Traduccion Libro Gine

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 199

8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.

pdf | Sider

41. Achermann JC, Jameson JL. Insinuaciones en el molecular genética de


hipogonadismo hipogonadotrópico. J Pediatr Endocrinol Metab 2001;14:3–15.
42. Herbison AE. Genética de la pubertad. Horm Res 2007;68:75–79.
43. Kallmann FJ, Schoenfeld WA, Barrera SE. Los aspectos genéticos del eunucoidismo
primario. Am J Ment Defic 1944;48:203–236.
44. Schwanzel-Fukuda M, Jorgenson KL, Bergen HT, et al. Biología de las neuronas normales
de la hormona liberadora de hormona luteinizante durante y después de su migración desde la
placoda olfativa. Endocr Rev 1992;13: 623–634.
45. Henek M, Wevrick R. El papel de la impronta genómica en los trastornos del desarrollo
humano: lecciones del síndrome de Prader-Willi. Clin Genet 2001;59:156–164.
46. ​Beales PL, Warner AM, Hitman GA, et al. Síndrome de Bardet-Biedl: un estudio molecular y
fenotípico de 18 familias. J Med Genet 1997;34:92–98.
47. Tomlinson JN, Holden N, Hills RK, et al. Asociación entre mortalidad prematura e
hipopituitarismo. Grupo de estudio hipopituitario prospectivo de West Midlands. Lanceta
2001;357:425–431.
48. Vance ML. Hipopituitarismo. N Engl J Med 1994;330:1651–1662.
49. Braunstein GD, Whitaker JN, Kohler PO. Disfunción cerebelosa en la enfermedad de mano-
Schüller-Christian. Arch Intern Med 1973;132:387–390.
50. Yalamanchi S, Dobs A, Greenblatt R. Función gonadal y salud reproductiva en mujeres con
infección por VIH. Endocrinol Metab Clin North Am 2014;43:731–741. 51. Vigersky RA,
Loriaux DL, Andersen AE, et al. Anorexia nerviosa: conductual y
Aspectos hipotalámicos. J Clin Endocrinol Metab 1976;5:517–535.
52. Gold PW, Gwirtsman H, Avgerinos PC, et al. Función hipotalámica-pituitaria-suprarrenal
anormal en la anorexia nerviosa: mecanismos fisiopatológicos en pacientes con bajo peso y
peso corregido. N Engl J Med 1986;314:1335–1342.
53. Vigersky RA, Andersen AE, Thompson RH, et al. Disfunción hipotalámica en amenorrea
secundaria asociada a pérdida simple de peso. N Engl J Med
1977;297:1141–1145.
54. Hughes I, Davies J, Bunch T, et al. Síndrome de insensibilidad a los andrógenos. Lanceta
2012;380:1419–1428.
55. Haber HP, Wollmann HA, Ranke MB. Ultrasonografía pélvica: diferenciación temprana
entre telarquia precoz aislada y pubertad precoz central. Eur J Pediatr 1995;154:182–186.

56. Ibanez L, DiMartino-Nardi J, Potau N, et al. Premature adrenarche— normal variant of


forerunner of adult disease? Endocr Rev 2000;21: 671–696.
57. Carel JC, Eugster EA, Rogol A, et al. Declaración de consenso sobre el uso de análogos de la
hormona liberadora de gonadotropina en niños. Pediatría 2009;123:e752–e762.
58. Carel JC, Roger M, Ispas S, et al. Altura final después del tratamiento a largo plazo con
triptorelina de liberación lenta para la pubertad precoz central: importancia del crecimiento
estatura después de la interrupción del tratamiento. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1973–
1978.
59. Arrigo T, Cisternino M, Galluzzi F, et al. Análisis de los factores que afectan la respuesta
auxológica al tratamiento con agonistas de GnRH y el resultado final de talla en niñas con
pubertad precoz central idiopática. Eur J Endocrinol 1999;141:140–144. 60. Oostdijk W,
Rikken B, Schreuder S, et al. Altura final en precoz central

399

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 1/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

pubertad después de un tratamiento a largo plazo con un agonista de GnRH de liberación


lenta. Arch Dis Child 1996;75:292–297.
61. Lyon AJ, DeBruyn R, Grant DB. Precocidad sexual transitoria y quistes ováricos. Arch Dis
Child 1985;60:819–822.
62. Weinstein LS, Shenker A, Gejman PV, et al. Mutaciones activadoras de la proteína G
estimulante en el síndrome de McCune-Albright. N Engl J Med
1991;325:1688–1695.
63. Eugster E. Pubertad precoz periférica. Horm Res 2009;71(Suplemento 1):64–67.
64. Eugster EA, Rubin SD, Reiter EO, ​et al. Tratamiento con tamoxifeno para la pubertad precoz
en el síndrome de McCune-Albright: un ensayo multicéntrico. J Pediatr 2003;143:60–66.
65. Speiser PW. Hiperplasia suprarrenal congénita. En: Becker KL, ed. Principios y práctica
de la endocrinología y el metabolismo. 2da ed. Filadelfia, PA: JB Lippincott; 1995:686–695.

66. PC blanco, Speiser PW. Hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de 21-hidroxilasa.
Endocr Rev 2000;21:245–291.
67. Eugster EA, Dimeglio LA, Wright JC, et al. Resultado de altura en la hiperplasia suprarrenal
congénita causada por deficiencia de 21-hidroxilasa: un metanálisis. J Pediatr
2001;138:3–5. 68.
Fernández-Balsells MM, Muthusamy k, Smushkin GRAMO,Y al. Prenatal
Uso de dexametasona para la prevención de la virilización en embarazos con riesgo de
hiperplasia suprarrenal congénita clásica debido a la deficiencia de 21-hidroxilasa
(CYP21A2): una revisión sistemática y metanálisis. Clin Endocrinol (Oxf) 2010;73:436–444.
69. McCartney CR, Marshall JC. Síndrome de ovario poliquístico. N Engl J Med 2016;375:54–
64.
70. Barras de refuerzo RW. Trastornos de la menstruación, la ovulación y la respuesta sexual.
En: Becker KL, ed. Principios y práctica de la endocrinología y el metabolismo. 2da ed.
Filadelfia, PA: Lippincott; 1995:880–899.
71. Grupo de taller de consenso sobre SOP patrocinado por ESHRE/ASRM de Rotterdam.
Consenso revisado de 2003 sobre criterios de diagnóstico y riesgos para la salud a largo plazo
relacionados con el síndrome de ovario poliquístico. Fertil Steril 2004;81:19–25.
72. Lewy VD, Danadian K, Witchel SF, et al. Anomalías metabólicas tempranas en adolescentes
con síndrome de ovario poliquístico. J Pediatr 2001;138:38–44.
73. Nuevo MI, Lorenzen F, Lerner AJ, et al. Genotipado de la deficiencia de esteroide 21-
hidroxilasa: datos de referencia hormonales. J Clin Endocrinol Metab 1983;57:320–326.
74. Salpicaduras PAG,Billaud L, Talabard JC, Y al. ciproterona acetato versus
Tratamiento con hidrocortisona en la hiperplasia suprarrenal de aparición tardía. J Clin
Endocrinol Metab 1990;70:642–646.
75. Horton R, Hawks D, Lobo R. glucurónido de 3α, 17β-androstenediol en plasma: un marcador
de la acción de los andrógenos en el hirsutismo idiopático. J Clin Invest 1982;69:1203–1206.
76. Blackless M, Charuvastra A, Derryck A, et al. ¿Qué tan sexualmente dimórficos somos?
Revisión y síntesis. Soy J Hum Biol 2000;12:151–166.
77. Forstner R, Hricak H. Malformaciones congénitas del útero y la vagina. Radiólogo
1994;34:397–404.
78. Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, et al. Declaración de consenso sobre la gestión de

400

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 2/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Trastornos intersexuales. Conferencia Internacional de Consenso sobre Intersex. Pediatría


2006;118:e488–e500.
79. Ogilvy-Stuart AL, Cerebro CE. Evaluación temprana de genitales ambiguos. Arch Dis Child
2004;89:401–407.
80. Bracken MB. Anticoncepción oral y malformaciones congénitas en la descendencia: una
revisión y metanálisis de los estudios prospectivos. Obstet Gynecol 1990;76:552–557.

401

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 3/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

CAPÍTULO 9

Ginecología Pediátrica y Adolescente

Paula J. Adams-Hillard

Grupo de edad prepuberal


Sangrado prepuberal
Diagnóstico diferencial del sangrado vaginal prepuberal
Diagnóstico del sangrado prepuberal
Manejo de las masas pélvicas prepuberales con
sangrado vaginal prepuberal
Presentación de Masas Pélvicas Prepuberales
Diagnóstico de Masas Pélvicas Prepuberales
Diagnóstico Diferencial
Manejo de masas pélvicas prepuberales
Condiciones vulvares prepuberales
Condiciones vulvares neonatales
Condiciones vulvares infantiles Condiciones
vaginales prepuberales
Secreción vaginal en el grupo de edad
adolescente de niñas prepúberes
Sangrado anormal en adolescentes Menstruaciones
normales en adolescentes Diagnóstico diferencial de
sangrado anormal en adolescentes Diagnóstico de sangrado
anormal en adolescentes

402

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 4/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Manejo de la anovulación con


sangrado anormal: sangrado leve,
sangrado agudo
Masas pélvicas en adolescentes con
supresión menstrual a largo plazo
Presentación Diagnóstico Diagnóstico
diferencial de masas pélvicas en adolescentes
Masas uterinas en adolescentes
Masas inflamatorias en adolescentes Manejo de
masas pélvicas en adolescentes Condiciones
vulvares en adolescentes Condiciones vaginales
en adolescentes

PUNTOS CLAVE

1 Las causas del sangrado anormal varían según la edad; el sangrado anovulatorio es más probable
en adolescentes y mujeres perimenopáusicas. 2 Las masas pélvicas en adolescentes
suelen ser masas ováricas neoplásicas funcionales o benignas, mientras que los
riesgos de tumores ováricos malignos aumentan con la edad. 3 Aunque la ecografía
pélvica es una técnica excelente para obtener imágenes de masas pélvicas
y las características ecográficas pueden sugerir características tranquilizadoras de una masa
ovárica, se debe tener en cuenta la posibilidad de malignidad.
4 Los síntomas vulvovaginales de cualquier tipo en una niña pequeña deben incitar a considerar
de posibles abusos sexuales. 5 Los servicios preventivos para adolescentes deben
basarse en el conocimiento de la conducta
y riesgos de salud médica que pueden afectar su salud futura, incluido el uso y abuso de
sustancias, comportamientos sexuales que invitan a embarazos no deseados y
enfermedades de transmisión sexual (ETS) y los síntomas de deterioro de la salud mental.

Los problemas ginecológicos de las niñas y adolescentes prepúberes difieren de los


de las mujeres adultas. En el caso de las niñas prepúberes, existen diferencias
significativas con las adolescentes y las mujeres adultas en la anatomía, bacteriología,
fisiología, fisiopatología y epidemiología de las afecciones ginecológicas que
probablemente ocurran. Si bien los ginecólogos tienden a pensar en la menarquia
como la línea divisoria entre las niñas y las adolescentes, las diferencias reales en los
tipos de afecciones ginecológicas que ocurren durante la adolescencia generalmente
comienzan con el inicio de la pubertad, cuando la producción de hormonas esteroides
causa cambios en el desarrollo de los senos (Fig. 9-1), el epitelio vaginal, el
crecimiento del útero y los cambios vulvares del crecimiento del cabello.

403

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 5/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 9-1 Estadio de la mama de Tanner en la menarquia.

La menarquia señala el inicio de la producción cíclica de hormonas ováricas que conduce al


sangrado menstrual, aunque muchos ciclos menstruales tempranos son anovulatorios.
Algunas afecciones, posibles anomalías genitales del desarrollo, tienen más probabilidades
de diagnosticarse durante la adolescencia que en los adultos. La incidencia de tumores de
ovario varía según la edad; las niñas y las adolescentes tienen más probabilidades de
desarrollar tumores de células germinales que los adultos. Algunas de las afecciones
ginecológicas que ocurren durante la adolescencia están relacionadas con conductas
sexuales, incluido un mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual y enfermedad
inflamatoria pélvica (EIP). Las interacciones del ginecólogo con un adolescente a veces son
más desafiantes, dado que

404

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 6/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Los adolescentes se están desarrollando en una serie de esferas: madurez física,


desarrollo cognitivo, desarrollo psicosocial, relaciones con la familia y los pares, y
sexualidad.
Todas esas esferas no se desarrollan sincrónicamente, y un joven adolescente puede
parecer físicamente más maduro de lo que su desarrollo psicosocial o cognitivo le
permite comportarse. Estos son algunos de los aspectos de la relación con las
adolescentes respecto de sus problemas ginecológicos que la hacen desafiante. Por otra
parte, los adolescentes suelen ser refrescantemente sinceros si han establecido una
relación de confianza con su médico. Observar el crecimiento y desarrollo de los
adolescentes hasta la edad adulta puede ser inmensamente gratificante, ya que tienen la
capacidad de realizar cambios de comportamiento que los adultos a menudo encuentran
difíciles.
El examen ginecológico de niñas y adolescentes prepúberes se analiza en el
capítulo 1, al igual que elementos de comunicación que se aplican por igual a
adolescentes y adultos. Sin embargo, hay algunos aspectos de la comunicación con
niñas y adolescentes prepúberes que son exclusivos de estos grupos de edad. Es
importante tener en cuenta que la mayoría de los problemas médicos en los niños
provocan ansiedad materna, y la ansiedad materna o parental puede manifestarse de
diferentes maneras. El médico puede ocasionalmente interactuar con un padre que
no acepta sus roles y responsabilidades como padre y que descuida la salud del
niño, o que debido a sus propios problemas médicos o de salud mental, incluidos
los trastornos por uso de sustancias, no puede brindarle la atención adecuada. su
hijo. Estas situaciones son poco comunes, pero generalmente requieren
intervenciones multidisciplinarias, incluidos los servicios de un trabajador social o
la presentación obligatoria de informes a los servicios locales de protección infantil.
Las condiciones ginecológicas de una hija pueden ser particularmente difíciles, ya
que pueden revivir la historia de violencia interpersonal, abuso sexual, explotación,
coerción reproductiva o interacciones adversas de la madre con el sistema de
atención médica. A los padres les puede preocupar que una afección ginecológica
afecte la fertilidad futura de su hija o su capacidad para llevar una vida adulta
sexualmente satisfactoria. El médico debe reconocer que estas preocupaciones son
bastante comunes y debe abordarlas directamente con información precisa.
La comunicación con los niños pequeños y los bebés será principalmente con la madre
del niño. La historia ginecológica de una niña pequeña incluirá los aspectos descritos
en la tabla 9-1.
Las adolescentes que acuden a consulta ginecológica suelen ir acompañadas
por uno de los padres, normalmente su madre. ACOG recomienda que la visita inicial
de un adolescente a un ginecólogo para orientación sobre salud reproductiva,
detección y prestación de servicios preventivos se realice entre los 13 y 15 años de
edad (1). Esta visita brinda la oportunidad de observar directamente la comunicación
madre-hija durante la visita y evaluar si la

405

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 7/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

La relación parece ser abierta y de confianza o si la madre parece excesivamente


ansiosa, controladora, dominante, autoritaria o permisiva. Se debe brindar
confidencialidad a los adolescentes durante una visita en la que es esencial obtener un
historial de conductas de riesgo, incluidas conductas sexuales, uso/abuso de
sustancias y problemas de salud mental (1,2). Las preocupaciones sobre la
confidencialidad pueden ser un obstáculo importante para la voluntad de los
adolescentes de buscar servicios de atención médica.

Cuadro 9-1 Ginecología pediátrica: antecedentes

Descripción de los síntomas del niño (si el niño es verbal)

Argot/términos coloquiales (explicados por la madre)

Alcance de los síntomas actuales en comparación con los anteriores

Historia de la madre

Síntomas

Picor

Dolor

Incendio

Eritema o erupción (considerar fotodocumentación)

Ubicación de los síntomas

“Vagina” generalmente = vulva o vestíbulo vaginal

Síntomas urinarios

“Disuria” externa

Regate

Fuga urinaria

flujo vaginal

sangrado vaginal

Constipación

406

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 8/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Síntomas

Comienzo

Frecuencia

Duración

Factores exacerbantes

Factores atenuantes

Grado de interrupción de las actividades de la vida diaria, incluido el preescolar/escolar

Tratos

Terapias prescritas previamente y eficacia.

Remedios caseros

Higiene

Baños vs duchas y frecuencia

Baños de burbujas, jabones, champús.

Creencias culturales y recomendaciones previas sobre los baños.

Supervisión del baño

Historia de nacimiento

Historia médica pasada

salud general

Condiciones médicas crónicas

Medicamentos

Hospitalizaciones

Cirugías

Vacunas

Alergias

407

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 9/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Historial de abuso/molestación

Discusión sobre seguridad con el niño: “No, ve, cuéntale”

Se ha descrito una estructura de la visita de consulta ginecológica de una


adolescente en la que la adolescente y sus padres (normalmente su madre) se reúnen
inicialmente, seguido de un tiempo en el que el médico aborda las preocupaciones
de la madre y determina sus inquietudes sobre cuestiones tales como conductas de
riesgo. (Tabla 9-2) (3). En este momento se explican conceptos de confidencialidad
a la madre y se brinda orientación preventiva sobre el desarrollo adolescente. El
orden en que se ve a la madre y a la hija es intencional, en el sentido de que el
médico aún no ha hablado en privado con el adolescente, lo que le permite hablar
de manera general sobre las conductas del adolescente. Posteriormente, se atiende
al adolescente solo, se le explican conceptos de confidencialidad y se abordan
cuestiones psicosociales. Entre los médicos de medicina adolescente, esta
evaluación a menudo se denomina evaluación HEEADSSS (Tabla 9-3) (4).
[5] Los servicios preventivos para adolescentes deben basarse en el conocimiento de
los riesgos médicos y conductuales que pueden afectar su salud futura, incluido el
uso y abuso de sustancias, los comportamientos sexuales que invitan a embarazos no
deseados y las enfermedades de transmisión sexual (ETS), y los síntomas de salud
mental deteriorada.
Este capítulo abordará los problemas ginecológicos de las niñas y adolescentes
prepúberes. Los problemas ginecológicos que se abordarán por grupo de edad incluyen
sangrado, masas pélvicas y afecciones vulvovaginales.

GRUPO DE EDAD
PREPUBERTAL Sangrado
prepuberal
Antes de la menarquia, que frecuentemente no ocurre antes de los 9 años de edad,
cualquier sangrado vaginal requiere evaluación. Para evaluar adecuadamente a una
niña con sangrado vaginal, el médico debe comprender los acontecimientos de la
pubertad (5–7). Los cambios hormonales que controlan el funcionamiento cíclico del
eje hipotalámico-pituitario-ovárico se describen en el Capítulo 7. Comprender la
secuencia normal y el momento de estos eventos es fundamental para una evaluación
adecuada de una niña al inicio del sangrado (ver Capítulo 8). La menarquia suele
ocurrir cuando una adolescente ha alcanzado el estadio 3 o 4 de Tanner del desarrollo
mamario (fig. 9-1). Se debe evaluar el sangrado en ausencia de desarrollo mamario.

Diagnóstico diferencial del sangrado vaginal prepuberal

Puede producirse un ligero sangrado vaginal durante los primeros días de vida debido a

408

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 10/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

abstinencia de la exposición a altos niveles de estrógeno materno. Se debe informar


a las nuevas madres de niñas sobre esta posibilidad para evitar ansiedad
innecesaria. Después del período neonatal, las causas de hemorragia que deben
considerarse en el grupo de edad prepuberal incluyen abuso sexual, pubertad
precoz, tumores ováricos benignos y malignos, así como lesiones o tumores
vulvares, vaginales y cervicales (cuadro 9-4). La menstruación normalmente no
ocurre antes de que los senos broten (8,9). [4] Las causas de hemorragia en este
grupo de edad van desde causas médicamente mundanas hasta neoplasias malignas
que pueden poner en peligro la vida. A veces es difícil identificar la fuente del
sangrado y los padres que observan sangre en los pañales o bragas de un niño
pueden no estar seguros de la fuente, ya sea del tracto urinario, la vagina o el recto.
Los pediatras suelen buscar causas urinarias de sangrado y se deben considerar
factores gastrointestinales como estreñimiento y/o fisura anal o enfermedad
inflamatoria intestinal. Siempre se debe evaluar la posibilidad de abuso en niñas
con cualquier síntoma vulvovaginal, especialmente si hay sangrado (10). No
diagnosticar el abuso sexual puede dejar al niño en peligro significativo.

Tabla 9-2 Estructura de la visita de consulta para adolescentes

Paso Temas cubiertos El médico en consulta con

1 Revisar la estructura de la visita. Adolescente y padres


Obtener el historial de la enfermedad
actual/preocupaciones principales.
Obtener antecedentes médicos y
antecedentes familiares

2 Atender las preocupaciones de los Padres)


padres Proporcionar orientación
preventiva sobre el desarrollo del
adolescente Abordar la
confidencialidad
3 Abordar la confidencialidad Obtener Adolescente
antecedentes, incluida la sexualidad y las
conductas de riesgo.

4 Realizar examen físico, según lo Adolescente (+/- padre, según


indicado. preferencia del adolescente)

5 Resumir los hallazgos y Adolescente


recomendaciones Determinar los
parámetros de los padres

409

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 11/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

participación Determinar el método


de notificación de los resultados de
laboratorio
Proporcionar orientación preventiva.

6 Resumir los hallazgos y Adolescente y padres


recomendaciones, según
corresponda.
Lesiones vulvares La irritación vulvar puede provocar prurito con excoriación,
maceración de la piel vulvar o fisuras que pueden sangrar. Otras causas externas
visibles de sangrado en este grupo de edad incluyen prolapso uretral, condilomas,
liquen escleroso o molusco contagioso. El prolapso uretral puede presentarse de
forma aguda con una masa dolorosa que puede ser friable o sangrar levemente; es
más común en niñas afroamericanas y puede confundirse con una masa vaginal
(fig. 9-2). La presentación clásica es una masa en forma de rosquilla que rodea
simétricamente la uretra. Esta afección normalmente puede tratarse médicamente
con la aplicación tópica de estrógenos, aunque algunos autores han abogado por la
escisión quirúrgica primaria (11). La presencia de condiloma debería incitar a
cuestionar el abuso, aunque se ha sugerido que los condilomas que aparecen
durante los primeros años de vida pueden adquirirse perinatalmente por infección
materna por el virus del papiloma humano (VPH) (fig. 9-3) (12). La excoriación y
la hemorragia subepitelial (“ampollas de sangre”) en la piel pueden causar
hemorragia externa en presencia de liquen escleroso prepuberal; este hallazgo
puede identificarse erróneamente como abuso y las condiciones no son mutuamente
excluyentes (fig. 9-4) (13). Aunque la mayoría de los ginecólogos reconocen la
aparición del liquen escleroso en mujeres posmenopáusicas, la afección puede
ocurrir en niñas prepúberes y es posible que no la reconozcan los médicos que no
están familiarizados con esta afección. Al igual que ocurre con los adultos, la causa
del liquen escleroso sigue siendo incierta; se ha identificado una incidencia familiar
(14).

Tabla 9-3 Evaluación psicosocial de HEEADSSS para adolescentes

h Hogar

Y Educación y empleo

Y Comiendo

A Actividades

D Drogas

410

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 12/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

S Sexualidad

S Suicidio/depresión

S Seguridad

Adaptado de Klein DA, Goldenring JM, Adelman WP. HEEADSSS 3.0: La entrevista
psicosocial para adolescentes actualizada para un nuevo siglo impulsada por los
medios. Contemp Pediatr (serie en línea) 2014. Disponible en línea en
https://mmcp.dhmh.maryland.gov/epsdt/healthykids/.../sec._4_add_heeadsss.pdf.
Consultado el 25 de septiembre de 2017. Disponible en línea en
https://mmcp.dhmh.maryland.gov/epsdt/healthykids/.../sec._4_add_%20heeadsss.pdf.
Consultado el 25 de septiembre de 2017.

Cuadro 9-4 Causas de sangrado vaginal en niñas prepúberes

Vulvar y externo

Vulvitis con excoriación

Trauma (p. ej., lesión accidental [lesión a horcajadas] o abuso sexual)

Liquen escleroso

Condilomas

molusco contagioso

prolapso uretral

Vaginal

Vaginitis

cuerpo extraño vaginal

Trauma (abuso, penetración)

Tumor vaginal

Uterino

pubertad precoz

Tumor de ovario

Tumor de células de la granulosa

411

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 13/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Tumor de células germinales

Estrógenos exógenos

Actual

enteral

Otro

Síndrome de McCune-Albright

FIGURA 9-2 Prolapso uretral en una niña prepúber.

412

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 14/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 9-3 Condiloma perianal en una niña prepúber.

413

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 15/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 9-4 Liquen escleroso prepuberal.

414

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 16/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Cuerpo extraño Un cuerpo extraño en la vagina es una causa común de flujo


vaginal, que puede parecer purulento o sanguinolento. Las niñas pequeñas
exploran todos los orificios y pueden colocar todo tipo de objetos pequeños dentro
de sus vaginas (fig. 9-5). A veces se puede palpar un objeto, como un pequeño
juguete de plástico, en el tacto rectal y, en ocasiones, “ordeñarlo” hacia el introito
vaginal para permitir su extracción. Los cuerpos extraños más comunes que se
encuentran en la vagina son pequeños trozos de papel higiénico (15). Aunque se
ha sugerido que la presencia de cuerpos extraños vaginales podría ser un
marcador de abuso sexual, no siempre es así; pero siempre se debe considerar la
posibilidad de abuso.
Pubertad precoz El sangrado vaginal en ausencia de otras características sexuales
secundarias puede deberse a la pubertad precoz (véase el capítulo 8), aunque, al
igual que en la pubertad normal, es más probable que el inicio de la brotación
mamaria o del crecimiento del vello púbico ocurra antes del sangrado vaginal. Un
gran estudio observacional sugirió que la aparición de los cambios puberales
(mamas en ciernes y vello púbico) podrían ocurrir antes de lo que se pensaba
anteriormente (6). Se recomendó la evaluación de la pubertad precoz en niñas con
desarrollo puberal menores de 8 años. Las directrices propusieron la evaluación
de niñas blancas menores de 7 años y de niñas afroamericanas menores de 6 años
que tienen desarrollo mamario o vello púbico, en lugar de la edad tradicional de 8
años (16). Un panel de expertos concluyó que existe evidencia razonable de que
los hitos puberales ocurren a una edad más temprana en las niñas (17).

415

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 17/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 9-5 Cuerpo extraño (juguete de plástico) en la vagina de una niña de 8 años.

Trauma
El trauma puede ser una causa de sangrado genital. Se debe obtener una historia
cuidadosa de uno o ambos padres o cuidadores y del propio niño, porque el trauma
causado por el abuso sexual a menudo no se reconoce. El trauma puede caracterizarse
como accidental o no accidental, lo que se describe como abuso infantil. Los hallazgos
físicos que no concuerden con la descripción del presunto accidente deben dar lugar a la
consideración de abuso y a una consulta o derivación adecuada a un trabajador social
experimentado o a un equipo de abuso sexual. Todos los estados imponen la obligación
legal obligatoria de denunciar sospechas de abuso físico infantil; la mayoría de los
estados exigen específicamente denunciar el abuso sexual infantil, pero incluso en
aquellos que no lo hacen, las leyes son lo suficientemente amplias como para abarcar el
abuso sexual implícitamente (10). Se requiere notificación incluso ante la sospecha de
abuso sexual. En general, una lesión a horcajadas que ocurre con un traumatismo
accidental afecta el área vulvar anterior y lateral, mientras que las lesiones penetrantes
con lesiones de la horquilla o lesiones que se extienden a través del anillo himenal tienen
menos probabilidades de ocurrir como resultado de un traumatismo accidental (Fig. 9- 6)
(18).
Abuso

416

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 18/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

La evaluación médica de una sospecha de abuso sexual infantil la realizan mejor


personas que tengan experiencia en la evaluación de los hallazgos físicos, los
resultados de laboratorio y las declaraciones y conductas de los niños. Los hallazgos
genitales se han clasificado de la siguiente manera (10):

1. Hallazgos documentados en recién nacidos o observados comúnmente en niños no abusados


​2. Hallazgos sin consenso de expertos sobre la interpretación con respecto a la sexualidad
contacto o trauma 3. Hallazgos causados ​por trauma y/o
contacto sexual

La mayoría de los casos de abuso sexual infantil no salen a la luz con una lesión aguda
sino que se asocian con hallazgos genitales normales o inespecíficos (10). Es posible
que las formas de abuso, como las caricias o la penetración digital, no produzcan
lesiones genitales visibles.

Otras causas Otras causas graves pero poco comunes de sangrado vaginal
incluyen los tumores vaginales. El tumor más común en el grupo de edad
prepuberal es un rabdomiosarcoma (sarcoma botryoides), que se acompaña de
hemorragia y una masa agrupada en forma de uva (capítulo 38). Otras formas de
tumor vaginal son raras, pero deben descartarse mediante un examen minucioso
bajo anestesia con vaginoscopia si no se encuentra otra fuente externa obvia de
sangrado.
Los tumores de ovario hormonalmente activos pueden causar proliferación
endometrial y sangrado. Asimismo, los estrógenos administrados de forma exógena
pueden provocar hemorragia. En raras ocasiones, el sangrado puede deberse al uso
prolongado de estrógenos tópicos recetados como tratamiento para la vulvovaginitis
o adherencias labiales o a la ingestión accidental de estrógenos recetados.
Diagnóstico de sangrado prepuberal

Examen Un examen cuidadoso está indicado cuando un niño tiene


síntomas genitales. La técnica para examinar a la niña prepúber se
describe en el Capítulo 1. Si no se ve ninguna causa obvia de sangrado
externamente o dentro de la vagina distal, se puede realizar un examen
usando anestesia con vaginoscopia para visualizar completamente la
vagina y el cuello uterino. Este examen debe ser realizado por un médico
con experiencia en ginecología pediátrica y adolescente.

417

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 19/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 9-6 Lesión en posición de horcajada: hematoma vulvar en una niña de 13 años.

Imágenes
si un ovario o vaginal masa es sospechoso, a transabdominal pélvico
El examen ecográfico puede proporcionar información útil. Se puede observar la
apariencia de los ovarios (tamaño y volumen prepuberales normales, desarrollo
folicular, quísticos o sólidos), así como el tamaño y configuración del útero. El útero
prepuberal tiene una apariencia distintiva, con proporciones iguales de cuello uterino
y fondo de ojo y un tamaño de aproximadamente 2 a 3,5 cm de largo y 0,5 a 1 cm de
ancho (fig. 9-7). El fondo uterino aumenta con la estimulación de estrógenos, lo que
da como resultado la apariencia posmenárquica en la que el fondo uterino es más
grande que el cuello uterino (19). El primer estudio de imagen realizado debe ser un
examen ecográfico; Rara vez se utilizan técnicas de imagen más sofisticadas, como la
resonancia magnética (MRI) o la tomografía computarizada (CT).

418

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 20/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

indicados como modalidades de diagnóstico iniciales, y agregan gastos innecesarios y


exposición a la radiación con la TC.
Manejo del sangrado vaginal prepuberal

El tratamiento del sangrado en niñas en edad prepúber está dirigido a la causa del
sangrado. Si la secreción sanguinolenta que se cree que es el resultado de una
vulvovaginitis inespecífica persiste a pesar del tratamiento, puede ser necesaria una
evaluación adicional para descartar la presencia de un cuerpo extraño. Las lesiones
cutáneas (irritación crónica) y el liquen escleroso pueden ser difíciles de tratar, pero
pueden tratarse con un ciclo de esteroides tópicos; El liquen escleroso a menudo
requiere el uso de esteroides tópicos de potencia ultraalta y una terapia de
mantenimiento continua. Los tumores vaginales y ováricos deben tratarse en consulta
con un oncólogo ginecológico.

Masas pélvicas prepuberales

Presentación de masas pélvicas prepuberales

Las causas probables de una masa pélvica encontrada en el examen físico o mediante
estudios radiológicos son muy diferentes en niños prepúberes que en adolescentes o
mujeres posmenopáusicas (cuadro 9-5). Una masa pélvica puede ser de origen
ginecológico o puede surgir del tracto urinario o del intestino. Las causas
ginecológicas de una masa pélvica pueden ser uterinas, anexiales o, más
específicamente, ováricas. Debido a la pequeña capacidad pélvica de un niño
prepúber, una masa pélvica muy rápidamente adquiere una localización abdominal a
medida que aumenta de tamaño y puede ser palpable en la exploración abdominal.
Las masas ováricas en este grupo de edad pueden ser asintomáticas, estar asociadas
con síntomas crónicos relacionados con la presión intestinal o vesical, o pueden
presentarse con dolor agudo causado por ruptura o torsión. El dolor abdominal o
pélvico es uno de los síntomas iniciales más frecuentes. El diagnóstico de masas
ováricas en niñas prepúberes es difícil porque la condición es rara en este grupo de
edad y, en consecuencia, existe un bajo índice de sospecha. Muchos síntomas son
inespecíficos y es más probable que los síntomas agudos se atribuyan a entidades más
comunes como la apendicitis. La palpación abdominal y el examen rectoabdominal
bimanual son importantes en cualquier niño que tenga síntomas abdominales o
pélvicos inespecíficos. Una masa ovárica de ubicación abdominal puede confundirse
con otras masas abdominales que ocurren en niños, como el tumor de Wilms o el
neuroblastoma. El dolor agudo a menudo se asocia con torsión. El ligamento ovárico
se alarga como resultado de la ubicación abdominal de los tumores ováricos, creando
así una predisposición a la torsión. Es más probable que se produzca torsión anexial
en una masa ovárica que en un ovario de tamaño normal. Si bien la torsión de un
ovario normal es rara en adolescentes y adultas, es más probable que ocurra en niñas
prepúberes. Los síntomas de torsión incluyen la aguda

419

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 21/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

aparición de dolor abdominal intenso, acompañado de náuseas y vómitos. También es


posible la torsión recurrente, que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor
intenso.

FIGURA 9-7 Ecografía pélvica (transabdominal) de una niña premenárquica de 10 años. U, fondo uterino;
C, cuello uterino. En el niño prepuberal, el fondo uterino y el cuello uterino son similares en tamaño.

Diagnóstico de masas pélvicas prepuberales

[3] La ecografía es la herramienta más valiosa para diagnosticar masas ováricas. Se pueden
determinar las características de una masa pélvica. Mientras que los quistes uni y
multiloculares frecuentemente se resuelven con observación, el hallazgo de un componente
sólido exige una evaluación quirúrgica debido al alto riesgo de un tumor de células germinales
(20). Los estudios de imágenes adicionales, como la tomografía computarizada, la resonancia
magnética o los estudios de flujo Doppler, pueden ser útiles para establecer el diagnóstico
(21).
Cuadro 9-5 Causas de masa pélvica según frecuencia aproximada y edad

420

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 22/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Diagnóstico diferencial

Menos del 2% de las neoplasias malignas de ovario ocurren en niños y adolescentes


(22,23). Los tumores de ovario representan aproximadamente el 1% de todos los
tumores malignos en estos grupos de edad. Los tumores de células germinales
representan entre la mitad y dos tercios de las neoplasias de ovario en personas
menores de 20 años. Una revisión de estudios realizados entre 1940 y 1975 concluyó
que el 35% de todas las neoplasias de ovario que ocurrían durante la infancia y la
adolescencia eran malignas (24). En niñas menores de 9 años, aproximadamente el
80% de las neoplasias de ovario eran malignas. Los tumores de células germinales
representan aproximadamente el 60% de las neoplasias de ovario en niños y
adolescentes en comparación con el 20% de estos tumores en adultos (24). Las
neoplasias epiteliales son raras en el grupo de edad prepuberal; por lo tanto, los datos
generalmente provienen de centros de referencia. Algunos informes incluyen sólo
masas neoplásicas, mientras que otros incluyen masas no neoplásicas; algunas series
combinan datos de niñas prepúberes y adolescentes. Una encuesta comunitaria sobre
masas ováricas reveló que la frecuencia de malignidad era mucho menor de lo
informado anteriormente; de todas las masas ováricas confirmadas quirúrgicamente en
la infancia y la adolescencia, [2] sólo el 6% de las pacientes con agrandamiento ovárico
tenían neoplasias malignas, y sólo el 10% de las neoplasias eran malignas (25). La
toma de decisiones quirúrgicas influye en las estadísticas de incidencia; la escisión
quirúrgica de masas funcionales que se resolverían con el tiempo aumenta el porcentaje
de masas benignas. En una serie, las masas no neoplásicas en mujeres jóvenes y niñas
menores de 20 años constituyeron dos tercios del total (26). Incluso en niñas menores
de 10 años, el 60% de las masas no eran neoplásicas y dos tercios de las masas
neoplásicas eran benignas. Los autores de series de casos más antiguas eran menos
conscientes de las masas benignas y funcionales que ahora se encuentran
incidentalmente en las imágenes ecográficas de rutina. Los quistes foliculares
funcionales pueden aparecer en fetos, recién nacidos y niños prepúberes (27). En raras
ocasiones, pueden estar asociados con precocidad sexual.

421

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 23/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 9-8 Manejo de masas pélvicas en niñas premenárquicas y adolescentes.

Manejo de masas pélvicas prepuberales

422

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 24/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

En la figura 9-8 se muestra un plan para el tratamiento de las masas pélvicas en niñas en
edad prepúber. Los quistes uniloculares prácticamente siempre son benignos, incluso en
este grupo de edad, y retrocederán en 3 a 6 meses; por lo tanto, no requieren tratamiento
quirúrgico con ooforectomía u ooforocistectomía. Se recomienda una estrecha
observación y existe un riesgo de torsión ovárica que debe comentarse con los padres del
niño (28). Las tasas de recurrencia después de la aspiración de quistes (ya sea guiada por
ecografía o con laparoscopia) pueden llegar al 50%. Se debe prestar atención a los
efectos a largo plazo sobre la función endocrina y la fertilidad futura; La preservación
del tejido ovárico es una prioridad para las pacientes con tumores benignos. En la medida
de lo posible, se debe evitar la ooforectomía en el caso de masas benignas (29-31). La
terapia quirúrgica prematura para una masa ovárica funcional puede provocar
adherencias ováricas y tubáricas que pueden afectar negativamente la fertilidad futura.
Las masas sólidas, las que miden más de aproximadamente 8 cm y las masas que
aumentan de tamaño requieren intervención quirúrgica, ya que la probabilidad de
neoplasia es alta.

Condiciones vulvares prepuberales

Condiciones vulvares neonatales

En el grupo de edad neonatal se detectan diversas anomalías vulvovaginales


congénitas y del desarrollo. Los obstetras y ginecólogos reconocerán que deben
estar preparados para tratar con los padres y la familia cuando un bebé nace con
genitales ambiguos. La etiología de estos problemas y de los trastornos
intersexuales (ahora denominados trastorno del desarrollo sexual [DSD]) que
pueden descubrirse en un niño mayor puede ser compleja (32). Las anomalías
cromosómicas, las deficiencias de enzimas (incluida la deficiencia de 17 o 21-
hidroxilasa como causas de hiperplasia suprarrenal congénita) o la masculinización
prenatal de un feto femenino como resultado de tumores ováricos secretores de
andrógenos maternos o, en raras ocasiones, la exposición a medicamentos pueden
provocar anomalías genitales que se notan al nacer. Estas anomalías se describen en
el Capítulo
Los genitales34.
ambiguos representan una urgencia médica social y potencial que es
mejor manejada por un equipo de especialistas, que puede incluir urólogos,
neonatólogos, endocrinólogos y ginecólogos pediátricos (32). La primera pregunta que
hacen los padres después del nacimiento de un bebé es “¿es niño o niña?” En el caso de
genitales ambiguos, se debe informar a los padres que los genitales del bebé no están
completamente desarrollados y, por lo tanto, un simple examen de los genitales
externos no puede determinar el sexo real. Se debe informar a los padres que se
recopilarán datos, pero que pueden pasar varios días o más para determinar el sexo
previsto del bebé. En algunas situaciones, puede ser mejor decir simplemente que el
bebé tiene complicaciones médicas graves. Las cuestiones de la asignación de sexo y la
idoneidad o el momento adecuado del tratamiento quirúrgico son controvertidas y
deben abordarse.
423

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 25/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

gestionado por médicos con amplia experiencia en esta área (32).


Se pueden observar otras anomalías genitales al nacer, aunque pocos obstetras o
pediatras examinan cuidadosamente los genitales externos de las recién nacidas.
Se sostiene que se debe realizar una inspección cuidadosa de los genitales
externos de todas las niñas, con un sondeo suave del introito y el ano para
determinar la permeabilidad del himen o un posible ano imperforado. Si hay
dudas sobre la permeabilidad, se puede utilizar un termómetro rectal para
probarla suavemente. Se sugiere que este examen se realice a todas las niñas en
la sala de partos (33). Se describen varios tipos de configuraciones del himen en
el recién nacido, que van desde imperforado a microperforado, cribiforme,
bandas del himen y himen con orificios centrales anteriores, posteriores o
excéntricos (34). Un examen durante el período neonatal evitaría el
descubrimiento de un himen o tabique vaginal imperforado después de que una
mujer joven experimenta dolor pélvico y abdominal periódico con el desarrollo
de un gran hematometra o hematocolpos.
Los tumores vulvares congénitos pueden incluir hemangiomas en fresa, que son
lesiones vasculares relativamente superficiales, y hemangiomas cavernosos grandes. El
tratamiento es controvertido y muchas lesiones retroceden espontáneamente.
Condiciones vulvares infantiles

Los síntomas vulvares y vaginales, como ardor, disuria, picazón o sarpullido, son
síntomas iniciales comunes entre los niños que se informan a los ginecólogos.
Puede resultar difícil para una niña pequeña describir las sensaciones vulvares. Los
padres pueden notar que el niño llora al orinar, se rasca repetidamente o se queja de
síntomas vagos. A menudo, el pediatra del niño habrá evaluado al niño para detectar
una infección del tracto urinario (ITU). Se justifica la evaluación de oxiuros, porque
los oxiuros pueden causar picazón intensa en el área vulvar y perianal. La
vulvovaginitis es el problema ginecológico más común de la infancia. En la etapa
prepuberal, la vulva, el vestíbulo y la vagina son anatómica e histológicamente
vulnerables a la infección bacteriana, y las bacterias suelen estar presentes en el
área perianal. La proximidad física de la vagina y el vestíbulo al ano puede
provocar un crecimiento excesivo de bacterias que pueden causar vulvitis primaria
y vaginitis secundaria. Las infecciones por hongos son raras en niños prepúberes
que saben ir al baño y no usan pañales (35).
El médico debe estar familiarizado con la anatomía genital normal prepuberal y la
configuración del himen. El vestíbulo vulvar no estrogenizado está levemente
eritematoso y puede confundirse con una infección. Además, el esmegma en los
surcos interlabiales y debajo del prepucio del clítoris puede parecerse a parches de
vulvitis por Candida. En las niñas prepúberes, la zona vulvar es bastante susceptible a
los irritantes químicos.

424

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 26/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

En los niños pueden aparecer afecciones cutáneas crónicas como liquen escleroso,
psoriasis, dermatitis seborreica y vulvitis atópica (11). El liquen escleroso, cuya causa
no está bien establecida, tiene una apariencia característica de “papel de cigarrillo” en
forma de ojo de cerradura (alrededor de la vulva y el ano) (fig. 9-4). El liquen
escleroso debe tratarse en pacientes pediátricos como en adultos; Existe cierta
evidencia de que la afección puede retroceder a medida que el niño avanza a través
de la adrenarca y la menarquia, aunque esto parece ser poco frecuente. El uso tópico
de esteroides ultrapotentes ha tenido éxito en niños y adolescentes (36).
Pueden producirse aglutinaciones o adherencias labiales como resultado de una
inflamación vulvar crónica por cualquier causa (fig. 9-9A). El tratamiento de las
adherencias labiales consiste en la observación, si son asintomáticas. Con síntomas
urinarios o vulvovaginales, es apropiado un ciclo breve (de 2 a 6 semanas) de crema
de estrógeno aplicada externamente o esteroide tópico (37). Como resultado, el área
de aglutinación (adherencia) se adelgazará y la separación generalmente se puede
realizar en el consultorio con el uso de un anestésico tópico (p. ej., gelatina de
lidocaína) (fig. 9-9B). Se desaconseja la separación manual en el consultorio sin
tratamiento previo y sin anestesia, ya que esta práctica puede ser tan traumática
para el niño que no permitirá un examen posterior. En ausencia de un examen
traumático previo, fracaso del tratamiento médico o síntomas agudos como
retención urinaria, rara vez se requiere la separación quirúrgica (37). El tratamiento
con un emoliente tópico (como la vaselina) está indicado después de la lisis para
prevenir adherencias recurrentes. El prolapso uretral puede causar dolor agudo o
sangrado, o puede notarse la presencia de una masa (fig. 9-2).
Los síntomas vulvovaginales de cualquier tipo en un niño pequeño deben impulsar la
Consideración de posibles abusos sexuales. Las infecciones de transmisión sexual
pueden ocurrir en niños prepúberes (38). Aunque el condiloma vulvar que se presenta
antes de los 2 o 3 años de edad puede transmitirse durante el parto vaginal de la
madre o por verrugas en las manos de los cuidadores, se debe considerar la
posibilidad de abuso en todos los niños con verrugas genitales. El condiloma en niñas
mayores puede transmitirse de manera no sexual, pero se clasificó como
“indeterminante” en los hallazgos de clasificación que pueden estar asociados con
abuso sexual (39). Parte de la evaluación debe ser un interrogatorio sensible, pero
directo, al padre o cuidador y al niño; Si se sospecha abuso sexual, el incidente debe
informarse a la agencia de servicios sociales correspondiente.
Las úlceras vulvares no transmitidas sexualmente pueden ocurrir en niñas peripuberales y
adolescentes, a menudo en asociación con síntomas sistémicos que sugieren una
enfermedad viral (40). El virus del herpes simple, la sífilis y la enfermedad de Behçet
pueden causar úlceras vulvares y pueden presentarse como una forma de aftosis genital
(fig. 9-10).

425

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 27/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 9-9 A: Adherencias labiales. B: Aplicador con punta de algodón colocado dentro de
las adherencias labiales que se muestran en A.

Condiciones vaginales prepuberales

Secreción vaginal en niñas prepúberes

El síntoma del flujo vaginal en el grupo de edad prepuberal casi siempre es causado
por inflamación e irritación. En las niñas prepúberes, el sitio primario típicamente
es la vulva seguida de vaginitis secundaria, mientras que en adolescentes y adultos,
la vaginitis típicamente es el hallazgo primario y la vulvitis ocurre de manera
secundaria. Siempre se debe considerar el abuso sexual en niños prepúberes con
flujo vaginal o cuerpo extraño (41). Aunque se cuestionó el uso rutinario de cultivos
para detectar ETS en niñas con antecedentes de abuso sexual, se deben realizar
pruebas vaginales para detectar gonorrea y clamidia en niñas que tienen síntomas
que incluyen flujo vaginal (10). En las niñas prepúberes, la vulvovaginitis suele ser
causada por múltiples organismos que están presentes en el área perineal, aunque
un solo organismo como el estreptococo, o incluso raramente

426

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 28/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Shigella, puede ser la causa (42). Cuando la causa está relacionada con una mala
higiene perineal, los cultivos suelen revelar una mezcla de organismos bacterianos.
En esta situación, la historia típica son síntomas intermitentes de irritación, picazón,
secreción y olor durante muchos meses o años. El tratamiento debe iniciarse
centrándose en medidas de higiene y limpieza (11). Puede ser necesario un
tratamiento a corto plazo (menos de 4 semanas) con estrógenos tópicos y antibióticos
de amplio espectro. El problema es frecuentemente recurrente. En las niñas que
tienen un inicio relativamente agudo de flujo vaginal y síntomas vulvovaginales, es
más probable que un solo organismo bacteriano sea la causa de sus síntomas.
Pokorny y Stormer describieron una técnica para obtener cultivos vaginales y realizar
irrigación vaginal (43). Se puede formar un catéter dentro de un catéter utilizando el
tubo de una configuración de mariposa intravenosa dentro de un catéter uretral estéril.
Se puede inyectar, aspirar y enviar solución salina no bacteriostática (1 a 3 ml) para
cultivo (fig. 9-11). Los cultivos tomados de esta manera casi siempre se toleran mejor
que los cultivos obtenidos con un aplicador con punta de algodón. Se puede usar una
cantidad mayor de solución salina para irrigar la vagina mientras el catéter todavía está
dentro de la vagina. A menudo, los pequeños cuerpos extraños pueden eliminarse de la
vagina de esta manera. El cuerpo extraño más común es un pequeño trozo de papel
higiénico, aunque las niñas colocan otros objetos (juguetes, frijoles, monedas) dentro
de sus vaginas (fig. 9-5). Un flujo vaginal persistente después del tratamiento o un flujo
sanguinolento o de color marrón sin otras lesiones externas obvias debe provocar
irrigación vaginal o vaginoscopia para descartar un cuerpo extraño (15).

GRUPO DE EDAD DE ADOLESCENTES La experiencia y expresión de


enfermedad y dolor del adolescente deben verse dentro del contexto de sus
experiencias de vida. La mayoría de los adolescentes tienen experiencias de vida
limitadas con problemas como dolor, malestar o sangrado. Un adolescente puede
afirmar que está experimentando el “peor dolor de su vida” y, sin embargo,
parecer estar razonablemente cómodo. Es muy posible que esté afirmando la
verdad sobre esta experiencia, que el médico debe interpretar de manera diferente
a los síntomas de una mujer adulta que, por ejemplo, puede estar en trabajo de
parto activo. Debe recordarse que la respuesta de un individuo a la enfermedad y
al dolor es, hasta cierto punto, una conducta aprendida.

427

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 29/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 9-10 Aftosis vulvar en una niña prepúber.

428

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 30/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Sangrado anormal en adolescentes

Menstruación normal en adolescentes

[1] Para evaluar el sangrado vaginal durante la adolescencia, es necesario


comprender el rango de ciclos menstruales normales (ver Capítulo 7). Durante los
primeros 2 a 5 años después de la menarquia, la mayoría de los ciclos son
anovulatorios. A pesar de ello, son algo regulares, en un rango de aproximadamente
21 a 45 días, a diferencia de las mujeres adultas, cuyos ciclos suelen oscilar entre 21
y 38 días (44-46). Se establece un patrón de más o menos 10 días y una duración del
ciclo de 21 a aproximadamente 45 días dentro de los dos años posteriores a la
menarquia
La duración(tabla
media 9-6).
de la menstruación es de 4,7 días; El 89% de los ciclos duran 7
días. La pérdida de sangre promedio por ciclo es de 35 ml y el componente principal
del flujo menstrual es el tejido endometrial (47). Se utiliza 80 ml/ciclo como
definición de sangrado menstrual abundante y el sangrado recurrente superior a 80
ml/ciclo produce anemia, aunque la utilidad clínica de 80 ml/ciclo es cuestionable ya
que ni las mujeres ni los médicos pueden estimar esto fácilmente. volumen (48,49).

FIGURA 9-11 Técnica de catéter para obtener cultivo e irrigación vaginal.

429

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 31/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

La práctica clínica común de preguntar cuántas toallas sanitarias o tampones se


remojan en un día intenso o por ciclo puede dar una aproximación aproximada de la
pérdida de sangre (lo típico es de tres a cinco toallas sanitarias por día). Las
variaciones individuales en la meticulosidad, la falta de familiaridad con el volumen
de sangre perdida que no sea la propia y los errores en la estimación o la recolección
dan como resultado inexactitudes en las estimaciones del volumen menstrual. Un
estudio encontró que un tercio de las personas que estimaron que sus ciclos eran
moderados o ligeros tenían un sangrado superior a 80 ml/ciclo, mientras que casi la
mitad de las que describieron el sangrado como abundante tenían un flujo inferior a
80 ml/ciclo. 50). Además, la cantidad de sangre menstrual contenida en cada tampón
o toalla sanitaria puede variar tanto dentro de una marca como de una marca a otra.
Sin embargo, cambiar una toalla sanitaria cada hora, coágulos de más de “50
peniques” y requerir un cambio durante la noche se asocian con un volumen medido
superior a 80 ml
La transición de (49).
ciclos anovulatorios a ovulatorios durante la adolescencia
Tiene lugar durante los primeros años después de la menarquia. Resulta de la llamada
maduración del eje hipotalámico-pituitario-ovárico, caracterizada por mecanismos de
retroalimentación positiva en los que un aumento del nivel de estrógeno desencadena
un aumento de la hormona luteinizante y la ovulación. La mayoría de las
adolescentes tienen ciclos ovulatorios al final del segundo año de menstruación,
aunque la mayoría de los ciclos (incluso los anovulatorios) permanecen dentro de un
rango bastante estrecho de aproximadamente 21 a 42 días.

Cuadro 9-6 Parámetros de los ciclos menstruales normales en adolescentes

Normal

Frecuencia del ciclo menstrual 21–45 días

Variación del ciclo de un ciclo a otro. Menos que en adultos

Duración del flujo 4 a 8 días

Volumen de flujo 4–80 ml

De Hillard PJ. Menstruación en niñas: una perspectiva clínica. Obstet Gynecol


2002;99:655–662.

Diagnóstico diferencial del sangrado anormal en adolescentes

Los ciclos que duran más de 42 días, el sangrado que ocurre con más frecuencia que 21
días y el sangrado que dura más de 7 días deben considerarse anormales,
particularmente después de los primeros 2 años desde el inicio de la menarquia. El
sangrado que ocurre con menos frecuencia que en un intervalo de 90 días es anormal,

430

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 32/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

incluso en el primer año ginecológico después de la menarquia (44). La variabilidad en la


duración del ciclo es mayor durante la adolescencia que en la edad adulta; por lo tanto, es
aceptable una mayor irregularidad si no hay anemia ni hemorragia significativas. Sin
embargo, se debe considerar una evaluación de las posibles causas de menstruaciones
anormales (particularmente causas subyacentes de anovulación, como síndromes de exceso
de andrógenos o causas de oligomenorrea, como trastornos alimentarios) en niñas cuyos
ciclos están constantemente fuera de los rangos normales o cuyos ciclos eran previamente
regulares. y se vuelven irregulares (45). Las afecciones que se asocian con sangrado
anormal se enumeran en el cuadro 9-7 y se analizan con más detalle en el capítulo 10.

Anovulación El sangrado anovulatorio puede ser demasiado frecuente, prolongado


o abundante, especialmente después de un largo intervalo de amenorrea. La
fisiología de este fenómeno se relaciona con una falla del mecanismo de
retroalimentación en el que el aumento de los niveles de estrógeno resulta en una
disminución de la hormona folículo estimulante (FSH) con la consiguiente
disminución de los niveles de estrógeno. En los ciclos anovulatorios, la secreción
de estrógenos continúa, sin oponerse a la progesterona, lo que resulta en
proliferación endometrial con crecimiento inestable posterior y eliminación
incompleta. El resultado clínico es un sangrado irregular, prolongado y abundante.

Cuadro 9-7 Condiciones asociadas con anovulación y sangrado anormal

Trastornos alimentarios

Anorexia nerviosa

bulimia nerviosa

Ejercicio físico excesivo

Enfermedad cronica

Insuficiencia ovárica primaria (IPO) (anteriormente denominada insuficiencia ovárica


prematura [POF])

Abuso de alcohol y otras drogas

Estrés

enfermedad de la tiroides

hipotiroidismo

hipertiroidismo

431

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 33/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Diabetes mellitus

Síndromes de exceso de andrógenos (p. ej., síndrome de ovario poliquístico [SOP])

Los estudios sobre la menstruación de las adolescentes muestran diferencias en las


tasas de ovulación según el número de meses o años posteriores a la menarquia.
Cuanto más joven es la edad de la menarquia, más pronto se establece la ovulación
regular. En un estudio, el tiempo desde la menarquia hasta que el 50% de los ciclos
fueron ovulatorios fue de 1 año para las niñas cuya menarquia ocurrió cuando eran
menores de 12 años, 3 años para las niñas cuya menarquia ocurrió entre los 12 y 12,9
años de edad, y 4,5 años para las niñas cuya menarquia ocurrió a los 13 años o más
(51).
Sangrado relacionado con el embarazo Se debe considerar la posibilidad de
embarazo cuando una adolescente busca tratamiento por sangrado anormal (cuadro
9-8). El sangrado durante el embarazo puede estar asociado con un aborto
espontáneo, un embarazo ectópico u otras complicaciones relacionadas con el
embarazo, como un embarazo molar. En Estados Unidos, el 11% de las
adolescentes de 15 años han tenido relaciones sexuales, al igual que el 55% de las
de 18 años (52). Las cuestiones de confidencialidad en la atención de salud de los
adolescentes son fundamentales para que un adolescente esté dispuesto a buscar
atención de salud reproductiva adecuada (ver Capítulo 1).

Cuadro 9-8 Causas de hemorragia por frecuencia aproximada y grupo de edad

Hormonas exógenas La causa del sangrado anormal que se experimenta mientras un


individuo toma hormonas exógenas generalmente es muy diferente del sangrado
que ocurre sin manipulación hormonal (53). El uso de anticonceptivos orales se
asocia con sangrado intermenstrual, que ocurre en hasta 30% a 40% de las personas
durante el primer ciclo de uso de píldoras combinadas. Además, la omisión de
tomar pastillas puede provocar un sangrado irregular (54,55). estricto cumplimiento
de

432

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 34/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

la toma correcta y constante de la píldora resulta difícil para muchas personas que toman
anticonceptivos orales; un estudio informó que sólo el 40% de las mujeres tomaban una
pastilla todos los días (56). Otros estudios sugieren que a los adolescentes les resulta aún
más difícil tomar anticonceptivos orales que a los adultos. Un estudio de adolescentes
urbanos informó aproximadamente dos episodios de tres o más píldoras olvidadas
consecutivas que ocurrieron durante cada intervalo de 3 meses (57). Con tantas pastillas
olvidadas, no es sorprendente que algunas personas experimenten sangrado irregular. La
solución es hacer hincapié en la toma constante de pastillas; Si la persona no puede
cumplir con el uso diario de la píldora, puede ser preferible un método anticonceptivo
alternativo.
Todas las formas de anticoncepción hormonal, desde las minipíldoras combinadas y de
progestina sola hasta los parches y anillos anticonceptivos, los dispositivos
intrauterinos (DIU) y los anticonceptivos inyectables e implantables, pueden asociarse
con sangrado anormal, aunque los estudios que evalúan el sangrado no han utilizado
metodologías uniformes y, por lo tanto, las comparaciones son difíciles (58). El
sangrado irregular ocurre con frecuencia en usuarias de acetato de
depomedroxiprogesterona (DMPA), aunque al final de 1 año, más del 50% de las
usuarias tendrán amenorrea (59). El mecanismo de sangrado asociado con estos
métodos hormonales no está bien establecido; puede estar involucrado un endometrio
atrófico o factores relacionados con la angiogénesis, lo que sugiere opciones de
tratamiento (60,61). No se debe asumir que cualquier sangrado que ocurra mientras una
persona usa un método anticonceptivo hormonal sea causado por ese método. Otras
causas locales de sangrado, como cervicitis o endometritis, pueden ocurrir durante el
uso de la terapia hormonal y puede ser particularmente importante considerarlas en
adolescentes con riesgo de contraer ETS.

433

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 35/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 9-12 Útero didelfo.

Anomalías hematológicas En el grupo de edad adolescente, se debe considerar la


posibilidad de una causa hematológica de sangrado anormal. Un estudio clásico
revisó todas las visitas de pacientes adolescentes a una sala de emergencias con
síntomas de sangrado excesivo o anormal (62). La anomalía de la coagulación más
común diagnosticada fue la púrpura trombocitopénica idiopática, seguida de la
enfermedad de von Willebrand. Estudios posteriores confirmaron esta asociación,
particularmente con el sangrado excesivo en el momento de la menarquia. La
enfermedad de von Willebrand ocurre en aproximadamente el 1% de las mujeres en
los Estados Unidos y, en su forma más leve, la menorragia puede ser el único
síntoma (63). Las adolescentes que tienen menorragia grave, especialmente durante
la menarquia, deben ser examinadas para detectar anomalías de la coagulación,
incluida la enfermedad de von Willebrand.

Infecciones El sangrado irregular o poscoital puede estar asociado con la cervicitis


por clamidia. Los adolescentes tienen las tasas más altas de infecciones por
clamidia de cualquier grupo de edad, y los adolescentes sexualmente activos deben
ser examinados de forma rutinaria para detectar clamidia (64). La menorragia puede
ser el signo inicial en pacientes infectados con organismos de transmisión sexual.
Los adolescentes tienen las tasas más altas de EPI de cualquier grupo de edad de
personas con experiencia sexual (ver Capítulo 15).

434

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 36/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Otros problemas endocrinos o sistémicos El sangrado anormal puede estar asociado


con disfunción tiroidea. Los signos y síntomas de la enfermedad tiroidea pueden ser
algo sutiles en los adolescentes (consulte el Capítulo 35). Se debe considerar la
disfunción hepática porque puede provocar anomalías en la producción del factor
de coagulación. La hiperprolactinemia puede causar amenorrea o sangrado
irregular.
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) puede ocurrir durante la adolescencia y las
manifestaciones de exceso de andrógenos (hirsutismo, acné) deben impulsar una
evaluación, aunque los criterios de diagnóstico para el SOP durante la adolescencia no
están bien establecidos (65). Los trastornos androgénicos ocurren en alrededor del 5 al
10% de las mujeres adultas, lo que los convierte en los trastornos endocrinos más
comunes en las mujeres (consulte el Capítulo 35). En la adolescencia pueden presentarse
síndrome de ovario poliquístico clásico, hiperandrogenismo ovárico funcional o
hiperplasia suprarrenal congénita parcial de aparición tardía. Estos trastornos a menudo
pasan desapercibidos, no se reconocen o no se tratan. Las mujeres con trastornos incluso
leves son candidatas para la intervención, incluidas intervenciones en el estilo de vida
para normalizar el peso e intervenciones farmacológicas para controlar el sangrado
anormal o el hirsutismo. Estos trastornos pueden ser un presagio de diabetes tipo 2,
cáncer de endometrio y enfermedad cerebrovascular. El acné, el hirsutismo y las
irregularidades menstruales a menudo se consideran normales durante la adolescencia,
pero pueden ser manifestaciones de hiperandrogenismo (65,66). La anomalía
androgénica puede persistir más allá de la adolescencia. Se deben evaluar la obesidad, el
hirsutismo y el acné para minimizar los costos psicosociales significativos. Los cambios
androgénicos son parcialmente reversibles si se detectan a tiempo y se tratan
adecuadamente. Se deben alentar encarecidamente los cambios de comportamiento en el
estilo de vida (dieta y ejercicio), pero a menudo son difíciles de lograr. Los signos de
resistencia a la insulina (acantosis nigricans) deben evaluarse y tratarse adecuadamente
(67,68).
Causas anatómicas Las anomalías genitales obstructivas o parcialmente
obstructivas suelen presentarse durante la adolescencia. Las anomalías müllerianas
complejas, como un tabique vaginal longitudinal obstructivo con útero didelfo,
pueden causar hematocolpos o hematometra (fig. 9-12). Si estas anomalías
obstructivas tienen o desarrollan una pequeña salida, puede aparecer una secreción
persistente de color marrón oscuro (sangre vieja) en lugar de una masa pélvica o
además de ella. Existen muchas variedades de anomalías uterinas y vaginales, y los
médicos que tienen experiencia en estas anomalías deben participar en su
tratamiento. La figura 9-13 ilustra situaciones en las que puede producirse un
sangrado anormal debido a la obstrucción parcial de los tabiques.

Diagnóstico de sangrado anormal en adolescentes

Examen

435

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 37/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Un examen físico general cuidadoso puede revelar signos de exceso de andrógenos


como acantosis nigricans o crecimiento de vello terminal facial, torácico o periareolar o
abdominal. Debido a que muchos consideran que el vello corporal es culturalmente
inaceptable en mujeres y niñas, durante un examen se justifican preguntas sensibles
sobre técnicas específicas de depilación (blanqueo, cera, uso de depilatorios, afeitado,
depilación, enhebrado). Un examen pélvico completo es apropiado en pacientes
sexualmente activas, que tienen dolor intenso o pueden tener una anomalía anatómica.
Las pruebas de gonorrea e infección por Chlamydia trachomatis son apropiadas
durante un examen con espéculo si el paciente es sexualmente activo. Algunas
adolescentes jóvenes que tienen antecedentes clásicos de anovulación, que niegan la
actividad sexual y que aceptan regresar para una evaluación de seguimiento pueden ser
tratadas con un examen ginecológico limitado complementado con una ecografía
pélvica.

FIGURA 9-13 Los tipos de anomalías genitales obstructivas o parcialmente obstructivas que
pueden ocurrir durante la adolescencia.

Pruebas de laboratorio Cualquier adolescente con sangrado anormal debe someterse


a pruebas de embarazo sensibles, independientemente de si afirma haber tenido
relaciones sexuales. Las consecuencias médicas de no diagnosticar un embarazo
son demasiado graves como para correr el riesgo de perder el diagnóstico. Las
complicaciones del embarazo deben tratarse en consecuencia. Además de una
prueba de embarazo, las pruebas de laboratorio deben incluir un hemograma
completo con recuento de plaquetas y pruebas de detección de coagulopatías.

436

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 38/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

y disfunción plaquetaria. Un panel internacional de expertos hizo recomendaciones


sobre cuándo un ginecólogo debe sospechar un trastorno hemorrágico y buscar un
diagnóstico (cuadro 9-9). El informe de consenso recomienda la medición del
hemograma completo (CBC), el recuento y la función de plaquetas, el tiempo de
protrombina (PT), el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), el factor von
Willebrand (VWF) (medido con la actividad del cofactor ristocetina y el antígeno, el
factor VIII ) y el fibrinógeno se evaluarán en colaboración con un hematólogo (69).
Los estudios de tiroides pueden ser relevantes. Las pruebas de ETS se pueden realizar, según
sea necesario, en una muestra de cuello uterino o de orina utilizando técnicas de
amplificación de ADN. Las pruebas de citología cervical generalmente no son apropiadas
para adolescentes, particularmente en una visita de emergencia o urgencia por sangrado
excesivo (70).
Estudios de Imagen
Si el embarazo prueba resultados son positivo, pélvico imágenes usando
ultrasonografía puede ser necesario a confirmar a viable intrauterino
embarazo y descartar un aborto espontáneo o un embarazo ectópico. Si se
sospecha una masa pélvica en el examen, o si el examen es inadecuado (es más
probable que sea el caso en una adolescente que en una mujer mayor) y se
requiere información adicional, la ecografía pélvica puede ser útil. Aunque el
examen ecográfico transvaginal puede ser más útil que la ecografía
transabdominal para determinar los detalles de la anatomía pélvica, el uso de la
sonda vaginal puede no ser posible en una niña joven o que no haya usado
tampones ni haya tenido relaciones sexuales. La comunicación directa entre el
médico y el radiólogo puede ser útil para identificar a las pacientes que son
candidatas apropiadas para el examen ecográfico transvaginal, como aquellas que
son sexualmente activas, en lugar de una prohibición general contra el examen
ecográfico transvaginal en adolescentes.
Cuadro 9-9 ¿Cuándo debe sospechar un ginecólogo un trastorno hemorrágico?

Sangrado menstrual abundante desde la menarquia.

Historia familiar de trastorno hemorrágico.

Historia personal de cualquiera de los siguientes:

Epistaxis en el último año

Hematomas sin lesión >2 cm de diámetro

Sangrado de herida menor

Sangrado oral o gastrointestinal sin lesión anatómica.

437

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 39/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Sangrado prolongado o abundante después de una extracción dental.

Sangrado posoperatorio inesperado

Hemorragia por quiste ovárico

Hemorragia que requiere transfusión de sangre.

Hemorragia posparto, especialmente tardía >24 h

Falta de respuesta al tratamiento convencional de la menorragia.

De James AH, Koudides PA, Abdul-Kadir R, et al. Enfermedad de von Willebrand y otros
trastornos hemorrágicos en mujeres: consenso sobre diagnóstico y tratamiento de un panel
internacional de expertos. Am J Obstet Gynecol 2009;201(1):12e11–12e18.

Otros estudios de imágenes no están indicados como prueba inicial, pero pueden ser útiles en
instancias seleccionadas. Si un examen ecográfico pélvico no permite aclarar la
anatomía cuando se sospecha de tabiques vaginales, tabiques uterinos, duplicación
uterina o agenesia vaginal, la resonancia magnética puede ser útil para delinear
anomalías anatómicas (71). Esta técnica de imagen es útil en la evaluación de
anomalías del desarrollo uterino y vaginal, aunque la laparoscopia aún puede
desempeñar un papel en la aclaración de la anatomía anormal (72). La tomografía
computarizada puede ser útil para detectar anomalías intraabdominales no genitales.

Manejo del sangrado anormal

El tratamiento de las anomalías hemorrágicas relacionadas con el embarazo, la disfunción


tiroidea, las anomalías hepáticas, las anomalías hematológicas o los síndromes de exceso
de andrógenos debe dirigirse al tratamiento de la afección subyacente. Los anticonceptivos
orales pueden ser extremadamente útiles para controlar los síndromes de exceso de
andrógenos, los trastornos hemorrágicos hereditarios y la anovulación, aunque se debe
realizar una evaluación adecuada antes de iniciar la anticoncepción hormonal (67,73,74).
El tratamiento con ácido mefenámico y otros agentes antiinflamatorios no esteroides
(AINE) produce una disminución del sangrado menstrual en comparación con el placebo
(75). El ácido tranexámico, un agente antifibrinolítico, es más eficaz para disminuir el
sangrado menstrual abundante y fue aprobado por la Administración de Medicamentos y
Alimentos de EE. UU. (FDA) para esta indicación a finales de 2009. Una vez que se
descartan diagnósticos específicos mediante pruebas de laboratorio adecuadas, esta
afección puede controlarse de forma expectante o con terapia hormonal, dependiendo de
la presentación clínica y otros factores, como la necesidad de anticoncepción.

Anovulación: sangrado leve

438

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 40/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Las adolescentes que tienen sangrado levemente anormal, definido por niveles
adecuados de hemoglobina y una interrupción mínima de las actividades diarias, se
tratan mejor con registros menstruales prospectivos, tranquilidad frecuente,
seguimiento estrecho y suplementos de hierro. Si el paciente sangra abundantemente
o durante un intervalo prolongado, una disminución aparente del sangrado no
significa necesariamente que no se requiera tratamiento. El sangrado intermitente
caracteriza el sangrado anovulatorio y es probable que continúe en ausencia de
tratamiento.
Un paciente con anemia leve se beneficiará de la terapia hormonal. Si la paciente no
sangra en el momento de la evaluación y no tiene contraindicaciones para el uso de
estrógenos, se puede prescribir un anticonceptivo oral combinado en dosis bajas para
su uso en la forma en que se usa para la anticoncepción. Si la paciente no es
sexualmente activa, se la debe reevaluar después de tres a seis ciclos para determinar
si desea continuar con este régimen. En ocasiones, los padres pueden oponerse al uso
de anticonceptivos orales si su hija no es sexualmente activa (o si creen que no lo es,
o incluso si les gustaría que no lo fuera). Estas objeciones se basan frecuentemente en
conceptos erróneos sobre los riesgos potenciales de la píldora y pueden superarse con
una explicación cuidadosa del papel de la píldora como terapia médica. Las
objeciones pueden basarse en la preocupación de que la terapia hormonal por
indicaciones médicas pueda acelerar la aparición del coitarquio o el debut sexual,
aunque no hay datos que respalden este temor. Si se suspende el medicamento
cuando la joven no es sexualmente activa y posteriormente se vuelve sexualmente
activa y requiere anticonceptivos, puede ser difícil explicar a los padres la restitución
de los anticonceptivos orales. Los anticonceptivos orales son especialmente
apropiados para el tratamiento del sangrado anormal en adolescentes por varias
razones:
1. Más del 40% de los adolescentes en los Estados Unidos tienen experiencia sexual
(52).
2. Los adolescentes suelen esperar muchos meses después de iniciar la actividad sexual
para buscar anticonceptivos médicos.
3. Al menos el 80% de los embarazos adolescentes son no deseados (76).
4. Aproximadamente una cuarta parte de los embarazos de adolescentes en los Estados
Unidos terminan en aborto (77).
5. Aproximadamente el 11% de las adolescentes en los Estados Unidos dan a luz antes
de los 20 años, aunque estas tasas varían según la raza/etnia: 8% de las adolescentes
blancas, 16% de las adolescentes negras y 17% de las adolescentes hispanas (78).

Sin duda, se debe considerar la posibilidad de continuar con el uso de anticonceptivos


orales, y se debe asegurar a los padres que los riesgos médicos son pequeños en
adolescentes por lo demás sanos y que no existen riesgos significativos asociados con el
uso prolongado. Las personas pueden optar por continuar con los anticonceptivos orales
durante

439

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 41/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

anticoncepción o sus beneficios no anticonceptivos (mejora del acné, disminución de la


dismenorrea y flujo menstrual más ligero y regular, efecto protector contra el cáncer de
endometrio y ovario).
A veces, proporcionar a los padres información precisa sobre la seguridad de los
anticonceptivos orales, enfatizar que los preparados anticonceptivos orales actualmente
disponibles contienen dosis más bajas de estrógenos y progestágenos que los utilizados
en los años 1960 y 1970, y enfatizar la función hormonal más que la función
anticonceptiva puede no ser persuasivo. En tales casos, las progestinas cíclicas son una
alternativa. Una revisión sistemática del uso de terapia hormonal combinada versus
progestágenos solos para el tratamiento de la hemorragia anovulatoria encontró escasez
de evidencia que respalde la eficacia de un régimen de tratamiento sobre otro (79). El
acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10 mg/día durante 10 a 13 días cada 1 a 2 meses,
previene la acumulación excesiva de endometrio y la eliminación irregular causada por
la estimulación estrogénica sin oposición. Esta terapia debe reevaluarse periódicamente
y acompañarse de la administración oral de hierro. La maduración eventual del eje
hipotálamo-hipófisis-ovárico generalmente resultará en el establecimiento de
menstruaciones regulares, a menos que existan afecciones subyacentes como el
hiperandrogenismo.
Sangrado agudo

Moderado La evaluación inicial de una adolescente con sangrado menstrual


abundante y agudo requiere una evaluación de la inestabilidad hemodinámica y
signos de hipovolemia.
Se deben tener en cuenta las causas del sangrado menstrual abundante y agudo, que
son las mismas que las causas del sangrado anormal crónico y que han sido descritas
mediante un sistema de clasificación aprobado por la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia y el ACOG (80). Este sistema describe las causas del
sangrado anormal como relacionadas o no con anomalías estructurales y clasificadas
por el acrónimo PALM-COEIN (ver Capítulo 10) (81). En los adolescentes, las
anomalías estructurales son mucho más raras que en las mujeres en edad reproductiva
avanzada y, por lo tanto, las etiologías COEIN: coagulopatía, disfunción ovulatoria,
endometrial, iatrogénica y no clasificadas de otra manera tienen más probabilidades
de ser causantes.
Los pacientes que sangran de forma aguda pero se encuentran en una condición estable y
no requieren ingreso hospitalario generalmente requerirán tratamiento hormonal para
detener eficazmente el sangrado anovulatorio. La evidencia limitada y la opinión de
expertos sugieren opciones de terapia, que en los adolescentes se centran en terapias
médicas más que quirúrgicas. Las opciones incluyen estrógeno intravenoso,
anticonceptivos orales combinados y progestágenos orales (80). Con la terapia hormonal,
el sangrado generalmente se detiene en unos pocos días y la dosis generalmente se reduce
o se suspende para permitir la eliminación del endometrio disincrónico y el sangrado por
deprivación. Con esta terapia, el

440

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 42/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

La paciente y sus padres deben recibir instrucciones escritas y orales específicas


advirtiéndoles sobre los posibles efectos secundarios de la terapia hormonal en dosis
altas: náuseas, sensibilidad en los senos y sangrado intermenstrual. Se debe indicar a la
paciente que llame si tiene alguna inquietud en lugar de suspender el tratamiento
hormonal, y debe comprender que suspender el régimen prescrito puede provocar una
recurrencia del sangrado abundante. Se debe advertir tanto a la paciente como a su madre
que esperen un flujo de abstinencia intenso durante el primer período. Posteriormente, la
institución de una terapia anticonceptiva oral combinada en dosis bajas, administrada una
vez al día y continuada durante tres a seis ciclos, permite un flujo de abstinencia regular.
Si la paciente no es sexualmente activa, se puede suspender la terapia hormonal después
del curso de terapia recomendado y se pueden reevaluar los ciclos menstruales.

Manejo de emergencias La decisión de hospitalizar a un paciente depende de la tasa


de sangrado actual y de la gravedad de cualquier anemia existente. La pérdida
aguda de sangre real puede no reflejarse adecuadamente en el hemograma inicial,
pero se revelará con evaluaciones seriadas de hemoglobina. La causa de la
menorragia aguda puede ser un trastorno primario de la coagulación; por lo tanto,
se deben realizar mediciones de la coagulación y la hemostasia, incluida la
detección de coagulopatía, en cualquier paciente adolescente con menorragia aguda,
como se señaló anteriormente en las recomendaciones de un panel internacional
(63). La enfermedad de von Willebrand, los trastornos plaquetarios o las neoplasias
malignas hematológicas pueden causar menorragia. Dependiendo del nivel de
estabilidad o compromiso hemodinámico del paciente, se puede analizar una
muestra de sangre para determinar su tipo y detección. La decisión de transfundir
debe considerarse cuidadosamente y los beneficios y riesgos deben discutirse con la
adolescente y sus padres. La necesidad de transfusión está determinada por la
estabilidad hemodinámica.
En pacientes a quienes, por exclusión, se les diagnostica sangrado anovulatorio, la
terapia hormonal generalmente permite evitar la intervención quirúrgica (dilatación
y legrado [D&C], histeroscopia operatoria o laparoscopia). Un paciente
hospitalizado por hemorragia grave requiere un tratamiento agresivo de la siguiente
manera:

1. Después de la estabilización, cuando una evaluación de laboratorio y un examen


apropiados establecen un diagnóstico funcional de anovulación, el manejo hormonal
generalmente controlará el sangrado (80).
2. Como se señaló para el sangrado moderado, la terapia hormonal suele ser efectiva dentro de
12 a 24 horas.
3. Si esta terapia hormonal no es efectiva, se debe reevaluar a la paciente y reevaluar el
diagnóstico. El fracaso hormonal.

441

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 43/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

el tratamiento sugiere que es más probable una causa local de hemorragia. En este
caso, se debe considerar un examen ecográfico pélvico para determinar cualquier
causa anatómica de sangrado (como leiomiomas uterinos, pólipos endometriales o
hiperplasia endometrial) y para evaluar la presencia de coágulos intrauterinos que
puedan afectar la contractilidad uterina y prolongar el sangrado. episodio. Aunque
las causas anatómicas del sangrado menstrual abundante son raras en las
adolescentes, se vuelven cada vez más comunes en las mujeres en edad
reproductiva (consulte el Capítulo 10).
coágulos
4. Si intrauterino son detectado, consideración puede ser dado a
evacuación de los coágulos (legrado por succión o D&C); alternativamente,
pueden ser útiles los uterotónicos como el misoprostol. Puede ser necesario un
taponamiento intrauterino con una sonda de Foley de 26 F y un balón de 30 ml.
Aunque un D&C proporcionará un control inmediato y eficaz del sangrado, es
inusual utilizar este método en adolescentes.

Las formas más drásticas de tratamiento distintas a la dilatación y legrado (como la


ablación del endometrio mediante láser o crioterapia) se consideran inapropiadas para
las adolescentes debido a las preocupaciones sobre la fertilidad futura.
Si la administración intravenosa u oral de terapia hormonal controla el sangrado, se
puede administrar un régimen gradual de terapia hormonal (80). Son útiles el
tratamiento hormonal posterior con anticonceptivos orales combinados, el sistema
intrauterino de levonorgestrel (SIU), el tratamiento con progestágenos y los
tratamientos no hormonales. Se ha demostrado que los fármacos antifibrinolíticos no
hormonales, como el ácido tranexámico, reducen el sangrado anormal crónico entre
un 30% y un 55% (80). El ácido tranexámico se ha utilizado para el tratamiento del
sangrado intenso y agudo.
En general, el pronóstico para los ciclos ovulatorios regulares y la posterior fertilidad
normal en mujeres jóvenes que experimentan un episodio de sangrado anormal es
bueno, particularmente para pacientes que desarrollan sangrado anormal como
resultado de la anovulación dentro de los primeros años después de la menarquia y en
quienes no hay signos de otras condiciones específicas. Algunas niñas, incluidas
aquellas en las que existe una causa médica subyacente, como el síndrome de ovario
poliquístico, seguirán teniendo sangrado anormal hasta la adolescencia media y tardía
y la edad adulta y se beneficiarán del uso continuo de terapia hormonal, incluidos
anticonceptivos orales combinados para controlar el hirsutismo y el acné. y períodos
irregulares, o supresión menstrual usando el SIU de levonorgestrel, o IM o
progestinas orales. Las personas con coagulopatías pueden beneficiarse del uso
continuo de anticonceptivos orales, el uso de ácido tranexámico o desmopresina
intranasal.
Un DIU liberador de levonorgestrel puede ser eficaz para controlar el sangrado
abundante, con reducciones del sangrado abundante de hasta un 90%, y puede ser

442

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 44/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

apropiado para uso en adolescentes (82–84). Debido a que los adolescentes,


especialmente los jóvenes, consideran que la inserción del DIU es invasiva, pueden
ser apropiados complementos de la inserción, como el uso de anestesia local (85). El
DIU de levonorgestrel está aprobado por la FDA para el tratamiento del sangrado
menstrual abundante en mujeres que requieren anticoncepción y se recomienda como
tratamiento médico de primera línea para este grupo de mujeres (86).
Supresión menstrual a largo plazo

Para pacientes con afecciones médicas subyacentes, como coagulopatías, una


enfermedad maligna que requiere quimioterapia o discapacidades del desarrollo, puede
ser necesario o útil una amenorrea terapéutica a largo plazo con supresión menstrual
utilizando los siguientes regímenes (87,88):

semejante
1. Progestinas comooral noretindrona, noretindrona acetato, o
acetato de medroxiprogesterona de forma diaria y continua. 2. Regímenes combinados
continuos (no cíclicos) de estrógenos y progestágenos orales
(píldoras anticonceptivas) u otras formas de combinación de
estrógeno/progestágenos (parche transdérmico, anillo vaginal) que no incluyen una
semana de sangrado por privación-placebo.
3. Formulaciones de depósito de progestinas (DMPA), con o sin estrógenos
concurrentes.
4. Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) con o sin hormonas.
terapia complementaria.
5. SIU de levonorgestrel.

La elección del régimen depende de la presencia de contraindicaciones (como


enfermedad hepática activa que impida el uso de estrógenos) y de la experiencia del
médico. Aunque el objetivo de estas terapias supresoras a largo plazo es la amenorrea,
todos estos regímenes pueden ir acompañados de hemorragia intermenstrual,
especialmente en los primeros meses de uso (87). Al año, las tasas de amenorrea se
acercan al 60% con anticonceptivos orales combinados de ciclo prolongado, al 50%
con DMPA y al 50% con el SIU de levonorgestrel (59,88–90). Debido a que los
análogos de DMPA y GnRH se asocian con efectos desventajosos sobre la densidad
mineral ósea, los riesgos potenciales deben sopesarse con sus beneficios médicos. Con
todas estas opciones se requieren visitas de seguimiento periódicas y estímulo continuo
del paciente. Los episodios de manchado y sangrado intermenstrual que no dan lugar a
una disminución del nivel de hemoglobina se pueden tratar con expectación. Cuando el
sangrado intermenstrual afecta el nivel de hemoglobina, se debe evaluar con respecto a
la enfermedad subyacente. Por ejemplo, en un paciente con disfunción plaquetaria
subyacente, el sangrado intermenstrual puede reflejar un recuento de plaquetas
reducido.

443

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 45/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

El sangrado en un paciente con enfermedad hepática puede reflejar un empeoramiento


de la función hepática. Las Recomendaciones de Prácticas Seleccionadas de los
Centros para el Control de Enfermedades de EE. UU. resumen la evidencia para el
tratamiento del sangrado intermenstrual durante el uso de anticonceptivos hormonales
(61).
Masas pélvicas en adolescentes

Presentación

Los adolescentes con masas pélvicas pueden ser asintomáticos o tener síntomas
crónicos o agudos. Una masa ovárica se puede descubrir de manera incidental
cuando se realiza un examen ecográfico para evaluar el sistema urinario o cuando
se realizan imágenes para evaluar el dolor pélvico. La mera presencia de una masa
en los estudios de imagen no siempre indica que la masa sea la causa del dolor
pélvico. Un “quiste ovárico roto” es un diagnóstico clásico cuando una adolescente
presenta dolor pélvico, incluso si los hallazgos de la ecografía sugieren sólo un
folículo quístico simple y una cantidad fisiológica de líquido pélvico que es poco
probable que cause dolor. Una masa anexial no siempre es de origen ovárico. El
algoritmo de la figura 9-14 ilustra un marco para pensar en las masas anexiales en
adolescentes. Alternativamente, las masas ováricas pueden causar síntomas graves,
agudos o intermitentes causados ​por torsión, rotura intraperitoneal o hemorragia en
el tejido ovárico (fig. 9-15). Estas condiciones pueden representar una verdadera
emergencia o urgencia quirúrgica y su diagnóstico puede ser un desafío. La presión
de una masa ovárica que aumenta de tamaño puede causar síntomas relacionados
con el intestino, como estreñimiento, malestar vago y saciedad temprana;
frecuencia urinaria; o incluso obstrucción ureteral o del cuello de la vejiga.

444

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 46/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 9-14 Algoritmo para masas anexiales en adolescentes: “dicotomías” de masas


ováricas y otras/funcionales (quistes foliculares y de cuerpo lúteo) y masas ováricas
neoplásicas (benignas y malignas [de células germinales y epiteliales]).

445

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 47/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 9-15 Masa anexial con torsión.

Diagnóstico

La anamnesis y el examen pélvico son fundamentales en el diagnóstico de una masa


pélvica. Las consideraciones en adolescentes incluyen la ansiedad asociada con un
primer examen pélvico y cuestiones de confidencialidad relacionadas con preguntas
sobre la actividad sexual. Las técnicas para la anamnesis y la realización del primer
examen se analizan en el Capítulo 1.
Los estudios de laboratorio siempre deben incluir una prueba de embarazo
(independientemente de la actividad sexual declarada), y un hemograma completo puede ser
útil para diagnosticar masas inflamatorias. Los marcadores tumorales, incluidas la α-
fetoproteína y la gonadotropina coriónica humana (hCG), pueden ser elaborados por tumores
de células germinales y pueden ser útiles en el diagnóstico y seguimiento preoperatorios
(capítulo 39).
Como en todos los demás grupos de edad, la técnica de diagnóstico principal para
evaluar las masas pélvicas en adolescentes es la ecografía. Aunque los exámenes
ecográficos transvaginales pueden proporcionar más detalles que la ecografía
transabdominal, particularmente en el caso de masas inflamatorias, un examen
transvaginal

446

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 48/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Es posible que los adolescentes no toleren bien el examen (91,110). Ultrasonografía


suele ser la técnica de imagen más útil para evaluar masas ováricas. En los casos en
los que el diagnóstico de sospecha es apendicitis u otra afección no ginecológica, o
si los resultados del examen ecográfico no son concluyentes, la TC o la RM pueden
ser útiles. Es fundamental una evaluación preoperatoria precisa de la anatomía,
especialmente en casos de malformaciones uterovaginales. La resonancia magnética
puede ser útil para evaluar este grupo de anomalías raras (88). Las adolescentes que
presentan dolor abdominal deben ser evaluadas con algún tipo de procedimiento de
imagen porque un hallazgo inesperado de una anomalía uterina o vaginal compleja
requiere una planificación y un tratamiento quirúrgico cuidadosos.

Diagnóstico diferencial de masas pélvicas en adolescentes

Masas ováricas en adolescentes Muchos estudios sobre tumores de ovario en el


grupo de edad pediátrica y adolescente no distinguen entre niñas prepúberes o
premenárquicas y adolescentes menárquicas. Los hallazgos de algunos informes se
basan en el grupo de edad, aunque esto es menos útil que una distinción por
desarrollo puberal. Al evaluar una masa pélvica o abdominal, el médico debe tener
en cuenta el estado puberal de la paciente porque la probabilidad de masas
funcionales aumenta después de la menarquia (tabla 9-4). El riesgo de neoplasias
malignas es menor entre los adolescentes que entre los niños más pequeños. Los
tumores de células germinales son los tumores más comunes de la primera década
de la vida, pero ocurren con menos frecuencia durante la adolescencia (consulte el
Capítulo 39). El teratoma quístico maduro es el tumor neoplásico más frecuente en
niños y adolescentes y representa más de la mitad de las neoplasias de ovario en
mujeres menores de 20 años (92). Las neoplasias epiteliales ocurren con una
frecuencia cada vez mayor más allá de la adolescencia.
Está bien establecido que la neoplasia puede surgir en gónadas disgenéticas. El riesgo
de tumores malignos en gónadas disgenéticas de pacientes con un cromosoma Y
depende de la naturaleza del DSD, la presencia de la región de gonadoblastoma del
cromosoma Y y otros factores, tanto establecidos como aún desconocidos (93). Se
describieron varios genes implicados en la diferenciación gonadal. Perspectivas
recientes sugieren que se debe evaluar la estimación del riesgo individual de
malignidad y que esto puede permitir un enfoque más conservador de la
gonadectomía o su momento (94,95). Se recomienda un enfoque multidisciplinario
para el diagnóstico de los trastornos del desarrollo sexual prestando atención a los
factores biológicos, genéticos y psicológicos (96). Los quistes ováricos funcionales
ocurren con frecuencia en la adolescencia. Pueden ser un hallazgo incidental en el
examen o pueden estar asociados con dolor causado por torsión, fuga o ruptura. Los
quistes paratubarios representan restos embriológicos que pueden confundirse con
una masa ovárica;
447

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 49/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

por lo general son asintomáticos, pero pueden asociarse con torsión de anexos (fig. 9-
15). La torsión anexial u ovárica es un diagnóstico difícil de realizar en niñas o
adolescentes prepúberes; Es más probable que ocurra la torsión de una masa que la
torsión de sus anexos normales, aunque esto puede ocurrir. Es posible que la
ecografía Doppler no prediga la presencia de torsión, aunque la discrepancia en el
volumen ovárico y el gran volumen de los anexos torcidos pueden ser útiles para
realizar el diagnóstico (91,97). El tratamiento debe consistir en una detorsión en lugar
de una ooforectomía, incluso si la masa parece no tener flujo sanguíneo, ya que es
probable que se recupere la función ovárica (98).
La endometriosis es menos común durante la adolescencia que en la edad adulta,
aunque puede ocurrir durante la adolescencia. De las adolescentes que no responden al
tratamiento médico convencional del dolor pélvico y la dismenorrea, se puede
encontrar que hasta el 70% tienen endometriosis en el momento de la laparoscopia
(99). Aunque la endometriosis puede ocurrir en mujeres jóvenes con anomalías
genitales obstructivas (presumiblemente como resultado de una menstruación
retrógrada), la mayoría de las adolescentes con endometriosis no tienen anomalías
obstructivas asociadas. En mujeres jóvenes, la endometriosis puede tener una
apariencia atípica caracterizada por lesiones vesiculares o no pigmentadas, ventanas
peritoneales y arrugas (99).
Masas uterinas en adolescentes

Otras causas de masas pélvicas, como anomalías uterinas, son raras en


adolescencia. Los leiomiomas uterinos no se ven con frecuencia en este grupo de
edad. Las anomalías uterovaginales obstructivas ocurren durante la adolescencia, en
el momento de la menarquia o poco después. Con frecuencia, el diagnóstico correcto
no se sospecha o se retrasa (100). Puede ocurrir una amplia gama de anomalías,
desde himen imperforado hasta tabiques vaginales transversales, desde agenesia
vaginal con un útero normal y endometrio funcional hasta duplicaciones vaginales
con tabiques longitudinales obstruidos y cuernos uterinos obstruidos (fig. 9-13). Las
pacientes pueden buscar tratamiento para el dolor cíclico, la amenorrea, el flujo
vaginal o una masa abdominal, pélvica o vaginal. Con frecuencia habrá
hematocolpos, hematometra o ambos, y la masa resultante puede ser bastante grande
(101).
Masas inflamatorias en adolescentes

Los adolescentes representan el 20% de todos los diagnósticos de EIP en los Estados
Unidos (102). Una adolescente que tiene dolor pélvico puede tener una masa
inflamatoria. Dichas masas pueden consistir en un complejo tuboovárico (una masa
de intestino, trompa y ovario enmarañados), un absceso tuboovárico (una masa que
consiste principalmente en una cavidad de absceso dentro de una estructura
anatómicamente definida como el ovario), piosalpinx o , crónicamente, hidrosálpinx.
El diagnóstico de EPI es principalmente clínico y se basa en la presencia de niveles más bajos

448

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 50/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

sensibilidad abdominal, pélvica y anexial; sensibilidad al movimiento cervical; una


secreción mucopurulenta; y temperatura elevada, recuento de glóbulos blancos o
velocidad de sedimentación (consulte el Capítulo 15). Los Centros para el Control de
Enfermedades de EE. UU. recomiendan que los médicos mantengan un umbral bajo
para realizar este diagnóstico, dados los riesgos potenciales de omitir el diagnóstico
(64). El riesgo de EPI está claramente asociado con el de contraer ETS, y los métodos
anticonceptivos pueden disminuir el riesgo (condones masculinos de látex) o
aumentarlo (el DIU en el intervalo de 3 semanas inmediatamente después de la
inserción) (103,104).
Embarazo

En las adolescentes, el embarazo siempre debe considerarse como una causa de dolor pélvico.
masa. En los Estados Unidos, más del 40% de las mujeres adolescentes han tenido
relaciones sexuales (52). La mayoría de los embarazos en adolescentes son no deseados
y cuanto más joven es la adolescente, mayor es la probabilidad de que el embarazo sea
no deseado. Las adolescentes pueden ser más propensas que los adultos a negar la
posibilidad de un embarazo debido a ilusiones, ansiedad por ser descubiertas por sus
padres o compañeros, o por falta de familiaridad con los ciclos menstruales y la
información sobre fertilidad. Los embarazos ectópicos pueden causar dolor pélvico y una
masa anexial. Con la disponibilidad de mediciones cuantitativas de β-hCG, se están
descubriendo más embarazos ectópicos antes de la ruptura, lo que permite el tratamiento
conservador con cirugía laparoscópica o tratamiento médico (consulte el Capítulo 32). El
riesgo de embarazo ectópico varía según el método anticonceptivo; las usuarias de
ningún método anticonceptivo tienen el riesgo más alto, mientras que las usuarias de
anticonceptivos orales tienen el riesgo más bajo; mientras que los SIU de levonorgestrel
tienen un riesgo muy bajo de fracaso y embarazo; si se produce un embarazo, existe un
mayor riesgo de ectópico que si no se utilizaran anticonceptivos (105). Al igual que
ocurre con las pacientes de mayor edad, los quistes paraováricos y las masas no
ginecológicas pueden aparecer como una masa pélvica o abdominal en las adolescentes
(fig. 9-16).
Manejo de masas pélvicas en adolescentes

El manejo de masas en adolescentes depende del diagnóstico de sospecha.


y el síntoma inicial. La figura 9-8 describe un plan de tratamiento de las masas
pélvicas en adolescentes. Las masas quísticas uniloculares asintomáticas se tratan
mejor de manera conservadora porque la probabilidad de malignidad es baja. Si se
requiere tratamiento quirúrgico debido a los síntomas o la incertidumbre del
diagnóstico, se debe prestar atención a minimizar los riesgos de infertilidad posterior
como resultado de adherencias pélvicas. Se debe hacer todo lo posible para conservar
el tejido ovárico. En presencia de una masa ovárica unilateral maligna, el tratamiento
puede incluir ooforectomía unilateral en lugar de una cirugía más radical, incluso si
el tumor ovárico hizo metástasis (consulte el Capítulo 39). Es posible que el análisis
de secciones congeladas no sea confiable. En general, conservador

449

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 51/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

la cirugía es apropiada; Se puede realizar más cirugía, si es necesario, después de una


evaluación histológica adecuada del tumor de ovario.
Cuando los síntomas persisten en una paciente con diagnóstico clínico de EIP o
absceso tuboovárico, se debe considerar la laparoscopia para confirmar el
diagnóstico. Un diagnóstico clínico puede ser incorrecto hasta en un tercio de los
pacientes. El tratamiento quirúrgico de masas inflamatorias rara vez es necesario en
adolescentes, excepto para tratar la rotura de un absceso tuboovárico o el fracaso del
tratamiento médico con antibióticos de amplio espectro (véase el Capítulo 15).
Algunos cirujanos recomiendan la laparoscopia para realizar irrigación, lisis de
adherencias, drenaje de piosalpinx unilateral o bilateral o absceso tuboovárico, o
extirpación de enfermedades importantes. Si se requiere tratamiento quirúrgico
debido al fracaso del tratamiento médico, en estas situaciones generalmente se puede
realizar una anexectomía unilateral conservadora, en lugar de una limpieza pélvica,
manteniendo así el potencial reproductivo. El drenaje percutáneo, el drenaje
ultrasonográfico transvaginal y el tratamiento laparoscópico de los abscesos
tuboováricos se realizan con mayor frecuencia, aunque la evidencia que respalda este
enfoque es escasa (106). Al igual que con el tratamiento laparoscópico de masas
ováricas, la habilidad y experiencia del médico con este procedimiento son
fundamentales y faltan estudios prospectivos sobre su eficacia. El tratamiento
laparoscópico se asocia con un riesgo de complicaciones importantes, incluida la
obstrucción intestinal y la lesión intestinal o vascular.

450

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 52/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 9-16 A: Quiste paratubárico. B: quiste paratubárico, incisado.

Condiciones vulvares en adolescentes Los trastornos del desarrollo sexual pueden


causar ambigüedad genital, que generalmente se observa en el nacimiento, aunque la
virilización puede ocurrir en la pubertad (32). Los adolescentes con disgenesia
gonadal o insensibilidad a los andrógenos pueden tener un desarrollo puberal anormal
y amenorrea primaria (véanse los Capítulos 8, 34 y 35). Varias anomalías del
desarrollo (agenesia vaginal, himen imperforado, tabiques vaginales transversales y
longitudinales, duplicaciones vaginales y uterinas, bandas y tabiques del himen) se
diagnostican con mayor frecuencia en las adolescentes tempranas con amenorrea (por
las anomalías obstructivas) o con preocupaciones como la incapacidad para usar
tampones (para bandas y septos himeneales y vaginales). Estas anomalías del
desarrollo deben evaluarse cuidadosamente para determinar la anatomía tanto externa
como interna.
Se puede descubrir un anillo himenal apretado cuando la paciente busca atención
debido a preocupaciones sobre la imposibilidad de usar tampones o tener relaciones
sexuales. Tanto la dilatación manual como pequeñas incisiones relajantes a las 6 y 8
horas en el anillo del himen pueden ser efectivas. A veces, este procedimiento se
puede realizar en el consultorio con anestesia local, pero puede requerir conducción o
anestesia general en el quirófano. Las bandas del himen no son raras y dificultan su
uso.
451

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 53/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

tampones; a menudo se puede realizar una incisión en el consultorio utilizando


anestesia local (fig. 9-17). La “hipertrofia” de los labios menores puede
considerarse una variante de lo normal, y la terapia primaria suele ser la
tranquilidad, en lugar de una reducción quirúrgica cosmética (107). Se ha descrito
el manejo quirúrgico, aunque el procedimiento podría considerarse más estético que
obligatorio por un médico, y rara vez está indicado en adolescentes (108). Pueden
ocurrir ulceraciones genitales en niñas con leucemia u otros cánceres que requieren
quimioterapia. Las ulceraciones vulvares en ausencia de actividad sexual o de
etiología infecciosa se describen como aftosis vulvar (fig. 9-10) (40). Se debe
considerar la posibilidad de abuso sexual, incesto o relaciones sexuales
involuntarias en adolescentes jóvenes con síntomas vulvovaginales, ETS o
embarazo.
La presencia de síntomas vulvares como picazón o ardor puede incitar a la paciente a
buscar atención; sin embargo, este sitio anatómico no es fácil de inspeccionar por el
paciente. Por lo tanto, en el examen se pueden encontrar lesiones vulvares que la
paciente no notó. Se debe fomentar el autoexamen vulvar, que potencialmente podría
dar como resultado un diagnóstico más temprano de lesiones vulvares como el
melanoma. Las adolescentes que presentan prurito vulvar pueden tener liquen
escleroso; esta afección puede ser relativamente asintomática, incluso cuando un
examen revela pérdida de estructuras anatómicas y cicatrices (fig. 9-4) (36).
Adolescentes y adultos a menudo incorrectamente autodiagnosticarse vulvovaginal
micosis; en un estudio, se encontró que sólo un tercio de las mujeres con vaginitis por
hongos autodiagnosticada tenían esta infección (ver Capítulo 15) (109). Se puede
realizar un examen clínico y pruebas apropiadas incluso en adolescentes jóvenes
utilizando un médico o un hisopo de algodón obtenido por la propia persona para
obtener secreciones vaginales para la prueba de pH y el examen microscópico (fig. 9-
18).
El condiloma vulvar es una causa extremadamente común de lesiones vulvares en
adolescentes (consulte el Capítulo 15). Las verrugas genitales pueden afectar la vulva, el
perineo y la piel perianal, así como la vagina, la uretra y el ano (fig. 9-19). El condiloma
en los adolescentes suele transmitirse sexualmente. Pueden ser asintomáticos o causar
síntomas de picazón, irritación o sangrado. El condiloma vulvar sintomático, agrandado
o extenso se puede tratar con medicación tópica aplicada por la paciente o el médico. La
elección del tratamiento debe guiarse por las preferencias del paciente, los recursos
disponibles y la experiencia del médico; ningún tratamiento es superior a los demás (64).
La reciente disponibilidad de una vacuna contra el VPH que incluye los tipos 6 y 11 del
VPH ha tenido un impacto beneficioso en la incidencia del condiloma vulvar y
potencialmente en la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) relacionada con el VPH.

452

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 54/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 9-17 Banda del himen.

453

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 55/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 9-18 Vulvitis por Candida.

454

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 56/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 9-19 Condiloma vulvar extenso.

Condiciones vaginales en adolescentes Los síntomas vulvovaginales en adolescentes


pueden ser causados ​por una variedad de condiciones, que van desde liquen escleroso
vulvar hasta ITU, C. trachomatis y vaginitis no relacionada con ETS. Los síntomas
urinarios o vaginales no diferencian bien entre ITU y vaginitis. Las adolescentes que se
someten a pruebas de detección de C. trachomatis e ITU tienen altas tasas de
enfermedades concurrentes (110). Debido a que el diagnóstico clínico basado en los
síntomas es impreciso, las adolescentes con síntomas vaginales o urinarios deben
someterse a pruebas de detección de C. trachomatis e infección urinaria. Se pueden
realizar pruebas con procedimientos basados ​en ADN en muestras obtenidas del cuello
uterino, de hisopos de secreciones vaginales (ya sean obtenidas por un médico o de la
paciente) y de muestras de orina. Las pruebas que no implican un examen con espéculo
pueden ser particularmente útiles para los adolescentes; una revisión rigurosa concluyó
que las pruebas de clamidia no invasivas eran comparables a las pruebas de detección
cervical o uretral, aunque este no era el caso de las pruebas de gonorrea (111).

La secreción es uno de los síntomas vaginales más comunes. Condiciones que varían

455

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 57/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

desde candidiasis vaginal hasta cervicitis por clamidia y vaginosis bacteriana pueden
causar flujo vaginal en adolescentes. Las afecciones vaginales infecciosas se
describen con más detalle en el Capítulo 15. Los riesgos del autodiagnóstico del flujo
vaginal en adolescentes pueden ser mayores que en mujeres adultas, como infección
por ETS, incluidas Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, C. trachomatis,
herpes simplex, y condiloma acuminado: son comunes en adolescentes y es menos
probable que se reconozcan.
El uso de tampones se asocia con ulceraciones microscópicas y macroscópicas. La
curación de las ulceraciones macroscópicas se produce en varias semanas sin
tratamiento específico si se suspende el uso de tampones. Es apropiado realizar un
examen de seguimiento para demostrar la curación, con una biopsia de cualquier
ulceración persistente para descartar otras lesiones.
El síndrome de shock tóxico (SST) se asocia con el uso de tampones y exotoxinas
vaginales producidas por Staphylococcus aureus. Este síndrome consiste en fiebre,
hipotensión, eritrodermia difusa con descamación de palmas y plantas, además de
afectación de al menos tres sistemas orgánicos principales (112). La afectación vaginal
incluye inflamación de las membranas mucosas. La frecuencia del TSS parece estar
disminuyendo y un porcentaje cada vez mayor de casos no están asociados con la
menstruación. Aproximadamente la mitad de todos los casos de SST están relacionados
con la menstruación (113). Los estudios epidemiológicos sugieren que las adolescentes
tienen mayor riesgo de sufrir SST menstrual que las mujeres mayores; sin embargo, este
hallazgo no parece explicarse por diferencias en la detección de anticuerpos contra la
cepa de S. aureus productora de la toxina TSST-1 o en las tasas de colonización vaginal
por S. aureus (114).
Los abscesos de las glándulas de Bartolino y Skene están relacionados con
organismos aeróbicos y anaeróbicos, y las infecciones mixtas representan
aproximadamente el 60% de estos y otros abscesos vulvares y labiales, aunque se
debe considerar la posibilidad de infecciones por S. aureus resistente a la meticilina
(MRSA) ( 115). El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico, con uso de antibióticos
como medida secundaria. En los adolescentes más jóvenes, la incisión y el drenaje
pueden requerir anestesia general.

REFERENCIAS

1. Comité Editorial de Guías para la Atención de la Salud de la Mujer. Directrices para la


atención de la salud de la mujer: un manual de recursos. 4ª edición. Washington, DC: ACOG;
2014. 2. Curtis KM, Peipert JF. Anticoncepción reversible de larga duración. N Engl J Med
2017;376(5):461–468.
3. Rosenthal SL, Cohen SS, Burklow KA, et al. Implicación de la familia en el cuidado
ginecológico de las adolescentes. J Pediatr Adolesc Gynecol 1996;9(2):59–65.
4. Klein DA, Goldenring JM, Adelman WP. HEEADSSS 3.0: Lo psicosocial

456

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 58/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Entrevista para adolescentes actualizada para un nuevo siglo impulsada por los medios.
Contemp Pediatr (serie en línea) 2014. Disponible en línea en
http://www.contemporarypediatrics.com/modern-medicine-featurearticles/heeadsss-30-
psychosocial-interview-adolescents-updated-newcentury-fueled-media. Consultado el 25
de septiembre de 2017.
5. Biro FM, Greenspan LC, Gálvez MP. La pubertad en las niñas del siglo XXI. J Pediatr
Adolesc Gynecol 2012;25(5):289–294.
6. Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC, et al. Características sexuales secundarias
y menstruaciones en niñas jóvenes vistas en la práctica de consultorio: un estudio de la red de
Investigación Pediátrica en entornos de consultorio. Pediatría 1997;99(4):505–512.
7. Wolf RM, Long D. Desarrollo puberal. Pediatr Rev 2016;37(7): 292–300.
8. Marshall WA, Tanner JM. Variaciones en el patrón de cambios puberales en las niñas. Arch
Dis Child 1969;44(235):291–303.
9. Harlan WR, Harlan EA, Grillo GP. Características sexuales secundarias de niñas de 12 a 17
años: Encuesta de examen de salud de EE. UU. J Pediatr 1980;96:1074–1078. 10. Adams JA,
Kellogg ND, Farst KJ, et al. Directrices actualizadas para el médico.
Evaluación y atención de niños que puedan haber sido abusados ​sexualmente. J Pediatr
Adolesc Gynecol 2015;29(2):81–87.
11. Eyk NV, Allen L, Giesbrecht E, et al. Trastornos vulvovaginales pediátricos: una
aproximación diagnóstica y revisión de la literatura. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(9):850–
862. 12. Unger ER, Fajman NN, Maloney EM, et al. Virus del papiloma humano anogenital en
sexualmente abusado y no abusado niños: a multicéntrico estudiar. Pediatría
2011;128(3):e658–e665.
13. Powell J, Wojnarowska F. El liquen escleroso vulvar infantil y el abuso sexual no son
diagnósticos mutuamente excluyentes. BMJ 2000;320(7230):311.
14. Powell J, Wojnarowska F, Winsey S, et al. Liquen escleroso premenarquia: autoinmunidad e
inmunogenética. Br J Dermatol 2000; 142(3):481–484.
15. Smith YR, Berman DR, Quint EH. Secreción vaginal premenárquica: hallazgos de
procedimientos para descartar cuerpos extraños. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002;15(4):227–230.
16. Kaplowitz PB, Oberfield SE. Reexamen del límite de edad para definir cuándo la
pubertad es precoz en las niñas de los Estados Unidos: implicaciones para la evaluación y el
tratamiento. Comités ejecutivos y de fármacos y terapéutica de la Sociedad de Endocrinología
Pediátrica Lawson Wilkins. Pediatría 1999;104(4 Pt 1):936–941.
17. Euling SY, Herman-Giddens ME, Lee PA, et al. Examen de los datos sobre el momento de
la pubertad en EE. UU. de 1940 a 1994 en busca de tendencias seculares: hallazgos del panel.
Pediatría 2008;121 Suppl 3:S172–S191.
18. Iqbal CW, Jrebi NY, Zielinski MD, et al. Patrones de trauma genital accidental en niñas e
indicaciones para el manejo quirúrgico. J Pediatr Surg
2010;45(5):930–933.
19. Ersen A, Onal H, Yildirim D, et al. Ultrasonografía ovárica y uterina y relación con la
pubertad en niñas sanas de entre 6 y 16 años en la población turca: un estudio transversal. J
Pediatr Endocrinol Metab 2012;25(5-6):447–451.
20. Oltmann SC, García N, Barber R, et al. ¿Podemos arriesgarnos preoperatoriamente a
estratificar las masas ováricas por malignidad? J Pediatr Surg 2010;45(1):130–134.

457

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 59/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

21. Servaes S, Victoria T, Lovrenski J, et al. Imágenes ginecológicas pediátricas contemporáneas.


Semin Ultrasonido CT RM 2010;31(2):116–140.
22. Stepanian M, Cohn DE. Neoplasias malignas ginecológicas en adolescentes. Adolesc Med
Clin 2004;15(3):549–568.
23. Instituto Nacional del Cáncer. Datos estadísticos sobre el cáncer: cáncer de ovario. Programa
de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales. 2011. Disponible en línea en
https://seer.cancer.gov/statfacts/html/ovary.html. Consultado el 28 de octubre de 2018.
24. Breen JL, Maxson WS. Tumores de ovario en niños y adolescentes. Clin Obstet Gynecol
1977;20(3):607–623.
25. Diamond MP, Baxter JW, Peerman CG Jr, et al. Aparición de masas ováricas en la infancia
y la adolescencia: una evaluación comunitaria. Obstet Gynecol 1988;71(6 Pt 1):858–860.

26. van Winter JT, Simmons PS, Podratz KC. Masas anexiales tratadas quirúrgicamente en la
infancia, la niñez y la adolescencia. Am J Obstet Gynecol 1994;170(6):1780–1786; discusión
1786-1789.
27. Helmrath MA, Shin CE, Warner BW. Quistes ováricos en la población pediátrica. Semin
Pediatr Surg 1998;7(1):19–28.
28. Warner BW, Kuhn JC, Barr LL. Manejo conservador de quistes ováricos grandes en niños: el
valor de la ecografía pélvica en serie. Cirugía 1992;112(4):749–755.
29. Hernon M, McKenna J, Busby G, et al. La histología y el tratamiento de los quistes
ováricos encontrados en niños y adolescentes que acudieron a un hospital infantil entre 1991 y
2007: un llamado a más ginecólogos pediátricos. BJOG 2010;117(2):181–184.
30. Trotman GE, Cheung H, Tefera EA, et al. Tasa de ooforectomía por indicaciones benignas
en un hospital infantil: influencia de un ginecólogo. J Pediatr Adolesc Gynecol 2017;30(2):234–
238.
31. González DO, Minneci PC, Deans KJ. Manejo de lesiones ováricas benignas en niñas: una
tendencia hacia menos ooforectomías. Opinión actual Obstet Gynecol
2017;29(5):289–294.
32. Lee PA, Nordenstrom A, Houk CP, et al. Actualización global sobre los trastornos del
desarrollo sexual desde 2006: percepciones, enfoque y atención. Horm Res Pediatr
2016;85(3):158–180.
33. Posner JC, Spandorfer PR. La detección temprana del himen imperforado previene la
morbilidad por retrasos en el diagnóstico. Pediatría 2005;115(4): 1008–1012.
34. Berenson AB. Un estudio longitudinal de la morfología del himen en los primeros 3 años de
vida. Pediatría 1995;95:490–496.
35. Stricker T, Navratil F, Sennhauser FH. Vulvovaginitis en niñas prepúberes. Arch Dis Child
2003;88(4):324–326.
36. Dendrinos ML, Quint EH. Liquen escleroso en niños y adolescentes. Curr Opin Obstet
Gynecol 2013;25(5):370–374.
37. Bacon JL, Romano ME, Quint EH. Recomendación clínica: adherencias labiales. J Pediatr
Adolesc Gynecol 2015;28(5):405–409.
38. Shapiro RA, Makoroff KL. Enfermedades de transmisión sexual en niñas y adolescentes
abusadas sexualmente. Opinión actual Obstet Gynecol 2006; 18(5):492–497.
39. Adams JA. Evaluación médica de sospecha de abuso sexual infantil. J Pediatr Adolescente

458

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 60/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Gynecol 2004;17(3):191–197.
40. Huppert JS, Gerber MA, Deitch HR, et al. Úlceras vulvares en mujeres jóvenes: una
manifestación de aftosis. J Pediat Adolesc Gynecol 2006;19(3):195–204.
41. Herman-Giddens ME. Cuerpos extraños vaginales y abuso sexual infantil. Arch Pediatr
Adolesc Med 1994;148(2):195–200.
42. Herbst R. Dermatitis/enfermedad estreptocócica perineal: reconocimiento y tratamiento. Am J
Clin Dermatol 2003;4(8):555–560.
43. Pokorny SF, Stormer J. Eliminación atraumática de secreciones de la vagina prepuberal. Am J
Obstet Gynecol 1987;156:581–582.
44. Adams Hillard PJ. Menstruación en niñas: una perspectiva clínica. Obstet Gynecol
2002;99(4):655–662.
45. Comité ACOG sobre Atención de la Salud de Adolescentes. Opinión del Comité ACOG No.
349, noviembre de 2006: Menstruación en niñas y adolescentes: utilizando el ciclo menstrual
como signo vital. Obstet Gynecol 2006;108(5):1323–1328.
46. ​Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, et al. ¿Podemos lograr un acuerdo internacional sobre
las terminologías y definiciones utilizadas para describir las anomalías del sangrado menstrual?
Hum Reprod 2007;22(3):635–643.
47. Fraser IS, McCarron G, Markham R, et al. Contenido de sangre y líquido total del flujo
menstrual. Obstet Gynecol 1985;65(2):194–198.
48. Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, et al. Menorragia II: ¿es útil el criterio de pérdida
de sangre de 80 ml en el tratamiento de la menorragia? Am J Obstet Gynecol
2004;190(5):1224–1229.
49. Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, et al. Menorragia I: pérdida de sangre medida,
características clínicas y resultados en mujeres con períodos abundantes: una encuesta con datos
de seguimiento. Am J Obstet Gynecol 2004;190(5):1216–1223.
50. Fraser IS, McCarron G, Markham R. Un estudio preliminar de los factores que influyen en
la percepción del volumen de pérdida de sangre menstrual. Am J Obstet Gynecol
1984;149(7):788–793.
51. Apter D, Vihko R. La menarquia temprana, un factor de riesgo para el cáncer de mama, indica
el inicio temprano de los ciclos ovulatorios. J Clin Endocrinol Metab 1983;57:82–86.
52. Abma JC, Martínez GM. Actividad sexual y uso de anticonceptivos entre adolescentes en
los Estados Unidos, 2011-2015. Hyattsville, MD: Centro Nacional de Estadísticas de Salud;
2017.
53. Fraser IS, Hickey M, Song JY. Una comparación de los mecanismos subyacentes a las
alteraciones del sangrado causadas por sangrado uterino disfuncional espontáneo o
anticoncepción hormonal. Hum Reprod 1996;11 (suplemento 2): 165–178.
54. Rosenberg MJ, Burnhill EM, Waugh EM, Y al. Cumplimiento y oral
anticonceptivos: una revisión. Anticoncepción 1995;52(3):137–141.
55. Rosenberg MJ, Long SC. Anticonceptivos orales y control del ciclo: una revisión crítica de la
literatura. Adv Contracept 1992;8(Suplemento 1):35–45.
56. Oakley D, Sereinka S, Bogue EL. Uso de píldoras anticonceptivas orales después de una
visita inicial a la clínica de planificación familiar. Fam Plann Perspect 1991;23:150–154.
57. Woods JL, Shew ML, Tu W, et al. Patrones de toma de píldoras anticonceptivas orales y uso
de condones entre adolescentes usuarias de píldoras anticonceptivas. J Salud Adolescente

459

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 61/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

2006;39(3):381–387.
58. Mishell DR Jr, Guillebaud J, Westhoff C, et al. Ensayos de anticonceptivos hormonales
combinados: las metodologías variables de recopilación de datos y evaluación del sangrado
influyen en los resultados de los estudios y en la percepción de los médicos. Anticoncepción
2007;75(1):4–10.
59. Kaunitz AM. Conceptos actuales sobre el uso del DMPA. J Reprod Med 2002;47(9
Suppl):785–789.
60. Lockwood CJ, Schatz F, Krikun G. Factores angiogénicos y el endometrio después de la
anticoncepción a largo plazo con progestina sola. Histol Histopathol 2004;19(1):167-172.

61. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al. Recomendaciones de prácticas seleccionadas de
EE. UU. para el uso de anticonceptivos, 2016. MMWR Recomm Rep 2016;65(4):1–66.
62. Claessens EA, Cowell CA. Menorragia aguda adolescente. Am J Obstet Gynecol
1981;139:277–280.
63. James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, et al. Enfermedad de von Willebrand y otros
trastornos hemorrágicos en mujeres: consenso sobre diagnóstico y tratamiento de un panel
internacional de expertos. Am J Obstet Gynecol 2009;201(1):12e11–12e18.
64. Workowski KA, Bolan GA; Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Directrices para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, 2015. MMWR Recomm
Rep 2015;64(RR-03):1–137.
65. Witchel SF, Oberfield S, Rosenfield RL, et al. El diagnóstico del síndrome de ovario
poliquístico durante la adolescencia. Horm Res Paediatr 2015;83(3):376–389.
66. Rosenfield RL. El espectro de morfología del ovario poliquístico-síndrome de ovario
poliquístico. J Pediatr Adolesc Gynecol 2015;28(6):412–419.
67. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al. Diagnóstico y tratamiento del síndrome de
ovario poliquístico: una guía de práctica clínica de la sociedad endocrina. J Clin Endocrinol
Metab 2013;98(12):4565–4592.
68. Schmidt TH, Khanijow K, Cedars MI, et al. Hallazgos cutáneos y asociaciones sistémicas en
mujeres con síndrome de ovario poliquístico. JAMA Dermatol
2016;152(4):391–398.
69. James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, et al. Evaluación y tratamiento de la
menorragia aguda en mujeres con y sin trastornos hemorrágicos subyacentes: consenso de
un panel internacional de expertos. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;158(2):124–
134.
70. Boletín de prácticas núm. 168 resumen: Detección y prevención del cáncer de cuello uterino. Obstet
Gynecol 2016;128(4):923–925.
71. Iglesia DG, Vancil JM, Vasanawala SS. Resonancia magnética para anomalías uterinas y
vaginales. Curr Opin Obstet Gynecol 2009;21(5):379–389.
72. Economía KE, Barnewolt C, Laufer MR. Una comparación de resonancia magnética y
laparoscopia en la detección de estructuras pélvicas en casos de agenesia vaginal. J Pediatr
Adolesc Gynecol 2002;15(2):101–104.
73. James AH. Sangrado menstrual abundante: diagnóstico y tratamiento. Programa Hematología
Am Soc Hematol Educ 2016;2016(1):236–242.
74. Parker MA, Sneddon AE, Arbon P. Estudio sobre el trastorno menstrual de las adolescentes (MDOT):
determinación de los patrones menstruales típicos y la alteración menstrual en un gran número de personas.

460

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 62/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Estudio poblacional de adolescentes australianos. BJOG 2010;117(2):185–192.


75. Lethaby A, Augood C, Duckitt K, et al. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides para el
sangrado menstrual abundante. Sistema de base de datos Cochrane Rev 2007;(4):CD000400.
76. Finer LB, Zolna MR. Disminución de los embarazos no deseados en los Estados Unidos,
2008–2011. N Engl J Med 2016;374(9):843–852.
77. Sedgh G, Finer LB, Bankole A, et al. Tasas de embarazo, nacimiento y aborto de adolescentes
en todos los países: niveles y tendencias recientes. J Adolesc Health 2015;56(2):223–230.
78. Oficina de Salud del Adolescente. Tendencias en el embarazo y la maternidad en adolescentes. 2017.
Disponible en línea en https://www.hhs.gov/ash/oah/adolescent-
desarrollo/salud-reproductiva-y-embarazo-adolescente/embarazo-adolescente-y-
fertilidad/trends/index.html–_ftn3. Consultado el 1 de octubre de 2017.
79. Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Progestágenos cíclicos para el sangrado menstrual
abundante. Sistema de base de datos Cochrane Rev 2008;(1): CD001016.
80. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Opinión del comité ACOG no. 557:
Manejo del sangrado uterino anormal agudo en mujeres no embarazadas en edad reproductiva.
Obstet Gynecol 2013;121(4):891–896.
81. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS; Grupo de trabajo de trastornos menstruales de la
FIGO. La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos.
Fertil Steril 2011;95(7): 2204–2208, 2208.e1–e3.
82. Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR, et al. Progesterona o sistemas intrauterinos
liberadores de progestágenos para el sangrado menstrual abundante. Sistema de base de datos
Cochrane Rev 2015; (4):CD002126.
83. Sokkary N, Dietrich JE. Manejo del sangrado menstrual abundante en adolescentes. Curr
Opin Obstet Gynecol 2012;24(5):275–280.
84. Bayer LL, Hillard PJ. Uso del sistema intrauterino de levonorgestrel para indicaciones
médicas en adolescentes. J Adolesc Health 2013;52(4 Suppl):S54–S58.
85. Hillard PJ. Consejos prácticos para el uso de dispositivos intrauterinos en adolescentes. J
Adolesc Health 2013;52(4 Suppl):S40–S46.
86. Nelson AL. Sistema intrauterino de levonorgestrel: un tratamiento médico de primera línea
para el sangrado menstrual abundante. Salud de la mujer (Londres) 2010;6(3):347–356.
87. Hillard PA. Supresión menstrual: perspectivas actuales. Int J Women Health 2014;6:631–637.

88. Altshuler AL, Hillard PJ. Supresión menstrual en adolescentes. Curr Opin Obstet Gynecol
2014;26(5):323–331.
89. Kaunitz AM, Meredith S, Inki P, et al. Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel y
ablación endometrial en el sangrado menstrual abundante: una revisión sistemática y un
metanálisis. Obstet Gynecol 2009;113(5):1104–1116.
90. Miller L, Hughes JP. Píldoras anticonceptivas orales de combinación continua para eliminar el
sangrado por deprivación: un ensayo aleatorio. Obstet Gynecol 2003;101(4):653–661.
91. Naffaa L, Deshmukh T, Tumu S, et al. Imágenes del dolor pélvico agudo en niñas: torsión
ovárica y más. Curr Probl Diagn Radiol 2017;46(4):317–329.
92. Multani J, Kives S. Quistes dermoides en adolescentes. Curr Opin Obstet Gynecol
2015;27(5):315–319.
93. Huang H, Wang C, Tian Q. Riesgo de tumor gonadal en 292 pacientes femeninas fenotípicas

461

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 63/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

con trastornos del desarrollo sexual que contienen el cromosoma Y o una secuencia derivada
de Y. Clin Endocrinol (Oxf) 2017;86(4):621–627.
94. Enfría M, Looijenga LH, Wolffenbuttel KP, et al. Trastornos del desarrollo sexual:
actualización sobre los antecedentes genéticos, terminología y riesgo para el desarrollo de
tumores de células germinales. World J Pediatr 2009;5(2):93–102.
95. Looijenga LH, Hersmus R, de Leeuw BH, et al. Tumores gonadales y DSD. Best Pract Res
Clin Endocrinol Metab 2010;24(2):291–310.
96. Gómez-Lobo V, Oelschlager AA; Sociedad Norteamericana de Ginecología Pediátrica y
Adolescente. Desafíos ginecológicos en el diagnóstico y atención de pacientes con DSD: El
papel del ginecólogo obstetra en el abordaje multidisciplinario del paciente. Am J Med
Genet C Semin Med Genet 2017;175(2):300–303. 97. Linam LE, Darolia R, Naffaa LN, et
al. Hallazgos ecográficos sobre torsión de anexos en niños y adolescentes: el tamaño
realmente importa. Pediatr Radiol 2007;37(10):1013–1019. 98. Nalgas LL, Hillard PJ.
Torsión de anexos en niñas pediátricas y adolescentes. Opinión actual
Obstet Gynecol 2005;17(5):483–489.
99. Laufer MR, Sanfilippo J, Rose G. Endometriosis adolescente: enfoques de diagnóstico y
tratamiento. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003;16 (3 suplementos):S3–S11.
100. Dietrich JE, Millar DM, Quint EH. Anomalías obstructivas del tracto reproductivo. J Pediatr
Adolesc Gynecol 2014;27(6):396–402.
101. Hillard Bien. imperforado himen. eMedicina. https://emedicine.medscape.
com/article/269050-overview. Consultado el 28 de octubre de 2018.
102. Goyal M, Hersh A, Luan X, et al. Tendencias nacionales en enfermedad inflamatoria
pélvica entre adolescentes en el departamento de emergencias. J Adolesc Health
2013;53(2):249–252.
103. Baeten JM, Nyange PM, Richardson BA, et al. Anticoncepción hormonal y riesgo de
adquisición de enfermedades de transmisión sexual: resultados de un estudio prospectivo. Am J
Obstet Gynecol 2001;185(2): 380–385.
104. Martinez F, López-Arregui E. Infection risk and intrauterine devices. Acta Obstet Gynecol
Scand 2009;88(3):246–250.
105. Furlong LA. Riesgo de embarazo ectópico cuando falla la anticoncepción. Una revisión. J
Reprod Med 2002;47(11):881–885.
106. McGahan JP, Wu C. Drenaje de absceso pélvico transvaginal o transrectal guiado
ecográficamente mediante el método del trócar con un nuevo accesorio de guía de drenaje. AJR
Am J Roentgenol 2008;191(5): 1540–1544.
107. Opinión del Comité núm. 686 resumen: Cirugía mamaria y labial en adolescentes. Obstet
Gynecol 2017;129(1):235.
108. Madera PL. Cirugía genital estética en niños y adolescentes. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol 2018;48:137–146.
109. Ferris DG, Nyirjesy P, Sobel JD, et al. Uso indebido de medicamentos antimicóticos de venta
libre asociado con candidiasis vulvovaginal diagnosticada por la paciente. Obstet Gynecol
2002;99(3):419–425.
110. Huppert JS, Biro F, Lan D, et al. Síntomas urinarios en mujeres adolescentes: ¿ITS o ITU? J
Adolesc Health 2007;40(5):418–424.
111. Cook RL, Hutchison SL, Østergaard L, et al. Revisión sistemática: no invasiva

462

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 64/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Pruebas de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med


2005;142(11):914–925.
112. Schuchat A, Broome CV. Síndrome de shock tóxico y tampones. Epidemiol Rev 1991;13:99–
112.
113. Strom MA, Hsu DY, Silverberg JI. Prevalencia, comorbilidades y mortalidad del síndrome de
shock tóxico en niños y adultos en EE.UU. Inmunol microbiol
2017;61(11):463–473.
114. Hochwalt A, Parsonnet J, Modern P. Presentación de póster: S. aureus vaginal y prevalencia
del anticuerpo TSST-1 entre adolescentes. Trabajo presentado en la Sociedad Norteamericana de
Ginecología Pediátrica y Adolescente; 10 de mayo de 2005; Nueva Orleans, Luisiana.
115. Reichman O, Sobel JD. Infección por MRSA de nalgas, vulva y tracto genital en mujeres.
Representante de Curr Infect Dis 2009;11(6):465–470.

463

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 65/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

CAPITULO 10

Ginecología del adulto: años reproductivos

Michelle Solone, Paula J. Adams Hillard

Grupo de edad reproductiva


Sangrado anormal
Menstruación normal Sangrado
relacionado con el embarazo
Diagnóstico diferencial de sangrado
anormal Adenomiosis, AUB-A
Leiomioma, AUB-L
Malignidad e Hiperplasia, Coagulopatía
AUB-M, AUB-C
Disfunción Ovulatoria, AUB-O
Endometrial, AUB-E
Iatrogénico, AUB-I aún no
clasificado, AUB-N Diagnóstico
de sangrado anormal Estudios de
laboratorio
Estudios de imágenes Toma de
muestras de endometrio Manejo
del sangrado anormal Manejo
no quirúrgico Terapia quirúrgica

464

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 66/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Masas pélvicas
Diagnóstico diferencial
Masas uterinas Masas
ováricas Otras masas
anexiales Diagnóstico de
masas pélvicas Otros
estudios
Estudios de laboratorio
Estudios de imágenes
Manejo de leiomiomas de
masa pélvica
Masas ováricas Condiciones
vulvares Biopsia vulvar Otras
condiciones vulvares Tumores,
quistes y masas vulvares
Relaciones sexuales dolorosas
Úlceras vulvares
Condiciones
vaginales
Grupo de edad posmenopáusica
Sangrado anormal
Diagnóstico diferencial
Trastornos benignos
Neoplasia
Diagnóstico del sangrado anormal posmenopáusico
Manejo de los trastornos hemorrágicos anormales
posmenopáusicos benignos
Hiperplasia Endometrial
Masas Pélvicas
Diagnóstico diferencial Diagnóstico de la masa
pélvica posmenopáusica Manejo de las
afecciones vulvares de la masa pélvica
posmenopáusica
Dermatosis vulvar
Afecciones vaginales

PUNTOS CLAVE

1 Las causas del sangrado anormal varían según la edad; el sangrado anovulatorio es más probable
en adolescentes y mujeres perimenopáusicas. 2 Causas anatómicas de sangrado
anormal, incluidos pólipos endometriales y leiomioma
Ocurren con mayor frecuencia en mujeres en edad reproductiva que en mujeres de otras edades.

465

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 67/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

grupos 3 Las masas pélvicas en adolescentes y mujeres en edad reproductiva son más
comúnmente
masas ováricas neoplásicas funcionales o benignas, mientras que los riesgos de tumores
ováricos malignos aumentan con la edad.
4 Aunque la ultrasonografía pélvica es una técnica excelente para obtener imágenes de masas
pélvicas y las características ultrasonográficas pueden sugerir características tranquilizadoras
de una masa ovárica, se debe tener en cuenta la posibilidad de malignidad.
5 La mayoría de los leiomiomas uterinos son asintomáticos, aunque el sangrado, los síntomas de presión,
o el dolor pueden requerir tratamiento médico o quirúrgico.

Las condiciones ginecológicas benignas pueden presentarse con signos y síntomas que
varían según la edad. En este capítulo, se describen las causas más probables de signos y
síntomas específicos, diagnóstico y tratamiento para mujeres en edad reproductiva y
posmenopáusicas. Los problemas ginecológicos comunes incluyen aquellos que causan
dolor y sangrado, como masas pélvicas (que pueden ser sintomáticas o asintomáticas) y
síntomas vulvares y vaginales. Las afecciones benignas del tracto genital femenino
incluyen lesiones anatómicas del cuerpo y cuello uterino, ovarios, trompas de Falopio,
vagina y vulva. En el cuadro 10-1 se presenta una clasificación de las lesiones benignas de
la vulva, la vagina y el cuello uterino. Los leiomiomas, los pólipos y la hiperplasia son las
afecciones benignas más comunes del útero en mujeres adultas. Los leiomiomas uterinos
benignos (fibromas uterinos) se presentan en el capítulo 11. Los tumores benignos de los
ovarios se enumeran en el cuadro 10-2. Las enfermedades malignas se presentan en los
capítulos 37 a 42. Las afecciones pediátricas y de la adolescencia se analizan en el capítulo
9.

Cuadro 10-1 Clasificación de afecciones benignas de la vulva, la vagina y el cuello uterino

Vulva

Condiciones de la piel

Lesiones pigmentadas

Tumores y quistes

Úlceras

Trastornos epiteliales no neoplásicos

Vagina

origen embrionario

Quistes mesonéfricos, paramesonéfricos y del seno urogenital

466

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 68/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Adenosis (relacionada con la exposición intrauterina al dietilestilbestrol)

Septos vaginales o duplicaciones

Prolapso de órganos pélvicos/trastornos del soporte pélvico

Anterior vaginal prolapse

cistouretrocele

cistocele

Prolapso vaginal apical

úterovaginal

bóveda vaginal

Posterior vaginal prolapse

Enterocele

Rectocele

Otro

Condiloma

divertículos uretrales

Pólipo fibroepitelial

endometriosis vaginal

Cuello uterino

Infeccioso

Condiloma

Ulceración por el virus del herpes simple

Cervicitis por clamidia

Otra cervicitis

Otro

467

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 69/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Pólipos endocervicales

quistes de naboth

Eversión del epitelio columnar

Cuadro 10-2 Tumores ováricos benignos

Funcional

folicular

cuerpo amarillo

luteína de teca

Inflamatorio

Absceso o complejo tuboovárico

Neoplásico

célula germinal

Teratoma quístico benigno

Otros y mixtos

Epitelial

Cistadenoma seroso

Cistadenoma mucinoso

Fibroma

Cistadenofibroma

Tumor de Brenner

Tumor mixto

Otro

endometrioma

468

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 70/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

GRUPO DE EDAD
REPRODUCTIVA Sangrado
anormal
Menstruaciones normales

Después de la adolescencia, los ciclos menstruales generalmente se ajustan a una


duración de 21 a 35 días, con una duración del flujo menstrual de menos de 7 días
(1). [1] A medida que una mujer se acerca a la menopausia, la duración del ciclo se
vuelve más irregular porque hay menos ciclos ovulatorios (1,2). La causa más
frecuente de sangrado irregular en el grupo de edad reproductiva es hormonal,
aunque siempre se deben considerar otras causas como el sangrado relacionado con
el embarazo (aborto espontáneo, embarazo ectópico) (tabla 10-3). Se han utilizado
diversos términos imprecisos, como menorragia o menometrorragia, para describir
el sangrado uterino anormal (SUA); Se recomienda encarecidamente abandonar
estos términos confusos en favor de designaciones simples de ciclos menstruales,
que describan la regularidad, frecuencia, duración y densidad del flujo (Tabla 10-4)
(3,4). La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) han recomendado que se
utilice una nomenclatura sistematizada, el acrónimo PALM-COEIN, para describir
las menstruaciones anormales (cuadro 10-5). El término sangrado uterino
disfuncional (DUB) ya no debe utilizarse (3–6).
Los registros prospectivos del sangrado pueden ser útiles para caracterizar anomalías
sangría. La duración media de la menstruación es de 4,7 días; El 89% de los ciclos duran 7
días o más. La pérdida de sangre promedio por ciclo es de 35 ml (6). La menstruación
comprende una suspensión de sólidos derivados de sangre y tejidos dentro de una mezcla de
suero y líquido cervicovaginal; El contenido de sangre de la menstruación varía a lo largo de
los días del sangrado, pero en promedio se acerca al 50% (7). El sangrado menstrual
abundante se define como más de 80 ml por día, lo que provocará anemia si es recurrente
(8).
Sangrado relacionado con el embarazo

Siempre se debe excluir el embarazo en mujeres en edad reproductiva que presenten


SUA.

Cuadro 10-3 Causas de sangrado por frecuencia aproximada y grupo de edad

469

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 71/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

El aborto espontáneo puede estar asociado con sangrado excesivo o prolongado. Es


posible que una mujer no sepa que ha concebido y busque atención debido a un
sangrado anormal. En Estados Unidos, casi la mitad de los embarazos son no
deseados. Estas mujeres pueden correr un riesgo particular de sufrir hemorragias
relacionadas con un embarazo no sospechado. Aproximadamente la mitad de los
embarazos no deseados se deben a la falta de uso de anticonceptivos; la otra mitad
se debe a fallos anticonceptivos (9). [1] Los embarazos no deseados tienen más
probabilidades de ocurrir entre adolescentes y mujeres mayores de 40 años (ver
Capítulo 14). Si se descarta un embarazo ectópico, el manejo del aborto espontáneo
puede incluir observación, si el sangrado no es excesivo; evacuación uterina médica
o farmacológica (con misoprostol); o manejo quirúrgico con legrado por succión o
dilatación y legrado (D&C), según el criterio del médico y la preferencia del
paciente (10).
Diagnóstico diferencial de sangrado anormal

Las causas estructurales de AUB incluyen la PALM en PALM-COEIN (pólipos,


Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad/Hiperplasia). [2] Las causas anatómicas de
sangrado anormal ocurren con más frecuencia en mujeres en edad reproductiva que
en mujeres de otros grupos de edad. [5] Los leiomiomas uterinos y los pólipos
endometriales son afecciones comunes que con mayor frecuencia son asintomáticas;
sin embargo, siguen siendo causas importantes de sangrado anormal (11).
Pólipos, AUB-P

[2] Los pólipos endometriales son una causa de sangrado intermenstrual, sangrado
menstrual abundante, sangrado irregular y sangrado posmenopáusico. Se asocian con
el uso de tamoxifeno y la infertilidad, y pueden causar dismenorrea. Al igual que
ocurre con los leiomiomas, la mayoría de los pólipos endometriales son
asintomáticos. [2] La incidencia de pólipos endometriales aumenta con la edad a lo
largo de los años reproductivos (12). El diagnóstico puede sospecharse sobre la base
del engrosamiento endometrial en la ecografía pélvica transvaginal y la presencia de
signos vasculares.

470

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 72/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Los patrones de los vasos sanguíneos alimentadores pueden ayudar a distinguir los
pólipos endometriales de los fibromas intracavitarios y de las neoplasias malignas
endometriales (13-15). La confirmación de un pólipo requiere visualización con
histeroscopia, sonohisterografía o evaluación microscópica del tejido obtenido
mediante una biopsia realizada en el consultorio o con un D&C. No está bien
establecido si se debe recomendar la extirpación y cuándo, particularmente si un pólipo
es asintomático y se encuentra de manera incidental. El efecto de los pólipos sobre la
fertilidad no está claro, aunque hay pruebas de que su extirpación puede mejorar las
tasas de embarazo en pacientes infértiles (16). Un estudio de mujeres danesas
seleccionadas al azar mediante ecografía transvaginal y sonohisterografía encontró
pólipos en el 5,8% de las mujeres premenopáusicas asintomáticas y en el 11,8% de las
mujeres posmenopáusicas asintomáticas. En este estudio, el sangrado anormal estuvo
presente en el 38% de aquellos sin pólipos versus el 13% con pólipos (15). Los pólipos
endometriales pueden retroceder espontáneamente, aunque no está claro con qué
frecuencia ocurre. En un estudio de mujeres asintomáticas, la tasa de regresión al año
fue del 27% (17). Los pólipos más pequeños tienen más probabilidades de resolverse y
los pólipos más grandes tienen más probabilidades de provocar un sangrado anormal
(18). Mientras que los pólipos pueden resolverse espontáneamente con el tiempo, una
cuestión clínicamente importante es si es probable que sufran una transformación
maligna. Dado que incluso los pólipos asintomáticos suelen extirparse en el momento
de su identificación, esta pregunta es difícil de responder. [2] La probabilidad de
malignidad o cambios premalignos en los pólipos endometriales parece ser bastante
baja en mujeres premenopáusicas y mayor entre mujeres posmenopáusicas, con
informes de sangrado que oscilan entre 0,2% y 24% en cambios premalignos y 0% a
13% en malignidades ( 16).
Tabla 10-4 Terminología menstrual

Cuadro 10-5 Terminología sobre sangrado uterino anormal

Causas estructurales PALMERA

POR FAVOR-P
Pólipo

POR FAVOR-A
adenomiosis

POR FAVOR-L
Leiomioma

471

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 73/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

POR FAVOR-M
Malignidad + Hiperplasia

No estructural COEÍNA

POR FAVOR-C
Coagulopatía

POR FAVOR-O
Disfunción ovulatoria

POR FAVOR-E
endometrio

POR FAVOR-
yo iatrogénico

POR FAVOR-N
Aún no clasificado

Adenomiosis, AUB-A

Tradicionalmente, la adenomiosis se ha diagnosticado mediante histología en el


momento de la histerectomía, lo que hace que las estimaciones de prevalencia y
contribución al SUA y al dolor pélvico no estén claras. Con la mejora de la tecnología
de imágenes y la evolución de los criterios de diagnóstico para la adenomiosis en la
ecografía y la resonancia magnética, la adenomiosis se puede diagnosticar antes de la
histerectomía y se incluye como una causa estructural de sangrado anormal. Aún no se
conoce la incidencia de adenomiosis identificada incidentalmente en las imágenes
pélvicas (5).
Leiomioma, AUB-L

[5] Los leiomiomas uterinos ocurren en hasta la mitad de todas las mujeres mayores
de 35 años y son los tumores más comunes del tracto genital (12). La incidencia
varía del 30% al 70%, dependiendo del criterio de estudio, ya sea síntomas clínicos,
ecografía o evaluación histológica (11). Un estudio de una población seleccionada
al azar estimó una prevalencia acumulada de más del 80% en mujeres negras y casi
del 70% en mujeres blancas según la ecografía (19). El sangrado anormal es el
síntoma más común en las mujeres con leiomiomas sintomáticos. Aunque la
cantidad y el tamaño de los leiomiomas uterinos no parecen influir en la aparición
de sangrado anormal, los miomas submucosos son los que tienen más
probabilidades de causar sangrado. El mecanismo del sangrado anormal
relacionado con los leiomiomas no está bien establecido (consulte el Capítulo 11
para una discusión más detallada sobre los fibromas uterinos).
Malignidad e Hiperplasia, AUB-M

Los estrógenos sin oposición se asocian con una variedad de anomalías del endometrio,
desde hiperplasia quística hasta hiperplasia adenomatosa, hiperplasia con atipia
citológica y carcinoma invasivo. El sangrado anormal es el síntoma más frecuente de
las mujeres con cáncer de cuello uterino invasivo. Una cervical visible

472

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 74/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

La lesión debe evaluarse mediante biopsia en lugar de esperar los resultados de la


prueba de citología cervical, porque esos resultados pueden ser falsamente negativos en
lesiones invasivas causadas por necrosis tumoral. Aunque la neoplasia vaginal es poco
común, la vagina debe evaluarse cuidadosamente cuando hay sangrado anormal. Se
debe prestar atención a todas las superficies de la vagina, incluidas las áreas anterior y
posterior que pueden quedar ocultas por el espéculo vaginal durante el examen.
Las causas no estructurales de AUB incluyen la COEIN en PALM-COEIN
(Coagulopatía, Disfunción ovulatoria, Endometrial, Iatrogénica, NOS)
Coagulopatía, AUB-C

Al igual que en las adolescentes, se deben considerar las causas hematológicas del
sangrado anormal en mujeres con sangrado menstrual abundante, en particular en
aquellas que han tenido sangrado abundante desde la menarquia. De todas las mujeres
con menorragia, entre el 5% y el 20% tienen un trastorno hemorrágico no
diagnosticado previamente, principalmente la enfermedad de von Willebrand (20). La
tabla 10-6 presenta pautas para que un ginecólogo sospeche un trastorno hemorrágico y
busque un diagnóstico (21). La función hepática anormal, que puede observarse en el
alcoholismo u otras enfermedades hepáticas crónicas, da como resultado una
producción inadecuada de factores de coagulación y puede provocar un sangrado
menstrual excesivo.
Disfunción ovulatoria, AUB-O
Mayoría denominado
[1] anovulatorio sangría resultados de qué es estrógeno
descubrimiento. En ausencia de ovulación y producción de progesterona, el
endometrio responde a la estimulación de los estrógenos con proliferación. Este
crecimiento endometrial sin desprendimiento periódico da como resultado una
eventual degradación del frágil tejido endometrial. La curación dentro del endometrio
es irregular y asincrónica. Niveles relativamente bajos de estimulación de estrógenos
provocarán sangrado irregular y prolongado, mientras que niveles más altos y
sostenidos provocarán episodios de amenorrea seguidos de sangrado agudo y
abundante.
Muchos ovulatorio trastornos relatar a endocrino disturbios. Ambos
El hipotiroidismo y el hipertiroidismo pueden estar asociados con sangrado anormal.
En el caso del hipotiroidismo, son frecuentes las anomalías menstruales, incluida la
menorragia (capítulo 35). La causa más común de hiperfunción de la tiroides en
mujeres premenopáusicas es la enfermedad de Graves, que ocurre de cuatro a cinco
veces más en mujeres que en hombres. El hipertiroidismo puede provocar
oligomenorrea o amenorrea y puede provocar niveles elevados de estrógeno
plasmático (22). Otras causas de anovulación incluyen disfunción hipotalámica,
hiperprolactinemia, insuficiencia ovárica prematura (POF) y enfermedad hipofisaria
primaria (cuadro 10-7). Estas condiciones a menudo se consideran causas de
amenorrea, pero pueden ser la causa de irregularidades.

473

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 75/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

sangrado (ver Capítulo 34). No se deben pasar por alto las causas raras e inusuales de
sangrado anormal. Las mujeres con insuficiencia ovárica primaria (IPO; anteriormente
denominada POF) con frecuencia consultan a varios médicos con síntomas de
oligomenorrea o amenorrea antes de recibir un diagnóstico; el diagnóstico de IOP a
menudo se retrasa durante la disminución de la función ovárica y la insuficiencia
(23,24). Se cree que la IOP ocurre en aproximadamente 1 de cada 100 mujeres a los 40
años, 1 de cada 1000 mujeres a los 30 años y 1 de cada 10 000 mujeres a los 20 años.
Se debe alentar a las mujeres a realizar un seguimiento de su ciclicidad menstrual y a
considerar que el ciclo menstrual puede ser un “signo vital” que refleja la salud general
(25).
Cuadro 10-6 ¿Cuándo debe sospechar un ginecólogo un trastorno hemorrágico?

Sangrado menstrual abundante desde la menarquia.

Historia familiar de trastorno hemorrágico.

Historia personal de cualquiera de los siguientes:

Epistaxis en el último año

Hematomas sin lesión >2 cm de diámetro

Sangrado de herida menor

Sangrado oral o gastrointestinal sin lesión anatómica.

Sangrado prolongado o abundante después de una extracción dental.

Sangrado posoperatorio inesperado

Hemorragia por quiste ovárico

Hemorragia que requiere transfusión de sangre.

Hemorragia posparto, especialmente tardía >24 h

Falta de respuesta al tratamiento convencional de la menorragia.

De James AH, Koudides PA, Abdul-Kadir R, et al. Enfermedad de von Willebrand y otros
trastornos hemorrágicos en mujeres: consenso sobre diagnóstico y tratamiento de un panel
internacional de expertos. Am J Obstet Gynecol 2009;201:12e1–e8.

Cuadro 10-7 Condiciones asociadas con la anovulación y el sangrado anormal

Trastornos alimentarios

474

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 76/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Anorexia nerviosa

bulimia nerviosa

Ejercicio físico excesivo

Enfermedad cronica

Insuficiencia ovárica primaria: IOP (anteriormente denominada insuficiencia ovárica


prematura [POF])

Abuso de alcohol y otras drogas

Estrés

enfermedad de la tiroides

hipotiroidismo

hipertiroidismo

Diabetes mellitus

Síndromes de exceso de andrógenos (p. ej., síndrome de ovario poliquístico [SOP])

La diabetes mellitus puede estar asociada con anovulación, obesidad e insulina.


resistencia y exceso de andrógenos. Los trastornos andrógenos son muy comunes entre las
mujeres en edad reproductiva y deben evaluarse y tratarse en consecuencia. El síndrome de
ovario poliquístico (SOP) está presente entre el 5% y el 8% de las mujeres adultas y en
muchas de ellas no está diagnosticado (26). Debido a que los trastornos androgénicos se
asocian con enfermedades cardiovasculares importantes, la afección debe diagnosticarse y
tratarse rápidamente. Esta condición se vuelve de preocupación más inmediata en mujeres
en edad reproductiva debido a preocupaciones relacionadas con la fertilidad. El
tratamiento de los trastornos hemorrágicos asociados con el exceso de andrógenos consiste
en una evaluación diagnóstica adecuada seguida del uso de anticonceptivos orales (en
ausencia de contraindicaciones significativas o del deseo de concebir) o el uso de agentes
sensibilizantes a la insulina, junto con modificaciones en la dieta y el ejercicio. 27,28).

Endometrio, AUB-E

En los ciclos ovulatorios, el propio endometrio puede contribuir al sangrado menstrual


abundante o anormal (AUB/HMB). Existe evidencia de que las deficiencias de
vasoconstrictores o el exceso de vasodilatadores pueden provocar sangrado abundante.
Los vasoconstrictores locales incluyen endotelina-1 y prostaglandina F2alfa. Los
vasodilatadores locales incluyen la prostaciclina I2 y la prostaglandina E2 (29).
Inflamación y

475

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 77/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

La infección puede afectar el endometrio. La menorragia puede ser el primer signo


de endometritis en mujeres infectadas con organismos de transmisión sexual. Las
mujeres con cervicitis, en particular cervicitis por clamidia, pueden experimentar
sangrado irregular y manchado poscoital (consulte el Capítulo 15). Se deben
considerar las pruebas cervicales para detectar Chlamydia trachomatis,
especialmente en adolescentes, mujeres de 20 años y mujeres que no están en una
relación monógama. La endometritis puede provocar un flujo menstrual excesivo.
Una mujer que busca tratamiento para la menorragia y el aumento del dolor
menstrual y tiene antecedentes de flujo menstrual previo de ligero a moderado
puede tener una infección del tracto genital superior o una enfermedad inflamatoria
pélvica (EIP) (endometritis, salpingitis, ooforitis). Ocasionalmente, la endometritis
crónica se diagnostica cuando se obtiene una biopsia endometrial para evaluar el
sangrado anormal en un paciente sin factores de riesgo específicos de EPI.
Iatrogénico, AUB-I

Hormonas iatrogénicas-exógenas

El sangrado irregular que ocurre mientras una mujer usa hormonas anticonceptivas
debe considerarse en un contexto diferente al sangrado que ocurre en ausencia del
uso de hormonas exógenas. El sangrado intermenstrual durante los primeros 1 a 3
meses de uso de anticonceptivos orales ocurre hasta en 30% a 40% de las usuarias;
casi siempre se debe manejar con expectación y tranquilidad porque la frecuencia
del sangrado intermenstrual disminuye con cada mes subsiguiente de uso (30). El
sangrado irregular puede resultar de un uso inconsistente (31,32). Otros sistemas de
administración de estrógeno-progestina, incluidos el parche anticonceptivo, el
anillo vaginal y los regímenes intramusculares, se asocian con sangrado
intermenstrual irregular. Estos regímenes anticonceptivos no diarios pueden
promover un uso exitoso, haciendo que el sangrado irregular sea un factor menos
importante para algunas mujeres al evaluar el equilibrio entre riesgos y beneficios
(ver
El Capítulo
uso 14).que sólo contienen progestina, incluido el acetato de
de métodos
medroxiprogesterona de depósito (DMPA), las píldoras que sólo contienen progestina, el
implante anticonceptivo y el sistema intrauterino (SIU) de levonorgestrel, se asocia con
tasas relativamente altas de sangrado inicial irregular e impredecible; las tasas de
amenorrea varían con el tiempo y según el método (33). Es imperativo asesorar sobre los
frecuentes efectos secundarios del sangrado irregular antes de prescribir inicialmente
estos métodos anticonceptivos. Las mujeres que no creen que puedan hacer frente a un
sangrado irregular e impredecible pueden no ser buenas candidatas para estos métodos.
Los implantes hormonales y los DIU que liberan progestinas ofrecen importantes
beneficios de alta eficacia y facilidad de uso (34,35). El manejo del sangrado irregular
con el uso de anticonceptivos hormonales puede variar desde la tranquilidad y la actitud
expectante inicial.

476

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 78/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

manejo hasta recomendaciones para un cambio en el parto hormonal


sistema o régimen. En algunos estudios, el uso de estrógeno oral adicional o
anticonceptivos orales combinados durante 10 a 20 días mejora el sangrado tanto con
DMPA como con levonorgestrel subdérmico (36). El uso de un ciclo de AINE de 5 a 7
días puede provocar una disminución del sangrado intermenstrual (36). El desarrollo de
una mejor comprensión de los mecanismos que causan el sangrado irregular
probablemente dará como resultado estrategias de tratamiento más efectivas y
aceptables
No todo (33).
sangría eso ocurre mientras un individual es usando hormonal
La anticoncepción es consecuencia de factores hormonales. En un estudio, las
mujeres que experimentaron sangrado irregular mientras tomaban anticonceptivos
orales tuvieron una mayor frecuencia de infección por C. trachomatis (37). Se debe
considerar la detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) en mujeres que
presentan sangrado irregular mientras usan anticonceptivos hormonales.
Aún no clasificado, AUB-N

Esto incluye causas de SUA aún no descubiertas y aquellas causas más raras y menos
comprendidas, incluidas la hipertrofia miometrial y las malformaciones AV (8).

Diagnóstico de sangrado anormal Para todas las mujeres, la evaluación de


menstruaciones excesivas y anormales incluye una historia médica y ginecológica
completa, la exclusión del embarazo, la consideración de una posible malignidad y
un examen ginecológico cuidadoso. El sangrado anormal, ya sea intermenstrual o
poscoital, puede ser causado por lesiones cervicales. El sangrado puede deberse a
pólipos endocervicales y lesiones cervicales infecciosas, como condilomas,
ulceraciones por el virus del herpes simple, cervicitis por clamidia o cervicitis
causada por otros organismos. En la exploración pueden detectarse otras lesiones
cervicales benignas, como eversión amplia del epitelio columnar endocervical o
quistes de Naboth, pero rara vez causan hemorragia.
Para las mujeres con peso normal entre 20 y 35 años aproximadamente que no tienen
factores de riesgo claros de ETS, no presentan signos de exceso de andrógenos, no
utilizan hormonas exógenas y no presentan otros hallazgos en el examen, el
tratamiento puede basarse en un diagnóstico clínico. Es posible que estén indicados
estudios de laboratorio o de imágenes adicionales si el diagnóstico no es evidente
según el examen y la historia clínica.
Estudios de laboratorio

En cualquier paciente con sangrado menstrual abundante, se debe realizar una


medición objetiva del estado hematológico con un hemograma completo para detectar
anemia o trombocitopenia. Se debe realizar una prueba de embarazo

477

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 79/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

para descartar problemas relacionados con el embarazo. Se debe considerar un nivel de


TSH y una prueba de clamidia. Debido a la posibilidad de un problema primario de
coagulación, se deben solicitar estudios de detección de coagulación cuando sea
apropiado (tabla 10-6). El informe de consenso de un panel internacional de expertos
recomienda que la medición del hemograma, el recuento y la función de las plaquetas, el
PT, el PTT activado, el FVW (medido con la actividad del cofactor de ristocetina y el
antígeno, factor VIII) y el fibrinógeno se evalúen en colaboración con un hematólogo
(38). .
Estudios de Imagenología

Las mujeres con sangrado anormal que tienen antecedentes compatibles con
anovulación crónica, son obesas o tienen más de 35 a 40 años de edad, requieren
una evaluación adicional. Un examen ecográfico pélvico puede ser útil para
delimitar anomalías anatómicas si los resultados del examen son subóptimos o si se
sospecha una masa ovárica. Un examen ecográfico pélvico es la mejor técnica
inicial para evaluar el contorno uterino, el grosor del endometrio y la estructura
ovárica (39,40). El uso de un transductor de sonda vaginal permite la evaluación de
trastornos endometriales y ováricos, particularmente en mujeres obesas. Debido a la
variación en el grosor del endometrio con el ciclo menstrual, las mediciones del
grosor de la franja endometrial son significativamente menos útiles en las mujeres
premenopáusicas que en las posmenopáusicas (41). La sonohisterografía es
especialmente útil para visualizar problemas intrauterinos como pólipos o
leiomiomas submucosos. Aunque estas técnicas ecográficas son útiles para
visualizar la patología intrauterina, se requiere una evaluación histológica para
descartar malignidad. Otras técnicas, como la tomografía computarizada y la
resonancia magnética, no son tan útiles en la evaluación inicial de las causas del
sangrado anormal y deben reservarse para indicaciones específicas, como explorar
la posibilidad de otra patología intraabdominal o adenopatía. La resonancia
magnética puede ser un paso secundario en la evaluación de la ubicación de los
fibromas uterinos en relación con la cavidad endometrial, la estadificación y la
evaluación preoperatoria del cáncer de endometrio, la detección de adenomiosis y
la delimitación de la patología anexial y ovárica (42).
Muestreo endometrial

[1] Se debe realizar un muestreo de endometrio para evaluar el sangrado anormal en


mujeres que tienen riesgo de padecer patología endometrial, incluidos pólipos,
hiperplasia o carcinoma. Dicho muestreo es obligatorio en la evaluación del sangrado
anovulatorio en mujeres mayores de 45 años o en mujeres más jóvenes con obesidad,
en aquellas que no responden al tratamiento médico o en aquellas con antecedentes
de anovulación prolongada (10).
La técnica de D&C, que anteriormente se usaba ampliamente para la evaluación de
sangrado anormal, ahora ha sido reemplazada en gran medida por

478

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 80/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

biopsia endometrial en el consultorio. El estudio clásico en el que se realizó una


dilatación y legrado antes de la histerectomía con la conclusión de que se tomó
muestra de menos de la mitad del endometrio en más de la mitad de las pacientes
llevó a cuestionar el uso de la dilatación y legrado para el diagnóstico endometrial
(43,44). La histeroscopia, ya sea diagnóstica u operativa, con muestreo de
endometrio, se puede realizar en el consultorio o en el quirófano (45).
Varios dispositivos están diseñados para el muestreo endometrial, incluida una funda de
plástico flexible, desechable, económica y de uso común con un émbolo interno que
permite la aspiración de tejido; cánulas de plástico desechables de distintos diámetros que
se unen a una jeringa con bloqueo manual que permite el establecimiento de un vacío; y
cánulas (tanto de metal rígido como de plástico) con trampas de tejido que se conectan a
una bomba de vacío eléctrica (fig. 10-1). Varios estudios que compararon la idoneidad del
muestreo utilizando estos dispositivos con D&C mostraron una capacidad comparable para
detectar anomalías. Cabe señalar que estos dispositivos están diseñados para obtener una
muestra de tejido y no un lavado citológico. La precisión diagnóstica de la biopsia
endometrial para detectar neoplasia maligna e hiperplasia endometrial es buena, aunque el
sangrado persistente debería requerir pruebas adicionales (46). La histeroscopia con
biopsias dirigidas es más sensible que la dilatación y legrado para evaluar la patología
uterina (29).

FIGURA 10-1 Dispositivos utilizados para tomar muestras de endometrio. Arriba: cureta de
Kevorkian. Abajo: Pipelle.

Manejo del sangrado anormal Se debe prestar atención a establecer la causa del
sangrado anormal. En la mayoría de los casos, el tratamiento médico es eficaz
para controlar el sangrado anormal y debe intentarse antes del tratamiento
quirúrgico. [1] Gestión médica

479

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 81/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

con anticonceptivos hormonales combinados o progestágenos es el tratamiento


preferido para el sangrado anovulatorio en mujeres en edad reproductiva (8). Los
DIU liberadores de progestina son eficaces para tratar el sangrado menstrual
abundante y demuestran beneficios comparables para la calidad de vida (47). Se
argumenta que el DIU debe ofrecerse antes de considerar la histerectomía, ya que
existen beneficios comparables en cuanto al sangrado menstrual abundante y claros
beneficios en términos de costos (48). Cuando el tratamiento médico falla en mujeres
con sangrado uterino anovulatorio y sin deseo de tener hijos en el futuro, se pueden
considerar las opciones quirúrgicas de ablación endometrial o histerectomía. La
ablación endometrial es una alternativa eficiente y rentable a la histerectomía, aunque
esta terapia puede no ser definitiva, con tasas cada vez mayores de repetición de la
ablación e histerectomía con el tiempo (8). En mujeres con leiomiomas, la
histerectomía proporciona una cura definitiva. Hay una variedad de alternativas
quirúrgicas a la histerectomía disponibles para mujeres con leiomiomas uterinos
sintomáticos (consulte el Capítulo 11).
Manejo no quirúrgico

La mayoría de los problemas hemorrágicos, incluido el sangrado anovulatorio, pueden tratarse


de forma no quirúrgica. El tratamiento con AINE, como ibuprofeno y ácido
mefenámico, disminuye el flujo menstrual entre un 30% y un 50%, pero es menos
eficaz que el ácido tranexámico, el danazol o el DIU de levonorgestrel (49). Los
antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, son eficaces para reducir la pérdida de
sangre menstrual y esta indicación fue aprobada por la FDA a finales de 2008 (50).
El tratamiento hormonal del sangrado anormal con frecuencia puede controlar el sangrado
excesivo o irregular. El tratamiento de elección para el sangrado anovulatorio es el
tratamiento médico con anticonceptivos orales combinados o progestágenos, incluido el
DIU de levonorgestrel (5). Los anticonceptivos orales se utilizan clínicamente para
disminuir el flujo menstrual, aunque los datos que lo respalden de ensayos clínicos
prospectivos son escasos (51). Los anticonceptivos orales en dosis bajas pueden ser
utilizados por mujeres en edad reproductiva sin contraindicaciones médicas y durante los
años perimenopáusicos en mujeres sanas no fumadoras que no tienen factores de riesgo
cardiovascular importantes. Los beneficios de la regulación menstrual en estas mujeres a
menudo anulan los riesgos potenciales. El tratamiento médico del sangrado anormal agudo
en mujeres en edad reproductiva es el mismo que el descrito para adolescentes (ver
Capítulo 9).
En pacientes en quienes el uso de estrógenos está contraindicado, se pueden utilizar
progestágenos, tanto orales como parenterales, para controlar el sangrado excesivo. El
acetato de medroxiprogesterona oral cíclico, administrado desde el día 15 o 19 al día 26
del ciclo, reduce el flujo menstrual pero no ofrece ventajas sobre otras terapias médicas,
como los AINE, el ácido tranexámico, el danazol o el DIU de levonorgestrel; la terapia
con progestina durante 21 días del ciclo reduce el flujo menstrual, aunque las mujeres
encontraron el tratamiento menos aceptable que el DIU de levonorgestrel (52). El

480

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 82/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Los beneficios de las progestinas para la paciente con oligomenorrea y anovulación


incluyen un flujo regular y la prevención de intervalos prolongados de amenorrea, que
pueden terminar en un sangrado profuso e impredecible. Esta terapia reduce el riesgo de
hiperplasia resultante de la estimulación persistente y sin oposición del endometrio con
estrógenos. Para establecer la amenorrea en mujeres con riesgo de sangrado excesivo se
utilizan formulaciones de depósito de acetato de medroxiprogesterona, progestinas
orales, DIU de levonorgestrel y anticonceptivos orales combinados (53). La
administración oral, parenteral o intrauterina de progestinas se utiliza en mujeres
seleccionadas con hiperplasia endometrial o cáncer de endometrio temprano que desean
mantener su fertilidad o en quienes los riesgos quirúrgicos se consideran prohibitivos
(29). Está indicado un seguimiento continuo con muestreos repetidos. El danazol es
eficaz para disminuir el sangrado e inducir amenorrea; Rara vez se utiliza para el
tratamiento continuo del sangrado anormal debido a sus efectos secundarios
androgénicos, que incluyen aumento de peso, hirsutismo, alopecia y cambios
irreversibles en la voz. Los análogos de GnRH se utilizan para el tratamiento a corto
plazo del sangrado anormal, ya sea solos o con una terapia complementaria que consiste
en una combinación de estrógeno/progestágeno o progestágeno solo (54).

Terapia Quirúrgica

El tratamiento quirúrgico del sangrado anormal debe reservarse para situaciones en


las que el tratamiento médico no tiene éxito o está contraindicado. Aunque a veces es
apropiada como técnica de diagnóstico, la dilatación y legrado es cuestionable como
modalidad terapéutica. Un estudio informó una reducción medida en la pérdida de
sangre menstrual solo durante el primer período menstrual (55). Otros estudios
sugieren un beneficio más duradero (56).
Las opciones quirúrgicas varían desde una variedad de técnicas para ablación o
resección endometrial, hasta histerectomía o una variedad de técnicas quirúrgicas
conservadoras para el manejo del leiomioma uterino, incluyendo histeroscopia con
resección de leiomiomas submucosos, técnicas laparoscópicas y robóticas de
miomectomía, embolización de la arteria uterina, y ablación por ecografía
focalizada guiada por resonancia magnética (véanse los Capítulos 26 y 27). La
elección del procedimiento depende de la causa del sangrado, las preferencias del
paciente, la experiencia y habilidades del médico, la disponibilidad de tecnologías
más nuevas y una evaluación cuidadosa de riesgos versus beneficios basada en la
condición médica del paciente, los síntomas o condiciones ginecológicos
concomitantes y el deseo. para la fertilidad futura. La evaluación de las ventajas,
riesgos, beneficios, complicaciones e indicaciones relativas de estos procedimientos
es un tema de investigación clínica en curso. Se compararon varias técnicas de
ablación endometrial con el estándar de oro de la resección endometrial, y la
evidencia sugiere tasas de éxito y perfiles de complicaciones comparables (57). Las
ventajas de técnicas distintas a la histerectomía incluyen un tiempo de recuperación
más corto y
481

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 83/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

reducción de la morbilidad temprana. Los síntomas pueden recurrir o persistir y es posible


que sea necesario repetir los procedimientos o una histerectomía posterior si se eligen
opciones conservadoras. Serán útiles estudios adicionales que incluyan resultados de
calidad de vida. La toma de decisiones colaborativa, teniendo en cuenta las preferencias
individuales de los pacientes, debe seguir una discusión exhaustiva de las opciones, riesgos
y beneficios (58,59). Se escribe mucho sobre las secuelas psicológicas de la histerectomía
y algunas de las técnicas quirúrgicas antes mencionadas se desarrollaron en un esfuerzo
por brindar opciones de tratamiento menos drásticas. La mayoría de los estudios bien
controlados sugieren que, en ausencia de psicopatología preexistente, los procedimientos
quirúrgicos indicados pero electivos para la histerectomía tienen pocas secuelas
psicológicas significativas, si es que tienen alguna (incluida la depresión) (véanse los
Capítulos 23 y 27) (60,61).

Masas pélvicas [3] Las afecciones diagnosticadas como masa pélvica en


mujeres en edad reproductiva se presentan en la Tabla 10-8.

Diagnóstico diferencial

Es difícil determinar la frecuencia de los diagnósticos de masa pélvica en mujeres en


edad reproductiva porque muchas masas pélvicas no se tratan con cirugía. Las
afecciones no ováricas o no ginecológicas pueden confundirse con una masa ovárica
o uterina (cuadro 10-8). Se ha estudiado la frecuencia de masas encontradas en la
laparotomía, aunque los porcentajes se ven afectados por distintas indicaciones de
cirugía, indicaciones de derivación, tipo de práctica (oncología ginecológica versus
ginecología general) y poblaciones de pacientes (p. ej., un mayor porcentaje de
afroamericanos). con leiomiomas uterinos). Las masas benignas, como los quistes
ováricos funcionales o el leiomioma uterino asintomático, por lo general no requieren
ni justifican la cirugía (cuadro 10-9).

Cuadro 10-8 Afecciones diagnosticadas como masa pélvica en mujeres en edad reproductiva

Urinario

Vejiga urinaria llena

quiste de uraco

Útero

Útero en anteflexión pronunciada o retroflexión

Leiomiomas intraligamentosos

482

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 84/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Embarazo (con o sin leiomiomas concomitantes)

Intrauterino

tubárica

Abdominal

Masas ováricas o anexiales

Quistes funcionales
Tumores neoplásicos
Benigno
Maligno

Masas inflamatorias
Tubo-ovarian complex
Diverticular abscess
Appendiceal abscess

Otro

Intestino y epiplón enmarañados

quiste peritoneal

Heces en sigmoide

Quistes paraovárico o paratubárico

Condiciones menos comunes que deben excluirse:

riñón pélvico

Carcinoma de colon, recto, apéndice.

Carcinoma de las trompas de Falopio

Tumores retroperitoneales (meningocele sacro anterior)

Sarcoma uterino u otros tumores malignos

Cuadro 10-9 Causas de masa pélvica según frecuencia aproximada y edad

483

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 85/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

La edad es un determinante importante de la probabilidad de malignidad. En un


estudio de mujeres sometidas a laparotomía por masa pélvica, se observó
malignidad sólo en el 10% de las menores de 30 años, y la mayoría de estos
tumores tenían un bajo potencial de malignidad (62). Los tumores más comunes
que se encuentran durante la laparotomía por masa pélvica son los teratomas
quísticos maduros o dermoides (observados en un tercio de las mujeres menores de
30 años) y los endometriomas (aproximadamente una cuarta parte de las mujeres de
31 a 49 años) (62) .
Masas uterinas

Los leiomiomas uterinos, comúnmente denominados fibromas uterinos, son, con diferencia, los más
Son tumores uterinos benignos comunes y suelen ser asintomáticos. Otros crecimientos
uterinos benignos, como los tumores vasculares uterinos, son raros. Consulte el Capítulo
11 para obtener información sobre el diagnóstico, los tipos y ubicaciones de los fibromas,
la incidencia, los síntomas, las causas, la historia natural, la patología y el tratamiento.

Masas ováricas

[3] Durante los años reproductivos, las masas ováricas más comunes son benignas. Las
masas ováricas pueden ser funcionales o neoplásicas, y los tumores neoplásicos pueden ser
benignos o malignos. Las masas ováricas funcionales incluyen quistes foliculares y del
cuerpo lúteo. Aproximadamente dos tercios de los tumores de ovario se encuentran durante
los años reproductivos. La mayoría de los tumores de ovario (80% a 85%) son benignos y
dos tercios de ellos ocurren en mujeres entre 20 y 44 años. La probabilidad de que un
tumor de ovario primario sea maligno en una paciente menor de 45 años es inferior a 1 en
15. La mayoría de los tumores producen pocos síntomas o sólo síntomas leves e
inespecíficos. Los síntomas más comunes incluyen distensión abdominal, dolor o malestar
abdominal, sensación de presión en la parte inferior del abdomen y síntomas urinarios o
gastrointestinales. Si el tumor es hormonalmente activo, pueden presentarse síntomas de
desequilibrio hormonal, como sangrado vaginal relacionado con la producción de
estrógeno. El dolor agudo puede ocurrir con torsión de anexos, ruptura de quiste o
sangrado dentro de un quiste. Los hallazgos pélvicos en pacientes con tumores benignos y
malignos pueden

484

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 86/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

diferir de. Las masas unilaterales, quísticas, móviles y lisas tienen más probabilidades
de ser benignas, mientras que las bilaterales, sólidas, fijas, irregulares y asociadas con
ascitis, nódulos en fondo de saco y una tasa de crecimiento rápida son más probables.
probablemente sea maligno (63).
Al evaluar las masas ováricas, puede ser útil la distribución de las neoplasias ováricas
primarias por década de vida. Las masas ováricas en mujeres en edad reproductiva
probablemente sean benignas, pero se debe considerar la posibilidad de malignidad
(Fig. 10-2).

485

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 87/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 10-2 Evaluación preoperatoria del paciente con una masa anexial.

Masas ováricas no neoplásicas

[3] Los quistes ováricos funcionales incluyen quistes foliculares, quistes del cuerpo
lúteo y quistes teca luteínicos. Todos son benignos y generalmente no causan síntomas
ni requieren tratamiento quirúrgico. El consumo de cigarrillos y marihuana está
asociado
486

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 88/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

con un mayor riesgo de quistes funcionales, aunque el mayor riesgo puede ser
atenuado en mujeres con sobrepeso u obesidad (64). El uso de anticonceptivos
orales se asocia con un menor riesgo de desarrollar quistes ováricos funcionales,
aunque las píldoras en dosis bajas pueden tener un beneficio menor. Los
anticonceptivos orales no aceleran la resolución de los quistes ováricos (65,66). Se
estima que la tasa anual de hospitalización por quistes ováricos funcionales llega a
500 por 100.000 mujeres-año en los Estados Unidos, aunque se sabe poco sobre la
epidemiología de la afección. [3] El quiste funcional más común es el quiste
folicular, que rara vez mide más de 8 cm. Un folículo quístico se puede definir
como quiste folicular cuando su diámetro es superior a 3 cm. Estos quistes
generalmente se encuentran incidentalmente durante el examen pélvico o las
imágenes pélvicas, aunque pueden romperse o desgarrarse, causando dolor y signos
peritoneales. Por lo general, se resuelven en 4 a 8 semanas con un manejo
expectante
Los (66).
quistes del cuerpo lúteo son menos comunes que los quistes foliculares. Los quistes del
cuerpo lúteo pueden romperse, provocando un hemoperitoneo y requiriendo tratamiento
quirúrgico. Los pacientes que toman terapia anticoagulante o con diátesis hemorrágicas
tienen un riesgo particular de sufrir hemorragia y rotura. La ruptura de estos quistes ocurre
con mayor frecuencia en el lado derecho y puede ocurrir durante las relaciones sexuales. La
mayoría de las rupturas ocurren en los días 20 a 26 del ciclo (67). Los quistes del cuerpo
lúteo no rotos pueden causar dolor, presumiblemente debido al sangrado en la cavidad
cerrada del quiste ovárico. Pueden producir síntomas y ser difíciles de distinguir de la
torsión de anexos.
Los quistes tecaluteínicos son los menos comunes de los quistes ováricos funcionales.
Suelen ser bilaterales y ocurren durante el embarazo, incluidos los embarazos molares.
Pueden estar asociados con gestaciones múltiples, embarazos molares, coriocarcinoma,
diabetes, sensibilización al Rh, uso de citrato de clomifeno, inducción de la ovulación
con gonadotropina menopáusica humana-gonadotropina coriónica humana y el uso de
análogos de GnRH. Hasta una cuarta parte de los embarazos molares completos
tendrán quistes tecal luteínicos que retrocederán espontáneamente (68).
Se ha informado que la terapia anticonceptiva oral monofásica combinada reduce el
riesgo de desarrollar quistes ováricos funcionales al suprimir tanto el desarrollo
folicular como la ovulación (69). Parece que, en comparación con las píldoras de
dosis más altas disponibles anteriormente, el efecto de supresión de quistes con
anticonceptivos orales de dosis bajas está atenuado. El uso de anticonceptivos orales
trifásicos no se asocia con un aumento apreciable del riesgo de quistes ováricos
funcionales.
Otras masas benignas

Las mujeres con endometriosis pueden desarrollar endometriomas ováricos (quistes de


chocolate), que pueden aumentar de 6 a 8 cm. Una masa que no se resuelve con la
observación puede ser un endometrioma (consulte el Capítulo 13). La escisión de la
endometriosis es preferible a las técnicas ablativas con respecto al logro de

487

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 89/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

embarazo espontáneo (70). Nuevos datos sugieren que las mujeres con o sin
endometriomas tienen un éxito similar a la hora de concebir cuando utilizan ART y
no necesitan la extracción antes del tratamiento de fertilidad si son asintomáticas y el
diagnóstico no está en duda (71,72).
Aunque están agrandados, los ovarios poliquísticos se consideraron originalmente la
condición sine qua non del síndrome de ovario poliquístico y se incluyen entre los
criterios de diagnóstico de Rotterdam; no siempre están presentes con otras
características del síndrome (73,74). Se sugiere un volumen ovárico agrandado como
criterio de diagnóstico alternativo, aunque se ha debatido cuál debería ser el umbral
(75). El consenso de Rotterdam de 2003 utiliza un volumen superior a 10 ml en
cualquiera de los ovarios o 12 o más folículos antrales subcentimétricos en cualquiera
de
La los ovarios (74).
prevalencia del síndrome de ovario poliquístico entre la población general depende de
los criterios de diagnóstico utilizados. En un estudio, se examinó mediante ecografía a
257 voluntarios; Se encontró que el 22% tenía ovarios poliquísticos (76). El hallazgo de
ovarios de tamaño generoso en el examen o de ovarios poliquísticos en el examen
ecográfico debe impulsar la evaluación del síndrome en toda regla, que incluye
hiperandrogenismo, anovulación crónica y ovarios poliquísticos (26). La terapia para el
síndrome de ovario poliquístico es generalmente médica más que quirúrgica, y la
modificación del estilo de vida y la pérdida de peso desempeñan un papel potencialmente
importante (77).
Masas neoplásicas

[3] Mayoría benigno cístico teratomas (dermoide quistes) ocurrir durante el


años reproductivos en adolescentes y mujeres jóvenes, aunque los quistes dermoides
tienen una distribución por edades más amplia que otros tumores de células germinales
de ovario; en algunas series de casos, hasta el 25% de los dermoides ocurren en mujeres
posmenopáusicas y pueden ocurrir en recién nacidos (78). [3] Histológicamente, los
teratomas quísticos benignos tienen una mezcla de elementos (fig. 10-3). La
transformación maligna ocurre en menos del 2% de los quistes dermoides en mujeres de
todas las edades; la mayoría de los casos ocurren en mujeres mayores de 40 años. El
riesgo de torsión con quistes dermoides es aproximadamente del 15% y ocurre con más
frecuencia que con otros tumores de ovario, tal vez debido al alto contenido de grasa de
la mayoría de los quistes dermoides, lo que les permite flotar dentro de la cavidad
abdominal y pélvica. Como resultado de este contenido de grasa, en el examen pélvico
un quiste dermoide con frecuencia se describe como de localización anterior. Son
bilaterales en aproximadamente el 10% de los casos, aunque muchos han presentado el
argumento en contra de bivalvar un ovario contralateral de apariencia normal debido al
riesgo de adherencias, que pueden provocar infertilidad. Una cistectomía ovárica casi
siempre es posible, incluso si parece que sólo queda una pequeña cantidad de tejido
ovárico. Preservar una pequeña cantidad de corteza ovárica en una paciente joven con
una lesión benigna es preferible a la pérdida de todo el ovario (79). A menudo es posible
la cistectomía laparoscópica y el derrame intraoperatorio del tumor

488

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 90/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

contenido rara vez es causa de complicaciones, aunque se ha informado peritonitis


granulomatosa (80). Para las masas benignas se prefiere un enfoque mínimamente
invasivo que preserve la fertilidad (81).
[3] El riesgo de epitelial tumores aumenta con edad. A pesar de seroso
Los cistoadenomas a menudo se consideran la neoplasia benigna más común; en un
estudio, los teratomas quísticos benignos representaron el 66% de los tumores benignos
en mujeres menores de 50 años; los tumores serosos representaron sólo el 20% (82).
Los tumores serosos son generalmente benignos; Del 5% al ​10% tienen un potencial
maligno límite y del 20% al 25% son malignos. El principal factor de riesgo de cáncer
de ovario son los antecedentes familiares de cáncer de ovario o un síndrome familiar,
en particular la mutación BRCA1 (aproximadamente 40 % de riesgo), la mutación
BRCA2 (15 % de riesgo) o el síndrome de Lynch (5 % de riesgo) (81).
a menudo
Seroso cistoadenomas son multilocular, a veces con papilar
componentes (Fig. 10-4). Las células epiteliales de la superficie secretan líquido seroso,
lo que da como resultado un contenido acuoso del quiste. Los cuerpos de psammoma,
que son áreas de fina granulación calcificada, pueden estar dispersos dentro del tumor y
son visibles en la radiografía. Es necesaria una sección congelada para distinguir entre
tumores serosos benignos, limítrofes y malignos porque esta distinción no se puede hacer
únicamente mediante un examen macroscópico. Los tumores mucinosos de ovario
pueden crecer hasta alcanzar grandes dimensiones. Los tumores mucinosos benignos
suelen tener una superficie lobulada y lisa, son multiloculares y pueden ser bilaterales
hasta en 10% de los casos. Dentro de las loculaciones quísticas hay material mucoide.
Entre cinco y 10% de los tumores mucinosos de ovario son malignos (capítulo 39).
Puede ser difícil distinguirlos histológicamente de las neoplasias malignas
gastrointestinales metastásicas. Otros tumores ováricos benignos incluyen fibromas (un
foco de células estromales), tumores de Brenner (que parecen muy similares a los
fibromas y se encuentran con frecuencia de manera incidental) y formas mixtas de
tumores, como el cistadenofibroma.

489

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 91/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 10-3 Teratoma quístico maduro (quiste dermoide) del ovario.

490

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 92/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 10-4 Cistadenoma seroso.

Las neoplasias malignas uterinas, gástricas, mamarias y colorrectales pueden


metastatizar a los ovarios y deben considerarse, aunque como ocurre con muchas
neoplasias malignas, estos tumores son más comunes en mujeres posmenopáusicas.

Otras masas anexiales

[3] Masas eso incluir el falopio tubo son relacionado ante todo a
Causas inflamatorias en el grupo de edad reproductiva. Puede haber un absceso
tuboovárico asociado con EPI (consulte el Capítulo 15). Puede haber una masa
inflamatoria compleja que consta de intestino, trompa y ovario sin una gran cavidad
de absceso. Los embarazos ectópicos pueden ocurrir en el grupo de edad reproductiva
y deben excluirse cuando una paciente presenta dolor, una prueba de embarazo
positiva y una masa anexial (consulte el Capítulo 32). Los quistes paraováricos
pueden observarse en el examen o en los estudios de imagen. En muchos casos, se
puede visualizar un ovario ipsilateral normal mediante ecografía. La frecuencia de
malignidad en los tumores paraováricos es bastante baja y puede ser más común en
masas paraováricas mayores de 5 cm (83).

491

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 93/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Diagnóstico de masas pélvicas Un


examen pélvico completo, incluido rectovaginal examen y
Se debe realizar la prueba de Papanicolaou (Pap). Las estimaciones del tamaño de
una masa deben presentarse en centímetros y no en comparación con objetos o
frutas comunes (p. ej., naranja, pomelo, pelota de tenis, pelota de golf). Una vez
excluido el embarazo, una técnica sencilla en el consultorio que puede ayudar a
determinar si una masa es uterina o anexial incluye sondear y medir la profundidad
de la cavidad uterina. Las imágenes pélvicas pueden confirmar las características de
la masa anexial, ya sea de ecogenicidad sólida, quística o mixta. El diagnóstico de
los leiomiomas uterinos generalmente se basa en el hallazgo característico de un
útero agrandado irregularmente. El tamaño y la localización de los leiomiomas, que
suelen ser múltiples, pueden confirmarse y documentarse mediante ecografía
pélvica (fig. 10-5). Si el examen es adecuado para confirmar el leiomioma uterino y
no hay síntomas, la ecografía no siempre es necesaria a menos que no se pueda
excluir una masa ovárica. Una masa pélvica fija o nodular siempre debe generar
preocupación por malignidad.

FIGURA 10-5 Ecografía pélvica transvaginal que demuestra múltiples leiomiomas uterinos.

Otros estudios

El muestreo de endometrio con una biopsia de endometrio o histeroscopia es

492

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 94/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

obligatorio cuando hay masa pélvica y sangrado anormal. Una lesión endometrial
(carcinoma o hiperplasia) puede coexistir con una masa benigna como un leiomioma.
En una mujer con leiomiomas, no se puede suponer que el sangrado anormal sea
causado únicamente por los fibromas. Los médicos difieren en las recomendaciones
sobre la necesidad de una biopsia endometrial cuando el diagnóstico es leiomiomas
con menstruación regular.
Si los síntomas urinarios son prominentes, pueden ser necesarios estudios del tracto
urinario, incluidas pruebas urodinámicas, si hay incontinencia o síntomas de presión
pélvica. La cistoscopia puede ser necesaria o apropiada para descartar lesiones
intrínsecas de la vejiga.
Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio que están indicados para mujeres en edad reproductiva
con masa pélvica incluyen prueba de embarazo, citología cervical y hemograma
completo. Se cuestiona el valor de los marcadores tumorales, como el CA125, para
distinguir masas anexiales malignas de benignas en mujeres premenopáusicas con
una masa pélvica. Varias afecciones benignas, incluidos los leiomiomas uterinos, la
EIP, el embarazo y la endometriosis, pueden causar niveles elevados de CA125 en
mujeres premenopáusicas; por tanto, la medición de los niveles de CA125 no es tan
útil en mujeres premenopáusicas con masas anexiales. Los valores superiores a 200
en una mujer premenopáusica pueden requerir tratamiento conjunto o derivación a
ginecólogo-oncológico (81). Las características ecográficas son más útiles que el
CA125 para sugerir riesgos de malignidad en mujeres premenopáusicas (84).
Estudios de Imagenología

Otros estudios pueden ser necesarios o apropiados. [4] El estudio más comúnmente
indicado es la ecografía pélvica, que ayudará a documentar el origen de la masa para
determinar si es uterina, anexial, intestinal o gastrointestinal. El examen ecográfico
proporciona información sobre el tamaño de la masa y su consistencia (quiste
unilocular, ecogenicidad mixta, quiste multiloculado o masa sólida) que puede ayudar
a determinar el tratamiento (figs. 10-6 y 10-7). El tamaño superior a 10 cm, los
componentes sólidos, la irregularidad, las excrecencias papilares y la ascitis
aumentan la sospecha de malignidad (81). Se desarrollaron varios sistemas de
puntuación de ultrasonido diferentes en un esfuerzo por cuantificar los riesgos de
malignidad.

493

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 95/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 10-6 Ecografía transvaginal de un quiste ovárico unilocular.

494

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 96/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 10-7 Ultrasonografía transvaginal de una masa compleja, predominantemente sólida.

[4] La ecografía transvaginal y transabdominal son complementarias en el


diagnóstico de masas pélvicas, particularmente aquellas que tienen un
componente abdominal. La ecografía transvaginal tiene la ventaja de
proporcionar información adicional sobre la arquitectura interna o la anatomía
de la masa. Las masas pélvicas heterogéneas, descritas como abscesos
tuboováricos en la ecografía transabdominal, pueden diferenciarse como
piosalpinx, hidrosálpinx, complejo tuboovárico y absceso tuboovárico en la
ecografía transvaginal (fig. 10-8).
La precisión diagnóstica de la ecografía transvaginal para diagnosticar el
endometrioma puede ser bastante alta (fig. 10-9). Los endometriomas pueden tener
una variedad de apariencias ecográficas, desde puramente quísticas hasta diversos
grados de complejidad con tabiques o desechos hasta una apariencia sólida. Se
desarrollaron diversos sistemas de puntuación con la intención de predecir masas
anexiales benignas versus malignas mediante ecografía; Las características
morfológicas ecográficas utilizadas en muchos tipos de sistemas de puntuación se
enumeran en la tabla 10-10 (81). Se añadió Doppler de flujo color a otras
características ecográficas para predecir el riesgo de malignidad; Las técnicas de
ultrasonido son comparables a la TC y la RM para diferenciar masas benignas de
malignas (81,85). aunque un
495

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 97/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

El análisis de tales características puede ser útil, pero la confirmación histológica de masas
persistentes extirpadas quirúrgicamente sigue siendo el estándar de atención.

FIGURA 10-8 Ultrasonografía transvaginal de abscesos tuboováricos bilaterales.

496

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 98/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 10-9 Ultrasonografía transvaginal de un endometrioma de ovario.

La TC rara vez está indicada como procedimiento de diagnóstico primario, aunque


puede ser útil para planificar el tratamiento cuando se sospecha fuertemente de una
neoplasia maligna o cuando puede haber un trastorno no ginecológico. La radiografía
de placa plana abdominal no es un procedimiento de diagnóstico primario, aunque si
se usa para otras indicaciones, puede revelar calcificaciones que pueden ayudar en el
descubrimiento o diagnóstico de una masa. En la radiografía abdominal se pueden
observar calcificaciones pélvicas (dientes) compatibles con un teratoma quístico
benigno, un fibroma uterino calcificado o calcificaciones dispersas compatibles con
cuerpos de psammoma de un cistadenoma seroso papilar (Fig. 10-10).

497

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 99/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 10-10 Teratoma quístico benigno (quiste dermoide) del ovario con dientes
observados en una radiografía abdominal.

La ecografía o la tomografía computarizada pueden ser apropiadas para demostrar


desviación, compresión o dilatación ureteral en presencia de fibromas moderadamente
grandes y ubicados lateralmente u otra masa pélvica. Estos hallazgos rara vez
proporcionan una indicación de intervención quirúrgica para leiomiomas que de otro modo
serían asintomáticos.
Cuadro 10-10 Características ecográficas de masas anexiales que pueden ser útiles
en la predicción de malignidad

Quiste unilocular versus componentes multiloculares versus sólidos

Contorno regular versus borde irregular

Paredes lisas versus nodulares versus irregulares

Presencia o ausencia de ascitis.

Unilateral versus bilateral

498

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 100/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Grosor de la pared

Ecogenicidad interna y tabiques (incluido el espesor)

Presencia de otra patología intraabdominal (hígado, etc.)

Características vasculares y patrón Doppler de flujo color.

La histeroscopia proporciona evidencia directa de patología intrauterina o


leiomiomas submucosos que distorsionan la cavidad uterina (consulte el Capítulo
26). La histerosalpingografía demostrará indirectamente el contorno de la cavidad
endometrial y cualquier distorsión u obstrucción de la unión úterotubárica secundaria
a leiomiomas, una masa extrínseca o adherencias peritubáricas. Las técnicas que
combinan la histerosalpingografía, en la que se instila líquido en la cavidad uterina,
con la ecografía transvaginal son útiles en el diagnóstico de patología intrauterina. La
histerosalpingografía o la sonohisterografía pueden estar indicadas en mujeres con
infertilidad y leiomioma uterino.
La resonancia magnética puede ser más útil en el diagnóstico de anomalías uterinas,
aunque su valor rara vez justifica el mayor costo del procedimiento en comparación
con la ecografía para el diagnóstico de otras masas pélvicas (86).

Manejo de la masa pélvica


El tratamiento de una masa pélvica se basa en un diagnóstico preciso. Se debe
comunicar a la paciente una explicación de este diagnóstico, junto con una discusión
sobre el curso probable de la enfermedad (p. ej., crecimiento de leiomiomas uterinos,
regresión de los fibromas en la menopausia, regresión de un quiste folicular, el
incierto potencial maligno de un tumor ovárico). masa). Se deben presentar y discutir
todas las opciones de tratamiento, aunque es apropiado que el médico indique el
enfoque recomendado con una explicación de los motivos de la recomendación. El
tratamiento debe basarse en los síntomas primarios y puede incluir observación con
seguimiento estrecho, contemporización de terapias quirúrgicas, tratamiento médico
o procedimientos quirúrgicos definitivos.

Leiomiomas

[5] El tratamiento de los leiomiomas uterinos depende de la edad de la paciente y de


la proximidad a la menopausia prevista, los síntomas, las preferencias de la paciente
y la experiencia y habilidades del médico. La variabilidad en los informes de datos
sobre la gravedad de los síntomas, la anatomía uterina y la respuesta a la terapia hace
que sea difícil comparar diferentes tipos de terapias, que incluyen técnicas de
observación, médicas, quirúrgicas y radiológicas (consulte el Capítulo 11 para una
discusión sobre los fibromas uterinos). .

499

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 101/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Masas ováricas

El ahora-rutinario solicitud de ultrasonido tecnología a ginecológico


Los exámenes llevaron a la detección más frecuente de quistes ováricos, a veces
como un hallazgo incidental. La ecografía es un estudio de diagnóstico
relativamente fácil de realizar, pero esta facilidad llevó a etiquetar la morfología
ovárica fisiológica y los folículos quísticos como patológicos y a la posterior
derivación de pacientes para terapias, incluida la cirugía, sin indicaciones. El
tratamiento de las masas ováricas que se sospecha son tumores funcionales es
expectante (fig. 10-2). Varios estudios prospectivos aleatorios no mostraron
aceleración de la resolución de los quistes ováricos funcionales (algunos de los
cuales estaban asociados con el uso de citrato de clomifeno o gonadotropinas
menopáusicas humanas) con anticonceptivos orales en comparación con la
observación sola (66). Los anticonceptivos orales son eficaces para reducir el riesgo
de quistes ováricos posteriores y pueden ser apropiados para mujeres que desean
tanto la anticoncepción como sus beneficios no anticonceptivos.
Sintomático quistes debería ser evaluado inmediatamente, a pesar de levemente

las masas sintomáticas que se sospecha que son funcionales deben tratarse con
analgésicos en lugar de cirugía para evitar el riesgo de complicaciones quirúrgicas,
incluido el desarrollo de adherencias que pueden afectar la fertilidad posterior. La
intervención quirúrgica está justificada en presencia de dolor intenso o sospecha de
malignidad o torsión.
[4] En la ecografía, la ascitis, los quistes mayores de 10 cm y los que tienen
multiloculaciones son preocupantes de malignidad (81). Si se sospecha una masa
maligna a cualquier edad, se debe realizar una evaluación quirúrgica de inmediato.
Los quistes simples de hasta 10 cm de tamaño probablemente sean benignos y pueden
tratarse con expectación a cualquier edad, si son asintomáticos (81).
Se sospecha torsión ovárica o anexial sobre la base de los signos peritoneales y la
agudeza del inicio, a menudo acompañada de náuseas y vómitos. Los estudios de
flujo Doppler que sugieren un flujo anormal predicen la torsión, aunque se puede
observar torsión con un flujo normal (87). La ausencia de flujo ovárico interno no es
específica de la torsión y puede observarse en lesiones quísticas, aunque en estas
situaciones generalmente se puede visualizar el flujo periférico.
El tratamiento de la sospecha de torsión ovárica, que puede ocurrir a cualquier edad,
desde la prepuberal hasta la posmenopáusica, es quirúrgico. Cuando la torsión se
confirma mediante laparoscopia, generalmente está indicado desenroscar la masa y
preservar el ovario en lugar de extirparlo (88). El valor de la ooforopexia para
prevenir la torsión recurrente no está bien establecido.
Procedimientos de aspiración de masas ováricas ultrasonográficas o dirigidas por TC
No debe utilizarse en mujeres en las que exista sospecha de malignidad. En el pasado, la
cirugía laparoscópica para masas ováricas se reservaba para diagnóstico o

500

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 102/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

fines terapéuticos en pacientes con muy bajo riesgo de malignidad. Con los avances
recientes en la cirugía mínimamente invasiva, la recomendación actual es el
tratamiento laparoscópico de masas anexiales presuntamente benignas (fig. 10-11),
incluso aquellas mayores de 10 cm. Se encontró que las tasas de rotura
intraoperatoria eran similares entre los abordajes abierto y laparoscópico en tres
ensayos aleatorios compuestos por 394 pacientes. Los beneficios de la laparoscopia
incluyeron disminución del tiempo operatorio, estancia hospitalaria, dolor
posoperatorio y morbilidad perioperatoria. La tasa de conversión a laparotomía fue
inferior al 2% (81).

FIGURA 10-11 Aspecto laparoscópico de una masa ovárica benigna (quiste dermoide).

Condiciones vulvares En personas posmenárquicas, los síntomas vulvares suelen


estar relacionados con una vaginitis primaria y una vulvitis secundaria. La mera
presencia de flujo vaginal puede provocar síntomas de irritación vulvar o puede
haber vulvitis por Candida (fig. 10-12). Las causas de la vaginitis y la cervicitis se
tratan en el Capítulo 15. Las mujeres adultas describen los síntomas vulvares
usando una variedad de términos (picazón, dolor, secreción, malestar, ardor, disuria
externa, dolor, dolor con

501

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 103/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

relaciones sexuales o actividad sexual). El ardor al orinar por causas no infecciosas


puede ser difícil de distinguir de una infección del tracto urinario, aunque algunas
mujeres pueden distinguir el dolor cuando la orina llega al área vulvar (una disuria
externa) del dolor ardiente (a menudo de ubicación suprapúbica) al orinar. El picor es un
síntoma vulvar muy común. Una variedad de afecciones y lesiones vulvares pueden
presentarse con prurito. Los síntomas vulvovaginales pueden ser causados ​por
enfermedades de transmisión sexual, vaginitis de transmisión no sexual o infecciones
urinarias. La distinción entre los síntomas relacionados con una ITU y los de la vaginitis
es difícil, y se debe considerar la posibilidad de realizar pruebas tanto para C.
trachomatis como para obtener un urocultivo, particularmente en mujeres jóvenes en
edad reproductiva (89).

FIGURA 10-12 Vulvitis por Candida.

Pueden ocurrir una serie de afecciones de la piel que ocurren en otras áreas del cuerpo.
en la zona vulvar. El cuadro 10-11 contiene una lista de estas afecciones clasificadas por
causas infecciosas o no infecciosas. Mientras que el diagnóstico de algunas de estas
afecciones es evidente únicamente con la inspección (p. ej., una etiqueta cutánea),
cualquier lesión que parezca atípica o en la que el diagnóstico no esté claro debe analizarse
mediante

502

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 104/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

biopsia, porque el riesgo de lesiones malignas aumenta con la edad (fig. 10-13).
Las lesiones pigmentadas vulvares incluyen nevos benignos, lentigos, melanosis,
queratosis seborreica, condilomas y algunas neoplasias intraepiteliales vulvares (VIN),
especialmente VIN-3 multifocal (fig. 10-14). Las lesiones pigmentadas vulvares
sospechosas en particular deberían justificar una biopsia para descartar VIN o melanoma
maligno (90). Aproximadamente el 10% de las mujeres blancas tienen una lesión vulvar
pigmentada; algunas de estas lesiones pueden ser malignas (ver Capítulo 40) o tener
potencial de progresión (VIN) (ver Capítulo 16). Hay un aumento en las tasas de VIN en
mujeres menores de 50 años, junto con tasas cada vez mayores de carcinoma de células
escamosas in situ de vulva, posiblemente relacionado con tasas crecientes de infección
por el virus del papiloma humano (VPH). Una mayor conciencia entre los médicos puede
influir en la creciente frecuencia de los diagnósticos; las lesiones sospechosas justifican
una biopsia vulvar. Las lesiones pigmentadas incluyen nevos comunes, lentigos,
melanomas, nevos displásicos, nevos azules y una lesión denominada nevos
melanocíticos atípicos de tipo genital (AMNGT) (91). Los AMNGT tienen algunas
características histológicas que pueden superponerse a las del melanoma, pero con un
pronóstico benigno.

Cuadro 10-11 Enfermedades cutáneas recurrentes subagudas y crónicas de la vulva

No infeccioso Infeccioso

Acantosis nigricans Celulitis

dermatitis atópica Foliculitis

enfermedad de behcet Forúnculo/ántrax

Dermatitis de contacto Picaduras de insectos (p. ej., niguas, pulgas)

enfermedad de crohn Fascitis necrotizante

vulvitis diabética piojos púbicos

Hidradenitis supurativa Sarna

Tiña

Liquen escleroso Condiloma

enfermedad de Paget candidiasis vulvar

“Golpes de afeitar”: foliculitis o pseudofoliculitis VHS

Soriasis

503

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 105/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

dermatitis seborreica

Úlcera aftosa vulvar

Neoplasia intraepitelial vulvar

aEtiología desconocida, a menudo con infección secundaria.

FIGURA 10-13 Gran acrocordón cutáneo benigno del labio mayor izquierdo.

504

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 106/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 10-14 Lesión vulvar pigmentada.

Biopsia de vulva

Una biopsia de vulva es esencial para distinguir las lesiones vulvares benignas de
las premalignas o malignas, especialmente porque muchos tipos de lesiones pueden
tener una apariencia algo similar. Las biopsias vulvares deben realizarse
generosamente en mujeres en edad reproductiva para garantizar que estas lesiones
se diagnostiquen y traten adecuadamente. Un estudio prospectivo de lesiones
vulvares evaluadas mediante biopsia en una clínica ginecológica encontró lesiones
que ocurren en el siguiente orden de frecuencia: quiste de inclusión epidérmica,
lentigo, obstrucción del conducto de Bartolino, carcinoma in situ, nevos
melanocíticos, acrocordón, quiste mucoso, hemangiomas, hiperpigmentación
postinflamatoria, queratosis seborreicas, varicosidades, hidradenomas, verrugas,
carcinomas de células basales y tumores inusuales como neurofibromas, tejido
ectópico, siringomas y abscesos (92). La frecuencia con la que se informaría una
lesión después de una biopsia de tejido está relacionada con la frecuencia con la que
se evalúan de esta manera todas las lesiones de una patología determinada. Esta
lista probablemente no representa lesiones tan comunes como los condilomas (fig.
10-15).

505

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 107/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 10-15 Condiloma vulvar extenso.

La biopsia se realiza fácilmente en el consultorio con anestesia local. Por lo general, se


infiltra lidocaína al 1% debajo de la lesión con una aguja pequeña (calibre 25 a 27). Los
instrumentos desechables para biopsia por punción vienen en una variedad de tamaños,
desde 2 a 6 mm de diámetro. Estos instrumentos para biopsia de piel, junto con fórceps
finos, tijeras y un bisturí, deben estar disponibles en todos los entornos ginecológicos
ambulatorios. Para biopsias más pequeñas, generalmente no es necesario colocar una
sutura. El nitrato de plata tópico se puede utilizar para la hemostasia. Pueden ser
apropiadas múltiples muestras de tejido para obtener áreas representativas de una lesión si
la lesión tiene una apariencia variable o es multifocal. Aunque el procedimiento de biopsia
vulvar implica una mínima molestia durante el procedimiento, los sitios de la biopsia serán
dolorosos durante varios días después del procedimiento. Los pacientes que requieren este
procedimiento agradecen la prescripción de un anestésico tópico como la gelatina de
lidocaína al 2%, que se debe aplicar periódicamente y antes de orinar. Puede ocurrir
infección del sitio y se debe advertir a los pacientes que informen sobre eritema excesivo o
drenaje purulento.

Otras condiciones vulvares

506

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 108/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

La clasificación y descripción de las lesiones intraepiteliales de la vulva se presentan en


el Capítulo 16.
Pseudofoliculitis o foliculitis mecánica

Esto es similar a lo que se describe como pseudofoliculitis de la barba


(protuberancias de afeitar) y puede ocurrir en mujeres que siguen la práctica popular
de afeitarse el vello púbico (93). La pseudofoliculitis consiste en una reacción
inflamatoria que rodea un cabello encarnado y ocurre con mayor frecuencia entre
personas con cabello rizado, particularmente los afroamericanos.
Foliculitis infecciosa

El afeitado puede estar asociado con una foliculitis infecciosa, comúnmente causada
por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. El afeitado y otros métodos de
depilación púbica están asociados con quemaduras por afeitado, dermatitis de
contacto y la transmisión de otros agentes infecciosos como el molusco contagioso,
el VPH y el herpes simple junto con otras bacterias, incluida la Pseudomonas
aeruginosa (93).
Enfermedad de Fox-Fordyce

Esta afección se caracteriza por una erupción pruriginosa crónica de pequeñas pápulas o
quistes formados por glándulas apocrinas taponadas con queratina. Comúnmente está
presente en la parte inferior del abdomen, el monte de Venus, los labios mayores y la
parte interna de los muslos. La hidradenitis supurativa es una afección crónica que afecta
a las glándulas apocrinas con la formación de múltiples nódulos profundos, cicatrices,
fosas y senos paranasales que se producen en la axila, la vulva y el perineo. A menudo se
observan hiperpigmentación e infección secundaria. La hidradenitis supurativa puede ser
extremadamente dolorosa y debilitante. Ha sido tratado con antibióticos, isotretinoína o
esteroides; puede ser necesaria una terapia quirúrgica con escisión local amplia (94).

Acantosis nigricans

Esta enfermedad implica una pigmentación aterciopelada generalizada en los


pliegues de la piel, en particular en las axilas, el cuello, los muslos, el área
submamaria, la vulva y la piel circundante (fig. 10-16). Es de particular interés para
los ginecólogos debido a su asociación con hiperandrogenismo y síndrome de ovario
poliquístico; como tal, se asocia con obesidad, anovulación crónica, acné,
intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina y enfermedades cardiovasculares
(95). Los retinoides tópicos y orales se usan para tratar la acantosis nigricans, junto
con el control de las afecciones subyacentes, como la obesidad y la resistencia a la
insulina o la diabetes.

507

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 109/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 10-16 Acantosis nigricans del cuello.

Enfermedad de Paget extramamaria

Se trata de una neoplasia intraepitelial que contiene células de Paget vacuoladas


(capítulo 16). Clínicamente, la apariencia de la enfermedad de Paget es variable y
puede variar desde ulceraciones húmedas y supurantes hasta una lesión eccematoide
con descamación y formación de costras y hasta una lesión grisácea (96). Puede
confundirse con candidiasis, psoriasis, dermatitis seborreica, dermatitis de contacto y
VIN. Es obligatoria una biopsia para confirmar el diagnóstico. El tratamiento ha sido
tradicionalmente quirúrgico, aunque las recidivas son muy frecuentes; Se están
utilizando terapias tópicas que incluyen imiquimod (97).

Neoplasia intraepitelial vulvar La VIN se asocia con infección por VPH y su


frecuencia está aumentando, en particular entre mujeres jóvenes (consulte el
Capítulo 16). El diagnóstico requiere una biopsia de cualquier lesión vulvar
sospechosa, particularmente aquellas que están pigmentadas o descoloridas. La
creciente frecuencia de esta entidad exige una cuidadosa inspección vulvar durante
los exámenes ginecológicos anuales.

508

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 110/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Tumores, quistes y masas vulvares

Condilomas acuminados

Se trata de lesiones vulvares muy comunes y suelen reconocerse fácilmente. Pueden


resolverse espontáneamente; el tratamiento se guía por el número, el tamaño y el sitio
anatómico de las verrugas; preferencia del paciente; costo del tratamiento;
conveniencia; efectos adversos; y experiencia del proveedor (98). Los tratamientos
pueden ser aplicados por el paciente o administrados por el proveedor. Otros
organismos de transmisión sexual, como el virus responsable del M. contagiosum y las
lesiones de la sífilis y los condilomas planos, en ocasiones pueden confundirse con los
condilomas acuminados vulvares causados ​por el VPH (véase el capítulo 15). En el
cuadro 10-12 se incluye un resumen de los tumores vulvares benignos. Existe un
debate sobre si existen quistes sebáceos en la vulva o si estas lesiones son
histopatológicamente epidérmicas o quistes de inclusión epidérmica (99). Los llamados
quistes sebáceos son clínicamente indistinguibles de los quistes de inclusión
epidérmica que pueden resultar del entierro de fragmentos de piel después del
traumatismo del parto o de la episiotomía o que surgen de la oclusión de los conductos
pilosebáceos. Estos quistes rara vez son sintomáticos, aunque si se desarrolla una
infección, puede ser necesario realizar una incisión y drenaje de forma inmediata y, en
última instancia, está indicada la escisión completa.
Cuadro 10-12 Tipos de tumores vulvares

1. Lesiones quísticas

Quiste del conducto de Bartolino

Quiste en el canal de Nuck (hidrocele)

Quiste de inclusión epitelial

Quiste del conducto de Skene

2. Tumores sólidos

Acrocordón (etiqueta cutánea)

angioqueratoma

Adenoma de glándula de Bartolino

Angioma de cereza

Fibroma

509

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 111/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

hemangioma

Hidradenoma

lipoma

Mioblastoma de células granulares

Neurofibroma

papilomatosis

3. anatómico

Hernia

Divertículo uretral

Varicosidades

4. Infecciones

Absceso: Bartholin, Skene, periclitoral, otros

Estaño condiloma

molusco contagioso

Granuloma piógeno

5. ectópico

endometriosis

Tejido mamario ectópico

Quistes del conducto de Bartolino

Estas son lesiones vulvares comunes en mujeres en edad reproductiva. Resultan de la


oclusión del conducto con acumulación de moco y pueden ser asintomáticos. La
infección de la glándula puede provocar la acumulación de material purulento, con la
formación de una masa inflamatoria dolorosa que crece rápidamente (un absceso de
Bartolino). Word describió un catéter inflable con punta de bulbo y es bastante fácil de
usar (100). El pequeño catéter se inserta a través de una pequeña herida punzante en el
absceso después de la infiltración de la piel con anestesia local; El balón del catéter se
infla con 2 a 3 ml de solución salina y el catéter permanece en su lugar durante 4 a 6
semanas, lo que permite la epitelización de un tracto y la creación de una vía
permanente.
510

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 112/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

apertura de la glándula.

Quistes del conducto de Skene

Se trata de dilataciones quísticas de las glándulas de Skene, normalmente situadas junto


al meato uretral dentro del vestíbulo vulvar. Aunque la mayoría son pequeños y a
menudo asintomáticos, pueden aumentar de tamaño y causar obstrucción urinaria, lo
que requiere escisión (fig. 10-17).

FIGURA 10-17 Quiste de la glándula de Skene.

Relaciones sexuales dolorosas

Las relaciones sexuales dolorosas (dispareunia) pueden ser causadas por muchas
afecciones vulvovaginales diferentes, incluidas infecciones vaginales comunes y
vaginismo (véanse los Capítulos 15 y 17). Es esencial una historia sexual cuidadosa, al
igual que un examen cuidadoso del área vulvar y la vagina. Vulvodinia es el término
utilizado para describir el dolor vulvar inexplicable, la disfunción sexual y la
discapacidad psicológica resultante (101,102). El término vestibulitis vulvar se
utilizaba anteriormente para describir una situación en la que hay dolor durante el coito
o al intentar
511

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 113/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

insertar un objeto en la vagina; dolor al presionar el vestíbulo durante el examen y


eritema vestibular (conocido como tríada de Friedrich); esta entidad ahora se
describe como vulvodinia localizada, que puede ser provocada o espontánea,
primaria o secundaria, e intermitente, persistente, constante, inmediata o retardada
(ver Capítulo 12) (102,103). Varios estudios no lograron demostrar una relación
constante con ningún organismo infeccioso genital, incluidos C. trachomatis,
gonorrea, Trichomonas, mycoplasma, Ureaplasma, Gardnerella, candida o HPV, y
la afección se ha caracterizado como multifactorial, con síntomas inflamatorios,
neuropáticos, y componentes funcionales (104). Aunque los síntomas de la
dispareunia con la inserción pueden ser incapacitantes, no se encontraron terapias
curativas. Las terapias médicas y conductuales son beneficiosas y algunos autores
recomiendan la cirugía, pero la función de este tratamiento y las terapias más
nuevas, como la inyección de toxina botulínica A, no está bien establecida (104).

Úlceras vulvares

Varias ETS pueden causar úlceras vulvares, entre ellas el virus del herpes simple, la
sífilis, el linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal (consulte el Capítulo 15).
La enfermedad de Crohn puede incluir afectación vulvar con abscesos, fístulas,
tractos sinusales, fenestraciones y otras cicatrices. El tratamiento médico con
esteroides sistémicos y otros agentes sistémicos es la terapia estándar; Puede ser
necesaria una terapia quirúrgica para las enfermedades intestinales y vulvares.
La enfermedad de Behçet

Esta afección sistémica se caracteriza por ulceraciones genitales y orales con


inflamación ocular y muchas otras manifestaciones (105). La causa y el tratamiento
más eficaz no están bien establecidos, aunque los tratamientos antiinflamatorios,
inmunomoduladores e inmunosupresores pueden ser eficaces (106).
Liquen plano

Este condición causas oral y genital ulceraciones. Típicamente, allá es


vaginitis descamativa con erosión del vestíbulo. El tratamiento se basa en el uso de
esteroides tópicos y sistémicos. La mucositis de células plasmáticas aparece como
erosiones en el área vulvar, particularmente en el vestíbulo. La biopsia es esencial para
establecer el diagnóstico.

Condiciones vaginales El flujo vaginal es uno de los síntomas vaginales más


comunes. Condiciones que van desde candidiasis vaginal hasta cervicitis por
clamidia, vaginosis bacteriana y carcinoma de cuello uterino pueden causar flujo
vaginal. Las condiciones vaginales infecciosas son

512

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 114/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

se aborda con más detalle en el capítulo 15. En ocasiones, las lesiones vaginales pueden
ser palpables para una mujer. Más comúnmente, las lesiones vaginales se descubren
durante el examen realizado por un médico. Pueden contribuir a los síntomas (como
sangrado o secreción) o pueden ser completamente asintomáticos. La vaginitis, la
cervicitis y las lesiones vaginales o cervicales (incluidas las neoplasias malignas) pueden
ser causas de flujo vaginal. Otras causas no infecciosas de secreción son las siguientes:

1. Cuerpo extraño retenido: tampón, pesario


2. Ulceraciones: inducidas por tampones, liquen plano, infección por herpes simple
3. Neoplasia maligna: cervical, vaginal

Algunas lesiones vaginales son asintomáticas y se detectan incidentalmente en el


examen. Los pólipos fibroepiteliales consisten en pliegues polipoides de tejido
conectivo, capilares y estroma cubiertos por epitelio vaginal. Aunque se pueden
extirpar fácilmente en el consultorio, su vascularización puede ser problemática y la
extirpación no es necesaria a menos que el diagnóstico esté en duda. Los quistes de
origen embrionario pueden surgir del epitelio mesonéfrico, paramesonéfrico y del
seno urogenital. Los quistes del conducto de Gartner son de origen mesonéfrico y
suelen estar presentes en la pared vaginal lateral. Rara vez causan síntomas y no
requieren tratamiento. Otros quistes embrionarios pueden surgir por delante de la
vagina y debajo de la vejiga. Los quistes que surgen del epitelio del seno urogenital
se encuentran en la zona del vestíbulo vulvar. La adenosis vaginal, la presencia de
glándulas recubiertas de epitelio dentro de la vagina, se asocia con la exposición
intrauterina al dietilestilbestrol. No se necesita ningún tratamiento aparte de la
observación minuciosa y la palpación periódica para detectar nódulos que tal vez
deban evaluarse mediante biopsia para descartar adenocarcinoma vaginal de células
claras (consulte el Capítulo 38).
Las mujeres a veces describen una lesión abultada en la vagina y el área vulvar,
asociada de forma variable con síntomas de presión o malestar. La causa más común
de tal lesión es uno de los trastornos del soporte vaginal. El tratamiento de estas
afecciones se analiza en el capítulo 30. Otras lesiones genitales, como divertículos
uretrales o quistes embrionarios, pueden causar síntomas similares.

GRUPO DE EDAD
POSTMENOPÁUSICA Sangrado
anormal
Diagnóstico diferencial

[1] Las causas del sangrado posmenopáusico y el porcentaje de pacientes que buscan
tratamiento para diferentes afecciones se presentan en la Tabla 10-13.

Cuadro 10-13 Etiología del sangrado posmenopáusico

513

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 115/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Factor Porcentaje
aproximado

Estrógenos exógenos 30

Endometritis/vaginitis atrófica 30

cáncer de endometrio 15

Pólipos endometriales o cervicales 10

Hiperplasia endometrial 5

Varios (p. ej., cáncer de cuello uterino, sarcoma uterino, carúncula 10


uretral, traumatismo)

De Hacker NF, Moore JG. Fundamentos de Obstetricia y Ginecología. 3ª edición.


Filadelfia, PA: WB Saunders; 1998:635, con autorización.

Trastornos benignos

La terapia hormonal (HT) se puede utilizar para controlar los síntomas menopáusicos
problemáticos, incluidos los síntomas vasomotores y genitourinarios. La Sociedad
Norteamericana de Menopausia ha emitido un comunicado señalando que la TH es el
tratamiento más eficaz para estos síntomas y se ha demostrado que previene la pérdida
ósea y las fracturas; la sociedad señaló que los riesgos de la TH dependen del tipo, la
dosis, la duración, la vía de administración, el momento de inicio y el uso concurrente de
un progestágeno, por lo que requiere una individualización del uso, con una revaluación
periódica de los beneficios frente a los riesgos (107) . La TH combinada a largo plazo se
ha asociado con mayores riesgos de tromboembolismo venoso, accidente
cerebrovascular, cáncer de mama, eventos coronarios, enfermedad de la vesícula biliar y
muerte por cáncer de pulmón (108). Las mujeres que toman TH durante la menopausia
pueden estar usando una variedad de regímenes hormonales que pueden provocar
sangrado. Debido a que la terapia con estrógenos sin oposición puede provocar
hiperplasia endometrial, típicamente se agregan varios regímenes de progestágenos al
régimen de estrógenos; se administran de forma continua, aunque se pueden administrar
de forma secuencial para las mujeres dentro del año posterior a la menopausia. El
muestreo de endometrio está indicado para cualquier sangrado inesperado que ocurra con
la terapia hormonal. Un cambio significativo en el sangrado por deprivación o en el
sangrado intermenstrual (p. ej., ausencia de sangrado por deprivación durante varios
meses seguido de reanudación del sangrado o un aumento marcado en la cantidad de
sangrado) debe provocar un muestreo endometrial.
La adherencia del paciente a los regímenes hormonales es un problema importante con la TH,
y los desafíos de la terapia oral se mitigan con las vías de administración no orales (109).

514

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 116/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Omitir dosis de medicación oral y no tomar la medicación de la manera prescrita puede


provocar sangrado irregular o manchado que es de origen benigno pero que puede
provocar insatisfacción en el paciente.
Los problemas que las mujeres reportan con mayor frecuencia con la TH incluyen
sangrado vaginal y aumento de peso. El uso de un régimen combinado continuo de
dosis bajas tiene la ventaja de que, para muchas mujeres, el sangrado finalmente cesará
después de varios meses, durante los cuales puede ocurrir un sangrado irregular e
impredecible (110). Algunas mujeres no pueden tolerar estos primeros meses de
sangrado irregular. El riesgo de hiperplasia o neoplasia endometrial con este régimen
es bajo.
Otras causas benignas de sangrado incluyen vaginitis atrófica y pólipos endometriales
y cervicales, que pueden manifestarse como sangrado o manchado poscoital. Las
mujeres que experimentan sangrado después de la menopausia pueden intentar
minimizar el alcance del problema; pueden describirlo como “manchado” o “secreción
rosada o pardusca”. Sin embargo, se debe evaluar cualquier indicio de sangrado o
manchado. [1] En ausencia de HT, cualquier sangrado después de la menopausia
(definido clásicamente como ausencia de menstruación durante 1 año) debe provocar
una evaluación con muestreo endometrial. Los estudios de ecografía transvaginal que
revelan un espesor endometrial de 4 mm o menos se correlacionan con un riesgo bajo
de malignidad endometrial y, por lo tanto, no se requiere muestreo endometrial (111).
Se pueden observar pólipos endometriales y otras anomalías en mujeres que toman
tamoxifeno. Es más probable que estos pólipos impliquen dilatación quística de las
glándulas, condensación estromal alrededor de las glándulas y metaplasia escamosa del
epitelio suprayacente. Estos pólipos pueden ser benignos, aunque deben distinguirse de
las neoplasias malignas del endometrio, que pueden ocurrir al tomar tamoxifeno. [2] La
incidencia de pólipos endometriales no asociados con el tamoxifeno aumenta con la
edad durante los años reproductivos; no está claro si la incidencia alcanza su punto
máximo o disminuye posteriormente durante los años posmenopáusicos (12). Los
pólipos endometriales tienen más probabilidades de ser malignos en mujeres
posmenopáusicas y la hipertensión se asocia con un mayor riesgo de malignidad (112).

Neoplasia

En presencia de sangrado posmenopáusico se deben descartar neoplasias malignas de


endometrio, cuello uterino y ovario. Una serie encontró una neoplasia maligna (endometrial
o cervical) en aproximadamente el 10% de las mujeres con sangrado posmenopáusico (113).
Las pruebas de citología cervical son esenciales cuando se observa sangrado
posmenopáusico, aunque las pruebas citológicas son una herramienta de diagnóstico poco
sensible para detectar el cáncer de endometrio. Los resultados de la prueba de citología son
negativos en algunos casos de carcinoma de cuello uterino invasivo debido a la necrosis
tumoral.
La malignidad cervical se diagnostica mediante biopsia cervical de lesiones
macroscópicamente visibles y biopsia dirigida por colposcopia en mujeres con
Papanicolaou anormal.
515

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 117/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

resultados de la prueba (consulte el Capítulo 16). Los tumores de ovario funcionales


pueden producir estrógeno y provocar hiperplasia o carcinoma endometrial, que puede
causar sangrado.

Diagnóstico del sangrado anormal posmenopáusico El examen pélvico para


detectar lesiones locales y una prueba de Papanicolaou para evaluar la citología son
los primeros pasos esenciales para encontrar la causa del sangrado
posmenopáusico. El examen ecográfico pélvico y, en particular, la ecografía
transvaginal o la sonohisterografía pueden sugerir la causa del sangrado (111,114).
Generalmente se considera esencial la toma de muestras de endometrio, mediante
biopsia en el consultorio, histeroscopia o dilatación y legrado. Es poco probable que
un espesor endometrial inferior a 5 mm medido mediante ecografía transvaginal
indique cáncer de endometrio, y algunos autores sugieren que la precisión
diagnóstica está sobreestimada y recomiendan un punto de corte de 3 mm (115).

Manejo del sangrado anormal posmenopáusico

Trastornos benignos

El tratamiento del sangrado causado por vaginitis atrófica incluye el uso tópico
(vaginal) o sistémico de estrógenos después de excluir otras causas de sangrado
anormal. Dicha terapia puede proporcionar beneficios significativos en términos de
calidad de vida, pero debe sopesarse con cada individuo, considerando las
contraindicaciones y las preferencias del paciente (107). Los niveles séricos parecen
ser más bajos con la administración vaginal mediante cremas, tabletas o anillos (116).
Los pólipos cervicales se pueden extirpar fácilmente en el consultorio.

Hiperplasia endometrial

La terminología utilizada para describir la hiperplasia endometrial es confusa y el


médico debe consultar con el patólogo para asegurarse de comprender el diagnóstico
y dictar el tratamiento correcto. En 2015, el ACOG y la Sociedad de Oncología
Ginecológica recomendaron que el sistema de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) fuera reemplazado por el esquema de neoplasia intraepitelial endometrial
(EIN) como se describe en la tabla 10-14 para distinguir las lesiones benignas de
aquellas que son premalignas y deben gestionarse de forma más conservadora.

Cuadro 10-14 Nomenclatura de la hiperplasia endometrial

Clase Nomenclatura Tratamiento

Benigno Hiperplasia endometrial benigna Médico

516

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 118/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

premaligno Neoplasia intraepitelial endometrial Quirúrgico versus médico


(EIN), reemplaza a la hiperplasia (deseos de fertilidad o mal
atípica candidato a cirugía)

Maligno Adenocarcinoma de Estadificación quirúrgica +/–

endometrio, tipo
endometrioide, bien
diferenciado
La nueva nomenclatura tiene tres categorías:

1. Benigno = Hiperplasia endometrial benigna


2. Premaligno = EIN, reemplaza a la hiperplasia atípica
3. Maligno = Adenocarcinoma de endometrio, tipo endometrioide, bien diferenciado

Muchos patólogos todavía utilizan el sistema de la OMS, que clasifica la


hiperplasia endometrial en hiperplasia simple, hiperplasia compleja, hiperplasia
atípica simple e hiperplasia atípica compleja (117). Aproximadamente del 40% al
50% de las mujeres con hiperplasia atípica o EIN tienen carcinoma concurrente. El
tratamiento de la hiperplasia endometrial se basa en la comprensión de la historia
natural de la lesión involucrada. El riesgo de progresión de la hiperplasia sin atipia
es bajo, pero es aproximadamente del 30% entre aquellos con hiperplasia atípica
(117). Se recomienda la histerectomía como tratamiento definitivo de la EIN en
mujeres posmenopáusicas y descarta un posible carcinoma concurrente. En el
Capítulo 37 se aborda el tratamiento del cáncer de endometrio con estadificación
quirúrgica y revisión multidisciplinaria de la patología y la planificación del
tratamiento.
La terapia con progestina (oral, parenteral o mediante dispositivo intrauterino) se ha
utilizado en mujeres con EIN o cáncer de endometrio que no son buenas candidatas a
la cirugía (29,118). Estas mujeres deben someterse a una biopsia de endometrio cada
3 meses para comprobar si hay recurrencia; el riesgo de recurrencia se acerca al 50 %
(118). En la Figura 10-18 se describe un esquema de gestión sugerido. Este
tratamiento se analiza con más detalle en el Capítulo 37.

517

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 119/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

518

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 120/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 10-18 Manejo de la hiperplasia endometrial. (De Hacker NF, Friedlander ML. Uterine
cancer. En: Berek JS, Hacker NF. Berek & Hacker's Gynecologic Oncology. 6.ª ed. Filadelfia,
PA: Wolters Kluwer; 2014: 404.)

Masas pélvicas

Diagnóstico diferencial

Masas ováricas

Durante los años posmenopáusicos, los ovarios se vuelven más pequeños. El volumen
ovárico está relacionado con la edad, el estado menopáusico, el peso, la altura y el uso
de hormonas exógenas (119). Un hábito corporal grande y un tamaño uterino hacen que
sea más difícil palpar y evaluar el tamaño de los ovarios, particularmente entre mujeres
posmenopáusicas, y la ecografía transvaginal es significativamente más precisa que el
examen clínico. Se sugiere la ecografía transvaginal además del examen pélvico anual
en mujeres posmenopáusicas con sobrepeso (120). [3] Aunque el cáncer de ovario es
notoriamente difícil de diagnosticar en cualquier etapa temprana, se ha cuestionado el
concepto de que con frecuencia es asintomático. Los síntomas pueden incluir dolor de
espalda, fatiga, hinchazón, estreñimiento, dolor abdominal y síntomas urinarios; Estos
síntomas son de mayor gravedad y de aparición más reciente en mujeres con cáncer de
ovario (121). Se argumenta que entre los médicos de atención primaria, la posibilidad
de una masa ovárica (ya sea benigna o maligna) en mujeres con estos síntomas justifica
una mayor investigación diagnóstica. El valor predictivo positivo de estos síntomas no
es alto para la predicción de la enfermedad en etapa temprana, y se observa que el uso
de síntomas para desencadenar una evaluación de cáncer de ovario resulta en el
diagnóstico de la enfermedad en solo 1 de cada 100 mujeres en la población general.
con tales síntomas (122). [3] El cáncer de ovario es predominantemente una
enfermedad de mujeres posmenopáusicas; la incidencia aumenta con la edad y la edad
promedio de los pacientes es de 56 a 60 años (capítulo 39).

Con el mayor uso de la evaluación ultrasonográfica pélvica, un nuevo problema


surgió en mujeres posmenopáusicas: el descubrimiento de un pequeño quiste ovárico.
Esto es particularmente problemático en una mujer que está completamente
asintomática y cuyo examen ecográfico se realizó por indicaciones no relacionadas con
la patología pélvica. Se sugiere que cuando el quiste es asintomático, pequeño (<10 cm
de diámetro), unilocular y de paredes delgadas, con un nivel normal de CA125, el
riesgo de malignidad es extremadamente bajo y estas masas pueden seguirse de forma
conservadora, sin cirugía (81,123,124 ). La cirugía puede estar indicada en algunas
mujeres con fuertes antecedentes familiares de cáncer de ovario, mama, endometrio o
colon, o con una masa que parece estar aumentando de tamaño (consulte el Capítulo
39). La adición del examen Doppler de flujo color y otros métodos ultrasonográficos

519

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 121/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Las características pueden ser útiles para distinguir masas benignas de malignas,
aunque el papel de la ecografía Doppler sigue siendo algo controvertido (cuadro 10-10)
(81).
Masas uterinas y otras masas

[5] Muchas mujeres posmenopáusicas no han recibido atención ginecológica regular y el


descubrimiento de una masa pélvica puede reflejar la persistencia de un leiomioma uterino que
no se había descubierto previamente. La posibilidad de quistes ováricos transitorios se
mencionó anteriormente y puede ser difícil distinguir una masa ovárica de una masa uterina.
Es posible que algunas mujeres no recuerden que les dijeron que tenían una masa pélvica. Por
tanto, una revisión de los registros médicos puede resultar útil para determinar la preexistencia
de una masa pélvica benigna. Los leiomiomas uterinos responden hormonalmente y por lo
general disminuyen de tamaño o se resuelven después de la menopausia (consulte el Capítulo
11).

Diagnóstico de masa pélvica posmenopáusica Un historial médico personal y


familiar es útil para detectar personas con mayor riesgo de desarrollar cáncer de
ovario. Varios síndromes de cáncer familiar hereditario implican neoplasias
ováricas (véase el capítulo 39). Las pacientes con formas hereditarias de cáncer
epitelial de ovario representan sólo un pequeño porcentaje de todos los casos; Del
90% al 95% de los casos de cáncer de ovario son esporádicos y sin riesgo
hereditario identificable.
En mujeres posmenopáusicas con una masa pélvica, una medición de CA125 puede ser
útil para predecir una mayor probabilidad de una neoplasia maligna, lo que puede guiar
las decisiones con respecto al tratamiento, la consulta o la derivación. Un alto índice de
sospecha por parte de las mujeres y sus médicos representa la mejor manera de detectar
el cáncer de ovario temprano. Los síntomas persistentes como aumento del tamaño
abdominal, hinchazón, fatiga, dolor abdominal, indigestión, incapacidad para comer
normalmente, frecuencia urinaria, dolor pélvico, estreñimiento, dolor de espalda, nueva
aparición de incontinencia urinaria o pérdida de peso inexplicable requieren evaluación y
consideración de la posibilidad de cáncer de ovario. Un nivel normal de CA125 no
descarta el cáncer de ovario; hasta el 50% de las neoplasias malignas de ovario en etapa
temprana y del 20% al 25% de los cánceres avanzados tienen valores normales de
CA125 (125).

Manejo de la masa pélvica posmenopáusica El


uso de técnicas de imagen mejoradas puede permitir el no operativo
manejo de masas ováricas que probablemente sean benignas (cuadro 10-10). Una masa
compleja sospechosa o persistente requiere evaluación quirúrgica. A las pacientes con
masas clínicamente sospechosas de cáncer se les debe ofrecer la oportunidad de una
consulta preoperatoria con un oncólogo ginecológico, un

520

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 122/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

médico capacitado para estadificar y reducir adecuadamente el cáncer de ovario para


optimizar el resultado del paciente (126). La estadificación quirúrgica integral facilita
la terapia adecuada y optimiza el pronóstico.

Condiciones vulvares Los cambios anatómicos que ocurren en las mujeres


posmenopáusicas incluyen atrofia de los labios mayores y aumento de la
prominencia de los labios menores. El epitelio del himen y del vestíbulo se
adelgaza; hay un cambio en la maduración celular vaginal en respuesta a la
privación de estrógenos, con el consiguiente adelgazamiento. Aunque estos
cambios provocan síntomas mínimos en la mayoría de las mujeres, las fisuras y
excoriaciones pueden provocar disuria externa, prurito, dolor a la palpación,
dispareunia y hemorragia. Debido al riesgo de VIN y malignidad, las lesiones
sospechosas requieren una biopsia vulvar.
Dermatosis vulvares

Varias afecciones vulvares ocurren con mayor frecuencia en mujeres posmenopáusicas.


Los síntomas son principalmente picazón y dolor vulvar, además de dispareunia.
En el pasado se utilizaron numerosos términos para describir los trastornos del
crecimiento epitelial vulvar que producen una serie de cambios macroscópicos
inespecíficos. Estos términos incluían leucoplasia, liquen escleroso y atrófico,
vulvitis atrófica e hiperplásica y kraurosis vulvar. En 2006, el ISSVD recomendó una
clasificación de las dermatosis vulvares basada en patrones histológicos, enumerados
con los diagnósticos clínicos probables, en lugar de basarse en la morfología clínica
como en la categorización anterior (ver Capítulo 12) (127). Este sistema de
clasificación excluye las enfermedades neoplásicas e infecciosas. Las afecciones
vulvares que se describen en este sistema de clasificación incluyen dermatitis de
contacto atópica, alérgica e irritante, psoriasis, liquen simple crónico, liquen
escleroso, liquen plano, penfigoide, úlceras aftosas, enfermedad de Behçet y
enfermedad de Crohn.
Liquen Escleroso

El liquen escleroso es la lesión blanca más común de la vulva. El liquen escleroso


puede aparecer a cualquier edad, aunque es más común entre mujeres
posmenopáusicas y niñas prepúberes (fig. 10-19). Los síntomas son prurito,
dispareunia y ardor. El liquen escleroso se asocia característicamente con
disminución de la grasa subcutánea hasta el punto de que la vulva está atrófica, con
labios menores pequeños o ausentes, obliteración de los puntos de referencia
anatómicos, labios mayores delgados y, a veces, fimosis del prepucio. La superficie
es pálida con un patrón brillante y arrugado (que se describe con características como
“papel de cigarrillo”), a menudo con fisuras y excoriación. La lesión tiende a ser
simétrica y con frecuencia se extiende a las zonas perineal y perianal. El diagnóstico
se confirma mediante biopsia. El cáncer invasivo se asocia con el liquen escleroso,
aunque la importancia de
521

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 123/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

esta asociación no está clara en términos de causalidad (128).

522

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 124/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 10-19 Liquen escleroso prepuberal.

523

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 125/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

El tratamiento consiste en un esteroide tópico ultrapotente como el clobetasol al 0,05%.


Aproximadamente el 96% de los pacientes responden satisfactoriamente (129). Con
frecuencia se requiere terapia de mantenimiento, y una reducción gradual de esteroides
tópicos ultrapotentes a potencia media y baja puede ayudar a mantener la remisión de
los síntomas (130). Los inhibidores tópicos de la calcineurina pimecrolimus y
tacrolimus fueron eficaces en personas que no respondían a los esteroides tópicos,
aunque la FDA aprobó una advertencia que sugiere un posible riesgo de cáncer por esta
clase de medicamentos y se recomienda precaución al evitar su uso a largo plazo (131).

Lesiones vulvares premalignas

La VIN escamosa se observa con mayor frecuencia en mujeres posmenopáusicas, pero


puede ocurrir durante los años reproductivos. El prurito es el síntoma más común,
aunque se pueden describir “bultos” que a veces se confunden con condiloma (132). La
terminología actual describe dos tipos de VIN: VIN, tipo habitual, que típicamente está
relacionado con el VPH y abarca los antiguos VIN-2 y -3 con tipos verrugosos,
basaloides y mixtos; y VIN, tipo diferenciado (133). La lesión parece engrosada e
hiperqueratósica y puede haber excoriación. Las lesiones pueden ser discretas pero
pueden ser simétricas y múltiples. Aproximadamente un tercio de las mujeres tendrán
antecedentes de condiloma o enfermedad cervical relacionada con el VPH (132). La
mayoría de las mujeres con VIN son fumadoras. La biopsia es necesaria para confirmar
el diagnóstico y excluir malignidad. Consulte el Capítulo 16 para conocer la gestión del
VIN.
Lesiones uretrales

La uretra y la vagina tienen un origen embrionario común y son tejidos esteroides


dependientes. Las carúnculas uretrales y el prolapso de la mucosa uretral son
ejemplos de lesiones vulvares que pueden observarse en otros grupos de edad pero
que ocurren con mayor frecuencia entre mujeres mayores. Ambas afecciones se
pueden tratar con preparaciones de estrógenos tópicos o sistémicos. Varias lesiones
cutáneas vulvares, incluidas las queratosis seborreicas y los hemangiomas en cereza
(hemangiomas seniles), ocurren con mayor frecuencia en la piel envejecida.

Condiciones vaginales Hasta la mitad de las mujeres posmenopáusicas tienen


síntomas de vaginitis atrófica, aunque muchas no buscan terapia. Los síntomas
incluyen disuria externa, prurito, dolor a la palpación, dispareunia y sangrado por
fisuras o ulceraciones. Además de los hallazgos clínicos de una mucosa vaginal
brillante, plana y de apariencia delgada sin arrugas, el examen microscópico de las
secreciones vaginales revela un mayor número de glóbulos blancos. El tratamiento
con estrógenos locales o sistémicos controla eficazmente los síntomas y restablece
los niveles normales de pH con la terapia continua (134). La absorción sistémica
ocurre con el estrógeno tópico.

524

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 126/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

La terapia y las tasas de absorción difieren según el grado de atrofia. Los emolientes
tópicos pueden ser útiles si no se desean los estrógenos o si están contraindicados.
Los lubricantes vaginales son universalmente útiles para minimizar los síntomas de
dispareunia en mujeres posmenopáusicas (135).

REFERENCIAS

1. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG. Sangrado uterino anormal: aclarar nuestra terminología.
Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19(6):591–595.
2. Treloar AE, Boynton RE, Behn BG y col. Variación del ciclo menstrual humano a lo largo de
la vida reproductiva. Int J Fertil 1967;12:77–126.
3. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS; Grupo de trabajo de trastornos menstruales de la
FIGO. La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal en los años
reproductivos. Fertil Steril 2011;95(7):2204–2208, 2208 e1–e3.
4. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Opinión del Comité ACOG núm. 557:
Manejo del sangrado uterino anormal agudo en mujeres no embarazadas en edad reproductiva.
Obstet Gynecol 2013;121(4):891–896.
5. Comité de Boletines de Práctica: Ginecología. Boletín de práctica no. 128: Diagnóstico
de anormal uterino sangría en edad reproductiva mujer. Obstet Ginecol
2012;120(1):197–206.
6. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, et al. ¿Podemos lograr un acuerdo internacional sobre
las terminologías y definiciones utilizadas para describir las anomalías del sangrado
menstrual? Hum Reprod 2007;22(3): 635–643.
7. Fraser IS, McCarron G, Markham R, et al. Contenido de sangre y líquido total del flujo
menstrual. Obstet Gynecol 1985;65(2):194–198.
8. Comité en Práctica Boletines—Ginecología. Práctica boletín no. 136:
Manejo del sangrado uterino anormal asociado con disfunción ovulatoria. Obstet Gynecol
2013;122(1):176–185.
9. Finer LB, Zolna MR. Disminución de los embarazos no deseados en los Estados Unidos,
2008–2011. N Engl J Med 2016;374(9):843–852.
10. Comité en Práctica Boletines—Ginecología. El Americano Colega de
Boletín de práctica de Obstetras y Ginecólogos no. 150. Pérdida prematura del embarazo.
Obstet Gynecol 2015;125(5):1258–1267.
11. Okolo S. Incidencia, etiología y epidemiología de los fibromas uterinos. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2008;22(4):571–588.
12. Ryan GL, Syrop CH, Van Voorhis BJ. Papel, epidemiología e historia natural de las lesiones
tumorales uterinas benignas. Clin Obstet Gynecol 2005;48(2):312–324.
13. Tamura-Sadamori R, Emoto M, Naganuma Y, et al. La diferencia sonohisterográfica en los
fibromas uterinos submucosos y los pólipos endometriales tratados mediante cirugía
histeroscópica. J Ultrasound Med 2007;26(7):941–946; cuestionario 947–948.
14. Lieng M, Qvigstad E, Dahl GF y col. Diferencias de flujo entre pólipos endometriales y
cáncer: un estudio prospectivo que utiliza Doppler de flujo color transvaginal con contraste
intravenoso y ultrasonido Power Doppler tridimensional. Ultrasonido

525

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 127/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Obstet Gynecol 2008;32(7):935–940.


15. Dreisler E, Stampe Sorensen S, Ibsen PH, et al. Prevalencia de pólipos endometriales y
sangrado uterino anormal en una población danesa de 20 a 74 años. Ultrasonido Obstet Gynecol
2009;33(1):102–108.
16. Lieng M, Istre O, Qvigstad E. Tratamiento de pólipos endometriales: una revisión sistemática.
Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89(8):992–1002.
17. Lieng M, Istre O, Sandvik L, et al. Prevalencia, tasa de regresión a 1 año e importancia
clínica de los pólipos endometriales asintomáticos: estudio transversal. J Minim Invasive
Gynecol 2009;16(4): 465–471.
18. DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, et al. Historia natural de los pólipos y leiomiomas
uterinos. Obstet Gynecol 2002;100(1):3–7.
19. Baird DD, Dunson DB, Hill MC y col. Alta incidencia acumulada de leiomioma uterino en
mujeres blancas y negras: evidencia ecográfica. Am J Obstet Gynecol 2003;188(1):100–107.

20. James AH, Manco-Johnson MJ, Yawn BP, et al. Enfermedad de von Willebrand: puntos
clave de las directrices del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre de 2008.
Obstet Gynecol 2009;114(3):674–678.
21. Du Mont J, James PD, Forte T, et al. Factores asociados con la presencia infantil de violencia
de pareja en Canadá. Ley Médica 2010;29(2):275–288.
22. Krassas GE. Enfermedad de la tiroides y reproducción femenina. Fertil Steril
2000;74(6):1063–1070.
23. Barras de refuerzo RW. Insuficiencia ovárica prematura. Obstet Gynecol 2009;113(6): 1355–1363.
24. Nelson LM. Práctica clínica. Insuficiencia ovárica primaria. N Engl J Med 2009;360(6):606–
614.
25. Opinión del Comité ACOG núm. 651: Menstruación en niñas y adolescentes: Utilizando el
El ciclo menstrual como signo vital. Obstet Gynecol 2015;126(6):e143–e146.
26. Lizneva D, Suturina L, Walker W, et al. Criterios, prevalencia y fenotipos del síndrome de
ovario poliquístico. Fértil Esteril 2016; 106(1):6–15.
27. Fauser BC, Tarlatzis BC, Rebar RW y otros. Consenso sobre los aspectos de salud de las
mujeres del síndrome de ovario poliquístico (SOP): Tercer grupo de taller de consenso sobre
SOP patrocinado por ESHRE/ASRM de Ámsterdam. Fertil Steril 2012;97(1):28–38 e25.
28. Cibula D, Fanta M, Vrbikova J, et al. El efecto de la terapia combinada con metformina y
anticonceptivos orales combinados (AOC) versus AOC solos sobre la sensibilidad a la
insulina, la hiperandrogenemia, la SHBG y los lípidos en pacientes con SOP. Hum Reprod
2005;20(1):180–184.
29. Parkash V, Fadare O, Tornos C, et al. Opinión del comité núm. 631: Neoplasia intraepitelial
endometrial. Obstet Gynecol 2015; 126(4):897.
30. Rosenberg MJ, Long SC. Anticonceptivos orales y control del ciclo: una revisión crítica de la
literatura. Adv Contracept 1992;8 (Suplemento 1): 35–45.
31. Stubblefield PG. Impacto menstrual de la anticoncepción. Am J Obstet Gynecol 1994;170(5
Pt 2):1513–1522.
32. Rosenberg MJ, Burnhill EM, Waugh EM, Y al. Cumplimiento y oral
anticonceptivos: una revisión. Anticoncepción 1995;52(3):137–141.
33. Bachmann G, Korner P. Patrones de sangrado asociados con hormonas no orales.

526

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 128/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Anticonceptivos: una revisión de la literatura. Anticoncepción 2009;79(4):247–258. 34. Comité


de Ginecología del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
Práctica; Grupo de Trabajo sobre Anticoncepción Reversible de Acción Prolongada. Opinión
del Comité ACOG núm. 450: Aumento del uso de implantes anticonceptivos y dispositivos
intrauterinos para reducir los embarazos no deseados. Obstet Gynecol 2009;114(6):1434–1438.
35. Grupo de Trabajo sobre Anticoncepción Reversible de Acción Prolongada del Comité de
Práctica Ginecológica. Opinión del comité núm. 642: Aumentar el acceso a implantes
anticonceptivos y dispositivos intrauterinos para reducir los embarazos no deseados. Obstet
Gynecol 2015;126(4):e44–e48.
36. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al. Recomendaciones de prácticas seleccionadas de
EE. UU. para el uso de anticonceptivos, 2016. MMWR Recomm Rep 2016;65(4):1–66.
37. Krettek JE, Arkin SI, Chaisilwattana P, et al. Chlamydia trachomatis en pacientes que
usaron anticonceptivos orales y tuvieron manchado intermenstrual. Obstet Gynecol 1993;81(5
(Parte 1):728–731.
38. James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, et al. Enfermedad de von Willebrand y otros
trastornos hemorrágicos en mujeres: consenso sobre diagnóstico y tratamiento de un panel
internacional de expertos. Am J Obstet Gynecol 2009;201(1):12 e11–e18.
39. Dubinsky TJ. Valor de la ecografía en el diagnóstico de sangrado vaginal anormal. J Clin
Ultrasonido 2004;32(7):348–353.
40. Bignardi T, Van den Bosch T, Condous G. Sangrado uterino anormal y posmenopáusico en
la unidad de ginecología aguda. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23(5):595–607.

41. Breitkopf DM, Frederickson RA, Snyder RR. Detección de masas endometriales benignas
mediante medición de la franja endometrial en mujeres premenopáusicas. Obstet Gynecol
2004;104(1):120–125.
42. Lane BF, Wong-You-Cheong JJ. Imagenología de la patología endometrial. Clin Obstet
Gynecol 2009;52(1):57–72.
43. Stock RJ, Kanbour A. Legrado prehisterectomía. Obstet Gynecol 1975;45(5):537–541.

44. Grimes fiscal del distrito. Dilatación y legrado diagnóstico: una reevaluación. Am J Obstet
Gynecol 1982;142(1):1–6.
45. van Dongen H, de Kroon CD, Jacobi CE, et al. Histeroscopia diagnóstica en sangrado uterino
anormal: una revisión sistemática y un metanálisis. BJOG
2007;114(6):664–675.
46. ​Clark TJ, Mann CH, Shah N, et al. Precisión de la biopsia endometrial ambulatoria en el
diagnóstico del cáncer de endometrio: una revisión cuantitativa sistemática. BJOG
2002;109(3):313–321.
47. Heliovaara-Peippo S, Halmesmaki K, Hurskainen R, et al. El efecto de la histerectomía o
del sistema intrauterino liberador de levonorgestrel sobre el dolor abdominal bajo y el dolor
de espalda entre mujeres tratadas por menorragia: un ensayo controlado aleatorio de cinco
años. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88(12):1389–1396.
48. Dueholm M. El DIU de levonorgestrel debe ofrecerse antes de la histerectomía por
sangrado uterino anormal sin anomalías estructurales del útero: ¡No hay más excusas! Acta
Obstet Gynecol Scand 2009;88(12):1302–1304.

527

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 129/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

49. Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides para el


sangrado menstrual abundante. Sistema de base de datos Cochrane Rev 2013;1:CD000400.
50. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Boletín de práctica ACOG. Alternativas a
la histerectomía en el tratamiento de los leiomiomas. Obstet Gynecol 2008;112(2 Pt 1):387–
400.
51. Marjoribanks J, Proctor M, Farquhar C, et al. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides
para la dismenorrea. Sistema de base de datos Cochrane Rev 2010(1):CD001751.
52. Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Progestágenos cíclicos para el sangrado menstrual
abundante. Sistema de base de datos Cochrane Rev 2008(1):CD001016.
53. Hillard PA. Supresión menstrual: perspectivas actuales. Int J Women Health 2014;6:631–637.

54. Cetin NN, Karabacak O, Korucuoglu U, et al. Análogo de la hormona liberadora de


gonadotropina combinado con un anticonceptivo oral en dosis bajas para tratar el sangrado
menstrual abundante. Int J Gynaecol Obstet 2009;104(3):236–239.
55. Haynes PJ, Hodgson H, Anderson AB, et al. Medición de la pérdida de sangre menstrual en
pacientes que se quejan de menorragia. Br J Obstet Gynaecol 1977;84(10):763–768. 56.
Nickelsen C. Valor diagnóstico y curativo del legrado uterino. Acta Obstet Gynecol
Scand 1986;65(7):693–697.
57. Laberge P, Leyland N, Murji A, et al. Ablación endometrial en el tratamiento del sangrado
uterino anormal. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(4):362–379.
58. Kuppermann M, Learman LA, Schembri M, et al. Predictores del uso y satisfacción de la
histerectomía. Obstet Gynecol 2010;115(3):543–551.
59. Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología. Opinión del Comité ACOG núm. 390,
diciembre de 2007. Toma de decisiones éticas en obstetricia y ginecología. Obstet Gynecol
2007;110(6):1479–1487.
60. Persson P, Brynhildsen J, Kjolhede P. Recuperación a corto plazo después de una
histerectomía abdominal total y subtotal: un ensayo clínico aleatorizado. BJOG
2010;117(4):469–478. 61. Yen JY, Chen YH, Long CY, et al. Factores de riesgo del trastorno
depresivo
el mayor y
psicológico impacto de histerectomía: A futuro investigación.
Psicosomática 2008;49(2):137–142.
62. Hernandez E, Miyazawa K. La masa pélvica. Edades de los pacientes y hallazgos patológicos.
J. Reprod Med 1988;33(4):361–364.
63. Cannistra SA. Cáncer de ovario. N Engl J Med 2004;351(24): 2519–2529.
64. Holt VL, Scholes D, Wicklund KG, et al. Índice de masa corporal, peso y riesgo de fallo de
anticonceptivos orales. Obstet Gynecol 2005;105(1):46–52.
65. Christensen JT, Boldsen JL, Westergaard JG. Quistes ováricos funcionales en
mujeres premenopáusicas y ginecológicamente sanas. Anticoncepción 2002;66(3):153–
157.
66. Grimes DA, Jones LB, López LM, et al. Anticonceptivos orales para quistes ováricos
funcionales. Sistema de base de datos Cochrane Rev 2014(4): CD006134.
67. Hallatt JG, Steele CH Jr, Snyder M. Rotura del cuerpo lúteo con hemoperitoneo: un estudio de
173 casos quirúrgicos. Am J Obstet Gynecol 1984;149(1):5–9.
68. Kohorn E. Boletín de práctica n.° 53: diagnóstico y tratamiento de la enfermedad trofoblástica
gestacional. Obstet Gynecol 2004;104(6):1422; respuesta del autor 1422-1423.

528

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 130/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

69. Vessey M, Metcalfe A, Wells C, et al. Neoplasias de ovario, quistes de ovario funcionales y
anticonceptivos orales. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294(6586):1518–1520.
70. Brown J, Farquhar C. Endometriosis: una descripción general de las revisiones Cochrane.
Sistema de base de datos Cochrane Rev 2014(3):CD009590.
71. Almog B, Sheizaf B, Shalom-Paz E, et al. Efectos de la escisión de endometrioma ovárico
sobre el recuento de folículos antrales y los ovocitos recolectados para fertilización in vitro.
Fertil Steril 2010;94(6):2340–2342.
72. Benaglia L, Bermejo A, Somigliana E, et al. Resultado de la fertilización in vitro en mujeres
con endometriomas bilaterales no operados. Fértil estéril 2013;99(6):1714–1719.
73. Dumesic DA, Oberfield SE, Stener-Victorin E, et al. Declaración científica sobre los criterios
diagnósticos, epidemiología, fisiopatología y genética molecular de
síndrome de ovario poliquístico. Endocr Rev 2015;36(5):487–525. 74. Grupo de taller de
consenso sobre SOP patrocinado por ESHRE/ASRM de Rotterdam. Revisado
Consenso de 2003 sobre criterios de diagnóstico y riesgos para la salud a largo plazo relacionados con la poliquistosis
síndrome de ovario. Fertil Steril 2004;81(1):19–25.
75. Jonard S, Robert Y, Dewailly D. Revisando el volumen ovárico como criterio de diagnóstico
para los ovarios poliquísticos. Hum Reprod 2005;20(10):2893–2898.
76. Polson DW, Adams J, Wadsworth J, et al. Ovarios poliquísticos: un hallazgo común en
mujeres normales. Lanceta 1988;1(8590):870–872.
77. Karimzadeh MA, Javedani M. Una evaluación de la modificación del estilo de vida
versus el tratamiento médico con citrato de clomifeno, metformina y citrato de clomifeno-
metformina en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Fertil Steril 2010;94(1):216–
220.
78. Talerman A, Vang R. Tumores de células germinales del ovario. En: Kurman RJ, Ellenson
LH, Ronnett BM, eds. Patología del tracto genital femenino de Blaustein. 6ª edición. Nueva
York: Springer; 2011:847–907.
79. Templeman CL, Fallat ME, Lam AM, et al. Manejo de teratomas quísticos maduros de ovario.
Obstet Gynecol Surv 2000;55(12):738–745.
80. Kondo W, Bourdel N, Cotte B, et al. ¿La prevención del derrame intraperitoneal al extirpar un
quiste dermoide previene la peritonitis granulomatosa? BJOG
2010;117(8):1027–1030. 81.
Colegio Americano de obstetras y de ginecólogos Comité
en boletines de práctica: ginecología. Boletín de práctica no. 174: Evaluación y
Manejo de masas anexiales. Obstet Gynecol 2016;128(5):e210–e226.
82. Koonings PP, Campbell K, Mishell DR Jr, et al. Frecuencia relativa de neoplasias primarias
de ovario: una revisión de 10 años. Obstet Gynecol 1989;74(6):921–926.
83. Stein AL, Koonings PP, Schlaerth JB, et al. Frecuencia relativa de tumores parováricos
malignos: ¿Deben aspirarse los tumores paraováricos? Obstet Gynecol
1990;75(6):1029–1031.
84. Van Calster B, Timmerman D, Bourne T, et al. Discriminación entre masas anexiales
benignas y malignas mediante examen ecográfico especializado versus CA-125 sérico. J Natl
Cancer Inst 2007;99(22):1706–1714.
85. Liu J, Xu Y, Wang J. Ultrasonografía, tomografía computarizada y resonancia magnética para
el diagnóstico de carcinoma de ovario. Eur J Radiol 2007;62(3):328–

529

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 131/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

334.
86. Iglesia DG, Vancil JM, Vasanawala SS. Resonancia magnética para anomalías uterinas y
vaginales. Curr Opin Obstet Gynecol 2009;21(5):379–389.
87. Rey-Bellet Gasser C, Gehri M, Joseph JM, et al. ¿Es torsión ovárica? Una revisión sistemática
de la literatura y una evaluación de los signos de predicción. Atención de emergencia del pediatra
2016;32(4):256–261.
88. Hubner N, Langer JC, Kives S, et al. Evolución en el manejo de la torsión ovárica
pediátrica y adolescente como resultado de medidas de mejora de la calidad. J Pediatr Adolesc
Gynecol 2017;30(1):132–137.
89. Huppert JS, Goodman E, Khoury J, et al. Pruebas y detección de infecciones de transmisión
sexual en visitas de atención primaria hospitalarias realizadas por mujeres. Obstet Gynecol
2005;105(2):390–396.
90. Ragnarsson-Olding BK, Kanter-Lewensohn LR, Lagerlof B, et al. Melanoma maligno de
vulva en un estudio nacional de 25 años de duración en 219 mujeres suecas: observaciones
clínicas y características histopatológicas. Cáncer 1999;86(7):1273–1284. 91. Ribe A.
Lesiones melanocíticas del área genital con atención a los genitales atípicos.
nevos. J Cutan Pathol 2008;35 Suplemento 2:24–27.
92. Hood AF, Lumadue J. Tumores vulvares benignos. Dermatol Clin 1992;10(2):371–385.
93. Trager JD. Depilación del vello púbico: perlas y trampas. J Pediatr Adolesc Gynecol
2006;19(2):117–123.
94. Alikhan A, Lynch PJ, Eisen DB. Hidradenitis supurativa: una revisión completa. J Am Acad
Dermatol 2009;60(4):539–561; cuestionario 562–563.
95. Hermanns-Le T, Scheen A, Pierard GE. Acantosis nigricans asociada con resistencia a la
insulina: fisiopatología y tratamiento. Am J Clin Dermatol
2004;5(3):199–203.
96. Parashurama R, Nama V, Enfermedad de la vulva de Hutson R. Paget: una revisión de 20
años de experiencia. Int J Gynecol Cancer 2017;27(4): 791–793.
97. Onaiwu CO, Salcedo MP, Pessini SA, et al. Enfermedad de Paget de la vulva: una revisión de
89 casos. Representante de Gynecol Oncol 2017;19:46–49.
98. Workowski KA, Bolan GA; Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Directrices para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, 2015. MMWR Recomm
Rep 2015;64(RR-03):1–137.
99. Kaufman RH, Faro S, Brown D, eds. Enfermedades Benignas de la Vulva y la Vagina. 5ª
edición. Filadelfia, Pensilvania: Elsevier Mosby; 2005.
100. Palabra B. Un nuevo instrumento para el tratamiento en consultorio de quistes y abscesos de
la glándula de Bartolino. JAMA 1964;190:777–778.
101. Petersen CD, Lundvall L, Kristensen E, et al. Vulvodinia. Definición, diagnóstico y
tratamiento. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87(9):893–901.
102. Bornstein J, Goldstein AT, Stockdale CK, et al. 2015 Terminología de consenso y
clasificación de dolor vulvar persistente y vulvodinia por parte de ISSVD, ISSWSH e IPPS.
Obstet Gynecol 2016;127(4):745–751.
103. Síndrome de vestibulitis vulvar de Friedrich EG Jr. J. Reprod Med 1987;32(2):110–114.
104. Stenson AL. Vulvodinia: diagnóstico y tratamiento. Obstet Gynecol Clin North Am
2017;44(3):493–508.

530

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 132/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

105. Sakane T, Takeno M, Suzuki N, et al. La enfermedad de Behçet. N Engl J Med


1999;341(17):1284–1291.
106. Enfermedad de Alpsoy E. Behcet: una revisión integral centrada en la epidemiología, la
etiología y las características clínicas, y el tratamiento de las lesiones mucocutáneas. J Dermatol
2016;43(6):620–632.
107. Panel asesor de declaración de posición sobre terapia hormonal de NAMS 2017.
Declaración de posición sobre terapia hormonal de 2017 de la Sociedad Norteamericana de
Menopausia. Menopausia 2017;24(7):728–753.
108. Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, et al. Terapia hormonal a largo plazo para mujeres
perimenopáusicas y posmenopáusicas. Revisión del sistema de base de datos Cochrane
2017;1:CD004143.
109. Sitruk-Ware R. Nuevas terapias y regímenes hormonales en la posmenopausia: vías de
administración y momento de inicio. Climatérico 2007;10(5):358–370.
110. Shoupe D. Regímenes de dosificación de TRH: pros y contras continuos versus cíclicos. Int J
Fertil Mujeres Med 2001;46(1):7–15.
111. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Opinión del Comité ACOG núm. 426: El
papel de la ecografía transvaginal en la evaluación del sangrado posmenopáusico. Obstet
Gynecol 2009;113(2 Pt 1):462–464.
112. Savelli L, De Iaco P, Santini D, et al. Características histopatológicas y factores de riesgo de
benignidad, hiperplasia y cáncer en pólipos endometriales. Am J Obstet Gynecol
2003;188(4):927–931.
113. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, et al. Ultrasonografía transvaginal del endometrio en
mujeres con sangrado posmenopáusico: un estudio multicéntrico nórdico. Am J Obstet Gynecol
1995; 172(5):1488–1494.
114. Epstein E, Valentin L. Manejo de mujeres con sangrado posmenopáusico. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2004;18(1):125–143.
115. Timmermans A, Opmeer BC, Khan KS, et al. Medición del espesor endometrial para
detectar cáncer de endometrio en mujeres con sangrado posmenopáusico: una revisión
sistemática y un metanálisis. Obstet Gynecol 2010;116(1):160–167.
116. Dorr MB, Nelson AL, Mayer PR, et al. Concentraciones plasmáticas de estrógeno después
de la administración de estrógenos orales y vaginales en mujeres con vaginitis atrófica. Fertil
Steril 2010;94(6):2365–2368.
117. Lacey JV Jr, Chia VM. Hiperplasia endometrial y riesgo de progresión a carcinoma. Maturitas
2009;63(1):39–44.
118. Boletín de Práctica No. 149: Cáncer de endometrio. Obstet Gynecol 2015;125(4):1006–
1026.
119. Pavlik EJ, DePriest PD, Gallion HH, et al. Volumen ovárico relacionado con la edad. Gynecol
Oncol 2000;77(3):410–412.
120. Ueland FR, Depriest PD, Desimone CP, et al. La precisión del examen bajo anestesia y la
ecografía transvaginal para evaluar el tamaño de los ovarios. Gynecol Oncol 2005;99(2):400–
403.
121. Goff BA, Mandel LS, Melancon CH, et al. Frecuencia de síntomas de cáncer de ovario en
mujeres que acuden a clínicas de atención primaria. JAMA 2004;291(22):2705–2712.
122. Rossing MA, Wicklund KG, Cushing-Haugen KL y otros. Valor predictivo de

531

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 133/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Síntomas para la detección temprana del cáncer de ovario. J Natl Cancer Inst
2010;102(4):222–229.
123. Greenlee RT, Kessel B, Williams CR, et al. Prevalencia, incidencia e historia natural de
quistes ováricos simples entre mujeres mayores de 55 años en un gran ensayo de detección de
cáncer. Am J Obstet Gynecol 2010;202(4):373 e371–e379.
124. Modesitt SC, Pavlik EJ, Ueland FR, et al. Riesgo de malignidad en tumores quísticos
uniloculares de ovario menores de 10 centímetros de diámetro. Obstet Gynecol
2003;102(3):594–599.
125. Opinión del Comité núm. Resumen 716: El papel del obstetra-ginecólogo en la detección
temprana del cáncer epitelial de ovario en mujeres con riesgo medio. Obstet Gynecol
2017;130(3):664–665.
126. Conferencia de consenso de los NIH. Cáncer de ovario. Detección, tratamiento y seguimiento. NIH
Panel de desarrollo de consenso sobre el cáncer de ovario. JAMA 1995;273(6):491–497.
127. Lynch PJ, Moyal-Barracco M, Bogliatto F, et al. Clasificación ISSVD de 2006 de
dermatosis vulvares: subconjuntos patológicos y sus correlatos clínicos. J Reprod Med
2007;52(1):3–9.
128. Pérez-López FR, Vieira-Baptista P. Liquen escleroso en mujeres: una revisión. Climatérico
2017;20(4):339–347.
129. Boletín de práctica ACOG No. 93: Diagnóstico y tratamiento de trastornos de la piel vulvar.
Obstet Gynecol 2008;111(5):1243–1253.
130. Bradford J, Fischer G. Manejo a largo plazo del liquen escleroso vulvar en mujeres adultas.
Aust NZJ Obstet Gynaecol 2010;50(2): 148–152.
131. Policía de Yesudiano. El papel de los inhibidores de la calcineurina en el tratamiento del
liquen escleroso. Am J Clin Dermatol 2009;10(5):313–318.
132. Maclean AB, Jones RW, Scurry J, et al. El cáncer de vulva y la necesidad de tomar conciencia
de las lesiones precursoras. J Enfermedad del tracto genital inferior 2009;13(2):115–117.
133. Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al. Neoplasia intraepitelial escamosa de vulva:
terminología modificada de 2004, Subcomité de Oncología Vulvar del ISSVD. J Reprod Med
2005;50(11):807–810.
134. Lynch C. Terapia con estrógenos vaginales para el tratamiento de la vaginitis atrófica. J
Women Health (Larchmt) 2009;18(10):1595–1606.
135. Palacios S. Manejo de la atrofia urogenital. Vencimiento 2009;63(4): 315–318.

532

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 134/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

CAPITULO 11

Fibromas uterinos

William H. Parker

Orígenes de los fibromas uterinos


Incidencia
Etiología
Genética
Hormonas
Factores de
crecimiento
Factores de
Síntomas
riesgo
Dolor de sangrado
anormal
Síntomas urinarios Historia
natural de los fibromas
Sarcoma uterino de
crecimiento rápido de
fibromas
Diagnóstico
Examen pélvico
Localización de
fibromas Variantes
de fibromas
Imágenes
Imágenes de sarcomas uterinos

533

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 135/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Fertilidad Fibromas y
Embarazo
Incidencia de fibromas durante el embarazo
Efecto del embarazo sobre los fibromas
Degeneración de los fibromas durante el
embarazo Influencia de los fibromas en el
embarazo
Tratamiento
Terapia médica de
espera vigilante
Opciones de tratamiento quirúrgico
Tratamiento de la anemia
preoperatoria Miomectomía
abdominal Miomectomía
laparoscópica Morcelación de
tejido
Adherencias después de una miomectomía Miomectomía histeroscópica
Ablación endometrial para el sangrado anormal asociado con fibromas

Nueva apariencia de los fibromas


Factores pronósticos del seguimiento clínico relacionados con
la nueva aparición de miomas
Embolización de la arteria uterina
Técnica de embolización de la arteria
uterina Resultados de la embolización de la
arteria uterina Oclusión de la arteria uterina
Resumen del tratamiento del ultrasonido enfocado
guiado por resonancia magnética

PUNTOS CLAVE

1 Los fibromas son muy comunes; la mayoría son asintomáticas y pueden tratarse con
expectación. 2 No existe una relación definida entre los anticonceptivos orales y la presencia
de
fibromas. 3 Los familiares de primer grado de mujeres con fibromas tienen un riesgo
2,5 veces mayor de
desarrollar fibromas. 4 El riesgo de tener fibromas es 2,9 veces mayor en las mujeres
afroamericanas que en las
mujeres blancas. 5 Las mujeres con fibromas tienen sólo un poco más de
probabilidades de experimentar dolor pélvico que
mujeres sin fibromas. 6 El crecimiento uterino rápido no está bien definido y casi
nunca indica sarcoma en
mujeres premenopáusicas; Los sarcomas son raros y ocurren más probablemente en
mujeres posmenopáusicas con síntomas de dolor y sangrado.

534

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 136/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

7 La ecografía es la técnica de imagen más disponible y menos costosa para diferenciar los
fibromas de otras patologías pélvicas; sin embargo, la resonancia magnética permite una
evaluación más precisa del número, tamaño y posición de los fibromas, incluida la
proximidad a la cavidad endometrial.
8 La presencia de fibromas submucosos disminuye la fertilidad y su eliminación puede
aumentar la fertilidad; los fibromas subserosos no afectan la fertilidad y su eliminación no
aumenta la fertilidad; Los fibromas intramurales pueden disminuir levemente la fertilidad,
pero su extirpación no aumenta la fertilidad.
9 La mayoría de los fibromas no aumentan de tamaño durante el embarazo. 10 Para
las mujeres que presentan síntomas leves o moderados de fibromas, estén atentas
la espera puede permitir aplazar el tratamiento, tal vez indefinidamente. 11 A medida que
las mujeres se acercan a la menopausia, se puede considerar la espera vigilante porque
Hay un tiempo limitado para desarrollar nuevos síntomas y, después de la menopausia, el
sangrado se detiene y los fibromas disminuyen de tamaño.
12 Quirúrgico tratamiento opciones incluir abdominal miomectomía, laparoscópico
miomectomía, ablación laparoscópica por radiofrecuencia, miomectomía histeroscópica,
ablación endometrial e histerectomía abdominal, vaginal o laparoscópica.
13 La incapacidad de evaluar los ovarios en el examen pélvico no es una indicación para
cirugía. 14 La miomectomía debe considerarse como una alternativa segura a la
histerectomía, incluso para
aquellas mujeres que tienen fibromas uterinos grandes y desean conservar su útero. 15
Fibromas submucosos, a veces asociados con aumento del sangrado menstrual o
la infertilidad, a menudo se puede extirpar mediante histeroscopia. 16 El seguimiento
ecográfico de rutina es sensible y puede detectar muchos problemas clínicamente
fibromas insignificantes. 17 La embolización de la arteria uterina (EAU) es un
tratamiento eficaz para mujeres seleccionadas
con fibromas uterinos. Los efectos de los EAU sobre la insuficiencia ovárica temprana, la
fertilidad y el embarazo no están claros.

Los fibromas (leiomiomas, miomas) son un importante problema de atención médica


porque son la indicación más frecuente para la realización de histerectomía y
representan casi 240.000 procedimientos de este tipo en los Estados Unidos (1). En
comparación, cada año se realizan aproximadamente 30.000 miomectomías. La
cirugía hospitalaria para los fibromas cuesta $2.1 mil millones por año en los Estados
Unidos, y el costo de las cirugías ambulatorias, los costos médicos y no médicos y el
tiempo fuera del trabajo o la familia aumentan significativamente estos gastos (2).

ORIGENES DE LOS FIBROMAS UTERINOS Los fibromas son tumores


monoclonales benignos de las células del músculo liso del miometrio y
contienen grandes agregaciones de matriz extracelular compuesta de

535

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 137/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

colágeno, elastina, fibronectina y proteoglicano (3).

Incidencia [1] Los fibromas son notablemente comunes. Las secciones finas en
serie de úteros de 100 mujeres consecutivas sometidas a histerectomía descubrieron
fibromas en el 77%, algunos de tan solo 2 mm (4). Una muestra aleatoria de
mujeres de 35 a 49 años, examinadas mediante autoinforme, revisión de registros
médicos y ecografía, encontró que entre las mujeres afroamericanas a los 35 años la
incidencia de fibromas era del 60% y superaba el 80% a los 50 años. Figura 11-1).
Las mujeres blancas tienen una incidencia del 40% a los 35 años y casi el 70% a los
50 años (5).

536

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 138/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

537

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 139/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 11-1 A: Incidencia de miomectomía específica por edad y raza, 1997, según NIS
y estimaciones de la Oficina del Censo de EE.UU. B: Incidencia de histerectomía por
fibromas específica por edad y raza, 1997, según estimaciones del NIS y de la Oficina del
Censo de EE. UU. (De Pruebas de evaluación de tecnología/servicios de salud [HSTAT].
Disponible en línea en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?
rid=hstat1.section.48317.)

Etiología Aunque se desconocen las causas precisas de los fibromas, se han


logrado avances en la comprensión de la biología molecular de estos
tumores benignos y sus factores hormonales, genéticos y de crecimiento
(6).

Genética Los fibromas son monoclonales y están formados por fibras musculares
lisas concéntricas y tejido conectivo fibroso rodeado por una pseudocápsula
vascular. Algunos autores postulan que las condiciones hipóxicas, quizás asociadas
con la menstruación, inducen mutaciones en una única célula madre del músculo
liso del miometrio. Aproximadamente del 40% al 50% de los fibromas muestran
reordenamientos cromosómicos no aleatorios y específicos del tumor que
involucran principalmente deleciones, duplicaciones y translocaciones de los
cromosomas 6, 7, 12 y 14. Estos cambios moleculares complejos afectan el
metabolismo energético, la remodelación de la matriz extracelular y la producción
de estrógenos. Estado del receptor de progesterona.
Los factores de crecimiento, pequeñas proteínas que actúan como moléculas de
señalización, interactúan con receptores específicos en la superficie celular y son
importantes para el desarrollo de los fibromas. El factor de crecimiento transformante β
(TGF-β), el factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF), el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el
factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) modulan el crecimiento, la proliferación y
la proliferación celular. diferenciación. La familia TGF-β regula positivamente la síntesis
de muchos componentes de la matriz extracelular que aumentan el componente fibroso de
los fibromas. La proliferación de células del músculo liso es inducida por bFGF, que
promueve la angiogénesis. El estrógeno y la progesterona influyen en el desarrollo de los
fibromas al regular los factores de crecimiento y sus vías de señalización. Los fibromas
pueden verse afectados por sustancias químicas ambientales, que pueden aumentar o
disminuir los receptores de estrógeno y/o progesterona.
Genético diferencias entre fibromas y leiomiosarcomas (LMS)
indican que los LMS no son el resultado de la degeneración maligna de
fibromas. El análisis de grupos de 146 genes encontró que la mayoría están regulados
negativamente en los LMS, pero no en los fibromas o el miometrio. La hibridación
genómica comparativa no encontró anomalías específicas compartidas por los fibromas y los
LMS (7).

538

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 140/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Hormonas El estrógeno y la progesterona parecen promover el desarrollo de los


fibromas. Los fibromas rara vez se observan antes de la pubertad, son más
frecuentes durante los años reproductivos y regresan después de la menopausia. Los
factores que aumentan la exposición general a los estrógenos a lo largo de la vida,
como la obesidad y la menarquia temprana, aumentan la incidencia. La disminución
de la exposición al estrógeno que se encuentra al fumar, el ejercicio y el aumento de
la paridad tiene un efecto protector (8).
Los niveles séricos de estrógeno y progesterona son similares en mujeres con y sin
fibromas clínicamente detectables. Como resultado del aumento de los niveles de
aromatasa en los fibromas, la producción de novo de estradiol es mayor que en el
miometrio normal (8). La progesterona es importante en la patogénesis de los fibromas,
que tienen concentraciones aumentadas de receptores A y B de progesterona en
comparación con el miometrio normal (9,10). Los recuentos mitóticos más altos se
encuentran en los fibromas en el pico de producción de progesterona (11). Los agonistas
de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) disminuyen el tamaño de los
fibromas, pero la progestina administrada simultáneamente con la GnRH previene la
disminución del tamaño (12).
El tejido fibroide humano, injertado en ratones inmunodeficientes, aumentó de
tamaño en respuesta al estradiol más progesterona, pero el crecimiento fue bloqueado
por la antiprogestina RU486 (12). El volumen de tejido fibroma injertado disminuyó
después de la retirada de progesterona. El tratamiento con estradiol solo no aumentó
el tamaño del injerto, pero indujo la expresión de receptores de progesterona y apoyó
la acción de la progesterona en los injertos (12).

Factores de crecimiento Los factores de crecimiento, proteínas o polipéptidos,


producidos localmente por células del músculo liso y fibroblastos, parecen
estimular el crecimiento de los fibromas principalmente al aumentar la matriz
extracelular (6). Muchos de estos factores de crecimiento están sobreexpresados ​en
los fibromas y aumentan la proliferación del músculo liso (TGF-β, bFGF),
aumentan la síntesis de ADN (factor de crecimiento epidérmico [EGF], PDGF),
estimulan la síntesis de la matriz extracelular (TGF-β) y promueven la mitogénesis.
(TGF-β, EGF, IGF, prolactina [PRL]), o promover la angiogénesis (bFGF, VEGF).

Factores de riesgo Estudios longitudinales prospectivos caracterizan los factores


que influyen en el desarrollo de los fibromas uterinos (4,13,14). Aunque el sesgo
de selección puede limitar los estudios epidemiológicos, se consideran los
factores de riesgo.
Edad

La incidencia de fibromas aumenta con la edad, 4,3 por 1.000 mujeres-año durante 25

539

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 141/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

a 29 años y 22,5 para los de 40 a 44 años. Las mujeres afroamericanas desarrollan


fibromas a una edad más temprana que las mujeres blancas (13).
Factores hormonales endógenos

Una mayor exposición a hormonas endógenas, como ocurre con la menarquia


temprana (menores de 10 años), aumenta y la menarquia tardía disminuye la
probabilidad de tener fibromas uterinos (14). Los fibromas son más pequeños, menos
numerosos y tienen células más pequeñas en muestras de histerectomía de mujeres
posmenopáusicas, cuando los niveles de estrógeno endógeno son bajos (4,15).
Historia familiar

[3] Los familiares de primer grado de mujeres con fibromas tienen un riesgo 2,5 veces
mayor de desarrollar fibromas (26). Según se informa, los gemelos monocigotos son
hospitalizados para el tratamiento de fibromas con más frecuencia que los gemelos
heterocigotos, pero estos hallazgos pueden ser el resultado de un sesgo de notificación
(27).
Etnicidad

[4] Las mujeres afroamericanas tienen un riesgo 2,9 veces mayor de tener fibromas que
las mujeres blancas, sin relación con otros factores de riesgo conocidos (28). Las mujeres
afroamericanas tienen fibromas que se desarrollan a una edad más temprana y tienen
fibromas más numerosos, más grandes y más sintomáticos (29). No está claro si estas
diferencias son genéticas o son el resultado de diferencias conocidas en los niveles
circulantes de estrógeno, el metabolismo de los estrógenos, la dieta o factores
ambientales.
Peso

Un estudio prospectivo encontró que el riesgo de fibromas aumentaba un 21% con


cada aumento de 10 kg en el peso corporal y con el aumento del índice de masa
corporal (IMC) (20). Se informaron hallazgos similares en mujeres con más del 30%
de grasa corporal (21). La obesidad aumenta la conversión de andrógenos
suprarrenales en estrona y disminuye la globulina fijadora de hormonas sexuales
(SHBG). El resultado es un aumento en el estrógeno biológicamente disponible, lo
que puede explicar el aumento en la prevalencia y/o el crecimiento de los fibromas.

Dieta

Pocos estudios examinaron la asociación entre la dieta y la presencia o crecimiento


de fibromas (22). Una dieta rica en carne de res, otras carnes rojas y jamón aumentó
la incidencia de fibromas, mientras que una dieta rica en vegetales verdes disminuyó
este riesgo. Estos hallazgos son difíciles de interpretar porque no se midió la ingesta
de calorías y grasas.

540

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 142/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Ejercicio

Las mujeres en la categoría más alta de actividad física (aproximadamente 7 horas por
semana) tenían significativamente menos probabilidades de tener fibromas que las
mujeres en la categoría más baja (menos de 2 horas por semana) (23).

Anticonceptivos orales

[2] No existe una relación definida entre los anticonceptivos orales y el


Presencia de fibromas. Se informó un mayor riesgo de fibromas con el uso de
anticonceptivos orales, pero un estudio posterior no encontró un mayor riesgo con el
uso o la duración del uso (24,25). Los estudios en mujeres con fibromas conocidos a
quienes se les recetaron anticonceptivos orales no mostraron ningún aumento en el
crecimiento de los fibromas (20,26). La formación de nuevos fibromas no parece
verse influenciada por el uso de anticonceptivos orales (27).

Terapia hormonal menopáusica

Para la mayoría de las mujeres posmenopáusicas con fibromas, la terapia hormonal no


estimulará el crecimiento de los fibromas. Si los fibromas crecen, es probable que la
causa sea la progesterona (28). Un estudio evaluó a mujeres posmenopáusicas con
fibromas que recibieron 2 mg de estradiol oral al día y fueron asignadas al azar a 2,5 o
5 mg de acetato de medroxiprogesterona (MPA) por día (28). Un año después de
comenzar el tratamiento, el 77% de las mujeres que tomaban 2,5 mg de MPA no
experimentaron cambios o disminuyeron el diámetro de los fibromas y el 23% tuvieron
un ligero aumento. Sin embargo, el 50% de las mujeres que tomaron 5 mg de MPA
tuvieron un aumento en el tamaño de los fibromas (aumento medio del diámetro de 3,2
cm).
Se comparó a mujeres posmenopáusicas con fibromas tratadas con 0,625 mg de estrógeno
equino conjugado (ECE) y 5 mg de MPA durante 3 años con un grupo similar de mujeres
que no tomaban terapia hormonal (29). Al final del tercer año, sólo 3 de 34 (8%) mujeres
tratadas y 1 de 34 (3%) mujeres no tratadas tuvieron algún aumento en el volumen de los
fibromas con respecto al valor inicial (28). Se observó que las mujeres posmenopáusicas con
fibromas conocidos, a las que se les realizó una ecografía, tuvieron un aumento promedio de
0,5 cm en el diámetro del fibroma después de usar parches transdérmicos de estrógeno más
progesterona oral durante 12 meses (29). Las mujeres que tomaban estrógeno y progesterona
por vía oral no experimentaron ningún aumento en el tamaño de los fibromas (34).

Embarazo

El aumento de la paridad disminuye la incidencia y el número de fibromas


clínicamente aparentes (31–33). El proceso de remodelación del miometrio posparto,
resultado de la apoptosis y la desdiferenciación, puede ser responsable de la involución
de los miomas (34). Otra teoría postula que los vasos que irrigan los fibromas
retroceden durante la involución del útero, privando a los fibromas de su fuente de
nutrición (35).
541

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 143/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

De fumar

Fumar reduce la incidencia de los fibromas. La reducción de la conversión de


andrógenos en estrona, causada por la inhibición de la aromatasa por la nicotina, el
aumento de la 2-hidroxilación del estradiol y la estimulación de niveles más altos de
SHBG disminuyen la biodisponibilidad del estrógeno (36-38).

Lesión tisular

Se propuso como mecanismo para el inicio de la formación de fibromas la lesión o


inflamación celular resultante de un agente ambiental, infección o hipoxia (39). La
lesión tisular repetitiva del endometrio y el endotelio podría promover el desarrollo
de proliferaciones monoclonales del músculo liso en la pared muscular. La lesión
frecuente de la mucosa con reparación del estroma (menstruación) puede liberar
factores de crecimiento que promueven la alta frecuencia de fibromas uterinos (39).
No se encontró un aumento de la incidencia en mujeres con infecciones de transmisión
sexual previas, uso previo de dispositivo intrauterino (DIU) o exposición previa al talco
(31). El virus del herpes simple (HSV) I o II, el citomegalovirus (CMV), el virus de
Epstein-Barr (EBV) y la clamidia no se encontraron en los fibromas.

SÍNTOMAS Los fibromas casi nunca se asocian con la mortalidad, pero pueden
causar morbilidad y afectar significativamente la calidad de vida (40). Las
mujeres que se someten a histerectomías debido a síntomas relacionados con los
fibromas tienen puntuaciones significativamente peores en los cuestionarios de
calidad de vida SF-36 que las mujeres diagnosticadas con hipertensión,
enfermedades cardíacas, enfermedades pulmonares crónicas o artritis (40).
De 116 mujeres con fibromas de más de 5 cm en el examen ecográfico y tamaño
uterino mayor de 12 cm en el examen pélvico, el 42 % estaban satisfechas con su nivel
inicial de síntomas, incluido estrés, sangrado y dolor (41). La mayoría de las 48
mujeres que eligieron recibir tratamiento dentro de 1 año tenían más probabilidades de
tener puntuaciones más altas en las escalas de sangrado y dolor y de estar más
preocupadas por sus síntomas. La mayoría de las mujeres eligieron miomectomía (n =
20), histerectomía (n = 15) o miomectomía histeroscópica (n = 4), y las puntuaciones
de los síntomas mejoraron notablemente durante los 7,5 meses (media) de seguimiento.

Sangrado anormal La asociación de los fibromas con el sangrado menstrual


abundante no está claramente establecida. Por lo tanto, en una mujer con
sangrado menstrual abundante se deben considerar otras posibles etiologías,
incluidas coagulopatías como la enfermedad de von Willebrand (42).

542

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 144/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Los fibromas tipo 0 y 1 se han asociado con anemia. De 1,665 mujeres sometidas a
una evaluación histeroscópica en el consultorio por sangrado menstrual abundante, a
259 mujeres se les diagnosticó un fibroma submucoso; 63 eran tipo 0, 110 tipo 1 y 52
eran tipo 2 (25 no estaban documentados). Las concentraciones de hemoglobina
inferiores a 12 se asociaron significativamente con los fibromas submucosos y se
correlacionaron más fuertemente con los fibromas tipo 0 (43).
Otro estudio encontró que las mujeres con fibromas usaron 7,5 toallas sanitarias o
tampones el día de mayor sangrado en comparación con 6,1 toallas sanitarias o
tampones utilizados por mujeres sin fibromas (44). Las mujeres con fibromas de más
de 5 cm tuvieron un poco más de sangrado y usaron alrededor de 3 toallas sanitarias o
tampones más en el día de mayor sangrado que las mujeres con fibromas más
pequeños.

Dolor [5] Las mujeres con fibromas tienen sólo un poco más de probabilidades de
experimentar dolor pélvico que las mujeres sin fibromas. Se realizó una ecografía
transvaginal (TVS) en una cohorte poblacional de 635 mujeres que no buscaban
atención y con un útero intacto para determinar la presencia de fibromas uterinos
(45). La dispareunia, la dismenorrea o el dolor pélvico no cíclico se midieron
mediante escalas visuales analógicas. Las 96 mujeres que tenían fibromas tenían
sólo un poco más de probabilidades de informar dispareunia moderada o grave o
dolor pélvico no cíclico y no tenían una mayor incidencia de dismenorrea moderada
o grave que las mujeres sin fibromas. Ni el número ni el volumen total de los
fibromas se relacionaron con el dolor. Sin embargo, las mujeres que se presentan
para una evaluación clínica por dolor asociado a fibromas pueden ser diferentes de
las de la población general (45).
La degeneración de los fibromas puede causar dolor pélvico. A medida que los fibromas
crecen, es posible que su suministro de sangre se agote, lo que provoca la muerte celular
(46). Los tipos de degeneración determinados tanto macroscópicamente como
microscópicamente incluyen degeneración hialina, calcificación, degeneración quística y
degeneración hemorrágica. El tipo de degeneración parece no tener relación con los
síntomas clínicos (46). El dolor causado por la degeneración de los fibromas a menudo
se trata con éxito con analgésicos y observación. La torsión de un fibroma subseroso
pediculado puede producir dolor pélvico agudo que requiere intervención quirúrgica
(47).

Síntomas urinarios Los fibromas pueden causar síntomas urinarios, aunque pocos
estudios examinaron esta asociación. Después de la embolización de la arteria
uterina (EAU) con una reducción del 35 % en el volumen uterino medio, la
frecuencia y la urgencia mejoraron grande o moderadamente en el 68 % de las
mujeres, mejoraron ligeramente en el 18 % y no cambiaron o empeoraron en sólo el
14 % (48). Este hallazgo sugiere que el aumento del volumen uterino

543

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 145/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

asociado con los fibromas está relacionado con los síntomas urinarios.
Catorce mujeres con fibromas grandes y síntomas urinarios recibieron seis inyecciones
mensuales de agonista de GnRH (GnRH-a), lo que resultó en una disminución del 55% en el
volumen uterino (49). Después del tratamiento, la frecuencia urinaria, la nicturia y la
urgencia disminuyeron. No hubo cambios en la incontinencia de urgencia o de esfuerzo
medida por síntomas o estudios urodinámicos. No está claro si estos hallazgos están
relacionados con una disminución del volumen uterino o con otros efectos del tratamiento
con GnRH.

HISTORIA NATURAL DE LOS FIBROMAS La


mayoría de los fibromas crecen lentamente. Una longitudinal estudiar de 72
perspectiva,
Mujeres premenopáusicas (38 afroamericanas, 34 blancas) que utilizaron análisis por
computadora de resonancias magnéticas en serie encontraron que la tasa de crecimiento
promedio fue del 9% en 12 meses (13). Se encontró que múltiples fibromas en el mismo
individuo tenían tasas de crecimiento muy variables, lo que sugiere que el crecimiento es el
resultado de factores distintos a los niveles hormonales. Después de los 35 años, las tasas de
crecimiento disminuyeron con la edad en las mujeres blancas, pero no en las afroamericanas,
lo que probablemente explica el aumento de los síntomas relacionados con los fibromas
observados en las mujeres afroamericanas. El siete por ciento de los fibromas retrocedieron
durante el período del estudio. Está previsto un seguimiento continuo de estas mujeres que
puede proporcionar una mejor comprensión de este problema.

Crecimiento rápido de fibromas [6] En mujeres premenopáusicas, el “crecimiento


uterino rápido” casi nunca indica la presencia de sarcoma uterino. Un estudio
encontró sólo un sarcoma entre 371 (0,26%) mujeres operadas por el rápido
crecimiento de presuntos fibromas (50). No se encontraron sarcomas en las 198
mujeres que tuvieron un aumento del tamaño del útero de seis semanas en un año,
que es la definición de crecimiento rápido que se usaba en el pasado.

Sarcoma uterino A menudo se sospecha clínicamente que las mujeres con sarcoma
uterino tienen una neoplasia maligna pélvica (50,51). Las mujeres con dolor y
sangrado y que están más cerca de la menopausia o posmenopáusicas pueden
tener un sarcoma poco común. De nueve mujeres con sarcomas uterinos, todas
eran posmenopáusicas y ocho ingresaron con dolor abdominal y sangrado vaginal
(51). Los ocho tenían presuntas neoplasias malignas ginecológicas: sarcoma
uterino en cuatro, carcinoma de endometrio en tres y cáncer de ovario en uno.
Una mujer más fue operada por prolapso y incidentalmente se encontró un
sarcoma (51).
La base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) identificó
13.089 pacientes diagnosticadas con sarcoma uterino en el período de 2000 a 2012.

544

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 146/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

La edad media de los pacientes con sarcomas fue de 68 años para el carcinosarcoma; 55 para
LMS; 54 para sarcoma estromal; y 59 para adenosarcoma (52). Una revisión de la literatura
encontró una edad promedio de 36 años en mujeres sometidas a miomectomía (50).

DIAGNÓSTICO Examen pélvico Los fibromas subserosos e intramurales


clínicamente significativos generalmente se pueden diagnosticar mediante un
examen pélvico basado en los hallazgos de un útero agrandado, de forma
irregular, firme y no doloroso. El tamaño uterino evaluado mediante examen
bimanual, incluso en la mayoría de las mujeres con un IMC superior a 30, se
correlaciona bien con el tamaño y el peso del útero en el examen patológico (53).
El examen ecográfico de rutina no es necesario cuando el diagnóstico es casi
seguro. Un diagnóstico definitivo de fibromas submucosos a menudo requiere
ecografía con infusión de solución salina (SIS), histeroscopia o resonancia
magnética (MRI) (54).

Ubicación de los fibromas El sistema de clasificación de fibromas de la FIGO


clasifica los fibromas submucosos, intramurales, subserosos y transmurales.

Tipo 0: intracavitario (p. ej., un fibroma submucoso pediculado completamente dentro del
cavidad)

Tipo 1: menos del 50 % del diámetro del fibroma dentro del miometrio

Tipo 2: 50 % o más del diámetro del fibroma dentro del miometrio

Tipo 3: linda con el endometrio sin ningún componente intracavitario

Tipo 4: intramural y completamente dentro del miometrio, sin extensión al


ya sea a la superficie endometrial o a la serosa

Tipo 5: subseroso al menos 50% intramural

Tipo 6: subseroso menos del 50% intramural

Tipo 7: subseroso unido a la serosa por un tallo

Tipo 8: sin afectación del miometrio; Incluye lesiones cervicales, aquellas en los
ligamentos redondos o anchos sin unión directa al útero y fibromas "parasitarios".

Los fibromas transmurales se clasifican por su relación con las superficies endometrial y
serosa, anotándose la relación endometrial.

545

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 147/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

primero, por ejemplo, los tipos 2 a 3 (Tabla 11-1; Fig. 11-2) (55).

Cuadro 11-1 Sistema de clasificación de leiomiomas de la FIGO

SM— 0 Intracavitario pediculado


submucoso
1 <50% intramural

2 ≥50% intramuros

O—otro 3 Contactos endometrio; 100% intramuros

4 intramuros

5 Subseroso ≥50% intramural

6 Subseroso <50% intramural

7 Pediculado subseroso

8 Otros (especifique, por ejemplo, cervical, parasitario)

Leiomiomas Se enumeran dos números separados por un guión. Por


híbridos convención, el primero se refiere a la relación con el
(afectan tanto endometrio mientras que el segundo se refiere a la relación
al endometrio con la serosa. A continuación se ofrece un ejemplo.
como a la
serosa)
2– Submucosa y subserosa, cada una con menos de la mitad
5 del diámetro de las cavidades endometrial y peritoneal,
respectivamente.

546

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 148/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 11-2 Sistema de clasificación de leiomiomas de la FIGO.

Variantes de fibromas Se han definido varios tumores benignos del músculo


liso uterino según los criterios histológicos emitidos por la Organización
Mundial de la Salud. El leiomioma mitóticamente activo se define por la
presencia de 10 a 15 mitosis/10 campos de alto poder (hpf) y puede
observarse en pacientes que están embarazadas o que usan hormonas
exógenas.
El aumento de la celularidad, mayor que el del miometrio cercano, se define como
leiomioma celular. Taran et al. informaron una serie de mujeres tratadas por
leiomiomas celulares y 2 de 99 pacientes (2%) tuvieron enfermedad recurrente (56).
Un estudio sugirió que los leiomiomas celulares que presentan deleciones del
cromosoma 1p, una alteración genética que se encuentra en el LMS, pueden ser
clínicamente más agresivos y requerir una vigilancia más intensa (57).
El leiomioma con núcleos extraños (también llamados atípicos o simplásicos) muestra
células atípicas grandes y dispersas. Ly et al. describieron 34 pacientes con leiomiomas
atípicos sometidas a histerectomía y 4 tuvieron enfermedad recurrente (12%) (58).
Los tumores de músculo liso de potencial maligno incierto (STUMP) muestran
características histológicas atípicas que varían entre leiomioma y LMS, tipos
inciertos de necrosis, presencia de atipia citológica focal o difusa pero el recuento
mitótico es inferior a 10/10 hpf, presencia de tumores coagulantes. necrosis tumoral
pero la mitosis es menor de 10/10 hpf, y tumores celulares con más de 15 mitosis/10
hpf. Rara vez se han identificado STUMP, principalmente aquellos que son positivos
para p53 y p16.
547

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 149/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Se ha encontrado que exhibe potencial maligno para desarrollar un LMS de bajo grado
(no de alto grado). Guntupalli et al. informaron una serie de 41 pacientes con STUMP:
tres (7,3%) tuvieron recurrencia (todas local y distante) después de someterse a una
histerectomía abdominal total, y una de las recurrencias fue un LMS (59).
Los LMS exhiben hipercelularidad, atipia nuclear difusa de moderada a marcada, una tasa
mitótica alta (≥10/hpf) y necrosis de células tumorales. El LMS es un cáncer agresivo y tiene
un mal pronóstico causado por la diseminación hematógena temprana, incluso en la etapa
temprana de la enfermedad. La supervivencia a 5 años para el LMS en estadio I es del 61 %
y para los estadios III y IV es aproximadamente del 30 %. Pritts y cols. publicaron un
metanálisis riguroso de 133 estudios de mujeres sometidas a cirugía por presuntos fibromas
y determinaron que la prevalencia de LMS era de 1 en 1960, o 0,051% (60). La Agencia
para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) del Departamento de
Salud y Servicios Humanos de EE. UU. actualizó el análisis, agregó 91.294 cirugías más y
calculó una prevalencia de LMS de 1 en 1.429 (0,07%) casos de cirugía por presuntos
fibromas (61 ).
No existe ningún método fiable de diagnóstico preoperatorio del LMS disponible y es
difícil diferenciar esta enfermedad de los fibromas benignos.

Imágenes Para las mujeres sintomáticas, la consideración de terapia médica,


procedimientos no invasivos o cirugía a menudo depende de una evaluación precisa
del tamaño, número y posición de los fibromas. Se realizaron TVS, SIS,
histeroscopia y MRI en 106 mujeres programadas para histerectomía y los
hallazgos se compararon con el examen patológico (54). [7] Los fibromas
submucosos se identificaron mejor con resonancia magnética (sensibilidad del 100
%, especificidad del 91 %). La identificación fue aproximadamente igual con TVS
(sensibilidad 83%, especificidad 90%), SIS (sensibilidad 90%, especificidad 89%)
y histeroscopia (sensibilidad 82%, especificidad 87%). La resonancia magnética no
depende de la técnica y tiene una baja variabilidad interobservador para el
diagnóstico de fibromas submucosos, fibromas intramurales y adenomiosis en
comparación con TVS, SIS e histeroscopia (62,63).
La presencia de adenomiosis se asocia con un espesor de la zona de unión de más de 15
mm (o 12 mm en una zona de unión no uniforme). Las áreas focales, no bien
delimitadas y de alta o baja intensidad en el miometrio se correlacionan con la
adenomiosis (65).
La resonancia magnética permite evaluar el número, el tamaño y la posición de los
fibromas submucosos, intramurales y subserosos y puede evaluar su proximidad a la
vejiga, el recto y la cavidad endometrial. La resonancia magnética ayuda a definir lo que
se puede esperar de la cirugía y puede ayudar al cirujano a evitar que se pasen por alto
los fibromas durante la cirugía (66). Para las mujeres que desean preservar la fertilidad,
la resonancia magnética para documentar la ubicación y la posición relativa al
endometrio puede ser útil antes de una miomectomía histeroscópica, laparoscópica o
abdominal.
548

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 150/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

[7] La ​ecografía es la técnica de imagen más disponible y menos costosa para


diferenciar los fibromas de otras patologías pélvicas. Es razonablemente confiable
para la evaluación de un volumen uterino inferior a 375 cc y que contiene cuatro o
menos fibromas (62). La apariencia ecográfica de los fibromas puede ser variable,
pero a menudo aparecen como masas simétricas, bien definidas, hipoecoicas y
heterogéneas. Las áreas de calcificación o hemorragia pueden parecer hiperecoicas,
mientras que la degeneración quística puede parecer anecoica. SIS utiliza solución
salina insertada en la cavidad uterina para proporcionar contraste y definir mejor los
fibromas submucosos (62).

Imágenes de sarcomas uterinos


El diagnóstico preoperatorio de LMS puede ser posible. Se informó que el
diagnóstico con mediciones de lactato deshidrogenasa sérica total (LDH) y de la
isoenzima 3 de LDH junto con la resonancia magnética dinámica con ácido
dietilentriaminopentaacético (Gd-DTPA) mejorada con gadolinio era altamente
preciso (66). Las imágenes de resonancia magnética se toman durante la fase
arterial, entre 40 y 60 segundos después de la infusión de gadolinio. Los sarcomas
tienen una mayor vascularización y muestran un mayor realce con gadolinio,
mientras que los fibromas degenerados tienen una menor perfusión y muestran un
menor realce. Utilizando mediciones de LDH y Gd-DTPA, un estudio de 87
mujeres con fibromas uterinos, 10 mujeres con LMS y 130 mujeres con fibromas
degenerativos reportó 100% de especificidad, 100% de valor predictivo positivo,
100% de valor predictivo negativo y 100% de precisión diagnóstica. para LMS
(Fig.
Se ha11-3).
utilizado una forma de imágenes funcionales de resonancia magnética llamada
imágenes ponderadas por difusión (DWI) para distinguir entre tumores malignos y
benignos. Las lesiones malignas tienen mayor celularidad y área nuclear, lo que
restringe la difusión del agua medida por el coeficiente de difusión aparente (ADC).
Dieciséis pacientes con LMS uterinos y 26 pacientes con fibromas degenerativos
confirmados por cirugía y patología se sometieron a resonancia magnética y DWI. El
ADC medio en los LMS fue significativamente menor que el de los fibromas en
degeneración. La sensibilidad y especificidad fueron del 100% y 90%. Otros estudios
muestran resultados contradictorios y DWI necesita más investigación (67).

FERTILIDAD [8] La presencia de fibromas submucosos disminuye las tasas de


fertilidad y su eliminación aumenta las tasas de fertilidad. Los fibromas
subserosos no afectan las tasas de fertilidad, pero eliminarlos sí aumenta la
fertilidad. Los fibromas intramurales pueden disminuir levemente la fertilidad,
pero su extirpación no aumenta la fertilidad (68). Un metanálisis del efecto de
los fibromas sobre la fertilidad y el efecto de la miomectomía

549

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 151/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

sobre fertilidad encontró que los fibromas submucosos que distorsionan la cavidad uterina parecen
disminuir la fertilidad, con tasas de embarazos en curso/nacidos vivos disminuidas en
aproximadamente un 70% (riesgo relativo [RR] 0,32; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,12–0,85)
(68 ). La resección de los fibromas submucosos aumentó ligeramente la fertilidad en relación con los
controles infértiles sin fibromas (tasa de embarazos en curso/nacidos vivos, RR 1,13; IC del 95 %,
0,96–1,33).

FIGURA 11-3 Imágenes de resonancia magnética. R: Mioma degenerativo. De izquierda a derecha. T1 premejorado

imagen, imagen T2 y sin mejora en T1 Gd-DTPA a los 60 segundos. B:


Leiomiosarcoma. De izquierda a derecha. Imagen T1 previamente mejorada, imagen T2 (flecha
hacia la parte dorsal del tumor) y realce de la parte dorsal del tumor (flecha) en T1 Gd-DTPA a los
60 segundos. (De Goto A, Takeuchi S, Sugimura K, et al. Utilidad de la resonancia magnética
dinámica mejorada con contraste con Gd-DTPA y la determinación sérica de LDH y sus isoenzimas
en el
Diagnóstico diferencial del leiomiosarcoma del leiomioma degenerado del útero. Int J Gynecol
Cancer 2002;12:354–361.)

Varios estudios han descrito el papel de los factores de transcripción HOXA10 y HOXA11
en la infertilidad del factor uterino asociado con la receptividad endometrial. En el
endometrio normal, BMP-2 regula positivamente la expresión de HOXA10. Este proceso
es
550

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 152/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

ausente en las células endometriales de mujeres con fibromas submucosos. El resultado


es una decidualización alterada y una inhibición de la implantación embrionaria y una
disminución de la fertilidad del factor uterino (69).
El análisis de los estudios que utilizaron histeroscopia de forma rutinaria para
confirmar una clara no distorsión de la cavidad por los fibromas intramurales
encontró que las tasas de embarazos en curso/nacidos vivos no eran
significativamente diferentes en comparación con los controles (RR 0,73; IC 95 %,
0,38–1,40) (66). La extirpación de fibromas intramurales o subserosos no mejoró las
tasas de embarazos en curso/nacidos vivos (RR 1,67; IC 95 %, 0,75–3,72). Otro
estudio evaluó las tasas de embarazo de 102 mujeres sometidas a estimulación
ovárica (inseminación intrauterina) por infertilidad inexplicable y que tenían al
menos un fibroma documentado y una cavidad uterina normal determinada mediante
histerosonografía o histerosalpingografía. No se observaron diferencias en las tasas
de concepción y de nacidos vivos en mujeres con fibromas que no distorsionan la
cavidad y aquellaspuede
La miomectomía sin fibromas
implicar(70).
riesgos operativos y anestésicos, riesgos de
infección o adherencias postoperatorias, un ligero riesgo de rotura uterina durante el
embarazo, una mayor probabilidad de que se recomiende una cesárea para el parto,
además del gasto de la cirugía y el tiempo de recuperación. Por lo tanto, hasta que
se demuestre que los fibromas intramurales disminuyen y la miomectomía aumenta
las tasas de fertilidad, la cirugía debe realizarse con desgana (68). Se necesitan
estudios aleatorios para aclarar los RR y los beneficios de la intervención
quirúrgica.

FIBROMAS Y EMBARAZO Incidencia de fibromas durante el embarazo La


prevalencia de fibromas entre mujeres embarazadas es del 18% en mujeres
afroamericanas, del 10% en mujeres hispanas y del 8% en mujeres blancas,
según la ecografía del primer trimestre (71). El tamaño medio de los miomas
fue de 2,5 cm. El examen clínico detecta el 42% de los miomas mayores de 5
cm durante el embarazo, pero sólo el 12,5% cuando miden menos de 5 cm
(72).

Efecto del embarazo sobre los fibromas [9] La mayoría de los fibromas no aumentan de
tamaño durante el embarazo. El embarazo tiene un efecto variable e impredecible sobre el
crecimiento de los fibromas, probablemente dependiendo de las diferencias individuales en
la expresión de los genes de los fibromas, los factores de crecimiento circulantes y los
receptores localizados en los fibromas (72,73). Un estudio prospectivo de 36 mujeres
embarazadas con un solo fibroma descubierto durante el examen ecográfico de rutina del
primer trimestre y examinadas mediante ecografía en intervalos de 2 a 4 semanas encontró
que el 69% de las mujeres no tuvieron ningún aumento en el volumen del fibroma durante el
embarazo (73). En

551

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 153/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

El 31% de las mujeres notaron tener un aumento de volumen, el mayor aumento se


produjo antes de la décima semana de gestación. No hubo relación entre el volumen
inicial de los fibromas y el crecimiento de los fibromas durante los períodos
gestacionales. Se observó una reducción en el tamaño de los fibromas con respecto a
las mediciones iniciales 4 semanas después del parto.

Degeneración de los fibromas durante el embarazo En las mujeres que tienen


fibromas durante el embarazo, los síntomas clínicos y la evidencia ecográfica de
degeneración de los fibromas ocurren en aproximadamente el 5% (74). Entre 113
mujeres seguidas durante el embarazo con ecografías seriadas, 10 (9%)
desarrollaron espacios anecoicos o patrones heterogéneos gruesos compatibles con
la degeneración de los fibromas. Siete de 10 mujeres tuvieron dolor abdominal
severo que requirió hospitalización, consistente con síntomas clínicos de
degeneración. No se observaron cambios ecográficos en las otras 103 mujeres y
sólo el 11,7% tuvo dolor abdominal similar. Un pequeño estudio de mujeres con
dolor asociado a fibromas durante el embarazo encontró que el uso de ibuprofeno
acortó la estancia hospitalaria y disminuyó la tasa de reingreso (75).

Influencia de los fibromas en el embarazo Muy raramente la presencia de un


fibroma durante el embarazo conduce a un resultado desfavorable. Se realizaron
investigaciones en grandes poblaciones de mujeres embarazadas examinadas con
ecografía de rutina en el segundo trimestre con atención de seguimiento y parto en
la misma institución (76,77). En un estudio de 12.600 mujeres embarazadas, los
resultados de 167 mujeres con fibromas no fueron diferentes con respecto a la
incidencia de parto prematuro, rotura prematura de membranas, restricción del
crecimiento fetal, placenta previa, desprendimiento de placenta, hemorragia
posparto o retención de placenta (76 ). La cesárea fue más común entre las mujeres
con fibromas (23% frente a 12%).
El otro estudio de 15.104 embarazos, incluidas 401 mujeres con fibromas, no
encontró un mayor riesgo de rotura prematura de membranas, parto vaginal
operatorio, corioamnionitis o endometritis (77). Sin embargo, hubo mayores riesgos
de parto prematuro (19,2% frente a 12,7%), placenta previa (3,5% frente a 1,8%) y
hemorragia posparto (8,3% frente a 2,9%). La cesárea volvió a ser más común
(49,1% frente a 21,4%). Un pequeño estudio retrospectivo encontró una asociación
entre los fibromas retroplacentarios y el desprendimiento de placenta; 8 de 14
mujeres con fibromas retroplacentarios desarrollaron desprendimiento en
comparación con 2 de 79 mujeres sin fibromas retroplacentarios (78).
La lesión fetal atribuida a la compresión mecánica por los fibromas es poco común. Una
búsqueda en la base de datos PubMed de 1980 a 2010 reveló un caso de cabeza fetal

552

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 154/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

anomalías con restricción del crecimiento fetal, un caso de deformidad postural, un


caso de reducción de una extremidad y un caso de deformación de la cabeza fetal con
tortícolis (79–82).
Cualquier decisión de realizar una miomectomía para prevenir problemas durante el
embarazo debe tener en cuenta los riesgos de la cirugía, la anestesia, las adherencias
posoperatorias y una mayor probabilidad de un parto por cesárea posterior, junto con
las preocupaciones sobre la incomodidad, los gastos y el tiempo fuera del trabajo o
familia.
Ruptura de la cicatriz de miomectomía durante el embarazo

Después de una miomectomía abdominal, la rotura uterina durante el embarazo parece


ser un evento poco común.
La prueba del trabajo de parto después de la miomectomía se asocia con un riesgo del
0,47% de rotura uterina. Once estudios que incluyeron 1.034 embarazos y 756 partos
viables (≥24 semanas) encontraron 7 roturas uterinas después de la miomectomía (0,93%);
la tasa fue del 0,47% (2/426) en mujeres sometidas a prueba de parto después de la
miomectomía y del 1,52% (5/330) en mujeres antes del inicio del parto. Cinco de las siete
roturas uterinas ocurrieron antes de las 36 semanas. El tamaño, el número y las posiciones
de los fibromas extirpados o el tipo de cierre del miometrio no estaban disponibles para
determinar factores de riesgo específicos de rotura. La tasa de rotura del 0,47% para
mujeres con una prueba de parto después de una miomectomía es similar al riesgo de
rotura del 0,5% al ​1% para una prueba de parto después de una cesárea anterior (83).

Operatorio técnicas, instrumentos, y energía fuentes usado durante


La miomectomía laparoscópica puede diferir de las empleadas durante la
laparotomía. Un estudio de 19 casos publicados y no publicados de rotura uterina
durante el embarazo después de una miomectomía laparoscópica encontró que casi
todos los casos implicaban desviaciones de la técnica quirúrgica estándar descrita
para la miomectomía abdominal (84). En 7 casos el defecto uterino no fue reparado;
en 3 casos se reparó con una sola sutura; en 4 casos se reparó con una sola capa de
sutura; y en 1 caso solo se cerró la serosa. Sólo en 3 casos se empleó un cierre
multicapa. En 16 de los casos se utilizó energía monopolar o bipolar para la
hemostasia.
Aunque las conclusiones y recomendaciones definitivas sobre la técnica apropiada para la
miomectomía laparoscópica deben esperar a un estudio adecuado de la cicatrización de la
herida miometrial, parece prudente que los cirujanos se adhieran a técnicas probadas a lo
largo del tiempo desarrolladas para la miomectomía abdominal, incluido el cierre
multicapa del miometrio (para defectos uterinos distintos de los superficiales). y uso
limitado de electrocirugía para la hemostasia. Incluso con una técnica quirúrgica ideal, las
características individuales de cicatrización de las heridas pueden predisponer a la rotura
uterina.

553

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 155/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

TRATAMIENTO El desarrollo de nuevos tratamientos para los fibromas es lento,


tal vez porque muchas mujeres con fibromas son asintomáticas, los fibromas son
benignos y la mortalidad es muy baja (84). Si se les ofrece la histerectomía como
primera opción de tratamiento, y a veces única, algunas mujeres optan por
adaptarse a los síntomas y dejar de buscar tratamiento. Esto puede llevar a los
médicos a subestimar el verdadero impacto de la afección, a pesar de que las
mujeres que se someten a histerectomías como resultado de síntomas relacionados
con los fibromas tienen puntuaciones significativamente peores en los
cuestionarios de calidad de vida SF-36 que las mujeres diagnosticadas con
hipertensión, enfermedades cardíacas enfermedad pulmonar crónica o artritis (40).
Después de una revisión exhaustiva de la literatura médica publicada entre 1975 y
2000, con evaluación de 637 artículos relevantes y estudio cuidadoso de 200
artículos, los autores no encontraron respuestas satisfactorias a preguntas
fundamentales sobre los tratamientos de los fibromas (86). Las mujeres y sus
médicos necesitan información en la que basar sus decisiones sobre posibles
tratamientos.
Esta sección resume la literatura sobre el tratamiento de los fibromas. Las
opciones de tratamiento incluyen observación, terapia médica, miomectomía
histeroscópica, miomectomía laparoscópica, histerectomía, EAU y ultrasonido
enfocado.

Espera vigilante No recibir tratamiento para los fibromas rara vez resulta
perjudicial, excepto en el caso de mujeres con anemia grave por sangrado menstrual
abundante relacionado con los fibromas o hidronefrosis por obstrucción ureteral
causada por un útero con fibromas muy agrandado. No es posible predecir el
crecimiento futuro de los fibromas o la aparición de nuevos síntomas (84). Durante
la observación, el volumen promedio de los fibromas aumenta un 9% por año con
un rango de -25% a +138% (87). Un estudio no aleatorizado de mujeres con un
tamaño uterino de 8 semanas o más que eligieron la espera vigilante encontró que el
77% de las mujeres no tuvieron cambios significativos en la cantidad de sangrado,
dolor o grado de síntomas molestos autoinformados al final de 1 año (88 ). Además,
los índices de salud mental, salud general y actividad tampoco cambiaron. De las
106 mujeres que inicialmente eligieron la espera vigilante, el 23% optó por la
histerectomía durante el transcurso del año.
[10] Por lo tanto, para las mujeres que tienen síntomas leves o moderados de fibromas, la
espera vigilante puede permitir aplazar el tratamiento, tal vez indefinidamente. [11] A
medida que las mujeres se acercan a la menopausia, se puede considerar la espera
vigilante, porque hay tiempo limitado para desarrollar nuevos síntomas y después de la
menopausia, el sangrado se detiene y los fibromas disminuyen de tamaño (15). Aunque
no se ha estudiado específicamente, la incidencia de histerectomía por fibromas
disminuye

554

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 156/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

considerablemente después de la menopausia, lo que sugiere que hay una disminución


significativa de los síntomas.

Terapia Médica

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) no han demostrado ser


eficaces para el tratamiento del sangrado menstrual abundante en mujeres con
fibromas. Un estudio doble ciego controlado con placebo de 25 mujeres con
menorragia, 11 de las cuales tenían fibromas, encontró una disminución del 36% en la
pérdida de sangre entre las mujeres con sangrado menstrual abundante idiopático, pero
ninguna disminución en las mujeres con fibromas. Ningún otro estudio examinó este
tratamiento (89).
Ácido tranexámico

El ácido tranexámico es un medicamento antifibrinolítico sintético que puede usarse para


el tratamiento de la menorragia en una dosis de 1,3 g, tres veces al día durante 3 a 5 días
durante los sangrados menstruales. Un análisis conjunto de dos estudios aleatorios, doble
ciego, controlados con placebo y de grupos paralelos de mujeres con sangrado menstrual
abundante y fibromas encontró que la pérdida media de sangre menstrual se redujo
significativamente (p <0,001) en comparación con el placebo mantenido durante tres
ciclos de tratamiento (90 ). Los eventos adversos incluyeron dolor de cabeza (55%) y
náuseas (15%). Es posible que los resultados de este análisis no sean generalizables a
mujeres con fibromas marcadamente agrandados que requieren tratamiento quirúrgico.

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina

El tratamiento con GnRH-a disminuye el volumen uterino, el volumen de los fibromas y el


sangrado. Los beneficios de la GnRH-a están limitados por los efectos secundarios y los
riesgos asociados con su uso a largo plazo (91,92). La administración mensual de GnRH-a
durante 6 meses redujo el volumen de los fibromas en un 30 % y el volumen uterino total en
un 35 % (91). La reducción del tamaño del útero ocurre principalmente dentro de los primeros
3 meses de tratamiento (92). El sangrado menstrual abundante responde bien a la GnRH-a; 37
de 38 mujeres tuvieron resolución a los 6 meses. Después de suspender la GnRH-a, la
menstruación regresa en 4 a 8 semanas y el tamaño del útero vuelve a los niveles previos al
tratamiento en 4 a 6 meses (93). En este estudio, el 64% de las mujeres permanecieron
asintomáticas entre 8 y 12 meses después del tratamiento.
Los efectos secundarios ocurren en el 95% de las mujeres tratadas con GnRH-a (89). El setenta y
ocho por ciento experimenta sofocos, el 32 por ciento sequedad vaginal y el 55 por ciento tiene
dolores de cabeza frontales transitorios. Durante 6 meses de tratamiento sólo el 8% de las mujeres
interrumpieron el tratamiento con GnRH-a debido a los efectos secundarios. Se informan artralgia,
mialgia, insomnio, edema, labilidad emocional, depresión y disminución de la libido. El estado
hipoestrogénico inducido por la GnRH-a provoca una importante pérdida ósea a partir de los 6

555

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 157/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

meses de terapia (94).


En un esfuerzo por reducir los efectos secundarios, inhibir la pérdida ósea y permitir
el uso prolongado de GnRH-a, se pueden agregar dosis bajas de estrógeno y
progestágenos mientras se continúa con GnRH-a. Un estudio sobre el uso prolongado
de GnRH-a durante 6 años encontró un amplio rango de reducción en la densidad
ósea entre las mujeres y ninguna diferencia en la pérdida ósea entre los grupos que
recibieron estrógeno y progestina versus aquellos tratados con GnRH-a sola (95).
Agonista de la hormona liberadora de gonadotropina como tratamiento temporal
para mujeres perimenopáusicas

Las mujeres en la perimenopausia tardía que presentan síntomas de fibromas uterinos


pueden considerar el uso a corto plazo de GnRH-a. Treinta y cuatro mujeres
perimenopáusicas con fibromas sintomáticos fueron tratadas con GnRH-a durante 6 meses,
12 de las cuales requirieron repetir el tratamiento 6 meses después de la interrupción del
medicamento (96); 31 mujeres evitaron la cirugía; 15 mujeres entraron en menopausia
natural. Aunque no se ha estudiado específicamente, en este contexto se podría considerar la
terapia complementaria.
Antagonista de la hormona liberadora de gonadotropina

La supresión inmediata de la GnRH endógena mediante la inyección subcutánea diaria


del antagonista de la GnRH ganirelix da como resultado una reducción del 29% en el
volumen de los fibromas en 3 semanas (97). El tratamiento se acompaña de síntomas
hipoestrogénicos. Cuando se dispone de compuestos de acción prolongada, se podría
considerar un antagonista de GnRH para el tratamiento médico antes de la cirugía.

Tratamiento médico mediado por progesterona

La reducción del tamaño del útero después del tratamiento con mifepristona, un fármaco
bloqueador de la progesterona, es similar a la encontrada con la GnRH-a (98). Un ensayo
controlado aleatorio prospectivo sobre el tratamiento con mifepristona encontró una
disminución del 48% en el volumen uterino medio después de 6 meses (99). La
mifepristona bloquea la progesterona y la exposición sin oposición del endometrio a los
estrógenos puede provocar hiperplasia endometrial. Una revisión sistemática encontró
hiperplasia endometrial en 10 de 36 (28%) mujeres examinadas con biopsias endometriales
(100).
Acetato de ulipristal

El acetato de ulipristal (UPA) es un modulador selectivo del receptor de progesterona


con actividad antagonista pura. La UPA modula la vía de señalización de la
progesterona y promueve la remodelación de la matriz extracelular y la reducción de la
síntesis de colágeno. La UPA es eficaz para controlar el sangrado y reducir el tamaño
de los fibromas, al tiempo que aumenta la calidad de vida. El estudio más grande
incluyó a 451 mujeres con fibromas uterinos sintomáticos, tamaño uterino de menos de
16 semanas y

556

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 158/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

sangrado menstrual abundante (101). Las mujeres recibieron cuatro ciclos de tratamiento
repetidos de 12 semanas de UPA diario, 5 o 10 mg, administrados por vía oral. Ambas
dosis provocaron amenorrea, generalmente en el plazo de 1 semana, en ≥70% de las
mujeres y se controló el sangrado en ≥73%. Los niveles de hemoglobina aumentaron
durante los dos primeros ciclos de tratamiento y se mantuvieron durante el seguimiento.
En el cuarto ciclo de tratamiento, aproximadamente el 80 % de las mujeres tenían
más del 25 % de reducción en el volumen de los tres fibromas más grandes. Los
pacientes tuvieron una mejora significativa en el dolor y la calidad de vida y
alcanzaron puntuaciones reportadas para individuos sanos. Se observaron seis casos
de hiperplasia, y todos regresaron al endometrio normal durante el estudio.
Los eventos adversos incluyeron dolor de cabeza y sofocos en el 11% de las mujeres,
casi todos ellos leves o moderados. Los niveles de E2 se mantuvieron muy por encima
de los niveles posmenopáusicos, lo que sugiere que la densidad mineral ósea no se verá
afectada negativamente por el ulipristal.

Dispositivo intrauterino liberador de progesterona

El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) puede ser un


tratamiento razonable para mujeres seleccionadas con sangrado menstrual abundante
asociado a fibromas.
La evidencia de una revisión sistemática de 11 estudios de mujeres premenopáusicas
con fibromas uterinos que utilizaron LNG-IUS concluyó que redujeron
significativamente la pérdida de sangre menstrual y aumentaron los niveles de
hemoglobina y ferritina, pero no disminuyeron el volumen de los fibromas. Las tasas
de expulsión del dispositivo fueron del 15,4 % con fibromas mayores de 3 cm, pero
solo del 6,3 % con fibromas menores de 3 cm y sin relación con la ubicación de los
fibromas (102).
Tratamiento de medicina alternativa

Un estudio no aleatorizado y no ciego comparó el crecimiento de fibromas en 37


mujeres tratadas con medicina china, terapia corporal e imágenes guiadas con 37
controles tratados con AINE, progestágenos o píldoras anticonceptivas orales (103).
Después de 6 meses, la evaluación ecográfica demostró que los fibromas dejaron de
crecer o se redujeron en 22 de 37 (59%) mujeres tratadas con medicina china en
comparación con 3 de 37 (8%) controles. Aunque los síntomas respondieron
igualmente bien en ambos grupos, la satisfacción fue mayor en el grupo de medicina
china. Los participantes buscaron activamente una terapia alternativa y la evaluación
de la satisfacción puede reflejar un sesgo de selección.
Un estudio no controlado informó el tratamiento de 110 mujeres con fibromas menores de 10
cm con la medicina herbaria china kuei-chih-fu-ling-wan durante al menos 12 semanas (104).
La evaluación clínica y ecográfica encontró una resolución completa de los fibromas en el
19% de las mujeres, una disminución en el tamaño en el 43%, ningún cambio en el 34% y una

557

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 159/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

aumento del 4%. El sangrado menstrual abundante mejoró en 60 de 63 (95%) mujeres


y la dismenorrea mejoró en 48 de 51 (94%). Quince de las 110 (14%) mujeres optaron
por someterse a una histerectomía durante los 4 años del estudio.

OPCIONES DE TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO [12] Opciones de tratamiento incluir abdominal miomectomía,
quirúrgico
laparoscópico miomectomía, laparoscópico frecuencia de radio ablación,
miomectomía histeroscópica, ablación endometrial e histerectomía abdominal, vaginal o
laparoscópica.
Condiciones médicas graves, como anemia grave u obstrucción ureteral,
a menudo es necesario abordar quirúrgicamente. El dolor causado por la
degeneración de los fibromas suele tratarse con éxito con analgésicos hasta que los
síntomas desaparecen, pero si es grave, el paciente puede optar por la cirugía. La
torsión de un fibroma subseroso pediculado puede producir dolor agudo que requiere
intervención quirúrgica. La intervención quirúrgica puede estar indicada en mujeres
con fibromas asociados con sangrado menstrual abundante, dolor o presión pélvica,
frecuencia urinaria o incontinencia que compromete la calidad de vida (105).
La miomectomía abdominal se utilizó durante mucho tiempo como tratamiento
conservador para los fibromas uterinos y gran parte de la literatura es anterior al uso de
ensayos controlados aleatorios prospectivos. Aunque se afirma que la miomectomía
alivia los síntomas en el 80% de las mujeres, hay poca literatura que documente su
eficacia y muchas series grandes no han informado datos sobre el alivio de los síntomas
después de la cirugía (105-107). Un estudio prospectivo no aleatorizado que comparó la
miomectomía con la EAU informó que el 75% de las mujeres en el grupo de
miomectomía tuvieron una disminución significativa en las puntuaciones de los síntomas
después de 6 meses (108).
El dolor de espalda puede, en ocasiones, estar relacionado con la presencia de miomas, pero otras
Se deben considerar las posibles causas. [13] La incapacidad de evaluar los ovarios en el
examen pélvico no es una indicación para la cirugía (109). No hay evidencia de que el examen
pélvico aumente la detección temprana o disminuya la mortalidad relacionada con el cáncer de
ovario, y la ecografía puede usarse para evaluar los anexos en caso de que se desarrollen
síntomas. La evidencia reciente de que la mayoría de los cánceres “ováricos” serosos tienen un
origen tubárico hace que el diagnóstico ecográfico temprano sea particularmente improbable.

Tratamiento de la anemia preoperatoria En mujeres con anemia preoperatoria


importante, se han utilizado infusiones intravenosas de hierro, epoetina y agonistas
de GnRH para aumentar los niveles de hemoglobina. Un estudio aleatorizado de
mujeres con sangrado menstrual abundante y niveles de Hb <9,0 g/dL que tenían
programada una cirugía recibieron hierro por vía intravenosa (según el déficit total
de hierro calculado, 3 veces por semana durante 3 semanas) o por vía oral.

558

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 160/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

(80 mg/día de succinilato de proteína de hierro oral al día). El aumento medio de la


hemoglobina fue mayor en el grupo de hierro intravenoso que en el grupo oral (3,0 frente
a 0,8 g/dl) y no hubo eventos adversos graves en ninguno de los grupos (110). Un estudio
aleatorizado demostró que el uso de epoetina, una forma recombinante de eritropoyetina,
250 UI/kg (aproximadamente 15.000 U) por semana durante 3 semanas antes de la
cirugía electiva aumentó las concentraciones de hemoglobina en 1,6 g/dl y redujo
significativamente las tasas de transfusión en comparación con controles (111). La
GnRH-a puede usarse preoperatoriamente para detener el sangrado anormal, con el
consiguiente aumento de la concentración de hemoglobina. Un estudio de mujeres con
fibromas y concentraciones medias de hemoglobina de 10,2 g que fueron asignadas al
azar a GnRH-a más hierro oral o placebo más hierro oral encontró que después de 12
semanas, el 74% de las mujeres tratadas con GnRH-a y hierro tenían una hemoglobina
superior a 12 g en comparación con el 46% de las mujeres tratadas sólo con hierro (112).

Miomectomía abdominal [14] La miomectomía debe considerarse una alternativa


segura a la histerectomía. Victor Bonney, uno de los primeros defensores de la
miomectomía abdominal, afirmó en 1931 que "la restauración y el mantenimiento
de la función fisiológica es, o debería ser, el objetivo final del tratamiento
quirúrgico".
Los estudios de casos y controles sugieren que puede haber menos riesgo de lesión
intraoperatoria con la miomectomía en comparación con la histerectomía (113). Una
revisión retrospectiva de 197 mujeres que se sometieron a miomectomías y 197 mujeres
que se sometieron a histerectomías con tamaño uterino similar (14 frente a 15 semanas)
encontró que los tiempos de operación fueron más largos en el grupo de miomectomía
(200 frente a 175 minutos), pero la pérdida de sangre estimada fue mayor en el grupo de
miomectomía. el grupo de histerectomía (227 vs. 484 ml) (113). Los riesgos de
hemorragia, morbilidad febril, procedimiento quirúrgico no intencionado, eventos
potencialmente mortales y rehospitalización no fueron diferentes entre los grupos. Sin
embargo, 26 (13%) mujeres en el grupo de histerectomía sufrieron complicaciones,
incluida 1 mujer con lesión de la vejiga, 1 con lesión ureteral, 3 lesiones intestinales, 8 con
íleo y 6 con abscesos pélvicos. Por el contrario, se produjeron complicaciones en 11 (5%)
de los pacientes sometidos a miomectomía, incluida 1 mujer con lesión de la vejiga, 2 con
reoperación por obstrucción del intestino delgado y 6 con íleo.
La histerectomía, sin ooforectomía, puede tener un efecto adverso más duradero
sobre la reserva ovárica que la miomectomía. La AMH sérica fue significativamente
menor 3 meses después de la histerectomía en comparación con el nivel
preoperatorio. Después de la miomectomía, la AMH sérica era similar al nivel
preoperatorio 3 meses después de la cirugía (114).
La miomectomía puede considerarse incluso para aquellas mujeres que tienen grandes
fibromas uterinos y desean conservar su útero. Un estudio de 91 mujeres con un tamaño
uterino superior a 16 cm (rango de 16 a 36 cm) informó 1 lesión intestinal, 1

559

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 161/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

lesión de la vejiga y 1 reoperación por obstrucción intestinal, pero ninguna mujer tuvo
conversión a histerectomía (115). El protector de células, que es un dispositivo que se
utiliza para recolectar sangre intraoperatoriamente y reinfundirla, se utilizó en 70
mujeres, y solo 7 requirieron transfusión de sangre homóloga. Un estudio de cohorte
retrospectivo realizado por Iverson et al. compararon 89 mujeres sometidas a
histerectomía abdominal por fibromas (tamaño uterino medio 15 cm) con miomectomía
abdominal en 103 mujeres (tamaño uterino medio 12 cm) (116). Aunque era probable
que se produjera un sesgo de selección, el grupo de histerectomía sufrió dos lesiones
ureterales, una de vejiga, una intestinal y una nerviosa y dos reoperaciones por
obstrucción intestinal, mientras que no hubo lesiones viscerales en el grupo de
miomectomía. Una revisión de 6 estudios observacionales, que incluyeron a las pacientes
del estudio Iverson, encontró que entre las 1.520 mujeres con un tamaño uterino de hasta
18 semanas, no hubo diferencias en la morbilidad entre las que se sometieron a una
miomectomía abdominal en comparación con las que se sometieron a una histerectomía
abdominal ( 117).
Cesárea y miomectomía concurrente
En mujeres cuidadosamente seleccionadas, la miomectomía se puede realizar de forma segura en el momento
momento de la cesárea por cirujanos experimentados. Una serie informó sobre 25
mujeres a quienes se les extirparon 84 fibromas (de 2 a 10 cm) en el momento de la
cesárea sin necesidad de histerectomía por cesárea (118). La pérdida de sangre
estimada fue de 876 ml (rango de 400 a 1700 ml) y 5 mujeres requirieron transfusión
de sangre. Otro estudio comparó 111 mujeres que se sometieron a miomectomía en el
momento de la cesárea con 257 mujeres con fibromas que no fueron sometidas a
miomectomía durante la cesárea (119). Sólo una de las mujeres del grupo de
miomectomía requirió transfusión y ninguna requirió histerectomía o embolización. No
hubo diferencias en los tiempos operatorios medios, la incidencia de fiebre o la
duración de la estancia hospitalaria entre los dos grupos. Aunque los casos
probablemente fueron seleccionados cuidadosamente, los autores concluyeron que, en
manos experimentadas, la miomectomía podría realizarse de manera segura en mujeres
seleccionadas durante una cesárea.
Técnica quirúrgica para la miomectomía abdominal
Manejo de la pérdida de sangre

Las técnicas quirúrgicas disponibles permiten la extirpación segura incluso de los


fibromas grandes. Se pueden utilizar torniquetes o agentes vasoconstrictores para
limitar la pérdida de sangre. La vasopresina, una hormona antidiurética, provoca
constricción del músculo liso en las paredes de los capilares, pequeñas arteriolas y
vénulas.
Se han encontrado reducciones significativas en la pérdida de sangre durante la
miomectomía en varias intervenciones: misoprostol vaginal (-98 ml); vasopresina
intramiometrial (−246 ml); ácido tranexámico intravenoso (−243 ml); un catéter de Foley
asegurado

560

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 162/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

alrededor del cuello uterino (-240 ml) y una sutura de poliglactina colocada alrededor
del cuello uterino y de los ligamentos infundibulopélvicos (-1870 ml) (120). Se ha
demostrado una reducción significativa en la necesidad de transfusión de sangre con
el uso de vasopresina y torniquetes, pero no con misoprostol o ácido tranexámico. No
hay datos sobre si el uso combinado de cualquiera de estas medidas disminuye la
pérdida de sangre de manera más efectiva que las medidas individuales.
Se debe tener cuidado para evitar la inyección intravascular de vasopresina y el
consiguiente colapso cardiovascular. No obstante, se han informado complicaciones
cardiovasculares después de la inyección intramiometrial. La dosis máxima segura
de vasopresina no está bien establecida, pero se sugiere menos de 5 unidades en
total. La vida media de la vasopresina intramuscular es de 10 a 20 minutos, con una
duración de acción de 2 a 8 horas. La pérdida de pulsos periféricos y la presión
arterial no mensurable después de la inyección de vasopresina se han atribuido a
colapso cardiovascular o hipotensión. Ocasionalmente pueden ocurrir vasoespasmo
arterial periférico severo y presión arterial proximal elevada con dosis altas de
vasopresina y deben considerarse antes de administrar vasopresores adicionales
(121). El uso de vasopresina para disminuir la pérdida de sangre durante la
miomectomía es un uso no autorizado de este medicamento.
Se puede considerar el uso de protectores de células durante la miomectomía. El uso del
protector de células evita los riesgos de infección y reacción transfusional, la capacidad de
transporte de oxígeno de los glóbulos rojos recuperados es igual o mejor que la de los
glóbulos rojos alogénicos almacenados y la supervivencia de los glóbulos rojos parece ser
al menos tan buena como la de los transfundidos. glóbulos rojos alogénicos (122). El
dispositivo succiona sangre del campo operatorio, la mezcla con solución salina
heparinizada y la almacena en un recipiente. Si el paciente requiere una reinfusión de
sangre, la sangre almacenada se lava con solución salina, se filtra, se centrifuga hasta un
hematocrito de aproximadamente el 50% y se devuelve al paciente por vía intravenosa. En
consecuencia, a menudo se puede evitar la necesidad de una donación de sangre autóloga o
una transfusión de sangre heteróloga preoperatoria (123). En un estudio de 92 mujeres que
se sometieron a miomectomía por un tamaño uterino superior a 16 cm, se utilizó el
protector de células en 70 mujeres con un volumen medio de concentrados de glóbulos
rojos reinfundidos de 355 ml (124).
No se estudió el costo del uso de un protector celular en comparación con la donación de
sangre autóloga para la miomectomía abdominal. Sin embargo, los modelos económicos
sugieren que es rentable (124). La mayoría de los hospitales cobran una tarifa mínima por
tener el protector de celular disponible "de guardia" y cobran una tarifa adicional si se usa.
Suponiendo que la mayoría de las mujeres que donan sangre autóloga antes de la
miomectomía no requieren transfusión de sangre, la disponibilidad del protector de células
debería ahorrarles a muchas mujeres el tiempo y los gastos de donar, almacenar y procesar
sangre autóloga. Por lo tanto, para una cohorte de mujeres, el costo del uso del protector de
células debería ser significativamente menor que el costo de la sangre autóloga.

561

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 163/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Cuando se prevé un sangrado abundante o si se produce un sangrado abundante, se


puede realizar la ligadura de ambas arterias uterinas (125). La EAU se utilizó con éxito
para controlar la hemorragia en el momento de la miomectomía o después de ella
(126). Debido a que las arterias uterinas se recanulan, la fertilidad futura no debería
verse comprometida. Estas técnicas suelen obviar la necesidad de una histerectomía.
Las incisiones uterinas se pueden realizar vertical o transversalmente, porque los
fibromas distorsionan la arquitectura vascular normal, haciendo imposible intentar
evitar los vasos arqueados (127). La planificación y colocación cuidadosas de las
incisiones uterinas pueden evitar la extensión inadvertida de la incisión a los cuernos
uterinos o a los vasos uterinos ascendentes.
Según el modelo de corrosión vascular y el examen mediante microscopía
electrónica, los fibromas están completamente rodeados por un suministro sanguíneo
denso y no existe ningún pedículo vascular distintivo en la base del fibroma (fig. 11-
4) (128). Extender las incisiones uterinas a través del miometrio y toda la
pseudocápsula hasta que se distinga claramente el fibroma identifica un plano
quirúrgico menos vascular, que es más profundo de lo que comúnmente se reconoce.

FIGURA 11-4 Moldeado por corrosión de vasos de fibromas.

562

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 164/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Se ha sugerido limitar el número de incisiones uterinas para reducir el riesgo de


adherencias a la serosa uterina (129). Sin embargo, de esta manera se deben crear
túneles dentro del miometrio para poder extraer los miomas distantes, lo que
dificulta la hemostasia dentro de estos defectos. La hemostasia es importante para
evitar la formación de adherencias, y la fibrina, los leucocitos y las plaquetas en
presencia de eritrocitos conducen a la formación de adherencias. Si se evitan las
incisiones tipo túnel y se asegura la hemostasia inmediatamente, se debe reducir el
riesgo de formación de adherencias. Por lo tanto, si las incisiones se realizan
directamente sobre los fibromas y solo se extirpan aquellos a los que se puede
acceder fácilmente, los defectos se pueden cerrar rápidamente y se puede asegurar
la hemostasia inmediatamente (115). Es posible que se necesiten múltiples
incisiones uterinas, pero las barreras antiadhesivas pueden ayudar a limitar la
formación de adherencias (130).
Miomectomía laparoscópica Los instrumentos disponibles hacen factible la
miomectomía laparoscópica, aunque el tamaño y el número de fibromas
razonablemente extirpados limitan la amplia aplicación de este abordaje debido a la
dificultad técnica del procedimiento y la sutura laparoscópica (131). Aunque la
miomectomía asistida por microprocesador (robótica) puede obviar algunos de
estos problemas técnicos, se deben considerar el costo adicional y los tiempos
quirúrgicos más prolongados asociados con este método (consulte el Capítulo 28).
Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios sobre miomectomía
laparoscópica versus abierta incluyó seis estudios con un total de 576 pacientes (132). La
miomectomía laparoscópica se asoció con tiempos operatorios más prolongados, pero
redujo la pérdida de sangre operatoria, menos disminución posoperatoria de los niveles
de hemoglobina, redujo el dolor posoperatorio, más pacientes se recuperaron
completamente el día 15 y menos complicaciones generales. Las complicaciones
mayores, las tasas de embarazo y la nueva aparición de fibromas fueron comparables en
los dos grupos.
Las series de casos sin controles muestran la viabilidad de la cirugía laparoscópica en
mujeres con fibromas grandes. En una serie de 144 mujeres con un diámetro medio
de fibromas de 7,8 cm (rango, 5 a 18 cm), sólo 2 mujeres requirieron conversión a
laparotomía (133). En otra serie de 332 mujeres consecutivas sometidas a
miomectomía laparoscópica por fibromas sintomáticos de hasta 15 cm, sólo 3
mujeres requirieron conversión a laparotomía (134).

Técnica quirúrgica para la miomectomía laparoscópica

La colocación del puerto debe basarse en la posición y el tamaño de los fibromas que se van
a extirpar (fig. 11-5). La sutura laparoscópica puede ser más ergonómica si hay dos puertos
en el lado derecho del paciente para los cirujanos diestros o en el lado izquierdo para los
cirujanos zurdos; un puerto de 12 mm aproximadamente 2 cm medial a la cresta ilíaca para

563

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 165/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

acceso a la sutura y otro puerto lateral de 5 mm cerca del nivel del ombligo (135). Se
puede utilizar un abordaje en el cuadrante superior izquierdo para el acceso inicial
cuando el tamaño del útero está cerca o por encima del ombligo (136).

564

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 166/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

565

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 167/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

566

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 168/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

567

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 169/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

568

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 170/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

569

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 171/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 11-5 Miomectomía laparoscópica. A: Mioma intramural posterior de 7 cm. B:


Incisión transversal a través del miometrio hasta llegar al fibroma. C: Tracción sobre fibroma y
contratracción sobre el miometrio para separar el fibroma del miometrio. D: Adherente
Se cortan las inserciones al miometrio. E: Uso mínimo de electrocirugía bipolar para controlar
vasos más grandes. F: cierre del miometrio con sutura de tres capas. G: Morcelador solía
Retire el fibroma de la cavidad abdominal. H: Pelvis irrigada y succionada. I: barrera de
adherencia colocada sobre la incisión uterina.

Se inyecta vasopresina en el fibroma. Se hace una incisión directamente sobre el


fibroma y se lleva profundamente hasta que se observe el tejido del fibroma
definido y el plano quirúrgico avascular. Las incisiones transversales permiten una
sutura más ergonómica. Se sujeta el fibroma con un tenáculo para realizar tracción
y se diseca el plano entre el miometrio y el fibroma hasta que el fibroma quede
libre. Los vasos sangrantes en el defecto miometrial se secan con moderación con
paletas electroquirúrgicas bipolares, teniendo cuidado de no desvascularizar el
miometrio e interferir con la cicatrización de la herida. Las suturas de absorción
tardía se colocan en una, dos o tres capas, según sea necesario, siguiendo la técnica
quirúrgica aceptada en la laparotomía. La morcelación del fibroma con un
dispositivo electromecánico se realiza bajo visión directa. Se irrigan la pelvis y el
abdomen, se aspira el líquido y se puede colocar una barrera antiadhesiva.

Morcelación de tejido La morcelación describe un método quirúrgico para dividir el


tejido en pequeñas secciones para permitir que el tejido se extraiga del abdomen o la
vagina. Con la miomectomía laparoscópica, generalmente es necesaria la
morcelación a través de la vagina, una incisión de minilaparotomía o una
morcelación electromecánica que se pasa a través de una incisión del puerto
laparoscópico. La morcelación permite a muchas mujeres los beneficios de la cirugía
mínimamente invasiva: menores tasas de mortalidad, menos complicaciones
intraoperatorias y posoperatorias, menos dolor posoperatorio con menos necesidad de
analgésicos narcóticos, estancias hospitalarias más cortas y un regreso más rápido al
trabajo y la familia.
La morcelación no debe realizarse en presencia de malignidad uterina o cervical
conocida o sospechada. Los hallazgos ecográficos o de resonancia magnética de una
gran masa vascular irregular, a menudo con áreas anecoicas (quísticas) irregulares
que reflejan necrosis o realce de las masas uterinas en la resonancia magnética con
gadolinio en la fase arterial, deben generar sospecha de LMS.
No hay evidencia de que el tipo de morcelación, electromecánica o bisturí, altere la
supervivencia de las mujeres con LMS. El análisis de 16 estudios que incluyeron a 196
mujeres con sarcomas no informó diferencias significativas en las tasas de supervivencia
a 5 años entre las mujeres que se sometieron a morcelación electromecánica y bisturí.

570

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 172/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

morcelación o ninguna morcelación del tejido (137). Es importante destacar que la


morcelación asistida por laparoscopia permite al cirujano inspeccionar las cavidades
pélvica y abdominal, extraer fragmentos de tejido e irrigar y aspirar abundantemente
bajo control visual. Por el contrario, la posibilidad de que se retengan fragmentos de
tejido es mayor con los procedimientos de morcelación vaginal o de minilaparotomía
porque el cirujano no puede inspeccionar visualmente la cavidad peritoneal.
Ablación térmica por radiofrecuencia laparoscópica

La ablación por radiofrecuencia guiada por ultrasonido laparoscópico de los fibromas uterinos se
puede lograr mediante una pieza de mano acoplada a un generador de radiofrecuencia. Las
puntuaciones de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) mostraron una mejora a los 3
meses, que se mantuvo a los 36 meses. Catorce de 135 (11%) mujeres necesitaron otra
intervención de tratamiento para los síntomas relacionados con los fibromas durante 3 años de
seguimiento (138). Se necesitarán estudios más amplios para evaluar la eficacia de este
tratamiento.

Adherencias después de la miomectomía La formación de adherencias después de la


miomectomía está bien documentada (139). Una revisión Cochrane encontró que
Interceed redujo la incidencia de formación de adherencias, tanto de novo como de
reformación, en laparoscopia y laparotomía (140). Los datos no fueron suficientes para
respaldar su uso para mejorar las tasas de embarazo. Hubo pruebas limitadas de la
eficacia de Seprafilm (Genzyme, Cambridge, MA) para prevenir la formación de
adherencias en un estudio prospectivo que aleatorizó a 127 mujeres sometidas a
miomectomía abdominal a recibir tratamiento o ningún tratamiento con Seprafilm (130).
Durante la laparoscopia de revisión, las mujeres tratadas con Seprafilm tuvieron
significativamente menos adherencias y puntuaciones de gravedad de las adherencias
más bajas que las mujeres no tratadas. Este estudio y otros encontraron una mayor
incidencia de adherencias en las incisiones uterinas posteriores en comparación con las
incisiones anteriores (141).

Miomectomía histeroscópica [15] Los fibromas submucosos, a veces asociados con


un aumento del sangrado menstrual o infertilidad, a menudo se pueden extirpar
mediante histeroscopia. La clasificación de los fibromas submucosos se basa en el
grado del fibroma dentro de la cavidad; los fibromas de clase 0 son intracavitarios;
clase I tiene el 50% o más del fibroma dentro de la cavidad; y la clase II tiene menos
del 50% del fibroma dentro de la cavidad (fig. 11-6) (55). Un metanálisis del efecto
de los fibromas sobre la fertilidad encontró que los fibromas submucosos con
distorsión de la cavidad uterina disminuyeron las tasas de embarazos en
curso/nacidos vivos en un 70 % (RR 0,32; IC 95 %, 0,12–0,850) y la resección
aumentó los embarazos en curso/nacidos vivos. tasas de natalidad (RR 1,13; IC 95 %,
0,96–1,33) (68).

571

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 173/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 11-6 Clasificación de los fibromas. (De Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al;
Grupo de trabajo de la FIGO sobre trastornos menstruales. Sistema de clasificación de la
FIGO [PALM-COEIN] para las causas de sangrado uterino anormal en mujeres no
embarazadas en edad reproductiva. Int J Gynaecol Obstet 2011;113: 3–13.)

No se realizó ningún metanálisis de la asociación de los fibromas submucosos y el


sangrado uterino anormal. Sin embargo, la mayoría de los estudios muestran una reducción
del sangrado después de la resección. Utilizando una evaluación pictórica para estimar la
pérdida de sangre menstrual antes y durante 41 meses después de la resección
histeroscópica de fibromas submucosos, se informó una disminución significativa en el
sangrado en 42 de 51 (82%) mujeres con pediculados submucosos (tipo 0), 24 de 28 (86
%) con fibromas sésiles (tipo 1) y 15 de 22 (68 %) con fibromas intramurales (tipo 2)
(143). Un estudio de 285 mujeres consecutivas con sangrado menstrual abundante o
sangrado menstrual irregular que se sometieron a resección histeroscópica de fibromas
submucosos encontró que

572

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 174/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

se requirió cirugía adicional en el 9,5% a los 2 años, el 10,8% a los 5 años y el 26,7% a los
8 años (144).
Técnica quirúrgica para la miomectomía histeroscópica

La resección histeroscópica de un fibroma submucoso se puede realizar bajo control


visual utilizando un telescopio y un flujo continuo de líquido de distensión a través
de la cavidad uterina. El elemento de trabajo electroquirúrgico utiliza electrodos
monopolares o bipolares. Los electrodos monopolares requieren una solución de
distensión no conductora (sorbitol al 5%, sorbitol al 3% con manitol al 0,5% o glicina
al 1,5%), mientras que los electrodos bipolares se pueden utilizar con solución salina.
Generalmente se requiere dilatación cervical antes de la inserción del histeroscopio.
Cytotec puede facilitar la dilatación (145). El asa de corte se pasa más allá del
fibroma y el corte se activa solo cuando el asa se mueve hacia el cirujano y está a la
vista directa. Los fibromas deben resecarse hasta el nivel del miometrio circundante
y, si se desea fertilidad, se debe tener cuidado para evitar un daño térmico excesivo al
miometrio normal. A menudo, la porción restante del fibroma se expulsará hacia la
cavidad uterina mediante contracciones uterinas, lo que permitirá una mayor
resección. Los fragmentos de fibroma se extraen de la cavidad con unas pinzas de
agarre o capturando los fragmentos con el asa y extrayendo el telescopio. Los
fibromas G0 y G1 de hasta 5 cm se pueden resecar mediante histeroscopia.
Los fibromas G2 requieren una evaluación preoperatoria cuidadosa con SIS o MRI
para medir el grosor del miometrio normal entre el fibroma y la serosa con el fin de
evaluar el riesgo potencial de perforación uterina con el electrodo de asa. El riesgo de
perforación aumenta con la afectación miometrial más profunda del fibroma (146).
En algunos casos, es posible que sea necesario repetir la resección después de
algunas semanas, ya que la porción restante del fibroma se expulsa hacia la cavidad
uterina mediante las contracciones uterinas.
Se han desarrollado sistemas de eliminación de tejido histeroscópico (HTR) que utilizan
morcelación intrauterina en solución salina fisiológica para distensión e irrigación para el
tratamiento de pólipos y fibromas submucosos. Una revisión sistemática de 8 estudios
incluyó a 283 mujeres que se sometieron a morcelación intrauterina de fibromas
submucosos (147). Las mujeres sanas toleran bien un déficit de 2500 ml de solución
isotónica y no se informaron complicaciones intra o posoperatorias significativas. Las
tasas de resección completa fueron comparables a las de la cirugía resectoscópica. No
hubo diferencias significativas en los niveles de hemoglobina posoperatoria o la
satisfacción del paciente entre el grupo de resección en comparación con los HTR en el
seguimiento de 3 meses. Las puntuaciones de calidad de vida de síntomas de fibromas
uterinos y calidad de vida relacionada con la salud mejoraron significativamente 12
meses después de la miomectomía utilizando HTR. Al igual que con la cirugía
resectoscópica, se descubrió que los fibromas submucosos tipo 0 y 1 son más fáciles de
tratar que los tipo 2.

573

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 175/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Riesgos específicos del procedimiento

La dilatación cervical o la inserción del histeroscopio pueden causar perforación


uterina, al igual que la resección miometrial profunda. A menudo, el primer signo de
perforación es un rápido aumento del déficit de líquido. Se debe realizar una
inspección cuidadosa de la cavidad uterina para buscar sangrado intenso o lesión
intestinal. Si no se observa ninguna lesión, se debe finalizar el procedimiento y se
debe observar al paciente y se le puede dar el alta si está estable (148). Si se produce
una perforación durante la activación del electrodo, se debe realizar una laparoscopia
para inspeccionar cuidadosamente en busca de lesiones en el intestino o la vejiga.
Absorción de líquidos y desequilibrio electrolítico

La absorción intravascular de medios distendidos es una complicación potencialmente


peligrosa que puede provocar edema pulmonar, hiponatremia, insuficiencia cardíaca,
edema cerebral y muerte (149). Es importante una monitorización cuidadosa del déficit
de líquidos y un déficit de líquidos de 750 ml durante la cirugía debe servir como señal
de advertencia, con la finalización planificada del procedimiento. Muchos autores
sugieren finalizar el procedimiento cuando el déficit de líquido excede los 1000 ml,
aunque otras pautas sugieren finalizar después de la introducción de 1500 ml de una
solución no electrolítica o 2500 ml de una solución electrolítica (149). Se deben
evaluar y corregir los electrolitos si es necesario y considerar los diuréticos. Los
factores de riesgo de sobrecarga de líquidos incluyen la resección de los fibromas con
extensión intramural profunda o un tiempo operatorio prolongado. El uso de solución
salina normal combinada con energía bipolar reduce el riesgo de hiponatremia, pero un
déficit de líquido superior a 1500 ml puede provocar una sobrecarga cardíaca (150).

Ablación endometrial para el sangrado anormal asociado con fibromas En mujeres


seleccionadas que no desean tener hijos en el futuro, la ablación endometrial con o sin
miomectomía histeroscópica puede ser eficaz. Los recuentos de toallas sanitarias
después de la ablación con o sin resección de fibromas encontraron que 48 de 51 (94%)
mujeres tuvieron resolución del sangrado anormal después de un seguimiento
promedio de 2 años (rango, 1 a 5 años) (151). Un estudio de 62 mujeres seguidas
durante un promedio de 29 meses (rango, 12 a 60 meses) encontró que el 74% de las
mujeres tenía hipomenorrea o amenorrea, y sólo el 12% requirió una histerectomía
(152).
Se utilizó la ablación hidrotermal para tratar a 22 mujeres con fibromas submucosos
conocidos de hasta 4 cm, y el 91% informó amenorrea, hipomenorrea o eumenorrea
después de un mínimo de 12 meses de seguimiento (153). En un estudio de 65
mujeres con menometrorragia y miomas submucosos tipo 1 o 2 de hasta 3 cm,
después del tratamiento con el dispositivo de ablación endometrial NovaSure
(Hologic, Bedford, MA), se observó sangrado normal o amenorrea en la mayoría de
las mujeres al año

574

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 176/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

(154).

NUEVA APARIENCIA DE LOS FIBROMAS Aunque a veces pueden desarrollarse


nuevos fibromas después de la miomectomía, la mayoría de las mujeres no
necesitarán tratamiento adicional. Si la primera cirugía se realiza en presencia de un
solo fibroma, sólo el 11% de las mujeres necesitarán una cirugía posterior (155). Si
se extirpan múltiples fibromas durante la cirugía inicial, sólo el 26% necesitará
cirugía posterior (seguimiento medio de 7,6 años). Los fibromas individuales, una
vez extirpados, no vuelven a crecer. Los fibromas detectados después de la
miomectomía, a menudo denominados "recurrencia", se deben a que no se
extirparon los fibromas en el momento de la cirugía o son fibromas recién
desarrollados. Quizás esta circunstancia se denomine mejor como “nueva
apariencia”
La ecografíade los fibromas
encontró que el(156).
29% de las mujeres tenían fibromas persistentes 6
meses después de la miomectomía (157). Además, se debe considerar la formación
previa de nuevos fibromas en la población general. Un estudio de histerectomía
encontró fibromas en el 77% de las muestras de mujeres que no tenían un diagnóstico
preoperatorio de fibromas (4).
El seguimiento incompleto, la duración insuficiente del seguimiento, el uso de
ecografía transabdominal o transvaginal (con diferente sensibilidad), la detección de
fibromas muy pequeños clínicamente insignificantes o el uso de cálculos distintos al
análisis de tablas de vida confunden muchos estudios de fibromas nuevos. apariencia
(158).
Seguimiento clínico El diagnóstico autoinformado basado en cuestionarios de síntomas
tiene una correlación razonablemente buena con la confirmación ecográfica o
patológica de fibromas importantes y puede ser el método más apropiado para evaluar
la evidencia clínica de una nueva apariencia (18). Un estudio de 622 pacientes de 22 a
44 años de edad en el momento de la cirugía y seguidos durante 14 años encontró que
la tasa acumulada de nuevas apariciones basada en el examen clínico y confirmada por
ecografía fue del 27% (fig. 11-7) (159). Una excelente revisión de estudios de análisis
de tablas de vida encontró un riesgo acumulativo de nueva aparición clínicamente
significativa del 10% 5 años después de la miomectomía abdominal (160).

575

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 177/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 11-7 Nueva apariencia general a los 10 años de la miomectomía inicial. (De
Candiani G, Fedele L, Parazzini F, et al. Riesgo de recurrencia después de la miomectomía.
Br J Obstet Gynecol 1991;98:385–389.)

Seguimiento ecográfico

[16] El seguimiento ecográfico de rutina es sensible pero detecta muchas enfermedades clínicamente
fibromas insignificantes. Ciento cuarenta y cinco mujeres, con una edad media de 38
años (entre 21 y 52 años), fueron seguidas después de una miomectomía abdominal
con evaluación clínica cada 12 meses y TVS a los 24 y 60 meses (antes, con sospecha
clínica de nuevos fibromas) (157) . No se utilizó ningún límite de tamaño inferior
para el diagnóstico ecográfico de los fibromas y, por tanto, la probabilidad acumulada
de nueva aparición fue del 51% a los 5 años. Un estudio de 40 mujeres que tuvieron
una ecografía normal 2 semanas después de una miomectomía abdominal encontró
que el riesgo acumulativo de nuevos fibromas detectados ecográficamente de más de
2 cm fue del 15% en 3 años (161).

Necesidad de cirugía posterior

Información significativa para una mujer que está considerando el tratamiento para sus
fibromas es el riesgo aproximado de desarrollar síntomas que requerirían tratamiento
adicional. Un estudio de 125 mujeres seguido de los síntomas y el examen clínico
después de una primera miomectomía abdominal encontró que se requirió una segunda
cirugía durante el período de seguimiento (promedio de 7,6 años) para el 11% de las
mujeres a las que se les extirpó un fibroma inicialmente y para el 26% de las mujeres.
mujeres a las que se les extirparon múltiples fibromas (155). Las tasas brutas de
histerectomía después de miomectomía varían del 4% al 16% en 5 años (162,163).

576

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 178/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Factores pronósticos relacionados con la nueva aparición de fibromas

Edad

Dado que la incidencia de fibromas aumenta con la edad, 4 por 1.000 mujeres-año
entre 25 y 29 años y 22 por 1.000 entre 40 y 44 años, se esperaría que se formaran
nuevos fibromas a medida que aumenta la edad, incluso después de una miomectomía
(13 ).

Embarazo posterior

La tasa de nueva aparición clínica a 10 años para las mujeres que dieron a luz
posteriormente fue del 16%, pero para aquellas mujeres que no lo hicieron, la tasa fue del
28% (159).
Número de fibromas extirpados inicialmente

Después de al menos 5 años de seguimiento, el 27% de las mujeres a las que inicialmente se les
extirpó un solo fibroma habían detectado clínicamente nuevos fibromas y el 59% de las mujeres
a las que inicialmente se les extirparon múltiples fibromas tenían nuevos fibromas (151).

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina

El tratamiento preoperatorio con GnRH-a disminuye el volumen de los fibromas y puede hacer
que los fibromas más pequeños sean más difíciles de identificar durante la cirugía. Un estudio
aleatorizado encontró que 3 meses después de la miomectomía abdominal, 5 (63 %) de 8
mujeres en el grupo de GnRH tenían fibromas menores de 1,5 cm detectados ecográficamente,
mientras que solo 2 de 16 (13 %) mujeres no tratadas tenían fibromas pequeños detectados
(157). .
Miomectomía laparoscópica

La nueva aparición de fibromas no es más común después de una miomectomía


laparoscópica en comparación con una miomectomía abdominal. Ochenta y una
mujeres asignadas al azar a miomectomía laparoscópica o abdominal fueron seguidas
con TVS cada 6 meses durante al menos 40 meses (164). Se detectaron fibromas
mayores de 1 cm en el 27% de las mujeres después de una miomectomía
laparoscópica en comparación con el 23% en el grupo de miomectomía abdominal, y
ninguna mujer en ninguno de los grupos requirió ninguna intervención adicional.

EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA UTERINA [17] La ​embolización de la arteria


uterina (EAU) es un tratamiento eficaz para mujeres seleccionadas con fibromas
uterinos. Los efectos de los EAU sobre la insuficiencia ovárica temprana, la
fertilidad y el embarazo no están claros. Por lo tanto, muchos radiólogos
intervencionistas desaconsejan el procedimiento a las mujeres que consideran la
fertilidad futura. Los candidatos apropiados para los EAU incluyen mujeres que
tengan suficiente

577

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 179/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

síntomas molestos que justifican una histerectomía o miomectomía. Aunque son


extremadamente raras, las complicaciones de la EAU pueden requerir una
histerectomía que salve la vida, y las mujeres que no aceptarían la histerectomía,
incluso por complicaciones potencialmente mortales, no deben someterse a la EAU.
Las contraindicaciones para el tratamiento de los fibromas con EAU incluyen mujeres
con infección genital activa, cáncer del tracto genital, estado inmunológico disminuido,
enfermedad vascular grave que limita el acceso a las arterias uterinas, alergia al
contraste o función renal alterada (165). Los resultados de los EAU están bien
estudiados
El volumen ydedocumentados.
los fibromas y del útero disminuyó significativa y consistentemente después de
la EAU y los informes del ensayo EMMY confirmaron que las reducciones del volumen de los
fibromas y del útero persistieron hasta 5 años después de la EAU (61). Sin embargo, el 28% de
las mujeres se sometió a una histerectomía posterior. Otros estudios, con una duración de
seguimiento de 6 a 60 meses, informaron la necesidad de tratamiento posterior: histerectomía
en el 17,5%, miomectomía en el 8,8%, repetición de la embolización en el 6,3%, colocación
del DIU en el 8%, tratamiento médico en el 6,7%. y la ablación endometrial en el 1,2%. En la
mayoría de los ECA se informó una disminución del sangrado o del dolor. Las tasas de
complicaciones mayores relacionadas con el procedimiento oscilaron entre el 1,2% y el 6,9%.

Una revisión Cochrane no encontró diferencias entre la EAU y la miomectomía o la


histerectomía en el riesgo de complicaciones mayores, pero la EAU se asoció con una tasa
más alta de complicaciones menores (166). Los EAU tenían una mayor probabilidad de
requerir intervención quirúrgica dentro de los 2 a 5 años posteriores al procedimiento
inicial. Un pequeño estudio encontró que la miomectomía se asociaba con mejores
resultados de fertilidad que los EAU. Las tasas de satisfacción del paciente hasta 5 años
después de la EAU versus miomectomía o histerectomía no encontraron diferencias entre
las intervenciones.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que las mujeres que
estén considerando EAU se sometan a una evaluación exhaustiva con un ginecólogo
para ayudar a facilitar la colaboración con el radiólogo intervencionista y que la
responsabilidad del cuidado del paciente sea clara (168).

Técnica de embolización de la arteria uterina La canulación percutánea de la arteria


femoral la realiza un radiólogo intervencionista con experiencia y formación
adecuada (fig. 11-8) (169). La embolización de la arteria uterina y sus ramas se
logra inyectando esponjas de gelatina, partículas de alcohol polivinílico (PVA) o
microesferas de gelatina de tris-acrílico a través del catéter hasta que se documente
la oclusión o el flujo lento. La exposición total a la radiación (aproximadamente 15
cGy) es comparable a una o dos tomografías computarizadas o enemas de bario
(170).

578

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 180/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

579

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 181/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

580

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 182/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

FIGURA 11-8 A–C: Técnicas EAU. R: Se introduce un catéter en las arterias uterinas y
Material embólico inyectado para bloquear el flujo sanguíneo al útero. B: El tinte de contraste muestra la
vasos que irrigan el fibroma antes de los EAU. C: Después de los EAU, el material embólico
bloquea el flujo sanguíneo al fibroma.

La hipoxia tisular secundaria a EAU causa dolor posprocedimiento que generalmente


requiere tratamiento del dolor en el hospital durante 1 día. Los medicamentos AINE
generalmente se toman durante 1 a 2 semanas y muchas mujeres regresan a sus
actividades normales dentro de 1 a 3 semanas. Aproximadamente del 5% al ​10% de las
mujeres tienen dolor durante más de 2 semanas (170). El diez por ciento de las mujeres
requiere reingreso al hospital por síndrome posembolización, caracterizado por dolor
abdominal difuso, náuseas, vómitos, febrícula, malestar general, anorexia y
leucocitosis. El tratamiento con líquidos intravenosos, medicamentos AINE y
tratamiento del dolor generalmente conduce a la resolución de los síntomas en 2 a 3
días (170). La fiebre persistente debe controlarse con antibióticos. La falta de respuesta
a los antibióticos puede indicar sepsis, que debe tratarse enérgicamente con
histerectomía.

Resultados de la embolización de la arteria uterina El estudio prospectivo más grande


reportado hasta la fecha incluye 555 mujeres de 18 a 59 años (media, 43), el 80% de las
cuales tuvo sangrado abundante, el 75% tuvo dolor pélvico, el 73% tuvo frecuencia o
urgencia urinaria y el 40% de las mujeres habían necesitado ausentarse del trabajo
debido a síntomas relacionados con los fibromas (171). Las entrevistas telefónicas 3
meses después de los EAU encontraron que el sangrado menstrual abundante mejoró en
el 83% de las mujeres, la dismenorrea mejoró en el 77% y la frecuencia urinaria en el
86%. La reducción media del volumen del fibroma dominante fue del 33% a los 3 meses,
pero la mejora en el sangrado menstrual abundante no se relacionó con el volumen
uterino previo al procedimiento (incluso >1000 cm3) ni con el grado de reducción de
volumen obtenido. Es de destacar que dos mujeres (0,4%) tenían un crecimiento uterino
continuo y un dolor que empeoraba y se encontró que tenían sarcomas. La tasa de
histerectomía causada por complicaciones fue del 1,5%. Durante el período de
seguimiento, el 3% de las mujeres menores de 40 años, pero el 41% de las mujeres
mayores de 50, tuvieron amenorrea.
Un ensayo prospectivo aleatorizado que comparó la histerectomía y la EAU en 177
mujeres con fibromas sintomáticos encontró que las complicaciones importantes eran
raras. La estancia hospitalaria fue significativamente más corta para los EAU (2 frente a 5
días), pero los EAU se asociaron con más reingresos (9 frente a 0) por dolor y/o fiebre en
el período posoperatorio de 6 semanas. Las complicaciones importantes incluyeron una
mujer que requirió resección de un fibroma submucoso, una que tuvo sepsis en el grupo de
los EAU y una mujer que tuvo una fístula vesicovaginal después de una histerectomía.

Insuficiencia ovárica temprana

581

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 183/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Es necesario realizar más estudios sobre el riesgo de insuficiencia ovárica prematura


después de los EAU. Se informó amenorrea transitoria hasta en un 15% de las mujeres.
La perfusión arterial ovárica medida mediante ecografía Doppler inmediatamente
después de la EAU muestra que el 35% de las mujeres tenía una perfusión ovárica
disminuida y el 54% tenía una pérdida completa de la perfusión (173). Sin embargo, en
un estudio, los niveles basales de la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona
antimülleriana (AMH) indicaron una disminución de la reserva ovárica en todas las
mujeres (174).
Kim y cols. informaron una disminución significativa de la AMH y del recuento de
folículos antrales (AFC) a los 3 y 12 meses después de la EAU (175). Se observó una
recuperación significativa de la AMH en la medición a los 12 meses, pero sólo en
pacientes <40 años de edad. Estos resultados sugieren que los ovarios pueden sufrir daños
después de los EAU, pero pueden recuperarse en mujeres más jóvenes. Un estudio que
comparó a mujeres sometidas a EAU con mujeres sometidas a miomectomías
laparoscópicas encontró niveles de AMH y AFC significativamente más bajos en el grupo
de EAU (176). Aunque se documentaron FSH, estradiol, volumen ovárico y AFC normales
en la mayoría de las mujeres después de la EAU, estas pruebas no pueden predecir el inicio
más temprano de la menopausia (177). Es probable que las mujeres más jóvenes, cuyos
ovarios contienen una gran cantidad de folículos, mantengan una FSH normal a pesar de la
destrucción de una cantidad significativa de folículos, pero no está claro si la fertilidad
futura se verá afectada. La pérdida de folículos puede provocar la menopausia a una edad
más temprana de lo que se esperaría. Será necesario un seguimiento a largo plazo de las
mujeres que padecen EAU para responder a esta importante pregunta.

Fertilidad y embarazo después de la embolización de la arteria uterina

Debido a la posibilidad de una disminución de la función ovárica y la posibilidad de


un aumento de las complicaciones del embarazo, las mujeres que desean concebir no
deben recibir tratamiento con EAU (178). Aunque el riesgo parece ser bajo para
mujeres menores de 40 años, la insuficiencia ovárica prematura sería devastadora en
este contexto. La fertilidad potencial después de los EAU es incierta. Un ensayo
prospectivo de mujeres con fibromas intramurales de más de 4 cm, seleccionadas al
azar para EAU o miomectomía, informó más embarazos y menos abortos
espontáneos después de la cirugía que después de EAU (176). Los resultados
obstétricos y perinatales fueron similares.
Se compararon doscientos veintisiete embarazos completos después de EAU con embarazos en
mujeres no tratadas emparejadas por edad y ubicación de los fibromas (controles) (179). Las
tasas de aborto espontáneo (35% frente a 17%) y las tasas de hemorragia posparto (14% frente a
3%) fueron más altas en los embarazos de los EAU en comparación con los controles. Las tasas
de parto prematuro, RCIU y mala presentación fueron similares en los embarazos de los EAU y
en los embarazos de control con fibromas. Un pequeño estudio aleatorizado comparó los
resultados de fertilidad de la EAU con la miomectomía laparoscópica (176). Veintiséis pacientes
después de la EAU y 40 después de la miomectomía intentaron concebir, con una

582

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 184/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

tasa de embarazo del 50% frente al 78% (p <0,05) y tasa de aborto espontáneo del
53% frente al 19% (p <0,05) para EAU y miomectomía, respectivamente. Una
revisión de la base de datos Cochrane indicó que la EAU puede estar asociada con
resultados de fertilidad menos favorables que la miomectomía, pero los datos son de
baja calidad y deben considerarse con extrema precaución (166).
Otro estudio informó ocho partos a término y seis partos prematuros, pero dos
mujeres tenían placenta previa y una tenía placenta membranosa. No está claro si esta
alta incidencia de anomalías está relacionada con un efecto de la EAU en el
endometrio o con un problema placentario inherente a las mujeres con fibromas
uterinos. Como resultado, algunos autores recomiendan la ecografía al comienzo del
embarazo para buscar placenta accreta (180). Se han notificado defectos de la pared
uterina, necrosis y fístulas después de la EAU, y se desconoce la integridad de la
pared uterina durante el embarazo y el parto (181).

Oclusión de la arteria uterina Los métodos alternativos de oclusión de la arteria uterina


incluyen la oclusión laparoscópica de la arteria uterina. Cincuenta y ocho pacientes
fueron asignados aleatoriamente a EAU o a oclusión laparoscópica de la arteria uterina
(182). Después de una mediana de seguimiento de 48 meses, se produjeron fracasos
clínicos y recurrencia de los síntomas en 14 mujeres después de la laparoscopia (48%)
y en cinco mujeres después de la EAU (17%). La oclusión laparoscópica requiere
anestesia general, es invasiva y requiere un cirujano laparoscópico capacitado.

Resonancia magnética: ultrasonido enfocado guiado La energía del ultrasonido se puede


enfocar para crear suficiente calor en un punto específico para que la proteína se
desnaturalice y se produzca la muerte celular. La resonancia magnética concurrente
permite apuntar con precisión al tejido y monitorear la terapia mediante la evaluación de
la temperatura del tejido tratado (183). Las ventajas de este procedimiento son una
morbilidad muy baja y una recuperación muy rápida, con retorno a la actividad normal
en un día. El procedimiento no se recomienda para mujeres que deseen tener fertilidad
futura (183). En los estudios iniciales, la Administración de Alimentos y Medicamentos
de EE. UU. limitó el tratamiento a aproximadamente el 10 % del volumen de los
fibromas, y aunque se informó una reducción del 15 % en el tamaño de los fibromas 6
meses después del tratamiento, solo se observó una reducción adicional del 4 % a los 24
meses (184). . Estudios más recientes con áreas de tratamiento más grandes informaron
mejores resultados; Seis meses después del tratamiento, la reducción de volumen
promedio fue del 31 % (+/−28 %) (185).
Una revisión basada en evidencia encontró estudios de cohortes que involucraron a 1594 pacientes
con seguimiento a corto plazo (<1 año) (186). Se informaron veintiséis complicaciones mayores
(1,6%). MRgHIFU resultó en reducciones estadística y clínicamente significativas en los síntomas
relacionados con los fibromas. Para las mujeres que fracasan en el tratamiento médico y

583

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 185/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Al buscar alternativas a la histerectomía para los fibromas uterinos sintomáticos, el autor concluyó
que MRgHIFU proporciona un tratamiento seguro y eficaz, no invasivo, que preserva el útero y
con una rápida recuperación. Las desventajas de MRgHIFU incluyen elegibilidad restringida,
tiempo de procedimiento prolongado y disponibilidad de un dispositivo de resonancia magnética.

Un estudio comparativo no aleatorizado de 166 pacientes con fibromas uterinos que se


sometieron a MRgHIFU (n = 99) y miomectomía laparoscópica (n = 67) informó que el
grupo de miomectomía laparoscópica mostró una mejoría sustancial de los síntomas en
52 pacientes y una mejoría parcial de los síntomas en 13 (187). En el grupo MRgHIFU, 6
meses después del tratamiento, 62 pacientes mostraron un alivio completo de los
síntomas y 36 pacientes mostraron un alivio parcial. MRgHIFU no requiere anestesia
general ni pérdida de sangre y conduce a una rápida recuperación postoperatoria. Este
estudio no describió las características del paciente o de los fibromas y fue probable que
existiera sesgo de selección tanto del paciente como del médico. La falta de evidencia
comparativa de alta calidad entre MRgHIFU y otros tratamientos de conservación del
útero más establecidos limita la toma de decisiones informadas entre las opciones de
tratamiento.

RESUMEN DEL MANEJO Las circunstancias individuales de una mujer,


incluidos los síntomas relacionados con los fibromas y su efecto en la calidad de
vida, el deseo (o no) de preservar la fertilidad y sus deseos con respecto a las
opciones de tratamiento, deben considerarse al discutir posibles tratamientos.
Generalmente existen múltiples opciones de tratamiento y se deben considerar
los siguientes puntos.
Para una mujer asintomática diagnosticada con fibromas que desea fertilidad en un
futuro cercano, la evaluación de la cavidad uterina con SIS, histeroscopia o
resonancia magnética proporciona información útil sobre la presencia de fibromas
submucosos y su posible impacto en la fertilidad. Si la cavidad no está deformada, no
es necesario tratar los fibromas y se puede intentar la concepción. Si la cavidad está
deformada, se puede considerar la miomectomía (histeroscópica o abdominal). Un
cirujano laparoscópico experimentado puede ofrecer una miomectomía
laparoscópica, con un cierre del miometrio en múltiples capas.
Para una mujer asintomática que no desea fertilidad futura,
Se debe considerar la observación (espera vigilante). Se debe realizar una revisión
periódica de los síntomas de la paciente y un examen pélvico para evaluar el tamaño
del útero. En presencia de fibromas muy grandes, se puede considerar la ecografía
renal o la urografía por tomografía computarizada para descartar una hidronefrosis
significativa.
Para una mujer sintomática que desea fertilidad futura y su síntoma principal es un
sangrado anormal, se debe considerar la medición inicial de la hemoglobina porque
puede ocurrir acomodación a la anemia. Si está indicado, más

584

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 186/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Se puede realizar una evaluación del endometrio con biopsia endometrial. La


evaluación de la cavidad uterina con SIS, histeroscopia o resonancia magnética puede
ayudar a determinar las opciones de tratamiento adecuadas.
Si la cavidad está deformada, se debe considerar la miomectomía (histeroscópica o
abdominal). Un cirujano laparoscópico experimentado puede ofrecer una
miomectomía laparoscópica. Si los síntomas de dolor o presión (síntomas masivos)
están presentes y si la cavidad uterina no está deformada, se puede considerar la
miomectomía (abdominal o laparoscópica).
Para una mujer sintomática que no desea fertilidad futura, se puede considerar la
observación (espera vigilante) si no se desea tratamiento en ese momento. Una mujer
perimenopáusica sintomática puede desear observación hasta que entre en la
menopausia, cuando los síntomas suelen disminuir. Se deben obtener mediciones
iniciales de hemoglobina y, si existe una anemia significativa, se debe considerar el
tratamiento. Si hay sangrado menstrual irregular, se debe considerar la evaluación del
endometrio con ecografía o biopsia endometrial. Si el endometrio es normal, un SIU
con levonorgestrel o una ablación endometrial pueden ser el tratamiento apropiado.
Se puede considerar la miomectomía (histeroscópica, abdominal o laparoscópica), la
histerectomía (vaginal, laparoscópica o abdominal) o la EAU.
Para una mujer con síntomas de presión o dolor principalmente relacionados con los
fibromas (síntomas masivos), se puede considerar la miomectomía, la histerectomía y
la EAU o la ecografía enfocada (limitada por el tamaño y la cantidad de fibromas).

REFERENCIAS

1. Whiteman MK, Hillis SD, Jamieson DJ y otros. Vigilancia de histerectomía hospitalaria en


los Estados Unidos, 2000-2004. Am J Obstet Gynecol 2008;198(1):34.e1–e7.
2. Myers ER, Barber MW, Couchman GM, et al. Manejo de los fibromas uterinos. Informes de
evidencia de la AHRQ vol. 1, núm. 34. 2001. Disponible en línea en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK33649/#A48853.
3. Leppert PC, Catherino WH, Segars JH. Una nueva hipótesis sobre el origen de los miomas
uterinos basada en perfiles de expresión génica con microarrays. Am J Obstet Gynecol
2006;195(2):415–420.
4. Cramer SF, Patel A. La frecuencia de los leiomiomas uterinos. Soy J Clin Pathol
1990;94(4):435–438.
5. Baird DD, Dunson DB, Hill MC y col. Alta incidencia acumulada de leiomioma uterino en
mujeres blancas y negras: evidencia ecográfica. Am J Obstet Gynecol 2003;188(1):100–107.

6. Laganà AS, Vergara D, Favilli A, et al. Panorama epigenético y genético de los leiomiomas
uterinos: una visión actual de una enfermedad ginecológica común. Arch Gynecol Obstet
2017;296(5):855–867.
7. Quade BJ, Wang TY, Sornberger K, et al. Patogenia molecular del útero.

585

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 187/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Tumores del músculo liso a partir de perfiles transcripcionales. Genes Cromosomas Cáncer
2004;40(2):97–108.
8. Cocinero JD, Walker CL. Estrategias de tratamiento para el leiomioma uterino: el papel de la
modulación hormonal. Semin Reprod Med 2004;22(2): 105–111.
9. Englund K, Blanck A, Gustavsson I, et al. Receptores de esteroides sexuales en el
miometrio y los fibromas humanos: cambios durante el ciclo menstrual y tratamiento con
hormona liberadora de gonadotropinas. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(11):4092–4096.
10. Nisolle M, Gillerot S, Casanas-Roux F, et al. Estudio inmunohistoquímico del índice
de proliferación, receptores de estrógenos y receptores de progesterona A y B en
leiomiomas y miometrio normal durante el ciclo menstrual y bajo terapia con agonistas
de la hormona liberadora de gonadotropinas. Hum Reprod 1999;14(11):2844–2850.

11. Kawaguchi K, Fujii S, Konishi I, et al. Actividad mitótica en leiomiomas uterinos durante el
ciclo menstrual. Am J Obstet Gynecol 1989;160(3):637–641.
12. Ishikawa H, Ishi K, Serna VA, et al. La progesterona es esencial para el mantenimiento y
crecimiento del leiomioma uterino. Endocrinología 2010; 151(6):2433–2442.
13. Peddada SD, Laughlin SK, Miner K, et al. Crecimiento de leiomiomas uterinos entre mujeres
blancas y negras premenopáusicas. Proc Natl Acad Sci EE.UU.
2008;105(50):19887–19892.
14. Marshall LM, Spiegelman D, Goldman MB, et al. Un estudio prospectivo de factores
reproductivos y uso de anticonceptivos orales en relación con el riesgo de leiomiomas uterinos.
Fértil Steril 1998;70(3): 432–439.
15. Cramer SF, Marchetti C, Freedman J, et al. Relación entre el tamaño de las células del mioma
y el estado menopáusico en leiomiomas uterinos pequeños. Laboratorio Med Arch Pathol
2000;124(10):1448–1453.
16. Vikhlyaeva EM, Khodzhaeva ZS, Fantschenko ND. Predisposición familiar a los leiomiomas
uterinos. Int J Gynaecol Obstet 1995;51(2):127–131.
17. Treloar SA, Martin NG, Dennerstein L, et al. Caminos hacia la histerectomía: conocimientos
de la investigación longitudinal sobre gemelos. Am J Obstet Gynecol 1992;167(1):82–88.
18. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, et al. Variación en la incidencia de leiomioma
uterino entre mujeres premenopáusicas por edad y raza. Obstet Gynecol 1997;90(6):967–973.

19. Kjerulff KH, Langenberg P, Seidman JD, et al. Leiomiomas uterinos. Diferencias raciales en
gravedad, síntomas y edad en el momento del diagnóstico. J Reprod Med
1996;41(7):483–490.
20. Ross RK, Pike MC, Vessey MP, et al. Factores de riesgo para los fibromas uterinos: riesgo
reducido asociado con los anticonceptivos orales. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;293(6543):359–
362.
21. Shikora SA, Niloff JM, Bistrian BR, et al. Relación entre obesidad y leiomiomas uterinos.
Nutrición 1991;7(4):251–255.
22. Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, et al. Dieta y miomas uterinos. Obstet Gynecol
1999;94(3):395–398.
23. Baird DD, Dunson DB, Hill MC y col. Asociación de actividad física con desarrollo de
leiomioma uterino. Am J Epidemiol 2007;165(2):157–163.
24. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, et al. Uso de anticonceptivos orales y riesgo de cáncer uterino.

586

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 188/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

fibromas. Obstet Gynecol 1992;79(3):430–433.


25. Samadi AR, Lee NC, Flanders WD, et al. Factores de riesgo para los fibromas uterinos
autoinformados: un estudio de casos y controles. Am J Public Health 1996;86(6):858–862.
26. Ratner H. Factores de riesgo de los fibromas uterinos: riesgo reducido asociado con los
anticonceptivos orales. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;293(6553): 1027.
27. Orsini G, Laricchia L, Fanelli M. Uso de anticonceptivos orales combinados en dosis bajas en
mujeres con leiomiomas uterinos. Minerva Ginecol 2002;54(3):253–261.
28. Palomba S, Sena T, Morelli M, et al. Efecto de diferentes dosis de progestina sobre los
leiomiomas uterinos en mujeres posmenopáusicas. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2002;102(2):199–201.
29. Yang CH, Lee JN, Hsu SC, et al. Efecto de la terapia de reemplazo hormonal sobre los
fibromas uterinos en mujeres posmenopáusicas: un estudio de 3 años. Maturitas 2002;43(1):35–
39. 30. Reed SD, Cushing-Haugen KL, Daling JR, et al. Estrógeno posmenopáusico y
terapia con progestágenos y el riesgo de leiomiomas uterinos. Menopausia 2004;11(2):214–
222.
31. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, et al. Factores reproductivos y riesgo de fibromas
uterinos. Epidemiología 1996;7(4):440–442.
32. Lumbiganon P, Rugpao S, Phandhu-fung S, et al. Efecto protector del acetato de
medroxiprogesterona de depósito en leiomiomas uterinos tratados quirúrgicamente: un estudio
multicéntrico de casos y controles. Br J Obstet Gynaecol 1996;103(9):909–914.
33. Baird DD, Dunson DB. ¿Por qué la paridad protege los fibromas uterinos? Epidemiología
2003;14(2):247–250.
34. Cesen-Cummings K, Houston KD, Copland JA, et al. Los leiomiomas uterinos expresan
proteínas contráctiles del miometrio implicadas en la señalización hormonal relacionada con el
embarazo. J Soc Gynecol Investig 2003; 10(1):11–20.
35. Burbank F. Parto y tratamiento de miomas mediante oclusión de la arteria uterina: ¿comparten
una biología común? J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11(2):138–152.
36. Barbieri RL, McShane PM, Ryan KJ. Los componentes del humo del cigarrillo inhiben la
aromatasa de las células de la granulosa humana. Fertil Steril 1986;46(2):232–236.
37. Michnovicz JJ, Hershcopf RJ, Naganuma H, et al. Aumento de la 2-hidroxilación del
estradiol como posible mecanismo del efecto antiestrogénico del tabaquismo. N Engl J Med
1986;315(21): 1305–1309.
38. Daniel M, Martín AD, Drinkwater DT. Tabaquismo, hormonas esteroides y densidad mineral
ósea en mujeres jóvenes. Calcif Tissue Int 1992;50(4):300–305.
39. Cramer SF, Mann L, Calianese E, et al. Asociación de miomas de plántula con hiperplasia
miometrial. Hum Pathol 2009;40(2):218–225.
40. Rowe MK, Kanouse DE, Mittman BS y col. Calidad de vida entre mujeres sometidas a
histerectomías. Obstet Gynecol 1999;93(6):915–921.
41. Davis BJ, Haneke KE, Miner K, et al. El estudio del crecimiento de los fibromas:
determinantes de la intervención terapéutica. J Women Health (Larchmt) 2009;18(5):725–732.
42. Munro MG, Lukes AS; Grupo de consenso sobre sangrado uterino anormal y trastornos
hemostáticos subyacentes. Sangrado uterino anormal y trastornos hemostáticos subyacentes:
informe de un proceso de consenso. Fertil Steril 2005;84(5):1335–1337.
43. Puri K, Famuyide AO, Erwin PJ y col. Miomas submucosos y la relación con

587

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 189/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Sangrado menstrual abundante y anemia. Am J Obstet Gynecol 2014;210(1):38.e1–38.e7.


44. Wegienka G, Baird DD, Hertz-Picciotto I, et al. Sangrado abundante autoinformado asociado
con leiomiomas uterinos. Obstet Gynecol 2003;101(3):431–437.
45. Lippman SA, Warner M, Samuels S, et al. Miomas uterinos y síntomas de dolor ginecológico
en un estudio poblacional. Fertil Steril 2003;80(6):1488–1494.
46. ​Murase E, Siegelman ES, Outwater EK, et al. Leiomiomas uterinos: características
histopatológicas, hallazgos en imágenes por resonancia magnética, diagnóstico diferencial y
tratamiento. Radiografías 1999;19(5):1179–1197.
[ PubMed ] 47. Gaym A, Tilahun S. Torsión de mioma subseroso pediculado: una causa rara de
abdomen agudo. Etíope Med J 2007;45(2):203–207.
48. Pron G, Bennett J, Common A, et al. El ensayo de embolización de fibromas uterinos de
Ontario. Parte 2. Reducción de los fibromas uterinos y alivio de los síntomas después de la
embolización de la arteria uterina para los fibromas. Fertil Steril 2003;79(1):120–127.
49. Langer R, Golan A, Neuman M, et al. El efecto de los fibromas uterinos grandes sobre la
función y los síntomas de la vejiga urinaria. Am J Obstet Gynecol 1990;163(4 Pt 1):1139–
1141. 50. Parker WH, Fu YS, Berek JS. Sarcoma uterino en pacientes operadas por presunto
leiomioma y leiomioma de rápido crecimiento. Obstet Gynecol 1994;83(3):414–418.
51. Boutselis JG, Ullery JC. Sarcoma del útero. Obstet Gynecol 1962;20:23–35.
52. Hosh M, Antar S, Nazzal A, et al. Sarcoma uterino: Análisis de 13.089 casos con base en
vigilancia, epidemiología y base de datos de resultados finales. Int J Gynecol Cancer
2016;26(6):1098–1104.
53. Cantuaria GH, Angioli R, Frost L, et al. Comparación del examen bimanual con el examen
ecográfico antes de la histerectomía por leiomioma uterino. Obstet Gynecol 1998;92(1):109–
112.
54. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, et al. Evaluación de la cavidad uterina con resonancia
magnética, ecografía transvaginal, histerosonografía.
exploración e histeroscopia diagnóstica. Fertil Steril 2001;76(2):350–357.
55. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al; Grupo de trabajo de la FIGO sobre
trastornos menstruales. Sistema de clasificación FIGO (PALM-COEIN) para causas de
sangrado uterino anormal en mujeres no grávidas en edad reproductiva. Int J Gynaecol Obstet
2011;113(1):3–13.
56. Taran FA, Weaver AL, Gostout BS, et al. Comprensión de los leiomiomas celulares: un
estudio de casos y controles. Am J Obstet Gynecol 2010;203(2): 109.e1–e6.
57. Hodge JC, Pearce KE, Clayton AC, et al. Los leiomiomas celulares uterinos con deleciones
del cromosoma 1p representan una entidad distinta. Am J Obstet Gynecol
2014;210(6):572.e1–e7.
58. Ly A, Mills AM, McKenney JK, et al. Leiomiomas atípicos del útero: un estudio clínico-
patológico de 51 casos. Am J Surg Pathol 2013;37(5):643–649.
59. Guntupalli SR, Ramírez PT, Anderson ML, et al. Tumor del músculo liso uterino de potencial
maligno incierto: un análisis retrospectivo. Ginecol Oncol
2009;113(3):324–326.
60. Pritts EA, Vanness DJ, Berek JS y otros. La prevalencia del leiomiosarcoma oculto en la
cirugía por presuntos fibromas uterinos: un metanálisis. Gynecol Surg 2015;12(3):165–177.

588

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 190/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

61. Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica del Departamento de Salud
y Servicios Humanos de EE. UU. Manejo de los fibromas uterinos. Disponible en:
https://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/topics/uterine-fibroids/research-2017.
62. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, et al. Precisión de la resonancia magnética y la
ecografía transvaginal en el diagnóstico, mapeo y medición de miomas uterinos. Am J Obstet
Gynecol 2002;186(3):409–415.
63. Dueholm M, Lundorf E, Sorensen JS, et al. Reproducibilidad de la evaluación del útero
mediante ecografía transvaginal, examen histerosonográfico, histeroscopia y resonancia
magnética. Hum Reprod 2002;17(1):195–200.
64. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, et al. Resonancia magnética y ecografía transvaginal
para el diagnóstico de adenomiosis. Fértil Esteril
2001;76(3):588–594.
65. Dueholm M, Lundorf E, Olesen F. Técnicas de imagen para la evaluación de la cavidad
uterina y el endometrio en pacientes premenopáusicas antes de la cirugía mínimamente
invasiva. Obstet Gynecol Surv 2002;57(6):388–403.
66. Goto A, Takeuchi S, Sugimura K, et al. Utilidad de la resonancia magnética dinámica con
contraste Gd-DTPA y la determinación sérica de LDH y sus isoenzimas en el diagnóstico
diferencial del leiomiosarcoma del leiomioma degenerado del útero. Int J Gynecol Cancer
2002;12(4):354–361.
67. Li HM, Liu J, Qiang JW, et al. Imágenes potenciadas en difusión para diferenciar el
leiomiosarcoma uterino del leiomioma degenerado. J Comput Assist Tomogr 2017;41(4):599–
606.
68. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibromas e infertilidad: una revisión sistemática actualizada
de la evidencia. Fertil Steril 2009;91(4):1215–1223.
69. Rackow BW, Taylor HS. Los leiomiomas uterinos submucosos tienen un efecto global sobre
los determinantes moleculares de la receptividad endometrial. Fertil Steril 2010;93(6):2027–
2034.
70. Styer AK, Jin S, Liu D, et al; Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano
Red de Medicina Reproductiva. Asociación de fibromas uterinos y resultados del embarazo
después de la estimulación ovárica-inseminación intrauterina por infertilidad inexplicable.
Fertil Steril 2017;107(3):756–762.e3.
71. Laughlin S, Baird D, Savitz D, et al. Prevalencia de leiomiomas uterinos en el primer
trimestre del embarazo: un estudio de detección ecográfica. Obstet Gynecol
2009;113(3):630–635.
72. Muram D, Gillieson M, Walters JH. Miomas del útero en el embarazo: seguimiento
ecográfico. Am J Obstet Gynecol 1980;138(1): 16-19.
73. Rosati P, Exacoustos C, Mancuso S. Evaluación longitudinal del crecimiento del mioma
uterino durante el embarazo. Un estudio ecográfico. J Ultrasound Med 1992;11(10):511–515.

74. Lev-Toaff AS, Coleman BG, Arger PH, et al. Leiomiomas en el embarazo: estudio ecográfico.
Radiología 1987;164(2):375–380.
75. Katz VL, Dotters DJ, Droegemeuller W. Complicaciones de los leiomiomas uterinos en el
embarazo. Obstet Gynecol 1989;73(4):593–596.
76. Vergani P, Ghidini A, Strobelt N, et al. ¿Los leiomiomas uterinos afectan el embarazo?

589

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 191/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

¿resultado? Am J Perinatol 1994;11(5):356–358.


77. Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Resultados obstétricos en mujeres con
leiomiomas uterinos identificados ecográficamente. Obstet Gynecol 2006;107(2 Pt
1):376–382.
78. Rice JP, Kay HH, Mahony BS. La importancia clínica de los leiomiomas uterinos en el
embarazo. Am J Obstet Gynecol 1989;160(5 Pt 1):1212–1216.
79. Chuang J, Tsai HW, Hwang JL. Síndrome de compresión fetal por mioma en el embarazo:
reporte de un caso. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80(5):472–473.
80. Joo JG, Inovay J, Silhavy M, et al. Enucleación exitosa de un fibroma necrotizante que
causa oligohidramnios y deformidad postural fetal en la semana 25 de gestación. Un informe de
caso. J. Reprod Med 2001;46(10):923–925.
81. Graham JM Jr. La asociación entre anomalías de las extremidades y entornos uterinos
espacialmente restrictivos. Prog Clin Biol Res 1985; 163C:99–103.
82. Romero R, Chervenak FA, DeVore G, et al. Deformación de la cabeza fetal y tortícolis
congénita asociada a un tumor uterino. Am J Obstet Gynecol 1981;141(7):839–840.

83. Gambacorti-Passerini Z, Gimovsky AC, Locatelli A, et al. Ensayo de trabajo de parto


después de miomectomía y rotura uterina: una revisión sistemática. Acta Obstet Gynecol Scand
2016;95(7):724–734.
84. Parker W, Einarsson J, Istre O, et al. Factores de riesgo de rotura uterina después de una
miomectomía laparoscópica. J Minim Invasive Gynecol 2010;17(5):551–554.
85. Walker CL, Stewart EA. Miomas uterinos: el elefante en la habitación. Ciencia
2005;308(5728):1589–1592.
86. Myers ER, Barber MD, Gustilo-Ashby T, et al. Manejo de los leiomiomas uterinos: ¿qué
sabemos realmente? Obstet Gynecol 2002;100(1):8–17.
87. Parker WH. Etiología, sintomatología y diagnóstico de los miomas uterinos. Fertil Steril
2007;87(4):725–736.
88. Carlson KJ, Miller BA, Fowler FJ Jr. El estudio de salud de las mujeres de Maine: II.
Resultados del tratamiento no quirúrgico de leiomiomas, sangrado anormal y dolor pélvico
crónico. Obstet Gynecol 1994;83(4):566–572.
89. Ylikorkala O, Pekonen F. El naproxeno reduce la menorragia idiopática pero no la inducida
por fibromioma. Obstet Gynecol 1986;68(1):10–12.
90. Talaulikar VS. Terapia médica para los fibromas: una descripción general. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2018;46:48–56.
91. Schlaff WD, Zerhouni EA, Huth JA, et al. Un ensayo controlado con placebo de leuprolida,
un análogo de la hormona liberadora de gonadotropina de depósito, en el tratamiento de los
leiomiomas uterinos. Obstet Gynecol 1989;74(6):856–862.
92. Friedman AJ, Hoffman DI, Comité F, et al. Tratamiento de leiomiomas uterinos con acetato
de leuprolida de depósito: un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo. El
grupo de estudio de leuprolida. Obstet Gynecol 1991;77(5):720–725.
93. Letterie GS, Coddington CC, Winkel CA, et al. Eficacia de un agonista de la hormona
liberadora de gonadotropina en el tratamiento de leiomiomas uterinos: seguimiento a largo
plazo. Fertil Steril 1989;51(6):951–956.
94. Cuero AT, Studd JW, Watson NR, et al. La prevención de la pérdida ósea en jóvenes.

590

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 192/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

mujeres tratadas con análogos de GnRH con terapia de estrógeno “complementaria”. Obstet
Gynecol 1993;81(1):104–107.
95. Pierce SJ, Gazvani MR, Farquharson RG. Uso a largo plazo de análogos de la hormona
liberadora de gonadotropina y terapia de reemplazo hormonal en el tratamiento de la
endometriosis: un ensayo aleatorio con un seguimiento de 6 años. Fertil Steril
2000;74(5):964–968.
96. de Aloysio D, Altieri P, Pretolani G, et al. El efecto combinado de un análogo de GnRH en
la premenopausia más la deficiencia de estrógeno posmenopáusica para el tratamiento de
leiomiomas uterinos en mujeres perimenopáusicas. Gynecol Obstet Invest 1995;39(2):115–
119. 97. Flierman PA, Oberye JJ, van der Hulst VP, et al. Reducción rápida del leiomioma.
volumen durante tratamiento con el GnRH antagonista ganirelix. BJOG
2005;112(5):638–642.
98. Murphy AA, Morales AJ, Kettel LM, et al. Regresión de leiomiomas uterinos a la
antiprogesterona RU486: efecto dosis-respuesta. Fertil Steril 1995;64(1):187–190. 99. Fiscella
K, Eisinger SH, Meldrum S, et al. Efecto de la mifepristona en pacientes sintomáticos.
leiomiomas sobre la calidad de vida y el tamaño del útero: un ensayo controlado aleatorio.
Obstet Gynecol 2006;108(6):1381–1387.
100. Steinauer J, Pritts EA, Jackson R, et al. Revisión sistemática de mifepristona para el
tratamiento de leiomiomas uterinos. Obstet Gynecol 2004;103(6):1331–1336.
101. Dar J, Dar O, Matule D, et al. Manejo médico a largo plazo de los fibromas uterinos con
acetato de ulipristal. Fertil Steril 2016;105(1):165–173.
102. Jiang W, Shen Q, Chen M, et al. Uso del sistema intrauterino liberador de levonorgestrel en
mujeres premenopáusicas con leiomioma uterino sintomático: una revisión sistemática.
Esteroides 2014;86:69–78.
103. Mehl-Madrona L. Tratamiento con medicina complementaria de los fibromas uterinos: un
estudio piloto. Altern Ther Health Med 2002;8(2):34–36, 38–40, 42, 44–46.
104. Sakamoto S, Yoshino H, Shirahata Y, et al. Efectos farmacoterapéuticos de kuei-chih-fu-
ling-wan (keishi-bukuryo-gan) en miomas uterinos humanos. Am J Chin Med 1992;20(3–
4):313–317.
105. ButtramVC Jr, Reiter RC. Leiomiomas uterinos: etiología, sintomatología y tratamiento.
Fertil Steril 1981;36(4):433–445.
106. Sirjusingh A, bajo B, Roopnarinesingh S. El resultados de abdominal
miomectomía. West Indian Med J 1994;43(4):138–139.
107. Vercellini P, Maddalena S, De Giorgi O, et al. Determinantes del resultado reproductivo
después de una miomectomía abdominal por infertilidad. Fértil Steril 1999;72(1):109–114.

108. Goodwin SC, Bradley LD, Lipman JC y otros; Grupo de estudio de los EAU versus
miomectomía. Embolización de la arteria uterina versus miomectomía: un estudio comparativo
multicéntrico. Fertil Steril 2006;85(1):14–21.
109. Reiter RC, wagner pl, pierna bien JC. Rutina histerectomía para grande
Leiomiomas uterinos asintomáticos: una reevaluación. Obstet Gynecol 1992;79(4):481–484.

110. Kim YH, Chung HH, Kang SB, et al. Seguridad y utilidad del hierro sacarosa intravenoso en
el tratamiento de la anemia preoperatoria en pacientes con menorragia: a

591

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 193/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Estudio de fase IV, abierto, prospectivo y aleatorizado. Acta Haematol 2009;121(1):37–41.

111. Wurnig C, Schatz K, Noske H, et al; Grupo de estudio colaborativo. Epoetina beta
subcutánea en dosis bajas para evitar transfusiones en pacientes programados para cirugía
electiva que no son elegibles para la donación de sangre autóloga. Eur Surg Res 2001;33(5–
6):303–310.
112. Stovall TG, Muneyyirci-Delale O, SummittRL Jr, et al. Agonista de GnRH y hierro versus
placebo y hierro en el paciente anémico antes de la cirugía de leiomiomas: un ensayo
controlado aleatorio. Grupo de estudio de acetato de leuprolida. Obstet Gynecol
1995;86(1):65–71.
113. Sawin SW, Pilevsky ND, Berlín JA, et al. Comparabilidad de la morbilidad perioperatoria
entre la miomectomía abdominal y la histerectomía en mujeres con cáncer uterino
leiomiomas. Am J Obstet Gynecol 2000;183(6):1448–1455.
114. Wang HY, Quan S, Zhang RL, et al. Comparación de los niveles séricos de la hormona
antimulleriana después de histerectomía y miomectomía para enfermedades ginecológicas
benignas
condiciones. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;171(2):368–371.
115. West S, Ruiz R, Parker WH. Miomectomía abdominal en mujeres con tamaño uterino muy
grande. Fertil Steril 2006;85(1):36–39.
116. Iverson RE Jr, Chelmow D, Strohbehn K, et al. Morbilidad relativa de la histerectomía
abdominal y la miomectomía para el tratamiento de los leiomiomas uterinos. Obstet Gynecol
1996;88(3):415–419.
117. Pundir J, Walawalkar R, Seshadri S, et al. Morbilidad perioperatoria asociada con la
miomectomía abdominal en comparación con la histerectomía abdominal total para los fibromas
uterinos. J Obstet Gynaecol 2013; 33(7):655–662.
118. Ehigiegba AE, Ande AB, Ojobo SI. Miomectomía durante la cesárea. Int J Gynaecol Obstet
2001;75(1):21–25.
119. Romano AS, Tabsh KM. Miomectomía en el momento del parto por cesárea: un estudio de
cohorte retrospectivo. BMC Embarazo Parto 2004;4(1):14.
120. Kongnyuy NO, Wiysonge CS. Intervenciones a reducir la hemorragia durante
Miomectomía para fibromas. Sistema de base de datos Cochrane Rev 2014;(8):CD00535.
121. Riess ML, Ulrichs JG, Pagel PS, et al. El vasoespasmo grave imita la hipotensión después de
dosis altas de vasopresina intrauterina. Anesth Analg 2011;113(5):1103–1105.
122. Goodnough LT, Monk TG, Brecher ME. Obtención de sangre autóloga en el ámbito
quirúrgico: lecciones aprendidas en los últimos 10 años. Vox Sang 1996;71(3):133–141. 123.
Yamada T, Ikeda A, Okamoto Y, et al. Salvamento de sangre intraoperatoria en abdomen.
Histerectomía total simple por mioma uterino. Int J Gynaecol Obstet 1997;59(3):233–236.

124. Davies L, Brown TJ, Haynes S, et al. Rentabilidad del rescate celular y métodos
alternativos para minimizar la transfusión de sangre alogénica perioperatoria: una revisión
sistemática y un modelo económico. Health Technol Assess 2006;10(44):iii–iv, ix–x, 1–
210.
125. Helal AS, Abdel-Hady el-S, Refaie E, et al. Ligadura preliminar de la arteria uterina versus
torniquete mecánico pericervical para reducir la hemorragia durante la miomectomía abdominal.
Int J Gynaecol Obstet 2010;108(3):233–235.

592

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 194/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

126. Dumousset E, Chabrot P, Rabischong B, et al. Embolización preoperatoria de la arteria


uterina (PUAE) antes de la miomectomía de fibromas uterinos. Cardiovasc Intervent Radiol
2008;31(3):514–520.
127. Discepola F, Valenti DA, Reinhold C, et al. Análisis de los vasos sanguíneos arteriales que
rodean el mioma: relevancia para la miomectomía. Obstet Gynecol
2007;110(6):1301–1303. 128.
Walocha JA, lituano Y, Miodonski AJ. Vascular sistema de intramuros
leiomiomas revelados por fundición por corrosión y microscopía electrónica de barrido. Hum
Reprod 2003;18(5):1088–1093.
129. Guarnaccia MM, Rein MS. Abordajes quirúrgicos tradicionales para los fibromas
uterinos: miomectomía abdominal e histerectomía. Clin Obstet Gynecol 2001;44(2):385–
400.
130. Diputado Diamante. Reducción de adherencias después de miomectomía uterina mediante
membrana Seprafilm (HAL-F): un estudio clínico ciego, prospectivo, aleatorizado y
multicéntrico. Grupo de Estudio de Adhesión de Seprafilm. Fertil Steril 1996;66(6):904–910.
131. Parker WH, Rodi IA. Selección de pacientes para miomectomía laparoscópica. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 1994;2(1):23–26.
132. Jin C, Hu Y, Chen X, et al. Miomectomía laparoscópica versus abierta: un metanálisis
de ensayos controlados aleatorios. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;145(1):14–21.

133. Malzoni M, Rotond M, Perone C, et al. Fertilidad después de la miomectomía laparoscópica


de grandes miomas uterinos: técnica operativa y resultados preliminares. Eur J Gynaecol Oncol
2003;24(1):79–82.
134. Andrei B, Crovini G, Rosi A. Miomas uterinos: tratamiento pelviscópico. Clin Exp Obstet
Gynecol 1999;26(1):44–46.
135. Koh C, Janik G. Miomectomía laparoscópica: el estado actual. Curr Opin Obstet Gynecol
2003;15(4):295–301.
136. Agarwala N, Liu CY. Técnicas de entrada segura durante la laparoscopia: entrada al
cuadrante superior izquierdo utilizando el noveno espacio intercostal: una revisión de 918
procedimientos. J Minim Invasive Gynecol 2005;12(1):55–61.
137. Pritts EA, Parker WH, Brown J, et al. Resultado del leiomiosarcoma uterino oculto después
de la cirugía por presuntos fibromas uterinos: una revisión sistemática. J Minim Invasive
Gynecol 2015;22(1):26–33.
138. Berman JM, Guido RS, Garza Leal JG, et al; Detener el grupo de estudio. Resultado de tres
años del ensayo Halt: un análisis prospectivo de la ablación térmica volumétrica por
radiofrecuencia de miomas. J Minim Invasive Gynecol 2014;21(5):767–774.
139. Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron C, et al. Segundo control tras miomectomía
laparoscópica. Hum Reprod 1998;13(8):2102–2106.
140. Farquhar C, Vandekerckhove P, Watson A, et al. Agentes de barrera para prevenir adherencias
después de la cirugía de subfertilidad. Revisión del sistema de base de datos Cochrane
2000;2:CD000475.
141. Tulandi T, Murray C, Guralnick M. Formación de adherencias y resultado reproductivo
después de miomectomía y laparoscopia de revisión. Obstet Gynecol 1993;82(2):213-215.

593

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 195/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

142. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Resección histeroscópica transcervical de


fibromas submucosos por sangrado uterino anormal: resultados sobre el grado de extensión
intramural. Obstet Gynecol 1993;82(5):736–740.
143. Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L, et al. Miomectomía histeroscópica: efectos a largo plazo
sobre el patrón menstrual y la fertilidad. Obstet Gynecol 1999;94(3):341–347. 144. Emanuel
MH, Wamsteker K, Hart AA, et al. Resultados a largo plazo de la histeroscopia.
Miomectomía por sangrado uterino anormal. Obstet Gynecol 1999;93(5 Pt 1):743– 748.

145. Darwish AM, Ahmad AM, Mohammad AM. Preparación cervical antes de la histeroscopia
operatoria: una comparación aleatoria de laminaria versus misoprostol. Hum Reprod
2004;19(10):2391–2394.
146. Murakami T, Hayasaka S, Terada Y, et al. Predicción del resultado de la resección
histeroscópica total en un solo paso del mioma submucoso sésil. J Minim Invasive Gynecol
2008;15(1):74–77.
147. Vitale SG, Sapia F, Rapisarda AMC, et al. Morcelación histeroscópica de miomas
submucosos: una revisión sistemática. Biomed Res Int 2017;2017:6848250. 148. Indman PD.
Tratamiento histeroscópico de miomas submucosos. Clin Obstet Gynecol
2006;49(4):811–820. 149. AAGL avanza en la ginecología mínimamente invasiva en todo el
mundo; Munro MG, Storz
K, Abbott JA, et al. Informe de práctica de AAGL: Pautas prácticas para el manejo de
medios de distensión histeroscópica: (Reemplaza las pautas de monitoreo de fluidos
histeroscópicos. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000;7:167-168.). J Minim Invasive
Gynecol 2013;20(2):137–148.
150. Murakami T, Tamura M, Ozawa Y, et al. Técnicas seguras en cirugía de miomectomía
histeroscópica. J Obstet Gynaecol Res 2005; 31(3):216–223.
151. Policía judicial. Tratamiento histeroscópico de la menorragia asociada a leiomiomas uterinos.
Obstet Gynecol 1993;81(5 Pt 1):716–720.
152. Mints M, Radestad A, Rylander E. Seguimiento de la cirugía histeroscópica para la
menorragia. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77(4): 435–438.
153. Glasser MH, Zimmerman JD. El sistema HydroThermAblator para el tratamiento de la
menorragia en mujeres con miomas submucosos: seguimiento de 12 a 20 meses. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2003;10(4): 521–527.
154. Sabbah R, Desaulniers G. Uso del sistema de ablación endometrial controlada por
impedancia NovaSure en pacientes con enfermedad intracavitaria: resultados de seguimiento
de 12 meses de un estudio clínico prospectivo de un solo grupo. J Minim Invasive Gynecol
2006;13(5):467– 471.
155. Malone LJ. Miomectomía: recurrencia después de la extirpación de miomas solitarios y
múltiples. Obstet Gynecol 1969;34(2):200–203.
156. Parker WH. Miomas uterinos: manejo. Fértil estéril 2007;88(2): 255–271.
157. Fedele L, Parazzini F, Luchini L, et al. Recurrencia de fibromas después de miomectomía: un
estudio ultrasonográfico transvaginal. Hum Reprod 1995;10(7):1795–1796.
158. Oliva DL. Revisión de la evidencia para el tratamiento de los leiomiomas. Environ Health
Perspect 2000;108(Suplemento 5):841–843.
159. Candiani GB, Fedele L, Parazzini F, et al. Riesgo de recurrencia después de la miomectomía.

594

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 196/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

Br J Obstet Gynaecol 1991;98(4):385–389.


160. Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K, et al. Recurrencia de leiomiomas después de
miomectomía. Actualización de Hum Reprod 2000;6(6): 595–602.
161. Vavala V, Lanzone A, Mónaco A, et al. Tratamiento posoperatorio con análogos de GnRH
para la prevención de recurrencias de miomas uterinos después de miomectomía. Un estudio
piloto. Gynecol Obstet Invest 1997;43(4): 251–254.
162. Dadak C, Feiks A. [Cirugía preservadora de órganos de leiomiomas del útero en mujeres
jóvenes]. Zentralbl Gynakol 1988;110(2):102–106.
163. Rosenfeld DL. Miomectomía abdominal por infertilidad de otro modo inexplicable. Fertil
Steril 1986;46(2):328–330.
164. Rossetti A, Sizzi O, Soranna L, et al. Resultados a largo plazo de la miomectomía
laparoscópica: tasa de recurrencia en comparación con la miomectomía abdominal. Hum Reprod
2001;16(4):770–774.
165. Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá. Guías de práctica clínica SOGC.
Embolización de fibromas uterinos (UFE). Número 150, octubre de 2004. Int J Gynecol Obstet
2005;89(3):305–318.
166. Gupta JK, Sinha A, Lumsden MA, et al. Embolización de la arteria uterina para los
fibromas uterinos sintomáticos. Base de datos Cochrane Sys Rev 2014;12:CD005073. 167.
Harding G, Coyne KS, Thompson CL, et al. La capacidad de respuesta del útero.
Cuestionario de síntomas de fibromas y calidad de vida relacionada con la salud (UFS-QOL).
Resultados de calidad de vida en salud 2008;6:99.
168. Comité de Práctica Ginecológica, Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Opinión
del comité ACOG. Embolización de la arteria uterina. Obstet Gynecol 2004;103(2):403–404.

169. Spies JB, Sacks D. Credenciales para la embolización de la arteria uterina. J Vasc Interv
Radiol 2004;15(2 Pt 1):111–113.
170. Zupi E, Pocek M, Dauri M, et al. Embolización selectiva de la arteria uterina en el
tratamiento de los miomas uterinos. Fértil estéril 2003;79(1): 107–111.
171. Pron G, Cohen M, Soucie J, et al. El ensayo de embolización de fibromas uterinos de
Ontario. Parte 1. Características iniciales del paciente, carga de fibromas e impacto en la vida.
Fertil Steril 2003;79(1):112–119.
172. Hehenkamp WJ, Volkers NA, Donderwinkel PF, et al. Embolización de la arteria uterina
versus histerectomía en el tratamiento de los fibromas uterinos sintomáticos (ensayo EMMY):
resultados peri y posprocedimiento de un ensayo controlado aleatorio. Am J Obstet Gynecol
2005;193(5): 1618–1629.
173. Ryu RK, Chrisman HB, Omary RA, et al. El impacto vascular de la embolización de la
arteria uterina: evaluación ecográfica prospectiva de la circulación arterial ovárica. J Vasc Interv
Radiol 2001;12(9): 1071–1074.
174. Hehenkamp WJ, Volkers NA, Broekmans FJ, et al. Pérdida de reserva ovárica después de la
embolización de la arteria uterina: una comparación aleatoria con la histerectomía. Hum Reprod
2007;22(7):1996–2005.
175. Kim CW, Shim HS, Jang H, et al. Los efectos de la embolización de la arteria uterina sobre la
reserva ovárica. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;206:172–176.
176. Mara M, Maskova J, Fucikova Z, et al. Clínica de medio término y primera reproductiva.

595

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 197/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

resultados de un ensayo controlado aleatorio que comparó la embolización de fibromas uterinos y


miomectomía. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31(1):73–85.
177. Tropeano G, Di Stasi C, Litwicka K, et al. La embolización de la arteria uterina para los
fibromas no tiene efectos adversos sobre la reserva ovárica en mujeres menores de 40 años que
practican ciclismo regular. Fértil Esteril 2004; 81(4):1055–1061.
178. Tulandi T, Salamah K. Fertilidad y embolización de la arteria uterina. Obstet Gynecol
2010;115(4):857–860.
179. Homer H, Saridogan E. La embolización de la arteria uterina para los fibromas se asocia con
un mayor riesgo de aborto espontáneo. Fértil Esteril 2010; 94(1):324–330.
180. Pron G, Mocarski E, Bennett J, et al. Embarazo después de la embolización de la arteria
uterina por leiomiomas: el ensayo multicéntrico de Ontario. Obstet Gynecol 2005;105(1):67–76.
181. Godfrey CD, Zbella EA. Necrosis uterina después de la embolización de la arteria uterina
para leiomioma. Obstet Gynecol 2001;98(5 Pt 2):950–952.
182. Hald K, Noreng HJ, Istre O, et al. Embolización de la arteria uterina versus oclusión
laparoscópica de las arterias uterinas para leiomiomas: resultados a largo plazo de un ensayo
comparativo aleatorio. J Vasc Interv Radiol 2009;20(10):1303–1310.
183. Stewart EA, Gedroyc WM, Tempany CM, et al. Tratamiento con ultrasonido enfocado de
los tumores fibromas uterinos: seguridad y viabilidad de una técnica termoablativa no invasiva.
Am J Obstet Gynecol 2003;189(1): 48–54.
184. Stewart EA, Rabinovici J, Tempany CM, et al. Resultados clínicos de la cirugía con
ultrasonido focalizado para el tratamiento de los fibromas uterinos. Fertil Steril 2006;85(1):22–
29.
185. LeBlang SD, Hoctor K, Steinberg FL. Contracción del leiomioma después del tratamiento con
ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética: informe de 80 pacientes. AJR Am J
Roentgenol
2010;194(1):274–280.
186. Pron G. Tratamiento con ultrasonido enfocado de alta intensidad guiado por resonancia
magnética (MRgHIFU) de los fibromas uterinos sintomáticos: un análisis basado en la evidencia.
Ont Health Technol Assess Ser 2015;15(4): 1–86.
187. Liu Y, Ran W, Shen Y, et al. Ultrasonido focalizado de alta intensidad y miomectomía
laparoscópica en el tratamiento de los miomas uterinos: un estudio comparativo. BJOG 2017;124
Suplemento 3:36–39.

596

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 198/199
8/10/24, 8:17 PM PDF translate: Berek & Novak’s Gynecology 16th Ed-3.pdf | Sider

CAPITULO 12

Dolor pélvico y dismenorrea

Andrea J. Rapkin, Emily Lee, Leena Nathan

Definiciones
Dolor agudo
Evaluación del dolor pélvico agudo del tracto
reproductivo Causas del dolor pélvico agudo
Embarazo ectópico
Fuga o rotura de un quiste ovárico Torsión
de anexos
Salpingooforitis aguda y enfermedad inflamatoria
pélvica Absceso tuboovárico Leiomiomas uterinos
Dolor agudo relacionado con la endometriosis Tracto
gastrointestinal Causas de apendicitis por dolor
pélvico agudo
Diverticulitis aguda Obstrucción intestinal
Tracto urinario Causas del dolor pélvico
agudo Dolor pélvico agudo: resumen

Dolor cíclico: dismenorrea primaria y secundaria


Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria

597

https://sider.ai/pdf-translate/E055UKR906W?fid=0 199/199

También podría gustarte