HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

1. QUE ES
Crecimiento secundario al aumento del número de células

La próstata es una glandula exocrina que esta influenciada por andrógenos, principalmente testosterona
producida en los testículos principalmente de acá va al torrente sanguíneo a las células prostáticas donde
tienen su receptor androgénico , además dentro de las células prostáticas encuentra la enzima 5 alfa
reductasa que pasa de testosterona a DHT que es 10 veces más potente todo esto genera cascadas de
inflamación , liberación de factores de crecimiento  llevando a desbalance entre la muerte
celular programada y la muerte celular controlada dentro de esa glándula prostática.
 al morir menos células y nacer nuevas células funcionales y normales por mitosis ( o
sino hablaríamos de ca de próstata )  crecimiento de glándula prostática por
aumento del número de células

2. ANATOMIA
- Está ubicada debajo de la vejiga

- Producción liquido seminal

- Histológicamente tiene 4 áreas  zonas de Mc

Neal
 Fibromuscular anterior
 No tiene glándulas

 Periférica
 Lo que se toca con el tacto rectal
 Donde aparece Ca de próstata

 Central

 Transicional
 HPB

3. FISIOPATOLOGIA
La testosterona generalmente se produce en las células de Ledy en el testículo  viajan por el torrente
sanguíneo y  allí se encuentra en las células prostáticas que tienen el receptor para andrógenos
adicionalmente las células prostáticas en su interior tienen la enzima 5 alfa reductasa que pasa de
testosterona a DHT que es 10 veces más potentes esto hace que aumente el número de son las funcionales
pero normal generando hiperplasia prostática benigna  posteriormente se colapsa la uretra prostática la
en la vejiga empieza hacer más fuerza para compensar esa resistencia al tracto de salida y se hipertrofia  si
no hacemos nada se reemplaza músculo por fibroblastos  el detrusor estará poco contráctil y no puede
sacar toda la orina de la vejiga  y aparecen síntomas SOUB  al principio hay incontinencia pero por un
detrusor hiperactivo pero como vejiga hipertrofia luego es porque el destructor está hipoactivo y no puedes
expulsar la orina luego de eso hace retención urinaria , luego hidronefrosis y falla renal

4. LUTS / SOUB

Síntomas de vaciamiento u Síntomas de almacenamiento o

obstructivos ( voiding) irritativos ( porque la orina entra en
contacto con urotelio)
 Retardo incio de la micción  Incontinencia urinaria de urgencia
 Pujo  Urgencia miccional  deseo
 Disminución fuerza y calibre del urgente/inminente de orinar
chorro urinario  Polaquiuria  ( más de 5-6 veces)
 Intermitencia aumento en la cantidad de veces que
 Goteo post miccional una persona orina asociado a
  Tenesmo  le quedan ganas pero no urgencia
hace  Nicturia  tiene que levantarse a
orinar en la noche luego de que se
acostó a dormir
 Disuria de ardor  ardor asociado a
la micción
 Estranguria  disuria de ardor tan
intensa que hace cortar el chorro
urinario  es raro que se dé solo por
HPB , habla más de lesiones ocupando
espacio en vejiga

5. ABORDAJE
Anamnesis
Usar escala IPSS
 Da una guía de tratamiento clasificando LUTS / SOUB leve , moderado , severo
 Puntaje 0 – 35 puntos , a la pregunta 8 no se le da puntaje

o Leve  0-7  cambio en los hábitos de vida

o Moderado  8-19  Terapia farmacológica No es regla que deba ser asi la
o Severo  20-35  Terapia quirúrgica terapia varia según cada caso

Examen físico
- Tacto rectal : aumentada de tamaño pero con consistencia normal

- Reflejo bulbocarvernoso ( S2-S4) : oprime glande del paciente y mirar si hay contracción del esfínter anal
si hay esta bien estas raicees

Exámenes
Paciente > 35 años , no en jóvenes

Laboratorios

- Uroanálisis
 IVU?  piuria , nitritos , bacterias
 Hematuria  y de que origen renal dismórfico
 Daño renal indirecto  proteinuria , cilindros hialinos

- Azoados
 Función renal
 Relación BUN /creatinina  fallo renal agudo <10 uropatía obstructiva

- PSA
Es una enzima proteolítico que lo que haces lisar el coágulo seminal va a estar aumentado en la
hiperplasia prostática pero no de manera significativa

Imágenes
- Residuo post miccional
Es importante para ver qué tan obstruido está el paciente y riesgo de retención urinaria
Se puede hacer de dos maneras
 Directa pasándole una sonda y ver qué tanto residuo queda después de haber orinado

 Indirecta a través de ecografía se le dice al paciente que vaya con ganas de orinar y después de
haber orinado se le vuelve hacer la ecografía y se mira cuánto volumen queda de orina en la vejiga
  Uroflujometria
- Solo para ver patrón miccional , para ver evaluar severidad de síntomas al principio
- Para seguimiento de manejo farmacológico
- Sin embargo es mejor hacer la urodinamia completa porque si el paciente sigue con síntomas después
de la cirugía esta la justificación de la urodinamia
- Cistoscopia
o Indicaciones
 Historia de hematuria macro o microscopia
 estrechez uretral o factores de riesgo para otras causas de obstrucción.
 Ca de vejiga
 Retiro de catéter

6. ABORDAJE
Según sociedad Americana de urología

1. Usar escala de IPSS

2. Primero cambios en estilo de vida

3. Los pacientes deberán ser evaluados en periodo de 4 – 12 semanas

 hacer de nuevo IPSS score para evaluar rta a terapia
 Hacer urodinamia y resido post miccional

4. No mejoraron síntomas , sigue con LUTS y está dispuesto a tolerar side effects  TERAPIA
FARMACOLOGICA

Alfa bloqueadores Medicamentos

Uroselectivos
Los receptores alfa contraen el musculo liso del cuello - Tamsulosina 0.4 mg / dia
vesical , al bloquearlo lo relajan - Alfuzosin
- Doxazosina

No uroloselectivos
- Prazosina

RAMS
- Hipotensión ortostática ( doxazosina)
- Eyaculación retrograda
- Dolor de cabeza

Cuando se inician
- Cuando es primera vez SOUB moderado a
severo

Inhibidores de la 5 alfa reductasa Medicamentos

Bloquean el paso de testosterona tiro testosterona y - Dutasteride 0.5 mg día
con eso disminuyen el efecto 10 veces más potente - Finasteride
sobre el crecimiento de la glándula próstata
Como primera monoterapia
Nota  con estos medicamentos como disminuye el - Volumen próstata > 30 cc por imagen
volumen prostático el PSA real se debe multiplicar por 2 - PSA > 1.5 nd/dl

Nota  disminuye la hematuria porque que inhibe RAMS

VEGF ( factor de crecimiento vascularl) - Disfunción eréctil
- Ginecomastia
Alfa bloqueadores + inhibidores de 5 alfa reductasa - DUO ( tamsulosina 0.4 mg / dia + dutasteride
0.5 mg / dia ) es lo mejor

Anticolinérgicos o antimuscarínicos Medicamentos

Inhibidores M3 bloquean receptores muscarínicos de - Tolterodina 4 mg/ dia

acetil colina , mejoran la sintomatología cuándo es por - Oxibutinina 5 mg/día
un detrusor hiperactivo pero puede precipitar una
retención urinaria porque lo vuelven hipoactivo al Indicaciones
disminuir la contractilidad de la vejiga - Disminuye síntomas irritativos más que todo
como incontinencia de urgencia

RAMS
- Ojo seco , boca seca , esteñiniento, risk de
glaucoma de angulo estrecho
B3 Agonista
Efecto antimuscarínico - Mirabegron 50mg/dia

RAMS
No se usan en paciente con hpta
Inhibidores de fosfodiesterasa
Medicamentos
- Tadalafilo 5 mg dia , rescato 20 mg

Indicaciones
- Solo la HPB está asociada a disfunción sexual

5. Terapia quirúrgica
Previo a terapia QX
- PSA : para ver que no tenga cáncer

- Eco de vias urinarias : para evaluar tamaño de próstata

- Urodinamia
Uroflujometria solo para ver patrón miccional , para ver evaluar severidad de síntomas al principio
Sin embargo es mejor hacer la urodinamia completa porque si el paciente sigue con síntomas después
de la cirugía esta la justificación de la urodinamia

- Función renal , urocultivo , uroanálisis

Indicaciones
Absolutas Relativas
 Hematuria de origen prostático  No mejora al manejo medico
 IVU a repetición  Deseo del paciente
 Cálculos
 Retención urinaria refractaria
 Uropatia obstructiva

Cuando se opera se quita la zona transicional que es donde esta la HPB , por ende se sigue haciendo tamizaje para
ca de próstata

RTUP Prostatectomía Laser

- < 70 g - > 70 g
RTUP
 Se reseca cuando próstata <70 g

 Electricidad
- Sistemas eléctricos monopolares
Los sistemas monopolares eléctricos tienen una entrada y una salida y se dispersan al través del paciente eso
quiere decir que no tiene que haber nada más que conduzca la electricidad para que se pueda transmitir la
electricidad

Todos los electrolitos conducen electricidad por eso se usa glicina porque la glicina es un aminoácido en una
solución estéril que no tiene electrolitos en una solución hipoosmolar

Dextrosa se podría usar, pero va puede causar hiperglicemia

- Sistemas eléctricos bipolares

Puedo usar cualquier tipo de solución, pero debe ser isotónica

Recordemos que el agua se mueve de donde hay más agua a donde hay menor agua es decir de donde haya
menos soluto a donde hay más soluto

 Osmolaridad
La glicina es una molécula hipoosmolar comparado con plasma su osmolaridad es de 200 msm es decir que
se tiende a meter el agua a la celula para tratar equilibrar, genera edema

Osmolaridad del plasma es de 275-295 msm

 Complicaciones
 Síndrome post RTUP
Cuando se irriga la próstata con glicina es una solución hipotónica se pega en el lecho venoso de la
próstata, esto pasa a circulación sanguínea y lo que hace es que diluye la concentración del sodio
por eso hay hiponatremia dilucional con hipervolemia lo que conduce

o Hiponatremia < 130 meq

o Adicionalmente la glicina se metaboliza en amonio  hay hiperamonemia > 100 mmol
asociado a manifestaciones clínicas como letargia, convulsiones, vómitos, hipertonía, coma y
muerte
o La glicina también se metaboliza en acido glicólico  toxicidad en nervio óptico 
amaurosis fugaz

 Tratamiento
o Reponer sodio  si es leve y moderado con solución salina 1 cc x kg hora
o Furosemida 20-10 mg IV cada 6-8 horas

 Incontinencia

Uretra se divide en anterior y posterior, la

uretra anterior tiene la uretra peneana y
bulbar y uretra posterior tiene uretra
membranosa y prostática
En la uretra prostática tiene el verum montanum (remanente conducto Müller)  arriba del verum esta el esfínter
interno y debajo del verum este esfínter externo

Si vemos indudablemente cuando yo quite zona transicional sea

abierto o por RTUP me voy a llevar el esfínter interno pero lo que
quiero es preservar el esfínter externo para mantener la
continencia.

 Eyaculación retrograda

Prostatectomía transvesical
 Solo se quita la zona transicional

 Se hace una incisión vertical , se pasa , piel , tejido celular subcutáneo, grasa,
músculos rectos y luego se llega espacio de Ritz es un espacio virtual donde
transcurren vasos y aparecen masas, solo se quita la zona transicional de la
próstata quitamos esfínter interno, pero se quiere preservar el esfínter externo
para mantener la continencia

 Riesgos

 Disfunción eréctil
 Incontinencia

Laser
 Foto vaporización  desaparecer tejido mediante reacción fisicoquímica mediante el
laser
 Similar a RTUP pero cortando con laser
- La ventaja es que tienen menor tasa de complicaciones, puedo demorar el tiempo
que sea porque puedo usar cualquier tipo de solución asi tenga o no electrolitos .
Sangrado es menor

- Puedo operar pacientes anticoagulados sin quitarle la anticoagulación n porque el

riesgo es menor

- La desventaja es que debo tener curva de aprendizaje para poder hacer esos
procedimientos. Paciente puede quedar con mas síntomas irritativos urinarios
posteriores al procedimiento