FORMATO OE-03

INFORME DE VERIFICACION PREVIO AL INICIO DE LA ACTIVIDAD

REVISIÓN DE FICHA TÉCNICA Y VISITA DE CAMPO

Nombre de la actividad : “LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL CENTRO DE SALUD FRAYLE RUMI DE
CATEGORIA I-1 EN EL CENTRO POBLADO DE DISTRITO DE SAN BUENAVENTURA PROVINCIA DE
MARAÑON DEPARTAMNETO DE HUANUCO”
N° de Convenio o Código de la Actividad: CONVENIO N°40-0003-AII-79

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN BUENAVENTURA

Representante Legal: RODOLFO WILFREDO HERRADA HERRERA

Responsable Técnico (RT): EMMA FIDELIA BERMUDEZ DELFIN

Inspector de la Actividad (IA): CRISTINA XIMENA MATUTE ZAVALETA
Coordenadas UTM: 9033680.74 Y m (N): 264896.4
Fecha de Verificación: 10/15/2024

1.- Compatibilidad entre los formatos de la Ficha Técnica y el terreno donde se desarrolla la AII:

- Las Metas de la Ficha Tecnica estan de acuerdo al terreno SI X NO

- El terreno donde se desarrolla la AII están de acuerdo a los Planos SI X NO
de ubicación y localización
2.- Partidas consideradas en la Ficha Técnica

- Son suficientes las Partidas consideradas en la Ficha Técnica, para el SI X NO

correcto desarrollo de la actividad
De faltar alguna partida o de haber partidas en exceso, precisar
a.-
b.-
c.-
3.- Insumos considerados en la ficha técnica

- El costo de los insumos considerados en la ficha técnica, estan SI X NO

de acuerdo a los precios del mercado
Si la respuesta es "NO" debe adjuntar (min. 3) cotizaciones de los insumos identificados.
a.-
b.-
c.-
4.- En la revision que ha efectuado a la ficha técnica, ha verificado:

4.1 Que los Analisis de Precios Unitarios sean los correctos SI X NO

4.2 Que los Rendimientos sean los correctos SI X NO
4.3 Si las herramientas son las adecuadas para el tipo de Actividad SI X NO
4.4 Si los Implementos de Seguridad son adecuadas al tipo de Activid SI X NO
4.5 Si los Implementos sanitarios son adecuadas al tipo de Actividad SI X NO
Si alguna de los items es "NO" debe precisar
a.-
b.-
c.-
5.- Los Planos de la Ficha Técnica indicados son claros y reflejan el area a intervenir?:

- Planos de Ubicación y Localización SI X NO

6.- Los Costos Indirectos de la Ficha Técnica consideran:

- Responsable Técnico. SI X NO
- Jefe de cuadrilla SI X NO
- Ayudante de cuadrilla SI X NO
- Almacenero SI X NO
- Guardianía SI X NO
- Costos por Requisitos Previos SI X NO
- Poliza de seguro del participante SI X NO
- Poliza de seguro del peronal administrativo SI X NO
- Poliza de seguro del personal técnico SI X NO
- Agua para consumo humano SI X NO
- Útiles de Escritorio SI X NO
- Costos por Rendición de Cuentas SI X NO

67
7.- Con respecto a la disponibilidad y propiedad del terreno donde se ejecutara la Actividad , Se ha verificado

- Documento que acredite la propiedad del terreno SI X NO No Corresponde

- Disponibilidad física de la zona de intervencion SI X NO

- La ubicación Señalada del araea de intervencion es la correcta SI X NO
8.- Con respecto al desembolso del Programa

- ¿Se ha realizado la transferencia del desembolso del Pograma? SI X NO

s/ 155,951.00

9.- Pronunciamiento:

Conforme X Observado

Luego de haber realizado la visita de verificación y la revisión de la documentación de la Ficha Técnica priorizada, se puede tener los siguientes
pronunciamientos:
Conforme, si todo los ITEMS son "SI". En este caso el OE, solicitará al Programa la fecha para el inicio de la Actividad de Intervencion Inmediata, según
cronograma de actividades vigente.
Observado, si alguno de los ITEMS es "NO". En este caso, el OE consignarà los aspectos que resultaron observados, para que el OE los subsane en el
plazo indicado por este, sin perjuicio de la fecha de inicio programada por el Programa.

__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre: EMMA FIDELIA BERMUDEZ DELFIN Nombre: CRISTINA XIMENA MATUTE ZAVALETA
Nº Reg. Profesional: 211070 Nº Reg. Profesional: 300787

67
 FORMATO OE - 07
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N°
MES _______________

VALORIZACIÓN Nº

Nombre de la Actividad: Plazo de Ejecución: Unidad Zonal :

Ampliacion de Plazo
Costo de la actividad (S/) : Ubicación de la Actividad:
N°
Paralizacion de
Aporte del Programa (S/.): Departamento:
Actividad N°
Fecha de término
Fecha de Inicio: Provincia:
Programado:

Organismo Ejecutor: Distrito:

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Costo
Costo
Desagregado (S/) Parcial
Ítem Partidas Und. Metrado Unitario Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Monto de
(S/) Monto de Monto de Monto de
(S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Valorización
Metrado Valorización Metrado Valorización Metrado Valoriza- Metrado
Total
Total Total ción Total
(S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

COSTO DIRECTO TOTAL S/

COSTO INDIRECTO TOTAL S/

COSTO TOTAL S/

% AVANCE FÍSICO EJECUTADO

% AVANCE FÍSICO PROGRAMADO

Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello del Inspector de Actividad.
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:

50
 FORMATO OE - 08
CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES-
MENSUAL
Nombre de la Actividad :
N° de Convenio o Código de la Actividad:
Organismo Ejecutor
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técncio:
Nombre del Inspector de la Actividad:

Fecha de Inicio de la Actividad:

Fecha de Termino de la Actividad:

Fecha de Nº de Monto
Item Mes que corresponde
Pago Participantes (S/)

Monto Total S/

Son: Soles.
En letras

Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:

64
 FORMATO Nº OE-09

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (1)

Nombre de la Actividad:
Número de Convenio o Código de la Actividad:
Organismo Ejecutor:
Nombre del Responsable Tecnico:
Nombre del Inspector de la Actividad:
Mes de ejecución:

TOTAL ADQUIRIDO SALIDAS

SALDO DE MATERIAL
AL INICIO DE LA ACUMULADAS EN
MATERIAL (2) UNIDAD EN ALMACEN AL FINAL
EJECUCIÓN DE LA AII EL MES
DEL MES REPORTADO
(3) REPORTADO

(1)
El Organismo Ejecutor deberá llevar el control diario de ingreso y salida del material según sus propios formatos.
(2)
Deberá incluirse el registro de agua de consumo humano.
(3)
Los materiales son los totales según relación de insumos de la Ficha Técnica, adquirida como Requisitos Previos al Inicio de la Ejecución de la AII.

Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:
 Firma y Sello del Responsable Técnico
__________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO
Nombre:
Nº Reg. Profesional:
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº
MES ________________

Unidad Zonal :
N° de Convenio o Código de la AII:
Nombre de la Actividad:
Organismo Ejecutor:
Respresentante Legal:
Responsable Técnico:
Inspector de la Actividad:

Fecha:

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :

Distrito : CCPP :

Dirección y/o Ubicación :

1.1.2.- Presupuesto de la Actividad de Intervencion Inmediata

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN
FICHA TECNICA (S/.) :

M.O.N.C. S/.:

OTROS S/.:

1.1.3.- De presentarse una modificación a la ficha técnica, indicar el nuevo presupuesto

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN
FICHA TECNICA MODIFICADA (S/.) :

APORTE DEL PROGRAMA S/.:

M.O.N.C. APORTE PROGRAMA S/.:

OTROS APORTE DEL PROGRAMA S/.: OTROS COFINANCIAMIENTO S/.:

1.1.4.- Cronologia de Ejecucion

Fecha del Acta de Entrega de Fecha de Fecha de Término
Fecha de Término Real
la Zona de Intervencion Inicio de la Actividad Programada

1.1.5.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado Original (días hábiles)

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) fecha
Aprobacion N°

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) fecha
Aprobacion N°

Plazo TOTAL APROBADO por la UZ. (días hábiles)

1.1.6.- Resumen de Valorizaciones Mensuales:

Total (Costo Directo) S/

VALORIZACIÓN PROGRAMADA* VALORIZACIÓN EJECUTADA

Variación
MES Mes Acumulado Mes Acumulado
(%)
S/ % S/ % S/ % S/ %

* Según la reprogramación al inicio de la Actividad

En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas
reprogramados acelerados en los plazos establecidos en la Guia Tecnica.

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº
MES ________________
En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas
reprogramados acelerados en los plazos establecidos en la Guia Tecnica.

1.1.7.- COMPARACION DE AVANCE FÍSICO Y FINANCIERO DE M.O.N.C.

Total de MONC S/

Anterior Actual Acumulado Saldo

AVANCE
S/ % S/ % S/ % S/ %
FÍSICO (1)
EJECUTADO (2)
VARIACION(1-2)
1 Según Valorización mensual MONC

2 Según Hojas de Pago a Participantes (tramitadas)

II.- CONTROL DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

2.1.- INFORMACIÓN RELEVANTE DEL PERIODO REPORTADO

Modificacion de la Ficha Técnica (*)

Ampliación de Plazo (*)

Paralizaciones (*)

Suspensión del plazo de ejecución de la Actividad

Otros (**)

(*) debe indicar la causal y de ser el caso, el acto resolutivo de aprobación por parte del OE).
(**) De ser el caso, indicar los accidentes ocurridos en la Actividad, las renuncias y reemplazos del personal técnico,
deserción de participantes, etc.

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES

Mes
Numero de
Nº de Semana Numero de
participantes
Semana participantes Diferencia
programados
del mes tareados (**)
Del Al Nº días útiles (*)

Total de Participantes promedio del mes

(*) Según cronograma recurso participante - vigente

(**) Según cuaderno de registro de asistencia a participantes

Observaciones y/o comentarios: De ser el caso, debe indicar los nombres de las afiliaciones y desafiliaciones de los
partcipantes durante el presente periodo reportado.

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº
MES ________________
IV.- DOCUMENTACION
4.1.- PANEL FOTOGRAFICO FOTOGRAFICA (MINIMO 10 FOTOS A COLOR Y NÍTIDAS)
En la primera fotografia se deberá visualizar al Resposable Tecnico y al Inspector

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando.

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando.

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº
MES ________________

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando .

4.2.- FOLIOS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS

Del Folio Al Folio

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 07)

5.2.- CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES - MENSUAL/FINAL (OE-08)

5.3.- CUADRO RESUMEN QUINCENAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (OE-09)

5.4.- PRIMERA COPIA DESGLOSABLE DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS, CORRESPONDIENTE AL PERIODO REPORTADO

Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:

49
 FORMATO OE-11

CUADRO DE GASTOS POR RUBROS TOTALIZADOS

Nombre de la Actividad: Dpto/Provincia/Distrito:

Numero de Convenio o Código de

Aporte total del Programa (S/)
la Actividad:

Nombre del Organismo Ejecutor:

Nombre del Representante Legal

Nombre del Responsable Técnico:

Nombre del Inspector de Actividad:

Fecha

Detalle del sustento de los gastos ejecutados Importe en

Soles
Nº OBSERVACION
RUBRO
Comprobante Numero de Factura, (S/)
N° de SIAF RUC Razon Social del Proveedor (según cuadro de
de Pago N° R.H. y otros)
Usos y fuentes)

Monto Total rendido S/ -

Saldo S/ -

Son: Soles.
En letras

Nota: Los documentos del sustento de gasto, deberán adjuntarse al presente formato, de acuerdo a lo establecido en la Guia Tecnica vigente.

Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:

51
 FORMATO OE - 13

INFORME DE RENDICION DE CUENTAS DE LA AII

DATOS GENERALES

Unidad Zonal :

Nombre de la Actividad

Número de Convenio o Código de la Activid

Nombre del Organismo Ejecuto

Representante Legal:

Responsable Técnico:

Inspector de la Actividad:

Fecha de presentación:

I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :

Distrito : CC.PP. :

Dirección y/o Ubicación :

1.2.- Descripción de Objetivos y alcances de la actividad:

1.3.- Descripción de las metas de la Actividad según la Ficha Técnica (por componentes):

1.4.- Costo Total aprobado de la Actividad

Total de la Ficha
Total de la Ficha
Aportes según fuentes de financiamiento Tecnica modificada de
Tecnica
corresponder (1)

MONC
PROGRAMA
OTROS

COFINANCIAMIENTO DEL OE(2) ---------

TOTAL (Presupuesto Total) S/

Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

(1)

La información del Cofinanciamiento corresponde a la reportada a través de la Adenda suscrita entre el

(2)

Programa y el Organismo Ejecutor.

1.5.- Cronología de Ejecución:

Fecha de Fecha de
Fecha de Término Fecha de Término Fecha de Recepción de
Entrega de la zona inicio de la
Programada REAL Actividad
de intervención Actividad

1.6.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado inicial (días

hábiles)

56
 Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Plazo TOTAL APROBADO (días hábiles)

Plazo de Ejec. REAL (días hábiles)

Acta de
Suspensión del plazo de ejecución (días
Suspensión del fecha
hábiles) plazo N°

II.- ACTIVIDAD EJECUTADA:

2.1.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD TERMINADA (Metas alcanzadas por componentes, e impacto económico y social)

2.2.- DESCRIPCIÓN DE CADA PARTIDA Y METRADOS EJECUTADOS DE LA ACTIVIDAD.

Metrado
Metrado Diferenci
Ítem Partida Und. de la
Ejecutado a
Ficha(3)

(3)
Corresponde al metrado de la Ficha Técnica vigente.

2.3.- AVANCE FÍSICO:

Porcentaje de avance físico ejecutado(4)

(4)
El avance proviene del Formato OE-07, correspondiente al Informe Final.

2.4.- RESUMEN DE LA INVERSIÓN EJECUTADA(6):

EJECUTADO S/
Aporte del
USOS FUENTES Aporte del Organismo Ejecutor (5)

TOTAL %
Programa
Cofinanciamiento Donación

Costo Directo
MONC ------------- --------
Materiales
Equipos y Subcontratos
Kit de herramientas
Kit de Implementos de Seguri
Implementos Sanitarios
Costo Indirecto
Direcc.Técn-Adm.
TOTAL

Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos referidos a la Adenda sucrita entre el Programa y el Organismo
(5)

Ejecutor, éstos serán considerados como declaracion jurada.

(6)
El sustento de los gastos ejecutados se encuentra en el "Cuadro de Gastos por Rubros" (Formato OE-08).

56
III.- RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES

Incentivo
Nº de económico

Item
Mes de
Jornales (pagada(7))
ejecución
S/

TOTAL S/

(7) La información debe corresponder a la realmente cobrada por los participantes.

IV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y TRANSFERENCIA FINANCIERA

4.1.- TRANSFERENCIA FINANCIERA

MONTO TRANSFERIDO
N°de Resolución FECHA de
Item
(S/) Ministerial transferencia

1
TOTAL

4.2.- DEVOLUCIONES EFECTUADAS

N° MONTO N° Transferencia Fecha de la RUBRO(8)

DEVUELTO (S/.) Financiera transferencia
1
2
TOTAL

Según rubro: MONC u OTROS

(8)

4.3.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS

APROBADO (Vigente - final) S/ EJECUTADO(10) S/

FUENTES Aporte del Aporte del Organismo TOTAL FICHA
Aporte Del aporte del Programa
USOS Ejecutor (S/) Organism
Programa TECNICA % o Ejecutado SALDO
S/ Cofinanc. Donación S/ S/ S/
Ejecutor(9)
Costo Directo
MONC* 0.00 0% 0.00

Materiales 0.00 0% 0.00

Equipos y
0.00 0% 0.00
Subcontratos

Kit de
0.00 0% 0.00
herramientas

Kit de
Implementos 0.00 0% 0.00
de Seguridad

Implementos
0.00 0% 0.00
Sanitarios

Costo Indirecto
Direcc. Técn-
0.00 0% 0.00
Adm.
TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

(9)
Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor se consideran como Declaracion Jurada.
(10)
Corresponde a lo efectivamente gastado según documentación sustentatoria (Formato OE-08).

Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:

56
 FORMATO GL - 11

ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES

Oficina :
Nombre del Actividad :
Gobierno Local:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Supervisor de Actividad:
Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales
o herramientas sobrantes

Precio Unitario
Nº Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Parcial (S/.)
Real (S/.)
Materiales:

Herramientas:

Monto Total de este Informe S/.

Saldo actual después de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.

En letras

Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello delSupervisor de Actividad.

__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO SUPERVISOR DE ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:

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