leishmaniasis cutánea en regiones altoandinas del Perú: Una revisión

Bibliográfica

Cutaneous leishmaniasis in high Andean regions of Peru: A bibliographic review.

1 Bautista Q. Iván , Consiguieri A Aldo , Licito T Henry ,Malca L Jesús ,

Mendoza F Gladys , Palma R Judith , Valverde F Sandra , Victorio V Kety .
2 Docente : Palomino Huarcaya, Roger Alberto
1 Estudiantes de la escuela profesional de ciencias farmacéuticas y bioquímica de la
Universidad Privada de Huancayo Franklin Roosevelt
2 Docente asesor de la escuela profesional de ciencias farmacéuticas y bioquímica
de
la Universidad Privada de Huancayo Franklin Roosevelt

RESUMEN

El objetivo de esta revisión es explorar y sintetizar información relevante sobre la

leishmaniasis mucocutánea, causada por Leishmania braziliensis y L. peruviana, que
afecta áreas tropicales y subtropicales, incluyendo la Amazonía y la sierra del Perú.
Se busca ofrecer una visión comprensiva de la enfermedad y los desafíos en la
estimación precisa de su carga debido a variaciones en la notificación y vigilancia
epidemiológica. La metodología utilizada incluye una búsqueda exhaustiva en bases
de datos científicas, empleando palabras clave sobre leishmaniasis mucocutánea,
epidemiología en Perú y tratamiento con Anfotericina B. Se presenta el caso de un
paciente de 60 años diagnosticado en el Hospital Regional del Cusco con síntomas de
dolor de garganta persistente y deformidad nasal. El paciente tenía antecedentes de
leishmaniasis cutánea y fue diagnosticado mediante frotis mucocutáneo y biopsia
faríngea, recibiendo tratamiento con Anfotericina B. En conclusión, la leishmaniasis
mucocutánea sigue siendo un desafío en el diagnóstico y tratamiento en áreas
endémicas del Perú, con necesidad de mejorar la vigilancia epidemiológica y las
estrategias de control.

Palabras Clave: Química analítica, aprendizaje, bioanálisis, técnicas analíticas.

1
 ABSTRACT

The objective of this review is to explore and synthesize relevant information on

mucocutaneous leishmaniasis, caused by Leishmania braziliensis and L. peruviana,
which affects tropical and subtropical areas, including the Amazon and highlands of
Peru. The aim is to provide a comprehensive overview of the disease and the
challenges in accurately estimating its burden due to variations in reporting and
epidemiological surveillance. The methodology used includes an exhaustive search in
scientific databases, using keywords on mucocutaneous leishmaniasis, epidemiology
in Peru and treatment with amphotericin B. We present the case of a 60-year-old
patient diagnosed at the Regional Hospital of Cusco with symptoms of persistent sore
throat and nasal deformity. The patient had a history of cutaneous leishmaniasis and
was diagnosed by mucocutaneous smear and pharyngeal biopsy, receiving treatment
with Amphotericin B. In conclusion, mucocutaneous leishmaniasis remains a
challenge in diagnosis and treatment in endemic areas of Peru, with the need to
improve epidemiological surveillance and control strategies.

Keywords: Analytical chemistry, learning, bioanalysis, analytical techniques.

1. INTRODUCCIÓN características particulares que la hacen

significativamente más compleja de
Introducción a la Leishmaniasis
manejar. A diferencia de la forma
Mucocutánea (LMC) en Perú:
cutánea, la leishmaniasis mucocutánea
Epidemiología, Fisiopatología y
se caracteriza por la reaparición de
Desafíos Clínicos
lesiones ulcerativas en las mucosas tras
un periodo de aparente curación, lo que

La leishmaniasis mucocutánea (LMC) añade un desafío clínico importante.

es una forma crónica y severa de Esta variante de la enfermedad puede

leishmaniasis, una enfermedad tropical producir deformaciones faciales severas

desatendida causada por protozoos del y discapacidades físicas,

género Leishmania y transmitida por particularmente si no se diagnostica ni

mosquitos flebotomíneos. Si bien la trata a tiempo.

forma cutánea simple es la más común

de la enfermedad, la LMC presenta

2
La LMC afecta predominantemente a piel, donde se transforman en
las regiones tropicales y subtropicales amastigotes intracelulares. Esta
de América Latina, con una carga transformación es un mecanismo
epidemiológica notable en países como esencial para la supervivencia del
Brasil, Bolivia y Perú. Este artículo parásito, ya que dentro de los
ofrece una revisión detallada sobre la macrófagos, los amastigotes logran
situación actual de la leishmaniasis evadir la respuesta inmunológica del
mucocutánea en Perú, destacando las huésped, multiplicándose y persistiendo
especies de Leishmania implicadas, los dentro del organismo.
factores de riesgo asociados, las
estrategias de control implementadas, y
los desafíos contemporáneos en su El sistema inmunológico del huésped,

diagnóstico, prevención y tratamiento. particularmente los linfocitos T CD4+ y

Además, se discuten aspectos claves CD8+, juega un papel crucial en la

sobre la fisiopatología de la enfermedad respuesta contra Leishmania. Estos

y sus manifestaciones clínicas más linfocitos reconocen antígenos del

comunes, utilizando un caso clínico parásito y liberan citocinas como el

como base para profundizar en el interferón-γ (IFN-γ), que estimula a los

proceso de manejo médico. macrófagos a eliminar los amastigotes.

Sin embargo, una característica clave de
Leishmania es su capacidad para inhibir
Fisiopatología de la Leishmaniasis la fusión de los fagosomas con los
Mucocutánea lisosomas dentro de los macrófagos,
permitiéndole evadir la destrucción y
La fisiopatología de la LMC sigue un
continuar su multiplicación.
proceso de infección complejo que
involucra una interacción prolongada
entre el parásito y el sistema
A medida que la enfermedad progresa,
inmunológico del huésped. El ciclo de
los amastigotes se diseminan desde las
la enfermedad comienza cuando un
lesiones cutáneas iniciales hacia las
flebótomo infectado pica al huésped,
membranas mucosas, generalmente a
introduciendo en su organismo los
través de los nervios periféricos. Esta
promastigotes de Leishmania. Estos
diseminación puede llevar a una
promastigotes son fagocitados
inflamación crónica y descontrolada,
rápidamente por los macrófagos de la
3
provocando daño severo en los tejidos recurrente, que suele ser un indicador de
mucosos de la nariz, la boca y la la afectación de la mucosa nasal. En
garganta. Las lesiones ulcerativas en casos avanzados, los pacientes también
estas áreas pueden convertirse en pueden desarrollar dificultades
deformaciones graves si no se tratan a respiratorias debido a la obstrucción de
tiempo, generando complicaciones las vías respiratorias superiores, lo que
respiratorias, infecciones secundarias y puede requerir intervenciones médicas
discapacidades permanentes. urgentes.

Manifestaciones Clínicas Epidemiología de la LMC en Perú

La leishmaniasis mucocutánea se En Perú, la leishmaniasis mucocutánea

presenta con una variedad de es endémica en diversas regiones, con
manifestaciones clínicas, siendo las más una prevalencia particular en la
características las lesiones ulcerativas Amazonía y en áreas montañosas de la
tanto en la piel como en las mucosas. sierra. Las especies de Leishmania más
Las úlceras suelen aparecer en las comunes en estas zonas son Leishmania
membranas mucosas de la nariz, la boca peruviana y Leishmania braziliensis,
y la garganta, y, aunque pueden ser que son transmitidas por mosquitos
indoloras inicialmente, tienden a flebotomíneos, los cuales prosperan en
volverse crónicas y debilitantes con el áreas rurales y forestales. La
tiempo. A medida que la enfermedad prevalencia exacta de la LMC en Perú
progresa, puede causar deformaciones es difícil de determinar debido a
severas, especialmente en la estructura problemas en la notificación y
facial. Por ejemplo, la destrucción del vigilancia epidemiológica, pero se sabe
tabique nasal y del paladar blando son que representa una carga significativa
complicaciones graves, que además de para el sistema de salud, especialmente
afectar la estética del rostro, pueden en regiones donde el acceso a atención
impactar la función respiratoria y la médica es limitado.
alimentación.

Los factores de riesgo asociados con la

Otra manifestación clínica relevante de LMC en Perú incluyen la exposición a
la LMC es la epistaxis, o sangrado nasal áreas rurales, la deforestación, las

4
prácticas agrícolas y la presencia de Actualmente en las
mosquitos en zonas cercanas a los Américas se registra un
asentamientos humanos. Los esfuerzos promedio de 56.000 casos de
de control en el país se han centrado en leishmaniasis cutánea, siendo
mejorar la vigilancia epidemiológica, endémica en países como
implementar estrategias de control Colombia, Costa Rica, Brasil,
vectorial, diagnosticar tempranamente Argentina, Ecuador, Venezuela,
los casos y proporcionar tratamientos Bolivia, Perú, Paraguay, El
adecuados. Sin embargo, los desafíos Salvador, Honduras, Nicaragua,
persisten, especialmente en términos de Panamá, Guyana, Surinam,
acceso a tratamiento y control eficaz del Guatemala, Guyana Francesa y
vector. México (OMS, 2017).

Se han identificado más de

20 especies de Leishmania que
2. MARCO TEÓRICO
pueden originar una patología en
Epidemiología humanos. Algunas especies

La infección es endémica en causan enfermedad cutánea, otra

más de 70 países de los cinco visceral y otras ambas (Del

continentes, con una incidencia Rosal, et.al, 2010).

anual mundial sobre todo de la A pesar de su gran

LC de al menos 1 millón de importancia epidemiológica, la
casos nuevos por año (Jiménez, Leishmaniasis es considerada
2016). por la OMS como una

Existiendo entre 12-14 enfermedad desatendida por

millones de enfermos en el diferentes organismos públicos y

mundo, con dos millones de privados que financian la mejora

nuevos casos anuales, de los que de la salud y la investigación

1,5 millones serían cutáneos (Torres, et.al, 2017).

ubicados en el suroeste de Asia, Debido a la gran relación

norte de África y Latinoamérica que tiene en afectar a las
(Palomares, et.al, 2020). poblaciones más pobres del

5
 planeta, se asocia a la el 99% de los casos, siendo
malnutrición, los producida por protozoarios
desplazamientos, las malas pertenecientes a la familia
condiciones de vivienda, la Trypanosomatidae, género
debilidad del sistema Leishmania. Sin dejar de lado
inmunitario y la falta de recursos que especies asociadas con
(Patiño, et.al, 2017). leishmaniasis visceral pueden
causar leishmaniasis cutánea
En el Ecuador existe la LC
localizada, entre ellas, L.
y la Leishmaniasis mucosa o
infantum, L. chagasi y L.
mucocutánea. Dentro de las
donovani (Calvopiña, et.al,
variantes clínicas de la LC está
2020) (Trejo, et.al, 2020)
la “ulcera de chiclero” que son
(Horrillo, et.al, 2019).
lesiones cutáneas ulcerosas
ubicadas en el pabellón
auricular, llamadas así por ser
Reservorio y vector
frecuentes en los recolectores de
árboles de caucho en Yucatán- La Leishmaniasis está

México (Calvopiña, et.al, 2020). vinculada a los cambios

ambientales, como la
deforestación, la construcción de
Agente etiológico presas, los sistemas de riego y la
urbanización. Puede ser
La transmisión es por la
zoonótica, siendo los reservorios
picadura de dípteros del género
los animales salvajes (roedores
Lutzomyia en el Nuevo Mundo,
silvestres, zarigüeyas,
vector que se conoce
marsupiales, zorros, entre otros)
popularmente en el Ecuador
y domésticos, o antroponótica,
como “manta blanca”. La forma
siendo el hombre el hospedero
clínica más frecuente
(OMS, 2020).

Los vectores son dípteros de

la familia Psychododae, género
es la cutánea localizada, Phlebotomus en el Viejo Mundo
constituyendo aproximadamente y género Lutzomyia en el Nuevo

6
Mundo. El conocimiento actual eliminación del parásito
sobre los vectores o potenciales (Jiménez, 2016).
vectores de estas enfermedades
es limitado. Justamente aspectos
como este, deberían ser Manifestaciones clínicas

abordados en este manuscrito de La mayoría de infecciones

revisión para poder recopilar y son asintomáticas, debido a que
actualizar la información dicho el período de incubación va de
aspecto en particular de la una semana a varios meses,
Leishmaniasis, por lo que es variando desde úlceras cutáneas
necesario actualizar la a la enfermedad multiorgánica
información que se tiene sobre sistémica (Jiménez, 2016).
los Phlebotomus de importancia
médica (Zorrilla, et.al, 2017).

Este espectro de enfermedad

Modo de transmisión
cutánea presenta un rango de
Su transmisión se da por la manifestaciones clínicas que
picadura de un flebótomo pueden atribuirse a la
infectado por Leishmania. En el variabilidad de la virulencia del
tejido del reservorio, el parásito parásito y a la mutabilidad en la
persiste en los macrófagos en respuesta inmune del huésped.
forma de amastigotes, que Este espectro de presentación
posteriormente serán clínica y de respuesta inmune
succionados por el vector. El del huésped es similar a las
flebótomo parasitado inocula manifestaciones clínicas
con su saliva los ahora observadas en el contexto de la
promastigotes presentes en su lepra (Rojas, 2019).
probóscide. Estos promastigotes
La Leishmaniasis puede
son fagocitados por los
clasificarse según:
macrófagos del humano donde
proliferarán en oposición a los Las manifestaciones clínicas
mecanismos naturales de que produce: lesiones
ulcerativas en el lugar de la

7
picadura (leishmaniasis cutánea 6-12 meses y dejan cicatriz. La
localizada), múltiples nódulos complicación más frecuente es
no ulcerativos (leishmaniasis la sobreinfección bacteriana
cutánea difusa), destrucción de (Del Rosal, 2010).
las mucosas (Leishmaniasis
mucosa) e infección visceral
diseminada (Leishmaniasis) (Di Fuente: Arenas, R. (2015)

Martino, et.al, 2014).

Figura 1. Leishmaniasis

Leishmaniasis cutánea Cutánea Localizada.

localizada (botón de Oriente)

Leishmaniasis recidivans
La lesión comienza como La leishmaniasis recidivans es una
una pequeña zona de eritema en infección cutánea crónica y recurrente,
el lugar de la picadura que considerada rara, y se ha descrito
evoluciona a pápula y aumenta principalmente en casos de infecciones
de tamaño. Posteriormente, por Leishmania tropica. Se caracteriza
puede ulcerarse en el centro y por una respuesta inmunológica de
presentar un borde sobreelevado, hipersensibilidad crónica. En este tipo
bien definido e de leishmaniasis, se desarrollan lesiones
hiperpigmentado. Las úlceras satélites en los márgenes de las lesiones
pueden ser secas o exudativas primarias en resolución, lo que indica
(Fig.1). En otras ocasiones la una persistencia del parásito. Después
lesión no se ulcera, pero puede de la cicatrización de la lesión inicial,
desarrollar hiperqueratosis o los organismos que permanecen en el
evolucionar a una forma tejido pueden generar nuevas pápulas
nodular. Son frecuentes las alrededor de la cicatriz, lo que puede
lesiones satélites. La mayoría de prolongar la afección durante un
las veces se ven afectadas las promedio de hasta 20 años. Este
zonas expuestas, no hay clínica proceso refleja la capacidad del parásito
sistémica ni dolor local. Pueden para mantenerse en los tejidos a largo
aparecer adenopatías regionales. plazo sin ser completamente eliminado
Las lesiones del Viejo Mundo por el sistema inmune, lo que resalta la
suelen curar espontáneamente en
8
naturaleza crónica de esta forma de Leishmaniasis mucosa o espundia
leishmaniasis (Del Rosal, 2010; Pertusa, La leishmaniasis mucosa, también
2019). conocida como espundia, es una forma
Leishmaniasis cutánea difusa grave de leishmaniasis que afecta
La leishmaniasis cutánea difusa es una predominantemente a la región de
infección cutánea diseminada de Sudamérica, especialmente en áreas
evolución recurrente o crónica. Se endémicas de Leishmania braziliensis.
caracteriza por un engrosamiento Aunque las lesiones cutáneas iniciales
cutáneo que puede presentarse en forma pueden sanar espontáneamente o con
de placas, pápulas y/o nódulos, tratamiento, las lesiones mucosas
principalmente localizados en la cara y pueden aparecer meses o incluso años
en las extremidades. A diferencia de después, como resultado de la
otras formas de leishmaniasis cutánea, diseminación hematógena o linfática del
las lesiones en la leishmaniasis cutánea parásito. Las primeras áreas afectadas
difusa son generalmente asintomáticas y suelen ser las mucosas nasales, y si no
no tienden a ulcerarse. Este tipo de se trata, la enfermedad progresa
leishmaniasis es poco frecuente y se causando una ulceración grave y
asocia a una respuesta inmunológica destrucción de estructuras como el
inadecuada frente a los antígenos de tabique nasal, el paladar, los labios, la
Leishmania. En pacientes con esta faringe y la laringe. Esta forma de
forma de la enfermedad se observa una leishmaniasis es potencialmente muy
respuesta inmunitaria debilitada, con destructiva y no se cura de manera
niveles bajos de las citocinas IFN-γ y espontánea, lo que subraya la necesidad
TNF-α, lo que contribuye a la de un tratamiento oportuno para evitar
incapacidad de controlar la complicaciones graves (Del Rosal, et
diseminación del parásito. Los al., 2010).
diagnósticos diferenciales a tener en Variaciones
cuenta incluyen enfermedades como Las características biológicas,
lepra lepromatosa, xantomatosis, epidemiológicas, virulencia y tropismo
linfomas cutáneos y neurofibromatosis, tisular de la leishmaniasis varían según
debido a la similitud en la apariencia de la especie del parásito. Existen
las lesiones cutáneas (Jiménez, 2016; diferencias entre las cepas del Viejo y
Del Rosal, et al., 2010). Nuevo Mundo. Las especies de
leishmaniasis cutánea y mucocutánea

9
del Nuevo Mundo están clasificadas capacidad del cuerpo para combatir la
dentro de los complejos Leishmania infección. De hecho, el “estado neto de
mexicana y Leishmania braziliensis, inmunodepresión” de un paciente está
respectivamente. Por otro lado, las directamente relacionado con el riesgo
especies que causan la leishmaniasis de adquirir la infección y la incapacidad
visceral se agrupan en el complejo de prevenirla mediante la vacunación, lo
Leishmania donovani, que incluye que hace que la prevención y
varias subespecies geográficamente tratamiento de la leishmaniasis en
diferenciadas. Estas diferencias entre individuos inmunodeprimidos sea
cepas son relevantes no solo para el particularmente complicado (Pertusa,
diagnóstico y tratamiento, sino también 2019).
para las estrategias de prevención y Diagnóstico
control en las regiones endémicas (Di El diagnóstico de leishmaniasis requiere
Martino, et al., 2014). una combinación de una adecuada
Susceptibilidad anamnesis, basada en los antecedentes
La susceptibilidad a la leishmaniasis es epidemiológicos del paciente, y la
general en la población, aunque algunos utilización de estudios
factores pueden aumentar el riesgo de complementarios. Un diagnóstico
desarrollar la enfermedad o influir en su temprano es fundamental para manejar
curso clínico. En el caso del Kal-Azar la enfermedad de manera efectiva. En
(leishmaniasis visceral), se observa que atención primaria, la leishmaniasis
la inmunidad homóloga adquirida tras la cutánea debe sospecharse en pacientes
infección puede ser duradera. Sin con lesiones en áreas expuestas que no
embargo, en la leishmaniasis cutánea, la responden al tratamiento con
infección no proporciona la inmunidad antibióticos o corticoides. Las lesiones
esperada para proteger contra futuras suelen comenzar como zonas de eritema
infecciones. Existen pruebas que en el sitio de la picadura, que
sugieren que las infecciones subclínicas evolucionan a pápulas que luego pueden
y asintomáticas son comunes, lo que ulcerarse y presentar bordes elevados e
significa que muchas personas pueden hiperpigmentados. El diagnóstico
estar infectadas sin presentar síntomas. definitivo se obtiene mediante la
Además, la desnutrición es un factor identificación del parásito a través de
que predispone a la enfermedad, al igual biopsias o raspados de las lesiones más
que la inmunodepresión, que afecta la activas. El examen microscópico con

10
tinción de Giemsa permite la histoplasmosis), lepra, sarcoidosis,
visualización de amastigotes, siendo el esporotricosis, sífilis y tumores
método más común y económico, cutáneos (Del Rosal, et al., 2010).
aunque su sensibilidad es baja, sobre Tratamiento
todo en lesiones crónicas. Otros El tratamiento de la leishmaniasis
métodos, como el cultivo y la PCR, cutánea se enfoca en la curación clínica
pueden ser utilizados para identificar la y no necesariamente en la eliminación
especie de Leishmania, especialmente completa del parásito. Aunque muchas
en casos de baja carga parasitaria o en infecciones se resuelven clínicamente
infecciones que no responden al sin intervención, el tratamiento está
tratamiento convencional (Del Rosal, et indicado en casos donde la duración de
al., 2010; Pertusa, 2019). la enfermedad supera los seis meses,
La serología, en general, no es útil para cuando las lesiones son múltiples, de
el diagnóstico de leishmaniasis cutánea gran tamaño, estéticamente
debido a su baja sensibilidad, ya que comprometedoras (especialmente en la
muchos pacientes no desarrollan una cara), o causadas por especies de
respuesta humoral significativa. Sin Leishmania con riesgo de diseminación
embargo, la PCR es altamente sensible mucosa. Las opciones de tratamiento
y puede ser de gran utilidad en el incluyen antimoniales pentavalentes,
diagnóstico de la leishmaniasis mucosa, como el estibogluconato sódico y el
aunque sigue estando limitada a antimoniato de meglumina, que durante
laboratorios especializados (Del Rosal, años fueron el tratamiento estándar. En
et al., 2010; Pertusa, 2019). los últimos años, alternativas como la
Diagnóstico diferencial anfotericina B, la pentamidina, la
Es crucial descartar otras patologías que miltefosina y la termoterapia han
puedan presentar síntomas similares. demostrado ser opciones terapéuticas
Entre los diagnósticos diferenciales más efectivas (Del Rosal, et al., 2010;
importantes se encuentran picaduras de Pertusa, 2019).
insectos, úlceras traumáticas, nódulos Los antimoniales pentavalentes siguen
piógenos, granulomas por cuerpo siendo una opción de tratamiento eficaz,
extraño, infecciones micobacterianas aunque pueden causar efectos adversos
(tuberculosis cutánea y micobacterias graves, como toxicidad hepática y
atípicas), infecciones fúngicas cardíaca, especialmente cuando se
(paracoccidioidomicosis e administran por vía parenteral. La

11
administración intralesional de estos
fármacos ha demostrado ser altamente
eficaz, especialmente en lesiones
localizadas, ya que permite una alta
concentración del medicamento en el REFERENCIAS
sitio de la infección con menos BIBLIOGRÁFICAS
toxicidad sistémica (SENEPA, 2011).

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