ANOTACIONES DE ENFERMERÍA/ PARA SALA DE PARTO

NOMBRE DE LA PACIENTE: Martha Lidia Cano Flores EDAD: 20 años EXP: 5156-15
SERVICIO: partos CAMA: 4

FECHA Y OBSERVACIONES
HORA NOTA DE INGRESO A PARTOS O DE ESPERA
20-7-15 Recibo a paciente en sala de espera en calidad de ingreso, quien es traída en silla de ruedas del
8:30am área de emergencia, acompañada por personal de servicio, paciente consiente y orientada, se
identifica con hoja de datos, papelería completa; paciente con diagnostico medico de embarazo
de 38 1/7 semanas con actividad uterina G2P1P0A0V1 en fase de latencia con 1cm de dilatación
cervical, paciente con gesticulaciones de dolor, trae historia de membranas integras, con sello
venoso en miembro superior izquierdo área de dorso de muñeca, no signos de flebitis, colocado
el día 2/01/18, , al interrogatorio refiere no cefalea, no visión borrosa, no fosfenos, no
epigastralgia, movientes fetales activos y continuos, con leve dolor lumbopelvico con irradiación
abdominal, no sangramiento ni salida de otro liquido vaginal,. Se le observa leve edema en ambos
miembros inferiores hasta maléolo, paciente con venas varicosas en ambos miembros inferiores.
Se orienta sobre importancia de reportar de inmediato aumento de contracciones uterinas, dolor
lumbopelvico u otro síntoma, así mismo se orienta sobre cuidados a tomar en cuenta en fase de
latencia, se dan a conocer técnicas de respiración para el momento del parto. Pendiente
indicaciones médicas. Se le asigna unidad 10 y se deja limpia y ordenada, paciente con los
siguientes signos vitales: pulso: ____respiración___ temperatura:______ presión arterial____. y
FCF
Sñrita S. Juárez (UNICAES)
8:45am Se canaliza vena en miembro superior derecho con catlon número 18 en área de dorso de muñeca
previa asepsia, se deja rotulado y fijado se administra 1 litro de suero Hartman a 40 gotas por
minuto. Así mismo se extrae muestra sanguínea para exámenes de laboratorio, prueba rápida
para VIH, VDRL, hemograma, TP+TPT más fibrinógeno, se pasa a libro correspondiente y se envía
a laboratorio con personal de servicio.
9:25am Se realiza aseo vulvar con técnica correcta, utilizando jabón yodado y solución salina, se cambia
ropa de cama y se deja a paciente en su unidad limpia y ordenada.
9:45am Paciente total borrada total dilatada según indicación médica, se pasa a camilla y se lleva a sala
de expulsión, se ayuda a paciente a pasar a mesa ginecológica, médico realiza aseo de genitales
con agua y jabón yodado, se orienta a paciente sobre técnica de respiración.
9:47am Se proporciona equipo de episiotomía y anestésico local al Médico y procede a infiltrar lidocaína
y realiza episiotomía media lateral derecha (o izquierda) (ESTO SOLO SI APLICA)

9:50am Nace producto del sexo femenino, quien llora y respira al nacer sin circular de cordón, medico
pinza y corta cordón umbilical, aspira secreciones oro faríngeas, apgar de 9- 9 se realiza apego
precoz para fortalecer vinculo madre-hijo piel a piel, luego se coloca en cuna térmica se le realiza
cuidados de profilaxis ocular en ambos ojos con oxitetraciclina y umbilical con alcohol al 70%, se
observa recién nacido vigoroso.
9:52 a.m. Posterior a que medico revisa canal de parto se administra a madre 10 unidades de oxitocina en
cuadrante superior externo de glúteo derecho. Se orienta sobre importancia de administración
de oxitocina.
9:53 a.m. Se continúan con cuidados de recién nacido se permeabiliza ano con termómetro y se cuantifica
temperatura de 37ºC, se toman medidas antropométricas encontrando los siguientes valores
Peso: 2900gr Talla: 48cm Perímetro cefálico: 33cm Perímetro torácico: 35cm Perímetro
Abdominal 36cm. Previa asepsia con solución yodada y alcohol, se administra vitamina K 1mg en
tercio medio cara anterolateral de muslo izquierdo, y previa asepsia con agua estéril se administra
vacuna de hepatitis “B” en miembro inferior derecho área de muslo en tercio medio cara antero
lateral. Se coloca pulsera en mano derecha. Se toman plantares y se coloca gorro y se deja seco
en cuna térmica en posición decúbito lateral derecho.
9:55am Alumbra placenta tipo shulze, completa sin calcificaciones, pesa 500gr, médico procede a revisar
canal de parto y lo encuentra sano, no desgarros ni laceraciones. Por lo que procede a suturar
episiotomía con hilo vicril 2.0
HACER NOTA SI ADMINISTRA MACRO DOSIS 20U DE OXITOCINA DILUIDA EN 1 LITRO DE DW AL
5% A 40 GOTAS POR MINUTO
10:05am Se controla presión arterial encontrando un valor de 110/70mmHg
10:0 Se realiza masaje uterino y se traslada a paciente a camilla y se da a recién nacido, se le orienta
sobre importancia de apego precoz, sobre calostro y lactancia materna exclusiva hasta los 6
meses.
10:10am Se pasa a paciente al área de recuperación en su periodo post alumbramiento, paciente consiente
y orientada, post- parto vaginal normal más episiotomía la cual se observa sutura conservada,
paciente con líquidos endovenosos permeables pasando 1 litro de suero Hartman a 40 gotas por
minuto no edema ni eritema en área de colocación, se observan mamas con salida de calostro y
pezones formados, útero contraído con sangramiento vaginal similar al de regla, con salida de
loquios color rojo. Al interrogatorio refiere leve dolor en episiotomía. Se traslada en alojamiento
conjunto y nuevamente se orienta sobre la lactancia materna exclusiva del recién nacido y técnica
de agarre, posición y succión, se habla sobre métodos de planificación familiar, Se traslada con los
siguientes: pulso: ____respiración___ temperatura:______ presión arterial____.
A partir de la 1:00pm se coloca hora militar es decir 13:15pm

ANOTACIÓN DE ENFERMERÍA DE ÁREA DE CIRUGÍA

29/7/15 Recibo a paciente consiente y orientada, en posición supina con diagnostico medico de: cesárea
7:00am baja transversa por desproporción cefalopelvica, paciente en su segundo día pos-operatorio, se
observa alerta e hidratada, mamas con pezones formados con salida de leche materna, paciente
con venoclisis permeable en miembro superior izquierdo, área de dorso de muñeca, pasando
suero Hartman1 litro a 40 gotas por minuto número 2, no edema sin signos de flebitis, paciente
con herida operatoria sellada con apósitos limpios y secos, se observa sonda vesical fijada
drenando orina color amarillo ambar mas o menos 200cc al momento sonda colocada el dia
28/02/18. A la palpación paciente con útero contraído, con sangramiento vaginal leve menor
que regla, salida de loquios rojos a interrogatorio refiere no cefalea, ni dolor en herida operatoria
Se orienta sobre importancia de reportar cualquier signo de alarma en el post parto, también se
orienta sobre cuidados higiénicos, cuidados de herida operatoria y sobre importancia de
lactancia materna exclusiva así como cuidados de recién nacido y sobre PF. Al momento recién
nacido en neonatos. Se controlan signos vitales encontrando los siguientes valores: pulso:
____respiración___ temperatura:______ presión arterial____.
ANOTACIÓN DE ENFERMERÍA DE PUERPERIO
29/7/15 Recibo a paciente en su unidad consiente y orientada, con respaldo a 35º en posición decúbito
7:00am lateral izquierdo, con diagnostico medico de parto vaginal normal de hace 6 horas de pos parto,
se observa hidratada, mamas con pezones formados con salida de calostro, a la palpación útero
contraído, con sangramiento vaginal leve menor que una regla, loquios color rojo, episiotomía
con sutura conservada, sin signos de infección, al interrogatorio refiere leve dolor en área de
 episiotomía, se orienta sobre importancia de cuidados higiénicos, cuidados de episiotomía, así
mismo se le orienta sobre importancia de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad,
se orienta sobre técnica de agarre, succión y posición, sobre importancia de buena alimentación
y cuidados de recién nacido e importancia de planificación familiar. Paciente con Recién nacido
en alojamiento conjunto. Se controlan signos vitales a paciente encontrando los siguientes
valores: pulso: ____respiración___ temperatura:______ presión arterial____.
ANOTACIÓN DE ENFERMERÍA DE ESPERA
29/7/15 Recibo a paciente en su unidad consiente y orientada, con respaldo a 35º en posición decúbito
7:00am lateral izquierdo, con diagnóstico de embarazo de 35 3/7 semanas más amenaza de parto
prematuro, paciente sin actividad uterina, G2P1P02A0V1 en fase de latencia con 1cm de
dilatación, según historia médica membranas integras, paciente con sello venoso en miembro
superior derecho, con fecha de 22/02/2019 sin signos de flebitis, a interrogatorio niega cefalea,
, no visión borrosa, no fosfenos, no epigastralgia, no dolor lumbo pélvico, con movimiento fetales
activos y continuos, no sangramiento ni salida de otro liquido vaginal. Se le observa miembros
inferiores con edema hasta área de maléolo en ambos miembros. Se orienta sobre la
importancia de reportar de inmediato la aparición de cualquier signo de alarma antes
mencionado. Paciente con FCF 155 latidos por minuto, y con signos vitales materno: pulso:
____respiración___ temperatura:______ presión arterial____.

29/7/15 ANOTACIÓN ENFERMERÍA DE ALTA DE PUERPERIO

7:00am Se realiza tramite de egreso por indicación médica a paciente de la unidad 93 del área de espera,
, paciente con diagnóstico médico de parto vaginal más episiotomía, se observa a paciente
hidratada, mamas pezones formados con salida de leche, se palpa útero contraído, episiotomía
sutura conservada, al interrogatorio paciente refiere sangramiento vaginal menor que una regla,
se orienta sobre lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, se orienta sobre técnica
de succión , posición y agarre, sobre signos de alarma durante el periodo post parto como :
sangramiento vaginal excesivo, convulsiones, aumento de la temperatura corporal, fosfenos,
cefalea intensa, visión borrosa, se dan a conocer signos de alarma del recién nacido, se orienta
sobre importancia de cuidados higiénicos de madre y de recién nacido, se le habla sobre
cuidados de episiotomía y ejercicios de Kagel, se orienta sobre importancia de planificación
familiar y de asistir a unidad de salud más cercana a los 7 y 40 días. Se le hablan sobre hábitos
alimentarios, Se entrega papelería correspondiente como: hoja de egreso, hoja de retorno e
interconsulta, tarjeta de control materno, receta médica en donde se orienta sobre horarios, y
dosis de medicamentos, entrega de plantares Se pide tarjeta de visita y se deja anexada en
cuadro clínico y se le entrega panfleto ilustrado sobre signos de alarma de post-parto.
ANOTACIÓN ENFERMERÍA PARA PASAR A PACIENTE A SALA DE PARTO A INDUCCIÓN (
embarazadas)
Por indicación medica se traslada a paciente en silla de rueda (O DEAMBULANDO) a sala de parto
a conducción (INDUCCIÓN) al momento paciente consiente y orientada, paciente sin actividad
uterina, G2P1P0A0V1, membranas 5integras, no se observa sangramiento ni salida de otro
liquido vaginal al interrogatorio refiere no cefalea, no visión borrosa, no fosfenos, no dolor
epigástrico, con dolor lumbopelvico leve, movimientos fetales activos, Se pasa con presión
arterial de 110/70mmHg y con temperatura de 36.5ºC.
Señorita López
(UNICAES)

A/2019
 ANOTACIONES DE ENFERMERÍA PARA CESAREA

NOMBRE DE LA PACIENTE: Martha Lidia Cano Flores EDAD: 20 años EXP: 5156-15
SERVICIO: partos CAMA: 4

FECHA Y OBSERVACIONES
HORA ANOTACION DE ENFERMERÍA PARA CESAREA (RECIBO)
20-7-15 Recibo a paciente en su unidad consiente y orientada, con respaldo a 35º en posición decúbito
8:30am lateral izquierdo, paciente con diagnóstico de embarazo de 39 3/7 semanas más CBT anterior,
paciente sin actividad uterina, G5P2A0V1 con membranas integras, al momento con venoclisis
permeable en miembro superior izquierdo pasando suero Hartman a 40 gotas por minuto no
edema ni eritema en área de colocación, más o menos 500 cc pendientes de pasar, a
interrogatorio refiere estar nada por boca desde media noche, niega ingesta de alimentos y
líquidos, niega cefalea, no visión borrosa, no fosfenos, no epigastralgía, no dolor lumbo pélvico,
con movimiento fetales activos y continuos, no sangramiento ni salida de otro liquido vaginal. Se
le observa miembros inferiores con edema hasta área de maléolo en ambos miembros. Se orienta
sobre la importancia de reportar de inmediato la aparición de cualquier signo de alarma antes
mencionado. Se controla frecuencia cardiaca fetal con doppler encontrando un valor de 155
latidos por minuto. Se controla a paciente signos vitales encontrando los siguientes valores,….
pulso: ____respiración___ temperatura:______ presión arterial____.
8:45am Por indicación médica se inicia preparación de paciente para realización de cesare baja transversa
por cesárea anterior, se orienta a paciente sobre importancia de procedimientos previo cesárea,
se le administra medicamento por vía endovenosa ranitidina 1ampolla más 18 cc de ABD,
ceftriaxona 1 gramos diluidos en 10 cc de ABD y metoclopramida 1 ampolla en 10 cc de ABD,
paciente no presenta ninguna anormalidad al momento de administrar medicamento.
9:25am Previa orientación se aísla a paciente y se prepara región operatoria para realización de CBT se
utiliza técnica correcta., posteriormente, se procede a realizar aseo vulvar para cateterismo
vesical, se realiza aseo vulvar con jabón yodado y solución salina, luego se realiza cateterismo
vesical con técnica estéril y sistema cerrado, se introduce sonda y se comprueba que sonda este
en vejiga mediante drenaje de orina, se llena balón con 10 cc de ABD, se fija en parte interna de
muslo derecho, se deja drenando orina color amarillo ámbar mas o menos 100 cc drenados al
momento. Paciente no presenta ninguna anormalidad.
9:45am Por indicación médica se traslada a paciente en silla de ruedas a sala de partos, a realización de
CBT por CBT anterior , paciente con diagnóstico de embarazo de 39 3/7 semanas más CBT
anterior, paciente sin actividad uterina, G5P2A0V1 con membranas integras, con venoclisis
permeable en miembro superior izquierdo pasando suero Hartman 1 litro a 40 gotas por minuto
no signos de flebitis, a interrogatorio paciente refiere estar nada por boca desde la media noche,
niega cefalea, no visión borrosa, no fosfenos, no epigastralgia, no dolor lumbo pélvico, con
movimiento fetales activos y continuos, no sangramiento ni salida de otro liquido vaginal. Se le
observa miembros inferiores con edema hasta área de maléolo en ambos miembros. Paciente
con sonda vesical drenando orina color amarillo ambar más o menos 200 cc drenados al momento.
Se cumplen indicaciones médicas. Se orienta sobre la importancia de realización de cesárea, se
brinda apoyo emocional y espiritual. Se saca de censo, se le coloca gorro, y zapateras. Se controla
frecuencia cardiaca fetal con doppler encontrando un valor de 155 latidos por minuto. Se controla
a paciente signos vitales encontrando los siguientes valores,…. pulso: ____respiración___
temperatura:______ presión arterial____.
 ANOTACIONES DE ENFERMERÍA PARA ALTA SALA DE CIRUGIA.

NOMBRE DE LA PACIENTE: Martha Lidia Cano Flores EDAD: 20 años EXP: 5156-15
SERVICIO: partos CAMA: 4

FECHA Y OBSERVACIONES
HORA
20-7-15 Por indicación medica se da alta a paciente de sala de cirugía materna de unidad 6 paciente
8:30am consiente y orientada, con diagnóstico de parto abdominal en su 4 día post CBT por CBT anterior,
al momento mamas con pezones formados no se observan congestionadas, con salida de
calostro, útero contraído, herida operatoria sellada y cubierta con apósitos estériles limpios y
secos, con sangrado vaginal igual que regla sin signos de chock hipovolémico, al momento sin
ningún acceso venoso, a interrogatorio refiere leve dolor en herida operatoria, niega cefalea,
fosfenos, visión borrosa ni otra sintomatología, se orienta sobre signos de alarma como: cefalea
intensa, presencia de fosfenos, aumento de temperatura corporal, salida de secreción purulenta,
amarillenta o sanguinolenta de herida operatoria, edema, eritema o calor local de herida
operatoria, congestión de mamas, se orienta que si presenta cualquier signos asista de inmediato
al centro hospitalario más cercano. Se le habla sobre: lactancia materna exclusiva hasta los 6
meses, técnica de succión, posición y buen agarre, cuidados de herida operatoria, métodos de
planificación familiar, aseo diario, signos de alarma y cuidados de recién nacido. Se entrega hoja
de egreso hospitalario se orienta sobre cita en unidad de salud a los 7 y 40 dias, retiro de puntos
para el dia 1/8/2019, se entrega cita para consulta externa para el día 1/10/19 a las 6:00 a.m, se
entrega cita para control de esterilización quirúrgica para el día 1/11/19 a las 6:30 a.m. se
entrega hoja de referencia y retorno, clap materno. Paciente con hoja de continuo de cuidado,
se despejan dudas oportunamente. Se pasa a censo y libros correspondiente. Se da alta con los
siguientes signos vitales: pulso 80X´ respiración 18X´, temperatura 38.6 ºC y presión arterial de
110/70mmHg.
 ANOTACIONES DE ENFERMERÍA PARA ALTA SALA DE ESPERA.

NOMBRE DE LA PACIENTE: Martha Lidia Cano Flores EDAD: 20 años EXP: 5156-15
SERVICIO: partos CAMA: 4

FECHA Y OBSERVACIONES
HORA ANOTACION DE ENFERMERÍA PARA CESAREA (RECIBO)
20-7-15 Por indicación médica se da alta a paciente de sala de ESPERA materna de unidad 9 paciente
8:30am consiente y orientada, con diagnóstico de EGRESO DE: embarazo de 39 3/7 semanas más CBT
anterior, paciente sin actividad uterina, G5P2A0V1 con historia de membranas integras, se
observa hidratada, con buena coloración de piel, sin ningún acceso venoso, a interrogatorio niega
cefalea, no visión borrosa, no fosfenos, no epigastralgía, no dolor lumbo pélvico, con movimiento
fetales activos y continuos, no sangramiento ni salida de otro liquido vaginal. Sin signos de toxemia
que reportar, Se enfatiza en importancia de asistir de inmediato a centro hospitalario si presenta
cualquier signo antes mencionado, se orienta sobre: uso de mosquitero, alimentación adecuada,
consumo de líquidos orales abundantes, uso de ropa interior de algodón, vestuario con ropa
holgada y aseo diario. Se entrega hoja de egreso hospitalario se orienta sobre cita en consulta
externa para el dia 1/8/19 a las 6:30 a.m con Dr Flores, y para toma de ultra el día: 25/6/19 a las
6:00 a.m., se entrega Clap materno, receta médica donde se orienta sobre dosis y horario de
medicamento, hoja de referencia y retronó, paciente con hoja de continuo de cuidado, se
despejan dudas oportunamente. Se pasa a censo y libros correspondiente. Se da alta con los
siguientes signos vitales: pulso 80X´ respiración 18X´, temperatura 38.6 ºC, presión arterial de
110/70mmHg y FCF tomada con monitor de 143X´.
 NOTA DE INGRESO A PARTOS O DE ESPERA

NOMBRE DE LA PACIENTE: Martha Lidia Cano Flores EDAD: 20 años EXP: 5156-15
SERVICIO: partos CAMA: 4

FECHA Y OBSERVACIONES
HORA
20-7-15 Recibo a paciente en sala de espera en calidad de ingreso, quien es traída en silla de ruedas del
8:30am área de emergencia, acompañada por personal de servicio, paciente consiente y orientada, se
identifica con hoja de datos, papelería completa; paciente con diagnostico medico de embarazo
de 38 1/7 semanas con actividad uterina G2P1P0A0V1, con historia de membranas integras, en
fase de latencia con 1cm de dilatación cervical, paciente con gesticulaciones de dolor, con sello
venoso en miembro superior izquierdo área de dorso de muñeca, no signos de flebitis, colocado
el día 2/01/18, , al interrogatorio refiere no cefalea, no visión borrosa, no fosfenos, no
epigastralgia, movientes fetales activos y continuos, con leve dolor lumbopelvico con irradiación
abdominal, no sangramiento ni salida de otro liquido vaginal, sin signos de toxemia que reportar.
Se le observa leve edema en ambos miembros inferiores hasta maléolo, paciente con venas
varicosas en ambos miembros inferiores. Se orienta sobre importancia de reportar de inmediato
aumento de contracciones uterinas, dolor lumbopelvico u otro síntoma, así mismo se orienta
sobre cuidados a tomar en cuenta en fase de latencia, se dan a conocer técnicas de respiración
para el momento del parto. Pendiente indicaciones médicas. Se le asigna unidad 10 y se deja
limpia y ordenada, paciente con los siguientes signos vitales: pulso: ____respiración___
temperatura:______ presión arterial____. y FCF tomada con monitor:
Sñrita S. Juárez (UNICAES)