Clave Examen 6

CLAVE EXAMEN 6
1- Dolor
R/
2- Riesgo anestésico en el paciente con DM tipo 1, de larga fecha de evolución,

propuesto para proceder mínimo invasivo.
R/-Asociada a complicaciones micro y macro-vasculares y a la neuropatía visceral y periférica

autonómica.
SCV: Labilidad hemodinámica en la inducción anestésica, hipotensión ortostática, isquemia miocárdica
indolora, IMA silente, ausencia variabilidad de la FC, taquicardia en reposo, disminución R/ de la FC a la
atropina y los bloqueadores β. ICC con disfunción diastólica. Mayor riesgo de arritmias como la FA,
arritmia sinusal, QT prolongado, mayor riesgo de muerte súbita.
Respiratoria: menor reactividad bronquial y disminución del reflejo tusígeno
TGI: Gastroparesia, atonía, distensión, disminución del peristaltismo y de la secreción ácida, disminución
de la presión en el esfínter gastro-esofágico incrementando el riesgo de bronco-aspiración. Náuseas,
vomito. Disminución actividad motora de la vesícula biliar. Enteropatía diabética que cursa con crisis de
diarrea postprandial e incontinencia fecal nocturna que alterna con cuadros de constipación. Control
metabólico irregular con hipoglucemia frecuente. Alteraciones hidro-electrolíticas
-S. Urinario: Vejiga neurógenica, con pérdida de la sensación vesical, con poliuria y aumento del
volumen. Puede llegar a la incontinencia urinaria con orina x rebosamiento. Mayor riesgo de disfunción
renal aguda posoperatoria y de sepsis urinaria. Micro albuminuria e hiperpotasemia
-Neuropatía periférica: perdida de la sensibilidad dolorosa, frialdad, adormecimiento, disestesia,
parestesias.
-Tejido conectivo: alteración en depósitos de colágeno inicialmente en dedos y manos (test del orador),
asociado a dificultad para la intubación debido a fusión de la articulación atlanto-occipital y disminución
en la movilidad de la articulación temporo-mandibular.
3- Estrategias preoperatorias para la reducción del riesgo de complicaciones

pulmonares en pacientes con EPOC.
R/Preoperatorias
- Dejar de fumar durante al menos 8 semanas.
- Tratar los signos de obstrucción al flujo aéreo espiratorio.
- Tratar las infecciones respiratorias con antibióticos.
- Iniciar la educación del paciente respecto a las maniobras de expansión del volumen pulmonar.
-Ejercicios respiratorios y drenaje postural
- Aerosoles terapéuticos y adecuada hidratación
- Mejorar la capacidad tusígena y empleo de expectorantes
- Administración de corticoterapia intravenosa, y broncodilatadores inhalados de acción rápida en
horarios fijos y la realización de fisioterapia respiratoria
- Si hay evidencias de exacerbación, puede ser necesario el uso de un corticoide asociado o no a
antimicrobianos, y en esos casos se recomienda que la cirugía sea postergada por lo menos 30 días
después de la resolución del proceso.
- En el paciente con hiperreactividad bronquial y que deberá ser sometido a anestesia general con
intubación endotraqueal, se recomienda iniciar la corticoterapia sistémica vía oral 5 días antes del
procedimiento.
- Estrategias fisioterapéuticas: Inspirómetro de incentivo, ejercicios de respiración profunda sustentada,
tos asistida, drenaje postural, vibración y percusión.
4- Repercusión del neumoperitoneo sobre el sistema cardiovascular en cirugía

laparoscópica.
R/ Se relaciona con la velocidad de insuflación y la presión intra-abdominal alcanzada.

-a una presión menor de 5 mm/Hg, el efecto sobre la presión intratorácica, el RV y el CO es mínimo
-a presión entre 5-10 mm/Hg, la TA y el CO están normales, pero disminuye el flujo sanguíneo arterial
hepático, estomago, duodeno, intestino, páncreas y bazo
-10-15 caída del CO x aumento de la RVS, disminución del RV y aumento de presión intra-torácica
-presión > 15, se asocia aumento de la resistencia, caída CO y disminución del flujo sanguíneo renal,
alcanza más de 20-25 el CO cae en un 20%.
-Aumento de la RVS en un 50%, lo que aumenta la TA, sobre todo la diastólica, debido al efecto
mecánico de compresión arterial del neumoperitoneo, liberación sustancias vasoactivas, reflejos
vasoconstrictores x disminución del RV y el CO, x absorción de CO2 que produce hipercapnia e
hipertensión mediado por catecolaminas y vasopresina.
-La FC por lo general no experimenta variaciones significativas, excepto en pacientes geriátricos,
hipovolémicos, o con afectación cardio-pulmonar previa. Puede verse taquicardia y arritmia como R/
simpática al estrés quirúrgico y el dolor por la distención. Puede ver arritmia por hipoxemia,
hipercapnia, acidemia, estimulación simpática y parasimpática y cambios bruscos de posición de
Trendelenburg a anti-tren con variación súbita de las presiones de la AD
-Por ello, no se recomienda flujo e insuflación > 1 l/min, ni una presión > 15 mm/Hg.
5- Indicación perioperatoria de plasma fresco congelado en el adulto.
R/ Indicaciones absolutas: Perdida o déficit de factores esenciales VK dependientes (Valor de TP mayor

1.5 veces el valor control) y para los cuales no hay concentrados disponibles; pacientes seleccionados
que requieren transfusión masiva y/o con sangrado activo
Relativas: reposición de volumen en el trauma y quemaduras, pacientes portadores de enfermedad

hepática severa, coagulopatía documentada, reversión del tratamiento anticoagulante oral previo a la
cirugía mayor de urgencia, pacientes con purpura trombocitopénica trombótica, pacientes con
deficiencia inmune, para el cual no se dispone de un preparado purificado, enteropatías perdedoras de
proteínas.
. Factores asociados a la condición clínica de paciente y a la intervención quirúrgica para su

indicación.
6- Gestante a término, con trabajo de parto fallido mayor de 24 horas. Conducción

anestésica para intervención cesárea.
R/. Evaluar el estado Binomio Materno- fetal. Urgencia del procedimiento. Condición de ayuno y
agotamiento preoperatorio. Enfermedades asociadas. Ventajas e indicación de anestesia Neuro-axial v/s
A-GOT. Valoración de vía aérea, estado de hidratación, profilaxis de broncoaspiración. Uso de pro-
cinéticos y antiácidos no particulados previo a la intervención. Prevención compresión aorto-cava.
Vigilancia y monitorización materno-fetal. Manejo de la volemia. Vigilancia del estado HMN y del medio
interno. Analgesia preventiva.
7- Profilaxis de la isquemia miocárdica aguda perioperatoria.
R/ -Mantener adecuado equilibrio entre aporte y demanda de oxígeno.
-Evitar los factores que elevan el consumo miocárdico de O2: taquicardia, dolor, hipovolemia,
hipotermia, aumento de la postcarga, optimización de la precarga, evitar la descarga catecolaminérgica
y de respuesta al estrés anestésico – quirúrgico. Mantener el tto con ß-bloqueadores hasta el mismo día
de la intervención. Ventajas. Adecuado plano anestésico, optimización de la técnica anestésica, uso de
anestesia balanceada y multimodal. Ventajas del catéter peridural en el bloqueo simpático, en anestesia
combinada. Evitar factores que comprometen el aporte: taquicardia, hipovolemia, Hb, CTO2, evitar
factores que desplazan la curva de disociación de la Hb a la izquierda.
-Profilaxis intraoperatoria con BCC (diltiazem), vasodilatadores como la NTG, drogas que pre-
acondicionan el miocardio a la isquemia como el Sevorane, a través de la apertura de los canales K-ATP
dependientes de forma indirecta e inhibidores farmacológicos de la NHE-1, útiles en el tto del síndrome
por reperfusión.
8- Pautas en la reposición de volumen intraoperatorio en el paciente geriátrico.
R/ Depende de: Edad, función CV, FeVI, Función diastólica, grosor de la pared, aparato valvular, función
pulmonar, tasa FG y creatinina sérica y la reserva funcional orgánica y sistémica.
. Debe ser: Restrictiva y Guiada por objetivos: TAM > 70 mm/Hg, PVC 6- 8 mm/Hg, diuresis > 0.5
ml/Kg/h, SvcO2 > 70 %, SvO2 > 65 %, FC 60- 80 lpm e indicadores dinámicos de la precarga.
Clave la vigilancia estricta de la reposición, según parámetros clínicos, hemodinámicos básicos y

metabólicos.
. Método tradicional incluye cálculo del MB (fórmula 4-2-1), déficit previo, perdidas insensibles y las
quirúrgicas. Pero provoca exceso en la reposición, se asocia a mayor edema, congestión y hemodilución,
no se adapta a la R/ dinámica de cada paciente ante el estrés anestésico quirúrgico.
. Cristaloides cuando se administran en cantidad suficiente pueden ser tan eficaces como los coloides
para restaurar el volumen IV, pero se relaciona con mayor edema tisular. La admón. IV de soluciones
cristaloides es indispensable en la reposición de pérdidas del volumen intravascular e intersticial, pero
su asociación con coloides, es clave para estabilizar el volumen circulante efectivo. Las deficiencias
intensas del volumen IV, se corrige de manera más rápida y efectiva utilizando soluciones coloidales, en
pacientes con permeabilidad vascular conservada.
9- Síndrome confusional agudo posoperatorio. Factores predisponentes.
Preoperatorios: Edad avanzada, ASA IV, deterioro cognitivo preoperatorio, APP de infarto cerebral y/o
ictus, disminución del estado funcional, antecedentes de delirio y/o trastornos del sueño en cirugías
anteriores, déficit sensorial reciente (cirugía de catarata), bajo nivel intelectual, anemia preoperatoria,
ingesta crónica de tóxicos como alcohol y psicofármacos, polifarmacia, suspensión brusca de
psicofármacos, síndrome de abstinencia por alcohol y BZD, enfermedad vascular severa, enfermedad
vascular periférica, obstrucción de carótidas y/o estancia preoperatoria hospitalaria prolongada. Déficit
de vitamina (Tiamina).
Anestesia: interacción de fármacos (ketamina, óxido nitroso, metoclopramida a altas dosis, uso de
narcóticos como la meperidina, BZD, anticolinérgicos, anti-hipertensivos, Anti-H2, AINES,
antimicrobianos como los amino glucósidos). Episodio de FA, Desordenes electrolíticos y metabólicos
perioperatorios (hipoxemia, acidemia, hipotermia, hipoglucemia, hipocapnia), hipotensión sostenida,
taquicardia, arritmia con compromiso HD, dolor agudo posoperatorio, trauma, retención de orina (globo
vesical), impacto fecal y/o dependiente de la técnica anestésica.
Cirugía: Duración de la cirugía, re-intervención, urgencia, abdomen agudo, deshidratación severa, sepsis
posoperatoria como la neumopatía inflamatoria, meningitis y la sepsis urinaria, peritonitis, neoplasias
no extirpables o metástasis, TEP, IMAP, sangramiento digestivo, disfunción renal, convulsiones,
dependiente del tipo de proceder, por Ej. Más frecuente en cirugía bajo CEC, ortopédica y urológica
mayor.
10- Sospecha de bloqueo neuromuscular residual. Conducta
R/ El paciente parece hipotónico, con una actividad de los músculos respiratorios poco coordinada e
ineficaz. El paciente puede referir que le cuesta respirar y que los intentos por administrarle oxígeno
suplementario le resultan sofocantes. El paciente es incapaz de sostener la cabeza levantada o de
apretar la mano. En el peor de los casos, la debilidad de los músculos faríngeos provoca el colapso de las
vías respiratorias altas y una obstrucción respiratoria post-extubación. Ni la existencia de una buena
respuesta a la estimulación «tren de cuatro» en el quirófano o una ventilación rítmica espontánea antes
de la extubación descartan un bloqueo neuromuscular residual. Conducta: Reversión farmacológica
(Neostigmina Sugamadex), o AVM, incluso re-intubación OT si compromiso severo de la oxigenación.

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2- Riesgo anestésico en el paciente con DM tipo 1, de larga fecha de evolución,

R/-Asociada a complicaciones micro y macro-vasculares y a la neuropatía visceral y periférica

3- Estrategias preoperatorias para la reducción del riesgo de complicaciones

4- Repercusión del neumoperitoneo sobre el sistema cardiovascular en cirugía

R/ Se relaciona con la velocidad de insuflación y la presión intra-abdominal alcanzada.

5- Indicación perioperatoria de plasma fresco congelado en el adulto.

R/ Indicaciones absolutas: Perdida o déficit de factores esenciales VK dependientes (Valor de TP mayor

Relativas: reposición de volumen en el trauma y quemaduras, pacientes portadores de enfermedad

. Factores asociados a la condición clínica de paciente y a la intervención quirúrgica para su

6- Gestante a término, con trabajo de parto fallido mayor de 24 horas. Conducción

7- Profilaxis de la isquemia miocárdica aguda perioperatoria.

R/ -Mantener adecuado equilibrio entre aporte y demanda de oxígeno.

8- Pautas en la reposición de volumen intraoperatorio en el paciente geriátrico.

Clave la vigilancia estricta de la reposición, según parámetros clínicos, hemodinámicos básicos y

9- Síndrome confusional agudo posoperatorio. Factores predisponentes.

10- Sospecha de bloqueo neuromuscular residual. Conducta

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