REV CHIL OBSTET GINECOL 2021; 86(2): 247 - 254 247

Artículos de Revisión

Mastitis granulomatosa. Caso clínico y revisión de la literatura.

Granulomatous mastitis. Case report and literature review.

Cristina Fernández G1, Ana Cristina Ruiz P2, Mariano Laguna O1, Beatriz Diaz R1,
Susana Marin A1, Juana Hernández H3.

1 Facultativo Especialista de Área Ginecología y Obstetricia en Hospital San Pedro, Logroño

2 Residente de Ginecología y Obstetricia en Hospital San Pedro, Logroño
3 Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia en Hospital San Pedro, Logroño.

Correspondencia: Cristina Fernández García, crisfer91@hotmail.com.

RESUMEN

Objetivo: La mastitis granulomatosa es una patología mamaria benigna y crónica de baja incidencia, cuyo
diagnóstico es complejo y su tratamiento no está del todo establecido. Se presenta un caso clínico con el objetivo
de hacer una revisión de la bibliografía sobre esta patología, su diagnóstico y tratamiento.
Material y métodos: Se presenta el caso de una paciente de 30 años con una mastitis refractaria a tratamiento
antibiótico a la que finalmente se diagnosticó una mastitis granulomatosa idiopática gracias a la biopsia
excisional. El tratamiento con corticoides a dosis altas tuvo buenos resultados en este caso. Se realizó una
búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline vía PubMed, EMBASE y SciELO y también en libros de
texto en papel.
Resultados: Se hallaron 598 referencias, la mayoría de ellas revisiones sistemáticas y casos clínicos.
Conclusiones: La mastitis granulomatosa es una patología poco frecuente cuyo diagnóstico se logra mediante
estudio histológico de la misma. No hay consenso sobre cuál es el tratamiento óptimo, pero la tendencia actual
es el tratamiento conservador con corticoides a altas dosis. Cada vez es más frecuente el uso de metotrexato
cuando no hay buena respuesta con el tratamiento con corticoides.

Palabras claves: Mastitis, mastitis granulomatosa, patología inflamatoria.

ABSTRACT

Objective: Granulomatous mastitis is a benign and chronic breast pathology with a low incidence, whose
diagnosis is complex and its treatment is not fully established. A case report is presented with the aim of
reviewing the literature on this pathology, its diagnosis and its treatment.
Material and methods: The patient is a 30-year-old woman with a mastitis refractory to antibiotic treatment.
Finally, idiopathic granulomatous mastitis was diagnosed through excisional biopsy. Treatment with high-dose
corticosteroids had good results in this patient. A literature search was performed in the Medline databases via
PubMed, EMBASE and SciELO and also in paper textbooks.
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Results: 598 references were found, most of them systematic reviews and case reports.
Conclusions: Granulomatous mastitis is an uncommon pathology whose definitive diagnosis is achieved by
histological study. Treatment is not fully established, but conservative treatment with high-dose corticosteroids
is the current trend. The use of methotrexate has risen when there is no good evolution with corticosteroid
treatment.

Keywords: Mastitis, granulomatous mastitis, inflammatory disease.

INTRODUCCIÓN métodos diagnósticos y el tratamiento que pueda

La mastitis granulomatosa idiopática es un resultar útil en la práctica clínica de todos los
proceso inflamatorio crónico y benigno de la mama. especialistas en manejo de patología de la mama.
Se trata de una patología poco frecuente, aunque
constituye en torno al 24% de la patología inflamatoria CASO CLÍNICO
de la mama. 1 Mujer de 30 años sin antecedentes
Se caracteriza por ser generalmente unilateral e médico/quirúrgicos de interés. Derivada por su
histológicamente se diagnostica por la presencia de médico de Atención Primaria con diagnóstico de
abscesos, inflamación lobulillar y granulomas (con mastitis, tras haber realizado dos ciclos de tratamiento
presencia de neutrófilos, células gigantes, epitelioides antibiótico oral (claritromicina y
y plasmáticas).2 amoxicilina/clavulánico) con mala evolución. No
Su etiología es desconocida, aunque se ha refería historia previa de toma de anticonceptivos,
descrito su asociación a procesos autoinmunes, traumatismos en la mama, exposición a tuberculosis,
poliartritis, al eritema nodoso, e incluso a la toma de ni historia familiar o personal de patología mamaria.
anticonceptivos orales.3. Presenta una mayor - Antecedentes gineco/obstétricos: un embarazo
incidencia en mujeres premenopáusicas, ya que con parto eutócico hace un año, con lactancia materna
también parece tener relación con el embarazo y la durante 6 meses.
lactancia.1 - Exploración: mama izquierda aumentada de
Sus características clínicas y radiológicas son tamaño, eritematosa e indurada de forma
semejantes a las del carcinoma inflamatorio de mama, generalizada, con predominio en ambos cuadrantes
por lo que es importante tener en cuenta esta superiores. Piel edematizada. No telorrea ni
patología. En más del 50% de los casos, el telorragia. Lesión equimótica residual de biopsia en
diagnóstico diferencial es con patología maligna de la cuadrante superoexterno realizada en servicio de
mama. Para poder realizar el diagnóstico diferencial y radiología.
descartar malignidad, es necesaria la realización de Ecografía/mamografía de mama: proceso
estudio histopatológico, de esta manera se previenen inflamatorio de la mama izquierda con engrosamiento
tratamientos más agresivos e innecesarios.4 cutáneo generalizado, con signos inflamatorios y sin
Aunque se han planteado diferentes alternativas imagen de absceso definido. Además se observaba
terapéuticas (excisión quirúrgica, corticoterapia, un nódulo de 12mm en el cuadrante supero-externo
metotrexato, tratamiento antibiótico…), no existe un de la mama izquierda con características benignas
consenso internacional sobre el estándar del (Bi-Rads 3). Dos adenopatías axilares izquierdas
tratamiento de esta entidad.5 aumentadas de tamaño y con engrosamiento cortical.
Actualmente, una de las pautas de tratamiento Resonancia magnética mamaria: Hallazgos
inicial más utilizado es antibioterapia previa al uso de compatibles con carcinoma inflamatorio de mama
corticoides vía oral a altas dosis. 4 izquierda con áreas sospechosas en cuadrantes
Dado que se trata de una patología rara con difícil inferiores y axila positiva.
diagnóstico y sin tratamiento establecido, es Tras los estudios de imagen se llevó a cabo una
interesante presentar este caso clínico con el objetivo punción aspiración con aguja fina (PAAF) del nódulo
de hacer una revisión de la literatura en cuanto a los
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descrito y de ambas adenopatías axilares para su Se realizó una búsqueda bibliográfica en base a
estudio histológico y microbiológico. los siguientes términos: mastitis granulomatosa,
La paciente ingresó para iniciar tratamiento granulomatous mastitis, treatment, diagnosis,
antibiótico intravenoso de amplio espectro con Inflammatory diseases, en las bases de datos Medline
Ertapenem a la espera de resultados de microbiología vía PubMed, EMBASE y SciELO (sin restricción de
y anatomía patológica. Durante el ingreso presentó fecha) y también en libros de texto en papel.
una evolución tórpida. Los resultados de los cultivos Aspectos éticos. Previa información a la paciente,
fueron negativos y la histología demostraba signos de aceptó y firmó el consentimiento informado
una mastitis aguda sin claras imágenes de autorizando el reporte del caso y el uso de imágenes
granulomas. Ante la mala evolución a pesar de y fotografías. Se protegió la confidencialidad de sus
antibiótico intravenoso durante 10 días, se realizó datos e imágenes.
interconsulta al Servicio de Medicina Interna por
sospecha de mastitis granulomatosa y se decidió RESULTADOS
realizar una biopsia excisional para un correcto Se hallaron 598 referencias, la mayoría de ellas
diagnóstico histológico. revisiones sistemáticas y casos clínicos centrados, la
En la anamnesis realizada por Medicina Interna, la mayoría de ellos, en el diagnóstico y el tratamiento de
paciente refería días antes del ingreso aparición de esta patología. Se seleccionaron los artículos que se
nódulos eritematosos en extremidades inferiores, que muestran en las referencias bibliográficas teniendo en
su médico de Atención Primaria había catalogado cuenta la actualidad de los mismos y la similitud con
como probable eritema nodoso. Con todo esto, se nuestro caso. En la discusión se hace referencia a los
realizó un estudio completo con parámetros de artículos seleccionados en comparación con el caso
autoinmunidad y tuberculosis, que resultó negativo. clínico presentado.
Finalmente se realizó biopsia excisional, y ante la
alta sospecha de mastitis granulomatosa se inició
tratamiento con corticoterapia oral (60mg/día) DISCUSIÓN
durante 10 días y control en consulta. La patología inflamatoria mamaria es de difícil
A los 10 días del inicio del tratamiento con diagnóstico, ya que tiene características clínicas y
corticoides presentaba gran mejoría clínica: persistía radiológicas semejantes al carcinoma mamario
una pequeña lesión ulcerada residual en el lugar de la inflamatorio, por lo que frecuentemente es confundida
excisión, menos indurada y con disminución del con lesiones malignas de la mama. En 1972, la
edema y de los signos inflamatorios generalizados. mastitis granulomatosa fue descrita por primera vez
El resultado histológico de la biopsia excisional fue por Kessler et al.6 Se trata de una patología rara, más
informado como mastitis lobulillar granulomatosa frecuente durante la edad fértil, cuya etiología es
idiopática: describían un fenómeno inflamatorio desconocida. Se han descrito numerosas posibles
difuso, con presencia de múltiples agregados de causas: reacción autoinmune, ciertas infecciones, uso
células epitelioides, células gigantes multinucleadas de anticoncepción hormonal, lactancia materna,
en torno a pequeños microabscesos de leucocitos embarazos recientes, hiperprolactinemia…1,6,7,8,9
polimorfonucleares y neutrófilos en la zona central. Generalmente, la lesión mamaria puede asociarse
Estroma con extensa fibrosis y fenómenos de con adenopatías axilares, pero no hay relación con
fistulización con tejido de granulación, sin necrosis lesiones extramamarias, aunque existen casos
caseosa ni otro tipo de granulomas. descritos que se asocian a eritema nodoso.10
La paciente continuó el tratamiento con dosis Nuestro caso, trata de una paciente joven con
descendentes de corticoides durante cuatro meses, parto hace un año y lactancia materna hasta hace 6
con mejoría clínica y radiológica progresiva. meses, sin otros antecedentes de interés. Además, la
paciente presentó coincidiendo con la aparición de la
MATERIAL Y MÉTODOS mastitis, un episodio de eritema nodoso. El estudio de
autoinmunidad fue negativo.
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Diagnóstico: Las manifestaciones clínicas y Manejo: No existe consenso acerca del

mamográficas son semejantes a las de un carcinoma tratamiento ideal para la mastitis granulomatosa. La
mamario inflamatorio: masa mamaria unilateral bibliografía plantea diferentes opciones que van
asociada a signos de inflamación y abscesos. desde la observación clínica hasta cirugías radicales
Frecuentemente se palpan adenopatías axilares. 8,11 o el uso de tratamientos inmunosupresores.
La paciente de nuestro caso cumplía todas estas Parece razonable que siendo la mastitis
manifestaciones. granulomatosa una patología mamaria benigna, debe
La mamografía puede mostrar un aumento de intentarse el tratamiento conservador como primera
densidad con asimetría de bordes mal definidos, medida. El ideal es la confirmación diagnóstica con
distorsión arquitectural, engrosamiento y retracción punción con aguja tru cut, evitando el manejo
cutáneos. Estos hallazgos la hacen prácticamente quirúrgico, dado que en ocasiones la cirugía puede
indistinguible de un carcinoma inflamatorio mediante complicar el cuadro clínico, con sobreinfección o
esta prueba de imagen. Hay descrito un patrón aparición de abscesos o fístulas crónicas.
ecográfico que permite diferenciar la mastitis Algunos autores como Yau et al15, hacen la
granulomatosa del carcinoma que sería: la presencia siguiente recomendación de manejo de la mastitis
de una alteración de la ecogenicidad (hipoecoica e granulomatosa:
irregular) con sombra posterior o con la presencia de 1. Inicio con tratamiento antibiótico sobre todo
zonas tubulares.12, 13 La resonancia magnética no en pacientes que presenten celulitis o abscesos. De
permite el diagnóstico diferencial de estas dos este modo se descarta la etiología infecciosa antes de
patologías, pero sí que parece útil para valorar tanto iniciar tratamiento con corticoides.
la extensión como la evolución de las mismas.13 2. En casos de enfermedad leve o lesión
En el caso descrito, tanto la mamografía como la localizada, recomienda observación, corticoides o
ecografía y la resonancia mostraban imágenes excisión de la lesión junto con seguimiento clínico y
compatibles con un proceso inflamatorio, pero no fue radiológico.
posible la diferenciación de un proceso maligno sólo 3. En casos más avanzados: con síntomas
mediante las técnicas de imagen. generales o lesiones muy amplias. Se inicia con
El diagnóstico definitivo de la mastitis tratamiento con corticoide. Si hay mala respuesta o
granulomatosa se hace mediante el estudio resistencia al mismo, se puede añadir tratamiento con
histológico. La citología o la PAAF en ocasiones Metotrexato o realizar una resección amplia o
pueden ser no concluyentes al visualizarse sólo mastectomía.15
células inflamatorias.8,12 La biopsia con tru cut o Tampoco existe consenso en relación al esquema
biopsia excisional da el diagnóstico de certeza ideal de tratamiento con corticoides. La mayoría de
prácticamente en todos los casos. Histológicamente, grupos realizan tratamiento con dosis de prednisona
se caracteriza por la presencia de granulomas no inicialmente elevadas (30-60mg/día) con disminución
caseificantes, integrados por histiocitos y células progresiva de la misma para minimizar la aparición de
gigantes multinucleadas (tipo Langhans y cuerpo reacciones adversas.
extraño) junto con áreas de microabscesos.8,14 Los En los últimos años, el uso de metotrexato ha
cultivos de los abscesos mamarios suelen ser permitido utilizar dosis menores de corticoides,
negativos. disminuyendo así los efectos adversos y consiguiendo
En el caso de nuestra paciente, la PAAF describía buenos resultados.
signos inflamatorios sin otros hallazgos y los cultivos La principal complicación de esta patología es la
fueron negativos, por lo que precisó de una biopsia recidiva (alrededor de 40% de los casos), por lo que
excisional para el correcto diagnóstico histológico. En se recomienda su seguimiento a largo plazo. 16
la biopsia se encontraron hallazgos similares a los En nuestro caso, al no conocer el diagnóstico de
descritos en la bibliografía compatibles con mastitis inicio, el primer tratamiento fue el antibiótico
lobulillar granulomatosa idiopática. intravenoso de amplio espectro, sin obtener buenos
resultados. Precisó de biopsia excisional para un
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correcto diagnóstico anatomopatológico, incluyendo 4. M. Jiménez González_, A. Melero López y R.

parte de la lesión. Una vez sospechada la mastitis Sánchez Gabaldon. Mastitis granulomatosa. Clin
granulomatosa, se estableció el tratamiento con Invest Gin Obst. 2015;42(3):141-144
corticoides a dosis de 60mg/día con mejoría clínica a 5. José Zamora Lizano, Daniel Sancho Camacho,
los pocos días del inicio del mismo. Posteriormente Josías Juantá Castro, Mauricio Vargas Howell.
continuó con tratamiento corticoideo a dosis Mastitis Crónica Granulomatosa: una
descendentes durante 6 meses y controles enfermedad que mimetiza el cáncer de mama.
radiológicos y en consulta con resolución del cuadro Rev Cl EMed UCR. 2013: 3 (2): 8-11
por completo en este tiempo. 6. Kessler E., Wolloch Y., et al. Granulomatuos
mastitis: a lesión clinically simulating carcinoma.
CONCLUSIONES Am J Clin Pathol 1972;58:642-62.
La mastitis granulomatosa es una patología 7. González Mariño MA. Enfermedades
benigna de la mama poco frecuente y de difícil inflamatorias de la mama. Rev. Colomb. Obstet.
diagnóstico ya que sus características clínicas y Ginecol. 2001: 52(2):189-96.
radiológicas pueden simular un carcinoma 8. Bakaris S, Yuksel M, Ciragil P, Guven A, Ezberci
inflamatorio de mama. Dado que las pruebas de F, Bulbuloglu E. Granulomatous mastitis including
imagen normalmente no pueden dar el diagnóstico breast tuberculosis and idiopathic lobular
definitivo, el mismo se obtiene mediante el estudio granulomatous mastitis. Can J Surg.
histopatológico. 2006;49:427—30.
El tratamiento no está del todo definido, ya que es 9. A-Khaffaf B, Knox F, Bundred NJ. Idiopathic
una patología poco frecuente y en los diferentes casos granulomatous mastitis: a 25-year experience. J
se realiza un esquema terapéutico diferente, pero Am Coll Surg. 2008;206:269-273.
parece razonable, que al tratarse de una patología 10. Pouchot J, Damade R, et al. Idiopathic
benigna y crónica, el tratamiento inicial sea granulomatous mastitis and extramammary
conservador. El tratamiento con corticoides a altas manifestations. Arch Pathol Lab Med 1995
dosis de inicio y posteriormente con dosis Aug;119(8):680.
descendentes, tiene buenos resultados. En los 11. De Sanctis DP, Maglietta R, et al. Idiopathic
últimos años, el tratamiento con metotrexate junto con granulomatous mastitis. Report of a case clinically
corticoides o tras los mismos, parece tener también and mammographically simulating breast
buenos resultados, aunque se necesitan más carcinoma. Patológica 1994Apr;86(2):222-3.
estudios, para conocer el manejo ideal de esta 12. Memis A, Bilgen I, Ustn EE, Ozdemir N, Erhan Y,
patología tan poco frecuente. Kapkac M. Granulomatous mastitis: imaging
findings with histopathologic correlation. Clin
Radiol. 2002;57:1001-6.
REFERENCIAS 13. Tuncbilek N, Karakas HM, Okten OO. Imaging of
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TABLAS Y FIGURAS

Figura 1. Exploración de la mama izquierda a su llegada a urgencias, tras la toma de antibioterapia oral.

Figura 2. Imagen ecográfica de adenopatía izquierda, aumentada de tamaño y con importante engrosamiento
cortical (BI-RADS 4).
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Figura 3. Corte axial de la resonancia magnética nuclear correspondiente a imagen con hallazgos compatibles
con carcinoma inflamatorio de mama izquierda: Mama izquierda aumentada de tamaño con respecto a la
contralateral, con discreto engrosamiento cutáneo, más marcado en región interna de la mama, apreciando un
realce tipo no masa que ocupa prácticamente toda la mama tras la administración de gadolinio, de
características aparentemente inflamatorias. Mama derecha de tamaño normal, sin apreciar imágenes
nodulares ni realces patológicos.

Figura 4. Exploración de la mama tras la biopsia excisional e inicio de tratamiento con corticoides.
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Figura 5. Exploración de la mama tras cuatro meses de tratamiento con corticoides.