Sociología de la práctica médica autoritaria: violencia obstétrica,

anticoncepción inducida y derechos reproductivos de Roberto

Castro y Joaquina Erviti
Capítulo I
Elementos para construir el campo y el habitus médico
La sociología debe explorar críticamente lo que de entrada se nos ofrece como simple y
carente de complicaciones. Ello nos permite advertir la existencia de profundas
estructuras sociales subyacentes a los objetos de nuestro interés, que los constituyen,
determinan y reproducen.
Tal es el caso del problema de la violación de derechos de las mujeres en los servicios de
salud, y que el campo médico tiende a reducir a un mero problema de calidad de la
atención y de condiciones de trabajo. A primera vista, se trata de un asunto que compete
al orden médico y que se refiere, sobre todo, a una cuestión de monitoreo de sus prácticas
y a la identificación de aquellos aspectos nodales donde es posible mejorar el servicio.
Lejos de esa posición, sostenemos que la vía adecuada para hacer materia de estudio
sociológico el maltrato a las mujeres en los servicios de salud reproductiva y los atropellos
que ellas con frecuencia sufren en ese espacio, consiste en problematizar el objeto desde
la perspectiva de los derechos en salud. Al hacerlo así, se introduce en escena a las
usuarias de los servicios en tanto ciudadanas, y se deja de lado la perspectiva médica que,
al construirlas como pacientes, históricamente las ha ubicado en la parte más baja de un
sistema jerarquizado dentro del cual han sido clasificadas ante todo como recipiendarias
pasivas de los servicios.
Derechos reproductivos y derechos en salud
A partir de la Conferencia Mundial sobre Población y Desarrollo celebrada en El Cairo en
1994, la comunidad de naciones adoptó una definición de salud reproductiva que permite
dejar atrás la visión fragmentada que por muchos años prevaleció en relación con los
diversos aspectos de la reproducción. El gran avance de este nuevo concepto radica
simultáneamente en la visión integradora que formula de los diversos aspectos
relacionados con la sexualidad y la reproducción, y en la conceptualización que ofrece de
estas materias dentro del marco de los derechos humanos. Así, el concepto de salud
reproductiva incluye el derecho a la salud sexual, que al mismo tiempo incluye el derecho
al acceso a una vida sexual satisfactoria, segura y sin riesgos.
Desde la perspectiva de los derechos humanos, la aplicación operativa de la definición de
salud reproductiva exige cambios en la concepción y planeación de los servicios de salud,
en la promoción de modos de vida sanos y en las respuestas a las exigencias para
mejorarla (Langer, 1999). Además, requiere que los servicios de salud consideren la
calidad de la atención que prestan como uno de los elementos principales, así como la
adopción de un enfoque integral en la prestación de los servicios de salud reproductiva
(ops, 1998).
El concepto de ciudadanía puede ser útil para realizar investigación sociológica en torno
de derechos en salud. Se refiere a la condición de los individuos que, en razón de su
pertenencia a una comunidad política determinada, poseen ciertos derechos que deben
y/o pueden ejercer, y ciertas obligaciones que deben cumplir, con la finalidad de
garantizar la plena realización de sus capacidades individuales y las de la comunidad a la
que pertenecen (Hindes, 2002). El concepto deriva de Marshall (1950), que propuso
distinguir tres dimensiones: la civil, la política y la social.
No escapa a nuestra atención el importante debate que ha seguido a partir de la
formulación de Marshall, y la muy probable refutación de su concepto de ciudadanía, por
cuanto no diferencia lo que Ferrajoli (2009) denomina “derechos fundamentales”, que se
poseen por el sólo hecho de ser personas. Sin embargo, a los efectos de esta
investigación, que busca dilucidar mecanismos profundos de dominación en el espacio de
las instituciones de la salud, mantendremos con cautela el concepto para referirnos a la
capacidad de subjetivar los derechos que garantiza a cada individuo el orden normativo
vigente, de ejercerlos y, en su caso, de defenderlos y exigirlos. En el caso de los
prestadores de servicios de salud (médicos, enfermeras, trabajadoras sociales, entre
otros), los derechos y las condiciones laborales constituyen un punto medular de su
práctica.
En el caso de las usuarias, la ciudadanía reproductiva se refiere a la capacidad de las
mujeres de apropiarse, ejercer y defender sus derechos en materia de salud sexual y
reproductiva.
Al lado de estos principios, que países como México han suscrito, tenemos una realidad
como la descrita en la introducción, caracterizada por un elevado número de violaciones
de derechos de las mujeres en los servicios de salud. No existen aún investigaciones que
indaguen sobre las condiciones de posibilidad del autoritarismo médico.
Bien se trate de formas menores de maltrato, o bien se trate de claras violaciones de los
derechos de las mujeres en el espacio de la salud, estamos frente a lo que el discurso
médico hegemónico refiere como un problema de “calidad de la atención”, en una de sus
variantes (Castro-Vázquez, 2004). Pero sería ingenuo, a los efectos de esta investigación,
adoptar esa perspectiva gerencial e imaginar que sus soluciones se refieren solamente a
cuestiones técnicas y de suficiencia de recursos. Por el contrario, la vía adecuada para
hacer materia de estudio sociológico el maltrato a las mujeres en los servicios de salud
reproductiva y los atropellos que ellas sufren con frecuencia en ese espacio, consiste en
sustraerse de los esquemas de percepción y apreciación dominantes en el campo médico,
y adoptar los de una sociología crítica que nos permita desencantar ese mundo y
cuestionarlo radicalmente.

Campo médico

Las principales instituciones de la modernidad cumplen primordialmente una función de

control y vigilancia y, en el marco de relaciones específicas de poder, producen discursos
(éticos, científicos, jurídicos) que dominan la vida social y la moldean. Las instituciones
carcelarias, psiquiátricas y médicas (Foucault, 1981, 1983), entre otras, se fincan en la
activa construcción de relaciones de poder que traducen tecnologías del yo, es decir,
formas de intervención sobre el cuerpo y la mente de los individuos.
Desde esta perspectiva, el poder no es sólo, ni principalmente, la fuerza represiva que
emana del Estado y que le permite a éste preservar el statu quo; sino que es ante todo
una fuerza creativa presente en todas las esferas de la vida social, más allá de los aparatos
del Estado, que “produce cosas, induce placer, forma conocimiento, produce discursos; y
es preciso considerarlo como una red productiva que atraviesa todo el cuerpo social más
que como una instancia negativa que tiene como función reprimir” (Foucault, 1979, p.
182)
El campo médico abarca al conjunto de instituciones y actores de la salud que, ubicados
en diferentes posiciones, mantienen entre sí relaciones de fuerza orientadas a conservar,
adquirir o transformar esa forma de capital específico que consiste en la capacidad de
imponer los esquemas dominantes de definición, percepción y apreciación de las materias
propias de la agenda sanitaria, así como de la acción (política, comercial, científica,
profesional) que deriva de ello. Así entendido, el campo médico está formado por el
conjunto de instituciones políticas que regulan, mediante leyes y reglamentos, la cuestión
sanitaria de la sociedad.
El campo médico presenta una paradoja crucial: por una parte, las instituciones públicas
de salud son un espacio de ejercicio de la ciudadanía, en tanto que constituye un derecho
social el acceso a ellas; pero por otra parte, la participación de las mujeres en estos
espacios de salud es problemática, pues en ellos funciona una estructura disciplinaria
diseñada para mejorar la eficiencia de la atención que se brinda, y que presupone la
obediencia y la conformidad de las usuarias con los dictados del poder médico.
Así se explica que casi la totalidad de la investigación sobre este problema sea de carácter
médico-gerencial o de salud pública; que se haya centrado ante todo en los aspectos
meramente interacciónales entre médicos y pacientes, en las cuestiones de saturación de
los servicios y sobrecarga de trabajo del personal médico, y en los problemas de abasto de
recursos y de medicamentos; y que se haya excluido de la mirada al menos cuatro
cuestiones centrales desde la perspectiva de la sociología, estrechamente entrelazadas
entre sí:
a) La manera en que se forma a los médicos en las universidades y en los hospitales de
enseñanza, b) la estructura rígidamente jerarquizada del campo médico,
c) las condiciones de trabajo en las grandes instituciones de salud, particularmente las
condiciones de desgaste o burnout a que está sometido el personal médico, y
d) el impacto de estas cuestiones en el desarrollo del habitus médico
Habitus médico
El campo médico produce (y es simultáneamente el producto de) una serie de
subjetividades, entre las que nos interesa destacar el habitus médico. Éste es el conjunto
de predisposiciones generativas que resultan de la in-corporación (lo social hecho cuerpo,
esto es, que teniendo una génesis social y material específicas, han pasado a formar parte
del propio cuerpo y de la subjetividad de los profesionales) de las estructuras objetivas del
campo médico. Tales predisposiciones las adquieren los profesionales de este campo —en
primer lugar los médicos— a través de la formación que reciben en la facultad de
medicina y en los hospitales de enseñanza.
A partir de estas consideraciones, podemos documentar la solución de continuidad que
existe entre el habitus médico que se comienza a gestar durante la formación universitaria
en las facultades de medicina y que se consolida durante los años de especialización en los
hospitales, y la relación autoritaria que los médicos propenden a establecer con las
mujeres durante la atención del parto y, en general, en los servicios de salud reproductiva.
Es decir, postulamos que existe una vinculación estructural entre el conjunto de mensajes,
enseñanzas, conminaciones, recriminaciones, clasificaciones, etiquetaciones,
descalificaciones, regulaciones y jerarquizaciones (profesionales, de clase, de etnia y de
género), que los estudiantes de medicina y los médicos viven en carne propia o atestiguan
de cerca durante los años de formación, y los rasgos autoritarios que eventualmente
exhiben durante su práctica profesional y que encuentran su vehículo más propicio en el
habitus médico. Se trata, en términos de Foucault, de “tecnologías del yo” (cuya
relevancia no ha sido dimensionada adecuadamente), por cuanto constituyen prácticas
pautadas a través de las cuales el campo médico se legitima y se reproduce.
En años recientes comenzaron a sobresalir las investigaciones referidas al maltrato que
sufren los estudiantes de medicina, y a las agotadoras jornadas que deben cubrir los
residentes, así como a los efectos que tales aspectos tienen sobre su formación y su
práctica (por ejemplo, Baldwin y Daugherty, 1997; Silver y Glicken, 1990; Rautio, Sunnari,
Nuutinen y Laitala, 2005). Se postula incluso que existe una “cultura” del abuso de los
estudiantes en las escuelas de Medicina que está vinculada a una sistemática “violación de
la dignidad” en los servicios de salud (Uhary, 1994; Kassebaum y Cutler, 1998; Jacobson,
2009). También en México y América Latina diversos estudios describen el abuso como
algo constitutivo del “currículum no formal”.
Se trata, en términos de Foucault, de “tecnologías del yo” (cuya relevancia no ha sido
dimensionada adecuadamente), por cuanto constituyen prácticas pautadas a través de las
cuales el campo médico se legitima y se reproduce.
La socialización de los estudiantes de medicina surgió al final de la década de los cincuenta
del siglo pasado como objeto de estudio dentro de la sociología médica norteamericana.
En años recientes comenzaron a sobresalir las investigaciones referidas al maltrato que
sufren los estudiantes de medicina, y a las agotadoras jornadas que deben cubrir los
residentes, así como a los efectos que tales aspectos tienen sobre su formación y su
práctica (por ejemplo, Baldwin y Daugherty, 1997; Silver y Glicken, 1990; Rautio, Sunnari,
Nuutinen y Laitala, 2005). Se postula incluso que existe una “cultura” del abuso de los
estudiantes en las escuelas de Medicina que está vinculada a una sistemática “violación de
la dignidad” en los servicios de salud (Uhary, 1994; Kassebaum y Cutler, 1998; Jacobson,
2009).
Asociado al tema precedente, una tercera dimensión del currículum oculto se refiere al
orden de las jerarquías dentro de la profesión. El campo médico, como el militar, está
rígidamente organizado en líneas de mando y compuesto por agentes de diferente rango.
La centralidad de tales jerarquías se aprende no sólo mediante la dinámica de los castigos
antes descrita, sino también a través de un conjunto de prácticas y convenciones que se
manifiestan desde los primeros días de estudiante en la facultad. Junto al cúmulo de
testimonios de agradecimiento que los participantes expresan hacia muchos de sus
mentores, también abundan los testimonios acerca de maestros en la universidad que
sistemáticamente humillaban o descalificaban a los estudiantes en clase (“Los mismos que
te van formando te empiezan a desalentar en los primeros semestres”).
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