TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

INTRODUCCIÓN SOBRE INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)

• El corazón tiene dos grandes funciones, una es mantener el ritmo de contracción
- Parte del componente eléctrico del corazón.
- Si este ritmo se pierde se desarrolla una patología que se llama arritmia o bien, pérdida
del ritmo
• La otra función que tiene el corazón es contraerse y dilatarse
- Eso es parte del componente muscular.

• Si hay un problema en el componente muscular y el corazón pierde la capacidad de

contraerse para irrigar sangre a todo el organismo, y de dilatarse para poder recibir la sangre,
se desarrolla una condición que se llama insuficiencia cardiaca
• Bajo estas condiciones el corazón es incapaz de recibir toda la sangre que llega del retorno
venoso y es incapaz de expulsar toda la sangre que el organismo necesita para poder
funcionar, por lo tanto, estos pacientes que tienen insuficiencia cardíaca parten, inicialmente,
sin notar mucho que su corazón no está funcionando bien
- Por ejemplo, pacientes diabéticos son pacientes que se consideran en riesgo de
desarrollar insuficiencia cardíaca
• Después este paciente evoluciona a cansarse solo por caminar un par de cuadras, donde se
siente cansado, agotado, transpirado, etc
• Ahora, suponiendo que tiene un peso normal y una vida más o menos saludable el paciente,
el cual en la etapa anterior era capaz de caminar 5 cuadras y se cansaba, en la etapa
siguiente es capaz de caminar dos cuadras y se siente horrible, muy cansado, fatigado,
somnoliento y con dificultad respiratoria
• En la etapa siguiente, el paciente se comienza a cansar hasta por hacer las funciones básicas,
como levantarse de su cama, hacer la cama, por lavarse los dientes, y la dificultad respiratoria
es cada vez mayor.

• Entonces es una pérdida del componente de contracción del corazón y los pacientes tienen
que buscar estrategias para poder lograr que el corazón se vuelva a contraer
• Todos los fármacos van a estar centrados en lograr que el corazón se dilate y se pueda
contraer de manera normal.

FÁRMACOS Y EMBARAZO
• Casi todos los fármacos cardiacos:
- Atraviesan la placenta y se secretan en la leche materna.
- La información sobre todos ellos es incompleta, por lo cual, están contraindicados en
embarazo y lactancia
- Si posible evitar su administración

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 - Solo usarlos si necesarios para la seguridad materna, esto quiere decir, que en casos muy
graves pueden ser utilizados, pero, aun así, lo que se recomienda es la interrupción del
embarazo, sobre todo si la usuaria tiene Insuficiencia Cardiaca
- En caso de que la madre no esté a favor de interrumpir el embarazo y decida intentar
llegar a término, la dosis de los medicamentos debe ser evaluada constantemente e irse
cambiando, es decir, corregidas y ajustadas
• Durante el embarazo las propiedades farmacocinéticas se modifican → reajustar dósis*

EL CORAZÓN HUMANO ES UN ÓRGANO MECÁNICO Y ELÉCTRICO

• Como se dijo anteriormente, el corazón tiene un componente eléctrico y mecánico,
encargados de regular la sangre que entra y que sale del corazón

• Incremento del volumen cardiaco.

• Incremento frecuencia cardiaca.
• Incremento gasto cardiaco
• Disminución de la resistencia vascular periférica

INSUFICIENCIA CARDIACA
• Se define como la incapacidad del corazón para
bombear la sangre necesaria para proporcionar los
requerimientos metabólicos del organismo.
• Anormalidad estructural o funcional que compromete el
llene o la eyección ventricular
- Puede resultar de alteraciones del pericardio, del
miocardio, de los vasos coronarios, de las válvulas,
de los grandes vasos o de ciertas anormalidades
metabólicas
• La insuficiencia cardiaca está dada por el fallo de
cualquier componente del corazón, ya sea, del
miocardio, de los vasos coronarios, las válvulas e incluso,
como consecuencia de un infarto

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• La IC se encuentra incrementada si el paciente tiene además hipertensión, diabetes o
dislipidemia
• Se clasifica de acuerdo al tiempo de evolución, los síntomas predominantes, la capacidad
del corazón para bombear sangre y para expulsarla, la capacidad funcional del paciente
• Estas vías de evolución van desde que el paciente se empieza a cansar, primero se casa
cuando tiene que caminar unas 5 cuadras, después se casa cuando camina 2 y después ya
se cansa cuando tiene que hacer sus funciones básicas.
• Ahora, el organismo, para poder ayudar al corazón a que pueda bombear sangre, activa
una serie de mecanismos compensatorios con el objetivo de permitir que el corazón pueda
bombear sangre
- Ese mecanismo compensatorio es la activación del sistema aldosterona, activación del
sistema simpático, los cuales, finalmente llevarán a que el corazón se transforme en un
órgano con una alta cantidad de músculo
- Esto se debe a que se buscaba fortalecer el tejido muscular, pero la problemática que
contrae esto es que se tendrá un ventrículo enano, el cual, será incapaz de bombear la
cantidad de sangre que necesita el individuo para funcionar
- Por lo tanto, los fármacos también tienen que tratar de evitar estos mecanismos
compensatorios que terminan dañando más al corazón, pero logrando que el corazón
se contraiga

INSUFICIENCIA CARDÍACA: CAMBIOS ADAPTATIVOS

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• La precarga es una medición o estimación del
volumen ventricular telediastólico (final de la diástole)
y depende del estiramiento del músculo cardiaco
previo a la contracción
• A mayor postcarga, más presión debe desarrollar el
ventrículo, lo que supone más trabajo y menor
eficiencia de la contracción

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

• Hay estrategias no farmacológicas, como cambiar los
estilos de vida y hay estrategias que con llevan una
intervención quirúrgica
• Por ejemplo, se puede ponerle un desfibrilador
automático para que, cuando el corazón del paciente
esté bombeando mal, se le administre automáticamente
una carga eléctrica.
• También se realizan tratamientos quirúrgicos en caso de que, por
ejemplo, la insuficiencia cardíaca sea producto de un problema
en alguna válvula o un problema en una arteria
• Si nada de esto funciona, la otra alternativa es el trasplante
cardíaco, sobre todo para los pacientes que están en una etapa
muy avanzada

• En inotrópicos positivos: centrados en aumentar la

capacidad de contracción del corazón, inhibir los
mecanismos compensatorios e intentan mejorar el
rendimiento hemodinámico, es decir, mejorar cuánta
sangre llega al corazón y cuánta sangre puede salir del
corazón

Reducir los mecanismos

compensatorios:
 ↑ contractibilidad cardiaca
 ↓ pre y poscarga

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE IC BASADO EN LA GUÍA CLÍNICA DEL MINSAL

• Entonces, el MINSAL dice lo siguiente, primero se buscan las causas y si las causas son
identificables y, además, se pueden corregir con una cirugía, se corrige con cirugía
• Si no hay una causa identificable, sino que es un desgaste cardíaco por el tiempo, se debe
dar terapia farmacológica:

 Se utilizan IECA o ARA II, los mismos fármacos que se usan para el tratamiento de la
hipertensión.
 Si esto no es suficiente se agrega Hidralazina

 A la terapia farmacológica anterior, se le agregan beta bloqueadores o Ivabradina

 Se le agregan antagonistas de aldosterona, revisado en hipertensión arterial, y la

espironolactona

 Se agrega un fármaco llamado digoxina, que es un ionotropo positivo que se revisará a

continuación

 Se le agrega, además, diurético

• Entonces cada vez que se vaya agravando más la IC, se irán agregando más fármacos.

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CONTRACTIBILIDAD CARDIACA

a)
Acá se explica cómo funciona la capacidad de contracción del corazón, y es ahí, donde actúan
los fármacos, entonces este dibujo dice lo siguiente (Ver con imagen b)

 Hay un receptor que se llama receptor adrenérgico y cuando se une adrenalina o

noradrenalina al receptor, se activa una serie de señales intracelulares que lleva a la apertura
de canales de calcio y a la entrada de calcio
 Cuando en la célula entra calcio ocurren dos fenómenos
1. Si es una célula muscular, la célula se contrae
2. Si es una célula que secreta hormonas, secretará hormonas.
 En este caso, como es una célula muscular, la entrada de calcio, produce contracción
muscular
- Entonces, a un receptor adrenérgico se le une adrenalina y se activan señales
intracelulares, que llevan a la apertura de un canal de calcio.
 Ahora por el canal de calcio, ingresa calcio y, ocurre contracción muscular, pero para poder
restablecer nuevamente las concentraciones de calcio dentro de la célula y que se produzca
vasodilatación (porque, así como el
corazón se debe contraer, también se
tiene que dilatar), se debe deshacer del
Calcio
 Para deshacerse del calcio, este sale por
otro transportador, pero para que pueda
salir el Calcio, necesita ingresar Sodio
• Lo que pasa aquí, es que ahora, se debe
restablecer el equilibrio del sodio dentro de
la célula y para que el sodio pueda salir,
debe ingresar Potasio, y esto se llama
bomba sodio potasio

• Cuando una adrenalina se une a un receptor adrenérgico, se abre el canal de calcio y entra
calcio y la célula se contrae
• Ahora necesitamos que la célula se relaje y, para eso, necesitamos que se dilate, por lo cual,
eso significa que el calcio tiene que salir, pero para que el Calcio pueda salir se necesita que
entre Sodio

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• Pero, como el sodio no puede estar en altas concentraciones dentro de la célula, este
necesita salir y esto se logra gracias a la entrada de potasio, entonces, el canal de calcio está
directamente relacionado con la bomba sodio potasio.
• Es así, como estos son los puntos de control de los fármacos

FÁRMACOS QUE REGULAN LA CONTRACTIBILIDAD CARDIACA

• El primer fármaco que vamos a ver y que es el más importante, es la digoxina, la

cual, se utiliza en etapas avanzadas de la IC
• Y también la digoxina bloquea la bomba sodio potasio
• Al bloquear la bomba sodio potasio, el calcio no sale y se mantiene en altas
concentraciones dentro del miocito
• Es así como se produce contracción y, como hay contracción, el corazón es
capaz de expulsar toda la sangre

Aumenta Fuerza Efectos tóxicos

contráctil cardiaca

 Entonces, la digoxina al bloquear la bomba sodio potasio, incrementa los niveles de calcio y
se produce contracción cardíaca
 Aumenta la fuerza de contracción del corazón y esto mejora todos los signos de la
insuficiencia cardíaca, lo cual, es súper bueno
 El problema, es que, si hay muchos niveles de digoxina en la sangre, esta puede llegar a
producir niveles de calcio muy altos, hasta el punto de generar efectos tóxicos y el paciente
puede tener una arritmia

• Mejora los signos de congestión pulmonar (Disnea)

• Mejora signos de hipoperfusión
• Aumenta la capacidad funcional

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 Es posible que bajen los niveles de potasio dentro de la célula, lo que potencia el desarrollo
de una arritmia
 Digoxina va a bloquear las bombas sodio potasio, por lo tanto, si el paciente sube un poquito
los niveles de digoxina puede tener arritmia, pero también puede tener alteración en el
sistema nervioso central con alucinaciones (ver cosas y ver colores) y alteraciones del tubo
digestivo con vómitos, diarreas, náuseas

¿
 Se soluciona incrementando los niveles de potasio, dándole potasio o magnesio al usuario.

 Con todo lo mencionado anteriormente, se llega a

Dosis inicial: 0,125 – 0,25 mg/d
la conclusión de que las digoxinas son un fármaco
Cruza la barrera placentaria
súper peligroso, ya que, con pequeños cambios en
Se distribuye en la leche materna
la concentración de esta en el plasma, el paciente
puede fallecer.
 Se ha demostrado que la dosis de digoxina en el plasma tiene que estar entre 0,8 y 1.2 ng/mL,
y si se llega a pasar un poquito de ese rango la persona se muere, pero no de insuficiencia
cardíaca, sino que de muerte súbita.
 Desde que salió la digoxina al mercado, han disminuido la cantidad de muertes por
insuficiencia cardíaca, pero han aumentado las muertes súbitas

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 - Por esto es que se trata de un fármaco sumamente riguroso porque en el caso, por
ejemplo, de que la persona tenga, aunque sea un poco de demencia senil, y se tome
nuevamente el medicamento por error, esta simplemente muere
 La única forma de salvar a una persona con intoxicación por digoxina, es administrándole
potasio
 Es súper peligroso tanto en los adultos como en los bebes y, además, cruza la barrera
placentaria y se distribuye en la leche materna en concentraciones súper alta
- Súper contraindicado
 En resumen, cuando un paciente está tomando digoxina, tiene alteraciones visuales,
intestinales y después, comienza con arritmias, estamos hablando de un paciente que está
sufriendo una intoxicación digitálica
- Arritmia, luego fibrilaciones y finalmente muerte

¿
• Suprimir diuréticos perdedores de potasio.
- De hecho, hay que administrar potasio
• Tratar de controlar La aquiarritmias con Lidocaína
• Suprimir la digoxina, determinar la digoxinemia y administrar K

→ Los efectos tóxicos de la digoxina son súper rápidos

→ Conclusiones de una historia contada por la profe:
- Si se mezcla la digoxina con un diurético perdedor de potasio, por la disminución de la
concentración de K+ en la célula, se induce una intoxicación digitalica
- Pero, en este caso, los niveles de digoxina se mantienen estables en la sangre, por lo
cual, la intoxicación puede pasar desapercibida, producto de lo que produjo la
intoxicación fue la perdida de K+ y no el aumento de digoxina en la sangre

A) INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASAS (BIPIRIDINAS)

Efectos adversos vasculares, trombocitopenias arritmias (evidencia no
positiva en uso prolongado):

1. Milrinona
2. Amrinona
3. Reducen pre y poscarga (en forma discreta)

 Hay fármacos que mantienen altos los niveles de AMPc

- Tenemos: cascada de señalizaciones  receptor adrenérgico 
altos niveles de AMPc  apertura de los canales de Ca+2
 Entonces, si se mantiene alto el AMPc, se logran abrir los canales de Ca+2
 Estos fármacos se llaman inhibidores de la fosfodiesterasas, como la Milrinona y
Amrinona

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 - Pero estos fármacos tienen muchos efectos adversos como trombocitopenias, arritmias y
de hecho llegan a ser más peligrosos que la digoxina
- Y es por esto, que la digoxina se mantiene como primera línea
- Estos se utilizan casi al final, cuando ya no hay mucho que hacer y se utilizan en
complementación del Levosimedan

B) AGONISTAS B1
1. Dobutamina* (vía IV, t1/2 2,5 min)
2. Epinefrina **(resucitación cardiaca)
3. Mejoras hemodinámicas

 Uno de los más importantes es la Dobutamina, que actúa sobre el receptor adrenérgico para
activar esa cascada de eventos que lleva a la apertura del canal de Ca+2
 El problema es que la Dobutamina genera arritmias, broncoespacos y el paciente que tiene
insuficiente cardíaca, generalmente después desarrolla una insuficiencia pulmonar

C) SENSIBILIZADORES DE CALCIO
 La otra forma es utilizar fármacos que favorecen el poco calcio que hay dentro de las células,
por lo tanto, favorece la unión con las proteínas de contracción
 Este fármaco es Levosimendan, el cual, favorece la unión del calcio a las proteínas de
contracción y genera una mayor contracción
- Todos los fármacos que generan contracción se llaman ionotropos positivos.
 Efectos adversos, *Arritmias, ** Broncoespasmo
1. Levosimendan

 Se utilizan los mismos fármacos que se ocupan para tratar la HTA

1. Diuréticos (Disminuye Volumen sanguíneo)

- Furosemida, Espironoloactona
2. Vasodilatadores: nitritos (disminución Retorno venoso)
- Nitroglicerina
- Nitroprusiato

1. Ateriodilatadores
- Hidralazina, Minoxidil
2. Bloqueadores alfa (vasodilatadores arteriales y venosos)
- Prazocina (no le interesa que nos aprendamos esta)
3. Inhibidores de la ECA (vasodilatadores arteriales y venosos)
- Captopril, Enalapril

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OTROS TRATAMIENTOS PARA IC:
IVABRADINA
 Inhibe de forma selectiva la corriente If (Corriente de funny) en las células del nodo sinusal,
logrando una significativa reducción de la frecuencia cardiaca, tanto en reposo como
durante el ejercicio
 Cuando se produce el componente eléctrico del corazón, una de las corrientes eléctricas se
llama corriente de Funny y si se inhibe esta corriente disminuye el gasto cardíaco y reduce
toda la sobrecarga cardíaca
 También se ocupa en la etapa 2 de la insuficiencia cardíaca.
 No es un fármaco súper bueno, pero reduce la carga sobre el corazón y además reduce el
consumo de oxígeno, por lo tanto, también es utilizado en el tratamiento de las anginas.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
 Entonces, finalmente, entrenamiento no farmacológico, que tiene que usarse
complementario con la terapia farmacológica, está centrado en reducir todos los malos
hábitos y aumentar, dentro de lo posible, porque este es un paciente que tiene suficientes,
hábitos que son saludables
 Se limita la actividad física porque el paciente no puede

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¿CÓMO APLICAN ESTOS FÁRMACOS EN EMBARAZO?

EVITAR: IECA, ARA II, Espironolactona, INRA

 Si la paciente está embarazada y tiene insuficiencia cardíaca, se tiene que trabajar con el
sentido de tratar de salvar la vida de ambos pacientes, el bebé y la mamá
 Si los síntomas de insuficiencia cardíaca son muy importantes y están deteriorando la calidad
de vida de la paciente, se intenta inducir maduración pulmonar fetal, de tal manera, que se
pueda lograr que el feto logre seguir vivo
 Si, por ejemplo, pese a las medidas no farmacológicas y pese a la inducción de la maduración
pulmonar fetal, el bebé no es viable, se induce el parto cualquier día y se realiza un
tratamiento avanzado en la madre para lograr que ella pueda vivir
 Si las medidas farmacológicas me permiten que el feto sea viable en esas condiciones, aquí
depende del deseo de los padres, en conjunto con el equipo de salud
 Si el estado materno y fetal está muy complicado, se induce el parto y el bebé evidentemente
pasa a incubadora y se realiza el tratamiento más potente posible, para tratar la exposición
cardíaca de la madre
 Si el estado de la insuficiencia cardíaca en la madre es avanzado, pero logra controlar su mal
estado de salud, por ejemplo, con reposo absoluto, se monitorea constantemente la madre y
el feto, y se trata de prolongar lo más posible el embarazo

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 - Una vez que el embarazo ya no puede seguir adelante, este se interrumpe y la madre
es tratada de la manera más agresiva posible, para el control de la insuficiencia
cardíaca

• Se muestran las distintas estrategias de tratamiento agresivos para el control de la insuficiencia

cardíaca, sin embargo, el algoritmo que más le interesa que recordemos es el primero.

• MCPP: miocardiopatía periparto.

• * Los diuréticos deben usarse con precaución porque podrían disminuir el flujo sanguíneo en
la placenta.
• El shock cardiógeno ocurre cuando el corazón es incapaz de bombear la cantidad suficiente
de sangre que el cuerpo necesita

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