Temasselectosmicrobiologiamedica Silva

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Temas selectos de microbiología médica e infectología
Book · January 2015

DOI: 10.25009/uv.1518.155
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17 authors, including:
Magdalena Wiesner Claudia Silva

Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Autónoma de México
43 PUBLICATIONS 471 CITATIONS 130 PUBLICATIONS 1,599 CITATIONS
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Edmundo Calva Mussaret Bano Zaidi

Universidad Nacional Autónoma de México Georgetown University
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TEMAS SELECTOS
DE MICROBIOLOGÍA
MÉDICA E INFECTOLOGÍA
t t
Quehacer científico y tecnológico

Universidad Veracruzana
Sara Ladrón de Guevara

Rectora
Leticia Rodríguez Audirac
Secretaria Académica
Clementina Guerrero García
Secretaria de Administración y Finanzas
Octavio Ochoa Contreras
Secretario de la Rectoría
Édgar García Valencia
Director Editorial
TEMAS SELECTOS
DE MICROBIOLOGÍA
MÉDICA E INFECTOLOGÍA
t t
ANA FLISSER
(coordinadora)
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
XALAPA, VER., MÉXICO
2015
Maquetación de forros: Enriqueta del Rosario López Andrade
Clasificación LC: QR46 T457 2015

Clasif. Dewey: 616.01
Título: Temas selectos de microbiología médica e infectología /
Ana Flisser (coordinadora).
Edición: Primera edición.
Pie de imprenta: Xalapa, Veracruz, México : Universidad Veracruzana,
Dirección Editorial, 2015.
Descripción física: 238 páginas : ilustraciones ; 26 cm.
Series: Quehacer científico y tecnológico
Nota bibliografía: Incluye bibliografías.
ISBN: 9786075023830
Materias: Microbiología médica.
Enfermedades transmisibles.
Parasitología médica.
Autor relacionado: Flisser, Ana.
DGBUV 2015/13
Primera edición, 23 de marzo de 2015
D.R. © Universidad Veracruzana

Dirección Editorial
Hidalgo núm. 9, Centro, CP 91000
Xalapa, Veracruz, México
Apartado postal 97
diredit@uv.mx
Tel./fax (01228) 8 18 59 80; 8 18 13 88
ISBN: 978-607-502-383-0
Impreso en México
Printed in Mexico
CONTENIDO
Prólogo, 9
Ana Flisser
.1.
EL MUNDO MICROBIANO:
ORIGEN Y EVOLUCIÓN, 15
Antonio Lazcano-Araujo
.2.
LA GENÉTICA BACTERIANA: AMBIENTE,
EVOLUCIÓN Y PATOGÉNESIS, 29
Magdalena Wiesner, Claudia Silva y Edmundo Calva
.3.
MICROBIOTA RESIDENTE Y OPORTUNISTA, 63
Mussaret B. Zaidi
.4.
INMUNOMODULACIÓN POR PARÁSITOS
INTESTINALES, 81
Fela Mendlovic y Ana Flisser
.5.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS, 93
Alejandro Escobar-Gutiérrez
.6.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN, 121
José Luis Criales
.7.
NOSOLOGÍA INFECCIOSA, 143
Alberto Lifshitz
.8.
TERAPÉUTICA ANTIINFECCIOSA, 153
Rodolfo Rodríguez-Carranza y Jacinto Santiago-Mejía
.9.
INFECCIONES EMERGENTES, REEMERGENTES
Y BIOTERRORISMO, 173
Lourdes García-García y Renata Báez-Saldaña
.10.
ÉTICA MÉDICA Y BIOÉTICA, 211
Simón Kawa y Samuel Weingerz
.11.
LA RESPONSABILIDAD SOCIAL Y LA CIENCIA, 227
Gina Martínez-Flisser
PRÓLOGO
El propósito de este libro es dar al lector una visión actualizada de las

diferentes áreas de interés en el campo de la biomedicina en lo refe-
rente a microbiología, parasitología e infectología. Así pues, se invitó a
expertos que aceptaron amablemente compartir sus conocimientos. Este
texto navega entre los aspectos de la biología básica como el origen y la
evolución de las especies, con hincapié en las bacterias –las cuales tie-
nen una inmensa diversidad genética y funcional que ha moldeado a la
biosfera, ya que han desarrollado mecanismos eficientes de modificación
del genoma que les permiten adaptarse a las condiciones ambientales
siempre cambiantes–, y los aspectos modernos de la flora intestinal bac-
teriana, llamada microbioma, cuya relación con el hospedero puede ser
de mutualismo, comensalismo o parasitismo; esta última ha resultado
muy importante porque desvía la respuesta inmune hacia la inmunomo-
dulación, mecanismo que permite controlar enfermedades inflamatorias.
Los capítulos relacionados con aplicaciones del conocimiento bio-
médico en el diagnóstico y en el manejo clínico de enfermedades infec-
ciosas se refieren a técnicas de laboratorio y de imagen, así como a la
nosología y a la farmacología terapéuticas.
Finalmente se incluyen temas novedosos del conocimiento general
biomédico que tienen gran trascendencia en la actualidad: enfermeda-
des infecciosas emergentes, reemergentes y bioterrorismo, ética médica
y bioética, y responsabilidad social en la investigación científica. Todos
los temas reunidos en este libro le permitirán al lector conocer y actua-
lizarse en biomedicina.
9
A continuación se presentan muestras de la sabiduría de los autores
de cada capítulo.
Antonio Lazcano asevera que los microbios corresponden a una cate-
goría genérica sin valor taxonómico o evolutivo que agrupa de manera
promiscua, en un mismo conjunto, no sólo a bacterias y protistas sino
también a plantas, animales y hongos microscópicos. A lo largo de su
capítulo nos lleva desde el siglo xvii –cuando se hizo la primera des-
cripción de las bacterias– hasta el uso de marcadores moleculares que
ha permitido asomarnos a la extraordinaria complejidad del mundo
microbiano, la que, a lo largo de más de tres mil millones de años de
evolución, se ha diversificado y separado en grupos dotados de una
enorme versatilidad metabólica y que, al evolucionar, cambiaron a la
Tierra, lo que además modificó nuestra visión del mundo microbiano,
nuestra idea de la diversidad y la antigüedad de la vida, y abrió deba-
tes evolutivos y taxonómicos cuyo curso futuro no es fácil adivinar.
Desafortunadamente el estudio de los virus, cuya naturaleza biológica
sigue siendo objeto de discusiones intensas, está teñido de prejuicios
muy arraigados, pues en su inmensa mayoría no son patógenos y no
existe un grupo biológico del cual estén ausentes. Más aún, los micro-
bios cargan sobre sus espaldas con una reputación negativa que los
asocia de forma indiscriminada a las enfermedades cuando, más bien,
debemos considerar a la Tierra como un cuerpo donde la interacción
entre la biosfera y su ambiente es tan intensa que se ha convertido en
una suerte de diálogo en el que no es fácil separar a los interlocutores.
Las bacterias tienen una inmensa diversidad genética y funcional,
la cual ha moldeado a la biosfera; ellas han desarrollado mecanismos
eficientes de modificación del genoma que les permiten adaptarse a las
condiciones ambientales, siempre cambiantes. Sus genomas se modifican
por la pérdida y la ganancia de genes; ésta última a través de la duplica-
ción y la adquisición de nuevos debido la transferencia lateral de genes.
Los nuevos genes son introducidos por elementos genéticos móviles,
cómo plásmidos, transposones y virus, o por la incorporación de DNA
libre en el ambiente. Como describen Magdalena Wiesner, Claudia Silva
y Edmundo Calva, se han desarrollado cuatro generaciones de técnicas
moleculares que han permitido caracterizar con gran detalle tanto los
genes como los genomas bacterianos completos y señalan que, conforme
las metodologías moleculares sigan avanzando y se sigan descubriendo
elementos nuevos en las poblaciones bacterianas, la tipificación de pató-
genos será cada vez más rápida y acertada. La producción en masa de
estas nuevas tecnologías ofrecerá métodos estandarizados a los labora-
10 TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

toristas y a los médicos, que se utilizarán en la identificación de microor-
ganismos patógenos junto con sus perfiles de resistencia, para poder
tomar decisiones rápidas en cuanto al tratamiento, sin tener que esperar
una semana o dos para un resultado de laboratorio como actualmente
sucede, lo que además mejorará las decisiones médicas sobre el manejo
que se debe dar a cada paciente según sea el caso.
Las bacterias son compañeras permanentes del ser humano. La piel y
las mucosas contienen al menos 1014 microorganismos, 10 a 100 veces más
que el número de células propias presentes en el cuerpo humano. Estos
microorganismos, que se encuentran en todo sujeto sano y normal,
constituyen la microbiota residente, también denominada microbioma,
flora normal o flora comensal. Un recién nacido se coloniza en las primeras
12 a 24 horas de vida, adquiriendo su flora por contacto directo con su
ambiente. El lavado mecánico de cualquier persona con jabón reduce esta
población en 90%, pero se restablece a cabo de unas ocho horas. En con-
diciones normales, la microbiota residente se encuentra en un estado de
equilibrio con su hospedero: ocupa un nicho ecológico específico sin cau-
sar daño alguno. Sin embargo, cuando existen condiciones específicas que
rompen este equilibrio, la microbiota residente puede causar infecciones
oportunistas que llegan a ser tan severas que pueden causar la muerte del
paciente. El capítulo de Mussaret Zaidi describe con detalle las bacterias
y otros microorganismos que se encuentran en los diferentes tejidos del
ser humano y el tipo de relación que establecen con sus hospederos. La
microbiota ha desarrollado funciones cada vez más complejas que abar-
can desde la protección contra microorganismos patógenos y la síntesis de
sustancias esenciales para el metabolismo del hospedero hasta un efecto
modulador de las células del epitelio intestinal.
Los agentes patógenos que a la fecha han sido considerados como las
estrellas de la inmunomodulación son los helmintos intestinales. Fela
Mendlovic y Ana Flisser describen los conocimientos generados en años
recientes sobre los mecanismos que participan en la desviación de la
respuesta inmune en personas con parásitos intestinales y en roedores
con parasitosis inducidas de manera experimental, así como su efecto
en la modulación de enfermedades inflamatorias. Es la inmunidad innata
la que inicia el proceso de inmunomodulación hacia Th2 debido a que
las células dendríticas inmaduras son manipuladas por moléculas de
los parásitos; como consecuencia se presenta aumento de eosinófilos,
basófilos e IgE, además se elimina la respuesta proliferativa de linfocitos
T específicos para el parásito y se modifica la producción de citocinas
pro- y antiinflamatorias, diversas células inmunes desvían sus funciones
Prólogo 11
reguladoras hacia el incremento en la síntesis de IL-10, que es un pode-
roso inhibidor de la respuesta adaptativa, aparecen macrófagos alter-
nativamente activados en los tejidos afectados y, en general, metaplasia
celular del epitelio de la mucosa intestinal.
Los capítulos clínicos que se incluyen en este libro describen los méto-
dos de diagnóstico más utilizados, la nosología y la terapéutica médica.
Los diagnósticos de laboratorio oportunos y certeros no sólo inciden en
que el manejo de los pacientes se realice más temprano y sea más eficiente
y limita la selección de cepas resistentes, sino que además impacta econó-
micamente en la disminución del uso de antimicrobianos no adecuados,
abate costos de hospitalización, de manejo de complicaciones y dismi-
nuye riesgos de infección nosocomial agregada. También en salud pública
su trascendencia es enorme al demostrar de manera temprana la presen-
cia en la población de un agente que puede ser emergente o reemergente y
aun de uno endémico con características diferentes a las conocidas, lo cual
permite analizar, discutir e implementar medidas de contención, preven-
ción y control para impedir o limitar su diseminación entre los individuos
susceptibles. Alejandro Escobar-Gutiérrez describe los diversos tipos de
métodos de laboratorio para diagnóstico de enfermedades infecciosas
y concluye que la rapidez con que está desarrollándose la tecnología
aplicada al diagnóstico hace posible vislumbrar un futuro promisorio en
cuanto a la disponibilidad de mejores métodos e instrumentos de gran
versatilidad para determinar e identificar enfermedades infecciosas y sus
agentes etiológicos. De igual manera, los equipos automatizados para el
diagnóstico por métodos moleculares se están simplificando y con fre-
cuencia se anuncia la disponibilidad de nuevos instrumentos y adapta-
ciones metodológicas de alto rendimiento, por lo que es factible suponer
que en muy pocos años muchos de estos procedimientos nuevos pasen
a ser parte de la rutina diagnóstica y, tal vez, sustituyan los hasta ahora
convencionales en beneficio de la salud del individuo y de la población.
Los métodos de diagnóstico por imagen son en la actualidad muy
importantes y a menudo imprescindibles, en especial para confirmar un
determinado diagnóstico clínico o para conocer la magnitud de la pato-
logía. José Luis Criales explica de manera general los diferentes tipos de
metodologías de diagnóstico por imagen disponibles y, con gran detalle,
recorre el cuerpo humano y describe las patologías más frecuentes o
interesantes haciendo una división por aparatos y sistemas con énfasis
en la utilidad de los métodos de imagen para el diagnóstico de enferme-
dades infecciosas. Este capítulo está profusamente ilustrado con más de
30 figuras de resonancia magnética, tomografía computada y rayos X.

Respecto a las diversas sintomatologías, Alberto Lifshitz analiza
algunas de las interacciones que se presentan entre los microorganismos
y sus hospederos y las principales manifestaciones de infección, con
énfasis en los aspectos clínicos. El espectro va desde lo inaparente e ino-
cuo hasta la infección masiva y fatal. Además menciona que hay varias
teorías que actualmente relacionan a ciertas enfermedades calificadas de
causa desconocida como posibles infecciones.
A continuación Rodolfo Rodríguez Carranza y Jacinto Santiago Mejía
explican que los agentes antiinfecciosos son sustancias producidas por
microorganismos o sintetizadas químicamente que tienen la capacidad
de eliminar, impedir o retardar la multiplicación de virus, bacterias,
hongos, protozoarios, helmintos y ectoparásitos. Estos fármacos son
productos tóxicos relativamente selectivos contra los agentes patógenos
invasores y su utilidad médica depende de las diferencias bioquímicas
entre el organismo infectante y el hospedero. Señalan que la terapéutica
antiinfecciosa está dirigida a pacientes con síntomas y signos clínicos
de infección. Llama la atención que el desarrollo de fármacos capaces de
prevenir o erradicar procesos infecciosos ha sido uno de los logros más
significativos del siglo xx; ahora se encuentran entre los fármacos
más prescritos en el mundo y su manejo apropiado permite salvar la
vida de los enfermos; sin embargo, su uso indiscriminado da lugar a
efectos adversos, a interacciones farmacológicas y, lo que es más impor-
tante, genera la aparición de cepas resistentes a sus efectos.
La diversidad de las enfermedades infecciosas constituye una amenaza
que actualmente enfrenta la humanidad y que, sin duda, está cambiando
la epidemiología global, hecho sin precedente que favorece su emergencia
y reemergencia, la resistencia a fármacos y la amenaza de bioterrorismo.
El potencial de diseminación rápida y la ubicuidad que caracteriza a las
enfermedades infecciosas favorece la pérdida de la salud. No hay país o
población inmune y las barreras políticas y geográficas ofrecen poca pro-
tección. Lourdes García García y Renata Báez Saldaña describen con gran
detalle los ejemplos más importantes en México: vih y sida, tuberculosis,
cólera e influenza, así como las enfermedades infecciosas que se conside-
ran armas potenciales de bioterrorismo: ántrax, peste, botulismo, viruela,
tularemia y fiebres hemorrágicas virales. El capítulo resalta al Reglamento
Sanitario Internacional, que es un instrumento jurídico que vincula a 194
países, entre ellos todos los estados miembros de la Organización Mundial
de la Salud y que tiene por objetivo ayudar a la comunidad internacional
a prevenir y afrontar riesgos agudos de salud pública susceptibles de atra-
vesar fronteras y amenazar a poblaciones de todo el mundo.
Prólogo 13
A lo largo de casi toda la historia y en casi todas partes del mundo, ser
un médico ha significado algo especial. La gente acude a los médicos para
ayudarse con sus necesidades más apremiantes –alivios del dolor y del
sufrimiento–, así como para restaurar su salud y bienestar. La ética médica
y posteriormente la bioética surgen del fantasma del mal manejo médico;
de manera contundente, Simón Kawa y Samuel Weingerz afirman que
todo el personal de salud debe estar actualizado tanto en los conocimien-
tos teóricos como en el desarrollo de sus habilidades técnicas, con el pro-
pósito de mantener una competencia clínica adecuada; que el respeto por
las decisiones de los pacientes en cuanto al cuidado de su salud es uno de
los pilares fundamentales de la ética médica, al igual que la salvaguarda
de las distintas necesidades de los pacientes, no solamente las biológicas
sino también las sociales, las económicas y otras y que el médico debe
conocer de forma integral a su paciente, esforzándose por sentir empatía
con él, sin importar qué tan difícil sea su personalidad ni qué tan impac-
tante sea su enfermedad; debe ser un maestro del enfermo, orientándolo y
ayudándole a tomar las decisiones por sí mismo, pero, sobre todo, deberá
sentir una profunda compasión por el ser que sufre, agobiado por una
enfermedad a veces sin remedio y ante la cual el médico siempre deberá
ofrecer algún tipo de apoyo, especialmente cuando no existe esperanza.
Finalmente el capítulo sobre responsabilidad social y ciencia presenta
una visión con base en la perspectiva de la organización, no así del indivi-
duo, al presentar la ideología empleada en el sector privado como herra-
mienta teórica para evaluar los impactos que las instituciones tienen y
favorecer un marco conceptual para la toma de decisiones y la evaluación
de las acciones de individuos y organizaciones en la sustentabilidad de la
ciencia, la que se explica como algo más que solamente el enfoque ambien-
tal. El primer concepto de sustentabilidad se refiere a que la organización
debe asegurar las necesidades de los grupos de interés, definidos como
todos los grupos o los individuos que tienen una relación con la organiza-
ción, de manera directa e indirecta, sin poner en riesgo los requerimientos
de los futuros grupos de interés. Sin embargo, este concepto se ha enri-
quecido al añadir los aspectos de la triple línea base (social, ambiental
y económica) al tiempo que se integran los aspectos de corto y mediano
alcance. Gina Martínez Flisser señala que la nueva era de corresponsabili-
dad exige que el científico integre a sus prácticas no sólo la búsqueda del
conocimiento sino la visión de los diversos grupos sociales, las prácticas
que limiten el daño que sus acciones pueden generar y el manejo ético de
la información que utilizan e innovan.
Ana Flisser

.1.
EL MUNDO
MICROBIANO: ORIGEN
Y EVOLUCIÓN
Antonio Lazcano-Araujo*
INTRODUCCIÓN
¿Qué son los microbios? La nomenclatura indica, desde luego, que
se trata de sistemas biológicos que no son visibles a simple vista. Por
desgracia, el nombre mismo, que está profundamente arraigado, lo
mismo en círculos científicos que en la cultura popular, corresponde a
una categoría genérica sin valor taxonómico o evolutivo que agrupa, de
manera promiscua, en un mismo conjunto no sólo a bacterias y protistas
sino también a plantas, animales y hongos minúsculos. La situación es
confusa, porque también entran en la misma categoría los virus, cuya
naturaleza biológica sigue siendo objeto de debates intensos.
Más aún, los microbios cargan sobre sus espaldas, y no sólo en el
imaginario popular sino también entre muchos miembros de la comu-
nidad académica, con una reputación negativa que los asocia de forma
indiscriminada a las enfermedades. Los trabajos de Pasteur, Lister y
Koch demostraron de manera fehaciente no sólo que los microorga-
nismos no se generan espontáneamente sino también que muchos de
ellos eran los agentes causales de diversas enfermedades infecciosas.
El arraigo de estas tradiciones intelectuales es fácil de entender porque,
después de todo, somos los beneficiarios y los herederos de la microbio-
logía médica y de las técnicas de profilaxis y prevención. Sin embargo,
durante muchas décadas, los microorganismos quedaron fuera de las
* Miembro de El Colegio Nacional, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional Autónoma de

México, alar@ciencias.unam.mx.
15
ideas evolucionistas. En 1874, Joseph Lister escribió a Pasteur y se refirió
por primera vez a su “teoría de los gérmenes”, pero el término microbio,
como sinónimo de germen, fue acuñado por Charles Emmanuel Sédillot
hasta 1878, es decir, veinte años después de la publicación de El origen
de las especies. Cuando Charles Darwin ingresó a la Escuela de Medicina
de Edimburgo (que abandonó abrumado por el dolor de los pacientes, el
asco a la sangre y el horror a las clases matutinas), ni la microbiología ni
la infectología formaban parte del programa de estudios y, al principio,
ni él ni nadie más veía a los microbios como los ancestros evolutivos de
plantas y animales.
Los científicos decimonónicos que continuaron con la tradición mile-
naria de dividir al mundo vivo en plantas y animales siguieron ubi-
cando en estas dos grandes categorías taxonómicas al número creciente
de microorganismos que se iban descubriendo. A finales del siglo xix
se contaba con microscopios cada vez más refinados que permitían
observar estructuras exquisitas en organismos eucariontes, como los
heliozoarios y las diatomeas, pero las formas relativamente simples de
las bacterias hacía creer a muchos que no eran más que simples gotas
de protoplasma amorfas, apenas distinguibles, del mundo inorgánico.
Los esfuerzos de los pocos científicos que, como Ernst Haeckel, se atre-
vían a clasificarlas eran vistos con sorna, conmiseración y escepticismo.
Aunque las bacterias habían sido descritas por primera vez entre 1623 y
1673 por Antonie van Leewenhoek, cien años más tarde el mismo Carl
von Linné no supo bien a bien cómo clasificarlas y sugirió reunirlas en
1774 bajo el nombre genérico de caos.
Poco a poco hemos ido superando el problema taxonómico que Linné
prefirió eludir y, desde hace medio siglo, la utilización de marcadores
moleculares nos ha permitido asomarnos a la extraordinaria complejidad
del mundo microbiano. Aunque es cierto que no sabemos cómo ubicar a
los virus en nuestros esquemas evolutivos y taxonómicos, respecto a los
procariontes, el análisis de genes asociados con la traducción nos ha per-
mitido describir sus diversos subgrupos con una precisión nunca antes
alcanzada. Pese a que los microorganismos no alcanzaron un sitio en la
propuesta original de Darwin, hoy sabemos que son las formas de vida
más antiguas y más diversas que hay en el planeta y que, a lo largo de más
de tres mil millones de años de evolución, se han diversificado y separado
en grupos dotados de una enorme versatilidad metabólica, y que al evolu-
cionar cambiaron a la Tierra misma en forma irreversible transformando,
por ejemplo, la atmósfera de nuestro planeta y modificando ciclos geoquí-
micos de manera casi inconcebible sin su participación.

LA GENEALOGÍA DE LOS MICROBIOS
Aunque Charles Darwin afirmó en 1859 “es probable que todos los
seres vivos que hay en la Tierra desciendan de un mismo ancestro”,
no dio muchos detalles sobre cuáles podrían ser las características de
ese ancestro cuya existencia era necesario reconocer como parte de su
esquema evolutivo. Uno de los primeros en emprender esta tarea fue
Ernst Haeckel, un naturalista alemán cuya devoción por la obra de
Darwin corría paralela a su preocupación por romper con el esquema
taxonómico tradicional que dividía a los seres vivos en plantas y anima-
les. Convencido de que los microorganismos formaban un grupo aparte
del que habían surgido tanto el reino animal como el vegetal, Haeckel
no sólo formalizó en 1866 su propuesta al definir un tercer reino, el de
los protista (cuyas fronteras, hay que decirlo, modificó varias veces a lo
largo de su carrera, pero siempre dejando dentro a las bacterias) sino
que también afirmó que los ancestros de plantas y animales habían
sido microorganismos como las euglenas, pequeños protistas que en
presencia de la luz llevan a cabo la fotosíntesis y en la oscuridad son
heterótrofas, es decir, en términos nutricionales se comportan a veces
como plantas, a veces como animales.
No fue sino hasta 1925 cuando Édouard Chatton, un microbiólogo
francés que unía a su profundo conocimiento de los protistas una sen-
sibilidad considerable hacia los estudios de la bioquímica, comenzó
a hablar de las bacterias y de las cianobacterias como un conjunto de
microorganismos con sus propias peculiaridades, al que llamó protistas
procariontes, y que separó de las algas, los protistas y los hongos, a los
que bautizó como protistas eucariontes. Detrás de la nomenclatura que
propuso Chatton, que muy pronto se simplificó (los procariontes
quedaron bautizados como tales, perdiendo el adjetivo de protistas),
subyacía una barrera biológica mucho más profunda que la que separa a
las plantas de los animales o a los microbios de los organismos visibles
a simple vista: los procariontes, que son aquellos organismos que care-
cen de una membrana nuclear definida, y los eucariontes, que son todos
los organismos, microscópicos o no, que presentan al menos una mem-
brana nuclear bien definida.
¿De dónde surgieron los dos tipos de organismos? Al igual que
Haeckel, muchos biólogos suponían que los procariontes eran los
organismos más antiguos, pero no fue sino hasta 1967 cuando Lynn
Margulis propuso que las células eucariontes eran en realidad minús-
culas comunidades microbianas que habían resultado de una serie de
eventos endosimbióticos, es decir, que las células nucleadas habían sido
El mundo microbiano: origen y evolución 17

precedidas por procariontes que luego se asociaron simbióticamente.
Aunque la idea de que mitocondrias y cloroplastos eran descendientes
de bacterias de vida libre había circulado en algunos círculos científi-
cos desde finales del siglo xix, Lynn Margulis no sólo revivió en forma
independiente la teoría endosimbiótica, sino que la articuló y apoyó con
una serie de evidencias morfológicas, bioquímicas, genéticas e, incluso,
geológicas, tan contundentes que sus puntos de vista terminaron por ser
aceptados inclusive por sus críticos más severos.
Cuando Margulis propuso por primera vez su teoría, no estaba clara la
naturaleza biológica del hospedero que había alojado a las bacterias que
luego se convirtieron en mitocondrias y en cloroplastos, es decir, no se tenía
una idea precisa sobre el origen del nucleocitoplasma. Los micoplasma,
que son parásitos, parecían ser buenos candidatos, debido a que su
metabolismo es estrictamente fermentativo (como es el del citoplasma
eucarionte) y a que la ausencia de pared celular hubiera facilitado el
ingreso de los endosimbiontes. La idea de la endosimbiosis fue ganando
cada vez más adeptos y muy pronto se convirtió en una de las bases de
la clasificación de los seres vivos en cinco grandes reinos. Así, a pesar
de que para entonces era cada vez más evidente la existencia de algunas
diferencias en los procesos de replicación y de expresión genética entre
los procariontes y los eucariontes, hacia mediados de la década de los
setenta, la mayoría de los biólogos pensaban que todos los componentes
de las células nucleadas provenían de un mismo linaje bacteriano. El
análisis de genes extraordinariamente conservados y el uso explosivo de
los análisis bioinformáticos cambiaron de modo radical nuestra visión
del mundo microbiano, modificando nuestra idea de la diversidad y
la antigüedad de la vida y abriendo debates evolutivos y taxonómicos
cuyo final no es fácil adivinar.
FILOGENIAS MOLECULARES:
LOS DOS TIPOS DE PROCARIONTES
En 1904, George Nutall, un destacado fisiólogo británico de origen esta-
dounidense, publicó un libro donde resumía años de trabajo, durante
los cuales se había dedicado a comparar las reacciones inmunológicas
entre los sueros sanguíneos de distintas especies animales, con el propó-
sito de construir árboles evolutivos basados no en información paleon-
tológica o anatómica sino molecular. Sin embargo, no fue sino hasta 1965
cuando Emile Zuckerkandl y Linus Pauling publicaron un artículo en el
que describían con todo cuidado cómo la comparación de secuencias de

aminoácidos o de nucleótidos permitía no nada más la construcción de
filogenias moleculares sino también datar los procesos de especiación,
incluso en ausencia de información paleontológica.
Durante cerca de diez años este enfoque permitió no solamente com-
parar proteínas como las hemoglobinas, el citocromo C, las ferrodoxi-
nas y otras más, sino también construir árboles evolutivos que podían
incluir organismos tan distintos entre sí como las bacterias, los hongos
y los mamíferos marinos, lo cual hubiera sido imposible con los crite-
rios morfológicos tradicionales. En 1977, Carl Woese y George Fox, este
último que trabajaba en el laboratorio del primero en la Universidad
de Illinois, publicaron un trabajo que resumía el resultado de las com-
paraciones de fragmentos del rna de la subunidad pequeña de los
ribosomas de diez especies de metanógenas, pequeños procariontes
estrictamente anaerobios y sin citocromos que, como su nombre lo
indica, liberan metano como resultado de un proceso quimiosintético
que les permite formar compuestos orgánicos a partir del dióxido de
carbono. Al fragmentar el rna ribosomal de las metanógenas con la
ayuda de endonucleasas y comparar los trozos resultantes con los de
Bacillus, algunas enterobacterias, y varias cianobacterias (que son tres
tipos de microorganismos bastante distantes entre sí evolutivamente),
el grupo de Woese descubrió, para su sorpresa, que la separación evo-
lutiva entre estos tres grupos de bacterias era mínima respecto a la que
las separaba del conjunto de las metanógenas. Es decir, la comparación
de los fragmentos del rna ribosomal permitía deducir la existencia de
una divergencia biológica extraordinariamente antigua que dividía a
los procariontes en dos grupos separados (de manera considerable) en
términos evolutivos.
Pocos meses más tarde, Woese y Fox publicaron un trabajo adicional
que no sólo confirmaba todos sus resultados previos sino que también
demostraba que la comparación de los rna ribosomales de distintos
eucariontes (conocidos como 18S rRNA, por sus dimensiones) con los
del 16S rrna de las metanógenas, por una parte, y bacterias como
Escherichia coli y Bacillus firmus por otra, permitía agrupar a los seres
vivos en tres grandes grupos que, aunque tenían un origen común, esta-
ban claramente diferenciados entre sí. Es decir, la comparación de los
fragmentos del 16/18S rrna mostraba que los organismos estudiados,
lejos de dividirse en plantas y animales o en procariontes y eucariontes,
en realidad se agrupaban en tres grandes linajes o reinos primarios que
divergían de un ancestro común. Quedaron así definidos, a partir de la
comparación de marcadores moleculares, tres grandes linajes celulares

o, como prefieren llamarlos algunos, tres reinos primarios: las bacterias
que incluyen a todos los procariontes, de vida libre o parasitaria, con
los que estamos familiarizados como Escherichia coli, Bacillus subtilis,
cianobacterias, micoplasmas, etc.; las arquea, que se divide en grandes
grupos formados por metanógenas, halófilas, termosulfoproteales, que
se encuentran en ambientes ácidos y de temperaturas elevadas, pero
también a muchos procariontes que viven en condiciones no extremas;
y finalmente, a los eucarya, el grupo formado por todos los eucarion-
tes, desde organismos como los microsporidia, Giardia, las amibas, las
diatomeas, los ciliados, etc., hasta los hongos, las plantas y los animales,
incluyendo, desde luego, a nosotros mismos.
¿Qué ocurrió durante la historia temprana de la vida, que llevó a la
separación de los seres vivos en estas tres grandes líneas evolutivas?
¿Cómo conciliar estos árboles evolutivos con los esquemas taxonómicos
tradicionales? ¿Cuál era la naturaleza de los ancestros de estos tres gran-
des grupos de organismos? ¿Cuándo y dónde vivieron estos ancestros?
LA APARICIÓN DE LA VIDA
La publicación en 1859 del libro El origen de la especies de Charles Darwin
marcó un hito en la historia no sólo de la biología sino del pensamiento
occidental mismo. El impacto de la obra de Darwin fue tan poderoso
que su influencia muy pronto alcanzó muchas áreas de la cultura, impul-
sando el desarrollo de ideas e hipótesis que comenzaron a plantearse en
el seno de un marco de referencia evolutivo. Aunque no lo dijo en forma
explícita, Darwin, al igual que Lamarck, dejó abierta la posibilidad de
que los primeros organismos hubieran surgido como resultado de la
generación espontánea.
Aunque Darwin fue extraordinariamente reacio a discutir en público
la aparición de la biosfera, el 1 de febrero de 1871 le escribió a su buen
amigo el botánico Francis Dalton Hooker una carta donde afirmó que
a menudo se dice que las condiciones necesarias para el surgimiento de

la vida aún persisten. Pero sí (¡y que sí tan grande!) pudiéramos imaginar la
presencia en un pequeño charco de agua tibia en donde toda suerte de sales
amoniacales y fosfóricas, en presencia de luz, calor, electricidad, etc., de
un compuesto proteínico formado químicamente, listo para sufrir cambios
más complejos, en la actualidad dicha sustancia sería instantáneamente
devorada o absorbida, lo cual no hubiera ocurrido antes de la aparición de
la vida.

¿Existieron los charcos primordiales que Darwin imaginó? ¿Cómo eran
los primeros organismos? ¿Cuándo aparecieron los primeros seres
vivos en nuestro planeta? Aunque no sabemos a ciencia cierta cuál es
la respuesta a estas preguntas, en los últimos veinte años ha crecido la
certeza en un número cada vez mayor de investigadores de que hace
unos 3.5 mil millones de años el planeta ya se encontraba poblado por
una biosfera microbiana extraordinariamente diversa. Ello no plantea
paradoja alguna, porque conocemos bien, por ejemplo, la rapidez con
la que las bacterias y otros microorganismos evolucionan adaptándose
a los antibióticos, y es factible que el surgimiento y la diversificación
de los primeros organismos haya requerido de apenas unos cuantos
millones de años. Desafortunadamente, uno de los problemas más
severos que enfrentaremos es la ausencia de rocas sedimentarias de
más de 3.5 mil millones de años. Es decir, el registro geológico no
nos permite, al menos por el momento, reconstruir las condiciones
ambientales que tenía la Tierra cuando apareció la vida: no conocemos
cuál era la composición de la atmósfera terrestre, la temperatura de la
superficie de nuestro planeta, o la extensión de los mares primitivos.
No es de extrañar, pues, que esta situación haya llevado al desarrollo
de explicaciones diferentes (e incluso antagónicas) sobre la naturaleza de
los primeros seres vivos y los procesos que llevaron a su origen. A
pesar de tales incertidumbres, una serie de evidencias que van desde
la observación y el estudio de las nubes de material interestelar en las
que se están formando estrellas y planetas, hasta la simulación expe-
rimental de las condiciones de la Tierra primitiva sugiere que la vida
surgió en nuestro planeta como resultado de la evolución de sistemas
de compuestos orgánicos que se acumularon de síntesis abióticas y de
choques con cometas y meteoritos. Esta idea, que hoy es conocida como
la hipótesis heterótrofa del origen de la vida, fue propuesta en 1924 por
un joven bioquímico ruso, Alexander Oparin y, a pesar de la indiferen-
cia y de la resistencia con las que se topó inicialmente, de manera lenta
fue ganando impulso hasta transformarse en la mejor explicación de la
aparición de la biosfera.
Las ideas de Oparin tardaron en ser conocidas fuera de la antigua
urss. Sin embargo, en 1952, Harold Urey, un distinguido investigador
estadounidense que había recibido el premio Nobel por su descubri-
miento del deuterio y que se encontraba por ese entonces enseñando
en la Universidad de Chicago, publicó un estudio en donde proponía
un modelo de atmósfera primitiva similar al sugerido por Oparin. Ese
mismo año Stanley Miller, un joven químico que había comenzado sus

estudios de doctorado en dicha institución, escuchó a Urey hablar de sus
modelos de la Tierra primitiva y, al cabo de unas cuantas semanas, se le
acercó y le pidió que lo asesorara para llevar a cabo una simulación de
los procesos que permitieron la síntesis de compuestos orgánicos nece-
sarios, según Oparin, para la aparición de la vida. Aunque al principio
Urey rechazó el proyecto, eventualmente aceptó trabajar con Miller,
quien puso manos a la obra diseñando un aparato relativamente simple,
en el cual se simulaba la Tierra primitiva con todo y descargas eléctri-
cas. El aparato construido por Miller estaba lejos de corresponder a la
compleja estructura de los ambientes terrestres primitivos. Sin embargo,
al someter a la acción de descargas eléctricas una mezcla de gases for-
mada por metano, amoniaco, hidrógeno y vapor de agua, Miller pudo
observar cómo se formaban aminoácidos, hidroxiácidos, urea y otras
moléculas de importancia bioquímica.
El interés que despertaron los resultados reportados por Miller fue
extraordinario: bastaban unos cuantos días para obtener, en condiciones
que parecían simular las de la Tierra primitiva, algunos de los com-
puestos esenciales para la vida. El trabajo de Miller, que fue publicado
en 1953, apareció pocas semanas después del artículo en el que Watson
y Crick proponían el modelo de la doble hélice del dna y, en rigor,
inauguró el estudio experimental del origen de la vida. Muy pronto
fue seguido por otros experimentos similares, dando así inicio a lo que
conocemos ahora como química prebiótica. Sin duda alguna, el expe-
rimento más importante que se hizo después de el de Miller lo llevó a
cabo Joan Oró en 1960, un químico catalán avecindado en Houston, que
demostró que la condensación de cinco moléculas de ácido cianhídrico
(hcn), un compuesto que se formaba con facilidad en el experimento de
Miller y que está presente en las nubes de material interestelar y en los
núcleos de cometas, formaba la adenina, una de las bases nitrogenadas
presentes en el dna, el rna y el atp, un nucleótido relativamente simple
que juega un papel esencial en el metabolismo de todos los seres vivos.
A lo largo de los últimos cincuenta años, los trabajos de Miller y Oró
no sólo han sido confirmados por muchos otros investigadores, sino
que también han servido para demostrar la facilidad con la que pode-
mos sintetizar las pirimidinas (que son las bases complementarias a las
purinas, el tipo de moléculas al que pertenece la adenina), azúcares,
lípidos y muchas moléculas más de interés biológico. Podemos obte-
ner compuestos catalíticos que ayudan a unir aminoácidos, cadenas de
nucleótidos y hasta moléculas lipídicas, las cuales al entrar en contacto
con el agua se organizan espontáneamente y forman sistemas conocidos

como micelas y liposomas, que poseen en su interior un medio acuoso
y que pueden haber sido precursores de las células actuales. Aunque
por desgracia carecemos de pruebas directas de la existencia de la sopa
primitiva, la eficiencia con la que se pueden formar un gran número de
monómeros bioquímicos y, en algunos casos, de oligómeros como pép-
tidos relativamente simples apoya, sin duda, las ideas de Oparin.
Existe una evidencia adicional a favor de la existencia de la sopa
primitiva. En septiembre de 1969 cayó en Australia un meteorito que
resultó tener la edad misma del sistema solar: 4.6 mil millones de
años. Este pequeño cuerpo, que hoy conocemos como el meteorito
de Murchison, fue analizado con todo rigor gracias a los laborato-
rios que se habían montado para estudiar las muestras lunares. Los
resultados de estos estudios han sido espectaculares: el meteorito
Murchison posee hidrocarburos tanto lineales como aromáticos, pero
también cerca de 80 aminoácidos, ácidos dicarboxílicos, algunas de
las bases púricas y pirimídicas, así como moléculas capaces de formar
membranas de doble capa y compuestos derivados de azúcares, entre
muchos otros. Aunque carecemos de una muestra de la sopa primitiva,
el análisis del Murchison muestra que hace 4.6 mil millones de años,
cuando se estaban formando la Tierra y otros planetas, en el sistema
solar ocurría una serie de procesos químicos que permitían la síntesis
y la acumulación de compuestos orgánicos, lo cual ciertamente apoya
la idea de que en nuestro planeta ocurrían procesos similares. Más
aún, la caída del Murchison sugiere que la sopa primitiva pudo haber
sido sazonada con material orgánico extraterrestre que llegó a nuestro
planeta a bordo de cometas, meteoritos y asteroides, enriqueciendo el
medio ambiente prebiótico con una enorme cantidad y diversidad de
moléculas de importancia bioquímica.
EL MUNDO DEL RNA

¿Cómo surgió la vida a partir de un caldo prebiótico? Luego de que el
modelo de la doble hélice del dna de Watson y Crick fue aceptado y de
que se comprendió que las secuencias de los aminoácidos de las proteí-
nas se encuentran codificadas en el dna mismo, el campo del origen de
la vida se dividió en dos grandes grupos. Por un lado, se encontraban
quienes sostenían que lo primero en surgir había sido el dna, que se
replica y almacena la información genética y, por otra parte, había un
grupo igualmente numeroso que sostenía que las proteínas habían apa-
recido antes, ya que son los catalizadores más conspicuos de los proce-

sos bioquímicos básicos e indispensables para la replicación misma de
los ácidos nucleicos. Es cierto que había quienes sugerían que los pri-
meros seres vivos habían resultado de la coevolución de ambos tipos de
moléculas, pero esta alternativa tampoco parecía resolver el problema.
No fue sino hasta 1967 cuando el propio Woese sugirió que antes que
el dna y las proteínas había surgido el rna, una idea que también fue
propuesta un año más tarde de manera independiente por Francis Crick
y por Leslie Orgel. A pesar del enorme prestigio de estos tres científicos,
muchos desdeñaron esta posibilidad por considerarla una especulación
sin fundamento. Sin embargo, en 1982, los grupos de Thomas Cech y
Sidney Altman descubrieron, de manera casi accidental, que algunas
moléculas de rna, a las que ahora llamamos ribozimas, poseían pro-
piedades catalíticas. Es decir, el rna es un ácido nucleico que puede
almacenar información genética, pero también se comporta como las
proteínas y cataliza diversas reacciones bioquímicas.
El descubrimiento de la existencia de moléculas de rna catalítico ha
venido a reforzar la hipótesis de lo que hoy llamamos el mundo del rna,
y ha permitido diseñar experimentos que simulan lo que pudo haber
ocurrido en la Tierra primitiva. Se han aislado ribozimas, por ejemplo,
que pueden leer cadenas sencillas de rna y formar una cadena comple-
mentaria, lo cual demuestra que en principio se podría haber obtenido
la replicación del rna en ausencia de enzimas. Los modelos de los siste-
mas precelulares que pudieron haber antecedido a los primeros sistemas
vivos se han ido refinando. Por ejemplo, el grupo de Jack Szostak, de la
Universidad de Harvard, ha logrado introducir ribozimas al interior de
liposomas que empiezan a funcionar como pequeños reactores químicos
y polimerizan nucleótidos. El estudio de las propiedades de las ribozi-
mas ha modificado en forma profunda varios conceptos de la biología
molecular al demostrar, por ejemplo, que la formación del enlace peptí-
dico que une a los aminoácidos en el interior del ribosoma es catalizada
no por las proteínas ribosomales, sino por el rna mismo. Desde una
perspectiva evolutiva, estos resultados tienen implicaciones profundas.
Por una parte, simplifican enormemente el estudio del origen de la vida,
ya que vuelven plausible la idea de un mundo de rna, en donde la catá-
lisis de procesos ancestrales dependía de ribozimas y, al mismo tiempo,
indican que la síntesis de proteínas (y, en consecuencia, el código gené-
tico mismo) es un producto de la evolución del mundo del rna.
¿Cuándo y cómo surgió el dna? A diferencia del rna, que es una
molécula de una enorme fragilidad, la doble hélice del dna se caracte-
riza por una estabilidad química considerable. Esta propiedad, de hecho,

nos permite entender su origen, ya que el almacenar la información
genética en un polímero poco reactivo aumenta de manera cuantiosa la
fidelidad de su transmisión hereditaria. Los mecanismos de síntesis del
dna están extraordinariamente conservados entre todos los organismos
estudiados, lo que sugiere que la línea biológica ancestral de donde sur-
gieron las especies contemporáneas estaba formada por células que ya
poseían dna, rna y proteínas. La vida, tal como la conocemos hoy en
día a nivel bioquímico, evolucionó en forma tan rápida, que hace unos
tres mil quinientos millones de años muchos de los mecanismos mole-
culares básicos ya se habían desarrollado. La extraordinaria diversidad
biológica que vemos no sólo en los seres vivos actuales sino también en
el registro fósil nos habla del poder de adaptación y diversificación de
estos ancestros de donde todos descendemos.
¿Y LOS VIRUS?
Aunque el uso de diversos marcadores moleculares como el rRNA y otras
secuencias altamente conservadas han comprobado la existencia de lina-
jes procariontes definidos de modo perfecto, a decir verdad, las fronteras
que los separan son mucho más permeables de lo que solemos imaginar.
El mejor ejemplo de la promiscuidad con la que diversos clados de bacte-
rias y arqueas intercambian información genética es la rapidez con la que
se ha extendido la resistencia a antibióticos gracias a virus y a plásmidos,
pero las consecuencias taxonómicas y evolutivas del transporte horizontal
de genes apenas comienzan a ser comprendidas. Es probable que la mejor
perspectiva para entender el origen, la diversidad y la evolución de los
virus sea la que permita ver a gran escala el papel que han jugado al man-
tener interconectados a las diversas poblaciones microbianas.
La extraordinaria capacidad de los virus para adquirir genes de un
hospedero y llevarlos a otro organismo (que puede ser o no de la misma
especie) representa uno de los mecanismos de resistencia a los antibióticos
más notable que existe en el mundo microbiano, pero al mismo tiempo
demuestra la fragilidad de las fronteras taxonómicas con las que separa-
mos a los distintos organismos. De hecho, el descubrimiento de que la
rna polimerasa de muchas mitocondrias es homóloga a la del fago T7,
que infecta a bacterias, muestra la importancia que los virus tuvieron en
la integración genética de los consorcios microbianos que eventualmente
dieron origen a las células eucariontes. De manera equivalente, los ves-
tigios de retrovirus que infectaron a nuestros ancestros y cuyo dna aún
podemos identificar en el genoma humano y de otros primates muestra

el nivel de intimidad de la convivencia de nuestra especie con virus cuyos
parientes actuales subyacen pandemias terribles como la del sida.
Los virus no están vivos, pero tampoco están muertos. Como todos
saben, se replican utilizando el aparato enzimático de las células que
infectan y además de mutar pueden adquirir genes de sus hospederos
y transportarlos de un organismo a otro o, en muchos casos, de una
especie a otra, contribuyendo así al mantenimiento de una compleja red
de tráfico de información genética que ha jugado un papel esencial en
la evolución, por ejemplo, de la resistencia a antibióticos. Al igual que
los seres vivos, los virus también evolucionan, pero sus poblaciones se
modifican y se adaptan como resultado de las presiones de los sistemas
inmunológicos y de otros sistemas de defensa de sus hospederos.
Por desgracia, el estudio de los virus y la comprensión de su natura-
leza están teñidos por prejuicios extraordinariamente arraigados. Tanto
sus dimensiones como su simplicidad estructural son criterios engaño-
sos, y el temor que despiertan es una evidencia del sesgo con el que los
vemos. Sin embargo, en su inmensa mayoría, no son patógenos y no
existe un grupo biológico de donde estén ausentes. Un número impor-
tante de lo que llamamos infecciones virales emergentes en las poblacio-
nes humanas son, en realidad, el resultado de una interacción compleja
entre la evolución viral y los factores de tipo socioeconómico, como la
producción en masa de alimentos, la globalización y el transporte aéreo,
el desarrollo de tecnologías médicas, como las transfusiones, y las inva-
siones a nichos ecológicos que nos exponen a los patógenos de otras
especies animales.
Sabemos que la modificación de la información genética de los virus
se da por mutación, recombinación y, en el caso de virus con genomas
segmentados como los de la influenza, por intercambio de genes con
otros virus que estén infectando al mismo tiempo hospederos animales
de poca especificidad, como ocurre con los cerdos. En estos casos, la
evolución de los virus se puede explicar como un ejemplo de puntua-
lismo, pero al mismo tiempo indica que las diversas variantes del virus
de la influenza y su presencia en una amplia variedad de animales
sugiere que los debemos ver, como ocurre con las micobacterias, como
ecotipos y no como individuos en el sentido clásico del término.
CONCLUSIONES
Aunque no sabemos qué tan antiguos sean los virus, es probable que
algunos de ellos hayan aparecido en las etapas más antiguas de la

evolución celular, pero existen muchos argumentos para rechazar la
posibilidad de que provengan de épocas anteriores al surgimiento de
los primeros organismos. Desde entonces no han dejado de evolucio-
nar, brincando de especie en especie, modificando sus secuencias y
diversificándose al mismo tiempo que los grandes grupos biológicos.
Aunque a veces lo olvidamos, salvo unas cuantas excepciones no hemos
sido capaces de erradicar a los virus que infectan a los humanos. Sin
embargo, sabemos cómo prevenir muchas de sus infecciones. Aunque
no podamos detener la evolución viral, podemos evitar sus consecuen-
cias. Ello, probablemente, sea uno de los grandes descubrimientos en el
estudio de la relación entre nuestra especie y algunos de los patógenos
más minúsculos que debemos enfrentar.
Lo mismo es cierto de los procariontes. Hoy en día los microorga-
nismos ocupan un sitio destacado no sólo como ejemplo de los cam-
bios evolutivos que podemos observar de manera casi cotidiana, sino
también son una fuente constante de asombro ante su versatilidad
adaptativa. Los éxitos de la vacunación, los insecticidas, el drenaje y
la penicilina nos hicieron olvidar lo frágil que es el equilibrio entre las
poblaciones humanas y las de nuestros patógenos. En las últimas déca-
das, la situación ha cambiado, y nuestra confianza ante los éxitos de
las políticas de salud pública se ha visto menguada. Nunca lograremos
frenar la evolución de virus, protistas y bacterias; como lo demuestran
la pandemia del sida, el avance del cólera, la persistencia del dengue
y la aparición de organismos capaces de resistir combinaciones inéditas
de antibióticos o antivirales, estamos lejos de controlar las potenciali-
dades del mundo microbiano. A los ojos de muchos parecería que la
naturaleza ha desencadenado oleadas de microbios y patógenos nuevos
sobre nosotros. No es así: como escribieron hará unos diez años Richard
Lewontin y Bruce Levin, basta hacer a un lado la perspectiva antropo-
céntrica para observar el sorprendente inventario de poblaciones de
virus y microbios mutantes que se expanden con rapidez y que afectan
plantas y animales.
Sin embargo, el número de especies patógenas es extraordinariamente
reducido si lo comparamos con la diversidad microbiana. Las complejas
interacciones que tienen entre sí las poblaciones de procariontes no sólo
permitió la aparición de plantas, animales y hongos, cuya existencia
depende directa o indirectamente del oxígeno libre que generaron las
cianobacterias, sino que también ha llevado al desarrollo de órganos
y tejidos especializados en donde se alojan simbiontes, como ocurre
con las asociaciones entre las leguminosas y las bacterias fijadoras del

nitrógeno o de peces con bacterias luminiscentes. Como lo demuestra
la coexistencia de plantas y animales con un sinnúmero de especies
procariontes, no es fácil trazar una línea divisoria entre simbiontes,
comensales y parásitos. Ninguna especie eucarionte podría sobrevivir
sin los procariontes, pero al revisar la historia del planeta se descubre
con asombro que durante miles de millones de años fueron las bacterias
y las arqueas las únicas formas de vida que hubo en la Tierra. De manera
gradual pero inexorable, poco a poco fueron invadiendo los ambientes
terrestres y marinos intercambiando metabolitos, gases y minerales,
generando ciclos biogeoquímicos que han modificado la naturaleza de
los sedimentos, el depósito de minerales, el pH de los mares y la com-
posición de la atmósfera, hasta hacer de la Tierra un cuerpo en donde
la interacción entre la biosfera y su ambiente es tan intensa que se ha
convertido en una suerte de diálogo en el que no es fácil separar a los
interlocutores.
LECTURAS RECOMENDADAS
Decker, H. y K. E. van Holde. 2011. Oxygen and the evolution of life. Springer,
Heidelberg, 172 p.
Howland, J. L. 2000. The Surprising Archaea: discovering another domain of life.
Oxford University Press, Oxford, 204 p.
Knoll, A. H. 2003. Life on a young planet. Princeton University Press, Princeton,
277 p.
Margulis, L. 1993. Symbiosis in cell evolution: microbial communities in the
Archaean and Proterozoic Eons. Freeman Co., Nueva York, 452 p.
Sapp, J. 2009. The New Foundations of Evolution: On the tree of life. Oxford
Univeristy Press, Nueva York, 425 p.

.2.
LA GENÉTICA
BACTERIANA:
AMBIENTE, EVOLUCIÓN
Y PATOGÉNESIS
Magdalena Wiesner, Claudia Silva y Edmundo Calva*
INTRODUCCIÓN
Las bacterias tienen una inmensa diversidad genética y funcional, la cual
ha moldeado a la biosfera durante los más de 3 800 millones de años que
tiene la vida en la Tierra. Ellas han desarrollado mecanismos eficientes de
modificación del genoma que les permiten adaptarse a las condiciones
ambientales siempre cambiantes [1].1 Sus genomas se modifican por la pér-
dida y la ganancia de genes; esta última a través de duplicación de genes y
adquisición de nuevos genes debido a la transferencia lateral de genes. Los
nuevos genes son introducidos por elementos genéticos móviles, como
plásmidos y virus, o por la incorporación de dna libre en el ambiente [2].
EL MUNDO BACTERIANO
Bacterias como patógenos

Mucho antes de que en el mundo aparecieran los seres humanos, éste
ya se encontraba habitado por bacterias y por otros microbios (virus,
* Departamento de Microbiología Molecular, Instituto de Biotecnología, Universidad Nacional

Autónoma de México, Cuernavaca, Morelos, México, mawire@gmail.com; csilvamex1@yahoo.com;
ecalva@ibt.unam.mx.
1 En el ensayo aparecerán números (a veces no consecutivos o repetidos) entre corchetes, los cuales
significan referencias bibliográficas ubicadas al final.
29
protozoos, hongos y algas unicelulares). Nuestra supervivencia indiscu-
tiblemente está ligada a su supervivencia. Por fortuna, la gran mayoría
de los microorganismos son benéficos y esenciales en los ciclos de la
naturaleza y muchas de las formas vivientes actuales no se encontrarían
si los microbios no existieran. Sin embargo, dentro de cada grupo, hay
unos cuantos microbios que causan enfermedades, los cuales son cono-
cidos como patógenos.
Los antibióticos, introducidos en la década de 1950, aparecieron como
la súper arma que prometía darles a los humanos la victoria total sobre los
patógenos bacterianos, causantes de la muerte de millones de personas en
siglos anteriores, por peste negra, tuberculosis y cólera, entre otras pande-
mias. Por lo tanto, en las décadas posteriores, la investigación se enfocó
en resolver otros problemas de salud pública como el cáncer, las enferme-
dades del corazón y las infecciones virales. Las bacterias, mientras tanto,
fueron utilizadas en estudios de evolución, biología y, por supuesto, en
todo el desarrollo de la ingeniería genética que conocemos hoy en día.
El problema real, ignorado por mucho tiempo, fue que las bacterias
empezaron a volverse resistentes a los antibióticos utilizados contra
ellas. Para 1995, las enfermedades infecciosas causadas por bacterias se
convirtieron en una de las cinco principales causas de muerte en Estados
Unidos. Esto enfrentó a la comunidad médica y científica al hecho de
que las bacterias podían cambiar su acervo genético muy rápidamente,
a través de mutaciones o adquiriendo nuevos genes de virulencia o
resistencia, logrando adaptarse con facilidad a nuevos ambientes. Así,
hubo que aceptar que la victoria sobre las bacterias patógenas no era real
y que estábamos lejos de alcanzarla. Sin embargo, los esfuerzos por
ganar esta lucha no decaen y la mejor forma para combatirlas es cono-
ciendo su biología, incluyendo su evolución, sus factores de virulencia y
cómo se convierten en bacterias resistentes a antibióticos. Es importante
el desarrollo de métodos para identificarlas con rapidez, y para eso es
necesario conocer la genética de la patogénesis bacteriana.
El papel del intercambio genético en la evolución bacteriana

Las bacterias son haploides –tienen un solo cromosoma– y se reprodu-
cen por fisión binaria: esto es, las células madre dan lugar a dos células
hijas, llamadas clonas, cada una con información genética idéntica a la
de su progenitora. En estas poblaciones clonales, la variación ocurre
por mutaciones transferidas a los descendientes de las células en que
surgieron. Este tipo de transferencia de información genética se conoce

como vertical, mientras que la transferencia lateral u horizontal se
refiere al movimiento de información genética entre células que no nece-
sariamente comparten un ancestro reciente [3, 4]. Podemos distinguir
dos procesos fundamentales en la transferencia lateral de genes (tlg)
entre bacterias. Uno mediado por recombinación homóloga en la que
se sustituyen fragmentos de dna por otros parecidos, y el otro mediado
por recombinación no homóloga, o ilegítima, en la que se introducen al
genoma nuevos fragmentos de dna [3, 5]. Se conocen tres mecanismos
generales utilizados por las bacterias para la tlg: conjugación, transfor-
mación y transducción. La conjugación es el mecanismo que requiere
del contacto célula-célula y se lleva a cabo por plásmidos, que son ele-
mentos de dna extracromosomal, que pueden constituir hasta 30% del
genoma de una bacteria; la transformación se lleva a cabo por la incor-
poración de dna “desnudo o libre” del ambiente; y la transducción es
mediada por virus, llamados bacteriófagos o fagos, que de manera acci-
dental empacan en su cápsula segmentos de dna de la célula que infecta
ron previamente y que lo inyectan en la nueva célula hospedadora [2, 5].
Estos mecanismos de transferencia de información genética tienen las
siguientes características: 1) son unidireccionales, de un donador a un
receptor; 2) se transfiere sólo una fracción del genoma que puede invo-
lucrar desde algunos pares de bases (pb) a cientos de kilobases (kb; o
miles de pares de bases), dependiendo sobre todo del mecanismo de
transferencia; y 3) están desacoplados de la reproducción, por lo que
estos eventos no necesariamente ocurren en cada descendencia [3, 6-9].
El aporte relativo de la recombinación respecto a la mutación en la gene-
ración de nuevos genotipos varía de modo considerable entre diferentes
especies y poblaciones bacterianas [9].
Otro aspecto importante en la evolución de las bacterias es la pro-
miscuidad del intercambio genético. Hay reportes de recombinación
homóloga entre procariontes (bacterias) con un alto nivel de divergen-
cia en secuencias, hasta de 25%, lo cual evidencia que en procariontes
puede haber intercambio genético entre linajes separados por distancias
evolutivas mucho mayores que entre los eucariontes [6, 10, 11]. La com-
paración del creciente número de genomas bacterianos secuenciados
muestra que los genomas han experimentado cantidades significativas
de tlg, lo que ha generado cromosomas mosaico de secuencias ances-
trales y de genes adquiridos horizontalmente [12-14].
Se han documentado muchos ejemplos de cómo la adquisición de
material genético puede provocar cambios significativos en el nicho y
fenotipo de una especie (cuadro 1).
La genética bacteriana: ambiente, evolución y patogénesis 31

Cuadro 1. Ejemplos de elementos móviles genéticos que codifican factores de virulencia y están involucrados en la patogénesis
32
Tipo de elemento móvil Patógeno Factor de virulencia
Bacillus anthracis Toxina del ántrax
Clostridium tetani Toxina del tétano
Escherichia coli enterotoxigénica Toxina termo-estable
Mycobacterium ulcerans Toxina de origen policétido
Plásmidos
Salmonella enterica serovar Typhimurium Proteínas SpvR, SpvA, SpvB, SpvC y SpvD
Shigella spp. Sistema de secreción tipo iii
Staphylococcus aureus Exfoliatina B
Yersinia spp. patogénica Sistema de secreción tipo iii
Corynebacterium diphtheriae Toxina de difteria
Escherichia coli enterohemorrágica Toxina Shiga y efectores del sistema de secreción tipo iii
Salmonella Typhimurium Profagos Gifsy-1 y SopEΦ
Profagos
Staphylococcus aureus Enterotoxina A de estafilococo, exfoliatina A y leucocidina de Panton-Valentin
Streptococcus pyogenes Exotoxina pirogénica de estreptococo, dnasas y fosfolipasa A2
Vibrio cholerae Toxina del cólera
Clostridium difficile Enterotoxina y citotoxina clostridial
Escherichia coli enterohemorrágica y enteropatogénica Sistema de secreción tipo iii, isla lee
TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

Escherichia coli uropatogénica Fimbrias, sistemas de captación de hierro, cápsula y alfa-hemolisina
Islas de patogenicidad Helicobacter pylori Antígeno Cag
Salmonella enterica Sistema de secreción tipo iii
Toxina de shock tóxico, enterotoxina B, C, K y L de estafilococo
Staphylococcus aureus
Casete cromosomal de Staphylococcus sscs (Ej.: sscmec)
Adaptada de M. J. Pallen y B. W. Wren (2007) [20].
En algunos casos, la adquisición de plásmidos o de islas de patogenici-
dad puede provocar el cambio entre ser simbionte comensal a un pató-
geno [15, 16]. Por ejemplo, la transferencia del plásmido de virulencia de
Shigella flexneri a Escherichia coli le permite ser invasiva; o la introducción
de la isla de patogenicidad lee a una cepa de laboratorio de E. coli le
confiere el fenotipo de adhesión [15]. La transferencia de genes de adap-
tación ecológica permite la diversificación y la especiación bacteriana,
por lo que estos eventos tienen un gran impacto sobre la evolución de
las poblaciones bacterianas [12]. Esta es una de las grandes diferen-
cias y ventajas del intercambio genético en bacterias respecto al de los
eucariontes, ya que las bacterias no tienen que “reinventar la rueda”: la
transferencia de genes, islas genómicas, plásmidos y fagos crean nuevos
linajes con combinaciones únicas que pueden explotar nuevos nichos
y generar nuevas especies o ecotipos, a través de uno o pocos eventos
evolutivos [3, 12, 17].
Se plantea que la transferencia horizontal de información fue la
fuerza primaria en la evolución celular, lo cual nos lleva a valorarla
como una característica inherente a la evolución bacteriana. Inclusive,
la organización actual de los genes bacterianos en operones (grupos de
genes que se transcriben en el mismo mrna, por lo general involucrados
en una misma función) sugiere que el genoma de las bacterias ha sido
diseñado de forma evolutiva por y para la tlg [5, 18]. El agrupamiento y
la compactación de genes permiten que los fenotipos puedan ser trans-
feridos a través del movimiento de fragmentos de dna relativamente
pequeños [1].
La revolución genómica nos ha permitido apreciar el grado en que
la tlg ha moldeado la vida de las bacterias en la Tierra. Los análisis
comparativos de genomas completos han mostrado que los genomas
procariontes son extremadamente dinámicos y que grandes canti-
dades de material genético están siendo adicionadas o perdidas con
continuidad. La evolución de las bacterias está ligada al ambiente en
el que viven y al reservorio de elementos móviles en ese ambiente.
Se ha denominado supergenoma al acervo total de genes disponibles en
un ambiente particular. Otros términos que han ganado popularidad
en la comparación de los genomas de cepas de la misma especie son:
el genoma core o central, definido como los genes presentes en todas los
individuos de una especie; el genoma accesorio o flexible que se encuen-
tra sólo en algunos miembros de la especie y el pangenoma como la
suma de ambos [2].

Factores de virulencia y de resistencia
Una cantidad sustancial de los llamados factores de virulencia involu-
crados en la patogénesis se encuentran en las llamadas islas de pato-
genicidad (insertadas en el cromosoma), o en profagos (bacteriófagos
integrados al cromosoma) o en plásmidos. Ejemplos clásicos de toxinas
codificadas por un profago son la toxina diftérica de Corynebacterium
diphtheriae y la toxina de Vibrio colera [19, 20]. Los profagos tienen un
papel preponderante en la diversificación de patógenos como E. coli,
Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus que producen las toxinas
Shiga, la pirogénica y la enterotoxina A, respectivamente [20]. Otro
ejemplo clásico de factores de virulencia codificados en profagos son
proteínas efectoras del sistema de secreción tipo iii. El conjunto de pro-
fagos encontrados en diferentes cepas de Salmonella enterica ofrece un
amplio catálogo de determinantes de patogenicidad, que pudieron ser
importantes en la diversificación de las especies y sus serotipos para la
adaptación a nuevos nichos [20, 21]. Por ejemplo, los profagos Gifsy-1 y
SopEΦ producen efectores involucrados en la colonización de las célu-
las del hospedero [19]. Los análisis genómicos hechos en Salmonella y
Streptococcus han revelado que la variación entre cepas que han causado
cuadros clínicos diferentes se debe casi exclusivamente a la presencia y
a la ausencia de profagos, lo cual remarca su papel central en la pato-
génesis [19, 20]. Las islas de patogenicidad son grupos de genes que se
presume fueron adquiridos por tlg: están generalmente insertados en
sitios de trna, tienen contenidos de G + C diferentes al del cromosoma
de la bacteria y confieren un fenotipo de virulencia a la bacteria hos-
pedera. Por ejemplo, el trna de la selenocisteína ha servido de forma
repetida para la integración de islas de patogenicidad en enterobacte-
rias, incluyendo la pai-1 de E. coli enterohemorrágica, la isla lee en E.
coli enteropatógena, la shi-2 de Shigella flexneri y la spi-3 de S. enterica
[13, 16, 20].
Los plásmidos son elementos de dna extracromosomal que tienen
la capacidad de autorreplicarse independientemente del cromosoma.
Contienen genes que les permiten mantenerse y segregarse dentro de las
células, pero también pueden portar otros para la transferencia lateral
y elementos accesorios que codifican para características benéficas para
la célula hospedera. Estos elementos pueden incluir factores de viru-
lencia que permiten la colonización de células eucariontes, protección
contra sustancias antimicrobianas o metales pesados, o la capacidad de
metabolizar algunas fuentes de carbono [1]. Con frecuencia, los plásmi-
dos se encuentran asociados a elementos móviles como transposones o

integrones. Los transposones son estructura genéticas que “saltan” de
un lugar a otro del genoma; si saltan y se insertan en plásmidos o fagos
pueden ser transferidos lateralmente junto con ellos. Los integrones son
elementos genéticos que capturan y expresan genes; los más conocidos
acumulan genes de resistencia a antibióticos [13, 17, 22]. Los integrones
pueden ser parte de un transposón que puede ser parte de un plásmido
conjugativo, el cual transfiere todos estos elementos a la vez (véase la
siguiente figura).
Representación de la modularidad del genoma accesorio de las bacterias. Se ilustra la inserción

de un casete conteniendo un gen (p. ej., de resistencia a antibióticos) en un integrón, el cual
puede integrarse a un transposón (que contiene resistencias a antibióticos y otras sustancias
tóxicas, como desinfectantes o metales pesados), mismo que a su vez se inserta en un plásmido
conjugativo (que puede contener otras resistencias y factores de virulencia), el cual se disemina
por transferencia lateral entre las poblaciones bacterianas.
De este escenario se deriva la problemática de salud pública, generada

por la evolución de grandes plásmidos conjugativos portadores de fac-
tores de virulencia y de resistencia a antibióticos [22].

Evolución genómica y adaptación a hospederos de Salmonella
La historia evolutiva de Salmonella ilustra la importancia de la tlg en
la adaptación a nuevos nichos. El pariente más cercano conocido de
Salmonella es E. coli. A diferencia de E. coli, Salmonella puede infectar
reptiles y vertebrados. Se estima que la divergencia de los linajes de
Salmonella y E. coli ocurrió hace aproximadamente 100-140 millones
de años. Se calcula que ambos linajes han ganado y perdido más de 3
megabases (millones de pares de bases) de dna nuevo desde su diver-
gencia [12, 23]. Al utilizar una filogenia de referencia se puede calcular
el tiempo relativo de inserción de un evento de tlg. Por ejemplo, la
isla de patogenicidad 1 de Salmonella (spi-1) es una región de 40 kb que
codifica para un sistema de secreción tipo iii que permite la invasión de
células epiteliales y que está presente en las dos especies de Salmonella,
S. enterica y S. bongori, pero no se encuentra en E. coli. spi-1 representa
un evento antiguo de tlg que ocurrió cercanamente a la divergencia
de los dos géneros. Por otro lado, la spi-2 codifica para otro sistema de
secreción tipo iii y confiere la capacidad de sobrevivir en los macrófagos
y de citotoxicidad en estadios tardíos de la infección. spi-2 se adquirió
después de la divergencia entre S. enterica y S. bongori, ya que muchos
de sus genes no están presentes en S. bongori [15, 16, 21, 24]. De hecho,
además de spi-1 y spi-2, hay una gran variedad de islas de patogenici-
dad, cuyo número varía de acuerdo con el serotipo.
El linaje de S. enterica se diversificó en varios grupos filogenéticos,
llamados subespecies. La evolución de la subespecie I involucró una
dramática expansión del rango de hospederos. S. bongori y las demás
subespecies (II-VII) se asocian principalmente con vertebrados de san-
gre fría, mientras que la subespecie I (S. enterica enterica) se adaptó a
colonizar vertebrados de sangre caliente, con la aparición de los pri-
meros mamíferos hace 150 millones de años [25]. La inmensa mayoría
de las infecciones humanas provienen de las diferentes serovariedades de
la subespecie I [26]. La distribución de islas de patogenicidad, operones
de fimbrias y polímeros de superficie apunta a que surgieron nuevas
combinaciones de determinantes de virulencia a través de tlg durante
la adaptación a diferentes hospederos [21, 24]. El estudio de varios geno-
mas completos de Salmonella, E. coli y Shigella [23] mostró tres resultados:
1) la mayoría de genes que pudieron haber sido adquiridos por tlg en
el linaje de Salmonella ocurrieron en etapas tempranas de su divergencia
de E. coli, favoreciendo la explotación de nuevos nichos, como fue la
incorporación de spi-1 y la consecuente capacidad de invadir células
epiteliales; 2) la inserción diferencial de profagos en los genomas de

las diferentes serovariedades de Salmonella constituye la fracción más
grande de genes adquiridos por tlg; y 3) en las serovariedades con hos-
pedero específico, en este caso el ser humano, como Typhi y Paratyphi A,
se encuentra una elevada proporción de pseudogenes, sugiriendo que
el genoma se halla en un proceso de degradación [23]. Este conjunto de
resultados apoyan nociones antes mencionadas, como el papel de la tlg
en la especiación y en la adaptación bacteriana, la importancia de los
elementos móviles en la generación de variedades que sobreviven en
diversos nichos (hospederos) y que la pérdida de información genética
es otro proceso sobresaliente en la evolución bacteriana.
Islas genómicas y fagos de Staphylococcus

El género Staphylococcus consiste de bacterias Gram-positivas que
colonizan la piel y las membranas mucosas de seres humanos y otros
animales. Aunque son parte de la flora normal de microorganismos
comensales, también son patógenos oportunistas que causan una
amplia gama de enfermedades. La infección por S. aureus es una de las
causas más prominentes de infecciones nosocomiales. Muchas cepas son
resistentes a meticilina (conocidas como mrsa, por las siglas en inglés)
debido a la adquisición de un casete cromosomal llamado elemento
sscmec. Además, la especie ha incrementado su virulencia y transmisibili-
dad a causa de la incorporación de factores de virulencia, como la toxina
(pvl) o los llamados superantígenos, codificados en profagos [27-29]. Se
conocen al menos 16 islas de patogenicidad insertadas en el cromosoma.
Estas islas pueden ser movilizadas entre cepas por ciertos fagos. En este
caso, los fagos y los profagos actúan en conjunto para crear la movilidad
de las islas de patogenicidad; algunos fagos también tienen la habilidad de
transferir resistencias a antibióticos, por la transducción de plásmidos o
elementos previamente incorporados en el cromosoma. Al igual que en
Salmonella, los bacteriófagos han tenido un papel muy importante en la
diversificación, evolución y patogénesis de Staphylococcus [27-29].
El desarrollo de métodos de estudios a escala genómica, como los
microarreglos, y las herramientas para comparar secuencias de genomas
completos (cuadro 2) han abierto una nueva era en el estudio de la evo-
lución de Salmonella, Staphylococcus y otras bacterias de interés médico.
Estudios recientes han destacado la importancia de los bacteriófagos
en generar variabilidad genética dentro de las poblaciones bacterianas,
codificar genes involucrados en virulencia y como vectores de moviliza-
ción de otros elementos genéticos.

Cuadro 2. Métodos de tipificación bacteriana más utilizados
38
Método Principios Datos generados Ventajas Desventajas Aplicaciones
Fenotípicos
Observación directa al micros- Forma de las células y sus Económico, interpretación Poca información, conver- Caracterización inicial; poco utili-
copio agrupaciones. Bacilos, cocos, sencilla, portable gencia morfológica zado en identificación de rutina
Morfología
filamentos, racimos, cadenas,
etcétera
Consumo de nutrientes, pro- Tablas de utilización, produc- Económico, interpretación Bajo poder de resolución Caracterización inicial; muy utili-
ducción de metabolitos, resis- ción y resistencia. Ej.: fuentes sencilla, portable zado en identificación de rutina
Bioquímicas tencia a sustancias. Cambio de carbono, producción de
en indicadores (color, pH, gases, resistencia a antibióticos
etcétera)
Tinción diferencial de la pared La mayor parte de las bacte- Económico, interpretación Resultados limitados Caracterización inicial; poco utili-
celular rias se pueden clasificar en sencilla, portable zado en tipificaciones de rutina
Tinción de Gram
Gram positivas (+) o Gram
negativas (-)
Medir niveles de resistencia o Antibiograma o perfil de sus- Medianamente económico, Difícil de implementar en Caracterización inicial; muy utili-
susceptibilidad a los antibióti- ceptibilidad, que indicará cuál interpretación estandarizada, laboratorios pequeños zado en identificación de rutina
Antibiograma cos, por el método de difusión es el tratamiento de elección portable
en disco o microdilución en para esa bacteria
caldo
Detección inmunológica de Se genera una clave o nombre Reproducible, interpretación Costoso, difícil de montar, Caracterización inicial; utilizado en
antígenos de superficie para el serotipo. Ej: E. coli sencilla laborioso, no portable identificación de rutina de algunos
Serotipificación
O157:H7, Salmonella 4,12:d:- , grupos
Dublin, Typhi, etcétera
Genotípicos

Movilidad electroforética de Se genera un genotipo multilo- Económico, reproducible, se Interpretación subjetiva, Utilizado en estudios de biología
enzimas metabólicas que refle- cus con base en la combinación pueden comparar diferentes resultados no comparables poblacional, poco usado en diag-
mlee jan cambios en los genes que de alelos, llamado ET. Ej.: especies entre laboratorios nóstico
las codifican 3 4 2 3 4 = ET1
3 4 1 2 4 = ET2
(continúa)
Se hibrida todo el contenido Se obtiene un porcentaje de Laborioso, difícil de estanda- Poco útil en el diagnóstico, se
Hibridación genómico de dos individuos hibridación de cada par. Ej. rizar, poco reproducible aplicó en la descripción de espe-
dna:dna y se estima el porcentaje de 70% cies, cada vez menos usada
homología
Cortes en secuencias especí- Se generan patrones de restric- Medianamente económico, Proporciona información Utilizados para establecer relacio-
ficas de dna reconocidas por ción. Se codifican los tamaños sencillo, reproducible, rápido que no se puede extrapolar a nes clonales basadas en los perfiles
enzimas de restricción (endo- de las bandas o como matrices variación nucleotídica de digestión
rflps nucleasas). Se comparan los de presencia (1) o ausencia (0).
polimorfismos en la longitud Ej. 3, 5, 8, 10 y 15 kb o
de los fragmentos mediante 101101
electroforesis
Restricción de dna total con Variante de rflps en que se Medianamente económico, Resultados a mediano plazo, Se prueba la presencia de un frag-
enzimas de corte frecuente. detecta la presencia de una reproducible, interpretación laborioso mento de dna. Utilizado en tipifi-
dna genómico y
Hibridación con sondas espe- región de dna específica. sencilla cación de grupos específicos.
sondas (rflps)
cíficas marcadas (radioactiva o Cuando se utiliza el gen 16S Ej. ribotipificación
químicamente) rdna se denominan ribotipos
Amplificación de una Información de la composi- Medianamente económico, Se detecta variación en Se utiliza para detectar variantes
región genética específica. ción nucleotídica del gen de reproducible, interpretación regiones de dna pequeñas, de genes específicos, puede ser con
Productos de pcr Posteriormente se pude usar interés o sencilla, resultados compa- que no reflejan la variación motivos de clasificación
(rflps) para rflps o para obtener la variante de rflps en que se rables entre laboratorios, se genética en el resto del
secuencia corta una región de dna espe- puede analizar gran número genoma
cífica de muestras simultáneamente
Restricción de dna total Variante de rflps en que se Medianamente reproducible. Costoso, laborioso, resul- Utilizado en programas de vigi-
con enzimas de corte poco analiza la mayor parte del Estandarizado para ser com- tados a mediano plazo. lancia epidemiológica. Eficiente en
dna genómico frecuente. Resueltos por elec- genoma. Produce huellas parable entre laboratorios Interpretación y análisis discriminar poblaciones clonales
(pfge) troforesis de campos pulsados digitales (fingerprints) que se subjetivos y brotes
en gel usan para comparar cepas
relacionadas
Amplificaciones de genes de Se obtiene un patrón de la Medianamente económico, Dependiente de la secuencia Tamizaje poblacional de la presen-
interés, como el gen 16S rdna presencia o de la ausencia de reproducible, interpretación de los iniciadores. Sólo rinde cia de genes específicos. Útil en
La genética bacteriana: ambiente, evolución y patogénesis

o los involucrados en pato- genes. Las matrices se pueden certera, resultados compa- presencia o ausencia el diagnóstico rápido, incluso sin
génesis usar para agrupar cepas. Los rables entre laboratorios. necesidad de cultivar (Ej. 16S rdna)
pcrs específicos
productos se pueden someter Análisis de muestras grandes o para detectar variantes de genes
a rflps o secuenciación, y en corto tiempo. No requiere de virulencia (Ej. casete sscmec y
utilizar como sondas en otros del aislamiento ni del cultivo tipificación spa de S. aureus)
39
experimentos de las bacterias
(continúa)
40
Secuencias parciales de genes Las variantes de cada gen se Medianamente económico, Resultados a mediano plazo; Utilizado en estudios de biología
de mantenimiento celular. Hay designan como alelos. La com- reproducible, interpretación sólo se analiza una mínima poblacional, aplicado en el segui-
variantes que incluyen genes binación de alelos multilocus certera, resultados compara- parte del genoma total miento de genotipos
mlst involucrados en virulencia constituye el ST. Para muchos bles entre laboratorios
grupos de bacterias hay sitios
de internet donde se acumulan
y comparan las bases de datos
Determinación de la secuencia Se obtiene la secuencia de Máximo grado de resolución Costoso, resultados a largo No se utiliza en el diagnóstico de
completa del genoma nucleótidos para el cromosoma de la variación genética plazo, aplicable a un número rutina. Plataforma para la gene-
Secuencia genó-
y plásmidos limitado de individuos ración de estudios de genética
mica
evolutiva y para el diseño de otros
marcadores genéticos
Con base en la secuencia Se genera una matriz de Evaluación global de la Costoso. Útil sólo para No se aplica en el diagnóstico.
completa de un genoma se niveles de hibridación de expresión genética bajo dife- genomas secuenciados y Plataforma para la generación de
amplifican todos los genes y genes. Se generan gráficas que rentes condiciones. Rinde relacionados. No se detectan estudios de genética evolutiva y
se fijan de manera ordenada representan la intensidad de la información genómica sin los genes que no están en el para el diseño de otros marcadores
a una superficie. Se hibrida hibridación con un gradiente tener que secuenciar microarreglo. Medianamente genéticos. Utilizado en estudios de
Microarreglos
con el genoma problema para de colores reproducibles regulación genética
identificar la presencia o la
ausencia de genes, así como
su expresión diferencial bajo
condiciones distintas
Detectar sustituciones puntua- La variación en los genes ana- Alto grado de resolución. Requiere conocimiento Permite aplicar la información
les en el genoma. Se detectan lizados se codifica como los Muestra la variación genó- previo de la variación del genómica a estudios poblacionales
snps al comparar genomas comple- cambios puntales encontrados; mica en muestras grandes, genoma de seguimiento epidemiológico y
tos y se implementa para los no se registran los sitios inva- sin tener que secuenciar evolutivo

genes que muestran variación riantes
UNA PERSPECTIVA ECOLÓGICA Y EVOLUTIVA
Cada vez es más claro que los plásmidos y los fagos son cruciales en
el surgimiento de nuevos patógenos (cuadro 1). La diferencia entre
un comensal inofensivo, una bacteria del suelo y un patógeno mortal
puede ser simplemente la presencia de un plásmido (p. ej., en el caso
del ántrax) o de un fago (el caso del cólera) [2]. Es necesario tener una
visión ecológica y evolutiva de las interacciones patógeno-hospedero
para identificar la ventaja selectiva de los llamados factores de virulen-
cia, teniendo en cuenta el estilo de vida amplio de los patógenos y que
los seres humanos no son el centro del universo bacteriano. El siguiente
ejemplo da una idea de lo complejas que pueden ser las interacciones
en el ciclo de vida de una bacteria. E. coli O157 es un patógeno de la
gente pero también es un microorganismo comensal de bovinos; un
estudio reciente muestra que la toxina Shiga, codificada por un pro-
fago, incrementa la sobrevivencia de la bacteria en presencia del ciliado
Tetrahymena pyriformis, indicando que la interacción con un adversario
no mamífero puede estar involucrada con la evolución de este factor de
virulencia [20].
Modelos animales
Que las bacterias son causantes de enfermedad ha sido una de las
preguntas que los científicos y los médicos han tratado de responder
desde hace siglos. Pero, ¿cómo se demuestra que un patógeno es el
causante directo de una enfermedad? Hace alrededor de cuatro siglos
la idea de que las enfermedades eran producidas por criaturas tan
pequeñas que no podían ser vistas era nueva y poco aceptada por la
comunidad médica. En el siglo xix, el microbiólogo alemán Robert
Koch estableció cuatro criterios con el fin de dar rigor científico a la
nueva disciplina de enfermedades infecciosas. Desde entonces, estos
criterios se conocen como Postulados de Koch y todavía están vigen-
tes. Éstos han jugado un papel primordial en la demostración de que
los microbios causan muchas de las enfermedades infecciosas. Los
Postulados de Koch son:
1. Los patógenos deben estar asociados con la lesión de la enferme-

dad; esto significa que deben recuperarse del tejido enfermo más
no del sano.
2. El patógeno debe poder cultivarse directamente del tejido da-
ñado.

3. El patógeno debe causar los mismos síntomas de la enfermedad al
inocularse en animales o humanos sanos.
4. El patógeno debe recuperarse de los animales o humanos reinfec-
tados.
Estos postulados abrieron una nueva ventana de investigación en la que

era necesario utilizar modelos biológicos que reprodujeran la enfermedad
causada en el ser humano para así conocer mejor su desarrollo, su ciclo
infeccioso, la respuesta que genera en el hospedero y cuál es la manera más
eficaz de erradicarla (tratamientos, vacunas, entre otros). Curiosamente,
debido al conocimiento de la época, Koch no incluyó el concepto de porta-
dor sano, esto es, un individuo que porta el patógeno pero sin desarrollar
síntomas; ni tampoco el concepto de infecciones mixtas. En la actualidad,
no se concibe el estudio de las enfermedades infecciosas sin el uso de
modelos y los avances en todos los campos de la ciencia han conllevado
a la aplicación de muchas herramientas, no sólo biológicas sino matemá-
ticas y computacionales para entender tanto la biología del patógeno, su
ciclo de vida, capacidad de diseminación y evolución, como la interacción
con el hospedero. Estas herramientas tienen como objetivo final desarro-
llar estrategias de contención del patógeno en todos los niveles, desde la
infección hasta su dispersión. Los modelos se pueden dividir en modelos
secos que comprenden los modelos matemáticos y computacionales, y los
modelos húmedos que comprenden metodologías in vitro o in vivo que van
desde cultivo de células hasta organismos más complejos como plantas,
peces, gusanos, insectos y vertebrados [30].
A lo largo de los años se han desarrollado numerosos modelos de
infección in vitro o in vivo para identificar los factores de virulencia
de un amplio rango de patógenos de plantas y de animales, y tam-
bién para descifrar su regulación. La observación de que algunas
de las interacciones se conservan evolutivamente, no sólo desde el
punto de vista del patógeno sino también del hospedero, ha sido
útil para identificar organismos que pueden servir como modelos.
Es importante que estos organismos se puedan manipular de forma
genética, no sólo una sino varias veces y que esas modificaciones
sean reflejadas en un fenotipo. Con estos procedimientos se han
investigado a nivel molecular varias de las interacciones patógeno-
hospedero. Los patógenos también se consideran como modelos y es
indispensable que se puedan modificar genéticamente y que puedan
crecer en los medios sintéticos de laboratorio [31]. La manipulación
genética tanto del organismo modelo como del patógeno a evaluar

generó, a finales de la década de 1990, los postulados moleculares de
Koch, en un esfuerzo por definir el término factor de virulencia. Estos
postulados se basan en tres criterios:
1. El factor de virulencia a evaluar debe ser encontrado en todas las

cepas patógenas, pero debe estar ausente de las cepas no patóge-
nas de la misma especie.
2. La inactivación específica del gen o genes debe atenuar la virulen-
cia en el modelo que se esté evaluando.
3. La reintroducción del gen debe restaurar el fenotipo virulento en el
modelo [32].
Los agentes patógenos bacterianos que afectan a los seres humanos

pueden ser de dos tipos: los que causan infección intracelular y los
que producen infección extracelular. Esta división convierte al proceso
de evaluación de las enfermedades infecciosas en algo más complejo,
por lo que se debe asegurar que los organismos modelo sean los ade-
cuados, ya que de esto depende que se puedan entender los eventos
que se disparan en la interacción patógeno-hospedero y así desarrollar
nuevas terapias y vacunas contra estas enfermedades [33]. Cada orga-
nismo modelo tiene sus ventajas y desventajas. De las metodologías in
vitro, el cultivo de células y sus variantes es una de las ampliamente
utilizadas, pues tiene como ventaja que, además de evitar toda la
carga ética y administrativa que implica trabajar con animales, los
experimentos pueden ser diseñados con un nivel más específico de
interacción como, por ejemplo, evaluar el papel de un gen particular
en virulencia. Las metodologías in vivo implican trabajar con modelos
animales. Sus ventajas incluyen que son organismos de un gran nivel
de complejidad, lo cual produce un modelo con mayor aproximación
a los cuadros clínicos en enfermos [30]. En el cuadro 3 se presentan las
características de los modelos in vivo e in vitro más utilizados y algu-
nos ejemplos de los patógenos evaluados.
El objetivo principal del uso de modelos en el estudio de las enfer-
medades infecciosas es conocer los mecanismos de patogenicidad para
desarrollar herramientas de contención del patógeno que primero deben
ser evaluadas en estos mismos modelos. Sea cual sea el patógeno que se
esté investigando, la complejidad de la interacción patógeno-hospedero
merece la aplicación de la mayor variedad de modelos posibles y de
métodos analíticos para obtener un cuadro completo e informativo
que se reflejará en las herramientas utilizadas por los médicos para

Cuadro 3. Ejemplos de organismos modelo in vitro, ex vivo e in vivo
44
Organismo Modelo Ventajas Desventajas Aplicación en algunos patógenos
In vitro
Utilizadas para evaluar Periodo de vida indefinido Mantenimiento medianamente • Staphylococcus aureus
modelo de invasión intracelu- costoso con condiciones estric- • Salmonella Typhimurium
lar y respuesta celular tas de crecimiento. Puede mos- • Escherichia coli
Cultivo de células
trar mutaciones no controladas
debido a la inmortalidad de
las células
Ex vivo
Utilizadas para evaluar Mantiene en parte la organiza- Se obtienen de biopsias huma-
Cultivo de órganos modelo de invasión intracelu- ción característica del órgano; nas, no es posible su propaga-
lar y respuesta celular se mantiene diferenciado ción; costos elevados
In vivo
Para el estudio del mecanismo Económico, genoma pequeño, Crecimiento en temperaturas • Legionella pneumophila
de la fagocitosis, similar al de mutantes fácilmente detec- restringidas; sistema inmune • Mycobacterium spp.
Protozoo. Amiba. Dictyostelium
los macrófagos tables, generaciones en corto primitivo; poca diferenciación • Pseudomona aeruginosa
discoide
tiempo, genoma secuenciado de tejidos • Cryptococcus neoformans
35Mb
Interacción de patógenos Económico, tamaño pequeño, Crecimiento en temperaturas • Gram-negativos
Gram negativos y positivos mutantes fácilmente detec- restringidas, sistema inmune Burkholderia, Pseudomonas,
con organismos multicelula- tables, generaciones en corto primitivo Salmonella, Serratia, Yersinia
Nematodo. Gusano. res, análisis de la respuesta tiempo, genoma secuenciado • Gram-positivos
Caenorhabditis elegans inmune innata, estudio de 100 Mb Enterococcus, Staphylococcus,

infecciones gastrointestinales Streptococcus
• Hongos
Cryptococcus neoformans
Interacción en plantas, análisis Éticamente aceptable, de Crecimiento en temperaturas • Pseudomonas aeruginosa
de la respuesta inmune, se genoma pequeño y secuen- restringidas, sistema inmune • Erwinia spp.
ha propuesto para identificar ciado 120 Mb, económico, pro- primitivo • Burhkolderia cepacia
Planta. Arabidopsis thaliana
mecanismos de virulencia duce gran número de semillas
conservados en patógenos de
amplio rango de hospedero
(continúa)
Organismo Modelo Ventajas Desventajas Aplicación en algunos patógenos
Modelo por excelencia para Económico, generaciones en Crecimiento en temperaturas Listeria monocytogene
evaluar mecanismos de corto tiempo, potencial para restringidas, sistema inmune Mycobacterium marinum
defensa (respuesta inmune el descubrimiento de nuevos primitivo Candida albicans
innata), vías de señalización insecticidas, genoma secuen- Vibrio cholerae
del intestino compartidas con ciado 136 Mb Serratia marcescens
Insectos. Mosca. las del humano Pseudomonas aeruginosa
Drosophila melanogaster Enterococcus faecalis
Usado en el estudio del desa- Económico, pequeño, se puede Crecimiento en temperaturas Aeromonas spp.
rrollo y de la maduración del trabajar con un gran número restringidas, sistema inmune Bacillus subtilis
sistema inmune, interacción de individuos, su color trans- primitivo Burkholderia cenocepacia
con microbios patógenos y lúcido permite una alta reso- Edwardsiella spp.
comensales lución en la observación de E. coli
Zebrafish. Pez cebra.
ensayos in vivo Mycobacterium spp.
Danio rerio
Listeria spp.
Pseudomonas
Salmonella
Staphylococcus
Streptococcus
Son utilizados en el ensayo de Manipulables genéticamente, Mantenimiento costoso, E. coli
potenciales vacunas, debido a genoma secuenciado 3000 kb tiempo de generación lento Pseudomonas aeruginosa
que su sistema inmune es muy Helicobacter pylori
similar al del humano con Mycobacterium tuberculosis
respuesta innata y respuesta Bacillus subtillis
Ratón. Mus musculus
adaptativa Campylobacter jejuni
La genética bacteriana: ambiente, evolución y patogénesis

Haemophilus influenzae
Salmonella Typhimurium
Streptococcus pneumoniae
45
Adaptado de Wiles et al. (2006) [30].
contender con la enfermedad, sin afectar en mayor medida al paciente
ni al medio ambiente.
Regulación de las islas de patogenicidad

y otros factores de virulencia
Las bacterias han desarrollado sistemas muy sofisticados para percibir y
reaccionar ante las señales ambientales. Esto es, deben poder responder
con rapidez a cualquier cambio en su entorno. Típicamente, podemos
imaginarlas pasando de un estado de confort a un estado de estrés, y
viceversa. De hecho, al infectar un hospedero, las bacterias requieren
adaptarse a un nuevo nicho que puede involucrar alta osmolaridad
y temperatura, bajo pH, competencia con otras bacterias, compuestos
tóxicos y señales particulares dentro de la célula hospedera, entre otros
muchos. En este campo, los sistemas de dos componentes (tcs, siglas en
inglés) son los más estudiados y de los más prevalentes. Estos sistemas
consisten, en su estructura básica, de dos proteínas reguladoras: una que
percibe las señales ambientales y otra que recibe una señal de éstas para
activar o reprimir genes [34]. Uno de los paradigmas de los tcs es el sis-
tema EnvZ/OmpR, en el que EnvZ es la proteína detectora del estímulo
ambiental que se autofosforila en presencia de alta osmolaridad para
después transferir ese fosfato a OmpR. OmpR-P, u OmpR-fosforilada,
es la forma activa que prende y apaga genes; los primeros genes des-
critos en la literatura que eran regulados por este sistema fueron los de
las porinas OmpC y OmpF, de ahí su nombre. Sin embargo, a la fecha
sabemos que este sistema regula una gran variedad de genes implicados
en la virulencia, en especial en el género Salmonella. Otro tcs muy estu-
diado es el de PhoQ/PhoP; PhoQ responde a bajas concentraciones del
ión magnesio y está involucrado en la sobrevivencia de la bacteria den-
tro del macrófago. De hecho, ambos tcs regulan tanto spi-1 como spi-2
de Salmonella [35, 36]. Se han descrito circuitos reguladores globales que
van desde la percepción de las señales ambientales hasta el control de
reguladores específicos, como HilD codificado en spi-1 y SsrB en spi-2,
que regulan dichas islas, respectivamente. En efecto, elucidar los nexos
entre el ambiente y la virulencia no sólo ayuda a comprender mejor la
patogénesis, sino que entrelaza la microbiología clínica con la ecología
microbiana. Tales visiones incluyentes son fascinantes y pueden llevar al
mejor control de infecciones bacterianas, posiblemente con el diseño de
fármacos que interfieran con la percepción y la transmisión de señales
del ambiente.

HACIA UNA NUEVA VISIÓN DE LA TIPIFICACIÓN
BACTERIANA
La capacidad de asociar una bacteria a un cuadro clínico depende
de la habilidad para identificar la especie bacteriana. Es por eso que
la caracterización de los microorganismos es un campo primordial
dentro de la medicina. Una vez que la causa de la enfermedad se esta-
blece, es importante tener la capacidad de hacer el seguimiento de la
especie bacteriana que la está causando. Para esto, desde sus inicios,
la bacteriología ha desarrollado esquemas de identificación basados
en la morfología de los aislamientos y la capacidad de degradar sustra-
tos específicos (cuadro 2). Con los años, se ha mostrado que las pobla-
ciones no son homogéneas y que pequeñas diferencias son sustanciales
en el momento de tomar las decisiones correctas para el tratamiento
de las infecciones. La tipificación bacteriana consiste en distinguir la
variación genética entre diferentes aislamientos. Su implementación
en el diagnóstico juega un papel primordial en la epidemiología de
enfermedades infecciosas, generando la información necesaria para
identificar, rastrear e intervenir a las bacterias causantes de brotes
(cuadro 2) [37].
Caracterización fenotípica
En sus inicios, el uso de las herramientas novedosas como el microsco-
pio impulsó el desarrollo de metodologías descriptivas y la clasificación
de las bacterias basadas en sus características morfológicas. Después, la
exitosa recuperación de aislamientos en medios de cultivo, que repro-
dujeran las condiciones de crecimiento óptimas, propició la descripción
y la clasificación de las bacterias por sus características fenotípicas y
bioquímicas [38]. Actualmente, estas pruebas se aplican con continui-
dad para la identificación de patógenos en casos clínicos y se conocen
como técnicas de caracterización fenotípica (cuadro 2). Una de las más
antiguas pero que todavía es piedra angular en la clasificación de las
bacterias es la tinción de Gram, que se basa en una tinción diferencial
que refleja la composición de la envoltura celular. Las bacterias Gram-
negativas son aquellas que tienen dos capas lipídicas y en medio una
de peptidoglicano. Esta conformación deja salir el colorante utilizado y
entonces adquieren un color rosa. Las bacterias Gram-positivas tienen
una sola capa lipídica y peptidoglicano más grueso que no permite la
salida del colorante, adquiriendo un color violeta. Otra de las técnicas
más utilizadas en los laboratorios clínicos es el antibiograma, el cual

indica el patrón de resistencia o susceptibilidad in vitro de las bacterias a
un panel de antibióticos (cuadro 2). Sin embargo, aunque estos métodos
son importantes en la clasificación de los microorganismos y se utilizan
de rutina, no son lo suficientemente discriminatorios en la tipificación
bacteriana.
Caracterización genotípica
Al conjunto de técnicas moleculares utilizadas para el análisis y la
comparación de la composición genética de las bacterias se le conoce
como genotipificación [39]. A partir del descubrimiento de la estructura
del dna en 1953 y del conocimiento generado sobre las propiedades del
mismo, junto con el desarrollo de técnicas de biología molecular, surgió
la genética microbiana como la conocemos hoy en día. Estos avances
mostraron que la fenotipificación es sólo un reflejo de la expresión del
genoma y sugirió que las bacterias podrían clasificarse al comparar sus
genomas. El descubrimiento de los procesos de replicación del dna,
transcripción a rna y traducción a proteínas, permitió la identifica-
ción de los genes involucrados en cada uno de estos procesos. El análisis
de estos genes en diferentes especies mostró variaciones a nivel de
nucleótidos y dio paso a una de las primeras herramientas de genoti-
pificación: la amplificación, la restricción y la secuenciación del gen 16S
rrna, el cual se ha utilizado con éxito en la clasificación de especies [40].
Posteriormente, los descubrimientos realizados sobre las propiedades
del genoma bacteriano dieron paso a la aplicación en análisis epide-
miológicos de las técnicas moleculares de segunda generación (enzimas
de restricción e hibridaciones), tercera (electroforesis en gel de campos
pulsados y reacción en cadena de la polimerasa) y cuarta (secuencias
genómicas completas y parciales) [39].
Técnicas de segunda generación

Estas metodologías se desarrollaron a partir del descubrimiento de las
enzimas de restricción y de la observación de que sus sitios de corte en
bacterias son muy conservados. Se denominaron rflp o polimorfismos
en la longitud de los fragmentos de restricción por sus siglas en inglés
(cuadro 2) ya que se visualizan al separar los fragmentos de dna en
electroforesis, generados por el corte de la enzima, usando un gel de
agarosa para generar patrones de bandas. Éstos se utilizan para estable-
cer relaciones clonales en aislamientos bacterianos. Bajo este principio,

si dos aislamientos presentan el mismo patrón de bandeo entonces
son 100% idénticos y pertenecen a una clona. Las diferencias en pocas
bandas significan que derivan de un ancestro común, mientras que las
diferencias en muchas bandas denota que provienen de ancestros dife-
rentes. Los rflp se han complementado con hibridaciones con sondas
marcadas que consisten principalmente de rrna por lo que el método
se denominó ribotipificación (cuadro 2) [38].
Técnicas de tercera generación

Estos métodos resultaron del esfuerzo por mejorar los de segunda
generación e incluyen, entre otros, la pfge o electroforesis en gel de
campos pulsados, la cual es una variante de los rflp. Esta metodología
fue la primera que se aplicó con éxito en los programas de vigilancia
epidemiológica; permitió comparar aislamientos a nivel local y así esta-
blecer redes de vigilancia para los patógenos bacterianos encontrados
con mayor frecuencia en infecciones hospitalarias. Por otro lado, una
de las técnicas más importantes desarrolladas y que es la base para la
mayoría de las técnicas de cuarta generación es la pcr o reacción en
cadena de la polimerasa. Esta técnica facilitó la identificación de genes
especie-específicos de forma masiva en diferentes patógenos y se aplica
con continuidad en los programas de vigilancia y en los laboratorios de
diagnóstico (cuadro 2).
Técnicas de cuarta generación

Estos métodos se desarrollaron cuando la secuenciación de genomas
completos puso rápidamente a disposición del público gran cantidad
de información. De inmediato, se pensó en la oportunidad para conocer
todos los genes involucrados en la virulencia y para hacer filogenias
a gran escala. El mlee o electroforesis de enzimas multi-locus es una
técnica genotípica muy utilizada en la ecología de poblaciones desde
antes de la era de la secuenciación, en la que se comparan las propiedades
de movilidad de las enzimas metabólicas. El salto más importante fue
cuando, haciendo uso de los avances en secuenciación de genomas, se
decidió analizar estas proteínas pero a nivel de nucleótidos. Se diseñó
el mlst o tipificación por secuencia multi-locus, cuyo esquema está
basado en generar secuencias parciales de varios genes, en general de
los que codifican para enzimas metabólicas o bien para funciones bási-
cas. Para cada gen las diferentes variantes son denominadas alelos y

la combinación de los alelos de todos los genes define el perfil alélico
o tipo de secuencia (st) para cada cepa. La relación entre aislamientos
se obtiene al comparar los perfiles alélicos: aislamientos cercanamente
relacionados tienen el mismo st y los que varían en pocos genes están
más relacionados que aquellos en donde los genes son diferentes [41].
Más aún, se han definido subtipos de st al utilizar secuencias parciales
de genes que muestran gran variación, lo cual ha sido de utilidad para
rastrear brotes. Simultáneamente, se han desarrollado metodologías que
utilizan el conocimiento del genoma completo de alguna bacteria. Los
microarreglos analizan el total de los genes conocidos de una bacteria
de referencia, en el que un solo experimento de hibridación permite
comparar con la composición genética de la bacteria problema. Una
variante extendida del mslt son los llamados snps (Single Nucleotide
Polymorphisms) en los que se amplifica y secuencia un número mayor
de genes para muchas cepas buscando variaciones puntuales.
En la actualidad, las caracterizaciones fenotípica y genotípica aplica-
das al diagnóstico de enfermedades causadas por bacterias se han con-
vertido en uno de los procedimientos de rutina de mayor importancia
en los hospitales y en los laboratorios de vigilancia epidemiológica, lo
que ha dado lugar al desarrollo de la epidemiología molecular. Estos
procedimientos son útiles en la identificación correcta del patógeno, de
lo que depende la oportuna intervención y el tratamiento para curar
al paciente, así como el seguimiento epidemiológico de las cepas. Las
herramientas de tipificación se deben complementar entre ellas para
dar la información más completa y precisa a los médicos acerca de la
historia y de la evolución de los patógenos. En términos prácticos para
el médico, estas herramientas facilitan la identificación clínica rápida
y oportuna de la bacteria –o bacterias– que están causando un cuadro
infeccioso y, por lo tanto, su apropiada intervención.
El caso de Staphylococcus aureus

Uno de los ejemplos más sólidos en la literatura referente a la tipifi-
cación de patógenos es el análisis de S. aureus, patógeno descubierto
en la década de 1880 y que desde entonces ha sido considerado como
potencial, por adquirir una rápida resistencia al antibiótico de elección
que se utilice para contrarrestar su infección. En 1942, después de dos
años de la introducción de la penicilina para uso médico, se reportó el
primer aislamiento resistente a este antibiótico en un hospital, el cual
posteriormente se dispersó a la comunidad. Ya para 1960, 80% de los ais-

lamientos de S. aureus eran resistentes a la penicilina. En 1961, dos años
después de la introducción de la meticilina, se reportó S. aureus (mrsa)
resistente a estos dos antibióticos en los hospitales y se diseminaron
clonas de esta cepa por todo el mundo, los cuales se identificaron como
ha-mrsa (Hospital-Acquired Methicillin-Resistant Strain) por sus siglas
en inglés. El gen que confiere la resistencia a meticilina es transmitido de
manera horizontal en la población y se denomina sscmec. Inicialmente
y mediante el uso de la pfge se lograron identificar las líneas clonales
de mrsa que estaban causando infecciones en Estados Unidos, en el este de
Europa y en Sudamérica [42].
Luego, el mlst se convirtió en el método por excelencia para estudiar
la historia evolutiva de este patógeno, al analizar varios aislamientos
de diferentes países a través de varios años. La aplicación del algoritmo
eburst a los datos del mlst organizó los aislamientos en diferentes com-
plejos clonales, cada uno con un ancestro diferente [43]. La tipificación
se complementó con la amplificación por pcr y con la secuenciación
del casete sscmec. Se determinó que el mismo tipo de casete estaba pre-
sente en varios complejos clonales. Esto permitió establecer la hipótesis
multiclonal para la evolución de S. aureus que define una clona como
un grupo de aislamientos de diferentes países con idéntico st y tipo de
casete sscmec. Después, en la década de 1990, aparecieron en la comuni-
dad las ca-mrsa (Community-Acquired), las cuales son cepas más viru-
lentas que se dispersaron con rapidez en la comunidad y en el ambiente
hospitalario. La tipificación demostró que estas nuevas cepas eran des-
cendientes directos de los mrsa, pero que adquirieron elementos nue-
vos de virulencia como la toxina Panton-Valentine Leukocidin (pvl). El
esquema para S. aureus se complementa con otra pcr específica llamada
tipificación spa (cuadro 2). De la misma forma que el sscmec, dentro de
un mismo st se pueden encontrar diferentes genes spa, lo cual refuerza
la teoría multiclonal. Actualmente la nomenclatura estandarizada para la
identificación de los aislamientos está basada en el st convencional más
la secuencia del casete sccmec y del spa. Es importante recalcar que es
necesario conocer la cantidad de clonas de S. aureus mrsa que circulan
en el mundo, para implementar estrategias de control de su transmisión
y evolución a cepas más virulentas.
El caso de Salmonella Typhi

El género Salmonella fue descubierto en 1885 por el patólogo y epide-
miólogo Theobald Smith, quien le otorgó el nombre en referencia a

su jefe David Salmon y corresponde a bacterias que infectan a reptiles
y a vertebrados [26]. El género se divide en dos especies: S. enterica y
S. bongori. Con base en los primeros datos de hibridaciones dna:dna
y de mlee (cuadro 2), la especie S. enterica se ha subdividido en siete
subespecies [44-46]. La subespecie I (S. enterica enterica) es la causante
de 99% de las infecciones en humanos e incluye a la mayoría de los
serotipos descritos [26]. Históricamente, el primer esquema para la
clasificación de Salmonella fue la serotipificación desarrollado por
Kauffmann-White [47]; se basa en la detección de los diferentes antíge-
nos presentes en la superficie de la membrana externa (cuadro 2). Se han
identificado más de 2 500 serotipos de Salmonella [46]. La serotipificación
continúa aplicándose en los laboratorios de vigilancia epidemiológica y
se utiliza para la clasificación inicial de Salmonella.
Para los programas de vigilancia epidemiológica es necesario genoti-
pificar los aislados. El análisis de los fragmentos de restricción resueltos
por pfge (cuadro 2) se ha convertido en la técnica estándar para estable-
cer relaciones epidemiológicas entre los aislamientos y el seguimiento
de los brotes. La genotipificación de Salmonella por pfge es actualmente
una de las mejor estandarizadas dentro del programa de genotipifica-
ción de enteropatógenos desarrollado por el cdc (Centers for Disease
Control and Prevention, por sus siglas en inglés) de Atlanta, EUA, y su
objetivo principal es identificar con rapidez los aislamientos involucra-
dos en un brote [48]. Esto es posible gracias a su alta clonalidad, ya que
en un brote todos los aislamientos tienen el mismo arreglo genético y no
se observan diferencias en los patrones de bandeo generados por pfge
[49]. Sin embargo, esta técnica no permite establecer relaciones filogené-
ticas entre serotipos y para algunos serotipos no tiene suficiente resolu-
ción. La aparición de los primeros genomas secuenciados de Salmonella
Typhimurium y Typhi [50, 51] y la secuenciación posterior de los
genomas completos de algunos otros serotipos ha permitido diseñar e
implementar esquemas de mlst (cuadro 2). El análisis de los resultados
generados por este esquema permitió la agrupación de 4 257 aislados de
554 serovariedades en 1 092 st. Estos st fueron agrupados por el eBurst
en 138 clusters genéticamente relacionados, llamados eBurstGroups
(ebgs) que correlacionan muy bien con los serotipos de Salmonella. Por
ejemplo, los aislados clasificados como Typhimurium fueron agrupados
en el ebg1, mientras que los de Enteritidis se agruparon en el ebg4, por
lo que se propuso el reemplazo de la técnica de serotipificación por el
mlst, ya que permite en una correcta, rápida, económica y universal,
clasificar los aislamientos de Salmonella [53].

El caso de Salmonella Typhi ejemplifica el conocimiento progresivo
que se ha obtenido con el desarrollo de las diferentes técnicas mole-
culares de genotipificación. Typhi se caracteriza por ser un serotipo
restringido a seres humanos, pues no se ha aislado de ningún otro
hospedero y por causar infecciones sistémicas y crónicas. Desde los
primeros estudios basados en mlee (cuadro 2) se reconoció que Typhi
es un serotipo poco variable y, por lo tanto, monomórfico y muy dife-
renciado de los demás serotipos con amplios rangos de hospederos
[54]. Se acepta que su linaje filogenético es antiguo pero su adaptación
a humanos es reciente, por lo que no ha trascurrido suficiente tiempo
para generar gran variación genética [54]. La secuenciación del genoma
completo de la cepa Typhi ct18 [50] mostró que varios procesos evo-
lutivos están implicados en la adaptación al nicho especializado de los
humanos, incluyendo la adquisición de varias islas de patogenicidad
y la extensa pérdida de funciones genéticas (pseudogenes). En el 2002
se generó el primer esquema de mlst para estudiar una colección de
Typhi. Kidgell y colaboradores encontraron muy poca variación, por
lo que confirmaron que Typhi es una clona reciente y calculan que su
ancestro común existió aproximadamente hace 50 000 años [55], lo
cual coincide con la época de cazadores-recolectores de las sociedades
humanas y antes del desarrollo de la agricultura y la domesticación de
los animales. El análisis de los aislamientos ingresados como Typhi a
la base de datos del mlst mostró que este serovar se agrupa de manera
sólida y exclusiva con el ebg13, con lo que se confirma su clonalidad
y muestra que los resultados obtenidos son congruentes [53]. Con la
disminución en los costos de secuenciación y el advenimiento de las
nuevas tecnologías de secuenciación masiva se ha podido generar
una visión más amplia de la historia evolutiva de Typhi. Roumagnac
y colaboradores estudiaron la variabilidad genética de 199 snps (cua-
dro 2) para una colección mundial de 105 aislados [56]; aunque sólo
detectaron 82 sitios con variación (polimórficos), pudieron generar
un árbol filogenético para investigar la distribución de caracteres de
interés, como la resistencia a fluoroquinolonas [56]. Recientemente,
Holt y colaboradores presentaron la comparación de las secuencias
del genoma completo para 19 cepas de Typhi [57], escogidas con base
en el árbol filogenético generado en el estudio mencionado con ante-
rioridad. Este análisis muestra que la evolución de las poblaciones de
Typhi se caracteriza por la pérdida de funciones genéticas (deleciones
y pseudogenes) y por la importancia de los portadores asintomáticos
como reservorios principales, resaltando la necesidad de identificar

y de tratar a los portadores [57]. Aunque la generación de secuencias
todavía es difícil de aplicar en la práctica clínica, se espera que en esta
década el análisis de los genomas completos de una gran cantidad
de cepas de Salmonella provea información relevante para los estu-
dios epidemiológicos y evolutivos. Por ahora (febrero de 2015, para
Salmonella hay disponibles en las bases de datos públicas 115 genomas
ensamblados por completo y 944 genomas en proceso [58].
Conforme las metodologías moleculares continúen avanzando y se
sigan descubriendo elementos nuevos en las poblaciones bacterianas,
la tipificación de patógenos será cada vez más rápida y acertada. La
producción en masa de estas nuevas tecnologías pondrá métodos estan-
darizados a disposición de los laboratoristas y médicos, que se utiliza-
rán en la identificación de microorganismos patógenos junto con sus
perfiles de resistencia para poder tomar decisiones rápidas en cuanto al
tratamiento, sin tener que esperar una semana o dos para un resultado
de laboratorio como actualmente sucede. Esto mejorará las relaciones
paciente/costo/tratamiento.
CONCLUSIONES GENERALES
El mosaisismo y la modularidad de los genomas bacterianos han permi-
tido que estos organismos evolucionen y se adapten a las condiciones
ambientales cambiantes (bióticas y abióticas). La tlg ha sido uno de los
procesos más importantes en la generación de variabilidad genética, lo
cual ha permitido a las bacterias colonizar nuevos nichos y contender
con los retos de un ambiente cambiante a lo largo de sus historias de
vida. Es evidente que la mejor comprensión de estos eventos moleculares
permitirá visualizar la constante aparición de nuevas cepas bacterianas
de interés clínico, con nuevas propiedades patogénicas o de resistencia
a antimicrobianos. Las bases conceptuales modernas para tipificar bac-
terias se fundamentan en las estructuras moleculares, especialmente el
dna. La evolución hacia técnicas más sofisticadas de tipificación, cada
vez más rápidas y precisas, es una constante en la microbiología clínica
actual. De esta manera, la medicina moderna requiere de médicos versa-
dos en una visión molecular, no sólo para comprender sino para diseñar
nuevos sistemas de diagnóstico. Más aún, al imaginarse cómo las bac-
terias y otros microorganismos perciben y se adaptan a su entorno da
más elementos para entender la enfermedad. Finalmente, las referencias
2, 5, 20, 53, 59 y 60 le darán al lector mayor información relevante sobre
genética bacteriana.

GLOSARIO
Brote: es el incremento en la incidencia de una enfermedad infecciosa,

en un lugar específico durante un periodo corto.
Características fenotípicas: son las propiedades observables de un
organismo, como puede ser el color, la forma y la consistencia de
una colonia bacteriana en un medio de cultivo.
Cromosoma: el cromosoma bacteriano es una hebra de doble cadena en
forma generalmente circular que contiene la información genética
necesaria para el funcionamiento celular. Las distintas caracterís-
ticas biológicas de una especie se deben a las diferencias en sus
nucleótidos. Los nucleótidos están constituidos por una de cuatro
bases nitrogenadas diferentes: adenina, citocina, guanina y timina
(A, C, G y T). Por ello, el tamaño de un cromosoma se mide en
nucleótidos o en pares de bases, refiriéndose a bases que se apa-
rean de una cadena a otra.
Electroforesis: es una técnica para la separación de moléculas con base
en su tamaño y su carga eléctrica. Generalmente se utiliza un com-
puesto gelatinoso (agarosa o poliacrilamida) el cual está confor-
mado por una matriz porosa, por donde atraviesan las moléculas
arrastradas por un campo eléctrico.
Enzimas de restricción: proteínas que se utilizan para cortar la molécula
de dna en secuencias específicas.
Eucarionte: células con núcleo, es decir que tienen su material genético
(dna) rodeado por una membrana.
Factor de virulencia: es producido por un patógeno y requerido para
causar enfermedad.
Fago: un virus que infecta bacterias. Puede lisarla o integrarse al genoma.
Pueden funcionar como vehículos para la transferencia de infor-
mación genética; o pueden modificar a su hospedero al insertase
en su genoma (profagos) y portar genes que codifican para nuevas
funciones o que cambian funciones existentes.
Filogenia: determinación de la historia evolutiva de los organismos y
sus relaciones.
Fosforilación: adición de un grupo fosfato inorgánico a una molécula,
que puede ser dna, rna o proteína. Este proceso es sitio específico.
Gen: segmento mínimo de dna que lleva la información sobre una pro-
piedad bioquímica o fisiológica específica.
Gen de virulencia: gen que codifica para una proteína o un factor que
es necesario para causar enfermedad en el hospedero.

Genética microbiana: estudio de un gen o grupo de genes bacterianos.
Genoma: el conjunto completo de información genética de un orga-
nismo. En bacterias incluye cromosomas y plásmidos.
Hibridación: proceso de unir dos cadenas complementarias de dna.
Integrón: sistemas de captura y expresión de casetes de genes por un
mecanismo de recombinación sitio-específica. Los casetes de genes
se localizan corriente abajo de un gen para una recombinasa y un
promotor fuerte. Están frecuentemente asociados a transposones
y plásmidos conjugativos que los diseminan.
Islas de patogenicidad: grandes segmentos del cromosoma adqui-
rido por tlg que codifican para productos que contribuyen a la
virulencia. Están presentes en cepas patogénicas pero son menos
frecuentes en bacterias no-patógenas relacionadas. Codifican para
productos (proteínas o rna) que contribuyen a la virulencia.
Tienen un contenido de G + C diferente del resto del cromosoma;
están frecuentemente asociadas a genes de trna y suelen estar
flanqueadas por secuencias repetidas.
Microarreglos: una colección de fragmentos de dna fijados en hileras
sobre una superficie sólida. Se usan para identificar la presencia
o la ausencia de genes entre una cepa de referencia y otra cepa
problema. También se pueden utilizar para analizar la expresión
diferencial de genes, monitoreando los niveles de transcripción de
miles de ellos de forma simultánea.
Mutación: cambio en la secuencia de nucleótidos de un gen, que puede
o no representar cambios en la proteína que codifica.
Osmolaridad: la concentración total de sustancia en disolución. En
microbiología se refiere a la concentración de iones dentro o fuera
de la célula.
Patogénesis: descripción del origen y de la evolución de una enferme-
dad con todos los factores involucrados en ella.
Patógeno: un organismo que causa enfermedad en otro.
Plásmidos: dna de forma circular que generalmente se replica de manera
independiente al cromosoma. Algunos pueden autotransferirse
por conjugación, otros pueden ser movilizables por otro plásmido
autotransferible o pueden ser no conjugativos.
Porinas: son proteínas de la membrana externa que permiten la difusión
pasiva de moléculas, tanto al interior como al exterior de la célula.
Estas moléculas pueden ser iones, antibióticos, sustancias tóxicas,
entre otras.

Procarionte: células sin núcleo, es decir que su dna no se encuentra
rodeado por membranas.
Recombinación: proceso por el cual una hebra de material genético es
rota y luego unida a una molécula de material genético diferente.
Recombinación no homóloga: proceso por el cual se introduce un frag-
mento de dna en sitios que no son homólogos entre sí.
rna: ácido ribonucleico que consta de una hebra de cadena sencilla. Se
dividen en tres tipos principales: rna ribosomal (rrna), rna de
transferencia (trna) y rna mensajero (mrna).
Replicación del dna: generación de una nueva copia exacta del dna.
Ribotipificación: muchas bacterias tienen más de una copia de rrna
por lo que en la hibridación se observa más de una banda, dando
diferencias entre especies.
Simbiosis: este término significa literalmente “vivir juntos”. Las rela-
ciones simbióticas en la naturaleza pueden clasificarse entre las de
mutualismo, comensalismo y parasitismo. En el mutualismo ambas
especies se benefician, en el comensalismo la relación es beneficiosa
para una de ellas e indiferente para la otra, y en el parasitismo la
relación es positiva para una aunque perjudicial para la otra.
Sistema de secreción tipo III: sistema para exportar proteínas al ambiente
externo. Se requiere para la biosíntesis de flagelo. También parti-
cipa en la traslocación de proteínas efectoras, de las bacterias al
citoplasma de la célula eucarionte, en donde se redirigen las fun-
ciones celulares a favor de las bacterias.
Sonda: fragmento de dna o rna usado para detectar la presencia de
fragmentos complementarios u homólogos.
Transferencia lateral de genes (tlg): también conocida como trans-
ferencia horizontal. Cualquier proceso por el que un organismo
transfiere material genético a otra célula que no sea su descen-
diente. Es diferente de la transferencia vertical, que se refiere al
paso de material genético de ancestro a descendiente.
Transposones: son fragmentos de dna que “saltan” de un lugar a otro.
Generalmente codifican para una transposasa, que cataliza la trans-
posición, y pueden contener determinantes de resistencia a antibió-
ticos u otras propiedades. Están flanqueados por secuencias de dna
invertidas repetidas y pueden moverse dentro o entre replicones.
Virus: entidad infecciosa microscópica que sólo puede replicarse utili-
zando la maquinaria de las células vivas.

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.3.
MICROBIOTA RESIDENTE
Y OPORTUNISTA
Mussaret B. Zaidi*
INTRODUCCIÓN
La piel y las mucosas contienen al menos 1014 microorganismos, una canti-
dad 10 a 100 veces mayor que el número de células presentes en el cuerpo
humano. Estos microorganismos que se encuentran en todo sujeto sano
y normal constituyen la microbiota residente, también denominada flora
normal o flora comensal. La microbiota residente está compuesta, en su
mayoría, por bacterias, aunque igualmente pueden encontrarse algunos
tipos de virus, hongos y protozoarios. Se hallan siempre en los sitios del
cuerpo que comunican con el ambiente exterior como piel, nariz, boca, ojo
y oído, así como las membranas mucosas del tracto intestinal y el tracto
urogenital. Los órganos y los tejidos internos sin comunicación al exte-
rior son normalmente estériles. Los principales microorganismos que se
encuentran en los diferentes lugares del cuerpo se muestran en la figura 1.
El tipo y el número de microorganismos varían según los diferentes
sitios anatómicos, las condiciones locales y las ambientales. Algunas de
las características determinantes incluyen la edad del hospedero, la dis-
ponibilidad de nutrientes necesarios para el crecimiento, las condiciones
de humedad, el pH, los potenciales de óxido-reducción y la resistencia a
sustancias antibacterianas locales como la bilis, la lisozima y los ácidos
grasos de cadena corta. Uno de los factores principales que determina
la presencia de los microorganismos es su capacidad de adherirse a las
células epiteliales. Los factores de adherencia le permiten a las bacterias
*
Laboratorio de Investigación en Microbiología, Hospital General O'Horán y Unidad de
Investigación en Enfermedades Infecciosas, Hospital Regional de Alta Especialidad de la
Península de Yucatán, Mérida. mbzaidi@prodigy.net.mx.
63
Figura 1. Ejemplos de microorganismos que forman parte de la flora residente humana de acuerdo con su localización.
unirse a receptores específicos en la superficie de las células mediante
pili o fimbrias y multiplicarse sin ser afectados por la peristalsis o la
presencia de secreciones.
Las comunidades microbianas de los humanos han evolucionado junto
con sus hospederos por miles o millones de años. La relación entre la
microbiota residente y el hospedero puede ser de mutualismo, comensa-
lismo o parasitismo. En el mutualismo, dos especies diferentes coexisten
en un mismo nicho ecológico; ambas se benefician una de la otra y son
imprescindibles para su supervivencia. El comensalismo es el nexo entre
dos especies en el cual una obtiene un beneficio sin causar beneficio o pre-
juicio alguno al otro. El parasitismo es la interacción biológica en la cual
un organismo vive a expensas de otro. Un ejemplo de mutualismo son
los organismos del colon que sintetizan vitamina K, la cual es absorbida y
utilizada por el hospedero. A su vez, el hospedero le brinda nutrientes, un
Cuadro 1. Contribuciones de la microbiota residente a la salud humana
Función Sitio Organismos (ejemplos)

Síntesis de vitamina K Colon Escherichia coli, Bacillus sub-
tilis
Síntesis de vitaminas del com- Colon Bacillus spp., Clostridium spp.,
plejo B Lactobacillus spp.
Absorción de nutrientes, madura- Colon Bacteroides thetaiotaomicron
ción de células epiteliales
Metabolismo de esteroides y sales Asa entero- Bacteroides, Clostridium,
biliares hepática Lactobacillus
Inducción de inmunidad innata, Intestino Bifidobacterium, Bacteroides
maduración de IgA secretora fragilis
Almacenamiento de grasa, obe- Intestino Familia Firmicutes?
sidad
Estimulación de angiogénesis Intestino Bacteroides
intestinal
Regulación de inflamación de Intestino Lactobacillus, Bifidobacterium
células epiteliales
Resistencia a colonización por Todos los sitios Bifidobacterium, Escherichia
bacterias patógenas coli, Lactobacillus,
Staphylococcus epidermidis
Producción de ácidos grasos Piel Propionibacterium acnes
Producción de ambiente ácido Vagina Lactobacillus
Microbiota residente y oportunista 65

ambiente protegido con temperatura y pH estable para su crecimiento. En
el comensalismo, el microorganismo vive en alguna superficie del cuerpo
humano sin producir daño o beneficio, aprovechando un sitio protegido
con condiciones ambientales favorables y una fuente rica de nutrientes. El
parasitismo se presenta con los organismos que son capaces de producir
enfermedad, los cuales se describen con mayor detalle más adelante.
Las investigaciones recientes demuestran que la relación entre la
microbiota residente y el hospedero es mucho más compleja de lo que se
consideraba anteriormente y que la primera contribuye de forma signifi-
cativa a la salud de su hospedero de manera muy diversa. En el cuadro 1
se enlistan algunas de las funciones más importantes. A lo largo de este
ensayo se profundizará en los descubrimientos más sobresalientes sobre
las funciones de la microbiota residente.
MICROBIOTA RESIDENTE POR SITIO
Piel
El ser humano se coloniza en las primeras 12 a 24 horas de vida, adqui-
riendo su flora mediante el contacto directo con su ambiente. Las áreas
expuestas y más secas de la piel (dorso de antebrazos, cara) tienen
menos organismos residentes que las zonas húmedas como axilas,
periné y zonas intertriginosas. De éstas, la axila es la zona de mayor
densidad bacteriana. En promedio, la densidad bacteriana de la piel
es de 103 a 104 organismos/cm2; en las zonas más húmedas de la
piel, la densidad bacteriana puede alcanzar hasta 106/cm2. El lavado
mecánico con jabón reduce esta población en un 90%, pero se restable-
cen los números normales al cabo de unas ocho horas.
Los géneros bacterianos más comunes son Staphylococcus, Streptococcus,
Corynebacterium y Propionibacterium, los cuales varían según el sitio anató-
mico. Entre los factores que influyen en su presencia y número están el pH,
la temperatura, la humedad y el contenido de sebo. El pH de la piel es de 5.6,
el cual es demasiado ácido para muchos microorganismos. Staphylococcus
epidermidis constituye un miembro importante de la microbiota residente
de la piel. Otras especies de estafilococo, como S. capitis y S. auricularis, son
más abundantes en el cuero cabelludo y en el conducto auditivo externo,
respectivamente, mientras que S. hominis y S. haemolyticus son más fre-
cuentes en sitios con glándulas apócrinas como las axilas y el área púbica.
S. aureus coloniza las narinas en 30% de los sujetos sanos y, con menor

frecuencia, el periné, las axilas y las zonas intertriginosas. Otras especies
comunes son Micrococcus y especies no patógenas de Corynebacterium. Los
estreptococos hemolíticos, micobacterias atípicas, bacilos gram-negativos
y especies de Bacillus se encuentran en números más bajos. Debajo de
la piel, en los folículos pilosos y las glándulas sebáceas y sudoríparas se
encuentran especies anaerobias como Propionibacterium acnes, el cual causa
acné durante la pubertad. En el cuero cabelludo y en las uñas se pueden
encontrar algunas especies de hongos como Malassezia y Candida. La
Malassezia constituye de 50% a 80% de los hongos de la piel ubicándose el
mayor número detrás del pabellón auricular.
Ojo
El número de microorganismos que colonizan el ojo se limita en gran
medida por la acción mecánica de las lágrimas y la presencia de liso-
zima, una enzima con efecto bactericida que está normalmente presente
en lágrimas y saliva. Las especies bacterianas predominantes en el ojo
son muy parecidas a las de la piel; entre ellas se encuentran estafiloco-
cos coagulasa-negativos, especies de Corynebacterium, estreptococos del
grupo viridans y especies comensales de Neisseria.
Oído
La flora comensal del conducto auditivo externo es similar a la de la
piel. Predominan los estafilococos coagulasa-negativos y las especies
de Corynebacterium. En menor proporción se pueden encontrar Bacillus,
Micrococcus, y especies comensales de Neisseria y Mycobacterium. Las
especies de hongos como Aspergillus y Candida también pueden formar
parte de la flora normal.
Tracto respiratorio
Nariz
En condiciones normales, los vellos dentro de la nariz actúan como un
filtro contra los microorganismos inspirados en el aire; el moco coadyuva
a esta función mediante el atrapamiento y la expulsión de los microor-
ganismos. Las narinas tienen membranas mucosas húmedas que pue-
den ser colonizadas con estreptococos, estafilococos, Corynebacterium y
cocos gram-negativos. Hasta 30% de los adultos normales pueden estar
colonizados en forma asintomática con Staphylococcus aureus. En ocasio-

nes, estos microorganismos colonizantes se transmiten a personas más
vulnerables causando infecciones severas. En el medio hospitalario, por
ejemplo, el personal de salud, portador de S. aureus, puede ser reservo-
rio de importantes brotes intrahospitalarios.
Nasofaringe
La nasofaringe se coloniza en las primeras horas de vida con los microor-
ganismos de aquellos individuos que tienen contacto estrecho con el
recién nacido. Posteriormente en la infancia se puede colonizar con bacte-
rias potencialmente patógenas como Neisseria meningitidis, Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae, un fenómeno frecuente en guarde-
rías. En condiciones normales, existen pocos microorganismos debajo
de la laringe por los movimientos protectores de la epiglotis y los cilios.
Los senos paranasales y las trompas de Eustaquio, que comunican con
la cavidad nasal, se mantienen estériles.
Tracto gastrointestinal
Boca
Más de 700 especies bacterianas se han detectado en la cavidad oral.
Aunque la microflora residente de la boca se establece desde las pri-
meras horas de nacido, ésta cambia a lo largo de la vida según varios
factores entre los cuales destacan la dieta, la erupción dentaria, los
cambios hormonales y los hábitos higiénicos. En los primeros meses
de vida, la microbiota de la mucosa oral incluye los estreptococos
y, en menor número, especies de Neisseria, Lactobacillus, Veillonella, y
Candida. Las especies de estreptococo más frecuentemente encon-
tradas son del grupo viridans como S. salivarius, S. mutans, S. san-
guis y S. mitis. Conforme avanza la edad, se incrementa la densidad
bacteriana, alcanzando hasta 1013 organismos/g de tejido. A partir
de la edad preescolar crece la proporción de especies anaeróbicas
como Actinomyces, Bacteroides, Capnocytophaga, Eikenella, Gemella y Granu-
licatella. La proporción de S. mutans, principal agente responsable de la
caries dental, también aumenta con la edad. Este microorganismo pro-
duce ácido a partir de la fermentación de carbohidratos, lo cual daña
el esmalte dental. Estudios recientes indican que la flora bacteriana de
una cavidad oral sana es distinta a la que existe en presencia de una
infección oral. Por ejemplo, las especies presentes en la caries dental
como S. mutans, Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. y Atopobium spp.

no se encuentran en una cavidad oral sana. Tampoco se hallan especies
como Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia o Treponema denti-
cola, que, por lo general, se asocian con la enfermedad periodontal.
En el adulto normal, pueden llegar a coexistir más de 200 especies
bacterianas en la boca, con una proporción de anaerobios a anaerobios
de 100:1.
Estómago
El esófago y el estómago están en constante contacto con los microorga-
nismos, ya sean aquellos que están presentes en el bolo alimenticio o por
la deglución de los microorganismos que constituyen la flora normal
de boca y de nariz. El esófago funciona básicamente como un conducto
para transportar el alimento de la boca al estómago, en donde casi
todos los microorganismos se destruyen por el ácido gástrico que tiene
un pH entre 1.8 y 2.5. Los únicos organismos que pueden sobrevivir a
estas condiciones extremas son resistentes al ácido, como Lactobacillus,
Helicobacter, estreptococos y estafilococos, así como algunos hongos y
especies anaerobias como peptoestreptococcos, y Fusobacterium. A dife-
rencia de las partes más bajas del intestino, en el estómago predominan
bacterias gram-positivas y no hay enterobacterias o bacterias anaerobias
como Bacteroides y Clostridium.
Intestino
Conforme se desciende en el tracto gastrointestinal, no sólo incrementa
el número de enterobacterias y anaerobios, sino que aumenta en forma
significativa la densidad bacteriana. En el colon, el número de organis-
mos llega a 1012/g. Al igual que en la boca, la flora intestinal varía con
la edad y depende en gran medida de la dieta del hospedero. Varios
estudios han demostrado que los lactantes alimentados con fórmula
láctea (preparado a partir de la leche de vaca) tienen concentracio-
nes mucho mayores de flora anaeróbica como Bacteroides, comparado
con aquellos alimentados al seno materno que tienen un predomi-
nio de Bifidobacterium. Al suspenderse la leche materna incrementa el
número de bacterias como Escherichia coli, Streptococcus, Clostridium,
Peptoestreptococcus y Bacteroides. También pueden estar presentes pro-
tozoarios no patógenos como Entamoeba coli. Más de 95% de los orga-
nismos del colon son anaerobios estrictos, y crece la proporción de
anaerobios a aerobios de 1 000:1 a 10 000:1. Los principales mecanismos

de defensa del intestino incluyen la acidez gástrica, el moco, las enzi-
mas digestivas, la peristalsis y el propio epitelio intestinal. Por muchos
años se consideró que la principal función del epitelio intestinal era
fungir como barrera física. Los descubrimientos recientes demuestran
funciones mucho más complejas, entre ellas, que el epitelio juega un
papel activo en la respuesta inmune de la mucosa al establecer una
comunicación directa con los microorganismos y las células inmunes
en los elementos linfoides de la lámina propia. Además, los diferentes
mecanismos de defensa responden en forma sinérgica e integrada a los
estímulos nocivos en el ambiente intestinal.
Tracto genitourinario
Uretra
Los 2 cm distales de la uretra del hombre y la mujer están colonizados
con enterobacterias (con predominio de E. coli) estreptococos, estafiloco-
cos, Corynebacterium no-patógena y Bacteroides. En ocasiones, se pueden
aislar especies potencialmente patógenas como Mycoplasma, Ureaplasma
y Candida de sujetos sanos y asintomáticos. La orina tiene un efecto
mecánico de arrastre que ayuda a disminuir el número de microorga-
nismos.
Vagina
La flora de la vagina depende de cambios hormonales relacionados
con la edad, y principalmente, de las concentraciones de estrógeno
circulante. Antes de la pubertad, los organismos predominantes son
estafilococos, estreptococos, E. coli y Corynebacterium no-patógena. Al
iniciar la pubertad predominan las bacterias anaeróbicas alcanzando
hasta 109/ml de secreción vaginal, mientras disminuyen las bacterias
presentes en la etapa prepuberal. Los lactobacilos, que son los princi-
pales microorganismos de la microbiota normal de la vagina, juegan
un papel fundamental en las defensas locales al mantener un pH bajo
que inhibe la proliferación de microorganismos patógenos. En ocasio-
nes, están presentes patógenos potenciales como Enterococcus faecalis,
Mycoplasma, Ureaplasma y Candida. Durante el embarazo aumentan
las concentraciones de lactobacilos y disminuyen las bacterias anae-
róbicas. Por lo contrario, en la menopausia el descenso en los niveles
hormonales coincide con la disminución en la concentración de lacto-
bacilos, lo que conduce a un cambio en el pH que favorece el desarrollo
de infecciones.

MICROBIOTA OPORTUNISTA
En condiciones normales, la microbiota residente se encuentra en un

estado de equilibrio con su hospedero: ocupa un nicho ecológico espe-
cífico sin causar daño alguno. Sin embargo, cuando surgen condiciones
específicas que rompen este equilibrio, la microbiota residente puede
causar infecciones oportunistas. Algunas de éstas pueden ser tan severas
que causan la muerte del paciente. Entre los factores que pueden per-
turbar el equilibrio entre microbiota y hospedero se encuentran los del
microorganismo, los del hospedero y los del ambiente. En lo que se refiere
al microorganismo, dos propiedades importantes son la patogenicidad y
la virulencia. La patogenicidad se refiere a la capacidad de un microorga-
nismo para producir enfermedad mientras que la virulencia se refiere al
grado de patogenicidad. Los microorganismos patógenos producen fac-
tores de virulencia, que son moléculas que permiten inhabilitar o eludir
las defensas del hospedero y lograr los efectos necesarios para garantizar
su crecimiento, reproducción y diseminación. Entre las funciones más
importantes están la adherencia y la colonización, la evasión del sistema
inmune, la invasión celular y la producción de toxinas. Entre las caracte-
rísticas del hospedero que favorecen el desarrollo de infecciones oportu-
nistas se encuentran la inmunosupresión, las lesiones de piel o mucosas,
el uso de antibióticos y procedimientos invasivos, y el embarazo. Algunos
ejemplos de factores ambientales son la exposición a sustancias tóxicas, la
contaminación ambiental y las condiciones extremas de temperatura que
producen daño en las barreras naturales como piel y mucosas, o cambios
que se manifiestan en las funciones de las células.
Frecuentemente, las infecciones oportunistas se desarrollan cuando
se alteran las defensas mecánicas no específicas del hospedero. Las que-
maduras y el traumatismo directo, por ejemplo, destruyen la continui-
dad de la piel permitiendo que los microorganismos residentes tengan
acceso a áreas normalmente estériles. De igual modo, los procedimien-
tos médicos invasivos como la endoscopia, la colocación de catéteres y
de cánulas endotraqueales, al igual que la presencia de cuerpos extra-
ños, dañan las mucosas epiteliales y alteran las defensas locales del
hospedero, haciéndolo más vulnerable a las infecciones. Los pacientes
inmunocomprometidos, ya sea por enfermedades congénitas o adqui-
ridas, también son más vulnerables a las infecciones. A continuación se
describen algunas de las enfermedades más comunes que se asocian con
infecciones oportunistas y los microorganismos que se asocian con cada
una de éstas.

Quemaduras
Las quemaduras dañan las barreras mecánicas de la piel y alteran la
respuesta inmune. El sitio de la quemadura se coloniza rápidamente
por la microbiota residente de la piel del paciente y, en ocasiones, por la
flora predominante del hospital. Pseudomonas aeruginosa y, en menor
proporción, otras bacterias gram-negativas, Staphylococcus aureus y
Streptococcus pyogenes son los patógenos oportunistas más comúnmente
encontrados en las quemaduras. Otros agentes menos usuales son
Candida, Aspergillus y Enterococcus. P. aeruginosa, un bacilo gram-
negativo que habita en áreas ambientales húmedas, puede causar
infecciones devastadoras en pacientes quemados, debido a su capacidad
para producir enzimas como elastasa, proteasa y exotoxina. Estos fac-
tores de virulencia le confieren una gran capacidad de diseminación y
destrucción tisular. En vista de que Staphylococcus aureus es una de las
principales especies residentes de piel, no debe sorprender que también
sea una causa frecuente de infección en pacientes quemados. S. aureus
produce una serie de sustancias que permite destruir el tejido de granu-
lación e invadir los tejidos, causando infecciones localizadas e infeccio-
nes sistémicas que pueden llevar al paciente a la muerte. Otros factores
de virulencia producidos por S. aureus incluyen toxinas exfoliativas
que ocasionan el síndrome de piel escaldada, y la leucocidina Panton-
Valentine que causan destrucción tisular extensa como se observa en
la neumonía necrotizante y fascitis necrotizante de tejidos blandos.
También puede producir factores que permiten la evasión del sistema
inmune. Un ejemplo es la proteína A que tiene la capacidad de unirse a
la fracción Fc de los anticuerpos, impidiendo así su fagocitosis.
Desnutrición
Por desgracia, la desnutrición proteica-calórica todavía existe en México,
y se concentra en las áreas rurales. La desnutrición puede ser primaria,
por ingesta insuficiente de alimentos, o secundaria a enfermedades cró-
nicas debilitantes que resultan de un aumento en los requerimientos
calóricos, una disminución en la absorción de nutrientes o un aumento
en la pérdida de nutrientes. En casi todos los casos, la desnutrición se
acompaña de una deficiencia de vitaminas y minerales, que, junto con la
deficiencia de proteínas, tiene como consecuencia una modificación de
las barreras anatómicas de defensa primaria como la piel y las mucosas,
parecido a lo que ocurre en las quemaduras. Además, los sujetos desnu-
tridos presentan alteraciones inmunológicas significativas, sobre todo

de la inmunidad celular. Hay una depleción de las células en médula
ósea y atrofia severa del timo; la cuenta absoluta de linfocitos está
disminuida y afecta en especial a los linfocitos T. También hay retraso
en la quimiotaxis de células fagocíticas, reducción en la producción de
algunas citocinas, así como disminución en la fracción C3 del comple-
mento. Los pacientes con desnutrición severa son más susceptibles a las
infecciones por una gran gama de microorganismos, siendo frecuentes
las diarreas, las neumonías y las enfermedades sistémicas.
Procedimientos médicos invasivos

La colocación de catéteres de plástico, ya sea en la uretra, en la tráquea o
en vasos sanguíneos, altera los mecanismos locales de defensa y permite
a los microorganismos una vía de acceso a los tejidos estériles. Algunos
microorganismos tienen la capacidad de adherirse al plástico y producir
biopelículas, sustancias polisacáridas que rodean a los microorganismos
y los protegen tanto de los antibióticos como de la respuesta inmune
del hospedero. Los catéteres urinarios disminuyen las defensas locales
al impedir el vaciamiento normal de la vejiga y producir una distensión
de la uretra. Las infecciones comúnmente son causadas por la flora fecal
o periuretral del paciente, aunque también las puede ocasionar la flora
hospitalaria como los bacilos gram-negativos y Enterococcus spp., seguido
de estafilococo coagulasa negativo. En el caso de las infecciones por
catéteres intravenosos, los microorganismos provienen de la flora de la
piel del propio paciente o de la piel (casi siempre de las manos) de los
trabajadores de la salud. Las infecciones pueden ser locales (en el sitio de
entrada del catéter o en el tejido subcutáneo) o generalizadas como bac-
teremia o sepsis. El estafilococo coagulasa-negativo produce alrededor de
50% de las infecciones; los bacilos gram-negativos, de 20 a 30% y Candida,
de 5 a 10% restante. Los catéteres de diálisis peritoneal que se utilizan
en pacientes con insuficiencia renal terminal se infectan con facilidad, ya
sea en el sitio de entrada del catéter o con afectación a todo el peritoneo.
Los agentes etiológicos más comunes son estafilococo coagulasa negativo
(30-40%), S. aureus (10-20%), estreptococo (10-15%), E. coli y otras entero-
bacterias (10-25%), Enterococcus spp. (5%) y Candida spp. (2-10%).
Inmunodeficiencias
Se mencionó con anterioridad que uno de los principales factores con
dicionantes para desarrollar infecciones oportunistas es la inmunodefi-

ciencia, que puede ser primaria (de nacimiento) o secundaria (adquirida).
Las inmunodeficiencias primarias incluyen defectos en los linfocitos B
y T, en la producción de anticuerpos y de la fagocitosis. Las principa-
les inmunodeficiencias secundarias incluyen la infección por virus de
inmunodeficiencia humana (vih), neoplasias, trasplante de órganos,
fibrosis quística, diabetes mellitus, asplenia, terapia con inmunosupreso-
res y radiación. Las quemaduras, la presencia de cuerpos extraños como
dispositivos médicos y la desnutrición también se consideran condicio-
nes que se asocian con inmunodeficiencia adquirida.
Neutropenia
La neutropenia es un defecto de la fagocitosis que se define como una
cuenta absoluta de neutrófilos debajo de 1 000 células/mm3. Esta con-
dición conlleva un riesgo muy aumentado para desarrollar infecciones,
en especial cuando la cuenta absoluta es menor a 500 células/mm3. Las
causas más comunes de neutropenia son secundarias a la supresión de
la médula ósea por infección viral o la administración de medicamen-
tos, aunque también existen variedades congénitas. Las infecciones más
frecuentes en los pacientes neutropénicos son causadas por bacterias
y hongos. Destacan las bacterias gram-positivas como Staphylococcus
coagulasa-negativo, S. aureus, Streptococcus viridans y Enterococcus y
microorganismos gram-negativos como Escherichia coli, Klebsiella y P.
aeruginosa. En años recientes, se ha observado un incremento significa-
tivo en las infecciones causadas por microorganismos gram-negativos
no fermentadores como Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xyloxo-
sidans y Burkholderia cepacia. Respecto a los hongos, predominan las
diferentes especies de Candida y Aspergillus. Las infecciones virales y
parasitarias son menos frecuentes, siendo más características de los
pacientes con inmunodeficiencias celulares. En este grupo de pacientes,
destacan las infecciones por herpesvirus (cuadro 2).
Defectos de inmunidad celular

La mayoría de los microorganismos que infectan a los enfermos con
este tipo de alteraciones son patógenos intracelulares que requieren
una respuesta celular efectiva para su eliminación. Son comunes las
infecciones diseminadas que no se observan en el individuo inmu-
nocompetente. En la actualidad, la infección por vih es la causa más
frecuente de inmunodeficiencia adquirida y aquellos pacientes con

Cuadro 2. Etiologías más frecuentes de infecciones en el paciente inmunocomprometido
Bacterias aeróbicas
Burkholderia cepacia
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Mycobacterium spp.
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus coagulasa-negativo
Stenotrophomonas maltophilia
Streptococcus viridans
Bacterias anaeróbicas
Bacillus
Clostridium
Fusobacterium
Peptostreptococcus
Hongos
Aspergillus
Candida albicans
Otras especies de Candida
Cryptococcus neoformans
Virus
Cytomegalovirus
Herpes-simplex virus
Virus respiratorios y entéricos
Protozoarios
Cryptosporidium parvum
Pneumocystis carinii
Strongyloides stercolaris
Toxoplasma gondii
una disminución importante de las células CD4 sufren de infecciones

severas. Entre los patógenos oportunistas más comunes se encuentran
parásitos como Pneumocystis carinii que causa neumonía, Toxoplasma
gondii que produce infecciones del sistema nervioso central, así como
Cryptosporidium, Isospora y Microsporidium que causan diarrea. Otros micro-
organismos que causan infecciones en estos pacientes incluyen mico-
bacterias atípicas (complejo Mycobacterium avium-intracellulare) que
causan neumonías e infecciones diseminadas; hongos como Candida
spp. que produce candidiasis oral y esofágica y Cryptococcus neofor-
mans que produce meningitis; así como infecciones virales por herpes
simplex virus y citomegalovirus.

CONCLUSIONES
La microbiota humana constituye una población de microorganismos

que ha evolucionado junto con su hospedero a lo largo de millones de
años. Durante este periodo han desarrollado funciones cada vez más
complejas que abarcan desde la protección contra microorganismos
patógenos y la síntesis de sustancias esenciales para el metabolismo
del hospedero hasta un efecto modulador de las células del epitelio
intestinal. Todas estas funciones se realizan en un estado de equilibrio
entre los microorganismos y su hospedero. Cuando el hospedero sufre
lesiones a su integridad física o desarrolla enfermedades que debili-
tan la respuesta inmunológica, los microorganismos que colonizan al
hospedero pueden causar infecciones agudas e, inclusive, enferme-
dades crónicas. Las investigaciones recientes han demostrado que la
microbiota residente juega un papel muy importante en el desarrollo
de alteraciones metabólicas como la obesidad y de padecimientos cró-
nicos como la enfermedad de Crohn. Uno de los retos actuales de la
ciencia es desarrollar herramientas para alterar la microbiota residente
con fines terapéuticos para restaurar la salud del paciente.
GLOSARIO
Adherencia: proceso mediante el cual las células bacterianas se adhie-
ren a la célula eucariota. Requiere siempre de un receptor en la
superficie de la célula eucariota y de una molécula de adhesión
(ligando) en la superficie de la bacteria. La adherencia puede ser
específica o inespecífica.
Asplenia: ausencia del bazo o de su función normal que se asocia a un
mayor riesgo de infecciones severas.
Bacteria: microorganismo unicelular, sin núcleo definido, cuenta con
algunos organelos internos. Generalmente, posee una pared celu-
lar compuesta de peptidoglicano.
Bacteria aeróbica: bacteria que puede vivir o desarrollarse en presencia
de oxígeno; si el oxígeno es esencial para su existencia se deno-
mina aerobio estricto.
Bacteria anaeróbica: bacteria que puede vivir o desarrollarse en ausen-
cia de oxígeno; si es incapaz de vivir en presencia del oxígeno se
denomina anaerobio estricto.
Bacteria gram-negativa: bacteria que no retiene el colorante de cristal
violeta-iodo en el método de coloración de Gram por la baja con-

centración de peptidoglicano y alta concentración de lípidos en su
pared celular.
Bacteria gram-positiva: bacteria que retiene el colorante de cristal violeta-
iodo en el método de coloración de Gram por la alta concentración
de peptidoglicano y baja concentración de lípidos en su pared
celular.
Célula CD4: subtipo de linfocito conocido como linfocito T cooperador,
el cual es responsable de coordinar la respuesta inmune mediada
por anticuerpos y células.
Células fagocíticas: células que tienen la facultad de englobar y digerir
microorganismos y desechos celulares en la sangre y en los tejidos.
El término se refiere principalmente a los monocitos en la sangre y
a los macrófagos en los tejidos.
Citocinas: proteínas que regulan la función de las células que las pro-
ducen u otros tipos celulares. Su acción fundamental es regular el
proceso de la inflamación.
Colonización: establecimiento de uno o varios microorganismos en un
sitio anatómico específico.
Complemento: sistema compuesto de quince o más sustancias del suero
cuya activación secuencial lleva a la liberación de péptidos activos
de inflamación, a la activación de la fagocitosis y a la lisis de la
membrana celular.
Elastasa: enzima encargada de la degradación de las fibras elásticas.
Exotoxina: toxina (proteína o lipopolisacárido) muy potente secretada
por algunos microorganismos con capacidad para causar un gran
daño al hospedero.
Factor de adherencia: moléculas o ligandos que tienen las bacterias para
adherirse a las células eucariotas.
Factor de virulencia: sustancias que producen las bacterias que provo-
can daño a su hospedero.
Fagocitosis: proceso mediante el cual una célula fagocítica o de otro tipo
engloba y elimina bacterias y otras partículas de desecho. Es un
mecanismo importante de defensa contra la infección.
Fascitis necrotizante: infección aguda que se extiende por el tejido celu-
lar subcutáneo y la fascia, produciendo una rápida necrosis tisular,
con grave afectación del estado general. La causa más común es
Streptococcus pyogenes.
Fimbria: proteína filamentosa de la superficie de las células bacterianas
que sirve como ligando para la adherencia específica.

Flora comensal: bacterias que se encuentran en un sitio anatómico espe-
cífico en condiciones normales. También se le conoce como flora
normal.
Hongo: organismo eucariota que carece de clorofila, tiene una pared
celular compuesta de quitina. Aquellos que infectan al humano
incluyen las levaduras y los hongos filamentosos.
Hospedero: organismo vegetal o animal que alberga a otro en su inte-
rior, o lo porta sobre sí, ya sea como parásito, comensal, o para una
relación de mutualismo. Se utilizan como sinónimos los términos
huésped, hospedador y hospedante.
Infección oportunista: infección causada por patógenos (virus, bacteria,
hongo o protozoario) que no causan enfermedad en un hospedero
sano.
Inmunidad celular: respuesta inmune debida a la activación de macró-
fagos, linfocitos antígeno-específicos, células NK y citocinas; no
participan anticuerpos ni complemento.
Inmunodeficiencia: estado en el que las defensas del organismo contra
agentes infecciosos se encuentran reducidas o ausentes.
Intertriginosa: relativo al área de los pliegues cutáneos.
Leucocidina Panton-Valentine: citotoxina que le confiere una mayor
virulencia a algunas cepas de Staphylococcus aureus, causando
lesiones necróticas de la piel o mucosas.
Linfocito: leucocitos de tamaño pequeño, agranulares, que forman parte
del sistema inmune de los vertebrados. Proporcionan protección
específica contra los antígenos.
Microbiota: conjunto de microorganismos que vive en las superficies o
en las capas más profundas de la piel y de la mucosa oral, así como en
los tractos gastrointestinal, respiratorio y genitourinario.
Neutrófilo: tipo más abundante de leucocito, también conocido como
“granulocito” o neutrófilo polimorfonuclear. Forma una parte esen-
cial de la respuesta inmune innata (no específica de antígeno).
Nicho ecológico: referente a la posición de una especie o una población
en relación con otra en un ecosistema específico.
Peristalsis: movimiento de contracción y de relajación simétrica del
músculo liso del tracto digestivo que sirve para impulsar su con-
tenido hacia adelante.
Pili: apéndice corto, anclado en la membrana de muchas bacterias, invo-
lucrado en la conjugación bacteriana.

Proteasa: enzima encargada de desdoblar las proteínas (proteólisis),
que es producida por algunas bacterias, y les confiere una mayor
capacidad de invasión de tejidos.
Proteína A: proteína de superficie producida por algunas bacterias
como Staphylococcus aureus. Se une a las inmunoglobulinas, en
particular a la IgG e impide la opsonización y la fagocitosis con lo
que se menguan las defensas del hospedero.
Protozoario: organismo unicelular, eucariota con órganos locomotores.
Quimiotaxis: fenómeno por el cual ciertas células dirigen sus movi-
mientos hacia otras células o sustancias químicas en su ambiente.
Tejido de granulación: tejido conectivo vascularizado que se forma du-
rante el proceso de curación de úlceras y heridas, y que finalmente
forma la cicatriz.
Tejido linfoide: variedad de tejido conectivo asociado con los elementos
del sistema inmune. Se refiere principalmente a los nódulos linfá-
ticos y a los folículos linfoides.
Toxina: sustancia tóxica de origen microbiano, vegetal o animal.
Toxina exfoliativa: un grupo de toxinas con actividad proteolítica que
causa descamación de la piel, responsable de las lesiones exfoliati-
vas que se observan en las infecciones por estreptococo o estafilo-
coco. También se conoce como toxina epidermolítica.
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.4.
INMUNOMODULACIÓN
POR PARÁSITOS
INTESTINALES
Fela Mendlovic y Ana Flisser*
La inmunología y la parasitología han tenido una larga y exitosa inte-

racción, tanto en el apoyo del inmunodiganóstico de enfermos como en
el campo de la seroepidemiología y, más recientemente, en el descubri-
miento de la capacidad de inmunomodulación que tienen los parásitos
helmintos intestinales; esto último ha generado un gran avance en el
conocimiento básico de la inmunología y abre un nuevo capítulo en
el desarrollo de nuevas estrategias y fármacos de origen biológico para el
tratamiento de enfermedades inmunológicas.
En los últimos años ha aumentado la prevalencia de enfermedades
autoinmunes e inflamatorias como esclerosis múltiple (em), diabetes
mellitus e ibd (por sus siglas en inglés, inflammatory bowel disease), la
que incluye dos entidades principales: enfermedad de Crohn y colitis
ulcerativa, así como enfermedades alérgicas. En los Estados Unidos se
estima que 23.5 millones de personas padecen enfermedades autoinmu-
nes. Por otra parte, se ha registrado una baja significativa en la presen-
cia de enfermedades por helmintos. Antes del siglo xx, prácticamente
todos los individuos habían padecido al menos una parasitosis por
helmintos. Además, los datos epidemiológicos indican que las enferme-
dades inflamatorias son menos comunes en países tropicales en vías de
desarrollo y sugieren que la gente portadora de helmintos tiene menos
enfermedades inflamatorias, autoinmunes y alérgicas. Esta información
* Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

Autónoma de México, fmendlo@yahoo.com; flisser@unam.mx.
81
se asocia a la hipótesis de la higiene, que explica por qué la prevalencia
de estas enfermedades, debidas a respuestas inmunes exageradas o dis-
funcionales, ha aumentado en poblaciones que han adoptado prácticas
higiénicas modernas y carecen de exposición a helmintos. La hipótesis
de la higiene propone que estos parásitos inducen vías de regulación
del sistema inmune a través de la estimulación de citocinas como inter-
leucina 10 (IL-10) y tgf-β (por sus siglas en inglés transforming growth
factor), así como de células que incluyen a las dendríticas (dcs por sus
siglas en inglés, dendritic cells), macrófagos alternativamente activados,
linfocitos T reguladores (Tregs) y linfocitos B. Estas células y citocinas
pueden regular las respuestas Th1 y Th17 que, en muchas ocasiones,
son responsables de las patologías inflamatorias, así como la misma res-
puesta Th2, que causa las enfermedades alérgicas como asma.
David Artis ha sido clave en dilucidar la participación de diferentes
componentes de la respuesta inmune a nivel intestinal en respuesta
contra helmintos. Recientemente demostró que los basófilos llevan a
cabo funciones esenciales en modelos de inmunidad y de inflamación
dependientes de citocinas de tipo Th2, generadas después de exposición
a helmintos. Los basófilos migran a los ganglios linfáticos y presentan
antígenos a linfocitos tcd4+, promoviendo su diferenciación hacia Th2;
esto sucede en cooperación con dcs. La presentación de antígenos por
parte de basófilos es una función de reciente identificación en estas célu-
las. Además, los basófilos producen IL-4 e IL-13, citocinas esenciales en
la protección contra helmintos.
Históricamente, los eosinófilos se han asociado a helmintiasis. Por
ejemplo, durante la uncinariasis se produce eosinofilia muy elevada.
Los eosinófilos son células terminales que participan en la protección
contra helmintos por su habilidad de mediar citotoxicidad in vitro
dependiente de anticuerpos o de complemento y por la observación
de que los eosinófilos se acumulan y degranulan en la vecindad de
los parásitos dañados. Durante las infecciones por helmintos, tanto
en seres humanos como en animales experimentales de laboratorio,
estas células presentan cambios morfológicos y funcionales asociados
a activación in vitro. Esta diferenciación incluye disminución en su
densidad, regulación de moléculas superficiales de activación (CD69,
CD25, CD44 y HLA-DR), citotoxicidad celular aumentada, liberación
de gránulos, proteínas, citocinas, leucotrienos y otros mediadores de
inflamación. A pesar de su gran capacidad de matar helmintos in
vitro, la función precisa de los eosinófilos durante estas parasitosis
no se conoce. En comparación con las bien descritas funciones de la

respuesta inmune adaptativa, la influencia de la respuesta inmune
innata, especialmente en cuanto a dcs y a eosinófilos, aún debe ser
dilucidada.
Aunque existen diferencias en el balance de las respuestas de cito-
cinas y de las células que se activan dependiendo del parásito y del
hospedero, los helmintos intestinales generalmente son potentes induc-
tores de la inmunidad tipo 2. La inmunidad protectora contra Trichuris
muris, que se produce en el modelo murino, varía dependiendo del
fondo genético de la cepa utilizada y es similar al rango de respuestas
observadas en la población humana expuesta a T. trichiura, una de las
parasitosis intestinales en seres humanos más frecuentes en el mundo.
La mayoría de las cepas de ratón, como BALB/c, son resistentes a T.
muris y expulsan rápido al parásito, en cambio pocas cepas, como AKR,
son susceptibles; éstas permiten el desarrollo de parásitos adultos y
producen infecciones crónicas en el ciego y en el colon proximal. Está
bien establecido que la respuesta Th2 es la dominante y necesaria para
la expulsión de los gusanos en las cepas resistentes. En cambio, las cepas
susceptibles, más que no poder montar una respuesta inmune contra T.
muris, generan una respuesta Th1 que es inapropiada y se asocia a altos
niveles de IL-12 y de IFN-γ.
Las diferencias en la inmunidad Th2 que se generan en respuesta
a diferentes especies de helmintos se ejemplifican en los trabajos de
investigación de Rick Maizels, quien ha sido uno de los pioneros en
el estudio de la respuesta inmune en helmintos. Estos parásitos han
aprendido a explotar las rutas inmunorreguladoras de sus hospede-
ros mamíferos a lo largo de la coevolución resultando, en muchos
casos, en tolerancia a las infecciones. Las parasitosis intestinales por
nemátodos son cosmopolitas y de alta prevalencia y, como las de pla-
telmintos, están dominadas por una respuesta inmune Th2. Mientras
que los mecanismos mediados por células Th2 por lo general causan
la expulsión de los helmintos intestinales, las rutas precisas difieren
entre las especies, probablemente porque cada parásito ha desarro-
llado una estrategia evolutiva singular de evasión que ha permitido
que se adapte a un nicho particular dentro del hospedero. Por ejemplo,
Nippostrongylus brasiliensis es un estimulador potente de inmunidad
desviada hacia tipo Th2, los ratones pueden eliminar a los parásitos a
través de una ruta dependiente de IL-4/IL-13 y stat-6 (por sus siglas
en inglés, signal transducer and activator of transcription 6) que involucra
la proliferación de células caliciformes en el intestino y la producción
de moco. En contraste, Heligmosomoides polygyrus induce una com-
Inmunomodulación por parásitos intestinales 83

binación de respuestas de linfocitos Th2 y Treg que resultan en una
infección crónica y, sólo después de que los parásitos se expulsan
debido al tratamiento farmacológico, aparece inmunidad a reinfección,
que depende del receptor de IL-4 y es mediada por macrófagos alter-
nativamente activados.
Debido a que los parásitos helmintos son expertos en modificar la
actividad inmunológica de sus hospederos, se han usado modelos de
roedores que simulan enfermedades inflamatorias del ser humano como
ibd, em, diabetes tipo I y artritis reumatoide para estudiar la capacidad
de las helmintiasis de reducir los síntomas y dilucidar los mecanismos
que utilizan los helmintos para la regulación. Actualmente se ha gene-
rado gran interés en el estudio del sistema inmune de los seres humanos
en respuesta a sus parásitos metazoarios. Existen múltiples datos que
comprueban que la infección con helmintos puede reducir la grave-
dad de las enfermedades inflamatorias intestinales; por lo que se están
desarrollando tratamientos basados en la administración de nemátodos.
Por ejemplo, Joel Weinstock trabaja con Trichuris suis, cuyos huevos
constituyen ahora un fármaco aceptado por la fda (Food and Drug
Administration, por sus siglas en inglés) para controlar el asma y otras
entidades alérgicas como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa.
La em es una enfermedad inflamatoria con efectos desmielinizantes a
nivel del sistema nervioso central y que resultan en falta de comunica-
ción neuronal. Los síntomas incluyen alteraciones motoras y cognitivas,
problemas visuales y de lenguaje, depresión, entre otras. Actualmente
no existe cura para esta enfermedad. Sin embargo, se ha reportado que
pacientes con em que presentan infecciones con helmintos tienen una
enfermedad más leve por lo que se decidió llevar a cabo un estudio
reciente de fase I en donde se trataron 5 pacientes con em con huevos
de T. suis que se utilizan en la terapia contra ibd. Los resultados mostra-
ron una disminución de las lesiones en el sistema nervioso central y un
aumento en los niveles de citocinas IL-4 e IL-10 en la sangre de 4 de los
5 pacientes que participaron en el ensayo clínico. Aunque es necesario
realizar estudios para investigar más a fondo los efectos, mecanismos
involucrados y seguridad de este tipo de terapia, los resultados son
promisorios.
Todavía no se han usado helmintos para el tratamiento de la diabetes
tipo I en humanos, que es una enfermedad autoinmune caracterizada
por la destrucción de las células β del páncreas que producen insulina por
células T autoinmunes. La falta de insulina puede ser fatal si no hay
terapia de reemplazo. Sin embargo ya hay planes para ensayos clínicos,

pues existen diversos reportes en modelos experimentales murinos en
los que se presenta protección contra la insulinitis tras la exposición a
parásitos como Schistosoma mansoni, Trichiella spiralis y H. polygyrus. La
protección está asociada a la inducción de IL-10, expansión de linfocitos
nkt (por sus siglas en inglés naturall killer T cells) y a un incremento en
Tregs en bazo y páncreas en el caso de S. mansoni. En T. spiralis la protec-
ción se asocia a un incremento en IL-4 en bazo sin producción de IL-10,
mientras que en el caso de H. polygyrus, además de la IL-4, se observa
aumento de macrófagos alternativamente activados. Por lo tanto, diver-
sos helmintos pueden generar diferentes vías de regulación.
Asimismo, los estudios en seres humanos y en modelos experimenta-
les indican que, además de inhibir la respuesta tipo Th1, las helmintiasis
inhiben respuestas tipo Th2 en contra de antígenos no relacionados, por
ejemplo, en enfermedades alérgicas, que se caracterizan por un perfil
Th2 en individuos con atopia, se presenta aumento de células cebadas,
eosinófilos y células caliciformes, así como secreción de citocinas Th2
y de IgE, similar a lo que sucede en las infecciones por helmintos. Sin
embargo, en aquellas personas que viven en países endémicos para hel-
mintiasis intestinales, hay menor incidencia de enfermedades alérgicas
que en personas de países donde estas infecciones son poco prevalen-
tes o no existen. Esto sugiere que las helmintiasis pueden proteger del
desarrollo de inflamación alérgica, como se propone en la hipótesis de
la higiene. La ascariosis afecta a más de 1.4 mil millones de personas
en el mundo y se ha visto que la infección con este parásito altera la
respuesta alérgica al disminuirla o incrementarla, lo que se ha denomi-
nado IgE “buena” o “mala”. Para su estudio se han desarrollado varios
modelos en ratones. Por ejemplo, cuando se induce conjuntivitis alérgica,
la presencia de una infección aguda por Ascaris exacerba la alergia, pero
cuando es crónica protege contra exposiciones subsecuentes de conjun-
tivitis. La protección se debe a un aumento global de IL-10, asociado
a linfocitos Tregs CD4+/CD25+. Al aislar estos linfocitos reguladores
provenientes de ratones con ascariosis crónica y transferirlos a ratones
que posteriormente fueron sensibilizados con polen, se registró una
respuesta baja ante un nuevo contacto con el alergeno. Estos datos
sugieren que los linfocitos Tregs CD4+/CD25+ inducidos por A. suum
pueden reducir directamente la alergia causada por alérgenos de origen
no parasitario.
Los mecanismos moleculares que intervienen en la generación de las
redes de regulación inducidas por los helmintos apenas comienzan a
dilucidarse. Las células presentadoras de antígenos (apc por sus siglas

en inglés, antigen presenting cells) son necesarias para activar a las célu-
las T y se inicie un proceso de inmunidad adaptativa; por lo tanto, los
helmintos utilizan un mecanismo probable para controlar al sistema
inmune, la modulación de dcs, que son un eslabón central de unión
entre la inmunidad innata y la adaptativa. Las dcs son un tipo único
de apc, pues perciben a los patógenos invasores e inician una respuesta
inmune, ya sea Th1, Th2 o Th17 dependiendo de la naturaleza del antí-
geno involucrado. Esto hace más sorprendente aun que los parásitos
hayan desarrollado estrategias para modificar la función de estas células
inmunes. Aunque originalmente se había pensado que la inducción de
una respuesta Th2 por helmintos era debida a la falta de maduración
de las dcs, cada vez surgen más evidencias de que los productos de
los parásitos desvían de manera activa la respuesta inmune hacia Th2
al promover la maduración de las dcs a un fenotipo Th2, pues es evi-
dente que dicha inducción ocurre después de la exposición de las dcs a
productos de helmintos, entre éstos la glicoproteína ES-62 de la filaria
Acanthocheilonema viteae, el antígeno soluble del huevo del tremátodo
S. mansoni o los productos de excreción/secreción del nemátodo N.
brasiliensis. Además de tener un efecto directo sobre las dcs inhibiendo
la producción de IL-12, se ha demostrado que, durante las infecciones
por nemátodos, éstos pueden inhibir la migración de dcs a los nódulos
linfáticos mesentéricos y modificar las respuestas de los linfocitos T en
estos órganos linfoides. Más aún, los productos de nemátodos pueden
también inducir la diferenciación de Tregs CD4+CD25+ que secretan
IL-10 y a su vez regular las respuestas efectoras Th1, Th2 o Th17.
La terapia que utiliza infecciones con helmintos para modular los
procesos inflamatorios presenta muchos beneficios. Sin embargo, tam-
bién puede haber efectos colaterales no deseados. Se sabe que los hel-
mintos al inducir una respuesta inmune polarizada a Th2 pueden llegar
a establecer infecciones crónicas que generalmente son asintomáticas y
no generan patología importante. Esto es ventajoso para los parásitos,
pues pueden sobrevivir por largo tiempo en su hospedero y, al mismo
tiempo, al inhibir la respuesta inmune o volverla ineficiente les permite
completar su ciclo de vida. Como consecuencia, las parasitosis por hel-
mintos modulan la respuesta inmune hacia antígenos no relacionados
y pueden predisponer al hospedero a infecciones secundarias más
severas debidas a varios patógenos, desde virus hasta protozoarios.
Por ejemplo, María Yazdanbakhsh y su grupo han analizado moléculas
del sistema inmune en niños y en adultos del Continente Africano, en
personas con esquistosomosis y en individuos no parasitados, habiendo

una mayor producción de IL-4 en las personas parasitadas, mientras que
la respuesta inmune tipo Th1, por lo general, está suprimida. También
demostraron que no se induce protección al vacunar contra influenza a
los niños de Gabón que tienen infecciones por esquistosomas, aunque
sí hay producción de anticuerpos. Los linfocitos CD4+ en estos niños
después de la vacunación no producen IFN-γ, TNF-α ni IL-2 en com-
paración con los niños no infectados. Por otra parte, en un estudio que
involucró a 12 pacientes con em con infección concomitante con diferen-
tes helmintos, 4 de ellos tuvieron que ser tratados con antihelmínticos
debido a que presentaron exacerbación de los síntomas propios de la
infección. Esto ha llevado a que actualmente se traten de identificar las
moléculas producidas por los helmintos capaces de inducir regulación
sin necesidad de una infección para que se pueda traducir en mejores
tratamientos para enfermedades autoinmunes e inflamatorias.
Durante la fase migratoria de Ascaris suum y de la mayor parte de los
helmintos, el parásito presenta varios estadios de desarrollo larvario en
diferentes órganos del hospedero. El ciclo de vida complejo dificulta el
uso terapéutico de A. suum, ya que se puede desarrollar fibrosis pulmo-
nar cuando las larvas migran por el pulmón generando el síndrome de
Loeffler, en el cual hay una acumulación de eosinófilos en el pulmón
en respuesta a una parasitosis. Para caracterizar la base molecular de
la modulación de enfermedades alérgicas y para evitar la patología
asociada con la migración larvaria, se evaluó la actividad de productos
de A. suum en un modelo de inflamación alérgica. Se seleccionó fluido
pseudocelómico por ser metabólicamente activo, contener varios antíge-
nos y porque se obtiene con facilidad de la cavidad de los gusanos. Este
fluido, mezclado con ovalbúmina, aumentó la producción de IL-10 y el
desarrollo de linfocitos Tregs, las que suprimieron la hipersensibilidad
retardada hacia antígenos no parasitarios, aunque no se evaluaron en
respuestas Th1 en mucosas. Por otro lado, se evaluaron extractos tanto
del parásito adulto como de sus huevos, los que mostraron un perfil
inhibitorio de inflamación alérgica similar, indicando que este proceso
no es específico de estadio y que con seguridad involucra diferentes
antígenos del parásito. Los extractos antigénicos y los componentes de
alto peso molecular que han sido purificados (Asc, PI o PAS-1) a partir
de gusanos adultos de A. suum inhiben la respuesta Th1 e, incluso, el
asma alérgico; el efecto inmunosupresor se acompaña de citocinas de
perfil Th2, principalmente IL-4 e IL-10, en cuya ausencia, Asc y PI no
pueden inducir regulación negativa de la respuesta Th1 o Th2 contra
ovalbúmina.

En cuanto a proteínas específicas que provienen de parásitos, exis-
ten estudios que han demostrado que la cistatina, que es un inhibidor
de la cisteína proteasa y que es producida por diferentes especies de
filarias, protege contra la colitis y el asma en modelos experimentales
de ratón. En el caso del modelo de asma, la protección estuvo mediada
por macrófagos e IL-10. Otras moléculas que se han estudiado en este
contexto incluyen a la ES-62, que es un producto de la filaria A. vitae
que reside en el sistema linfático. Esta glicoproteína unida a fosforilco-
lina previene y revierte la artritis inducida por colágeno en un modelo
murino. Sin embargo, la fosforilcolina es necesaria para que esta molé-
cula ejerza su efecto, la proteína recombinante no funciona como regu-
ladora. Se demostró que dos proteínas recombinantes que tienen efecto
inmunomodulador, una de 53kDa obtenida de T. spiralis que mejora los
síntomas en un modelo de ibd, además de disminuir la citocinas Th1,
aumentan las Th2 y las regulatorias en el suero de los animales tratados.
La segunda es una proteína con homología a galectina-9 del nemátodo
Toxocara leonina; esta proteína se produjo recombinante y se demostró
que disminuye la inflamación intestinal y aumenta los niveles de las
citocinas reguladoras IL-10 y TGF-β.
Los antígenos solubles de diversos helmintos pueden inducir distin-
tos fenotipos de dcs en cuanto a la expresión de moléculas coestimula-
doras y a la producción de citocinas. Por lo tanto, la modulación de la
respuesta inmune por helmintos no necesariamente se restringe a des-
viar la respuesta hacia Th2 sino que también se presentan diferentes vías
de activación de circuitos regulatorios, tanto de la inmunidad innata
como adaptativa y que incluyen la participación de diferentes molécu-
las y de células inmunes. Las diferentes especies de helmintos y la gran
diversidad de moléculas que producen representan una fuente enorme
de posibles agentes con capacidad inmunomoduladora que podrían
ser explotados para su uso como agentes terapéuticos novedosos, cuyo
común denominador es la regulación del sistema inmune.
La uncinariasis humana se debe a los nemátodos Ancylostoma duo-
denale y Necator americanus, que infectan a más de 740 millones de per-
sonas, principalmente en áreas rurales tropicales y, debido a que se
alimentan de la sangre del hospedero al que le causan anemia, generan
un enorme costo económico calculado en años de vida ajustados por
incapacidad (daly, por sus siglas en inglés disability adjusted life years),
cuyas pérdidas anuales son de más de 22 millones de daly. Peter Hotez,
primer investigador en desarrollar y evaluar una vacuna a partir de N.
americanus con el antígeno Na-ASP-2, demostró recientemente que los

habitantes de áreas endémicas para este parásito producen niveles altos
de IgE total y específica contra el antígeno utilizado para vacunar, que
genera urticaria en las personas vacunadas. Estos datos muestran la pro-
pensión del antígeno de inducir una respuesta Th2 intensa. El estudio,
además, resalta las diferencias entre una respuesta inmune natural a la
helmintiasis y a la vacunación con un antígeno recombinante del pará-
sito. La importancia de producir una vacuna eficiente es que, aunque
el tratamiento con fármacos es muy efectivo, es difícil implementar un
sistema de quimioterapia sostenida, especialmente en países en vía de
desarrollo, en los que la reinfección es muy rápida (antes de 12 meses).
Más importante aún es que la inducción de una respuesta Th2 por la
uncinariasis ha eliminado, por ahora, la posibilidad de generar una
vacuna que no exacerbe la respuesta Th2, hasta encontrar un antígeno
que no estimule al sistema inmune durante la parasitosis, pero que sí lo
haga por la vacunación, en particular porque, a diferencia de las infec-
ciones por A. lumbricoides y T. trichiura cuya mayor intensidad de infección
ocurre en niños, la intensidad de N. americanus y de A. duodenale es
mayor en adolescentes y en adultos, siendo las personas de la tercera
edad las que albergan mayor carga parasitaria.
En resumen, en las infecciones por helmintos intestinales, el equili-
brio se polariza hacia una respuesta Th2. Esta polarización se ha expli-
cado por la carencia de IL-12. Se sabe poco acerca de los mecanismos
moleculares responsables del inicio de las respuestas Th2. Ahora el
papel de las células epiteliales intestinales ha cobrado gran importan-
cia debido a los hallazgos de que estas células se activan en respuesta
a los parásitos, secretando alarminas como IL-25, IL-33 y TSLP (por
sus siglas en inglés, thymic stromal lymphopoietin). Subsecuentemente,
las células de la respuesta inmune innata tipo 2, como los nuocitos
responden a estas señales secretando citocinas tipo 2 y, después, los
linfocitos Th2 montan una respuesta más potente, se unen a la síntesis
de las diferentes citocinas como IL-5, que es una citocina promotora de
eosinofilia, así como a la de IL-4 e IL-13, que cooperan con linfocitos B
y provocan el cambio de isotipo de anticuerpos de IgM a IgG4 e IgE y a
la activación de macrófagos alternativamente activados. Además, IL-4
estimula la contracción muscular y el recambio de células epiteliales
que contribuyen a la expulsión del parásito. IL-13 también induce la
activación de células caliciformes y la producción de moco y RELMβ
(por sus siglas en inglés, resistin-like molecule β) que es una proteína con
actividad antihelmíntica. Estas dos citocinas, que son esenciales en las
respuestas tipo 2, son producidas también por otras células de la inmu-

nidad innata (basófilos y eosinófilos) y contribuyen a la amplificación
de la respuesta. La exposición a helmintos también induce citocinas
regulatorias como IL-10 y TGF-β, Tregs, así como dcs, linfocitos Tregs
y linfocitos B reguladores. De hecho, hay moléculas solubles produci-
das por los helmintos intestinales que tienen la capacidad intrínseca
de inducir la polarización hacia una respuesta Th2, sin embargo, es
aún limitado el conocimiento de la naturaleza de estas moléculas y de
los receptores en las células del hospedero que las reconocen. Cuando
la respuesta inmune a los parásitos falla y estos no son eliminados, se
genera una infección crónica que se caracteriza por anergia de linfo-
citos T. La anergia es un estado en el que los linfocitos no responden
debido a una estimulación continua o a una estimulación en ausencia
de moléculas coestimuladoras. Esta fase crónica puede estar asociada
también a la activación de poblaciones celulares regulatorias. Este tipo
de respuestas se ha observado en infecciones crónicas tanto en mode-
los experimentales como en infecciones humanas.
La capacidad de inducir circuitos regulatorios que poseen los pro-
ductos derivados de helmintos intestinales representa una novedosa y
prometedora opción en el tratamiento de enfermedades inflamatorias,
que abre nuevas líneas de investigación para dilucidar los mecanismos
moleculares responsables de la regulación del sistema inmunológico, así
como la posibilidad de desarrollar fármacos con propiedades antiinfla-
matorias.
Los autores desean agradecer al Programa de Apoyo a Proyectos de
Investigación e Innovación Tecnológica (papiit), proyecto: IN214813.
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.5.
DIAGNÓSTICO
DE LABORATORIO DE
LAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
Alejandro Escobar-Gutiérrez*
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades infecciosas pueden ser causadas por agentes endé-
micos, emergentes o reemergentes y constituyen un problema de salud
en todo el planeta. La identificación de los agentes causales es un dato
indispensable que tiene impacto tanto en la medicina individual como
en la salud pública; en el primer caso, la instauración oportuna de un
tratamiento adecuado en el paciente permite la pronta resolución del
estado clínico, limita las complicaciones y las secuelas posibles e impide
la transmisión a contactos susceptibles. En salud pública, el hallazgo
en la comunidad de agentes infecciosos en casos aislados o asociados
a brotes permite establecer medidas inmediatas de control, prevención
específica y educación para la salud que evitan la diseminación del pro-
blema a los habitantes de la comunidad.
Durante siglos, el diagnóstico de enfermedades estuvo basado exclu-
sivamente en las manifestaciones evidentes de la patología, tanto físicas
como de los signos y los síntomas correspondientes. Los avances del
conocimiento y del desarrollo tecnológico, enfocados al análisis de las
características definitorias de los cuadros clínicos variados, hacen impe-
rante la necesidad de mayor información y de evidencias sólidas en busca
* Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos, SSA, aescobargutierrez@yahoo.com.
93
de diagnósticos oportunos y certeros. Un resultado oportuno no sólo
incide en que el manejo de los pacientes se realice más temprano y sea
más eficiente y limita la selección de cepas resistentes, sino que, además,
impacta de manera económica en la disminución del uso de antimicro-
bianos no adecuados, abate costos de hospitalización, de manejo de
complicaciones y disminuye riesgos de infección nosocomial agregada.
También en salud pública su trascendencia es enorme al demostrar
tempranamente la presencia en la población de un agente que puede
ser emergente o reemergente y aun de uno endémico con características
diferentes a las conocidas, lo cual permite analizar, discutir e implemen-
tar medidas de contención, prevención y control para impedir o limitar
su diseminación entre los individuos susceptibles.
Es importante señalar que cada método de laboratorio que se pro-
ponga o se haya modificado a partir de uno previo debe ser valorado
exhaustivamente con análisis estadísticos estandarizados. El objetivo es
que el procedimiento debe discriminar con la mayor certidumbre entre
la condición del sujeto de estar afectado y que no lo esté, de modo que
se tenga un resultado acertado en función de la verdadera situación del
paciente, con un mínimo de resultados falsos positivos o negativos o,
aun mejor, sin ellos. En principio, los procedimientos diagnósticos con
resultados absolutos de “todo o nada” (positivo o negativo) son muy
escasos y por ello se debe establecer su valor relativo mediante estudios
por el método más adecuado según el estado del conocimiento, llamado
“estándar de oro” en voluntarios en los que se haya determinado pre-
viamente si están afectados o no. La comparación entre ambos grupos
establece un valor de corte del método, referido al resultado mínimo
que debe considerarse como positivo. Después, se deben determinar
los valores de sensibilidad de la prueba, que es la proporción de casos
verdaderos que son identificados de forma correcta, y de especificidad,
referida a la proporción de sujetos no enfermos detectados. Por des-
gracia, no existen pruebas que simultáneamente sean 100% sensibles y
100% específicas y, según el caso, debe sacrificarse un parámetro a favor
del otro. El mejor ejemplo de esto es la selección de donadores de sangre
que no estén infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana o
los B o C de la hepatitis. Para esto se recurre a dos etapas de inspección,
una inicial de escrutinio o tamizaje con métodos de alta sensibilidad
que no dejen escapar ningún caso, aunque pueda haber resultados
positivos falsos, y una segunda confirmatoria de alta especificidad, que
sólo resulte positiva en los casos verdaderos de infección. Los valores
predictivos, positivo o negativo, son indicadores de la probabilidad de

que una vez obtenido un resultado, si es positivo en efecto indique que
se esté padeciendo la enfermedad, o si es negativo, que el sujeto está
realmente sano. Estos valores están matizados por la prevalencia de la
enfermedad en el sitio donde se está llevando a cabo el estudio, ya que
en áreas de alta frecuencia los resultados positivos son de gran certeza
diagnóstica, no así los negativos, en tanto que si el padecimiento es raro
en el área, un resultado positivo debe ser tomado con mucha cautela.
El trabajo con muestras clínicas de casos probables de alguna infección
debe tener en cuenta la peligrosidad del agente que se sospeche. Se han
establecido las condiciones de instalaciones y de trabajo correspondientes
y así se han definido cuatro niveles de bioseguridad. La mayor parte del
trabajo rutinario se encuentra en los niveles 1 y 2; en éstos se deben seguir
estrictamente las normas de buenas prácticas de laboratorio para mues-
tras con agentes sin potencial de contagio (nivel 1) o mínimo (nivel 2). En
este último debe contarse con precauciones de aislamiento, condiciones de
descontaminación del área, eliminación segura de los materiales usados y
control de la formación de aerosoles, mediante la disponibilidad y el uso
de gabinetes de bioseguridad para el manejo de productos contaminados
con virus (hepatitis, respiratorios, exantemáticos), muestras de heces, san-
gre y suero. En el nivel 3 se debe contar con un confinamiento asegurado,
aire direccionado y filtrado, vestimenta especial para trabajar con agentes
que causan cuadros serios y peligrosos pero en los que se tengan medi-
das terapéuticas efectivas (virus de las encefalitis equinas, fiebre amarilla,
fiebre del Nilo oeste, sars, vih, todas las rickettsias, Chlamydophila psittaci,
Mycobacterium tuberculosis, Bacillus anthracis, Salmonella typhi y Leishmania
donovani). El nivel 4 se restringe para agentes de muy alta peligrosidad,
fácil transmisión por aerosoles y para los que no hay tratamientos preven-
tivos ni terapéuticos disponibles (virus que causan fiebres hemorrágicas,
tales como los Marburg, Ébola, Lassa, y Crimea-Congo y el virus de la
viruela).
Una tendencia actual en el diagnóstico de enfermedades infecciosas
es el diseño, la aplicación y la revisión permanente de algoritmos de
diagnóstico con el propósito de mejorar la calidad y la precisión del
resultado. Un algoritmo de diagnóstico implica el uso de pruebas deter-
minadas según el tipo (fenotípico, inmunológico y molecular), el pro-
pósito (identificación de antígeno o de anticuerpos) y la complejidad,
con lo que al aplicarse secuencialmente en un flujo de decisiones lleva a
un ahorro considerable de tiempo, esfuerzo y recursos que resulta en un
menor margen de error. Este enfoque permite garantizar un porcentaje
cada vez menor de casos que escapen de un diagnóstico acertado.
Diagnóstico de laboratorio de las enfermedades infecciosas 95

MÉTODOS DE LABORATORIO PARA DIAGNÓSTICO DE
INFECCIONES
La primera opción para el diagnóstico infectológico de laboratorio es el
hallazgo mismo del agente causal y la segunda es la identificación de la
huella inmunológica que deja la presencia de dicho agente. El enfoque a
utilizar se decide de acuerdo con el tiempo de evolución del caso y las
características clínicas del paciente o las epidemiológicas del brote. En
las infecciones agudas, el tiempo en que puede encontrarse el agente se
limita a etapas tempranas y es de corta duración. Sin embargo, al dispo-
nerse del agente, en él se puede hacer la identificación precisa (género,
especie, cepa, variedad), su sensibilidad a fármacos, si procede, y análisis
más finos y detallados de sus propiedades patogénicas (producción de
toxinas, p. ej.) o su análisis genómico. En infecciones crónicas, la perma-
nencia constante del agente patógeno facilita su hallazgo, recuperación
y caracterización, aun en etapas avanzadas de la enfermedad. Respecto
a la huella inmunológica, la determinación de elementos de respuesta,
generalmente anticuerpos, es posible hasta días después de la aparición
de síntomas (periodo de ventana), una vez que se haya montado la res-
puesta inmunológica correspondiente (seroconversión) y según las carac-
terísticas del agente y del estado de inmunocompetencia del paciente.
Como ventaja de estos métodos inmunológicos es que la obtención de las
muestras es más fácil (suero, líquidos corporales), hay mayor tiempo en
que es factible obtener un resultado confiable e, incluso, se puede enviar
la muestra con mucha seguridad a otros laboratorios con mayor capaci-
dad para otros estudios.
IDENTIFICACIÓN DE AGENTES PATÓGENOS

Durante alrededor de cien años, los agentes infecciosos han sido identifi-
cados a través de las características que expresan (morfología, capacidad
de desarrollo, transformaciones metabólicas, etc.) que solas o en conjunto
puedan diferenciar adecuadamente unos de otros. Desde luego, las limi-
taciones principales de estos enfoques residen en la necesidad de contar
con una cantidad mínima de agentes en la muestra clínica por estudiar,
por debajo de la cual resulta muy difícil su observación o su recuperación.
Identificación macroscópica
La característica de los helmintos parásitos de ser visibles a simple vista
hizo que fueron los primeros agentes de enfermedad que fueron reco-

nocidos. La asociación entre su expulsión con las heces fecales y ciertos
estados patológicos tiene amplios antecedentes históricos y es notorio
que todas las culturas conocidas han descubierto en la naturaleza reme-
dios herbolarios para su eliminación, que siguen siendo ampliamente
utilizados. La morfología es distintiva en todos esos macroparásitos y,
por lo general, no requieren de confirmación en el laboratorio.
Observación de microorganismos
El microscopio compuesto con lentes de calidad exentos de aberraciones
ópticas fue perfeccionado durante el siglo xix y resultó ser el instru-
mento primario para la identificación de muchos microorganismos. Los
avances realmente significativos en su observación fueron logrados con
el desarrollo y el uso de colorantes y técnicas de tinción, con lo que se
pudo intentar la diferenciación de formas y la clasificación de géneros y
grupos más definidos. Tinciones simples con colorantes naturales como
la hematoxilina (obtenida de la planta mexicana conocida como palo de
Campeche, Haematoxylon campeachianim), el carmín (de la cochinilla, un
hemíptero del medio Oriente del género Kermes vermilo), los derivados
de anilina, fucsina, violeta de genciana, azul de metileno, entre otros, se
utilizan con éxito. Paul Ehrlich, uno de los investigadores más notables
en su época por sus trabajos en bacteriología e inmunología, desarrolló
la tinción para bacterias ácido-alcohol resistentes al teñirlas con fucsina
y observar que una vez teñidas eran resistentes a la decoloración. Esta
técnica fue mejorada y estandarizada por Ziehl y Neelsen en la forma
que se continúa realizando en la actualidad y por esto se le conoce con
los apellidos de ambos. Otro avance muy significativo en esta área fue el
hallazgo de que muchas bacterias, aunque no todas, luego de ser teñidas
de azul con cristal violeta seguido de una fijación con lugol (solución de
yodo y yoduro de potasio) no se decoloraban con una mezcla de alcohol
y éter, las que se denominaron bacterias Gram positivas. La técnica fue
mejorada con una contracoloración con safranina, que permitió obser-
var de color rojo a las bacterias no teñidas de azul, y se llaman Gram
negativas. Con esto, hasta ahora, las bacterias se separan en las teñidas
permanentemente o Gram positivas y las que pierden la coloración o
Gram negativas, cada grupo con propiedades fisiológicas definidas y
distintivas, útiles tanto para proseguir con la identificación como para
orientar la quimioterapia inicial. La microscopia de campo oscuro per-
mite identificar espiroquetas, como Treponema pallidum, agente causal de
la sífilis.

En el caso de los hongos, para el diagnóstico de las micosis superfi-
ciales basta con raspar las lesiones y suspenderlas en una solución de
hidróxido de potasio o de azul algodón en ácido láctico y fenol para
observar levaduras o hifas y hacer una identificación tentativa, pero
suficiente para instaurar el tratamiento. En la piel y en otros materiales
como uñas, pelo, esputo, exudados o líquidos corporales se recomienda
el uso del fluorocromo blanco de calcofluor, en solución de hidróxido de
potasio, que se une a la quitina de la pared celular de los hongos y per-
mite que se vean con facilidad por su fluorescencia en un microscopio de
luz ultravioleta. La muy conspicua cápsula de Cryptococcus neoformans
se puede poner en evidencia en el líquido cefalorraquídeo o en tejidos
con una tinción negativa con tinta china o coloreándola con carmín. En
cuanto a los virus, por su tamaño minúsculo nunca pudieron observarse
directamente por microscopia óptica ni con tinciones en cortes de teji-
dos ni en ningún otro material clínico. Aunque los virus se pueden ver
por microscopia electrónica, esta técnica no es de aplicación práctica.
La única evidencia microscópica convencional que es de utilidad es
en los virus que provocan transformaciones particulares en las células
infectadas, como las células multinucleadas en las lesiones por virus de
varicela, herpes simple y citomegalovirus, o por la propiedad de formar
inclusiones dentro de las células infectadas, como los corpúsculos de
Negri en las células cerebrales infectadas con el virus de la rabia.
Cultivo de microorganismos e identificación de agentes

Prácticamente todas las bacterias, hongos y aun muchos protozoarios
de importancia médica pueden crecer en medios de cultivo sintéticos
o semisintéticos. La importancia de los cultivos no sólo estriba en tener
material para su identificación, sino también para contar con materia
prima para la obtención de antígenos y usarlos en pruebas de diagnóstico
o para la obtención de anticuerpos policlonales o monoclonales; asimismo
para realizar pruebas de susceptibilidad a fármacos antimicrobianos,
alcanzar un abasto adecuado para la preparación de vacunas, realizar
infecciones experimentales y estudiar factores de patogenicidad, ciclos
de vida, condiciones de vida y multiplicación. Koch es el autor de los
cultivos sólidos y de la obtención de cepas puras; utilizó laminillas
de vidrio y un caldo solidificado con gelatina, cuya solidez y trans-
parencia permitió la formación de colonias, a partir de una bacteria,
que quedaban aisladas respecto a otras, pero con el inconveniente de que
la gelatina como soporte tiene bajo punto de fusión y muchas bacterias

la hidrolizan. La siguiente mejora fue la sustitución de la gelatina por
el agar-agar, un polisacárido no ramificado obtenido de algas marinas,
que es muy estable a las temperaturas de cultivo y no es degradado por
bacterias u hongos. El otro gran avance en la tecnología bacteriológica
fueron las cajas de Petri, de uso imprescindible en los laboratorios, en
las que se pueden mantener cultivos sólidos encerrados, libres de con-
taminación y, al mismo tiempo, observarse desde el exterior sin mayor
dificultad. Así como los diversos medios de cultivo que se clasifican
según su composición y cualidades, por ejemplo los enriquecidos con
sangre fresca o suero animal, los selectivos que contienen componentes
que facilitan el crecimiento de ciertos microorganismos y no el de otros,
los diferenciales que permiten distinguir ciertas especies, etcétera.
Una vez que se observan colonias con ciertas características que
permiten sospechar su naturaleza, la conducta a seguir es identificar
y caracterizar el agente con precisión. En particular, el resultado de
la tinción de Gram en bacterias favorece la mejor elección en cuanto a la
ruta diagnóstica que se debe seguir. Bajo un criterio fisiológico, la explo-
ración de las capacidades metabólicas de un agente en particular ha
conducido a las pruebas bioquímicas, para las que se pueden emplear
tubos con un caldo base o agar nutritivo a los que se les adicionan un
indicador de pH y sustratos definidos, cuya transformación genera
un producto que puede acidificar o alcalinizar el medio y esto se refleja
en el cambio de color del mismo, además de que en ocasiones se pro-
duce gas. Los medios sólidos como el triple azúcar e hierro o el hierro
y lisina permiten observar simultáneamente varios cambios que facili-
tan la diferenciación de la bacteria aislada. El cambio se califica como
positivo y su ausencia como negativo, con estos patrones particulares
de transformación se puede establecer la clasificación correspondiente.
La falla mayor de las pruebas bioquímicas es que el resultado de la
identificación puede tardar hasta 24 horas después del aislamiento, con
el retraso consecuente que puede ser en demérito de la instauración
oportuna de un tratamiento adecuado. Existen métodos automatiza-
dos que tratan de simplificar el procedimiento y acortan tiempos, sin
embargo es más frecuente que las pruebas bioquímicas se vayan susti-
tuyendo por otras más rápidas y, a veces, más certeras como las pruebas
inmunológicas de identificación de antígenos mediante aglutinación
directa o inmunofluorescencia directa, pero cada día se extiende más
el uso de pruebas moleculares, en especial la reacción en cadena de la
polimerasa. También existen medios de cultivo para hongos como el
Sabouraud, el agar papa-dextrosa, el agar infusión de cerebro y corazón

con sangre de carnero, el agar extracto de malta, etc. Para los proto-
zoarios patógenos se cuenta con el nnn (Novy-MacNeal-Nicolle) para
Leishmania y Trypanosoma o el PYG-712 para amibas, aunque son de uso
muy limitado en el diagnóstico.
Susceptibilidad a antimicrobianos
La antibiosis causada por un producto secretado por Penicillium notatum
sobre Staphylococcus aureus, descubierta por Fleming, abrió la puerta para
la búsqueda y la producción de las moléculas antimicrobianas conoci-
das como antibióticos. La penicilina fue el primer antibiótico disponible
para uso en seres humanos. Aunque los antibióticos son una de las
herramientas más útiles en la medicina, su uso rutinario, especialmente
en condiciones no controladas, ha propiciado la selección de mutantes
resistentes y con esto la búsqueda de nuevas moléculas. Debido a esto se
generaron pruebas in vitro para determinar susceptibilidad o resistencia
microbiana para modificar tratamientos. El mismo Fleming estableció
un método in vitro para encontrar la susceptibilidad a antibióticos en
tubo, con diluciones del antimicrobiano y determinando el crecimiento
bacteriano por turbidimetría o por cambio de pH. La determinación de
la concentración mínima inhibitoria de los antimicrobianos consiste en
diluirlos en caldo contenido en tubos, sembrar la bacteria problema
en una concentración estandarizada, incubar y determinar el desarrollo
para definir la mínima concentración capaz de inhibir dicho desarrollo. En
vista de que este procedimiento consume tiempo, requiere personal
calificado y no es práctico tratándose de múltiples exámenes a realizar,
se han buscado opciones diferentes; un método muy práctico, basado
en la difusión en agar de los antimicrobianos, usa una placa con un
medio sólido enriquecido en el que se siembra la bacteria en toda la
superficie y, a distancias convenientes, se distribuyen discos de papel
filtro impregnados con concentraciones conocidas de los antibióticos
por probar. Al cabo de 24 horas de incubación, los antibióticos difunden
radialmente sobre la superficie sólida y cuando hay susceptibilidad del
agente, alrededor del disco se forman halos de inhibición de desarrollo
bacteriano, los diámetros de estos halos se miden y comparan con los
registrados en tablas predefinidas que informan si la bacteria en estudio
es o no susceptible.
Los métodos automatizados para la determinación de la sensibili-
dad/resistencia a antibióticos han resuelto muchos problemas de varia-
bilidad y de errores experimentales, se basan en el mismo principio de

inhibición del crecimiento microbiano, aunque ya están disponibles
otros que identifican a los genes asociados a la resistencia. Todos requie-
ren de bacterias aisladas, pero la lectura es más rápida porque se busca
que la evaluación se realice a la brevedad posible, por procedimientos
distintos de acuerdo con el diseño del fabricante. Con el avance en
el conocimiento de los mecanismos genéticos de resistencia, se han
identificado los genes y las mutaciones responsables, y con el empleo
de métodos moleculares se están simplificando las determinaciones de
resistencia y es muy probable que lleguen a sustituir a los métodos feno-
típicos actualmente utilizados.
Cultivos celulares e identificación de virus y bacterias intracelulares obligadas

Desde el descubrimiento de que hay virus que son agentes infecciosos
de existencia intracelular obligada, se ha tratado de hacerlos crecer en
células vivas, propósito que se ha extendido a rickettsias, micoplasmas
y clamidias, que son bacterias con las mismas exigencias para su creci-
miento. El aislamiento de virus se puede realizar en cultivos primarios
de tejidos recién obtenidos o en líneas celulares continuas con capacidad de
crecimiento ilimitado, como son las células HeLa, Jurkat y THP-1, entre
otras, de origen humano, las Vero de riñón de mono verde africano, las
PK15 de riñón de cerdo, las CHO de ovario de hámster chino, las MDCK
de riñón de perro cocker spaniel, las C6/36 del mosquito Aedes albopic-
tus, etc. Una vez inoculadas con el material clínico se requiere de varios
días, y a veces de varios pases, para constatar el desarrollo viral, usual-
mente por la observación de los cambios morfológicos debidos a efectos
citopáticos en las células en un microscopio invertido. La caracterización
del virus infectante se hace mediante pruebas acordes con sus propieda-
des conocidas: algunos forman cuerpos de inclusión característicos en la
célula infectada, otros tienen en su superficie moléculas que se unen a
eritrocitos de ciertas especies (hemadsorción o hemaglutinación viral);
también se pueden usar anticuerpos específicos fluorescentes (inmu-
nofluorescencia directa) o, con mayor facilidad, métodos moleculares
de identificación (reacción en cadena de la polimerasa). Sin embargo,
los cultivos virales son de utilidad muy restringida en el diagnóstico
rutinario de infecciones virales pues son caros, requieren personal muy
especializado, condiciones de trabajo complejas y los resultados son tar-
díos. No obstante, como ya fue mencionado, estas técnicas pueden ser
imprescindibles para fines epidemiológicos por la necesidad de contar
con un abasto del agente y proseguir con pruebas más especializadas.

DIAGNÓSTICO DE AGENTES INFECCIOSOS
E INFECCIONES POR LA RESPUESTA INMUNE
HUMORAL
Uno de los avances más espectaculares de la biología y de la medi-
cina del siglo xix fue el descubrimiento de los fenómenos fisioló-
gicos responsables de la protección en contra de las enfermedades
infecciosas. Este conocimiento fue el resultado de diversos grupos de
investigación de varios países que con diferentes modelos experimen-
tales y en humanos demostraron que es indispensable tener contacto
con un agente exógeno para que el sujeto adquiriera un estado de
inmunidad contra el efecto patogénico de dicho agente. El término
respuesta inmune se acuñó para designar el proceso involucrado en
esta forma de protección. Primero se pudo demostrar que esta res-
puesta estaba asociada a la aparición de moléculas de reconocimiento
específico, después llamadas anticuerpos, en los líquidos corporales
(plasma, suero, líquido cefalorraquídeo, saliva, heces, líquidos purulen-
tos). Asimismo se definió el término de antígenos para designar a los
elementos inductores, independientemente de su naturaleza química o
de su estado de pureza. Los conceptos y los principios fundamentales
sobre esta respuesta mediada por anticuerpos, denominada humoral
por estar presente en los líquidos corporales, fueron propuestos por
Ehrlich. No obstante, hasta mediados del siglo xx se identificaron a los
linfocitos T como la estirpe celular responsable de esa forma específica
de respuesta paralela a la humoral, desde entonces conocida como
respuesta celular. Las respuestas humoral y celular, ambas específicas
y con memoria, constituyen los dos brazos de la respuesta adaptativa.
Otro hallazgo fundamental se dio en 1989 cuando se puso en evidencia
que la respuesta innata, no específica y sin memoria, es esencial tanto
en la primera línea de protección, como en el inicio, la dirección y la
modulación de la respuesta adaptativa.
Los enfoques básicos para el diagnóstico inmunológico comprenden
dos opciones: una es la identificación del agente mismo a través del
hallazgo de antígenos que le sean característicos (métodos directos) y
la otra es la demostración de anticuerpos específicos, que sólo pueden
encontrarse si ha ocurrido un contacto reciente o pasado con un agente
en particular (métodos indirectos). Desde luego, para desarrollar, estan-
darizar y garantizar la reproducibilidad de estos métodos se necesitan
reactivos muy bien definidos. En los métodos directos se requieren
anticuerpos de alta especificidad, ya sea policlonales (obtenidos delibe-
radamente por la inmunización de algún animal de experimentación)

o monoclonales (a partir de hibridomas de ratón o rata). En contraste,
para los métodos indirectos, los antígenos necesarios se pueden obte-
ner como moléculas nativas a partir de su fuente natural, por síntesis
molecular en el laboratorio o muy puros por recombinación genética y
expresión en células vectoras (bacterias, levaduras, insectos).
Neutralización
La combinación entre anticuerpos y toxinas, venenos, virus o microor-
ganismos provocan inhibición o neutralización de los efectos biológicos
de dichos materiales. Este procedimiento para diagnóstico se utiliza ya
muy poco y consiste en inyectar una dosis pequeña de la toxina en la
piel y buscar su efecto inflamatorio, el cual aparece de inmediato si el
sujeto carece de anticuerpos contra esa toxina, pero que no sucede en
caso de que el individuo tenga anticuerpos neutralizantes. Las pruebas
de neutralización in vitro se continúan utilizando en investigación y en
epidemiología como las más precisas y sensibles para poner en eviden-
cia y cuantificar anticuerpos protectores contra virus. La técnica más
utilizada es la de reducción de placas que parte de una suspensión viral
estandarizada que se añade a una capa confluente de células suscepti-
bles en cultivo y se cubre con otra capa de agar para evitar que el virus
se esparza en el sistema; al cabo de varios días puede observarse un
número definido de áreas líticas (placas) que corresponden a los huecos
dejados por las células que fueron infectadas y lisadas por el virus. En
forma simultánea se hacen pruebas similares pero junto con la suspen-
sión viral se añade el suero problema en diluciones seriadas. En caso
de que estén presentes anticuerpos neutralizantes, el número de placas
se reduce respecto al testigo de acuerdo con la concentración de anti-
cuerpos y el punto final de la prueba, llamado título, corresponde a la
dilución del suero capaz de reducir a 50% el número esperado de placas.
Una variante de esta prueba es la inhibición de la hemaglutinación, en
la que anticuerpos neutralizantes de moléculas de la superficie de algu-
nos virus (influenza, dengue, fiebre amarilla, sarampión, rubéola, etc.),
por ser receptores de otras moléculas de la membrana de eritrocitos de
aves o mamíferos, resultan en su aglutinación (hemaglutinación viral).
La prueba de neutralización que se realiza para bacterias es la determi-
nación de antiestreptolisina O usada sobre todo para la evaluación del
éxito terapéutico de la penicilina o de la eritromicina sobre infecciones
estreptocócicas en pacientes con fiebre reumática. La estreptolisina O,
que es termolábil, la producen estreptococos beta hemolíticos y tiene

la capacidad de hemolizar eritrocitos humanos y de conejo. Durante la
infección por estreptococos se producen anticuerpos específicos neu-
tralizantes en forma significativa, por lo que al mezclar el suero del
paciente con cantidades estandarizadas de la estreptolisina se puede
cuantificar la cantidad de anticuerpos por la magnitud de la inhibición
del efecto hemolítico. El éxito del tratamiento de eliminación de la bac-
teria trae como consecuencia la disminución y aún negativización del
título de estos anticuerpos.
Aglutinación
La combinación entre anticuerpos con antígenos presentes en partículas
da lugar a que éstas se agreguen o aglutinen con una reacción visible a
simple vista. Se llama aglutinación activa o directa cuanto los antígenos
son constitutivos de la partícula, como los de la superficie bacteriana o
de eritrocitos, por lo que basta estandarizar bien el reactivo antigénico
y adicionar el suero problema para buscar una reacción positiva. Por
ejemplo se usa la prueba de aglutinación de rosa de Bengala para buscar
anticuerpos contra Brucella abortus en el suero de casos sospechosos; su
nombre deriva de que las bacterias se tiñen antes de la prueba con dicho
colorante por lo que el resultado positivo o negativo de la reacción es
fácilmente visible. Las reacciones de aglutinación usadas para identificar
y definir variantes de bacterias (serotipos), según la especificidad de sus
componentes estructurales ya sea somáticos o flagelares, se conocen como
serotipificación. No obstante, la aplicación más difundida son las reaccio-
nes febriles que, aunque son de muy poca utilidad, continúan en uso por
su bajo costo y facilidad de ejecución para identificar si un cuadro febril
es causado por fiebre tifoidea, salmonelosis, brucelosis o tifo. La agluti-
nación pasiva es cuando se usa un soporte particulado, como eritrocitos
o partículas de látex, al que se le unen químicamente antígenos definidos
para lograr una reacción rápida, de fácil lectura y bajo costo. Esta variante
metodológica ha favorecido el desarrollo de pruebas rápidas de amplia
disponibilidad comercial y gran utilidad como pruebas presuntivas que
pueden llevarse a cabo al pie de la cama del paciente.
Precipitación
Cuando un antígeno está disperso en una solución y se combina con
su anticuerpo, se forman redes de complejos antígeno-anticuerpo que
precipitan al modificarse las condiciones fisicoquímicas de los com-

ponentes individuales. Cuando se lleva a cabo en condiciones de total
solubilidad, la magnitud del fenómeno está condicionada por las pro-
porciones de ambos reactantes y, en la llamada zona de equivalencia, se
alcanza la máxima precipitación, en tanto que los excesos de uno u otro
reactante inhiben la cantidad de complejos precipitantes. Las reacciones
de precipitación tuvieron un notorio impacto cuando se encontró que
podían llevarse a cabo en un soporte (agar, poliacrilamida, papel) para
distinguir simultáneamente tantas bandas de precipitación como siste-
mas antígeno-anticuerpo distintos se hallen presentes, aunque con la
limitante de no poder distinguir la presencia de sistemas muy similares
que al no poderse separar se observan como si fuera uno solo.
Las aplicaciones principales de estos métodos, conocidos genérica-
mente como de inmunodifusión, fueron el análisis y la separación de
mezclas de antígenos y sentaron bases para su separación posterior en
fracciones purificadas, así como para definir los isotipos de inmunoglo-
bulinas en seres humanos y otras especies de vertebrados. De la inmu-
nodifusión simple se pasó a la inmunoelectroforesis que, al conjuntar
la difusión en agar con la separación electroforética previa de los antí-
genos, permite la resolución de las bandas generadas y la posibilidad
de un mejor análisis de los resultados; la contrainmunoelectroforesis
facilita el encuentro entre antígenos y anticuerpos al hacer pasar una
corriente eléctrica por el gel, los antígenos, por su carga eléctrica, migran
hacia el cátodo, en tanto que los anticuerpos lo hacen hacia el ánodo y
al encontrarse ambos reactantes precipitan como bandas blancas sobre
la matriz de agarosa.
Fijación del complemento

El sistema del complemento fue originalmente descrito por sus propie-
dades de ser activado por la reacción antígeno-anticuerpo y por tener
un efecto citolítico sobre bacterias y eritrocitos; es un sistema multimo-
lecular que sirve para medir la reacción antígeno-anticuerpo con gran
sensibilidad. Una de las aplicaciones más tempranas para una enfer-
medad infecciosa fue la prueba de Wassermann para la sífilis, aunque
por no ser una reacción específica podían encontrarse reacciones falsas
positivas, ya que los anticuerpos anticardiolipina que participan pue-
den aparecer bajo otras condiciones, por ejemplo en enfermedades por
autoinmunidad. Las pruebas de fijación de complemento se utilizaron
profusamente durante muchos años en el diagnóstico de todo tipo
de infecciones. Por ejemplo, en México, Dionisio Nieto utilizó la fijación de

complemento para una prueba diagnóstica de la neurocisticercosis, que
durante muchos años fue la única disponible. Aunque estas pruebas
ofrecían excelente sensibilidad y exactitud, al resultar muy complejas
por lo laborioso de su ejecución y la facilidad de cometer errores expe-
rimentales, fueron abandonándose ante la aparición de nuevos méto-
dos más sencillos y accesibles con eficiencia diagnóstica equivalente e
incluso mejor.
Inmunofluorescencia
Los anticuerpos pueden purificarse y unirse químicamente (conju-
garse) a otras moléculas que sirven como marcadoras (fluorocromos,
isótopos, enzimas, etc.). Al adicionarlos a sus antígenos in vitro o in
situ, la reacción puede ponerse en evidencia de acuerdo con la marca
utilizada. El primer tipo de marcadores utilizados fueron los fluorocro-
mos, principalmente la fluoresceína que absorbe luz ultravioleta a 490
nm y la emite como luz visible de color verde a 520 nm; los conjugados
inmunofluorescentes se usan en pruebas directas con observación de los
resultados en un microscopio con fuente de luz ultravioleta (microsco-
pio de fluorescencia). Coombs implementó un avance de gran trascen-
dencia diagnóstica con anticuerpos preparados en conejo específicos
para anticuerpos humanos (suero de Coombs), que utilizó en pruebas in
vitro para amplificar reacciones antígeno-anticuerpo no visibles (p. ej.,
anticuerpos anti-Rh). Más tarde, los anticuerpos anti anticuerpo humano
fueron también conjugados a fluoresceína y utilizados en pruebas de
inmunofluorescencia indirecta. Estas técnicas directa e indirecta se usan
con gran frecuencia y mucho éxito en el diagnóstico, ya que se pueden
aplicar en la identificación rápida y eficiente de agentes infecciosos en
productos clínicos, preferentemente no contaminados con microbiota
residente, cortes de tejidos, suspensiones de colonias microbianas o para
agentes crecidos en cultivos celulares, así como para buscar anticuerpos
específicos.
Radioinmunoensayo
Este fue otro hito en la metodología diagnóstica que, al utilizar isóto-
pos radiactivos, fue durante muchos años el de elección por detectar y
cuantificar cantidades muy pequeñas de moléculas diversas (hormonas,
fármacos, etc.) pero con poca aplicación en el diagnóstico viral o micro-
biológico rutinario.

Métodos inmunoenzimáticos
La conjugación de enzimas a los anticuerpos ha dado lugar al desarrollo
de métodos de gran utilidad diagnóstica. El método inmunoenzimático
fundamental es el conocido como elisa (por sus siglas en inglés, Enzyme-
Linked ImmunoSorbent Assay). El elisa indirecto es el más comúnmente
usado en el diagnóstico de infecciones y está diseñado para detectar
anticuerpos en una muestra clínica problema. Se realiza en placa de
poliestireno como superficie sólida muy adsorbente, formada por 96
pozos, a la que se fijan las moléculas del antígeno respectivo por medio
de su carga de superficie y, para enmascarar los sitios que hayan que-
dado libres, se recubren con una proteína irrelevante de bajo peso mole-
cular (seroalbúmina, lactoalbúmina, glicina, leche descremada), que
no entorpezca las reacciones subsecuentes. Se adiciona la muestra pro-
blema en la que se buscan los anticuerpos; si hubo reacción, ésta se pone
de manifiesto con un anticuerpo dirigido contra el primer anticuerpo y
conjugado a una enzima, llamado anticuerpo secundario, que al quedar
retenido podrá transformar un sustrato idóneo por sus características
distintivas, sean de color o de emisión de luz, en su producto, que
se cuantifica por espectrofotometría o luminometría, respectivamente.
Desde luego, cada paso incluye una incubación de duración variable (de
30 minutos a varias horas) a una temperatura definida (ambiente, 37 °C
o 4 °C) para favorecer la unión de ambos componentes en cuestión y un
lavado fuerte de los pozos de la placa para eliminar los reactivos que no
hayan reaccionado. Hay varias enzimas, pero la peroxidasa de rábano
picante (horseradish en inglés) y la fosfatasa alcalina son las más popula-
res. Como sustrato de la peroxidasa se utiliza el peróxido de hidrógeno
en presencia de una molécula que al oxidarse da un producto colorido
cuya concentración puede medirse espectroscópicamente: 3.3’5,5’ tetra-
metilbenzidina (tmb), 2,2’ azino-di(3-etil-benzitiazolín) sulfonato (abts)
y o-feniléndiamina (opd). En el caso de la quimioluminiscencia, se usa
también peroxidasa junto con luminol o luciferina. El elisa tiene una
ventaja adicional: como segundo anticuerpo se puede utilizar uno diri-
gido contra alguno de los isotipos de inmunoglobulinas humanas (IgG,
IgA, IgM, IgE e, incluso, IgG1, IgG2, IgG3).
El elisa de captura o de sándwich es el de elección para la búsqueda
de antígenos en una muestra determinada. En éste, los pozos de la placa
se recubren con anticuerpos primarios (de captura) específicos para el
antígeno por identificar (pueden realizarse por fijación de sus Fc a una
molécula aceptora como las proteínas A de Staphylococcus aureus o G de
estreptococos, ahora disponibles como moléculas recombinantes). Los

espacios libres se bloquean, se agrega la muestra problema y, si ésta
contiene los antígenos respectivos, quedan retenidos por el anticuerpo
de captura. Se continúa con la adición de un segundo anticuerpo, tam-
bién específico para el mismo antígeno pero obtenido en una especie
diferente a la utilizada para el de captura, que al reconocer al antígeno
atrapado se incorpora al sistema. Para poner en evidencia la reacción
se añade un tercer anticuerpo que es el conjugado inmunoenzimático,
que se une al segundo anticuerpo y así puede transformar al sustrato
correspondiente que se agrega al final.
El elisa de captura de IgM es una variante muy importante del
elisa en sándwich para el diagnóstico de enfermedades virales, ya que
permite demostrar la presencia de anticuerpos específicos para este iso-
tipo. El método consiste en tapizar los pozos con anticuerpos anti IgM
humana, hacer el bloqueo y añadir el suero problema, cuyos anticuerpos
IgM son atrapados y retenidos. Se agrega el antígeno viral recombinante
específico, un anticuerpo monoclonal contra ese antígeno y el sistema
inmunoenzimático correspondiente. El resultado sólo será positivo si
en el problema hay anticuerpos IgM contra el agente viral respectivo.
En vista de que la respuesta de IgM sólo se encuentra en infecciones
primarias, al demostrarse su presencia se obtiene un diagnóstico seguro
de la infección viral en curso. Con este procedimiento se ha logrado
tener diagnósticos finales y definitivos de dengue, sarampión y rubéola
en pocas horas y a un precio muy reducido, en comparación con los
muchos días, con la alta proporción de resultados negativos falsos y con
la alta inversión económica que requiere el cultivo, el aislamiento y la
identificación del virus.
El elisa en punto (dot-elisa en inglés) es otra variante que ha tenido
gran aplicación como prueba rápida. Se puede utilizar el sistema directo,
indirecto o de sándwich descritos, pero en lugar de usar una placa de
poliestireno como soporte, se utilizan tiras de papel de nitrocelulosa.
Para facilitar la visualización del resultado positivo, el sustrato de la
enzima empleada debe dar un producto colorido que precipite in situ.
Se puede incrementar la sensibilidad del elisa mediante proce-
dimientos de amplificación. Para esto, el anticuerpo primario en las
pruebas directas o el secundario en las indirectas se hace acoplar a otras
moléculas como biotina, o digoxigenina. La biotina es una vitamina
que es fuertemente reconocida por la avidina obtenida de la clara de
huevo o por la estreptavidina, obtenida de una bacteria, que tiene gran
afinidad por la biotina y no da reacciones de fondo. Estas moléculas se
marcan con peroxidasa o con fosfatasa alcalina; como cada molécula

de anticuerpo puede quedar unida con 3 a 6 de biotina sin perder sus
características y cada una se asocia con una de avidina o estreptavidina,
la reacción final se amplifica el mismo número de veces. La digoxige-
nina es una molécula esteroidea que se une a anticuerpos primarios o
secundarios y sirve de unión con anticuerpos anti-digoxigenina, de alta
afinidad, conjugados a una enzima.
Las distintas formas de elisa, en especial la directa, se han aplicado
con éxito en pruebas inmunohistoquímicas. La técnica es la misma que
el elisa en placa de poliestireno pero en laminillas de vidrio con cortes
histológicos óptimamente adsorbidos, en los que previamente se debe
llevar a cabo un bloqueo de las moléculas endógenas constitutivas
(peroxidasa, fosfatasa alcalina, biotina), que podrían participar en las
reacciones y falsear el resultado. Para que este resultado se observe
mejor y perdure con permanencia en el corte, se usa un sustrato que
genere un precipitado colorido in situ. También puede amplificarse la
reacción con un sistema peroxidasa-antiperoxidasa.
Derivado de la prueba inmunoenzimática está la inmunoelectro-
transferencia mejor conocida como western blot. Es un procedimiento
que combina la separación electroforética de una mezcla de antígenos
en un bloque de poliacrilamida, la transferencia de esos antígenos con
corriente eléctrica a una membrana de nitrocelulosa (que puede cortarse
en tiras estrechas) y la búsqueda de anticuerpos contra los antígenos
transferidos a la nitrocelulosa por un elisa y un sustrato cuyo producto
precipite; las reacciones positivas se observan como bandas nítidas
de color. El nombre de western blot viene de un juego de palabras que
se inició cuando Edwin Southern desarrolló un método para separar
fragmentos de dna en bloques de agarosa y que por su apellido se le
denominó southern blot y más tarde, el método se aplicó a la separación
de rna y se le dio el nombre de northern blot para contrastarlo con el
southern y, posteriormente, a la separación de proteínas se le denominó
western blot. Una aplicación inicial muy notoria fue para el diagnóstico
confirmatorio de la infección por vih, ya que su diagnóstico de labora-
torio se inicia con pruebas presuntivas (generalmente elisa), que son
muy sensibles y limitan la no identificación de individuos infectados,
pero tienen el riesgo de dar resultados positivos falsos. Así, en casos de
que la prueba presuntiva resulte positiva se debe llevar a cabo la confir-
mación con otra prueba muy específica, como lo es el western blot; para
este propósito se considera que un resultado positivo corresponde a la
aparición de por lo menos una banda para cada producto de los genes

gag, pol y env del virus. El western blot es uno de los más difundidos para
muchas otras enfermedades infecciosas.
Pruebas inmunológicas rápidas

Merece una consideración especial el grupo heterogéneo de técnicas
conocidas como pruebas rápidas, cuyo denominador común es la
facilidad de su ejecución en ausencia de un laboratorio formal, equipo
especial o de corriente eléctrica, la rapidez para obtener el resultado,
lectura unívoca y con la mejor especificidad y sensibilidad posibles que,
además, se pueden realizar por personal sin ningún entrenamiento. Se
ha diseñado una cantidad impresionante de estas pruebas bajo funda-
mentos bioquímicos, inmunológicos y de biología molecular para cam-
pos muy diversos en el diagnóstico, incluso el viral y el microbiológico.
En estos últimos, las aplicaciones de las pruebas rápidas para agentes
infecciosos o la respuesta humoral son muy vastas, ya sea en encuestas
epidemiológicas o brotes, realizadas en un número muy elevado de
sujetos o en casos individuales, cuando es urgente el resultado por el
estado crítico del sujeto o por la alta posibilidad de que no regresen por
el resultado de su prueba y que, al efectuarse y obtenerse un resultado
de inmediato, se les conoce genéricamente como pruebas al pie de la
cama del paciente, proporcionan un dato oportuno y confiable que per-
mite orientar la conducta terapéutica más conveniente de aplicar.
La primera opción metodológica de resultado rápido fue la aglutina-
ción pasiva, ya descrita, que fue mejorada al conjugar antígenos solubles
a partículas de mayor tamaño y transformar reacciones de precipitación
en las mucho más evidentes de aglutinación. En el mercado se disponen
actualmente de muchas pruebas de aglutinación pasiva en látex que
se realizan en tarjetas de cartón o plástico, con aplicaciones en muchas
enfermedades virales, bacterianas, micóticas y por protozoarios. Otra
más reciente, ya mencionada, es el dot (del inglés punto) elisa también
de alta eficiencia. Los resultados con ambas pruebas se obtienen en esca-
sos minutos y se pueden hacer semicuantitativos, pero tienen el defecto
que ante reacciones débiles la evaluación a simple vista puede ser difícil.
Las pruebas inmunocromatográficas se basan en la migración libre de
sustancias solubles sobre un soporte sólido. Un desarrollo pionero
de estas pruebas lo hizo en México Maximiliano Ruiz Castañeda con la
llamada reacción de fijación de superficie para Salmonella typhi. También
existen pruebas de flujo lateral para la búsqueda de antígenos o de anti-
cuerpos en muestras problemas, se utilizan como soporte placas dese

chables de plástico (casetes) que contienen varias membranas porosas
sintéticas (nitrocelulosa, p. ej.) sobrepuestas. En el momento de la prueba
en la zona de muestra se coloca una gota del producto clínico problema
que por capilaridad migra a lo largo de la membrana. Si la muestra
contiene antígenos o los anticuerpos que se buscan, éstos reaccionan
con el componente homólogo fijo. En el sitio de muestra se adicionan
anticuerpos monoclonales conjugados a oro coloidal o a microesferas de
color, específicos para el antígeno o el anticuerpo que se busca y que al
migrar se combinan con los complejos antígeno-anticuerpo formados y
se manifiestan como una banda colorida en el sitio. Las pruebas en tira
reactiva también son muy útiles para buscar antígenos o anticuerpos y
utilizan tiras individuales o dispuestas en forma de peine en las que se
han inmovilizado los reactivos de la prueba y se sumergen en el tubo
con la muestra clínica o las puntas del peine en los pozos de una placa
en donde se han distribuido muestras distintas, las que posteriormente
reaccionan con las moléculas de detección que pueden ser anticuerpos o
antígenos acoplados a enzimas, oro coloidal o microesferas.
REACCIONES DE INMUNIDAD CELULAR ÚTILES

EN EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES
La respuesta adaptativa celular depende de la actividad de los linfocitos
T. El primer experimento asociado a diagnóstico fue cuando Koch des-
cubrió en animales con tuberculosis experimental que, al administrarles
por vía intradérmica pequeñas cantidades de tuberculina, un concen-
trado estéril del caldo de cultivo donde crecía M. tuberculosis, aparecía
una reacción inflamatoria local al cabo de 24 a 48 horas. Estas reaccio-
nes fueron llamadas de hipersensibilidad tardía para distinguirlas de
las inmediatas, mediadas por anticuerpos y que aparecen a los pocos
minutos de estar en contacto con el antígeno. En humanos, la reacción
se realiza por la inyección intradérmica de una baja concentración estan-
darizada de ppd y debe leerse a las 24 y 48 horas en busca de eritema
e induración y para definir el resultado debe medirse el diámetro de la
última: en sujetos de la población general, la reacción es positiva si mide
10 mm o más, indeterminada entre 5 y 9.9 mm y negativa si es menor a
5 mm; en pacientes con vih y sida, los que tuvieron un trasplante o tienen
una inmunodeficiencia, la positividad es desde los 5 mm. La prueba
no es diagnóstica de tuberculosis activa, pero sí de latente. La reacción
a la tuberculina fue el inicio de una serie de pruebas in vivo conocidas
genéricamente como intradermorreacciones, pruebas de hipersensibi-

lidad tardía o cutáneas tardías, aplicadas a la identificación de estados
infecciosos crónicos causados por agentes de vida intracelular. Para
continuar con un estilo de nomenclatura iniciado por la tuberculina,
los antígenos utilizados reciben nombres como lepromina (para M.
leprae), histoplasmina (para Histoplasma capsulatum), coccidioidina (para
Coccidioides immitis), esporotricina (Sporothrix schenckii), leishmanina
(Leishmania spp.), etc. Todas estas pruebas tienen valor diagnóstico
relativo y deben interpretarse siempre en función al estado clínico del
paciente y a la epidemiología de su lugar de residencia o de contagio.
Una nueva generación de pruebas de respuesta celular in vitro se ha ini-
ciado con las pruebas de liberación de interferón gamma (igra, del inglés
interferon gamma release assay) para el diagnóstico de tuberculosis latente
y activa. Se basan en los linfocitos T de memoria circulantes que, al ser
estimulados específicamente, producen interferón gama (ifn-γ). Una de
las pruebas (t-spot) usa células mononucleares obtenidas de la muestra
de sangre que se mezclan con dos antígenos por separado y se colocan
en pozos de una placa, previamente tapizados con anticuerpos mono-
clonales anti-ifn-γ; se incuba 16-20 h, se lava el exceso de reactivos y el
ifn-γ generado en las células se pone en evidencia con un reactivo inmu-
noenzimático, cuyo sustrato transformado precipita como manchas en
las células, que son contadas e interpretadas en relación con los testigos.
DIAGNÓSTICO DE AGENTES INFECCIOSOS

POR BIOLOGÍA MOLECULAR
Es indudable que el mayor descubrimiento científico del siglo xx ocu-
rrió en 1953 al ser revelada la estructura del ácido desoxirribonucléico
(dna). El resultado inmediato fue contar con explicaciones coherentes
de los procesos fundamentales de la herencia, la biosíntesis de proteínas
y la evolución, y fueron la base de espectaculares avances en el terreno
de la biología molecular. En materia de agentes infecciosos, destacan
el hallazgo de nuevos agentes, la mejor clasificación, subclasificación o
reclasificación de agentes conocidos, la obtención eficiente y reprodu-
cible de moléculas totalmente purificadas útiles como antígenos en el
diagnóstico y en la producción de vacunas.
Las técnicas moleculares aplicadas al diagnóstico de infecciones son
de mayor especificidad, sensibilidad y rapidez que otras metodologías,
incluyendo a las inmunológicas. Ofrecen enormes ventajas como la
seguridad en su manejo, superan las limitaciones de otras en cuanto a
volúmenes de materiales clínicos necesarios o de la necesidad de man-

tener la viabilidad de los agentes y, sobre todo, que brindan información
muy detallada que permite la individualización de los agentes identifi
cados. En paralelo al desarrollo de los métodos de biología molecular, ha
habido grandes avances en cuanto a recursos tecnológicos, nanotec-
nológicos y bioinformáticos que facilitan la ejecución rápida, eficiente,
reproducible y de menor costo de los diagnósticos, aunque conservando
aún la necesidad de contar con personal técnico bien entrenado y de un
control de calidad muy rígido. De igual manera, cada vez son más los
procedimientos moleculares que ya pueden hacerse sin personal expe-
rimentado, en un solo paso y al pie de la cama del paciente. Todos estos
avances están siendo posibles con equipos multidisciplinarios, en los
cuales cada grupo aporta su talento y experiencia y con el apoyo econó-
mico de compañías especializadas en el área, de modo que cada vez es
más difícil identificar al autor o autores principales que participaron en
uno u otro desarrollo.
Hibridación
En el dna hay secuencias de nucleótidos específicas que distinguen a
una de otra especie y que pueden ser usadas como marcadoras de iden-
tidad. La unión complementaria entre cadenas híbridas de dna, una que
es desconocida y otra muy bien caracterizada, se utiliza para identificar
agentes infecciosos. Previamente hubo que encontrar secuencias con-
servadas (es decir, no sujetas a mutaciones frecuentes), exclusivas del
agente o de los agentes que se intentan buscar. Con esta información se
sintetizan químicamente sondas o iniciadores (primers en inglés) com-
plementarios que se conjugan con alguna molécula marcadora (isótopo,
enzima, fluorocromo, digoxigenina, etc.). En el momento de la prueba,
se extrae el dna de la muestra problema, se desnaturaliza con calor y se
hace reaccionar con los iniciadores para que se lleve a cabo la alineación
de las cadenas complementarias y, al enfriarse, se formen los híbridos
respectivos con el iniciador marcado. Se hace un lavado para eliminar
moléculas no reaccionantes y se somete el sistema a la evaluación de
la marca (autorradiografía, transformación del sustrato de la enzima,
microscopia de fluorescencia, elisa) y si esta es positiva se confirma la
presencia e identidad del agente. Estas técnicas se aplican a colonias
microbianas, cultivos virales o tejidos parasitarios y son mucho más
rápidas y eficientes que los métodos convencionales de identificación;
además requieren de un mínimo de moléculas en la muestra. En cortes
histológicos se puede llevar a cabo la hibridación in situ con sondas de

oligonucleótidos, de dna o de rna marcados con cualquiera de las mo-
léculas mencionadas que identifican y ubican al agente responsable.
Análisis del polimorfismo de la longitud de los fragmentos de

restricción
Conocido por las siglas rflp (del inglés, Restriction fragment length poly-
morfism), este método se basa en la comparación de las características indi-
viduales de las secuencias de nucleótidos de los genes, cada uno con una
distribución particular de sitios de ataque de enzimas de restricción que
reconocen y cortan secuencias palindrómicas de 4 a 8 pares de bases del
dna, de modo que cada enzima genera fragmentos de longitud diferente
según el dna presente, los que se pueden observar y analizar en electro-
foresis en gel de agarosa. Como ejemplos de enzimas de restricción de
uso frecuente está la EcoRI, que reconoce y rompe las secuencias g.aattc
de una cadena y cttaa.g de la otra y la AluI para las secuencias ag.ct y
tc.ga de una y otra cadenas. Este método fue muy empleado para iden-
tificar genes de agentes infecciosos hasta antes de la aparición de otros
procedimientos más simples, más rápidos y de menor costo.
Reacción en cadena de la polimerasa

Conocida como pcr por las siglas en inglés de polymerase chain reaction, o
más precisamente pcr de punto final porque sólo al término de la reac-
ción se puede analizar el producto, es un procedimiento muy versátil
que se ha convertido en el más empleado para el diagnóstico molecular
de laboratorio. El fundamento de la pcr es la amplificación geométrica de
una región genética de un organismo con el uso de iniciadores especí-
ficos. Esto se logra después de 30 a 40 ciclos sucesivos y continuos de
desnaturalización (separación de las dos cadenas de dna) que se lleva a
cabo usualmente a temperaturas entre 94 y 96 °C, seguida por la alinea-
ción con los iniciadores específicos a temperatura más baja, entre 40 y
60 °C, y el proceso de extensión/alargamiento (duplicación) catalizado por
dna polimerasa y con la participación de los cuatro desoxirribonucleóti-
dos en un amortiguador adecuado, a una temperatura de unos 75 °C. La
alineación ocurre entre las cadenas desnaturalizadas del dna problema
y el par de iniciadores específicos, complementarios a los extremos de
las cadenas con sentido y antisentido de esa región del dna. La clave
para que esta pcr trabaje con eficiencia es el uso de una dna polime-
rasa dependiente de dna resistente a las altas temperaturas necesarias

para la desnaturalización sin quedar después inactiva; esto se logró
con una enzima de Thermus aquaticus, una bacteria aislada de aguas
termales, que actualmente se obtiene como molécula recombinante. El
procedimiento se lleva a cabo de forma automática en un equipo que se
programa a las temperaturas y a los tiempos que se requieren en cada
ciclo. Al final de la reacción se tienen miles de millones de copias (llama-
das amplicones) de la secuencia específica que se identifican mediante
uno de varios métodos de detección. El más común es la electroforesis
en gel de agarosa o poliacrilamida en la que se usa un marcador de
pesos moleculares para identificar la banda correspondiente al tamaño
del producto resultante de la reacción. Otra posibilidad es recuperar el
amplicón y someterlo a secuenciación para luego buscar en el Gene Bank
a qué agente corresponde. Un problema serio con los métodos de pcr
punto final es la contaminación de la muestra con fragmentos de dna
que se pudieron haber liberado al ambiente durante procesos llevados a
cabo previamente, y son causa de reacciones positivas falsas, indiferen-
ciables de las verdaderas. Como recomendaciones para limitar esta con-
taminación es disponer de cuartos independientes y separados entre sí
para la preparación de muestras, la ejecución del método y la detección
de los productos, además de incluir siempre controles internos positivos
y negativos muy estrictos.
Modalidades de la pcr
La retrotranscripción-pcr (rt-pcr) es una de las variantes de la pcr que
han acrecentado su versatilidad, ya que permite amplificar cadenas de
rna, tanto de origen viral como de rna mensajero. El sistema es muy
similar al convencional sólo que al tubo de reacción se le añade trans-
criptasa inversa que inicialmente copia el rna en dna complementario
y este es el que continúa con la reacción como ya fue descrita. La pcr
anidada incrementa la sensibilidad y la especificidad del procedimiento
y evita la amplificación errónea de regiones no relevantes al llevarse
a cabo en dos fases sucesivas; en la primera se amplifica una región
extensa, que incluye a la específica, para generar un amplicón de gran
tamaño y en este producto se efectúan la alineación con iniciadores
internos y la amplificación de la región específica de interés.
La pcr multiplex es una variante en la cual, en el tubo de reacción,
se introducen varios pares de iniciadores diferentes con el objetivo
de identificar simultáneamente varios genomas que pudieran estar
contenidos en la muestra o para localizar uno de los posibles agentes

a los que podría corresponder un determinado aislado. Para esto hay
que estandarizar las distintas temperaturas que se necesitarían para que
la alineación o las alineaciones ocurran en el mismo tubo y buscar
que los amplicones resultantes sean de tamaños distintos y puedan
diferenciarse con facilidad en la electroforesis en gel. La pcr permite
una gran flexibilidad en cuanto a ser adaptada a otros sistemas que
facilitan su automatización, por ejemplo, la tecnología Luminex con-
juga las ventajas de la pcr y la lectura de resultados por citometría de
flujo. Se emplean microesferas de diferentes tonos del rojo del espectro
que tienen en su superficie sondas específicas para genes de los
agentes que se busca determinar, conjugadas a fluorocromos. Después
de amplificar los genes respectivos mediante pcr multiplex, se procede
a incubar estos productos con las perlas fluorescentes y el equipo sola-
mente detecta aquellas que se han unido a las secuencias homólogas.
En muestras clínicas de etapas muy iniciales de la enfermedad infec-
ciosa en las que la cantidad del agente es todavía escasa, se puede
hacer una amplificación previa del material genético con iniciadores de
amplio espectro únicos o en multiplex. Estos iniciadores corresponden a
regiones muy conservadas de los genomas de los posibles agentes que
puedan ser causa de la infección; con esto, se amplifica cualquiera
que sea el genoma del agente y el amplicón obtenido se lleva a secuen-
ciación para determinar la identidad del agente etiológico, ya sea que se
trate de uno conocido o de uno nuevo, genéticamente relacionado.
PCR en tiempo real

Variante que detecta y cuantifica el producto al tiempo que éste se va
formando. Básicamente es similar a la pcr convencional pero, además,
ofrece la ventaja de que, por las condiciones en que se lleva a cabo, se
limitan mucho las posibilidades de contaminación y los resultados son
mucho más confiables. Para la detección se puede utilizar un método
inespecífico con un fluorocromo reportero (sybr Green) que se intercala
en el dna de doble cadena naciente y sólo bajo esas condiciones emite
fluorescencia; la concentración del producto se determina con referencia
a una dilución estándar establecida previamente. El gran defecto de este
método inespecífico es que también detecta dobles cadenas de dna no
relevante que pueden estar presentes e, incluso, dímeros de los iniciado-
res. Hay la opción más ventajosa de hacer la detección por un método
específico con iniciadores conjugados a una molécula reportera fluores-
cente, que sólo se expresa cuando se está llevando a cabo una reacción

específica y eso impide que se detecten reacciones irrelevantes. En el
método conocido como Taq-Man, el iniciador tiene unido en el extremo
5’ al fluorocromo reportero y en el 3’ un inhibidor (quencher en inglés)
de la fluorescencia. Al alinearse a la cadena de dna, entra en actividad
la Taq polimerasa y en su actividad de exonucleasa 5’-3’ degrada al
iniciador y libera al reportero de su inhibidor, por lo que su presencia
se manifiesta en forma proporcional al avance de la reacción en cada
ciclo. En la adaptación multiplex se usan varios iniciadores acoplados a
fluorocromos diferentes que emiten luz a distintas longitudes de onda
y eso permite su identificación. La mayor limitante de la pcr en tiempo
real es la dificultad en la interpretación de los datos, ya que los análisis
estadísticos requeridos son muy complejos.
Microarreglos
Innovación tecnológica de impacto enorme en la biología molecular que
permite analizar al mismo tiempo cientos o miles de genes. Se parte de
un soporte sólido inerte, conocido como chip, dividido en cientos o miles
de puntos microscópicos, cada uno forrado con sondas para un gen en
particular. La tecnología actual permite que cada sonda sea sintetizada
de manera directa sobre cada uno de los puntos y tenga un tamaño
uniforme, lo cual se logra mediante un procedimiento automatizado
llevado a cabo por un robot que ofrece una precisión micrométrica. En
su aplicación para la identificación de agentes infecciosos, el proceso es
relativamente simple: a partir de la muestra problema se obtiene el rna
que se transcribe a dna complementario por rt-pcr, se desnaturaliza y se
añade al microarreglo para que en él se lleve a cabo la hibridación entre
las cadenas complementarias. Después de eliminar el exceso de reacti-
vos por lavado, se busca el punto o los puntos donde se llevaron a cabo
las hibridaciones que señalarán la identidad del o los agentes presentes
en la muestra. Para identificar esos híbridos se deben marcar primero las
cadenas de dna del problema con estrategias diferentes, ya sea al conju-
garlos directamente con un fluorocromo determinado y por el color de
la luz emitida se localizan los híbridos formados, o al unirlos a biotina y
usar avidina o estreptavidina conjugada a un fluorocromo. En todos los
casos, la lectura se hace con un rastreador (escáner) automatizado pro-
visto de un rayo láser que identifica, cuantifica y registra la luz emitida
que se analiza mediante un programa computacional que informa sobre
la identidad del agente o los agentes presentes en la muestra problema.

Pruebas rápidas moleculares
Al igual que las inmunológicas, las pruebas rápidas conocidas como
al pie de la cama del paciente, basadas en la identificación molecular
del agente, están desarrollándose a gran velocidad. Un ejemplo son
los inmunoensayos magnéticos en los que se parte del principio de los
elisa pero sustituyendo al reactivo inmunoenzimático por perlas mag-
néticas acopladas al antígeno conocido o al anticuerpo específico, según
se vaya a aplicar el procedimiento. Una vez que las perlas magnéticas
son retenidas por la reacción específica, su detección la realiza un mag-
netómetro que detecta el cambio en el campo magnético inducido, el
cual es proporcional a la cantidad del material que está participando en
la reacción. Otro ejemplo notable es la disponibilidad comercial de una
pcr en tiempo real totalmente automatizada para agentes infecciosos, en
especial la aplicación para identificar a M. tuberculosis y a la vez si este
es resistente a la rifampicina mediante una muestra no procesada que
se introduce a un aparato cerrado que permite la captura, la concentra-
ción y la purificación del agente en estudio, su lisis para la liberación
del dna, su amplificación por pcr en tiempo real semianidado con
iniciadores adecuados y un sistema de emisión de resultados, todo en
un lapso de alrededor de 90 minutos y sin contaminación del equipo o
desperdicio de reactivos.
EL FUTURO DEL DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

DE INFECCIONES
La rapidez con que se está desarrollando la tecnología aplicada al diag-
nóstico hace posible vislumbrar un futuro promisorio en cuanto a la
disponibilidad de mejores métodos e instrumentos de gran versatilidad
para determinar e identificar enfermedades infecciosas y sus agentes
etiológicos. La tendencia principal es hacia el desarrollo de métodos
rápidos y confiables como son los de al pie de la cama, que ya ocupan un
sitio muy importante en el trabajo diario, después de haberse superado
muchas limitaciones en cuanto a especificidad y sensibilidad. De igual
manera, los equipos automatizados para el diagnóstico por métodos
moleculares se están simplificando y con frecuencia se anuncia la dispo-
nibilidad de nuevos instrumentos y adaptaciones metodológicas de alto
rendimiento. La nanotecnología, con el empleo de nanomateriales en
conjunción con métodos muy novedosos, está abriendo una etapa muy
promisoria para su aplicación en el diagnóstico de laboratorio, dada su
gran facilidad de ejecución con resultados de máxima confiabilidad. Es

factible suponer que en muy pocos años muchos de estos procedimien-
tos nuevos pasen a ser parte de la rutina diagnóstica y tal vez sustituyan
los, hasta ahora, convencionales, todo en beneficio de la salud del ser
humano.
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Microbiology. 36: 318-339.

.6.
DIAGNÓSTICO
POR IMAGEN
José Luis Criales*
INTRODUCCIÓN
El uso de los métodos de diagnóstico por imagen es en la actualidad muy
importante y a menudo imprescindible, en especial para confirmar un
determinado diagnóstico clínico o para conocer la magnitud de la pato-
logía. En este capítulo inicialmente describiremos de manera general los
diferentes métodos de diagnóstico por imagen disponibles hoy en día
y posteriormente abordaremos la patología más frecuente o interesante
haciendo una división por aparatos y sistemas y enfatizando en la utilidad
de los métodos de imagen para el diagnóstico de enfermedades infecciosas.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Radiografía simple (Rx)

Puede emplearse en su forma convencional o, más recientemente, con los
sistemas digitales; estos últimos han mejorado la resolución de los estu-
dios, facilitan el archivo de imágenes en formato digital, permiten ahorrar
debido a que puede obviarse la impresión en película radiográfica y hacen
posible la transferencia de imágenes por vía electrónica para diagnóstico
remoto (teleradiología). Los estudios radiográficos pueden hacerse también
utilizando diversos contrastes; por ejemplo, bario para examinar el tracto
digestivo o contraste iodado como en el caso de la urografía excretora; estos
exámenes contrastados aún tienen utilidad en situaciones específicas.
* CT Scanner del Sur, jcriales@att.net.mx.
121
Ultrasonido (us)
Es un método de fácil implementación; relativamente económico, muy
útil en diversas circunstancias; sin embargo, en mayor grado dependiente
de la habilidad y de la experiencia de la persona que realiza el examen;
una de sus principales ventajas es inferir la naturaleza quística o sólida de
las lesiones. El método puede usarse con la modalidad de Doppler a color,
lo que permite evaluar de manera más objetiva las estructuras vasculares
arteriales y venosas o la vascularidad de lesiones ocupativas.
Tomografía computada (ct)

Desde que se puso en funcionamiento en los años setenta, se ha conver-
tido en una herramienta fundamental para el diagnóstico de diversas
patologías; inicialmente se usó en el sistema nervioso central y después
de manera vertiginosa en las demás áreas del cuerpo humano. El avance de
esta tecnología ha sido vertiginoso; en la actualidad se utilizan equipos
multidetector o multicorte (tcmd) o de energía dual con los que es posi-
ble obtener imágenes de alta resolución y reconstrucciones multiplanares
y en 3D de gran calidad, en especial de las estructuras vasculares.
Resonancia magnética (rm)

Es el método ideal para la caracterización de los tejidos. Utiliza un campo
magnético y ondas de radiofrecuencia. La secuencia más empleada se
denomina spin echo cuyas imágenes con regularidad se obtienen con
tiempos de relajación denominados T1 y T2; más recientemente se utili-
zan otras secuencias como flair y difusión; se usan también secuencias
especiales para demostrar los tractos del sistema nervioso, es la llamada
tractografía y es posible hacer un estudio de los metabolitos que con-
tiene cada tejido, es la denominada espectroscopia.
pet/ct
En este método se combinan dos modalidades, utilizadas simultánea-
mente: por un lado, la tomografía por emisión de positrones (pet), que
proporciona información funcional de los tejidos a nivel molecular, y
por el otro, la tomografía computada (ct) que da información mor-
fológica detallada de las estructuras evaluadas. Para su aplicación se
utilizan diversos radioisótopos o radiotrazadores; el que se usa con
más frecuencia es la 18FDG, un análogo de la glucosa que sigue la vía

metabólica de la misma y permite así reconocer aquellas células que
consumen más glucosa como son las de tipo tumoral o de origen infla-
matorio-infeccioso; también hay varios otros trazadores nuevos.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Cerebritis piogénica y abscesos

Se originan por extensión directa en casos de trauma, cirugía, sinusitis
y otomastoiditis, entre otras, o por diseminación hematógena secun-
daria a infecciones pulmonares, endocarditis o cardiopatía congénita.
Lo más común es la infección por anaerobios. El patógeno más común
después de trauma o cirugía es el Staphylococcus aureus. Con menor fre-
cuencia puede haber infecciones por gérmenes Gram-negativos, listeria
o nocardia. En la diseminación hematógena hay mayor compromiso de
los lóbulos frontales y parietales; en caso de diseminación directa por
sinusitis, la mayor afección es en los lóbulos frontales; las otomasotiditis
comprometen principalmente a los lóbulos temporales o al cerebelo.
La ct y la rm son fundamentales para el diagnóstico, los cambios obser-
vados con estos métodos se correlacionan de manera estrecha con la fisiopa-
tología. En los procesos infecciosos cerebrales se consideran cuatro etapas:
cerebritis temprana, cerebritis tardía, formación de cápsula temprana y
cápsula tardía. En la cerebritis temprana, pocos días después del inicio de
la infección, el parénquima se vuelve edematoso con presencia de necrosis
central ocupada por polimorfonucleares, linfocitos y células plasmáticas; la
ct puede ser normal en etapa temprana o puede verse una zona hipodensa
de margen mal definido con mínimo efecto de masa y con algunas áreas de
reforzamiento con el contraste. En rm son áreas hiperintensas en T2 y flair,
e hipointensas en T1; el reforzamiento con gadolinio es inconstante en este
estadio. La cerebrits tardía se desarrolla aproximadamente una semana
después del inicio de la infección, hay proliferación vascular en la periferia
del proceso, se forma un borde irregular; la porción necrótica central se
hace más grande, en rm; aumenta su señal en flair y T2. La formación de
cápsula temprana ocurre alrededor de dos semanas a partir del inicio de la
infección, en el margen de la lesión se forma una cápsula de colágena y reti-
culina; en los exámenes contrastados de ct y rm se advierte un borde lineal
de reforzamiento que, debido al centro necrótico, forma una imagen anular.
Lo anterior se asocia a edema vasogénico (fig. 1). En la cápsula tardía, la
pared de colágeno se hace más completa, el borde es más delgado y nítido.
Diagnóstico por imagen 123

Figura 1.
Encefalitis por listeria monocytogenes

Afecta a pacientes inmunocomprometidos principalmente. El microor-
ganismo puede producir meningitis, meningoencefalitis y abscesos. La
forma más frecuente de afección es una romboencefalitis que involucra
el tallo cerebral y el cerebelo, en rm son áreas de señal anormal en el tallo
y en los tractos de sustancia blanca (fig. 2).
Figura 2.
Infecciones por micobacterias

La forma más frecuente es la meningitis causada por Mycobacterium
tuberculosis; en pacientes inmunosuprimidos el agente responsable
puede ser M. avium intracellulare. La enfermedad se disemina a las
meninges desde los pulmones; sin embargo, las radiografías del tórax de
estos pacientes suelen ser normales hasta en 40% a 75% de los casos. En

las ct y rm se ve engrosamiento y reforzamiento anormal de las menin-
ges especialmente a nivel de las cisternas basales, lo que a menudo se
asocia con vasculitis e infartos (fig. 3).
Figura 3.
Otra variedad de infección micobacteriana es el tuberculoma, aún fre-

cuente en países en vías de desarrollo. Afecta a personas en los extremos
de la vida, en los adultos son más constantes las lesiones supratento-
riales, la localización infratentorial es más habitual en los niños. En ct
se ven como lesiones nodulares isodensas o ligeramente hiperdensas,
refuerzan en forma anular y su porción central es densa lo que les da
apariencia en “diana”. En rm el centro es hipo o hiperintenso en T2,
según el tamaño de la lesión, la pared de las lesiones es en general hipoin-
tensa en T2; el edema perilesional es mínimo (fig. 4).
Figura 4.
Infecciones parasitarias
La más repetida en América Latina es la cisticercosis, causada por la
larva de la Taenia solium. Las lesiones pueden ser parenquimatosas (las

más comunes), del espacio subracnoideo, intraventriculares y muy rara
vez espinales. Las lesiones parenquimatosas, habitualmente son supra-
tentoriales, se localizan entre la sustancia gris y la blanca, según su evo-
lución, pueden encontrarse en cuatro fases: vesicular, coloidal, nodular
granular y nodular calcificada (fig. 5).
Figura 5.
Las lesiones en fase vesicular son redondas, de contorno nítido, su den-

sidad en ct y su señal en rm son similares al líquido cefalorraquídeo,
pueden tener una imagen más densa en la periferia que es el escólex,
generalmente no se asocian a edema significativo; cuando el quiste
muere, la densidad de las lesiones aumenta, se hace coloide, el conte-
nido sale al parenquima vecino y genera un proceso inflamatorio, el cual
se manifiesta con reforzamiento después de inyectar contraste; luego,
en la fase granular la lesión se hace más pequeña y tiene mayor reforza-
miento; finalmente está la lesión calcificada.
Las lesiones intraventriculares (fig. 6) son similares en evolución y
en apariencia a las parenquimatosas; se pueden encontrar en cualquier
parte del sistema ventricular, se asocian a ependimitis, pueden produ-
cir obstrucción, en especial del foramen del Monro o del acueducto de
Silvio. Cuando son quísticas es difícil diferenciarlas del líquido cefalo-
rraquídeo; para esto es mejor la rm que la ct.

Figura 6.
Las lesiones del espacio subaracnoideo se conocen generalmente como race-

mosas porque los cisticercos se transforman del tipo celuloso al racemoso; se
sitúan por lo regular en las cisternas de la base donde forman racimos que
se acomodan en las cisternas y en los surcos cerebrales (fig. 7). La cisticerco-
sis espinal suele ser intradural pero puede ser intramedular o extramedular.
Figura 7.
Otras infecciones parasitarias

La enfermedad hidatídica o equinococosis afecta de manera habitual al pul-
món y al hígado, el compromiso del cerebro varía entre 1% y 4%; las lesiones
son de tipo quístico y su densidad en ct y su señal en rm son similares al
líquido cefalorraquídeo. La toxoplasmosis puede ser congénita o adquirida;
esta última es más frecuente en pacientes con sida. La forma congénita se
produce cuando la madre se infecta durante el embarazo; el feto sufre una
encefalitis difusa destructiva. En los estudios de imagen se ve atrofia severa
con dilatación de los ventrículos y las calcificaciones en la sustancia blanca
periventricular, en los hemisferios cerebrales y en los núcleos basales; esto

último ayuda a diferenciarla de la infección por citomegalovirus, en la cual
las calcificaciones son exclusivamente periventriculares.
Infecciones virales
Las más comunes incluyen citomegalovirus, herpes simple, varicela
zoster y vih. La encefalitis por Herpes simplex ocurre con mayor fre-
cuencia en neonatos cuando el producto atraviesa el canal del parto
de una madre que tiene el virus herpes genital (tipo 2); éste produce
una severa encefalitis y, si el niño sobrevive, en los estudios de imagen
en etapa temprana se ve edema difuso y más tarde diversos grados de
encefalomalacia que pueden demostrarse con us transcraneal, ct o rm.
En los adultos la infección por Herpes simplex puede producir encefalitis
o neuritis. En ct, los signos no son evidentes hasta el 5° día después del
inicio de los síntomas; habitualmente son áreas hipodensas difusas en
los lóbulos temporales. En rm se ven áreas hiperintensas en T2 y flair
en los lóbulos temporales o frontales, respetando el putamen (fig. 8).
Figura 8.
CABEZA Y CUELLO
Sinusitis aguda y crónica

Es la patología más común que afecta a la nariz y a las cavidades paranasales.
Aunque los senos paranasales pueden estudiarse con radiografías simples, el
método más útil y sensible para su exploración es la ct, en especial en imá-
genes en el plano coronal que demuestran mejor la anatomía del ostium de
los senos maxilares y de la unidad ostiometal anterior que son un punto clave
para evaluar el sistema de drenaje mucoso de los senos paranasales (fig. 9).

Figura 9.
La patología inflamatoria puede manifestarse como un mínimo engro-

samiento de la mucosa en pacientes asintomáticos (fig. 10), hasta secre-
ciones extensas que forman niveles hidroaéreos en casos de sinusitis
aguda (fig. 11). En los pacientes con infección crónica es frecuente la
presencia de engrosamiento de las paredes de las cavidades por osteítis
y presencia de lesiones de mayor densidad en su interior por infecciones
de origen micótico (fig. 12).
Figura 10.
Figura 12.
Figura 11.

Órbita
Las infecciones de la órbita suelen afectar inicialmente a la región pal-
pebral y suelen quedar contenidas por el septum orbitario; cuando
rebasan este límite pueden diseminarse a la cavidad orbitaria y afectar
múltiples estructuras; es la denominada panoftalmitis. Muchas de las
infecciones que afectan la órbita pueden tener origen en las cavidades
paranasales; en pacientes inmunocomprometidos o en diabéticos puede
verse, aunque es poco frecuente, una infección que va desde las celdillas
etomidales y se disemina a las órbitas y al aparato lacrimal produciendo
infección y mucoceles del saco lacrimal (fig. 13).
Figura 13.
Cuello
Las infecciones de la cabeza y el cuello pueden extenderse en ocasiones
al espacio retrofaríngeo por vía linfática y de allí al mediastino; por lo
que se le llama espacio de peligro. Las infecciones del cuello que suelen
diseminarse son amigdalitis, infecciones dentales, postraumáticas,
endocarditis y sistémicas como la tuberculosis. Desde el advenimiento
de los antibióticos, esta diseminación es menos frecuente, sin embargo
actualmente es habitual en pacientes inmunocomprometidos. En ct las
imágenes tienen densidad mixta con un componente líquido central y
porción períférica densa que refuerza con contraste. En rm son hipoin-
tensos en T1, hiperintensos en T2 y muestran tambien reforzamiento
periférico después de la inyección de gadolinio. Una forma complicada
de infección faringoamigdalar es el llamado Síndrome de Lemierre,
en la cual una infección habitualmente producida por Fusobacterium
necrophorum produce tromboflebitis séptica de la vena yugular interna y
tromboembolismo pulmonar séptico hasta en 80% de los casos (fig. 14).

Figura 14.
INFECCIONES PULMONARES
Mecanismos de diseminación y patrones radiológicos

El aparato respiratorio está en estrecho contacto con la atmósfera, debido
a ello está expuesto a múltiples microorganismos que, transportados por
el aire y por el aparato traqueobronquial, producen infecciones pulmona-
res; otras vías de diseminación son la vascular y la que ocurre por conti-
guidad con una infección vecina. La diseminación traqueobronquial tiene
tres subtipos basados en su fisiopatología que correlacionan con los patro-
nes radiográficos: neumonía lobar, típica de infecciones por neumococo;
bronconeumonía, habitual en las infecciones por estafilococo; y neumonía
intersticial, que se presenta en infecciones virales y por micoplasma.
Neumonías por bacterias Gram-positivas

La más frecuente adquirida en la comunidad es la producida por
Streptococcus pneumoniae (neumococo); puede afectar a sujetos previa-
mente sanos, sin embargo, se ve con mayor frecuencia en ancianos,
alcohólicos e inmunocomprometidos. Primero afecta a los lóbulos
inferiores o a los segmentos posteriores de los lóbulos superiores; en
etapa temprana daña la porción distal de la vía aérea pero con rapidez
el proceso disemina al espacio aéreo y a través de los canales interal-
veolares tiene extensión lobar. La apariencia radiográfica típica es la de
patrón acinar (alveolar) con opacidades tenues confluentes que ocupan
el espacio aéreo y respetan los bronquios y los bronquiolos con imagen
de broncograma aéreo (fig. 15). La cavitación es rara, con excepción de las
infecciones causadas por el serotipo 3.

Figura 15.
La neumonía producida por Staphhylococcus aureus es más común en

pacientes hospitalizados o debilitados. Se puede producir por disemina-
ción hematógena en enfermos con endocarditis o en aquellos que tienen
catéteres, así como en los adictos a drogas de uso endovenoso. El S. aureus
produce un patrón de bronconeumonía con formación de opacidades “en
parches”, las lesiones generalmente son bilaterales; en casos más graves, las
opacidades pueden confluir y formar consolidaciones grandes o convertirse
en abscesos. La asociación con derrames pleurales paraneumónicos es fre-
cuente. En niños suelen verse neumatoceles y, eventualmente, neumotórax.
Neumonías por bacterias Gram-negativas

Son responsables de cerca de 50% de las infecciones nosocomiales; los
microorganismos más frecuentes son las enterobacterias Klebsiella,
Escherichia coli y Proteus, así como Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus
influenzae y Legionella pneumophila. La neumonía por Klebsiella es más
constante en pacientes debilitados, hospitalizados, ancianos o alcohólicos.
En radiología se caracteriza por consolidaciones lobares que se distinguen
de las neumonías por neumococo con base en tres características:
1. Son producidas por un exudado inflamatorio exuberante que genera

abombamiento de las cisuras (fig. 16).
2. La formación de cavidades y abscesos es más frecuente que en las
neumonías por neumococo.
3. La incidencia de derrame pleural y empiema es muy alta.

Figura 16.
INFECCIONES ATÍPICAS
La más frecuente es la producida por Micoplasma pneumoniae. Al inicio
de la enfermedad la apariencia radiográfica es la de un patrón reticular
fino que con el tiempo cambia a opacidades “en parches” segmentarias
que a menudo coalescen para formar consolidaciones lobares; en ct
además se pueden ver imágenes como “árbol en yema” por compromiso
bronquiolar. Es usual la asociación con derrame pleural.
Infecciones por micobacterias

La que más se presenta, especialmente en América Latina, es la pro-
ducida por Mycobacterium tuberculosis; desde el punto de vista clínico
y radiográfico se reconocen dos formas principales de tuberculosis
pulmonar: primaria y posprimaria o de reinfección. Una vez aspirado
el bacilo genera una respuesta inmune de tipo celular; en muchos
pacientes el bacilo es fagocitado y eliminado por los macrófagos; si el
bacilo sobrepasa a la respuesta inmune se desarrolla un foco inflama-
torio que evoluciona a la formación de un granuloma (foco de Ghon)
y, entonces, si tiene una manifestación radiológica evidente que es la
presencia de una lesión inicialmente tenue y después de aspecto nodu-
lar que tiene necrosis caseosa central (fig. 17), el granuloma se asocia a
ganglios hiliares y/o mediastinales regionales (complejo de Ranke). En
la tuberculosis primaria, la enfermedad parenquimatosa suele resol-
verse por completo o puede quedar una cicatriz o una calcificación
residual (fig. 18).

Figura 17.
Figura 18.
La tuberculosis posprimaria o de reinfección se asocia a síntomas sis-

témicos tóxico-infecciosos. La reactivación ocurre, por lo general, en
los segmentos posteriores de los lóbulos superiores o en los segmentos
anteriores de los lóbulos inferiores. Habitualmente se observan opacida-
des mal definidas (fig. 19), nódulos o zonas de consolidación (fig. 20). La
cavitación o la formación de “cavernas” es muy frecuente y es un signo
radiológico de proceso infeccioso activo (fig. 21) que se asocia a adeno-
megalia regional con ganglios hipodensos o de apariencia heterogénea.
Cuando un foco tuberculoso activo se disemina por vía linfohemató-
gena se denomina tuberculosis miliar, que es un cuadro asociado a alta
mortalidad y es un poco más frecuente en pacientes inmunocomprome-
tidos; por imagen se ven múltiples nódulos de tamaño pequeño, con un
diámetro promedio de 2mm, los cuales son más evidentes en los lóbulos
superiores (fig. 22).
Infecciones micóticas
Los hongos causan afección por diversos mecanismos, en general pro-
ducen procesos granulomatosos de tipo necrotizante. La infección por
Histoplasma capsulatum es endémica en algunas regiones de Norteamérica;
la mayoría de las infecciones son asintomáticas. En las radiografías del

Figura 19. Figura 20.
Figura 22.
Figura 21.
tórax en la fase aguda pueden verse opacidades segmentarias de aspecto

acinar; en etapa crónica se observan múltiples nódulos bien definidos,
calcificados y asociados o no con ganglios hiliares o mediastinales calci-
ficados. Coccidioides immitis desde el punto de vista clínico y radiológico
puede manifestarse en cuatro tipos: agudo, persistente, crónico progre-
sivo y diseminado.
En términos generales, las lesiones son opacidades multifocales,
segmentarias, que ocupan el espacio aéreo; pueden asociarse a ade-
nomegalia o a derrame pleural. Cryptococcus neoformans es la causa
más frecuente de infección micótica en pacientes con sida, aunque
puede afectar a personas inmunosuprimidas por otras causas. El pul-
món suele ser la puerta de entrada para la diseminación posterior del
microorganismo a otros órganos. En el pulmón se ven varios patro-
nes, lo más común son nódulos o masas únicos o múltiples, áreas de
ocupación del espacio aéreo (fig. 23), o patrón miliar. En los indivi-
duos inmunosuprimidos pueden verse cavitaciones, linfadenopatía y
derrame pleural.

Figura 23.
APARATO GASTROINTESTINAL
Helicobacter pylori
Se ha identificado como la principal causa de gastritis crónica, duodeni-
tis, úlceras duodenales y gástricas benignas y de lesiones neoplásicas del
tipo del adenocarcinoma gástrico y el linfoma tipo malt. H. pylori es un
bacilo espiral Gram-negativo que coloniza el estómago y sobrevive a la
acción de los ácidos gástricos gracias a una poderosa enzima de ureasa
que crea un ambiente más alcalino propicio para su desarrollo.
La prevalencia de la infección es mayor a mayor edad, se calcula que
supera 50% en mayores de 60 años. H. pylori es responsable de alrededor
de 70% de las úlceras gástricas (fig. 24), 95% de las úlceras duodenales
(fig. 25) y se cree que es responsable de 50% de los carcinomas gástricos.

Figura 24. Figura 25.
Apendicitis
Es causa muy frecuente de infección del tracto gastrointestinal; puede
deberse a obstrucción del lumen apendicular por hiperplasia linfoide,
fecalitos, cuerpo extraño y parásitos entre otros. El diagnóstico se basa
a menudo en la clínica y en los datos de laboratorio; sin embargo, en los
últimos años, la imagen diagnóstica ha alcanzado un rol muy importante,
especialmente en casos dudosos. Las radiografías simples muestran anor-
malidades, por ejemplo puede verse una calcificación intrapendicular
(apendicolito), otros hallazgos son aire líquido en el ciego y en el ilion
terminal, y pérdida de las líneas grasas, entre otros. El us tiene una sen-
sibilidad promedio de 90% y especificidad de 95%; el dato más confiable
es un diámetro transverso seccional del apéndice igual o mayor a 6 mm.
El método más preciso de diagnóstico es la ct que tiene una sensibili-
dad de 98% y especificidad de 97%; los hallazgos más presentados son
engrosamiento circunferencial de las paredes del apéndice, apendicolito,
incremento en la densidad, estriación de grasa periapendicular, flemón y,
en los casos más avanzados, formación de abscesos (fig. 26).
Figura 26.

Diverticulitis
Ocurre por la perforación de un divertículo intramural. La localización
más frecuente es en el colon sigmoides; el diagnóstico puede hacerse con
enema baritado en el que suele observarse además de los divertículos,
zonas de estrechez y contraste extraluminal. En la actualidad se prefiere
evaluar a los pacientes con sospecha de diverticulitis con ct por su pre-
cisión y por tratarse de un método muy poco invasivo. Los hallazgos
habituales de diverticulitis en ct son estrechez, engrosamiento de la
pared colónica, estriación de la grasa, abscesos y eventualmente presen-
cia de fístulas (fig. 27).
Figura 27.
Amibiasis
La colitis por Entamoeba histolytica es frecuente en diversas áreas geográ-
ficas, especialmente en lugares de clima cálido y en sitios con servicios
sanitarios y de provisión de agua potable deficientes. Los trofozoítos
invaden la mucosa y la submucosa intestinal y producen pequeñas
úlceras. En el examen baritado del colon se observa pérdida del patrón
habitual de las haustras, el intestino tiene un patrón granular debido a
una combinación de úlceras y edema; las úlceras tienen una apariencia
característica en “forma de botón”, los segmentos más afectados son el
ciego y el colon ascendente por la relativa éstasis en estos sitios. Con
menor frecuencia se ven amebomas, los cuales son granulomas hiper-
plásicos con sobreinfección bacteriana del proceso amibiano; se trata de
lesiones ocupativas a menudo de aspecto concéntrico que reducen el
calibre de la luz intestinal; estos amebomas son más evidentes en estu-
dios de ct (fig. 28).

Figura 28.
Peritonitis tuberculosa
Es una manifestación poco frecuente de la tuberculosis, su diagnós-
tico es difícil; es más constante en pacientes inmunosuprimidos o en
asociación con otras enfermedades como cirrosis o diabetes. La dise-
minación puede ser secundaria a un foco a distancia como el pulmón
o la diseminación de ganglios intraabdominales comprometidos, con
menos incidencia se ha descrito diseminación secundaria a tuberculosis
genitourinaria. Los hallazgos en tc son poco específicos, lo más común
es engrosamiento peritoneal, pequeños nódulos en la grasa mesentérica
y ascitis muchas veces loculada (fig. 29).
Figura 29.

HÍGADO
Hay múltiples procesos infecciosos que afectan al hígado aunque sólo se
hará referencia a aquellos que tienen expresión florida y apariencia más
específica en los estudios de imagen.
Absceso hepático amibiano

La amebiasis hepática es una manifestación grave de infección disemi-
nada, se produce en menos de 1% de individuos infectados. Los tro-
fozoítos de Entamoeba histolytica pueden invadir la mucosa del colon e
ingresar al sistema porta para llegar al hígado donde la mayoría se lisan;
sin embargo algunos sobreviven y desarrollan su actividad histolítica,
generando microabscesos que posteriormente progresan en tamaño, en
especial en el lóbulo derecho. El us es el método de imagen en el que se
suele demostrar la presencia de los abscesos amibianos, a menudo son
lesiones únicas, redondeadas de contorno nítido, hipoecóicas con ecos
internos por la presencia de detritus y con reforzamiento posterior. En
tc son lesiones hipodensas, con coeficientes de atenuación ligeramente
mayores que el líquido, de margen nítida, en las que después de inyectar
contraste se observa una pared característica de “triple línea” (fig. 30);
estas lesiones se pueden romper al espacio pleural.
Figura 30.
SISTEMA OSTEOARTICULAR
Osteomielitis
La osteomielitis es una inflamación de los huesos causada por un orga-
nismo infectante. La infección puede estar limitada a una única parte del

hueso o puede afectar varias áreas. Por lo general, la infección se debe a
un único organismo; sin embargo, pueden producirse infecciones poli-
microbianas (causadas por bacterias y hongos diferentes), en especial,
en pacientes con diabetes. Las personas pueden desarrollar una infec-
ción en los huesos a cualquier edad, si bien es más común en niños y en
personas mayores de 50 años. La Rx continúa siendo el primer paso en
el estudio del paciente con sospecha clínica de infección musculoesque-
lética, a pesar de no ser el método más sensible ni específico. Es barata,
accesible, puede sugerir el diagnóstico así como excluir o mostrar otras
patologías que puedan estar causando los síntomas y se pueden mani-
festar hallazgos recientes desde el décimo día. El método tiene una sen-
sibilidad que varía entre 43% y 75% y una especificidad de 75% a 83%.
Por lo tanto, un resultado positivo es diagnóstico, pero uno negativo no
la excluye. Los signos radiográficos tempranos son aumento de volumen
de las partes blandas y obliteración de los planos grasos y musculares
adyacentes, reacción perióstica y destrucción ósea cortical. A medida
que progresa la infección se ve osteoporosis localizada, destrucción del
hueso trabecular, mayor destrucción ósea y reacción perióstica, así como
formación de hueso nuevo reactivo (fig. 31A).
Figuras 31a y 31b.
El absceso de Brodie se observa como una lesión lítica redondeada, rela-

tivamente bien delimitada, rodeada de un halo esclerótico. La tc tiene
excelente resolución espacial, además da gran definición del hueso corti-
cal y su compromiso, con evaluación razonable de las partes blandas. La

tc también es útil para la evaluación de huesos planos como la escápula
y las costillas. Los equipos multicorte actuales permiten visualizar mayor
detalle trabecular óseo, disminución de los artefactos por elementos meá-
licos de osteosíntesis y reconstrucciones volumétricas y tridimensionales,
en distintos planos. La tc es útil en procedimientos guiados bajo imagen
como biopsias, punciones o aspiración. La rm tiene mejor detección tem-
prana, permite delimitar la extensión del compromiso óseo y de partes
blandas. Además ofrece imágenes multiplanares, siendo la mejor moda-
lidad disponible para la evaluación de osteomielitis. El método tiene
alta sensibilidad por el buen contraste tisular de la médula ósea normal
y la anormal, dado por las secuencias con saturación grasa principal-
mente, donde las lesiones con gran contenido de agua, como el edema,
la osteomielitis y los tumores, se hacen más evidentes. El edema óseo no
es específico y se puede ver también en otros procesos como hematomas,
fracturas, infartos o neoplasias. El edema medular aparece de baja señal
en secuencias potenciadas en T1 y de alta señal (brillante) en secuencias
potenciadas en T2 o con saturación grasa (FatSat). Las partes blandas
adyacentes que también se afectan se ven con aumento de señal difuso o
localizado en secuencias T2 o stir. Una desventaja es que el edema óseo
puede durar meses después de la resolución de la infección. Sin embargo,
pacientes con osteomielitis crónica pueden ser seguidos por la aparición
de recurrencias. Otra limitación son los artefactos en la imagen produ-
cidos por elementos metálicos de osteosíntesis o protésicos. La rm tiene
una sensibilidad de 82% a 100% y una especificidad de 75% a 96% para el
diagnóstico de osteomielitis (fig. 31B).
BIBLIOGRAFÍA
Bhalla, M. y T. C. McLoud. 1998. “Pulmonary Infections in the Normal Host”,
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.7.
NOSOLOGÍA
INFECCIOSA
Alberto Lifshitz*
La infección es el resultado de una interacción entre los microorganismos

y los huéspedes (también llamados hospederos u hospedadores) que
representa una parte considerable de las enfermedades contemporáneas.
No obstante, no todas las interacciones corresponden estrictamente a infec-
ciones, pues ello depende de la dosis de microorganismos, su virulencia,
su patogenicidad y de las condiciones del huésped. En este capítulo se
analizan algunas de estas interacciones y las principales manifestaciones
de infección, con énfasis en los aspectos clínicos. El espectro va desde lo
inaparente e inocuo hasta la infección masiva y fatal.
El término infección puede ser visto como la presencia de un orga-
nismo dentro de otro llamado huésped, pero en general se refiere a la
invasión de los tejidos por estos microorganismos que se reproducen
en su seno. Se refiere a una forma particular de colonización en la que
el colonizado u hospedero sufre un daño y la relación entre hospedero
y colonizante se define como parasitaria. Cuando provoca síntomas o
trastornos en el funcionamiento de los órganos invadidos se habla de
enfermedad infecciosa. La infección bacteriana transcurre en tres eta-
pas: adherencia, resistencia a la reacción inmune y ataque tisular. Las
infecciones pueden ser localizadas o generalizadas, agudas o crónicas,
primarias o secundarias. La infección localizada se restringe a un órgano
o a parte de él (infección focal); la infección aguda es la que tiene poco
tiempo de evolución; la infección secundaria es la que ocurre encima o
como consecuencia de una enfermedad previa. También hay que dis-
* Secretario de Enseñanza Clínica de la Facultad de Medicina de la UNAM, alifshitzg@yahoo.com.
143
tinguir el término sobreinfección (algunos lo traducen del inglés como
superinfección) que refiere a que en un individuo previamente infectado
ocurre una nueva infección, con frecuencia relacionada con el uso de
antimicrobianos. La coinfección es cuando varios microorganismos la
producen, puede ser incluso una combinación de virus, de bacterias y
de hongos. Cuando se trata de varias bacterias se le suele llamar infec-
ción polimicrobiana o polibacteriana. También se utiliza el término de
infección mixta cuando existe esta combinación de agentes microbianos.
Hay infecciones endógenas, producidas por microorganismos que se
encontraban ya dentro del individuo enfermo, e infecciones exógenas
por microbios que proceden de fuera del individuo que enferma, ya sea
mediante contagio de otro enfermo o por la exposición a un objeto con-
taminado. En relación con los parásitos como protozoarios, helmintos o
ectoparásitos se emplea el término infección.
Un paso previo a la infección es la colonización, que es la aparición
de nuevos microorganismos en un individuo. Se empieza a colonizar
un individuo en el canal del parto y horas después del nacimiento todas
las superficies están colonizadas por microorganismos llamados comen-
sales. La hospitalización propicia la colonización por cepas de hospital,
lo cual no implica infección pero puede ser el primer paso para ello. De
hecho, muchas medidas higiénicas en los hospitales tienen el propósito
de evitar la colonización. Si en la piel o en las vías respiratorias se iden-
tifica algún microbio que antes no existía se puede decir que el tejido
ha sido colonizado. El término también se aplica a la situación de la
microbiota que está colonizando el cuerpo. En la infección, a diferencia
de la colonización, se rebasan las barreras de la piel y de las mucosas y
los microbios penetran al espacio interno, lo que provoca una respuesta
inmune en el huésped. En la colonización, la carga bacteriana no causa
daño tisular y no se interrumpe el proceso de cicatrización.
Conviene distinguir la colonización de la contaminación, término
que suele referirse a superficies inertes y que alude a la presencia de
microorganismos en la superficie de los objetos. De hecho, para fines
prácticos, se considera que todos los objetos están contaminados, salvo
que hayan sido esterilizados de alguna manera.
La presencia de microorganismos en líquidos que normalmente son
estériles, como la orina y la sangre, se suele referir como bacteriruria
y bacteremia (también se le nombra bacteriemia). Por supuesto que
cuando son virus se llama viremia y cuando son hongos fungemia. Los
términos no necesariamente tienen la connotación de enfermedad infec-
ciosa pues la bacteremia muchas veces ocurre de manera inadvertida,

por ejemplo cuando se manipulan superficies casi siempre colonizadas
como la boca, el tubo digestivo o la piel. Las extracciones dentarias,
por ejemplo, se acompañan del paso de algunas bacterias residentes en
la boca hacia la sangre; a veces esto puede originar fiebre o escalofrío,
pero en muchas ocasiones pasa desapercibido. El asunto tiene impor-
tancia en los pacientes que no son inmunológicamente competentes o
que tienen una lesión previa en las válvulas del corazón porque allí se
pueden alojar los microbios y causar una endocarditis infecciosa que
suele ser un cuadro grave. Algo parecido ocurre cuando un paciente
tiene un dispositivo intravascular, como un catéter o una prótesis, que
se puede colonizar después de alguno de estos procedimientos. Cuando se
sabe que un paciente tiene una lesión valvular y va a ser sometido a
alguna manipulación de la boca, se suele prescribir antimicrobianos un
poco antes del procedimiento. También en muchas cirugías del aparato
digestivo o genital se hace necesario prescribir antimicrobianos desde
antes de la cirugía y por poco tiempo (profilaxis antimicrobiana). En
cuanto a la bacteriuria no necesariamente debe interpretarse como infec-
ción de las vías urinarias o de los riñones (pielonefritis) pues puede
tratarse de una contaminación de la orina o de bacterias que no están
invadiendo los tejidos. Se ha definido como un límite para considerar
con mayor probabilidad la presencia de una infección, un número de
unidades formadoras de colonias mayor de 100 000, aunque esto no
hace el diagnóstico de infección, sino acaso de bacteriuria significativa.
El término septicemia se aplica a la condición que supone la presencia
de infección en todo el cuerpo. Para hacer el diagnóstico se suele exigir
que por lo menos en dos sitios se documente una infección por el mismo
o los mismos microorganismos. Por lo general es un cuadro grave y más
que una enfermedad primaria es una complicación de alguna infección
en algún órgano. La palabra sepsis estrictamente es sinónimo de septice-
mia, pero a veces se utiliza como sinónimo de infección, como cuando
se habla de sepsis urinaria o sepsis abdominal.
Endotoxemia, por su parte, es la presencia en sangre de endotoxinas
producidas por las bacterias Gram-negativas, sin que de manera obligada
éstas también se encuentren en la sangre. Las endotoxinas tienen acciones
farmacológicas que no necesariamente dependen de la infección, como
son fiebre, vasodilatación, colapso circulatorio. La endotoxina se ha iden-
tificado también como el pirógeno exógeno, es decir, el agente externo que
induce la liberación de sustancias capaces de elevar la temperatura del
cuerpo. Se llaman protozoosis las enfermedades ocasionadas por orga-
nismos unicelulares eucariotas como el paludismo, la tripanosomosis o
Nosología infecciosa 145

la giardiosis, helmintiasis, causadas por gusanos (tremátodos, céstodos,
nemátodos) y ectoparasitosis, provocadas por los artrópodos. Cuando los
helmintos tienen en estadio de desarrollo en la tierra previo a ser infecti-
vos para el ser humano, se usa el término de geohelmintiasis.
Una relación particular entre hospedero y agente infeccioso es el
estado de portador que se refiere a la condición en la que un sujeto porta
consigo algún microbio potencialmente dañino pero que a él no le está
provocando enfermedad. Así, hay portadores de Staphylococcus aureus
o de Salmonella que, aunque no estén enfermos, sí tienen importancia
epidemiológica porque pueden transmitir este microbio a otras perso-
nas que sean susceptibles de infectarse por éste. Son bastante conocidos
los casos de enfermeras que cuidan a neonatales (que gozan de buena
salud), pero acarrean en sus vías respiratorias superiores S. aureus que
infecta a los recién nacidos prematuros, por definición, inmunocompro-
metidos. Otro caso famoso es el de la llamada “María Tifoidea”, quien
transmitió la enfermedad a muchas personas.
El término intoxicación se refiere a los efectos de una sustancia inerte
(no un organismo vivo, sino una sustancia química), un tóxico, sobre el
organismo humano. El tóxico puede ser, desde luego, un producto bacte-
riano. Algunas diarreas, por ejemplo, no son producidas por la invasión
de las bacterias a los tejidos intestinales, sino por la acción farmacológica de
sustancias producidas por las propias bacterias, en cuyo caso la diarrea
suele ser autolimitada, pues dura el tiempo que tarda el cuerpo en elimi-
nar el tóxico.
MANIFESTACIONES DE INFECCIÓN
Fiebre
Aunque no es su única causa, la fiebre suele ser una manifestación de
infección, por supuesto independiente del sitio y del o de los microorga-
nismos causales. Los microbios actúan como pirógenos, es decir, sustan-
cias que pueden activar los mecanismos termogénicos del cuerpo; con
exactitud, son los mismos que se activan, por ejemplo, en la adaptación
al frío, salvo que en las condiciones de infección, esta termogénesis
no es adaptativamente necesaria. La presencia de fiebre obliga al clí-
nico a buscar una infección que la haya originado y, tal vez represente
la activación de una serie de mecanismos, que preparan al cuerpo para la
lucha contra la infección. La hipertermia es sólo el signo mientras que

la fiebre es un síndrome que comprende tres fases: la termogénica
(en la que se está generando calor) caracterizada por escalofríos, dolores
musculares, piloerección (piel de gallina), percepción de que hace frío;
la fase de hipertermia en la que se identifica aumento de la temperatura
cutánea, percepción de que hace calor, taquicardia, cefalea; y la fase ter-
molítica en la que predomina la sudación.
No todas las infecciones se acompañan de fiebre porque tiene que ver
con el contacto que el organismo parásito tenga con el aparato inmune.
Por ejemplo, la mayoría de las parasitosis intestinales o las infecciones
cutáneas no provocan fiebre; en cambio casi todas las infecciones bacte-
rianas y virales sistémicas suelen producirla. Las amibas, por ejemplo,
no producen fiebre mientras se localicen sólo en el intestino, pero en
cuanto se convierten en invasoras (p. ej., en un absceso hepático o en un
ameboma) se presenta elevación térmica.
Leucocitosis
Es el aumento en el número de leucocitos en la sangre; generalmente
más de 10 000/ml se considera un indicio inespecífico de infección
aunque también puede deberse a causas no infecciosas. Según el pre-
dominio de algún tipo de leucocito se puede suponer algún grupo
de organismos que puede estar causando la infección. Desde luego,
hay infecciones que no se asocian con leucocitosis (tifoidea y algunas
virales), y los pacientes con leucopenia por alguna otra causa (aplasia
medular, leucemia) pueden ser más susceptibles a infecciones aunque
no desarrollan leucocitosis. Muchas infecciones sistémicas por virus se
acompañan de linfocitosis y las parasitarias conllevan eosinofilia.
Sedimentación apresurada
Esta es una manifestación inespecífica de inflamación, proceso que
por lo regular va de la mano con las infecciones. Se trata de una
prueba burda que consiste tan sólo en permitir que los glóbulos rojos
sedimenten por gravedad en un tubo de ensayo; la velocidad con que
sedimentan depende teóricamente del peso de los propios eritrocitos
y de la fluidez del plasma, más común lo último. La sedimentación
acelerada es la manifestación sumaria de la activación de un conjunto
de cambios que se conocen como respuesta de fase aguda, orquestados
por el hígado y que conforman también una forma de defensa contra
la agresión.

Disfunción orgánica
La mayoría de los casos de infección se acompañan de modificación en la
función de los órganos infectados. Una infección en el corazón (endocardi-
tis, miocarditis) favorece falla cardiaca; una en el hígado modifica la fun-
ción hepática; una artritis infecciosa afecta la movilidad de la articulación
afectada; una infección en el intestino suele provocar diarrea, etcétera.
Inflamación
Aunque en el idioma cotidiano se relaciona con aumento de volumen,
lo cierto es que la inflamación se refiere a un conjunto de reacciones
biológicas en el que participan los vasos sanguíneos capilares y la
inmunidad celular. Esto ocurre como respuesta a un daño, como el que
puede producir la infección, y tiende a circunscribir la lesión y la infec-
ción. Clínicamente se manifiesta, en efecto, por aumento de volumen,
enrojecimiento, incremento de la temperatura local y dolor. Aunque la
inflamación es un acompañante de la infección, no se ha probado que su
manipulación (p. ej., con antiinflamatorios) tenga algún efecto benéfico
para la evolución de la enfermedad, salvo acaso el de disminuir el dolor.
En la actualidad se considera también que varias de las enfermedades
crónicas como la diabetes, la aterosclerosis o el asma tienen un compo-
nente inflamatorio.
Absceso (flemón)
El absceso es una infección localizada que se caracteriza por la acumula-
ción de pus, que es un líquido verde-amarillento producto de la necrosis
del exudado inflamatorio. El tratamiento de un absceso casi invaria-
blemente requiere que el pus se drene, que se elimine hacia el exterior
mediante algún procedimiento quirúrgico. Mucha gente considera que
el flemón es un sinónimo de absceso aunque otros utilizan este término
para referirse a la infección en los tejidos adyacentes, en general tejidos
blandos como tejido conjuntivo y tejido celular subcutáneo.
Celulitis
Este término tiene también una connotación popular y otra técnica
(médica). La popular se refiere a una distribución particular de la grasa
subcutánea que hace aparecer irregular a la piel que la cubre, con apa-
riencia de piel de naranja, y cuya importancia es cosmética; a muchas

mujeres no les gusta tener ese aspecto y se someten a procedimientos
para atenuarla. La versión técnica de celulitis es una inflamación (fre-
cuentemente una infección) en el tejido celular subcutáneo; en muchos
casos se conoce como erisipela y se caracteriza por enrojecimiento de la
piel, aumento de volumen del área, aumento en la temperatura local y
dolor. En ocasiones se acompaña de fiebre.
Cistitis
Etimológicamente significa inflamación de la vejiga (como colecistitis es
inflamación de la vesícula biliar). No siempre corresponde a una infec-
ción pues también puede ser sólo una irritación. No es raro que aparezca
en mujeres después de una actividad sexual intensa o violenta. Se dice
que prácticamente todas las mujeres padecen cistitis por lo menos una
vez en su vida, no así los varones pues en éstos sólo ocurre cuando
hay una hiperplasia de próstata que limita el vaciamiento de la vejiga.
Muchas cistitis son autolimitadas o desaparecen sólo con aumentar la
ingestión de líquido, pero la verdadera importancia de la cistitis, ade-
más de las molestias que origina, es que puede ser el punto de partida
para una infección ascendente que alcance los riñones (pielonefritis).
Los síntomas más comunes son ganas frecuentes de orinar aunque se
expulsa muy poca orina cada vez (polaquiuria), ardor al orinar (disuria),
sensación de que no se terminó de orinar sino que aún permanece orina
en la vejiga (tenesmo vesical), en algunos casos turbidez urinaria y en
otros sangre en la orina (hematuria).
“Cicatriz” serológica
Algunos pacientes que tuvieron una infección en el pasado que generó
la producción de anticuerpos contra el microorganismo causante pue-
den mantener un nivel de estos anticuerpos detectables en su sangre
por un periodo más o menos prolongado, a veces de por vida. Estos
anticuerpos son de clase IgG y sólo revelan que alguna vez el sistema
inmune del paciente estuvo en contacto con el microorganismo en cues-
tión. Incorrectamente algunos pacientes han sido diagnosticados como
enfermos, aunque lo que tienen son sólo anticuerpos. En todo caso,
si estos son IgM sí puede considerarse la presencia de la enfermedad
activa o al menos reciente. Estas marcas serológicas ayudan en estudios
epidemiológicos para investigar la distribución de ciertas enfermedades
en lo que se denomina estudios de seroprevalencia.

Impedimento de la cicatrización
La infección de una herida o lesión suele ser la causa por la cual no se
logra su resolución. Cuando una herida quirúrgica no cierra habitual-
mente es porque está infectada; el proceso inflamatorio que acompaña
a la infección interfiere con los mecanismos de cicatrización. La idea de
que en el diabético no cicatrizan las heridas tiene que ver con la mayor
susceptibilidad de los diabéticos a las infecciones de partes blandas.
Gripe (o gripa)
Es un término con el que se suele designar a una infección respiratoria
aguda, que puede ser producida por distintos microorganismos, gene-
ralmente virus, y que se manifiesta por rinorrea (escurrimiento nasal),
dolor faríngeo y con frecuencia tos que aparece un poco más tarde. Por
lo regular es un proceso autolimitado (se cura solo), pero se puede com-
plicar con bronquitis, otitis o neumonía.
Descontrol
A veces la manifestación clínica de infección es la incapacidad para alcan-
zar un control en pacientes diabéticos. De hecho, una regla clínica señala
que si un diabético está descontrolado y no se encuentra la causa (excesos
alimentarios, suspensión de medicamentos) conviene buscar infección, que
a veces está oculta. En los ancianos, cuando no desarrollan fiebre, se puede
sospechar infección porque tienen síntomas de confusión (delirium).
Exantema
Algunas infecciones virales se acompañan de manifestaciones en la piel que
se conocen como exantemas; cuando afectan a las mucosas se les denomina
enantemas. Estos signos pueden variar pero los más comunes son máculas
eritematosas (como en el sarampión) y vesículas (como en la varicela).
Diarrea y disentería
La diarrea consiste en un aumento en el número mayor de evacuaciones
intestinales a las habituales de cada individuo y en una disminución
de su consistencia, las que se tornan líquidas. No todas las diarreas son
infecciosas ni generadas por productos microbianos (toxinas), pero con
frecuencia lo son, aunque autolimitadas.

La disentería es una forma de diarrea en la que las evacuaciones
se acompañan de moco y sangre, además de cólico y, a menudo, de
tenesmo (sensación de cuerpo extraño en el recto). Aunque también la
disentería puede tener causas no infecciosas, se le relaciona con amibia-
sis intestinal y con infecciones por Shigella.
Endocarditis
Es una infección en el interior del corazón, generalmente localizada en
válvulas ya enfermas o en un material extraño como catéteres o prótesis.
Originalmente se llamaba endocarditis bacteriana pero como la infec-
ción también se puede deber a otros microorganismos (como hongos), se
decidió llamarla endocarditis infecciosa. Los síntomas incluyen fiebre,
soplos precordiales cambiantes y fenómenos embólicos en los lechos
ungueales, el cerebro y otros sitios. Suele haber, además, una enferme-
dad glomerular asociada.
Anemia
La disminución de los niveles de hemoglobina y de glóbulos rojos
puede acompañar a las infecciones por varias razones: algunas para-
sitosis interfieren con la nutrición, por ejemplo al afectar la absorción
de vitamina B12, con lo cual provocan una anemia macrocítica megalo-
blástica que, a veces, se acompaña de trastornos de la sensibilidad pro-
funda porque se afectan los cordones posteriores de la médula espinal.
Algunos geohelmintos intestinales pueden generar lesiones que san-
gran, casi siempre microscópicamente, pero de manera paulatina van
produciendo anemia. El paludismo, al tener una fase de su ciclo dentro
de los eritrocitos, acaba destruyéndolos (hemólisis) con lo que también
generan anemia. Las infecciones crónicas, por mecanismos complejos en
los que participan muchos factores, provocan un tipo de anemia que se
conoce como anemia de la enfermedad crónica y que también acompaña a
enfermedades crónicas no infecciosas.
Desnutrición
Muchos pacientes con infecciones, particularmente crónicas y para-
sitarias, están desnutridos. El nexo infección-desnutrición es bidirec-
cional porque, además, los individuos desnutridos se infectan con
facilidad.

Síntomas localizados
Dependiendo del órgano u órganos afectados, la infección puede ori-
ginar síntomas diversos. Las infecciones del sistema nervioso central,
por ejemplo, provocan signos de irritación meníngea (rigidez de nuca,
Kernig, Brudsinsky, cefalea, visión borrosa, confusión). Si produce un
absceso localizado origina déficit neurológico relacionado con el área
afectada. La neurocisticercosis, si bien puede ser sólo un hallazgo en
personas asintomáticas, es frecuente que origine crisis epilépticas. La
toxoplasmosis puede dar síntomas oculares. El paludismo provoca fie-
bre periódica y esplenomegalia. La infección del tejido celular subcutá-
neo genera enrojecimiento, dolor y aumento de volumen. La infección
intestinal suele provocar diarrea.
Síntomas menos específicos

Una gran cantidad de síntomas se han atribuido a infecciones y, en parti-
cular a parasitosis, que, si bien se han asociado de vez en cuando, la mayor
parte de las veces no tienen que ver, pues se trata de manifestaciones tan
comunes que simplemente por azar se pueden vincular con infecciones.
Aquí se incluyen cefalea, mareo, anorexia, bruxismo, prurito rectal, dis-
tensión abdominal, ruidos intestinales audibles, meteorismo, estreñimento.
Hay varias teorías que relacionan a ciertas enfermedades calificadas
como de causa desconocida como posibles infecciones. Así, el lupus eri-
tematoso se ha ligado con infecciones virales, la aterosclerosis con ciertas
infecciones bacterianas, la diabetes tipo 1 con algunos virus que afectan al
páncreas (insulitis) y hasta el cáncer pudiera tener un origen infeccioso. No
es difícil que en el futuro muchas de estas enfermedades ya se consideren
infecciosas. Hasta hace poco formaban parte del grupo de enfermedades
de causa desconocida tanto la enfermedad de Crohn como la de Whiple.
Awasthi, S. et al. 2003. Helminthic Infections. bmj, 327: 431-433.
Bulloch, W. 1960. The History of Bacteriology. Oxford University Press, Londres.
Kasper, D. L. et al. 2005. Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill,
EUA, pp. 1197-1277.
Katz, D. E. y D. N. Taylor. 2001. Parasitic Infections of the Gastrointestinal Tract.
Gastroenterology Clinics of North America. 30: 797-815.
Molina, J. et al. (eds.). 2010. Microbiología. Bacteriología y virología. Méndez Editores,
México, DF.

.8.
TERAPÉUTICA
ANTIINFECCIOSA
Rodolfo Rodríguez-Carranza y Jacinto Santiago-Mejía*
INTRODUCCIÓN
Los agentes antiinfecciosos son sustancias producidas por microorga-
nismos (bacterias, hongos, actinomicetos) o sintetizadas químicamente
(sulfas, quinolonas) que tienen la capacidad de eliminar, impedir o retar-
dar la multiplicación de otros organismos, tales como virus, bacterias,
hongos, protozoarios, helmintos y ectoparásitos. Estos fármacos son
tóxicos relativamente selectivos contra los agentes patógenos invasores
y su utilidad médica depende de las diferencias bioquímicas entre el
organismo infectante y el hospedero. La terapéutica antiinfecciosa está
dirigida al tratamiento de pacientes con síntomas y signos clínicos de
infección. El desarrollo de fármacos capaces de prevenir o erradicar pro-
cesos infecciosos ha sido uno de los logros más significativos del siglo
xx. En la actualidad se encuentran entre los fármacos más prescritos en
el mundo y su manejo apropiado permite salvar la vida de los enfer-
mos; no obstante, su uso indiscriminado da lugar a efectos adversos,
a interacciones farmacológicas y, lo que es más importante, favorece la
aparición de cepas resistentes a sus efectos.
Este ensayo refiere brevemente los aspectos fundamentales de la tera-
péutica antiinfecciosa. La información pertinente se describe en cuatro
secciones: antibacterianos, antivirales, antimicóticos y antiparasitarios.
Sólo se hace referencia a los fármacos de mayor utilidad clínica (cuadros
1-4), indicando los prototipos de cada grupo, los cuales fueron seleccio-
* Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México,

rodcar@unam.mx; samj@unam.mx.
153
nados por su eficacia y seguridad bien establecidas, disponibilidad en
nuestro medio y menor costo; así como los fármacos alternativos. Al
igual que en otros campos de la terapéutica, los agentes antiinfecciosos
tienen un nombre genérico y uno o varios nombres de marca, lo que
depende de la compañía farmacéutica que lo fabrica, sin embargo, la
información válida siempre se refiere a los nombres genéricos.
ANTIBACTERIANOS
Los antibacterianos son sustancias útiles en el tratamiento de las infec-
ciones producidas por bacterias. A partir del descubrimiento de la
penicilina, se han descrito numerosos productos con actividad antimi-
crobiana clínicamente útil y, en la actualidad, se dispone de un poco
más de 100 antibacterianos que pertenecen a grupos específicos según
su uso clínico y mecanismo de acción. Aun cuando los antibióticos se
clasifican de diferentes maneras, una de las más importantes considera
el mecanismo de acción, por el cual actúan sobre las bacterias; estos son:
1. Inhibidores de la síntesis de la pared bacteriana; entre ellos están

las penicilinas (penicilina G sódica cristalina, procaínica, benza-
tínica; amoxicilina; ampicilina) y las cefalosporinas (cefalexina,
cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima, cefepima).
2. Inhibidores de la síntesis proteica; entre ellos están los macrólidos
(eritromicina, azitromicina, claritromicina), los aminoglucósidos
(amikacina, gentamicina), las tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina),
los fenicoles (cloranfenicol) y las lincosamidas (clindamicina).
3. Generadores de metabolitos altamente reactivos; en este grupo se
encuentran los nitrofuranos (nitrofurantoína).
4. Inhibidores de la síntesis de dna; en esta categoría están las qui-
nolonas (ciprofloxacina, norfloxacina, moxifloxacina).
5. Inhibidores de la síntesis y reducción de ácido fólico; aquí se
encuentran el trimetoprim-sulfametoxazol.
6. Modificadores de la permeabilidad de la membrana; aquí se ubica
la polimixina B.
Una manera práctica de describirlos es según su utilidad en el trata-

miento de padecimientos infecciosos específicos (cuadro 1); en algunos
casos se les agrupan en torno a una enfermedad específica. Tal es el caso
de los antituberculosos (isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazi-
namida, estreptomicina) y de los antileprosos (dapsona, clofazimina).

Cuadro 1. Guía para la terapia de infecciones bacterianas
Infecciones Agentes probables Fármacos de elección Fármacos alternativos

Respiratorias
Streptococcus beta hemolítico grupo penicilina G eritromicina
Faringitis
A, (Streptococcus pyogenes)
Streptococcus pneumoniae amoxicilina amoxicilina-ácido clavulánico,
Otitis media Haemofilus influenzae trimetoprim-sulfametoxazol
Streptococcus pneumoniae amoxicilina-ácido clavulánico levofloxacina
Sinusitis Haemofilus influenzae, otros
Neumonía aguda adquirida en la Streptococcus pneumoniae, Haemofilus amoxicilina-ácido clavulánico, ceftriaxona, cefotaxima, levofloxa-
comunidad influenzae, Staphylococcus aureus cefuroxima cina
Gastrointestinales
Shigella ciprofloxacina
Salmonella enteritidis ciprofloxacina ofloxacina
En tejidos blandos
Impétigo Streptococcus pyogenes penicilina G benzatina
Erisipela Streptococcus pyogenes penicilina G benzatina
Staphylococcus aureus, Streptococcus dicloxacilina cefalexina
Celulitis
pyogenes
Urinarias
Escherichia coli trimetoprim-sulfametoxazol,
ciprofloxacina
Por micobacterias
Terapéutica antiinfecciosa
Mycobacterium tuberculosis isoniazida + rifampicina + pirazina- estreptomicina, moxifloxacina, cla-
Tuberculosis
mida + etambutol ritromicina
Lepra Mycobacterium leprae dapsona + rifampicina dapsona + clofazimina
155
A los antibacterianos también se les identifica como bacteriostáticos y
bactericidas. Los primeros no son tóxicos directos; inhiben la replicación
bacteriana, la síntesis proteica y el metabolismo celular. De esta manera,
reducen de manera gradual la población bacteriana, ya que los organis-
mos mueren paulatinamente y no son reemplazados. En contraste, los
antibióticos bactericidas producen la muerte celular de manera directa
eliminando algunos elementos necesarios para su supervivencia, impi-
diendo la formación de la pared bacteriana, causando fenestraciones en
la pared celular, o evitando la absorción de nutrientes.
Factores que determinan la susceptibilidad y la resistencia

de las bacterias a los antibióticos
La eficacia terapéutica de los antibióticos depende de varios factores; los
más importantes incluyen: que alcancen el sitio de la infección en con-
centraciones suficientes para inhibir la proliferación bacteriana y que las
defensas del hospedero sean suficientes; si es así, todo lo que se necesita
es un efecto inhibidor aceptable, como el que se logra con los agentes
bacteriostáticos que reducen la síntesis de proteínas o evitan la división
celular. Cuando las defensas del paciente están disminuidas se requiere la
destrucción de la bacteria; por lo tanto, es necesario utilizar bactericidas.
Si se da la resistencia bacteriana, entonces aumenta el riesgo de desa-
rrollar infecciones graves que ponen en peligro la vida del paciente, ya
que las bacterias que las producen no responden a la administración
de antibióticos. La resistencia al efecto de los antibióticos se presenta
cuando la bacteria involucrada evoluciona para impedir la acción del
agente antibiótico. Esta resistencia puede ser de tres tipos: intrínseca,
por mutación y mediada por plásmidos. La primera se presenta cuando
la bacteria produce una enzima que degrada al fármaco, como en el caso
de las betalactamasas. Las mutaciones ocurren: 1) por síntesis de proteí-
nas alteradas en los sitios de unión por lo que no se unen el organismo y
la molécula del fármaco; 2) por composición alterada de los ribosomas;
3) por conformación alterada de las tipoisomerasas; 4) por vías alter-
nas para la síntesis de ácido fólico; 5) por disminución de la captura o
expulsión acelerada del fármaco. Finalmente, la resistencia dependiente
de plásmidos involucra el paso de una mutación de una bacteria a otra
cuando el dna alterado, que confiere resistencia, se empaca en un plás-
mido y se transfiere de modo lateral a otra bacteria.
Como ya se mencionó, el uso indiscriminado e irracional de anti-
bióticos favorece el desarrollo de resistencia bacteriana. Ello incluye la

práctica común de prescribir antibacterianos para enfermedades pro-
ducidas por virus, como es el caso del resfriado común. Aun cuando
los antibacterianos no afectan a los virus, muchas personas esperan que
estos antibióticos favorezcan o aceleren la recuperación.
Guía para el buen uso de los antibióticos

Las siguientes consideraciones están orientadas al uso racional de los
antibacterianos en la práctica clínica. Sin embargo, aun cuando este tipo
de guías son útiles y orientan rápidamente al médico, es éste, con base
en la información disponible, quien debe llevar a cabo las reflexiones
necesarias para seleccionar el antibiótico idóneo al paciente particular,
teniendo en cuenta lo siguiente:
1. Los antibióticos son medicamentos que sólo deben ser utilizados

para el tratamiento de infecciones ocasionadas por bacterias sus-
ceptibles.
2. Se deben prescribir antibióticos sólo cuando se tenga la certeza,
con base en los resultados de estudios microbiológicos, o la sos-
pecha fundamentada en los signos y en los síntomas del paciente,
de infección bacteriana.
3. En casos de infección hospitalaria y en pacientes con infecciones
comunitarias graves, el estudio de laboratorio es imperativo. En
ambos casos, la interpretación de los datos de laboratorio se debe
hacer tomando en consideración el cuadro clínico del paciente.
4. Para cada bacteria se tiene un tratamiento de elección y varias
alternativas. El reto del médico consiste en identificar el mejor
antibiótico para cada paciente en particular. Cuando el hallazgo
de laboratorio indique que existe más de un antimicrobiano capaz de
actuar contra el agente causal, se seleccionará aquel que: a) sea
menos tóxico; b) tenga una vía de administración y posología más
adecuadas; c) induzca menor resistencia; y d) su costo sea menor.
5. El diagnóstico presuntivo de una infección bacteriana se basa
en los datos clínicos y epidemiológicos, y el tratamiento empí-
rico se justifica cuando no se dispone de la identificación precisa
del agente causal o cuando la urgencia del caso así lo requiera.
La caracterización del agente etiológico puede obviarse cuando
exista evidencia de que la infección es causada por un determi-
nado microorganismo y que la experiencia del médico indique
que es susceptible a un determinado antibiótico; sin embargo, en
Terapéutica antiinfecciosa 157

casos graves, antes de iniciar el tratamiento se debe obtener el
material necesario para identificar al agente causal y su suscepti-
bilidad antimicrobiana.
6. Se debe seleccionar el antibiótico con base en el conocimiento de
sus propiedades farmacológicas y farmacocinéticas, contraindica-
ciones y riesgos de su uso. Al respecto, es necesario recordar que
existen antibióticos que no se deben administrar a mujeres emba-
razadas por riesgo de efectos sobre el producto, sobre la posibi-
lidad de reacciones alérgicas, y por el riesgo que representan las
funciones renal y hepática alteradas.
7. Para cada microorganismo o diagnóstico clínico de infección exis-
ten ciertos medicamentos que se distinguen por su eficacia y
seguridad (prototipos terapéuticos). En general, estos son los anti-
bióticos más apropiados. En el caso de medicamentos con eficacia
y seguridad equivalentes se deben escoger los de menor costo; sin
embargo, el médico debe seleccionar el antibiótico basándose en
las características clínicas de la infección.
8. Siempre es recomendable que los médicos estén familiarizados
con la lista de los antibióticos más establecidos y más económicos.
Este será su arsenal contra las enfermedades infecciosas.
9. El tratamiento con más de un antibiótico sólo se justifica en
aquellos casos de infecciones graves bajo tratamiento empírico
y cuando la evidencia disponible señale un efecto sinérgico y/o
reducción del riesgo de resistencia. Las combinaciones son más
eficaces que los agentes individuales en infecciones por micobac-
terias y en endocarditis bacteriana.
10. Los antibióticos, como medida profiláctica, sólo deben emplearse
en casos justificados: personas que hayan estado en contacto con
pacientes con meningitis meningocócica, individuos con alto riesgo
de padecer tuberculosis, aquellos que hayan tenido contacto sexual con
personas con sospecha de enfermedad de transmisión sexual,
enfermos que se hayan sometido a procedimientos que propicien
bacteriemia o los individuos que tengan algún riesgo de infección.
11. La mayoría de las infecciones comunes responden al tratamiento
en el curso de 5-7 días; sin embargo, las infecciones severas pueden
requerir de 2-3 semanas y las crónicas tiempos más prolongados.
Es importante limitar los tratamientos excesivamente prolonga-
dos tras la curación clínica de la infección.
12. En general, los bacteriostáticos deben administrarse más allá del
punto de mejoría de los síntomas de la infección. Es necesario

tener en cuenta que el efecto posantibiótico implica que algunos
antibacterianos mantienen temporalmente su efecto sobre las bac
terias después de que se suspende su administración (aminoglu-
cósidos, fluoroquinolonas, imipenem).
13. Se debe suspender el tratamiento antibiótico cuando no exista evi-
dencia de infección. La administración innecesaria puede dar
lugar a una superinfección o sobreinfección.
14. Para uso tópico hay que seleccionar antibióticos que no suelan
utilizarse por vía sistémica con lo que se evita la sensibilización
del paciente y la aparición de cepas resistentes.
Cuando no se justifica la prescripción de antibacterianos

El uso de antibióticos en situaciones que no lo justifican representa un
riesgo para la salud de los pacientes, un desperdicio de recursos econó-
micos y, sobre todo, favorece el desarrollo de resistencia bacteriana, lo
que incrementa gastos y mortalidad por enfermedades infecciosas. En
todos los países del mundo, el uso inapropiado de antibióticos está bien
documentado. En el campo de las infecciones bacterianas, cabe subrayar
algunas situaciones en que no se justifica la prescripción de antibacte-
rianos: a) en pacientes con infecciones de clara etiología viral (gripe,
sarampión, etc.), ya que los antibacterianos no son efectivos en infeccio-
nes virales, aun cuando pueden ser útiles en las infecciones secundarias;
b) en infecciones en que se concluya que tienen un curso limitado; c) en
colonizaciones bacterianas asintomáticas, sin datos de infección activa;
d) cuando el diagnóstico es fiebre de origen desconocido; e) cuando las
condiciones del paciente permiten esperar los resultados de los estudios
microbiológicos para dar tratamiento etiológico; f) cuando la resolución
de la infección es de tipo quirúrgico y la cirugía puede llevarse a cabo de
inmediato; g) profilaxis de infecciones bacterianas, excepto las que se
indican arriba; h) cuando no se tiene evidencia de eficacia clínica; i) en
general, es recomendable evitar el uso de aminoglucósidos, especial-
mente en ancianos con función renal alterada; j) no usar tetraciclinas en
niños y no usar cloranfenicol en recién nacidos.
ANTIVIRALES
Los antivirales son fármacos útiles en el tratamiento de infecciones pro-
ducidas por virus. En contraste con la terapia antibacteriana, el número
de medicamentos antivíricos es mucho menor y, al igual que para el caso

de los antibióticos, se tienen antivirales específicos para tratar distintos
tipos de virus. Estos agentes deben tener la propiedad de actuar contra
los virus con un alto nivel de especificidad sin afectar de manera signi-
ficativa las funciones celulares del hospedero. Los fármacos que carecen
de esta selectividad resultan tóxicos y no tienen utilidad clínica.
En el campo de la terapia antivírica la posibilidad de utilizar medi-
das inmunológicas pasivas (inmunoglobulinas) y activas (vacunas) ha
permitido prevenir o erradicar varias enfermedades infecciosas. Sin
embargo, existen infecciones causadas por virus para las cuales la única
alternativa válida es la administración de fármacos antivirales y cabe
aclarar que los antivirales son distintos de los viricidas, agentes quí-
micos que destruyen partículas virales presentes en el medio ambiente
(detergentes). En general, la utilidad terapéutica de los fármacos antivi-
rales depende de su capacidad para impedir la penetración del virus a
las células del hospedero, para inhibir alguna de las fases de su ciclo de
multiplicación o para evitar la liberación de la partícula viral. Una de las
formas más válidas de clasificar a los antivíricos disponibles para uso
médico es agruparlos según la fase del ciclo viral que afectan:
1. Inhibidores de la síntesis de rna y dna, como la ribavirina, la

cual es útil contra varios tipos virales incluyendo al virus sincicial
respiratorio y al virus de la hepatitis C.
2. Inhibidores de la síntesis de dna; entre ellos están los análogos
de nucleótidos, como aciclovir y ganciclovir, útiles en infecciones
por herpesvirus.
3. Inhibidores de la transcriptasa inversa; entre ellos se encuentra zido-
vudina, tenofovir, emtricitabina, lamivudina, didanosina y zalcita-
bina, los cuales son útiles en infecciones por los tipo 1 y tipo 2 del vih.
4. Inhibidores de proteasas; aquí se ubica al lopinavir, ritonavir y
saquinavir, igualmente útiles en infecciones por vih.
5. Inhibidores de la liberación de la partícula viral, como oseltamivir
y zanamivir, útiles en infecciones por el virus A de la influenza.
6. Inhibidores de la liberación del genoma vírico; entre ellos se encuen-
tran amantadina y rimantadina, útiles contra el virus A de influenza.
Un caso especial son los interferones (interferón alfa 2b), los cuales inhi-
ben varios procesos y tienen utilidad contra varias infecciones virales,
incluyendo las provocadas por los virus B y C de la hepatitis.
Los antivirales disponibles en el mercado son útiles en el tratamiento
de infecciones virales frecuentes e importantes, destacando los que se

usan en el tratamiento de infecciones por vih, herpesvirus, virus A de la
influenza, virus sincicial respiratorio y los virus B y C de la hepatitis. Por
lo que una manera práctica de describirlos se fundamenta en su utilidad
clínica (cuadro 2). Cabe mencionar que los inhibidores de la transcrip-
tasa inversa y los inhibidores de las proteasas también se les describe
como antirretrovirales por su capacidad particular de evitar la replica-
ción de retrovirus, fármacos de gran utilidad en las infecciones por el vih.
Cuadro 2. Guía para la terapia de infecciones virales
Agente probable Fármacos de elección Fármacos alternativos

Virus B de la hepatitis interferón alfa 2b, lamivu-
dina
Virus C de la hepatitis interferón alfa 2b (pegilado) telaprevir, boceprevir
+ ribavirina
Virus A de la influenza oseltamivir, zanamivir amantadina, rimanta-
dina, ribavirina
Virus del herpes simple aciclovir valaciclovir, famciclovir,
foscarnet
Virus de la varicela-herpes famcilovir
zoster (herpes zoster)
Citomegalovirus ganciclovir foscarnet
vih y sida (profilaxis tras- zidovudina + lamivudina +
misión materno-fetal) lopinavir/ritonavir
vih/sida (adolescentes y tenofovir + emtricitabina abacavir + lamivudina,
adultos) zidovudina + lamivudina
efavirenz (3er componente) lopinavir + ritonavir
Factores que determinan la susceptibilidad y la resistencia a los anti-

virales
La eficacia terapéutica de los antivirales depende de diversos factores,
entre los más importantes se encuentran: a) que el fármaco alcance
concentraciones suficientes dentro de las células infectadas; y b) que las
defensas del hospedero sean suficientes. Por otro lado, a) la carga viral
alta y virus con tasa de mutación elevada (especialmente en virus rna)
reducen la posibilidad terapéutica y favorecen la aparición de resisten-
cia; b) esquemas prolongados y repetidos también favorecen la presen-
cia de virus resistentes; y c) la resistencia se presenta cuando se utilizan
tratamientos prolongados y en pacientes inmunocomprometidos. La
resistencia, que se manifiesta como falta de respuesta clínica o virológica
al tratamiento, se explica por mutaciones dentro del genoma viral. Esta
resistencia depende de sustituciones puntuales (aminoacídicas) en las

proteínas blanco (polimerasa de dna, proteína M2) que evitan la unión
del fármaco o previenen que la enzima acepte el medicamento como
sustrato (timidincinasa, transcriptasa inversa).
Guía para el buen uso de los antivirales

Para el uso adecuado de los antivirales es conveniente retomar algunas
de las consideraciones arriba descritas para antibacterianos, resaltando
que se debe indicar antivirales sólo en infecciones provocadas por virus
susceptibles, cuando se tenga certeza del diagnóstico, se haga una selec-
ción del antiviral según los datos clínicos y condiciones del paciente
particular, se dé tratamiento empírico cuando sea pertinente y se tenga
en cuenta embarazo, función renal y hepática. Además, es necesario
considerar los siguientes aspectos:
1. El diagnóstico temprano de la infección viral determina una terapia

antiviral eficaz, especialmente importante para los enfermos inmu-
nocomprometidos. Por lo tanto, es necesario apoyarse de medios
diagnósticos rápidos, sensibles, específicos y prácticos. Por el con-
trario, para algunas infecciones (herpes zoster, varicela) es suficiente
con el diagnóstico clínico para tomar una decisión terapéutica.
2. Excepto en algunos casos, se debe considerar que los antivirales
son relativamente más tóxicos que otros fármacos antiinfecciosos.
Aciclovir puede elevar las concentraciones de creatinina y nitró-
geno ureico; amantadina y rimantadina producen estimulación
del sistema nervioso central; ganciclovir y zidovudina causan
mielosupresión, en especial neutropenia; ribavirina produce
anemia hemolítica y es teratógena; los antirretrovirales análogos
de nucleótidos son inhibidores directos de la polimerasa de dna
mitocondrial del hospedero.
3. Cuando se utilizan fármacos antivirales de acción sistémica es reco-
mendable llevar a cabo un monitoreo estrecho del paciente para
detectar efectos adversos no previstos; esto se debe, en parte, a que la
información sobre su farmacocinética es limitada, sobre todo en niños.
4. La aplicación tópica de un antiviral en córnea, piel, mucosas o en
el tracto respiratorio tiene la intención de alcanzar concentracio-
nes elevadas en el sitio de la infección y evitar la posible toxicidad
de la administración sistémica como el caso de aciclovir en el her-
pes oro-labial o la inhalación de ribavirina contra infecciones por
el virus sincicial respiratorio.

5. La combinación de antivirales con mecanismos de acción dife-
rentes es útil para aumentar la eficacia antiviral, reducir la dosis,
disminuir los riesgos de toxicidad o el desarrollo de resistencia.
Es aplicable en infecciones por el virus de la inmunodeficiencia
humana, el virus C de la hepatitis, el citomegalovirus resistente
a ganciclovir y la combinación de micofenolato y aciclovir que
potencia la actividad antiherpética.
6. En casos de infección por vih se recomienda dar tratamiento
antirretroviral independientemente del conteo CD4+ en mujeres
embarazadas con el fin de reducir la posibilidad de transmisión
materno-fetal, en pacientes coinfectados con hepatitis crónica activa,
en neuropatía asociada a vih o en síndrome retroviral agudo (primo-
infección).
7. La profilaxis se justifica en recién nacidos expuestos a lesiones
herpéticas durante el parto, en la terapia de trasplante de órganos,
en infecciones por virus tipo A de influenza (ancianos y pacientes
inmunosuprimidos).
Cuándo no se justifica la prescripción de antivirales

Existen situaciones que no justifican el uso de antivirales: a) infecciones
virales benignas con curso limitado; b) colonizaciones virales asinto-
máticas en las cuales no se aprecia enfermedad; c) casos con fiebre de
origen desconocido; d) condiciones que permitan esperar los estudios
de laboratorio; e) profilaxis de infecciones virales, excepto las que arriba
se indican; f) cuando no se tiene evidencia de eficacia clínica; y g) cuando
existen las siguientes contraindicaciones: tenofovir en casos de daño
renal y comorbilidades asociadas a neuropatía; aciclovir en ancianos
con daño renal; ribavirina en casos de embarazo, daño renal o hepático;
efavirenz, idoxuridina, estavudina y didanosina en el embarazo y en la
mujer en edad fértil sin anticoncepción eficaz; amantadina y rimanta-
dina en casos de epilepsia y ganciclovir en niños y durante la lactancia.
ANTIMICÓTICOS
Los antimicóticos o antifúngicos son sustancias químicas que tienen la
capacidad de evitar el crecimiento de algunos tipos de hongos (fungos-
táticos) o, incluso, provocar su muerte (fungicidas). El número disponi-
ble de estos agentes para uso clínico es inferior al de los antibacterianos.
Una razón es que los hongos son células eucariontes, como las de los

mamíferos, y los fármacos que afectan la síntesis de proteínas, rna o
dna en los hongos tienen el potencial de ser tóxicos para el hospedero.
Los antimicóticos tienen un uso muy amplio en el primer nivel de aten-
ción debido a la frecuencia con que se presentan las infecciones por hon-
gos, sobre todo las de tipo superficial que se localizan en piel, uñas, cabello
y mucosas; este tipo de infecciones afectan a una proporción considera-
ble de la población y, en términos generales, la terapia farmacológica es
muy eficaz. La incidencia de micosis invasivas (profundas, sistémicas) y la
necesidad clínica de prescribir antimicóticos sistémicos aumentó debido
al número de pacientes inmunocomprometidos; situación asociada al uso
cada vez más frecuente de antimicrobianos, inmunosupresores, antican-
cerígenos, radioterapia y, también, a la epidemia de infecciones por el vih.
Los antimicóticos habitualmente se clasifican según el mecanismo de
acción por el cual actúan sobre los hongos, como se indica a continuación;
la manera práctica de describirlos considera su uso clínico (cuadro 3):
1. Inhibidores de la síntesis de la membrana del hongo; este grupo

comprende a la mayor parte de antifúngicos, incluye: alilaminas
(terbinafina), azoles (ketoconazol, fluconazol, itraconazol) y mor-
folinas (amorolfina).
2. Alteradores de la integridad de la membrana del hongo; entre
ellos están los antibióticos poliénicos (anfotericina B, nistatina,
natamicina) y las hidroxipiridinas (ciclopiroxolamina).
3. Alteradores de la integridad de la pared; en este grupo se encuen-
tran la caspofungina.
4. Inhibidores de la mitosis celular, representados por griseofulvina.
5. Inhibidores del crecimiento celular, incluye al tolnaftato.

micóticos
La eficacia clínica de los antimicóticos se favorece con un diagnóstico apro-
piado y temprano y, cuando el sistema inmune del hospedero es eficiente
sólo es necesario un efecto inhibidor mínimo, como el que se logra con los
agentes fungistáticos (azoles); por el contrario, si existe inmunosupresión
severa, se requiere la destrucción completa del hongo, en tal caso es reco-
mendable el uso de fármacos que alcancen concentraciones adecuadas para
obtener un efecto fungicida como la caspofungina y la anfotericina B. El
tratamiento es menos efectivo cuando existe una carga inicial elevada de
hongos y cuando la infección es causada por cepas muy virulentas.

Cuadro 3. Guía para la terapia de infecciones micóticas
Infección (patógeno) Fármacos de elección Fármacos alternativos

Micosis superficiales
Tiña (dermatofitos) miconazol, ketoconazol terbinafina, griseofulvina,
tolnaftato
Onicomicosis (dermatofi- terbinafina itraconazol
tos, levaduras)
Candidiasis cutánea miconazol, ketoconazol nistatina
Candidiasis vulvovaginal miconazol, clotrimazol, fluconazol
(no complicada ni recu- nistatina
rrente)
Candidiasis oral (no com- nistatina tópica fluconazol
plicada ni recurrente)
Candidiasis esofágica (con fluconazol sistémico vorioconazol
inmunocompromiso)
Micosis profundas
Candidemia y candidiasis anfotericina B fluconazol, vorioconazol
sistémica
Criptococosis anfotericina B, fluconazol fluocitosina, vorioconazol
Aspergilosis invasiva voriconazol, caspofungina anfotericina B
Cromoblastosis anfotericina B, posoconazol
Histoplasmosis, coccidio- anfotericina B, itraconazol
domicosis, paracoccidiodo-
micosis
La resistencia clínica a los antimicóticos, que se manifiesta como falta

de respuesta a pesar de un esquema terapéutico adecuado, aumenta
el riesgo de desarrollar infecciones graves que ponen en riesgo la vida
del paciente, sobre todo pacientes con micosis invasivas. La resistencia
puede ser de dos tipos: a) primaria o intrínseca; y b) secundaria o adqui-
rida. La primera se presenta sin exposición previa al antimicótico, como
la resistencia de C. krusei al fluconazol. La resistencia secundaria ocurre
cuando: 1) el hongo sintetiza proteínas alteradas en los sitios de unión al
fármaco, como sucede con la enzima C14-alfadesmetilasa, lo que resulta
en falta de unión entre el blanco farmacológico y la molécula del fármaco,
así ocurre entre algunas especies de Candida o Aspergillus y los azoles; 2)
el hongo utiliza vías alternas que evitan la síntesis y la acumulación del
14-alfa-metil-3,6-diol generado por los azoles; 3) el hongo expulsa ace-
leradamente al fármaco por sobreexpresión de transportadores, como
ocurre con algunas especies de Candida o Aspergillus y los azoles; y 4) el
hongo sobreexpresa enzimas de unión (C14-alfadesmetilasa), fenómeno

con el que se rebasan las concentraciones terapéuticas ordinarias. Cabe
señalar que, a diferencia de lo que sí ocurre con las bacterias, los hongos
no presentan resistencia mediada por plásmidos.
Guía para el buen uso de los antimicóticos

Varios lineamientos descritos para el buen uso de los antibacterianos se
aplican a los antimicóticos; aquí se agregan los siguientes:
1. Los antimicóticos tópicos son altamente eficaces contra las der-

matofitosis (tiña corporal, inguinal, del pie, de la mano o de la
cabeza). Existen formulaciones con base en cremas, geles, lociones
y jabones para el pelo. La mayor parte de ellos son azoles (clotri-
mazol, miconazol) y alilaminas como terbinafina; generalmente la
infección se resuelve de 2 a 4 semanas.
2. La seguridad relativa es mayor para la vía tópica que para la terapia
oral. Con la aplicación tópica la mayor parte de efectos adversos
sólo incluyen reacciones leves y transitorias en el sitio de aplicación.
3. La eficacia del tratamiento tópico de la candidiasis vaginal y bucal
generalmente es satisfactorio. La nistatina y los azoles tópicos
son de elección, aun cuando el fluconazol oral evita la aplicación
intravaginal repetida.
4. La profilaxis con nistatina o ketoconazol es pertinente en pacientes
con riesgo de candidiasis bucal o vaginal, como aquellos que reci-
ben antimicrobianos por tiempo prolongado, inmunodepresores,
anticancerígenos o que tienen alguna inmunodeficiencia de fondo.
5. Se recomienda considerar la terapia oral sobre la tópica en micosis
superficiales de áreas extensas, casos graves o persistentes, onico-
micosis, pacientes incapaces de cumplir con la aplicación tópica y
pacientes inmunocomprometidos que requieren resolución rápida.
6. En ocasiones se justifica el tratamiento empírico si se cumplen cier-
tos requisitos: a) infecciones fúngicas oportunistas que cursan con
fiebre de origen desconocido; b) pacientes severamente neutropé-
nicos; y c) falta de respuesta a antibacterianos de amplio espectro.
7. La combinación de antifúngicos sistémicos puede estar indicada
en pacientes con infecciones invasivas (criptococosis meníngea).
8. Respecto a las reacciones adversas de los antifúngicos sistémicos,
es importante tener en cuenta que los triazoles pueden causar
hepatotoxicidad y son susceptibles a interacciones farmacológicas
debido a su metabolismo por las enzimas CYP450. El voriconazol

se asocia a alteraciones visuales y a fotosensibilidad. Las equino-
candinas causan reacciones relacionadas a la infusión. La anfoteri-
cina B es el estándar de oro para el tratamiento de las infecciones
fúngicas invasivas muy graves, aunque puede provocar nefro-
toxicidad, hepatotoxicidad y depresión de la médula ósea.
Cuando no se deben recetar antimicóticos

Cabe mencionar algunas situaciones en las que no se justifica la prescrip-
ción de antimicóticos: a) colonizaciones fúngicas asintomáticas, sin datos
de infección activa; b) cuando el diagnóstico es fiebre de origen desco-
nocido, excepto en las indicaciones descritas previamente; c) cuando las
condiciones del paciente permiten esperar los resultados de los estudios
de laboratorio; d) profilaxis de infecciones fúngicas, excepto las que se
indican antes; y e) cuando no se tiene evidencia de eficacia clínica.
ANTIPARASITARIOS
Los antiparasitarios comprenden a un grupo heterogéneo de sustancias
químicas útiles en el tratamiento de las infecciones parasitarias pro-
vocadas por protozoarios, helmintos y ectoparásitos. La educación, el
saneamiento ambiental y el control vectorial son las mejores medidas
de prevención de estas infecciones y los fármacos antiparasitarios la
mejor herramienta para su tratamiento. Habitualmente los fármacos
antiparasitarios se subdividen en antiprotozoarios (fármacos útiles en
el tratamiento de infecciones producidas por protozoarios), antihelmín-
ticos (fármacos útiles en el tratamiento de las infestaciones por vermes,
helmintos o lombrices) y fármacos útiles en las ectoparasitosis (pedicu-
licidas, escabicidas). Cada parasitosis tiene fármacos de elección y en
algunas existen alternativas.
Los fármacos antiprotozoarios afectan los procesos de síntesis (cofacto-
res, ácidos nucleicos, proteínas, membranas o microtúbulos). Una manera
habitual de describir a los fármacos antiprotozoarios es en función de la
etiología de la enfermedad que provocan: a) antiamibianos, entre los que
se encuentra los de acción local (diyodohidroxiquinoleína, quinfamida) y
los de acción local y sistémica (metronidazol, nitazoxanida); b) antigiar-
diásicos, metronidazol y nitazoxanida también son eficaces; c) anticrip-
tosporidiásicos, destaca nitazoxanida; d) antipalúdicos o antimaláricos,
comprenden los fármacos que son útiles en la profilaxis de personas que
pretenden viajar a regiones endémicas (cloroquina, mefloquina, pirime-

tamina) o en el tratamiento (cloroquina, mefloquina, pirimetamina, qui-
nina, artemetero), a menudo en esquemas combinados para aumentar la
eficacia y contender con cepas resistentes (cuadro 4).
Los antihelmínticos afectan el metabolismo energético o la función
neuromuscular de los parásitos. Comúnmente se clasifican según la
helmintasis que afectan: 1) helmintos intestinales (ascariosis, tricurio-
sis, uncinariasis, enterobiosis); en este grupo se encuentran albenda-
zol, mebendazol y pirantel; 2) teniasis y cisticercosis, siendo parte de
este grupo albendazol, mebendazol y praziquantel; y 3) oncocercosis,
incluye la ivermectina (cuadro 4). Los fármacos que se utilizan en el
tratamiento de las ectoparasitosis humanas afectan en general la fun-
ción neuromuscular del parásito. Los parásitos responsables son piojos,
pulgas y larvas de moscas miasígenas. El medicamento de elección es
la permetrina y las alternativas son ivermectina y benzoato de bencilo.
Cuadro 4. Guía para la terapia de infecciones parasitarias
Parasitosis Fármaco de elección Fármaco alternativo

diyodohidroxiquinoleína quinfamida, nitazoxanida
Amibiasis (de acción local)

metronidazol
(de acción sistémica)
Giardiosis nitazoxanida metronidazol
Tricomoniasis metronidazol
Criptosporidiosis nitazoxanida
cloroquina (profilaxis) mefloquina, pirimetamina
Paludismo
(malaria) cloroquina (tratamiento) mefloquina, quinina, arte-
misina
albendazol mebendazol, pamoato de
Helmintiasis intestinales
pirantel
Teniosis, cisticercosis albendazol, praziquantel mebendazol
Oncocercosis ivermectina

parasitarios
Aun cuando se han reportado algunos casos de resistencia al tratamiento
antiparasitario (Trichuris trichiura-mebendazol), se acepta que la suscepti-
bilidad es alta y en ciertos casos de resistencia se pueden considerar los
esquemas de tres dosis, que son altamente eficaces. Por otro lado, existen
grandes áreas del mundo con Plasmodium falciparum multirresistente; el
problema en México es menor y, si es pertinente, se utiliza cloroquina.

Guía para el buen uso de los antiparasitarios
Varios de los lineamientos previamente descritos para el buen uso de
antibacterianos se aplican en el caso de los antiparasitarios; sin embargo,
cabe agregar las siguientes consideraciones:
1. El tratamiento de las parasitosis intestinales debe ser integral e

involucra la educación del paciente respecto a las medidas higié-
nicas necesarias para evitarlas.
2. Idealmente, el tratamiento farmacológico se elige cuando se ha
demostrado la presencia del parásito. En el caso de las parasitosis
intestinales, esto se logra mediante un estudio coproparasitoscó-
pico o por la observación de helmintos expulsados por el excre-
mento, la boca o la nariz.
3. En zonas endémicas, un cuadro clínico sugerente puede justificar
el uso de antiparasitarios si no se tiene acceso a las pruebas con-
firmatorias; asimismo, en épocas de epidemia, en todas aquellas
personas que cumplan la definición de caso, y algunas campañas
sanitarias que incluyan tratamiento antihelmíntico.
4. Contra las helmintiasis suele ser eficaz la utilización de fármacos
antiparasitarios de amplio espectro (albendazol) por corto tiempo
(una a tres dosis). La amibiasis y la giardiosis son altamente sus-
ceptibles al metronidazol, tinidazol y nitazoxanida.
5. Los marcadores primarios de eficacia de los fármacos antihelmín-
ticos son la cura de la enfermedad y la disminución en la tasa de
huevos de helminto por gramo de heces.
6. En personas que pretenden viajar a una zona endémica de palu-
dismo se recomienda quimioprofilaxis. En pacientes con sida es
necesaria la quimioprofilaxis contra P. jiroveci. Las parejas sexua-
les de mujeres con tricomoniasis vaginal deben recibir tratamiento
con metronidazol aunque se encuentren asintomáticos.
7. Excepto durante el embarazo y en casos de intoxicación alcohó-
lica, los fármacos antiparasitarios son relativamente seguros para
el paciente.
Cuándo no se justifica la prescripción de antiparasitarios

En ausencia de una demostración objetiva de una parasitosis, ningún
síntoma, como bruxismo (rechinido de los dientes), insomnio, cefa-
lea, mareo, sialorrea nocturna o molestias gastrointestinales, justifica
un tratamiento antiparasitario. No se recomienda tratamiento en los

portadores de huevos de helmintos o quistes de protozoarios en los
cuales no exista evidencia de enfermedad; la excepción podrían ser
los hospederos inmunosuprimidos, pero habrá que analizar el caso
particular. El hallazgo incidental de calcificaciones intracraneales atri-
buibles a cisticercos en personas asintomáticas no justifica el empleo
de antiparasitarios. Durante el embarazo no deben utilizarse imidazo-
les, praziquantel ni antiparasitario alguno. Los pacientes con anticuer-
pos antitoxoplasma tipo IgG no requieren terapéutica; la excepción
podría ser la mujer embarazada en la que puede ser preferible darle el
beneficio de un tratamiento, aunque el diagnóstico no esté totalmente
sustentado.
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.9.
INFECCIONES
EMERGENTES,
REEMERGENTES
Y BIOTERRORISMO
Lourdes García-García y Renata Báez-Saldaña*
INTRODUCCIÓN
La diversidad de las enfermedades infecciosas constituye una amenaza
que actualmente enfrenta la humanidad, hecho sin precedente que favo-
rece la emergencia y la reemergencia de patógenos en todo el mundo.
El potencial de diseminación rápida y la ubicuidad que caracteriza a las
enfermedades infecciosas provocan la pérdida de la salud. No hay país o
población inmune y las barreras políticas y geográficas ofrecen poca pro-
tección. Contrario a las expectativas sobre erradicación de enfermedades
infecciosas, en todo el mundo han emergido enfermedades que hasta este
momento no se conocían o bien otras que se habían considerado erradica-
das o bajo control por los servicios de vigilancia epidemiológica.
En el mundo actual, las enfermedades infecciosas se ubican dentro
de las diez primeras causas de muerte. Su incidencia y su diseminación
se ha incrementado en las últimas dos décadas, a pesar de que en los
años sesenta se pensó que podrían estar bajo control por el desarrollo
de medidas sanitarias, de tecnología médica y por los avances en la
industria farmacéutica. El fenómeno inesperado de la emergencia y
la reemergencia de enfermedades infecciosas y la resistencia a fármacos
indiscutiblemente están cambiando la epidemiología global.
* Instituto Nacional de Salud Pública, SSA, garcigarml@gmail.com; baezrd@unam.mx.
173
Actualmente la población mundial vive en un mundo globalizado en
los siguientes aspectos: viajes internacionales, político, económico, cultural
e interacciones humano-humano y humano-animal. El concepto globa-
lización incluye también la exposición a agentes causantes de infecciones. Se
siguen identificando nuevas enfermedades infecciosas que han sobre-
pasado las barreras de especie (animales a humanos); los agentes infec-
ciosos cada vez desarrollan resistencia a los antimicrobianos con mayor
frecuencia, así mismo se han vuelto más virulentos. Adicionalmente, los
microorganismos patógenos de las llamadas enfermedades emergentes
constituyen un potencial para utilizarse como agentes de bioterrorismo.
Entre las condiciones demográficas y ecológicas modernas que generan
la diseminación de enfermedades infecciosas se incluye el crecimiento
rápido de la población, la pobreza, la migración urbana y, más reciente-
mente, el turismo internacional, las alteraciones en los hábitats de los ani-
males y de los artrópodos que transmiten enfermedades y el incremento
en el número de personas con afecciones del sistema inmune.
Las enfermedades emergentes y reemergentes se definen como aque-
llas cuyos agentes patógenos son desconocidos, inesperados o cuya inciden-
cia se ha incrementado en las últimas dos décadas. Las enfermedades
emergentes se pueden definir según diferentes criterios:
1. Aquellas cuya etiología se identificó en las últimas décadas.

2. Las que no se reconocieron hasta que ocurrieron cambios cuanti-
tativos o cualitativos en sus manifestaciones.
3. Las que no se habían presentado en una región determinada.
4. Las que afectaban animales y pasaron a causar enfermedad en
humanos.
5. Enfermedades completamente nuevas. Casi la totalidad de los
agentes patógenos definidos como nuevos existían antes en la
naturaleza y, en muchos casos, no ha cambiado su información
genética, por lo que su emergencia como agentes nuevos resulta
de cambios en las condiciones sociales y ambientales que favore-
cen el acceso a nuevas poblaciones, o al incremento en su viru-
lencia en hospederos inmunocomprometidos. Un padecimiento
infeccioso emergente se define como un nuevo surgimiento de
una infección conocida después de un declive significativo en su
incidencia, o bien, que ha estado completa o parcialmente contro-
lada en un área geográfica específica y que reaparece causando un
número considerable de casos nuevos.

Este capítulo está dividido en tres secciones. En la primera se revisan los
aspectos generales y factores epidemiológicos asociados a la emergencia
o a la reemergencia de las enfermedades infecciosas. Posteriormente se
analizan cuatro entidades que en épocas recientes han tenido particular
interés en México por su aparición como agentes nuevos (vih y sida,
influenza pandémica A(H1N1)2009) o que reaparecieron después de
haber estado parcialmente controladas o incluso ausentes (tuberculosis
y cólera) haciendo énfasis en las medidas de prevención y control que
se adoptaron para cada una de ellas. La segunda sección está dedicada
a los agentes biológicos asociados a bioterrorismo. Se describe la etio-
logía, epidemiología, manifestaciones clínicas, pronóstico y tratamiento
de seis padecimientos (ántrax, peste, botulismo, viruela, tularemia y
fiebres hemorrágicas virales). La sección final está dedicada a describir
las medidas que a nivel internacional se han diseñado en los últimos
años para contender con agentes emergentes, reemergentes y asociados
a bioterrorismo.
FACTORES ASOCIADOS A LA EMERGENCIA DE

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Se considera que en los últimos treinta años han surgido más de treinta
patógenos enteramente nuevos, o sea que se registra un patógeno nuevo
o reemergente por año. Existen múltiples factores que han contribuido a
la emergencia o a la reemergencia de enfermedades, de los cuales varios se
relacionan con las actividades humanas que amplifican los fenómenos
naturales y que son consecuencia de la globalización y del desarrollo
tecnológico. Entre las circunstancias que han favorecido la propagación
de infecciones como la tuberculosis, el cólera o la fiebre tifoidea están el
crecimiento poblacional, el hacinamiento, la migración de zonas rurales
a las ciudades, el inadecuado saneamiento básico y, principalmente, el
relajamiento de las actividades de control que ha causado la disemina-
ción de la tuberculosis multirresistente, de la difteria, del dengue y de
la fiebre amarilla. El desequilibrio ecológico producido por la contami-
nación del medio ambiente con basura, la industrialización, la creciente
urbanización y la deforestación han ocasionado brotes de fiebre por han-
tavirus, enfermedad de Chagas, encefalitis virales y fiebre hemorrágica.
El contacto con animales y el hacinamiento permitió la presentación de
influenza A de los subtipos H5N1 y H1N1. El mal uso de los antibióticos
ha comprometido su efectividad de manera importante durante los últi-
mos veinte años. La consecuente aparición de resistencia antimicrobiana
Infecciones emergentes, reemergentes y bioterrorismo 175

es otro factor, quizás subestimado, que empeora la amenaza actual de
las enfermedades infecciosas y que se ha manifestado a través de la dise-
minación de patógenos resistentes en el ambiente hospitalario.
En resumen, los principales factores que facilitan la diseminación, la
emergencia y la reemergencia de las enfermedades infecciosas incluyen
la globalización de los viajes, el comercio, la demografía y los compor-
tamientos humanos, la susceptibilidad genética a la infección, el debi-
litamiento de la infraestructura de la salud pública tanto en el ámbito
nacional como internacional, el deterioro de las condiciones socioeconó-
micas como pobreza, desigualdad social, guerra, ecosistemas modifica-
dos, clima, daño intencional, carencia de voluntad política, adaptación y
cambios microbianos. Estas condiciones originan que en las poblaciones
vulnerables se desarrollen y se transmitan infecciones. En los mapas 1 y
2 se esquematiza la globalización y el número de puntos interconectados
tanto por vía aérea como marítima.
Además, para ilustrar lo anteriormente expuesto, en el cuadro 1 se
presentan ejemplos de enfermedades infecciosas emergentes y los cam-
bios en el medio ambiente, hospedero u organismo patógeno que han
promovido su emergencia.
Entre las enfermedades emergentes se incluyen el síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda grave (sars por sus siglas en inglés),
la influenza aviar AH5N1, la influenza pandémica A(H1N1)2009, la
enfermedad de Lyme y la neumonía por hantavirus. Otras enfermeda-
des se consideran reemergentes debido al desarrollo de resistencia a
antibióticos como malaria, tuberculosis y neumonías bacterianas. En
las últimas décadas la continua amenaza de enfermedades emergen-
tes y reemergentes ha permitido recordar la capacidad de los agentes
infecciosos para evolucionar, adaptarse y sobrevivir. En el cuadro 2 se
describen algunos de los agentes etiológicos y enfermedades infecciosas
descubiertos entre los años 1973 y 2009.
Entre los factores que pueden influir en la susceptibilidad a agentes
infecciosos se encuentran, también, las características genéticas del hospe-
dero. Algunos ejemplos de estos factores genéticos lo constituyen alelos del
gen de las globinas, como ocurre en la anemia de células falciformes, alfa
y beta talasemia que determinan protección parcial contra el paludismo;
el grupo sanguíneo tipo O que conlleva mayor susceptibilidad a padecer
cólera grave; algunos alelos hla que modifican la susceptibilidad o la histo-
ria natural de infecciones tales como las causadas por los virus de la inmu-
nodeficiencia humana (vih), el virus de hepatitis B, el del sarampión, el del
papiloma humano, los hantavirus, los patógenos causantes de tuberculosis,

Mapas 1 y 2. La globalización ha acelerado como nunca antes el comercio y ha ampliado
enormemente el número de puntos interconectados tanto por vía aérea (mapa 1) como marítima
(mapa 2)
Fuente: http://openflights.org/demo/openflights-routedb-2048.png.
Fuente: P. Kareiva et al., “Domesticated Nature: Shaping Landscapes and Ecosystems for Human
Welfare”, Science, 2007, jun 29, 316(5833): 1866-1869.
coccidioidomicosis y paludismo. Dado que uno de los agentes causales del

paludismo, el Plasmodium vivax, requiere de la glicoproteína Duffy para
penetrar a los eritrocitos, la mutación en el gen de la quimiocina receptora
otorga protección completa contra la enfermedad. Las mutaciones en los
alelos de otro gen, el CCR5 que codifica para un receptor de quimiocinas
inducen protección parcial contra la infección por vih y el desarrollo del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).

Cuadro 1. Enfermedades infecciosas emergentes seleccionadas y los cambios en el medio
ambiente, hospedero o agente patógeno que han promovido su emergencia
Enfermedad infecciosa u organismo Factores
Coronavirus productor del síndrome agudo Viajes internacionales, transmisión nosocomial

respiratorio grave (sars, por sus siglas en
inglés, Severe Acute Respiratory Syndrome)
Deficiente saneamiento ambiental y falta de
agua potable, fenómeno El Niño, cambio cli-
Cólera
mático, viajes internacionales, comercio de
alimentos
Arenavirus
Virus Junin Cambios en la agricultura que permitieron un
Virus Machupo
Virus Guanarito contacto más estrecho con roedores infectados
Cambios climáticos que permitieron la expan-
Hantavirus
sión de ratones
Fiebre del Valle del Rift Presas, irrigación y cambio climático
Aumento en el contacto entre primates infec-
Virus del Ébola-Marburg tados y el hombre, diseminación nosocomial,
importación de animales
Dengue Aumento en los viajes globales, urbanización
Agricultura, avicultura, porcicultura y aumento
Influenza
en los viajes globales
Cambios en la conducta sexual, urbanización,
vih aumento en el uso de drogas ilícitas, comercio
global de productos de la sangre
Rabia de los mapaches Comercio de mapaches
Cyclospora cayetanensis Comercio internacional de fresas
Aumento en la población pobre, incremento del
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)
contacto humano con garrapatas
Crecimiento y movimiento de poblaciones
humanas, disminución en el uso y la efectividad
de insecticidas, hacinamiento, uso de la tierra
Paludismo
y deforestación, irrigación y otros usos del
agua, cambio climático global, resistencia del
Plasmodium falciparum a la cloroquina
Distribución global de alimentos, contaminación
Escherichia coli O157: H7 enterohemorrágica
de playas, pozos, ríos
Abuso y mal uso de antibióticos en la agricul-
Campylobacter resistente a quinolonas
tura y en los hospitales
Tratamientos incompletos o inadecuados contra
Mycobacterium tuberculosis resistente a isonia-
la tuberculosis, hacinamiento en prisiones, hos-
cida y rifampicina
pitales y comunidades
Contaminación de las fuentes municipales de
Cryptosporidium parvum
agua, aumento de gente con inmunosupresión

Cuadro 2. Agentes etiológicos y enfermedades infecciosas descubiertos entre 1973 y 2009
Año Agente patógeno Enfermedad

1973 Rotavirus Causa más frecuente de diarrea infantil a nivel global
1975 Parvovirus B19 Crisis aplásica en anemia hemolótica crónica
1976 Cryptosporidium parvum Enterocolitis aguda
1976 Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo Fiebre hemorrágica transmitida por garrapatas
1977 Virus del Ébola Fiebre hemorrágica del Ébola
1977 Legionella pneumophila Enfermedad de los legionarios
1977 Hantavirus Fiebre hemorrágica con síndrome renal
1977 Campylobacter sp. Patógenos entéricos con distribución mundial
1980 Virus-1 linfotrópico de células T Linfoma-leucemia de células T
humanas (htlv-I)
1982 Escherichia coli 0157:H7 Colitis hemorrágica, síndrome hemolítico urémico
1982 htlv-II Leucemia de células peludas
1982 Borrelia burgdorferi Enfermedad de Lyme
1983 Virus de inmunodeficiencia humana Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)
1983 Helycobacter pylori Úlceras gástricas
1986 Cyclospora cayetanensis Diarrea persistente
1988 Herpesvirus humano tipo 6 (hhv-6) Roséola súbita
1988 Virus de la hepatitis E Hepatitis NoA NoB transmitida parenteralmente
1989 Ehrlichia chaffeensis Ehrlichiosis humana
1989 Virus de la hepatitis C Hepatitis NoA NoB transmitida parenteralmente
1991 Virus de Guanarito Fiebre hemorrágica venezolana
1992 Vibrio cholerae 0139 Nueva cepa asociada con cólera epidémico
1992 Bartonella (Rochalimaea) henselae Enfermedad por rasguño de gato, angiomatosis bacilar
1993 Hantavirus Síndrome pulmonar por Hantavirus
1994 Moribillivirus equino Neumonía y encefalitis humana
1994 Virus Sabia Fiebre hemorrágica brasileña
1994 Virus Hendra Enfermedad respiratoria y neurológica
1995 Herpesvirus humano tipo 8 (hhv-8) Asociado a sarcoma de Kaposi en enfermos de sida
1996 Nueva variante del agente de Enfermedad neurológica degenerativa, progresiva
Creutzfeldt-Jakob
1997 Cepa H5N1 del virus de la influenza Influenza grave con frecuencia letal transmitida por aves
1999 Virus del Nipah Encefalitis transmitida de los cerdos a los humanos
2001 Metapneumovirus humano Enfermedad respiratoria aguda
2003 Coronavirus asociado al sars Síndrome agudo respiratorio grave
2003 Clostridium difficile, cepa NAP/027 Colitis pseudomembranosa
2004 Salmonella multidrogorresistente Resistente a las fluoroquinolonas
2005 Bocavirus Infección del tracto respiratorio inferior en niños
2007 Nueva (5ª) cepa del virus del Ebola Fiebre hemorrágica aguda
2009 Influenza A(H1N1) Influenza pandémica
Modificado de R. Khabbaz et al., “Emerging and Reemerging Infectious Disease Threats”,

G. Mandell et al. (eds.), Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases,
Elsevier, Inc., Philadelphia, 2011.

PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO DE INFECCIONES
EMERGENTES Y REEMERGENTES
De acuerdo con los informes de la Organización Mundial de la Salud

(oms), en el 2008, en países de bajos y medianos recursos, cuatro de cada
diez muertes fueron causadas por enfermedades infecciosas. Este hecho
contrasta con los países de altos recursos en donde nueve de cada diez
muertes son debidas a enfermedades no transmisibles. Frente al avance
tecnológico y de medicamentos se consideró posible la eliminación o el
control de las enfermedades infecciosas, sin embargo, la carga global
de enfermedades infecciosas ha aumentado en años recientes, pues ha
ocurrido una reversión en los últimos veinte años en las tendencias de la
incidencia de algunas infecciones, de un descenso constante a un incre-
mento brusco. Esta clase de enfermedades infecciosas puede afectar de
forma específica a regiones o a países; el mapa 3 ejemplifica este aspecto.
Mapa 3. Enfermedades infecciosas seleccionadas emergentes y reemergentes: 1996-2004
Fuente: The World Health Report 2007 - A Safer Future: Global Public Health Security in the 21st
Century. http://www.who.int/whr/2007/en/index.html.

vih y sida
El vih-1 es la principal causa del sida en el mundo; es un retrovirus de la
familia de los lentivirus. Éstos generalmente producen un curso crónico
de la enfermedad, con un periodo largo de latencia clínica, con repli-
cación viral persistente y afección del sistema nervioso central. El vih
infecta a células de la respuesta inmune, en particular la subpoblación
de linfocitos T CD4+ que son los linfocitos T cooperadores. En 1981 se
notificaron los primeros casos de sida en el mundo y en 1983 en México.
En la primera etapa (1981-1984), el propósito de la epidemiología se
redujo a conocer la distribución y la frecuencia de los casos de sida. A
partir de 1985 se iniciaron las encuestas serológicas, que se transforma-
ron en encuestas centinelas para determinar seroprevalencia, factores
de riesgo e incidencia en diferentes grupos poblacionales. Los datos
descriptivos, la identificación de los factores de riesgo y las encuestas de
comportamiento permitieron la elaboración del Programa Nacional
de Prevención y Control del sida 1990-1994 y el diseño y la implementa-
ción de medidas de intervención. En 1987 hubo necesidad de formular
predicciones del número de casos de personas infectadas para un futuro
cercano. Sin embargo, las limitaciones del conocimiento de la historia
natural y de los modelos epidemiológicos originaron sobreestimaciones.
Desde la primera etapa de la epidemia fue indispensable considerar
enfoques sociales, particularmente sobre comportamiento, y utilizar
téc-nicas cualitativas para un mejor entendimiento de algunas variables
socioepidemiológicas. Las diferentes etapas del abordaje de la epidemio-
logía del vih y sida se han ido agregando y en la actualidad permiten
evaluar las intervenciones y medir las repercusiones de la epidemia. El
desarrollo de la epidemiología del vih y sida es el resultado del diseño de
técnicas y de métodos cuantitativos y cualitativos que también depende
de los avances en biomedicina, clínica y ciencias del comportamiento.
El Consejo Nacional para la Prevención y Control del sida (conasida)
inició sus funciones desde 1986, como la organización nacional respon-
sable de coordinar los esfuerzos de organismos gubernamentales y no
gubernamentales en educación, capacitación, epidemiología, atención
médica, laboratorios de diagnóstico, bancos de sangre y otros aspectos
relacionados con la prevención de la transmisión del vih y sida. Este
Consejo, basado en el Programa de Mediano Plazo para la Prevención y
Control del sida en México, logró avances en la prevención de la trans-
misión sexual, por medio de la educación sobre sida y sexualidad al
público en general y promoción del uso del condón en grupos con prác-
ticas de riesgo, prevención de la transmisión sanguínea (por la detección

en donadores de sangre y la prohibición de la comercialización de san-
gre) y transmisión perinatal. A nivel nacional se creó la infraestructura
básica y se desarrolló la experiencia en las áreas de educación, infor-
mación, consejería, epidemiología, diagnóstico de laboratorio, investi
gación, aspectos clínicos, bancos de sangre, etcétera.
La evaluación rutinaria de la detección de anticuerpos antivih en los pro-
ductos derivados de la sangre se inició en México en mayo de 1986 y resultó
esencial para lograr el control de la transmisión por productos sanguíneos
y para identificar los factores de riesgo asociados a la infección por vih en
los donadores de sangre. Esta evaluación documentó que la transmisión de
este virus ocurría durante el proceso de toma de muestras sanguíneas, pues
la tasa de seropositividad se incrementó con la frecuencia de donación y
con la reutilización de materiales empleados para la toma de la sangre. En
la actualidad se utiliza equipo desechable para la colección de la sangre.
Por otra parte, se documentó que el factor de riesgo con mayor fuerza de
asociación para la infección por vih era la donación remunerada de sangre,
por lo que este hallazgo aceleró la adopción de medidas de prevención para
la transmisión sanguínea con la prohibición del comercio de la sangre.
El vih y sida constituye un problema prioritario de salud pública en Mé-
xico y en el mundo, conforme lo demuestra el panorama mundial y
regional de la epidemia. Por otro lado, desde el inicio de la epidemia
y durante la evolución de la misma, la importancia de los casos de vih y
sida presentados en mujeres ha ido en aumento. Es también preocu-
pante el número de infecciones en niños.
En el año 2000, la comunidad global adoptó como una de las Metas
del Milenio revertir la epidemia. De acuerdo con ONUSIDA, desde ese
año, se han logrado reducir las infecciones nuevas por VIH, así como
aumentar el número de personas que reciben tratamiento antirretroviral
con la consecuente disminución en el número de defunciones asociadas
al SIDA. Globalmente, en 2012, se estimó que 35.3 (32.2-38.8) millones de
personas vivían con VIH. Para ese año, ocurrieron 2.3 (1.9-2.7) millones
de nuevas infecciones, lo cual significó una reducción de 33% desde
2001 y el número de defunciones asociadas al SIDA fue de 1.6 (1.4–1.9)
millones en comparación con 2.3 (2.1–2.6) millones ocurridas en 2005.
Para el primer trimestre de 2014, de acuerdo con el Registro Nacional
de Casos de SIDA, el número de casos de sida notificados entre 1983 y
2014 fue de 170 963 personas, entre quienes 30 687 (17.9%) fueron del
sexo femenino. Las personas notificadas de vih y sida que se encontra-
ban vivos hasta esa fecha según el estado de evolución eran 65 365 casos
de sida y 50 497 de vih. La distribución de los casos de sida en los 121 334

en quienes se conoció la categoría de transmisión fue de la siguiente
manera: 94.2% sexual, 2.4% sanguínea, 1.4% en usuarios de drogas intra-
venosas y 2.1% perinatal. Según la información proporcionada hasta
marzo de 2014 por el Sistema de Administración, Logística y Vigilancia
de Antirretrovirales, 58 520 pacientes se encontraban en tratamiento con
antirretrovirales. La responsabilidad de la prevención y del control de
esta enfermedad es del conasida siendo su misión en 2014 la de ser
una instancia rectora y de coordinación de la respuesta nacional al vih
e infecciones de transmisión sexual con base en evidencia científica y en
apego a la normatividad, con respeto a los derechos humanos, la diver-
sidad y la perspectiva de género. Su visión es la de lograr una tendencia
sostenida en la disminución de la incidencia de infección por vih y de
infecciones de transmisión sexual, la eliminación de la transmisión verti-
cal del vih y sífilis; así como una óptima calidad de vida de las personas
afectadas por el vih e infecciones de transmisión sexual. No obstante el
crecimiento sostenido del número de personas con vih y sida a nivel
mundial, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el vih/
sida (onusida) refiere que la epidemia tiende a la estabilización.
El gobierno mexicano firmó en junio de 2011 la “Declaración Política
sobre el vih/sida: intensificación de nuestro esfuerzo para eliminar el
vih/sida”, que tiene como propósito poner en práctica medidas enérgi-
cas y decisivas en torno a los siguientes rubros:
1. Liderazgo: unirse para poner fin a la epidemia del vih.

2. Prevención: ampliar la cobertura, diversificar los enfoques e inten-
sificar los esfuerzos para poner fin a las nuevas infecciones por
el vih.
3. Tratamiento, atención y apoyo: eliminar las enfermedades y las
muertes relacionadas con el sida.
4. Derechos humanos: fomentarlos para reducir el estigma, la discri-
minación y la violencia relacionados con el vih.
5. Recursos destinados a la respuesta al sida.
6. Refuerzo de los sistemas de salud e incorporación del vih y del
sida en iniciativas más amplias de salud y de desarrollo.
7. Investigación y desarrollo: aspectos clave para la prevención, el
tratamiento y la cura del vih.
8. Coordinación, vigilancia y rendición de cuentas: maximización de
la respuesta.
9. Seguimiento: mantener el progreso de los logros alcanzados.

Tuberculosis
La tuberculosis (tb) es una infección causada por el bacilo Mycobacterium
tuberculosis, afecta con mayor frecuencia a los pulmones (tb pulmonar);
aunque también hay tb extrapulmonar. Es una enfermedad que constituye
un problema de salud pública en el mundo y, por supuesto, en México. La
tb ha sido identificada como una emergencia global desde 1994 y ocupa
el primer lugar entre las causas de muerte por enfermedades infecciosas
curables. Los países pobres tienen la mayor carga de enfermedad: casi
80% de los pacientes con diagnóstico reciente residen en las regiones más
pobladas del mundo. La nueva estrategia “Alto a la tb”, formulada por la
oms, incluye entre sus prioridades tanto la investigación biomédica que
conduzca al desarrollo de nuevas pruebas diagnósticas, medicamentos y
vacunas, como a la investigación operacional que mejore el funcionamiento
de los programas y el fortalecimiento de las infraestructuras existentes.
Paulatinamente se ha ido reconociendo la necesidad de que los países y las
comunidades que sobrellevan la mayor carga de la enfermedad demanden
de manera activa nuevas herramientas, participen en la investigación y
promuevan la implantación de las nuevas estrategias de control.
En el 2012, la oms informó que globalmente hubo un estimado de 8.6
millones de casos incidentes de tb, y 1.3 millones de defunciones (inclu-
yendo 320 000 defunciones en personas infectadas por vih). La tasa de
casos nuevos había venido disminuyendo aproximadamente por una
década, lo cual significó que se logró uno de los objetivos del milenio en
el ámbito global trazados para el 2015. Sin embargo, la meta en cuanto
a disminuir en 50% la prevalencia para 2015 no se logrará ya que para
el 2012 el nivel de tb activa en la población había bajado solamente 37%
desde 1990. La meta de reducir en 50% la mortalidad para el 2015 parece
ser factible ya que para el 2012 la tasa se había aminorado en 45%. De
acuerdo con la oms, las regiones de las Américas y del Pacífico Occidental
lograrán la meta de disminuir la incidencia, la prevalencia y la morta-
lidad; no obstante, las regiones de África y Europa no lograrán la meta
de reducción de prevalencia y mortalidad. La insuficiencia de recursos,
los conflictos, la inestabilidad política y la epidemia de vih constituyen los
principales obstáculos para alcanzar estas metas. Por otro lado, el diag-
nóstico y el tratamiento de la tb multifármacorresistente constituye un
grave problema, ya que se estima que solamente 25% de los pacientes
que padecen este tipo de tuberculosis se ha diagnosticado. Si bien se han
logrado avances para controlar la coinfección tb/vih, no se han alcanzado
las metas de detectar vih en pacientes con tb o en proporcionar trata-
miento antirretroviral a personas que padecen ambas enfermedades. Si

bien la mayoría de los casos y defunciones por tb ocurren en hombres, la
tuberculosis representa una de las tres principales causas de muerte en las
mujeres. Del total de los casos, 26% correspondió a India y a China; y 12%
de los casos de tb concierne a personas que padecen vih.
En el mundo, la tasa de éxito del tratamiento en los casos nuevos de
tb pulmonar con baciloscopia positiva fue de 87% en 2009; no obstante,
en 2010 el diagnóstico y el tratamiento apropiados para la tb multifár-
macorresistente (tbmfr) aún enfrentan grandes retos, pues a menos de
5% de los casos nuevos y previamente tratados de tb se les realizaron
pruebas para tbmfr. El número de casos reclutados en México para
el tratamiento ha llegado a 46 000, lo que equivale a sólo 16% de los
290 000 casos estimados de tbmfr en 2010.
Para junio de 2013, 88 de 145 países elegibles habían adquirido los
reactivos a precios concesionados para utilizar un sistema moderno
de biología molecular para el diagnóstico rápido y preciso de tb y de
tbmfr, el Xpert mtb/rif que ha demostrado excelentes resultados, por
lo que ahora es una necesidad la expansión de este tipo de métodos de
diagnóstico. En relación con la coinfección por el vih, también ha habido
progresos. En 2012 la prueba del vih en los pacientes con tb se realizó
de forma global en 40% y, a aproximadamente 80% de los pacientes
con tuberculosis que viven con vih, se les indicó tratamiento previo con
cotrimoxazol y 57% está bajo tratamiento antirretroviral. Además, se ha
incrementado la búsqueda de tuberculosis en los pacientes con vih y la
indicación de tratamiento preventivo con isoniacida para los casos que
no tienen tuberculosis activa. Hay diez fármacos en estudio que tienen
el potencial de disminuir el tiempo de tratamiento y mejorar la tbmfr.
A fines de 2012 se aprobó la bedaquilina, primer medicamento nuevo
aprobado desde 1940. Así mismo, se están haciendo ensayos clínicos
sobre diez candidatos a vacunas, actualmente en fase I y II.
En México, la tb continúa representando un problema de salud pública,
y aunque no ha alcanzado la magnitud que tiene en otras regiones, en
2012, la tasa estimada fue de 23 (intervalo de confianza 95% 19 a 28)
casos por 100 000 habitantes. La notificación de casos nuevos y bajo
retratamiento fue de 20 470, de los cuales 13 038 correspondieron a casos
bacilíferos y 3 839 (18.75%) fueron extrapulmonares. La proporción de
sujetos que terminaron el tratamiento para 2011 fue de 87% en los casos
bacilíferos nuevos y 61% en los casos de retratamiento. Respecto a la
coinfección por el vih, en el periodo de 2003 a 2009, las coberturas en
la administración de cotrimoxasol y antirretrovirales fueron respectiva-
mente de 70% y 24% (véase gráfica).

Epidemiología de los casos de tuberculosis en México
Antirretrovirales TB/VIH
Fuente: Organización Mundial de la Salud, Global Tuberculosis Control: who report 2013.
Consultado en agosto de 2014, http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/.
Los principales retos que ha afrontado México para el control de la

tb han sido el fortalecimiento de la estrategia Tratamiento Acortado
Estrictamente Supervisado, el diagnóstico oportuno y el tratamiento de
pacientes portadores de cepas resistentes a fármacos, el manejo y el con-
trol de los pacientes infectados con vih y que, a la vez, están infectados
con Mycobacterium tuberculosis o que padecen la enfermedad activa y,
recientemente, la emergencia de pacientes que sufren diabetes y que han
sido diagnosticados con tuberculosis activa. Con el objeto de contribuir
al enfrentamiento de estos retos, en 1995, varias instituciones, entre ellas
el Instituto Nacional de Salud Pública, el Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y de la Nutrición Salvador Zubirán y el Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias se reunieron para crear el Consorcio
Mexicano contra la Tuberculosis. Las aportaciones principales de los
trabajos realizados son las siguientes:
1. Medición de la carga de la enfermedad, tendencias, factores de

riesgo y grupos vulnerables.
2. Descripción de las consecuencias de la farmacorresistencia.
3. Identificación de la emergencia de la diabetes y de la tb.

4. Desarrollo de técnicas diagnósticas para farmacorresistencia y
descripción de clonas circulantes en México, así como disponibili-
dad de técnicas sencillas para su uso en campo.
5. Identificación de factores que favorecen la transmisión nosoco-
mial de la tb.
6. Descripción de factores asociados a la transmisión de la tb.
7. Utilidad de la evaluación de la reactividad a la tuberculina para el
diagnóstico de la tb latente.
8. Evaluación de vacunas.
9. Evaluación del programa de control.
10. Documentación de la factibilidad y la efectividad del manejo con-
junto de la asociación tb y diabetes.
11. Aspectos éticos de la investigación en tuberculosis.
Cólera
El cólera es una enfermedad infecciosa aguda que fue descrita en el siglo v
a. C. por Hipócrates. En Asia ocurrieron varias epidemias en los siglos xv
y xviii, pero no fue sino hasta el siglo xix cuando se describieron las medi-
das preventivas para la enfermedad, durante una epidemia en Londres.
En 1883, Roberto Koch describió el agente causal, Vibrio cholerae, que es
un bacilo curvo con gran movilidad. En el transcurso de los siglos xix y
xx ocurrieron siete pandemias de cólera, de las cuales la segunda, la ter-
cera, la cuarta y la séptima se extendieron hasta el continente americano.
La séptima inició en 1991. El cólera es una de las causas más importantes
de morbilidad y de mortalidad en Asia y África y, a partir de 1991, es un
problema de salud pública en América Latina. Esta enfermedad se carac-
teriza por una infección intestinal ocasionada por un bacilo toxigénico,
el Vibrio cholerae 01. Las manifestaciones clínicas pueden ser graves y se
caracterizan por evacuaciones diarreicas, vómito y deshidratación, acido-
sis metabólica y choque hipovolémico. Sin tratamiento, 50% de los casos
es fatal, pero una adecuada hidratación disminuye a 1% la mortalidad.
En 1991, el cólera produjo en México una alerta inmediata y fue con-
siderado como un asunto de seguridad nacional que conllevó a la
implementación inmediata de medidas de prevención y de control que
ayudaron a aminorar el costo político y económico asociado a la epide-
mia. A continuación se describen algunas de las medidas efectuadas:
1. Establecimiento de un sistema de vigilancia epidemiológica ade-

cuado.

2. Aseguramiento de la atención del paciente en tiempo y forma.
3. Refuerzo y creación de la red nacional de laboratorios.
4. Estudio y control de los brotes.
5. Promoción de la educación para la salud en la población.
6. Capacitación del personal de salud.
7. Provisión de los suministros necesarios.
8. Establecimiento de un sistema básico de saneamiento del ambiente.
9. Cumplimiento de los lineamientos internacionales de sanidad.
Antes de la ocurrencia del primer caso, se entrenó a médicos rurales en el

diagnóstico y en el tratamiento del cólera. Se abasteció del instrumental
necesario en las clínicas locales como los hisopos rectales, medios para el
transporte de muestras, así como rehidratación oral y administración de
soluciones parenterales y antibióticos. Los laboratorios estatales estan-
darizaron técnicas para cultivo, aislamiento e identificación del Vibrio
cholerae. Los casos de cólera se notificaron a los ámbitos estatal y nacional
mediante un sistema de vigilancia epidemiológica, y las cepas de Vibrio
cholerae aisladas se enviaron al Instituto de Diagnóstico y Referencia
Epidemiológicos (indre) para su tipificación.
La vigilancia epidemiológica se llevó a cabo en dos niveles: el primero
se orientó hacia la detección de pacientes que llegaban al país con cólera
y el segundo hacia la detección de casos autóctonos. Se establecieron
controles en los puntos de entrada internacional al país como aeropuer-
tos, puertos y fronteras; además, todos los viajeros y la tripulación fueron
informados que, en el caso de presentar síntomas clínicos compatibles
con cólera, deberían inmediatamente solicitar atención médica. En todos
los casos sintomáticos se tomaron muestras biológicas para la identifi-
cación de V. cholerae; los alimentos, la basura y el agua de barcos prove-
nientes de otros países se manejaron de una manera segura y adecuada.
También se implementaron actividades de vigilancia ambiental en todo
el país, como el monitoreo de enfermedades diarreicas, el estudio de
nuevos brotes de forma periódica, la revisión de alimentos y la cloración
del agua potable en las áreas urbanas. Una vez que las estrategias de
prevención y de control se estandarizaron, éstas se publicaron en una Norma
Oficial Mexicana para promover su difusión, aplicación y cumplimiento;
los aspectos relevantes fueron: recomendar que todos los casos sospe-
chosos de diarrea se estudiaran desde el punto de vista epidemiológico
y microbiológico, y que todos los estados contaran con al menos cinco
laboratorios con la infraestructura necesaria para el aislamiento y la
identificación de V. cholerae 01.

Entre las múltiples actividades que se reforzaron para la preparación
ante un brote epidémico de cólera, la más importante fue la provisión de
agua potable (definida como la no detección de Escherichia coli en 100 ml
de muestra de agua), que fue responsabilidad de la Comisión Nacional
del Agua en el ámbito federal, y de las Comisiones Estatales de Agua
en el estatal, municipal o local. Adicionalmente se promovió mejorar la
calidad del agua domiciliaria mediante su cloración y hervor.
Para la atención médica se creó una comisión especial que atendiera
los casos de cólera, la cual estableció y desarrolló guías de tratamiento
para los enfermos. Adicionalmente, se lanzó una campaña educacio
nal para información tanto al personal de salud como al público en
general. A través de la radio y de la televisión se difundieron medidas
de higiene básicas, la forma adecuada para la eliminación de excre-
tas, cloración del agua y lavado frecuente de manos. Mediante videos
y demás material audiovisual se enfatizó la importancia del sanea-
miento básico, incluyendo la construcción de letrinas y la cloración
del agua. En estas actividades participaron maestros, profesionales de
salud y personal de laboratorio.
El cólera reemergió en México en junio de 1991, con el caso de un
hombre de 68 años, habitante de San Miguel Totolmaloya, comuni-
dad localizada en la región montañosa del municipio de Sultepec,
Estado de México. En diciembre del mismo año se registraron 2 381
casos adicionales, con una tasa de infección de 36 casos por millón
de habitantes. La epidemia se caracterizó por algunos picos, aunque
la tasa de fatalidad fue baja principalmente después de 1996. Entre
los años 1991 y 2002, el total de casos fue de 45 977, con una tasa de
fatalidad de 1.2%. La distribución de casos por sexo fue similar y una
gran proporción de casos acontecieron en individuos de 25 a 44 años,
aunque las tasas más altas sucedieron en sujetos mayores de 65
años. Esta distribución difiere de la observada en regiones endémicas,
en donde la mayoría de los casos ocurre en niños menores de 5 años
de edad y en mujeres en edad reproductiva. La transmisión de los
casos sucedió principalmente en áreas rurales y suburbanas en las
cuales no había infraestructura de saneamiento básico y, a pesar de
que la transmisión intrafamiliar fue elevada, por fortuna la mortali-
dad y los casos graves fueron pocos. El número de casos en el con-
tinente americano ha disminuido de forma significativa: en 2003 se
reportaron 25 casos en Ecuador, 7 en Canadá, 4 en Estados Unidos de
América, 1 en Guatemala y ninguno en México, donde, sin embargo,
se reportó un caso en 2008.

Influenza
Es una de las infecciones respiratorias más frecuentes en niños y en
adultos; se asocia con un aumento en las hospitalizaciones, visitas a
consulta externa y ausentismo escolar y laboral. La oms estima que en el
mundo ocurren anualmente mil millones de casos, de los cuales entre 3
a 5 millones corresponden a cuadros graves y 300 000 a 500 000 a defun-
ciones. La mayoría de las infecciones es autolimitada, aunque puede ser
grave en los extremos de la vida y en aquellos sujetos con enfermedades
crónicas asociadas. El agente causal de la influenza es un virus que per-
tenece a la familia de los Orthomyxoviridae, la cual incluye a los virus
A, B y C de la influenza. Los virus A y B son los que provocan la mayoría
de las infecciones en seres humanos y ocurren como brotes estacionales
y, aunque son brotes globales, rara vez ocasionan pandemias. La mayo-
ría de las epidemias estacionales y todas las pandemias reconocidas en
seres humanos son debidas al virus de la influenza A. Desde finales del
siglo xix se han descrito diversas pandemias asociadas a influenza A;
la que causó el mayor número de muertes, incluyendo a México, fue la
epidemia de influenza española a principios del siglo xx. A lo largo del
tiempo, se han descrito diversos brotes con subtipos que son referidos
en el cuadro 3.
Cuadro 3. Pandemias de influenza ocurridas desde fines del siglo xix
Años Tipo del virus Impacto clínico

1889 H3N2 Grave
1900 H3N8 Moderada
Muy grave, 50 millones de defun-
De 1918 a 1922 H1N1 “española”
ciones en el primer año
De 1957 a 1968 H2N2 “asiática” Grave
1968 H3N2 “Hong Kong” Moderada
1977 H1N1 “rusa” Relativamente leve
De 2009 a 2011 H1N1 2009 Moderada
Adaptado de M. Steinhoff, “Epidemiology and Prevention of Influenza”, K. Nelson y C. Williams

(eds.), Infectious Diseases Epidemiology. Theory and Practice, 2a. ed., Jones and Bartlett Publishers,
Inc., Sudbury, 2007: 577-600.
La medida de control más eficaz contra la influenza es la vacunación,

ya que se ha demostrado en forma consistente que es segura y efectiva.
Su efectividad depende de la similitud entre la cepa contenida en la

vacuna con la circulante. Las vacunas en contra de la influenza pueden
ser de varios tipos de acuerdo con el tipo de virus que contienen (vivo
o inactivado), número de cepas virales contra las que están dirigidas
(monovalentes o trivalentes), vía de administración (nasal o intramus-
cular), situación epidemiológica que buscan controlar (pandemia o brote
estacional), o cepa viral que contienen (A(H1N1), A(H5N1) otras). Las
indicaciones de profilaxis antiviral posexposición se basan en la proxi-
midad del contacto con un paciente con influenza confirmada, probable
o sospechosa y deberá considerarse en los contactos cercanos que perte-
necen a cualquiera de los grupos de riesgo. En la actualidad, los agen-
tes antivirales son alternativas valiosas a las vacunas para aumentar
la protección a individuos vulnerables, particularmente pacientes con
influenza, adultos mayores que viven en asilos, personas con inmuno-
deficiencias, así como contactos intradomiciliarios.
En abril de 2009, la Secretaría de Salud de México informó de un
incremento poco usual de pacientes con neumonía que requerían hos-
pitalización, pues afectó sobre todo a adultos de 20 a 50 años de edad;
igualmente se documentó un aumento en la identificación por labora-
torio de casos de influenza estacional. Durante el mismo periodo y de
forma concurrente, se identificó a un nuevo virus de influenza de origen
porcino, el virus de la influenza A(H1N1). Poco tiempo después, la oms
anunció la expansión global de dicho virus y declaró una nueva pande-
mia. El estudio epidemiológico de los casos durante la primera fase de
la epidemia demostró que sus características eran semejantes a las pan-
demias pasadas de influenza en las que la circulación de un nuevo virus
se asoció a un incremento fuera de los periodos de influenza estacional
y la población afectada era principalmente de adultos jóvenes.
La emergencia de esta nueva pandemia representó un gran reto
para los médicos de todo el mundo, por un lado, la demanda excesiva de
los servicios de salud y por el otro, la disponibilidad del tratamiento
antiviral. Atendiendo a esta necesidad, un grupo de médicos mexica-
nos desarrolló y aplicó un sistema de triage durante la epidemia con
el fin de apoyar la decisión del médico de indicar al paciente hospi-
talización y tratamiento antiviral, sólo tratamiento antiviral o egreso
sin tratamiento antiviral. El sistema de triage consiste en una escala
que va sumando o restando puntos de acuerdo con la sintomatología
de los pacientes y según este puntaje se decidía cualquiera de las tres
opciones mencionadas. El sistema de puntaje para el triage resultó con
muy buen desempeño, ya que apoyó al médico como un complemento
a su juicio clínico.

Durante la epidemia de influenza por el virus A(H1N1) en México
surgió información científica, con base en un estudio de casos y controles
realizado en un hospital de referencia de enfermedades respiratorias en
la Ciudad de México, en el que se documentó evidencia que sugiere que la
vacuna trivalente inactivada contra influenza 2008-2009 confiere protec-
ción contra la enfermedad y, en especial, contra las formas graves de la
infección. Estudios posteriores han indicado que, efectivamente, pudiera
existir protección cruzada principalmente en individuos que han tenido
mayor probabilidad de haberse expuesto a diferentes cepas virales.
Durante esta misma epidemia se publicó información sobre las carac-
terísticas clínicas y epidemiológicas de casos confirmados de influenza
A(H1N1) hospitalizados por neumonía en el Instituto Nacional de Enfer-
medades Respiratorias en la Ciudad de México. Se estudiaron a 18 perso-
nas, más de la mitad de ellas tenían entre 13 y 47 años; todos los pacientes
tenían fiebre, tos, disnea, insuficiencia respiratoria, aumento de los niveles
séricos de deshidrogenasa láctica y opacidades bilaterales en la radiogra-
fía de tórax; el 61% tuvo linfopenia, 67% requirieron ventilación mecánica
y 7 murieron. Otro grupo de investigadores mexicanos evaluó la resis-
tencia a oseltamivir en 692 muestras de hisopados nasales en los que se
aisló el virus, se documentó resistencia a zanamivir en un caso (0.14%),
que está muy por debajo de lo informado en otras publicaciones. En el
Hospital General Dr. Manuel Gea González se llevó a cabo un estudio de
genética de poblaciones, basado en 4 689 secuencias de la hemaglutinina
y de la neuraminidasa, donde se encontró, entre otros resultados, que las
variantes de estas dos proteínas se dispersaron en pocos meses en casi
todo el mundo, pero en México se contuvieron, probablemente debido a
las medidas de control que se impusieron en el país.
Durante la pandemia, México reforzó la aplicación de las recomen-
daciones de la oms que destacan la participación complementaria entre
esta organización y los funcionarios de salud. Entre las indicaciones se
incluye que todos los países establezcan comités de planeación multidis-
ciplinaria con estrategias apropiadas de acuerdo con cada país, conforme
al avance de la pandemia. Entre las tácticas está la organización para
la preparación de la vacuna específica; para lograrlo, se ha establecido
un mecanismo de transferencia tecnológica entre los Laboratorios de
Biológicos y Reactivos de México SA de CV (Birmex) como propietario
de la manufactura de la vacuna y Sanofi Pasteur como líder en el desarro-
llo de tecnología en vacunas. Con base en este acuerdo se ha logrado la
producción de millones de dosis de vacunas para influenza tanto estacio-
nal como para la vacuna pandémica monovalente A(H1N1).

De acuerdo con los informes de las Naciones Unidas, en el año 2008,
50% de la población mundial vivía en áreas urbanas y para el 2025 se
estima que esta proporción se extienda a 70%, además de que se incre-
mentarán el número de ciudades con 1-5 millones de habitantes de
382 a 524 y el número de megaciudades (>10 millones de habitantes)
de 19 a 27. Este crecimiento acelerado constituye un reto para la salud
pública en términos de desarrollo de estrategias de vigilancia epide-
miológica y de preparación y respuesta ante cualquier emergencia de
salud pública.
La Ciudad de México es una megaciudad y la respuesta ante esta
nueva pandemia se basó en un plan de preparación inicial y, a partir del
24 de abril de 2009, la Secretaría de Salud implementó medidas de miti-
gación comunitaria, contando con el apoyo de autoridades del gobierno
federal y estatales. El objetivo de tales medidas fue disminuir la transmi-
sión, para lo que se decidió mantener a la población informada respecto
a la influenza, promover la higiene personal y ambiental, recomendar
que las personas enfermas se quedaran en casa y tomar medidas de dis-
tancia social. Por otra parte, se fomentó que las personas con síntomas
de infección respiratoria solicitaran atención médica, teniendo en cuenta
que siempre hubo disponibilidad de fármacos antivirales.
Después, el programa de movilización social se apoyó en medidas
masivas de comunicación apropiadas para cualquier tipo de ciudad o
población, independientemente de su nivel de escolaridad. Se fomentó
con ello el lavado de manos y la forma correcta de toser o estornudar
(véase cartel) y de manera inmediata se distribuyeron gel alcohol y
otros desinfectantes en lugares públicos y privados; en muchos sitios el
reparto fue gratuito. La campaña promovió también guardar distancia
entre las personas, evitando el saludo de beso o de mano.
El ejército mexicano distribuyó cubrebocas en lugares públicos, reco-
mendando su uso principalmente para las personas enfermas, pero la
población sana también los utilizó (véase foto).
El 27 de abril se estableció una de las principales medidas de control
de la transmisión: suspender servicios de restaurantes; sólo se permi-
tió despachar órdenes para llevar. Los supermercados permanecieron
abiertos, pero se fomentó guardar distancia de al menos 2 metros entre
persona y persona. Se cancelaron o pospusieron funciones de cine, tea-
tro, competencias deportivas; así mismo se cerraron estadios, iglesias,
templos de oración, lugares de trabajo y escuelas. Las medidas fueron
aceptadas por la población en general, no obstante el elevado costo eco-
nómico que implicaron.

Cartel informativo sobre la forma correcta de toser o
estornudar y fomentar el lavado de manos durante
la epidemia de influenza A(H1N1). Secretaría de
Salud, México.
Fuente: http://www.promocion.salud.gob.
mx/dgps/descargas1/influenza/mat/Triptico_
Influenza_Oct09.pdf.
Aceptación de las medidas de mitigación de la epidemia por influenza A(H1N1) de la población.

Fuente: http://www.commons.wikimedia.org/wiki/File: Swine_Flu_Masked_Train_Passengers_
in_Mexico_City.jpg.
Un estudio realizado durante la pandemia sobre el conocimiento y la

adopción de medidas para la mitigación de la epidemia en la comu-
nidad demostró que estas campañas comunitarias llegaron a la mayor
parte de la población estudiada (90%) y se adoptaron uno o más de
estos mensajes; sin embargo, una minoría reportó que los mensajes eran
confusos y que algunas barreras económicas impidieron la adopción de
las medidas de mitigación. Por otro lado, una encuesta en estudiantes
de secundaria demostró que la mayoría de éstos obtuvo la información

de la televisión, la mitad de ellos de sus padres y sólo una quinta parte de
sus maestros; 72% de los participantes tenían conocimientos favorables
sobre la enfermedad y sobre las medidas para evitar infectarse, sin
embargo, sólo 37% practicaban dichas medidas preventivas.
El secretario de salud de México, como vocero, tuvo un gran nivel
de liderazgo al proporcionar información clara y transparente en todo
momento. La reunión de la información fue inicialmente difícil, ya que
la atención médica en México es proporcionada sobre todo por tres
sistemas de salud, sin embargo, en pocos días se logró consolidar el
proceso de notificación necesario para el seguimiento de la información.
La capacidad de los laboratorios también fue insuficiente al principio,
ya que el diagnóstico molecular se centró en el InDRE pero con rapidez
se habilitaron 28 laboratorios (casi uno por cada entidad federativa) con
capacidad para realizar el diagnóstico molecular.
Un informe muy reciente de un estudio nacional sobre la mortalidad
en México durante la pandemia de influenza A(H1N1) con base en las
estadísticas tradicionales de México documentó más de 12 000 falleci-
mientos debidos a todas las causas (tasa de 11.1 x 100 000 habitantes) y
aproximadamente 445 000 años de vida perdidos durante la pandemia.
Los adultos de 20 a 59 años fueron los más afectados de gravedad, segui-
dos de personas de 5 a 19 años. En contraste, las personas mayores de
60 años de edad y niños menores de 5 años de edad fueron los menos
afectados. Se demostró también que México experimentó una mortali-
dad más elevada comparada con Estados Unidos, Europa o Australia.
Finalmente, la Secretaría de Salud informó durante el 2013 que se pre-
sentaron 1 839 casos confirmados de influenza A(H1N1)pdm09 (como
se ha convenido en denominar actualmente al virus causante de la
epidemia de 2009) y 250 defunciones por esta causa. En la actualidad,
la epidemia está controlada.
BIOTERRORISMO
Se puede definir como la utilización intencional de agentes biológicos
como armas. Es sabido que las armas biológicas pueden producir un
número de muertes comparable a las ocasionadas por las armas nuclea-
res. Los ataques bioterroristas no sólo tienen el objetivo de causar la
muerte sino también de maximizar el temor del oponente. El bioterro-
rismo constituye una de las principales amenazas del terrorismo y tiene
el potencial de desestabilizar a la sociedad por las pérdidas humanas,
alimentos, agricultura y economía; además, cualquier persona y cual-

quier lugar es vulnerable a sus efectos. Los agentes biológicos que se
utilizan para la guerra se pueden producir fácilmente y su dispersión
posibilita una elevada tasa de morbilidad y mortalidad y, en general,
representan un reto para la detección, el diagnóstico y el tratamiento.
Los agentes biológicos son múltiples y tienen la capacidad de conta-
minar el medio ambiente incluyendo aire, agua, alimentos y fómites.
El reconocimiento temprano de un ataque bioterrorista es crucial para
detener el daño que éste puede ocasionar.
El bioterrorismo no es nuevo ni reciente, como lo demuestra la his-
toria de la guerra militar; esta amenaza latente ha generado estrategias
por parte de los gobiernos para responder a un posible ataque terrorista.
Por ello es de suma importancia entender las características biológicas
de los posibles agentes, así como su viabilidad una vez que se diseminan
en el medio ambiente. Mediante la liberación intencional de cualquiera
de los agentes utilizados para el bioterrorismo, la exposición puede
ocurrir por las mismas vías que el agente patógeno lo haría de forma
natural. El potencial de transmisión está en función del transporte y la
persistencia en el medio ambiente. Desafortunadamente y por razones
obvias la información sobre la persistencia de estos agentes en el medio
ambiente es limitada.
La lista potencial de agentes bioterroristas es extensa y, con base en
el riesgo que implican para la seguridad nacional, los Centros para el
Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta, EUA (cdc por sus
siglas en inglés) los han clasificado por prioridades en tres categorías.
Vale la pena señalar que muchos agentes biológicos pueden causar
enfermedad, no obstante, no todos son capaces de afectar la salud
pública. Para establecer los criterios de clasificación de los agentes cau-
santes de bioterrorismo se utilizan los siguientes indicadores (cuadro 4):
1. Impacto en salud pública basado en la capacidad de producir

enfermedad y muerte.
2. Capacidad de diseminación potencial en la población de acuerdo
con la estabilidad del agente, la capacidad de producción y distri-
bución masiva de un agente virulento y la transmisión de persona
a persona.
3. Percepción de la población respecto al miedo que puede ocasionar
y su potencial como desestabilizador civil.
4. Preparación de la salud pública basada en la necesidad de medi-
camentos, la mejoría de la vigilancia epidemiológica y la capaci-
dad de diagnóstico de laboratorio.

Cuadro 4. Categorías de los agentes causantes de bioterrorismo de acuerdo con las medidas
de control de salud pública
Agente biológico Enfermedad

Categoría A
Variola major Viruela
Bacillus anthracis Ántrax
Yersinia pestis Peste
Clostridium botulinum Botulismo
Francisella tularensis Tularemia
Virus del Ébola, virus Lassa Fiebre hemorrágica viral
Categoría B
Coxiella burnetti Fiebre Q
Brucella spp. Brucelosis
Burkholderia mallei Muermo
Burkholderia pseudomallei Meliodosis
Alphavirus Encefalitis
Rickettsia prowazekii Tifo
Toxinas (ricina, enterotoxina B de Síndromes tóxicos
Staphylococcus)
Chlamydia psittaci Psitacosis
Amenazas de la seguridad de alimentos Infecciones entéricas

(Salmonella spp. Escherichia coli O157:H7)
Amenazas de la seguridad del agua (Vi- Infecciones entéricas
brio cholerae, Cryptosporidium parvum)
Categoría C
Agentes emergentes (Virus Nipah, hanta Síndromes respiratorios graves, encefa-
virus) litis
Modificado de L. D. Rotz et al., “Public Health Assessment of Potential Biological Terrorism Agents”,
Emerg. Infect. Dis., 2002, 8: 225-230.
Las características de las tres categorías de las enfermedades por biote-

rrorismo son:
• Categoría A. Los agentes de esta categoría incluyen a los que requie-

ren de un esfuerzo intensivo de preparación de salud pública
por los efectos potencialmente masivos sobre la enfermedad,
la muerte, el pánico en la población y la gran desestabilización
social. El potencial de diseminación es de alto a moderado,
requiere intensificar la vigilancia epidemiológica, optimizar el
diagnóstico de laboratorio y asegurar el abastecimiento de medi-
camentos.

• Categoría B. Los agentes de esta categoría tienen también poten-
cial de diseminación a gran escala que produce enfermedad, pero
generalmente causan menos enfermedad y muerte que los agen-
tes de la categoría A, por lo tanto, su impacto es menor en el ámbito
de la salud pública. Generan menos conciencia de su presencia en
la población general que los de la categoría A y requieren menos
esfuerzo de preparación a nivel de salud pública, aunque deman-
dan mejoramiento de las medidas de salud pública, conciencia
médica, vigilancia epidemiológica, capacidad para diagnóstico de
laboratorio y de abasto de medicamentos. Los agentes que tienen
un potencial de diseminarse, sin cumplir los criterios de categoría
A, así como los agentes biológicos que pueden afectar la seguri-
dad de los alimentos y el agua, se incluyen en esta categoría.
• Categoría C. Los agentes biológicos que actualmente se cree que
no constituyen un riesgo a la salud pública, pero pueden emerger
como amenazas futuras, se encuentran en esta categoría.
Considerando que los agentes biológicos que pertenecen a la categoría A

son los que tienen mayor probabilidad de ser utilizados por los terroris-
tas, aunque no son los únicos, se describirán a continuación ántrax, peste,
botulismo, viruela, tularemia y fiebres hemorrágicas virales (cuadro 5).
Ántrax
En el año 2001, Estados Unidos sufrió un ataque de bioterrorismo
mediante esporas de Bacillus anthracis que fueron depositados intencio-
nalmente en el servicio postal de dicho país. La investigación de este
ataque proporcionó información epidemiológica sobre las características
del ántrax. Esta enfermedad puede ocurrir como resultado del contacto
con ovejas o vacas infectadas y puede ser cutánea, respiratoria o gas-
trointestinal; la cutánea es la forma más común de la infección natural,
mientras que la forma respiratoria se presenta cuando el ántrax es libe-
rado en forma de aerosol y la gastrointestinal es poco frecuente. En los
primeros 14 días, el ántrax cutáneo produce pápulas pruríticas no dolo-
rosas en la piel expuesta, las que después se transforman en vesículas,
cuya ruptura produce dolor, le sigue la formación de úlceras de color
negro. El diagnóstico se puede establecer mediante hemocultivo, tinción
de Gram o cultivo del líquido de las vesículas. Las esporas inhaladas de
ántrax llegan a los alvéolos, ahí los macrófagos las fagocitan y las trans-
portan a los ganglios linfáticos mediastinales, en donde pueden per-

manecer en estado latente hasta 60 días. En la fase inicial, los pacientes
padecen síntomas inespecíficos como síndrome febril, fatiga, tos seca,
disnea y vómito; la radiografía de tórax puede mostrar ensanchamiento
mediastinal y crecimiento ganglionar hiliar, derrame pleural y opacida-
des pulmonares. La fase inicial es seguida por fiebre más intensa, dia-
foresis, meningitis hemorrágica y choque. El diagnóstico de esta forma
de ántrax puede demostrar al microorganismo en muestras pleurales
(ya sea líquido o biopsia pleural), o bien biopsias de ganglios linfáticos
mediastinales, en donde es posible evidenciar una elevada cantidad de
bacilos y antígenos. El tratamiento debe incluir ciprofloxacino o doxici-
clina más dos antibióticos de la siguiente lista: rifampicina, cloranfenicol,
clindamicina, claritromicina, eritromicina, gentamicina, estreptomicina
o vancomicina. Se recomienda un total de 60 días de tratamiento y se
puede cambiar a vía oral en cuanto las condiciones clínicas del paciente
lo permitan. Los individuos que estuvieron expuestos al ántrax deben
recibir profilaxis posexposición con ciprofloxacino o doxiciclina durante
60 días. La vacunación para el ántrax está disponible y se puede utilizar
como un complemento al tratamiento antibiótico, es segura, no obstante
su eficacia es menor al 100%, la duración de la protección es incierta y
requiere varias aplicaciones de refuerzo.
Peste
También llamada muerte negra, es causada por el bacilo Gram negativo
Yersinia pestis, que ha producido millones de muertes en el mundo. Se
estima que en el siglo xiv una tercera parte de la población europea
sucumbió a esta enfermedad. La peste se transmite mediante la pica-
dura de pulgas infectadas con el bacilo. La peste tiene tres formas de
presentación: la bubónica, la septicémica y la neumónica. La forma
bubónica se desarrolla de 2 a 8 días después de la exposición y el cuadro
clínico se caracteriza por fiebre de inicio súbito, diaforesis, debilidad y
linfadenopatía en cuello, axila e ingle. Los ganglios son extremadamente
dolorosos y rara vez fluctúan o supuran. Si no se presenta linfadenopa-
tía, se denomina peste septicémica. No hay transmisión de persona a
persona de la peste bubónica o septicémica, sin embargo, la neumónica
es altamente contagiosa y la más mortal, y se puede desarrollar a partir
de diseminación hematógena o linfática del cuadro clínico bubónico.
La peste neumónica causa 100% de mortalidad si no se trata tempra-
namente con antibióticos. Los pacientes afectados presentan fiebre,
diaforesis, malestar y tos con expectoración hemoptoica. El diagnóstico

se puede establecer mediante la demostración de Yersinia pestis en biop-
sias de ganglios linfáticos afectados y cultivo y a partir de muestras de
origen pulmonar. El tratamiento con antibióticos es efectivo; éstos inclu-
yen estreptomicina, gentamicina, ciprofloxacino o doxiciclina. No hay
vacuna disponible y los contactos deben recibir tratamiento profiláctico
durante 7 días. Yersinia pestis aerolizada es un arma que produciría el
desarrollo de múltiples casos de peste neumónica. La oms refiere que
50 kg de esta bacteria aerosolizados en una población de 5 millones
puede producir 36 000 muertes y de 80 000 a 100 000 hospitalizaciones.
Botulismo
El botulismo es causado por Clostridium botulinum que crece de forma
natural en la tierra, es anaerobio esporulado y produce una toxina que
tiene efectos neuropáticos. La mayoría de los casos de botulismo se
producen por ingestión de alimentos contaminados y no cocidos lo
suficiente; la toxina requiere de calentamiento a 85°C para inactivarse.
La neurotoxina se absorbe muy bien por vía intestinal y esta vía es más
común que la pulmonar o por heridas. La toxina una vez absorbida se
fija de forma irreversible a la sinapsis colinérgica de nervios periféri-
cos, produciendo liberación de acetilcolina. Al principio hay molestias
gastrointestinales y rápidamente progresa el daño a nervios craneales
produciendo diplopia, disfagia, disartria y en particular déficit bulbar.
El daño causa parálisis progresiva bilateral descendente a la que le sigue
insuficiencia respiratoria y muerte. El tratamiento se debe dar en una
unidad de cuidados intensivos para tener soporte mecánico ventilatorio,
prevenir infecciones secundarias y administrar antitoxina. El diagnós-
tico de botulismo es sobre todo clínico y es importante no retrasar el
tratamiento. Hay vacuna disponible para personas con riesgo elevado
de exposición aunque se requiere administrar varias dosis para el desa-
rrollo de inmunidad protectora. El escenario más probable de bioterro-
rismo es por diseminación y contaminación de alimentos y aerolización.
Viruela
El virus de la viruela es uno de los principales agentes de bioterrorismo
por la tasa elevada de mortalidad que produce. El virus de la viruela
es altamente contagioso y su introducción deliberada mediante la aero-
lización o por acarreadores humanos en la población puede provocar
una pandemia en pocas semanas. Esta enfermedad tiene un periodo de

incubación de 12 a 14 días, después se presenta fiebre elevada, cefalea y
malestar general para más adelante desarrollar un rash maculopapular
inicialmente en cara, brazos y membranas mucosas de orofaringe, y
después se extiende a tronco y piernas; en 48 horas el rash se torna en
vesículas. No hay disponibilidad de terapia posexposición, no obstante
la vacuna profiláctica puede prevenir o aminorar la gravedad de las
lesiones si se administra en los primeros cuatro días posteriores a la
exposición. Las medidas de control incluyen detección temprana, aisla-
miento de personas infectadas y vigilancia epidemiológica de contactos.
Tularemia
Es causada por el bacilo zoonótico Francisella tularensis. La tularemia tam-
bién se le conoce como “peste leve” o “enfermedad del hombre del mer-
cado”. La bacteria es altamente infectante y tiene múltiples reservorios
naturales incluyendo conejos, ardillas y gatos, aunque los conejos domés-
ticos son la fuente principal de infección para el ser humano. No ocurre
transmisión de persona a persona. El periodo de incubación es de 1 a 14
días. Las formas clínicas de la tularemia dependen de la vía de entrada
y son: úlcero-glandular, glandular, óculo-glandular, faríngea, tifoidal y
neumónica, esta última es la más grave. Los síntomas incluyen fiebre de
inicio rápido, cefalea, mialgias, particularmente espalda baja, odinofagia,
náusea, vómito y diarrea. La tularemia tifoidal es sistémica con áreas
focales de necrosis en los principales órganos y coagulación intravascular
diseminada, sin afectar ganglios linfáticos. El diagnóstico se establece
mediante estudio histopatológico y cultivo de las muestras de las partes
afectadas. Las opciones de tratamiento incluyen aminoglucósidos, macró-
lidos, fluoroquinolonas y cloranfenicol. La dispersión aerolizada por el
bioterrorismo produce casos de forma pleuro-neumónica; sin antibióticos
muchos casos progresan a insuficiencia respiratoria y muerte.
Fiebres hemorrágicas virales

Los virus que pueden causar fiebres hemorrágicas virales, al igual que
los patógenos descritos previamente, se consideran agentes de bioterro-
rismo categoría A y pertenecen a dos familias: Filoviridae (virus Ébola y
Marburg) y Arenaviridae (virus Junin, Machupo, Garanito y Lassa). Los
vectores incluyen roedores, mosquitos y garrapatas. El término fiebre
hemorrágica viral se refiere a la enfermedad febril asociada a daño vascu-
lar. El periodo de incubación es de 2 a 21 días, seguido de fiebre de inicio

Cuadro 5. Características de los agentes usados para bioterrorismo
Enfermedad Modo de transmisión y Método de diagnóstico Tratamiento

(patógeno) periodo de incubación
Ciprofloxacino 400 mg
iv c/12 horas o 500
mg vo c/12 horas
Ántrax Cutánea e inhalada Cultivo de herida, hemo-
o
(Bacillus (principalmente) cultivo, tinción de Gram,
Doxiciclina 200 mg iv
anthracis) De 4 a 6 días prueba rápida tipo elisa
dosis inicial seguida
de 100 mg c/12 horas
Duración 60 días
Estreptomicina 30 mg/
kg/día im en dos dosis
o
Gentamicina 5 mg/
kg im o iv una dosis
por día
Peste Tinción de Gram de expecto-
Aerolización y vector o
(Yersinia ración, sangre o líquido cefa-
De 2 a 8 días Ciprofloxacino 400
pestis) lorraquídeo
mg iv c/24 horas hasta
mejoría clínica, se-
guir con 750 mg vo
c/12 horas
Duración de 10 a 14
días
Aerolización Antitoxinas botulíni
Botulismo
Contaminación de cas
(Clostridium Serología
alimentos
botulinum)
De horas a 8 días
Presentación de las lesiones Tratamiento de soporte
Aerolización, contacto
Viruela cutáneas, cultivo celular y
directo y con fómites
(Variola) microscopia electrónica del
De 12 a 14 días
líquido de vesículas
Estreptomicina 7.5-
10 mg/kg im dos
dosis
o
Gentamicina 3-5 mg/
kg/día iv una dosis
Cultivo o fluorescencia directa
Tularemia Aerolización y vector por día
de expectoración o sangre
(Francisella roedor o
Inmunohistoquímica
tularensis) De 1 a 14 días Ciprofloxacino 400 mg
iv c/12 horas hasta
mejoría clínica, seguir
con 500 mg vo c/12
horas
Duración de 10 a 14
días
Ribavirina 30 mg/kg
iv dosis inicial (dosis
máxima 2 gr), seguido
Aerolización, vectores rt-pcr,
Fiebres de 16 mg/kg (dosis
como roedores, mos- Aislamiento viral,
hemorrágicas máxima 1 gr) iv c/6
quitos y garrapatas Anticuerpos IgM,
virales horas por 4 días, se-
De 2 a 21 días elisa
guir 8 mg/kg (dosis
máxima 500 mg) c/8
horas por 6 días
Modificado de K. K. O'Brien et al., “Recognition and Management of Bioterrorism Infections”, Am.

Fam. Physician, 2003, mayo 1, 67(9): 1927-1934; y G. W. Waterer y H. Robertson, “Bioterrorism for
the Respiratory Physician”, Respirology, 2009, 14: 5-11.

súbito, mialgias, malestar general, cefalea, vómito, dolor abdominal y
diarrea no sanguinolenta. En los primeros cinco días en la mayor parte
de los casos se desarrolla un rash maculopapular en el tronco. Las mani-
festaciones tardías de la enfermedad incluyen insuficiencia hepática,
renal, déficit neurológico, diátesis hemorrágica, choque y disfunción
orgánica múltiple. Los indicadores de mal pronóstico son alteración de
la función hepática, sangrado y déficit neurológico. El contacto directo
con los fluidos del paciente y la reutilización de agujas no estériles es
la causa de la mayoría de los casos. La aerolización es probablemente el
modo de diseminación terrorista. Se ha utilizado ribavirina con resul-
tados limitados, sin embargo los cdc recomiendan su utilización en los
casos sospechosos. Es fundamental notificar y aislar los casos sospecho-
sos. El tratamiento primario es de soporte. No se dispone de vacuna.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL

CONTRA AGENTES EMERGENTES, REEMERGENTES
Y ASOCIADOS A BIOTERRORISMO
El sars y la influenza pandémica subrayaron la importancia de la capa-
cidad global para controlar las amenazas que implican los agentes infec-
ciosos emergentes, reemergentes y los asociados a bioterrorismo ante
los trabajadores de la salud pública, los tomadores de decisiones en los
ámbitos nacional e internacional y la población en general. Un aspecto
relevante es la necesidad de participación y de colaboración entre las dife-
rentes instancias. La creación de estas alianzas facilita el establecimiento
de sistemas de vigilancia epidemiológica, diagnóstico y comunicación
que permitan reconocer la presentación de eventos poco habituales y el
rápido intercambio de información que impida su mayor diseminación;
la oms ha tenido a su cargo establecer estas colaboraciones. Ejemplos
de ello son la Red Global de Vigilancia de Influenza, creada hace más de
medio siglo y que agrupa a más de 120 instituciones en más de 90 paí-
ses, el Sistema Global de Vigilancia de Salmonela y el Proyecto Global
de Vigilancia de Resistencia a Medicamentos contra la Tuberculosis. En
el año 2000 se creó la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes
Epidémicos (goarn, por sus siglas en inglés, Global Outbreak Alert and
Response Network) como un mecanismo de colaboración técnica entre
instituciones y redes ya existentes que unan sus recursos humanos y
técnicos para identificar, confirmar y responder con rapidez a brotes
epidémicos de importancia internacional. La red brinda un marco ope-
racional para reunir esos conocimientos especializados con el propósito

de mantener a la comunidad internacional continuamente alerta ante la
amenaza de brotes epidémicos y preparada para actuar. Sus objetivos
son combatir la propagación internacional de brotes epidémicos, velar
por asistencia técnica oportuna y apropiada y contribuir a la prepara-
ción contra las epidemias y el incremento de la capacidad a largo plazo.
Estas redes internacionales buscan cumplir con el Reglamento Sanitario
Internacional (rsi) que es un instrumento jurídico internacional de carác-
ter vinculante para 194 países, entre ellos todos los estados miembros de
la oms. Tiene por objetivo ayudar a la comunidad internacional a prevenir
y a afrontar riesgos agudos de salud pública susceptibles de atravesar
fronteras y amenazar a poblaciones de todo el mundo. Después de su
formulación inicial en 1969, en el 2005 se modificó dicho reglamento de
manera sustancial entrando en vigor en 2007. Las diferencias importantes
entre el rsi de 1969 y la revisión del 2005 estriban en considerar todos los
eventos de salud pública en lugar de solamente tres enfermedades, pasar
a la vigilancia activa utilizando evidencia en tiempo real en vez de realizar
vigilancia pasiva, y tener como propósito la detección y la contención en
la fuente en lugar de buscar el control en las fronteras. Su implementación
esta íntimamente relacionada con diferentes políticas internacionales: la
dignidad humana, la seguridad, el desarrollo y el poder económico.
El rsi se enfoca en los siguientes tipos de amenazas para la seguridad
sanitaria mundial:
1. Las derivadas de acciones o de causas humanas.

2. Las provenientes de la interacción del hombre con el medio.
3. Las emanadas de eventos súbitos relacionados con productos
químicos o materiales radiactivos, como accidentes industriales y
fenómenos naturales.
El rsi revisado define una emergencia como un “evento extraordinario”

que podría propagarse a otros países o exigir una respuesta internacio-
nal coordinada. Los incidentes que pueden constituir una emergencia
de salud pública de importancia internacional son evaluados por los
estados participantes mediante un instrumento de decisión que, si se
cumplen determinados criterios, exige que se notifique la situación a la
oms (cuadro 6). La notificación es obligatoria desde que se presenta un
solo caso de una enfermedad que pueda poner en peligro la seguridad
sanitaria mundial: influenza humana causada por un nuevo subtipo de
virus, poliomielitis provocada por un poliovirus de tipo salvaje, sars y
viruela.

Cuadro 6. Instrumento de decisión para la evaluación y la notificación de eventos que pueden
constituir una emergencia de salud pública de importancia internacional
Eventos detectados por el sistema nacional de vigilancia
Un caso de alguna de las siguientes Se aplicará el algoritmo para El algoritmo se aplicará

enfermedades es inusitado o todo evento con posibilidades siempre para todo evento en
previsto y puede tener graves de construir un problema de el que intervengan las
repercusiones de salud pública, y salud pública de importancia enfermedades siguientes
por consiguiente se notificará:1, 2 internacional, incluidos los (pues se ha demostrado que
-‐ Viruela que tengan causas u orígenes pueden tener graves
-‐ Poliomielitis por poliovirus O desconocidos y aquellos en O repercusiones de salud
salvaje los que intervengan pública y se pueden propagar
-‐ Influenza aviar humana causada enfermedades o eventos internacionalmente con
por un nuevo subtipo de virus distintos de los enumerados rapidez)2
en el recuadro de la izquierda - Cólera
-‐ Síndrome respiratorio agudo
y en el recuadro de la - Peste neumónica
severo (SRAS)
derecha - Fiebre amarilla
- Fiebres hemorrágicas virales
(del Ébola, de Lassa, de
Marburgo)
- Fiebre del Nilo Occidental
- Otras enfermedades de
especial importancia
nacional o regional, p. ej.,
dengue, fiebre del Valle del
Rift y enfermedad
meningocócica
¿Tiene el evento una

repercusión de salud pública
grave?
Sí No
¿Se trata de un evento ¿Se trata de un evento

inusitado o imprevisto? inusitado o imprevisto?
No Sí No
Sí
¿Existe un riego significativo ¿Existe un riego significativo

de propagación internacional? de propagación internacional?
Sí No Sí No
¿Existe un riego significativo de

restricciones a los viajes o al
comercio internacionales?
No se notifica en este momento.
Nueva evaluación si se dispone de
más información
Sí No
EL EVENTO SE NOTIFICARÁ A LA OMS DE CONFORMIDAD CON EL REGLAMENTO SANITARIO INTERNACIONAL
1 Según las definiciones de casos establecidas por la OMS.

2 Esta lista de enfermedades se utilizará exclusivamente para los fines del presente Reglamento.
Fuente: Organización Mundial de la Salud, Reglamento Sanitario Internacional (2005). 2a. ed.,
Ginebra, 2008.

La amplitud de las definiciones de “emergencia de salud pública de impor-
tancia internacional” y de “enfermedad” permiten la inclusión en el rsi
de amenazas distintas, como las provocadas por la liberación accidental
o intencional de agentes patógenos o de material químico o nuclear. Ello
amplía el alcance del reglamento con miras a proteger la seguridad sani-
taria mundial de forma integral. El rsi (2005), en lugar de concentrarse
casi exclusivamente en la adopción de medidas en los aeropuertos y en
los puertos marítimos con el fin de bloquear la importación de casos,
como exigía el rsi (1969), se inclina por la respuesta rápida en el origen
mismo del brote e introduce un conjunto de requisitos mínimos en mate-
ria de “capacidad básica necesaria” que deben cumplir todos los países
para detectar, evaluar, notificar y comunicar los eventos incluidos en el
rsi (2005) y su finalidad es fortalecer la colaboración a escala mundial
intentando mejorar la capacidad y demostrando a los países que el cum-
plimiento redunda en su beneficio. Así, el cumplimiento tiene tres incen-
tivos importantes: reducir los trastornos graves que trae consigo un brote,
acelerar la contención de éste y mantener el prestigio del país afectado
ante la comunidad internacional. Una novedad revolucionaria respecto
a tratados anteriores y reglamentos internacionales es el hecho de que
el rsi reconoce explícitamente que las fuentes de información no oficia-
les sobre los brotes a menudo se adelantan a las notificaciones oficiales
como ocurre, por ejemplo, cuando un país se resiste a revelar que se ha
producido un incidente en su territorio. Ahora la oms está autorizada, en
virtud del rsi, a tener en cuenta fuentes de información distintas de las
notificaciones oficiales. La oms siempre intentará conseguir la verificación
de esa información por el país afectado antes de adoptar medida alguna al
respecto; esto refleja una nueva realidad en un mundo de comunicaciones
instantáneas, pues para los gobiernos ya no es factible ocultar los brotes
epidémicos. Por lo tanto, desde el punto de vista de la salud pública, ante
la presencia de eventos que ponen en peligro a la población se debe esta-
blecer como finalidad limitar el daño, atender a los afectados y controlar
la fuente de diseminación para reducir la enfermedad y la muerte.
Algunos autores consideran la clasificación de escenarios para res-
ponder ante un posible evento asociado a la liberación intencional por
los agentes biológicos:
1. Ataque directo a un país o a una región: su atención y control

dependerá de los riesgos y recursos.
2. Diseminación de un brote a través de las fronteras: considera las
vías de comunicación por tierra, aire y agua.

Las unidades de salud pública tanto locales como estatales desempeñan
un papel de suma importancia en los planes de preparación y respuesta
para todo tipo de emergencias. Los profesionales de salud pública de
estas unidades deben tener acceso inmediato a la información, a los
procedimientos y a las recomendaciones que les ayuden a determinar
prioridades con prontitud y a tomar las medidas necesarias durante la
respuesta a una amenaza a la salud pública global (cuadro 7).
Cuadro 7. Medidas de planeación y vigilancia epidemiológica para el control en tiempo real

en estados de emergencia
Tipo de aplicación Ejemplos

Facilitar los expedientes detallados de los
Detección de eventos
pacientes afectados
Aplicación de definiciones nuevas de enfer-
medad
Estimación de la magnitud del evento
Impacto del monitoreo del sistema de cui-
dado de la salud
Identificación mediante técnicas de labo-
Determinación del agente causal
ratorio
Establecer la definición de caso para enfer-
Descripción de la historia natural de la medades nuevas
enfermedad Seguimiento de cambios en la gravedad de
la enfermedad
Evaluación de cambios en la incidencia de
la enfermedad
Evaluación de la respuesta del evento
Monitoreo de vacunación o efectividad de
fármacos
Evaluación del manejo de los pacientes de
acuerdo con la definición de caso
Monitoreo de las prácticas de salud
Detección de prácticas terapéuticas inapro-
piadas
Establecimiento de recursos en el lugar
Facilitar la planeación apropiado
Referencia adecuada de pacientes
Recomendaciones a tiempo a la población
Mejorar la comunicación del riesgo en riesgo
Reducir el pánico y la exaltación
Adaptado de J.-P. Chretien et al., “Real-Time Public Health Surveillance for Emergency Preparedness”,
American Journal of Public Health, 2009, 99: 1360-1363.

Las medidas de preparación y respuesta se han diseñado para asistir en
las actividades de planeación, vigilancia epidemiológica y diagnóstico
rápido de laboratorio, así como el aseguramiento del abastecimiento de
medicamentos. Los planes de preparación de respuesta que se desarro-
llen en el país, en la región y en la localidad deberán incluir seis líneas
de acción fundamentales, a saber:
1. Vigilancia epidemiológica. Es la piedra angular de respuesta ante

eventos de este tipo; opera como sistema de alerta mediante
redes establecidas de personas y actividades que funcionan desde
el ámbito local hasta el internacional. Como sistema de alerta
desarrolla actividades para caracterizar el brote, dar seguimiento
al evento y proveer información para poder declarar finalizado
dicho brote.
2. Capacidad diagnóstica de laboratorio. La participación del laborato-
rio es central pues los esfuerzos se orientan hacia la optimización
de los procedimientos para el diagnóstico y de seguridad de los
agentes causantes de amenazas para la seguridad sanitaria mun-
dial como los define el rsi. Es fundamental para la confirmación
de la enfermedad infecciosa y requiere contar con redes naciona-
les y estatales de laboratorios de salud pública con capacidad para
desarrollar pruebas de aislamiento e identificación de agentes.
3. Reserva estratégica de medicamentos, vacunas e insumos. Una vez detec-
tado y confirmado el brote se debe controlar en las etapas inicia-
les; para ello es indispensable contar con los recursos humanos y
materiales para la atención de la población. También es necesario
tener reservas de medicamentos, vacunas e insumos disponibles
en todo momento.
4. Atención médica. Otorga atención médica a los casos y protege a la
población susceptible sana. En el departamento de urgencias, las
actividades de control se enfocan fundamentalmente al diagnós-
tico de la enfermedad, que incluye establecer la definición de caso
y la implementación de las medidas de aislamiento apropiadas.
Los principios básicos para el manejo de individuos afectados y
sus contactos son evitar concentración de casos en hospitales para
impedir la diseminación del padecimiento y, ante la posibilidad
de que la demanda de atención rebase la capacidad de respuesta,
es necesario proteger la integridad del personal de salud, enfer-
mos, equipo e insumos. Para esto es indispensable coordinar las
fuerzas armadas y las del orden público para apoyar a las auto-

ridades de salud, así como a las actividades de enfermería que se
deben enfocar hacia los métodos de aislamiento y participación
en los planes de contingencia. La política hospitalaria se orienta
al desarrollo del plan de responsabilidad, como los primeros res-
pondedores y proveedores de la evaluación de riesgo.
5. Información y difusión. El establecimiento de líneas de comunica-
ción abierta, educación y vigilancia epidemiológica están a cargo
del personal de salud pública, ya que participan en el plan de con-
trol sirviendo como intermediarios entre el médico, las unidades
de emergencia y el laboratorio. La intervención de la comunidad
también es importante.
6. Coordinación. Para que las acciones de control de un brote por
enfermedad infecciosa o evento objeto de reporte se consoliden
favorablemente, se requiere de una estrecha coordinación entre
todos los participantes. Es necesario crear un comité que inte-
gre las acciones y lleve a cabo la coordinación entre autoridades
nacionales, estatales y locales con base en los mecanismos exis-
tentes. Los planes de preparación y de respuesta especifican las
acciones que corresponden a cada nivel de organización.
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.10.
ÉTICA MÉDICA
Y BIOÉTICA
Simón Kawa* y Samuel Weingerz**
ÉTICA MÉDICA
El conocimiento de la ética debería ser importante para el médico, sin
embargo, es recurrente en el estudiante de medicina, y en general en los
profesionales de la atención a la salud, preguntarse ¿por qué tengo que
estudiar una materia como ética?, cuyas ideas preconcebidas son: “mien-
tras el médico tenga conocimientos y experiencia, la ética no importa”,
“la ética se aprende en la familia, no en la escuela de medicina”, “la
ética médica se aprende observando cómo actúan los médicos mayores,
no de los libros o de las conferencias”, “la ética es trascendental, pero
nuestro plan de estudios ya está demasiado lleno y no hay lugar para la
enseñanza de la misma”.
A lo largo de casi toda la historia y en casi todas partes del mundo,
ser un médico ha significado algo especial. La gente acude a los médicos
para ayudarse con sus necesidades más apremiantes –alivio del dolor y
del sufrimiento–, así como para restaurar su salud y su bienestar. Esto
último se ha comentado y analizado ampliamente como parte de los
fines modernos de la medicina y no para evitar la muerte, situación
analizada y enunciada por el Hastings Center, institución de investiga-
ción dedicada a la bioética y al bienestar público, y por Daniel Callahan
desde 2004. Los pacientes permiten a los médicos ver, tocar y manipular
todas las partes de sus cuerpos, incluso las más íntimas. Lo hacen porque
confían en que sus médicos siempre van a actuar para cuidar el interés
* Dirección General de Coordinación de los Institutos Nacionales de Salud, simon.kawa.ccinshae@

gmail.com.
** Hospital General Dr. Manuel Gea González, bioeticaweingerz@gmail.com.
211
superior del paciente. La ética es principalmente una cuestión de saber y
la moralidad es una cuestión de hacer. Su estrecha relación consiste en la
preocupación de la ética para proporcionar criterios racionales para que
la gente decida cómo se comporta en estos aspectos.
Hoy, la ética médica se estudia de otra manera. Los avances de la
segunda mitad del siglo xx, que podríamos llamar la era biológica debido
a los grandes descubrimientos en este campo, permiten estudiar a nivel
molecular el origen y el desenlace de muchas enfermedades, ya sean
causadas por microorganismos o por una enfermedad genética. Se han
tenido que agregar algunos principios éticos para lidiar con los dilemas
a que estamos expuestos con este nuevo conocimiento; así los principios
éticos como el respeto a las personas (autonomía), el consentimiento
informado y la confidencialidad son básicos en la relación médico-
paciente. Sin embargo, la aplicación de estos principios en circuns-
tancias específicas es a menudo problemática, ya que los médicos, los
pacientes, sus familiares y otros profesionales de la salud pueden estar
en desacuerdo sobre cuál es la manera correcta de actuar en una situa-
ción. Ejemplo de ello es cuidar los datos genéticos en relación con terce-
ros como aseguradoras, o utilizar muestras biológicas ya estudiadas con
otro propósito para nuevos estudios sin consentimiento informado ex
profeso, o la selección de pacientes para trasplantes; otro ejemplo es la
guía para ingresar a diálisis o para ingresar a una clínica de técnicas de
reproducción asistida. Estos sólo son algunos ejemplos con importante
grado de complejidad en la toma de decisión y en la aplicación de estos
principios para mejorar la relación médico-paciente. Es trascendental
que los médicos conozcan y ejemplifiquen los valores fundamentales de
la medicina, especialmente los que nos diferencian de otras profesiones
que, si bien también requieren un comportamiento ético, es en la profe-
sión médica que los siguientes valores nos deben distinguir: compasión,
competencia y autonomía.
Compasión
El hecho de recordar que, además de los derechos humanos, el primero
de los pilares que sostiene la ética médica es la compasión, entendida
como la comprensión y la preocupación por la angustia de otra persona,
es esencial para la práctica de la medicina, con el fin de hacer frente a
los problemas integrales del paciente, y habrá que esforzarse por verlo
como un todo, como una entidad bio-psico-social; el médico debe iden-
tificar los síntomas que el paciente está experimentando así como sus

causas subyacentes y mostrar claramente que quiere ayudar al paciente
a lograr el alivio. Los pacientes responden mejor al tratamiento si per-
ciben que el médico aprecia sus preocupaciones y los está tratando de
manera integral y no sólo sus enfermedades.
Competencia
El segundo de los pilares que sustenta la ética médica es el conoci-
miento, ya que la falta de competencia puede ocasionar la muerte o la
enfermedad grave para los pacientes. Los médicos se someten a un largo
periodo de formación para asegurar la competencia, pero, teniendo en
cuenta el rápido avance del conocimiento médico, es un continuo desa-
fío para ellos mantener su competencia. Desde esta perspectiva, no sólo
deben mantener sus conocimientos científicos y habilidades técnicas,
sino también adquirir conocimientos, habilidades y actitudes éticas, ya
que las nuevas cuestiones éticas surgen con los cambios en la práctica
médica y en el entorno social y político, ejemplo de ello es adquirir habi-
lidades en la comunicación para obtener el consentimiento informado o
aprender cómo dar una mala noticia.
Autonomía
El tercer fundamento moderno de la ética médica lo tiene la autonomía
que es el valor primordial de la medicina que más ha cambiado en los
últimos años. Tradicionalmente los médicos han disfrutado como indi-
viduos un alto grado de autonomía clínica para decidir cómo tratar a
sus pacientes, llamado principio de libertad terapéutico. A pesar de esta
forma de ejercer su autonomía, los médicos se han moderado en muchos
países por la imposición de controles ejercida por los gobiernos y otras
autoridades. A pesar de estos desafíos, los médicos todavía valoran su
autonomía clínica y profesional y tratan de preservarla lo más posible.
Al mismo tiempo, ha habido una aceptación generalizada de los médi-
cos en todo el mundo por respetar la autonomía del paciente, es decir
que los pacientes deben ser los encargados de decidir, en última instan-
cia, los asuntos de su salud que los afectan.
Estos valores, junto con el respeto a los derechos humanos fundamen-
tales, sirven como base de la ética médica moderna y actual.
En los últimos tiempos, la ética médica se ha visto muy influida por
la evolución en materia de derechos humanos en un mundo pluralista
y multicultural, con muchas tradiciones morales distintas, para lo que
Ética médica y bioética 213

los principales acuerdos internacionales de derechos humanos pueden
proporcionar una base para la ética médica que es aceptable a través de
fronteras nacionales.
El arte de la medicina consiste en la aplicación de la ciencia médica
y de la tecnología a los pacientes, observándola de manera individual,
teniendo en cuenta siempre a sus familias y a sus comunidades; conse-
cuentemente, visto de este modo, no hay dos casos en los cuales todas
estas variables sean idénticas. Con mucho, la mayor parte de las dife-
rencias entre los individuos, las familias y las comunidades no es fisioló-
gica, por lo que es importante reconocer y hacer frente a las diferencias
culturales de cada individuo para que de esta manera las artes, las
humanidades y las ciencias sociales, junto con la ética, se enriquezcan
con las ideas y los datos de estas y otras disciplinas.
Además de su adhesión a estos tres valores fundamentales, la ética
médica se diferencia de la ética general aplicable a todo el mundo, por
ser profesada públicamente en un juramento, como el que la Asociación
Médica Mundial concibió en la Declaración de Ginebra en 1948. Los
juramentos y los códigos varían de un país a otro e, incluso, dentro de
los países, pero tienen muchas características comunes, en especial la
mención respecto a los requisitos de que los médicos consideren los
intereses de sus pacientes por encima de sí mismos, el no discriminar a
los pacientes por raza, religión u otros motivos de derechos humanos,
el de proteger la confidencialidad de la información del paciente y pro-
porcionar atención de emergencia a cualquier persona necesitada. Existe
una versión actualizada del antiguo juramento de Hipócrates, como
un modelo para los médicos en todas partes; se ha revisado en varias
ocasiones, la última en 2006. Estas declaraciones y códigos no siempre
están vinculados a la ley, en cuyo caso sirven como guías o lineamien-
tos generales que ayudan a normar la conducta y el acto médico. En
muchos países, las organizaciones que establecen las normas para el
comportamiento del médico y vigilan su cumplimiento tienen ahora un
considerable número de miembros no médicos.
En la mayoría de los países, la ética médica está estrechamente rela-
cionada con la ley; existen leyes que especifican cómo los médicos están
obligados a hacer frente a problemas éticos en la atención al paciente.
También existen leyes y normas para regular la investigación, en espe-
cial cuando se ven involucrados seres humanos, para la concesión de
licencias médicas y para que los funcionarios públicos de cada país
puedan amonestar a los médicos por violaciones éticas. Por lo general,
los requisitos de la ética médica y del derecho son similares, sin embargo

la ética no debe confundirse con la ley. Una diferencia importante entre
los dos es que las leyes difieren significativamente de un país a otro,
mientras que la ética es aplicable a través de las fronteras nacionales
sobre todo tomando en consideración a los derechos humanos. Además,
la ética prescribe a menudo estándares más altos de comportamiento de
lo que lo hace la ley y, en ocasiones, la ética permite que los médicos
deso bedezcan las leyes que exigen un comportamiento poco ético;
debido a esto el Consejo de la Asociación Médica Mundial tomó una
resolución en mayo de 2003, la cual deja en claro que
1. Valores éticos y principios jurídicos suelen estar estrechamente relacio-

nados, pero las obligaciones éticas suelen superar los deberes legales.
En algunos casos, la ley exige una conducta no ética. El hecho de que un
médico ha cumplido con la ley no significa necesariamente que el médico
actuó éticamente.
2. Cuando la ley está en conflicto con la ética médica, los médicos deben
trabajar para cambiar la ley. En circunstancias de ese conflicto, las respon-
sabilidades éticas sustituyen a las obligaciones legales.
Las directrices éticas de las asociaciones médicas son de carácter gene-

ral; por lo tanto, no pueden hacer frente a todas las situaciones que los
médicos podrían enfrentar en su práctica médica. En la mayoría de las
situaciones, los médicos deben decidir por sí mismos cuál es la forma
correcta de actuar, pero en la toma de decisiones es útil saber lo que
otros médicos harían en casos similares. Los códigos de ética médica y
las declaraciones políticas reflejan un consenso general sobre la manera
en la que los médicos deben conducirse y deben ser seguidos, a menos
que existan buenas razones para proceder de otra manera.
La versión de 2005 de la Declaración de la Asociación Médica Mundial
sobre los derechos del paciente comienza con la siguiente declaración:
La relación entre los médicos, sus pacientes y la sociedad ha sufrido importan-

tes cambios en los últimos tiempos. Aunque el médico siempre debe actuar de
acuerdo con su conciencia, y siempre en el mejor interés del paciente, el mismo
esfuerzo debe hacerse para garantizarle al paciente autonomía y justicia.
Los avances en la ciencia médica y la tecnología plantean nuevas cuestio-

nes éticas que no pueden ser respondidas por la ética médica tradicional,
por ejemplo la reproducción asistida, la genética médica, la informá-
tica de la salud y de la vida, así como el desarrollo, la innovación y el

mejoramiento de la tecnología, que requieren del entendimiento y de la
participación de los médicos, pues, aunque tiene un gran potencial para
beneficiar a los pacientes, también existe potencial de daño, dependiendo
de cómo se pone en práctica el concepto y si es ético. Por lo mismo, las
asociaciones médicas tienen necesidad de utilizar diferentes métodos
de análisis y no simplemente confiar en los códigos actuales de ética.
Aun así, la siguiente tarea fue la elaboración de directrices éticas para la
investigación en seres humanos, lo cual tomó mucho más tiempo que los
primeros documentos. No fue sino hasta 1964 que las directrices fueron
adoptadas en la Declaración de Helsinki. Este documento también ha sido
objeto de revisión periódica; la más reciente data de 2008.
Lo anterior explica por qué fue necesario implementar una transición
de la ética médica a la bioética.
LA BIOÉTICA
Surge como una respuesta primordial a los conflictos suscitados por el
rápido avance de los conocimientos científicos y técnicos en las diferen-
tes áreas de la medicina y la biología, sumados a la identificación de los
efectos nocivos en el medio ambiente como consecuencia de la conta-
minación indiscriminada del planeta. Hoy en día, esta ciencia interdis-
ciplinaria se centra especialmente en el análisis de desafíos morales que
surgen en las investigaciones constantes y en los incesantes progresos en
el campo de las ciencias de la salud y de la vida.
La bioética como disciplina constituye un campo anticipatorio, ya que
su temática se dirige no sólo a mejorar la calidad de vida de la gente en
el presente sino, además, a mejorar las condiciones para las generacio-
nes que aún están por nacer. Una de las características más peculiares
de la bioética es que constituye un campo interdisciplinario, ya que no
sólo los médicos y los biólogos forman parte de la red de profesionales
interesados en la bioética, pues el análisis y las discusiones involucran a
abogados, trabajadores sociales, psicólogos, administradores, legislado-
res, antropólogos y, en general, a todos los profesionales que participan
en el estudio de alguna disciplina que tenga relación directa con la vida
del hombre. Por lo tanto, la bioética permite abarcar temas que van más
allá de los aspectos meramente médicos para ocuparse de conflictos éticos
muy amplios, ya que las discusiones bioéticas se renuevan con constancia.
El término bioética fue creado por Fritz Jahr, un pastor protestante,
teólogo, filósofo y educador alemán, quien presentó el término Bio-Ethik
en 1927 en el artículo “Bioética: una panorámica sobre la relación ética

del hombre con los animales y las plantas” (“Bio-Ethik. Eine Umschau
über die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze”),
aunque se atribuye a Van Rensselaer Potter la acuñación del vocablo en
1970, aplicado en el contexto de la biología humana. El concepto suge-
rido por Jahr presenta una acepción más amplia de relación moral entre
el ser humano y el resto de los seres vivos. Propone como “imperativo
bioético” una ética sobre los animales de experimentación con una
deliberación necesaria en cuanto a las intenciones de la investigación
científica y diversos aspectos sobre la difusión de la ciencia entre la
población general, para hacerla partícipe. Si bien no tuvo repercusión en
las circunstancias políticas y morales de su tiempo, los argumentos de
Jahr de que una nueva ciencia y tecnología requieren nuevas reflexiones
éticas y filosóficas que pueden contribuir a la aclaración de la termino-
logía y a proporcionar una visión práctica de la bioética en su conjunto,
lo erigen “pionero”. Posteriormente, el término bioética fue utilizado
por Van Rensselaer Potter hace poco más de treinta años. Con este tér-
mino señala los problemas que el desarrollo de la tecnología plantea a
un mundo en busca de nuevos valores. Propone superar la ruptura que
existía entre la ciencia y la tecnología por una parte y las humanidades
por otra.
La bioética surge, por lo tanto, como un intento de establecer un puente
entre ciencia y humanidades. De ella se espera una formulación de prin-
cipios generales que permitan afrontar con responsabilidad los retos
que presenta el avance de la tecnología biomédica. Alrededor de 1971
se funda en la Universidad de Georgetown, en Washington, el Joseph
and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and
Bioethics, que luego se transformaría en el Kennedy Institute of Ethics.
La bioética, como campo de estudio del comportamiento humano en el
ámbito de la atención para la salud entre otros, no intenta desplazar a
la ética médica, disciplina que históricamente ha venido guiando al per-
sonal de la salud con base en pautas y normas de conducta; por el con-
trario, la ética médica deberá permanecer como eje fundamental para el
establecimiento de códigos deontológicos y, a la vez, es parte principal
de la bioética en el espacio de la relación médico-paciente.
Por lo tanto, la definición de bioética según la Encyclopedia of Bioethics
es: “El estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las
ciencias de la vida y de la salud, analizada a la luz de los valores y prin-
cipios morales”. La ética médica no es sólo una parte de la bioética sino
que goza, además, de relevancia en el conjunto de esta nueva disciplina
por la riqueza de su tradición científica y humana, ya que posee un valor

histórico especial que no puede ser ignorado. Por el contrario, la bioética
y la ética médica, esta última como parte fundamental de aquélla, enfren-
tan hoy nuevos dilemas, pero cuentan con los mismos medios de siem-
pre para resolverlos: el uso juicioso de la razón para analizar, dialogar y
lograr consensos a la luz de principios universales. Los cuatro principios
fundamentales de la bioética enunciados por Tom L. Beauchamp y James
F. Childress a través de su obra Principles of Biomedical Ethics, publicada en
1979, son autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia.
Autonomía
Según este principio se admite la libertad que tienen las personas para
tomar decisiones que afectan a su cuerpo. Una persona actúa con autono-
mía cuando tiene independencia de controles externos y capacidad para
obrar de acuerdo con su propia elección. Normalmente lo que se juzga
al considerar la autonomía es el grado de intencionalidad de los actos,
la comprensión que de ellos tiene la gente y la ausencia de coerciones o
limitaciones. No es correcto confundir la autonomía con el individualismo.
Beauchamp y Childress formulan el principio en forma negativa: “las
acciones autónomas no deben estar sometidas a limitaciones controladas
por otros”. En un primer momento, definieron que estos principios son
prima facie, esto es, que vinculan siempre que no colisionen entre ellos, en
cuyo caso habrá que dar prioridad a uno u otro, dependiendo del caso.
Sin embargo, en 2003, Beauchamp considera que los principios deben ser
especificados para aplicarlos a los análisis de los casos concretos, o sea,
deben ser discutidos y determinados por el caso concreto a nivel casuístico.
Todas las teorías sobre autonomía están de acuerdo con que deben
existir dos condiciones esenciales para que ésta se presente: en pri-
mer lugar, libertad e independencia de influencias controladoras y, en
segundo, capacidad para llevar a cabo una acción intencionada. Así, la
persona autónoma es capaz de autogobernarse con base en las siguien-
tes habilidades: entendimiento, razonamiento, capacidad de libre acción
y de elegir de manera independiente. Sin embargo, existe la “decisión
autónoma”, enunciado sumamente importante para la bioética, ya
que muchas veces individuos autónomos capaces de autogobernarse,
cuando están en situaciones particulares como enfermedad, depre-
sión, falta de información, coerción, presión de género, mala situación
socioeconómica, etc., pierden la capacidad de tomar decisiones por sí
mismos, por lo que se debe considerar su situación de vulnerabilidad.
Es por esto que todos los pacientes tienen más o menos dependencia

del médico, desconocen muchos aspectos científicos y técnicos de su
enfermedad y posibles tratamientos, además de que cuando participan
en una investigación clínica, el investigador tiene poder que le permite
manipular o presionar a sus pacientes. Muchos estudiosos de la bioética
sostienen que la autonomía es el concepto ético central para justificar
decisiones médicas. Según este principio se debe respetar la privacidad,
aportar información fidedigna cuando se solicita y pedir permiso para
intervenir sobre el cuerpo de las personas. Toda esto da lugar al llamado
derecho al consentimiento informado.
En el ámbito médico, el consentimiento informado es la máxima expre-
sión de autonomía, constituyendo un derecho del paciente y un deber
del médico, pues las preferencias y los valores del enfermo son primor-
diales desde el punto de vista ético y estiman que el objetivo del médico
es respetar esta autonomía porque se trata de la salud del paciente. En
casi todas las instituciones de atención médica y de investigación exis-
ten reglamentos que establecen que los médicos e investigadores deben
obtener el consentimiento informado de sus pacientes antes de practicar
cualquier intervención de importancia. Por lo tanto, el consentimiento
informado es el proceso por el cual un paciente, comprendiendo lo que
significa para él someterse a un procedimiento, ya sea diagnóstico o
terapéutico, y de forma libre, lo acepta. Se debe obtener este consenti-
miento en forma expresa, ya que atañe al paradigma básico en la aten-
ción médica y en la investigación. Los elementos del consentimiento
informado se han tratado de definir durante mucho tiempo y se llegó
a establecer sus tres componentes: la información, la comprensión y el
consentimiento.
La información
Se refiere a los datos que son dados por el médico acerca de la enferme-
dad, el diagnóstico, las posibilidades terapéuticas, los procedimientos, los
posibles riesgos y los posibles beneficios. Es responsabilidad del médico
proporcionar toda la información pertinente para que el paciente cuente
con los elementos que le permitan tomar una decisión autónoma. Un
punto muy importante es que la información que se presenta debe incluir
recomendaciones, alternativas y diferentes planes para que el sujeto pue-
da elegir el que más le convenga. Dado que la decisión autónoma se basa
en la elección de un plan de acuerdo con las características particulares
de la persona, si no hay alternativas ni planes, no hay decisión autónoma,
más bien se está consintiendo una única opción.

La comprensión
Implica que el médico debe verificar que la información otorgada haya
sido entendida, que todas las dudas hayan sido atendidas y que el
paciente ha discernido lo que significa el acceder o no a un procedi-
miento. La compresión es responsabilidad del médico, pues la expe-
riencia clínica y los datos empíricos indican que los pacientes presentan
una gran diversidad en cuanto a su capacidad para entender informa-
ción referente a diagnósticos, procedimientos, riesgos, pronósticos, etc.
Algunos pacientes son reflexivos, atentos y están abiertos al diálogo,
mientras que otros son más nerviosos, distraídos y no quieren mantener
una conversación con el médico. Además, existen muchos otros factores
que limitan el entendimiento, incluyendo enfermedad, inmadurez, esco-
laridad, entre otros. Es responsabilidad del médico identificar los aspec-
tos que pudieran estar interfiriendo con este proceso de entendimiento
y modificar, si es necesario, el lenguaje y la forma en la cual se propor-
ciona la información para asegurar que ésta haya sido comprendida.
El consentimiento
Se refiere a una decisión voluntaria y a la autorización para llevar a
cabo la intervención. El concepto de consentimiento se encuentra aso-
ciado a la decisión basada en alguno de los planes de acción recomen-
dados, después de que el médico otorgara la información pertinente y
el paciente diera autorización para proceder con el plan seleccionado.
En cuanto a la forma en que se debe obtener el consentimiento infor-
mado, es conveniente que el médico se tome el tiempo necesario para
explicar de manera adecuada la información pertinente, utilizando un
lenguaje comprensible, con una actitud que no signifique alguna forma
de presión. Se debe garantizar que el paciente cuente con todo el tiempo
necesario para que se le explique y pueda leer y analizar el documento,
y que se resuelvan todas sus dudas. En caso de menores de edad o de
individuos incompetentes, el consentimiento informado se deberá soli-
citar a los tutores o a los representantes legales.
No maleficencia
Este principio impone al médico la obligación primaria y prioritaria de
no perjudicar al enfermo ni dañarlo intencionalmente. Es el principio
básico y fundamental de la ética médica. El concepto de daño o mal
cubre muchas esferas de la vida y alude a diversos cuerpos de creencia

y doctrina. Para la medicina griega era malo todo lo que fuera contra
el orden de la naturaleza; para los romanos, poseedores de tradiciones
impregnadas de juridicidad, era malo lo que contradecía la ley, mientras
que en el contexto religioso medieval, malo era lo que contravenía el
orden divino. Una de las versiones más antiguas se encuentra en el pre-
cepto hipocrático “Primun non nocere”, “Lo primero es no hacer daño”
y otros preceptos que tienen siempre vigencia como: “no mataras”, “no
causar sufrimientos a otros”, “no ofender”. Estos son preceptos absolu-
tos que se pueden especificar de acuerdo con el contexto.
Beneficencia
Establece la obligación del médico de procurar el máximo beneficio
al enfermo, ya que el principio de beneficencia impone la obligación
moral de actuar en beneficio de otros. Además, es necesario tener en
cuenta que el enfermo puede valorar su propio beneficio. Este principio
considera la utilidad de hacer un balance óptimo entre lo negativo y lo
positivo, tomados en conjunto; por ejemplo, una persona se beneficia si
al recibir algo da algo en retribución. La utilidad es la diferencia a favor
del que recibe. Este concepto alude a actos mas no a actitudes. Cuando
una actitud es positiva se le da el término de benevolencia. Entre las
reglas de conducta derivadas de un principio de beneficencia gene-
ral están: “proteger y defender los derechos de otros”, “ayudar a quienes
están discapacitados” y “colaborar para alejar peligros que amenazan
a otros”. La medicina busca el bien del que sufre, sea quien fuere y en
cualquier circunstancia.
Justicia
La justicia obliga a distribuir los recursos sanitarios, los beneficios y las
cargas en forma equitativa entre todos los miembros de la sociedad. Este
principio obliga a los administradores y a los responsables de las deci-
siones macroeconómicas, pero también obliga, en alguna medida, a los
médicos clínicos. Uno de los factores que son materia de preocupación
en la actualidad y que interfieren de modo directo con este principio
son los costos sanitarios constantemente crecientes. Se dice que un trato
es justo cuando es equitativo y merecido. Si esta reflexión la ampliamos
a toda la sociedad, se refiere al concepto de justicia distributiva que es
la distribución ponderada, equilibrada y apropiada de los bienes y las
cargas sociales, basada en normas que detallan el sentido y el fin de la

cooperación social. Como señala Peter Singer: la única igualdad posible
debe proceder del respeto a los intereses de cada uno más que de una
compensación arbitraria de las diferencias iniciales. Los seres humanos
si bien no somos iguales, poseemos igual valor.
Estos principios fundamentales de la bioética presentan ciertas difi-
cultades cuando son aplicados a los casos concretos, debido a que no
pueden considerarse absolutos y siempre pueden encontrarse excep-
ciones; son orientativos, a veces resultan insuficientes para tomar
decisiones en los casos más difíciles y pueden suscitar problemas de
interpretación; en ocasiones entran en conflicto entre ellos. Para resol-
ver este problema, Diego Gracia ha jerarquizado los principios en dos
niveles: en el primero, de carácter más absoluto, se hallan los princi-
pios de no maleficencia y de justicia, y en el segundo se encuentran los
principios de beneficencia y autonomía. Esta segunda categoría indica
las obligaciones que deben respetarse después de haber atendido a los
principios anteriores.
La bioética puede aportar métodos de análisis y procedimientos de
toma de decisiones frente a conflictos mediante instrumentos como
protocolos, directrices éticas, directivas anticipadas confeccionadas por
el paciente y comités de ética. Además, la bioética como disciplina debe
ayudar a los profesionales de la salud a identificar y a responder a los
dilemas morales en su trabajo cotidiano, pero también juega un papel
preponderante en el análisis y en el establecimiento de políticas públi-
cas, las cuales se deben instaurar teniendo en cuenta los principios fun-
damentales de la bioética, reconociendo y respetando la autonomía de
los ciudadanos, imperando el bien común sobre el individual, evitando
causar daño y, sobre todo, aplicando normas justas que promuevan
el cierre de las brechas que existen entre los diferentes sectores de la
sociedad. En la implantación de políticas públicas es fundamental uti-
lizar un marco de trabajo bioético para generar normas que guíen a los
funcionaros públicos y garantizar que se respeten los derechos que la
Constitución garantiza a todos los ciudadanos.
La metodología usada para el establecimiento de políticas públicas
y la revisión de las ya existentes requiere, en primer lugar, definir de
manera muy clara cuáles son los objetivos; después, analizar, desde
una perspectiva bioética, estos objetivos en función de su interacción
con principios bioéticos universales; posteriormente, determinar las
acciones a implementar, las que de forma explícita cumplan con los
objetivos señalados. Estas acciones deben considerar la distribución
adecuada de los beneficios y las cargas sociales que conllevan, con

base en el principio de justicia distributiva. Respecto a las cuestiones
éticas que surgen en el ámbito de la práctica médica, es necesario defi-
nir previamente algunas precisiones en relación con el marco concep-
tual, que parte de la base de que el respeto a la dignidad de la persona,
a los derechos humanos y a las libertades fundamentales constituye el
soporte de cualquier planteamiento ético; por lo tanto, en los dilemas
que derivan en la práctica médica, nunca debe perderse de vista la
dignidad humana.
Los dilemas éticos que se presentan en el campo de la atención médica
son complejos porque dependen de las relaciones entre las personas y
de la aplicación de la tecnología. Un dilema ético no es otra cosa que
el planteamiento de una situación posible en el ámbito de la realidad,
pero conflictivo en el orden moral y en las decisiones razonadas que
deben tomarse en un determinado momento. Lo anterior implica que las
interrogantes que plantean los dilemas éticos y bioéticos tienen
relación no sólo con la libertad de la ciencia sino, sobre todo, con un
problema de conciencia. La bioética, como disciplina surgida de la
ética, exige nuestra reflexión permanente sobre los problemas morales
derivados de las prácticas biomédicas y de las innovaciones en las
ciencias de la salud.
Este campo interdisciplinario es una reflexión crítica sobre dilemas
que se presentan bajo la forma de casos. Con la discusión de casos se
desarrolla la capacidad para el pensamiento crítico, liberado de per-
juicios y supersticiones. Discutir sobre temas de bioética constituye,
fundamentalmente, un ejercicio de tolerancia: a medida que se apren-
den estrategias para identificar y analizar dilemas éticos, se gana en
la experiencia de defender las propias razones y escuchar ajenas, aun
cuando las otras expresen puntos en desacuerdo con los propios. Es
en este sentido que la bioética nos obliga a reflexionar en la necesidad
primordial de rescatar los aspectos inherentes a la relación médico-
paciente.
Para que el médico pueda aplicar sus conocimientos teóricos y téc-
nicos al diagnóstico y al tratamiento, necesita establecer un diálogo
con el paciente, del que depende en gran parte el éxito de los procedi-
mientos clínicos. Por “relación médico-paciente” se entiende como la
interacción que se da del médico al paciente con el fin de devolverle
a éste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad. La
relación médico-paciente sigue siendo, por encima de los avances
tecnológicos, extremadamente importante para la práctica médica e
imprescindible en la formación integral del médico. Algunos de los

aspectos éticos centrales de la relación médico-paciente pueden ser
analizados en función de los principios bioéticos antes mencionados
(autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia) y los principios
básicos en la práctica médica, como el respeto a las personas, el con-
sentimiento informado, la confidencialidad y la veracidad en la rela-
ción médico-paciente.
El principio del paternalismo

Es la limitación intencionada de la autonomía de una persona por parte
de otra cuando la persona que limita la autonomía apela exclusivamente
a motivos de beneficencia hacia el individuo cuya autonomía está res-
tringida; así, el paternalismo médico supone que el galeno posee forma-
ción y conocimientos de los que el paciente carece, por lo que aquél sabe
(y por tanto, decide) lo más conveniente para éste, es decir, “todo para
el paciente pero sin contar con él”. Esto debe evitarse, ya que atenta contra
la autonomía del paciente.
El principio de veracidad
Establece el derecho del paciente a conocer la verdad, por lo cual tiene
el derecho de obtener de su médico la información actualizada completa
sobre su diagnóstico, tratamiento y pronóstico, en términos razonables
para que el paciente comprenda. Este principio de veracidad está muy
relacionado con el de autonomía, pues para que el paciente pueda tomar
una decisión válida es necesario que el médico le proporcione toda la
información pertinente.
El principio de la confidencialidad
Se refiere a una norma moral que se debe cumplir pues, al hacerlo, se
respeta un principio moral jerárquicamente superior, que es el de auto-
nomía. La confidencialidad es parte integral de la buena conducta moral
de la especie humana y de su comportamiento ético positivo como per-
sona. El médico que viola el secreto profesional no lo quebranta por ser
mal médico sino porque es indiscreto e irresponsable; su conducta es
inmoral al margen de la medicina. Sin embargo, debemos reconocer que
la confianza es un elemento fundamental de la relación médico-paciente
y aquel médico que transgrede el secreto profesional rompe el vínculo
de confianza con su paciente.

CONCLUSIONES
Las principales son:
1. Todo el personal de salud debe estar actualizado, tanto en los

conocimientos teóricos como en el desarrollo de sus habilidades
técnicas, con el propósito de mantener una competencia clínica
adecuada.
2. El respeto a las decisiones de los pacientes en cuanto al cuidado
de su salud es hoy en día uno de los pilares fundamentales de la
ética médica, al igual que la salvaguarda de las distintas necesida-
des de los pacientes, no solamente las biológicas sino también las
sociales, económicas, etcétera.
3. El médico debe conocer en forma integral a su paciente, esfor-
zándose por sentir empatía con él, sin importar qué tan difícil sea
su personalidad ni qué tan impactante sea su enfermedad; debe
ser un maestro del enfermo, orientándolo y ayudándole a tomar
las decisiones por sí mismo, pero, por sobre todo, deberá sentir
una profunda compasión por el ser que sufre, agobiado por una
enfermedad a veces sin remedio y ante la cual el médico siem-
pre deberá ofrecer algún tipo de apoyo, especialmente cuando no
existe esperanza.
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.11.
LA RESPONSABILIDAD
SOCIAL Y LA CIENCIA
Gina Martínez-Flisser*
INTRODUCCIÓN
La ciencia impacta a la sociedad ya que el conocimiento es traducido
en avances tecnológicos, médicos, medioambientales, de comunicación,
calidad de vida, etc. En las últimas décadas, la aplicación de la ciencia en
el quehacer cotidiano ha sido más evidente. Es por esto que un aspecto
que ha sido analizado, discutido y criticado por diversas corrientes de
la filosofía de la ciencia es la responsabilidad social de los científicos
en cuanto a los efectos negativos que puede generar el conocimiento
científico en la sociedad. Un ejemplo claro de esto es la utilización del
conocimiento científico para la construcción de la bomba atómica y el
armamento biológico. Varios académicos han discutido el control que
debe existir en la ciencia y el grado de responsabilidad que los científi-
cos deben tener en cuanto a las aplicaciones del conocimiento generado.
Una corriente teórica argumenta que el financiamiento para la ciencia
proviene principalmente de fondos públicos que existen gracias a las
aportaciones que la sociedad proporciona; sin embargo, el beneficio
de los descubrimientos no siempre es claro para la población, lo que
conlleva a un cuestionamiento profundo sobre las rutas, los fines y las
consecuencias del conocimiento científico. Esta corriente asegura que los
científicos son mayormente responsables de las aplicaciones del cono-
cimiento y deben ser los líderes en la discusión y en el control de estas
aplicaciones. Por otro lado, la perspectiva contraria asegura que existe
* Instituto Nacional de Perinatología, ginamartinezf@gmail.com.
227
una división sustantiva entre ciencia y tecnología, siendo la segunda
la aplicación práctica de la primera y la que debe responsabilizarse de
los efectos que el conocimiento genera. Ambas tendencias contienen
fragmentos de verdad; lo importante de esta confrontación ideológica
es que la sociedad está despertando, en gran parte, debido al acceso a
la información científica y a las consecuencias que la ciencia tiene en el
quehacer cotidiano del individuo.
La finalidad de este capítulo es ofrecer una visión diferente a la
discusión de la responsabilidad social en la ciencia, con base en la pers-
pectiva de la organización, no así del individuo, al presentar la ideo-
logía empleada en el sector privado como una herramienta teórica para
evaluar los impactos que las instituciones podrían tener y favorecer
un marco conceptual para la toma de decisiones y la evaluación de las
acciones de individuos y de organizaciones en la sustentabilidad de
la ciencia, la que se explica como algo más que solamente el enfoque
ambiental. El primer concepto de sustentabilidad se refiere a que la
organización debe asegurar las necesidades de los grupos de interés
(definidos como todos los grupos o los individuos que tienen una rela-
ción con la organización) directos e indirectos sin poner en riesgo los
requerimientos de los futuros grupos de interés. Sin embargo, este con-
cepto se ha ampliado al integrar la triple línea base (social, ambiental y
económica) al tiempo que se integran los aspectos de corto y mediano
alcance.
RESPONSABILIDAD SOCIAL EMPRESARIAL

La historia de la humanidad se ha visto impregnada por confrontaciones
cuyo fin es lograr una relación armónica entre empresas, gobierno, aca-
demia y sociedad; continuamente se intenta lograr la sustentabilidad, al
tiempo que se alivia la pobreza. En este contexto es importante juzgar la
capacidad de los gobiernos, las empresas, los académicos y la sociedad
civil para llevar a cabo reformas efectivas y divisiones claras de obliga-
ciones para conseguir los objetivos sociales que permitan el bien común
y limiten la irresponsabilidad de los diversos actores (Newell, 2008). La
sociedad actual es de riesgo, ya que se dedica a discutir, a trabajar y a
contrarrestar los peligros creados por las prácticas humanas. Algunos de
los nuevos conflictos que enfrentamos se transmiten con rapidez en un
mundo que parece ya no tener limitaciones geográficas, las consecuen-
cias son incalculables y no podemos compensar los daños que ocasio-
nan. El efecto de vivir en una sociedad que se percibe de alto riesgo es

la transición de considerar al coetáneo como un sospechoso en lugar de
un ser confiable; esto conlleva, a su vez, a una sociedad cada vez más
individualista (Beck, 2006). La responsabilidad social empresarial (rse)
es una respuesta a los problemas existentes en la relación entre organiza-
ciones y sociedad como parte de la evolución del contrato social, de los
valores y las expectativas de la sociedad. Existen varias definiciones de
la rse. El espectro es tan amplio que incluye la perspectiva en la que se
asegura que la única responsabilidad de las empresas es la creación de
riqueza, hasta la que incluye la visión de integración de preocupaciones
ambientales y sociales en la operación de la organización, así como en la
interacción con los grupos de interés; esta última es la que más común-
mente se cita en la literatura científica y fue generada por la Comisión
de Comunidades Europeas (2001). Para la aplicación de la rse en el pro-
ceso científico es importante identificar los alcances de las dimensiones
que la integran y que en general se determinan como ambiental, social,
económica, ética y grupos de interés.
Dimensión ambiental
Una herramienta que ha probado su utilidad en el sector privado es
la administración verde, vinculada al desarrollo sustentable, que se
entiende como el cumplimiento de las necesidades actuales de la socie-
dad sin poner en riesgo la obtención de satisfactores en generaciones
futuras. La gestión verde es una herramienta muy útil para la adminis-
tración ética de los recursos que se utilizan en ciencia, ya que replantea
la manera en que se operan en relación con el medio ambiente y consiste
en la gestión de tres componentes:
1. Construcción verde se refiere a la mejora de la eficiencia en el

uso de recursos y en los edificios, al tiempo que se limitan el impacto
de externalidades negativas en la salud y el medio ambiente. Las
ventajas de este tipo de administración son: a) la disminución de
costos al aumentar la productividad y reducir el uso de recursos,
b) la mejora de la salud de los ocupantes de las instalaciones y
c) el control de impactos ambientales.
2. Energía verde se relaciona con el uso eficiente de energía y de
fuentes de energía alternativas.
3. Desperdicio verde se refiere al ciclo de vida de los productos que
se producen y utilizan en la organización, así como los desechos
que en el proceso se generan.
La responsabilidad social y la ciencia 229

La administración verde puede ser una nueva revolución en la manera
en que se manejan los recursos en ciencia; sin embrago, se requieren seis
factores para llevarla a cabo de manera exitosa: a) liderazgo y compromiso
de los tomadores de decisión, b) definición de estrategias ambientales,
c) delimitación de metas ambientales, e) participación activa de los grupos
de interés, f) auditorías ambientales y g) comunicación y evaluación.
Los líderes de grupo deben considerar en su protocolo de investiga-
ción los siguientes puntos:
1. La utilización racional de recursos.

2. La protección y el impacto de las actividades en el ambiente.
3. La disminución de la cantidad de materiales y de recursos que se
utilizan.
4. El reciclaje y la reutilización de recursos.
5. El respeto a la naturaleza.
6. La eliminación de toxinas, desechos orgánicos, radioactivo, mate-
rial infeccioso, contaminante, etcétera.
7. La reducción de emisiones de gases como el CO2.
Las organizaciones, incluyendo al sector académico, están siendo pre-

sionadas por grupos interesados en cambiar la manera en que se admi-
nistran sus recursos; las fuerzas que impulsan a organizaciones para
operar con una administración verde son:
1. Demandas regulatorias tomando en consideración el incremento

de legislación, la fuerza con que los gobiernos aplican controles y
mecanismos de regulación y responsabilidades legales o adminis-
trativas.
2. Factores relacionados con los costos teniendo en cuenta la conta-
minación generada, nuevas tecnologías y ahorros en la disminu-
ción de desperdicio.
3. Presiones de grupos de interés que van desde las demandas ambien-
tales hasta el rechazo social, debido a los riesgos ambientales que
genera la empresa.
4. Requisitos de competitividad en los que se puede incluir nuevas
oportunidades de negocio, acuerdos con sectores comerciales y
prácticas de calidad.
Existe un imperativo moral para implementar prácticas verdes, ya sea

que generen o no un incremento en utilidades, pues es simplemente

una cuestión de crear las competencias dentro de la organización para
asegurar un resultado de ganar-ganar para la sociedad y para el cono-
cimiento científico. La eficiencia de las organizaciones científicas y su
rentabilidad deben incluirse en la toma de decisiones para asegurar
su sustentabilidad y eficiencia operativa. Aunado a esto, los beneficios
generados por la administración verde son:
1. Al operar en un modelo ecocéntrico, las instituciones aumentan la

armonía entre lo social y lo ambiental.
2. La pertenencia y la lealtad de los grupos de interés aumentan en
organizaciones que aplican sistemas de administración verde.
3. Existe un vínculo positivo entre la rentabilidad financiera y los
resultados ambientales.
Existen barreras importantes para la aplicación de la administración,

entre las más esenciales se encuentran:
1. Pensamiento estático de los tomadores de decisiones que lleva al

incremento de regulación y eleva los costos estimados de aplica-
ción de políticas verdes.
2. La regulación existente limita las posibilidades de innovación en
materia ambiental y la manera en que esta regulación se adminis-
tra (Tran, 2010).
Dimensión social
Uno de los aspectos a analizar es el rol del poder en la relación entre
el científico y la sociedad, así como la manera en que el impacto de
este poder se ha modificado sustantivamente en las últimas décadas;
los científicos cada día tienen una mayor influencia en el desarrollo de
políticas públicas y de acuerdos internacionales. Este poder conlleva a
un incremento en la responsabilidad, ya que la responsabilidad social
del científico está directamente relacionada con el poder social que éste
ostente y el científico que no utilice su poder social de manera respon-
sable lo perderá en el mediano plazo, pues los grupos no confiarán en el
líder y sus teorías carecerán de legitimidad.
Es en el aspecto social donde se deben analizar los impactos sociales
generados por la aplicación tecnológica de los descubrimientos cientí-
ficos y el rol social que debe jugar la ciencia en la creación de política
pública de modo imparcial. Es primordial incluir en el protocolo de

investigación los problemas sociales que puede generar el mal manejo
de información y asegurar la participación de organizaciones de la
sociedad civil cuando se requiera una visión alterna de los problemas
sociales con los que se trata. Los científicos deben ser conscientes de las
causas sociales que el conocimiento genera y estar dispuestos a entrar
en una discusión abierta sobre éstos. Es fundamental que hoy en día el
científico se involucre en la esfera pública y promueva un diálogo que
lleve a la aplicación ética de los conocimientos y a la distribución justi-
ficada de recursos.
La formación de jóvenes científicos es una pieza clave para el desa-
rrollo de conocimiento ético y responsable; por ello, se deben incluir
ejemplos históricos de las consecuencias del manejo carente de ética del
conocimiento científico y la discusión abierta de estos casos. Más aún,
la inclusión de jóvenes científicos en actividades sociales, tales como
el trabajo en comunidades o con grupos vulnerables, debe ser, en su
formación, un requerimiento para la obtención del grado. Prepararlos
para observar de manera crítica las implicaciones sociales de sus descu-
brimientos debe ser un requisito para la formación de una nueva gene-
ración de científicos con un mayor poder e impacto social (Beckwith y
Huang, 2005).
En el protocolo de investigación se deben tener en cuenta los resulta-
dos sociales inesperados a los que pueden conllevar las intervenciones
de campo; es importante establecer mecanismos que den respuesta a
necesidades sociales que no estaban previstas como parte de la investi-
gación inicial y establecer de antemano los lineamientos para determi-
nar a cuáles se va a dar atención directa y cuáles deberán ser canalizadas
a otras instancias. El consentimiento informado y la declaración de
derechos humanos son documentos indispensables de revisar en cuanto
a la inclusión de sujetos humanos, así mismo las leyes relacionadas con
el manejo humanitario de seres vivos y la evaluación de la pertinencia
de inclusión de este tipo de sujetos en el diseño experimental; estas son
discusiones que se deben efectuar previamente al sometimiento del pro-
tocolo a un proceso de evaluación.
Dimensión económica
Los recursos económicos derivados a la ciencia generalmente provienen
del erario público, lo cual implica que los científicos tienen la obligación
de generar conocimiento relevante y utilizar los recursos de manera
efectiva. La rse asegura que uno de los pilares de las organizaciones es

certificar la sostenibilidad y la rentabilidad económica a largo plazo; en
el ámbito científico este es un tema de alta relevancia, ya que general-
mente la investigación depende de financiamientos externos que cada
día requieren más del cumplimiento de lineamientos estrictos para la
asignación de recursos que aseguren la rentabilidad del conocimiento y
la pertinencia de la investigación. Estos lineamientos se pueden resumir
en los siguientes incisos:
1. La originalidad y la relevancia del protocolo para la solución de

problemas sociales, ambientales y económicos que se enfrentan
en la actualidad.
2. La presentación de una hipótesis interesante que tenga objetivos
válidos (lógicos, racionales, viables) que se expresen con claridad.
3. Una metodología bien escrita que contenga una justificación en
la cual se precise por qué es importante invertir en la generación
de este tipo de conocimiento con una visión a corto, mediano y
largo plazo.
4. Una descripción clara de la infraestructura existente, el presu-
puesto solicitado y las colaboraciones establecidas para evaluar el
costo/beneficio de la investigación realizada.
Dimensión ética
La integración de factores éticos y legales que permitan evaluar el deber
ser social desde una perspectiva pragmática permitirán diseñar esque-
mas de control, evaluación y mejora que faciliten la introducción de nue-
vas prácticas al sector académico e incentiven liderazgos responsables
y éticos. Se han observado fallas graves en los liderazgos empresariales,
sociales, académicos y público; la transparencia, en un esquema de res-
ponsabilidad social, puede impulsar liderazgos más éticos y sostenibles
que aseguren el futuro del planeta, transformando las organizaciones de
impacto global y local en promotoras de una cultura colaborativa que
asegure la viabilidad de generaciones futuras.
El liderazgo que considere la inclusión de la ciudadanía y de las
organizaciones de la sociedad civil en la toma de decisiones dentro de
un marco ético, vislumbrando la sostenibilidad ambiental, económica
y social del contexto en el que se mueve el cometido político, permitirá
asegurar un futuro pleno para las generaciones venideras. La carencia
de un modelo ético para enmarcar las acciones de los tomadores de
decisiones del país conlleva al crecimiento caótico, al desarrollo desen-

frenado y a la destrucción de las redes que protegen a la sociedad de sí
misma. Los científicos son un pilar en la agregación de visiones diversas
en la configuración de un modelo ético que permita el crecimiento sos-
tenible de una sociedad productiva.
Es importante que los investigadores funjan como divulgadores éticos
del conocimiento y como líderes sociales que promuevan el cuestiona-
miento y el conocimiento a través del método científico. Los códigos de
ética son una de las herramientas utilizadas para limitar y guiar a los
líderes en la toma de decisiones, así como en la implementación de polí-
ticas de responsabilidad social. Los códigos son esenciales para establecer
parámetros para el comportamiento y el manejo adecuado de la respon-
sabilidad social, ya que presentan una oportunidad para contextualizar
la ética en la red social en la que nos movemos y pueden funcionar como
parámetros para la acción regulada por los integrantes que la componen,
asegurando así el bienestar social y el desarrollo equitativo. La promoción
de organizaciones éticas a través de un modelo socialmente responsable
para el sector académico, cimentadas en herramientas como los códigos
de ética que enmarcan la conducta de los científicos, puede ser el impul-
sor que se requiere para asegurar el bien común.
La ética tiene que ver con el comportamiento. La persona que cumple
con los estándares éticos establecidos en los códigos, en las leyes, en
las normas y en la cultura es considerada como un miembro ético de
la organización. La pregunta obligada es si los líderes científicos deben
asumir una responsabilidad ética como agentes del beneficio global
con el fin de generar cambios positivos en la sociedad al potencializar
su liderazgo. Los líderes responsables deben trabajar para generar bien
social (doing good) al tiempo que incrementan la rentabilidad de las
organizaciones (doing well). Sin embargo, en las situaciones donde la or-
ganización daña a la sociedad siempre hay que poner a la sociedad por
encima de la rentabilidad. Los líderes académicos tienen mucho que
aprender en el campo de la injerencia en el bien social. Las lecciones
principales son:
1. No todas las comunidades aprecian la intromisión de agentes ex-

ternos para el desarrollo local.
2. Las soluciones útiles en países desarrollados no necesariamente lo
son en las comunidades en las que se quiere intervenir.
3. Hay que trabajar con tolerancia a la ideología local para que a
través de la negociación se puedan poner en práctica soluciones
reales (Pless y Maak, 2008).

El mito de Sísifo (Albert Camus) nos habla del absurdo de la vida humana
y de cómo hay que aceptar una vida sin sentido para poder así construir
un sentido personal a la vida; la creatividad humana nos da la pauta
para construir un sentido ético, subsidiario y de prevención del daño,
en el que las libertades nos permitan edificar un sistema social que no
limite, sino que promueva y sea sostenible, en el que el bienestar del pla-
neta y todos sus integrantes (incluyendo los futuros) estén asegurados.
La ética no es una discusión de grupos de teóricos, es un modo de vida
social que asegura el futuro.
Vale la pena señalar que la importancia de la toma de decisiones coti-
dianas por personas con una carga de valores e ideales específica afecta
la formulación y la implementación de políticas en la administración de
entidades académicas, públicas y privadas. La cultura de responsabili-
dad social que se establezca en una organización va a estar determinada
en gran manera por las posturas éticas de sus líderes (Duarte, 2010).
Las organizaciones que dependen del financiamiento social deben
establecer estrategias socialmente responsables por una obligación ética
frente a la sociedad. Entre las líneas de pensamiento más determinantes
en esta categoría se encuentra:
1. Las teorías de la normatividad relacionadas con los grupos de

interés, ya que al establecer una relación basada en la confianza
se forja un vínculo ético que debe ser resguardado.
2. Los derechos universales son una de las bases de la rse y deben
ser incorporados al quehacer de la organización por razones éticas.
3. El desarrollo sostenible es una responsabilidad ética ante las gene-
raciones futuras y ante el planeta.
4. El bien común es un principio ético que deben sostener los líderes
a los que la sociedad ha dado el poder.
Grupos de interés
Uno de los antecedentes importantes de la responsabilidad social es la
teoría de grupos de interés (stakeholder model) propuesta por Fassin y
Freeman, quienes analizan la relación de las empresas con sus grupos
de interés y el porqué deben atender las necesidades de todos los grupos
que se relacionan con su negocio y no sólo los intereses de los accio-
nistas. Freeman (2010) examinó cómo las presiones del mercado han
puesto a los tomadores de decisiones en una situación crítica; durante
muchos años no se consideraron a los grupos que afectan la operación,

pero no son accionistas. Freeman argumenta que estos grupos son indis-
pensables para la sostenibilidad de las organizaciones. Pensar en todos
los grupos de interés promueve que los administradores piensen en el
futuro y no sólo en el presente, así mismo los obliga a considerar una
serie nueva de factores que influyen en la rentabilidad social, ambiental
y económica de la organización.
Fassin (2008) describió por medio de un modelo gráfico esta idea y
permite expresar las mejores prácticas e interacciones entre los grupos.
El autor menciona que las fallas del análisis de este modelo son, en
parte, debidas a que se basa puramente en la discusión filosófica y teó-
rica. Una manera para resarcir esta problemática es analizar el modelo
desde la perspectiva gráfica. Entre las variables que se pueden analizar
con mayor facilidad desde esta perspectiva es la intensidad de las rela-
ciones de los grupos de interés y el impacto que éstos tienen. El autor
propone un sistema integrado del modelo de grupos de interés que per-
mite analizar las relaciones y limitar los problemas que se han tenido en
su aplicación. En el ámbito científico es prioritario establecer un sistema
que deje evaluar el impacto de la experimentación en los grupos de
interés que afecta, incluyendo proveedores, técnicos, sujetos y población
en general así como la participación de cada uno de estos grupos en el
establecimiento de estándares, lineamientos, normas y limitantes.
La transparencia organizacional es clave para la integración de grupos
de interés de manera democrática y responsable en el proceso científico
por el que se ven afectados de manera directa o indirecta sus intereses.
El riesgo de la transparencia es que grupos con una agenda politizada
utilicen negativamente la información que revelan las organizaciones;
esto ha llevado a las empresas a generar y a difundir sólo cierto tipo de
datos que benefician la imagen y no pongan en riesgo la credibilidad
de la misma. La efectividad de las auditorías sociales se ha visto dismi-
nuida, ya que su fin debería ser proveer herramientas a los grupos de
interés para coadyuvar en la mejora de las organizaciones y la sociedad;
sin embargo, la mala utilización que se ha dado a la comunicación ha
generado una resistencia por parte de las empresas a rendir cuentas
completas (Hess, 2007).
CONCLUSIONES
Es recomendable que el grupo de investigadores realice una junta de
evaluación para asegurar que el beneficio de la información obtenida
sea mayor a los costos sociales, ambientales y económicos que genera.

Se sugiere que el grupo desarrolle y discuta diversos aspectos de los
temas presentados en este ensayo para que las implicaciones de la cien-
cia coadyuven en la configuración de una sociedad más justa, armónica
y responsable.
Las externalidades sociales, ambientales y económicas que las organi-
zaciones generan han creado un riesgo que debe ser enfrentado al forjar
la confianza en sus grupos de interés (Lamberti y Lettierii, 2009). Este
riesgo se puede controlar a través de una estrategia de rse, ya que la
sociedad percibe a las organizaciones empresariales, gubernamentales
y académicas como fuente principal de problemas sociales, económicos y
ambientales, lo que representa implicaciones en el desarrollo del bien
común. Las implicaciones se agrupan en las siguientes frases: 1) los con-
sumidores buscan tanto o más bienestar del que tienen, 2) las empresas
son conceptualizadas como egoístas (malas) ya que no comparten sus
utilidades con la comunidad y 3) el gobierno por sí solo no puede crear
bienestar. Es por esto que es indispensable cambiar el paradigma de que
la sociedad y las organizaciones son incompatibles, hacia un prototipo
en que se complementan.
La nueva era de corresponsabilidad exige que el científico integre a
sus prácticas no sólo la búsqueda del conocimiento sino la visión de los
diversos grupos sociales, las prácticas que limiten el daño (externalida-
des) que sus acciones generan y el manejo ético de la información que
utilizan e innovan. Uno de los mecanismos es la integración del método
Midstream Modulation to Enhance Critical Reflection que permite el
cuestionamiento del grupo de investigación (Schuurbiers, 2011).
La angustia de ser uno mismo y nada más que uno mismo y caminar
inexorablemente hacia el no ser reclama liderazgos con una visión inte-
gradora que contengan al individuo para que encuentre el sentido de su
transitar por el mundo. Las obligaciones morales son los mecanismos
que al ser internalizados nos permiten vivir y convivir en sociedad de
manera armónica; estas deben ser retomadas y consideradas por los
líderes científicos que dan visión a nuestro contexto social.
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Siendo rectora de la Universidad Veracruzana
la doctora Sara Ladrón de Guevara,
Temas selectos de microbiología médica e infectología,
de Ana Flisser (coordinadora),
se terminó de imprimir en abril de 2015
en los talleres de Proagraf S.A. de C.V., av. 20 de Noviembre núm. 649,
col. Badillo, CP 91190, Xalapa, Veracruz, tel. 01(228)8906204.
La edición fue impresa en papel bond de 90 g
y los forros en cartulina sulfatada de 14 pts.
En su composición se usaron tipos Palatino.
Cuidado de la edición: Angélica María Guerra Dauzón.
Maquetación: Aída Pozos Villanueva.
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Temas selectos de microbiología médica e infectología

Book · January 2015

Magdalena Wiesner Claudia Silva

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Edmundo Calva Mussaret Bano Zaidi

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Amniotic Band pathogenesis View project

REKAMLATINA (Red de Enfermedad de Kawasaki en América Latina) View project

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Quehacer científico y tecnológico

Sara Ladrón de Guevara

Clasificación LC: QR46 T457 2015

Primera edición, 23 de marzo de 2015

D.R. © Universidad Veracruzana

El propósito de este libro es dar al lector una visión actualizada de las

10 TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

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14 TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

* Miembro de El Colegio Nacional, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional Autónoma de

16 TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

El mundo microbiano: origen y evolución 17

18 TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

El mundo microbiano: origen y evolución 19

a menudo se dice que las condiciones necesarias para el surgimiento de

20 TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

El mundo microbiano: origen y evolución 21

22 TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

EL MUNDO DEL RNA

El mundo microbiano: origen y evolución 23

24 TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

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26 TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

El mundo microbiano: origen y evolución 27

28 TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

Magdalena Wiesner, Claudia Silva y Edmundo Calva*

Bacterias como patógenos

* Departamento de Microbiología Molecular, Instituto de Biotecnología, Universidad Nacional

significan referencias bibliográficas ubicadas al final.

El papel del intercambio genético en la evolución bacteriana

30 TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

La genética bacteriana: ambiente, evolución y patogénesis 31

TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

La genética bacteriana: ambiente, evolución y patogénesis 33

34 TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

Representación de la modularidad del genoma accesorio de las bacterias. Se ilustra la inserción

De este escenario se deriva la problemática de salud pública, generada

La genética bacteriana: ambiente, evolución y patogénesis 35

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Islas genómicas y fagos de Staphylococcus

La genética bacteriana: ambiente, evolución y patogénesis 37

TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

La genética bacteriana: ambiente, evolución y patogénesis

TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

1. Los patógenos deben estar asociados con la lesión de la enferme-

La genética bacteriana: ambiente, evolución y patogénesis 41

Estos postulados abrieron una nueva ventana de investigación en la que

42 TEMAS SELECTOS DE MICROBIOLOGÍA MÉDICA E INFECTOLOGÍA

1. El factor de virulencia a evaluar debe ser encontrado en todas las

Los agentes patógenos bacterianos que afectan a los seres humanos