Beneficio Adicional

COBERTURA DENTAL EN CENTROS SANTA MARÍA, CLÍNICA DÁVILA

VESPUCIO, CENTROS DÁVILA Y CENTROS VIDAINTEGRA
Código N°1297

Artículo 1: Descripción del beneficio adicional

El presente beneficio adicional otorga a los beneficiarios que se incorporan al mismo, un descuento
distinto a la cobertura establecida en el plan de salud, para las atenciones dentales que se efectúen
únicamente en Clínicas Dentales y Centros Médicos Santa María, Clínica Dávila Vespucio, Centros
Médicos Dávila y Centros Médicos Vidaintegra, conforme a las condiciones que se indican a
continuación.

Para verificar los Centros Santa María, Centros Médicos Dávila y Centros Médicos Vidaintegra en
los cuales el beneficiario puede hacer efectivo el presente beneficio adicional, debe revisar, en
forma previa a la atención dental, los Centros disponibles para el otorgamiento de las prestaciones
dentales, en los sitios públicos de cada prestador. Beneficio aplica en Clínica Dávila Vespucio.

Artículo 2: Beneficiarios

Serán beneficiarios de este beneficio adicional, el cotizante y sus beneficiarios que se encuentren
vigentes y estén detallados expresamente en el Formulario Único de Notificación (F.U.N.) de
suscripción y/o modificación del Contrato de Salud, según corresponda, y que hayan contratado
este producto.

Artículo 3: Producto: cobertura y código

El presente beneficio adicional otorgará, únicamente para las prestaciones que se detallan a
continuación, una bonificación que se calculará sobre la base del arancel correspondiente a cada
centro: I) Arancel dental Santa María para Clínicas Dentales Santa María, II) Arancel dental Dávila
para Clínica Dávila Vespucio y centros médicos Dávila III) Arancel dental Vidaintegra para los
Centros Médicos Vidaintegra, conforme a los códigos, nombres y topes aplicables:
Grupo de Prestaciones Bonificación
Evaluación inicial (1.1) 100%
Limpieza bucal completa
Urgencia horario hábil (1.2)
Prevención (higiene, flúor, sellantes)
Derecho a pabellón de cirugía menor (1.3)
Acciones de ortodoncia
Acciones de odontología general
Acciones de cirugía bucal
Acciones de rehabilitación oral (coronas, prótesis removibles, carillas)
80%
Acciones de periodoncia
Acciones de odontopediatría
Acciones de implantología
Acciones de disfunción o trastornos temporomandibulares - dolor facial
Acciones de imagenología oral
Acciones de exodoncia
Acciones de endodoncia
Acciones de odontología digital (1.4)
Urgencia horario inhábil (1.2) 60%
Tope de descuento Sin tope

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 1.1) Incluye diagnóstico, radiografía panorámica y derivación a especialidades.
1.2) Atención de urgencia odontológica ambulatoria en horario hábil e inhábil para alivio del dolor. Disponible en Urgencia
Odontológica de Clínica Santa María, ubicada en Bellavista N°0415, Edificio C, piso 1, comuna de Providencia,
Región Metropolitana. Y en Clínica Dávila Vespucio, ubicada en Av. Serafín Zamora 190, Torre B, piso 1, comuna
de La Florida, Región Metropolitana.
1.3) No incluye atención en pabellón central que requiere apoyo de anestesista.
1.4) Uso de tecnología CAD-CAM asociado a especialidades de rehabilitación oral, implantología y ortodoncia.

Asimismo, se incluyen las siguientes coberturas y beneficios para las atenciones realizadas en las
Clínicas Dentales Santa María:

 Copago máximo conocido en prestaciones Premium: i) Implante Straumann (17,5 UF por

implante); ii) 1 (un) tratamiento anual de ortodoncia con bracket cerámico (22,3 UF); iii) 1 (un)
tratamiento anual con alineadores (63,7 UF).

 Atención dental en un máximo de 48 horas para las especialidades de Odontología General,

Endodoncia, Implantología, Rehabilitación y Periodoncia.

 Atención dental en un máximo de 72 horas para las especialidades de Ortodoncia,

Odontopediatría, Disfunción y Cirugía Maxilofacial.

Para el caso de los Centros Médicos Dávila, Clínica Dávila Vespucio y Centros Médicos
Vidaintegra, se incluyen las siguientes coberturas y beneficios:

 Implantes dentales, con un copago máximo de 14,5 UF por cada implante.

 1 (un) tratamiento anual de ortodoncia con brackets metálicos, con copago máximo de 14,5 UF.

La siguiente tabla resume las prestaciones con copago máximo conocido:

Precio con copago máximo conocido Copago paciente

Implante Straumann (1.5) 17,5 UF
Tratamiento ortodoncia bracket cerámico (1.5) (uno al año) 22,3 UF
Tratamiento alineadores (1.5) (uno al año) 63,7 UF
Implante dental unitario (1.6) 14,5 UF
Tratamiento ortodoncia bracket metálico (1.6) (uno al año) 14,5 UF
1.5) Disponible solo en Clínicas Dentales Santa María.
1.6) Disponible solo en Centros Médicos Dávila, Clínica Dávila Vespucio y Centros Médicos Vidaintegra.

Artículo 4: Condiciones de cobertura

Para acceder a las coberturas y bonificaciones establecidas en el presente beneficio adicional, los
beneficiarios deben cumplir los siguientes requisitos copulativos:

1. Encontrarse vigente el contrato de salud previsional del beneficiario con Isapre Banmédica a la
fecha de solicitar la cobertura asociada al beneficio adicional Dental Santa María, Clínica Dávila
Vespucio, Centros Dávila y Centros Vidaintegra.

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 2. El beneficiario debe encontrarse incorporado en el presente beneficio adicional, lo que debe
constar en el Formulario Único de Notificación (FUN) correspondiente.
Artículo 5: Procedimiento para acceder al beneficio adicional

Para tener acceso a este beneficio adicional, el beneficiario deberá dirigirse a cualquiera de las
instalaciones de la red de Clínicas Dentales Santa María, Clínica Dávila Vespucio, Centros Médicos
Dávila o Centros Médicos Vidaintegra, presentando su cédula de identidad vigente.

Se deja expresa constancia que, en forma previa a recibir la prestación, el beneficiario deberá
pagar el valor de la prestación directamente en el establecimiento del prestador, el cual considerará
el porcentaje de descuento aplicado en virtud del presente beneficio adicional.

Artículo 6: Exclusiones, limitaciones y restricciones del beneficio adicional

I.- Respecto a las Clínicas Dentales Santa María, Clínica Dávila Vespucio, Centros Médicos
Dávila y Centros Médicos Vidaintegra, se excluyen las siguientes prestaciones:

 Acciones de laboratorio e insumos dentales, como, por ejemplo: material regenerativo,

implantes, injertos, brackets, cerámicos, alineadores.

 Cirugías maxilofaciales (del tipo ortognática) y sus prestaciones asociadas.

 Sobre el derecho a pabellón de cirugía menor, se excluye atención en pabellón central que
requiere apoyo de anestesista.

 Aquellas prestaciones no contenidas en los aranceles de cada Clínica Dental y Centro Médico
respectivo.

 La atención de urgencia en horario hábil e inhábil, para tratar el alivio del dolor (no aplica para
eventos traumatológicos como accidentes), será otorgada exclusivamente en:

 1. La Urgencia Odontológica de Clínica Santa María, ubicada en Bellavista N°0415, Edificio C,

piso 1, comuna de Providencia, Región Metropolitana. Esta clínica solo atenderá urgencias y no
otras atenciones dentales ambulatorias propias de este beneficio adicional.

 2.Clínica Dávila Vespucio, ubicada en Avenida Serafín Zamora 190. La Florida, RM. Urgencias
en horario hábil se realizan en el piso 4 de la torre A, y las urgencias en horario inhábil en el piso 1
de la torre B.

 El presente beneficio adicional no aplica para las atenciones otorgadas en Clínica Dávila
Recoleta

II.- Respecto a las Clínicas Dentales Santa María, se excluyen las siguientes prestaciones:

 Implantes Straumann: se excluyen del copago máximo los implantes provisorios, exodoncias
previas, material regenerativo, tratamientos y/o cirugías complementarias de mayor complejidad, y
las imágenes.

 Ortodoncia de brackets cerámicos: el copago máximo no considera los tratamientos

quirúrgicos, exodoncias, procedimientos complementarios u ortopédicos previos, así como
prestaciones de radiología extraoral, retiro de frenillos y tratamiento de contención. El copago
máximo conocido aplica para 1 (un) tratamiento al año.

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  La atención de urgencia, tanto en horario hábil como en horario inhábil, corresponde a aquella
para tratar el alivio del dolor, y no aplica para eventos traumatológicos, como accidentes.

 La atención de urgencia, tanto en horario hábil como en horario inhábil, corresponde a aquella
para tratar el alivio del dolor, y no aplica para eventos traumatológicos, como accidentes.

 Las atenciones de urgencia en horario hábil son aquellas realizadas de lunes a viernes, de
08:00 hrs. a 20:00 hrs., mientras que las atenciones de urgencia en horario inhábil son aquellas
realizadas de lunes a viernes entre las 20:00 hrs. y 08:00 hrs., sábados, domingos y festivos,
todo el día.

III.- Respecto a Clínica Dávila Vespucio, Centros Médicos Dávila y Centros Médicos
Vidaintegra:

 Implantes unitarios: se excluyen del copago máximo los implantes provisorios, exodoncias
previas, material regenerativo, tratamientos y/o cirugías complementarias de mayor complejidad, y
las imágenes.

 Ortodoncia de brackets metálicos: el copago máximo no considera los tratamientos quirúrgicos,

exodoncias, procedimientos complementarios u ortopédicos previos, así como prestaciones de
radiología extraoral, retiro de frenillos y tratamiento de contención. El copago máximo conocido
aplica para 1 (un) tratamiento al año.

 La atención de urgencia, tanto en horario hábil como en horario inhábil, corresponde a aquella
para tratar el alivio del dolor, y no aplica para eventos traumatológicos, como accidentes.

 Las atenciones de urgencia en horario hábil son aquellas realizadas de lunes a viernes, de
08:00 hrs. a 20:00 hrs., mientras que las atenciones de urgencia en horario inhábil son aquellas
realizadas de lunes a viernes entre las 20:00 hrs. y 08:00 hrs., sábados, domingos y festivos, todo
el día.

Artículo 7: Precio

El valor mensual, por beneficiario, del beneficio adicional Dental Santa María, Dávila y Vidaintegra,
es el siguiente:

Producto Dental 80%

Precio por beneficiario 0,38 UF

El precio de este beneficio se expresa en Unidades de Fomento (UF).

El precio total del grupo familiar se señala al pie de este documento y en el Formulario Único de
Notificación (FUN) correspondiente. Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga dicha unidad el último día del mes en que se pagaron o debieron
pagarse las remuneraciones del cotizante dependiente. En el caso del cotizante independiente, se
considerará la UF del último día del mes anterior al período del pago respectivo.

El valor mensual de este beneficio adicional se sumará y estará comprendido en el precio de los
productos adicionales que se consigna en el Formulario Único de Notificación (FUN) del cotizante,
y se pagará conjuntamente con dicha cotización mensual de salud.

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 Artículo 8: Destinación de excedentes
El afiliado destina expresamente para el pago de todo o parte del precio del presente beneficio
adicional, la parte de sus excedentes de cotización que correspondan y autoriza a la Isapre
expresamente para efectuar el descuento e imputación respectiva. En caso de ser insuficientes los
excedentes para el pago del precio de este producto, la diferencia es de cargo del cotizante y se
incluirá en el Formulario Único de Notificación (FUN) correspondiente, en el ítem “Cotización
Pactada”.

Artículo 9: Modificaciones

Isapre Banmédica podrá modificar, al término de cada período anual contratado, el precio,
porcentajes de descuento, tope anual de descuento estipulado en el presente beneficio adicional
contratado por el afiliado, así como cualquier otra materia que determine.

Para estos efectos, Isapre Banmédica deberá comunicar al cotizante su nueva proposición de
cobertura mediante carta dirigida al domicilio registrado en la Isapre y/o correo electrónico (en caso
de tenerlo registrado en la Isapre), con una anticipación mínima de 1 mes al vencimiento del período
anual respectivo. El afiliado tendrá plazo para aceptar la modificación mediante la suscripción del
Formulario Único de Notificación (FUN), hasta el último día del mes de cumplimiento de su anualidad
contractual. De no hacerlo dentro del aludido plazo, el beneficio terminará automáticamente,
procediendo la Isapre a efectuar la rebaja del precio del mismo a través del Formulario Único de
Notificación correspondiente.

Artículo 10: Vigencia del beneficio

El presente beneficio adicional tendrá una vigencia de un año, contado desde la fecha de inicio de
vigencia de beneficios indicada en el Formulario Único de Notificación (FUN) de incorporación de
este beneficio, siempre que el afiliado se mantenga vigente en el plan de salud complementario
bajo el cual suscribió el beneficio adicional. Si el afiliado modifica su plan de salud terminará
automáticamente el beneficio, salvo que el nuevo plan de salud contemple la incorporación de este
beneficio. En caso de término, se efectuará la rebaja del precio del mismo, de acuerdo a lo señalado
en el artículo 9 anterior.

Con todo, respecto de los afiliados de Isapre Banmédica que contraten este beneficio adicional, el
primer período de vigencia se extenderá sólo por el lapso de tiempo que reste para el cumplimiento
del período anual de vigencia de su Contrato de Salud con Isapre Banmédica.
La renovación del beneficio adicional será automática al final del período anual original o de
cualquiera de sus prórrogas siguientes, a menos que el cotizante manifieste su opinión en contrario,
lo que deberá hacer con una anticipación mínima de 30 días a la fecha de término, sin necesidad
de expresar causa, a través de la firma del Formulario Único de Notificación (FUN) de eliminación
del producto. El término de esta cobertura se producirá el último día del mes siguiente al de la firma
del Formulario Único de Notificación (FUN) correspondiente.

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 .Artículo 11: Causales de término del beneficio adicional

a. Aviso de término del beneficio adicional por parte del cotizante al cumplimiento del período
anual o de alguna de sus prórrogas.
b. Término del convenio de servicios contratado por Isapre Banmédica S.A. con los Centros
Médicos Vidaintegra, Centros Médicos Dávila, Clínica Dávila Vespucio, y/o Clínicas Dentales Santa
María, a menos que la Isapre esté en condiciones de ofrecer otro proveedor en su reemplazo. Para
estos efectos, Isapre Banmédica S.A. deberá comunicar al cotizante el nuevo proveedor mediante
carta y/o correo electrónico (en caso de tenerlo registrado en la Isapre y haberlo autorizado como
medio válido de notificación), a más tardar, el último día del mes ante precedente al cambio de
proveedor. El afiliado podrá rechazar la propuesta hasta el último día del mes anterior a la fecha
de inicio de beneficios con el nuevo proveedor. De no hacerlo dentro del aludido plazo, el beneficio
se entenderá prorrogado por un nuevo periodo anual sin necesidad de declaración alguna.
c. No suscripción por el cotizante del Formulario Único de Notificación (FUN) de modificación del
beneficio, conforme a lo señalado en el artículo 9.
d. Término del contrato de salud previsional.
e. Este beneficio terminará en forma anticipada en caso de mal uso del mismo por el cotizante,
sus beneficiarios o terceros. En este caso, la Isapre deberá notificar al afiliado de acuerdo al
procedimiento señalado en la letra b) anterior, además del término del beneficio adicional, las
circunstancias de hecho en que se sustenta el mal uso del beneficio

Artículo 12: Controversias

Las controversias que se susciten entre la Isapre y el afiliado o sus beneficiarios, respecto del
funcionamiento y aplicación del presente beneficio adicional, serán resueltas por la
Superintendencia de Salud.

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 Prestaciones bonificadas mediante el beneficio adicional Dental Santa María, Dávila y VidaIntegra

Descripción Códigos
Evaluación inicial 271000100
Derecho a pabellón de
cirugía menor 271021727

Acciones de 271100401 271100402 271100403 271100404 271100405 271100500 271100100

imagenología oral 271100200 271100300 271100301 271100302 271100303 271100502
Prevención 271000200 271001000 271001200 271001502 271001505
271000400 271002200 271002802 271003703 271004200 271004300 271004400
Acciones de odontología
general 271004500 271004600 271004700 271004903 271005300 271010102 271010103
271011400 271016900 271017000 271021506

Acciones de 271015001 271015201 271015203 271015300 271015504 271015506 271015508

odontopediatría 271009802 271002000
271002100 271015916 271015925 271016002 271016600 271022704 271016702
271015700 271015918 271015926 271016100 271016700 271015801 271021908
Acciones de ortodoncia 271015702 271015919 271015928 271016201 271016701 271009803 271022703
271015708 271015921 271015929 271016300 271016500 271015931 271015924
271015802 271015923 271015930 271016301 271015902
271009700 271017601 271018210 271019200 271020010 271020400 271021901
271016800 271017602 271018900 271019300 271020100 271020402 271021902
Acciones de cirugía bucal 271017500 271017701 271018901 271019800 271020200 271021000 271021903
271017600 271017901 271018903 271020000 271020300 271021200 271021904
271021905 271021906 271021907 271021909 271022700

271005400 271007500 271009717 271009750 271009758 271009765 271009764

271005500 271007600 271009722 271010400 271009759 271009766 271009757
Acciones de
rehabilitación oral 271005600 271007700 271009725 271022701 271009760 271009767 271009749
(coronas, prótesis 271006500 271007900 271009726 271022702 271009761 271009768 271009715
removibles, carillas)
271006700 271008000 271009744 271009755 271009762 271009769 271007300
271006702 271008100 271009746 271009756 271009763 271009775
271011100 271012300 271012415 271012423 271012500 271013600 271012800
271011300 271012400 271012418 271012427 271012600 271013601 271012436
Acciones de periodoncia
271011401 271012401 271012421 271012428 271012700 271012422 271012412
271012100
271021504 271021514 271021519 271021523 271021528 271021723 271009771
Acciones de 271021509 271021515 271021520 271021525 271021700 271021806 271009776
implantología 271021510 271021516 271021521 271021526 271021702 271021807 271009777
271021511 271021517 271021522 271021527 271021703 271009770 271009778

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 271009780 271009782 271009787 271009785 271009783 271009781 271009779
271009784 271009786 271009788

271011901 271011913 271011924 271011932 271011938 271009795 271009793

Acciones de disfunción o 271011904 271011914 271011925 271011933 271011939 271009796 271009794
trastornos
temporomandibulares - 271011905 271011918 271011926 271011934 271009791 271009797 271011936
dolor facial 271011908 271011919 271011927 271011935 271009792 271011931 271011937
271011909 271011920 271011928 271011912 271011921
Acciones de exodoncia 271001509 271017200 271017300 271017400
271008600 271008701 271009300 271009502 271010700 271009774 271009773
Acciones de endodoncia 271008601 271008702 271009402 271009506 271010900 271010501 271009403
271008700 271009200
Acciones de odontología
digital 271009789 271009790 271009799 271009800 271009801

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 Identificación del Cotizante
Beneficio Adicional

COBERTURA DENTAL EN CENTROS SANTA MARÍA, CLÍNICA DÁVILA

VESPUCIO, CENTROS DÁVILA Y CENTROS VIDAINTEGRA

Nombre Cotizante:
Nombre Beneficiario asociado al producto:
RUT Cotizante:
RUT Beneficiario asociado al producto:
Nro. FUN:
E-mail cotizante:
Precio Total UF: 0,38 UF
Plan de salud:
Código Producto: 1297

Fecha:

Junio/2024

FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA COTIZANTE Huella dactilar Afiliado

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