Capítulo 12

NEUMONÍAS

Es el proceso infeccioso que afecta el tracto respiratorio inmunitario del individuo, el estado nutricional y el estrato
inferior. Se estima que cuatro de los 14 millones de los niños socioeconómico, pero podemos considerar que entre 60% y
menores de 5 años que mueren cada año en el mundo mueren 70% de los casos de neumonía son causados por virus y un
por neumonía. En nuestro país la tasa de mortalidad es 19 30 a 40% por problemas bacterianos (cuadro 12-1).
veces mayor entre los no derechohabientes de un sistema En los casos de bronquiolitis y de neumonía intersticial,
de salud que los derechohabientes. De los niños menores los virus son casi siem pre los a g en tes e tio ló g ic o s,
de cinco años de edad que mueren por neumonía el 67% predom inando el virus sincicial respiratorio y el virus
mueren en su domicilio a pesar de que el 61% de ellos recibió parainfluenza, respectivamente.
Existe gran dificultad para la determinación de los agentes
algún tipo de atención médica antes del fallecimiento. La
etiológicos de las neumonías, hasta en 24% a 56% de los
m ortalidad es más acentuada en los estados del sur de
casos no se identifica algún agente, sin embargo, virus
México.
sincicial respiratorio y virus influenza parecen ser los agentes
más frecuentes en niños pequeños. Cuando se considera un
ETIOLOGÍA problema bacteriano S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y
Las neum onías son causadas por una gran variedad de S. aureus son las bacterias más frecuentes, y cuando se trata
de niños escolares M. pneumoniae cobra importancia. Las
agentes etiológicos, siendo los principales los siguientes:
enterobacterias son la principal causa de neum onías
1) Virus: Influenza (A, B), parainfluenza (1,2,3), adenovirus
bacterianas en la etapa neonatal; sin embargo, en este tipo
y sincicial respiratorio.
de niños es importante considerar otros microorganismos
2) Bacterias: Streptococcus pneum oniae, H aem ophilus
causantes de síndromes neumónicos generalmente afebriles,
influenzae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, p o r ejem plo C h lam ydia tra ch o m a tis y U reaplasm a
Klebsiella pneumoniae, y Legionella entre otras. urealyticum. En pacientes inm unodeficientes se deben
3) Otros: Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, considerar agentes etiológicos no comunes como Candida
C hlam ydophila pneum o n ia e, M etapneum onovirus, spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii y Legionella,
Toxoplasma gondii, Histoplasma capsulatum, Coccidioidis entre otros. Si bien antes de la era de la introducción de las
immitis, Pneumocystis jiroveciiy Chlamydia trachomatis. v acu n as c o n ju g ad as c o n tra H. in flu e n za e tip o b y
Otros agentes, como los del sarampión, rubéola, tifoidea, neum ococo, am bos eran los agentes etiológicos más
etc., pueden producir neumonía en forma secundaria. frecuentes; en poblaciones marginadas, es posible encontrar
Los agentes causales más frecuentes de neumonía varían neumonías secundarias por enterobacterias, sobre todo en
de acuerdo con la edad, las estaciones del año, el estado niños desnutridos.
104 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 12-1. Etiología de las neumonías de acuerdo con la edad del paciente.
<2 semanas 2 semanas-3 meses 4 meses-5 años > de ó años
Bacterias ++++ +++ +++ ++
Virus + T+++ ++++ +
Mycoplasma + + ~r ++++
Clamidia - +++ - + (?)
Pneumocistis - + - -
Tuberculosis - - ~r +
Hongos -L - - -

En adultos los patógenos más frecuentes en casos de La fuente de contagio la constituyen casi siempre las
neumonía ambulatoria son S. pneumoniae, M. pneumoniae, secreciones nasales o bucales de personas infectadas y el
C. p n e u m o n ia e y H. in flu e n za e . La in fe c c ió n por mecanismo de transmisión es el contacto directo. El periodo
Mycoplasma es más frecuente en menores de 50 años. En de contagiosidad es muy variable, y depende del agente
los pacientes que ingresan a la unidad de cuidado intensivo, etiológico: casi siempre es menor de siete días, durante el
se debe te n e r p re se n te a L e g io n e lla , ad em ás de estadio agudo de la enfermedad, pero puede prolongarse por
enterobacterias, Pseudomonas spp., y S. aureus, que se varias semanas, como en el caso de Mycoplasma pneumoniae.
suman a los mencionados anteriormente, con una frecuencia Las neumonías nosocomiales en hospitales pediátricos de
menor para M. pneumoniae y C.pneumoniae (20%). la ciudad de México, como el Hospital Infantil de México y
el H ospital de Pediatría se encuentran entre los cinco
EPIDEMIOLOGÍA primeros lugares de infección intrahospitalaria.
El programa de vigilancia de infecciones nosocomiales de
Las neumonías junto con la dian'ea y el sarampión, asociados los In stitu to s N acio n ales de Salud, que an aliza las
a la desnutrición, son la primera causa de muerte en los niños
notificaciones de Hospitales como Cardiología, Cancerología,
pequeños en los países en desarrollo, es decir, en cualquier
Enfermedades Respiratorias, Neurología y Neurocirugía, y
lugar con bajos niveles de vida, m al saneam iento y Nutrición registra a la neumonía en el orden de 9% con una
desnutrición prevalente. En 1988, en México, la neumonía
mortalidad asociada de 7%, lo que es semejante a los informes
fue causa de más de 19,000 muertes anuales, de las cuales internacionales (aproximadamente 10%).
poco más de 50% ocurrieron en menores de 5 años de edad. La etiología para neumonía nosocomial varía de acuerdo
Junto con las enfermedades diarreicas, son la causa más con cada hospital, con el área hospitalaria (terapias intensivas),
común de hospitalización en las salas de pediatría de los uso de dispositivos de terapia inhalatoria (ventilación
hospitales generales. Se observan con más frecuencia en el m ecánica). Pero las bacterias son diferentes a las de
recién n acido y en el lactan te, sobre todo en niños adquisición comunitaria, y podemos encontrar a S. aureus, P.
desnutridos. Desde la década de los 8 0 ’s dism inuyó la aeruginosa, y enterobacterias como K. pneumoniae y E. coli.
m o rta lid a d p o r in fe c c io n e s re sp ira to ria s ag u d as,
principalmente debido a un mayor acceso de la población
PATOGENIA
latinoamericana a los servicios de atención a la salud. En
México la reducción fue en particular significativa, pues la Los agentes microbianos pueden llegar a los pulmones
tasa de mortalidad por 100,000 habitantes se redujo de 172.6 directamente por vía aérea y en este caso hablamos de
en 1979, a 54.0 en 1980, a 36.1 en 1983, a 23.4 en 1988, a neum onía prim aria. Tam bién pueden hacerlo por vía
20.69 en 1998 y a 11.72 en 2004. La disminución es aún hematógena, linfática o por contigüidad y en tal caso se les
más evidente para la población de mayor riesgo (menores llama neumonías secundarias. Es muy probable que la
de cinco años y mayores de 60 años). La tasa para los mayoría de ellas sean inicialmente virales y que después se
pacientes mayores ha sufrido variaciones y se incrementó a superponga la infección secundaria con bacterias. En las
partir de 2003. En forma similar el número de defunciones neumonías primarias el periodo de incubación es variable
registradas en la población derechohabiente del Instituto de acuerdo con el agente etiológico, oscilando entre uno y
Mexicano del Seguro Social mayor de 59 años incrementó siete días. Son determinantes los mecanismos de defensa
en los últimos dos años (figuras 12-1 y 12-2). La tasa en la inespecíficos y específicos, como la movilidad ciliar, el
población derechohabiente es mucho m enor que la tasa moco, la integridad de la mucosa epitelial respiratoria, la
registrada en la población general. IgA secretoria, la calidad y cantidad de inmunoglobulinas
La morbilidad de las neumonías aún es elevada. Los casos producidas, la actividad fagocítica de polimorfonucleares y
notificados a la Dirección General de Epidemiología de la macrófagos pulmonares, alveolares y pleurales, así como la
Secretaría de Salud son aproximadamente 170,000 al año, y actividad citotóxica antiviral de los linfocitos T, contra la
50.9%) de ellos se reportan en niños menores de 5 años. invasión por cualquiera de los microorganismos causantes
 NEUMONÍAS 105

Años

FIGURA 12-1. Mortalidad por neumonías en población general, menores de cinco años y adultos mayores en
México 1990-2004. Fuente: Anuario de mortalidad.

Defunciones
Año N o c io n a l

2000 1,413

2001 1,294

2002 1,428

2003 1,742

2004 1,747

2005 1,911

Años
Por 100,000 derechohabientes mayores de 59 años adscritos a médico familiar

FIGURA 12-2. Mortalidad por neumonías en adultos mayores de 59 años en el IMSS, 2000-2005. Fuente:
SISMOR.

de neumonía. De tal manera que al fallar cualquiera de estos ANATOMÍA PATOLÓGICA

mecanismos, se favorece la colonización de las vías aéreas
por estos m icroorganism os, su adherencia, migración e Desde el punto de vista histopatológico las neumonías se
invasión, con la consecuente producción de la enfermedad. clasifican en cuatro tipos fundamentales:
106 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

• Neumonía lobulillar o bronconeumonía. • Alteraciones hemodinámicas: insuficiencia cardiaca.

• Neumonía intersticial o bronquiolitis. • Con el mismo proceso infeccioso: sepsis, choque séptico,
• Neumonía lobar o segmentaria. empiema, absceso pulmonar.
• Formas especiales. • O b stru c ció n re sp ira to ria : a te le c ta s ia , en fisem a ,
neumatocele
En términos generales cada caso clínico corresponde a
• Ruptura alveolar hacia cavidad vecina: neumotorax,
uno de estos tipos h isto p ato ló g ico s, pero con cierta
neumomediastino.
frecuencia se ven formas mixtas. En la neumonía lobulillar
• Desequilibrio ácido-base: acidosis respiratoria, acidosis
o bronconeumonía, las lesiones son múltiples en ambos
pulm ones, afectan diferentes lobulillos y la lesión se mixta.
caracteriza por infiltrado inflamatorio y exudado dentro de
los alvéolos. En la neum onía intersticial, hay infiltrado DIAGNÓSTICO
b ro n q u io la r e in te rstic ia l, es decir, en los tab iq u es
El diagnóstico de neumonía es fundamentalmente clínico,
interalveolares; están libres la mayoría de los alvéolos y en
los signos que se presentan en más del 90% de los casos son
ellos tarde o temprano hay trasudado; sin embargo, el virus
tos y fiebre, y a la exploración física, antes de que se presente
sincicial respiratorio, que ocasiona neumonía intersticial,
dificultad respiratoria se registra un aumento en la frecuencia
puede producir necrosis bronquiolar masiva. En la neumonía
respiratoria. La radiografía es de gran valor para precisar el
lobar o segmentaria, las lesiones inflamatorias abarcan todo
diagnóstico. En la neum onía lobulillar se observa el
un lóbulo y comprenden todas sus estructuras. A cada una
infiltrado nodular intraalveolar diseminado; en la intersticial
de estas formas histológicas corresponde un cuadro clínico
el infiltrado del mismo nombre como una red fina, así como
diferente y de ahí la utilidad de esta clasificación. Las formas
datos de enfisema; y en la lobar o segmentaria, las opacidades
especiales no serán descritas en este capítulo y son las
homogéneas que comprenden un lóbulo o un segmento. El
relacionadas con infecciones m icóticas, por Bordetella
cultivo de exudado faríngeo no es de utilidad para identificar
pertussis, sarampión, varicela, sífilis, etc.
el agente etiológico. Los cultivos de expectoración se
contaminan con los microorganismos de las vías respiratorias
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES superiores.
Algunos datos clínicos se pueden encontrar en cualquier Los cultivos deben efectuarse antes del inicio del
tipo de neum onía, com o son los co rrespondientes al tratam iento antim icrobiano. Si bien el porcentaje de
síndrome infeccioso (fiebre, anorexia, vómitos, mal estado recuperación de bacterias en sangre es baja (2-5%), los
general) al síndrome de insuficiencia respiratoria (disnea, resultados son útiles para fines epidemiológicos. Cuando
polipnea, aleteo nasal, tiros, cianosis), así como tos, cuyas existe neum onía com plicada con derram e pleural, la
características varían de acuerdo con el momento evolutivo: toracocentesis es diagnóstica tanto como terapéutica.
por lo general es seca al principio y posteriormente húmeda. Los estudios deben solicitarse de acuerdo a la edad y tipo
La intensidad de todos estos signos clínicos variará de de neumonía, por ejemplo, determinación de crioaglutininas
acuerdo con la gravedad del caso. Es importante señalar y /o determinación de anticuerpos -IgM - para Mycoplasma
que en el recién nacido a m enudo no hay fiebre sino pneumoniae (neumonía en escolares), lavado nasofaríngeo
distermias y generalmente no hay tos. para búsqueda de virus sincicial respiratorio, influenza,
En la mayoría de los casos, los datos clínicos permiten adenovirus, parainfluenza) en bronquiolitis, neum onía
establecer el diagnóstico diferencial entre los diversos tipos intersticial, Chlamydia trachomatis por inmunofluorescencia
de neumonías antes mencionadas. La neumonía lobulillar o directa en menores de 3 meses, entre otros.
bronconeumonía generalmente se inicia con fiebre, tos y Los procedimientos invasivos, como aspiración bronquial
rinorrea, y después se presentan signos de insuficiencia por broncoscopia, punción transtraqueal, biopsia pulmonar,
respiratoria; la exploración del tórax revela estertores incrementan la posibilidad de establecer el diagnóstico
a lv eo lares d isem in ad o s. La n eu m o n ía in te rstic ia l o etiológico, pero en la mayoría de los casos de neumonía
bronquiolitis tam bién se inicia con signos de infección c o m u n ita ria no son n e c esario s. En cam b io , deben
respiratoria superior, pero en una etapa más tem prana considerarse en todos los pacientes inmunocomprometidos
aparecen signos de insuficiencia respiratoria de evolución en quienes el tratamiento específico y temprano es primordial
rá p id a , a c o m p añ ad o s de d isn ea a c e n tu a d a, tó rax para la sobrevida. En este caso las tinciones rápidas, como
enfisem atoso, y pocos o ningún estertor alveolar. La Gram, Giemsa, Groccot y Ziehl-Neelsen, entre otras, pueden
neumonía lobar o segmentaria suele iniciarse con fiebre p ro p o rc io n a r ev id e n cia de b ac terias g ra m p o sitiv as,
elevada acompañada de escalofrío, dolor torácico, signos levaduras, hifas, Pneumocystis jirovecii y bacilos ácido-
de insuficiencia respiratoria de intensidad muy variable - alcohol resistentes.
los cuales a veces no se presentan- y posteriormente aparece Para la identificación viral pueden realizarse cultivos de
tos con expectoración; la exploración muestra un síndrome células Hep-2, KB y fibroblastos de pulmón fetal, inoculando
de condensación pulmonar. los especímenes inmediatamente sin congelar. Se observa el
Las complicaciones más frecuentes de las neumonías se efecto citopático que produce el virus sincicial respiratorio
relacionan con diferentes condiciones fisiopatológicas; a saber: sobre estas células. Los virus parainfluenza pueden detectarse
 NEUMONÍAS 107

mediante cultivos de tejidos en células RMK. Chlamydia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

trachomatis también puede detectarse en secreción nasal y
En los niños se establece el diagnóstico diferencial con
faríngea sometida a cultivos de células HeLa o McCoy.
bronquitis, laringotraqueítis, asm a bronquial, acidosis
La biometría hemática muestra leucocitosis y neutrofília,
m etabólica y cuerpo extraño en bronquios. En los tres
velocidad de sedimentación globular elevada en neumonías
primeros el tipo de estertores y la radiografía de tórax ayudan
bacterianas y leucocitosis o leucopenia con linfocitosis en
a establecer el diagnóstico. En el caso de la acidosis
neumonías virales, pero hay muchas excepciones a esta
metabólica, también la radiografía de tórax, la gasometría
norma. En las neumonías graves, es de gran utilidad la
arterial y los electrólitos séricos establecen la diferencia. El
determinación de pH, electrólitos séricos y la gasometría
cuerpo extraño en bronquios generalmente da signos de
arterial, a fin de tratar mejor los desequilibrios ácido-base,
in sta u ra c ió n rá p id a y m a n ife sta c io n e s c lín ic a s y
hipoxemia e hipercapnia.
radiográficas unilaterales.
La O rg a n iz a c ió n M u n d ial de la S alud (O M S ) ha
promovido una serie de estudios para evaluar los datos
clínicos más sensibles y específicos para detectar neumonía. TRATAMIENTO
Con base en estos estudios la OMS ha diseñado una carta Es importante determinar cuál paciente con neumonía requiere
descriptiva para la atención de casos de países en desarrollo, ingresar a un hospital y cuál puede tratarse en forma
donde no existen recursos suficientes. Esta carta descriptiva ambulatoria. La presentación clínica de neumonía, con o sin
no incluye el uso de la radiografía de tórax, debido a que en insuficiencia respiratoria leve, permite que un paciente pueda
los lugares con mayor mortalidad por neumonía no se cuenta atenderse sin hospitalizarse, en tanto que la insuficiencia
con este recurso. Nosotros consideramos que la radiografía re sp ira to ria m oderada o grave im plican tratam ien to
de tórax, cuando es factible su realización, puede ser de hospitalario. Los pacientes inmunodeprimidos (leucemias,
gran ayuda para el médico, en los casos de difícil diagnóstico. linfomas, con quim ioterapia, deficiencias inmunitarias,
La OMS presenta una carta descriptiva para niños menores desnutridos de tercer grado y pacientes con SIDA, entre otros),
de 2 meses y otra para niños de 2 meses a 5 años, utilizando necesitan tratamiento intrahospitalario.
la frecuencia respiratoria como el principal signo diferencial, El uso de antibióticos es necesario siempre que se sospeche
con el fin de que pueda ser fácilmente manejada por los un origen bacteriano, lo cual sucede en toda neumonía
técnicos en salud. Así, se debe considerar como probable lobulillar, lobar o segm entaria. Esto no ocurre en la
neumonía si se identifica taquipnea (más de 60 x ’ en niños bronquiolitis, la cual suele ser viral, y solam ente está
menores de 2 meses de edad, más de 50 x ’ en niños de 2 indicado el tratamiento antibiótico cuando existe infección
meses a 12 meses y más de 40 x ’ en niños de 1 a 4 años de bacteriana agregada. Es posible sospecharla cuando los
edad). En los cuadros 12-2 a 12-4 mostramos esquemas signos de insuficiencia respiratoria se prolongan más de lo
m odificados que consideram os de más fácil aplicación común en la evolución natural de la enfermedad (dos o tres
clínica, pero que en esencia utilizan este mismo criterio. días), o cuando se presenten o aumenten los estertores

CUADRO 12-2. Detección temprana y tratamiento de la neumonía grave.

Existen datos o condiciones de Cianosis, el paciente no puede beber, convulsiones, somnolencia o insomnio,
mal pronóstico estridor (en reposo), desnutrición grave, retracción intercostal. Menores de dos meses
de edad con taquipnea mayor a 60 por minuto, con fiebre o hipotermia

Clasificación Neumonía grave

Tratamiento Hospitalización
(Plan C) Oxígeno
Antibióticos: penicilina sódica cristalina I.V. Ampicilina más amikacina en menores de
dos meses de edad.
Trate la fiebre y las sibilancias en caso de existir__________________________________

CUADRO 12-3. Detección temprana y tratamiento de la neumonía no grave.

No existen datos o condiciones Hay taquipnea mayor de 50 por minuto en menores de 12 meses de edad; mayor de
de mal pronóstico 40 por minuto en niños de 12 meses a cinco años de edad

Clasificación Neumonía no grave

Tratamiento Manejo ambulatorio
(Plan B) Antibióticos: TMP-SMX, amoxicilina, am picilina o penicilina procaínica
Trate la fiebre y las sibilancias en caso de existir
Reevalúe a las 48 horas
Oriente al familiar acerca de los signos de alarma e indique que acuáa a
reevaluación inmediata en caso de observar empeoram iento_____________________
108 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 12-4. Detección temprana y tratamiento de las infecciones respiratorias graves.

No existen datos o condiciones de Sólo existen los datos clínicos correspondientes a la infección respiratoria
mal pronóstico y no hay taquipnea

Clasificación Sin neumonía

Infección de vías respiratorias superiores*

Tratamiento Aseo de vías respiratorias; incremento ingestión de líquidos, trate la fiebre e insista
(Plan A) en proporcionar alimentación habitual
Oriente al familiar acerca de los signos de alarma e indique que acuda a
__________________________________ reevaluación inmediata en caso de observar empeoramiento__________________
* De acuerdo a los datos clínicos debe establecerse el dicgnóstico específico.

alveolares, la fiebre y los datos de la biometría hemática microbiológica, se puede además iniciar tratamiento con
sugieran problema bacteriano. trimetoprim/sulfametoxazol si se sospecha neumonía por
El esquema ideal de antibióticos para el tratamiento de las Pneumocystisjirovecii, sobre todo en pacientes con infección
neumonías es motivo de controversia hasta el momento y por V IH -1. En el cuadro 12-5 se resume el tratamiento de la
debe basarse en los microorganismos más frecuentes de neumonía con base en su presentación clínica.
acuerdo con la edad del paciente en cada región, lo que es Además existen recom endaciones específicas para el
un punto difícil de definir. tratamiento de la neumonía comunitaria en adultos, en los
En m enores de 3 m eses el esquem a recom endado es cuales, se evalúa el riesgo para presentar complicaciones de
ampicilina 150 mg/kg/día + amikacina 15 mg/kg/día por 14 acuerdo a antecedentes y condiciones subyacentes. Si el
días; en caso de sospechar Chlamydia trachomatis, agregar paciente no tiene dificultad respiratoria, es previamente sano,
eritrom icina 40 m g/kg/día por 14 días, para pacientes no requiere hospitalización, no ha recibido antimicrobianos
mayores de 3 meses a 5 años se inicia con penicilina sódica en los 3 meses previos, puede iniciar con un macrólido
cristalina a 100 mil U/kg/dosis c/6 h, y como segunda (azitromicina o claritromicina) y como alternativa doxiciclina.
elección cefuroxima 100-150 mg/kg/día; en caso de derrame Si el paciente requiere h o spitalización o bien existe
pleural este último antimicrobiano es el de elección para dar
comorbilidad (enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía,
cobertura a Staphylocuccus aureus y a 5. pneumoniae. En
neu ro p atía, neo p lasia, tratam ien to inm unosupresor,
este último caso no debe olvidarse que una parte esencial
alcoholismo) se recomienda iniciar con fluoroquinolona
del tratamiento consiste en el drenaje del material purulento
respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina) y como alternativas
del derrame pleural por medio de una sonda colocada a un
un macrólido más un betalactámico.
sello de agua.
Si la condición del paciente es grave y requiere terapia
En el tratam iento am bulatorio de la neum onía, con
intensiva, se inicia una cefalosporina(cefotaxima, ceítriaxona)
dificultad para la aplicación de penicilina intramuscular, se
o am p icilin a/su lb actam más a z itro m ic in a o una
puede utilizar ampicilina o amoxicilina. Si bien en la carta
d e sc rip tiv a de la OM S se in clu y e trim e to p rim y fluoroquinolona respiratoria. (En caso de alergia a la penicilina,
sulfametoxazol, la resistencia para S.pneumoniae en México aztreonam más fluoroquinolona).
es muy elevada, por lo que no se recomienda utilizarlo. En Hay condiciones especiales, como pacientes en los que se
individuos mayores de 6 años de edad, S. pneumoniae es la sospeche de infección por Pseudomonas para los cuales se
causa más frecuente, por lo que el tratamiento de elección recomienda una betalactámico con actividad antipseudomonas
continúa siendo la penicilina. En los derrames pleurales, es (ceftazid im a, p ip era cilin a /tazo b a cta m , im ipenem ,
posible que S. aureus sea el agente causal, lo que implicaría meropenem) más ciprofloxacina o levofloxacina y como
tratam ien to con p en icilin a resisten te a penicilinasas esquema alternativo uno de los betalactámicos anteriores más
(dicloxacilina). En este grupo de edad, si se sospecha que el aminoglucósido y azitromicina.
agente causal es M. pneumoniae el tratamiento debe ser a
base de eritromicina o tetraciclinas en niños mayores de 8 Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
años. Estos mismos antimicrobianos deben de administrarse Este comprende los siguientes aspectos:
en caso de un brote de neumonía por Legionella en ancianos. 1) Aspiración cuidadosa y humectación de secreciones,
En los pacientes inmunocomprometidos, los tratamientos mediante aporte adecuado de líquidos y ambiente húmedo
deben incluir fárm acos activos contra bacilos aerobios cuando haya secreciones espesas.
g ram negativos y Staphylococcus sp p ., es im portante 2) Oxigenoterapia solamente cuando haya signos clínicos
establecer si el paciente cursa con neutropenia, ya que si no de hipoxemia.
hay respuesta al. tratam iento inicial, debe considerarse 3) A sistencia a la respiración m ediante intubación y
agregar antimicótico en forma oportuna. Con base en los ventilador de presión positiva cuando haya signos clínicos
datos clínicos, radiográficos, gasométricos y la búsqueda de hipoxemia, pO, en sangre arterial menor de 30 mmHg
intencionada m ediante pruebas rápidas de evidencia y pCO^ mayor de 65 mmHg.
 NEUMONÍAS 109

CUADRO 12-5. Uso de antimicrobianos en neumonía.

Situación clínica M icroorganismo probable Recomendación
. Elección Alternativas
Bronconeumonía S. pneum oniae Penicilina Cefuroxima*
(comunitaria) Streptococcus beta
hemolítico
H. influenzae tipo b
Neumonía iobar o S. pneumoniae Penicilina Cefuroxima*
segmentaria

Neumonía por Microbiota de la faringe Penicilina Penicilina +

aspiración o clindam icina aminoglucósido
(intrahospitalaria)

Neumonía con S. pneumoniae Cefuroxima Cefotaxima o

derrame S. aureus vancom icina

Neumonía de focos S. aureus Dicloxacilina + Vancomicina o

múltiples Enterobacterias amikacina C efotaxim a***

Neumonía del recién Enterobacterias Ampicilina + Imipenem

nacido Streptococcus B amikacina

Neumonía Staphylococcus Cefalotina o Vancomicina +

intrahospitalaria Enterobacterias Dicloxacilina + Cefotaxima
amikacina

Neumonía y Pseudomonas Piperacilina/tazobactam + Vancomicina +

neutropenia grave** Enterobacterias amikacina Imipenem
(< de 500 neutrófilos por mi) Staphylococcus
* En caso de falla clínica: Cefotaxima o ceftriaxona
** Neumonía intersticial: Eritromicina + TMP/SMZ
* * * Indicar solo tratam iento de elección para microorganismo identificado

Medidas generales los que se presentan tabicamientos y secuestros pulmonares,

requieren de decorticación pleural, y la recuperación es de
Estas consisten en:
varios meses.
1) Aporte adecuado de líquidos, electrólitos y calorías.
2) D ism inución de la fiebre por m edios físicos o con
PREVENCIÓN
antipiréticos.
3) Tratamiento de la acidosis. Medidas específicas
4) Tratamiento de las complicaciones. Se dispone ya de vacunas eficaces para la prevención de
En general, se recomienda utilizar la venoclisis el menor algunas infecciones respiratorias virales (en especial
tiempo posible, sólo mientras la dificultad respiratoria sea influenza), estos aspectos son tratados más ampliamente en
grave. No hay que dejarla para la ad m inistración de los capítulos sobre vacunas. En lo referente a la vacuna
antibióticos; es preferible la administración de éstos por vía neumocócica que contiene el polisacárido capsular de los
oral o intramuscular, si es posible. 23 serotipos más frecuentes, se utiliza en individuos mayores
Es conveniente evitar el uso prolongado innecesario de de 18 meses que presentan condiciones de riesgo como son
oxígeno o nebulizadores. Estos son m edio de cultivo pacientes con síndrome nefrótico, asplenia funcional o
excelente para microorganismos intrahospitalarios como quirúrgica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades
especies del género Pseudomonas. linfoproliferativas o bajo tratamiento inmunosupresor, y en
mayores de 60 años; y la vacuna conjugada con 7 serotipos
PRONÓSTICO para niños m enores, que se introduce al esquem a de
De las infecciones respiratorias que causan la muerte, 70% vacunación en niños mexicanos a partir de 2006 (población
corresponden a neumonías. En pacientes inmunocompetentes marginada) y a nivel nacional a partir de 2007.
la letalidad por neumonía es de 5%, aproximadamente. En
recién nacidos y en inmunocomprometidos la letalidad puede Medidas generales
variar entre 20% y 50%. La mayoría de los pacientes con
derrame pleural tratados en forma adecuada se recuperan Se refieren fundam entalm ente al m ejoram iento de la
íntegramente al cabo de tres a cuatro semanas. Aquellos en nutrición, de la higiene de la vivienda y de la contaminación