Presentación De

Caso Clínico
ME Dr. Diaz Lozano
MI Martinez/Torres
 01
Historia
Clínica
 Datos Generales

Nombre: Edad: Sexo:

Gaby Daniela Padilla Garcia 17 Femenino

Estado Civil: Procedencia: Escolaridad:

Union Libre Col. El Confite, La Ceiba, Primaria Completa
Atlantida
 Datos Generales

Fecha de Ingreso: Confiabilidad:

18/03/23 Buena

Tipo Y Rh:
A+
Motivo De Consulta

Motivo de Sintoma
Consulta Principal
“Vine con dolores” Dolor tipo obstétrico y
SLA
 Historia De La Enfermedad Actual
Paciente femenina con embarazo de 39.1 SG x FUM con historia de dolor
de mas o menos 6 horas de evolución, insidioso y progresivo, localizado
en región sacra con irradiación a región suprapúbica de carácter tipo
cólico de intensidad 7/10 que ha ido aumentando en frecuencia e
intensidad negando atenuantes y exacerbantes.

Concomitantemente refiere salida de tapón mucoso y de liquido de mas o

menos 2 horas de evolución claro, no fétido, no caliente, cantidad escasa
pero persistente exacerbado con la deambulación y atenuado al decúbito
supino. Afirma movimientos fetales, cefalea y edema en miembros
inferiores. Niega fiebre, secreción vaginal, visión borrosa, mareos,
tinnitus, acufenos, nauseas, vómitos, epigastralgia y sangrado transvaginal
activo.
 Funciones Orgánicas Generales
Funcion Antes De La Despues De La Relación
Organica General Enfermedad Enfermedad
Micción 2 v/dia 4 v/dia Aumentada: Refiere que durante el
embarazo aumento la frecuencia
con la que miccionaba

Defecación 1 v/dia 1 v/dia Igual

Apetito 3 v/dia 3 v/dia Igual
Sed 750 ml/dia 1000 ml/dia Aumento ya que la paciente ha
tratado de tomar mas agua
Sueño 8 h/dia 6 h/dia Disminuido ya que la paciente
refiere sentir incomodidad durante la
noche por lo que se despierta
 Interrogatorio Por Organos
Aparatos Y Sistemas
• Sistema nervioso central: Niega mareos, convulsiones, paresias, parestesias, confusión
o perdida de la consciencia.

• Cabeza: Afirma cefalea de 6 horas de evolución, frontal y pulsátil, sin irradiación de

intensidad 5/10, atenuada con acetaminofen 1g v.o, sin exacerbantes o desencadenantes
conocidos. Niega trauma, alopecia, ectoparásitos y masas.

• Ojos: Niega visión borrosa, trauma, epifora, fotofobia, dolor, secreción, prurito, fosfenos,
uso de lentes y edema.

• Oídos: Niega trauma, otalgia, hipoacusia, hiperacusia, otorrea, otorragia, acufenos o

tinnitus.

• Nariz: Afirma congestión nasal y rinorrea hialina de 5 días de evolución. Niega epitaxis,
trauma, anosmia, masas o dolor.
 Interrogatorio Por Organos
Aparatos Y Sistemas
• Boca y garganta: Niega queilitis, glositis, halitosis, disfagia, odinofagia, disfonía y uso placa dental.

• Cuello: Niega trauma, dolor, tortícolis, ingurgitación y masas.

• Mamas: Niega masas, dolor, secreción, cambios de color y textura.

• Sistema respiratorio: Niega tos, hemoptisis, dificultad respiratoria, cianosis periférica, y ruidos
respiratorios.

• Sistema cardíaco: Niega dolor precordial, edema, cianosis central y disnea.

• Sistema Digestivo: Niega dolor abdominal, anorexia, vómitos, náuseas, melena, tenesmo,
epigastralgia, hematemesis, hematoquecia, masas abdominales y acolia.
 Interrogatorio Por Organos
Aparatos Y Sistemas
Osteomuscular: afirma dolor en región sacra y lumbar. Afirma edema en miembros inferiores
exacerbada a la deambulación y atenuada al reposo. Niega mialgia, artralgia, calambres y
alteración del tono muscular.

Genitourinario: niega disuria, anuria, nicturia, polaquiuria, piuria, hematuria, coluria,

secreciones, incontinencia y prurito.

Piel y faneras: Niega palidez, cianosis, ictericia, petequias o áreas de hiperpigmentación.

Síntomas constitucionales: Niega astenia y adinamia.

 Antecedentes Personales Patológicos
● Enfermedades de la niñez: niega varicela, rubéola,
fiebre reumática, tosferina, difteria, sarampión, paperas,
asma y anemia.

● Enfermedades del adulto: niega covid, hipertensión

arterial crónica, hepatitis, cardiopatías, diabetes
mellitus, anemia, dengue, ITU, zika, chinkungunya y
epilepsia.
 Antecedentes Personales
● Antecedentes personales hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos:
Niega hospitalizaciones previas, traumas, y cirugías.

● Antecedentes inmunoalérgicos: Esquema de vacunación para COVID

19 con 3 dosis, porta carnet. No se aplico ninguna vacuna durante el
embarazo. Niega alergia a fármacos y alimentarias.

● Antecedentes Familiares: Afirma madre con hipertensión arterial,

diabetes mellitus tipo II y antecedente de preeclampsia durante su
ultimo embarazo. Desconoce si tuvo o no datos de severidad.
 Antecedentes Personales No Patológicos
● Ambiente físico: vive en casa propia con 2 cuartos, 3 habitantes, sin mascotas. El
piso es de cemento con un techo de lámina de zinc, paredes de ladrillo, cocina con
estufa de gas dentro de la casa. Su deposición de excretas es en sanitario lavable
dentro de la casa y pasa el tren de aseo por la basura, tiene suministro de agua
potable.

● Hábitos: Sus hábitos dietéticos consisten en desayunar huevo, frijoles y tortillas,

almorzar arroz y carne y cena huevo, frijoles, plátanos, tortillas y a veces lácteos.
Niega consumo de alcohol, tabaco o cualquier otra sustancia.
 Antecedentes Ginecoobstetricos

● Edad de Menarquia: 11 años

● Menstruación: refiere tener su menstruación cada 30 días con una duración
aproximada de 3 días y moderada cantidad utilizando aproximadamente 4
toallas sanitarias por día. Niega dismenorrea.
● Inicio de vida sexual a los 11 años afirma 2 parejas sexuales.
● Metodo De PF: Anticonceptivos orales durante 8 meses luego fueron
descontinuados para planificar embarazo.
 Datos Del Embarazo Actual
● G1 P0 A0 C0 HV 0 HM 0
● FUM: 20/06/22
● FPP: 27/03/23
● EG: 39.1 semanas de gestación
● Controles prenatales: Asistió a 6 controles en centro de salud el confite.
- Patologías durante el embarazo: ITU en segundo trimestre tratada pero desconoce el
nombre del medicamento pero afirma tomarse 2 tabletas cada día por 7 días.
- Hipertensión gestacional diagnosticada a las 30.4 sg (26/01/23) por cifras tensionales
de 140/100 mmHg negando síntomas vasoespásticos. Niega tratamiento. Niega uso de
aspirina durante el embarazo.
 Datos Del Embarazo Actual
● Examenes realizados el 26/01/23:
-Quimica Sanguinea: FA 229, Creat 0.69, LDH 350, TGO 34, TGP 36, AU 5.9
- VIH: negativo 26/01/23
- RPR: NR
- Tipo y Rh: A+
- Hemograma: WBC8.9 HGB11.8 HCT33.6 PLT 197
- EGO: nitritos negativos, esterasa leucocitaria negativa, proteinuria negativa
- Celulas epiteliales escasas, leucocitos 7-9 xc, eritrocitos 5-6 xc, bacterias ausentes.
 Ultrasonidos Realizados
● USG 04/11/22: Edad gestacional de 20.4 sg, FPP 20/03/23.
Peso estimado fetal de 368g, ILA normal, placenta posterior
grado I.

● USG 28/02/23: Edad gestacional de 37.0 sg, FPP 20/03/23.

Peso estimado fetal de 3042g, ILA normal, placenta posterior
grado I. FCF 142. Presentación cefálica.
● No porta ultrasonido Doppler.
 Examen Físico
• Apariencia general: Paciente en la segunda década de la vida, cuya edad aparente
concuerda con la edad real, consciente, lúcida y orientada, de biotipo mesomórfica, vistiendo
ropa intrahospitalaria. Colaboradora, con postura preferencial decúbito supino, tiene un
catéter IV en la mano derecha
• Signos Vitales:

P/A FC FR
140/100 95 18

T Sat
37.0 99%
 Examen Físico

• Cabeza: Cráneo simétrico (normocéfalo) cabello negro, de buena implantación, sin zonas
de sensibilidad o dolor.

• Ojos: cejas escasas y simétricas. Ojo derecho con ambos parpados normales, conjuntiva
rosada y esclera blanca con vasos sanguíneos visibles; pupila isocórica con reflejo
fotomotor, consensual y de acomodación presente; visión de lejos adecuada y campo
visual normal, reflejo naranja presente. Ojo izquierdo con ambos parpados normales,
conjuntiva rosada y esclera blanca con vasos sanguíneos visibles; pupila normal e
isocórica, con reflejo fotomotor, consensual y de acomodación presentes; visión de lejos
adecuada y campo visual normal. Reflejo naranja presente.
 Examen Físico
• Nariz: Simétrica, sin masas, sin epistaxis, sin rinorrea, con mucosa rosada, tabique
central, cornetes nasales hipertróficos, hiperémicos sin restos hemáticos.

• Oídos: Simétricos, con buena implantación, sin otorrea, otorragia, sin masas, ulceras y
cicatrices otoscopia con conducto auditivo externo permeable, con cerumen membrana
timpánica reflejo luminoso presente, bordes regulares y sin perforación en ambos oídos.

• Boca y Faringe: Labios simétricos, húmedos sin desviación de la comisura labial, sin
masas, sin ulceras, piezas dentales completas, encías sin gingivorragia, lengua móvil, sin
lesiones, úvula central, sin lateralizaciones, faringe con amígdalas presente, sin exudado,
sin descarga nasal, no eritematosas y sin hiperplasia.
 Examen Físico

• Cuello: flexible, sin dolor al movimiento, sin adenopatías, pulsos carotídeos simétricos, no
hay ingurgitación yugular, tiroides no palpable, ni visible, columna vertebral sin dolor a la
palpación.

• Tórax: Simétrico, sin cicatrices, sin cambios de pigmentación, sin hundimientos,

expansibilidad simétrica, frémito táctil presente sonoridad en ambos campos pulmonares, a
la percusión, frémito audible presente sin presencia de ruidos patológicos.

• Mamas: Simétricas, no ingurgitadas, sin cambios de coloración, textura de piel lisa sin
masas o nódulos palpables, no presenta secreción anormal ni areas de calor o
enrojecimiento.

• Corazón: matidez cardiaca del tercer al quinto espacio intercostal izquierdo, R1 y R2

rítmicos, de buen tono e intensidad, sin soplos u otros ruidos patológicos.
 Examen Físico

• Abdomen: Abdomen globoso a expensas de útero grávido con presencia de línea alba
hiperpigmentada, cicatriz umbilical aplanada con estrías violáceas bilaterales en abdomen
bajo, no se evidencia circulación colateral ni cicatrices quirúrgicas. AFU de 35 cm. A la
palpación se evidencian movimientos fetales y a través de las maniobras de Leopold
encontramos feto en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso izquierdo no
encajado. Actividad uterina 2/10, ++, 30 seg. FCF 154.

• Ginecológico: Clítoris y meato urinario en posición normal, BUS y vulva de aspecto

normal, no se evidencia edema ni varices vulvares. Vello púbico de distribución ginecoide.
No se evidencian prolapsos y no se observan condilomas, ulceras u otras lesiones.
• Especuloscopia: canal vaginal sin lesiones con leucorrea verdosa de moderada cantidad y
con olor fétido. Cérvix central, rosado, con dilatación de aproximadamente 2 cm,
borramiento de 60% sin lesiones visibles. No se evidencia liquido en fondo de saco
posterior pero si se logra evidenciar salida de liquido del cérvix mediante maniobras de
Valsalva el cual era claro, no fétido no caliente.
 Examen Físico

• Tacto Vaginal: Dilatación de 2 cm, borramiento de 60%, AP -2, membranas rotas,

presentación cefálica, OIT.

• Pelvimetría: Pelvis Útil

• Conjugado obstétrico: 11.8 cm para un conjugado diagonal de 10.3cm.
• Espinas ciáticas no prominentes.
• Angulo suprapúbico >90
• Diámetro biisquiatico de 9.5 cm
• Extremidades: Superior: Simétricas, sin edema, con fuerza y tono muscular conservado.
Articulaciones con buena movilidad, sin cambios de coloración. Con catéter en mano
izquierda.
• Inferior: Simétricas, con edema +, sin cicatrices con fuerza y tono muscular conservado.
Articulaciones no dolorosas y con buena movilidad, sin cambios de coloración.

• Piel y Faneras: no se observa ictericia, hematomas, petequias o palidez.

 Examen Físico

• Paciente lucida, consciente y orientada en tiempo espacio y persona.

• Escala de Glasgow: 15/15

• Sensibilidad superficial y profunda: Discrimino las diferentes zonas en las cuales se

estimuló en extremidades superiores e inferiores.

• Marcha: paciente ingresó caminando y no presentaba ninguna alteración en la marcha.

 Reflejos Y Fuerza

++ 5/5 5/5
++
++

++
++ ++
++ 5/5 5/5
++++ ++++ 5/5 5/5

++ ++ 5/5 5/5
 Examen Neurológico
Pares Craneales:

I Discrimina olores.

II Sin alteración de agudeza visual

Movimientos oculares: normales. Reflejos pupilares: Fotomotor y

III consensual presente.

Movimiento de ojo derecho e izquierdo hacia lado, abajo y al centro

IV presente.

V Discrimina estímulos realizados en área temporal, maxilar y mandibular.

VI Movimiento de ojo izquierdo y derecho hacia el lado lateral presente

 Examen Neurológico
Pares Craneales:

VII Realiza los movimientos faciales sin alteraciones.

VIII No hay evidencia de hipoacusia

IX Reflejo faríngeo presente.

Elevación del velo del paladar bilateral presente, simétrico y úvula en la

X línea media, sin lateralizaciones.

No hay alteraciones en musculo esternocleidomastoideo ni en musculo

XI trapecio al mover cabeza en contra resistencia.

Lengua realiza movimientos sin alteración.

XII
 02
Marcha
Diagnostica
 Marcha Diagnostica
Punto De Partida
Cifras tensionales

Demostración De Punto
De Partida
Anamnesis y examen físico
 Demostración Del Punto De Partida

Anamnesis: Embarazo 39.1 semanas de gestación que refiere no ser hipertensa crónica pero
que en sus controles prenatales se reportan cifras tensionale elevadas a partir de las 30
semanas de gestación (140/90 y 140/100 mmHg). Afirma cefalea. Niega visión borrosa,
tinnitus, acufenos y epigastralgia.

Examen Físico: Presión arterial de 140/100 mmHg tomada en repetidas ocasiones en lo

emergencia de ginecología y en labor y parto. Edema en miembros inferiores +.
Reflejos osteotendinosos normales ++.
 Marcha Diagnostica
Signos y Síntomas Acompañantes
Afirma cefalea y presenta edema en miembros inferiores. Proteinuria
cualitativa +.
Niega visión borrosa, tinnitus, acufenos y epigastralgia.
Factores de riesgo: Primigesta, adolescente, obesidad y antecedente materno
de preeclampsia e hipertensión crónica, niega uso de aspirina en el embarazo.

Evolución
Aguda

Localizacion
Cardiovascular
 Marcha Diagnostica
Etiologia
Inflamatoria

Estudios realizados que acompañan al

diagnóstico:
Proteinuria cualitativa: +
Proteinuria cualitativa 6 horas despues: +

FA: 382 BD: 0.1 BI: 0.1 BT: 0.2

Creat: 0.82 Gluco: 91 LDH: 236 Ac Urico: 4.6

WBC: 10.5 HGB: 12.5 HCT: 36.4 PLT:276

 Diagnósticos Diferenciales
• Hipertensión Arterial Crónica: presión arterial ≥140/90 mmHg en tres situaciones:
o Hipertensión crónica conocida o que fue diagnosticada antes del embarazo
o Hipertensión diagnosticada por primera vez durante las primeras 20 semanas del
embarazo.
o Hipertensión que persiste luego del puerperio.

• Hipertensión Gestacional: cuando los valores de la PAS ≥ a 140 y/o una PAD ≥ 90,
tomada al menos 2 veces en un lapso de 4 horas, después de las 20 semanas de
gestación o en el puerperio, y la proteinuria es negativa.
 Diagnósticos Diferenciales
• Preeclampsia Con Datos De Severidad: Preeclampsia con uno o más de los siguientes
criterios: crisis hipertensivas (PAS ≥ 160 mmHg y/o PAD ≥ 110 mmHg), complicaciones con
daño a órganos, alteraciones de laboratorio, incremento de la perdida de proteínas en la
orina Si presenta alguna condición adversa o complicación (SVE), con alguna
complicación médica o RCIU.

• Hipertensión Crónica con Preeclampsia sobre agregada: Embarazada con

Hipertensión Arterial Crónica, y, luego de las 20 semanas, se le suma una pre-eclampsia.
El diagnostico se confirma si la proteinuria es ≥ 300 mg/24 horas o en tiras reactivas con
proteinuria persistente.
Impresión Diagnóstica
Embarazo de 39.1 semanas de gestación por FUM
Preclampsia Sin Datos De Severidad
Vaginosis Bacteriana
MUCHAS GRACIAS