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CAPÍTULO 9
Paula J. Adams-Hillard
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PUNTOS CLAVE
1 Las causas del sangrado anormal varían según la edad; el sangrado anovulatorio es más probable
en adolescentes y mujeres perimenopáusicas. 2 Las masas pélvicas en adolescentes
suelen ser masas ováricas neoplásicas funcionales o benignas, mientras que los
riesgos de tumores ováricos malignos aumentan con la edad. 3 Aunque la ecografía
pélvica es una técnica excelente para obtener imágenes de masas pélvicas
y las características ecográficas pueden sugerir características tranquilizadoras de una masa
ovárica, se debe tener en cuenta la posibilidad de malignidad.
4 Los síntomas vulvovaginales de cualquier tipo en una niña pequeña deben incitar a considerar
de posibles abusos sexuales. 5 Los servicios preventivos para adolescentes deben
basarse en el conocimiento de la conducta
y riesgos de salud médica que pueden afectar su salud futura, incluido el uso y abuso de
sustancias, comportamientos sexuales que invitan a embarazos no deseados y
enfermedades de transmisión sexual (ETS) y los síntomas de deterioro de la salud mental.
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Historia de la madre
Síntomas
Picor
Dolor
Incendio
Síntomas urinarios
“Disuria” externa
Regate
Fuga urinaria
flujo vaginal
sangrado vaginal
Constipación
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Síntomas
Comienzo
Frecuencia
Duración
Factores exacerbantes
Factores atenuantes
Tratos
Remedios caseros
Higiene
Historia de nacimiento
salud general
Medicamentos
Hospitalizaciones
Cirugías
Vacunas
Alergias
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Historial de abuso/molestación
GRUPO DE EDAD
PREPUBERTAL Sangrado
prepuberal
Antes de la menarquia, que frecuentemente no ocurre antes de los 9 años de edad,
cualquier sangrado vaginal requiere evaluación. Para evaluar adecuadamente a una
niña con sangrado vaginal, el médico debe comprender los acontecimientos de la
pubertad (5–7). Los cambios hormonales que controlan el funcionamiento cíclico del
eje hipotalámico-pituitario-ovárico se describen en el Capítulo 7. Comprender la
secuencia normal y el momento de estos eventos es fundamental para una evaluación
adecuada de una niña al inicio del sangrado (ver Capítulo 8). La menarquia suele
ocurrir cuando una adolescente ha alcanzado el estadio 3 o 4 de Tanner del desarrollo
mamario (fig. 9-1). Se debe evaluar el sangrado en ausencia de desarrollo mamario.
Puede producirse un ligero sangrado vaginal durante los primeros días de vida debido a
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h Hogar
Y Educación y empleo
Y Comiendo
A Actividades
D Drogas
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S Sexualidad
S Suicidio/depresión
S Seguridad
Adaptado de Klein DA, Goldenring JM, Adelman WP. HEEADSSS 3.0: La entrevista
psicosocial para adolescentes actualizada para un nuevo siglo impulsada por los
medios. Contemp Pediatr (serie en línea) 2014. Disponible en línea en
https://mmcp.dhmh.maryland.gov/epsdt/healthykids/.../sec._4_add_heeadsss.pdf.
Consultado el 25 de septiembre de 2017. Disponible en línea en
https://mmcp.dhmh.maryland.gov/epsdt/healthykids/.../sec._4_add_%20heeadsss.pdf.
Consultado el 25 de septiembre de 2017.
Vulvar y externo
Liquen escleroso
Condilomas
molusco contagioso
prolapso uretral
Vaginal
Vaginitis
Tumor vaginal
Uterino
pubertad precoz
Tumor de ovario
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Estrógenos exógenos
Actual
enteral
Otro
Síndrome de McCune-Albright
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FIGURA 9-5 Cuerpo extraño (juguete de plástico) en la vagina de una niña de 8 años.
Trauma
El trauma puede ser una causa de sangrado genital. Se debe obtener una historia
cuidadosa de uno o ambos padres o cuidadores y del propio niño, porque el trauma
causado por el abuso sexual a menudo no se reconoce. El trauma puede caracterizarse
como accidental o no accidental, lo que se describe como abuso infantil. Los hallazgos
físicos que no concuerden con la descripción del presunto accidente deben dar lugar a la
consideración de abuso y a una consulta o derivación adecuada a un trabajador social
experimentado o a un equipo de abuso sexual. Todos los estados imponen la obligación
legal obligatoria de denunciar sospechas de abuso físico infantil; la mayoría de los
estados exigen específicamente denunciar el abuso sexual infantil, pero incluso en
aquellos que no lo hacen, las leyes son lo suficientemente amplias como para abarcar el
abuso sexual implícitamente (10). Se requiere notificación incluso ante la sospecha de
abuso sexual. En general, una lesión a horcajadas que ocurre con un traumatismo
accidental afecta el área vulvar anterior y lateral, mientras que las lesiones penetrantes
con lesiones de la horquilla o lesiones que se extienden a través del anillo himenal tienen
menos probabilidades de ocurrir como resultado de un traumatismo accidental (Fig. 9- 6)
(18).
Abuso
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La mayoría de los casos de abuso sexual infantil no salen a la luz con una lesión aguda
sino que se asocian con hallazgos genitales normales o inespecíficos (10). Es posible
que las formas de abuso, como las caricias o la penetración digital, no produzcan
lesiones genitales visibles.
Otras causas Otras causas graves pero poco comunes de sangrado vaginal
incluyen los tumores vaginales. El tumor más común en el grupo de edad
prepuberal es un rabdomiosarcoma (sarcoma botryoides), que se acompaña de
hemorragia y una masa agrupada en forma de uva (capítulo 38). Otras formas de
tumor vaginal son raras, pero deben descartarse mediante un examen minucioso
bajo anestesia con vaginoscopia si no se encuentra otra fuente externa obvia de
sangrado.
Los tumores de ovario hormonalmente activos pueden causar proliferación
endometrial y sangrado. Asimismo, los estrógenos administrados de forma exógena
pueden provocar hemorragia. En raras ocasiones, el sangrado puede deberse al uso
prolongado de estrógenos tópicos recetados como tratamiento para la vulvovaginitis
o adherencias labiales o a la ingestión accidental de estrógenos recetados.
Diagnóstico de sangrado prepuberal
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FIGURA 9-6 Lesión en posición de horcajada: hematoma vulvar en una niña de 13 años.
Imágenes
si un ovario o vaginal masa es sospechoso, a transabdominal pélvico
El examen ecográfico puede proporcionar información útil. Se puede observar la
apariencia de los ovarios (tamaño y volumen prepuberales normales, desarrollo
folicular, quísticos o sólidos), así como el tamaño y configuración del útero. El útero
prepuberal tiene una apariencia distintiva, con proporciones iguales de cuello uterino
y fondo de ojo y un tamaño de aproximadamente 2 a 3,5 cm de largo y 0,5 a 1 cm de
ancho (fig. 9-7). El fondo uterino aumenta con la estimulación de estrógenos, lo que
da como resultado la apariencia posmenárquica en la que el fondo uterino es más
grande que el cuello uterino (19). El primer estudio de imagen realizado debe ser un
examen ecográfico; Rara vez se utilizan técnicas de imagen más sofisticadas, como la
resonancia magnética (MRI) o la tomografía computarizada (CT).
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El tratamiento del sangrado en niñas en edad prepúber está dirigido a la causa del
sangrado. Si la secreción sanguinolenta que se cree que es el resultado de una
vulvovaginitis inespecífica persiste a pesar del tratamiento, puede ser necesaria una
evaluación adicional para descartar la presencia de un cuerpo extraño. Las lesiones
cutáneas (irritación crónica) y el liquen escleroso pueden ser difíciles de tratar, pero
pueden tratarse con un ciclo de esteroides tópicos; El liquen escleroso a menudo
requiere el uso de esteroides tópicos de potencia ultraalta y una terapia de
mantenimiento continua. Los tumores vaginales y ováricos deben tratarse en consulta
con un oncólogo ginecológico.
Las causas probables de una masa pélvica encontrada en el examen físico o mediante
estudios radiológicos son muy diferentes en niños prepúberes que en adolescentes o
mujeres posmenopáusicas (cuadro 9-5). Una masa pélvica puede ser de origen
ginecológico o puede surgir del tracto urinario o del intestino. Las causas
ginecológicas de una masa pélvica pueden ser uterinas, anexiales o, más
específicamente, ováricas. Debido a la pequeña capacidad pélvica de un niño
prepúber, una masa pélvica muy rápidamente adquiere una localización abdominal a
medida que aumenta de tamaño y puede ser palpable en la exploración abdominal.
Las masas ováricas en este grupo de edad pueden ser asintomáticas, estar asociadas
con síntomas crónicos relacionados con la presión intestinal o vesical, o pueden
presentarse con dolor agudo causado por ruptura o torsión. El dolor abdominal o
pélvico es uno de los síntomas iniciales más frecuentes. El diagnóstico de masas
ováricas en niñas prepúberes es difícil porque la condición es rara en este grupo de
edad y, en consecuencia, existe un bajo índice de sospecha. Muchos síntomas son
inespecíficos y es más probable que los síntomas agudos se atribuyan a entidades más
comunes como la apendicitis. La palpación abdominal y el examen rectoabdominal
bimanual son importantes en cualquier niño que tenga síntomas abdominales o
pélvicos inespecíficos. Una masa ovárica de ubicación abdominal puede confundirse
con otras masas abdominales que ocurren en niños, como el tumor de Wilms o el
neuroblastoma. El dolor agudo a menudo se asocia con torsión. El ligamento ovárico
se alarga como resultado de la ubicación abdominal de los tumores ováricos, creando
así una predisposición a la torsión. Es más probable que se produzca torsión anexial
en una masa ovárica que en un ovario de tamaño normal. Si bien la torsión de un
ovario normal es rara en adolescentes y adultas, es más probable que ocurra en niñas
prepúberes. Los síntomas de torsión incluyen la aguda
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FIGURA 9-7 Ecografía pélvica (transabdominal) de una niña premenárquica de 10 años. U, fondo uterino;
C, cuello uterino. En el niño prepuberal, el fondo uterino y el cuello uterino son similares en tamaño.
[3] La ecografía es la herramienta más valiosa para diagnosticar masas ováricas. Se pueden
determinar las características de una masa pélvica. Mientras que los quistes uni y
multiloculares frecuentemente se resuelven con observación, el hallazgo de un componente
sólido exige una evaluación quirúrgica debido al alto riesgo de un tumor de células germinales
(20). Los estudios de imágenes adicionales, como la tomografía computarizada, la resonancia
magnética o los estudios de flujo Doppler, pueden ser útiles para establecer el diagnóstico
(21).
Cuadro 9-5 Causas de masa pélvica según frecuencia aproximada y edad
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Diagnóstico diferencial
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En la figura 9-8 se muestra un plan para el tratamiento de las masas pélvicas en niñas en
edad prepúber. Los quistes uniloculares prácticamente siempre son benignos, incluso en
este grupo de edad, y retrocederán en 3 a 6 meses; por lo tanto, no requieren tratamiento
quirúrgico con ooforectomía u ooforocistectomía. Se recomienda una estrecha
observación y existe un riesgo de torsión ovárica que debe comentarse con los padres del
niño (28). Las tasas de recurrencia después de la aspiración de quistes (ya sea guiada por
ecografía o con laparoscopia) pueden llegar al 50%. Se debe prestar atención a los
efectos a largo plazo sobre la función endocrina y la fertilidad futura; La preservación
del tejido ovárico es una prioridad para las pacientes con tumores benignos. En la medida
de lo posible, se debe evitar la ooforectomía en el caso de masas benignas (29-31). La
terapia quirúrgica prematura para una masa ovárica funcional puede provocar
adherencias ováricas y tubáricas que pueden afectar negativamente la fertilidad futura.
Las masas sólidas, las que miden más de aproximadamente 8 cm y las masas que
aumentan de tamaño requieren intervención quirúrgica, ya que la probabilidad de
neoplasia es alta.
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Los síntomas vulvares y vaginales, como ardor, disuria, picazón o sarpullido, son
síntomas iniciales comunes entre los niños que se informan a los ginecólogos.
Puede resultar difícil para una niña pequeña describir las sensaciones vulvares. Los
padres pueden notar que el niño llora al orinar, se rasca repetidamente o se queja de
síntomas vagos. A menudo, el pediatra del niño habrá evaluado al niño para detectar
una infección del tracto urinario (ITU). Se justifica la evaluación de oxiuros, porque
los oxiuros pueden causar picazón intensa en el área vulvar y perianal. La
vulvovaginitis es el problema ginecológico más común de la infancia. En la etapa
prepuberal, la vulva, el vestíbulo y la vagina son anatómica e histológicamente
vulnerables a la infección bacteriana, y las bacterias suelen estar presentes en el
área perianal. La proximidad física de la vagina y el vestíbulo al ano puede
provocar un crecimiento excesivo de bacterias que pueden causar vulvitis primaria
y vaginitis secundaria. Las infecciones por hongos son raras en niños prepúberes
que saben ir al baño y no usan pañales (35).
El médico debe estar familiarizado con la anatomía genital normal prepuberal y la
configuración del himen. El vestíbulo vulvar no estrogenizado está levemente
eritematoso y puede confundirse con una infección. Además, el esmegma en los
surcos interlabiales y debajo del prepucio del clítoris puede parecerse a parches de
vulvitis por Candida. En las niñas prepúberes, la zona vulvar es bastante susceptible a
los irritantes químicos.
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En los niños pueden aparecer afecciones cutáneas crónicas como liquen escleroso,
psoriasis, dermatitis seborreica y vulvitis atópica (11). El liquen escleroso, cuya causa
no está bien establecida, tiene una apariencia característica de “papel de cigarrillo” en
forma de ojo de cerradura (alrededor de la vulva y el ano) (fig. 9-4). El liquen
escleroso debe tratarse en pacientes pediátricos como en adultos; Existe cierta
evidencia de que la afección puede retroceder a medida que el niño avanza a través
de la adrenarca y la menarquia, aunque esto parece ser poco frecuente. El uso tópico
de esteroides ultrapotentes ha tenido éxito en niños y adolescentes (36).
Pueden producirse aglutinaciones o adherencias labiales como resultado de una
inflamación vulvar crónica por cualquier causa (fig. 9-9A). El tratamiento de las
adherencias labiales consiste en la observación, si son asintomáticas. Con síntomas
urinarios o vulvovaginales, es apropiado un ciclo breve (de 2 a 6 semanas) de crema
de estrógeno aplicada externamente o esteroide tópico (37). Como resultado, el área
de aglutinación (adherencia) se adelgazará y la separación generalmente se puede
realizar en el consultorio con el uso de un anestésico tópico (p. ej., gelatina de
lidocaína) (fig. 9-9B). Se desaconseja la separación manual en el consultorio sin
tratamiento previo y sin anestesia, ya que esta práctica puede ser tan traumática
para el niño que no permitirá un examen posterior. En ausencia de un examen
traumático previo, fracaso del tratamiento médico o síntomas agudos como
retención urinaria, rara vez se requiere la separación quirúrgica (37). El tratamiento
con un emoliente tópico (como la vaselina) está indicado después de la lisis para
prevenir adherencias recurrentes. El prolapso uretral puede causar dolor agudo o
sangrado, o puede notarse la presencia de una masa (fig. 9-2).
Los síntomas vulvovaginales de cualquier tipo en un niño pequeño deben impulsar la
Consideración de posibles abusos sexuales. Las infecciones de transmisión sexual
pueden ocurrir en niños prepúberes (38). Aunque el condiloma vulvar que se presenta
antes de los 2 o 3 años de edad puede transmitirse durante el parto vaginal de la
madre o por verrugas en las manos de los cuidadores, se debe considerar la
posibilidad de abuso en todos los niños con verrugas genitales. El condiloma en niñas
mayores puede transmitirse de manera no sexual, pero se clasificó como
“indeterminante” en los hallazgos de clasificación que pueden estar asociados con
abuso sexual (39). Parte de la evaluación debe ser un interrogatorio sensible, pero
directo, al padre o cuidador y al niño; Si se sospecha abuso sexual, el incidente debe
informarse a la agencia de servicios sociales correspondiente.
Las úlceras vulvares no transmitidas sexualmente pueden ocurrir en niñas peripuberales y
adolescentes, a menudo en asociación con síntomas sistémicos que sugieren una
enfermedad viral (40). El virus del herpes simple, la sífilis y la enfermedad de Behçet
pueden causar úlceras vulvares y pueden presentarse como una forma de aftosis genital
(fig. 9-10).
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FIGURA 9-9 A: Adherencias labiales. B: Aplicador con punta de algodón colocado dentro de
las adherencias labiales que se muestran en A.
El síntoma del flujo vaginal en el grupo de edad prepuberal casi siempre es causado
por inflamación e irritación. En las niñas prepúberes, el sitio primario típicamente
es la vulva seguida de vaginitis secundaria, mientras que en adolescentes y adultos,
la vaginitis típicamente es el hallazgo primario y la vulvitis ocurre de manera
secundaria. Siempre se debe considerar el abuso sexual en niños prepúberes con
flujo vaginal o cuerpo extraño (41). Aunque se cuestionó el uso rutinario de cultivos
para detectar ETS en niñas con antecedentes de abuso sexual, se deben realizar
pruebas vaginales para detectar gonorrea y clamidia en niñas que tienen síntomas
que incluyen flujo vaginal (10). En las niñas prepúberes, la vulvovaginitis suele ser
causada por múltiples organismos que están presentes en el área perineal, aunque
un solo organismo como el estreptococo, o incluso raramente
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Shigella, puede ser la causa (42). Cuando la causa está relacionada con una mala
higiene perineal, los cultivos suelen revelar una mezcla de organismos bacterianos.
En esta situación, la historia típica son síntomas intermitentes de irritación, picazón,
secreción y olor durante muchos meses o años. El tratamiento debe iniciarse
centrándose en medidas de higiene y limpieza (11). Puede ser necesario un
tratamiento a corto plazo (menos de 4 semanas) con estrógenos tópicos y antibióticos
de amplio espectro. El problema es frecuentemente recurrente. En las niñas que
tienen un inicio relativamente agudo de flujo vaginal y síntomas vulvovaginales, es
más probable que un solo organismo bacteriano sea la causa de sus síntomas.
Pokorny y Stormer describieron una técnica para obtener cultivos vaginales y realizar
irrigación vaginal (43). Se puede formar un catéter dentro de un catéter utilizando el
tubo de una configuración de mariposa intravenosa dentro de un catéter uretral estéril.
Se puede inyectar, aspirar y enviar solución salina no bacteriostática (1 a 3 ml) para
cultivo (fig. 9-11). Los cultivos tomados de esta manera casi siempre se toleran mejor
que los cultivos obtenidos con un aplicador con punta de algodón. Se puede usar una
cantidad mayor de solución salina para irrigar la vagina mientras el catéter todavía está
dentro de la vagina. A menudo, los pequeños cuerpos extraños pueden eliminarse de la
vagina de esta manera. El cuerpo extraño más común es un pequeño trozo de papel
higiénico, aunque las niñas colocan otros objetos (juguetes, frijoles, monedas) dentro
de sus vaginas (fig. 9-5). Un flujo vaginal persistente después del tratamiento o un flujo
sanguinolento o de color marrón sin otras lesiones externas obvias debe provocar
irrigación vaginal o vaginoscopia para descartar un cuerpo extraño (15).
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Normal
Los ciclos que duran más de 42 días, el sangrado que ocurre con más frecuencia que 21
días y el sangrado que dura más de 7 días deben considerarse anormales,
particularmente después de los primeros 2 años desde el inicio de la menarquia. El
sangrado que ocurre con menos frecuencia que en un intervalo de 90 días es anormal,
430
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Trastornos alimentarios
Anorexia nerviosa
bulimia nerviosa
Enfermedad cronica
Estrés
enfermedad de la tiroides
hipotiroidismo
hipertiroidismo
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Diabetes mellitus
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la toma correcta y constante de la píldora resulta difícil para muchas personas que toman
anticonceptivos orales; un estudio informó que sólo el 40% de las mujeres tomaban una
pastilla todos los días (56). Otros estudios sugieren que a los adolescentes les resulta aún
más difícil tomar anticonceptivos orales que a los adultos. Un estudio de adolescentes
urbanos informó aproximadamente dos episodios de tres o más píldoras olvidadas
consecutivas que ocurrieron durante cada intervalo de 3 meses (57). Con tantas pastillas
olvidadas, no es sorprendente que algunas personas experimenten sangrado irregular. La
solución es hacer hincapié en la toma constante de pastillas; Si la persona no puede
cumplir con el uso diario de la píldora, puede ser preferible un método anticonceptivo
alternativo.
Todas las formas de anticoncepción hormonal, desde las minipíldoras combinadas y de
progestina sola hasta los parches y anillos anticonceptivos, los dispositivos
intrauterinos (DIU) y los anticonceptivos inyectables e implantables, pueden asociarse
con sangrado anormal, aunque los estudios que evalúan el sangrado no han utilizado
metodologías uniformes y, por lo tanto, las comparaciones son difíciles (58). El
sangrado irregular ocurre con frecuencia en usuarias de acetato de
depomedroxiprogesterona (DMPA), aunque al final de 1 año, más del 50% de las
usuarias tendrán amenorrea (59). El mecanismo de sangrado asociado con estos
métodos hormonales no está bien establecido; puede estar involucrado un endometrio
atrófico o factores relacionados con la angiogénesis, lo que sugiere opciones de
tratamiento (60,61). No se debe asumir que cualquier sangrado que ocurra mientras una
persona usa un método anticonceptivo hormonal sea causado por ese método. Otras
causas locales de sangrado, como cervicitis o endometritis, pueden ocurrir durante el
uso de la terapia hormonal y puede ser particularmente importante considerarlas en
adolescentes con riesgo de contraer ETS.
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Examen
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FIGURA 9-13 Los tipos de anomalías genitales obstructivas o parcialmente obstructivas que
pueden ocurrir durante la adolescencia.
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trastornos hemorrágicos en mujeres: consenso sobre diagnóstico y tratamiento de un panel
internacional de expertos. Am J Obstet Gynecol 2009;201(1):12e11–12e18.
Otros estudios de imágenes no están indicados como prueba inicial, pero pueden ser útiles en
instancias seleccionadas. Si un examen ecográfico pélvico no permite aclarar la
anatomía cuando se sospecha de tabiques vaginales, tabiques uterinos, duplicación
uterina o agenesia vaginal, la resonancia magnética puede ser útil para delinear
anomalías anatómicas (71). Esta técnica de imagen es útil en la evaluación de
anomalías del desarrollo uterino y vaginal, aunque la laparoscopia aún puede
desempeñar un papel en la aclaración de la anatomía anormal (72). La tomografía
computarizada puede ser útil para detectar anomalías intraabdominales no genitales.
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Las adolescentes que tienen sangrado levemente anormal, definido por niveles
adecuados de hemoglobina y una interrupción mínima de las actividades diarias, se
tratan mejor con registros menstruales prospectivos, tranquilidad frecuente,
seguimiento estrecho y suplementos de hierro. Si el paciente sangra abundantemente
o durante un intervalo prolongado, una disminución aparente del sangrado no
significa necesariamente que no se requiera tratamiento. El sangrado intermitente
caracteriza el sangrado anovulatorio y es probable que continúe en ausencia de
tratamiento.
Un paciente con anemia leve se beneficiará de la terapia hormonal. Si la paciente no
sangra en el momento de la evaluación y no tiene contraindicaciones para el uso de
estrógenos, se puede prescribir un anticonceptivo oral combinado en dosis bajas para
su uso en la forma en que se usa para la anticoncepción. Si la paciente no es
sexualmente activa, se la debe reevaluar después de tres a seis ciclos para determinar
si desea continuar con este régimen. En ocasiones, los padres pueden oponerse al uso
de anticonceptivos orales si su hija no es sexualmente activa (o si creen que no lo es,
o incluso si les gustaría que no lo fuera). Estas objeciones se basan frecuentemente en
conceptos erróneos sobre los riesgos potenciales de la píldora y pueden superarse con
una explicación cuidadosa del papel de la píldora como terapia médica. Las
objeciones pueden basarse en la preocupación de que la terapia hormonal por
indicaciones médicas pueda acelerar la aparición del coitarquio o el debut sexual,
aunque no hay datos que respalden este temor. Si se suspende el medicamento
cuando la joven no es sexualmente activa y posteriormente se vuelve sexualmente
activa y requiere anticonceptivos, puede ser difícil explicar a los padres la restitución
de los anticonceptivos orales. Los anticonceptivos orales son especialmente
apropiados para el tratamiento del sangrado anormal en adolescentes por varias
razones:
1. Más del 40% de los adolescentes en los Estados Unidos tienen experiencia sexual
(52).
2. Los adolescentes suelen esperar muchos meses después de iniciar la actividad sexual
para buscar anticonceptivos médicos.
3. Al menos el 80% de los embarazos adolescentes son no deseados (76).
4. Aproximadamente una cuarta parte de los embarazos de adolescentes en los Estados
Unidos terminan en aborto (77).
5. Aproximadamente el 11% de las adolescentes en los Estados Unidos dan a luz antes
de los 20 años, aunque estas tasas varían según la raza/etnia: 8% de las adolescentes
blancas, 16% de las adolescentes negras y 17% de las adolescentes hispanas (78).
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el tratamiento sugiere que es más probable una causa local de hemorragia. En este
caso, se debe considerar un examen ecográfico pélvico para determinar cualquier
causa anatómica de sangrado (como leiomiomas uterinos, pólipos endometriales o
hiperplasia endometrial) y para evaluar la presencia de coágulos intrauterinos que
puedan afectar la contractilidad uterina y prolongar el sangrado. episodio. Aunque
las causas anatómicas del sangrado menstrual abundante son raras en las
adolescentes, se vuelven cada vez más comunes en las mujeres en edad
reproductiva (consulte el Capítulo 10).
coágulos
4. Si intrauterino son detectado, consideración puede ser dado a
evacuación de los coágulos (legrado por succión o D&C); alternativamente,
pueden ser útiles los uterotónicos como el misoprostol. Puede ser necesario un
taponamiento intrauterino con una sonda de Foley de 26 F y un balón de 30 ml.
Aunque un D&C proporcionará un control inmediato y eficaz del sangrado, es
inusual utilizar este método en adolescentes.
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semejante
1. Progestinas comooral noretindrona, noretindrona acetato, o
acetato de medroxiprogesterona de forma diaria y continua. 2. Regímenes combinados
continuos (no cíclicos) de estrógenos y progestágenos orales
(píldoras anticonceptivas) u otras formas de combinación de
estrógeno/progestágenos (parche transdérmico, anillo vaginal) que no incluyen una
semana de sangrado por privación-placebo.
3. Formulaciones de depósito de progestinas (DMPA), con o sin estrógenos
concurrentes.
4. Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) con o sin hormonas.
terapia complementaria.
5. SIU de levonorgestrel.
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Presentación
Los adolescentes con masas pélvicas pueden ser asintomáticos o tener síntomas
crónicos o agudos. Una masa ovárica se puede descubrir de manera incidental
cuando se realiza un examen ecográfico para evaluar el sistema urinario o cuando
se realizan imágenes para evaluar el dolor pélvico. La mera presencia de una masa
en los estudios de imagen no siempre indica que la masa sea la causa del dolor
pélvico. Un “quiste ovárico roto” es un diagnóstico clásico cuando una adolescente
presenta dolor pélvico, incluso si los hallazgos de la ecografía sugieren sólo un
folículo quístico simple y una cantidad fisiológica de líquido pélvico que es poco
probable que cause dolor. Una masa anexial no siempre es de origen ovárico. El
algoritmo de la figura 9-14 ilustra un marco para pensar en las masas anexiales en
adolescentes. Alternativamente, las masas ováricas pueden causar síntomas graves,
agudos o intermitentes causados por torsión, rotura intraperitoneal o hemorragia en
el tejido ovárico (fig. 9-15). Estas condiciones pueden representar una verdadera
emergencia o urgencia quirúrgica y su diagnóstico puede ser un desafío. La presión
de una masa ovárica que aumenta de tamaño puede causar síntomas relacionados
con el intestino, como estreñimiento, malestar vago y saciedad temprana;
frecuencia urinaria; o incluso obstrucción ureteral o del cuello de la vejiga.
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Diagnóstico
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por lo general son asintomáticos, pero pueden asociarse con torsión de anexos (fig. 9-
15). La torsión anexial u ovárica es un diagnóstico difícil de realizar en niñas o
adolescentes prepúberes; Es más probable que ocurra la torsión de una masa que la
torsión de sus anexos normales, aunque esto puede ocurrir. Es posible que la
ecografía Doppler no prediga la presencia de torsión, aunque la discrepancia en el
volumen ovárico y el gran volumen de los anexos torcidos pueden ser útiles para
realizar el diagnóstico (91,97). El tratamiento debe consistir en una detorsión en lugar
de una ooforectomía, incluso si la masa parece no tener flujo sanguíneo, ya que es
probable que se recupere la función ovárica (98).
La endometriosis es menos común durante la adolescencia que en la edad adulta,
aunque puede ocurrir durante la adolescencia. De las adolescentes que no responden al
tratamiento médico convencional del dolor pélvico y la dismenorrea, se puede
encontrar que hasta el 70% tienen endometriosis en el momento de la laparoscopia
(99). Aunque la endometriosis puede ocurrir en mujeres jóvenes con anomalías
genitales obstructivas (presumiblemente como resultado de una menstruación
retrógrada), la mayoría de las adolescentes con endometriosis no tienen anomalías
obstructivas asociadas. En mujeres jóvenes, la endometriosis puede tener una
apariencia atípica caracterizada por lesiones vesiculares o no pigmentadas, ventanas
peritoneales y arrugas (99).
Masas uterinas en adolescentes
Los adolescentes representan el 20% de todos los diagnósticos de EIP en los Estados
Unidos (102). Una adolescente que tiene dolor pélvico puede tener una masa
inflamatoria. Dichas masas pueden consistir en un complejo tuboovárico (una masa
de intestino, trompa y ovario enmarañados), un absceso tuboovárico (una masa que
consiste principalmente en una cavidad de absceso dentro de una estructura
anatómicamente definida como el ovario), piosalpinx o , crónicamente, hidrosálpinx.
El diagnóstico de EPI es principalmente clínico y se basa en la presencia de niveles más bajos
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En las adolescentes, el embarazo siempre debe considerarse como una causa de dolor pélvico.
masa. En los Estados Unidos, más del 40% de las mujeres adolescentes han tenido
relaciones sexuales (52). La mayoría de los embarazos en adolescentes son no deseados
y cuanto más joven es la adolescente, mayor es la probabilidad de que el embarazo sea
no deseado. Las adolescentes pueden ser más propensas que los adultos a negar la
posibilidad de un embarazo debido a ilusiones, ansiedad por ser descubiertas por sus
padres o compañeros, o por falta de familiaridad con los ciclos menstruales y la
información sobre fertilidad. Los embarazos ectópicos pueden causar dolor pélvico y una
masa anexial. Con la disponibilidad de mediciones cuantitativas de β-hCG, se están
descubriendo más embarazos ectópicos antes de la ruptura, lo que permite el tratamiento
conservador con cirugía laparoscópica o tratamiento médico (consulte el Capítulo 32). El
riesgo de embarazo ectópico varía según el método anticonceptivo; las usuarias de
ningún método anticonceptivo tienen el riesgo más alto, mientras que las usuarias de
anticonceptivos orales tienen el riesgo más bajo; mientras que los SIU de levonorgestrel
tienen un riesgo muy bajo de fracaso y embarazo; si se produce un embarazo, existe un
mayor riesgo de ectópico que si no se utilizaran anticonceptivos (105). Al igual que
ocurre con las pacientes de mayor edad, los quistes paraováricos y las masas no
ginecológicas pueden aparecer como una masa pélvica o abdominal en las adolescentes
(fig. 9-16).
Manejo de masas pélvicas en adolescentes
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La secreción es uno de los síntomas vaginales más comunes. Condiciones que varían
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desde candidiasis vaginal hasta cervicitis por clamidia y vaginosis bacteriana pueden
causar flujo vaginal en adolescentes. Las afecciones vaginales infecciosas se
describen con más detalle en el Capítulo 15. Los riesgos del autodiagnóstico del flujo
vaginal en adolescentes pueden ser mayores que en mujeres adultas, como infección
por ETS, incluidas Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, C. trachomatis,
herpes simplex, y condiloma acuminado: son comunes en adolescentes y es menos
probable que se reconozcan.
El uso de tampones se asocia con ulceraciones microscópicas y macroscópicas. La
curación de las ulceraciones macroscópicas se produce en varias semanas sin
tratamiento específico si se suspende el uso de tampones. Es apropiado realizar un
examen de seguimiento para demostrar la curación, con una biopsia de cualquier
ulceración persistente para descartar otras lesiones.
El síndrome de shock tóxico (SST) se asocia con el uso de tampones y exotoxinas
vaginales producidas por Staphylococcus aureus. Este síndrome consiste en fiebre,
hipotensión, eritrodermia difusa con descamación de palmas y plantas, además de
afectación de al menos tres sistemas orgánicos principales (112). La afectación vaginal
incluye inflamación de las membranas mucosas. La frecuencia del TSS parece estar
disminuyendo y un porcentaje cada vez mayor de casos no están asociados con la
menstruación. Aproximadamente la mitad de todos los casos de SST están relacionados
con la menstruación (113). Los estudios epidemiológicos sugieren que las adolescentes
tienen mayor riesgo de sufrir SST menstrual que las mujeres mayores; sin embargo, este
hallazgo no parece explicarse por diferencias en la detección de anticuerpos contra la
cepa de S. aureus productora de la toxina TSST-1 o en las tasas de colonización vaginal
por S. aureus (114).
Los abscesos de las glándulas de Bartolino y Skene están relacionados con
organismos aeróbicos y anaeróbicos, y las infecciones mixtas representan
aproximadamente el 60% de estos y otros abscesos vulvares y labiales, aunque se
debe considerar la posibilidad de infecciones por S. aureus resistente a la meticilina
(MRSA) ( 115). El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico, con uso de antibióticos
como medida secundaria. En los adolescentes más jóvenes, la incisión y el drenaje
pueden requerir anestesia general.
REFERENCIAS
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CAPITULO 10
464
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Masas pélvicas
Diagnóstico diferencial
Masas uterinas Masas
ováricas Otras masas
anexiales Diagnóstico de
masas pélvicas Otros
estudios
Estudios de laboratorio
Estudios de imágenes
Manejo de leiomiomas de
masa pélvica
Masas ováricas Condiciones
vulvares Biopsia vulvar Otras
condiciones vulvares Tumores,
quistes y masas vulvares
Relaciones sexuales dolorosas
Úlceras vulvares
Condiciones
vaginales
Grupo de edad posmenopáusica
Sangrado anormal
Diagnóstico diferencial
Trastornos benignos
Neoplasia
Diagnóstico del sangrado anormal posmenopáusico
Manejo de los trastornos hemorrágicos anormales
posmenopáusicos benignos
Hiperplasia Endometrial
Masas Pélvicas
Diagnóstico diferencial Diagnóstico de la masa
pélvica posmenopáusica Manejo de las
afecciones vulvares de la masa pélvica
posmenopáusica
Dermatosis vulvar
Afecciones vaginales
PUNTOS CLAVE
1 Las causas del sangrado anormal varían según la edad; el sangrado anovulatorio es más probable
en adolescentes y mujeres perimenopáusicas. 2 Causas anatómicas de sangrado
anormal, incluidos pólipos endometriales y leiomioma
Ocurren con mayor frecuencia en mujeres en edad reproductiva que en mujeres de otras edades.
465
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grupos 3 Las masas pélvicas en adolescentes y mujeres en edad reproductiva son más
comúnmente
masas ováricas neoplásicas funcionales o benignas, mientras que los riesgos de tumores
ováricos malignos aumentan con la edad.
4 Aunque la ultrasonografía pélvica es una técnica excelente para obtener imágenes de masas
pélvicas y las características ultrasonográficas pueden sugerir características tranquilizadoras
de una masa ovárica, se debe tener en cuenta la posibilidad de malignidad.
5 La mayoría de los leiomiomas uterinos son asintomáticos, aunque el sangrado, los síntomas de presión,
o el dolor pueden requerir tratamiento médico o quirúrgico.
Las condiciones ginecológicas benignas pueden presentarse con signos y síntomas que
varían según la edad. En este capítulo, se describen las causas más probables de signos y
síntomas específicos, diagnóstico y tratamiento para mujeres en edad reproductiva y
posmenopáusicas. Los problemas ginecológicos comunes incluyen aquellos que causan
dolor y sangrado, como masas pélvicas (que pueden ser sintomáticas o asintomáticas) y
síntomas vulvares y vaginales. Las afecciones benignas del tracto genital femenino
incluyen lesiones anatómicas del cuerpo y cuello uterino, ovarios, trompas de Falopio,
vagina y vulva. En el cuadro 10-1 se presenta una clasificación de las lesiones benignas de
la vulva, la vagina y el cuello uterino. Los leiomiomas, los pólipos y la hiperplasia son las
afecciones benignas más comunes del útero en mujeres adultas. Los leiomiomas uterinos
benignos (fibromas uterinos) se presentan en el capítulo 11. Los tumores benignos de los
ovarios se enumeran en el cuadro 10-2. Las enfermedades malignas se presentan en los
capítulos 37 a 42. Las afecciones pediátricas y de la adolescencia se analizan en el capítulo
9.
Vulva
Condiciones de la piel
Lesiones pigmentadas
Tumores y quistes
Úlceras
Vagina
origen embrionario
466
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cistouretrocele
cistocele
úterovaginal
bóveda vaginal
Enterocele
Rectocele
Otro
Condiloma
divertículos uretrales
Pólipo fibroepitelial
endometriosis vaginal
Cuello uterino
Infeccioso
Condiloma
Otra cervicitis
Otro
467
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Pólipos endocervicales
quistes de naboth
Funcional
folicular
cuerpo amarillo
luteína de teca
Inflamatorio
Neoplásico
célula germinal
Otros y mixtos
Epitelial
Cistadenoma seroso
Cistadenoma mucinoso
Fibroma
Cistadenofibroma
Tumor de Brenner
Tumor mixto
Otro
endometrioma
468
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GRUPO DE EDAD
REPRODUCTIVA Sangrado
anormal
Menstruaciones normales
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[2] Los pólipos endometriales son una causa de sangrado intermenstrual, sangrado
menstrual abundante, sangrado irregular y sangrado posmenopáusico. Se asocian con
el uso de tamoxifeno y la infertilidad, y pueden causar dismenorrea. Al igual que
ocurre con los leiomiomas, la mayoría de los pólipos endometriales son
asintomáticos. [2] La incidencia de pólipos endometriales aumenta con la edad a lo
largo de los años reproductivos (12). El diagnóstico puede sospecharse sobre la base
del engrosamiento endometrial en la ecografía pélvica transvaginal y la presencia de
signos vasculares.
470
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Los patrones de los vasos sanguíneos alimentadores pueden ayudar a distinguir los
pólipos endometriales de los fibromas intracavitarios y de las neoplasias malignas
endometriales (13-15). La confirmación de un pólipo requiere visualización con
histeroscopia, sonohisterografía o evaluación microscópica del tejido obtenido
mediante una biopsia realizada en el consultorio o con un D&C. No está bien
establecido si se debe recomendar la extirpación y cuándo, particularmente si un pólipo
es asintomático y se encuentra de manera incidental. El efecto de los pólipos sobre la
fertilidad no está claro, aunque hay pruebas de que su extirpación puede mejorar las
tasas de embarazo en pacientes infértiles (16). Un estudio de mujeres danesas
seleccionadas al azar mediante ecografía transvaginal y sonohisterografía encontró
pólipos en el 5,8% de las mujeres premenopáusicas asintomáticas y en el 11,8% de las
mujeres posmenopáusicas asintomáticas. En este estudio, el sangrado anormal estuvo
presente en el 38% de aquellos sin pólipos versus el 13% con pólipos (15). Los pólipos
endometriales pueden retroceder espontáneamente, aunque no está claro con qué
frecuencia ocurre. En un estudio de mujeres asintomáticas, la tasa de regresión al año
fue del 27% (17). Los pólipos más pequeños tienen más probabilidades de resolverse y
los pólipos más grandes tienen más probabilidades de provocar un sangrado anormal
(18). Mientras que los pólipos pueden resolverse espontáneamente con el tiempo, una
cuestión clínicamente importante es si es probable que sufran una transformación
maligna. Dado que incluso los pólipos asintomáticos suelen extirparse en el momento
de su identificación, esta pregunta es difícil de responder. [2] La probabilidad de
malignidad o cambios premalignos en los pólipos endometriales parece ser bastante
baja en mujeres premenopáusicas y mayor entre mujeres posmenopáusicas, con
informes de sangrado que oscilan entre 0,2% y 24% en cambios premalignos y 0% a
13% en malignidades ( 16).
Tabla 10-4 Terminología menstrual
POR FAVOR-P
Pólipo
POR FAVOR-A
adenomiosis
POR FAVOR-L
Leiomioma
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POR FAVOR-M
Malignidad + Hiperplasia
No estructural COEÍNA
POR FAVOR-C
Coagulopatía
POR FAVOR-O
Disfunción ovulatoria
POR FAVOR-E
endometrio
POR FAVOR-
yo iatrogénico
POR FAVOR-N
Aún no clasificado
Adenomiosis, AUB-A
[5] Los leiomiomas uterinos ocurren en hasta la mitad de todas las mujeres mayores
de 35 años y son los tumores más comunes del tracto genital (12). La incidencia
varía del 30% al 70%, dependiendo del criterio de estudio, ya sea síntomas clínicos,
ecografía o evaluación histológica (11). Un estudio de una población seleccionada
al azar estimó una prevalencia acumulada de más del 80% en mujeres negras y casi
del 70% en mujeres blancas según la ecografía (19). El sangrado anormal es el
síntoma más común en las mujeres con leiomiomas sintomáticos. Aunque la
cantidad y el tamaño de los leiomiomas uterinos no parecen influir en la aparición
de sangrado anormal, los miomas submucosos son los que tienen más
probabilidades de causar sangrado. El mecanismo del sangrado anormal
relacionado con los leiomiomas no está bien establecido (consulte el Capítulo 11
para una discusión más detallada sobre los fibromas uterinos).
Malignidad e Hiperplasia, AUB-M
Los estrógenos sin oposición se asocian con una variedad de anomalías del endometrio,
desde hiperplasia quística hasta hiperplasia adenomatosa, hiperplasia con atipia
citológica y carcinoma invasivo. El sangrado anormal es el síntoma más frecuente de
las mujeres con cáncer de cuello uterino invasivo. Una cervical visible
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Al igual que en las adolescentes, se deben considerar las causas hematológicas del
sangrado anormal en mujeres con sangrado menstrual abundante, en particular en
aquellas que han tenido sangrado abundante desde la menarquia. De todas las mujeres
con menorragia, entre el 5% y el 20% tienen un trastorno hemorrágico no
diagnosticado previamente, principalmente la enfermedad de von Willebrand (20). La
tabla 10-6 presenta pautas para que un ginecólogo sospeche un trastorno hemorrágico y
busque un diagnóstico (21). La función hepática anormal, que puede observarse en el
alcoholismo u otras enfermedades hepáticas crónicas, da como resultado una
producción inadecuada de factores de coagulación y puede provocar un sangrado
menstrual excesivo.
Disfunción ovulatoria, AUB-O
Mayoría denominado
[1] anovulatorio sangría resultados de qué es estrógeno
descubrimiento. En ausencia de ovulación y producción de progesterona, el
endometrio responde a la estimulación de los estrógenos con proliferación. Este
crecimiento endometrial sin desprendimiento periódico da como resultado una
eventual degradación del frágil tejido endometrial. La curación dentro del endometrio
es irregular y asincrónica. Niveles relativamente bajos de estimulación de estrógenos
provocarán sangrado irregular y prolongado, mientras que niveles más altos y
sostenidos provocarán episodios de amenorrea seguidos de sangrado agudo y
abundante.
Muchos ovulatorio trastornos relatar a endocrino disturbios. Ambos
El hipotiroidismo y el hipertiroidismo pueden estar asociados con sangrado anormal.
En el caso del hipotiroidismo, son frecuentes las anomalías menstruales, incluida la
menorragia (capítulo 35). La causa más común de hiperfunción de la tiroides en
mujeres premenopáusicas es la enfermedad de Graves, que ocurre de cuatro a cinco
veces más en mujeres que en hombres. El hipertiroidismo puede provocar
oligomenorrea o amenorrea y puede provocar niveles elevados de estrógeno
plasmático (22). Otras causas de anovulación incluyen disfunción hipotalámica,
hiperprolactinemia, insuficiencia ovárica prematura (POF) y enfermedad hipofisaria
primaria (cuadro 10-7). Estas condiciones a menudo se consideran causas de
amenorrea, pero pueden ser la causa de irregularidades.
473
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sangrado (ver Capítulo 34). No se deben pasar por alto las causas raras e inusuales de
sangrado anormal. Las mujeres con insuficiencia ovárica primaria (IPO; anteriormente
denominada POF) con frecuencia consultan a varios médicos con síntomas de
oligomenorrea o amenorrea antes de recibir un diagnóstico; el diagnóstico de IOP a
menudo se retrasa durante la disminución de la función ovárica y la insuficiencia
(23,24). Se cree que la IOP ocurre en aproximadamente 1 de cada 100 mujeres a los 40
años, 1 de cada 1000 mujeres a los 30 años y 1 de cada 10 000 mujeres a los 20 años.
Se debe alentar a las mujeres a realizar un seguimiento de su ciclicidad menstrual y a
considerar que el ciclo menstrual puede ser un “signo vital” que refleja la salud general
(25).
Cuadro 10-6 ¿Cuándo debe sospechar un ginecólogo un trastorno hemorrágico?
De James AH, Koudides PA, Abdul-Kadir R, et al. Enfermedad de von Willebrand y otros
trastornos hemorrágicos en mujeres: consenso sobre diagnóstico y tratamiento de un panel
internacional de expertos. Am J Obstet Gynecol 2009;201:12e1–e8.
Trastornos alimentarios
474
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Anorexia nerviosa
bulimia nerviosa
Enfermedad cronica
Estrés
enfermedad de la tiroides
hipotiroidismo
hipertiroidismo
Diabetes mellitus
Endometrio, AUB-E
475
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Hormonas iatrogénicas-exógenas
El sangrado irregular que ocurre mientras una mujer usa hormonas anticonceptivas
debe considerarse en un contexto diferente al sangrado que ocurre en ausencia del
uso de hormonas exógenas. El sangrado intermenstrual durante los primeros 1 a 3
meses de uso de anticonceptivos orales ocurre hasta en 30% a 40% de las usuarias;
casi siempre se debe manejar con expectación y tranquilidad porque la frecuencia
del sangrado intermenstrual disminuye con cada mes subsiguiente de uso (30). El
sangrado irregular puede resultar de un uso inconsistente (31,32). Otros sistemas de
administración de estrógeno-progestina, incluidos el parche anticonceptivo, el
anillo vaginal y los regímenes intramusculares, se asocian con sangrado
intermenstrual irregular. Estos regímenes anticonceptivos no diarios pueden
promover un uso exitoso, haciendo que el sangrado irregular sea un factor menos
importante para algunas mujeres al evaluar el equilibrio entre riesgos y beneficios
(ver
El Capítulo
uso 14).que sólo contienen progestina, incluido el acetato de
de métodos
medroxiprogesterona de depósito (DMPA), las píldoras que sólo contienen progestina, el
implante anticonceptivo y el sistema intrauterino (SIU) de levonorgestrel, se asocia con
tasas relativamente altas de sangrado inicial irregular e impredecible; las tasas de
amenorrea varían con el tiempo y según el método (33). Es imperativo asesorar sobre los
frecuentes efectos secundarios del sangrado irregular antes de prescribir inicialmente
estos métodos anticonceptivos. Las mujeres que no creen que puedan hacer frente a un
sangrado irregular e impredecible pueden no ser buenas candidatas para estos métodos.
Los implantes hormonales y los DIU que liberan progestinas ofrecen importantes
beneficios de alta eficacia y facilidad de uso (34,35). El manejo del sangrado irregular
con el uso de anticonceptivos hormonales puede variar desde la tranquilidad y la actitud
expectante inicial.
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Esto incluye causas de SUA aún no descubiertas y aquellas causas más raras y menos
comprendidas, incluidas la hipertrofia miometrial y las malformaciones AV (8).
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Las mujeres con sangrado anormal que tienen antecedentes compatibles con
anovulación crónica, son obesas o tienen más de 35 a 40 años de edad, requieren
una evaluación adicional. Un examen ecográfico pélvico puede ser útil para
delimitar anomalías anatómicas si los resultados del examen son subóptimos o si se
sospecha una masa ovárica. Un examen ecográfico pélvico es la mejor técnica
inicial para evaluar el contorno uterino, el grosor del endometrio y la estructura
ovárica (39,40). El uso de un transductor de sonda vaginal permite la evaluación de
trastornos endometriales y ováricos, particularmente en mujeres obesas. Debido a la
variación en el grosor del endometrio con el ciclo menstrual, las mediciones del
grosor de la franja endometrial son significativamente menos útiles en las mujeres
premenopáusicas que en las posmenopáusicas (41). La sonohisterografía es
especialmente útil para visualizar problemas intrauterinos como pólipos o
leiomiomas submucosos. Aunque estas técnicas ecográficas son útiles para
visualizar la patología intrauterina, se requiere una evaluación histológica para
descartar malignidad. Otras técnicas, como la tomografía computarizada y la
resonancia magnética, no son tan útiles en la evaluación inicial de las causas del
sangrado anormal y deben reservarse para indicaciones específicas, como explorar
la posibilidad de otra patología intraabdominal o adenopatía. La resonancia
magnética puede ser un paso secundario en la evaluación de la ubicación de los
fibromas uterinos en relación con la cavidad endometrial, la estadificación y la
evaluación preoperatoria del cáncer de endometrio, la detección de adenomiosis y
la delimitación de la patología anexial y ovárica (42).
Muestreo endometrial
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FIGURA 10-1 Dispositivos utilizados para tomar muestras de endometrio. Arriba: cureta de
Kevorkian. Abajo: Pipelle.
Manejo del sangrado anormal Se debe prestar atención a establecer la causa del
sangrado anormal. En la mayoría de los casos, el tratamiento médico es eficaz
para controlar el sangrado anormal y debe intentarse antes del tratamiento
quirúrgico. [1] Gestión médica
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Terapia Quirúrgica
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Diagnóstico diferencial
Cuadro 10-8 Afecciones diagnosticadas como masa pélvica en mujeres en edad reproductiva
Urinario
quiste de uraco
Útero
Leiomiomas intraligamentosos
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Intrauterino
tubárica
Abdominal
Quistes funcionales
Tumores neoplásicos
Benigno
Maligno
Masas inflamatorias
Tubo-ovarian complex
Diverticular abscess
Appendiceal abscess
Otro
quiste peritoneal
Heces en sigmoide
riñón pélvico
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Los leiomiomas uterinos, comúnmente denominados fibromas uterinos, son, con diferencia, los más
Son tumores uterinos benignos comunes y suelen ser asintomáticos. Otros crecimientos
uterinos benignos, como los tumores vasculares uterinos, son raros. Consulte el Capítulo
11 para obtener información sobre el diagnóstico, los tipos y ubicaciones de los fibromas,
la incidencia, los síntomas, las causas, la historia natural, la patología y el tratamiento.
Masas ováricas
[3] Durante los años reproductivos, las masas ováricas más comunes son benignas. Las
masas ováricas pueden ser funcionales o neoplásicas, y los tumores neoplásicos pueden ser
benignos o malignos. Las masas ováricas funcionales incluyen quistes foliculares y del
cuerpo lúteo. Aproximadamente dos tercios de los tumores de ovario se encuentran durante
los años reproductivos. La mayoría de los tumores de ovario (80% a 85%) son benignos y
dos tercios de ellos ocurren en mujeres entre 20 y 44 años. La probabilidad de que un
tumor de ovario primario sea maligno en una paciente menor de 45 años es inferior a 1 en
15. La mayoría de los tumores producen pocos síntomas o sólo síntomas leves e
inespecíficos. Los síntomas más comunes incluyen distensión abdominal, dolor o malestar
abdominal, sensación de presión en la parte inferior del abdomen y síntomas urinarios o
gastrointestinales. Si el tumor es hormonalmente activo, pueden presentarse síntomas de
desequilibrio hormonal, como sangrado vaginal relacionado con la producción de
estrógeno. El dolor agudo puede ocurrir con torsión de anexos, ruptura de quiste o
sangrado dentro de un quiste. Los hallazgos pélvicos en pacientes con tumores benignos y
malignos pueden
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diferir de. Las masas unilaterales, quísticas, móviles y lisas tienen más probabilidades
de ser benignas, mientras que las bilaterales, sólidas, fijas, irregulares y asociadas con
ascitis, nódulos en fondo de saco y una tasa de crecimiento rápida son más probables.
probablemente sea maligno (63).
Al evaluar las masas ováricas, puede ser útil la distribución de las neoplasias ováricas
primarias por década de vida. Las masas ováricas en mujeres en edad reproductiva
probablemente sean benignas, pero se debe considerar la posibilidad de malignidad
(Fig. 10-2).
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FIGURA 10-2 Evaluación preoperatoria del paciente con una masa anexial.
[3] Los quistes ováricos funcionales incluyen quistes foliculares, quistes del cuerpo
lúteo y quistes teca luteínicos. Todos son benignos y generalmente no causan síntomas
ni requieren tratamiento quirúrgico. El consumo de cigarrillos y marihuana está
asociado
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con un mayor riesgo de quistes funcionales, aunque el mayor riesgo puede ser
atenuado en mujeres con sobrepeso u obesidad (64). El uso de anticonceptivos
orales se asocia con un menor riesgo de desarrollar quistes ováricos funcionales,
aunque las píldoras en dosis bajas pueden tener un beneficio menor. Los
anticonceptivos orales no aceleran la resolución de los quistes ováricos (65,66). Se
estima que la tasa anual de hospitalización por quistes ováricos funcionales llega a
500 por 100.000 mujeres-año en los Estados Unidos, aunque se sabe poco sobre la
epidemiología de la afección. [3] El quiste funcional más común es el quiste
folicular, que rara vez mide más de 8 cm. Un folículo quístico se puede definir
como quiste folicular cuando su diámetro es superior a 3 cm. Estos quistes
generalmente se encuentran incidentalmente durante el examen pélvico o las
imágenes pélvicas, aunque pueden romperse o desgarrarse, causando dolor y signos
peritoneales. Por lo general, se resuelven en 4 a 8 semanas con un manejo
expectante
Los (66).
quistes del cuerpo lúteo son menos comunes que los quistes foliculares. Los quistes del
cuerpo lúteo pueden romperse, provocando un hemoperitoneo y requiriendo tratamiento
quirúrgico. Los pacientes que toman terapia anticoagulante o con diátesis hemorrágicas
tienen un riesgo particular de sufrir hemorragia y rotura. La ruptura de estos quistes ocurre
con mayor frecuencia en el lado derecho y puede ocurrir durante las relaciones sexuales. La
mayoría de las rupturas ocurren en los días 20 a 26 del ciclo (67). Los quistes del cuerpo
lúteo no rotos pueden causar dolor, presumiblemente debido al sangrado en la cavidad
cerrada del quiste ovárico. Pueden producir síntomas y ser difíciles de distinguir de la
torsión de anexos.
Los quistes tecaluteínicos son los menos comunes de los quistes ováricos funcionales.
Suelen ser bilaterales y ocurren durante el embarazo, incluidos los embarazos molares.
Pueden estar asociados con gestaciones múltiples, embarazos molares, coriocarcinoma,
diabetes, sensibilización al Rh, uso de citrato de clomifeno, inducción de la ovulación
con gonadotropina menopáusica humana-gonadotropina coriónica humana y el uso de
análogos de GnRH. Hasta una cuarta parte de los embarazos molares completos
tendrán quistes tecal luteínicos que retrocederán espontáneamente (68).
Se ha informado que la terapia anticonceptiva oral monofásica combinada reduce el
riesgo de desarrollar quistes ováricos funcionales al suprimir tanto el desarrollo
folicular como la ovulación (69). Parece que, en comparación con las píldoras de
dosis más altas disponibles anteriormente, el efecto de supresión de quistes con
anticonceptivos orales de dosis bajas está atenuado. El uso de anticonceptivos orales
trifásicos no se asocia con un aumento apreciable del riesgo de quistes ováricos
funcionales.
Otras masas benignas
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embarazo espontáneo (70). Nuevos datos sugieren que las mujeres con o sin
endometriomas tienen un éxito similar a la hora de concebir cuando utilizan ART y
no necesitan la extracción antes del tratamiento de fertilidad si son asintomáticas y el
diagnóstico no está en duda (71,72).
Aunque están agrandados, los ovarios poliquísticos se consideraron originalmente la
condición sine qua non del síndrome de ovario poliquístico y se incluyen entre los
criterios de diagnóstico de Rotterdam; no siempre están presentes con otras
características del síndrome (73,74). Se sugiere un volumen ovárico agrandado como
criterio de diagnóstico alternativo, aunque se ha debatido cuál debería ser el umbral
(75). El consenso de Rotterdam de 2003 utiliza un volumen superior a 10 ml en
cualquiera de los ovarios o 12 o más folículos antrales subcentimétricos en cualquiera
de
La los ovarios (74).
prevalencia del síndrome de ovario poliquístico entre la población general depende de
los criterios de diagnóstico utilizados. En un estudio, se examinó mediante ecografía a
257 voluntarios; Se encontró que el 22% tenía ovarios poliquísticos (76). El hallazgo de
ovarios de tamaño generoso en el examen o de ovarios poliquísticos en el examen
ecográfico debe impulsar la evaluación del síndrome en toda regla, que incluye
hiperandrogenismo, anovulación crónica y ovarios poliquísticos (26). La terapia para el
síndrome de ovario poliquístico es generalmente médica más que quirúrgica, y la
modificación del estilo de vida y la pérdida de peso desempeñan un papel potencialmente
importante (77).
Masas neoplásicas
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[3] Masas eso incluir el falopio tubo son relacionado ante todo a
Causas inflamatorias en el grupo de edad reproductiva. Puede haber un absceso
tuboovárico asociado con EPI (consulte el Capítulo 15). Puede haber una masa
inflamatoria compleja que consta de intestino, trompa y ovario sin una gran cavidad
de absceso. Los embarazos ectópicos pueden ocurrir en el grupo de edad reproductiva
y deben excluirse cuando una paciente presenta dolor, una prueba de embarazo
positiva y una masa anexial (consulte el Capítulo 32). Los quistes paraováricos
pueden observarse en el examen o en los estudios de imagen. En muchos casos, se
puede visualizar un ovario ipsilateral normal mediante ecografía. La frecuencia de
malignidad en los tumores paraováricos es bastante baja y puede ser más común en
masas paraováricas mayores de 5 cm (83).
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FIGURA 10-5 Ecografía pélvica transvaginal que demuestra múltiples leiomiomas uterinos.
Otros estudios
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obligatorio cuando hay masa pélvica y sangrado anormal. Una lesión endometrial
(carcinoma o hiperplasia) puede coexistir con una masa benigna como un leiomioma.
En una mujer con leiomiomas, no se puede suponer que el sangrado anormal sea
causado únicamente por los fibromas. Los médicos difieren en las recomendaciones
sobre la necesidad de una biopsia endometrial cuando el diagnóstico es leiomiomas
con menstruación regular.
Si los síntomas urinarios son prominentes, pueden ser necesarios estudios del tracto
urinario, incluidas pruebas urodinámicas, si hay incontinencia o síntomas de presión
pélvica. La cistoscopia puede ser necesaria o apropiada para descartar lesiones
intrínsecas de la vejiga.
Estudios de laboratorio
Los estudios de laboratorio que están indicados para mujeres en edad reproductiva
con masa pélvica incluyen prueba de embarazo, citología cervical y hemograma
completo. Se cuestiona el valor de los marcadores tumorales, como el CA125, para
distinguir masas anexiales malignas de benignas en mujeres premenopáusicas con
una masa pélvica. Varias afecciones benignas, incluidos los leiomiomas uterinos, la
EIP, el embarazo y la endometriosis, pueden causar niveles elevados de CA125 en
mujeres premenopáusicas; por tanto, la medición de los niveles de CA125 no es tan
útil en mujeres premenopáusicas con masas anexiales. Los valores superiores a 200
en una mujer premenopáusica pueden requerir tratamiento conjunto o derivación a
ginecólogo-oncológico (81). Las características ecográficas son más útiles que el
CA125 para sugerir riesgos de malignidad en mujeres premenopáusicas (84).
Estudios de Imagenología
Otros estudios pueden ser necesarios o apropiados. [4] El estudio más comúnmente
indicado es la ecografía pélvica, que ayudará a documentar el origen de la masa para
determinar si es uterina, anexial, intestinal o gastrointestinal. El examen ecográfico
proporciona información sobre el tamaño de la masa y su consistencia (quiste
unilocular, ecogenicidad mixta, quiste multiloculado o masa sólida) que puede ayudar
a determinar el tratamiento (figs. 10-6 y 10-7). El tamaño superior a 10 cm, los
componentes sólidos, la irregularidad, las excrecencias papilares y la ascitis
aumentan la sospecha de malignidad (81). Se desarrollaron varios sistemas de
puntuación de ultrasonido diferentes en un esfuerzo por cuantificar los riesgos de
malignidad.
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El análisis de tales características puede ser útil, pero la confirmación histológica de masas
persistentes extirpadas quirúrgicamente sigue siendo el estándar de atención.
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FIGURA 10-10 Teratoma quístico benigno (quiste dermoide) del ovario con dientes
observados en una radiografía abdominal.
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Grosor de la pared
Leiomiomas
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Masas ováricas
las masas sintomáticas que se sospecha que son funcionales deben tratarse con
analgésicos en lugar de cirugía para evitar el riesgo de complicaciones quirúrgicas,
incluido el desarrollo de adherencias que pueden afectar la fertilidad posterior. La
intervención quirúrgica está justificada en presencia de dolor intenso o sospecha de
malignidad o torsión.
[4] En la ecografía, la ascitis, los quistes mayores de 10 cm y los que tienen
multiloculaciones son preocupantes de malignidad (81). Si se sospecha una masa
maligna a cualquier edad, se debe realizar una evaluación quirúrgica de inmediato.
Los quistes simples de hasta 10 cm de tamaño probablemente sean benignos y pueden
tratarse con expectación a cualquier edad, si son asintomáticos (81).
Se sospecha torsión ovárica o anexial sobre la base de los signos peritoneales y la
agudeza del inicio, a menudo acompañada de náuseas y vómitos. Los estudios de
flujo Doppler que sugieren un flujo anormal predicen la torsión, aunque se puede
observar torsión con un flujo normal (87). La ausencia de flujo ovárico interno no es
específica de la torsión y puede observarse en lesiones quísticas, aunque en estas
situaciones generalmente se puede visualizar el flujo periférico.
El tratamiento de la sospecha de torsión ovárica, que puede ocurrir a cualquier edad,
desde la prepuberal hasta la posmenopáusica, es quirúrgico. Cuando la torsión se
confirma mediante laparoscopia, generalmente está indicado desenroscar la masa y
preservar el ovario en lugar de extirparlo (88). El valor de la ooforopexia para
prevenir la torsión recurrente no está bien establecido.
Procedimientos de aspiración de masas ováricas ultrasonográficas o dirigidas por TC
No debe utilizarse en mujeres en las que exista sospecha de malignidad. En el pasado, la
cirugía laparoscópica para masas ováricas se reservaba para diagnóstico o
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fines terapéuticos en pacientes con muy bajo riesgo de malignidad. Con los avances
recientes en la cirugía mínimamente invasiva, la recomendación actual es el
tratamiento laparoscópico de masas anexiales presuntamente benignas (fig. 10-11),
incluso aquellas mayores de 10 cm. Se encontró que las tasas de rotura
intraoperatoria eran similares entre los abordajes abierto y laparoscópico en tres
ensayos aleatorios compuestos por 394 pacientes. Los beneficios de la laparoscopia
incluyeron disminución del tiempo operatorio, estancia hospitalaria, dolor
posoperatorio y morbilidad perioperatoria. La tasa de conversión a laparotomía fue
inferior al 2% (81).
FIGURA 10-11 Aspecto laparoscópico de una masa ovárica benigna (quiste dermoide).
501
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Pueden ocurrir una serie de afecciones de la piel que ocurren en otras áreas del cuerpo.
en la zona vulvar. El cuadro 10-11 contiene una lista de estas afecciones clasificadas por
causas infecciosas o no infecciosas. Mientras que el diagnóstico de algunas de estas
afecciones es evidente únicamente con la inspección (p. ej., una etiqueta cutánea),
cualquier lesión que parezca atípica o en la que el diagnóstico no esté claro debe analizarse
mediante
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biopsia, porque el riesgo de lesiones malignas aumenta con la edad (fig. 10-13).
Las lesiones pigmentadas vulvares incluyen nevos benignos, lentigos, melanosis,
queratosis seborreica, condilomas y algunas neoplasias intraepiteliales vulvares (VIN),
especialmente VIN-3 multifocal (fig. 10-14). Las lesiones pigmentadas vulvares
sospechosas en particular deberían justificar una biopsia para descartar VIN o melanoma
maligno (90). Aproximadamente el 10% de las mujeres blancas tienen una lesión vulvar
pigmentada; algunas de estas lesiones pueden ser malignas (ver Capítulo 40) o tener
potencial de progresión (VIN) (ver Capítulo 16). Hay un aumento en las tasas de VIN en
mujeres menores de 50 años, junto con tasas cada vez mayores de carcinoma de células
escamosas in situ de vulva, posiblemente relacionado con tasas crecientes de infección
por el virus del papiloma humano (VPH). Una mayor conciencia entre los médicos puede
influir en la creciente frecuencia de los diagnósticos; las lesiones sospechosas justifican
una biopsia vulvar. Las lesiones pigmentadas incluyen nevos comunes, lentigos,
melanomas, nevos displásicos, nevos azules y una lesión denominada nevos
melanocíticos atípicos de tipo genital (AMNGT) (91). Los AMNGT tienen algunas
características histológicas que pueden superponerse a las del melanoma, pero con un
pronóstico benigno.
No infeccioso Infeccioso
Tiña
Soriasis
503
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dermatitis seborreica
FIGURA 10-13 Gran acrocordón cutáneo benigno del labio mayor izquierdo.
504
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Biopsia de vulva
Una biopsia de vulva es esencial para distinguir las lesiones vulvares benignas de
las premalignas o malignas, especialmente porque muchos tipos de lesiones pueden
tener una apariencia algo similar. Las biopsias vulvares deben realizarse
generosamente en mujeres en edad reproductiva para garantizar que estas lesiones
se diagnostiquen y traten adecuadamente. Un estudio prospectivo de lesiones
vulvares evaluadas mediante biopsia en una clínica ginecológica encontró lesiones
que ocurren en el siguiente orden de frecuencia: quiste de inclusión epidérmica,
lentigo, obstrucción del conducto de Bartolino, carcinoma in situ, nevos
melanocíticos, acrocordón, quiste mucoso, hemangiomas, hiperpigmentación
postinflamatoria, queratosis seborreicas, varicosidades, hidradenomas, verrugas,
carcinomas de células basales y tumores inusuales como neurofibromas, tejido
ectópico, siringomas y abscesos (92). La frecuencia con la que se informaría una
lesión después de una biopsia de tejido está relacionada con la frecuencia con la que
se evalúan de esta manera todas las lesiones de una patología determinada. Esta
lista probablemente no representa lesiones tan comunes como los condilomas (fig.
10-15).
505
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506
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El afeitado puede estar asociado con una foliculitis infecciosa, comúnmente causada
por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. El afeitado y otros métodos de
depilación púbica están asociados con quemaduras por afeitado, dermatitis de
contacto y la transmisión de otros agentes infecciosos como el molusco contagioso,
el VPH y el herpes simple junto con otras bacterias, incluida la Pseudomonas
aeruginosa (93).
Enfermedad de Fox-Fordyce
Esta afección se caracteriza por una erupción pruriginosa crónica de pequeñas pápulas o
quistes formados por glándulas apocrinas taponadas con queratina. Comúnmente está
presente en la parte inferior del abdomen, el monte de Venus, los labios mayores y la
parte interna de los muslos. La hidradenitis supurativa es una afección crónica que afecta
a las glándulas apocrinas con la formación de múltiples nódulos profundos, cicatrices,
fosas y senos paranasales que se producen en la axila, la vulva y el perineo. A menudo se
observan hiperpigmentación e infección secundaria. La hidradenitis supurativa puede ser
extremadamente dolorosa y debilitante. Ha sido tratado con antibióticos, isotretinoína o
esteroides; puede ser necesaria una terapia quirúrgica con escisión local amplia (94).
Acantosis nigricans
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Condilomas acuminados
1. Lesiones quísticas
2. Tumores sólidos
angioqueratoma
Angioma de cereza
Fibroma
509
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hemangioma
Hidradenoma
lipoma
Neurofibroma
papilomatosis
3. anatómico
Hernia
Divertículo uretral
Varicosidades
4. Infecciones
Estaño condiloma
molusco contagioso
Granuloma piógeno
5. ectópico
endometriosis
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apertura de la glándula.
Las relaciones sexuales dolorosas (dispareunia) pueden ser causadas por muchas
afecciones vulvovaginales diferentes, incluidas infecciones vaginales comunes y
vaginismo (véanse los Capítulos 15 y 17). Es esencial una historia sexual cuidadosa, al
igual que un examen cuidadoso del área vulvar y la vagina. Vulvodinia es el término
utilizado para describir el dolor vulvar inexplicable, la disfunción sexual y la
discapacidad psicológica resultante (101,102). El término vestibulitis vulvar se
utilizaba anteriormente para describir una situación en la que hay dolor durante el coito
o al intentar
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Úlceras vulvares
Varias ETS pueden causar úlceras vulvares, entre ellas el virus del herpes simple, la
sífilis, el linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal (consulte el Capítulo 15).
La enfermedad de Crohn puede incluir afectación vulvar con abscesos, fístulas,
tractos sinusales, fenestraciones y otras cicatrices. El tratamiento médico con
esteroides sistémicos y otros agentes sistémicos es la terapia estándar; Puede ser
necesaria una terapia quirúrgica para las enfermedades intestinales y vulvares.
La enfermedad de Behçet
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se aborda con más detalle en el capítulo 15. En ocasiones, las lesiones vaginales pueden
ser palpables para una mujer. Más comúnmente, las lesiones vaginales se descubren
durante el examen realizado por un médico. Pueden contribuir a los síntomas (como
sangrado o secreción) o pueden ser completamente asintomáticos. La vaginitis, la
cervicitis y las lesiones vaginales o cervicales (incluidas las neoplasias malignas) pueden
ser causas de flujo vaginal. Otras causas no infecciosas de secreción son las siguientes:
GRUPO DE EDAD
POSTMENOPÁUSICA Sangrado
anormal
Diagnóstico diferencial
[1] Las causas del sangrado posmenopáusico y el porcentaje de pacientes que buscan
tratamiento para diferentes afecciones se presentan en la Tabla 10-13.
513
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Factor Porcentaje
aproximado
Estrógenos exógenos 30
Endometritis/vaginitis atrófica 30
cáncer de endometrio 15
Hiperplasia endometrial 5
Trastornos benignos
La terapia hormonal (HT) se puede utilizar para controlar los síntomas menopáusicos
problemáticos, incluidos los síntomas vasomotores y genitourinarios. La Sociedad
Norteamericana de Menopausia ha emitido un comunicado señalando que la TH es el
tratamiento más eficaz para estos síntomas y se ha demostrado que previene la pérdida
ósea y las fracturas; la sociedad señaló que los riesgos de la TH dependen del tipo, la
dosis, la duración, la vía de administración, el momento de inicio y el uso concurrente de
un progestágeno, por lo que requiere una individualización del uso, con una revaluación
periódica de los beneficios frente a los riesgos (107) . La TH combinada a largo plazo se
ha asociado con mayores riesgos de tromboembolismo venoso, accidente
cerebrovascular, cáncer de mama, eventos coronarios, enfermedad de la vesícula biliar y
muerte por cáncer de pulmón (108). Las mujeres que toman TH durante la menopausia
pueden estar usando una variedad de regímenes hormonales que pueden provocar
sangrado. Debido a que la terapia con estrógenos sin oposición puede provocar
hiperplasia endometrial, típicamente se agregan varios regímenes de progestágenos al
régimen de estrógenos; se administran de forma continua, aunque se pueden administrar
de forma secuencial para las mujeres dentro del año posterior a la menopausia. El
muestreo de endometrio está indicado para cualquier sangrado inesperado que ocurra con
la terapia hormonal. Un cambio significativo en el sangrado por deprivación o en el
sangrado intermenstrual (p. ej., ausencia de sangrado por deprivación durante varios
meses seguido de reanudación del sangrado o un aumento marcado en la cantidad de
sangrado) debe provocar un muestreo endometrial.
La adherencia del paciente a los regímenes hormonales es un problema importante con la TH,
y los desafíos de la terapia oral se mitigan con las vías de administración no orales (109).
514
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Neoplasia
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Trastornos benignos
El tratamiento del sangrado causado por vaginitis atrófica incluye el uso tópico
(vaginal) o sistémico de estrógenos después de excluir otras causas de sangrado
anormal. Dicha terapia puede proporcionar beneficios significativos en términos de
calidad de vida, pero debe sopesarse con cada individuo, considerando las
contraindicaciones y las preferencias del paciente (107). Los niveles séricos parecen
ser más bajos con la administración vaginal mediante cremas, tabletas o anillos (116).
Los pólipos cervicales se pueden extirpar fácilmente en el consultorio.
Hiperplasia endometrial
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endometrio, tipo
endometrioide, bien
diferenciado
La nueva nomenclatura tiene tres categorías:
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518
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FIGURA 10-18 Manejo de la hiperplasia endometrial. (De Hacker NF, Friedlander ML. Uterine
cancer. En: Berek JS, Hacker NF. Berek & Hacker's Gynecologic Oncology. 6.ª ed. Filadelfia,
PA: Wolters Kluwer; 2014: 404.)
Masas pélvicas
Diagnóstico diferencial
Masas ováricas
Durante los años posmenopáusicos, los ovarios se vuelven más pequeños. El volumen
ovárico está relacionado con la edad, el estado menopáusico, el peso, la altura y el uso
de hormonas exógenas (119). Un hábito corporal grande y un tamaño uterino hacen que
sea más difícil palpar y evaluar el tamaño de los ovarios, particularmente entre mujeres
posmenopáusicas, y la ecografía transvaginal es significativamente más precisa que el
examen clínico. Se sugiere la ecografía transvaginal además del examen pélvico anual
en mujeres posmenopáusicas con sobrepeso (120). [3] Aunque el cáncer de ovario es
notoriamente difícil de diagnosticar en cualquier etapa temprana, se ha cuestionado el
concepto de que con frecuencia es asintomático. Los síntomas pueden incluir dolor de
espalda, fatiga, hinchazón, estreñimiento, dolor abdominal y síntomas urinarios; Estos
síntomas son de mayor gravedad y de aparición más reciente en mujeres con cáncer de
ovario (121). Se argumenta que entre los médicos de atención primaria, la posibilidad
de una masa ovárica (ya sea benigna o maligna) en mujeres con estos síntomas justifica
una mayor investigación diagnóstica. El valor predictivo positivo de estos síntomas no
es alto para la predicción de la enfermedad en etapa temprana, y se observa que el uso
de síntomas para desencadenar una evaluación de cáncer de ovario resulta en el
diagnóstico de la enfermedad en solo 1 de cada 100 mujeres en la población general.
con tales síntomas (122). [3] El cáncer de ovario es predominantemente una
enfermedad de mujeres posmenopáusicas; la incidencia aumenta con la edad y la edad
promedio de los pacientes es de 56 a 60 años (capítulo 39).
519
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Las características pueden ser útiles para distinguir masas benignas de malignas,
aunque el papel de la ecografía Doppler sigue siendo algo controvertido (cuadro 10-10)
(81).
Masas uterinas y otras masas
520
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522
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La terapia y las tasas de absorción difieren según el grado de atrofia. Los emolientes
tópicos pueden ser útiles si no se desean los estrógenos o si están contraindicados.
Los lubricantes vaginales son universalmente útiles para minimizar los síntomas de
dispareunia en mujeres posmenopáusicas (135).
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CAPITULO 11
Fibromas uterinos
William H. Parker
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Fertilidad Fibromas y
Embarazo
Incidencia de fibromas durante el embarazo
Efecto del embarazo sobre los fibromas
Degeneración de los fibromas durante el
embarazo Influencia de los fibromas en el
embarazo
Tratamiento
Terapia médica de
espera vigilante
Opciones de tratamiento quirúrgico
Tratamiento de la anemia
preoperatoria Miomectomía
abdominal Miomectomía
laparoscópica Morcelación de
tejido
Adherencias después de una miomectomía Miomectomía histeroscópica
Ablación endometrial para el sangrado anormal asociado con fibromas
PUNTOS CLAVE
1 Los fibromas son muy comunes; la mayoría son asintomáticas y pueden tratarse con
expectación. 2 No existe una relación definida entre los anticonceptivos orales y la presencia
de
fibromas. 3 Los familiares de primer grado de mujeres con fibromas tienen un riesgo
2,5 veces mayor de
desarrollar fibromas. 4 El riesgo de tener fibromas es 2,9 veces mayor en las mujeres
afroamericanas que en las
mujeres blancas. 5 Las mujeres con fibromas tienen sólo un poco más de
probabilidades de experimentar dolor pélvico que
mujeres sin fibromas. 6 El crecimiento uterino rápido no está bien definido y casi
nunca indica sarcoma en
mujeres premenopáusicas; Los sarcomas son raros y ocurren más probablemente en
mujeres posmenopáusicas con síntomas de dolor y sangrado.
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7 La ecografía es la técnica de imagen más disponible y menos costosa para diferenciar los
fibromas de otras patologías pélvicas; sin embargo, la resonancia magnética permite una
evaluación más precisa del número, tamaño y posición de los fibromas, incluida la
proximidad a la cavidad endometrial.
8 La presencia de fibromas submucosos disminuye la fertilidad y su eliminación puede
aumentar la fertilidad; los fibromas subserosos no afectan la fertilidad y su eliminación no
aumenta la fertilidad; Los fibromas intramurales pueden disminuir levemente la fertilidad,
pero su extirpación no aumenta la fertilidad.
9 La mayoría de los fibromas no aumentan de tamaño durante el embarazo. 10 Para
las mujeres que presentan síntomas leves o moderados de fibromas, estén atentas
la espera puede permitir aplazar el tratamiento, tal vez indefinidamente. 11 A medida que
las mujeres se acercan a la menopausia, se puede considerar la espera vigilante porque
Hay un tiempo limitado para desarrollar nuevos síntomas y, después de la menopausia, el
sangrado se detiene y los fibromas disminuyen de tamaño.
12 Quirúrgico tratamiento opciones incluir abdominal miomectomía, laparoscópico
miomectomía, ablación laparoscópica por radiofrecuencia, miomectomía histeroscópica,
ablación endometrial e histerectomía abdominal, vaginal o laparoscópica.
13 La incapacidad de evaluar los ovarios en el examen pélvico no es una indicación para
cirugía. 14 La miomectomía debe considerarse como una alternativa segura a la
histerectomía, incluso para
aquellas mujeres que tienen fibromas uterinos grandes y desean conservar su útero. 15
Fibromas submucosos, a veces asociados con aumento del sangrado menstrual o
la infertilidad, a menudo se puede extirpar mediante histeroscopia. 16 El seguimiento
ecográfico de rutina es sensible y puede detectar muchos problemas clínicamente
fibromas insignificantes. 17 La embolización de la arteria uterina (EAU) es un
tratamiento eficaz para mujeres seleccionadas
con fibromas uterinos. Los efectos de los EAU sobre la insuficiencia ovárica temprana, la
fertilidad y el embarazo no están claros.
535
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Incidencia [1] Los fibromas son notablemente comunes. Las secciones finas en
serie de úteros de 100 mujeres consecutivas sometidas a histerectomía descubrieron
fibromas en el 77%, algunos de tan solo 2 mm (4). Una muestra aleatoria de
mujeres de 35 a 49 años, examinadas mediante autoinforme, revisión de registros
médicos y ecografía, encontró que entre las mujeres afroamericanas a los 35 años la
incidencia de fibromas era del 60% y superaba el 80% a los 50 años. Figura 11-1).
Las mujeres blancas tienen una incidencia del 40% a los 35 años y casi el 70% a los
50 años (5).
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FIGURA 11-1 A: Incidencia de miomectomía específica por edad y raza, 1997, según NIS
y estimaciones de la Oficina del Censo de EE.UU. B: Incidencia de histerectomía por
fibromas específica por edad y raza, 1997, según estimaciones del NIS y de la Oficina del
Censo de EE. UU. (De Pruebas de evaluación de tecnología/servicios de salud [HSTAT].
Disponible en línea en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?
rid=hstat1.section.48317.)
Genética Los fibromas son monoclonales y están formados por fibras musculares
lisas concéntricas y tejido conectivo fibroso rodeado por una pseudocápsula
vascular. Algunos autores postulan que las condiciones hipóxicas, quizás asociadas
con la menstruación, inducen mutaciones en una única célula madre del músculo
liso del miometrio. Aproximadamente del 40% al 50% de los fibromas muestran
reordenamientos cromosómicos no aleatorios y específicos del tumor que
involucran principalmente deleciones, duplicaciones y translocaciones de los
cromosomas 6, 7, 12 y 14. Estos cambios moleculares complejos afectan el
metabolismo energético, la remodelación de la matriz extracelular y la producción
de estrógenos. Estado del receptor de progesterona.
Los factores de crecimiento, pequeñas proteínas que actúan como moléculas de
señalización, interactúan con receptores específicos en la superficie celular y son
importantes para el desarrollo de los fibromas. El factor de crecimiento transformante β
(TGF-β), el factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF), el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el
factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) modulan el crecimiento, la proliferación y
la proliferación celular. diferenciación. La familia TGF-β regula positivamente la síntesis
de muchos componentes de la matriz extracelular que aumentan el componente fibroso de
los fibromas. La proliferación de células del músculo liso es inducida por bFGF, que
promueve la angiogénesis. El estrógeno y la progesterona influyen en el desarrollo de los
fibromas al regular los factores de crecimiento y sus vías de señalización. Los fibromas
pueden verse afectados por sustancias químicas ambientales, que pueden aumentar o
disminuir los receptores de estrógeno y/o progesterona.
Genético diferencias entre fibromas y leiomiosarcomas (LMS)
indican que los LMS no son el resultado de la degeneración maligna de
fibromas. El análisis de grupos de 146 genes encontró que la mayoría están regulados
negativamente en los LMS, pero no en los fibromas o el miometrio. La hibridación
genómica comparativa no encontró anomalías específicas compartidas por los fibromas y los
LMS (7).
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La incidencia de fibromas aumenta con la edad, 4,3 por 1.000 mujeres-año durante 25
539
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[3] Los familiares de primer grado de mujeres con fibromas tienen un riesgo 2,5 veces
mayor de desarrollar fibromas (26). Según se informa, los gemelos monocigotos son
hospitalizados para el tratamiento de fibromas con más frecuencia que los gemelos
heterocigotos, pero estos hallazgos pueden ser el resultado de un sesgo de notificación
(27).
Etnicidad
[4] Las mujeres afroamericanas tienen un riesgo 2,9 veces mayor de tener fibromas que
las mujeres blancas, sin relación con otros factores de riesgo conocidos (28). Las mujeres
afroamericanas tienen fibromas que se desarrollan a una edad más temprana y tienen
fibromas más numerosos, más grandes y más sintomáticos (29). No está claro si estas
diferencias son genéticas o son el resultado de diferencias conocidas en los niveles
circulantes de estrógeno, el metabolismo de los estrógenos, la dieta o factores
ambientales.
Peso
Dieta
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Ejercicio
Las mujeres en la categoría más alta de actividad física (aproximadamente 7 horas por
semana) tenían significativamente menos probabilidades de tener fibromas que las
mujeres en la categoría más baja (menos de 2 horas por semana) (23).
Anticonceptivos orales
Embarazo
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De fumar
Lesión tisular
SÍNTOMAS Los fibromas casi nunca se asocian con la mortalidad, pero pueden
causar morbilidad y afectar significativamente la calidad de vida (40). Las
mujeres que se someten a histerectomías debido a síntomas relacionados con los
fibromas tienen puntuaciones significativamente peores en los cuestionarios de
calidad de vida SF-36 que las mujeres diagnosticadas con hipertensión,
enfermedades cardíacas, enfermedades pulmonares crónicas o artritis (40).
De 116 mujeres con fibromas de más de 5 cm en el examen ecográfico y tamaño
uterino mayor de 12 cm en el examen pélvico, el 42 % estaban satisfechas con su nivel
inicial de síntomas, incluido estrés, sangrado y dolor (41). La mayoría de las 48
mujeres que eligieron recibir tratamiento dentro de 1 año tenían más probabilidades de
tener puntuaciones más altas en las escalas de sangrado y dolor y de estar más
preocupadas por sus síntomas. La mayoría de las mujeres eligieron miomectomía (n =
20), histerectomía (n = 15) o miomectomía histeroscópica (n = 4), y las puntuaciones
de los síntomas mejoraron notablemente durante los 7,5 meses (media) de seguimiento.
542
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Los fibromas tipo 0 y 1 se han asociado con anemia. De 1,665 mujeres sometidas a
una evaluación histeroscópica en el consultorio por sangrado menstrual abundante, a
259 mujeres se les diagnosticó un fibroma submucoso; 63 eran tipo 0, 110 tipo 1 y 52
eran tipo 2 (25 no estaban documentados). Las concentraciones de hemoglobina
inferiores a 12 se asociaron significativamente con los fibromas submucosos y se
correlacionaron más fuertemente con los fibromas tipo 0 (43).
Otro estudio encontró que las mujeres con fibromas usaron 7,5 toallas sanitarias o
tampones el día de mayor sangrado en comparación con 6,1 toallas sanitarias o
tampones utilizados por mujeres sin fibromas (44). Las mujeres con fibromas de más
de 5 cm tuvieron un poco más de sangrado y usaron alrededor de 3 toallas sanitarias o
tampones más en el día de mayor sangrado que las mujeres con fibromas más
pequeños.
Dolor [5] Las mujeres con fibromas tienen sólo un poco más de probabilidades de
experimentar dolor pélvico que las mujeres sin fibromas. Se realizó una ecografía
transvaginal (TVS) en una cohorte poblacional de 635 mujeres que no buscaban
atención y con un útero intacto para determinar la presencia de fibromas uterinos
(45). La dispareunia, la dismenorrea o el dolor pélvico no cíclico se midieron
mediante escalas visuales analógicas. Las 96 mujeres que tenían fibromas tenían
sólo un poco más de probabilidades de informar dispareunia moderada o grave o
dolor pélvico no cíclico y no tenían una mayor incidencia de dismenorrea moderada
o grave que las mujeres sin fibromas. Ni el número ni el volumen total de los
fibromas se relacionaron con el dolor. Sin embargo, las mujeres que se presentan
para una evaluación clínica por dolor asociado a fibromas pueden ser diferentes de
las de la población general (45).
La degeneración de los fibromas puede causar dolor pélvico. A medida que los fibromas
crecen, es posible que su suministro de sangre se agote, lo que provoca la muerte celular
(46). Los tipos de degeneración determinados tanto macroscópicamente como
microscópicamente incluyen degeneración hialina, calcificación, degeneración quística y
degeneración hemorrágica. El tipo de degeneración parece no tener relación con los
síntomas clínicos (46). El dolor causado por la degeneración de los fibromas a menudo
se trata con éxito con analgésicos y observación. La torsión de un fibroma subseroso
pediculado puede producir dolor pélvico agudo que requiere intervención quirúrgica
(47).
Síntomas urinarios Los fibromas pueden causar síntomas urinarios, aunque pocos
estudios examinaron esta asociación. Después de la embolización de la arteria
uterina (EAU) con una reducción del 35 % en el volumen uterino medio, la
frecuencia y la urgencia mejoraron grande o moderadamente en el 68 % de las
mujeres, mejoraron ligeramente en el 18 % y no cambiaron o empeoraron en sólo el
14 % (48). Este hallazgo sugiere que el aumento del volumen uterino
543
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asociado con los fibromas está relacionado con los síntomas urinarios.
Catorce mujeres con fibromas grandes y síntomas urinarios recibieron seis inyecciones
mensuales de agonista de GnRH (GnRH-a), lo que resultó en una disminución del 55% en el
volumen uterino (49). Después del tratamiento, la frecuencia urinaria, la nicturia y la
urgencia disminuyeron. No hubo cambios en la incontinencia de urgencia o de esfuerzo
medida por síntomas o estudios urodinámicos. No está claro si estos hallazgos están
relacionados con una disminución del volumen uterino o con otros efectos del tratamiento
con GnRH.
Sarcoma uterino A menudo se sospecha clínicamente que las mujeres con sarcoma
uterino tienen una neoplasia maligna pélvica (50,51). Las mujeres con dolor y
sangrado y que están más cerca de la menopausia o posmenopáusicas pueden
tener un sarcoma poco común. De nueve mujeres con sarcomas uterinos, todas
eran posmenopáusicas y ocho ingresaron con dolor abdominal y sangrado vaginal
(51). Los ocho tenían presuntas neoplasias malignas ginecológicas: sarcoma
uterino en cuatro, carcinoma de endometrio en tres y cáncer de ovario en uno.
Una mujer más fue operada por prolapso y incidentalmente se encontró un
sarcoma (51).
La base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) identificó
13.089 pacientes diagnosticadas con sarcoma uterino en el período de 2000 a 2012.
544
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La edad media de los pacientes con sarcomas fue de 68 años para el carcinosarcoma; 55 para
LMS; 54 para sarcoma estromal; y 59 para adenosarcoma (52). Una revisión de la literatura
encontró una edad promedio de 36 años en mujeres sometidas a miomectomía (50).
Tipo 0: intracavitario (p. ej., un fibroma submucoso pediculado completamente dentro del
cavidad)
Tipo 1: menos del 50 % del diámetro del fibroma dentro del miometrio
Tipo 8: sin afectación del miometrio; Incluye lesiones cervicales, aquellas en los
ligamentos redondos o anchos sin unión directa al útero y fibromas "parasitarios".
Los fibromas transmurales se clasifican por su relación con las superficies endometrial y
serosa, anotándose la relación endometrial.
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primero, por ejemplo, los tipos 2 a 3 (Tabla 11-1; Fig. 11-2) (55).
2 ≥50% intramuros
4 intramuros
7 Pediculado subseroso
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Se ha encontrado que exhibe potencial maligno para desarrollar un LMS de bajo grado
(no de alto grado). Guntupalli et al. informaron una serie de 41 pacientes con STUMP:
tres (7,3%) tuvieron recurrencia (todas local y distante) después de someterse a una
histerectomía abdominal total, y una de las recurrencias fue un LMS (59).
Los LMS exhiben hipercelularidad, atipia nuclear difusa de moderada a marcada, una tasa
mitótica alta (≥10/hpf) y necrosis de células tumorales. El LMS es un cáncer agresivo y tiene
un mal pronóstico causado por la diseminación hematógena temprana, incluso en la etapa
temprana de la enfermedad. La supervivencia a 5 años para el LMS en estadio I es del 61 %
y para los estadios III y IV es aproximadamente del 30 %. Pritts y cols. publicaron un
metanálisis riguroso de 133 estudios de mujeres sometidas a cirugía por presuntos fibromas
y determinaron que la prevalencia de LMS era de 1 en 1960, o 0,051% (60). La Agencia
para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) del Departamento de
Salud y Servicios Humanos de EE. UU. actualizó el análisis, agregó 91.294 cirugías más y
calculó una prevalencia de LMS de 1 en 1.429 (0,07%) casos de cirugía por presuntos
fibromas (61 ).
No existe ningún método fiable de diagnóstico preoperatorio del LMS disponible y es
difícil diferenciar esta enfermedad de los fibromas benignos.
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sobre fertilidad encontró que los fibromas submucosos que distorsionan la cavidad uterina parecen
disminuir la fertilidad, con tasas de embarazos en curso/nacidos vivos disminuidas en
aproximadamente un 70% (riesgo relativo [RR] 0,32; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,12–0,85)
(68 ). La resección de los fibromas submucosos aumentó ligeramente la fertilidad en relación con los
controles infértiles sin fibromas (tasa de embarazos en curso/nacidos vivos, RR 1,13; IC del 95 %,
0,96–1,33).
FIGURA 11-3 Imágenes de resonancia magnética. R: Mioma degenerativo. De izquierda a derecha. T1 premejorado
Varios estudios han descrito el papel de los factores de transcripción HOXA10 y HOXA11
en la infertilidad del factor uterino asociado con la receptividad endometrial. En el
endometrio normal, BMP-2 regula positivamente la expresión de HOXA10. Este proceso
es
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Efecto del embarazo sobre los fibromas [9] La mayoría de los fibromas no aumentan de
tamaño durante el embarazo. El embarazo tiene un efecto variable e impredecible sobre el
crecimiento de los fibromas, probablemente dependiendo de las diferencias individuales en
la expresión de los genes de los fibromas, los factores de crecimiento circulantes y los
receptores localizados en los fibromas (72,73). Un estudio prospectivo de 36 mujeres
embarazadas con un solo fibroma descubierto durante el examen ecográfico de rutina del
primer trimestre y examinadas mediante ecografía en intervalos de 2 a 4 semanas encontró
que el 69% de las mujeres no tuvieron ningún aumento en el volumen del fibroma durante el
embarazo (73). En
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Espera vigilante No recibir tratamiento para los fibromas rara vez resulta
perjudicial, excepto en el caso de mujeres con anemia grave por sangrado menstrual
abundante relacionado con los fibromas o hidronefrosis por obstrucción ureteral
causada por un útero con fibromas muy agrandado. No es posible predecir el
crecimiento futuro de los fibromas o la aparición de nuevos síntomas (84). Durante
la observación, el volumen promedio de los fibromas aumenta un 9% por año con
un rango de -25% a +138% (87). Un estudio no aleatorizado de mujeres con un
tamaño uterino de 8 semanas o más que eligieron la espera vigilante encontró que el
77% de las mujeres no tuvieron cambios significativos en la cantidad de sangrado,
dolor o grado de síntomas molestos autoinformados al final de 1 año (88 ). Además,
los índices de salud mental, salud general y actividad tampoco cambiaron. De las
106 mujeres que inicialmente eligieron la espera vigilante, el 23% optó por la
histerectomía durante el transcurso del año.
[10] Por lo tanto, para las mujeres que tienen síntomas leves o moderados de fibromas, la
espera vigilante puede permitir aplazar el tratamiento, tal vez indefinidamente. [11] A
medida que las mujeres se acercan a la menopausia, se puede considerar la espera
vigilante, porque hay tiempo limitado para desarrollar nuevos síntomas y después de la
menopausia, el sangrado se detiene y los fibromas disminuyen de tamaño (15). Aunque
no se ha estudiado específicamente, la incidencia de histerectomía por fibromas
disminuye
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Terapia Médica
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La reducción del tamaño del útero después del tratamiento con mifepristona, un fármaco
bloqueador de la progesterona, es similar a la encontrada con la GnRH-a (98). Un ensayo
controlado aleatorio prospectivo sobre el tratamiento con mifepristona encontró una
disminución del 48% en el volumen uterino medio después de 6 meses (99). La
mifepristona bloquea la progesterona y la exposición sin oposición del endometrio a los
estrógenos puede provocar hiperplasia endometrial. Una revisión sistemática encontró
hiperplasia endometrial en 10 de 36 (28%) mujeres examinadas con biopsias endometriales
(100).
Acetato de ulipristal
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sangrado menstrual abundante (101). Las mujeres recibieron cuatro ciclos de tratamiento
repetidos de 12 semanas de UPA diario, 5 o 10 mg, administrados por vía oral. Ambas
dosis provocaron amenorrea, generalmente en el plazo de 1 semana, en ≥70% de las
mujeres y se controló el sangrado en ≥73%. Los niveles de hemoglobina aumentaron
durante los dos primeros ciclos de tratamiento y se mantuvieron durante el seguimiento.
En el cuarto ciclo de tratamiento, aproximadamente el 80 % de las mujeres tenían
más del 25 % de reducción en el volumen de los tres fibromas más grandes. Los
pacientes tuvieron una mejora significativa en el dolor y la calidad de vida y
alcanzaron puntuaciones reportadas para individuos sanos. Se observaron seis casos
de hiperplasia, y todos regresaron al endometrio normal durante el estudio.
Los eventos adversos incluyeron dolor de cabeza y sofocos en el 11% de las mujeres,
casi todos ellos leves o moderados. Los niveles de E2 se mantuvieron muy por encima
de los niveles posmenopáusicos, lo que sugiere que la densidad mineral ósea no se verá
afectada negativamente por el ulipristal.
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OPCIONES DE TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO [12] Opciones de tratamiento incluir abdominal miomectomía,
quirúrgico
laparoscópico miomectomía, laparoscópico frecuencia de radio ablación,
miomectomía histeroscópica, ablación endometrial e histerectomía abdominal, vaginal o
laparoscópica.
Condiciones médicas graves, como anemia grave u obstrucción ureteral,
a menudo es necesario abordar quirúrgicamente. El dolor causado por la
degeneración de los fibromas suele tratarse con éxito con analgésicos hasta que los
síntomas desaparecen, pero si es grave, el paciente puede optar por la cirugía. La
torsión de un fibroma subseroso pediculado puede producir dolor agudo que requiere
intervención quirúrgica. La intervención quirúrgica puede estar indicada en mujeres
con fibromas asociados con sangrado menstrual abundante, dolor o presión pélvica,
frecuencia urinaria o incontinencia que compromete la calidad de vida (105).
La miomectomía abdominal se utilizó durante mucho tiempo como tratamiento
conservador para los fibromas uterinos y gran parte de la literatura es anterior al uso de
ensayos controlados aleatorios prospectivos. Aunque se afirma que la miomectomía
alivia los síntomas en el 80% de las mujeres, hay poca literatura que documente su
eficacia y muchas series grandes no han informado datos sobre el alivio de los síntomas
después de la cirugía (105-107). Un estudio prospectivo no aleatorizado que comparó la
miomectomía con la EAU informó que el 75% de las mujeres en el grupo de
miomectomía tuvieron una disminución significativa en las puntuaciones de los síntomas
después de 6 meses (108).
El dolor de espalda puede, en ocasiones, estar relacionado con la presencia de miomas, pero otras
Se deben considerar las posibles causas. [13] La incapacidad de evaluar los ovarios en el
examen pélvico no es una indicación para la cirugía (109). No hay evidencia de que el examen
pélvico aumente la detección temprana o disminuya la mortalidad relacionada con el cáncer de
ovario, y la ecografía puede usarse para evaluar los anexos en caso de que se desarrollen
síntomas. La evidencia reciente de que la mayoría de los cánceres “ováricos” serosos tienen un
origen tubárico hace que el diagnóstico ecográfico temprano sea particularmente improbable.
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lesión de la vejiga y 1 reoperación por obstrucción intestinal, pero ninguna mujer tuvo
conversión a histerectomía (115). El protector de células, que es un dispositivo que se
utiliza para recolectar sangre intraoperatoriamente y reinfundirla, se utilizó en 70
mujeres, y solo 7 requirieron transfusión de sangre homóloga. Un estudio de cohorte
retrospectivo realizado por Iverson et al. compararon 89 mujeres sometidas a
histerectomía abdominal por fibromas (tamaño uterino medio 15 cm) con miomectomía
abdominal en 103 mujeres (tamaño uterino medio 12 cm) (116). Aunque era probable
que se produjera un sesgo de selección, el grupo de histerectomía sufrió dos lesiones
ureterales, una de vejiga, una intestinal y una nerviosa y dos reoperaciones por
obstrucción intestinal, mientras que no hubo lesiones viscerales en el grupo de
miomectomía. Una revisión de 6 estudios observacionales, que incluyeron a las pacientes
del estudio Iverson, encontró que entre las 1.520 mujeres con un tamaño uterino de hasta
18 semanas, no hubo diferencias en la morbilidad entre las que se sometieron a una
miomectomía abdominal en comparación con las que se sometieron a una histerectomía
abdominal ( 117).
Cesárea y miomectomía concurrente
En mujeres cuidadosamente seleccionadas, la miomectomía se puede realizar de forma segura en el momento
momento de la cesárea por cirujanos experimentados. Una serie informó sobre 25
mujeres a quienes se les extirparon 84 fibromas (de 2 a 10 cm) en el momento de la
cesárea sin necesidad de histerectomía por cesárea (118). La pérdida de sangre
estimada fue de 876 ml (rango de 400 a 1700 ml) y 5 mujeres requirieron transfusión
de sangre. Otro estudio comparó 111 mujeres que se sometieron a miomectomía en el
momento de la cesárea con 257 mujeres con fibromas que no fueron sometidas a
miomectomía durante la cesárea (119). Sólo una de las mujeres del grupo de
miomectomía requirió transfusión y ninguna requirió histerectomía o embolización. No
hubo diferencias en los tiempos operatorios medios, la incidencia de fiebre o la
duración de la estancia hospitalaria entre los dos grupos. Aunque los casos
probablemente fueron seleccionados cuidadosamente, los autores concluyeron que, en
manos experimentadas, la miomectomía podría realizarse de manera segura en mujeres
seleccionadas durante una cesárea.
Técnica quirúrgica para la miomectomía abdominal
Manejo de la pérdida de sangre
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alrededor del cuello uterino (-240 ml) y una sutura de poliglactina colocada alrededor
del cuello uterino y de los ligamentos infundibulopélvicos (-1870 ml) (120). Se ha
demostrado una reducción significativa en la necesidad de transfusión de sangre con
el uso de vasopresina y torniquetes, pero no con misoprostol o ácido tranexámico. No
hay datos sobre si el uso combinado de cualquiera de estas medidas disminuye la
pérdida de sangre de manera más efectiva que las medidas individuales.
Se debe tener cuidado para evitar la inyección intravascular de vasopresina y el
consiguiente colapso cardiovascular. No obstante, se han informado complicaciones
cardiovasculares después de la inyección intramiometrial. La dosis máxima segura
de vasopresina no está bien establecida, pero se sugiere menos de 5 unidades en
total. La vida media de la vasopresina intramuscular es de 10 a 20 minutos, con una
duración de acción de 2 a 8 horas. La pérdida de pulsos periféricos y la presión
arterial no mensurable después de la inyección de vasopresina se han atribuido a
colapso cardiovascular o hipotensión. Ocasionalmente pueden ocurrir vasoespasmo
arterial periférico severo y presión arterial proximal elevada con dosis altas de
vasopresina y deben considerarse antes de administrar vasopresores adicionales
(121). El uso de vasopresina para disminuir la pérdida de sangre durante la
miomectomía es un uso no autorizado de este medicamento.
Se puede considerar el uso de protectores de células durante la miomectomía. El uso del
protector de células evita los riesgos de infección y reacción transfusional, la capacidad de
transporte de oxígeno de los glóbulos rojos recuperados es igual o mejor que la de los
glóbulos rojos alogénicos almacenados y la supervivencia de los glóbulos rojos parece ser
al menos tan buena como la de los transfundidos. glóbulos rojos alogénicos (122). El
dispositivo succiona sangre del campo operatorio, la mezcla con solución salina
heparinizada y la almacena en un recipiente. Si el paciente requiere una reinfusión de
sangre, la sangre almacenada se lava con solución salina, se filtra, se centrifuga hasta un
hematocrito de aproximadamente el 50% y se devuelve al paciente por vía intravenosa. En
consecuencia, a menudo se puede evitar la necesidad de una donación de sangre autóloga o
una transfusión de sangre heteróloga preoperatoria (123). En un estudio de 92 mujeres que
se sometieron a miomectomía por un tamaño uterino superior a 16 cm, se utilizó el
protector de células en 70 mujeres con un volumen medio de concentrados de glóbulos
rojos reinfundidos de 355 ml (124).
No se estudió el costo del uso de un protector celular en comparación con la donación de
sangre autóloga para la miomectomía abdominal. Sin embargo, los modelos económicos
sugieren que es rentable (124). La mayoría de los hospitales cobran una tarifa mínima por
tener el protector de celular disponible "de guardia" y cobran una tarifa adicional si se usa.
Suponiendo que la mayoría de las mujeres que donan sangre autóloga antes de la
miomectomía no requieren transfusión de sangre, la disponibilidad del protector de células
debería ahorrarles a muchas mujeres el tiempo y los gastos de donar, almacenar y procesar
sangre autóloga. Por lo tanto, para una cohorte de mujeres, el costo del uso del protector de
células debería ser significativamente menor que el costo de la sangre autóloga.
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La colocación del puerto debe basarse en la posición y el tamaño de los fibromas que se van
a extirpar (fig. 11-5). La sutura laparoscópica puede ser más ergonómica si hay dos puertos
en el lado derecho del paciente para los cirujanos diestros o en el lado izquierdo para los
cirujanos zurdos; un puerto de 12 mm aproximadamente 2 cm medial a la cresta ilíaca para
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acceso a la sutura y otro puerto lateral de 5 mm cerca del nivel del ombligo (135). Se
puede utilizar un abordaje en el cuadrante superior izquierdo para el acceso inicial
cuando el tamaño del útero está cerca o por encima del ombligo (136).
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La ablación por radiofrecuencia guiada por ultrasonido laparoscópico de los fibromas uterinos se
puede lograr mediante una pieza de mano acoplada a un generador de radiofrecuencia. Las
puntuaciones de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) mostraron una mejora a los 3
meses, que se mantuvo a los 36 meses. Catorce de 135 (11%) mujeres necesitaron otra
intervención de tratamiento para los síntomas relacionados con los fibromas durante 3 años de
seguimiento (138). Se necesitarán estudios más amplios para evaluar la eficacia de este
tratamiento.
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FIGURA 11-6 Clasificación de los fibromas. (De Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al;
Grupo de trabajo de la FIGO sobre trastornos menstruales. Sistema de clasificación de la
FIGO [PALM-COEIN] para las causas de sangrado uterino anormal en mujeres no
embarazadas en edad reproductiva. Int J Gynaecol Obstet 2011;113: 3–13.)
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se requirió cirugía adicional en el 9,5% a los 2 años, el 10,8% a los 5 años y el 26,7% a los
8 años (144).
Técnica quirúrgica para la miomectomía histeroscópica
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(154).
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FIGURA 11-7 Nueva apariencia general a los 10 años de la miomectomía inicial. (De
Candiani G, Fedele L, Parazzini F, et al. Riesgo de recurrencia después de la miomectomía.
Br J Obstet Gynecol 1991;98:385–389.)
Seguimiento ecográfico
[16] El seguimiento ecográfico de rutina es sensible pero detecta muchas enfermedades clínicamente
fibromas insignificantes. Ciento cuarenta y cinco mujeres, con una edad media de 38
años (entre 21 y 52 años), fueron seguidas después de una miomectomía abdominal
con evaluación clínica cada 12 meses y TVS a los 24 y 60 meses (antes, con sospecha
clínica de nuevos fibromas) (157) . No se utilizó ningún límite de tamaño inferior
para el diagnóstico ecográfico de los fibromas y, por tanto, la probabilidad acumulada
de nueva aparición fue del 51% a los 5 años. Un estudio de 40 mujeres que tuvieron
una ecografía normal 2 semanas después de una miomectomía abdominal encontró
que el riesgo acumulativo de nuevos fibromas detectados ecográficamente de más de
2 cm fue del 15% en 3 años (161).
Información significativa para una mujer que está considerando el tratamiento para sus
fibromas es el riesgo aproximado de desarrollar síntomas que requerirían tratamiento
adicional. Un estudio de 125 mujeres seguido de los síntomas y el examen clínico
después de una primera miomectomía abdominal encontró que se requirió una segunda
cirugía durante el período de seguimiento (promedio de 7,6 años) para el 11% de las
mujeres a las que se les extirpó un fibroma inicialmente y para el 26% de las mujeres.
mujeres a las que se les extirparon múltiples fibromas (155). Las tasas brutas de
histerectomía después de miomectomía varían del 4% al 16% en 5 años (162,163).
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Edad
Dado que la incidencia de fibromas aumenta con la edad, 4 por 1.000 mujeres-año
entre 25 y 29 años y 22 por 1.000 entre 40 y 44 años, se esperaría que se formaran
nuevos fibromas a medida que aumenta la edad, incluso después de una miomectomía
(13 ).
Embarazo posterior
La tasa de nueva aparición clínica a 10 años para las mujeres que dieron a luz
posteriormente fue del 16%, pero para aquellas mujeres que no lo hicieron, la tasa fue del
28% (159).
Número de fibromas extirpados inicialmente
Después de al menos 5 años de seguimiento, el 27% de las mujeres a las que inicialmente se les
extirpó un solo fibroma habían detectado clínicamente nuevos fibromas y el 59% de las mujeres
a las que inicialmente se les extirparon múltiples fibromas tenían nuevos fibromas (151).
El tratamiento preoperatorio con GnRH-a disminuye el volumen de los fibromas y puede hacer
que los fibromas más pequeños sean más difíciles de identificar durante la cirugía. Un estudio
aleatorizado encontró que 3 meses después de la miomectomía abdominal, 5 (63 %) de 8
mujeres en el grupo de GnRH tenían fibromas menores de 1,5 cm detectados ecográficamente,
mientras que solo 2 de 16 (13 %) mujeres no tratadas tenían fibromas pequeños detectados
(157). .
Miomectomía laparoscópica
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FIGURA 11-8 A–C: Técnicas EAU. R: Se introduce un catéter en las arterias uterinas y
Material embólico inyectado para bloquear el flujo sanguíneo al útero. B: El tinte de contraste muestra la
vasos que irrigan el fibroma antes de los EAU. C: Después de los EAU, el material embólico
bloquea el flujo sanguíneo al fibroma.
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tasa de embarazo del 50% frente al 78% (p <0,05) y tasa de aborto espontáneo del
53% frente al 19% (p <0,05) para EAU y miomectomía, respectivamente. Una
revisión de la base de datos Cochrane indicó que la EAU puede estar asociada con
resultados de fertilidad menos favorables que la miomectomía, pero los datos son de
baja calidad y deben considerarse con extrema precaución (166).
Otro estudio informó ocho partos a término y seis partos prematuros, pero dos
mujeres tenían placenta previa y una tenía placenta membranosa. No está claro si esta
alta incidencia de anomalías está relacionada con un efecto de la EAU en el
endometrio o con un problema placentario inherente a las mujeres con fibromas
uterinos. Como resultado, algunos autores recomiendan la ecografía al comienzo del
embarazo para buscar placenta accreta (180). Se han notificado defectos de la pared
uterina, necrosis y fístulas después de la EAU, y se desconoce la integridad de la
pared uterina durante el embarazo y el parto (181).
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Al buscar alternativas a la histerectomía para los fibromas uterinos sintomáticos, el autor concluyó
que MRgHIFU proporciona un tratamiento seguro y eficaz, no invasivo, que preserva el útero y
con una rápida recuperación. Las desventajas de MRgHIFU incluyen elegibilidad restringida,
tiempo de procedimiento prolongado y disponibilidad de un dispositivo de resonancia magnética.
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CAPITULO 12
Definiciones
Dolor agudo
Evaluación del dolor pélvico agudo del tracto
reproductivo Causas del dolor pélvico agudo
Embarazo ectópico
Fuga o rotura de un quiste ovárico Torsión
de anexos
Salpingooforitis aguda y enfermedad inflamatoria
pélvica Absceso tuboovárico Leiomiomas uterinos
Dolor agudo relacionado con la endometriosis Tracto
gastrointestinal Causas de apendicitis por dolor
pélvico agudo
Diverticulitis aguda Obstrucción intestinal
Tracto urinario Causas del dolor pélvico
agudo Dolor pélvico agudo: resumen
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