Actualización

Neumonías
ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA pág. 9

I ÑAKI I RASTORZ A,
JOSEBA L ANDA
Y E DUARD O G ONZÁLEZ .
Unidad de Críticos y Urgencias
de Pediatría. H ospital Donostia.
Etiología y diagnóstico
Osakidetza-SVS. San Sebastián.
España.

La neumonía es un proceso inflamatorio del pa- de procesos en los que se debe investigar la
rénquima pulmonar que presenta una prevalen- presencia de anomalías estructurales o de alte-
Puntos clave cia importante en la infancia, sobre todo en los raciones en el sistema inmunitario del huésped
primeros años de vida. Los factores etiológicos que predispongan a su aparición3.
La neumonía de
más frecuentes suelen ser virales (virus respirato- La neumonía es, en la actualidad, una causa
etiología viral es más
frecuente en los niños de rio sincitial [VRS]) en edades jóvenes y bacte- importante de morbilidad en la infancia, la
menor edad. rias (neumococo y Mycoplasma) en mayores. mortalidad es muy rara. En la edad preescolar
Las neumonías recurrentes suelen estar asocia- se estima que tiene una prevalencia del 4%, ta-
Streptococcus das a problemas estructurales y trastornos in- sa que se reduce a la mitad en la edad escolar y
pneumoniae es el
munitarios la adolescencia4. Por fortuna, la neumonía ad-
patógeno bacteriano más
frecuente. La clínica y la radiología proporcionan el diag- quirida en la comunidad es fácilmente tratable,
nóstico de la enfermedad; el estudio microbio- limitándose los problemas a los niños más pe-
La neumonía lógico, la aproximación etiológica. Sólo el he- queños y a los que presentan algún tipo de
recurrente se asocia mocultivo y el cultivo del líquido pleural pro- compromiso inmunológico3.
con anomalías
porcionan un diagnóstico etiológico de certeza. La sintomatología clínica no facilita un diag-
estructurales y trastornos
inmunitarios. Las muestras respiratorias ofrecen un diagnós- nóstico etiológico. Por ello, mientras se cono-
tico de probabilidad por la posibilidad de colo- cen los resultados de los estudios microbiológi-
Un inicio insidioso, la nización o contaminación en su obtención. cos y serológicos correspondientes, deberán te-
presencia de clínica nerse en cuenta los microorganismos más
extrapulmonar
frecuentes en cada grupo de edad (tabla 1) para
acompañante y los
infiltrados pulmonares
Etiología iniciar el tratamiento empírico adecuado2,4-7.
intersticiales orientan al A continuación se detallan algunas característi-
diagnóstico de neumonía La neumonía es un proceso inflamatorio del cas de los microorganismos implicados con más
atípica. parénquima pulmonar, reconocible radiológi- frecuencia en la etiología de las neumonías.
camente y evidenciado por una clínica depen-
Sólo el hemocultivo y
diente de la edad, la constitución del paciente
el cultivo del líquido
pleural pueden y, en parte, por la etiología que la origina. En la Neumonía bacteriana
proporcionar un infancia, la mayor frecuencia corresponde a las
diagnóstico etiológico de neumonías producidas por microorganismos En diversos estudios prospectivos que analizan
seguridad.
(bacterias, virus, hongos), siendo de menor in- la etiología de la neumonía en la edad infantil
Es muy difícil obtener cidencia las originadas por causas no infeccio- se establece que aproximadamente el 50% de
muestras de esputo sas (aspiración, cuerpos extraños, etc.)1. Los vi- las neumonías son de etiología bacteriana,
de calidad en menores de rus respiratorios son los agentes causales fre- frente a un 25 % cuyo origen es viral. Las bac-
10 años. cuent es de neumonía, sobre t odo en los terias que con mayor frecuencia se detectan son
primeros años. Streptococcus pneumoniae es el Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumo-
patógeno bacteriano más frecuente, principal- niae2,4,7,8. En un elevado porcentaje de casos
mente en menores de 9 años; M ycoplasma (25%), la neumonía es de origen mixto: una in-
pneumoniae, con un aumento de incidencia a fección bacteriana que coexiste con otra infec-
partir de los 5 años, es el más habitual a partir ción viral2,4. Para tratar de explicar esta situa-
de los 9 años2. ción, algunos autores proponen que la infec-
Por otra parte, las neumonías recurrentes o ción bacteriana necesita una infección viral
persistentes conforman un grupo heterogéneo previa para su desarrollo3,9.

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Lectura rápida

I nt roduc c ión

En la infancia, las
Figura 1. Reacción de Quellung para Figura 3. Neumonía atípica por M. pneumoniae
neumonías están
originadas principalmente identificación de serotipos neumocócicos (gentileza del Dr. Nogués, Servicio de R adiología, Hospital Donostia, San Sebastián).

por microorganismos (gentileza del Dr. Arenzana, Servicio de Microbiología, Hospital Donostia, San Sebastián).

(virus y bacterias), y son

más raras otras causas
no infecciosas. serotipos, de acuerdo con los antígenos capsu-
lares, y el b (H ib) es el que más frecuentemente
se asocia con enfermedades invasivas. La neu-
La neumonía es una monía a menudo está causada por Haemophilus
causa importante de
no tipificables. La vacunación desde hace va-
morbilidad, y su
mortalidad es muy baja. rios años contra el H ib ha favorecido la prácti-
ca desaparición de enfermedad invasiva por
H ib. Por otra parte, la vacuna no protege de la
La clínica y la radiología infección de Haemophilus no capsulados.
proporcionan el
diagnóstico de la
enfermedad; el estudio Staphylococcus aureus
microbiológico, la Provoca una neumonía de rápida progresión. Las
aproximación etiológica. formas graves se suelen acompañar de empiema,
Figura 2. Sensibilidad a la optoquina. formación de abscesos y neumatoceles que su-
Neumococo serotipo 3 (gentileza del Dr. Arenzana). gieren esta etiología. Su incidencia ha disminui-
En la edad preescolar se
estima que tiene una do y afecta principalmente a lactantes pequeños.
prevalencia del 4%, tasa
que se reduce a la mitad Neumococo (S. pneumoniae) Streptococcus agalactiae (grupo B)
en la edad escolar y la E ste diplococo capsulado (figs. 1 y 2), con Es una infección frecuente en el período neo-
adolescencia.
múltiples serotipos, es la principal causa de natal inmediato. Se puede acompañar de dete-
neumonía, sobre todo en los primeros años de rioro multiorgánico, fiebre e hipertensión pul-
la vida. Presentan un especial riesgo de infec- monar. Un buen cribado de la infección mater-
ción aquellos niños con asplenia y enfermeda- na es una medida eficaz para evitar la aparición
des inmunodepresoras. de la enfermedad en el recién nacido.
S. pneumoniae puede actuar como único pató-
geno, aunque no es infrecuente que la infección Chlamydia
se presente junto a un proceso viral (neumonía Los microorganismos de esta especie producen
mixta). neumonías con infiltrados simétricos intersti-
ciales. C. trachomatis ocasiona el 30% de todas
Haemophilus influenz ae las neumonías de lactantes hospitalizados me-
Forma parte de la flora habitual de la vía aérea nores de 6 meses1. Es difícil de diferenciar de
superior. Es una bacteria gramnegativa con 6 la infección por Pneumocystis y Ureaplasma.

Tabla 1. Orientación etiológica de la neumonía según grupos de edad1,4,7

Recién nacido 2 semanas-3 meses 3 meses-5 años 5-9 años 9-14 años

Estreptococo Virus Virus Neumococo Mycoplasma

del grupo B
Gramnegativos Gramnegativos Neumococo Mycoplasma C. pneumoniae
Listeria Estafilococo Mycoplasma Neumococo
C. trachomatis C. pneumoniae C. pneumoniae Virus
H. influenzae

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C. pneumoniae causa neumonías moderadas y

graves en niños de más edad, y es un microor- Lectura rápida
ganismo cuya prevalencia va en aumento2,8.

Mycoplasma
La infección por M. pneumoniae afecta a niños
de mayor edad (> 5 años). La clínica que pro-
duce es una afección variable de inicio lento e
insidioso, lo que la encuadra en el grupo de Et iología
neumonías atípicas (ausencia de correlación
clínico-radiológica) (fig. 3). En la edad infantil se
establece que
Figura 4. Neumonía sarampionosa aproximadamente el 50%
Pseudomonas aeruginosa de las neumonías son de
Es un patógeno que afecta casi de manera ex- (gentileza del Dr. Nogués).
etiología bacteriana,
clusiva a los enfermos con fibrosis quística. Re- frente a un 25% cuyo
sulta difícil de erradicar cuando la enfermedad den asociar bronquiolitis y neumonía, origi- origen es viral.
tiene un curso prolongado. En los últimos años nando una hipoxemia aguda y fracaso respira-
han surgido nuevas bacterias de la familia de torio. La edad es un buen
Pseudomonas, como Burkholderia cepacia o Ste- predictor de los probables
notrophomonas maltophilia, causantes de neu- Adenovirus patógenos: a) los virus
monía. Estas bacteria presentan una elevada Este agente puede producir una importante son la causa de la
resistencia a los antibióticos. necrosis del tejido pulmonar, causando una neumonía en los más
jóvenes, y b) en niños
grave afección capaz de generar una bronquio- mayores, si se confirma la
Mycobacterium tuberculosis litis obliterante o una neumopatía fulminante etiología bacteriana, es
A pesar de los progresos significativos que se aguda11. más frecuente el
han desarrollado, la tuberculosis no es una en- neumococo, seguido de
fermedad del pasado y constituye una etiología Sarampión y varicela Mycoplasma y Chlamydia.
que no hay que olvidar en nuestro medio. La Estos virus, cuando afectan a niños inmuno-
primoinfección tuberculosa es la forma más comprometidos, pueden originar graves neu- Streptococcus
frecuente de presentación en la edad infantil y monías (fig. 4). La vacunación universal contra pneumoniae es el agente
suele ser asintomática la mayor parte de las ve- el sarampión ha sido una medida eficaz de pre- bacteriano identificado
ces. Afecta al parénquima pulmonar y a los vención. La reciente comercialización de la va- con más frecuencia.
ganglios linfáticos regionales. Aunque la mayo- cuna antivaricela facilita la prevención de for-
ría de los focos son subpleurales, es frecuente la mas graves de la enfermedad en niños afecta- Mycoplasma y Chlamydia
pleuresía, sobre todo en niños mayores10. dos de procesos oncológicos. son microorganismos
cuya incidencia está en
aumento en los últimos
Neumonía viral Neumonía micótica años.

Un amplio número de agentes virales puede Aspergillus y Candida son los patógenos micó-
originar infecciones del tracto respiratorio in- ticos implicados con más frecuencia en la etio-
ferior, causando bronquitis, bronquiolitis y logía de procesos neumónicos que afectan a
neumonías. H abitualmente, la neumonía viral pacientes inmunodeprimidos. La clínica es
está precedida de una infección de la vía alta, inespecífica, y son las exploraciones comple-
con un cuadro progresivo de tos y dificultad mentarias las que facilitan el diagnóstico.
respiratoria.

Virus respiratorio sincitial (VRS) Neumonía recurrente

E s el virus más frecuentemente implicado
(21%) en la etiología viral de la neumonía2. Atendiendo a los hallazgos radiográficos, las
Los casos suelen estar agrupados en pequeños neumonías recurrentes se pueden categorizar
brotes epidémicos en los meses de invierno. como3:
Los niños prematuros, los afectados de displasia
broncopulmonar o los portadores de malfor- 1. Alteraciones radiológicas persistentes aso-
maciones cardíacas constituyen grupos de es- ciadas con signos de infección o fiebre (fibrosis
pecial riesgo de tener formas graves de la infec- quística, hipo o agammaglobulinemia, secues-
ción. La mayoría de las infecciones por VRS se tro u obstrucción pulmonar).
presentan como bronquiolitis y, en un menor 2. H allazgos persistentes sin evidencia de in-
número de casos, la afección es neumónica, fección (variantes anatómicas, secuestros, le-
principalmente en lactantes mayores3. Se pue- sión pleural).

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3. H allazgos radiográficos persistentes que alter- La neumonía típica suele tener un inicio brus-
Lectura rápida nan con radiografías normales (asma, aspiración, co, con una escasa sintomatología extrapulmo-
atelectasias, inmunodeficiencia, hemosiderosis). nar acompañante.
La afección de uno o más lóbulos puede pro- La neumonía atípica (tabla 4) suele tener un
porcionar una orientación etiológica (tabla 2). inicio insidioso y la sintomatología extrapulmo-
nar es frecuente (cuadro gastrointestinal, infec-
ción respiratoria de vías altas, exantema, etc.).
Diagnóstico
Pseudomonas aeruginosa
es un patógeno que La aproximación diagnóstica al proceso neu- Evaluación analítica
afecta casi de manera mónico consta de dos fases, una primera de
exclusiva a los pacientes evaluación clínica, radiológica y analítica para Las neumonías bacterianas típicas suelen pre-
con fibrosis quística. establecer el diagnóstico de enfermedad, y una sentar leucocitosis de 15 a 45 × 106/µl con des-
segunda de evaluación microbiológica para de- viación izquierda y proteína C reactiva superior
El virus respiratorio terminar el diagnóstico etiológico. a 50 mg/l.
sincitial es el agente viral Las neumonías atípicas suelen cursar con lin-
más frecuente en las focitosis (leucocitosis con linfocitosis absoluta
neumonías infantiles. Evaluación clínica en la infección por Bordetella pertussis) y, en
ocasiones, con recuentos leucocitarios de 4 a 7
Es frecuente (hasta el Una correcta anamnesis y una esmerada explo- × 106/µl y predominio linfocitario. La proteína
40%) que la neumonía ración física constituyen la regla de oro para el C reactiva suele ser inferior a 50 mg/l.
sea de etiología mixta diagnóstico de la neumonía. Los signos y sín- La presencia de anemia hemolítica es sugestiva
(viral y bacteriana). tomas típicamente asociados a la neumonía se de infección por Mycoplasma pneumoniae.
citan en la tabla 3. El hallazgo de alteraciones bioquímicas es más
Aspergillus y Candida son frecuente en las neumonías atípicas (hiponatre-
los patógenos micóticos mia en la legionelosis, aumentos de la creatin-
implicados con más Tabla 2. Diagnóstico etiológico diferencial fosfocinasa en la infección por M. pneumoniae
frecuencia en los de la neumonía recurrente3 y Legionella, aumento de las transaminasas he-
procesos neumónicos de páticas en la fiebre Q, etcétera).
pacientes
Afección de un lóbulo
inmunodeprimidos.
Obstrucción de la vía aérea intraluminal
Cuerpo extraño Tabla 3. Hallazgos clínicos en la neumonía
Adenoma bronquial
Obstrucción de la vía aérea extraluminal Síntoma s
Nódulo linfático
Vascular Fiebre
Cicatriz en parénquima Escalofríos
Tos, habitualmente productiva
Anomalías estructurales
Bronquio traqueal Disnea
Estenosis bronquial Dolor pleurítico (en el niño mayor)
Bronquiectasias
Síndrome lóbulo medio Signos
Secuestro Taquipnea
Taquicardia
Afección de va rios lóbulos En niños pequeños y lactantes
Aspiración, reflujo gastroesofágico Aleteo nasal
Fístula traqueoesofágica Tiraje subintercostal
Debilidad muscular Quejido
Problemas deglución
Al inicio del proceso
Asma Crepitantes finos localizados
Inmunodeficiencia Durante la progresión lobar
Disfunción mucociliar (síndrome de los Matidez a la percusión
cilios inmóviles, fibrosis quística) Frémito vocal
Infección (tuberculosis, hongos) Soplo tubárico
Tumores
En presencia de derra me pleura l
Cardiopatía congénita Roce pleural
Alveolitis extrínseca alérgica, Aumento de la matidez a la percusión
hemosiderosis Hipofonesis
Alteraciones hematológicas Egofonía

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Evaluación radiológica multitud de presentaciones, y las más frecuentes

son las que describimos a continuación: Lectura rápida
Radiología simple
En todo paciente con sospecha clínica de neu- - Infiltrado alveolar con consolidación lobar
monía sería deseable realizar una radiografía (fig. 5).
simple de tórax con proyecciones anteroposte- - Infiltrado intersticial.
rior y lateral. La presencia de un infiltrado es el - Cavitación.
hallazgo básico para el diagnóstico de neumo- - Derrame pleural.
nía. Los infiltrados pulmonares pueden adoptar - Combinaciones de las anteriores.
Dia gnóst ic o

La evaluación clínica y
Tabla 4. Características de la neumonía atípica
radiológica son los pilares
básicos para el
Edad Clínica Radiología Diagnóstico laboratorio diagnóstico de neumonía.

Mycoplasma > 5 años Catarro Inicial: Serología IgM ≥ 1/ 32

pneumoniae vías altas retículo intersticial Otras: En menos del 20% de las
Miringitis bullosa Progresión: Aglutininas frías neumonías se consigue
Hemólisis alveolar, parcheado, PCR un diagnóstico etiológico
Exantema derrame pleural Cultivo seguro.
Miocarditis

Mycoplasma 1–3 meses Afebril Intersticial Las neumonías

hominis bacterianas típicas suelen
presentar leucocitosis con
Chlamydia 1–3 meses Afebril Intersticial IgM > 1/ 16 IgG >
desviación izquierda y
pneumoniae 1/ 512
proteína C reactiva
Niños Sinusitis Infiltrados Otras:
elevada.
Faringitis subsegmentales PCR
parcheados Fijación del
complemento
Cultivo celular

Ureaplasma 0–3 meses Afebril Intersticial Utilidad dudosa:

urealiticum Cultivo en urea
Serología IgM
PCR

Pneumocystis 1–3 meses Afebril Intersticial Microscopia directa

carinii
Inmunode- Hipoxemia, Variable: Tras BAL, aspirado
primido tos no productiva, Normal traqueal, biopsia, etc.
disnea Intersticial bilateral
difusa
Alveolar no lobar

CMV 1–3 meses Afebril Intersticial Serología IgM/ IgG

Aislamiento virus
Inmunode- Febril típica Variable muestras biológicas
primido PCR
Antigenemia pp65

Legionella Inmunode- Abdominalgias Variable Antígeno

pneumophila primido Mialgias Opacidades en orina (EIA)
Vómitos redondeadas Cultivo
Confusión mental parapleurales Serología (IFA):
Hematuria Cavitación > 1/ 128 o 1/ 256

VRS 0–12 meses Catarro vías altas Variable Antígeno

Intersticial en secreciones
Atelectasias Cultivo
Alveolar lobar o difusa

Otros virus Toda la Catarro vías altas Intersticial Cultivo

infancia Gastrointestinal Atelectasias Shell viral assay
Antígeno

Bordetella 0–6 meses Tos ferina Variable: PCR

pertussis no Intersticial Cultivo (lento)
vacunados Atelectasias
Alveolar

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Lectura rápida

Eva lua c ión ra diológic a

En todo paciente con

sospecha clínica de Figura 5. Neumonía lobar (gentileza del Dr. Nogués). Figura 8. Neumonía neumocócica (gentileza del Dr. Nogués).
neumonía sería deseable
realizar una radiografía
simple de tórax con
proyecciones
anteroposterior y lateral.

No existen criterios
clínicos ni radiológicos
que permitan distinguir
con seguridad una
neumonía típica de una
atípica.

Un tercio de los pacientes

ventilados mecánicamente Figura 6. Neumonía por Klebsiella (gentileza del Dr. Nogués). Figura 9. Neumonía neumocócica.
con criterios clínico-
radiológicos de neumonía
no presenta la - Staphylococcus aureus: múltiples infiltrados bilate-
enfermedad.
rales nodulares con cavitación central, neumato-
celes, fístulas broncopleurales y empiema (fig. 7).
- Pseudomonas aeruginosa: microabscesos que
pueden coalescer en grandes abscesos.

Tradicionalmente se ha mantenido que la pre-

sencia de un infiltrado alveolar lobar se asocia a
una neumonía típica (figs. 8 y 9) y que la pre-
sencia de infiltrados intersticiales se asocia con
la neumonía atípica. Con frecuencia esto no se
cumple, por lo que la radiología no puede esta-
Figura 7. Neumonía estafilocócica (gentileza del Dr. Nogués). blecer con garantías un diagnóstico diferencial
entre neumonía típica y atípica12.

En ocasiones puede existir una clínica muy su- Tomografía axial computarizada (TC)
gestiva de un proceso neumónico en ausencia La TC tiene una capacidad discriminativa supe-
de hallazgos radiológicos. Los infiltrados sue- rior a la radiología convencional. Su uso debe li-
len aparecer una vez rehidratado el paciente o mitarse a casos concretos, como neumonías de
en el curso evolutivo de la neumonía. Sin em- evolución tórpida, orientación prequirúrgica,
bargo, no está indicada la repetición sistemáti- diagnóstico diferencial de procesos con hallazgos
ca de radiografías hasta hallar el infiltrado. Só- clínico-radiológicos similares a la neumonía in-
lo en casos de duda diagnóstica, mala evolu- fecciosa, diagnóstico y diagnóstico de exclusión
ción clínica o enfermedad nosocomial estaría de la enfermedad tuberculosa en la infancia13, etc.
indicada la repetición sistemática.
La presencia de algunos hallazgos radiológi-
cos pueden tener un importante valor diag- Evaluación
nóstico:
microbiológica
- Klebsiella pneumoniae: «lóbulo hinchado» de- En menos de un 30% de los casos se consigue
bido a una consolidación lobar superior que establecer un diagnóstico etiológico. El diag-
abomba las fisuras (fig. 6). nóstico etiológico de seguridad sólo se puede

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establecer mediante el aislamiento de un mi-

croorganismo patógeno en un líquido estéril Lectura rápida
(sangre y líquido pleural). Las demás investiga-
ciones etiológicas sólo permiten obtener un
diagnóstico etiológico de probabilidad.

Hemocultivo
En las series publicadas se aíslan microorganis-
mos patógenos en el 0-20% de los hemoculti-
Eva lua c ión
vos. Se deben practicar al menos 2 hemoculti- m ic robiológic a
vos percutáneos consecutivos en sitios diferen-
tes. El diagnóstico etiológico
Figura 10. Antibiograma de S. pneumoniae de seguridad sólo se
Líquido pleural (gentileza del Dr. Arenzana). puede establecer
mediante el aislamiento
Está indicado realizar una toracocentesis si el de un germen patógeno
derrame pleural mide más de 10 mm de altura En la neumonía atípica tiene escasa utilidad; en un líquido estéril
en una radiografía en decúbito lateral. La cito- suele tener un aspecto mucoide con numerosos (sangre y líquido pleural).
quimia y la tinción de Gram permiten orientar PMN y escasos microorganismos.
el diagnóstico y establecer pautas terapéuticas
Las muestras de la vía
(figs. 1 y 10). Muestras broncoscópicas: lavado broncoalv eolar respiratoria alta carecen
(BAL) y cepillado bronquial protegido (PBS). Es- de utilidad para el
Serologías tas técnicas deben reservarse a pacientes con diagnóstico etiológico de
T ienen poca utilidad en el diagnóstico de la una enfermedad pulmonar grave o potencial- la neumonía.
neumonía bacteriana y nosocomial. Existen mente grave, como aquellos sometidos a venti-
tests para detectar la presencia de antígeno lación mecánica o inmunodeprimidos. En los Las muestras de esputo,
neumocócico y de Legionella. Su utilidad se niños más pequeños, su realización puede pre- BAL y cepillado bronquial
centra en el diagnóstico de las neumonías atí- sentar dificultades técnicas debido al diámetro protegido deben de reunir
picas (tabla 4). del tubo endotraqueal y de la vía aérea y el de unos criterios de calidad
la óptica utilizada. para ser consideradas
válidas para el estudio
Muestras respiratorias Se considera positiva una muestra de BAL en etiológico de la neumonía.
Muestras nasofaríngeas. Prácticamente no exis- la que se aíslen más de 103 unidades formado-
te correlación entre los aislamientos microbia- ras de colonias (UFC) de un microorganismo o
nos obtenidos en estas muestras y el agente más de 104 UFC en el PBS. Las muestras ob-
etiológico. No está indicada su realización. tenidas mediante estas 2 técnicas tienen mayor
valor discriminante y especificidad16,17, pero la
Esputo. Es muy difícil de obtener en menores necesidad de establecer puntos de corte en el
de 10 años e imposible en menores de 5 años. número de UFC hace que puedan perder sen-
La nebulización de suero salino hipertónico sibilidad diagnóstica frente a otras muestras
(SSH ) puede facilitar la obtención del esputo respiratorias18.
en niños, pero el SSH tiene propiedades anti- En el paciente con fiebre e infiltrado pulmonar
bacterianas que puede modificar y desvirtuar sometido a ventilación mecánica, la presencia
los aislamientos microbianos. de menos de un 50% de neutrófilos en el BAL
Su obtención no está indicada en la neumonía permite descartar la existencia de una neumo-
de la comunidad que no precisa ingreso hospi- nía infecciosa19.
talario12,14. En el paciente intubado no se ha podido de-
mostrar que el BAL o el PBS ofrezcan una
Análisis del esputo. La tinción de Gram permite sensibilidad diagnóstica superior a las muestras
valorar la calidad del esputo y realizar una pri- obtenidas a ciegas con una sonda de aspiración
mera aproximación microbiológica. Para que traqueal20,21.
sea considerado de buena calidad debe de tener
menos de 10 células epiteliales por campo de Interpretación de los resultados. Los patógenos
baja resolución (CBR) y más de 25 PMN por reales suelen estar presentes en la muestra de
CBR para ser considerado purulento. Sólo tie- forma moderada o abundante, mientras que los
ne valor diagnóstico si reúne ambas caracterís- colonizadores y contaminadores lo suelen estar
ticas. de forma rara o escasa. Los aislamientos de
La flora es frecuentemente mixta. El microor- microorganismos no patógenos pulmonares
ganismo más abundante suele ser el agente (estafilococos plasmocoagulasa negativos, ente-
etiológico. Cuanto más variada es la flora, de rococos, bacilos grampositivos a excepción de
peor calidad suele ser el esputo y menor valor Nocardia, estreptococos distintos de neumoco-
diagnóstico tiene15. co y de S. pyogenes, etc.), aunque sea en canti-

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dades moderadas o abundantes, deben con- Bibliografía

Bibliografía siderarse como colonizaciones o contamina-
recomendada ciones. Sólo el aislamiento de patógenos
obligados, como M ycobacteriun tuberculosis,
Neisseria meningitidis o Legionella, ofrece
garantías de seguridad sobre su responsabi-
BTS guidelines for the management of
community acquired pneumonia. lidad etiológica en la neumonía. En los de- • Importante •• Muy importante
Thorax 2002;57(SuppI):I11-9. más casos sólo se puede establecer un diag-
■ Metaanálisis
Normas de actuación de la British nóstico de presunción, puesto que S. aureus,
■ Ensayo clínico controlado
Thoracic Society pasra el manejo y S. pneumoniae, H. Influenzae o las entero-
tratamiento de la neumonía ■ Epidemiología
adquirida en la comunidad en la
bacterias forman parte de la flora orofarín-
edad infantil. Todas las estrategias gea habitual y su presencia puede ser debida 1. Navarro M. Neumonías en la infancia. Actualización diag-
nóstica y protocolos terapéuticos. En: Programa de forma-
están valoradas con datos que se tanto a una colonización traqueal como a ción continuada en pediatría práctica. Barcelona: JR Prous
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Prediction of microbial aetiology at admission to the hos-
estas técnicas son más validas para
pital for pneumonia from the presenting clinical features.
descartar la presencia de neumonía Thorax 1989;44:1031-5.
que para confirmarla. Encuentra
una escasa correlación entre los
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Encuentra que sólo entre un 24 y ■•
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sospecha clínico-radiológica de
neumonía presentaban neumonía
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