Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 4 vistas

    Historia Clínica 5 - 12 - 20

    Cargado por

    Maria Estefani Goicoechea Alvarado

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Historia Clínica 5 - 12 - 20

    Cargado por

    Maria Estefani Goicoechea Alvarado
    4 vistas8 páginas

    Título original

    HISTORIA CLÍNICA 5_12_20

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    4 vistas8 páginas

    Historia Clínica 5 - 12 - 20

    Cargado por

    Maria Estefani Goicoechea Alvarado

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    de 8

    UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

    FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


    ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

    “HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA”

    ● CURSO:​ PSIQUIATRÍA

    ●DOCENTE:​ DRA. JARA pereda luz milagros

    ●INTEGRANTES:
    ● AREVALO TEJEDO MARICELIA +) NAMAY POLO ANTHONY
    ● BALTODANO JAVIER JUAN DIEGO +) PAJARES POLO JHON
    ● CARBONELL ALFARO MARIO +) PEREDA ROJAS PEDRO HENRY
    ● CERDAN VELASQUEZ MEYBI +)QUISPE QUISPITUPA CAROLINA
    ● Cedrón ortiz Domingo +) RODRÍGUEZ AVALOS MASIEL
    ● CHINCHAY SAAVEDRA CAROLINA +) RODRÍGUEZ ÁVILA IVÁN
    ● GOICOECHEA ALVARADO MARIA ESTEFANI +) RODRÍGUEZ GARCÍA ALEX

    ● H​UAMAN MENDOZA, DIANA +) RUBIO URIOL MAURO


    ● MARTINEZ VELEZ VIXELA +) SEMINARIO ABANTO EDUARDO

    ● HORARIO:​ SÁBADO 11:30 am

    TRUJILLO-PERÚ
    CASO CLÍNICO

    Mujer de 40 años, soltera, profesora de inicial, católica, vive con su hijo de 3 años y sus
    padres.

    ANTECEDENTES:

    Diagnóstico de Gastritis crónica leve, en tratamiento irregular con omeprazol. Diagnóstico


    de cefalea tensional y le han indicado clonazepam 0.5mg que toma en la noche desde hace
    2 semanas.

    ENFERMEDAD ACTUAL:

    Paciente acude por consulta externa del Servicio de Psiquiatría por presentar cefalea global
    tipo opresiva, de moderada intensidad, de presentación diaria, que aumenta de intensidad
    cuando hay problemas familiares, además refiere insomnio, hiporexia, pérdida de peso,
    distensión abdominal, “dolor de los riñones” (se señala región lumbar), todo lo cual hace que
    ellas piense que puede tener una enfermedad grave. En las últimas semanas se ha
    agregado sensación de falta de aire y cansancio fácil, por lo que ha sido vista por el médico
    internista y el neumólogo sin hallazgos relevantes, por lo que es derivada a Psiquiatría.

    EXAMEN FÍSICO:

    FV: PA: 110/60 mmHg. FC: 84x’. FR. 22x’. T° : 37.2°C.

    EXAMEN MENTAL:

    Ansiosa, brinda información espontáneamente sobre sus molestias físicas, refiere ánimo
    triste, miedo a tener una enfermedad grave y morir dejando solo a su hijito. No ideación
    suicida. No síntomas psicóticos. Funciones biológicas: sueño alterado. Apetito: disminuido.

    EXÁMENES AUXILIARES:

    - RMN cerebral: ​sin alteraciones.


    - Examen de orina completo: ​normal.
    - Hemograma y hematocrito: ​normales.

    PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:

    Historia clínica minuciosa. Interconsulta a psicología para terapia de relajación y control de


    pensamientos negativos. Se le indica antidepresivo en las dosis convencionales.

    EVOLUCIÓN CLÍNICA:

    Paciente que en el mes posterior se muestra con mejor ánimo y menos molestias
    somáticas.

    COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE EN EL TRATAMIENTO: ​Abandono del tratamiento.


    IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS EN LA PACIENTE

    PROBLEMAS DE SALUD PLANTEADOS

    ● TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO​:


    ○ Disforia: Se caracteriza por emociones desagradables, de depresión,
    ansiedad ​(la paciente tiene pensamientos desagradables al pensar que tiene
    una enfermedad grave)
    ○ Depresiva​: Afecta a la mente y al cuerpo, en la paciente se observa cambios
    a nivel del sueño, pérdida de apetito ​(La percepción que tiene la paciente de
    ella misma con respecto a su posible enfermedad se ve alterada )
    ● TRASTORNO DEL SUEÑO​:
    ○ Insomnio :Trastorno del sueño frecuente que puede causar dificultad para
    conciliar el sueño, ​la paciente producto de su estado depresivo y su
    constante pensamiento ansioso de tener una enfermedad grave , no le deja
    conciliar el sueño​.
    ● TRASTORNO DE LA VOLUNTAD​:
    ○ Abulia​: La paciente ​presenta un animo triste por la idea de estar enferma
    grave y dejar a su hijo solo , posiblemente esto le genere una falta de
    voluntad o energía para hacer sus funciones normales.
    ● TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD:
    ○ Trastorno de ansiedad : La paciente ​presenta preocupaciones, miedos
    intensos, excesivos y persistentes sobre situaciones diarias , en este caso la
    paciente tiene miedo de presentar una enfermedad grave ( a pesar que ha
    sido descartada esta posibilidad por el médico) y morir dejando solo a su
    hijito.

    1. EJES

    - EJE I:​ ​ F45.21 TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD .


    - EJE II: ​ No presenta.
    - EJE III​: ​Gastritis crónica leve
    Cefalea tensional
    - EJE IV:​ ​Problemas familiares
    - EJE V:​ ​70- 61 Algunos síntomas leves (humor depresivo e insomnio ligero)

    DISCUSIÓN
    EJE I:
    TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD
    Se caracteriza por la preocupación y el miedo a padecer una enfermedad grave, creencia
    que persiste pese a que las pruebas complementarias son normales. La enfermedad temida
    suele ser siempre la misma (p. ej. sida, cáncer) pero puede modificarse a lo largo del
    tiempo. No aparecen síntomas somáticos o, si lo hacen, sólo son de intensidad leve. La
    convicción de enfermedad, pese a ser muy intensa, no alcanza una intensidad delirante.

    CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
    EJE III:
    GASTRITIS CRÓNICA LEVE
    La gastritis crónica consiste en una inflamación crónica de la mucosa del estómago que
    afecta inicialmente a áreas superficiales y glandulares de la mucosa, progresando a la
    destrucción glandular (atrofia) y metaplasia. Puede cursar con problemas digestivos como la
    hiporexia y distensión abdominal, y en consecuencia la pérdida de peso; los síntomas
    gástricos pueden agravarse más en circunstancias estresantes.

    CEFALEA TENSIONAL
    Se refiere al dolor o molestia en la cabeza, cuero cabelludo o el cuello que a debido
    a la sobrecarga de tensión en los músculos propios de estas zonas, haciendo que
    estos se contraigan en respuesta al estrés, la depresión, un traumatismo craneal o
    la ansiedad. Esta contracción constante hace que se genere una isquemia del
    músculo o la presencia de anormalidades en el flujo sanguíneo, estimulando las
    fibras nerviosas del dolor. También se sugieren como probables factores en el dolor
    miofascial la liberación de neuropéptidos como la sustancia P y el péptido
    relacionado con el gen de la calcitonina
    EJE V:​ De acuerdo a la escala de evaluación global (EEAG)

    2. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

    ► Simulación

    La diferencia radica en que en esta existe un incentivo externo. Los simuladores pueden
    buscar la hospitalización produciéndose síntomas en un intento por obtener
    compensaciones. Es decir, el objetivo es obtener un beneficio material o concreto.
    ► Trastorno facticio:

    Si bien la enfermedad es intencional y consciente, la motivación real es inconsciente, es


    decir, que no existen móviles de ganancia externa, económica o de evadir
    responsabilidades laborales o judiciales como ocurre en la simulación. Tiene como objetivo
    asumir el papel de enfermo.

    3. TRATAMIENTO

    Se debe considerar un enfoque terapéutico integral, que englobe tanto medidas no


    farmacológicas, como farmacológicas:

    NO FARMACOLÓGICAS

    PSICOTERAPIA​: Es la piedra angular del tratamiento.

    ● Terapia cognitivo conductual: abordar cogniciones disfuncionales, con la


    reestructuración cognitiva (como entrenamientos respiratorios, ejercicios de
    relajación muscular).

    ● A nivel conductual, se favorece la extinción de la ​búsqueda de ayuda médica


    mientras se incrementa gradualmente la actividad física.

    ● Para el manejo de la ansiedad y los síntomas vegetativos, se propone el


    entrenamiento en relajación.

    ● También es útil la ​psicoterapia grupal de orientación dinámica o cognitivo


    conductual.

    FARMACOLÓGICAS

    Son útiles los ​antidepresivos tricíclicos (clomipramina, amitriptilina) o duales (duloxetina,


    venlafaxina), por su acción antálgica.

    ● Tratamiento de elección ISRS (sertralina)/ISRSN (duales) (venlafaxina).Comenzar


    con baja dosis, escalado lento hasta dosis antidepresiva.
    ● Estabilizadores del ánimo: carbamazepina, gabapentina, pregabalina.

    Para el éxito de este tratamiento, que es a largo plazo, es esencial el ​entorno social ​quien
    sufre este trastorno, de manera que familiares y amigos entiendan que el realmente padece
    una enfermedad (distinta a las dolencias imaginarias que cree o teme padecer) que es un
    trastorno psiquiátrico que condiciona y limita su vida en muchos aspectos.

    También podría gustarte