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    24/10/24, 11:39 a.m.

    Historia Clínica

    ASOCIACION NINOS DE PAPEL -


    BUCARAMANGA
    Código del
    Prestador: 680010144301 Nit: 800099778
    Dirección: CALLE 48 N 18-79
    Teléfono: 6019140091-3182106656 Fecha de Impresión: 2024/10/24 11:39:50
    Web: www.ninosdepapel.org Impreso por: D.DUARTE
    Email: bucaramanga@ninosdepapel.org HISTORIA CLÍNICA
    Datos del Paciente
    Identificación: TI - 1023412044 Paciente: MENDEZ CORDERO JEAN PAUL
    Fecha Ingreso: 2024/10/24 Hora Ing: 10:05 Ingreso: 892729
    Fecha Atencion: 2024/10/24 10:41
    Fecha Cierre HC:
    Fecha Naci: 2017-06-14 Edad: 7 años Sexo: M
    Nro.Historia TI1023412044 Tipo Usuario: Beneficiario
    Telefono: 3157073337 Estrato: EXENTO DE PAGO Municipio:GIRON
    Dirección: CLL 37 CON CRA 12 Estado Civil:
    Empresa: SALUD TOTAL S.A. EPS
    Contrato: SALUD TOTAL S.A. EPS SUBSIDIADO BGA
    Ocupación: NO APLICA
    Acompañante: blca isabell Tel. Acompañante: 315707337
    YESICA VALERIA
    Responsable:
    CORDERO
    Parentesco: Tel. Responsable:
    Direccion:

    DATOS HISTORIA CLINICA

    PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

    OBJETIVO
    1 psicoterapia individual. "Bien, me preocupa que es inquieto" - Evaluar estado emocional y conductual para determinar
    continuidad con el tratamiento.

    EXAMEN MENTAL
    Usuario que asiste con presentación personal adecuada, alerta, colaborador, orientado en persona, tiempo y espacio,
    conducta motora: sin alteraciones, lenguaje: eulalico, atención: euproséxico, afecto: modulado, pensamiento: coherente
    y concreto, sin ideas de minusvalía e ideas de desesperanza, Niega ideas suicidas o de autolesión. sensopercepción:
    sin alteración, inteligencia: a evaluar, memoria de fijación: conservada, sueño: sin alteraciones, conducta alimentaria: sin
    alteraciones, juicio de realidad: concreto, introspección: nula y prospección: incierta

    ANALISIS
    Usuario que asiste a psicoterapia individual en compañía de la abuela materna quien menciona que ha estado bien,
    persisten dificultades escolares en cuanto al comportamiento, así mismo, se evidencia que hay dificultad en la
    regulación emocional, se encuentra que sigue ejemplos de las figuras de autoridad donde tiende a gritar, llorar y golpear
    a la hermana cuando no se le dan las cosas que desea o quiere, de acuerdo a ello, se desarrolla dialogo con el infante y
    se explica a la acudiente respecto a la importancia de continuar con el proceso y evaluar la inteligencia y descartar
    alteraciones atencionales, así como, continuar acompañamiento a nivel de trabajo social.

    PLAN
    - Aplicar prueba cognitiva. - Aplicar prueba neuropsicológica para evaluar alteraciones de la atención. - Psicoterapia
    individual quincenal. cant:2. - Promover desarrollo de inteligencia emocional para disminución de conductas impulsivas. -
    Pendiente valoración por trabajo social.

    IMPRESION CLINICA
    Diagnóstico Principal: F989- TRASTORNOS NO ESPECIFICADOS, EMOCIONALES Y DEL
    COMPORTAMIENTO, QUE APARECEN HABITUALMENTE EN LA NIÑEZ Y EN LA
    ADOLESCENCIA
    Diagnóstico Relacionado 1: -
    Diagnóstico Relacionado 2: -
    Diagnóstico Relacionado 3: -

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    24/10/24, 11:39 a.m. Historia Clínica

    ATENDIDO POR
    CC - 1094280284: INGRID TATIANA POLENTINO DUQUE - Esp: PSICOLOGIA - Reg Médico: 212017

    Copyright 2010-2011 Zeus Salud. Todos los Derechos Reservados.

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