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    Ficha de Afiliación A Pichincha

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    FICHA DE AFILIACIÓN A PICHINCHA

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    COMISIÓN TÉCNICA

    Concentración Deportiva de Pichincha

    FICHA DE AFILIACIÓN
    FECHA DE AFILIACIÓN: ____________________________ Nº ___________ FOTO
    ENTIDAD DE PROCEDENCIA: ________________________________________
    DEPORTE: ____________________ CATEGORÍA: ___________________
    APELLIDOS: __________________________________________________ Nº CÉDULA: ______________________
    NOMBRES: __________________________________________________ GÉNERO: M F
    FECHA DE NACIMIENTO: _________________ EDAD: _______ NACIONALIDAD: __________________
    PROVINCIA: _________________ CANTÓN: ___________________ INSTRUCCIÓN: ____________________
    TÍTULO: __________________ PROFESIÓN: __________________ ESTADO CIVIL: ____________________
    DOMICILIO: ______________________________ ______________ ________________________________
    CALLE PRINCIPAL Nº TRANSVERSAL
    BARRIO. ___________________________ TELEF: _________________ MOVIL: ___________________
    EMAIL: ___________________________________ ESTATURA: _____________ PESO: _____________
    CMS KGS
    GRUPO SANGUINEO: ____________ EDNIA: _________________ INICIO EN EL DEPORTE: _____________
    CENTRO DE ESTUDIO O TRABAJO: _____________________________________________________________________

    GRADO O CARGO: _______________________________________ TELEFONO: ______________________________


    DIRECCIÓN: ______________________________ ______________ ________________________________
    CALLE PRINCIPAL Nº TRANSVERSAL
    NOMBRE DEL PADRE: ______________________________________ EMAIL: __________________________
    NOMBRE DE LA MADRE: ____________________________________ EMAIL: __________________________
    ENTRENADOR: ______________________________________________ TELEFONO: _______________________

    AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES PARA LOS MENORES DE 18 AÑOS

    YO: __________________________________________________ Nº CÉDULA: ___________________


    PADRE DEL (SR) / (SRTA):_________________________________ Nº CÉDULA: __________________
    AUTORIZO A QUE MI REPRESENTADO PERTENEZCA A LOS REGISTROS DE LA PROVINCIA DE PICHINCHA
    (Adjunto copias a color de cédulas de ciudadanía del representante y deportista)

    ______________________________ ________________________________
    FIRMA DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA FIRMA DEL DEPORTISTA
    C.C: _______________________ C.C: __________________________

    ______________________ _________________ ________________________


    PRESIDENTE DE CDP SECRETARIA COMISIÓN TÉCNICA

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