Femenino de 30 años acude a primera cita de control puerperal. APP: Interrogados y negados.

AGO: G:5 P:3 (Sin mención

de complicaciones) C:0 A:2 (Secundario a aborto espontáneo) Ecto:0 Mola:0 FUP: 12/01/2022. FUM 17/07/2022. Ritmo:
3x28 Irregular. Niega otros antecedentes personales patológicos de importancia para su padecimiento actual. En este
momento se refiere con mareo y cefalea, refiere que hace 12 hrs presenta escalofríos. Loquios color marrón, escasos.
Refiere que no se le realizó episiotomía. Método de PF seleccionado: OTB ya realizado y sin complicaciones. En este
momento afebril. Fibras tensionales normales. Glucemia 103mg/dL.

Femenino de 21 años acude a esta unidad de salud para solicitar retiro de implante.
Niega antecedentes quirúrgicos, traumatológicos, psiquiátricos, transfusionales, niega
antecedentes crónico degenerativos. AHF: Madre dm-2 de larga evolución. APNP: niega
toxicomanías, niega alergias. AGO: g: 2, p: 1, a: 0. ectópicos: 0, molares: 0, múltiples o
gemelares: 0, uso previo de anticonceptivos: inyección bimensual por 6 meses. Inicio
de vida sexual activa: 17 años. Número de parejas sexuales: 2. pubarca: 12 años,
telarca: 12 años, menarca: 11 años. Ritmo menstrual. Regular. FUR: Se encuentra en el
tercer día de regla en este momento. <<De acuerdo a los lineamientos técnicos para la
prescripción y uso de métodos anticonceptivos en México 2022, se tiene la certeza razonable de
que la paciente no está embarazada>>. Se descartan conductas sexuales de riesgo. Se le
recomienda a la paciente que de manera independiente al método hormonal, temporal
y/o definitivo que elija, se le recomienda la estrategia de anticoncepción dual, es decir
agregar el uso de condón masculino en sus prácticas sexuales. En este momento la
paciente refiere que se encuentra en el 3er día de su periodo menstrual. La paciente
solicita el retiro de implante subdérmico y aplicación de la inyección trimestral, para el
cual se determina de acuerdo a los criterios médicos de elegibilidad para métodos
anticonceptivos de la OMS que no hay restricción en el uso del método elegido por la
paciente.

HC EMBARAZO:
Femenino de 34 años acude a esta unidad de salud, para solicitar referencia por gestación a
término (40.4 SDG). Quirúrgicos interrogados y negados, traumatológicos o transfusionales
interrogados y negados, cesárea hace 4 años por doble circular de cordón resulta sin
complicaciones, resto interrogados y negados. AHF: Abuelos paternos portadores DM-2 de larga
evolución. APNP: Escolaridad: secundaria completa. Niega toxicomanías, niega alergias. AGO: G: 2,
C: 0, P: 1, A: 0. Ectópicos: 0, Molares: 0, Múltiples o gemelares: 0. Uso previo de anticonceptivos:
parche dérmico, retirado hace 2 años sin intención de paridad. Inicio de vida sexual activa: 19
años. Número de parejas sexuales: 1. Pubarca: 14 años, Telarca: 15 años, Menarca: 15 años FUP:
07/08/2011. Ritmo menstrual. Regular 30x6. FUR: 22/11/2023. FPP: 16/07/2024. Se descartan
conductas sexuales de riesgo. La paciente Sandra Rodríguez Espinoza acude para solicitar
referencia a hospital para resolución de embarazo, argumenta que la atención médica en su
localidad (Chinameca, Morelos) fue negada secundario a no contar con expediente en la clínica,
refiere control prenatal en facultativo particular, cuenta con 7 citas de control, presenta USG del
18/06/2024 que reporta Embarazo con presencia de producto único vivo de 36 SDG por
fetometría, con FPP de 16/07/2024. Sin evidencia de circular a cuello, sexo femenino, líquido
amniótico normal, placenta corporal posterior sin alteraciones con Granum I alejada del OCI a
4.8cm. A la exploración física encuentro abdomen globoso a expensas de útero gestante, a la
maniobras de Leopold producto en situación longitudinal con respecto a la madre, presentación
cefálica, dorso derecho, libre, FCF de 138lpm, y FU de 35cm. Resto de la expl. sin alteraciones.

Se brinda referencia para resolución de gestación en caso de emergencia obstétrica o ausencia de

trabajo de parto antes de las 42 semanas (máximo el 27 de julio del 2024)

Planificación familiar:
Femenino de 19 años acude a esta unidad de salud, para solicitar atención para planificación
familiar. APP: interrogados y negados. Quirúrgicos: dos cesáreas (1: ausencia de trabajo de parto,
2: cesárea electiva) ultimo evento quirúrgico 03/07/2019, traumatológicos, transfusionales, niega
antecedentes crónico degenerativos. AHF: Abuela portadora de DM-2 en control en control.
Madre portadora de DM-2 en control. APNP: Niega toxicomanías, Alergias negadas. AGO: G: 0, C:
0, P: 0, A: 0. Ectópicos: 0, Molares: 0, Múltiples o gemelares: 0, Uso previo de anticonceptivos:
Ninguno. Inicio de vida sexual activa: 19 años. Número de parejas sexuales: 1. Pubarca: 12 años,
Telarca: 12 años, Menarca: 12 años. Fecha de última evento obstétrico: N/A. Ritmo menstrual:
Regular. FUR: 07/08/2024. Se descartan conductas sexuales de riesgo. Se realiza prueba de
embarazo en sangre con resultado negativo y <<de acuerdo a los lineamientos técnicos para la
prescripción y uso de métodos anticonceptivos en México 2022, se tiene la certeza razonable de
que la paciente no está embarazada>>, se realiza prueba a dual de Sífilis y VIH. Se recomienda a la
paciente que de manera independiente al método hormonal, temporal y/o definitivo que elija, se
apegue a la estrategia de anticoncepción dual, es decir, agregar el uso de condón masculino en sus
prácticas sexuales. En este momento la paciente refiere que se encuentra en el sexto día de su
periodo menstrual. La paciente solicita aplicación de implante subdérmico, para el cual se
determina de acuerdo a los criterios médicos de elegibilidad para métodos anticonceptivos de la
OMS que no hay restricción en el uso del método elegido por la paciente.

TIEMPO FUERA: Aplico método anticonceptivo con previo tiempo fuera, antes y durante el mismo.

Plan terapéutico:

De acuerdo a la GPC <<Promoción, prescripción y aplicación de Métodos anticonceptivos>>

TRIMESTRAL Medroxiprogesterona 104mg/0.65ml Solución inyectable. Aplicar vía subcutánea en

dosis única

IMPLANTE Etonogestrel 68 mg. Implante subdérmico de uso sugerido por 3 años

Anticonceptivos orales: Levonogestrel / Etinilestradiol 0.15mg/0.03mg

Educación del paciente: Se le recomienda a la paciente que de manera independiente al método

hormonal, temporal y/o definitivo que elija, la estrategia de anticoncepción dual, la cual consiste
en agregar un método de barrera en sus prácticas sexuales

E.F. SIMBA masculino

Habitus Exterior: Paciente con buen estado general, masculino de edad aparente a la cronológica, ingresa deambulando,
cabello corto, peinado de buen estado general. Demuestra aseo, piel limpia, con manchas por sol. Vestimenta de buen
aspecto, limpia, zapatos en buen estado y limpios. Su vestimenta concuerda con su edad. Presenta facies de cansancio.
Aparentemente es de talla mediana y su conformación es simétrica, delgado de su complexión. Su actitud es voluntaria sin
ningún indicio de dolor. Conducta normal, despierta y activo. Marcha normal, movimientos coordinados y normales. Cabeza
y Órganos de los Sentidos: Buen implante capilar sin alopecia. Cráneo normocefalo. Fondo de ojo sin alteraciones.
Pabellones auriculares bien implantados, conductos auditivos permeables sin obstrucción por objeto extraño o tapón de
serumen. Ojos simétricos, narinas permeables, tabique nasal sin desviación. Mucosa oral hidratada, lengua integra, piezas
dentales con caries. No gingivitis. Piel y Anexos: Tegumentos sin alteraciones secundarias a la inspección ni a la
palpación. Huesos de la cara sin alteraciones a la palpación. Cuello: A la inspección sin alteraciones, no hematomas, no
adenomegalias. No masas. A la palpación ósea sin alteraciones, músculos con buen tono sin masas, Ganglios linfáticos sin
megalias, móviles, no dolorosos. Tráquea central, móvil, adecuado desplazamiento a la deglución. Tiroides sin aumento de
tamaño. Tórax: Tórax relativamente simétrico. Tegumentos sin alteraciones, no se observan ni se palpan masas. Patrón
respiratorio normal. No se palpan zonas dolorosas, protrusiones, excavaciones o movimientos anormales. Movimiento
diafragmático normal. Ruido vesicular y bronco vesicular conservado, sin estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos con
frecuencia normal, rítmicos, buen tono e intensidad. S1 y S2 sin desdoblamientos, no se auscultan soplos. Abdomen: Piel
hidratada, sin pigmentos ni alteraciones, simétrico sin movimientos anormales, no se observan masas, hernias ni
separaciones musculares ante valsalva. Abdomen plano. Peristalsis normo audible. Timpánico a la percusión a expensas de
gases intestinales. Sin resistencia muscular a la palpación, sin dolor y sin masas palpables. Giordano negativo. No
megalias. Pulso aórtico palpable en línea media. Genitales: Diferidos. Extremidades: Extremidades torácicas y pélvicas
con arcos de movimiento conservados, tono y fuerza conservados escala de Daniels 5/5. Paquete neurovascular distal
conservado. Exploración podológica sin hallazgos de importancia clínica.

E.F. SIMBA femenino

Habitus Exterior: Paciente con buen estado general, femenino de edad aparente a la cronológica, ingresa deambulando,
cabello corto, peinado de buen estado general. Demuestra aseo, piel limpia, con manchas por sol. Vestimenta de buen
aspecto, limpia, zapatos en buen estado y limpios. Su vestimenta concuerda con su edad. Presenta facies de cansancio.
Aparentemente es de talla mediana y su conformación es simétrica, delgado de su complexión. Su actitud es voluntaria sin
ningún indicio de dolor. Conducta normal, despierta y activo. Marcha normal, movimientos coordinados y normales. Cabeza
y Órganos de los Sentidos: Buen implante capilar sin alopecia. Cráneo normocefalo. Fondo de ojo sin alteraciones.
Pabellones auriculares bien implantados, conductos auditivos permeables sin obstrucción por objeto extraño o tapón de
serumen. Ojos simétricos, narinas permeables, tabique nasal sin desviación. Mucosa oral hidratada, lengua integra, piezas
dentales con caries. No gingivitis. Piel y Anexos: Tegumentos sin alteraciones secundarias a la inspección ni a la
palpación. Huesos de la cara sin alteraciones a la palpación. Cuello: A la inspección sin alteraciones, no hematomas, no
adenomegalias. No masas. A la palpación ósea sin alteraciones, músculos con buen tono sin masas, Ganglios linfáticos sin
megalias, móviles, no dolorosos. Tráquea central, móvil, adecuado desplazamiento a la deglución. Tiroides sin aumento de
tamaño. Tórax: Tórax relativamente simétrico. Tegumentos sin alteraciones, no se observan ni se palpan masas. Patrón
respiratorio normal. No se palpan zonas dolorosas, protrusiones, excavaciones o movimientos anormales. Movimiento
diafragmático normal. Ruido vesicular y bronco vesicular conservado, sin estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos con
frecuencia normal, rítmicos, buen tono e intensidad. S1 y S2 sin desdoblamientos, no se auscultan soplos. Abdomen: Piel
hidratada, sin pigmentos ni alteraciones, simétrico sin movimientos anormales, no se observan masas, hernias ni
separaciones musculares ante valsalva. Presenta herida quirúrgica infraumbilical con bordes bien afrontados, sin hiperemia,
sin salida de liquido hemático, seroso o fétido, con puntos de sutura integros. Abdomen plano. Peristalsis normo audible.
Timpánico a la percusión a expensas de gases intestinales. Sin resistencia muscular a la palpación, sin dolor y sin masas
palpables. Giordano negativo. No megalias. Pulso aórtico palpable en línea media . Genitales: Diferidos. Extremidades:
Extremidades torácicas y pélvicas con arcos de movimiento conservados, tono y fuerza conservados escala de Daniels 5/5.
Paquete neurovascular distal conservado. Exploración podológica sin hallazgos de importancia clínica.

Embarazada 3er trimestre

Habitus exterior: paciente con buen estado general, femenino de edad aparente a la cronológica, ingresa
deambulando, cabello corto, peinado de buen estado general. Demuestra aseo, piel limpia, con manchas por
sol. Vestimenta de buen aspecto, limpia, zapatos en buen estado y limpios. Su vestimenta concuerda con su
edad. Presenta facies de cansancio. Aparentemente es de talla mediana y su conformación es simétrica,
delgado de su complexión. Su actitud es voluntaria sin ningún indicio de dolor. Conducta normal, despierta y
activo. Marcha normal, movimientos coordinados y normales. Cabeza y órganos de los sentidos: buen
implante capilar sin alopecia. Cráneo normocefalo. Fondo de ojo sin alteraciones. Pabellones auriculares bien
implantados, conductos auditivos permeables sin obstrucción por objeto extraño o tapón de serumen. Ojos
simétricos, narinas permeables, tabique nasal sin desviación. Mucosa oral hidratada, lengua integra, piezas
dentales con caries. No gingivitis. Piel y anexos: tegumentos sin alteraciones secundarias a la inspección ni a
la palpación. Huesos de la cara sin alteraciones a la palpación. Cuello: a la inspección sin alteraciones, no
hematomas, no adenomegalias. No masas. A la palpación ósea sin alteraciones, músculos con buen tono sin
masas, ganglios linfáticos sin megalias, móviles, no dolorosos. Tráquea central, móvil, adecuado
desplazamiento a la deglución. Tiroides sin aumento de tamaño. Tórax: tórax relativamente simétrico.
Tegumentos sin alteraciones, no se observan ni se palpan masas. Patrón respiratorio normal. No se palpan
zonas dolorosas, protrusiones, excavaciones o movimientos anormales. Movimiento diafragmático normal.
Ruido vesicular y bronco vesicular conservado, sin estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos con frecuencia
normal, rítmicos, buen tono e intensidad. s1 y s2 sin desdoblamientos, no se auscultan soplos. Abdomen: piel
hidratada, sin pigmentos ni alteraciones, globoso a expensas de útero gestante . Útero aumentado de tamaño,
a las maniobras de Leopold situación: longitudinal con respecto a la madre, posición derecha, presentación
cefálica, no encajado, libre. Producto reactivo. FU 28 cm y FCF de 137lpm. Genitales: diferidos.
Extremidades: extremidades torácicas y pélvicas con arcos de movimiento conservados, tono y fuerza
conservados escala de daniels 5/5. Paquete neurovascular distal conservado. Exploración podológica sin
hallazgos de importancia clínica.

PA diabetico
Paciente masculino de 67 años de edad acude a este centro de salud para solicitar atención
médica. Cursa con el padecimiento de DM-2 de 10 años de DX, actualmente en tratamiento, pero
con mal apego dietético, ingiere 850mg de metformina cada 12 hrs. Refiere nulo apego a
tratamiento no farmacológico. En este momento el paciente se refiere asintomático.

Padecimiento actual crónico:

Paciente femenino de 64 años acude a este CS por presentar malestar generalizado. La paciente
cursa con antecedente de hipoacusia, resuelta con aparato auditivo. En este momento la paciente
refiere mareo, acufenos y fosfenos de 3 meses de evolución. Niega fiebre, cefalea, refiere ataque
al estado general. Glucemia de 103mg/dL. Presenta bitácora con mediciones del último mes, con
un promedio de PAM de 105.

Hábitus exterior mujer:

Se presenta un paciente
que llega al consultorio
caminando, de buen
aspecto en general,
de edad aparente adulta,
aproximadamente con 40
años. De sexo masculino.
Con buena higiene
personal, el estado del
cabello es bueno y está
peinado, cuenta con las
uñas cortadas y limpias,
el
estado de su piel es
limpia y no se aprecia
ninguna mancha anormal.
Su vestimenta tiene
buen
aspecto y esta limpia, los
zapatos también están en
un buen estado y están
limpios. Además, su ropa
concuerda con su edad
aparente. No presenta
una facie que indique
alguna enfermedad.
Aparentemente es de una
talla mediana y su
conformación es simétrica
y proporcionada. Con una
constitución mediana. Su
actitud es voluntaria sin
ningún indicio de dolor. Su
conducta es normal,
esta alerta y activa. Su
marcha es normal y sus
movimientos son
coordinados y normales.
Se presenta un paciente
que llega al consultorio
caminando, de buen
aspecto en general,
de edad aparente adulta,
aproximadamente con 40
años. De sexo masculino.
Con buena higiene
personal, el estado del
cabello es bueno y está
peinado, cuenta con las
uñas cortadas y limpias,
el
estado de su piel es
limpia y no se aprecia
ninguna mancha anormal.
Su vestimenta tiene
buen
aspecto y esta limpia, los
zapatos también están en
un buen estado y están
limpios. Además, su ropa
concuerda con su edad
aparente. No presenta
una facie que indique
alguna enfermedad.
Aparentemente es de una
talla mediana y su
conformación es simétrica
y proporcionada. Con una
constitución mediana. Su
actitud es voluntaria sin
ningún indicio de dolor. Su
conducta es normal,
esta alerta y activa. Su
marcha es normal y sus
movimientos son
coordinados y normales.
Se presenta un paciente
que llega al consultorio
caminando, de buen
aspecto en general,
de edad aparente adulta,
aproximadamente con 40
años. De sexo masculino.
Con buena higiene
personal, el estado del
cabello es bueno y está
peinado, cuenta con las
uñas cortadas y limpias,
el
estado de su piel es
limpia y no se aprecia
ninguna mancha anormal.
Su vestimenta tiene
buen
aspecto y esta limpia, los
zapatos también están en
un buen estado y están
limpios. Además, su ropa
concuerda con su edad
aparente. No presenta
una facie que indique
alguna enfermedad.
Aparentemente es de una
talla mediana y su
conformación es simétrica
y proporcionada. Con una
constitución mediana. Su
actitud es voluntaria sin
ningún indicio de dolor. Su
conducta es normal,
esta alerta y activa. Su
marcha es normal y sus
movimientos son
coordinados y normales.
Se presenta un paciente
que llega al consultorio
caminando, de buen
aspecto en general,
de edad aparente adulta,
aproximadamente con 40
años. De sexo masculino.
Con buena higiene
personal, el estado del
cabello es bueno y está
peinado, cuenta con las
uñas cortadas y limpias,
el
estado de su piel es
limpia y no se aprecia
ninguna mancha anormal.
Su vestimenta tiene
buen
aspecto y esta limpia, los
zapatos también están en
un buen estado y están
limpios. Además, su ropa
concuerda con su edad
aparente. No presenta
una facie que indique
alguna enfermedad.
Aparentemente es de una
talla mediana y su
conformación es simétrica
y proporcionada. Con una
constitución mediana. Su
actitud es voluntaria sin
ningún indicio de dolor. Su
conducta es normal,
esta alerta y activa. Su
marcha es normal y sus
movimientos son
coordinados y normales.
Se presenta un paciente
que llega al consultorio
caminando, de buen
aspecto en general,
de edad aparente adulta,
aproximadamente con 40
años. De sexo masculino.
Con buena higiene
personal, el estado del
cabello es bueno y está
peinado, cuenta con las
uñas cortadas y limpias,
el
estado de su piel es
limpia y no se aprecia
ninguna mancha anormal.
Su vestimenta tiene
buen
aspecto y esta limpia, los
zapatos también están en
un buen estado y están
limpios. Además, su ropa
concuerda con su edad
aparente. No presenta
una facie que indique
alguna enfermedad.
Aparentemente es de una
talla mediana y su
conformación es simétrica
y proporcionada. Con una
constitución mediana. Su
actitud es voluntaria sin
ningún indicio de dolor. Su
conducta es normal,
esta alerta y activa. Su
marcha es normal y sus
movimientos son
coordinados y normales.
Se presenta un paciente
que llega al consultorio
caminando, de buen
aspecto en general,
de edad aparente adulta,
aproximadamente con 40
años. De sexo masculino.
Con buena higiene
personal, el estado del
cabello es bueno y está
peinado, cuenta con las
uñas cortadas y limpias,
el
estado de su piel es
limpia y no se aprecia
ninguna mancha anormal.
Su vestimenta tiene
buen
aspecto y esta limpia, los
zapatos también están en
un buen estado y están
limpios. Además, su ropa
concuerda con su edad
aparente. No presenta
una facie que indique
alguna enfermedad.
Aparentemente es de una
talla mediana y su
conformación es simétrica
y proporcionada. Con una
constitución mediana. Su
actitud es voluntaria sin
ningún indicio de dolor. Su
conducta es normal,
esta alerta y activa. Su
marcha es normal y sus
movimientos son
coordinados y normales.
Se presenta un paciente
que llega al consultorio
caminando, de buen
aspecto en general,
de edad aparente adulta,
aproximadamente con 40
años. De sexo masculino.
Con buena higiene
personal, el estado del
cabello es bueno y está
peinado, cuenta con las
uñas cortadas y limpias,
el
estado de su piel es
limpia y no se aprecia
ninguna mancha anormal.
Su vestimenta tiene
buen
aspecto y esta limpia, los
zapatos también están en
un buen estado y están
limpios. Además, su ropa
concuerda con su edad
aparente. No presenta
una facie que indique
alguna enfermedad.
Aparentemente es de una
talla mediana y su
conformación es simétrica
y proporcionada. Con una
constitución mediana. Su
actitud es voluntaria sin
ningún indicio de dolor. Su
conducta es normal,
esta alerta y activa. Su
marcha es normal y sus
movimientos son
coordinados y normales.
Paciente con buen estado general, femenino de edad aparente a la cronológica, ingresa
deambulando, cabello largo, peinado de buen estado general. Demuestra aseo, piel limpia, con
manchas de sol. Vestimenta de buen aspecto, limpia, zapatos en buen estado y limpios. Su
vestimenta concuerda con su edad. Presenta facies de cansancio. Aparentemente es de talla
mediana y su conformación es simétrica, sin embargo desproporcionada por panículos adiposos.
Su actitud es voluntaria sin ningún indicio de dolor. Conducta normal, despierta y activa. Marcha
normal, movimientos coordinados y normales

Habitus exterior mujer bb

Paciente con buen estado general, femenino de edad aparente a la cronológica, ingresa en los
brazos de su madre, cabello corto, peinado de buen estado general. Demuestra aseo, piel limpia.
Vestimenta de buen aspecto, limpia, zapatos en buen estado y limpios. Su vestimenta concuerda
con su edad. Aparentemente es de talla mediana y su conformación es simétrica. Su actitud es
voluntaria sin ningún indicio de dolor. Conducta ligeramente afable, despierta y activa,
movimientos coordinados y normales para la edad

Hábitus exterior hombre:

Paciente con buen estado general, masculino de edad aparente a la cronológica, ingresa
deambulando, cabello corto, peinado de buen estado general. Demuestra aseo, piel limpia, con
manchas por sol. Vestimenta de buen aspecto, limpia, zapatos en buen estado y limpios. Su
vestimenta concuerda con su edad. Presenta facies de cansancio. Aparentemente es de talla
mediana y su conformación es simétrica, delgado de su complexión. Su actitud es voluntaria sin
ningún indicio de dolor. Conducta normal, despierta y activo. Marcha normal, movimientos
coordinados y normales

Cabeza y órganos de los sentidos:

Buen implante capilar sin alopecia. Cráneo normocefalo. Fondo de ojo sin alteraciones. Pabellones
auriculares bien implantados, conductos auditivos permeables sin obstrucción por objeto extraño
o tapón de serumen. Ojos simétricos, narinas permeables, tabique nasal sin desviación. Mucosa
oral hidratada, lengua integra, piezas dentales con caries. No gingivitis

Cabeza bebé

Buen implante capilar sin alopecia. Cráneo normocefalo. Fontanelas normotensas. Pabellones
auriculares bien implantados, conductos auditivos permeables sin obstrucción por objeto extraño
o tapón de serumen. Ojos simétricos, narinas permeables, tabique nasal sin desviación. Mucosa
oral hidratada, lengua integra, piezas dentales con caries. No gingivitis

Tegumentos y anexos
Tegumentos sin alteraciones secundarias a la inspección ni a la palpación. Huesos de la cara sin
alteraciones a la palpación

Cuello:

A la inspección sin alteraciones, no hematomas, no adenomegalias. No masas. A la palpación ósea

sin alteraciones, músculos con buen tono sin masas, Ganglios linfáticos sin megalias, móviles, no
dolorosos. Tráquea central, móvil, adecuado desplazamiento a la deglución. Tiroides sin aumento
de tamaño

Tórax mujer:

Tórax relativamente simétrico. Tegumentos sin alteraciones, no se observan ni se palpan masas.

Patrón respiratorio normal. No se palpan zonas dolorosas, protrusiones, excavaciones o
movimientos anormales. Movimiento diafragmático normal. Ruido vesicular y bronco vesicular
conservado, sin estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos con frecuencia normal, rítmicos, buen
tono e intensidad. S1 y S2 sin desdoblamientos, no se auscultan soplos. Mamas sin alteraciones
Con pezones adecuados para la lactancia

Tórax hombre:

Tórax relativamente simétrico. Tegumentos sin alteraciones, no se observan ni se palpan masas.

Patrón respiratorio normal. No se palpan zonas dolorosas, protrusiones, excavaciones o
movimientos anormales. Movimiento diafragmático normal. Ruido vesicular y bronco vesicular
conservado, sin estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos con frecuencia normal, rítmicos, buen
tono e intensidad. S1 y S2 sin desdoblamientos, no se auscultan soplos

Abdomen obeso:

Piel hidratada, sin pigmentos ni alteraciones, simétrico sin movimientos anormales, no se

observan masas, hernias ni separaciones musculares ante Valsalva. Abdomen globoso a expensas
de panículo adiposo. Peristalsis normo audible. Timpánico a la percusión a expensas de gases
intestinales. Sin resistencia muscular a la palpación, sin dolor y sin masas palpables. No megalias.
Pulso aórtico palpable en línea media

Utero en involución, no palpabale.

Abdomen gestante:

Piel hidratada, sin pigmentos ni alteraciones, simétrico sin movimientos anormales, no se

observan masas, hernias ni separaciones musculares ante Valsalva. Abdomen globoso a expensas
de útero gestante con FU de 20, movimientos fetales normales, producto reactivo, libre, posición
longitudinal respecto a la madre, izquierdo, presentación cefálica. FCF 145 lpm Peristalsis normo
audible. Timpánico a la percusión a expensas de gases intestinales. Sin resistencia muscular a la
palpación, sin dolor y sin masas palpables. No megalias. Pulso aórtico palpable en línea media.

Abdomen delgado:

Piel hidratada, sin pigmentos ni alteraciones, simétrico sin movimientos anormales, no se

observan masas, hernias ni separaciones musculares ante valsalva. Abdomen plano. Peristalsis
normo audible. Timpánico a la percusión a expensas de gases intestinales. Sin resistencia muscular
a la palpación, sin dolor y sin masas palpables. Giordano negativo. No megalias. Pulso aórtico
palpable en línea media

Genitales mujer:

Genitales externos con adecuada distribución de vello púbico, piel de buena coloración sin datos
de inflamación. Meato uretral permeable sin secreciones ni lesiones. Conducto vaginal permeable
sin lesiones, flujo vaginal color blanquecino, sin grumos, con olor a aminas. Glandulas de Skene y
Bartolini inflamadas en labio mayor derecho

Extremidades:

Extremidades torácicas y pélvicas con arcos de movimiento conservados, tono y fuerza

conservados escala de Daniels 5/5. Paquete neurovascular distal conservado. Exploración
podológica sin hallazgos de importancia clínica

Observaciones o actividades realizadas en consulta:

Se realiza interrogatorio para corroborar verbalmente el diagnóstico, un buen apego al

tratamiento o/e identificar fallos en la dieta, manejo emocional así como búsqueda e
identificación de sintomatología de importancia. Exploración física completa. Se hace hincapié en
medidas terapéuticas e importancia de mantener actividad física y salud bucal

Observaciones o actividades realizadas en consulta: EMBARAZADA

Se realiza interrogatorio para corroborar verbalmente el diagnóstico, identificar fallos en la dieta,

manejo emocional así como búsqueda e identificación de sintomatología de importancia. Hago
hincapié en importancia de autoexploración mamaria, y toma de Papanicolaou anual. Exploración
física completa. Se hace hincapié en medidas terapéuticas e importancia de mantener actividad
física y salud bucal. Se capacita en medidas preventivas y signos y síntomas de alarma de COVID-
19. Se capacita respecto a línea materna y número del CRUM. Se refuerza plan de seguridad.

Línea de vida:

Se aplican acciones esenciales de línea de vida: 1/2/3/9/10/12/13/14

Dieta: Hipertenso

Dieta DASH

Dieta baja en grasas saturadas

Disminuir consumo de refresco y bebidas azucaradas.

Aumentar ingesta de líquidos (agua)

Cita abierta en caso de urgencias

Se aplican acciones ofertadas en paquete garantizado

Niño faringitis

Cita abierta en caso de urgencias

Evitar corrientes de aire

Usar abrigo en caso de bajas temperaturas

Brindar abundantes líquidos

Niño gastroenteritis:

Lactancia materna exclusiva

No brindar, jugos, refresco, bebidas deportivas ni leche de vaca.

VSO en caso de no aceptar seno materno

Cita abierta en caso de diarrea o vómito.

Adulto gastroenteritis:

VSO a libre demanda

Evitar antojitos mexicanos

Evitar lácteos, grasas, y bebidas azucaradas

Se recomienda dieta astringente

Acudir a urgencia en caso de datos de alarma o persistencia de los síntomas

Embarazada indicaciones

De acuerdo a la GPC “Control prenatal con atención centrada en la paciente”

Dieta baja en grasas saturadas

Evitar bebidas azucaradas, pan dulce y exceso de golosinas

Aumentar consumo de agua, mínimo 2.3 lts de agua al día

No tomar más de 1 taza de café por día

Evitar aguantar las ganas de orinar

Se le explican detalladamente datos de alarma obstétrica

Cita abierta en caso de datos de alarma

Picadura de alacrán

Vigilancia intradomiciliaria

En caso de datos de alarma acudir a urgencias

Evitar uso de remedios caseros

Evitar el consumo de analgésicos no indicados por el médico

Recién nacido

Lactancia materna exclusiva

Cuidados de ombligo con agua, jabón y secado por esponjeo.

Cita abierta a urgencias en caso de sintomatología de alarma

Paciente desnutrido

-Se fomentan prácticas de alimentación favorables

-Se promueven prácticas de higiene de manos

-Se brindan datos de alarma en lenguaje entendido y comprendido por la madre

-Cita en un mes

-Cita abierta en caso de urgencias

Adulto faringitis

De acuerdo a la GPC: <<Diagnóstico y manejo de la infección aguda de vías aéreas superiores en

pacientes mayores de 3 meses hasta 18 años de edad.>>

Evitar corrientes de aire

Evitar bebidas frías o calientes, beberlas templadas

Evitar grasas e irritantes

Acudir a consulta en caso de datos de alarma

Adulto IVU:

Aumentar consumo de agua

Evitar sustituir agua por refresco o jugos

Evitar contener las ganas de ir al baño

En días calurosos aumentar el consumo de agua

Estreñimiento crónico

Incrementar consumo de agua

Incluir vegetales en la dieta

Disminuir consumo de carbohidratos como arroz, tortilla y pan

Aumentar actividad física

Aumentar variedad de alimentos en la dieta

Paracetamol 500mg Tabletas. Tomar 1 tab cada 8 hrs por 5 días

Butilhioscina 10mg Tabletas. Tomar 1 tableta cada 8 hrs por 5 días

Ampicilina 500mg. Cápsulas. Tomar 1 capsula cada 6 hrs por 5 días.

Insulina NPH acción intermedia. Aplicar 30 UI por la mañana y 15 UI por la noche vía subcutánea
por 30 días

Glibenclamida 5mg. Tabletas. Tomar 1 tableta cada 12 hrs por 1 mes.

Metformina 850mg tabletas. Tomar 1 tab cada 8 hrs por 30 días

Telmisartán 40mg Tabletas. Tomar 1 tableta cada 12 hrs por 1 mes.

Ácido acetilsalicílico 300mg. Tabletas Tomar ½ (media) tableta cada 24hrs por 1 mes.

Losartan 50mg Tabletas. Tomar 1 tableta cada 24 hrs por 1 mes.

Atorvastatina 20mg Tabletas. Tomar 1 tab cada 24 hrs por 30 días.

Clortalidona 50mg Tabletas. Tomar 1 yab cada 24 hrs por 30 días

Hidroclorotiazida 25mg Tabletas. Tomar 1 tab cada 24 hrs vía oral por 30 días

Captopril 25mg. Tbaletas. Tomar 1 tableta cda 24hrs por 1 mes.

Insulina glargina. Solución inyectable. Aplicar vía subcutánea 50UI cada 24hrs por 1 mes.

Amoxicilina Suspensión oral. 500mg/5ml. Tomar 5ml cada 12 hrs por 5 días.

Nitrofural 6mg Ovulos. Aplicar 1 óvulo vía vaginal cada 24hrs por las noches por 6 días.

Paracetamol 100mg/1ml Gotas. Dar 3 goteros cada 6hrs por 5 días

Paracetamol 500mg tabletas. Tomar 1 tab cada 8hrs por 5 días

Loratadina jarabe 5mg/5ml Dar 2ml cada 12 hrs por 5 días

Loratadina 10mg. Tabletas. Tomar 1 tableta cada 12 hrs por 10 días

Clorfenamina 05.mg/1ml Dar 5 ml cada 8 hrs por 5 días

Baño coloide. Sobre con 90 g. disolver 1 cucharada en medio vaso con agua y aplicar en zona de
ronchas cada 8hrs por 5 días

Nifedipino 10mg Capsula con cubierta entérica. Tomar 1 capsula cada 24hrs por 30 días

Nifedipino 30mg. Tabletas Tomar 1 tableta cada 12 hrs por 30 d

Naproxeno 250mg. Tabletas. Tomar 1 tableta cada 8 hrs por 5 días.

Enalapril 10mg Tabletas. Tomar 1 tableta cada 24 hrs por 1 mes.

Ácido fólico 0.4mg. Tabletas. Tomar 1 tableta cada 24 hrs por 1 mes
Fumarato ferroso de 200mg. Tabletas. Tomar 1 tableta cada 48 hrs por 1 mes.

Amoxicilina 500mg/Ácido clavulánico 125mg Tabletas. Tomar 1 tab cada 12 hrs por 6 días

Irbesartám 300mg. Tabletas. Tomar 1 tableta cada 24 hrs por ls mañanas por 1 mes

Omeprazol 20mg. Capsulas. Tomar 1 capsula cada 24 hrs por las mañanas por 28 días.

Trimetroprima/Sulfeametoxazol 80mg/400mg. Tabletas. Tomas 1 tableta cada 8 hrs por 5 días

Metamizol sódico 500mg tabletas. Tomar 1 tableta cada 8 hrs por 5 días.

Metoclopramida tabletas 10mg. Tomar 1 tableta cada 8hrs por 3 días.

Paracetamol tabletas 500mg. Tomar 1 tableta cada 6 hrs por 5 días.

Bezafibrato tabletas 200mg. Tomar 1 tab cada 24 hrs por 1 mes.

Clorfenamina 4mg. Tabletas. Tomar 1 tab cada 12 hrs por 5 días.

Diclofenaco 100mg comprimidos. Tomar 1 com cada 12 hrs por 5 días

Nistatina tabletas vaginales 100,000UI. Aplicar 1 tableta vía vaginal cada 24 hrs por las noches por
12 días

Multivitaminico Jarabe Tomar 10ml cada 24 hrs por 24 días

Senosidos AB Tabletas. Toma 1 tab cada 12 hrs por 20 días

Eritrocitos 5.91, hemoglobina 15.2, hematocrito 46.9. Volumen globular medio: 95.5,
Concentración media de hemoglobina corpuscular: 32.4, Leucocitos 5.8, Linfocitos 28%, Basófilos
0%, Eosinófilos 0%, neutrófilos segmentados 70%. Monocitos 2% Plaquetas 227 mil.

GPCs

De acuerdo a la GPC <<Tratamiento de dislipidemias en el adulto>>

De acuerdo a la GPC <<Promoción, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión

Arterial en Primer Nivel de Atención>>

De acuerdo a la GPC<< Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus 2 en la Persona Adulta

Mayor>>

Dieta: Hipertenso

Dieta DASH

Dieta baja en grasas saturadas

Disminuir consumo de refresco y bebidas azucaradas.

Aumentar ingesta de líquidos (agua)

Cita abierta en caso de urgencias

Se aplican acciones ofertadas en paquete garantizado

De acuerdo a la GPC <<Control prenatal con atención centrada en la paciente>>

De acuerdo a la NOM 007-SSA2-2016 (embarazo)

DE ACUERDO A LA GPC <<PROMOCIÓN, PRESCRIPCIÓN Y APLICACIÓN DE MÉTODOS

ANTICONCEPTIVOS>>

Prueba de Semmes-Weinstein en 18 puntos: sin alteraciones

De acuerdo a la GPC <<Diagnóstico y tratamiento del reflujo gastroesofágico y de la enfermedad

por reflujo gastroesofágico en pediatría en el primer y segundo nivel de atención>>

De acuerdo a la GPC <<Prevención y diagnóstica de sobrepeso y obesidad en niños y

adolescentes>>

De acuerdo a la GPC <<Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea aguda en pacientes

de 2 meses a 5 años, en el primer y segundo nivel de atención>>

De acuerdo a la GPC <<Prevención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en el paciente

adulto en primer nivel de atención>>

De acuerdo a la GPC <<Control y seguimiento de la nutrición, el crecimiento y desarrollo de la

niña y del niño menor de 5 años>>

De acuerdo a <<Tratamiento de dislipidemias en el adulto. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y

Recomendaciones. México, CENETEC; 2022.>>

De acuerdo a la GPC<<Diagnóstico y tratamiento de la Pielonefritis aguda No complicada en el

adulto>>

BHC: Eritrocitos: 4.51. Hemoglobina 10.3, Hematocrito 36.5, VCM 80.9, MCH 28.2, RDW 18.5,
Leucocitos 5.7, Neutrofilos 68%, Monocitos 2%, Linfocitos 30%, Eosinofilos 0%, Basofilos 0%
Plaquetas 222

EGO: FÍSICO: Color amarillo, aspecto turbio, PH 8, Proteínas negativo (-), glucosa NEGATIVO,
hemoglobina indicios, bilirrubina negativo, cetonas negativo, urobilinogeno normal, nitritos
negativos. Sedimento moderado. SEDIMENTO: Leucocitos 2-3xc, eritrocitos 1-2xc, bacterias
moderadas, cristales ausentes: amorfo escasos, fosfatos de calcio moderados, cilindros no se
observan, filamentos mucosos no se observan, piocitos: 1xc, células epitelialesescasas.

QUÍMICA SANGUÍNEA: Urea: 23.5, Glucosa 73, creatinina 0.7, ácido úrico 3.2, colesterol 130, hdl:
47, ldl: 69, triglicéridos 70. Proteínas totales: Albumina en suero: 3.37 PFH: Globulina 3.5,
Relación A/G: 1.2, BT 0.27, BD 0.05, BI: 0.22, TGO-AST: 14, TGP-ALT: 12, Gamma-Glutamil
Transpeptidasa: 11, FA: 156, Amilasa en suero 156, DHL: 112, Calcio en suero:8.8mg/dL, Hierro en
suero 72ug/dL

HbA1c: 10.6
Útero aumentado de tamaño, ocupado por producto vivo, de situación transverso al momento del
estudio, polo cefálico hacía la derecha, con movimientos espontáneos durante el estudio.
Frecuencia cardiaca fetal presente de 144 lpm. Fetometría: Diámetro biparietal aprox 44 mm,
circunferencia abdominal de 148mm, longitud del femoral 32 mm. HC: 149mm. FPP: 08/05/2024
Concuerdan con una gestación estimada de 19.1 SDG. Placenta De inserción fúndica posterior,
grado de madurez 0, según clasificación de Granum. Líquido amniótico: apreciativamente normal.
IDX USG: 1) Útero gestante con producto único vivo de 32.5 SDG, circular de cordón simple 2)
Placenta normoincerta corporal posterior sin lesiones aparentes con grado 1 de madurez segun
Granum. 3) Bioreactividad fetal presente y adecuada para la edad gestacional

Conclusión diagnóstica: Embarazo 12.4 SDG por USG con FPP 21/04/2023 con 40SDG. Primordio
placentario con adecuada inserción, sin evidencia de alteraciones. Diámetros y características
eográficas del cérvix normales.

Útero: En anteversión de bordes irregulares hacía la pared anterior y posterior,

con unas dimensiones de 106x54x60mm, en ejes longitudinales,
anteroposterior y transverso, respectivamente. Parénquimaheterogeneo, a
expensas de dos imágenes hipoecogénicas de forma oval delimitadas, situadas
en la pared corporal anterior y posterior de comportamiento intramural, miden
40x20mm y 33x17mm. Las mencionadas a la modalidad Doppler con datos de
vascularidad central.
IDx: 1) Mioma corporal anterior y posterior, 2) Endometrio de 7mm, con escaso
liquido en su interior, 3) Quiste simple de ovario derecho, 4)Ovario izquierdo
ecográficamente sin alteraciones. 5) Quiste de Naboth 6) Líquido libre en fondo
de saco
IDx: Producto único vico de sexo masculino. No se observa circular de cordón
en cuello. Placenta normal para la edad gestacional, Bioreactividad fetal
presenta y adecuada para la edad gestacional
 Tele de tórax:

Los tejidos blandos sin evidencia de alteraciones. Las estructuras óseas con disminución de la
mineralización. Arcos costales horizontalizados y espacios amplios. Los ángulos
costodiafragmáticos y cardiofrénicos libre, no hay evidencia de colecciones, hay engrosamiento,
cefalización de flujo. Tráquea central. El corazón normal. Los grandes vasos, mediastino son
normales. IDx: Estudios radiológico que observa intersticiopatía inespecífica, trama intersticial
incrementada hacía la periferia y las bases, hacía a donde además se asocia a ocupación alveolar
aislada, vascularidad aumentada, radiológicamente agudizado, aortoesclerosis, se requiere
seguimiento.