Folio:EIC/0001

PERMISO DE TRABAJO: REMPLAZO DE CONECTADORES 3X30A

ESTE FORMATO SE DEBE DE LLENAR Y MANTENER EN LA APROXIMIDAD DEL TRABAJO QUE SE ESTA REALIZANDO
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA, EXPLOSIÓN, INCENDIO, LESIÓN O SEÑAL DE EVACUACIÓN DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO
Emitido por: ANGEL ARIEL ROSAS MEDRANO Inicio de trabajo 19 de Oct de 24 Horario 09:00:00 a.m.
Cargo / Puesto SEGURIDAD E HIGIENE Fin de trabajo 19 de Oct de 24 Horario 21:00:00 p.m
Compañía o departamento Epsilon Ingenieria y Conectividad Responsable ANGELA IBARRA FIGUEROA

Exportec-Toluca 1 HSBC Data, área: AZOTEA.

Fecha de emisión 19 de Oct de 24 Horario 09:00:00 Lugar de trabajo: Sucursal Edificio x Nombre:
PERMISO DE TRABAJO - Completar en todos los Permisos EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR A: ANGELA IBARRA FIGUEROA 5625769448
1. EL TRABAJO SE LIMITA A LO SIGUIENTE ( Alcance del Trabajo - Descripción y Equipo intervenido)
1.-Se verifica que los desconectadores sin fusibles de 3X30A, 600VAC de los equipos: UV(1-3), VE(1-3) condensador y evaporadora stulz ubicados en la azotea estén desernejizados con el uso de detector de fase UNI-T 1000V, 2.-
Con herramienta manual se realiza la desconexión de desconectadores sin fusibles de 3X30A, 600VAC NEMA 1 de los equipos : UV(1-3), VE(1-3) condensador y evaporador stulz ubicados en azotea, 3.-Con uso de herramienta
electromecánica se realiza desmontaje de desconectadores sin fusibles de 3X30A, 600VAC NEMA 1 de los equipos : UV(1-3), VE(1-3) condensador y evaporador stulz, 4.-Se realiza la conexión de desconectadores sin fusibles de
3X30A, 600VAC NEMA 1 de los equipos : UV(1-3), VE(1-3) condensador y evaporador stulz ubicados en azotea, con el uso de herramienta manual
OBSERVACIONES:

2.- TIPO DE PERMISO 8.- PERSONAL

NO Excavación NO Trabajo eléctrico NO Trabajo en caliente/flama abierta NA Otros: APELLIDOS NOMBRES No. DE SEGURO SOCIAL EMPRESA
NO Espacio Confinado SI Trabajo en altura NO Intervención a Sistemas vs. Incendio Ibarra Figueroa Angela 45089031905 EPSILON
Lavado de cisterna c/
NO Lavado de Cisterna en Seco NO
Buzo Rosas Medrano Angel Ariel 85169727477 EPSILON
3.- VERIFICAR SI EXISTEN ESTAS CONDICIONES Gonzalez Armas Marina Elizabeth 74169771511 EPSILON
SI Trabajo sobre cabeza NO Elevación de personas NO Manejo de línea energizadas Peña Nova Rashid Javier 94078901512 EPSILON
NO Trabajo sobre piso húmedo NO Atmosfera peligrosa NO Otros (especifique): _____________________________ Trujano González José Armando 19735661266 EPSILON
4.- PELIGROS FÍSICOS: Liste los peligros producidos por las herramientas/tareas indicadas en el punto 1 Trujano Cruz Armando Miguel 11118907127 EPSILON
NO Proyección de partículas NO Descarga eléctrica NO Temperaturas extremas NO Frío NO Calor Rodríguez Torres Samuel 28018321142 EPSILON
SI Caídas menores a 1.80 m NO Vibraciones NO Vapores Atmosf. Explos. NO Humos NO Polvos Segundo Avalos Jonathan 26159640791 EPSILON
SI Caídas de más de 1.80 m NO Atrapamiento SI Otros (especifique): CAIDA DE HERRAMIENTA Godoy Cordoba Juan Manuel 10755736385 EPSILON
NO Falta de oxígeno
5.- EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
SI Casco SI Protección Ocular NO Equipo de respiración autonoma NO Guantes de nitrilo
SI Chaleco NO Protección visual para soldar NO Arnés se seguridad y linea de vida NO Protección auditiva
SI Zapatos de seguridad NO Respirador para polvos NO Guantes de carnaza NO Tybek
GUANTE PALMA
Zapato dieléctrico NO Respirador para agentes químicos NO Guantes dieléctricos SI
SI POLIURETANO
Tipo y marca de Respirador: Número de Cartuchos (uno o dos): Suministro de Línea de Vida :
Traje de Buzo
NO Especificar: NO
6.- COMUNICACIÓN DE RIESGOS (al personal involucrado en el trabajo de riesgo)
a) El personal del área potencialmente afectada fue notificado del trabajo a realizar Si X ¿Cómo?: CORREOS, PLATICA 5 MIN
b) Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del permiso Si X ¿Cómo?: CORREOS, PLATICA 5 MIN
c) Se le informaron al receptor de las condiciones para interrumpir el permiso Si X ¿Cómo?: CORREOS, PLATICA 5 MIN
d) Se le informaron de los cambios que afectan la seguridad del trabajo Si X ¿Cómo?: CORREOS, PLATICA 5 MIN
e) La persona que recibe el permiso asegurará que todos los trabajadores que participen en el mismo conozcan:
SI NO SI NO
X La inducción de seguridad en obra X La ubicación de los equipos contra incendios
X El probable impacto ambiental del trabajo a realizar X La ubicación del botiquín y/o equipo de emergencia
X El sistema de alarmas y los puntos de reunión X Los riesgos específicos del trabajo y del área
X La ubicación de los teléfonos y extensiones de emergencia X Métodos de inspección a herramientas y equipos a utilizar

Responsables del área de trabajo Otros (especifique) ANALISIS DE RIESGO DE ACTIVIDADES

X X
X La ubicación de rutas de evacuación
7 .- BARRERAS / SEÑALES DE ADVERTENCIA
SI Cinta plástica de precaución NA Barrera física SI Señalamientos: señalitica
NO Tarjeta de bloqueo p/fluidos ó energía NA Candado Otros (especifique): uso de conos
PERMISO REFERENTE AL MOP

RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO DE ESTE PERMISO DE TRABAJO

HSBC H&S (Protección Civil)

Projet Manager (FM) Safety Manager (SAP) Responsable del grupo Responsble de Obra
HSBC CRE JLL H&S or FM HSBC Seguridad
Observaciones Observaciones Observaciones Observaciones Observaciones Observaciones Observaciones Observaciones

Nombre: Angel Ariel Nombre: Angela Ibarra Nombre: Armando Trujano Nombre: Rodrigo Garcia Nombre: Raul Martinez Nombre
Rosas Medrano
Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma

REVERSO Folio:(Iniciales de la compañía que tramita el permiso)/0001

 PROBABILIDAD CONSECUENCIA EVALUACIÓN DE RIESGO
Muy baja probabilidad de que
1 1 Muy baja - ejemplo:Sin afectación a los procesos, lesionados leves sin baja. MA Muy alta
suceda
2 Baja probabilidad de que suceda 2 Baja - ejemplo:Afectación en bajo grado a los procesos, conato de incendio, pequeñas lesiones con baja A Alto
CATEGORIA
PROBABILIDAD (P) CONSECUENCIA DESCRIPCION
DE RIESGO
Mediana - ejemplo:Afectación en grado medio a los porcesos,activación de brigadas de emergencia, Uso de CALIFIQUE DE 1 A (C) CALIFIQUE CUALITATIVA
3 Mediana probabilidad de que 3 5 DE 1 A 5 (PxC) B Medio
suceda equipo vs. Incendios, lesiones no invalidantes
Alta - ejemplo:Afectación en alto grado a los procesos,activación de brigadas de emergencia, evacuación del inmueble, C Bajo
4 Alta probabilidad de que suceda 4
afectación de sistemas vs incendio, lesionados, fatalidad o gran invalidez
D Insignificante
5
Muy alta probabilidad de que
5
Muy Alta - ejemplo:Afectación total a los procesos, afectación al inmueble, afectación de sistemas vs incendio, lesionados,
2 3 6
C
suceda fatalidad o gran invalidez
REVISAR LOS PUNTOS QUE SON REQUERIDOS POR EL TRABAJO-ESPECIFIQUE ACTIVIDADES NO LISTADAS SECCIÓN III - TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA NO APLICA NA
NO Ventilación NO Señales o luces de advertencia Si N/A Actividades requeridas para la realización del trabajo con calor, chispa o flama abierta
SI Iluminación Adecuada NO Se necesita personal vigía Se eliminaron del área líquidos inflamables y combustibles mediante una limpieza general
SI Presencia de supervisor NO Radio de dos vías Se verificó la explosividad del área
NO Área Acordonada NO Barricadas Mantener mojado el piso y áreas circundantes
NO Apuntalamiento NO Bloqueo y purga hidráulica Se aisló el área de trabajo con lonas, mamparas o mantas húmedas
NO Vaciado de lineas/Blanking of Lines NO Cercanía a líneas eléctricas de alta tensión N A Se taparon todas las aperturas existentes a fin de impedir la dispersión de chispas
NO Hojas de Seguridad NO Localización de estaciones de regaderas/lavaojos Apagar el sistema de extracción de polvos
SI Identificación de equipos y herramientas SI Condición del equipo Coloque etiquetas y candados para bloquear eléctricamente la maquinaria o equipo
NO Combustibles reubicados o protegidos NO Alarma de la instalación, procedimientos/emergencia y evacuación Coloque etiquetas y candados para bloquear mecánicamente la maquinaria o equipo
NO Aperturas en el piso protegidas NO Resguardo de equipo limpieza y descontaminación Realizar limpieza al área una vez terminada el trabajo
NO Sistema de extinción de incendio operando SI In-Duct detectores de humo desactivado o aislado Revisar el área en busca de brasas 30 mins, 60 min y 120 mins después de haber terminado el trabajo
NO Extintores de incendio NO Revisión médica (Presión arterial, Temperatura, Chequeo de niveles de azúcar) Apagar el sistema de ventilación X Otras precauciones (especifique): Supervision constante
NO Procedimiento de rescate en sitio NO Otras precauciones (especifique): _____________________________________________ Se requiere de ventilación forzada
SECCIÓN I - TRABAJOS DE EXCAVACION NO APLICA NA SECCIÓN IV - TRABAJOS EN ALTURA NO APLICA NA
Si NO Actividades requeridas para la realización del trabajo de excavación Si N/A Actividades requeridas para la realización del trabajo en alturas superiores a 1.80 mts
Apuntalamiento (Especifique el tipo) X Señalizar a nivel de piso con cinta de advertencia el área de la zona de trabajo
Protección (Especifique el tipo) X Mantener libre de obstáculos la plataforma de trabajo
Protección contra caídas provista (Barricadas/Cubiertas) X La escalera cuenta con dispositivos de seguridad mínimos
Medios de salida requeridos > 1.2 m (4 ft) X Las plataformas no son sobrecargadas
Identificación de utilería subterránea X Se requiere de una línea de vida adicional
N A Trabaje a más de 0.60 m (2 ft) de la orilla. X Colocar barandas a partir de un metro de altura en los pasamanos o protecciones
Monitoreo atmosférico requerido > 1.2 m (4 ft.) X Las plataformas de trabajo están asegurados entre sí y al andamio
Personal competente disponible X Se utilizan depósitos adecuados para subir/bajar herramienta o elementos requeridos por el trabajo
EPP Aprobación Requerida X Las escaleras de acceso al andamio están aseguradas al mismo
Excavación > 1.5 m (5 ft) X El andamio esta anclado a una estructura fija si supera 2 niveles
Otras precauciones (especifique)____________________________________________________ X Otras precauciones (especifique): Uso de escaleras de tijera dielectricas
SECCIÓN II - TRABAJOS ELECTRICOS NO APLICA NA SECCIÓN V - TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS NO APLICA NA
Si No Actividades requeridas para la realización del trabajo eléctricos Si No Actividades requeridas para la realización del trabajo en Espacios Confinados
El des-energizado introduce incrementa o adiciona riesgos. Se requiere de 2 o más trabajadores para dicho trabajo adicional al supervisor
El des-energizado no es posible debido al diseño del equipo / afectaciones de la operación. Existen vapores, humos o polvos en suspensión en el área
Interruptor abierto Se tomó una medición del Oxígeno en el área confinada previa al inicio de los trabajos
Prueba de Voltaje El trabajador está consciente de los riesgos a los que estará expuesto (anexar evidencia)
Instalación de tierra remota o secundaria Es necesario cortar el suministro de cualquier sustancia al espacio confinado
Comunicación del alcance del trabajo a todos los involucrados Es necesario cortar la energía eléctrica (Indique tablero, área, equipo o maquinaria donde se necesita cortar la energía)
Remover fusibles y elementos. El trabajador requiere de un arnés con línea de vida
Instalar tierras locales Se encuentran 2 equipos de respiración autónoma disponibles en el área/ Kit de rescate para buzo (Tanque de oxígeno
adicional, respirador)
Colocar barreras físicas de protección N A Se requiere de ventilación forzada
N A Revisar las herramientas aisladas a ser utilizadas. La iluminación utilizada es a prueba de explosión
Coloque etiquetas y candados El personal involucrado está entrenado en el uso del equipo de respiración autónoma
Revisar EPP especifico para ésta actividad El trabajador cuenta con un dispositivo de iluminación portátil a prueba de explosión
Se necesita Tripie de rescate en espacios confinados con winch o equivalente
Otro (especifique)_____________________________________________________ Otro (especifique)_____________________________________________________
Verificación de atmósfera de trabajo PEL/TLV SI NO Tiempo / Resultado a POU Tiempo / Resultado a 10 m Tiempo / Resultado Tiempo / Resultado
% de Oxigeno (O2) – Requerido para trabajos en caliente 19.5% - 23% X
% de LEL– Requerido para trabajo en caliente < 10 % X A
Monóxido de carbono (CO) < 50 PPM X N
Hidrocarburo aromático < 10ppm X
Otras Pruebas

*PEL= OSHA Permissible Exposure Limit, TLV= Threshold Limit Value, POU= Point Of Use, LEL=Level Explosion Low Instrumentos de prueba/control utilizados I.D. Número:
 cualitativa de riesgo
Consecuencia
probabilidad

Descripción
EDIFICIOS
SUCURSALES(HSF)
1 1 1 D Regionales
Regionales
1 2 2 D Regionales
Regionales
1 3 3 D Regionales
Regionales
1 4 4 D Regionales
Regionales
1 5 5 C Regionales
Regionales
2 3 6 C Regionales
Regionales
2 4 8 C Regionales
Regionales
2 5 10 C Regionales
Regionales
3 4 12 B Regionales
Regionales
3 5 15 B Regionales
Regionales

4 4 16 A Regionales
Regionales
4 5 20 A Isabel
Isabel Ymas
Ymas /Alejandro
/Alejandro Vázquez
Vázquez
5 5 25 MAIsabel
Isabel Ymas/Alejandro
Ymas/Alejandro Vázquez
Vázquez

PRSUPE
HSF