Enfoque: Cognitivo Procesal Sistémico / Cognitivo Posracionalista.

(epistemología de la complejidad)
Trastorno de la conducta alimentaria como solución para lidiar con un dolor que parece
insostenible o alguna problemática.

Llegamos a TCA desde lo social, debemos reforzar características internas y no externas.

Coherencia del individuo: nos da un sentido de continuidad. Hacemos lo que es predecible para
nuestro cerebro.

Vamos a adquirir elementos del ambiente que tengan sentido con nuestra coherencia.

En este enfoque se transita de lo organizado a lo desorganizado, es un continuo que va de un polo

a otro.

Cuando hablamos de un patrón de apego seguro, la imagen de si mismo tiende a ser positiva.
Puede tener un mejor pronóstico en cuanto al desarrollo de psicopatologías.

El apego ambivalente y evitante puede darse de forma organizada. No así en el apego

desorganizado (no es un tipo de apego, sino que es el polo opuesto del patrón organizado de
apego) en este caso el niño no sabe que hacer para evitar el estrés y maximizar el cuidado debido a
la impredecibilidad de su cuidador. Se despliegan conductas erráticas/bizarras por parte del niño.

*Apego evitante: se relaciona en mayor medida con los trastornos de la conducta alimentaria.

Los niños buscan en mayor media la aprobación de los padres para maximizar la conducta de
apego. Tiende a tender un concepto de si mismo más difuso, variable e incierto.

Se da la autonomía forzada, es decir el niño tiende a realizar acciones que le cuestan y sin pedir
ayuda, con la finalidad de no generar problemas al adulto cuidador.

También se dan las conductas complacientes. Haciendo las cosas que el niño cree que le pueden
agradar a sus cuidadores.

Se mueven más hacia el pasado, recordando con nostalgia.

*Apego ambivalente: Los papás constriñen y sobreprotegen. Los niños intentan liberarse de la
sobreprotección. Se mueven más hacia el futuro desde la ansiedad.

Tienden a ser pacientes más internalizantes.

Pacientes ambivalentes: la imagen de si mismo que construye es más bien negativa. Necesita hacer
cosas para generar el cuidado o aprobación de los padres, ya que no es incondicional. Tienden a
moverse en orientaciones temporales más hacia el futuro.

Psicopatología infantil y de la adolescencia.

Cada hito del desarrollo se enlaza con lo vincular sí o sí. Va generando un patrón.

En la adolescencia va generándose un proceso reflexivo que puede integrarse o tener una

tendencia hacia la psicopatología.
Identidad en el desarrollo normal.

Desarrollo identitario en la esfera sexual y vocacional.

La identidad permite el sentido de ser uno mismo y continuidad a través del tiempo, espacio y
diversas situaciones.

Se construye y desarrolla en la relación social y con el ambiente, permite el reconocimiento

autoafirmación del si mismo en el medio social.

Ciclo vital y periodos críticos.

El aumento de la complejidad en funcionamiento cerebral, junto a cambios físicos y hormonales se

genera en la adolescencia.

Temperamento: Modo de ser básico con el que llegamos a la vida. Forma en que atrapamos los
estímulos. No hay buenos ni malos.

*Bondad de ajuste: Expectativa de el cuidador respecto del temperamento del niño y su ajuste a la
realidad.

Normalmente las enfermedades mentales en la infancia, suelen tener continuidad en la

adolescencia hasta la edad adulta en la mayoría de los casos.

*Los terapeutas ocupacionales deben trabajar la selectividad alimentaria ya que no se resuelve

espontáneamente.

Mientras más restrictivo, más posibilidades de generar un trastorno de la conducta alimentaria.

Comorbilidades

Tiroides y diabetes pueden estar relacionados con los TCA.

Psicopatologías de los TCA.

Dificultades en la regulación emocional.

Rasgos de la personalidad Obsesivos compulsivos.

Funcionamiento familiar problemático (comunicación deficiente)

Patologías de los TCA.

Comorbilidad con TLP, TP por evitación, depresión.

Hábitos no saludables de alimentación (desorden en los horarios pueden conducir a “atracones”).

Anorexia nerviosa.

Frecuente en la adolescencia, restricción alimentaria persistente, dificultad para reconocer la

gravedad de la enfermedad. Hay comorbilidad con otras psicopatologías.

Secuelas médicas: amenorrea, pérdida ósea y alta mortalidad.

Criterios diagnósticos DSM-V.

a. Anorexia nerviosa:
- Temor a subir de peso.
- Alteración de la forma como se percibe el peso y la experiencia corporal.
- Restricción de ingesta que conduce a un peso mínimo esperado.
- Puede ser restrictiva o restrictiva-purgativa (uso de laxantes, diuréticos, enemas o inducción
del vómito).
- El subtipo no purgativo se refiere a aquellas personas que utilizan conductas compensatorias
como el ejercicio excesivo, dietas o ayunos.
- La gravedad no solo se da por el IMC sino por el grado de discapacidad funcional y la
necesidad de supervisión.

Bulimia nerviosa:

Se habla de ciclicidad, ingesta exagerada de alimentos acompañado de mecanismos que permitan

eliminar el exceso de calorías ingeridas y el temor a engordar. La ingesta exagerada de alimentos
normalmente se realiza como respuesta a sentimientos desagradables como la rabia, ansiedad,
pena, soledad, etc. Puede acompañarse del uso de laxantes, diuréticos, vómitos provocados que
generan culpa. Puede pasar desapercibido (ocultando los atracones).

Criterios de DSM V:

b. Bulimia:
- Atracones recurrentes (ingestión superior a lo normal, sensación que falta control (1 vez x
semana x 3 meses)
- Purga (laxantes, vómitos, diuréticos, ejercicios).
- Autoevaluación basada en el peso y figura.
- La gravedad según frecuencia de episodios por semana es:
Leve: 1-3; moderado: 4-7; grave: 8-13; extremo: + de 14

Puede asociarse a sintomatología depresiva y ansiosa frecuentemente.

Tiene riesgos de trastornos de electrolíticos y funcionales de alto riesgo.

El mejor pronóstico es para personas que inician a los 4 y 9 años.

La tasa de remisión es cercana al 50% y cronicidad el 20%

Trastorno por atracón.

Problema común en niños y adolescentes con sobrepeso.

La ingesta excesiva puede no ser lo más relevante dentro del diagnóstico, sino que la sensación de
pérdida de control.

Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracones se caracteriza por lo siguiente:

1. Búsqueda de alimentos en ausencia de hambre (después de una comida completa).

2. Una sensación de falta de control sobre la comida (por ejemplo: “cuando empiezo a comer,
después no puedo parar”)

Los episodios de atracones se asocian con uno o más de los siguientes:

 1. La búsqueda de alimentos en respuesta a un afecto negativo (tristeza, aburrimiento,
inquietud).
2. La búsqueda de alimentos como recompensa.
3. Ocultar la comida.

Los síntomas persisten durante un período de 3 meses.

Comer no está asociado con el uso regular de conductas compensatorias inapropiadas (ayuno,
ejercicio excesivo) y no ocurre exclusivamente durante el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia
nerviosa.

Criterios según DSM-V

C. Trastornos compulsivos o binge-eating.

- Atracones asociados a comer más rápido de lo normal; sensación desagradable de saciedad;

ingerir comida sin hambre; comer sin compañía por vergüenza; sensación de culpa o depresión
postprandial; disgusto por ingesta copiosa.

- Angustia en relación con la conducta alimentaria.

- Las compulsiones son 1 vez x semana x 3 meses.
- No ocurre durante un episodio AN o BN.
- La gravedad según frecuencia de episodios por semana es:
Leve: 1-3; moderado: 4-7; grave: 8-13; extremo: + de 14

La tasa de recuperación oscila entre el 25% y el 80%. El diagnóstico no evoluciona a otros

diagnósticos de la conducta alimentaria.

Trastornos alimentarios no especificados (TANE):

Trastornos que no cumplen con los requisitos anteriores.

Aquellos que no han perdido el 15% del peso esperado para la estatura y la edad, los que purgan
pero no comen en exceso, entre otros.

Los TANE no evolucionan a TCA más graves, como AN o BN.

Buen resultado a corto plazo (de 1 a 5 años) tanto en adultos como en adolescentes.

Dietantes crónicos o comedores emocionales (no están en el DSM-V)

Comedores refrenados: Restringen su alimentación pero también pueden sobrealimentarse.

Estrategia cognitiva para controlar situaciones estresantes. Experimentan temor exsacerbado a
ganar peso. Bajo ciertas situaciones aumentan su nivel de ingesta.

 Factores de riesgo individuales: Predisposición genética, rasgos psicológicos, baja autoestima,

imagen corporal negativa, adolescencia, sexo femenino.
 Factores de riesgo familiares: Ambiente familiar desestructurado, sobreprotector o
experiencias vitales estresantes.
 Factores de riesgo sociales: Modelo de belleza imperante, presión social respecto de la
imagen, determinados deportes o profesiones, críticas y burlas relacionadas con el físico.
Desde la intervención vamos a apostar para que el hijo sea amado por lo que es. Independiente si
come o no.

Los desencadenantes relacionales.

Duelos, muertes, suicidios, traslados, cesantía, etc. y la contención o validación que tuvieron estas
experiencias en la práctica.

El desencadenante puede estar activo. Encapsulado, mutado a otros síntomas o estar en vías de
resolución (gracias a un proceso terapéutico de la familia o de forma individual).

Puede haber o no una coherencia entre lo explícito y lo tácito, esto quiere decir que
explícitamente el paciente puede mencionar que está bien, pero tácitamente puede estar
teniendo sensaciones desagradables continuas. Parte de la terapia es lograr una coherencia entre
lo narrado y la experiencia. Se integra el síntoma en la trama narrativa.

Mentalización.

Proceso de regulación emocional y conductual por excelencia. Permite comprender los propios
estados mentales y los de las otras personas.

Intervenciones desde la mentalización.

No hay que felicitar al niño por comer más, porque buscamos el resultado, una meta. Debemos
apoyar la experiencia intrínseca de la alimentación. La idea no es orientar la alimentación como
resultado o meta, ya que solo se generan resultados a corto plazo pero no a largo plazo.

Hablar desde “el todavía” y dejar abierta la posibilidad de que el paciente lo logrará (Ej: “todavía
no logra comer carne”).

Organizar la información por sentidos. ¿Qué pensó la lengua cuando probó esto? ¿Qué
temperatura tenía cuando lo probaste?

Ofrecer alternativas: Por ejemplo, ¿prefieres comer el huevo frito o revuelto? No enfocarse en si
comerá o no X alimento.

Propiciar el comer en un entorno familiar. Se entrega información positiva vincular en relación a la

comida.

Ahora pasamos de lo preventivo a entender como organizamos la mente desde pequeños en la

línea de un TCA

Organización del comportamiento: la conducta se organiza en término de lo alimentario,

conducta comunicativa más orientada a lo internalizante y a delegar decisiones, Oscilación
relacional “puesta a prueba” (ej. ¿Cómo me queda esta ropa?) puede ser positiva pero no es
estable, no es contextual.

Organización cognitiva: la imagen corporal va en la línea de no sentir agrado, se ve distinto a lo

que es.
El sistema emocional: Se siente insuficiente, actitud crítica de el mismo, sensación de insuficiencia
y pérdida de autonomía.

Imagen del cuerpo:

¿Cómo será el juicio de los demás sobre mi?  me aceptarán/rechazarán  tendencia a controlar
el peso y a imagen de si mismo.

El perfeccionismo.

Se resta de situaciones sociales, deportes, etc. porque el paciente siente que no tiene control de la
opinión del entorno. Miedo a no ser validado. La participación se vuelve algo peligroso para el
paciente.

Solución de la TCA (AN) Modelo de comprensión en un continuo (las fases pueden ser
intercambiables u oscilantes) para saber cómo abordar cada fase.

La solución es un mecanismo de la regulación de la angustia. Me entrega una vivencia de sostén,

control y cuidado.

Modelo de las cinco fases (anorexia nerviosa) – Patricia Cordella (2020)

Fase 1: baja de peso (construyendo identidad). Se habla de salud mental, no de psicopatología. La

idea de bajar de peso como algo esperado y deseado por la sociedad.

Las intervenciones deben ser preventivas, deben estar más enfocadas en lo vincular. Se puede
hacer con psicoeducación, comer en familia, ideales de belleza, hablar sobre cómo abordar
situaciones donde nos hacen comentarios negativos sobre nuestro cuerpo.

Fase 2: el reconocimiento. Dejando que la imagen regule autoestima (basada en el cuerpo).

Mientras más aprobación, más autoestima y viceversa. Si baja de peso, el entorno le entrega un
mayor reconocimiento (éxito+belleza+felicidad).

Aún se puede lograr su independencia mediante varias soluciones además de administrar su

imagen a través del peso y la ingesta.

La patología se iniciará si la silueta y las sensaciones de bienestar, las relaciona como un

organizador psíquico rígido. Deja en el peso toda la identidad de si misma.

Se puede trabajar como: terapia individual, trabajo de autoestima, la regulación emocional, quien
soy yo, qué me está pasando, relación con los pares y eventuales parejas.

Fase 3: la protesta relacional. Oponiéndose a comer, como foco individuación. Se pone en riesgo el
cuidado parental. Hay más conductas de riesgo. Hay sintomatología parcial y el temor a subir de
peso se apodera de la paciente.

*En la adolescencia los sistemas de regulación de la angustia, vuelven a funcionar tan

desregulados como en los inicios de la vida psíquica.

Marcadores de riesgo.

Marcadores de sobreinvolucración: como el adulto redefine las necesidades del adolescente.

- Puede ser armónica y solapada. El adolescente busca la aprobación de los cuidadores. Esto se
puede usar en el uso del espacio, hay una complementariedad física. El padre puede estar
excluido. Hay una simbiosis en término del espacio. También podemos observarlo en el
lenguaje (sobretraducción materna de las vivencias del adolescente. El uso del lenguaje define
el mundo como un lugar peligroso. El adolescente busca la aprobación del cuidador antes de
hablar o emitir una opinión). Se busca constantemente la aprobación. El niño le puede pedir al
cuidador que cuente al terapeuta lo que le está sucediendo.
- O de forma agresiva hasta maltratante. Hay una postura física que no está complementada,
se aprecia como si fueran dos cuidadores contra el adolescente, como si lo fueran a acusar a
terapia. A veces solicitan pasar antes para dar a conocer la “realidad”. A veces se genera un
silencio de desaprobación. No hay una validación de los cuidadores. Se pueden utilizar
palabras hirientes. Hay adolescentes que se niegan a tener sesiones con los adultos.
La solución anoréxica: El objetivo es volver al conflicto de gatillantes familiares que mantienen
la solución. En este punto la ausencia de proyectos futuros fuera de la baja de peso, es un mal
pronóstico. Mientras más grave la restricción alimentaria, está más cerca de focalizar la vida
psíquica y relacional en un solo pensamiento, bajar de peso.
Otros objetivos en esta solución, son organizar el cuidado desde la alimentación, controles
psiquiátricos para diagnostico y tratamiento de comorbilidades y controles continuos.

Fase 4: La protesta del cuerpo. Disminuye la actividad fisiológica.

Objetivo: Intervenir el sistema parental y reorganizar el cuidado del adolescente tomando como
eje central el tema de la alimentación.

Fase 5: La protesta psíquica. Deseo focalizado rígido y muchas veces delirante de querer bajar de
peso (no es recomendable hacer metáforas o reflexiones del peso directamente).

Focalizamos nuestra mente en solo un deseo delirante. La vida se focaliza en un solo objetivo
fijado en un número seguro (peso en kg).

Suelen estar muy reticente al tratamiento y suelen sonreír cuando bajan de peso.

Intervenciones: Se interviene el cuidado parental mediante profesionales que sirvan de modelo.

Tanto en las tareas de contención emocional como de alimentación.

Se debe tratar la comorbilidad con tratamiento psiquiátrico. Puede incluir farmacología y

compañía las 24 horas.

La familia debe ser intervenida en sesiones mientras el adolescente se mantiene hospitalizado. El

cuidador se encarga de alimentar al paciente.

El alta es la eficiencia de la familia en el cuidado del paciente.

Uso clínico de las cinco fases.

Fase 1: Adolescente sana que desea administrar su cuerpo. Se debe abrir horizontes además de la
imagen como reguladores de autoestima a nivel cultural: programas educativos, apoyo de medios
de comunicación.
Fase 2: Adolescente sana reconociendo que la imagen es un factor importante para la interacción
social. Solo si se suman factores de riesgo y eventos precipitantes se pasa a la fase 3. Apoyar
actividades que conecten al adolescente con la sensación de capacidad y autovalor (talleres, grupo
organizado juveniles, hobbies, etc.)

Fase 3: Adolescente de alto riesgo de trastorno de alimentación. Evaluar la posibilidad de

derivación a grupo de especialistas para determinar grado de riesgo desde la evaluación vincular
realizada por pediatra, médico general, gastroenterólogo, endocrinólogo o ginecóloga en control o
consulta de comorbilidad.

Fase 4: Cuadro de estado. Derivación inmediata a equipo de trastorno de alimentación, el que

considerará hospitalización intradomiciliaria o en hospital general para realimentación y recuidado
parental.

Fase 5: Cuadro grave con comorbilidad psiquiátrica. Derivación urgente a equipo de trastornos de
alimentación, el que considerará hospitalización psiquiátrica.

*Casos graves deben derivarse a un centro más especializado o a un equipo clínico.

Criterios de derivación urgente: negativa absoluta a comer o beber, sintomatología depresiva con
riesgo de autolisis, conductas autolesivas importantes.

Prevención de TCA:

 Psicoeducacional (Fase 1).

 Técnicas de inducción y disonancia.
 Intervenciones focalizadas en eliminar los factores de riesgo de los TCA.
 Intervenciones focalizadas en fortalecer al paciente.

Grupos de riesgo: Edad (adolescentes), Sexo (mujer), participación en actividades de riesgo, ya sea
a nivel de ocio o profesional (gimnastas, atletas, bailarinas, modelos, patinadoras, deportistas de
elite, etc.)

Terapia de remediación cognitiva. Puede ser individual o grupal, su objetivo es mejorar los
procesos cognitivos. Se puede utilizar en pacientes con esquizofrenia, psicóticos o reticentes al
tratamiento. Se hace mediante estimulación cognitiva, sudoku y ejercicios de ese tipo.

Intervenciones ambulatorias/preventivas.

- Vínculos incondicionales: el hijo debe ser amado por lo que es.

- Metáforas y el uso de narrativas: metáforas del cuerpo y narrativa en el sentido de poder
ampliar lo que la persona se dice de si mismo. Integrar lo que explica de si mismo. Se puede
hacer una línea de tiempo. Hay que entender como llegué a esta solución y comprender que
no fue de mañoso ni generar malestar a otros.
- Body image program (BIP): programa para niñas que presentan riesgo de generar el
trastorno pero no tienen el diagnóstico.
- Mindfulness-eating.
- Viaje a la luna: metáfora que trata de que viajamos a luna metafóricamente, qué cosas nos
llevaríamos para enfrentar ese desafío. Que huella dejaríamos en la luna. Que aspectos me
gustaría llevarme y cuales dejar.
- Carta de agradecimiento/llego buzón: podemos ir hablando de aspectos que agradecemos de
nosotros mismos.
- Cartografía corporal: agradecer zonas de nuestro cuerpo que nos han permitido luchar contra
cosas que hemos podido superar. Cómo me imaginaba que era mi cuerpo.
- Letra de canciones: con cuales nos identificamos y con cuales nos podemos a identificar
cuando estamos mejor.

Habilidades de guerrero ROCA:

 Respirar profunda y lentamente

 Observar
 Conocer tus valores
 Actuar (decidir acciones y ponerlas en práctica).

Intervenciones no específicas: ¿Con quién – cómo – cuándo?

Promoción de estilos de vida saludable: actividad física, horarios de sueño y rutina, actividades de
ocio, planificación, impacto de pantallas.

Mindfulness: conciencia plena.

Nos permite esta actitud amable con nosotros sin juzgarnos. Hay sesiones sistematizadas para cada
cuadro clínico. Tenemos que evaluar si el paciente puede realizar o no el mindfulness. No es
recomendable mindfulness ni el mindfull-eating cuando se está en la fase aguda de un cuadro
clínico, ya que aumenta la conciencia de la experiencia. Debemos estar organizados física y
emocionalmente para practicar esto.

Es parte del proceso no poder concentrarse en la práctica.

Distinciones por complejidad ambulatorio.

Tenemos que analizar que es lo que está más comprometido.

Importante:

- motivar el compromiso
- Realizar el encuadre
- Realizar la entrevista motivacional para adherir.
- Evaluar el diagnóstico para analizar si necesita tratamiento ambulatorio u hospitalario (EDE-Q ;
CIA)
- Identificar obstáculos: asistirá o no a sesiones, las tareas deben ser adecuadas a su estado y en
línea con la alianza, contexto del paciente.

Otro tipo de intervenciones ambulatorias:

- Formación para reconocer las emociones sensaciones internas.

- Distinguir y expresar las emociones.
- Ayudar la relación con cuidadores.
- Entrenamiento asertivo.
- Entrenamiento para decidir cuando no están muy conectados con lo que quieren o sienten.

Otras intervenciones:

- Autorregistro sobre conducta alimentaria: autorregistro de la conducta alimentaria, es decir,

identificar qué elementos me permiten mantener el TCA (ejemplo: se indujo el vómito porque
se preparó para una evaluación y no rindió como quería).
- Psicoeducación personalizada: mitos y creencias erróneas.
- Alimentación regular. Esto disminuye el riesgo de atracones.

De qué forma priorizamos:

1. Formular el problema en términos internos: como fue el curso de desarrollo en la vida que
llegamos a esta solución.
2. Poner el foco de tratamiento en los procesos de mantenimiento (búsqueda de aprobación,
miedo al rechazo, la búsqueda de una imagen externa, el juicio crítico del cuidador, la alta
exigencia, etc.)
3. Generar intervenciones de acuerdo a lo que priorizamos. Identificar qué es lo más complejo
que tiene la paciente. Si lo que más hace es chequearse corporalmente, regulamos la
intensidad del chequeo. Realizar preguntas como ¿Qué quiero averiguar? ¿Puedo averiguarlo
de esta manera? ¿Me hará sentir bien? ¿Qué pienso la mayor parte del tiempo?
Si la paciente se restringe socialmente, podemos motivar que se una a un taller.
Si la persona se siente gorda, debemos orientar a que no se sienta como piensa que es.

¿Cómo cuestiono y evalúo mi pensamiento?

*Primero conozco quien soy y mis valores (Ejemplo: ROCA) doy curso a este paso.
- Pienso sobre mi algo negativo: ¿el pensamiento es coherente con mis valores y metas
personales o es concordante con el TCA?
- Si pienso de esta forma, ¿me acerco a mis valores y metas? ¿fomenta mi recuperación?
- ¿Cómo suena ese pensamiento? ¿Como algo dictatorial, como algo intuitivo?
- Si un amigo estuviera pasando por esto, ¿le diríamos que continuara haciendo y pensando
esto mismo? Por ejemplo, que se autolesione.

También debemos:
- Evaluar el esquema de autoevaluación del paciente: se pesa continuamente por ejemplo.
- Identificar qué cosas son importantes cuando se evalúa a si mismo.
- Ayudar al paciente a ordenar estas áreas de su vida jerárquicamente: pareja, deportes,
educación, familia, notas, resultado, etc.
- Afrontamiento de comidas temidas: no tolera el olor a papas fritas, no tolera que coman
papas fritas cerca, etc. Se realiza la micro-intervención enfocado en eso.

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