Formulario de Admisión IEESL San Ignacio

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DEPARTAMENTO DE ADMISIÓN

FORMULARIO DE ADMISIÓN

Fecha: / /

Carrera:

Nombres:

Apellidos:

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: / /

Sexo: M F Edad: Estado civil: Soltero (a) Casado (a) Otro

Correo electrónico: Extranjero (a): SÍ NO

Nacionalidad: Cédula / Pasaporte:

Dirección:
(Calle) (No.) (Barrio)

Ciudad: Municipio: Provincia:

Teléfono residencial: Celular:

Escuela donde realizó el bachillerato: Año escolar:

Convocatoria y año en que se realizó las Pruebas Nacionales:


(Año) (Convocatoria)

¿Trabaja?: SÍ NO Lugar de trabajo: Horario:

DATOS FAMILIARES

Nombre del padre: Cédula:

Dirección: Teléfono:

Profesión: Lugar de trabajo:

Nombre de la madre: Cédula:

Dirección: Teléfono:

Profesión: Lugar de trabajo:


DATOS ADICIONALES

¿Tiene alguna discapacidad? SÍ NO ¿Cuál?

¿Tiene alguna enfermedad congénita? SÍ NO ¿Cuál?

¿Tiene dificultad para ver, incluso cuando usa lentes? SÍ NO

¿Tiene dificultad para oír, incluso cuando usa un audífono? SÍ NO

¿Tiene dificultad para caminar o subir escalones? SÍ NO

¿Tiene dificultad para recordar o concentrarse? SÍ NO

¿Tiene dificultad para lavarse o vestirse (gestionar su autosuficiencia para el cuidado personal)? SÍ NO

¿Tiene dificultad para comunicarse, por ejemplo, entender a los demás o que lo entiendan a usted, cuando se usa un lenguaje normal
(habitual)? SÍ NO

Tipo de sangre:

En caso de emergencia llamar a:

Parentesco: Madre Padre Tío Abuelo (a) Primo (a) Amigo (a) Otros

Teléfono 1: Teléfono 2:

Nivel de inglés: Básico Intermedio Avanzado

¿Por qué medio se enteró de la universidad?:

Redes Sociales Amigo (a) Egresado de la Institución Mural interno Familia Brochure

Promoción en Centro Educativo Otro ¿Cuál?

¿Ha realizado estudios universitarios?: SÍ NO ¿Es graduado?: SÍ NO

Carrera:

Universidad:

A través de esta matriculación me comprometo a aceptar las normas académicas, disciplinarias y religiosas de la Institución.

Firma del director Firma del estudiante

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