Tratamiento CANCER

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Tratamiento

CÁNCER DE MAMA

Cáncer de mama in situ

El cáncer de mama in situ se trata mediante tumorectomía, con el objetivo de


márgenes quirúrgicos de 2mm y radiación o con mastectomía. La biopsia del ganglio
linfático centinela se realiza en el momento de la mastectomía para detectar la
posibilidad de afectación de los ganglios linfáticos.

La radioterapia está indicada en aquellas mujeres que se someten a tumorectomía,


no estando indicada en aquellas mujeres que se someten a una mastectomía.

Las pacientes que presenten receptores de estrógenos positivos y tejido mamario


resodual deben de recibir durante 5 años terapia endocrina. En las mujeres
premenopáusicas está indicado el tamoxifeno, mientras que en las
postmenopáusicas se puede emplear el tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa.

Cáncer de mama localmente avanzado e invasivo temprano (estadios I-III)

En este tipo de cáncer están indicadas las terapias sistémicas preoperatorias y


postoperatorias que incluyen quimioterapia, terapia endocrina, inmunoterapia con
anticuerpos monoclonales dirigidos a los receptores tumorales, cirugía y radiación.

Las pruebas moleculares permiten determinar qué tratamiento es el más efectivo


para cada tipo de tumor.

En los tumores invasivos tempranos (estadios I, IIa, IIb) el tratamiento quirúrgico de


elección es la tumorectomía seguido de biopsia del ganglio centinela, o en caso de
elección de la paciente puede realizarse mastectomía. La radioterapia
postoperatoria en estos estadios está indicada en los casos en los que se realizaó
tumorectomía o en aquellos en los que se realizó mastectomía y existe un alto riesgo
de afectación ganglionar.

En los tumores localmente avanzados (estadio III) el tratamiento quirúrgico de


elección es la mastectomía junto con la resección de los ganglios linfáticos axilares.
La radioterapia está indicada en los casos en que se realizó tumorectomía o en los
casos que se realizó mastectomía con ganglios positivos.

El tratamiento sistémico en estos estadios, varía en función de la positividad o


negatividad de la biología molecular del tumor y de los receptores hormonales:

Terapia endocrina: el cáncer de mama con receptores hormonales positivos


debe tratarse con terapia endocrina durante 10 años. En mujeres premenopáusicas
se empleará durante 5 años el tamoxifeno y si continúa siendo premenopáusica
continuará durante 3 a 5 años con tamoxifeno. En el caso de ser postmenopáusica
tras finalizar los 5 primeros años de tratamiento con tamoxifeno los siguientes 5
años se pueden usar inhibidores de la aromatasa o continuar con el tamoxifeno. En
mujeres postmenopáusicas al diagnóstico se puede usar el tamoxifeno o los
inhibidores de la aromatasa durante 10 años.

Inmunoterapia: En aquellos cánceres con HERB2 positivo las pacientes deben


de recibir durante 1 año tratamiento con Trastuzumab. En determinados cánceres de
alto riesgo pueden beneficiarse de la adición de Pertuzumab o Neratinib.

Quimioterapia: su uso puede ser adecuado en cáncer de mama con


receptores hormonales positivos, HER2 positivo y en aquellos triple negativo. Las
pruebas moleculares pueden ayudar a orientar la adición de quimioterapia al
régimen de tratamiento.

Cáncer de mama metastásico (estadio IV)

Los objetivos del tratamiento en este estadio son minimizar los síntomas, prolongar
la vida y preservar la calidad de vida de las pacientes. Se puede ofrecer terapia
endocrina, quimioterapia e inmunoterapia en función del subtipo de tumor. En el
caso de que la carga tumoral afecte a la calidad de vida se puede plantear el uso de
la cirugía o la radioterapia tras la terapia sistémica.

El tratamiento quirúrgico en este estadio es la mastectomía o la tumorectomía


puede ser apropiada en caso de que la carga tumoral afecte a la calidad de vida. La
radioterapia puede estar indicada en caso de que la radioterapia afecte a la calidad
de vida. Se puede ofrecer tratamiento hormonal, quimioterapia o inmunoterapia
para abordar los subtipos de cáncer de mama apropiados con el objetivo de
controlar los síntomas, prolongar la vida y preservar la calidad de vida.

Trayes KP, Cokenakes SEH. Breast cancer treatment. Am Fam Physician.


2021;104(2):171-8.
CÁNCER DE ENDOMETRIO

Kuhn TM, Dhanani S, Ahmad S. An Overview of Endometrial Cancer with Novel


Therapeutic Strategies. Curr Oncol. 2023 Aug 27;30(9):7904-7919. doi:
10.3390/curroncol30090574. PMID: 37754489; PMCID: PMC10528347.

El tratamiento para el cáncer de endometrio varía en función del estadio en el que se


diagnostique esta neoplasia. En etapa temprana el tratamiento estándar es
quirúrgico con histerectomía total junto salpinooforectomía bilateral (BSO), cuando
esta sea posible. (Kuhun TM)

En el caso de mujeres premenopáusicas < 45 años con carcinoma endometroide de


bajo riesgo e invasión miometrial < 50% y sin enfermedad ovárica se puede
considerar la preservación ovárica, recomendándose la salpingectomía (Concin N)

La biopsia del ganglio linfático centinela debe considerarse para fines de


estadificación en pacientes con enfermedad de riesgo bajo o intermedio. Puede
omitirse en los casos en los que no exista invasión del miometrio. (Concin N)

La indicación de radioterapia adyuvante se basa en el estadio, el tipo de tumor y la


presencia de factores de riesgo. En pacientes de bajo riesfo (estadio I, grado 1 o 2 sin
invasión miometrial o con invasión superficial) no requiere radioterapia adyuvante.
(Kuhun TM)

En función del estadio de esta patología es necesario seguir una estrategia


terapéutica distinta (Kuhun TM):

Etapa I:

Endometroide: las pacientes con bajo riesgo en estadio IA de la FIGO (grados


1 o 2) no requieren terapia adyuvante por existir bajo riesgo de recurrencia. Siendo
este último el caso de las mujeres menores de 60 años según el estudio PORTEC, el
cual demostró que aquellas mujeres de 60 años o mas con LVSI tienen mayor riesgo
y deben de recibir braquiterapia vaginal.
Las pacientes con riesgo intermedio-alto, estadio IA (grado 3) o estadio IB
(grado 1 o 2) deben de recibir braquiterapia vaginal. Las pacientes en estadio IB,
grado 3 deben de recibir radioterapia.

Células claras y serosas: La braquiterapia vaginal reduce el riesgo de


recurrencia vaginal en todos los cánceres de endometrio no endometroides, pero la
mayoría de recurrencias de este subtipo histológico se producen a distancia, incluso
para la enfermedad en estadio I, por lo que habitualmente se realiza tratamiento
adyuvante basado en platinos y taxanos, aunque no existe ningún nensayo
controlado aleatorizado que respalde esto.
Etapa II:

La estrategia terapéutica en esta etapa debe incluir la histerectomía radical,


ya que mostró una mayor supervivencia. Es necesario realizar en este estadio la
determinación del ganglio linfatico centinela. La terapia adyuvante tras la
estadificación consiste en radioterapia de haz externo y braquiterapia vaginal o
terapia sistémica, al igual que en estadio IB, grado 3.

Etapa III:

En esta etapa el tratamiento quirúrgico de elección es la histerectomía radical


junto con la salpingooforectomía bilateral y la determinación del ganglio centinela. El
tratamiento adyuvante de elección en esta etapa es la quimioterapia sistémica
debiendo considerar en algunos casos la radioterapia de haz externo o la
braquiterapia. En el estudio llevado a cabo por Aalders JG cuyo objetivo fue
determinar la influencia de la positividad de los ganglios linfáticos paraaórticos
positivos en la supervivencia del cáncer de endometrio, se observó que el 40% de las
pacientes con ganglios linfáticos paraaórticos positivos después de la estadificación
quirúrgica pueden tener una supervivencia libre de enfermedad superior con la
adición al tratamiento adyuvante de la radioterapia de campo extendido frente al
tratamiento únicamente con quimioterapia.

Aalders JG, Thomas G. Cáncer de endometrio: reconsideración de la


importancia de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos. Gynecol. Oncol.
2007;104:222–231. doi: 10.1016/j.ygyno.2006.10.013.

Etapa IV:

Por lo general la enfermedad en estadio IV no suele ser resecable


quirúrgicamente, siendo el tratamiento de elección la quimioterapia neoadyuvante
con carboplatino y agentes basados en taxanos. En caso de obtener una respuesta a
la quimioterapia se puede emplear posteriormente la cirugía citorreductora.
Para el control del sangrado vaginal y del dolor en este estadio se puede
emplear cirugía de carácter paliativo o radioterapia paliativa para controlar el
sangrado.
En el estudio llevado a cabo por Ferris con el objetivo de evaluar la evidencia
de las terapias dirigidas en el carcinoma seroso uterino, se concluyo que en este tipo
de neoplasias que presenten sobreexpresión del receptor 2 del factor de crecimiento
epidérmico humano (HER2) se puede añadir Trastuzumab a la quimioterapia
estándar, ya que ha demostrado obtener mejores resultados de supervivencia.

Ferriss, JS; Erickson, BK; Shih, IM; Fader, AN Carcinoma seroso uterino:
avances clave y nuevos enfoques de tratamiento. Int. J. Gynecol. Cancer 2021 , 31 ,
1165–1174
CÁNCER DE CÉRVIX
Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R. Cancer of the cervix uteri:
2021 update. Int J Gynaecol Obstet. 2021;155(Suppl 1):28-44-

El tratamiento del cáncer de cérvix se basa principalmente en la cirugía y


radioterapia, siendo la quimioterapia un complemento. El tratamiento depende del
estadio tumoral:

Cáncer de cérvix microinvasivo (estadio IA)

En este estadio el tratamiento quirúrgico varía en función del grado de


invasión. En el estadio IA1 la conización cervical sería suficiente en caso de que no
exista invasión linfovascular o células tumorales en el margen quirúrgico. En mujeres
sin deseo genésico se recomienda la histerectomía extrafascial y en caso de la
existencia de invasión linfovascular se debe asociar la realización de una
linfadenectomía pélvica. En el caso de que la paciente desea preservar la fertilidad y
exista invasión linfovascular, será adecuada la conización cervical con un
seguimiento estrecho. En el estadio IA2 el tratamiento de elección es la realización
de una histerectomía radical asociada a linfadenectomía pélvica. En caso de que la
paciente desee preservar el deseo genésico se le puede ofrecer lo siguiente:
conización cervical con linfadenectomía pélvica o traquelectomía radical con
linfadenectomía pélvica.

Carcinoma cervical invasivo (estadio IB1, IB2, IIA1)

El tratamiento quirúrgico de elección consiste en la histerectomía radical con


linfadenectomía pélvica. En el caso del estadio IB1, que es considerado de bajo
riesgo, se recomienda la histerectomía radical con preservación de los nervios
pélvicos, siempre que se mantenga la curabilidad radical. En el caso de mujeres que
deseen preservar la fertilidad se puede realizar una traquelectomía radical.

En los estadios IB2 y IIA se puede optar por la cirugía o la radioterapia como
tratamiento de primera línea, ya que han demostrado obtener resultados similares.
La cirugía suele ser el tratamiento de elección en las pacientes más jóvenes al
permitir preservar la función ovárica y sexual, siendo la histerectomía radical junto
con la linfadenectomía pélvica la cirugía de elección.

Etsadios IB3 y IIA2

La modalidad de tratamiento en estos estadios debe determinarse en función


de la disponibilidad de recursos, los factores relacionados con el tumor y el paciente.
El tratamiento quirúrgico de elección sigue siendo la histerectomía radical asociada a
la linfadenectomía pélvica. Existen varios factores de riesgo que favorecen la recidiva
tumoral y que requieren radioterapia adyuvante, ya que esta reduce la tasa de
recidiva y mejora la supervivencia libre de enfermedad en comparación con los
pacientes tratados solo con cirugía.
La quimiorradiación concurrente basada en platino es la opción de
tratamiento preferida en estos estadios, ya que ha demostrado mejorar la
supervivencia global, la supervivencia libre de enfermedad y disminuir las
recurrencias, en comparación con la histerectomía radical seguida de radioterapia
como tratamiento adyuvante.

Estadio IVA

El tratamiento de elección es la radioterapia de haz externo concurrente con


quimioterapia, siendo el agente quimioterápico de elección el cisplatino. Con el
objetivo de aumentar la dosis local de radiación y limitar sus efectos a nivel
sistémico, este tratamiento se puede combinar con braquiterapia cervico-vaginal,
que permite concentrar dosis mayores de radioterapia a nivel local, dismnuyendo
sus enfectos en zonas vecinas. (Hernández MI)

Hernández MI, López J, González CA, Gil P, Fernández P, Hurtado JC.


Complicaciones asociadas al tratamiento del carcinoma de cérvix localmente
avanzado: a propósito de un caso clínico. Prog Obstet Ginecol. 2023;66:133-8.

Estadio IVB

En este estadio el tratamiento de elección es la quimiorradiación concurrente, ya


que ha demostrado una supervivencia general significativamente superior a la
quimioterapia sistémica. En el estudio GOC 240 se estudió la eficacia de asociar al
tratamiento estándar el bevacizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti-
VEGF, observando una mayor supervivencia general de las pacientes.

Tewari KS, Sill MW, Huang H, Oakin A, Leitao MM, DiSaia PJ, et al. Bevacizumab for
advances cervical cancer: final overall survival and dverse event anatylisis of a
randomised, controlled, open-label, phase 3 trial (Gynecologic Oncology Group 240).
Lancet. 2017;390;1654-63.
CÁNCER DE OVARIO

El tratamiento del cáncer de ovario incluye la cirugía citorreductora y la


quimioterapia sistémica, así como en determinados casos el uso de terapias
dirigidas, como los inhibidores de PARP o el bevacizumab. El tratamiento sistémico
debe de ser individualizado, ya que este depende del subtipo histológico, del estadio
de la enfermedad, los marcadores biológicos del tumor y las características de la
paciente. (Lubanovic D)

La cirugía de cotorreducción primaria tiene como objetivo la resección


completa del tumor. El procedimiento quirúrgico comprende la exploración de la
cavidad abdominopélvica seguida habitualmente de una histerectomía abdominal
total, salpingooforectomía bilateral y omenectomía en caso de resecabilidad total.
(Vergote I)

El tratamiento sistémico de primera línea estándar actual, administrado


después de la cirugía de citorreducción primaria o como terapia neoadyuvante es
una quimioterapia doble basada en platino junto con inhibidores de PARP (olaparib,
niraparib) y agentes antiangiogénicos como el bevacizumab. (Vergote I)

En estadios tumorales avanzados (estadios III, IV) puede considerarse el inicio


del tratamiento con quimioterapia neoadyuvante. También puede aplicarse este
tratamiento en aquellas pacientes que no puede someterse a tratamiento quirúrgico
debido a sus comorbilidades. Permitiendo esta terapia preoperatoria mejorar el
estado de la paciente o la respuesta clínica con el objetivo de aumentar la
probabilidad de una cirugía radical. (Lukanovic D)

El tratamiento del cáncer de ovario debe de individualizarse y depende del


estadio en el momento del diagnóstico. Las recomendaciones de la Sociedad
Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) son las siguientes según el estadio del
cáncer de ovario al realizarse el diagnóstico (Domingo S):

CÁNCER DE OVARIO EN ESTADIO INICIAL

El tratamiento quirúrgico del cáncer de ovario en estadio aparentemente


inicial tiene un doble objetivo: la resección completa del tumor y valorar la extensión
de la enfermedad. La laparotomía es la técncica quirúrgica de elección como vía de
abordaje en cáncer de ovario en estadio aparentemente inicial, ya que permite la
exploración completa de la cavidad abdominal y disminuye el riesgo de ruptura
iatrogénica de la masa tumoral, pudiendo emplearse también la vía laparoscópica.

En estadios iniciales del cáncer de ovario se debe de individualizar el uso de


quimioterapia adyuvante, puesto que en determinados como como son: el estadio IA
y con histología seroso de bajo grado, endometroide G1-2 o mucinoso, no ha
demostrado mejorar los resultados oncológicos.
En determinados tumores como son: serosos de bajo grado IB-IC,
endometroides IB-IC, células claras IA-IC1, mucinosos IC, mucinosos IA se debe de
individualizar el uso del tratamiento adyuvante, dado que el beneficio es incierto.

Por otro lado, en los estadios iniciales de tumores de alto riesgo de recidiva
como son: IA/B de alto grado y IC-IIIA está indicada la quimioterapia adyuvante. Así
como en los casos en los que no se haya podido realizar la estadificación completa.

El régimen de tratamiento adyuvante recomendado es el paclitaxel-


carboplatino.

CÁNCER DE OVARIO ESTADIO AVANZADO

La cirugía citorreductora o debulking en los estadios avanzados (IIB-IV) tiene


una finalidad terapéutica. El objetivo de esta cirugía debe de ser la exéresis completa
(R0) de cualquier tumor visible sin dejar enfermedad residual macroscópica, ya que
la cantidad de enfermedad residual tras la cirugía imapctará en el riesgo de recidiva y
tasa de supervivencia.

Los casos de cáncer de ovario avanzado en los que la cirugía citorreductora


primaria no esté indicada pueden beneficiarse de un tratamiento neoadyuvante de
manera previa a la valoración de una cirugía de intervalo, con la misma finalidad de
citorreducción completa. La vía de abordaje de elección para la realización de la
cirugía es la laparotomía.
El uso de quimioterapia neoadyuvante solo se recomienda en los casos que
exista contraindicación de citorreducción primaria.
La quimioterapia intraoperatoria no se considera actualmente un tratamiento
estándar, pero sí puede emplearse en pacientes en estadio III y enfermedad residual
<1cm siempre que no se utilice el bevacozumab.

El bevacizuman junto a quimioterapia adyuvante, seguido de un periodo de


mantenimiento de bevacizumab, se recomienda en pacientes en estadio III y cirugía
subóptima o estadio IV.

El uso de inhibidores PARP como el olaparib o niraparib está indicado en los


casos que exista una respiesta parcial o completa a la quimioterapia de primera línea
basada en platino y en pacientes con BRCA mutado.
Lukanovic D, Kobal B, Cerne K. Ovarian cancer: treatment and resistance to
pharmacotherapy. Reprod Med. 2022;3(2):127-40.

Vergote I, Denys H, De Greve J, Gennigens C, Van De Vijver K, Kerger J, et al.


Treatment algorithm in patients with ovarian cancer. Facts ViewsVis Ibgyn.
2020;12(3):227-39.

Domingo S, Lago V, Coronado PJ, Tejerizo A, Mancebo G, Sánchez JL, et al.


Cáncer de ovario 2022. Prog Obstet Ginecol. 2022;65:90-131.

CÁNCER DE VULVA

Olawaiye AB, Cuello MA, Rogers LJ. Cancer of the vulva: 2021 update.Int J
Gynaecol Obstet. 2021;155(Suppl 1):7-18.

El tratamiento del cáncer de vulva depende principalmente de la histología y


la estadificación. Otras variables que influyen en el manejo son la edad, la existencia
de comorbilidades y el estado funcional de la paciente. El tratamiento de elección
suele ser quirúrgico, empleándose la quimiorradiación concurrente en caso de
tumores avanzados y aquellos en los que sería necesaria la exenteración pélvica para
lograr márgenes quirúrgicos adecuados. En determinados casos como estadios
metastásicos o paliativos o histologías poco frecuentes como el melanoma se
pueden emplear terapias inmunosupresoras.

El tratamiento del cáncer de vulva debe ser individualizado:

En el caso del cáncer de vulva escamoso en estadio IA se debe de emplear la


escisión local amplia radical, no siendo necesario en este estadio la resección de los
ganglios linfáticos inguinales.

En los cánceres de vulva en estadio temprano, que son aquellos confinados a


la vulva y en los que no hay ganglios linfáticos sospechosos el tratamiento estándar
es la escición local amplia radical del tumor y la linfadenectomía inguinofemoral.

La linfadenectomía inguinofemoral puede ser ipsilateral en el caso de lesiones


< 4cm y situadas a 2 o más cm desde la línea media vulvar. En el caso de tumores >
4cm, aquellos situados a < 2cm de la línea medoa vulvar o que presenten ganglios
ipsilaterales positivos es necesario realizar la linfadenectomía bilateral. Tras los
resultados publicados en el estudio GROINSS-V (estudio observacional multicéntrico
europeo sobre el procedimiento del ganglio linfático centinela en cáncer de vulva) el
ganglio linfático centinela se emplea más frecuentemente en el tratamiento de
mujeres con cáncer de vulva en etapa temprana con el objetivo de disminuir la
morbilidad asociada a la disección completa del ganglio inguinofemoral. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que en caso de no detectar ganglio centinela
opsilateral se debe de realizar una linfadenectomía inguinofemoral ipsilateral
completa. Además, en caso de que el ganglio centinela ipsilateral sea positivo se
debe realizar una linfadenectomía inguinofemoral bilateral completa.

GROINSS-V -->
Van der Zee AGJ, Oonk MH, De Hullu JA, et al. La disección del ganglio
centinela es segura en el tratamiento del cáncer de vulva en estadio temprano. J Clin
Oncol. 2008;26:884‐889

En el caso de las pacientes con dos o más ganglios inguinales positivos o en


aquellas con diseminación extracapsular está indicado la radiación pélvica e inguinal
adyuvante ya que ha demostrado una mayor supervivencia en comparación con la
linfadenectomía pélvica (Mahner S).

Mahner S, Jueckstock J, Hilpert F, et al. Terapia adyuvante en el cáncer de


vulva con ganglio linfático positivo: el estudio AGO-CaRE-1. J Natl Cancer Inst.
2015;107(3):dju426.

Cáncer avanzado

En este grupo de tumores se incluyen aquellos que se extienden más allá de


la vulva y/o donde hay ganglio inguinales positivos y voluminosos. En las pacientes
con ganglios clínicamente sospechosos debe de realizarse una punción aspiración
con aguja fina (PAAF) o una biopsia, siendo útiles las pruebas de imagen como un
TAC pélvico, RMN o PET-TC para determinar la extensión de la linfadenopatías
inguinales y pélvicas y la presencia de enfermedad metastásica a distancia.

El tratamiento más apropiado de este tipo de tumores es la escisión


quirúrgica con márgenes quirúrgicos limpios y sin dañar el esfínter, siempre que sea
posible. En caso de que sólo se pueda lograr la extirpación adecuada del tumor
mediante exenteración y la formación de un estoma intestinal o urinario la
radioterapia (asocaiada o no a quimioterapia) puede ser una alternativa, debiendo
posteriormente resecar los restos tumorales posteriores a la radiación.

En pacientes con ganglios linfáticos positivos, aquellos agrandados deben


extirparse recibiendo la paciente posteriormente radiación inguinal y pélvica tras la
cirugía. No debiéndose realizar irradiación inguinal en caso de disección inguinal
completa por el riesgo de linfedema grave.
En el caso de ganglios linfáticos inguinales ulcerados o adheridos a la piel
puede emplearse la radioterapia primaria y en caso de respuesta incompleta estos
ganglios deben extirparse. Como alternativa en estos casos puede emplearse la
quimioterapia neoadyuvamte con cosplatino o carboplatino y paclitaxel, para reducir
el tamaño de los ganglios antes de la radioterapia.

La quimiorradiación concurrente es una alternativa en aquellas pacientes con


tumores grandes en quienes la resección quirúrgica primaria dañaría el ano o la
uretra obteniéndose respuestas completas.

El tratamiento neoadyuvante con cisplatino y 5-fluorouraculo, u otras


combinaciones de quimioterapia, es eficaz para la preservación del esfínter anal y/o
la uretra en pacientes con cáncer vulvar avanzado.

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