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    Autorizacion Radiografia 2 Fabio

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    AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

    Solicitada el: 20/02/2023 12:34 N° Solicitud NO REPORTADO

    Autorizada el 22/02/2023 12:38 N° Autorización (POS) 5171-73771096

    Impresa el: 26/02/2023 19:26 Código Eps: EPS017

    Afiliado: CC 79110035 MARTINEZ CASTRO FABIO JESUS

    Edad: 67.5.7 Fecha Nacimiento: 15/09/1955 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)


    CALLE 8 86 65 NUEVA CASTILLA
    Dirección Afiliado: APARTAMENTO 2008 TORRE 1 SS Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

    Teléfono Afiliado: 1-3208448898 Teléfono celular 3208448898

    Correo Electrónico: FMARTINEZCA@YAHOO.COM.AR

    Solicitado por: E.S.E. HOSPITAL SAN VICENTE RAMIRIQUI

    Nit: 891800644-9 Código: 155990071201

    Dirección: KR 3 # 7-21 Departamento: BOYACA(15) Municipio: RAMIRIQUI(599)

    Teléfono: 8-098-7327546

    Ordenado CARLOS FERNANDO CUCHANGA CARDENAS

    Remitido a: CENTRO DE DIAGNOSTICO AVANZADO SAS - TUNJA

    Nit: 900669601-3 Código: 150010214701

    Dirección: KR 1 F 39 76 CN 205, 206, 207 Y 208 Departamento: BOYACA(15) Municipio: TUNJA(001)


    8-7 458636 - 7431308 - 7434764 - 3219004361 - 3142224532
    Teléfono:

    Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

    Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

    ISS-2001-873420 2 RADIOGRAFIA DE RODILLA (AP, LATERAL) AMBOS


    RADIOGRAFIA DE RODILLAS COMPARATIVAS POSICION VERTICAL (UNICAMENTE VISTA
    ISS-2001-873422 1 ANTEROPOSTERIOR) + NO APLICA

    [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]


    Afiliado Cancela de C.Moderadora $4,100

    E.P.S. FAMISANAR
    Autorizador DANIELA AVILA DUQUE
    Firma Afiliado o Acudiente
    Cargo o Actividad: AUXILIAR DE ENFERMERIA

    Registro impreso por: FABIO JESUS MARTINEZ CASTRO

    Referencia - Cuenta Médica: 5171-96729070

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