Evol Beatriz Balaguera

HISTORIA CLINICA
NOMBRE: BEATRIZ BALAGUERA SOLANO IDENTIFICACION: CC 23322072 HC: 23322072 - CC EDAD: 78 Años SEXO: F
CUNDINAMARCA-NO
FECHA DE NACIMIENTO: 4/10/1944 RESIDENCIA: CC TELEFONO:
TOCAR
ZONA RESIDENCIAL: Urbana ESTADO CIVIL: SOLTERO OCUPACION:
DIR. TRABAJO: TEL. TRABAJO: GRUPO SANGUINEO: - FACTOR RH:
FECHA INGRESO: 31/8/2021 - 18:45:03 FECHA EGRESO: 1/11/2022 - 15:44:40 CAMA: 217
DEPARTAMENTO: HOS001 - HOSPITALIZACION EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A: TEL.:
CLIENTE: PARTICULAR PLAN: PARTICULAR TIPO AFILIADO: Cotizante
IPS: AURUM DIRECCION: CALLE 2 # 28-06 TELEFONO IPS:
FECHA CONSOLIDADO DE EVOLUCIONES
SERVICIO:
15:41
HERIBERTO GARCIA MIÑOSO - ESPECIALIDAD: MEDICO GENERAL
H. SUBJETIVO: EVOLUCION DIA
PACIENTE DE 76 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE:
1. ACV SUB AGUDO FRONTAL POSTEROLATERAL DERECHO (26.06.21)
2. HEMIPARECIA FLACIDA IZQUIERDA
3. DEPENDENCIA FUNCIONAL SEVERA
4. HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA
5. GASTROSTOMIA - 19/07/21
6. GONARTROSIS TRICOMPARTIMENTAL DE RODILLA IZQUIERDA
7.NEUMONIA BACTERIANA ,NO ESPECIFICADA RESUELTA.
8.INFECCION DE VIAS URINARIA RESUELTA.
S: PACIENTE BAJO SUPERVICION Y EN COLABORACION CON SERVICIO DE ENFERMERIA COMENTA QUE PASO LA NOCHE MAS DESPIERTA ,AFEBRIL, EN EL MOMENTO DE LA
RONDA SIN INCREMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO , SE INICIO NUEVAMENTE OXIGENOTERAPIA Y ESTA A 0.5L/MTOS,MAS COMUNICATIVA, AFEBRIL , TOLERANDO
NUTRICION,MEJOR LA LESION DE LA PIERNA.
H. OBJETIVO: SE REALIZA EXAMEN FISICO PREVIO USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y LAVADO DE MANOS ENCONTRANDO PACIENTE EN CAMA,CON
REGULARES CONDICIONES GENERALES,TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA,PERO DESPERTABLE AL ESTIMULARLA, INCAPAZ DE COMUNICARSE CON EXPRESION VERBAL,
HIDRATADA.TOS PRODUCTIVA.
EVALUACION HEMODINAMICA NO INVASIVA:
TA: 101/60TAM 75 FC 82 LPM FR 20 RPM T 36.2°c SAT 92% CON OXIGENOTERAPIA POR CATETER NASAL A 0.5 L/MTOS GU:1.4 GLUCO:82MG/DL
OJOS: CONJUNTIVA ERITEMATOSA CON SECRECION AMARILLA EN EL OJO IZQUIERDO

S. RESPIRATORIO:NO POLIPNEA ,MURMULLO VESICULAR MEJOR AUDIBLE CON SUBCREPITANTES HACIA LAS BASES .
S.CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS.
PULSOS PERIFERICOS PRESENTES CON BUEN LLENADO CAPILAR<2 SEG
S. GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE,NO DOLOROSO , NO VISCEROMEGALIA,NO DISTENDIDO, GASTROSTOMIA FUNCIONAL
S. GENITOURINARIO: DIURESIS ESPONTANEA , ORINAS MAS CLARAS , NO DOLOR EN HEMIABDOMEN INFERIOR PUÑOPERCUSION (-)
INFECCIOSO: SIN DISTERMIAS
S. NEUROLOGICO: DESPERTABLE PERO CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA , MENOS COMUNICATIVA NO LOGRA EXPRESION VERBAL, DESORIENTADA EN TIEMPO Y
ESPACIO,HA RECUPERANDO FUERZA MOTORA DEL HEMICUERPO IZQUIERDO,PERO TIENDE A MANTENER PATRON FLEXOR DE LA PIERNA IZQUIERDA CON EDEMA MODERADO
EN RODILLA IZQUIERDA LIMITACION FUNCIONAL ,ADEMAS DE LIMITACION EN LOS MOVIMIENTOS DE ABDUCCION Y ROTACION DE LA CADERA IZQUIERDA, DEMAS NORMAL
PARA SU CONDICION Y SECUELAS NEUROLOGICAS POR ANTECEDENTES MENCIONADOS.
PIEL: A NIVEL DE LA CADERA DERECHA SE OBSERVA MASA DE 7 CM DE DIAMETRO EN EL TEJIDO SUBCUTANEO,ASPECTO VERMINOSO
ANALISIS: PACIENTE EN LA OCTAVA DECADA DE LA VIDA CON INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS CRONICOS AURUM MEDICAL EN EL CONTEXTO DE SECUELAS
2022-11-01 NEUROLOGICAS SEVERAS POR ACV SUBAGUDO FRONTAL POSTEROLATERAL DERECHO Y POSTERIOR, CON REQUERIMIENTO DE TRAQUEOSTOMIA LA CUAL LE FUE RETIRADA
Y GASTROSTOMIA EN BUENAS CONDICIONES Y BUENA TOLERANCIA. PACIENTE QUE CONTINUA CON UNA EVOLUCION CLINICA Y HEMODINAMICA ESTABLE, DESDE EL PUNTO
DE VISTA INFECCIOSO NO SE REPORTA FIEBRE,SIN SRIS,BUEN RITMO DIURETICO,SIN DETERIORO NEUROLOGICO DESDE SU CONDICION DE BASE,SIN INCREMENTO DEL
TRABAJO RESPIRATORIO,SATURACIONES OPTIMAS CON OXIGENOTERAPIA A BAJO FLUJO , SIN CAMBIOS EN SUS SECRECIONES,METABOLICAMENTE ESTABLE ,TOLERANDO
BIEN SU NUTRICION.POR EL MOMENTO CONTINUA IGUAL PLAN DE MANEJO INSTAURADO, VIGILANCIA CLINICA Y MANEJO INTERDISCIPLINARIO AURUM MEDICAL.
PLAN: INMOVILIZACION, BARANDAS ARRIBA DE MANERA PERMANENTE
- CABECERA 30° DURANTE EL SUEÑO 40° DURANTE VIGILIA Y 90° DURANET NUTRICION
- CUIDADOS DE SONDA
- NUTRICION: ENSURE HN LPC 1.5 Kcal/ML 5 BOLOS DE 200CC/H (6-9-12-15-18)
- CUIDADOS BASICOS ENFERMERIA: HIDRATACION EN PÍEL, CAMBIOS DE POSICION
- CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS
- SEGUIMIENTO POR TERAPIA FISICA 3 VECES A SEMANA
- SEGUIMIENTO POR FONOAUDIOLOGIA 3 VECES SEMANA
- SEGUIMIENTO POR NUTRICION
-OXIGENOTERAPÍA POR CATETER NASAL A 0.5 L/MTOS
- TERAPIA RESPIRATORIA A NECESIDAD.
-SALBUTAMOL 100 MCG 2 PUFF CADA 6 HORAS.
-BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG 2 PUFF CADA 8 HORAS.
-LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS
AMLODIPINO 5MG CADA 12 HORAS X SGO
-WASSERTROL 1 GOTA CADA 4 HORAS EN EL OJO IZQUIERDO X 5 DIAS.
_____________________________________
Profesional: HERIBERTO GARCIA MIÑOSO
CE - 572409 -
Especialidad - MEDICO GENERAL
DIAGNOSTICOS ASIGNADOS
CODIGO DIAGNOSTICO
G819 HEMIPLEJIA NO ESPECIFICADA
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
I639 INFARTO CEREBRAL, NO ESPECIFICADO
ORIGEN DE LA ATENCION Enfermedad general
DIAGNOSTICOS DE INGRESO ASIGNADOS

CODIGO DIAGNOSTICO DE INGRESO ESTADO OBSERVACION USUARIO FECHA
2021-08-
G819 HEMIPLEJIA NO ESPECIFICADA JULIANA BONILLA PABON
31
2021-08-
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) JULIANA BONILLA PABON
31
2021-08-
I639 INFARTO CEREBRAL, NO ESPECIFICADO JULIANA BONILLA PABON
31
EL PACIENTE AUN NO PRESENTA TOMA DE CONTROLES NEUROLOGICOS
CUMPLIMIENTO PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

ESTA HISTORIA AUN NO PRESENTA NOTAS DE OBSERVACIONES SOBRE HC
HERIBERTO GARCIA MIÑOSO
_______________________________________
PROFESIONAL
CE - 572409
MEDICO GENERAL
Imprimió: CINTHIA PAOLA ARDILA CAMARGO - CARDILA Fecha Impresión : 2022/11/2 - 14:30:22

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FECHA CONSOLIDADO DE EVOLUCIONES

OJOS: CONJUNTIVA ERITEMATOSA CON SECRECION AMARILLA EN EL OJO IZQUIERDO

ORIGEN DE LA ATENCION Enfermedad general

DIAGNOSTICOS DE INGRESO ASIGNADOS

EL PACIENTE AUN NO PRESENTA TOMA DE CONTROLES NEUROLOGICOS

CUMPLIMIENTO PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

HERIBERTO GARCIA MIÑOSO

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