Clase 4

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Dolor y Cuidados

Paliativos en
Oncología
Manejo del dolor

Dra. Sara Olazar


Esp. en Oncología Clínica
El Cáncer es esencialmente una enfermedad sintomática.

DOLOR DISNEA
DISNEA ESTREÑIMIENTO
DOLOR ESTREÑIMIENTO

HEMATURIA EDEMA
HEMATURIA EDEMA

TOS ANOREXIA
TOS ANOREXIA

NAUSEAS VÒMITOS
NAUSEAS VÒMITOS
DOLOR
• El dolor por cáncer es uno de los síntomas que más distress o
sufrimiento puede ocasionar al paciente, durante el tratamiento
activo o en la fase avanzada y terminal del cáncer.

• La mayoría de los dolores por cáncer pueden ser controlados


satisfactoriamente con un adecuado tratamiento farmacológico,
a pesar de ello 25% de los pacientes con cáncer mueren con
dolor
Presentación de los diferentes tipos de Dolor

Dolor Neuropático
Dolor iniciado o causado por Dolor
Dolor Nociceptivo
lesión primaria o disfunción en Mixto
Dolor causado por la injuria
el sistema nervioso Dolor con
(sistema nervioso central o componentes a los tejidos corporales
periférico)1 neuropático (músculo-esquelético,
y nociceptivo cutáneo o visceral)2

Ejemplos Ejemplos Ejemplos


Periférico
• Neuralgia Posherpética • Dolor lumbar con • Dolor por inflamación
• Neuralgia del Trigémino radiculopatía • Dolor de extremidades
• Neuropatía Diabética periférica • Radiculopatía Cervical después de una fractura
• Neuropatía Posterior a cirugía • Dolor por Cáncer • Dolor articular en osteoartritis
• Neuropatía Postraumática • Sindrome del túnel • Dolor visceral posoperatorio
Central carpiano
• Dolor posterior a ACV Descriptores comunes2
Descriptores comunes2 • Dolor sordo/continuo
• Quemante • Dolor cortante
• Hormigueo • Dolor punzante
• Hipersensibilidad al tacto o frío
Evaluar antes de tratar
• Evaluar antes de tratar, en el sentido de evitar atribuir los síntomas sólo al
hecho de tener el cáncer y preguntarse el mecanismo fisiopatológico concreto.
(Ejemplo: disnea por infiltración del parénquima y/o derrame pleural y/o anemia, etc.).
Además de la causa, debemos evaluar la intensidad, impacto físico y
emocional y factores que provoquen o aumenten cada síntoma.

• No siempre el cáncer es el responsable de los síntomas. Éstos pueden ser


motivados por:
el cáncer
los tratamientos anticáncer
la debilidad
causas totalmente ajenas al cáncer

Por ejemplo, los vómitos pueden ser producidos por un cáncer


gástrico, pero también por algunos fármacos quimioterápicos, por la
radioterapia, por la morfina o por una metástasis cerebral .
Explicar las causas

• Explicar las causas de estos síntomas en términos


que el paciente y la familia puedan comprender, así
como las medidas terapéuticas a aplicar.
• Una familia bien informada de lo que pretendemos
hacer, será siempre más colaboradora y facilitará
mucho el control de los síntomas.
• Esto tiene una importancia trascendental cuando el
enfermo va a ser cuidado en el domicilio y la mayoría
del peso de los cuidados correrá a cargo de los
familiares.
La estrategia terapéutica a aplicar siempre será mixta

• General de la situación de enfermedad terminal .


• Especifica para cada síntoma, que comprende a su vez medidas
farmacológicas y no farmacológicas.
Deben fijarse los plazos para conseguir los objetivos y contemplar la
prevención de nuevos síntomas o situaciones que puedan aparecer.

El tratamiento siempre ha de ser


individualizado.
• Discuta las opciones terapéuticas con el enfermo.
Dar instrucciones correctas y
completas sobre el tratamiento.
• Sabiendo que los médicos tenemos una escritura difícil de comprender,
puede ser buena idea escribir las instrucciones a computadora.

• Detallar muy bien los medicamentos que tiene que tomar el enfermo, con
qué intervalos, la vía de administración, si es conveniente tomarlas con las
comidas o no, los medicamentos que tiene que tomar a horas fijas y los que
puede tomar sólo si los precisa, etc.

• También es importante que el enfermo sepa para qué sirve cada uno de los
medicamentos . Este último punto puede tener una importancia, a veces,
determinante; por ejemplo, la Amitriptilina, que es un antidepresivo, lo
utilizamos frecuentemente para el control del dolor neuropático .

• Debemos informar al enfermo de los efectos secundarios que
“probablemente” pueden aparecer con los tratamientos. Los
prospectos informativos son extraordinariamente exhaustivos y
en él constan las complicaciones que pueden surgir, lo cual
puede asustar al enfermo si no le explicamos que sólo raramente
se dan algunos de ellos.

• Algunos preparados, sobre todo los comprimidos de liberación


retardada, deben ser deglutidos enteros, sin masticar y sin
machacar. Enfermo y familia deben saber que si, por cualquier
motivo, en algún momento no los puede tragar, nos debe avisar
para buscar otra alternativa.
Revisar, revisar y revisar
• Es difícil conocer de antemano las dosis que necesitará
cada enfermo, sobre todo de algunos medicamentos
(analgésicos, laxantes y psicofármacos). Además, todos
estos fármacos tienen efectos secundarios, que varían
mucho de unos pacientes a otros y que debemos
controlar de cerca.

• Por otra parte, el cáncer es una enfermedad progresiva,


lo que hace que la situación vaya cambiando también
progresivamente. Estos cambios serán más frecuentes e
importantes a medida que la enfermedad avanza.
No limite los tratamientos al uso de
fármacos.
• Recuerde siempre el posible beneficio de la aplicación de calor o frío, la
administración de masajes, la dieta, la terapia ocupacional, rehabilitación,
relajación, etc.

• La rigurosidad y minuciosidad de nuestra actuación tendrá una traducción


clínica evidente en nuestros pacientes sobre su nivel de confort, siendo
necesario conjuntar una gran experiencia clínica en el manejo de estos
pacientes, con un alto nivel de sentido común a la hora de tomar de
decisiones.

• Es imprescindible que el equipo terapéutico completo elabore, asuma,


practique y evalúe los objetivos terapéuticos en cada síntoma y en
especial en el caso del dolor.
Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele

• "El dolor propio siempre es insufrible y el ajeno siempre


exagerado"

• "No es para tanto", "Lo que pasa es que está usted


nervioso". Frases de esta índole es la respuesta que
recibe muchas veces un enfermo que se queja de dolor,
en vez de un analgésico de la potencia necesaria para
aliviarle.
La potencia del analgésico la determinará la
intensidad del dolor y nunca la supervivencia prevista

• "¿Cómo le vamos a empezar a dar morfina si todavía le queda un año


de vida?"

• Lamentablemente, no es raro escuchar esto.


• Lo primero que habría que considerar es lo arriesgado de establecer
pronósticos de supervivencia.
• Otra consideración, de mayor trascendencia, se refiere a que, aunque
supiésemos a ciencia cierta que al enfermo todavía le queda un año de
vida, no es motivo para no comenzar a dar analgésicos potentes desde
este mismo momento si es necesario.
Siempre que sea posible, usar la vía oral

"Tomarse una pastilla duele menos que recibir una


inyección"

• La vía oral ha demostrado que es eficaz y tiene


múltiples ventajas sobre otras vías de administración
más traumáticas.
• Cuando la vía oral no es practicable, lo que suele
suceder en las últimas horas o días de vida, disponemos
de vías alternativas, sobre todo la vía subcutánea.
• El tratamiento farmacológico del dolor, siempre debe ir
acompañado de medidas de soporte.

• El enfermo debe ver en el médico a alguien en quien podra


confiar, que le transmitirá seguridad y amistad y con quien
podrá establecer una relación honesta y sincera.

• Así, cuando se haya instaurado una relación médico- enfermo ,


se podrá esperar el máximo efecto analgésico de los fármacos.

Por ello tiene razón C. Saunders cuando dice que "gran parte de
los dolores pueden ser aliviados sin recurrir a analgésicos, una
vez que el médico se sienta, escucha y habla con el paciente".
• La percepción, la tolerancia y la respuesta ante
el dolor no dependen únicamente de la función
del estímulo nocivo o del daño en alguna parte
de nuestro cuerpo, sino que están
condicionados, además de por las características
personales del individuo, por la experiencia
pasada y por las creencias y expectativas
propias y del núcleo social y cultural al que
pertenecemos.
Factores que intervienen en el umbral del dolor

• Factores que aumentan el • Factores que disminuyen el


umbral del dolor: umbral del dolor:
• Incomodidad.
• Sueño. • Insomnio.
• Reposo. • Cansancio.
• Ansiedad.
• Simpatía. • Miedo.
• Comprensión. • Tristeza.
• Rabia.
• Solidaridad.
• Depresión.
• Actividades de diversión. • Aburrimiento.
• Reducción de la ansiedad. • Introversión.
• Aislamiento.
• Elevación del estado de ánimo. • Abandono social.
El componente emocional juega un papel importantísimo
en la percepción del dolor en el enfermo canceroso.
Existen, de hecho, unos momentos emocionalmente
especiales, como los siguientes:

• La noche.
• El alta y el ingreso.
• La soledad.
• Los fines de semana.
A veces es preciso valorar el alivio obtenido y los efectos colaterales

• "En el dolor del cáncer no rige la ley «del todo o el


nada»"

• Podemos tener a un enfermo con el dolor controlado en


reposo por medio de una dosis determinada de morfina,
pero el dolor reaparecera al intentar levantarse.

• Podemos incrementar suavemente las dosis analgésicas


para inten- tar que el enfermo deambule.
Los fármacos psicotropos no deben usarse por rutina

"El mejor psicofármaco es un médico atento y disponible"

• Algunas veces por una larga historia de un dolor no controlado, otras simplemente por la
enfermedad que el paciente sufre, la realidad es que muy frecuentemente en la primera
consulta nos encontramos ante un enfermo "triste" y más o menos abatido.

• Sería un error imponer un tratamiento con antidepresivos o ansioliticos en esos


momentos. Es más prudente, en general, esperar a que el enfermo tenga controlados los
síntomas físicos (que puede ser la causa de su abatimiento), que se haya establecido una
correcta relación terapéutica con él y que comprenda que va a recibir ayuda.

• Sólo después de esto, si en consultas sucesivas, su bajo estado de ánimo persiste y nos
hace pensar en una depresión o ansiedad manifiestas, se instaurará un tratamiento con
los psicofármacos adecuados.
Los analgésicos hay que suministrarlos a horas fijas

"El dolor crónico necesita una terapia preventiva"

• Una regla de oro en el control de síntomas en pacientes


de cáncer es que a "síntomas constantes, tratamiento
preventivo", y que uno de los síntomas más frecuentes
de este tipo es el dolor.

• Sabemos que el dolor no va a desaparecer mientras


persista el motivo que lo ha provocado, en este caso el
tumor.
¿Por qué los analgésicos deben darse a horas fijas?

Se evita la aparición del dolor.

Hay que tener en cuenta que el dolor:


•- Recuerda la enfermedad. El enfermo puede llegar a olvidar en
muchos momentos su enfermedad mientras no tenga síntomas.
•- Se precisan dosis mayores. Una vez que el dolor ha reaparecido,
necesitaremos para controlarlo dosis mayores de las que utilizamos para
prevenirlo.
•- Pérdida de confianza en el equipo. La reaparición del dolor, sobre
todo si es recidivante, puede llegar a abatir al enfermo y hacerle perder
la confianza en sus cuidadores.
Se evita al paciente la responsabilidad de pedirlo.
• En algunos casos, el enfermo puede hacerse el valiente,
confiar en que el dolor se le pasará, etc. Otras veces
puede no querer pedir un analgésico por no molestar
(frecuente). Se debe evitar este tipo de situaciones y la
mejor manera es darle los analgésicos a horas fijas.

Pacientes con miedo a la dependencia.


• Muy frecuentemente por cierto, los enfermos temen
hacerse adictos. Se les explicará, obviamente, con todo
lujo de detalles que esa posibilidad no existe. Si le damos
los analgésicos de forma fija, es más difícil que puedan
pensar en este asunto.
Enfermeras con miedo a 105 opioides.
• En una planta cualquiera de un hospital, donde no se
utilice con frecuencia la morfina, puede ser que las
enfermeras le tengan miedo. Por eso es importante que el
médico haya dejado ordenado, en la hoja de tratamientos,
la pauta fija de morfina.

Escasez de enfermeras: retraso en el suministro.


• Entre que el enfermo puede tardar en pedirlo, la enfermera
tardar en ir a la habitación cuando el enfermo llama y
después tardar en llevárselo, puede transcurrir mucho
tiempo.
No utilizar habitualmente medicamentos compuestos

• Existen algunos preparados comerciales que contienen 2 y hasta 3


analgésicos distintos en la misma cápsula y con dosis muy bajas de
todos ellos.

• Esto puede estar bien para dolores banales (ya que dichos
preparados suelen tener poca cantidad de cada uno de ellos) y sobre
todo para quien no sabe el tipo de dolor que tiene el enfermo y
dándole 3 juntos, alguno hará efecto.

• Debemos procurar identificar el tipo de dolor que tiene el enfermo y


suministrarle el analgésico especifico que necesite para su control.
Por otra parte, en un momento determinado puede que creamos
oportuno aumentar la dosificación de uno de ellos; automáticamente
aumentamos también la de los demás.
Las dosis se regularán individualmente

• Ésta es una de las principales diferencias entre el abordaje del dolor


agudo y el dolor crónico.

• Las dosis para controlar el dolor postoperatorio, o el dolor traumático,


por ejemplo, serán muy similares de un enfermo a otro. Sin embargo,
nos podemos asombrar de las diferencias tan tremendas que puede
haber en las dosis de analgésicos entre los enfermos con cáncer. Esto se
debe, como ya hemos explicado, a la gran cantidad de factores que
pueden modular la percepción dolorosa de estos enfermos.

• Desconocer este extremo tan importante ha conducido a muchos


fracasos. Algunos colegas olvidan que las dosis de morfina pueden
aumentarse casi indefinidamente y que cada enfermo tiene "su dosis".
El insomnio debe tratarse de forma enérgica

• Como hemos comentado, una noche en vela suele ser muy


mala compañera para este tipo de enfermos. Pero es que,
además, indirectamente va a afectar al dolor. Después de
una noche sin dormir, el enfermo estará cansado y el umbral
del dolor disminuido.

• Algunos enfermos tienen pánico a la noche y su insomnio es


muy difícil de tratar, sobre todo en enfermos que padecen
disnea y tienen miedo a morir asfixiados mientras duermen.
El mejor tratamiento, en estos casos, suele ser la compañía
tranquilizadora permanente.
Se puede, y con frecuencia se debe, mezclar analgésicos
periféricos (por ejemplo, aspirina) con analgésicos centrales
(opioides).

• Actúan por mecanismos de acción diferentes y potencian sus


efectos analgésicos.

No se deben, sin embargo, mezclar nunca dos analgésicos opioides

• Algunos son compatibles entre sí (por ejemplo codeína y morfina). Sin embargo, es
farmacológicamente absurdo utilizarlos juntos. No tiene ningún sentido y hace difícil
su dosificación.

• Pero es que, en muchas ocasiones, son incompatibles entre sí (por ejemplo, morfina y
pentazocina), anulando uno el efecto del otro. Por eso es mejor no mezclarlos nunca.
Escalera analgésica de la OMS
Analgésicos no opiodes
• Los analgésicos no opiáceos se usan en el tratamiento del
dolor leve a moderado.

• Esta clase de analgésicos incluye la aspirina , drogas


antiinflamatorias no esteroides y paracetamol.

• Por lo general, estos agentes actúan en el sistema nervioso


periférico, bloqueando la generación de impulsos dolorosos
en los nociceptores
Analgésicos no opiodes
ACCIONES

• Antiinflamatoria.

• Analgésica.

• Antipirética.

• Antiagregante Plaquetaria (salvo COX-2)


Analgésicos no opiodes
CLASIFICACIÓN

Según su actividad antiinflamatoria Según su acción terapéutica

• baja actividad ( paracetamol, • antipiréticos (paracetamol,


metamizol) metamizol)

• moderada (ibuprofeno, • antipiréticos-antinflamatorios


nabumetona...) ( indometacina, diclofenaco, AAS,
ibuprofeno, piroxicam...)
• alta (salicilatos, oxicam).
• analgésicos puros (nabumetona),

• analgésicos antiespasmódicos
(clonixina)
1er escalón. Analgésicos no opioides.
• AINES
• Paracetamol
• Metamizol.
Analgésico Vida media Dosis media Dosis màxima
Ibuprofeno 4-6 hs 2400 mg 3600mg
Ketorolac 6hs 60mg 90mg
Diclofenac 6-8 hs 200mg
Naproxeno 12 hs 1000mg 1250 mg
Celecoxib. 12hs 200mg 400 mg
Etoricoxib. 24hs 60 mg 120 mg
PARACETAMOL
AINES
• Aunque la mayoría de los componentes de este grupo comparten
las tres acciones que lo definen (analgésica, antitérmica y
antiinflamatoria), su eficacia relativa para cada una de ellas puede
ser diferente, es decir, un fármaco concreto puede mostrar mayor
actividad antiinflamatoria o analgésica que otro, o viceversa.

• Asimismo, su toxicidad puede coincidir con la del grupo o ser más


o menos específica.

• De ahí que su utilización clínica dependa tanto de su eficacia


como de su toxicidad relativa.
METAMIZOL O DIPIRONA
DERIVADOS DEL AC. PROPIÓNICO

(Ibuprofeno, Naproxeno, Fenoprofeno, Ketoprofeno, etc)


- Antiinflamatorios de eficacia moderada
- Menos gastrolesivos que AAS, fenilbutazona o la indometacina
- No presentan los problemas hermatológicos de las pirazolonas
DERIVADOS DEL AC. ACETICO

KETOROLACO: Muy buena eficacia y potencia analgésica.


Moderada eficacia antiinflamatoria.

DICLOFENACO: Actividad analgésica, antitérmica y


antiinflamatoria potente.
Analgésicos no opiodes
AINE (-)COX 2 SELECTIVOS

• Celecoxib (Celebrex):
comp. 100 y 200 mg. Dosis Techo 400 mg/dia

• Etoricoxib (Arcoxia):
comp. 60, 90 y 120 mg. Dosis Techo 120 mg/día

• Meloxicam (Miolox, Bronax, Mextran, Flexidol, Dominadol, etc.):


comp 7,5 y 15 mg. Dosis Techo 15 mg/dia.
En dosis de 7,5 mg se comporta como inhibidor COX-2 preferencial
Analgésicos no opiodes
INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS

• Principal: dolor nociceptivo con • Renales


componente inflamatorio, de
• Hepáticos
intensidad leve-moderada:
• Gastrointestinal
– Dolor óseo (degenerativo, • Hematológicos
tumoral, OAM) • Hipersensibilidad
– Dolor visceral • Pulmonar
– Algias infantiles • SNC
– Otros: dolor traumático, • Cardiovasculares
dismenorrea, odontológico,
cólico
Analgésicos Opiodes
• Los analgésicos opiáceos se utilizan para tratar el dolor moderado a severo.

• Imitan las acciones de los neurotransmisores propios del cerebro y reducen el


dolor uniéndose a sitios de receptores específicos a lo largo del sistema nervioso
central (SNC), alterando la percepción del dolor por parte del paciente.

• Los analgésicos opiáceos difieren en su potencia, especificidad y duración de


acción.
Analgésicos Opiodes

¿Cual seria el paciente apropiado?


• Paciente en el que otros analgesicos fallaron

• Paciente con dolor moderado a severo

• Paciente con dolor oncologico

• Paciente con dolor osteoarticular cronico

• Paciente con dolor neuropatico (dosis mas altas, metadona)

• Paciente con funcion renal “controlada”


Analgésicos Opiodes

¿Como deberia ser prescripto un opioide?


• “ Comenzar con poco y
aumentar de a poco”

• Utilizar preparados de liberación


inmediata

• Utilizar opioides de vida media


corta

• Indicarlos en horarios fijos

• Indicar rescates
Analgésicos Opiodes

Efectos Secundarios de Opioides. Tratamiento


Drogas Adyuvantes
• Las drogas Adyuvantes pueden intensificar o
potenciar el efecto analgésico global de una dosis
dada de analgésico y ayudan a controlar los signos
y síntomas asociados con la terapia analgésica
opiácea y el dolor, como la ansiedad, depresión,
náusea y vómitos.

• Incluimos en este grupo: antidepresivos tricíclicos,


coricosteroides,anticonvulsivantes,ansiolíticos,
tranquilizantes.
Medicamentos Coadyuvantes
ANTIDEPRESIVOS

• Amitriptilina (10-150 mg/d)


• Imipramina (10-150 mg/d)
• Venlafaxina (37,5-225 mg/d)
• Duloxetina (20-60 mg/d)
• Amitriptilina como primera opción en dolor neuropático.

• Comenzar con dosis baja y aumentar a intervalos de 3-5 días si se


tolera, o alargar el intervalo hasta 14 días.
ANTICONVULSIVANTES

• Gabapentina (900-2400 mg/d) (dosis inicial 300 mg/d; aumentos


graduales de 300 mg)

• Pregabalina (150-600 mg/d)

• Carbamazepina (200-400 mg/2 veces/d)

Indicados en dolor neuropático; gabapentina y pregabalina parecen


asociarse a un perfil de efectos adversos más favorable que otros
anticonvulsivantes (carbamazepina).
FENOTIAZIDAS

• Haloperidol (1-2,5 mg -10-25 gotas- en dosis única durante las


primeras 24-72 h de tratamiento; algunos autores citan un rango
de dosis de 3-20 mg/d)

• Metoclopramida (10-20 mg/3 veces/d)

• Clorpromazina (75-150 mg/d)


BIFOSFONATOS
• Pamidronato (90 mg/mes vía IV)

• Zoledronato (4 mg/4 semanas vía IV)

• Clodronato (800 mg/12 h vía oral)

Útiles en dolor por metástasis óseas principalmente con


patrón osteolítico
Aspectos a tener en cuenta…

La mejor vía de administración de los fármacos es aquella


que resulte más cómoda para el paciente y que le ayude a
mantener su actividad habitual.

La prescripción de los fármacos debe hacerse a horas fijas


(nunca a demanda o cuando aparezca el dolor).

Realizar una evaluación constante del grado de analgesia


alcanzado y contrastar con efectos adversos del mismo.
Conclusiones
 La correcta valoración del dolor debe implicar una evaluación de
todas sus esferas
( física, social, cultural, afectiva, cognitiva) y no una mera evaluación
fisiopatológica.
 “El control adecuado del dolor está asociado a la
satisfacción del paciente con
• la atención médica”
El dolor en oncología debe ser considerado como
5to signo vital (el más urgente de todos)
 Debe ser tenido en cuenta y abordado por todo
el personal de oncología (Médicos, enfermeros,
psicólogos, fisioterapeutas, capellanes, asistente

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