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    Ventilacion Mecanica

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    4. Ventilacion mecanica

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    Medicina Intensiva

    4. Ventilación mecánica
    El objetivo es el aprendizaje del funcionamiento de las diferentes técnicas de soporte ventilatorio y de su
    monitorización en la UCI.

    Fisiología y fp del intercambio gaseoso apuntes Dr Rubio.

    INTERPRETACIÓN DE GASES

    IRA
     Alteraciones de la vía aérea:
    o Asma,

    1
    Medicina Intensiva

    o Agudización de bronquitis crónica o enfisema.


    o Obstrucción de la VA de otro origen.
     Afectación del parénquima pulmonar:
    o ICC.
    o Neumonía.
    o Aspiración.
    o SDRA.
     Afectación vascular: embolia pulmonar.
     Alteración de la pleura y de la pared torácica:
    o Tórax inestable.
    o Ntx.
    o Derrame pleural.
     Enfermedades neuromusculares:
    o Sd de GB.
    o Botulismo.
    o Miastenia gravis.
    o Poliomielitis.
    o Lesión medular.
    o Ictus.
    o TCE.
    o Sobredosis de opiáceos, sedantes o hipnóticos.

    INTUBACIÓN VM
    Hipoxemia que no responde al aporte de O2 Apnea
    Obstrucción de la VA Hipercapnia aguda que no revierte con el tto
    Protección de la VA lesionada adecuado
    Imposibilidad de eliminar secreciones Hipoxemia grave
    Permitir la VM Fatiga respiratoria progresiva pese al tto
    adecuado

    Fisiología de la VM apuntes Dr Rubio.

    MODOS VENTILATORIOS CONVENCIONALES

    CMV (VM CONTROLADA)

    Es el 1º modo ventilatorio usado y el de referencia.


    IPPV/CPPV.

    Todas las inspiraciones son mandatorias y no es sensible a esfuerzos del paciente. Obliga a la sedación/
    miorrelajación.
    La vigilancia debe ser extrema ante posibles desconexiones o fallos del apto.
    Se programa Vt, FR, I: E.

    A/ C (ASISTIDA/ CONTROLADA)

    Es una modificación de la CMV en la que se reconocen esfuerzos del paciente.


    Activación del trigger.
    Insuflación de Vt prefijado. La FR fijada es la mínima. No precisa tanta sedación.

    PC (PRESIÓN CONTROL)

    Es una modificación de la CMV en la que se programa la presión a alcanzar, no el vol.


    Todas son mandatorias (modelos antiguos). Actualmente está de moda de nuevo por estrategias de
    reclutamiento alveolar y ventilación protectiva.

    2
    Medicina Intensiva

    IMV/SIMV +/- PS (VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE/ SINCRONIZADA +/- PRESIÓN DE


    SOPORTE)

    Alternan programadas con espontáneas on/ sin PS. Se programan Vt, FR, I: E y PS.
    La FR programada será la mínima.

    Es un método muy usado, por la mejor adaptación del paciente.


    Polémica en cuanto a su posible papel en el alargamiento del tiempo de intubación.

    PSV (VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE)

    Todas las respiraciones son del paciente. Solo se programa la PS.


    Hay que vigilar estrechamente en busca de signos de fatiga.
    Tiene dos modalidades: low PSV (destete) y high PSV.

    MODOS VENTILATORIOS NO CONVENCIONALES

    IRV (VENTILACIÓN CON RELACIÓN INVERTIDA)

    Asociada a PC y se usa en situaciones límite.


    Cambio de I: E fisiológica a invertida: 3:1 a 4:1 reclutamiento alveolar.
    Es muy antinatural, con alargamiento del tiempo inspiratorio (mayor tiempo de intercambio).
    Efectos secundarios frecuentes: vigilancia estrecha.

    APRV (AIRWAY- PRESSURE RELEASE VENTILATION)

    Es un modo complejo, controlado por presión y ciclado por tiempo. El paciente puede intercalar respiraciones
    espontáneas en cualquier momento.
    Es un modo contrario a IMV: CPAP mantenida hasta liberación a presión mejor prefijada.
    Se programa: CPAP, EEP, Ti, FR y TR.
    Optima oxigenación a presiones bajas.

    PAV (PRESIÓN ASISTIDA PROPORCIONAL)

    Es una ev de la PSV en la que el respirador ajusta continuamente la PS en función del esfuerzo del paciente.
    Hay un sensado continuo de resistencia, Vt y elastancia pulmonares.
    De gran complejidad técnica, es muy sensible a fallos mecánicos.

    HFV (HIGH FREQUENCY VENTILATION)

    Utiliza Vt muy pequeñas a frecuencias muy altas. El modo en que se produce el intercambio todavía no está
    definido.
    Demostrado eficaz en niños, pero en adultos todavía tiene resultados preliminares (Stewart).
    Tecnología punta.

    VPI (VENTILACIÓN PULMONAR INDEPENDIENTE)

    Ventila cada pulmón de forma independiente, con un tubo endotraqueal de doble luz. Para patología
    pulmonar unilat (tx…).
    Hay dos respiradores en paralelo (Master& Slave).
    Estrecha vigilancia.

    VENTILACIÓN LÍQUIDA (PERFLUBRON®)

    Es una ventilación con solución de perfluorocarbono, de elevada afinidad por el O2.


    Para casos excepcionales.
    Elevada complejidad (vidrio). Sobrecarga masiva del VD (cor pulmonale agudo).
    VNI
     Técnica de soporte ventilatorio sin IOT.

    3
    Medicina Intensiva

     Tres modalidades:
    o Con presión negativa externa (pulmón de acero).
    o Con presión positiva espiratoria final (CPAP).
    o Con vol controlado (IMV, A/ C con mascarilla).

    Gafas nasales de alto Q.

    Indicaciones:
     Edema agudo de pulmón.
     IRA hipercápnica en pacientes EPOC.

    Complicaciones:
     Distensión gástrica.
     Disconfort.
     Escara nasal.

    PARÁMETROS VENTILATORIOS

    PARÁMETROS PROGRAMADOS
     FiO2: % de O2 aportado (0,21-1), pO2 >60 o satO2 >90%. Toxicidad por encima de 0,6.
     FR: total o mínima. Modo ventilatorio. 10/12; situaciones especiales (hiperventilación).
     Vt: vol tidal tradicional vs actual. Volutrauma/ ventilación protectiva.
     PEEP: presión positiva mantenida al final de la espiración.
    o Evita el colapso alveolar: aumento de CRF.
    o Hipoxemia: disminuir toxicidad por O2.
    o Barotrauma: efectos deletéreos.
     Relación I: E: la fisiológica es 1:2- 1:3. En situaciones especiales puede ser 4:1 o 1:4.

    Curvas de Q: cuadrado/ sinusoidal, decelerado/ acelerado.


     PS: presión de soporte programada. Modos ventilatorios sincronizados. Low PSV vs High PSV.
     Trigger: sensor de esfuerzos inspiratorios, de presión/ de Q, evitar desadaptación.
     Rampa: modificación de la pendiente de la fase inspiratoria. Mejora la adaptación del paciente.
     Alarmas: preconfiguradas/ programables.

    PARÁMETROS MEDIDOS
     Valoración clínica: unión al respirador, ventilación eficaz, adaptación respirador- paciente,
    monitorización hemodinámica.
     Parámetros del respirador: control del programa, control de alarmas, control de mecánica pulmonar.
    Mecánica pulmonar:
    o FR total.
    o Vol espirados: vol tidal, vol/min total.
    o Presiones: pico, plateau, media.
    o PEEP/ PEEPi: concepto, determinación de PEEPi.
    o Compliance: grado de distensibilidad pulmonar. Cdin/ Cest; siendo Cest= Vt/ Pplateau. Su
    monitorización permite: determinar cambios en el estado pulmonar, evaluar el impacto de la
    PEEP, preparación para el destete, ayuda en el dx de complicaciones.

    EL PACIENTE DESADAPTADO: CAUSAS


     Programación inadecuada:
    o VM insuficiente.
    o FiO2 inadecuada.
    o Trigger mal ajustado.
    o Flujo inspiratorio bajo.
    o Presencia de PEEPi no identificada.
    o Niveles de PS inadecuados.
     Complicaciones agudas:

    4
    Medicina Intensiva

    o Del paciente: ntx, atelectasia…


    o Del TOT y/o del circuito: desconexión, obstrucción, fugas…
     Modificación del estado fisiológico del paciente:
    o Aumento de demanda ventilatoria: fiebre, acidosis…
    o Dolor.
    o Alteración de relación V/Q (bajo GC, EAP, infección…).
     Disfunción del respirador:
    o Fallo en el suministro eléctrico o de gases.
    o Fallo en los sistemas de alarmas.
    o Fallo en el sistema valvular: válvula inspiratoria, espiratoria…
    o Rotura de los circuitos internos del respirador.

    Errores en el montaje de los circuitos.

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