ALOINMUNIZACION

Y
EMBARAZO
Dra Tamara Larios
GO/MMF
HANCM
 01
Definir terminos

02
Clasificaciòn de la
inmunizaciòn

03
Diagnòstico

Agenda 04
Manejo y complicaciones
Introducción

Síntesis de anticuerpos maternos en respuesta a una acción antigénica por el paso

IV, IM o transplacentario de hematíes fetales Rh positivos a la circulación materna,
como consecuencia se produce destrucción de los hematíes.

El sistema Rh antígenos aparecen en la 6 SG en la superficie del hematíe, el mas

frecuente es el D, este determinara el Rh del individuo.

El sistema Rh se compone de 6 genes, heredándose en grupos de 3, tres de los

genes son dominantes (C,D y E) y tres recesivos (c,d y e) y siendo el mas
importante el gen D, que le confiere al individuo la característica de ser Rh positivo,
que puede ser homocigoto DD o heterocigoto Dd, los Rh negativos siempre son
dd.
DEFINICIÒN DE TERMINOS
INCOMPATIBILIDAD RH

Feto RH positivo en una madre Rh negativa, sin

paso de globulos rojos fetales a la madre y sin
sensibilizacion.

ISOINMUNIZACION

Anticuerpos en un mismo individuo, en

respuesta a la estimulacion de un antigeno
del mismo individuo.

ALOINMUNIZACION

isoanticuerpos maternos como

respuesta a la exposicion de antigenos
de globulos rojos diferentes a los
propios o de un miembro diferente
de la misma especie.
DEFINICIÒN DE TERMINOS
INCOMPATIBILIDAD ERITROCITARIA

1 o + Ag en el GRF que no estan presentes en el GRM.

Genera una respuesta immune maternal mediada por Ig
Desencadena Isoinmunizacion eritrocitaria

ISOINMUNIZACION ERITROCITARIA

Tambien llamada Aloinmunizacion

Produccion maternal de Ac IgG en contra de un
Ag eritrocitario fetal ausente en la madre y por
tanto de origen paterno, en respuesta a un
contacto previo con el antigeno.

ISOANTICUERPOS

Ac contra hematies de la misma

especie, pero no contra los hematies
del individuo que las produce.
 EPIDEMIOLOGIA

. La isoinmunizacion respuesta
La La incidencia de
del sistema inmune materno
incompatibilidad incompatibilidad RH despues de haber sensibilizado
Rh es la causante materno fetal esta en a los AgF ocurre en el 5% de
de EH en el 94% torno al 10% de las gestantes con
de los casos, el todos los incompatibilidad RH solo es del
resto es atribuible embarazos. 0.1 al 0.4 % de todos los
al grupo ABO. embarazos.
 El grupo antigénico principalmente
implicados en la generación de
anticuerpos maternos es el RHESUS
(RH) que comprende D, Cc y Ee

GRUPOS Otros grupos potencialmente

generadores de isoinmunizacion
SANGUÍNEOS materna son Kell, Duffy, Kidd.

IMPLICADOS
El principal anticuerpo implicado en la
mayoría de casos de isoinmunizacion
es el ANTI-RHD seguido del Rhc y el
anti-kell.
 FACTORES DE RIESGO
Condiciones clinicas y antecedentes Antecedente de
obstetricos en embarazada Rh negativo
transfusion sanguinea
con sangre Rh +

Nacimiento de hij@ con ictericia, Embarazada con RH - y

expuestos a fototerapia, trauma padre con Rh +
abdominal, PP, DPPNI, cesárea,
AGO, procedimientos DX.

Nùmero de embarazos
en madres Rh -
 CLASIFICACIÒN
INCOMPATIBILIDAD INCOMPATIBILIDAD INCOMPATIBILIDAD
ABO RH D NO ABO NO RH D

• Es la mas • Derivada de
transfusions
frecuente 2/3. • 5%,
• < 2% (EHP) sanguineas
• al menos 2 • Anti Lewis +
• DX postnatal y exposiciones
deteccion de frecuente.
al Ag Rh D. • La mayoria no
Ac irregulares • Dx coombs producen EHP
positivo Ac
irregulares
 Hemorragia fetomaterna en el parto o preparto
(isoinmunizacion en el 17% de las gestantes Rh D - con feto
RhD + SIN administración de gammaglobulina.

Intercambio de agujas Transfusion de sangre

o productos y hemoderivados
contaminados por
sangre
Transplante de
organos
Se produce por un episodio

CUALES SON LAS CAUSAS? de sensibilización previa

 ISOINMUNIZACIÒN MATERNA
CLASIFICACIÓN DE
PACIENTE DE BAJO RIESGO RIESGO
PACIENTE DE ALTO RIESGO
Títulos altos (≥ 1:16 de Ac
Títulos bajos (<1:16) de Ac irregulares.
irregulares: no están
asociados con EHP. Presencia de antecedentes:
• MF X Isoinmunizacion.
• Hidrops fetal
• Anemia fetal/neonatal
grave (transfusión in útero
o exanguinotransfusión.
• Isoinmunizacion anti-kell.
• Isoinmunizacion anti Rhc
PATOGENIA DE LA ISOINMUNIZACION RH

IgM

IgG I
IgG III
 DIAGNÒSTICO

NO HAY SINTOMAS MATERNOS DE EL DIAGNOSTICO SE BASA FUNDAMENTALMENTE EN EL

ISOINMUNIZACION INTERROGATORIO DURANTE LA REALIZACION DE LA
HISTORIA CLINICA, INVESTIGANDO EL GRUPO Y RH DE LA
MADRE-PADRE Y FACTORES DE RIESGO.
DEFINIR RIESGO DE SENSIBILIZACIÓN
 EN EL FETO
Se expresa por anemia fetal

Se valora por USG mètodo no invasivo, calculando VSM

de la ACM siendo superior a la amniocentesis en la
deteccion de anemia fetal

Otro hallazgo sugerente es la presencia de HIDROPS

FETAL

La aparicion de hidrops hace suponer que la

hemoglobina esta menor de 7 gr/dl

Los signos ecocardiograficos pueden ser directos e

indirectos.
 SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE NO ISOINMUNIZADA
A todas las pacientes embarazadas se les determinara el grupo
sanguíneo RHD y anticuerpos irregulares (Coombs indirecto). En los
casos positivos se determinara el anticuerpo y se titulara si es el RHD.

En las gestantes RhD -, se determinaran los Ac irregulares cada

trimestre 10, 24, 34-36 semanas, nunca en el periodo un mes post
administraciòn.
 ALTO RIESGO
BAJO RIESGO
CONDUCTA EN LA
GESTANTE
ISOINMUNIZADA
 Genotipado fetal RHD: en sangre materna es fiable a
partir del 2T. En caso de amniocentesis por otros motivos
BAJO RIESGO
(evitándose el paso transplacentario) puede determinarse
en LA

Fenotipo paterno Rh D: útil para las futuras

generaciones: si es heterocigoto hay un 50% de riesgo de
feto RhD+, si es homocigoto es del 100%. Si es RhD- no
hay posibilidad de feto RhD+. Los padres Kell positivos
deben considerarse heterocigotos

Ac. irregulares seriados a las 10. 17, 24, 29, 34 semanas

si la titulación es mayor o igual a 1:16 pasa a alto riesgo.
La gestaciòn se
seguira en la
consulta
obstetrica Valorar estudio de ACM seriado mensual y bimensual.
general Conducta obstétrica habitual
 Genotipado fetal: en isoinmunizacion anti RhD si el feto
es RhD – no tiene sentido continuar control estricto, por
lo que se solicitara el genotipo fetal RHD en sangre
materna a partir del 2T.
ALTO RIESGO

Titulación de Ac: función dX en la isoinmunizacion anti

RhD. Una vez han superado el nivel critico (1:16) los
La gestación se seguirá en la títulos siguientes no se utilizaran para las decisiones
consulta especializada de clínicas. En la isoinmunizacion anti kell no es necesario
hematología fetal, el objetivo es realizar la titulación, y a que no hay correlación con el
identificar precozmente la grado de anemia fetal.
instauración de una anemia fetal
moderada o grave
DOPPLER Y ECOGRAFÌA
Periodicidad semanal de la
realizacion de la ecografia a
partir de las 16 semanas

Es el mètodo principal de
control y seguimiento
fetal en la gestante
isoinmunizada de alto
riesgo Content
B
Feto con elevación de la VSM ACM o
signos hidrópicos existe una alta
probabilidad de que presente anemia
Determinar: moderada o grave es candidata a
VSM-ACM cordocentesis y eventual transfusión
signos hidropicos sanguínea.
volumen de LA.
 La técnica de la evaluación de la ACM
deberá evaluarse por
MMF/PERINATOLOGIA

Se estableció que un aumento del pico de velocidad sistólico máximo por

encima de 1.55 MoM se relacionaba con un feto anémico, con una tasa de
falsos positivos de solamente 12% y con una sensibilidad de 100%
 VPS de ACM determina de manera precisa la presencia de anemia en el
feto, basado posiblemente en la menor viscosidad sanguina que se
produce en esta condición:
EN PACIENTES SIN ANEMIA LA VSM ACM SE PODRA MEDIR CADA
4-6 SEMANAS
EN CASO DE ANEMIA FETAL DE ACUERDO A LA CONDICIÒN
CLINICA.

La medición de la PSV ACM no debe realizarse

en todos los fetos, solo se encuentra indicada en
aquellos fetos con sospecha de anemia; de lo
contrario, en vez de ser una herramienta útil,
podría ser un peligro por abuso de la misma; ya
que aumenta el riesgo de falsos positivos.
 cordocentesis Transfusión intrauterina
Indicada hasta las 35.6 Se indica transfusión
semanas, ante la intrauterina si la Hb fetal s
sospecha de anemia encuentra por debajo de -4SD
fetal moderada o para la edad gestacional
grave para realizar un (anemia moderada)
hemograma fetal: VS-
ACM mayor 1.5 MoM
y un feto hidrópico
 La muestra de sangre que se obtiene del cordón
Solo debe ser realizados por umbilical mediante guía US permite el acceso directo a
MMF la circulación fetal para obtener importantes datos de
laboratorio, tales como: hematocrito, coombs directo,
tipo sangre fetal, recuento de reticulocitos y bilirrubina
total

CORDOCENTESIS
 FINALIZACION DEL EMBARAZO
Conducta obstétrica fetos transfundidos finalizar a las
Bajo riesgo 36-38 semanas; el momento
habitual
exacto de finalización tendrán en
cuenta el intervalo de tranfusiòn y
las pruebas de bienestar fetal.

Fetos no
ALTO transfundidos en
RIESGO general a las 38
semanas

Si existe riesgo de anemia

moderada o grave ( VS-
ACM >1.5 MoM o hidrops)
a partir de las 36 semanas
 TRATAMIENTO

Tratamiento no Manejo multidisciplinario con

farmacológico intervalo de atenciones de 4
semanas.

Brindar consejería sobre su patología y la

necesidad de planificar los embarazos
por el riesgo materno y fetal.
 Tratamiento
farmacológico
PREVENCIÒN ANTE UN
EVENTO SENSIBILIZANTE

EVENTOS SENSIBILIZANTES:
:
• Parto o cesárea
• Aborto.
• Embarazo ectópico
• Procedimientos invasivos
(biopsias, amniocentesis,etc)
• Muerte fetal
• Traumatismo abdominal
materno
• Hemorragia anteparto
 El efecto protector
dura como mínimo
3 semanas.

Reduce el riesgo de
Esta dosis es aloinmunizacion en
capaz de proteger embarazos
hemorragias subsecuentes de
fetomaternas de hasta 16%
30 ml.

En gestantes RhD- no sensiblizadas: una dosis IM de

300 ug de gammma globulina anti D en las primeras
72 horas del proceso sensibilizante, sino es
administrada en las 72 horas todavía es útil hasta las
4 semanas.
La inmunoglobulina antiD no esta indicada en mujeres con
grupo sanguíneo Rh negativo y después del nacimiento
cuando:

 El factor Rh del feto es negativo.

 El factor RhD del recién nacido es positivo, con prueba

directa de antiglobulina humana positiva (coombs directo)
 No realizar maniobras traumáticas durante el parto para
evitar el paso de sangre fetal a la circulación materna.

Pinzar y cortar cordón umbilical de manera tardía, el

RECOMENDACIONES
GENERALES pinzamiento temprano se realizara solo en caso que existan
DURANTE EL PARTO
datos de aloinmunizacion.

Se recogerán 15 ml de sangre del cordón, para garantizar la

realización de exámenes del recién nacido, contenido en 20
cm de cordón.
 CUANDO EL
CONOCIMIENTO CRECE,
LA OPORTUNIDAD
APARECE.