no

5.8. Prueba de embarazo cardiológicas, se plantea a la estimación del riesgo periopera-
torio, como una resultante de la evaluación de tres factores:
A las pacientes en edad fértil y con posibilidades de estar
embarazadas debe realizarse la prueba de embarazo antes de la 1. El estado del paciente previo al procedimiento (es decir, sus
cirugía, a los fines de descartarlo o de, eventualmente, pospo- comorbilidades)
ner el acto quirúrgico; si es necesario. 2. La capacidad funcional del paciente
3. Las características del procedimiento.
6. Electrocardiograma Existen predictores clínicos de riesgo cardiovascular que se

describen en la siguiente tabla. Tabla 1-2
La lista de recomendaciones descrita a continuación permite Sobre la base de los predictores clínicos de cada paciente y
un empleo más racional del ECG prequirúrgico. el procedimiento quirúrgico a recibir, se determina la reco-
mendación de realizar o no procedimientos evocadores de is-
quemia. Los predictores clínicos, denotan pacientes de alto
Indicaciones para realizar electrocardiograma prequirúr‐
riesgo cardiovascular y facilita la identificación rápida de los
gico:
pacientes en los que se debe evaluar con más profundidad, la
1. Pacientes con historia o hallazgos físicos compatibles
presencia de coronariopatía (y la necesidad de la cirugía).
con enfermedad cardíaca clínicamente importante, inclu-
(REM MSAL 2017, P708)
yendo arritmias.
Características del procedimiento. El riesgo cardiovascular
2. Hombres mayores de 40 años o mujeres mayores de 50
dependerá del tipo de cirugía o de procedimiento que se realice
años.
al paciente.
3. Pacientes con enfermedades sistémicas u otras entida-
des que pudieran asociarse con anormalidades cardíacas
Bajo riesgo (menos de 1%): endoscopias, cirugía de catara-
clínicamente importantes pero no detectadas previamente.
tas, de mamas o de piel.
Dichas anormalidades incluyen hipertensión arterial, enfer-
Moderado riesgo (menos de 5%): endarterectomía carotí-
medad vascular periférica arteriosclerótica, diabetes (DBT),
dea, cirugía de cabeza y cuello, intraperitoneal, intratoráxi-
enfermedades del colágeno o enfermedades infecciosas
ca, ortopédica o prostática.
que puedan tener compromiso cardíaco.
Alto riesgo (más de 5%): cirugía de emergencia, de aorta o
4. Pacientes que usen o tengan prescritas medicaciones no
grandes vasos, vascular periférica o con pérdidas sanguíne-
cardíacas que puedan provocar toxicidad cardíaca o pue-
as importantes.
dan asociarse con alteraciones electrocardiográficas im-
portantes (fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, doxorru-
bicina y drogas relacionadas).
5. Pacientes con riesgo de anormalidades electrolíticas ma-
yores.
En pacientes de alto riesgo (arritmias, IAM previo) indepen-

dientemente de la cirugía que se les haya realizado, deberán Tabla 1-2. Predictores clínicos de riesgo cardiovascular
ser monitorizados intensivamente (Unidad de Cuidados Inten-

Edad mayor de 70 años.
sivos) desde las 24 a las 48 horas del posoperatorio. Esto per-
ECG anormal (hipertrofia del ventrículo izquierdo, bloqueo
mitirá la detección y tratamiento inmediato de isquemia o de de rama izquierda, alteración del segmento ST-T).
arritmias intercurrentes. Predictores
Ritmo no sinusal (p. ej., fibrilación auricular).
menores
Baja capacidad funcional (menos de 4 MET).
Antecedentes de accidente cerebrovascular.
7. Evaluación cardiovascular Hipertensión arterial no controlada.
Las ventajas de detectar la cardiopatía en un prequirúrgico, Angina crónica estable clase funcional (CF) I, II.
Infarto agudo de miocardio (IAM) previo determinado por
es evitar que lleguen a una cirugía, pacientes que presentan un
Predictores ECG o por la historia clínica.
alto riesgo de eventos cardiovasculares en el período periqui-
intermedios Insuficiencia cardíaca compensada.
rúrgico.
Diabetes (especial la insulinodependiente).
Los pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente (p. Insuficiencia renal.
ej., enfermedad de la arteria periférica, accidente cerebrovas-
cular), tienen un mayor riesgo de complicaciones cardíacas pe- Angina crónica CF III, IV.
rioperatorias por dos razones: constituyen una población con IAM reciente (menos de un mes).
una alta incidencia de enfermedad coronaria significativa y, Predictores Insuficiencia cardíaca descompensada.
además, la disfunción sistólica ventricular izquierda (fracción mayores Arritmia ventricular.
de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40%), es cinco veces Arritmia supraventricular con alta respuesta ventricular.
más común en pacientes con enfermedad cerebrovascular o con Valvulopatías severas.
enfermedad arterial periférica.

8. Evaluación pulmonar
10. Esquemas terapéuticos para
8.1. Radiografía de tórax profilaxis de trombosis venosa profunda
La RxTx no está rutinariamente indicada en la evaluación En los pacientes que van a ser operados, se pueden definir
prequirúrgica. Los pacientes a quienes se les solicita deben ser el esquema con heparina sódica y con heparina de bajo peso
identificados por la historia clínica y el examen físico. molecular.
A continuación se describe a modo de guía, recomendacio‐

10.1. Esquema con heparina sódica
nes para la utilización prequirúrgica de la RxTx en cirugías
electivas:
Se comienza dos horas antes de la cirugía y se utilizan 5000
1. Presencia de síntomas respiratorios agudos.
UI cada 8 a 12 horas, hasta que el paciente comience a deambu-
2. Posibles metástasis.
lar. Su principal ventaja es que no se requiere control de la coa-
3. Enfermedad cardíaca o respiratoria sospechada.
gulación.
4. Tuberculosis endémica en el lugar de origen.
5. Edad mayor de 60 años.
10.2. Esquema con heparinas de bajo peso

molecular
8.2. Examen funcional respiratorio
La utilización de heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Varios ensayos clínicos han analizado la utilidad de la espi- tiene la ventaja, comparada con la heparina sódica, de presen-
rometría en la cirugía abdominal y han concluido, que es un tar mayor eficacia, en cuanto a la reducción del riesgo relativo
buen predictor de complicaciones pulmonares posoperatorias de TVP/TEP y menor incidencia de trombocitopenia, y poder
(CPP). Sin embargo, un metanálisis concluye en que no hay ser administrada una o dos veces al día; sin que se requieran
evidencias claras que sostengan su uso rutinario, excepto en ci- controles de laboratorio.
rugías que impliquen resección pulmonar. (REM OTR 2017, P2076)
11. Vacunación
9. Profilaxis de trombosis venosa
profunda Las personas adultas deben recibir una refuerzo de vacuna
Td (tétanos, difteria) cada diez años, según el esquema reco-
La incidencia de eventos trombóticos durante la cirugía or- mendado por el Ministerio de Salud de la República Argentina.
topédica ha sido claramente documentada. La trombosis venosa En la evaluación prequirúrgica, se debe corroborar que el pa-
profunda (TVP) se produce en el 40 a 50% de los reemplazos ciente tenga la profilaxis antitetánica adecuada correspondien-
totales de cadera, en el 45 a 50% de las fracturas de cadera y en te a su edad. (REM CABA 2018, P1298)
el 72% de los reemplazos totales de rodilla. Del 1 al 5% de estos Es recomendable tener presente el siguiente esquema que
pacientes presentan tromboembolismo pulmonar (TEP) fatal. sintetiza el examen prequirúrgico Fig. 1-1
La TVP es una entidad frecuente en pacientes operados, es-
pecialmente en las cirugías ortopédicas de miembros inferiores.
La realización de profilaxis de TVP ha demostrado prevenir su
aparición y la del TEP y, de esta manera, reducir el riesgo de
muerte comparada con la realización de tratamiento; una vez
aparecida la entidad. Todos los procedimientos ortopédicos de
miembros inferiores corresponden al grupo de alto riesgo de
TVP/TEP.
Habitualmente, para la mayoría de las cirugías, la profilaxis
de TVP comienza antes de que el paciente sea intervenido y
continúa hasta que el paciente comience a deambular. Sin em-
bargo, en los casos de cirugía de cadera, la profilaxis posterior
con heparina o con warfarina; debe continuarse por lo menos
por siete a diez días luego de la cirugía y por más tiempo, si se
utiliza heparina de bajo peso molecular
La profilaxis debe comenzarse siempre antes de que el pacien-

te sea intervenido y debe continuarse, por lo menos, hasta que
pueda deambular.

Fig. 1-1 | Medicina Familiar y Práctica ambulatoria- Capítulo 201_Ev Prequi-

rúrgica _Autores: PABLO TESOLIN Y CARLOS E. GARCÍA; Edit Panamerica,
2016
Recapitulando
El “examen prequirúrgico extensivo” no reemplaza a un adecuado interrogatorio y examen físico, y no solo es inaceptable, sino que frecuentemen-
te incurre en omisiones serias (una angina inestable se diagnostica por interrogatorio y el ECG puede ser normal, si el paciente no ha tenido IAM
previo y no tiene dolor en el momento de la prueba).
La evaluación prequirúrgica en el paciente sano debe incluir lo siguiente:
Cuestionario sobre antecedentes y estado de salud actual.
Control de signos vitales, peso, talla y auscultación cardíaca.
Determinación de la capacidad funcional del paciente.
Si alguno de los ítems anteriores presenta anormalidades, el paciente tiene más de 60 años, o cirugía mayor; realizar examen f ísico
para buscar soplos, auscultación abdominal, edemas y hepatomegalia.
Determinación de hemoglobina en pacientes que se realizarán intervenciones con riesgo de sangrado mayor.
Glucemia en pacientes mayores de 60 años o con alto riesgo de diabetes.
Creatininemia en mayores de 50 años o con enfermedades que afecten la función renal o que consuman medicación nefrotóxica.
Cuestionario para valorar el riesgo de sangrado.
ECG en hombres sanos mayores de 40 años o mujeres sanas mayores de 50 años o a cualquier edad con historia o hallazgos físicos
compatibles con enfermedad cardiovascular o con uso de medicación cardiotóxica.
Todos las pruebas recomendadas que surjan de los antecedentes o del examen físico.
Examen de embarazo en mujeres que podrían estar embarazadas.
Vacunación antitetánica en aquellos pacientes que lo requieran.
Evaluación del riesgo cardiovascular.
Evaluación del riesgo pulmonar.
Evaluación del riesgo de trombosis.

1 de 6 Florencia Beatriz Ruiz | Quemaduras
2 Quemaduras
Orientación REM
Es importante tener presente la regla de los 9 y la clasificación sobre los grados de las quemaduras.
Anterior Posterior
1. Clasificación 4,5 Cabeza 9 % 4,5
Una quemadura en la piel puede ser desde leve hasta mortal.

Su evolución depende de la extensión, el grado de la quemadu-
18 Tronco 36 % 18
ra y la edad del paciente (los niños tienen mucha más cabeza, y
Anterior 18 %
menos tronco y extremidades que los adultos, y además son Posterior 18 %
más vulnerables a la deshidratación). Para averiguar la profun- 4,5 4,5 4,5 4,5
didad de una quemadura, el método de elección es la biopsia.

(REM OTR 2018, P1531) (REM UBA 2019, P1769) Extremidad
La extensión se calcula con la regla de los 9 (Fig. 2-1). Con Superior 9 %
1 Inferior 18 %
este esquema, se define como quemadura crítica la moderada a
grave que afecta a más del 25 % del cuerpo (entre 15-65 años),
o bien a más del 15 % fuera de ese rango de edad. Tiene una al- Periné 1 %
ta mortalidad. 9 9 9 9
Para una adecuada reanimación se debe evaluar lo más

exacto posible la extensión de la quemadura a partir de una
buena inspección del paciente. En forma simultánea calculare-
mos la superficie corporal total del niño a partir de la fórmula:
(peso × 4) + 7/peso + 90 = SCT (m2).
Existen distintas tablas para calcular el porcentaje de superficie
quemada.
Para los niños existe la tabla de Lund y Browder, en la que se
Fig. 2-1 | Quemaduras. Regla del 9.(REM CABA 2017, P411) (REM CABA
da el porcentaje que corresponde de acuerdo con la edad consi- 2018, P1295)
derando que la cabeza ocupa gran porcentaje en los más pe-
queños . Como no siempre la tabla está disponible, en la urgen-
cia podemos usar la “regla de la palma de la mano”, que co-
rresponde a la mano del paciente (toda la palma, incluidos los
dedos), la que representa el 1% de la superficie corporal, aun-
que con este método la estimación de la superficie quemada es
menos exacta.
En los menores de 1 año : Cabeza 19%; Cuello 2%; Tronco ante-
rior 13%; Tronco posterior 13%; Glúteos 2,5%; Genitales 1%
Brazo 2,5%; Antebrazo 3 % ; Mano 2,5%; Muslo 5,5%; Pierna
5% Pie 3,5%
A continuación se presenta la clasificación correspondiente:
La quemadura de 1.er grado (superficial o tipo A): afecta

solamente la epidermis, tiene aspecto eritematoso y suele
ser muy dolorosa; cura sin secuelas en 5-7 días Fig. 2-2.
La quemadura de 2.o grado (intermedia o de espesor par- Fig. 2-2 | Medicina Familiar y Práctica ambulatoria- Cap. 205 Quemaduras-
Autor: Graciela Demirdjian. Edit Panamericana 2016
cial o tipo AB): compromete epidermis y dermis, con con-
servación total o parcial de la zona reticular dérmica y sus
faneras. Tiene ampollas sanas o rotas con lecho húmedo de (REM UBA 2018, P1322) (REM BA 2013, P1402)
color rojizo o blanquecino, y posee sensibilidad intermedia
o hipoalgesia; suele curar en 10-21 días pero, según su ma- La quemadura de 3.er grado (profunda o tipo B): tiene as-
nejo o la aparición de complicación infecciosa, puede pro- pecto seco y acartonado, de escara blanca o negra, y es
fundizarse y requerir injerto. Fig. 2-3. indolora debido a la destrucción de las terminaciones ner-
viosas de la dermis; siempre requiere injertos, debido a la
(REM OTR 2017, P2564) falta de restos dérmicos que permitan la regeneración es-

Fig. 2-5 | Medicina Familiar y Práctica ambulatoria- Cap. 205 Quemaduras-

caución para evitar la hipotermia; cubrir las quemaduras con un

sábana limpia y conservar el calor corporal; las zonas quemadas
deben elevarse para disminuir el edema durante el transporte; si
se sospecha inhalación de monóxido de carbono administrar oxí-
geno por máscara; en quemaduras extensas se puede iniciar per-
fusión intravenosa de líquidos en el lugar del accidente. (REM
Fig. 2-3 | Medicina Familiar y Práctica ambulatoria- Cap. 205 Quemaduras- MSAL 2016, P679)
En un quemado lo primero que se debe hacer es evaluar la
pontáneaFig. 2-4. (REM CABA 2018, P1299) gravedad del paciente en su conjunto, asegurar la vía aérea y la
A veces se describe como quemadura de 4.o grado a aquella oxigenación. Se debe proceder a una hidratación muy intensa
que compromete estructuras anatómicas más profundas, co- porque pierden mucha agua por la piel, la misma se debe estimar
mo músculos, tendones, nervio o hueso. a partir del porcentaje de superficie corporal quemada (REM
MSAL 2013, P1174).
Fig. 2-5 Todo paciente con lesión que comprometa más del 10% de la
superficie corporal quemada (SCQ) tiene indicación de rehidrata-
ción intravenosa y si la lesión compromete más del 20 % de la
Las quemaduras pueden comprometer, según los grados: 1°)
SCQ esta se realizará por una vía central. Para calcular las necesi-
epidermis, 2°) dermis, 3°) toda la piel.
dades de líquidos durante las primeras 24 horas se suelen utilizan
Según la clasificación: 1° y 2º duelen pero curan solas; 3º no
dos fórmulas:
duelen y no curan solas.
Formula de Parkland: (4 ml x kg de peso x % SCQ) + necesi-

El tratamiento prehospitalario de todo paciente quemado debe dades basales del período. Del total se repone el 50% en las
incluir las siguientes conductas: alejar a la persona quemada de la primeras 8 horas y el 50% en 16 horas. Es la fórmula más uti-
fuente de calor; apagar las llamas en las ropas; separar a la per- lizada.
sona del contacto eléctrico sin hacer contacto con la corriente; re- Fórmula de Galveston: 5000 mL/m2 de SCQ + 2000 mL /m2 de
tirar anilllos y pulseras para evitar el efecto torniquete que pro- SCT, el 50% en las primeras 8 horas y el otro 50% en las si-
duce el edema; diluir por lavado con abundante agua cualquier guientes 16 horas.
agente químico que ocasione daño; quitar toda vestimenta conta-
mindad por una sustancia química; si la ropa está adherida a la Independientemente de la fórmula escogida, solo representa
piel cortarla; aplicar compresas frías en las quemaduras para ali- una estimación de los requerimientos promedio y la velocidad de
viar el dolor y disminuir el efecto del calor en los tejidos, con pre- infusión debe definirse según la diuresis, que debe mantenerse
entre 1 y 2 mL/kg/h en pacientes < 30 kg y entre 0,5-1 mL/kg/h
en los que pesan > 30 kg. Si el paciente está hipotenso se debe
agregar líquido sin descontarlo del aporte calculado por la fórmu-
la. El Ringer lactato es el fluido de reanimación y mantenimiento
de elección durante las primeras 24 horas en la mayoría de los
centros de quemados. Se suele recomendar el agregado de 5% de
glucosa al líquido de mantenimiento en niñosque pesen menos de
20 kg para prevenir la hipoglucemia. Se suelen agregar coloides
después de 24 horas o cuando se requieran aumentos progresivos
en los volúmenes de cristaloides, aunque esto no mejoró la su-
pervivencia de los pacientes.
Las necesidades de líquidos calculadas según la fórmula de

Parkland solo deben considerarse como una orientación para
los requisitos iniciales de líquidos en pacientes con quemadu-
ras graves. Los pacientes con shock por quemaduras requie-
ren reanimación inmediata y agresiva con líquidos por vía intra-
Fig. 2-4 | Medicina Familiar y Práctica ambulatoria- Cap. 205 Quemaduras- venosa y sus necesidades de líquidos pueden exceder las cal-

venosa y sus necesidades de líquidos pueden exceder las cal-

culadas mediante la fórmula de Parkland. Las necesidades de
líquidos de pacientes quemados varían ampliamente y es im-
3. Criterios de internación
portante tener en cuenta los parámetros fisiológicos (p. ej., ten-
En líneas generales, la mayoría de las quemaduras son lesio-
sión arterial, pulso o diuresis) para determinar que la reanima-
nes poco extensas y sin agravantes, que pueden manejarse de
ción con líquidos sea adecuada.
manera ambulatoria (80% abarcan menos del 20% de la super-
ficie corporal). En los casos de quemaduras más severas (en ex-
En el síndrome de lesióin inhalatoria o en caso de reanimación tensión o profundidad), o si existen circunstancias agravantes;
tardía se genera una demanda de volumen adicional. En esos ca- el manejo ulterior puede requerir la internación del paciente. La
sos aumentan las necesidades de reposición, la recomendación de Asociación Norteamericana de Quemaduras recomienda las si-
aporte es: 5,6 mL Ringer lactato x % SCQ x kg peso. guientes indicaciones de hospitalización:
El manejo es el siguiente: aplicar antibacterianos tópicos (el
mejor es la sulfadiacina argéntica), desbridar la escara y la piel Quemaduras de segundo grado de extensión mayor del 20%
muerta, y realizar injertos si la quemadura es de tercer grado. No (mayor del 10% en niños o ancianos) o de 3er grado de ex-
se debe olvidar la profilaxis antitetánica. No están indicados los tensión mayor del 5%.
antibióticos intravenosos profilácticos. (REM OTR 2018, P1703) Compromiso de zonas especiales o funcionales (cara, ojos,
Las quemaduras profundas circunferenciales a nivel del tron- orejas, manos, pies, articulaciones, zona perineal). (REM
co y las extremidades que generan escaras pueden provocar difi- CABA 2010, P2152) (REM MSAL 2021, P2788)
cultad para respirar y originar un síndrome compartimental, por Quemadura circunferencial con edema que requiera des-
el aumento de la presión local. En ese caso se puede comprometer compresión para restaurar la circulación periférica.
el aporte vascular y nutricional necesario para la curación de la Quemadura de etiología eléctrica o química.
quemadura. Esto es debido a la inextensibilidad de la escara, la Lesiones asociadas (inhalación, politraumatismo).
inflamación y el edema que se produce. Se deben cortar urgente- Complicaciones locales (infección) o generales (shock o
mente las escaras muertas (escarotomía) para descomprimir la deshidratación, fallo renal, sepsis, desnutrición aguda).
zona quemada. Esto permite rebajar la presión local restaurando Condiciones preexistentes que compliquen el manejo, pro-
la circulación y favorecer la expansión del tórax. Tratamiento por longuen la recuperación o afecten el pronóstico (enferme-
cirugía plástica. (REM BA 2016, P1018) dad cardiorrespiratoria, diabetes, embarazo).
Las quemaduras eléctricas pueden ser muy graves, aunque no Agravantes psicosociales o sospecha de maltrato, abandono
conlleven gran alteración en la piel superficial, ya que la corriente o negligencia grave.
puede dañar órganos profundos. Además, la destrucción de fibras
musculares por la electrocución libera grandes cantidades de
mioglobina que pueden provocar un fracaso renal agudo. Lo peor 4. Heridas cortantes
en una quemadura eléctrica es: a) que se haya producido por co-
rriente alterna; b) con mucho voltaje; c) que pase por tejidos mo- Las heridas son el resultado de una solución de continuidad
jados o con mucho porcentaje de agua; d) que la corriente pase de la superficie de la piel, causada muchas veces por un objeto
por el corazón, por ejemplo, si va de cabeza a pies o bien de brazo cortante. Las lesiones tisulares se reparan mediante el recam-
a brazo. El músculo y los nervios son buenos conductores y ofre- bio del tejido lesionado. Si la pérdida de tejido es poco impor-
cen poca resistencia al paso de la corriente eléctrica. Debe consi- tante, suele bastar con aproximar los bordes de la herida, pero
derar una urgencia debido a la posibilidad de alteraciones cardio- si la pérdida de tejido es considerable la curación se prolonga
lógicas. (REM OTR 2018, P1701) durante mucho más tiempo.
Ante una herida debe evaluarse el estado inmunitario del
paciente y el tipo de herida.
2. Manejo sistémico Las que presentan más riesgo de contaminación con Clostri-
dium tetani son las heridas contaminadas con suciedad, heces,
Medicación sintomática: los antiinflamatorios comunes (ibu- tierra, saliva y las que contienen tejidos desvitalizados (heridas
profeno, paracetamol, entre otros.) proveen a la vez analgesia y necróticas o gangrenosas), las heridas por congelamiento,
control de la inflamación, aunque a veces pueden requerirse aplastamiento, avulsión, quemaduras o explosión.
opiáceos para manejar el dolor en el periodo agudo o durante la Ante un paciente con una herida cortante limpia se debe
rehabilitación. La analgesia debe administrarse de base, a inter- evaluar el antecedente de vacunación previa. En caso de no co-
valos regulares. En algunos, casos suele ser necesario asociar un nocer su estado inmunitario o de presentar menos de tres dosis
sedante o ansiolítico suave, o bien; alguna droga antipruriginosa, de vacuna doble bacteriana se debe administrar una dosis de la
para controlar el prurito generado por los vendajes o por la reepi- vacuna y completar vacunación según corresponda. (REM UBA
telización. 2016, P875)
Manejo infectológico: debe constatarse la cobertura antitetá-
nica y, en caso de duda, administrar gammaglobulina y vacuna.
Los antibióticos no están indicados de manera profiláctica en 4.1. Clasificación de las heridas quirúrgicas
una quemadura; solo en caso de sospecha de complicación infec-
ciosa local debe asociarse al antibiótico tópico (sulfadiazina de En este apartado se realiza una mención especial a la clasifi-
plata o mupirocina). cación de las heridas quirúrgicas según su grado de contamina-
ción:

Heridas limpias: herida quirúrgica no infectada en la que no importante de material desde el tracto gastrointestinal al
se observan signos de inflamación, no se penetra en tracto campo quirúrgico, incisiones en la que se encuentra inflama-
respiratorio, digestivo, genital o urinario. Además, las heridas ción aguda, no purulenta, incluido tejido necrótico sin eviden-
se cierran por primera intención y si es necesario, drenan me- cia de drenaje purulento. Las tasas de infección oscilan entre 3
diante un sistema cerrado. Las heridas quirúrgicas incisiona- y 13%, aún con antibióticos preventivos y otras estrategias.
les consecuencia de un traumatismo sin penetración deben Heridas sucias o infectadas: heridas producidas por un
incluirse en esta categoría. La reparación electiva de una her- traumatismo penetrante antiguo, con tejido desvitalizado y
nia inguinal es un ejemplo de herida limpia. El riesgo de in- con hallazgo de una infección clínica o perforación de una
fección de la herida quirúrgica es mínimo y se debe a conta- víscera. Esta definición sugiere que los microorganismos
minantes del quirófano o del equipo quirúrgico o, con mayor causantes de la infección de localización quirúrgica estaban
frecuencia, de la colonización de la piel. Las tasas de infección ya presentes en el campo quirúrgico antes de la interven-
en esta clase de procedimientos debería ser del 2% o menores. ción.
Heridas limpias-contaminadas: cuando el procedimiento
operatorio entra en un órgano o cavidad del cuerpo coloniza- (REM UBA 2019, P1763)
do, pero bajo circunstancias electivas y controladas. Los con-
taminantes más frecuentes son bacterias endógenas del pa-
ciente. Por ejemplo, las heridas de colectomías suelen conte- 5. Colgajo e Injerto
ner gérmenes gramnegativos y anaerobios. Las resecciones
intestinales electivas, la apendicectomía, la colecistectomía, Cuando no se posee tejido para poder reparar heridas de
las resecciones pulmonares, los procedimientos ginecológicos grandes extensiones se realizan intervenciones quirúrgicas con
y las operaciones para el cáncer de cabeza y cuello que involu- el objetivo de disminuir el sector descubierto. Se pueden reali-
cran la orofaringe son ejemplos de procedimientos limpios- zar injertos o colgajos, es importante conocer la diferencia en-
contaminados. Las tasas de infección para esos procedimien- tre ambos términos.
tos oscilan entre 2% y 10% y pueden disminuir con estrategias Injerto: El injerto de piel consiste en separar quirúrgicamen-
específicas de prevención. te láminas de piel de extensión variable y con un espesor que
Heridas contaminadas: ocurren cuando ocurre una contami- involucra la epidermis y porciones variables de la dermis. Sin
nación franca del sitio quirúrgico en ausencia de infección su fuente circulatoria, el injerto necesita de la zona receptora o
evidente, como la contaminación no controlada al abrir la luz lecho para sobrevivir.
intestinal o en una perforación de una vesícula litiásica du- Colgajo: Un colgajo es una unidad de tejido transferida desde
rante una colecistectomía. Además se incluyen en esta catego- una zona dadora a otra receptora manteniendo su aporte circu-
ría, las intervenciones con alteración importante de la técnica latorio. (REM CABA 2013, P33)
estéril (por ejemplo, masaje cardiaco abierto) o con vertido
Recapitulando
Quemaduras: recuerde la regla del 9.
Grados de las quemaduras:
1. Epidermis.
2. Dermis: duelen y curan solas ya que no se afecta la capa basal germinal de la piel.
3. Toda la piel: no duelen por destrucción de los nervios cutáneos y no curan solas.
Todo paciente con lesión de quemadura que comprometa más del 10% de la superficie corporal quemada (SCQ) tiene indicación de
rehidratación intravenosa y si la lesión compromete más del 20 % de la SCQ esta se realizará por una vía central
Las heridas quirúrgicas se clasifican según su grado de contaminación en limpias, limpias-contaminadas, contaminadas y sucias.
Definición de colgajo e injerto.

1 de 4 Florencia Beatriz Ruiz | Cirugía minimamente invasiva
3 Cirugía mínimamente invasiva

Orientación REM
Es importante conocer las diferentes vías de abordaje y su utilización en la clínica diaria, ya sean para diagnóstico o para tratamiento.
La cirugía mínimamente invasiva (CMI) es la cirugía con obtener un adecuado campo quirúrgico. El gas más utilizado en la
muy poca invasión y muy poca agresión a los tejidos del pa- cirugía laparoscópica, es el anhídrido carbónico, porque es seguro
ciente, en comparación con la alternativa de la cirugía abierta. en la cavidad abdominal y; porque la parte del gas que se absorbe
Es importante recalcar que lo que se hace mediante cirugía puede ser eliminado aumentando la ventilación del paciente. El
abierta y por CMI es lo mismo, solo cambia el acceso al lugar neumoperitoneo instalado, sumado a la posición del paciente (por
del problema a resolver. ejemplo Trendelemburg invertida), favorecen la aparición de al-
Ejemplos de CMI son: laparoscopia (Fig. 3-1), artroscopia, ac- teraciones hemodinámicas, cambios en el ECG por el ascenso del
ceso intravascular para colocación de prótesis, cirugía endoscópi- diafragma, aumento de la tensión arterial y de la presión venosa
ca transanal, NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surge- central. Suele utilizarse una presión para el neumoperitoneo entre
ry: cirugía a través de orificios naturales), entre otras. 10 a 15 mmHg, por sobre estas cifras puede observarse disminu-
ción del retorno venoso, hipoventilación, arritmias y alteración
en los gases sanguíneos (acidosis, hipercapnia e hipoxia).
1. Laparoscopia El objetivo es que se obtengan los mismos resultados que
en la cirugía abierta, pero con algunas ventajas: menor esta-
Para realizar una cirugía laparoscópica, el paciente debe estar día hospitalaria, menos infecciones, tiempo de posoperatorio
estable clínica y hemodinámicamente. Dependiendo de la cirugía reducido, mejor manejo del dolor posoperatorio y mejor re-
a realizar, variará la cantidad y colocación de los puertos de in- sultado estético.
greso o trocares. En concordancia con la CMI, está la cirugía mayor ambu-
latoria, que incluye todos los procedimientos quirúrgicos
que se realizan en un día; dándose el alta al paciente al día
A modo de ejemplo, en una colecistectomía laparoscópica, se
siguiente de la intervención. La mayoría de estos actos qui-
utilizan cuatro trocares; de los cuales uno se coloca en región
rúrgicos se realizan mediante CMI, y el objetivo es reducir
umbilical donde generalmente se utiliza la cámara, uno se co-
la estancia hospitalaria, ser más eficientes (reducir gasto
loca en epigastrio y dos en hipocondrio derecho. En cambio, en
sanitario y listas de espera) y disminuir las complicaciones
un abordaje laparoscópico para una apendicitis, se utilizan tres
derivadas del ingreso; como las infecciones, desnutrición,
trocares; de los cuales, se coloca uno en región umbilical don-
entre otras.
de se coloca la cámara, uno en región suprapúbica y otro en
fosa ilíaca izquierda.
2. Endoscopías
Para la realización de una cirugía laparoscópica, es necesaria la
creación de un neumoperitoneo, el cual debe ser controlado para La utilidad de la endoscopía terapéutica es amplia, desde
que se han desarrollado y mejorado los procedimientos pre-
vios. Con ella, se pueden realizar actuaciones que antes re-
querían una intervención quirúrgica, disminuyendo los ries-
gos, el dolor y el tiempo de permanencia en el hospital. Den-
tro de estos procedimientos podemos citar:
Polipectomías (esta técnica permite la resección de póli-

pos benignos y malignos tanto del colon como del intesti-
no delgado, estómago)
Hemostasia (mediante la realización de videoendoscopías
altas y bajas, se puede lograr cohibir una hemorragia del
tubo digestivo, ya sea con la utilización de sustancias co-
Trompa de mo adrenalina o mediante electrocoagulación)
Falopio
Extracción de cuerpos extraños.
Tratamiento de hemorroides (utilizando sustancias que
trombosen o mediante colocación de ligaduras)
CPRE o colangiopancreatografria retrograda endoscópica
Ovario (permite la extracción de litiasis en la vía biliar y de los
conductos pancreáticos, la colocación de stent en caso de
Fig. 3-1 | Laparoscopia. obstrucción neoplásica de la vía biliar)

2 de 4 Florencia Beatriz Ruiz | Cirugía minimamente invasiva
3. Cirugía percutánea
La cirugía percutánea se define como los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que se realizan a través de incisio-
nes mínimas con catéteres y guías, balones y stents controla-
dos guiados mediante radioscopia, ecografía, tomografía o re-
sonancia magnética.
Recapitulando
La cirugía mínimamente invasiva (CMI) es la cirugía con muy poca invasión y muy poca agresión a los tejidos del paciente.
Laparoscopia: el objetivo es que se obtengan los mismos resultados que en la cirugía abierta, pero con algunas ventajas: menor estadía hospita-
laria, menos infecciones, tiempo de posoperatorio reducido, mejor manejo del dolor posoperatorio y mejor resultado estético; disminuyendo las
complicaciones derivadas del ingreso, como las infecciones, la desnutrición, entre otras.
Endoscopía: se pueden realizar actuaciones que antes requerían una intervención quirúrgica, disminuyendo los riesgos, el dolor y el tiempo de per-
manencia en el hospital.
Cirugía percutánea: procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se realizan a través de incisiones mínimas con guías y catéteres controla-
dos mediante radioscopia, ecografía, tomografía o resonancia magnética.

1 de 9 Florencia Beatriz Ruiz | Glándulas salivares y masas cervicales
4 Glándulas salivares / masas cervicales

Orientación REM
Los puntos más importantes son la sialolitiasis y la patología tumoral (especialmente el adenoma pleomorfo), después las metástasis cervicales
de carcinomas epidermoides.
Tabla 4-1. Calidad y cantidad de saliva
Cantidad en reposo Cantidad Calidad
Glándulas parótidas 30 % Preferentemente serosa

1. Anatomía
Glándulas 55-65 % Mixta, seromucosa
Se deben distinguir tres pares de glándulas salivales submandibulares
mayores:
Glándulas sublinguales 5% Preferentemente mucosa
Glándulas parótidas.
Glándulas menores 5-8 % Mixta, preferentemente
Glándulas submandibulares o submaxilares.
mucosa
Glándulas sublinguales.
La estimulación intensa aumenta la proporción de saliva parotídea.
Además existen unas 1.000 glándulas salivales menores, so-
Enfermedades inflamatorias e infecciosas
litarias; distribuidas principalmente por la cavidad oral y la
mucosa faríngea.
Tumefacción Tumefacción
La glándula parótida es la mayor de todas las glándulas y se bilateral unilateral
sitúa en la fosa retromandibular. Posee un conducto excretor Aguda Crónica Aguda

que desemboca en la cavidad oral frente al segundo molar su-
perior, llamado conducto de Stenon. El drenaje linfático se pro-
Patrón Patrón
duce a través de ganglios que se encuentran en la periferia de la no obstructivo obstructivo
glándula parótida y en el interior de la misma, hacia los gan-
glios yugulares profundos. El control vegetativo de la secreción - Parotiditis vírica - Síndrome de - Sialolitiasis - Sialoadenitis
salival se produce fundamentalmente a través de las ramas pa- epidémica Sjögren - Quistes mucosos
- Linfadenitis
rasimpáticas del IX par craneal (glosofaríngeo). Las fibras pre- tuberculosa
- Sarcoidosis
ganglionares se originan en el núcleo salivatorio inferior y las
posganglionares alcanzan la glándula unidas al nervio auricu- Fig. 4-1 | Patología inflamatoria-infecciosa de las glándulas salivales.
lotemporal.
La glándula submandibular o submaxilar se sitúa en el
triángulo submandibular. El conducto excretor (conducto sub-
mandibular o de Wharton), desemboca en la carúncula sub-
mandibular, junto al frenillo lingual. Su inervación depende del 2.1. Inflamaciones agudas bacterianas
VII par craneal y se vehicula por fibras del nervio de la cuerda (sialoadenitis)
del tímpano y el nervio lingual.
La glándula sublingual es relativamente pequeña y se en- Presenta un comienzo súbito con inflamación dolorosa de la
cuentra situada por debajo de la mucosa del suelo de la boca, glándula. Cuando se afecta la parótida, el lóbulo de la oreja es
en contacto con la glándula submandibular. Su conducto ex- desplazado hacia delante. La piel de la zona puede estar enroje-
cretor normalmente se une al de la glándula submaxilar, a ni- cida e incluso presentar fluctuación. Los orificios de drenaje de
vel de la carúncula. los conductos excretores están enrojecidos e inflamados, pu-
En la Tabla 4-1 se muestra la calidad y cantidad de saliva diendo salir pus espontáneamente o tras masaje. Es frecuente
que producen las distintas glándulas. el trismus.
Patogenia. La disminución de la secreción salival es una pre-
misa fundamental para la infección canalicular, sobre todo en
personas deshidratadas.
2. Patología inflamatoria, infecciosa y Tratamiento. Antibioterapia de amplio espectro a altas dosis,
litiásica con actividad selectiva para gramnegativos; hidratación y co-
rrección del balance hidroelectrolítico, sialagogos (limón, entre
En la Fig. 4-1 se muestra un esquema de las diferentes en- otros.) e higiene bucal meticulosa. Si hay absceso, se procederá
fermedades inflamatorias e infecciosas de las glándulas saliva- a la incisión y el drenaje por vía externa (se debe tener cuidado
les. con el nervio facial).

Patogenia. Formación de cálculos (hidroxiapatita) en el

Cuando existe parálisis facial, debemos poner en duda la natu-
conducto excretor de una glándula. De predominio masculino
raleza inflamatoria.
(2:1), es típica del adulto y suele afectar solo una glándula sa-
lival: en el 85% de los casos afecta a la glándula submaxilar y
En las infecciones supuradas de la glándula submaxilar, los en el 15% a la parótida. Esto es atribuible al mayor contenido
síntomas y tratamientos son idénticos. Desde el punto de vista en mucina (más espesa) y por el flujo hacia arriba contra la
etiológico, las causas más frecuentes en esta glándula son las gravedad.
litiasis y las causas odontógenas. Diagnóstico. Se obtiene mediante la palpación del cálculo
en el suelo de la boca o en la mejilla. En ocasiones los cálculos
pueden verse en una ortopantomografía, TC (Fig. 4-2) o eco-
2.2. Inflamaciones víricas grafía, e indirectamente en un sialograma por interrupción de
flujo. (REM CABA 2017, P401)
Dentro de este grupo destaca la parotiditis epidémica (pa- Tratamiento. Extirpación del cálculo por incisión longitudi-
peras), que cursa con inflamación de las glándulas salivales nal del conducto excretor sobre una sonda previamente colo-
afectas, enrojecimiento y edema del conducto excretor, exu- cada (Fig. 4-3) o por sialoendoscopia. En casos recidivantes o
dados no purulentos, desplazamiento del lóbulo de la oreja y lesión inflamatoria crónica se realiza la extirpación de la glán-
curso apirético (30%). La afectación es bilateral en un 75%, si dula salival.
bien la inflamación de un lado puede preceder 5 días a la con-
tralateral. El virus de las paperas puede producir lesiones irre-
versibles en el nervio estatoacústico con sordera unilateral o 3. Patología tumoral: sialomas
bilateral. Con frecuencia la infección se produce por epidemias
en guarderías y colegios. El período de incubación es de 20 dí- Los tumores de las glándulas salivales representan el 4% de
as. El tratamiento consiste en analgésicos, antitérmicos y ali- todos los tumores de cabeza y cuello. Los tumores de origen
mentación líquida. epitelial representan el 90 % de todos los tumores salivales. El
85% de los tumores involucran a la glándula parótida.
Cofosis unilaterales suelen pasar desapercibidas en la infan-

cia, importante un control audiológico en el transcurso de la en- La malignidad es inversamente proporcional al tamaño de la
fermedad. glándula. Es decir, cuanto más pequeña es la glándula donde
se asienta el tumor, más probable es que sea maligno. En la pa-
2.3. Inflamaciones crónicas

Diversos síndromes cursan con inflamación crónica:
Síndrome de Sjögren (lesión benigna linfoepitelial): xe-

rostomía y/o síndrome seco de la mucosa de las vías respi-
ratorias superiores, casi siempre con tumefacción parotí-
dea bilateral; además puede coexistir queratoconjuntivitis
seca, púrpura reumática y esclerodermia. La biopsia cons-
tituye la base del diagnóstico. El tratamiento es difícil: uso
de saliva artificial y estimulantes de la salivación.
Síndrome de Mikulicz: tumefacción simétrica de las glán-
dulas salivales y lagrimales. Puede ocultarse bajo este con-
cepto la inflamación de ganglios linfáticos de la leucemia
linfática crónica u otros tipos de tumores, por lo que es
preciso el diagnóstico por biopsia.
Síndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotídea): tumefac-
ciones parotídeas simétricas, ocasionalmente dolorosas,
junto con tumefacción de las glándulas lagrimales y uveí-
tis. Parálisis facial. Es más frecuente en mujeres. Es la ma-
nifestación extrapulmonar de la sarcoidosis. Se trata con
corticoides.
2.4. Sialolitiasis
Clínica. Tumefacción más o menos intensa de la glándula
afecta, frecuentemente dolorosa, en relación con la ingesta o
Fig. 4-2 | TC axial con imagen de un cálculo en el conducto de Wharton iz-
estímulos gustativos psíquicos (cólico por litiasis salival). quierdo.

0,9
0,8 Benignos
0,7 Malignos
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Parótida Submaxilares Sublinguales
y menores
Fig. 4-4 | Distribución de los tumores según las glándulas en que asientan.
0,8
Fig. 4-3 | Drenaje de pus y salida del cálculo por la carúncula en una sialolitia- 0,6
sis submandibular izquierda.
se asienta el tumor, más probable es que sea maligno. En la pa-
0,4
rótida predominan los tumores benignos (85%), en cambio en
la glándula submaxilar un 50% de los tumores son ampliamen-
0,2
te malignos.
En la Tabla 4-2 se muestra la clasificación de los tumores de Total de tumores

glándulas salivales. En la Fig. 4-4 se refleja la distribución de Parótida 80 % Submaxilar 15 % Menores 5 %
los tumores según las glándulas en que asientan y en la Fig. 4-5 | Incidencia de los tumores por glándula.
Fig. 4-5 la incidencia de los tumores por glándula. En la
Fig. 4-6 se muestra el algoritmo diagnóstico-terapéutico. Tumor de glándula salivar
Historia Exploración Diagnóstico

clínica física y tratamiento
- Localización - Inspección y Tumor Tumor

- Edad palpación glandular benigno maligno
- Dolor - Palpación cervical
Tabla 4-2. Tumores de glándulas salivales - Sígnos de - Orofaringe
malignidad - Hipofaringe
Tumores benignos Tumores malignos - Parotidectomía Bajo grado ALto grado

superficial
- Exéresis
Pruebas complementarias completa
Adenoma pleomorfo Carcinoma mucoepidermoide Exéresis - Exéresis
amplia - Vaciamiento
profiláctico
Tumor de Whartin Carcinoma adenoide quístico - Ecografía Recidiva: - Radioterapia
- TC Cirugía + Radioterapia
- RM
Adenoma canalicular Carcinoma de células acinares - PAAF
- Biopsia
- Biopsia intraoperatoria
Adenoma de células basales Carcinoma de células escamosas
Fig. 4-6 | Algoritmo diagnóstico-terapéutico de los tumores de glándulas sali-
vales. PAAF: punción aspiración con aguja fina.
Cistoadenoma papilar oncocítico Tumor mixto maligno
Oncocitoma Adenocarcinoma 3.1. Benigna

Mioepitelioma Adenocarcinoma polimorfo de
El cuadro clínico de los diferentes tumores benignos (adeno-
bajo grado
mas) es muy parecido: lento crecimiento, larga anamnesis, au-
sencia de metástasis, falta de infiltración de la piel y ausencia de
Sialoadenoma papilífero Carcinoma de los conductos
salivares exteriorización y, sobre todo, de la integridad funcional del ner-
vio facial.
Papiloma ductal invertido Linfoma Los principales son:
Hemangiomas Cáncer metastásico Adenoma pleomórfico o tumor mixto benigno: tumor benig-
no más frecuente. Asienta preferentemente en la glándula pa-
Malformaciones vasculares Sarcoma rótida (más del 80% de los casos) y es más frecuente en mu-
jeres. Casi siempre es unilateral, de crecimiento lento, consis-
Malformaciones linfáticas
tencia dura y normalmente indoloro. El nervio fácil no se

afecta, incluso en los muy grandes (no en los malignizados: El tratamiento de prácticamente todos los tumores de glán-
pueden malignizar un 10%, sobre todo con las recidivas). El dulas salivales es quirúrgico. Cuando se localizan en la parótida
pronóstico es muy bueno. se realiza parotidectomía superficial en los benignos y malig-
Tumor de Warthin o cistoadenolinfoma: es el siguiente en nos de bajo grado; y parotidectomía total en los malignos de
frecuencia, luego del adenoma pleomorfo. Se relaciona con alto grado, intentando preservar el nervio facial, si es posible .
el hábito tabáquico. Casi el 10% son bilaterales, manifes- En el resto de las glándulas se hace una extirpación completa
tándose como una tumoración de consistencia elástica, de la glándula afecta. La radioterapia posoperatoria mejora el
desplazable e indolora. Es más frecuente en varones, entre control locorregional de la enfermedad y, está indicada, cuando
los 60-70 años. Capta tecnecio 99 en la gammagrafía. El hay tumores malignos de alto grado, afectación de márgenes o
pronóstico es muy bueno y la degeneración maligna muy del nervio facial, extensión perineural, metástasis gangliona-
rara. res, entre otros.
(REM UBA 2016, P842) (REM CABA 2010, P2154)
3.2. Maligna
4. Masas cervicales
El 25-30% de todos los tumores de glándulas salivales son
malignos. De mayor a menor frecuencia los principales son: En la Fig. 4-7 se muestra el algoritmo diagnóstico-terapéu-
tico ante una masa cervical.
Carcinoma mucoepidermoide: es el tumor más frecuente
dentro de los malignos, y es el más frecuente en mujeres.
Las localizaciones más habituales son la parótida y las 4.1. Mediales
glándulas salivales menores del velo del paladar. Los tu-
mores de bajo grado de malignidad crecen muy lentamen- El quiste o fístula del conducto tirogloso es la masa medial
te, mientras que los de elevada malignidad lo hacen rápi- más frecuente. Se presenta como un abombamiento en la línea
damente y se acompañan de dolores y/o parálisis facial; y media del cuello, a la altura del cuerpo del hueso hioides, por
en un 40-50% de los casos de metástasis linfáticas regio- encima o por debajo de este, de tamaño variable y que caracte-
nales. Con frecuencia se producen metástasis hematógenas rísticamente se desplaza con los movimientos del hioides; du-
a distancia. rante la deglución. Se estudia mediante TC, ecografía, PAAF y
Carcinoma adenoide quístico o cilindroma: son relativa- gammagrafía para descartar tejido tiroideo ectópico. El trata-
mente frecuentes en las glándulas salivales menores y so- miento es quirúrgico, resecando todo el quiste e incluyendo el
bre todo en las del velo del paladar. Le siguen en frecuencia cuerpo del hioides (para evitar recidivas).
la glándula sublingual, la glándula submandibular y la
glándula parótida (más frecuente cuanto más pequeña es
la glándula). La edad media oscila alrededor de los 55 4.2. Laterales
(+/-10) años. Su crecimiento es lento, siendo raras las for-
mas con evolución rápida, y cursan con dolores y pareste- El quiste o fístula branquial es la patología congénita más
sias, parálisis facial en un 25 % de los casos (es típico su frecuente en el cuello. Se manifiestan en la infancia o juven-
tendencia a la invasión perineural), síntomas de pares cra- tud como masas de consistencia elástica y fluctuantes, de
neales (pares V-VII, IX-XII), metástasis en ganglios linfá- unos 5 cm, en la región lateral del cuello. El tratamiento es la
ticos regionales (> 15 %). Las metástasis hematógenas a exéresis quirúrgica.
distancia (pulmón, esqueleto) son frecuentes (20%).
Adenocarcinoma: afecta fundamentalmente a la parótida y
glándulas salivales menores.
Carcinomas en adenomas pleomórficos o tumor mixto
maligno: con historia previa muy típica, la mayor parte de Masa cervical
los casos afecta a la glándula parótida que durante años no

1 Historia clínica Diagnóstico
ha producido otra sintomatología que el trastorno estético

• Duración
y que bruscamente inicia su rápido crecimiento, con dolo- • Crecimiento
• Dolor
3 Edad 4 Inflamación 4 Sin inflamación
• Inflamación
res irradiados al oído y/o afectación del nervio facial o de

• Voz
• Pérdida de peso
• VIH positivo Niños < 40 años > 40 años Difusa Adenopatía móvil Adenopatía Dudoso/sin adenopatía
• Tuberculosis
alguna de sus ramas. • Tabaco

• Alcohol
Adenopatías Benigno/ Patología Absceso Adenoflemón Exploración de
inespecíficas linfomas maligna cervical cabeza y cuello
Carcinomas epidermoides: tumores de rápido crecimiento, TC

No vascular Vascular
2 Exploración y Tumor
que infiltran precozmente y que afectan sobre todo a la pruebas complementarias primario
• Angiorresonancia
• Arteriografía
Línea Lateral
parótida (5-10% de todos los tumores de parótida). El

media
• Palpación Sí No
• Endoscopia
• TC • Aneurisma
• Tirogloso • Quiste
diagnóstico se realiza fundamentalmente por la anatomía
• RM Biopsia Metástasis • Paraganglioma
• Tiroides/ braquial
• Pruebas de laboratorio de origen
desconocido parati roides • Neurinoma
(VIH, PPD, Esptein-Barr)
• Paraganglioma
patológica. La PAFF (punción aspiración con aguja fina) es

Cirugía (¿)
un elemento fundamental para el diagnóstico, con una es-

5 PAAF
Diagnóstico
por la imagen
pecificidad y una alta sensibilidad que ronda el 90%. Si la Diagnóstico

no concluyente
Diagnóstico
concluyente
PAAF no es concluyente, se puede hacer una biopsia, siem- 6 Adenectomía
pre que no se sospeche malignidad; en este caso se realiza

Fig. 4-7 | Algoritmo diagnóstico-terapéutico de las masas cervicales. PAAF:
exéresis y biopsia intraoperatoria. punción aspiración con aguja fina; PPD: prueba de la tuberculina.

4.3. Tumoral
Dentro de las masas tumorales, se encuentran:
Glomus carotídeo, quemodectoma o paraganglioma: tumo-

ración benigna a nivel del triángulo carotídeo, bien delimi-
tada, casi siempre indolora, de lento crecimiento; que se
desplaza lateralmente, con escasa o nula sintomatología (a-
proximadamente el 70%). Otras veces se manifiestan con
sensación de globo y disfagia. En el 20% de los casos se en-
marcan dentro del síndrome de Horner (miosis, ptosis pal-
pebral, anhidrosis). También pueden ser una manifestación
del síndrome del seno carotídeo (especialmente en los giros
de la cabeza), que cursa con vértigo, acúfenos y crisis de
diaforesis. Las formas bilaterales representan un 2-5%. El
diagnóstico se realiza por angiografía. Está contraindicado
la biopsia por el alto riesgo de hemorragia. El tumor del
glomus carotídeo es radiorresistente, y por ello, debe tra-
tarse quirúrgicamente, máxime cuando su evolución y su
tendencia al crecimiento, no pueden predecirse (los tumo-
res asintomáticos en mayores de 60 años deben mantenerse
únicamente bajo observación). En la resección quirúrgica
existe un alto riesgo de daño de la carótida.
Adenopatías metastásicas: se presentan como masas o con-
glomerados indoloros, de consistencia dura, crecimiento
rápido y adheridos a planos profundos. El origen en el 95%
de los casos es una metástasis de un carcinoma epidermoide
de cabeza y cuello. Ante una sospecha de metástasis gan-
glionar cervical se debe realizar una PAAF para hacer estu-
dio histopatológico (está contraindicada la biopsia en cuña
por el riesgo de diseminación). Si se confirma el diagnóstico
de malignidad, debe realizarse una exploración de todo el
área ORL, para detectar si hay zonas sospechosas, de mayor
a menor frecuencia: cavum, seno piriforme (hipofaringe),
orofaringe (amígdala palatina y base de lengua), cavidad
oral, supraglotis y subglotis. Si no se encuentra el tumor
primario, se realizará una panendoscopia con toma de biop-
sias a ciegas de las anteriores regiones fundamentalmente.
Si no hay resultado positivo en las biopsias (metástasis cer-
vical de tumor primario de origen desconocido) se realizará
una PET-TC para intentar localizar el primario. El trata-
miento de las adenopatías cervicales metastásicas, es la ci-
rugía combinada con la radioterapia. Se pueden realizar va-
ciamientos cervicales funcionales o radicales.
Recapitulando
En las sialolitiasis, más frecuente en la submaxilar, se produce una tumefacción de la glándula con la ingesta así como dolor. Se trata
con hidratación abundante, antibioterapia, sialogogos y espasmolíticos.
El adenoma pleomorfo o tumor mixto es el tumor más frecuente en las glándulas salivales, de naturaleza benigna. Su localización más
frecuente es la parótida. Su tratamiento es la parotidectomia superficial.
El carcinoma mucoepideromide es el tumor maligno más frecuente. Se localiza en parótida y glándulas salivales menores del velo del
paladar. El tratamiento es quirúrgico: parotidectomía total preservando el nervio facial. Indican malignidad: crecimiento rápido, dolor, fi-
jación a piel o planos profundos o parálisis facial.
Tumores benignos: adenoma pleomorfo (parótida), tumor de Wharthin.
Tumores malignos: mucoepidermoide (parótida, salivales menores), adenoide quístico (salivales menores).
Cuanto más pequeña es la glándula, mayor probabilidad de malignidad (80% en salivales menores). La glándula que se afecta en ma-
yor proporción es la parótida.

Quiste del conducto tirogloso: masa cervical en línea media que se desplaza con los movimientos de deglución. Su tratamiento es la
exéresis junto con cuerpo del hioides.
Los carcinomas epidermoides que producen afectación ganglionar con mayor frecuencia son los de: cavum, seno piriforme (hipofarin-
ge), orofaringe (amígdala palatina y base de lengua), cavidad oral, supraglotis y subglotis. Raramente encontramos afectación ganglio-
nar en: glotis, labio inferior, senos paranasales y fosas nasales.

1 de 12 Florencia Beatriz Ruiz | Patología de la pared abdominal
5 Patología de la pared abdominal

Orientación REM
Es primordial saber identificar el tipo de hernia. La anatomía de la pared abdominal y las relaciones anatómicas de la hernia, son difíciles.
1. Hernias
Comprende las hernias, el hematoma de la vaina de los rectos
y el tumor desmoide.
Ligamento
inguinal
1.1. Anatomía
El conducto inguinal es una estructura oblicua que va desde

el orificio interno o profundo (situado lateralmente) al orificio Arteria
ilíaca externa
externo o superficial (situado medialmente). Está formado por:
Dos paredes:
Vena Tubérculo
Anterior: aponeurosis del oblicuo externo (o mayor) y el ilíaca externa Conducto del pubis
femoral
oblicuo menor.
Posterior: aponeurosis del transverso del abdomen y la Fig. 5-1 | Conducto inguinal.
fascia transversalis. Vasos Vena
epigástricos ilíca externa Arteria
Dos bordes: inferiores ilíca externa
Superior: músculo transverso y aponeurosis del oblicuo Músculo recto
del abdomen
menor.
Inferior: ligamento inguinal que va desde la espina ilíaca
anterosuperior al pubis. El ligamento inguinal está consti-
tuido por la parte inferior de la aponeurosis del músculo
oblicuo mayor o externo del abdomen.
Dos anillos:
Anillo inguinal superficial o externo: es el anillo más me-
dial por el que salen las estructuras, y está formado por la
aponeurosis del oblicuo mayor.
Anillo inguinal profundo o interno: es el más lateral y es
por donde entran las estructuras desde el interior del ab-
domen. Está formado por la fascia transversalis. Ligamento
inguinal
Por el interior del conducto inguinal pasan el nervio iliohipo- Conducto

deferente
gástrico y el nervio ilioinguinal en ambos sexos, así como el li-
Ligamento
gamento redondo en la mujer y el cordón espermático en el de Cooper
Ligamento
Triángulo lacunar
hombre. Se muestra un esquema del conducto inguinal en la de Hesselbach
Fig. 5-1.
Base: ligamento inguinal. Laterales: músculo recto del abdomen y vasos epigástricos inferiores
En la parte anterior del abdomen se encuentra una zona lla-
mada triángulo de Hesselbach, que es una zona muy débil por Fig. 5-2 | Límites del triángulo de Hesselbach.
donde salen las hernias inguinales directas. Su base es el liga-
mento inguinal, y sus dos bordes son el músculo recto abdomi- es la hernia inguinal indirecta. Una hernia está formada por el
nal y los vasos epigástricos inferiores (Fig. 5-2). saco herniario y el contenido herniario.
1.2. Concepto de hernia 1.2.1. Etiología
Una hernia es la salida al exterior de forma completa o parcial Todo lo que aumente la presión dentro del abdomen (obe-
de un órgano abdominal (frecuentemente asas intestinales) a sidad, tos, estreñimiento) u origine deficiencias en la pared
través de una zona o intersticio débil de la pared abdominal (o- abdomen (defectos congénitos, cicatrices) aumenta el riesgo
rificio inguinal) (Fig. 5-3). Son muy frecuentes, y la más común de hernia.

minal mecánico. Es una emergencia quirúrgica.

Protrusión
del intestino en Defecto de Estrangulada: episodio agudo donde además de la obstruc-
la hernia la hernia (agujero)
ción mecánica hay compromiso vascular del meso que lleva
a la isquemia del asa. Puede ser la manifestación de un perí-
odo evolutivo del anterior. También es una urgencia quirúr-
Pared gica y por lo general requiere de una resección intestinal. Es
abdominal
Intestino
indicación de cirugía urgente.
Por deslizamiento: oscilan en el 3% de las hernias, son aquel-
las donde una víscera forma parte de su saco (el saco no puede
ser separado de la víscera). Del lado izquierdo el órgano más
comprometido es el colon descendente y del lado derecho el
ciego y el colon ascendente. La vejiga puede deslizarse a am-
bos lados pero es más frecuente en las hernias directas.
1.2.4. Localizaciones
(Fig. 5-4)
Umbilical: a la altura del ombligo.

Epigástrica: por encima del ombligo, al nivel de la línea alba.
De Spiegel: justo por debajo del ombligo. Es la hernia menos
Fig. 5-3 | Hernia. frecuente. Se debe a la protrusión de parte del contenido de la
cavidad abdominal con su saco peritoneal a través de la línea
semilunar y el borde externo del músculo recto.
1.2.2. Clínica
(REM CABA 2013, P24)
Pueden ser asintomáticas o producir cuadros de abdomen (REM CABA 2010, P2153)
agudo. Pueden notarse como bulto o masa palpable en una
zona débil de la pared abdominal. El diagnóstico es clínico, Inguinales: son las más frecuentes y se presentan con bulto
solo esta indicada la realización de un estudio complementa- en la región inguinal. Son más frecuentes en varones. El saco
rio ante duda diagnóstica. (REM OTR 2018, P1702) herniario se encuentra en el conducto inguinal por encima del
ligamento inguinal protruyendo a través del orificio inguinal
interno. Dependiendo de cómo entren en el conducto inguinal
1.2.3. Tipos de hernias se distinguen dos tipos:
Indirecta u oblicua externa: es la más frecuente en ambos
Hay varios tipos de hernias: sexos. Se debe a la persistencia del conducto peritoneo-va-
ginal. El saco herniario entra en el conducto inguinal por el
Reductible: implica que su contenido puede reintroducirse
fácilmente mediante maniobras de reducción, también
conocidas como maniobras de taxis hacia la cavidad ab-
Epigástrica
dominal con ninguna o mínima molestia.
Irreductible: es lo opuesto a la anterior, el contenido vis- Incisional
ceral de la hernia no puede reintroducirse a la cavidad ab-
dominal por su gran volumen o porque se trata de una
hernia por deslizamiento.
Umbilical
Coercible: es una hernia que una vez reducida logra man-
tenerse dentro del abdomen.
Incoercible: es lo opuesto a lo anterior, puede reducirse
pero no permanece en el interior de la cavidad abdominal.
Hernia
Recidivada (o recurrente): compromete aquellas hernias inguinal directa
Ligamento
que se desarrollan a pesar de haber sido ya reparadas en Hernia inguinal
una oportunidad previa. La conducta quirúrgica que se inguinal indirecta
sugiere es la reparación laparoscópica transabdominal.

(REM CABA 2018, P1297) (REM UBA 2016, P846) (REM Femoral
MSAL 2021, P2756)
Complicada:
Vasos
Atascadas: episodio agudo, en el cual la víscera hueca epigástricos
presenta oclusión mecánica de la luz a nivel del anillo inferiores
herniario, originando un síndrome de obstrucción abdo- Fig. 5-4 | Principales hernias abdominales.

Intestino
orificio inguinal profundo y se introduce en el conducto in- delgado
guinal acompañando al cordón espermático en el hombre o Mesentéreo
al ligamento redondo en la mujer. Si llega al testículo se de-
nomina hernia inguinoescrotal. Debido a que el orificio in-
guinal profundo es estrechito, hay más riesgo de complica-
ciones que en las directas. Se pueden estrangular. Presen-
tan una alta tasa de recurrencia. (REM OTR 2017, P2561)
(REM UBA 2018, P1324)
Directa: es más frecuente en mujeres. El saco herniario
entra en el conducto inguinal rompiendo la fascia trans-
versalis, la cual está debilidada, a través del triángulo de
Hesselbach, protruyendo medialmente a los vasos epi-
gástricos. Por ello también se denomina hernia oblicua Pared
abdominal
interna. Tienen menos complicaciones que las indirec-
tas.
Regla para diferenciar la hernia inguinal indirecta de la direc‐

ta (Fig. 5-5): Canal
inguinal
Indirecta: la que viaja por todo el conducto inguinal. Se loca-
Cordón
Vasos
liza por fuera de los vasos epigástricos. espermático
epigástrico Pubis
inferiores
Directa: la que «salta directamente» del interior del abdo-
men afuera a través de una zona muy débil, el triángulo de
Hesselbach.Sólo utiliza parte del conducto inguinal. (REM
UBA 2017, P944)
Crural o femoral: es más frecuente en mujeres. Se palpa

una tumoración en la parte alta de muslo (se presentan
como una tumoración de tamaño variable por debajo de la
arcada). Aunque es una hernia de la región inguinal, no
tiene relación alguna con el conducto inguinal ya que la
hernia sale por debajo del ligamento inguinal a través del
orificio crural o femoral. No ocupa el conducto inguinal. Hernia indirecta Hernia directa
Dado que el orificio herniario es estrecho, tienen alto Viaja por todo el conducto inguinal. Sale directamente de dentro afuera por una zona
Situada por fuera de los vasos epigástricos muy débil de la pared abdominal (triángulo de
riesgo de complicarse en forma de incarceración o es- inferiores. Hesselbach). Situada por dentro de los vasos
epigástricos inferiores.
trangulación. (REM OTR 2019, P1715)
Fig. 5-5 | Diferencias entre la hernia inguinal indirecta y la directa.
1.2.5. Diagnóstico
La mayoría de las veces el examen físico, es concluyente y La hernioplastia (técnica preferida) consiste en introducir la
debe cumplir en forma sistemática y con el paciente desnudo hernia en el interior de la cavidad abdominal y colocar una
desde el ombligo hasta los muslos. Se recomienda evaluación malla quirúrgica en la zona del defecto anatómico que dio
con el paciente de pie. La maniobra de Valsalva permite la lugar a la hernia: es como tapar el orificio herniario. La téc-
exteriorización de pequeñas hernias. nica más extendida es la técnica de Lichtenstein con coloca-
La utilización de estudios por imágenes (ecografías y TC) ción de malla.
tienen alguna indicación, como en el caso del paciente con
dolor inguinal y ausencia de tumor herniario en el exámen En general, lo más recomendado hoy en día es la realización
físico; y para realizar diagnósticos diferenciales. de una hernioplastia con malla quirúrgica, ya que el índice de
recidiva en mucho menor en aquellos pacientes donde se coloca
malla que en aquellos pacientes donde se realiza una repara-
1.2.6. Tratamiento ción anatómica del defecto herniario. En la técnica de Lichtens-
tein la malla se coloca por delante de la fascia transversalis y de
Toda hernia hay que tratarlas con cirugía, bien mediante la inserción del oblicuo menor y transverso pero por detrás del
herniorrafia o hernioplastia: (REM MSAL 2013, P1133) oblicuo mayor. (REM BA 2013, P1410)
Las indicaciones son las siguientes:
La herniorrafia consiste en introducir la hernia en la cavi-
dad abdominal y suturar los planos afectados por el anillo De urgencia: si la hernia está complicada, bien por estar es-
herniario para que el asa intestinal quede contenida en el trangulada o por compromiso del flujo vascular. (REM
interior del abdomen. MSAL 2021, P2685)

Electiva o programada: está indicado operarlas cuando la her- del orificio inguinal interno y se coloca una prótesis que cubre to-
nia cursa con dolor o molestias que interfieren con la vida do el canal, el triángulo de Hesselbach, con una ranura por donde
diaria. En general se recomienda intervenir la mayoría de her- pasa el cordón.
nias para evitar que se compliquen, pero se debe individuali- (REM UBA 2018, P1325) (REM OTR 2018, P1705)
zar: en pacientes con mucha comorbilidad y con hernias que
no estén causando problemas, se puede esperar dado el alto
La técnica de la Roque esta destinada a la reparación de her-
riesgo quirúrgico.
nias deslizadas de gran magnitud sobre todo si posee el colon
sigmoides desplazado, en caso que el paciente posea la vejiga
Los niños de menos de 3-4 años con hernia umbilical no se de- desplazada se recomienda la utilización de la técnica de Zimer-
ben operar antes de esa edad, ya que la hernia tiende a solucio- man. (REM BA 2016, P1016)
narse espontáneamente, a no ser que esté incarcerada o es-
trangulada, caso que sí tendría indicación quirúrgica.
2. Eventración
1.3. Principios generales del tratamiento Una eventración se define como un defecto de pared abdomi-
quirúrgico de la hernia nal adquirido posteriormente a una intervención quirúrgica. Alre-
dedor del 5 y el 15% de las laparotomías presentan eventraciones,
El tratamiento básico de la hernia consiste en la reducción del con mayor probabilidad en procedimientos de urgencia, en pre-
contenido de la hernia, el tratamiento del saco y por último la re- sencia de comorbilidades que afectan la cicatrización o aumentan
paración de la pared abdominal. El tratamiento del saco peritone- la presión intraabdominal o cuando ocurre infección de la herida.
al y su contenido consiste en la reintroducción del contenido del La eventración está constituida por tres elementos:
saco herniario a la cavidad abdominal nuevamente. La recons-
trucción de la pared abdominal consiste en distintas técnicas para 1. El anillo está formado por bordes musculares o aponeuróticos
la reparación de la función anatómica de la pared abdominal. resultantes de la dehiscencia de la herida quirúrgica.
Existen técnicas de abodaje por via anterior: 2. El saco se forma por la presión abdominal que propulsa al pe-
ritoneo a través del defecto aponeurótico mientras éste se va
Técnica de Bassini: Tras la disección y resección del saco en formando.
las hernias indirectas se expone bien la región, abriendo la 3. El contenido del saco. Que puede estar habitado por epiplón,
fascia transversalis para unirlo con puntos, abarcando por un intestino delgado o, menos frecuentemente, algún segmento
lado el músculo oblicuo menor y el transverso (tendón con- del colon. Cuando el contenido puede ser reintegrado a la ca-
junto), la fascia transversalis y, por otro, cogiendo el ligamen- vidad durante el reposo, el decúbito dorsal o con la ayuda de
to inguinal. Se verticaliza la salida del cordón y se constituye maniobras manuales se dice que la eventración es reductible,
una barrera a la salida de la hernia. Las tasas de recidiva con lo que asegura que no existe complicación visceral; en algún
seguimiento mayor de cinco años oscilan entre el 3,2% de Ka- momento de la evolución, la presencia de adherencias entre
pral, el 10% de Pelissiery y los porcentajes mayores que al- las vísceras y el saco o el aumento de la presión abdominal
canzan los estudios multicéntricos (tos, distensión posprandial, esfuerzo miccional o defecatorio)
Reparación del ligamento de Cooper o técnica de Lotheissen- pueden impedir la reducción; si, además, el anillo aponeuróti-
McVay: Muy similar a la anterior solo que tiene la fijación de co ejerce presión sobre el contenido, puede ocurrir obstruc-
los tres primeros puntos del cierre del canal anclados al liga- ción intestinal (eventración atascada) o, incluso, daño vascu-
mento de Cooper y posteriormente al ligamento inguinal lar del intestino con necrosis (eventración estrangulada).
Reparación canadiense o técnica de Shouldice
Condiciones predisponentes del paciente:
Técnicas por via posterior:
Aumento de la presion intrabdominal como en obesidad,
La reparación preperitoneal de Nyhus: Llegando por vía pre- constipación, prostatismo
peritoneal al orificio inguinal interno, de la misma manera Procesos que alteran el metabolismo cicatrizal (neoplasias,
que tras la consolidación de las técnicas laparoscópicas, se co- diabetes mellitus, colagenopatías, deficiencias vitamínicas,
loca una malla en ese espacio tratamiento crónico con corticoides).
Infecciones que suelen desarrollarse en zonas de pliegues cu-
Estas técnicas de reparación anatómica se nombran a modo táneos (micosis, estafilococcias)
histórico ya que la reparación de defectos de la pared abdominal Enfermedades respiratorias
actualmente se realiza con materiales protesicos (mallas) que
disminuyeron el número de recidivas. Entre las técnicas de repa-
ración de la pared abdominal con malla la más utilizada es la téc- 2.1. Intervención quirúrgica
nica de Lichtenstein.
Técnica de Lichtenstein: Tambien es una tecnica de abodaje Tradicionalmente las eventraciones fueron reparadas con el
anterior. Los pasos son los mismos que para reparar una hernia cierre de la aponeurosis lo que generaba gran tensión en los teji-
según la técnica de Bassini: se diseca el saco, y se reintroduce, dos y predisponia a la recidiva de las mismas.
tras disecar y reintroducir el saco herniario sin resecarlo a través

Las técnicas fueron evolucionando y actualmente se recomien- plásticas (en la cara anterior)
da la utilicación de malla, la colocación más frecuentemente uti-
lizada es la supraaponeurótica aunque la más recomendada es la 2. Dehisencia completa y evisceración grado 2 y 3:
subaponeurótica por presentar menor índice de complicaciones.
En caso que se evidencie aumento de tensión en el cierre se Lo indicado es la reoperación (lo mismo si hay obstrucción in-
pueden realizar descargas de las cuales la más utilizada es la des- testinal u otra complicación).
carga de Albanese que se realiza sobre la aponeurosis del oblicuo Limpieza de la herida y nueva sutura de los bordes parietales.
mayor. En caso de eventraciones grandes donde la reintroducción Si es posible se suturan los planos por separado.
del contenido a la cavidad abdominal pudiera generar síntomas Si no es posible (lo más común), se suturan los planos muscu-
respiratorios en el postoperatorio, se recomienda la utilización lares y peritoneales con material no reabosorbible.
del neumoperitoneo de Iván Goñi Moreno, quién ideó el “neumo- Para refuerzo de la pared abdominal: puntos capitonados, que
peritoneo progresivo preoperatorio”, que consiste en la insufla- consiste en dar puntos sobre un tubo de goma cada 3-4 cm
ción de aire en la cavidad abdominal en sesiones sucesivas. Perió- que abarquen desde el plano cutáneo hasta el peritoneal. Son
dicamente se evalúa la relajación de los flancos y la capacidad de uso controvertido.
respiratoria, que disminuye durante las primeras sesiones para Si no se puede cerrar la pared: mallas para cerrar el defecto,
incrementarse luego a expensas de la mayor elasticidad de la pa- que mejoran la respiración y función intestinal. Se recorta la
red abdominal y de la recuperación del tono del diafragma. malla de tamaño adecuado y se fija con puntos en U. Se suele
(REM CABA 2012, P2007) interponer epiplón entre las asa y la malla.
Es una técnica útil en eventraciones de larga evolución con

“pérdida del derecho de domicilio” en las que se prevén dificul-
4. Hematoma de la vaina de los rectos
tades para la reintroducción del contenido del saco a la ca-
Es un hematoma en los músculos rectos del abdomen. Se de-
vidad.
be a un traumatismo, a un gran esfuerzo con la musculatura ab-
dominal o a inyecciones repetidas de heparina subcutánea a di-
(REM CABA 2017, P414) (REM BA 2013, P1411) cho nivel en pacientes anticoagulados. Cursa con un dolor muy
intenso, punzante a la palpación y con presencia de una masa
si el paciente contrae la musculatura. Se diagnostica con eco-
3. Evisceración grafía o TC (Fig. 5-6). El tratamiento es conservador con anti-
bióticos y analgésicos.
Las evisceraciones se definen como la apertura temprana del
cierre de la pared abdominal en un postoperatorio inmediato, su
característica clínica más preponderante es la secreción de un lí- 5. Tumor desmoide
quido denominado "lavado de carne" que posee características
serohemáticas desde la herida. Es un fibroma benigno que se forma sobre cicatrices de lapa-
Se clasifican en: rotomías previas. Son más frecuentes en mujeres tras un emba-
Grado I: las asas permanecen en el fondo del defecto de pared razo reciente. Aunque son benignos, su comportamiento es muy
y la piel permanece cerrada. agresivo porque son invasivos y de naturaleza recidivante. Pueden
Grado II: se considera cuando el borde antimesenterico del asa evolucionar a fibrosarcoma de bajo grado pero nunca originan
se encuentra a nivel de piel. metástasis. Producen una masa dura e indolora en la pared abdo-
Grado III: cuando el borde antimesenterico del asa sobrepasa
el nivel de piel.
Los factores predisponentes son los mismos que se presentan
para las eventraciones cobrando mayor importancia las enferme-
dades pulmonares. Se recomienda la utilización de uso de faja
elástica o faja de Montgomery para el tratamiento agudo y solu-
cionar aquellos factores predisponentes del paciente para poste-
riormente en fase crónica indicar una resolución quirúrgica.
(REM MSAL 2017, P774).
El tratamiento depende del tipo de dehisencia, del estado ge-
neral del paciente, y de complicaciones agregadas:
1. Dehisencia incompleta y evisceración grado 1:
Curas locales
Sistema para evitar otro grado de evisceración
Faja elástica
Faja de Montgomery: tiras de tela adhesiva de longitud similar Fig. 5-6 |
que se van entrecruzando, desde el borde subcostal hasta la Hematoma de la vaina de los rectos.
espina ilíaca. En los extremos se lo refuerza con ojales y tiras Radiología Esencial. SERAM Sociedad Española de Radiología Mé-
dica. © 2010 Editorial Médica Panamericana.

minal. Diagnóstico: TC y biopsia. Tratamiento: cirugía radical y coccus, ya que lo habitual es que provengan de la flora del propio
radioterapia si es irresecable. paciente. Cuanto más profunda es la infección, más grave es, ya
que suele deberse a gérmenes más agresivos, entre los que se in-
cluyen anaerobios (Bacteroides, Clostridium), enterobacterias (Es-
En el síndrome de Gardner (síndrome de poliposis) son fre-
cherichia coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella) y gérmenes del gru-
cuentes los tumores desmoides.
po estreptococo (Streptococcus pyogenes).
Una forma muy grave de infección de herida quirúrgica es la
fascitis necrotizante (en la que suele aislarse Clostridium perfrin-
6. Complicaciones de la cirugía gens). Una variante de fascitis necrotizante que afecta a la zona
del periné y genital se denomina gangrena de Fournier (causada
Antes de cualquier cirugía se realiza en la consulta de preanes- por S. pyogenes). (REM UBA 2019, P1762)
tesia una evaluación de las patologías del paciente para estimar el El diagnóstico de infección de herida quirúrgica es clínico, con
riesgo quirúrgico y de la medicación habitual que toma (especial presencia de eritema, dolor, tumoración, edema, secreción y for-
atención a los antiagregantes y anticoagulantes, ya que aumenta- mación de colecciones.
rían el riesgo de sangrado de la intervención), se le informa sobre El tratamiento consiste en antibióticos y desbridamiento en las
los riesgos del procedimiento anestésico y sobre la programación formas leves y superficiales, y de drenaje de las colecciones en las
de la medicación previa a la intervención en caso de que la re- formas más graves.
quiera. Esta evaluación se denomina evaluación preanestésica y Para prevenir las infecciones se puede administrar una única
clasifica a los pacientes en cinco tipos según la clasificación ASA dosis de antibiótico profiláctico (monodosis) antes de comenzar
(American Association of Anestesiology) (Tabla 5-1). la cirugía: se recomienda administrarlo en la inducción anestési-
Ante cualquier acto quirúrgico hay riesgo de que aparezcan ca. El objetivo de esta profilaxis es reducir la tasa de infecciones
complicaciones como las infecciones, problemas con la cicatriza- postoperatorias de las heridas quirúrgicas. Cada cirugía tiene su
ción, fiebre u otras complicaciones sistémicas. riesgo de infección y se debe administrar el antibiótico adecuado
en cada situación.
6.1. Infecciones
6.2. Problemas con la cicatrización
Se define sitio quirúrgico como el lugar anatómico que involu-
cra la intervención quirúrgica desde la incisión en la piel hasta el En la cicatrización influyen multitud de células y citocinas. Las
órgano y los tejidos vecinos donde se efectúa la cirugía propia- más importantes son el factor de crecimiento derivado de las
mente dicha. La infección del sitio quirúrgico es aquella que ocu- plaquetas (PDGF), liberado por los macrófagos de la herida, que
rre en los 30 días posteriores a la cirugía, o en el plazo de un año tiene un importante papel en la síntesis de colágeno a través de
si se dejó un implante; afecta la piel y el tejido celular subcutáneo los fibroblastos, y el factor de crecimiento del endotelio vascular
(infección insicional superficial), o tejidos blandos profundos de (VEGF), que estimula la formación de vasos sanguíneos.
la incisión (infección incisional profunda) y/o algún órgano o es- Son problemas de cicatrización:
pacio manipulado durante la intervención (infección de órganos y
espacios). Estos cuadros tienen diferente gravedad dependiendo Cicatriz queloidea. Es una cicatriz más grande de lo normal e
del microorganismo invoucrado y de las condiciones del huésped. hipertrófica. Es más frecuente en la espalda o en el tórax.
Estas situaciones pueden, en algunos casos, prevenibles y casi Dehiscencia de suturas. Es la apertura de los bordes de la he-
siempre pasibles de tratamiento médico y/o quirúrgico. (REM rida quirúrgica por fallo en la sutura. Es más frecuente en pa-
OTR 2019, P1716) cientes con malnutrición, hipoproteinemia, diabetes mellitus,
La infección de la herida quirúrgica es una complicación fre- insuficiencia renal y hepática, uso concomitante de esteroides
cuente y puede afectar a planos superficiales (celulitis) o a planos o inmunosupresores, etc. Se debe tratar quirúrgicamente. Una
más profundos de la herida (miofascitis). El germen que con más forma muy grave de dehiscencia de suturas se puede producir
frecuencia causa infecciones de la herida quirúrgica es Staphylo- en las anastomosis digestivas en sigma o recto, lo que puede
Tabla 5-1. Clasificación ASA del riesgo quirúrgico
ASA 1 Sano, normal, saludable
ASA 2 Enfermedad sistémica leve. Ejemplo: hipertensión, diabetes, dislipemia
ASA 3 Enfermedad sistémica moderada. Ejemplo: fibrilación auricular, EPOC compensada
Enfermedad sistémica grave que amenaza la vida en cualquier momento. Ejemplo: angina inestable, ictus
ASA 4
reciente
ASA 5 Premorten (muerto en 24 horas aproximadamente)
ASA E Cualquier paciente que requiere cirugía de emergencia
ASA: American Association of Anestesiology; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

originar una perforación y una peritonitis fecaloidea. Cuando prevenibles, potencialmente tratables y, en ocasiones, no son
se produce una dehiscencia de suturas, el aire contenido den- diagnosticadas puesto que se confunden con otros procesos pato-
tro de la víscera hueca (estómago, intestino, colon) sale a la lógicos con los que comparten manifestaciones clínicas similares.
cavidad abdominal y provoca un neumoperitoneo. Un factor El valor normal de la presión intraabdominal en pacientes críticos
de riesgo muy importante en la dehiscencia de suturas diges- adultos es de aproximadamente 5-7 mm Hg, es mayor en pacien-
tivas es la anastomosis en un primer tiempo. Por ello, en ci- tes obesos y en embarazadas (9-14 mm Hg) y menor en la pobla-
rugías de cáncer colorrectal se suele dejar una colostomía y ción pediátrica. El síndrome compartimental agudo se define co-
posteriormente reconstruir el tránsito. mo la presencia de una presión intraabdominal > 20 mm Hg aso-
ciada a una nueva disfunción o fracaso de órganos. Se clasifica en
primario, secundario y recurrente. Aparecen en situaciones clíni-
6.3. Fiebre cas que reducen la distensibilidad de la pared abdominal, como en
una insuficiencia respiratoria aguda, un hematoma de la pared
Tras la cirugía puede aparecer fiebre. abdominal, una cirugía abdominal con cierre primario o a ten-
La fiebre en las primeras 24-48 horas tras la cirugía suele ser sión, que aumentan el volumen intraabdominal (gastroparesia,
debida a la liberación de citocinas proinflamatorias justo en el distensión gástrica, íleo, ascitis) o ambas situaciones (sepsis gra-
momento de la operación y suele ser autolimitada. ve, shock séptico, pancreatitis aguda grave).
La presencia de fiebre durante la primera semana debe hacer (REM UBA 2019, P1770)
descartar una infección sistémica en el postoperatorio, como una Las medidas terapéuticas no quirúrgicas incluyen:
infección urinaria, respiratoria o una flebitis, o bien una infección
en relación con el acto quirúrgico, como una infección o absceso Disminuir el contenido intraluminal, en los pacientes some-
de la herida quirúrgica. tidos a cirugía abdominal, que experimentaron traumatis-
mos abdominales graves o peritonitis o que recibieron una
reposición hídrica masiva suele ocurrir íleo paralítico que
6.4. Complicaciones sistémicas favorece el desarrollo de síndrome compartimental. Por lo
tanto todos estos factores deben evitarse.
Por el mero acto quirúrgico y la anestesia acompañante au- El aumento del contenido gastrointestinal intraluminal (lí-
menta el riesgo de: quido o gaseoso) puede aumentar la presión intraabdomi-
nal. Las medidas que reducen esta presión incluyen: 1) co-
Tromboembolismo pulmonar: por la inmovilidad; se debe rregir las alteraciones electrolíticas que favorecen el íleo
prevenir con medias de compresión, heparina de bajo peso paralítico (hipopotasemia, hipomagnesemia o hipofosfate-
molecular y movimiento de las piernas. mia); 2) colocar sondas nasogástricas o rectales; 3) admi-
Neumonía: por varios motivos: el encamamiento y la medica- nistrar enemas; 4) usar fármacos gastroprocinéticos o colo-
ción analgésica (a veces con cierto efecto sedante) favorecen procinéticos (eritromicina, metoclopramida o neostigmina);
las broncoaspiraciones, y la escasa movilidad respiratoria di- 5) reducir o suspender el aporte de nutrición enteral, y 6) si
ficulta la movilización de secreciones respiratorias promo- estas medidas no son efectivas, se debe considerar la colo-
viendo su infección. noscopia descompresiva.
Atelectasia pulmonar: es muy frecuente; se debe tratar con Evacuar lesiones ocupantes de espacio intraabdominales,
antibióticos y, si no responde, se debe realizar una broncosco- como hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal, ascitis,
pia. Se previene con fisioterapia respiratoria en el postopera- abscesos o, incluso, aire libre. En un principio se debe in-
torio. tentar el drenaje por vía percutánea, como con paracentesis
Otros: el tiempo prolongado en cama aumenta el riesgo de evacuadora, aspiración por punción o colocación de drena-
depresión, atrofia muscular y úlceras por decúbito. Por otro jes guiado por ecografía-TC. La extracción de pequeñas
lado aumenta la posibilidad de constipación. cantidades de líquido intraabdominal puede reducir en for-
ma significativa la presión intraabdominal en pacientes con
disminución de la distensibilidad de la pared abdominal. Es-
7. Síndrome compartimental abdominal tas técnicas redujeron en gran medida la aplicación de des-
compresión quirúrgica y la morbimortalidad asociada. (REM
La hipertensión intraabdominal y su eventual progresión al CABA 2011, P2062)
síndrome compartimental abdominal son complicaciones fre- El fracaso de estas medidas, con una presión intraabdomi-
cuentes que aparecen en pacientes graves sometidos a cirugía, nal > 25 mm Hg persistente y una nueva disfunción o fraca-
durante la reanimación posquirúrgica y en unidades de cuidados so de órganos, obliga a considerar la descompresión quirúr-
intensivos (UCI). Ambas entidades son fácilmente identificables, gica abdominal inmediata.

Recapitulando
Es importante diferenciar entre hernia incoercible (recidiva tras reducirla), irreductible (no se puede reintroducir), estrangulada (no se
reintroducir y muestra sufrimiento vascular; es mucho más dolorosa).
Hernia inguinal indirecta: es la más frecuente, se debe a la persistencia del conducto peritoneo-vaginal, y presenta más riesgo de com-
plicaciones que la directa.
La causa más frecuente de infecciones de la herida quirúrgica es S. aureus. La profilaxis antibiótica tiene que realizarse justo antes de
iniciar la cirugía, en el momento de la inducción anestésica. Si la cirugía se prolonga por más de 3 horas es recomendable realizar una
nueva dosis de antibiótico como profilaxis. Objetivo: disminuir las infecciones de la herida quirúrgica.
La hipertensión intraabdominal y su eventual progresión al síndrome compartimental abdominal son complicaciones frecuentes que
aparecen en pacientes graves sometidos a cirugía, durante la reanimación posquirúrgica y en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Ambas entidades son fácilmente identificables, prevenibles, potencialmente tratables.

1 de 5 Florencia Beatriz Ruiz | Trasplante y procuración de órganos
6 Trasplante y procuración de órganos

Orientación REM
Es un tema preguntado que merece atención, especialmente teniendo en cuenta los criterios de presunto donante y la legislación vigente al res-
pecto.
1. Generalidades 2. Tipos de donantes de órganos y

tejidos
El trasplante es un tratamiento que consiste en la extracción
de un órgano o tejido de un donante para ser implantado en
Se define como un donante de órganos y tejidos a aquella per-
otra persona con un tejido u órgano enfermo.
sona que ha decidido donar sus órganos en vida (donante
En la Argentina se realizan trasplantes de órganos: corazón,
vivo) o aquella que no haya manifestado su negativa a donar-
pulmón (unilateral o bilateral), hígado, riñón, intestino y pán-
los después de su muerte (donante cadavérico) para ser im-
creas. Trasplantes combinados de más de un órgano en el mis-
plantados en un receptor que padece una insuficiencia termi-
mo receptor: renopancreático, hepatorrenal, cardiorrenal, he-
nal de algún órgano o tejido.
patointestinal, cardiopulmonar ó cardiohepático y trasplante de
tejidos: córneas, piel, huesos, válvulas cardíacas, células pro-
genitoras hematopoyéticas y células pancreáticas‚ de los islotes Todo individuo mayor de 18 años que no haya manifestado
de Langerhans. en vida su negativa a la donación es un donante presunto; en
La ablación es un procedimiento quirúrgico que se realiza en el caso de los menores de 18 años, la familia es quien tiene la
un quirófano y bajo condiciones de estricta esterilidad, me- potestad de tomar la decisión final de entregar dichos órganos
diante el cual se extraen los órganos y tejidos del cuerpo de un en donación.
fallecido (muerte encefálica) con el objetivo final de realizar un Los donantes de órganos y tejidos se pueden clasificar según
trasplante de órganos o tejidos en un receptor enfermo. Cuando una serie de variables como se describe a continuación.
los donantes han permanecido hermodinámicamente estables
durante el mantenimiento en las unidades de cuidados intensi-
vos, pueden ablacionarse varios órganos de un mismo donante. 2.1. Según se trate de un donante vivo o
El tiempo de preservación desde la ablación hasta el implante muerto
en el receptor se denomina isquemia fría y debe ser limitado
para preservar la viabilidad del órgano con límites máximos Donante cadavérico: es aquel que se convierte en donante de
variables dependiendo del órgano conservado: corazón y pul- órganos y tejidos una vez ocurrido su fallecimiento, sea éste
món < 4-6 horas, hígado < 12-18 horas y riñón < 24-30 horas. diagnosticado por paro cardíaco (donante de órganos y tejidos
Un potencial donante en situación de muerte bajo criterios con corazón parado) o bajo criterios neurológicos (donante de
neurológicos (muerte encefálica) se detecta siempre en las uni- órganos y tejidos con corazón batiente).
dades de cuidados intensivos, porque es el lugar donde estos Donante vivo: persona que decide donar algún órgano doble
pacientes fallecen. o parte de un órgano en vida, y puede ser relacionado parental-
Las lesiones que conducen con mayor frecuencia a la muerte mente.
cerebral en la Argentina son el accidente cerebrovascular se-
guido por el traumatismo craneoencefálico, la encefalopatía
anóxica y los tumores cerebrales. En esas situaciones, el médico 2.2. Según el parentesco familiar entre el
intensivista, a través del mantenimiento del potencial donante, donante vivo y el receptor
logrará perfundir adecuadamente los órganos y tejidos para que
sean viables y puedan ser implantados a pacientes receptores Donante vivo relacionado: para realizar la donación debe es-
que los necesitan. Sin embargo, el médico debe saber que en tar relacionado parentalmente hasta 4º grado con el receptor.
caso de paro cardíaco es posible la donación aislada de tejidos En estos casos se puede donar un riñón (órgano par), un seg-
(p. ej.,hueso, piel, córneas), para los que también hay lista de mento de hígado, un lóbulo pulmonar, y ya existen casos des-
espera. El fallecimiento en paro cardíaco, ya sea en la sala co- critos de donación de partes de páncreas.
mún, en la guardia o en el domicilio, permite la ablación de te- Donante vivo no relacionado: es un donante no emparenta-
jidos, en el caso de las córneas hasta 12 horas después del paro do con el receptor, que dona sus órganos sin recibir ningún tipo
cardíaco. de compensación (donante altruista).

Donante con corazón batiente: cuando ha ocurrido la

2.3. Según la situación en el proceso de muerte bajo criterios neurológicos (muerte encefálica), todos
procuración y el destino del órgano o tejido los órganos del cuerpo menos el cerebro y el tronco encefálico
ablacionado continúan irrigados porque se mantiene la función de bomba
cardíaca. Al estar aún perfundidos están en condiciones de ser
Potencial donante: persona fallecida que no presenta ningu- extraídos (ablacionados) y trasplantados a un paciente que
na contraindicación médica ni legal para la donación de órga- presenta una insuficiencia orgánica terminal (receptor).
nos y tejidos.
Donante real: se denomina así al donante al que se le abla-
Por lo tanto, el sujeto, sea hombre o mujer, que por criterios
cionan uno o más órganos irrigados, para ser implantados en
médicos y legales es un cadáver, puede donar órganos perfun-
un receptor adecuado.
didos y tejidos, constituyéndose en donante de órganos con
Donante efectivo: es el donante al que se le ablacionan uno o
corazón batiente.
más órganos irrigados con tejidos o sin ellos, que son efectiva-
mente implantados en un receptor, ya que no media ninguna
contraindicación u objeción para el implante.
Donante de tejidos: es aquel donante al que se le ablacionan
sólo tejidos.
3. Detección de un potencial donante de
órganos y tejidos
2.4. Según el número de órganos ablacionados En la Argentina, desde septiembre de 2003, está en vigencia
en el donante el “Programa Federal de Procuración de Órganos y Tejidos”,
que contiene un protocolo de seguimiento de pacientes que
Donante monoorgánico: es aquel donante real al que se le ingresan en Unidades de Terapia Intensiva con lesión neuro-
ablaciona al menos un órgano irrigado; ambos riñones son lógica y puntuación de Glasgow de 7 o menos, de esta manera
considerados órganos únicos. permite anticiparse a la muerte encefálica e iniciar el soporte
Donante multiorgánico: se denomina así al donante real al de los fenómenos hemodinámicos asociados y sus consecuen-
que se le ablaciona más de un órgano irrigado con tejidos o sin cias. La denuncia por el médico tratante es obligatoria.
ellos. En el caso de un donante de múltiples órganos la secuen- Desde el momento en que se diagnostica la muerte encefá-
cia de ablación se inicia por cavidad torácica abordando el co- lica, los cuidados del enfermo se transforman en medidas de
razón y posteriormente pulmones. Luego se procede a la aper- mantenimiento de un potencial donante de órganos, si no hay
tura de peritoneo y se evalúa hígado, páncreas y riñón. (REM contraindicaciones médicas o legales para la donación. Si no
CABA 2014, P197) se diagnostica ME (muerte encefálica) es imposible iniciar el
proceso de donación.
2.5. Según la calidad del donante cadavérico

4. Marco legal e institucional que regula
Donante ideal: es un potencial donante de hasta 50 años, sin
enfermedades previas, con función normal de cada uno de sus
la actividad de procuración y trasplante
órganos, con menos de 24 horas de internación y de asistencia en la Argentina
respiratoria mecánica.
Donante con criterios expandidos (donante marginal o su- El INCUCAI (Instituto Nacional Central Único Coordinador
bóptimo): es un potencial donante que reúne determinadas ca- de Ablación e Implante) es el organismo que impulsa, regula,
racterísticas subóptimas, como por ejemplo: edad, enfermeda- coordina y fiscaliza las actividades de donación y trasplante de
des previas relevantes (hipertensión arterial, diabetes, sobre- órganos, tejidos y células en nuestro país, dependiente de la
peso), problemas durante el mantenimiento, paro cardíaco re- Secretaria de Políticas, Regulación e Institutos del Ministerio
cuperado o informes anatomopatológicos de una biopsia que de Salud de la Nación. Actúa en las provincias argentinas junto
considera al órgano subóptimo). Es convertido en donante real a 24 organismos jurisdiccionales de ablación e implante. La
por necesidad o urgencia trasplantológica. misión del INCUCAI es satisfacer la demanda de todos los pa-
cientes que esperan un trasplante, garantizando a la población
un acceso transparente y equitativo al trasplante.
2.6. Según la presencia de actividad
cardiocirculatoria en el donante
La lista de espera para trasplante es un registro nacional único,
centralizado en el INCUCAI, de pacientes agrupados por órga-
Donante con corazón parado: el potencial donante que pa-
nos o tejidos y por situación clínica (emergencia o electivo).
dece una detención cardiocirculatoria (paro o parada cardíaca)
que no presenta criterios de exclusión como donante puede
ser donante de órganos. Es el denominado “donante de órga- La ley 27447 (reconocida como la Ley Justina) del año
nos con corazón parado” y también donante de tejidos no di- 2018, regula las actividades relacionadas a la obtención y uti-
rectamente irrigados como córneas, válvulas cardíacas, piel y lización de órganos, tejidos y células de origen humano en
tejido musculoesquelético. nuestro país.

La norma tiene por objeto la regulación de las actividades Neoplasias: Los siguientes tumores del SNC representan
vinculadas a la obtención y utilización de órganos, tejidos y una contraindicación para la donación de órganos: astroci-
células de origen humano (incluyendo la investigación, pro- toma anaplásico (grado III), glioblastoma multiforme, me-
moción, donación, extracción, preparación, distribución, el duloblastoma, oligodendroglioma anaplásico, ependimomas
trasplante y su seguimiento). Ley de trasplante de órganos, te- malignos, pineoblastomas, meningiomas anaplásicos y ma-
jidos y célulasReglamentación lignos, sarcomas intracraneales, tumores de células germi-
nativas (excepto teratomas bien diferenciados), cordomas,
linfomas cerebrales primarios. Se excluirá como donante a
Esta ley mantiene el concepto de donante presunto por el cual
todo aquel que haya padecido o padezca una enfermedad
considera donante a toda persona capaz, mayor de 18 años,
neoplásica con tratamiento y sin criterios de curación.
que no haya dejado constancia expresa de su oposición a la
Infecciones: Son contraindicaciones absolutas la infección
donación.
por HIV, la infección por virus de la hepatitis B y C y por
HTLV I y II, tuberculosis activa, enfermedades virales agu-
das como causa o complicación de la enfermedad actual,
5. El diagnóstico de muerte enfermedades neurodegenerativas familiares y por priones,
infección con disfunción orgánica múltiple o por gérmenes
El diagnóstico de muerte, según la ley 27447, queda sujeto al multirresistentes.
protocolo establecido por el Ministerio de Salud de la Nación Legales: Embarazo en curso, antecedentes de internación
con el asesoramiento del INCUCAI. Se dispone como hora del psiquiátrica, anencefálicos.
fallecimiento del paciente aquel en que se completó el diagnós- Criterios de exclusión pediátricos específicos: Cualquier
tico de muerte. donante pediátrico que esté incluido en los apartados ante-
Criterios de exclusión de la donación de órganos riores deberá ser excluido. Los niños nacidos de madres con
Existen criterios que motivan la exclusión de la donación de infección con HIV o madres que cumplen con los criterios de
órganos. Éstos se refieren a donantes fallecidos que presenten exclusión anteriormente citados deberán ser rechazados co-
alguna de las patologías que se resumen a continuación: mo donantes, hasta que el riesgo de transmisión de la in-
fección pueda ser definitivamente excluido en el niño. (REM
CABA 2017, P410) (REM OTR 2013, P35)
Recapitulando
La comunidad debe tomar conciencia de que la única forma de salvar la vida de muchas personas en lista de espera es la donación de
órganos y tejidos. Una ablación multiorgánica exitosa culmina en numerosos receptores de órganos y tejidos.
En la Ley 27447, toda persona mayor de 18 años es considerada donante, con excepción de quienes manifiesten su voluntad en
contrario.
Toda vez que se ha certificado la muerte bajo criterios neurológicos y no habiéndose realizado la ablación de los órganos, se deben
suspender las medidas de soporte artificial.
La muerte se diagnostica cuando se verifica por métodos clínicos e instrumentales el cese irreversible y permanente de todas las fun-
ciones encefálicas, aunque exista actividad cardiocirculatoria.

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1 de 8 Florencia Beatriz Ruiz | Evaluación prequirúrgica

extensiva evaluación prequirúrgica.

6/26/2022 © Editorial Médica Panamericana

5.1. Hemograma La determinación de HIV no está recomendada de rutina en

6/26/2022 © Editorial Médica Panamericana

En la guía de evaluación prequirúrgica para las cirugías no

6. Electrocardiograma Existen predictores clínicos de riesgo cardiovascular que se

En pacientes de alto riesgo (arritmias, IAM previo) indepen-

ser monitorizados intensivamente (Unidad de Cuidados Inten-

enfermedad arterial periférica.

6/26/2022 © Editorial Médica Panamericana

A continuación se describe a modo de guía, recomendacio‐

10.2. Esquema con heparinas de bajo peso

La profilaxis debe comenzarse siempre antes de que el pacien-

6/26/2022 © Editorial Médica Panamericana

Fig. 1-1 | Medicina Familiar y Práctica ambulatoria- Capítulo 201_Ev Prequi-

6/26/2022 © Editorial Médica Panamericana

1. Clasificación 4,5 Cabeza 9 % 4,5

Una quemadura en la piel puede ser desde leve hasta mortal.

didad de una quemadura, el método de elección es la biopsia.

Para una adecuada reanimación se debe evaluar lo más

A continuación se presenta la clasificación correspondiente:

La quemadura de 1.er grado (superficial o tipo A): afecta

6/26/2022 © Editorial Médica Panamericana

Fig. 2-5 | Medicina Familiar y Práctica ambulatoria- Cap. 205 Quemaduras-

caución para evitar la hipotermia; cubrir las quemaduras con un

Formula de Parkland: (4 ml x kg de peso x % SCQ) + necesi-

Las necesidades de líquidos calculadas según la fórmula de

6/26/2022 © Editorial Médica Panamericana

venosa y sus necesidades de líquidos pueden exceder las cal-

6/26/2022 © Editorial Médica Panamericana

6/26/2022 © Editorial Médica Panamericana

3 Cirugía mínimamente invasiva

Polipectomías (esta técnica permite la resección de póli-

6/26/2022 © Editorial Médica Panamericana

6/26/2022 © Editorial Médica Panamericana

4 Glándulas salivares / masas cervicales

Tabla 4-1. Calidad y cantidad de saliva

Cantidad en reposo Cantidad Calidad

Glándulas parótidas 30 % Preferentemente serosa

sitúa en la fosa retromandibular. Posee un conducto excretor Aguda Crónica Aguda

6/26/2022 © Editorial Médica Panamericana

Patogenia. Formación de cálculos (hidroxiapatita) en el

Cofosis unilaterales suelen pasar desapercibidas en la infan-

2.3. Inflamaciones crónicas

Síndrome de Sjögren (lesión benigna linfoepitelial): xe-

6/26/2022 © Editorial Médica Panamericana

En la Tabla 4-2 se muestra la clasificación de los tumores de Total de tumores

Historia Exploración Diagnóstico

- Localización - Inspección y Tumor Tumor

Tumores benignos Tumores malignos - Parotidectomía Bajo grado ALto grado

Oncocitoma Adenocarcinoma 3.1. Benigna

6/26/2022 © Editorial Médica Panamericana

los casos afecta a la glándula parótida que durante años no

ha producido otra sintomatología que el trastorno estético

res irradiados al oído y/o afectación del nervio facial o de

alguna de sus ramas. • Tabaco

Carcinomas epidermoides: tumores de rápido crecimiento, TC

parótida (5-10% de todos los tumores de parótida). El

patológica. La PAFF (punción aspiración con aguja fina) es