UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA CENTROAMERICANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO: PRACTICAS Y HABILIDADES

HISTORIA CLINICA

ASIGNATURA: CIRUGIA GENERAL I

SECCIÓN: 1744

DOCENTES: Dra. Alba Vijil

Dr. Humberto Cabrera

Henry Lionel Nielsen Arevalo

11341331

LUGAR Y FECHA DE PRESENTACIÓN: Tegucigalpa, M.D.C., 6 de abril de 2017

 Historia Clínica

Datos Generales

Nombre: José Santos Claros Fiallos

Edad: 74 años Sexo: Hombre Raza: Mestizo

Numero de Identidad: 1214-1947-000559 Religión: Evangélico

Escolaridad: 6to Grado Lugar de Procedencia: Tutule, La Paz

Residencia: Barrio San Pedro Persona Responsable: --

Fecha de Ingreso: 22/5/17 Número de Expediente: 1214-1947-000559

Historia realizada por: Henry Nielsen Fecha: 23/5/17

Síntoma Principal: Dolor en región inguinal derecha post hernioplastia

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente de 24 horas post hernioplastia inguinal refiere historia de dolor en región inguinal derecha de
aproximadamente 2 años de evolución de tipo cólico, que se exacerbaba al realizar trabajo o aumentar
la presión intraabdominal por eventos como toser y estornudar. El dolor se atenuaba con el reposo y la
administración de acetaminofén. Refiere también la presencia de ruidos hídricos provenientes de la
hernia. Concomitante con el dolor refiere anorexia, náuseas y vómitos. Se presentó a la institución al
agudizarse el cuadro doloroso y volverse continuo tras estar laborando el viernes 19 de mayo sin
conseguir atenuarlo con las medidas antes utilizadas. Paciente refiere antecedente de hernia inguinal
derecha, operada hace 9 años y refiere la reaparición de la hernia
Funciones Orgánicas Generales

Antes de la Enfermedad Durante la Enfermedad Comparación

Apetito 2 1 Disminuido
Sed 2lt 2lt Igual
Micción 3 veces/ día 3 veces/ día Igual
Defecación 2 2 Igual
Sueño 6h 0h Disminuido

Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas

Síntomas Generales

Astenia: Niega Adinamia: Niega Anorexia: Refiere

Fiebre: Niega Pérdida de Peso: Niega

Cabeza: Refiere cefalea atenuada con acetaminofén. Niega Cefalea, Traumatismos, Masas, lesiones en
cuero cabelludo, alopecia, Ectoparásitos.

Ojos: Niega alteraciones de la visión, usa anteojos o lentes de contacto, ojo rojo, fosfenos, puntos
negros, fotofobia, daltonismo, diplopía, Ambliopía, amaurosis, trauma, inflamación, secreciones, prurito,
dolor, epífora, edema palpebral.

Nariz: Niega alergias, rinorrea, trauma, prurito, epistaxis, obstrucción, resfriados frecuentes, sinusitis,
prurito.

Oídos: Niega hipoacusia, hiperacusia, acúfenos o tinnitus, otalgia, otorrea, trauma, deformaciones, dolor
de mastoides, uso de dispositivos auxiliares, mareo, vértigo.

Boca y Faringe: Refiere utilizar 1 prótesis dentaria. Niega disfagia, odinofagia, queilitis, queilosis, caries,
condiciones de los dientes, prótesis, gingivorragia, ulceración lingual, boca seca, ronquera, disfonía,
halitosis.

Cuello: Niega dolor, rigidez, masas, bocio, adenopatías, ingurgitación yugular.

Respiratorio: Niega tos, expectoración, hemoptisis, disnea, dolor pleurítico, sibilancias, acropaquia.

Mamas: Niega dolor o molestias, trauma, masas, secreción por el pezón y ulceraciones

Cardiovascular: Niega disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones, dolor precordial,
edema declive, claudicación intermitente, cianosis, dolor torácico

Gastrointestinal: Refiere anorexia, náuseas y vómitos al presentarse el dolor inguinal. Niega

hematemesis, estreñimiento, hematoquezia tenesmo, dolor con la deposición, distensión abdominal,
ascitis, acolia, melena, hematoquezia, dolor abdominal, eructos, flatulencia excesiva, ictericia.
Urinario: Niega anuria, oliguria, poliuria, nicturia, disuria, hematuria, piuria, poliaquiuria, enuresis, color,
tenesmo, urgencia, goteo terminal, globo vesical, incontinencia, dolor en fosas lumbares, dolor
suprapúbico, dolor uretral.

Genitales: Refiere la inflamación del testículo derecho al tamaño “de un huevo de gallina”
episódicamente. Niega secreciones, úlceras, prurito, secreción uretral, lesiones del pene, trauma,
dismenorrea, leucorrea, dispareunia.

Vascular periférico: Niega Claudicación intermitente, calambres piernas, varices, edema en miembros
inferiores, cianosis distal, tumefacción con edema o dolor.

Psiquiátrico: Niega estabilidad emocional, introspección o juicio, depresión, nerviosismo,

tensión, estado de ánimo, intentos de suicidio, alucinaciones, alteraciones del sueño,
irritabilidad, fobias, obsesiones, manías, amnesia, alteraciones de la lívido y del orgasmo.
Neurológico: Refiere cefaleas, mareos y desvanecimientos. Niega cambios estado de ánimo, atención o
habla, orientación, memoria, introspección o juicio, cefaleas, vértigo, desmayos, convulsiones, debilidad,
parálisis, hormigueo o temblor.

Hematología: Niega anemia, palidez, equimosis, hemorragias, petequias.

Endocrino: Refiere intolerancia al frio y polifagia. Niega temblor fino, intolerancia al calor, polidipsia,
poliuria, ronquera, deformación de la silueta, cambios en distribución pilosa, enfermedad de tiroides,
sed o hambre excesiva.

Piel y Faeneras: Niega cambios significativos en piel.

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades infecciosas de la Infancia: FAE, sarampión

Enfermedades del adulto: Dengue

Alergias: Niega

Intervenciones Quirúrgicas: Cirugía correctiva de hernia inguinal derecha en el 2008

Antecedentes Hospitalarios: Recuperación post quirúrgica

Antecedentes Personales No Patológicos y Adicciones

Tabaquismo: fumo 10 años 2 cigarrillos/ día Alcoholismo: 3-4 veces/ semana x 15 años

Toxicomanías: Niega Deportes: Niega Trabajo/Descanso: 5horas/8horas

Índice Tabáquico: ya no fuma

Medio Ambiente

Casa: Propia Pared: Adobe Piso: Cemento Techo: Zinc

# de Habitaciones: 2 # de Camas: 5 # de Adultos: 5 # de niños: 0

Basura: Tren de basura Agua: Potable Luz: Eléctrica Excretas: Servicio lavable

Tipo de Estufa: Fogón Animales: 1 caballo, 1 perro

Antecedentes Familiares

Madre: Niega

Padre: Niega

Hermanos: Niega

Abuelos: Niega

Apariencia General:

Paciente masculino de la 8va década de la vida cuya edad cronológica concuerda con la edad aparente
de biotipo endomorfo, posicionada en decúbito, orientado en las 3 esferas de la vida. Se observa afin al
entorno, bien hidratado, con buen estado nutricional y facies simétricas. Viste indumentaria personal y
se observa con buena higiene personal. El paciente se muestra colaborador a las peticiones del
examinador

Examen Físico

Signos Vitales

FC: 69 FR: 16 Pulso: 68 PA: 100/60 T:37.5°C SpO2: 98%

Antropometría:

Peso: 63.6Kg Talla: 1.68cm IMC: 22.55

Exploración Regional

Cabeza:

Cráneo normocéfalo, simétrico y sin presencia de anomalías. Posee cabello color castaño, de
consistencia fina, de distribución andrógena y buena implantación. Fosas nasales permeables,
simétricas y con el tabique central, sin secreciones. En oídos se observan los tímpanos de color
grisáceo y conservados con abundante cerumen en el conducto auditivo. En boca se observa la
presencia de prótesis dentaria de la mandíbula. A la palpación no se encuentran masas,
deformidades ni adenopatías.

Cuello:

Cuello simétrico, con buena movilidad y sin presencia de deformidades, masas ni adenopatías.

Tórax:

Tórax simétrico, con buena expansibilidad pulmonar. No presenta lesiones ni cicatrices.

Corazón: A la auscultación se encuentran R1R2, de buen ritmo, tono e intensidad.

Pulmones: Se ausculta el murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

A la palpación no se encuentran masas ni adenopatías en regiones paraclaviculares ni axilas. Se

percute sonoridad en campos pulmonares y matidez en área precordial.

Abdomen:

Inspección: Abdomen con cicatriz umbilical central asimétrico a expensas de una herida limpia,
quirúrgica con suturas en fosa iliaca derecha de aproximadamente 7cm por la cual se realizó una
hernioplastia con malla

Auscultación: Se auscultan 28 ruidos hidroaereos por minuto

Percusión: El marco colonico y la región paraumbilical se percuten timpánicos. La región

hepática y esplénica se percuten con matidez.

Palpación: No se palpan masas y presenta dolor a la palpación superficial cerca de la herida

quirúrgica y refiere dolor en la misma zona a la palpación profunda del resto del abdomen

Genitales:

Genitales andromorfos de tamaño y consistencia normal, presenta ausencia de vello pubiano

por rasurarse

Extremidades:

Extremidades simétricas con fuerza, sensibilidad y movilidad conservadas. Se palpan los pulsos
radiales y tibiales posteriores. Presenta un llenado capilar de aproximadamente 1 segundo.
Sistema linfático:

Sin presencia de dolor ni adenopatías.

Examen Neurológico:

Glasgow O__4___V___5__M__6___ = __15__

Nervios Craneales: Conservado, sin presentar ninguna alteración.

Fuerza: 5/5 según la escala de Lovett

Marcha y Pruebas Cerebelosas: No evaluado por dificultad de enfermedad

Movimientos anormales: Ningún hallazgo anormal

Impresión Diagnostica:

1. Paciente post operado de hernia inguinal derecha recidivante