Práctico nº 2

FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Y DE RODILLA

FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL

Epidemiología:
 En hombres más frecuente entre los 15 y 24 años.
 En mujeres a partir de los 75 años.

Anatomía:
 Su diáfisis presenta una curvatura anterior
 La cortical medial está sometida a compresión. La cortical lateral está sometida a tracción.
 El fémur está sometido a distintas fuerzas musculares deformantes:
o Abductores (glúteo medio y menor): desvían en abducción la porción proximal del fémur en las fracturas
subtrocantéreas y diafisiarias proximales, debido a sus inserciones en el trocánter mayor.
o Iliopsoas: desvía el fragmento proximal hacia la flexión y rotación externa debido a su inserción en el trocánter
menor.
o Aductores: sobrepasan la mayoría de las fracturas diafisiarias y ejercen una fuerte tracción axial y en varo sobre el
fragmento distal.
o Gemelos: actúa sobre las fracturas diafisiarias distales y las supracondíleas flexionando el fragmento distal.
o Fascia lata: Banda de tensión que resiste la fuerza de angulación medial ejercida por los abductores.
 La musculatura del muslo se divide en 3 compartimientos fasciales:
o Compartimiento anterior: cuádriceps, psoasiliaco, sartorio, pectíneo, PVN femoral + nervio femoral cutáneo lateral
o Compartimiento medial: recto interno, aductores, obturador externo, PVN obturador y arteria femoral profunda
o Compartimiento posterior: isquiosurales, una porción del aductor mayor, ramas de la arteria femoral profunda,
ciático y nervio cutáneo femoral posterior.
Debido al gran volumen de los 3 compartimientos, los síndromes compartimentales son mucho menos frecuentes que en
pierna.
 Vascularización de la diáfisis: arteria femoral profunda, vasos nutricios, vasos periósticos y endósticos (+comprometida en
fracturas).

Mecanismo de lesión:
 Tx de alta energía: en adultos, por accidentes de tránsito, herida de bala o por caída desde cierta altura.
o Directo: paso sobre el muslo de una rueda de un auto, choque contra un objeto pesado, proyectiles.
o Indirecto: caídas sobre pies y rodillas que exageran la curvatura  del hueso y lo Fx por flexión, o bien
movimientos bruscos de rotación con el pie fijo al suelo, que determinan Fx por torsión.
 Fx patológicas: ancianos, suele localizarse en la unión metafisodiafisaria. Cualquier fx que no pueda explicarse por la
intensidad del tx debe hacer sospechar una fx patológica.
 Fx por sobrecarga o stress: corredores. La mayoría refiere un aumento en la intensidad del entrenamiento antes de la
aparición del dolor en el muslo.

Trazos fracturarios: Son transversales o helicoidales (lo más frecuente), oblicuas y conminutas (por aplastamientos y proyectiles).

Clasificación descriptiva (Manual de Fx):

 Fx abierta o cerrada
 Localización: 1/3 proximal, medio o distal.
 Localización: ístmica, infraístmica o supracondílea.
 Patrón: espiroidea, oblicua o transversa.
 Conminuta, segmentaria o con un fragmento en ala de mariposa.
 Deformidad angular o rotación.
 Desplazamientos: acortamiento o traslación.

Niveles de fractura (Cosentino):

 Fx Subtrocantéreas: Estable o Inestable.
 Fx de la diáfisis propiamente dicha:
o Fx del 1/3 superior de la diáfisis femoral.
o Fx del 1/3 medio de la diáfisis femoral.
o Fx del 1/3 inferior de la diáfisis femoral.
 Fx supracondíleas.
Desplazamientos (Niveles):
 Cabalgamiento: depende de los aductores sobre el fragmento inferior y puede originar acortamientos entre 3 y 10 cm.
 Desplazamiento lateral: acompaña a cabalgamientos y coloca al fragmento proximal en ABB y flexión con respecto al distal.
 Rotación externa: se produce en el fragmento superior por el psoas ilíaco y el inferior por el peso corporal.
 Angulación: tiene sus variantes según la altura del trazo:
a) Tercio superior:
o Fragmento proximal  rotación externa, flexión y ABB por el psoas y pelvitrocantéreos (glúteo ½ y ).
o Fragmento distal  arriba y adentro por los aductores.
b) Tercio inferior:
o Fragmento proximal  arriba, adelante y adentro por los aductores.
o Fragmento distal  arriba y atrás por los gemelos. Vasos poplíteos pueden ser contundidos por el borde afilado.
c) Tercio medio: la angulación es de tipo intermedio o se asemeja a una de las anteriores según la proximidad. Acortamiento
del mmii
o Fragmento proximal  adelante por psoas.
o Fragmento distal  atrás por poplíteo.

Clínica:
 Dolor exquisito en el foco de Fx.
 Tumefacción.
 Hematoma.
 Deformidad del eje del mmii (convexidad anteroexterna).
 Impotencia funcional completa.
 Acortamientos y rotación externa.
 Pueden producirse interposiciones musculares.
 Hidra o hemartrosis en la rodilla.
 Movilidad anormal.
 Crepitación.

Lesiones asociadas:
 Traumatismos multisistémicos de columna, pelvis y lesiones del mmii homolateral
 50% tienen lesiones de los ligs y meniscos de la rodilla homolateral

Complicaciones:
 Lesión nerviosa: poco frecuente debido a que están protegidos por la musculatura. Lesión del ciático.
 Lesión vascular: de la arteria femoral en el hiato de los aductores. Lesión de los vasos poplíteos.
  Síndrome compartimental. No es tan común
 Infección
 Refractura
 Seudoartrosis y retraso de la consolidación
 Consolidación en mala posición.
 Con frecuencia luego de la consolidación habrá rigidez de rodilla por derrames articulares no evacuados y adherencias del
cuádriceps al foco de Fx.

FRACTURAS DE LA PORCIÓN DISTAL DEL FÉMUR

Epidemiología:
 Suponen aprox. 7% de todas las fracturas de fémur.
 Distribución bimodal: mayor incidencia en adultos jóvenes por
traumatismo de alta energía, y en menor medida en ancianos por
mecanismo de poca energía.

Anatomía:
 El fémur distal incluye la región supracondílea y la región condílea.
 La región supracondílea del fémur es la zona comprendida entre los cóndilos femorales y la unión
de la metáfisis con la diáfisis del fémur. Incluye los 10cm a 15cm distales del fémur.
 El cóndilo medial se extiende más distalmente y es más convexo que el lateral. Esta es la causa del
valgo fisiológico del femur.
 Lateralmente, la diáfisis está alineada con la mitad anterior del cóndilo lateral
 La articulación de la rodilla es paralela al suelo, el femur presenta 9º de valgo respecto a la rodilla.

Fracturas supracondíleas del fémur (extraarticular). Fx de Boyer.

Son poco frecuentes. Generan trazo oblicuo de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante. Son
extraarticulares y se clasifican en:
 Altas: el trazo a unos cm por encima del bloque condíleo.
 Bajas o yuxtaarticulares: el trazo está inmediata// por encima (casi con la cápsula).

Mecanismo de acción:
 Directo: golpe oblicuo de arriba abajo y de atrás adelante.
 Indirecto: caída o movimientos de hiperflexión (la fuerza del Tx se transmite).
Carga axial: +varo; +valgo; +rotación.

Desplazamientos:
 Fragmento superior  hacia delante (flexión) presiona al cuádriceps pudiendo lesionarlo convirtiéndose en Fx expuesta.
 Fragmento inferior  hacia atrás por los gemelos y rota también hacia atrás. Puede lesionar a elementos del hueco poplíteo
(+ vena y arteria que CPE).

Clínica:
 Zona supracondílea tumefacta.
 Aumento del diámetro anteroposterior.
 Ligero valguismo por desviación del fragmento inferior.
 Equimosis poplítea.
 Dolor, impotencia funcional.
 Rodilla en semiflexión.
 Acortamiento del mmii por cabalgamiento.
 Hidrartrosis si se rompe el fondo de saco cuadricipital.
 Valoración neurovascular: lesión arteria poplítea → síndrome de isquemia aguda (↓pulsos pedio y tibial posterior, cianosis,
disminución de la T°).

Secuelas:
 Fracaso de la fijación.
 Consolidación en mala posición (en varo + común). Consolida en ángulo posterior  GR
 Pseudoartrosis (raro).
 Artrosis postraumático. (No es producto de la fractura en sí, si no por lesiones asociadas).
 Infección, si la fx es abierta.
 Rigidez de la rodilla, resultado de cicatrices, de la lesión del cuádriceps.

FRACTURA DE RODILLA
Anatomía:
 Es una trocleartrosis formada por 3 articulaciones: Femoro-rotuliana, Femoro-tibial, Tibioperonea.
 Cóndilo interno desciende más que el externo con lo que ayuda a formar el valgo fisiológico.
 La resistencia ósea va a ser:
o Mayor del lado interno porque carga más peso.
o Menor en el lado externo, predomina el hueso esponjoso y va a ser más susceptible a lesión.
 El tendón del cuádriceps se inserta en el polo superior de la rótula y el lig rotuliano en el polo inferior.
 Los retináculos extensores, medial y lateral, son resistentes expansiones longitudinales que se insertan sobre la tibia. Si se
mantienen indemnes en una fx de rótula, pueden extender la rodilla.
 La rótula ↑ la fuerza mecánica y acción de palanca del cuádriceps, ayuda a la nutrición de la superficie articular del fémur y
protege a los cóndilos femorales de los traumatismos directos.

Fx de los cóndilos femorales (son intraarticulares).

Bicondíleas: en V, en T, o en Y (la + frecuente). Se da por Tx sobre la rodilla en flexión, el impacto lo recibe la rótula y se
transmite a la zona intercondílea del fémur. También se puede originar por caída desde cierta altura con la rodilla en
extensión. Produce separación lateral de los cóndilos en la parte superior y abajo tienden a quedar unidos por los lig cruzados.

Monocondíleas: son menos frecuentes. Puede ser completa o incompleta (fisura con fragmento triangular
posterolateral del cóndilo). El trazo tiende a la vertical y el segmento se desplaza hacia arriba.
Mecanismo de acción: movimiento forzado de:
 Valgo: se Fx el cóndilo externo por presión sobre la tuberosidad de la tibia (son las más comunes, debido
al valgo fisiológico).
 Varo: se Fx el cóndilo interno.

Fx de la meseta tibial:

Epidemiología:
 + En laterales que mediales (por valgo).
 En Jóvenes se asocia a rotura ligamentaria.
 En jóvenes es más común que la fx sea por separación porque hay más
depósito de calcio, por lo tanto el hueso cede y se separa.
 En los ancianos es más común que sea por hundimiento, debido a que el
hueso sub-condral el más débil, pierde calcio, por lo tanto se va
compactando (es más difícil de reconstruir).

Mecanismo de lesión:
 Valgo forzado + carga axial (80%).
 Varo forzado + carga axial.
 Por caída vertical.

Clasificación de Schatzker: las primeras 3 lesiones se dan por baja energía, las
ultimas 3 por alta energía.
 Tipo I: Fx por separación del platillo lateral.
 Tipo II: Fx por separación y hundimiento del platillo lateral (más
frecuente).
 Tipo III: Fx por hundimiento del platillo lateral.
 Tipo IV: Fx del platillo medial.
 Tipo V: Fx bicondilea.
 Tipo VI: Fx de la meseta con separación de la metáfisis con respecto a la
diáfisis.

Clínica: (para las fx de los cóndilos femorales y meseta tibial)

 Fx cerradas/excoriaciones - heridas.
 Hemartrosis.
 Mucho dolor que  a la palpación general de la rodilla en las bicondíleas y en el cóndilo fracturado en las monocondíleas.
 Impotencia funcional importante.
  del diámetro transversal.
 Posición en varo (si se Fx el interno) o valgo (si se Fx el externo).
 Movilidad anormal. Mov anormales de rotación.
 Crepitación ósea casi sin buscarla (sin movilizarla).
 Dolor que  al presionar la rótula sobre los cóndilos.
 Evaluación ligamentaria
 Evaluación neurovascular.

Lesiones asociadas:
 90% partes blandas.
  50% meniscos.
 30% lesiones LCA y LLI.
 Lesión por estiramiento del nervio peróneo (varo forzado).
 Lesión arterial por tracción.

Complicaciones:
 Artrofibrosis (fibrosis articular)
 Síndrome compartimental.
 Artrosis postraumática
 Necrosis avascular de los pequeños fragmentos (llamados rata articular).

Epifisiolisis femoral inferior

Desprendimiento de la extremidad inferior del fémur, esto ocurre si está presente el cartílago de crecimiento (placa epifisiaria), es
decir hasta los 19 años que se cierra el núcleo. Es similar a una supracondílea.

Mecanismo de acción:
 Tx directo: sobre la rodilla. Hiperextensión, estando la persona de pie, un agente Tx actúa sobre cara anterior de la rodilla y
provoca un desplazamiento hacia atrás, por caída con rodilla en flexión.
 Indirecta: Esfuerzo en varo o valgo, hiperextensión o hiperflexión.

Clasificación de Salter y Harris:

Clínica:
 Imposibilidad de carga peso (impotencia funcional).
 Rodilla en flexión por contracción de los isquiotibiales.
 Chasquido en el momento de la lesión.
 Desviaciones en varo o valgo.
 Marcha antálgica (compensada por el dolor).
 Dolor a la palpación.

Secuela: Alteraciones a nivel del cartílago de crecimiento.

Fractura de las espinas tibiales

Se va a producir antes de los 20 años (porque el núcleo de osificación se completa a esa edad), producto de la tracción del Ligamento
cruzado anterior, en vez de lesionarse el cruzado anterior, queda indemne y fx la espina; dado que el ligamento cruzado anterior es
más resistente.

Anatomía:
 Espinas tibiales anterior y posterior.
 El lig.cruzado anterior se extiende desde la cara medial del cóndilo femoral lateral hasta la espina tibial anterior.
 En el esqueleto inmaduro (niño), los ligamentos son más resistentes a las fuerzas de tensión que el cartílago fisario y que el
hueso esponjoso; por lo tanto fuerzas que en el adulto producirían una rotura en el lig cruzado anterior, en el niño producen
avulsión de la espina tibial anterior, que no está completamente osificada.

Mecanismo de acción: 50% por caídas de bicicleta

 Indirecto: Valgo forzado, rotación y una hiperextensión.
 Directo: Secundario a politraumatismos con importantes lesiones de la rodilla.
o Hiperextensión de rodilla, Fx directa en la cara anterior.
o Estando la rodilla en semiflexión, un Tx que provoque cajón anterior la tensión del cruzado anterior puede provocar
Fx de la espina por arrancamiento. La espina queda sujeta en el extremo del lig y queda como rata articular
provocando bloqueo. En un adulto el mismo Tx produce una rotura del lig X.

Clínica:
 Mucho dolor, tumefacción e inflamación.
 No se le puede movilizar la rodilla, ni examinar, ni diagnosticar por el dolor.
 Rodilla en semiflexión.
  Imposibilidad de provocar la extensión activa completa (por la inflamación, el dolor y la rata articular).
 Pasado el momento agudo, a las 24 o 48 hs se le puede examinar y hacer el cajón.
 Marcada hemartrosis por ser intraarticular.
 Cajón +.

Fracturas de rótula: Son articulares excepto las de la punta.

Mecanismos de lesión:
 Directo: Golpe que provoca el choque de la rótula contra el bloque condíleo o caída de rodillas. Da lugar a:
o Fx marginales (de los bordes) con separación de un fragmento marginal.
o Fx estrellada: las + frecuentes son conminutas, debido al impacto del piso. Provoca separación relativa de los
fragmentos (no hay casi desplazamiento).
 Indirecto: Por contracción violenta, excéntrica, brusca e incoordinada del cuádriceps, generalmente cuando se cae de alguna
altura y se flexiona la rodilla pero el cuádriceps trata de evitar la caída. Genera un trazo transversal y se desplaza hacia arriba
el fragmento superior.

Clasificación:
 Abierta o Cerrada.
 No desplazada o Desplazada.
 Patrón: estrellada, conminuta, transversa, vertical (marginal), polar, osteocondrales.

Clínica:
 Gran dolor.
 Impotencia funcional.
 Hemartrosis porque es articular.
 Pérdida de la extensión activa (hay pérdida del aparato extensor).
 Crepitación en las conminutas.

Complicaciones:
 Atrofia del VI.
 Artrosis precoz: hay incongruencia porque el cartílago está lesionado y no repara bien; esa incongruencia ocasiona la
artrosis.

Rx: Hacer diagnóstico diferencial de Fx del borde superoexterno de la rótula con patella bipartita que es un hueso supernumerario
situado en el ángulo superoexterno de la rótula. Es bilateral.

Rotura del aparato extensor de la rodilla

Aparato extensor de la rodilla - Componentes:

 Cuádriceps
 Tendón cuadricipital:
o Expansiones del recto anterior.
o Expansiones verticales de los vastos.
o Expansiones oblicuas cruzadas de los vastos.
 Expansiones del Tensor de la fascia lata y sartorio.
 Rótula.
 Tendón rotuliano.

Mecanismo de lesión: Contracción súbita del cuádriceps durante una caída o tropiezo con la rodilla en flexión.
1) Rotura del tendón del cuádriceps.
2) Arrancamiento del tendón cuadricipital del borde superior de la rótula.
3) Arrancamiento del tendón cuadricipital del pico de la rótula.
4) Rotura del tendón rotuliano.
5) Arrancamiento del tendón rotuliano de la tuberosidad anterior de la tibia.

1) y 4) Roturas tendinosas.
Caracteristicas individuales
1) del cuádriceps.
 Mayores 40 años
 Se rompe a 2 cm de inserción distal.
 Rótula desplazada a distal (rótula baja).
4) del tendón rotuliano
 Menores de 40 años.
 Más cerca del polo inferior de la rótula
 Rótula desplazada a proximal (rótula alta).
Característiocas generales
 Asociada a tendinopatía previa (calcificaciones)
 Factores de riesgo: DBT, AR, LES, infiltraciones.
 Valorar extensión activa.

2) y 3) Arrancamiento o des-inserciones.
Caracteristicas individuales
2) del borde superior de la rótula
 Ancianos
 Des-inserción del recto anterior y desgarro expansiones de los vastos.
 Rótula descendida.
 Hemartosis
3) del pico de la rótula.
 Jóvenes.
 Desgarro transversal del resto del aparato.
 Rx: Rótula asciende.
 No suele dar hemartrosis.

Característiocas generales
* Desgarro transversal del resto del aparato.
*Imposibilidad de extensión activa.

5) Fracturas de la TAT.
 Varones 14-16 años
 Diferenciar de Osgood-Schlater.( Oschgood- Schlater (arrancamiento de TAT por osteocondritis).
 Mecanismo de lesión:
o Indirecto: contracción subita del cuádriceps.
o Directo: sobre cara anterior de la tibia
 Cuadro clínico:
o Dolor
o Inflamación.
o Limitada la extensión.
o Tuberosidad anterior de la tibia asciende junto a tendón.