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    Poliza de Seguro

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    SOLICITUD

    SEGURO DE AUTOMÓVILES
    RESIDENTES

    TABASCO a 21 de OCTUBRE de 2021 Página 1 de 4


    IMPORTANTE PARA EL SOLICITANTE
    De acuerdo a los Artículos 8 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el proponente debe
    declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que tengan referencia
    a esta solicitud, como los conozca, o deba conocer al momento de firmar la misma,
    en la inteligencia de que la no declaración, la inexacta o falsa declaración de los hechos
    importantes podría originar la pérdida de los derechos del asegurado o beneficiario en su
    caso.

    No. de solicitud: 019107019038801 Cobertura: AMPLIA


    DATOS DEL CONTRATANTE
    Nombre: ISIDRO PALMA PALOMEQUE
    RFC: PAPI820327RN1 Tipo de persona: FISICA
    Domicilio: COCOHITE MZ 11 LT 26, POMOCA
    Estado: TABASCO C.P. 86247 C.R. 86021
    Teléfono particular:9931961585 Teléfono celular: 9931961585
    Correo electrónico: ISIDROPALMA23@GMAIL.COM
    DATOS DEL ASEGURADO (Propietario del vehículo)
    Nombre: ISIDRO PALMA PALOMEQUE Tipo de persona: FISICA
    Fecha de nacimiento: 27/03/1982 Edad: 39 Sexo: MASCULINO
    Domicilio: COCOHITE MZ 11 LT 26, POMOCA
    Estado: TABASCO C.P. 86247
    BENEFECIARIO PREFERENTE E IRREVOCABLE
    Nombre o Razón Social: ****

    DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO


    Descripción: HYUNDAI ACCENT GL STD 1.6L L4
    Marca: HYUNDAI Modelo: 2018 Tipo: AUTOMOVILES Uso: PARTICULAR
    Serie: 3KPC24B50JE002315 Motor: G4FGHE034611 Placas: WUJ057A Clave: 32349

    Coberturas Límite Máximo de Responsabilidad Deducibles


    DAÑOS MATERIALES AUTO NUEVO 5%
    ROBO TOTAL AUTO NUEVO 10%
    RESPONSIBILIDAD CIVIL Y BIENES Y PERSONAS $1,000,000 0 DSMGVDF
    RESPONSIBILIDAD CIVIL POR MUERTE DE TERC $3,000,000 0 DSMGVDF
    AUTO SUSTITUTO $13,000 NINGUNO
    GASTOS MEDICO OCUPANTES $250,000 NINGUNO
    ROBO PARCIAL DE PARTES INTERIORES Y EXT $40,000
    APOYO PARA PAGO DE TRANSPORTE $3,500 NINGUNO

    OTROS SERVICIOS CONTRATADOS


    ABA ASISTENCIA AMPARADO NINGUNO
    ASISTENCIA LEGAL AMPARADO NINGUNO
    RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRANJERO AMPARADO 0 DSMGVDF

    C.R.: Centro de reparto R.C.:Responsabilidad Civil LUC: Límite Único y Combinado

    Av. Paseo de la Reforma 250, Torre Niza, Piso 15, Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México, C.P. 06600
    Teléfono (55) 5322 8000.
    RECAS -003951-05 CNSF-S0039-0435-2020

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