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    Anexos 1 Domiciliacion Solicitar

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    ANEXOS-1-DOMICILIACION-SOLICITAR

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    FORMATO PARA SOLICITAR LA DOMICILIACIÓN

    ___ de ___________ de 20___.


    Solicito y autorizo que con base en la información que se indica en esta comunicación se realicen cargos periódicos en mi
    cuenta conforme a lo siguiente:

    1. Nombre del proveedor del bien, servicio o crédito, según corresponda, que
    pretende pagarse: _____________________________________.
    2. Bien, servicio o crédito, a pagar:_______________________________________. En su caso, el número de
    identificación generado por el proveedor (dato no obligatorio): _____________.

    3. Periodicidad del pago (Facturación) (Ejemplo: semanal, quincenal, mensual, bimestral, semestral, anual, etc.):
    ___________________________________________________________ o, en su caso, el día específico en el que se
    solicita realizar el pago: ____________________________.

    4. Nombre del banco que lleva la cuenta de depósito a la vista o de ahorro en la que se realizará el cargo:
    ______________________________________.
    5. Cualquiera de los Datos de identificación de la cuenta, siguientes:
    Número de tarjeta de débito (16 dígitos):______________________________________________;
    Clave Bancaria Estandarizada (“CLABE”) de la Cuenta (18 dígitos):______________________________, o
    Número del teléfono móvil asociado a la cuenta: __________________________________________.

    6. Monto máximo fijo del cargo autorizado por periodo de facturación: $__________________.
    En lugar del monto máximo fijo, tratándose del pago de créditos revolventes asociados a tarjetas de crédito, el cliente podrá
    optar por autorizar alguna de las opciones de cargo siguientes:
    (Marcar con una X la opción que, en su caso, corresponda)

    El importe del pago mínimo del periodo: ( ),


    El saldo total para no generar intereses en el periodo: ( ), o
    Un monto fijo: ( ) (Incluir monto) $_____________.
    7. Esta autorización es por plazo indeterminado ( ), o vence el: __________________________.
    Estoy enterado de que en cualquier momento podré solicitar la cancelación de la presente domiciliación sin costo a mi
    cargo.

    Atentamente,

    ______________________________________
    (NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CLIENTE)

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